Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Реабилитация детей, больных герпесвирусной инфекцией

На правах рукописи

БОРЗОВА Ольга Георгиевна

РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.00.09 - педиатрия 14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 год

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете, Областной детской больнице.

Научные руководители: кандидат медицинских наук,

профессор

ЧЕРНЫШОВ Виктор Николаевич

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ЗОТОВА Валентина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор

АФОНИН Александр Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

СИМОВАНЬЯН Эмма Никитична

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита состоится

/^декабря 2004 года в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ноября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

Шовкун В.А.

Список используемых сокращений

ВПГ — вирус простого герпеса

ВПГИ — инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.

CD — кластеры дифференцировки

ГИ — герпесвирусная инфекция

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ICAM-1 — молекула адгезии (CD54 + )

^ — иммуноглобулины

ИЛ-1 — интерлейкин-1

ИЛ-4 — интерлейкин-4

— интерферон-гамма

И ФА — иммуноферментный анализ

МА — молекула адгезии

о. е. — оптические единицы

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ЦМК — клетка, пораженная ЦМВ

ФНО-а — фактор некроза опухоли — альфа (ТОТ-а)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост частоты инфекционных заболеваний у детей. Изменилась структура заболеваемости у детей. Резко возросла роль заболеваний, вызываемых ДНК-вирусами (Самсыгина ГА, 1997; Нисевич Л.Л. и др., 1999; Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., 2001 и др.). Инфицирование вирусом герпеса составляет 70-90%, причем инфицируются дети в возрасте до 5-7 лет ( Harrison C.I., 1994; Башлыкова М.В. и др., 2001). Большое значение имеет антенатальное инфицирование. По данным Сидоровой И.С. и Черниенко И.Н. (1998), в структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции может достигать 65,6%. Кроме того, инфицирование плода, особенно на ранних сроках гестации, приводит к нарушению формирования его иммунной системы, развитию иммунодефицит-ных состояний, являющихся фоном для развития оппортунистических инфекционных заболеваний с хроническим и латентным течением.

Вопросы, касающиеся изучения механизмов формирования противо-инфекционного иммунитета, до сих пор остаются недостаточно раскрытыми.

В литературе встречаются единичные работы, посвященные исследованию цитокинового статуса у детей, больных герпесвирусной инфекцией (Дегтярева М.В. и др., 1996; Малиновская В.В. и др., 2000). Между тем, именно состояние цитокинового статуса отражает направленность воспалительного процесса и возможность создания собственной системы защиты. Кроме того, состояние иммунной системы, усиление ее цитотоксических функций обеспечивают полноценный специфический иммунитет. От состояния цитокинового и иммунного статуса во многом зависят течение, исход и прогноз заболевания.

Наиболее важным является вопрос реабилитации детей, больных гер-песвирусной инфекцией (ГИ). Существующие в настоящее время схемы лечения таких больных основываются либо на проведении заместительной терапии (Малиновская В.В. и др., 2000; Кузнецов В.П. и др., 2002; Warnatz К. et al., 2000), либо терапии специфическими иммуноглобулинами (Геппе Н.А. и др., 1997; Сидорова И.С, Черниенко И.Н., 1998; Кудашов Н.И. и др., 2001), либо ациклическими нуклеозидами (Хахалин Л.Н., 1997; Самсыгина Г.А., 1997 и др.).

Однако в представленных работах нет комплексной программы медикаментозной (с учетом механизма действия антивирусных препаратов и точек их приложения в цикле репродукции вирусов), физической и психологической реабилитации, позволяющей значительно ускорить процесс выздоровления детей с герпесвирусной инфекцией и улучшить качество их жизни.

Цель исследования: разработать программу реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией, базируясь на изучении особенностей их цитокинового и иммунного статуса.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую характеристику герпесвирусной инфекции у детей в зависимости от наличия моно- или сочетанного инфицирования.

2. Исследование экспрессии рецепторов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а), молекулы адгезии 1САМ-1, ИЛ-4 и ИФ-у у больных гер-песвирусной инфекцией.

3. Изучить особенности иммунного статуса и формирование специфического иммунитета у детей, больных ГИ.

4. Определить наиболее информативные диагностические критерии герпетической инфекции у детей.

5. Разработать медикаментозную программу реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией.

Научная новизна

Впервые при герпесвирусной инфекции у детей раннего возраста:

— установлены особенности формирования цитокинового статуса, заключающиеся в повышении экспрессии провоспалительных цитокинов, молекулы межклеточного взаимодействия, снижение экспрессии ИФН-у и ИЛ-4;

— установлена коррелятивная зависимость экспрессии рецепторов про— и противовоспалительных цитокинов и развития иммунологической недостаточности у больных герпесвирусной инфекцией;

— определены наиболее информативные критерии герпесвирусной инфекции, основанные на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК-вируса, специфических антител, клеток, пораженных цито-мегаловирусом.

— дано научное обоснование лечения с включением ациклических нук-леозидов, цитокинов, индукторов интерферона, антиоксидантных, им-мунокорригирующих и метаболических препаратов.

Практическая значимость

Получены новые научные представления о состоянии цитокинового, иммунного статуса и механизмов формирования противоинфекционного иммунитета у детей, больных герпесвирусной инфекцией.

Комплексная оценка состояния иммунной системы, экспрессии рецепторов цитокинов, специфического иммунитета и детекции ДНК-вирусов позволила разработать диагностический алгоритм при герпесвирусной инфекции у детей.

Разработка поэтапной программы медикаментозной, физической, психологической реабилитации детей, больных ГИ, оказалась эффективной и подтверждает целесообразность ее использования в педиатрической практике при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей раннего возраста отмечается высокая распространенность ДНК-вирусной инфекции, вызванной в большинстве случаев цитомегало-вирусом, вирусом простого герпеса I и/или II типа или сочетанной герпетической инфекцией. У больных цитомегаловирусной инфекцией с наибольшей частотой выявлялись перинатальное поражение ЦНС, гепатолиеналь-ный синдром, лихорадка, гепатит, патология мочевыводящей системы. У больных герпесвирусной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса I и/или II типа, ведущими клиническими симптомами были перинатальное поражение ЦНС, лихорадка, патология бронхолегочной и сердечнососудистой систем. У больных сочетанной герпетической инфекцией отмечались перинатальное поражение ЦНС, гипотрофия, геморрагический синдром, желтуха, поражение внутренних органов.

2. У больных герпесвирусной инфекцией установлены особенности формирования цитокинового и иммунного статуса, заключающиеся в повышении экспрессии провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а, молекулы межклеточного взаимодействия ГСАМ-1 и снижении экспрессии ИФН-у и ИЛ-4. Нарушения в иммунном статусе характеризовались дисбалансом суб-популяционного состава Т-лимфоцитов, дисгаммаглобулинемией.

3. Разработанная программа реабилитации детей, больных герпесвирус-ной инфекцией, включающая медикаментозную, психологическую и физическую реабилитацию, демонстрирует высокую клиническую эффективность, заключающуюся в уменьшении выраженности клинических проявлений заболевания, снижении частоты выявления ДНК-вирусов и специфических противовирусных антител, нормализации основных показателей иммунного и цитокинового статуса.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются для диагностики и лечения гер-песвирусной инфекции в детской областной больнице, детской клинике Ростовского государственного медицинского университета, детской больнице № 4 г. Ростова-на-Дону и детском отделении БСМП-1.

Апробация работы

Основные положения работы докладывались на научно-практической конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии» (Ростов-на-Дону, 2001 г.), 5-м конгрессе Рос-

сийской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (Москва, 2002 г.), VII Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2003 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Работа включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 217 источников, из них 124 отечественных и 93 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами было обследовано 317 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет, больных герпесвирусной инфекцией (ГИ). Все больные находились на стационарном лечении в Областной детской больнице г. Ростова-на-Дону. Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей обоего пола в возрасте от 1 месяца до 3 лет. В группе наблюдавшихся больных мальчиков было 185 (58,4%), девочек — 132 (41,6%). Детей до года жизни оказалось 68,6%, от 1года до 2 лет — 23% и от 2 до 3 лет — 8,4%. По тяжести состояния больные были распределены следующим образом. Наибольшую группу составили пациенты со среднетяжелой формой — 81,7% (259 больных). Больные тяжелой формой заболевания составили 15,1% (48 больных) и только у 3,2% (10 больных) наблюдалась легкая форма заболевания.

При оценке характера течения заболевания было установлено, что острое течение заболевания (клинические проявления в течение 3 месяцев) отмечалось у 78 детей (24,6%), затяжное (клинические проявления до 6 месяцев) — у 125 больных ( 39,4%), хроническое (клинические проявления более 6 месяцев) — у 101 пациента (31,9%) и латентное течение (пер-систирующая инфекция с периодами реактивации) — у 13 больных (4,1%). Все больные находились в активной фазе заболевания.

Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза заболевания, исследование соматического и неврологического статуса по общепринятым методам, проведение инструментального обследования (УЗИ, нейросонография, компьютерная томография, ЭЭГ, РЭГ и др.) и лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические исследования крови, бактериологические исследования и др.).

Программа иммунологического обследования включала определение показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также про— и противовоспалительных цитокинов в динамике заболевания. Субпопуляции Т— и В-лимфоцитов определяли методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител фирмы Becton Dickinson к антигенам CD3 + , CD4+, CD8 + , CD16+, CD19+. Функциональная активность лимфоцитов оценивалась по экспрессии HLA-DR+ рецепторов. Th 1 и Th 2 лимфоциты определяли по коэкспрессии ИФН-у (Th 1) и ИЛ-4 (Th 2) на CD4+ лимфоцитах.

С целью оценки гуморальной составляющей межклеточных взаимодействий в иммунной системе проводили изучение спонтанных и индуцированных внутриклеточных цитокинов. У больных герпесвирусной инфекцией исследовалась молекула адгезии ICAM-1 (CD54+), а также про— (TNF-а, ИЛ-1) и противовоспалительные (ИЛ-4) цитокины. Проводилось изучение интерферонового статуса (ИФН-у). Цитокины определяли методом Fast Immune Cytokine System. Обработка данных проводилась на Macintosh Quadra 650 в программе Cell Quest.

О состоянии гуморального иммунитета судили по содержанию сывороточных IgG, IgA, IgM иммуноглобулинов, определяемых методом радиальной иммунодиффузии по J. Mancini et al. (1965). Иммунные комплексы исследовали по методу V.Haskova et al. (1977), основанному на селективной преципитации полиэтиленгликолем (ММ 6000 d) циркулирующих иммунных комплексов.

Поглотительную способность нейтрофилов (ФА) оценивали по поглощению ими частиц латекса (Петров Р.В. и др., 1989).

Определение специфических антител классов IgG и IgM к цитомегало-вирусу, вирусам простого герпеса I и II типов проводилось иммунофер-ментным методом на иммуноферментном анализаторе ELISA Supply Unit фирмы Behring (Германия) с использованием стандартных наборов реактивов фирмы «Вектор — Бест».

Определение ДНК-вирусов проводилось по методу Mullis K.B. et al. (1987). В работе использовались тест-наборы фирмы «Внедрение систем в медицину». Амплификация специфического фрагмента ДНК-вирусов осуществлялась на амплификаторе «PCR EXPRESS» производства фирмы HYBAYD (UK). Учет результатов проводился методом электрофореза в 2% агароз-ном геле с регистрацией и документированием с помощью видеосистемы BioDocAnalyze производства фирмы Biometra-Whatman (Германия).

Статистический анализ материалов проводился методом вариационной статистики с помощью пакетов прикладных программ «Microsoft Excel» и «Statistica».

При разработке программы лечения больных ГИ был использован патогенетический подход. Прежде всего больным па протяжении курса лечения назначали антиоксидантные препараты (витамины группы А, Е, С) в возрастных дозировках с целью стабилизации клеточных мембран, повышения антиоксидантной защиты и усиления экспрессии рецепторов на

клетках, которые становятся более чувствительными к проводимой терапии (рис.1). Во-вторых, с целью подавления репликации герпесвирусов использовались ациклические нуклеозиды (ацикловир, зовиракс, валтрекс, ганцикловир). У детей до 2 лет использовались ганцикловир и зовиракс, а у детей старше 2 лет кроме перечисленных препаратов применяли валацик-ловир. При внутривенном введении зовиракса у больных ВПГИ доза составила 5 мг/кг массы, у больных ЦМВИ — 10 мг/кг массы 2 раза в сутки в течение 10 дней. При пероральном применении зовиракса разовая доза составила соответственно 5 мг и 10 мг/кг массы. Кратность приема — 5 раз в сутки с равными интервалами.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании (в случае приема ацик-ловира матерью в дозе 200 мг 5 раз/сутки), получали зовиракс в дозе 3 мг/ кг. Ацикловир назначали кормящим матерям (с острой формой ЦМВИ или ее реактивацией), поскольку вероятность инфицирования ребенка через грудное молоко составляет, по данным И.С.Сидоровой, И.Н. Черни-енко (1998), 58%. По данным авторов, грудное молоко не содержит ВПГ. Однако в наших исследованиях всем матерям с активной ГИ назначалась противовирусная терапия с целью исключения заражения ребенка воздушно-капельным путем.

Третья группа препаратов, использовавшаяся в лечении больных герпесвирусной инфекцией, — цитокиновые препараты: интерферон и лей-кинферон. Лейкинферон назначали детям с ГИ в зависимости от тяжести состояния в дозировках: 1— 3 месяца — 2500 ME, 3-6 месяцев — 5000 ME, 6-9 месяцев — 7500 ME, старше 9 месяцев до 3 лет — 10000 ME ежедневно в течение 3 дней, затем 3 раза в неделю. Курсовое введение составило 6-10 инъекций. Механизм действия интерферона обусловлен подавлением репродукции вирусов на стадии, обязательной для всех вирусов, — блокада начала трансляции, т.е. синтеза вирусспецифических белков, а- и ß-ИФН подавляют и другие этапы их репродукции — отпочкование дочерних вирусных популяций из клеток. Кроме того, использование б-интерферона в комплексной программе лечения детей раннего возраста обусловлено низким содержанием лейкоцитарного интерферона у детей до 3 лет. Виферон назначали детям, больным ГИ, в возрастных дозировках в течение 10-15 дней одновременно с ациклическими нуклеозидами, поскольку их совместное назначение имеет ряд преимуществ. Ациклические нуклеозиды тормозят репликацию вирусов на уровне ДНК, а ИФН — подавляет синтез вирусных белков и выход вирионов потомства. Кроме того, при значительном инфицировании клеток происходит их разрушение, и вирионы попадают в кровь, где они непосредственно нейтрализуются интерфероном.

Антиоксиданты, входящие в состав суппозиториев виферона, снижают перекисное окисление липидов, усиливают АОЗ, усиливают экспрессию рецепторов на клетках, повышая эффективность лечения.

В-четвертых, препараты экзогенного ИФН логично сочетаются с использованием в клинической практике его индукторов. Это высоко— и низкомолекулярные природные и синтетические соединения, объединенные способностью вызывать в организме образование эндогенного интерферона. В наших исследованиях мы использовали циклоферон из расчета 6-10 мг/кг/сутки у детей старше 2 лет. Циклоферон способствует коррекции иммунного статуса организма, стимулирует продукцию ß- и у-ИФН. Препарат вводили либо внутримышечно, либо per os 2 раза в неделю. Назначение циклоферона проводилось после использования виростатиков, ци-токинов и иммуномодуляторов.

В-пятых, ввиду того, что развитие герпетической инфекции, особенно внутриутробной, происходит у больных с нарушением иммунных процессов в организме, преимущественно по Т-клеточному типу, больным с ГИ необходимо назначение иммуномодуляторов. В наших исследованиях использовались иммуномодуляторы тимического происхождения (тималин, тактивин, тимоген), которые дифференцированно назначали больным в зависимости от нарушений иммунного статуса и механизма действия препаратов. Тималин в дозе 0,2 мг/кг массы назначали детям со снижением числа CD3+, CD4+, Th 1 лимфоцитов и гипогаммаглобулинемией. Такти-вин в дозе 2 мкг/кг массы применяли у детей со снижением числа CD3+, CD4+ лимфоцитов и гипергаммаглобулинемией. Тимоген в дозе 2 мкг/кг

массы использовали в группе детей со снижением числа CD3+, CD4+ лимфоцитов, увеличением количества CD8+ клеток и иммуноглобулинов всех классов, особенно IgA. Препараты тимуса больным назначали после проведения лечения ациклическими нуклеозидами и цитокиновыми препаратами. Курс лечения составил 6-8 дней.

В-шестых, у больных ГИ детей на этапах реабилитации проводилась терапия, направленная на восстановление метаболической функции поврежденных клеток. В комплекс метаболической терапии входили витамины группы В: В,, В2, В6, В]2, препараты кальция и калия (пантотенат кальция, панангин), антиоксиданты, глютаминовая кислота, которые назначали в возрастных дозировках одновременно с циклофероном на этапах реабилитации.

В-седьмых, всем больным проводилась физическая и психологическая реабилитация.

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностика герпесвирусной инфекции основывалась на комплексной оценке клинической картины заболевания и результатах лабораторных исследований.

С наибольшей частотой у детей выявлялась цитомегаловирусная инфекция — 50,4%. Вторую по численности группу составили дети, больные со-четанной (ЦМВИ + ВПГИ) герпетической инфекцией, — 37,3%. Меньшее число больных было инфицировано вирусом простого герпеса I и/или II типа - 12,3%.

Полученные данные согласуются с исследованиями Н.П. Глинских (1997), Г.А Самсыгиной (1997), Л.Н. Хахалина (1997), М.А.Самгина, А.А. Халдина (2002), W.G.Britt (1996), которые свидетельствуют о наибольшей распространенности ЦМВИ и сочетанной ГИ (ЦМВИ+ВПГИ).

В нашем исследовании был проведен сравнительный анализ определения ДНК-вирусов герпеса и цитомегаловируса в крови, моче, соскобе со слизистой ротовой полости, уровня специфических противовирусных антител и цитологическое исследование мочи (определение клеток, пораженных цитомегаловирусом — ЦМК-клетки) у 40 больных герпесвирус-ной инфекцией в возрасте от 1 месяца до 11 месяцев и 10 здоровых детей того же возраста. Выбор пал на младшую возрастную группу в связи с тем, что именно в этом возрасте существуют значительные трудности в постановке диагноза, т.к., во-первых, у детей первых месяцев жизни сохраняются материнские антитела, во-вторых, при внутриутробном заражении на ранних сроках гестации возможно развитие иммунологической толерантности, в-третьих, у ребенка может развиться транзиторная иммунологическая недостаточность (сниженная продукция иммуноглоублинов и специфических антител, которые можно трактовать «следовыми» антителами). Проводились параллельные исследования с целью определения ДНК ЦМВ и ДНК ВПГ, ДО и ^ к ЦМВ и ВПГ, а также выявлялись ЦМК в моче.

У всех больных ЦМВИ выявлялась ДНК ЦМВ. В 76,9% случаев ДНК регистрировалась в соскобе со слизистой ротовой полости и в 75% случаев в моче. В таком же проценте случаев выявлялись ЦМК в моче. У 46,1% больных ДНК ЦМВ регистрировалась в крови. Что касается уровня специфических антител, то он колебался от 0,15 о.е. до 1,5 о.е. — ^М (ОП крит. 0,3 о.е.) и от 0,35 о.е. до 2,98 о.е. — (+ К 2,5 о.е.). У больных сочетанной герпес-вирусной инфекцией процент выявления ДНК ЦМВ в крови и средах оказался выше, чем у больных моноинфекцией, хотя различия оказались недостоверными. Также выявлялись и более высокие показатели уровня специфических противовирусных антител. Уровень ^М/ЦМВ у больных сочетанной герпесвирусной инфекцией достоверно превышал аналогичные показатели у больных моноинфекцией (0,45±0,01о.е. и 0,38+0,01 о.е.; р<0,01). Уровень ^в/ЦМВ также оказался выше у больных сочетапной инфекцией, однако различия носили недостоверный характер.

У больных герпесвирусной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса I и/или II типа, наиболее информативным оказался иммунофер-ментный анализ. У всех пациентов ВПГИ выявлялись ^М и антитела в диагностических титрах. ДНК ВПГ выявлялись у 50% больных, причем, как и в случае ЦМВИ, не всегда выявление ДНК ВПГ регистрировалось во всех исследуемых образцах. Наиболее информативным оказалось исследование в соскобе слизистой ротовой полости, что, по-видимому, обусловлено тропностью вируса простого герпеса к поражению эпителиальной ткани. Не у всех больных отмечалась прямая коррелятивная зависимость между обнаружением ^М/ВПГ-антител и ДНК методом ПЦР. Однако выявление ^М/ВПГ в случае отсутствия детекции ДНК ВПГ давало право при наличии клинической картины заболевания ставить диагноз инфекции, вызванной вирусом простого герпеса.

При постановке диагноза герпесвирусной инфекции необходимо учитывать клиническую картину заболевания, иммунный и цитокиновый статус больного, данные лабораторного обследования: общий анализ крови (лимфоцитоз, моноцитоз), ИФА, ПЦР и цитологические исследования.

При клиническом обследовании пациентов обращали внимание на анамнестические данные матерей, позволившие выявить неблагоприятные факторы течения беременности и родов. В таблице 1 представлены данные, характеризующие осложнения во время беременности и родов у матерей обследованных детей. Как видно из представленных данных, у матерей примерно в 30% случаев отмечались различные экстра- и интрагенитальные заболевания. У 12,9% женщин в анамнезе отмечалось самопроизвольное прерывание беременности и у 6,6% женщин — мертворождение, что могло быть связано с перенесенной первичной вирусной инфекцией. Во время беременности более чем у 63,2% матерей отмечались различные осложнения. Прежде всего необходимо отметить, что у 61,2% матерей отмечался гестоз I и II половины беременности, у 32,5% — угроза прерывания беременности, у 30,3% — внутриутробная гипоксия плода. Во время родов 41,6% детей имели различные осложнения: асфиксию, обвитие пуповиной, низ-

кую массу тела при рождении, недоношенность. Преждевременные роды отмечены у 12,3% матерей.

Таблица 1

Акушерский анамнез и осложнения во время беременности и родов у матерей

Обследуемые женщины Патологические состояния Абсолютное число %

Акушерский анамнез:

Экстрагенитальные заболевания 58 18,3

Гинекологические заболевания 36 11,3

Выкидыши 41 12,9

Мертворождения 21 6,6

Патология беременности:

Гестоз I половины 114 36,0

Гестоз II половины 80 25,2

Анемия 50 15,8

Угроза прерывания 103 32,5

Гипоксия плода 9,6 30,3

ОРВИ 45 14,2

Многоводие 11 3,5

Нефропатия 22 7,0

Патология родов:

Преждевременные 41 12,3

Различные осложнения 132 41,6

Течение цитомегаловирусной инфекции и инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, имеет свои отличительные особенности. Выраженность клинических проявлений при ЦМВИ варьирует от ярких манифестных форм до субклинических и в значительной степени зависит от времени инфицирования или реактивации инфекции. Клиническая форма заболевания может проявляться как локализованная (с поражением одного органа) или генерализованная. При обследовании 160 больных ЦМВИ была выявлена генерализованная форма инфекции. Генерализованная форма является наиболее тяжелым вариантом цитомегаловирусной инфекции у детей. Особенностью этой формы является наличие воспалительных изменений многих органов и систем: в основном поражаются мозг, печень, почки, желудочно-кишечный тракт, бронхолегочная система. Среди ведущих клинических проявлений выделяется выраженный интоксикационный синдром. У больных отмечались вялость, снижение аппетита, задержка

прибавки массы тела. У большинства наблюдаемых больных ЦМВИ отмечались последствия перинатального поражения ЦНС, проявляющиеся в 65,0% случаев гипертензионно-гидроцефальным синдромом, в 38,8% случаев — судорожным синдромом (таблица 2).

Таблица 2

Неврологический статус больных герпесвирусной инфекцией

Больные Патологические^, состояния ^^ ЦМВИ (п=160) ВПГИ (п=39) ЦМВИ+ВПГИ (п=118)

абсолютное число % абсолютное число % абсолютное число %

Перинатальное поражение ЦНС: 131 81,9 28 71,8 116 98,3 0 Д

Гипертензионно-гидроцефальный синдром 104 65,0 25 64,1 111 94,0 0 Д

Судорожный синдром 62 38,8 10 25,6 X 67 56,8 0 Д

Нарушение мышечного тонуса: 113 70,6 31 79,5 110 93,2 0 Д

дистония 43 26,9 8 20,5 33 27,9

гипотония 28 17,5 10 25,6 36 30,5

гипертонус 42 26,2 13 33,3 41 34,7

Условные обозначения: д — достоверность различия между показателями больных

ВПГИ и цмви+впги

0 — достоверность различия между показателями больных

ЦМВИ и ЦМВИ +ВПГИ

х — достоверность различия между показателями больных

ЦМВИ и ВПГИ

У большинства больных (80,6%) отмечалось нарушение мышечного тонуса (гипо - или гипертонус, или мышечная дистопия). С высокой частотой также выявлялся гепатолиенальный синдром (65,6%) (табл.2). У 54,4% больных отмечалась лихорадка от субфебрильных до фебрильных цифр. Одна треть детей имела низкую массу тела. Синдром желтухи, обусловленный как развитием ЦМВ-гепатита, так и усиленным гемолизом эритроцитов, встречался у 32,5% пациентов. Типичным для ЦМВИ является геморрагический синдром (11,2%), хотя он встречался реже по сравнению с другими синдромами. Геморрагические высыпания (петехии, экхимозы, кровоизлияния в слизистые, гематурия и др.) чаще возникают у детей в первые дни жизни.

Клиническая симптоматика цитомегаловирусной инфекции полиморфна. У больных наряду с поражением ЦНС отмечались полиорганные воспалительные изменения. У 59,4% детей выявлялись ЦМВ-гепатиты. Поражение органов дыхания отмечалось в виде интерстициальных пневмоний (11,9%), носящих, как правило, двусторонний характер и сопровождающихся дыхательной недостаточностью. Кроме того, у 46,2% детей отмечались бронхиты. Патология мочевыводящих путей (интерстициальный нефрит) зарегистрирована у 44,3% больных. У незначительного числа пациентов отмечались кардиты (3,1%) и энтероколиты (7,5%). Патология глаз у 15% больных ЦМВИ проявлялась хориоретинитом и увеитом, что приводило в ряде случаев к значительному снижению зрения.

Следует отметить, что у 46,8% больных ЦМВИ выявлены пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза (врожденные пороки сердца, дисплазия почек, стенозы мочеточников, микрополикистоз, гидронефроз, атрезия ануса, микроцефалия и др.).

Таким образом, у больных цитомегаловирусной инфекцией отмечаются выраженные изменения в неврологическом статусе, регистрируется патология печени, почек, бронхолегочной системы и в меньшей степени — сердечно-сосудистой.

Герпетическая инфекция, вызванная вирусом простого герпеса I и/ или II типа, наблюдалась у 39 пациентов. В зависимости от формы инфекции (локализованная, генерализованная, латентная) дети были распределены следующим образом: локализованная с поражением верхних дыхательных путей — 2 (5,1%) больных, генерализованная — 37 (94,9%).

Генерализованная форма является наиболее тяжелым вариантом течения герпетической инфекции у детей. Особенностью этой формы является, как и у детей, больных ЦМВИ, наличие воспалительных изменений многих органов и систем.

В таблице 3 представлена частота клинических симптомов и синдромов у больных ВПГИ. Как видно из представленных данных, у больных ВПГИ с наибольшей частотой выявлялось поражение мозга (71,8%) в виде гипер-тензионно-гидроцефального синдрома и мышечной дистонии; печени (33,3%) в виде гепатита; сердечно-сосудистой системы (38,5%) в виде пороков развития, кардита; легких (71,7%) в виде пневмонии и бронхита и желудочно-кишечного тракта (17,9%) в виде гастроэнтерита и энтероколита.

В отличие от больных ЦМВИ, у пациентов, больных ВПГИ, в большем числе случаев отмечался геморрагический синдром, фебрильная лихорадка и в меньшем числе — гепатолиенальный синдром. Из клинических проявлений заболевания с наибольшей частотой выявлялись кардиты, врожденные пороки сердца, пневмонии. У двух больных с локализованной формой инфекции, вызванной вирусом простого герпеса II типа, отмечалось поражение легочной паренхимы в виде интерстициальной пневмонии и сопровождалось дыхательной недостаточностью II степени.

Наиболее тяжелая клиническая картина заболевания отмечалась у 118 больных с сочетанной цитомегаловирусной и герпетической инфекцией. В таблице 3 представлены сравнительные данные частоты встречаемости клинических синдромов и симптомов у больных герпесвирусной инфекцией. Все больные с сочетанной инфекцией имели генерализованную форму заболевания и находились в активной фазе болезни.

Как видно из представленных данных, у больных с сочетанной герпес-вирусной инфекцией в большем числе случаев (Р<0,01) выявлялось перинатальное поражение ЦНС. Клиническое течение заболевания носило более тяжелый характер. Более чем у половины пациентов при поступлении отмечался геморрагический синдром в виде петехий, экхимозов, кровоизлияний в слизистые, гепатолиенальный синдром отмечался у 75,4% больных и коррелировал с развитием ЦМВ-гепатитов. Патология легких у больных сочетанной герпесвирусной инфекцией проявлялась пневмониями и бронхитами у 89% больных. Более трети больных имели кардиты и у 23% из них отмечались врожденные пороки сердца. Вирусное поражение почек и мочевыводящей системы регистрировалось у 50% больных, что вдвое превышало показатели у больных ВПГИ и статистически достоверно не отличалось от данных, полученных у больных моно-ЦМВИ. Высокая частота энтеритов и энтероколитов коррелировала с низкой массой больных детей. Глазная симптоматика проявлялась как в виде хориоретинитов и увеитов, характерных для ЦМВИ, так и конъюнктивитов и иридоциклитов, характерных для ВПГИ.

Резюмируя полученные данные, необходимо отметить, что у больных герпесвирусной инфекцией выявляются перинатальное поражение ЦНС, поражение внутренних органов. Наиболее тяжелые изменения выявлены у больных сочетанной герпесвирусной инфекцией.

Полученные данные согласуются с исследованиями В.А.Таболина и др. (1994), ГА Самсыгиной (1997), Н.И. Кудашова и др. (2001), A.M. Ожегова и др. (2001), Р. Вартанян (2002), Е.М. Малковой и др. (2002), F. Hufert et al. (1995) и других, выявивших патологию ЦНС, печени, почек, бронхоле-гочной и сердечно-сосудистой систем у больных ГИ.

Тяжесть состояния больных ГИ обусловливается незрелостью иммунной системы, генерализацией процесса с поражением внутренних органов и нарушением их функции. Выраженность клинических проявлений заболевания зависит от уровня вирусемии, времени первичного заражения (анте— или постнатальное) или реактивации латентной формы ГИ. Однако обязательным условием для активации инфекционного процесса или острого его течения является снижение иммунитета (Хахалин Л.Н., 1997; КоровинаН.А. и др., 2001 и др.).

В связи с этим большое значение имеет раскрытие новых механизмов, участвующих в формировании противоинфекционного иммунитета. В регуляции иммунных процессов принимает участие сложный каскад цитоки-новых реакций, интегринов и других медиаторов иммунитета.

Таблица 3

Клинические симптомы и синдромы у детей с активной герпесвирусной инфекцией

Больные Патологические^^ СОСТОЯНИЯ ЦМВИ (п=160) впги (п=39) цмви+впги (п=118)

абсолютное число % абсолютное число % абсолютное число %

Клинические синдромы:

Перинатальное поражение ЦНС 131 81,9 28 71,8 116 98,3 0 А

Желтуха 52 32,5 12 30,7 67 56,8 0 А

Геморрагический синдром 18 11,2 16 41,0 X 64 54,2 0

Гепатолиенальный синдром 105 65,6 17 43,5 X 89 75,4 А

Лихорадка 87 54,4 24 61,5 91 77,1 0

Гипотрофия 50 31,2 4 10,2 X 115 97,4 0 А

Клинические симптомы:

Пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза 75 46,8 8 20,5 41 57,4

Пневмония 19 11,9 16 41,0 X 62 52,5 0

Бронхит 74 46,2 12 30,7 43 36,4

Гепатит 95 59,4 13 33,3 89 75,4 А

Кардит 5 3,1 15 38,5 X 45 38,1 0

Патология моче-выводящих путей 71 44,3 9 23,1 X 59 50,0 А

Энтероколит 12 7,5 7 17,9 41 34,7 0 А

Патология глаз 24 15,0 5 12,8 27 22,9

Условные обозначения, как в таблице 2.

В наших исследованиях у 40 больных ГИ в возрасте от 1 до 11 месяцев была исследована спонтанная и индуцированная экспрессия основных про-воспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а, противовоспалительного цито-кина ИЛ-4, а также ИФН-у и молекулы межклеточного взаимодействия

1САМ-1. Контрольную группу составили 10 условно здоровых детей того же возраста. При исследовании индуцированной и спонтанной экспрессии про-воспалительных цитокинов становится очевидным, что ИЛ-1 и ФНО-а экс-прессируют преимущественно СБ14+ клетки. На рис. 2 представлены результаты исследования по изучению экспрессии внутриклеточных цитокинов.

здоровые больные Рис. 2. Индуцированная экспрессия

здоровые больные 1Ь-1 и ПЧР-а у детей, больных ГИ

Условные обозначения:

□ - коэкспрессия СШ4+ 1Ь-1 и СШ4+ ЮТ-а

При сравнении результатов исследования, полученных у больных ГИ детей, было выявлено, что у инфицированных детей процент клеток, эк-спрессирующих внутриклеточные цитокины на 84% (для ИЛ-1) и 33% (для ФНО-а), выше, чем у здоровых детей.

Усиление экспрессии рецепторов ИЛ-1 и ФНО-а обусловлено индукцией их синтеза герпесвирусами (Malmgaard Ь. й а1., 2000; I. й а1., 2000;

Тощ С.1. й а1., 2001). Исследуемые провоспалительные цитокины участвуют в реализации местных и системных проявлений воспаления. Полученные данные согласуются с исследованиями Д.Н. Дегтярева и др. (1997) и, по мнению авторов, могут отражать степень активности воспалительного процесса.

Поскольку ФНО-а усиливает экспрессию МА, а ИЛ-1 участвует в запуске иммунного ответа, в частности, в вовлечении в него СБ4+ ТИ2 лимфоцитов, необходимо было исследовать экспрессию молекулы адгезии 1САМ-1, отражающую степень межклеточного взаимодействия, а также исследовать уровень ИФН-у и ИЛ-4, чтобы оценить активность ТЫ и ТИ2 лимфоцитов. Кроме того, поскольку провоспалительные цитокины участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток, представляло интерес изучить состояние иммунного статуса больных ГИ.

При оценке индуцированной экспрессии МА, представленной на рис.3, отмечено ее усиление у больных ГИ преимущественно за счет активации лимфоцитов. Этот факт свидетельствует об активном участии клеток лим-фоидного ряда в реализации иммунного ответа организма на внедрение инфекционного агента.

здоровые больные Рис. 3. Индуцированная экспрессия ICAM-1 у детей, больных ГИ

Условные обозначения

— экспрессия СБ54

— коэкспрессия СБ54+ СБ14+

— коэкспрессия СБ54+ СБ3+

При оценке иммунного статуса детей, больных герпесвирусной инфекцией, выявлены наиболее значимые нарушения в Т-клеточном иммунитете, которые повлекли за собой снижение показателей гуморального иммунитета.

На рис. 4 представлены данные, полученные у детей, больных ГИ. При этом установлено нарушение процессов пролиферации и дифференциров-ки Т-лимфоцитов. У детей с герпесвирусной инфекцией отмечалось снижение относительного числа СБ3+ и СБ4+ лимфоцитов, трехкратное снижение числа ТЫ лимфоцитов и двукратное ТЬ2. Необходимо отметить, что если индуцированная и спонтанная экспрессия у больных ГИ была

меньше по сравнению со здоровыми детьми, то спонтанная экспрессия ИЛ-4 почти вдвое превышала аналогичные показатели здоровых детей. Однако индуцированная экспрессия ИЛ-4 оказалась значительно ниже, что, по-видимому, обусловлено нарушением функциональной активности ТИ2 лимфоцитов. Об этом же свидетельствует и увеличение числа активированных НЬА-БЯ+ лимфоцитов и повышение абсолютного числа лимфоцитов. Состояние интерферонового статуса имеет большое значение в контроле развития ЦМВИ (Бе1аппоу А.Б. и др., 1999). Кроме того, у больных ГИ детей выявлено значительное повышение субпопуляций лимфоцитов, играющих ведущую роль в формировании противоинфекционного иммунитета - СБ8+ и СБ16+.

CD3+ CD19+ HLA-DR+ СР8+ CD16+ CD4+ Thi Th2

Рис. 4. Показатели клеточного иммунитета у больных герпетической инфекцией

Условные обозначения: I | — здоровые дети gj — больные ГИ

При исследовании показателей гуморального иммунитета (рис. 5) выявлено значительное повышение уровня IgA и IgM у детей первых трех месяцев жизни, что косвенно свидетельствует о внутриутробном характере заражения. У больных детей 3-5 месяцев, когда у здоровых детей отмечается физиологическое снижение уровня иммуноглобулинов, выявлена ги-пергаммаглобулинемия, так же, как и у больных более старшего возраста (1-3 года).

Полученные данные согласуются с исследованиями В.В.Малиновской и др. (2000), отметивших снижение числа CD3+, CD4+ клеток и повышение CD8+, CD16+ у новорожденных детей, больных ЦМВИ. На снижение показателей Т-клеточного иммунитета указывают работы Г.А Самсыгиной (1997), А.М. Ожегова и др. (2001).

Таким образом, у детей, больных герпесвирусной инфекцией, отмечается увеличение числа клеток, экспрессирующих провоспалительные ци-токины ИЛ-1 и ФНО-а, а также молекулу адгезии ICAM-1, участвующую в межклеточном взаимодействии. Вовлечение иммунной системы в создание противоинфекционной защиты выражается в увеличении числа цито-токсических лимфоцитов и естественных киллеров на фоне развившейся иммунологической недостаточности, проявляющейся в снижении числа зрелых форм лимфоцитов, снижении продукции интерферона — у, снижении активности Т-хелперов, дисгаммаглобулинемии с увеличением уровня IgA, IgM и ЦИК.

Вопросы лечения больных герпесвирусной инфекцией являются сложными. До сих пор в литературе не сложилось единого мнения о проведении лечебных мероприятий при острой, хронической и латентной формах инфекции. Если одни ученые отдают предпочтение цитотекту и пентаглобину (Геппе Н.А. и др., 1997; Коровина Н.А и др., 2001), препаратам интерферо-

Рис. 5. Уровень иммуноглобулинов у детей, больных ГИ (г/л)

Условные обозначения, как на рис. 4.

на — а (Ершов Ф.И., 1996, 1998; Кузнецов В.П. и др., 2002), то другие — ациклическим нуклеозидам (Хахалин Л.Н., 1997; Самсыгина ГА, 1997) и цитокинам (Warnatz К. й а1., 2000; Кузнецов В.П. и др., 2002).

Учитывая особенности патогенеза герпесвирусной инфекции, наиболее целесообразным для достижения терапевтического эффекта является использование препаратов с различным механизмом противовирусного действия. Комбинированное использование препаратов, имеющих свои точки приложения, позволяет получить быстрый клинический эффект и препятствует появлению резистентных штаммов герпесвирусов.

Больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили дети, больные ГИ до лечения (п=40). Во вторую группу вошли 20 детей, больных ГИ, получавших симптоматическую терапию без использования противовирусных препаратов, третью группу составили 20 детей, получавших комплексную противовирусную терапию.

У больных II группы, получавших симптоматическую терапию, сохранялась высокая спонтанная экспрессия ИЛ-1, ФНО-а и 1САМ-1. Индуцированная экспрессия этих цитокинов и МА СБ54+ оказалась ниже, что, по-видимому, обусловлено нарушением функции клеток.

У больных III группы, получивших противовирусную терапию, спонтанная экспрессия исследуемых цитокинов снизилась по сравнению с данными, полученными до лечения, но не достигла показателей здоровых детей. Индуцированная экспрессия рецепторов ИЛ-1, ФНО-а и ГСАМ-1 повысилась, что свидетельствует о восстановлении функциональной активности лимфоцитов и моноцитов. Более высокие показатели экспрессии рецепторов исследуемых цитокинов могут быть обусловлены тем, что больные в комплексном противовирусном лечении получали цитокиновые препараты (лейкинферон).

CD3+ CD4+ CD8+ CD16+ HLA-DR Th1 Th2 □ здоровые Одо лечения НИ группа Bill группа

Рис. 6. Основные показатели клеточного иммунитета у больных ГИ в динамике лечения

Наиболее значимые результаты получены при оценке иммунного статуса у больных ГИ на фоне симптоматического и противовирусного лечения. Как видно на представленном рисунке 6, у больных II группы, получавших симптоматическую терапию, отмечено увеличение числа CD3 + лимфоцитов до 73,5 ± 4,01%, что, по-видимому, обусловлено их функциональной незрелостью (повышение числа активированных HLA-DR+ лимфоцитов и абсолютного числа лимфоцитов). Субпопуляции Т-лимфоцитов практически не претерпевали достоверных изменений.

При оценке показателей гуморального иммунитета выявлена нормализация IgG и IgA в группе больных, получавших противовирусное лечение. Несмотря на положительную динамику IgM и ЦИК в Ш группе, эти показатели превышали данные, полученные у здоровых детей, что может быть связано с сохраняющейся антигенной нагрузкой (рис. 7).

IgG IgA IgM

□ здоровые Пдо лечения Sil группа Hill группа

Рис. 7. Показатели гуморального иммунитета у больных герпетической инфекцией

в динамике лечения

При обследовании детей после проведенного лечения было установлено, что если у больных до лечения выявлялась ДНК ЦМВ у всех обследуемых пациентов, то после противовирусного лечения только у 30% больных. Отмечено снижение уровня ^в/ЦМВ. Повышенный уровень ^в/ЦМВ сохранялся у 45% пациентов. ^М/ЦМВ не выявлялись. Также отмечено двукратное снижение уровня ^в/ВПГ и исчезновение ^М/ВПГ.

Таким образом, проведение комплексной противовирусной терапии у больных ГИ влечет за собой изменение цитокинового статуса, усиление продукции ИЛ-4 и ИФН-у, нормализацию показателей клеточного и гуморального иммунитета, усиление противовирусной защиты, что приводит к значительному снижению вирусемии и уровня специфических антител. Проведенная патогенетическая терапия способствовала клиническому улучшению состояния больных.

При оценке клинических проявлений заболевания у больных ГИ до и после лечения было установлено, что через месяц от начала лечения у больных исчезали симптомы интоксикации, нормализовалась температура тела, исчезали желтуха и геморрагический синдром, купировались явления бронхита или пневмонии, исчезали явления дисбактериоза. Только у 15,8% пациентов сохранялся гепатолиенальный синдром и в 1,6% случаев — патология почек. Также отмечена положительная динамика в неврологическом статусе. В результате проведенной терапии у больных уменьшились проявления внутричерепной гипертензии и мышечной дистонии. В большинстве случаев купировался судорожный синдром, исчезла патологическая глазная симптоматика.

Параллельно с медикаментозной терапией по мере улучшения соматического состояния больных пациентам проводили реабилитационные мероприятия в реабилитационном центре для детей с поражением нервной системы, слуха и речи. В комплекс мероприятий входили лазеро- и арома-терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия. Кроме того, с детьми в возрасте от 2 до 3 лет занимались психологи и логопеды, что позволило значительно ускорить процесс выздоровления и улучшить качество жизни пациентов.

Таким образом, комплексная реабилитационная программа ведения больных герпесвирусной инфекцией, включающая медикаментозную противовирусную терапию, симптоматическое лечение, реабилитационные мероприятия (физическую и психологическую реабилитацию), позволила добиться клинического улучшения состояния больных и наступления стойкой ремиссии у большинства пациентов.

выводы

1. У детей раннего возраста распространенность ДНК-вирусной инфекции обусловлена в большинстве случаев цитомегаловирусом (50,4%), вирусом простого герпеса I и/или II типа (12,3%) или сочетанной инфекцией (37,3%).

2. Клиническое течение ДНК-вирусной инфекции характеризуется:

— у больных цитомегаловирусной инфекцией с наибольшей частотой выявляется перинатальное поражение ЦНС (81,9%), гепатолиенальный синдром (65,6%), лихорадка (54,4%), пороки развития и стигмы дизэмбри-огенеза (46,8%), гепатит (59,4%), патология мочевыводящих путей (44,3%);

— у больных герпесвирусной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса I и/или II типа, ведущими синдромами и симптомами являются перинатальное поражение ЦНС (71,8%), лихорадка (61,5%), патология бронхолегочной (71,7%) и сердечно-сосудистой (38,5%) систем, печени (33,3%);

— у больных сочетанной герпесвирусной инфекцией отмечается наиболее тяжелое течение заболевания, характеризующееся перинатальным поражением ЦНС (98,3%), гипотрофией (97,4%), геморрагическим синдромом (54,2%), желтухой (56,8%), поражением печени (75,4%), почек (50%), легких (88,9%), сердца (38,1%), желудочно-кишечного тракта (34,7%).

3. Диагностика герпесвирусной инфекции основана на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК-вирусов в крови, моче и со-скобах со слизистой, клеток, пораженных цитомегаловирусом в моче, специфических антител ^М и ^О классов и наличии иммунодефицитного состояния.

4. У больных герпесвирусной инфекцией установлены особенности формирования цитокинового и иммунного статуса: повышение спонтанной и индуцированной экспрессии провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а, молекулы межклеточного взаимодействия ГСАМ-1, снижение экспрессии ИФН-у и ИЛ-4. Нарушения в иммунном статусе характеризовались снижением зрелых форм Т-лимфоцитов, повышением числа цитотоксических и естественных киллерных клеток, снижением числа СБ4+ (ТЫ и ТИ2) лимфоцитов, дисгаммаглобулинемией.

5. Полученные данные позволяют рекомендовать комплексную программу, которая наряду с психологической и физической реабилитацией предусматривает дифференцированную медикаментозную терапию:

— с целью подавления репликации вирусов необходимо использовать ациклические нуклеозиды ( ацикловир, зовиракс, валтрекс, ганцикловир);

— с целью подавления синтеза вирусспецифических белков и отпочкования дочерних вирусных популяций необходимо использовать цитокины (лейкинферон, интерферон-ос);

— с целью стимуляции продукции эндогенных необходимо использовать индукторы интерферона (циклоферон);

— с целью стабилизации клеточных мембран и усиления антиоксидан-тной защиты необходимо использовать антиоксидантные препараты (витамины групп А,Е.С и биоактивный селен);

— с целью коррекции иммунных нарушений необходимо использовать иммуномодуляторы (тималин, тимоген, тактивин);

— с целью восстановления функции поврежденных клеток необходимо использовать метаболическую терапию (витамины группы

В12, препараты калия и кальция, глютаминовая и липоевая кислота).

6. Клиническое применение комплексной программы реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией, позволяет добиться высокой эффективности: уменьшалась выраженность клинических проявлений заболевания (исчезали симптомы интоксикации, лихорадки, геморрагический синдром, купировалась органная патология), снижалась частота выявления ДНК вирусов (ДНК ЦМВ и ВПГ детектировалась у 10-15% больных), снижался уровень специфических антител (исчезали IgM/CMV и IgM/ HSV, отмечалось двукратное снижение уровня IgG/CMV и IgG/HSV), выявлялась нормализация основных показателей цитокинового (снижение экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-oc, ИЛ-1 и MA ICAM-1) и иммунного (увеличение числа CD3+, CD4+, ТЫ, Th2 лимфоцитов) статуса.

7. Развитие герпес вирусной инфекции у детей, сопровождающейся дисбалансом иммунного и цитокинового статуса, является основанием для проведения комплекса реабилитационных мероприятий, способствующих клиническому выздоровлению и улучшению качества жизни.

Практические рекомендации

1. Диагностика герпесвирусной инфекции основывается на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК вирусов, специфических антител, выявления ЦМК и оценке иммунного и цитокинового статуса.

2. Критериями постановки диагноза герпесвирусной инфекции у детей являются: обнаружение ДНК-вирусов в крови, и/или в различных средах и соскобах, и/или наличие специфических ^М, ЦМК в моче. Большое диагностическое значение имеет нарастание уровня специфических ^в.

3. Усиление экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а) МА 1САМ-1, снижение экспрессии ИЛ-4 и ИФН-у наряду с увеличением числа цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров служит основанием для проведения специфической диагностики герпетической инфекции.

4. Реабилитация детей, больных герпес вирусной инфекцией, включает медикаментозную терапию, физическую и психологическую реабилитацию.

5. Медикаментозная терапия включает назначение антиоксидантных препаратов (витамины группы Е,А,С) в возрастных дозировках. Одновременно назначаются ациклические науклеозиды (ацикловир и его аналоги) у детей до 2 лет — зовиракс или ганцикловир (только при ЦМВИ), а у детей старше 2 лет — дополнительно использовали валтрекс. При внутривенном введении зовиракса у больных ВПГИ доза составила 5 мг/кг массы, у больных ЦМВИ — 10 мг/кг массы 3 раза в сутки в течение 10 дней. При пероральном применении зовиракса разовая доза составила 5 мг и 10 мг/кг массы (соответственно). Кратность приема — 5 раз в сутки с равными интервалами.

Лейкинферон назначается в дозировках: 1-3 месяца — 2500 МЕ, 3-6 месяцев — 5000 МЕ, 6-9 месяцев — 7500 МЕ, старше 9 месяцев — 10000 МЕ ежедневно в течение 3 дней, затем 3 раза в неделю. Курсовое введение — 6-10 инъекций.

Виферон используется в возрастных дозировках в течение 10-15 дней.

Иммуномодуляторы используют не ранее 7-8 дня от начала лечения. Тималин назначают в дозе 0,2 мг/кг, тимоген и тактивин — 2 мкг/кг. Курсовое введение — 6-8 дней.

Циклоферон (6-10 мг/кг/сутки) назначают детям старше 2 лет с 14 дня лечения в течение 1-1,5 месяца. Кратность приема 2-3 раза в неделю.

Метаболические препараты (витамины группы препа-

раты кальция и калия, аминокислоты) в возрастных дозировках назначают одновременно с циклофероном в течение 2 месяцев.

6. Разработанная программа реабилитации детей, больных герпесвирус-ной инфекцией, может быть использована лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими врачебную помощь детям и имеющими возможность проводить иммунологический мониторинг.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зотова В.В. Борзова О.Г. Бойко Л.А. и др. Сочетанное применение анти-оксидантной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии в лечении хронической герпесвирусной инфекции у иммунокомпрометирован-ных больных //Тезисы докладов научно-практической конференции «Современные антибактериальные стратегии в акушерстве, гинекологии и педиатрии». — Ростов-на-Дону. — 2001. — С.15-16.

2. Зотова В.В., Борзова О.Г., Бойко Л.А и др. Комплексный подход к лечению хронической герпесвирусной инфекции //Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». — М. — 2002.

- С . 129.

3. Зотова В.В., Борзова О.Г., Бойко Л.А. и др. Совершенствование методов лечения герпетической инфекции у детей с иммунодефицитными состояниями //«Современные проблемы аллергологии, иммунологии и им-мунофармакологии». Сборник трудов Конгресса Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). — М. — 2002 г. — том И.

- С. 633.

4. Зотова В.В., Чернышов В.Н., Борзова О.Г. и др. Экспрессия рецепторов цитокинов и молекул адгезии на разных сроках лечения детей, больных герпесвирусной инфекцией //Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». — С.-Пб. — 2003. — С. 295-296.

5. Борзова О.Г., Зотова В.В., Бортникова О.Г. и др. Диагностика и этио-тропная терапия герпесвирусной инфекции у детей //Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М. — 2003. — С. 56.

6. Борзова О.Г., Чернышов В.Н., Зотова В.В. Иммунореабилитация детей, больных герпесвирусной инфекцией //Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге». — С.-Пб. — 2003. — С. 289.

7. Зотова В.В., Борзова О.Г., Чернышов В.Н. Клинико-лабораторные особенности диагностики и лечения герпесвирусной инфекции у детей // Материалы конференции Южного федерального округа «Современные достижения генетических исследований: клинические аспекты». Ростов-на-Дону. - 2004. — С 132-141.

Сдано в набор 10.11.04. Формат 60x84/16. Объем усл. п.л. 1,25. Подписано в печать 11.11.04.

Бумага офсетная. Заказ 2405. Тираж 100. 344082, г. Ростов-на-Дону, пр. Буденновский, 37. О О ФГУП «Издательство «Молот». Л " О

В последние годы отмечается рост частоты инфекционных заболеваний у детей. Изменилась структура заболеваемости у детей. Резко возросла роль заболеваний, вызываемых ДКН-вирусами (Самсыгина Г.А., 1997; Нисевич Л. Л. и др., 1999; Царегородцев А. Д., Рюмина И.И., 2001 и др.). Инфицирование вирусом герпеса составляет 70-90%, причем инфицируются дети в возрасте до 5-7 лет ( Harrison СЛ., 1994; Башлыкова М.В. и др., 2001). Большое значение имеет антенатальное инфицирование. По данным Сидоровой И.С. и Черниенко И.Н. (1998) в структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции может достигать 65,6%. Кроме того, инфицирование плода, особенно на ранних сроках гестации, приводит к нарушению формирования его иммунной системы, развитию иммунодефицитных состояний, являющихся фоном для развития оппортунистических инфекционных заболеваний с хроническим и латентным течением.

Вопросы, касающиеся изучения механизмов формирования противоинфекционного иммунитета, до сих пор остаются недостаточно раскрытыми.

В литературе встречаются единичные работы, посвященные исследованию цитокинового статуса у детей, больных герпесвирусной инфекцией (Дегтярева М.В. и др., 1996; Малиновская В.В. и др., 2000).

Между тем, именно состояние цитокинового статуса отражает направленность воспалительного процесса и возможность создания собственной системы защиты. Кроме того, состояние иммунной системы, усиление ее цитотоксических и киллерных функций обеспечивают полноценный специфический иммунитет. От состояния цитокинового и иммунного статуса во многом зависят течение, исход и прогноз заболевания.

Наиболее важным является вопрос реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией. Существующие в настоящее время схемы лечения таких больных основываются либо на проведении заместительной терапии ( Малиновская В.В. и др., 2000; Кузнецов В.П. и др., 2002; Warnatz К. et al., 2000), либо терапии специфическими иммуноглобулинами (Геппе H.A. и др., 1997; Сидорова И.С., Черниенко И.Н., 1998; Кудашов Н.И. и др., 2001), либо ациклическими нуклеозидами (Хахалин JI.H., 1997; Самсыгина Г.А., 1997 и др.). Однако в представленных работах нет комплексной программы медикаментозной ( с учетом механизма действия антивирусных препаратов и точек их приложения в цикле репродукции вирусов), физической, психологической и социальной реабилитации, позволяющей значительно ускорить процесс выздоровления детей с герпесвирусной инфекцией и улучшить качество их жизни.

Цель исследования

Разработать программу реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией, базируясь на изучении особенностей их цитокинового и иммунного статуса.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую характеристику герпесвирусной инфекции у детей в зависимости от наличия моно- или сочетанного инфицирования.

2. Исследование экспрессии рецепторов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а), молекулы адгезии ICAM-1, ИЛ-4 и ИФ-у у больных герпесвирусной инфекцией.

3. Изучить особенности иммунного статуса и формирование специфического иммунитета у детей, больных ГИ.

4. Определить наиболее информативные диагностические критерии герпетической инфекции у детей.

5. Разработать медикаментозную программу реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией.

Научная новизна работы

Впервые при герпесвирусной инфекции у детей раннего возраста:

- установлены особенности формирования цитокинового статуса, заключающиеся в повышении экспрессии провоспалительных цитокинов, молекулы межклеточного взаимодействия, снижение экспрессии ИФН-у и ИЛ-4.

- установлена коррелятивная зависимость экспрессии рецепторов про-и противовоспалительных цитокинов и развития иммунологической недостаточности у больных герпесвирусной инфекцией.

- определены наиболее информативные критерии герпесвирусной инфекции, основанные на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК вируса, специфических антител, клеток, пораженных цитомегаловирусом.

- дано научное обоснование лечения с включением ациклических нуклеозидов, цитокинов, индукторов интерферона, антиоксидантных иммунокорригирующих и метаболических препаратов.

Практическая значимость работы

1. Получены новые научные представления о состоянии цитокинового, иммунного статуса и механизмов формирования противоинфекционного иммунитета у детей, больных герпесвирусной инфекцией.

2. Комплексная оценка состояния иммунной системы, экспрессии рецепторов цитокинов, специфического иммунитета и детекции ДНК-вирусов позволила разработать диагностический алгоритм при герпесвирусной инфекции у детей.

3. Разработка поэтапной программы медикаментозной, физической, психологической реабилитации детей, больных ГИ, оказалась эффективной и подтверждает целесообразность ее использования в педиатрической практике при данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. У детей раннего возраста распространенность ДНК-вирусной инфекции обусловлена в большинстве случаев цитомегаловирусом (50,4%), вирусом простого герпеса I и/или II типа (12,3%) или сочетанной инфекцией (37,3%).

2. Клиническое течение ДНК-вирусной инфекции характеризуется:

- у больных цитомегаловирусной инфекцией с наибольшей частотой выявляется перинатальное поражение ЦНС (81,9%), гепатолиенальный синдром (65,6%), лихорадка (54,4%), пороки развития и стигмы дизэмбриогенеза (46,8%), гепатит (59,4%), патология мочевыводящих путей (44,3%);

- у больных герпесвирусной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса I и/или II типа, ведущими синдромами и симптомами являются перинатальное поражение ЦНС (71,8%), лихорадка (61,5%), патология бронхолегочной (71,7%) и сердечно-сосудистой (38,5%) систем, печени (33,3%);

- у больных сочетанной герпесвирусной инфекцией отмечается наиболее тяжелое течение заболевания, характеризующееся перинатальным поражением ЦНС (98,3%), гипотрофией (97,4%), геморрагическим синдромом (54,2%), желтухой (56,8%), поражением печени (75,4%), почек (50%), легких (88,9%), сердца (38,1%), желудочно-кишечного тракта (34,7%).

3. Диагностика герпесвирусной инфекции основана на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК вирусов в крови, моче и соскобах со слизистой, клеток, пораженных цитомегаловирусом в моче, специфических антител 1§М и 1§0 классов и наличии иммунодефицитного состояния.

4. У больных герпесвирусной инфекцией установлены особенности формирования цитокинового и иммунного статуса: повышение спонтанной и индуцированной экспрессии провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-а, молекулы межклеточного взаимодействия 1САМ-1, снижение экспрессии

ИФН-у и ИЛ-4. Нарушения в иммунном статусе характеризовались снижением зрелых форм Т-лимфоцитов, повышением числа цитотоксических и естественных киллерных клеток, снижением числа СБ4+ (ТЫ и ТИ2) лимфоцитов, дисгаммаглобулинемией.

5. Полученные данные позволяют рекомендовать комплексную программу, которая, наряду с психологической и физической реабилитацией предусматривает дифференцированную медикаментозную терапию:

- с целью подавления репликации вирусов необходимо использовать ациклические нуклеозиды ( ацикловир, зовиракс, валтрекс, ганцикловир);

- с целью подавления синтеза вирусспецифических белков и отпочкования дочерних вирусных популяций необходимо использовать цитокины (лейкинферон, интерферон-а);

- с целью стимуляции продукции эндогенных интерферонов-а и —у необходимо использовать индукторы интерферона (циклоферон); с целью стабилизации клеточных мембран и усиления антиоксидантной защиты необходимо использовать антиоксидантные препараты ( витамины групп А,Е.С и биоактивный селен);

- с целью коррекции иммунных нарушений необходимо использовать иммуномодуляторы ( тималин, тимоген, тактивин);

- с целью восстановления функции поврежденных клеток необходимо использовать метаболическую терапию ( витамины группы В: В1,В2,В6,В12, препараты калия и кальция, глютаминовая и липоевая кислота).

6.Клиническое применение комплексной программы реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией, позволяет добиться высокой эффективности: уменьшалась выраженность клинических проявлений заболевания (исчезали симптомы интоксикации, лихорадки, геморрагический синдром, купировалась органная патология), снижалась частота выявления ДНК вирусов (ДНК ЦМВ и ВПГ детектировалась у 10-15% больных), снижался уровень специфических антител (исчезали ^М/СМУ и ^М/НБУ, отмечалось двукратное снижение уровня ^в/СМУ и ^в/НБУ), выявлялась нормализация основных показателей цитокинового (снижение экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-a, ИЛ-1 и МА ICAM-1) и иммунного (увеличение числа CD3+, CD4+, Thl, Th2 лимфоцитов) статуса.

7. Развитие герпесвирусной инфекции у детей, сопровождающейся дисбалансом иммунного и цитокинового статуса, является основанием для проведения комплекса реабилитационных мероприятий, способствующих клиническому выздоровлению и улучшению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика герпесвирусной инфекции основывается на оценке клинической картины заболевания, детекции ДНК вирусов, специфических антител, выявления ЦМК и оценке иммунного и цитокинового статуса.

2. Критериями постановки диагноза герпесвирусной инфекции у детей являются: обнаружение ДНК вирусов в крови, и/или в различных средах и соскобах, и/или наличие специфических IgM, ЦМК в моче. Большое диагностическое значение имеет нарастание уровня специфических IgG.

3. Усиление экспрессии провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а) МА ICAM-1, снижение экспрессии ИЛ-4 и ИФН-у наряду с увеличением числа цитотоксических лимфоцитов и естественных киллеров служит основанием для проведения специфической диагностики герпетической инфекции.

4. Реабилитация детей, больных герпесвирусной инфекцией, включает медикаментозную терапию, физическую и психологическую реабилитацию.

5. Медикаментозная терапия включает назначение антиоксидантных препаратов (витамины группы Е,А,С) в возрастных дозировках. Одновременно назначаются ациклические науклеозиды (ацикловир и его аналоги) у детей до 2-х лет - зовиракс или ганцикловир (только при ЦМВИ), а у детей старше 2-х лет — дополнительно использовали валтрекс. При внутривенном введении зовиракса у больных ВПГИ доза составила 5 мг/кг массы, у больных ЦМВИ - 10 мг/кг массы 3 раза в сутки в течение 10 дней.

При пероральном применении зовиракса разовая доза составила 5 мг и 10 мг/кг массы (соответственно). Кратность приема - 5 раз в сутки с равными интервалами.

Лейкинферон назначается в дозировках: 1-3 месяца - 2500 МЕ, 3-6 месяцев - 5000 МЕ, 6-9 месяцев - 7500 МЕ, старше 9 месяцев - 10000 МЕ ежедневно в течение 3-х дней, затем 3 раза в неделю. Курсовое введение - 610 инъекций.

Виферон используется в возрастных дозировках в течение 10-15 дней.

Иммуномодуляторы используют не ранее 7-8 дня от начала лечения. Тималин назначают в дозе 0,2 мг/кг, тимоген и тактивин - 2 мкг/кг. Курсовое введение - 6-8 дней.

Циклоферон (6-10 мг/кг/сутки) назначают детям старше 2-х лет с 14 дня лечения в течение 1-1,5 месяцев. Кратность приема 2-3 раза в неделю.

Метаболические препараты (витамины группы В1, В2, В6, В12, препараты кальция и калия, аминокислоты) в возрастных дозировках назначают одновременно с циклофероном в течение 2-х месяцев.

6. Разработанная программа реабилитации детей, больных герпесвирусной инфекцией, может быть использована лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими врачебную помощь детям и имеющими возможность проводить иммунологический мониторинг.