Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Реабилитация афазий, сочетающихся с другими кортикальными нарушениями, методом референтной биоадаптации

министерство здравоохранения российской федерации новосибирская государственная медицинская академия

На права.\ рукописи

РГБ ОД

I 6 ФЕВ 2002

ГУК Руслана Юрьевна

РЕАБИЛИТАЦИЯ АФАЗИЙ, СОЧЕТАЮЩИХСЯ С ДРУГИМИ КОРТИКАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ, МЕТОДОМ РЕФЕРЕНТНОЙ

ВИОЛДАПТАШШ.

М СО ]3 - нервные бонешн

автореферат

диссеркщии па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск- 2001

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Красноярской Государственной медицинской академии (ректор - академик РАЕН, профессор Прохорснков В.И.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.А.Руднев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.И. Пшшпенко доктор ; наук, профессор М.Б. Штарк

Ведущая организация:

Иркутская Государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « Л? » СИА200£ г.

в_часов на заседании диссертационного совета К.208.062.01

при Новосибирской государственной медицинской академии (адрес: г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. .

Автореферат разослан « % » 200& г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Грибачева И.А.

л / л '/ О / / - 0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Нарушение речевых функций у больных с органическими «рушениями центральной нервной системы различной этиологии составляют :амостоятельну ;о проблему в медицинском и социальном аспектах. Только дереброваскулярные заболевания в возрасте 20-59 лет в структуре общей ¡аболеваемости составляют 20% (Смирнов В.Е., 1988,1990; Варакин Ю.Я., 1994). D6in.ee число нарушений мозгового кровообращения в различных странах мира и легионах нашей страны варьирует от 1,27 до 7,4 на 1000 человек населения Ьайагпег О., Ргкг ТУ., 1987). Примерно такое же процентное соотношение ютречается при травмах головного мозга.

Актуальность проблемы ещё подчёркивается и тем, что существующие методы реабилитации афатических нарушений имеют' незначительную »ффективность; кроме того, работа ориентирована на использование современных гехнологий для диагностики и восстановительной терапии при органических ¡аболеваниях центральной нервной системы. Количественная оценка и ^пользование для реабилитации сохранившихся в " патологии резервов мозга (вляется важнейшим условием для управления восстановительными процессами.

В клинике нервных болезней Красноярской медицинской академии в течение двух десятилетий разрабатываются теория и практика новых методов диагностики и реабилитации речевых и двигательных функций при поражении дентралыгой нервной системы.

В основу методов диагностики положен количественный анализ состояния /правления двигательной активностью, отработанного на

лодели циклического дискрета, объединяющего в себе биомеханический, нейрофизиологический и психофизиологический планы.

Математический анализ межцикловых и внутрнцикловых компонентов движения динамически отражающий реакцию на экзогенные стимулы составляет зенову функционального анализа сенсомоторных процессов мозга.

В основу же реабшштационньк программ положена теория и практика референтной биоадаптации, которая рассматривается как эволюционный этап известной в нейрофизиологии биологической обратной связи. Сущность референтной биоадаптации сводится к тому, что методом функционального анализа двигательных и речевых процессов у больного на количественном и <ачесгвенном уровнях выявляются оставшиеся в патологии резервы центральной нервной системы, которые используются для построения схем восстановительной терапии, что делает сам процесс воспитания нового контура управления движением управляемым.

Ранее в научно-практической лаборатории «Ротор» при кафедре неврологии Красноярской государственной медицинской академии проведён ряд работ по этработке методов и средств восстановления речи в русле указанного выше тучного направления: диссертационное исследование С.В.Прокопенко по клинико-теоретическим вопросам функционального анализа сенсомоторных процессов мозга, 1990г.; исследование Д.В.Похабова по восстановлению речи при моторных афазиях методом референтной биоадаптации, 1994г.; исследование Е.Г.Вознюк по реабилитации речи при сенсорных и смешанных афазиях,1997г., в

которых были раскрыты диагностические возможности и эффективное! используемых авторами реабилитационных программ.

Принимая во внимание то обстоятельство, что афатические синдромы практике неврологической клиники чаще всего комбинируются с другим нарушениями кортикальных функций, такими как агнозии, алексии, нарушен» схемы тела, акалькулия и др., актуализировалась задача отработки некоторь; принципов общего подхода к реабилитационной практике у подобног контингента.

Сочетание речевых нарушений (афазий) с различными гноепш мнестическими дефектами в большей степени приводило к нарушени: внутрицентральных отношений, поэтому в исследовании использовались приём функциональной топографии. В плане углубления теории и практики референтно биоадаптации в работе впервые было изучено влияние акустически субмодальностей на управление речедвигательными функциями, а так» особенности темпоритмового каркаса речи у здоровых людей с различными типам темпераментов, что объективно отражало нормативные показатели.

В работе также использован метод компьютерного преобразовани различных видов устной речи (чтение, монолог), что использовалось динамической оценки результатов реабилитации, а также выделило некоторь данные, относящиеся к инфраструктуре компьютерной диагностики афазий.

Весь клинический материал - 50 пациентов, методологически был разделе на три группы по ведущим патофизиологическим признакам (синдромы моторног мозга, синдромы с элементами межполушарного разобщения и синдромы преимущественным поражением сенсорного мозга).

Результаты исследования освещены в центральной и местной литератур доложены на Российских, краевых конференциях по основным положениям теори и практики референтной биоадаптации получены патенты РФ.

Методы внедрены в практическое здравоохранение города Красноярска Красноярского края.

Цель исследования: Основной целью диссертационного исследоваш являлась апробация метода функционального анализа и референтной биоадаптащ в процессе диагностики и лечения контингента больных с афазиям: комбинированными с другими кортикальными синдромами.

Основные задачи исследования:

1. Выявление статистически закономерных характернее электромиографического эквивалента репродуктивного теппинга (ЭЭ1 при моторной, сенсорной и смешанной афазиях, сочетающихся с други кортикальными нарушениями.

2. Выявление статистически закономерных данных компьютерш преобразования речи при моторной, сенсорной и смешанной афази сочетающихся с другими кортикальными нарушениями.

. 3. Изучение динамики нормативных показателей темпоритмов составляющей речевой функции в группах здоровых лиц с различны темпераментами.

4. Уточнение регуляторной функции акустических субмодальностей в целях использования последних как референтов.

5. Изучение влияния врождённых особенностей на организацию темпоритмовой структуры речи.

6. Отработка системы реабилитации для трёх, объединённых по ведущим функционально-топографическим признакам, групп.

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в апробации I внедрении метода функционального анализа и референтной биоадаптации при осстановлении речемыслительной деятельности и агпостико-мнестнческих исфункций у больных с органическим поражением мозга. Отработаны методом ¡ункционалыюго анализа и компьютерного преобразования нормативные указатели особенностей темпоритмовой организации речи у лиц с различными ипами темпераментов. Последние использовались для лечения методом еферентной биоадаптации.

Практическая значимость работы. Практическая значимость выражается в оведении до степени использования в клинической неврологии методов омпьютерной диагностики моторных и сенсорных афазий.

Отработаны схемы реабилитационной терапии для различных вариантов фазий, комбинированных с другими кортикальными синдромами.

Внедрение результатов работы. Результаты научных исследований недрены в практику работы неврологической службы города Красноярска и красноярского края, а также неврологического отделения Енисейской бассейновой ¡олышцы и межобластной научно-практической лаборатории «Ротор» по осстановлению речи и движений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод референтной биоадаптации является эффекчивным способом восстановления речемыслительной деятельности, применяемый в комбинации с традиционными видами лекарственной терапии.

2. Метод компьютерного преобразования речи являйся объективным способом диагностики моторной и сенсорной афазии и средством контроля эффективности лечения на разных этапах.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены:

1. На краевой конференции неврологов (Красноярск, 2000);

2. В краевом' научном центре Сибирского отделения академии медицинских наук (Красноярск, 2001).

3. Па конференции невропатологов города (Красноярск, 2001);

4. На заседании Красноярского краевого общества неврологов (2001). Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах

!ашинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рактических рекомендаций и приложения. Иллюстрирована 31 рисунком и 20 аблицами. Список литературы содержит 166 источников, из них 119 течественных и 47 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Диагностика и реабилитация больных с речевьи нарушениями, комбинированными с другими кортикальными синдромами метод РБ, осуществлялась на 50 больных; исследование по отработке эталонн] стандартов и в целях отбора референтов на звуковые субмодальности д некоторых разделов функционального анализа механизмов мозга' осуществляло на 80 здоровых и 20 больных обследуемых, контрольная группа состояла из больных, которым было проведено лечение лекарственными препаратами и ЛФК

Группа больных делилась на три основные подгруппы:

- подгруппа больных с моторными афазиями, сочетающимися дискинетическими синдромами лобного мозга — 21 человек; из них 15 л мужского пола и б женского. Возраст больных составлял 57,6±2,5 ( от 36 до года). У всех больных было диагностировано осгрое нарушение мозговс кровообращения (у 20 человек по ишемичсскому типу, у 1 — по геморрагическом в бассейне левой средней мозговой артерии - у 18 человек, в бассейне прав средней мозговой артерии - у 3 человек (леворуких и амбидекстров), позди восстановительный период.

- вторую подгруппу составляли больные с различными видами афази сочетающимися с очагами в обоих полушариях головного мозга и. центрэнцефалической системе - 10 человек; из них 7 лиц мужского пола и женского. Возраст больных составлял 49,2+19,1 (от 16 до 75 лет). У 7 человек бы. диагностировано повторное нарушение мозгового кровообращения i ишемическому типу, поздний восстановительный период; у 2 - последств черепно-мозговой травмы тяжёлой степени; у 1- последствия перенесённо менингоэнцефалита.

- третью группу составляли больные с преимущественно сенсорной афазис комбинированной с другими, преимущественно гностическими и мнестическю дефектами речемыслительной деятельности - 19 человек; из них 14 лиц мужско пола и 5 женского. Возраст больных составлял 52,3±9,7 (от 34 до 65 лет). У человек было диагностировано нарушение мозгового кровообращения i ишемическому типу, поздний восстановительный период; у 1 - последств черепно-мозговой травмы тяжёлой степени.

Группа здоровых делилась натри основные подгруппы:

-подгруппа здоровых людей, обследованных методом ЭЭРТ на звуков! субмодальности - 20 человек;

- подгруппа здоровых людей с холерическим и флегматическим ranat темпераментов - 20 человек;

- подгруппа здоровых моно- и дизиготных близнецов - 40 человек (20 пар',

В целях отработки рабочих стандартов и дальнейшей разработки теории I

для проведения функционального анализа на сенсорные (акустически субмодальности обследована группа тематических больных, перенёсших остр нарушение мозгового кровообращения в различных бассейнах, методом ЭЭРТ —; человек.

Выбор методов обследования осуществлялся в соответствии с задачами, поставленными в работе, и включал в себя:

1. метод функционального анализа произвольных циклических движений -ЭЭРТ;

2. метод компьютерной фрагментации речи:

3. метод референтной биоадаптации больных с синдромами афазий различной этиологии и различной степени тяжести;

4. неврологическое и нейроисихологическое обследования;

5. метод исследования дерматоглифа ладонных поверхностей;

6. метод определения типов темпераментов;

7. методы восстановительного обучения (Л.С.Цвегкова, 1985, 1988, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённое комплексное исследование возможности использования метода РБ в опыте лечения больных с афазиями, комбинирующимися с другими синдромами патологии коры большого мозга дали возможность определить как общие методологические принципы такого процесса, так и методическое

обоснование для составления реабилитационных схем.

К особенностям изучаемой группы больных относились явления межсистемной дезинтеграции из-за нарушения внутрицептралыгых отношений между речеобразующими механизмами и гностико-мпестическими аппаратами сенсорного мозга, имеющими самостоятельное семиологическое значение (акапькулия, расстройство схемы тела, амузия, агностические синдромы). Кроме того, при такой межсистемной дезинтеграции, особенно при органической патологии в обоих полушариях и цснгрэнцсфалической системе, нарушающей межполушарнуга реципрокность, возникали более грубые явления дезинтеграции, чем при изолированной моторной или просто сенсорной афазии.

Так как уже полученный опьгг отработки методов РБ для лечения больных с чисто моторными и смешанными афазиями не мог быть перенесён на решение поставленных целей и задач в настоящей работе, пришлось в теоретическом разделе, касающемся адаптации метода к предполагаемому контингенту больных решить ряд дополнительных задач из области уточнения некоторых нормативных показателей.

К таким отнесены:

- методология отбора акустических сенсорных субмодальностей;

- особенности темпоритмовой организации циклических движений и речи у лиц с различными темпераментами, а также значение генетически опосредованной составляющей формирования темпоритмовой структуры речемыслительной деятельности.

Проведение ФАСМПМ в рамках сенсорных субмодальностей 500 и 4000 Гц показало, что при отборе последних в качестве референтов необходимо учитывать диапазон природных возможностей слухового анализатора. Оптимальным режимом для дискретных акустических программ должен быть поиск индивидуального оптимума в диапазоне от 500 до 4000 Гц.

При проведении исследований, касающихся темпоритмовых характеристик движений и речи у лиц с различными темпераментами с целью определения прагматического смысла в аспекте отбора референтов, получены интересные данные. В частности, анализ сравнительных графиков, как на режиме «чтение», так и на режиме «монолог» не выявил различий у лиц с полярными типами. Последнее можно объяснить программированным характером обследования, почти исключающим элементы психомоторной экспрессии, характерной для спонтанно-диалогической речи. В результате сделан вывод о том, что дифференцированный подход к отбору референтов у пациентов с различными темпераментами не требуется.

Исследование нормативных показателей для отбора референтов, проведённое на 20 парах идентифицированных близнецов с подробной математической обработкой данных морфологических признаков (дерматоглиф), данных функционального анализа и компьютерного преобразования речи на различных режимах показали, что конкордантность по исследуемым признакам более чётко проявляется на нейрофизиологическом и биомеханическом уровнях организации речи и движения. Последнее обстоятельство не требует дифференцированного подхода к отбору референтов в указанной группе.

В клинической части работы представлен опыт функционального анализа, функциональной топографии и методика построения реабилитационных схем.

Изо всего контингента больных представленных 50 клиническими наблюдениями выделены 3 группы наиболее типичных вариантов использования метода РБ с учётом специфики клинических синдромов.

В первую подгруппу вошли пациенты с синдромом моторной афазии, сочетающейся с дискинетическими синдромами лобного мозга.

В данную подгруппу включены наиболее типичные случаи клинических наблюдений (21 человек), имеющие дискинетические признаки, связанные с организацией двигательных компонентов речи, контролируемых лобным мозгом (нарушение инициации речедвигательных механизмов, проявления инертности кинетической цепи, нарушения темпоритмовой регуляции речевого потока и др.).

По данным функционального анализа выделялся оптимальный темпоритмовый модальностный референт.

При составлении программы реабилитации учитывались оставшиеся в патологии гностические резервы, а также данные компьютерного преобразования.

В качестве примера приводим наблюдение больного С. со стойкими остаточными явлениями геморрагического инсульта (разрешившаяся постгравматическая аневризма) в левом полушарии мозга, с синдромом моторной афазии, сочетающейся с лобной кинетической апраксией.

У больного отмечалось почти полное отсутствие моторной речи (речь ограничена слогами «та-та», «да-да», «ну-ну»). Имелся стандартный дефект письма в виде игнорирования инициации процесса (выпускает два первых слога в слове), элементы персевераций, кинетической (лобной) апраксии указывали на несостоятельность фронтального мозга в организации речи.

Проведённый ФАСМПМ (Таб. 1) в качестве ведущей модальности выделил световую стимуляцию.

Результаты ФАСМПМ б-го восстановительного лечения методом РБ.

С., 37 лет перед

Таблица 1 проведением

К'омпонс1ггы цикла Синхронное воспроизведение Отсроченное воспроизведение | 1

звук свет свет*-звук звук ; скет свет+чвук

Ы+а 13,811,3 М,6±0,6 ~ 10,2±0,6 13,9+1.0 12.8+0,4 12,0+0,6 12.0510,6

Ь1- 10,5±0,8 10,4+1,0 8,75+0,7 7,95+1,0 7,55+0,7 I

а 3,3±0,7 4,4+0,8 3.5+0.9 4.05+0,8 4,05+1.0 4,5±0,7 !

С целыо уточнения темпоритмового исходного каркаса речи проведено компьютерное преобразование речи (Рис. 1).

0,1 0,7 1,3 1,9 2,5 3,1 3,7 4,3 4,9 5,5 6,1

сек.

Рис. 1. Результаты компьютерного преобразования речи больного С., (монолог) до лечения методом РЕ. Диаграмма, отображающая параметр «слово+пауза».

Анализ диаграммы, проведённый до реабилитации на режиме полного дискрета «слово-пауза» обнаружил отсутствие характерного для нормативного физиологического показателя экспоненциального распределения временных характеристик: при этом доминантные чамотные характеристики почти равномерно распределены по всему полигону оси абсцисс, что функционально определяло дезорганизацию темпо-ритмового каркаса монолога.

На основании ФАСМПМ и выделении темпоритмовых и модалыюстных характеристик разработана схема реабилитации.

Начало реабилитации включало обучение вербализации профессионально-значимых слов со светозвуковым синхронным подкреплением.

Параллельно наслаивался опыт реальной идентификации считанных простых слов с привлечением реальных действий с предметами обозначаемых ими.

Последний фрагмент реабилитационной схемы имел целью коррекцию кинетической апраксии, как сопутствующего афазии синдрома.

После проведения трёх циклов лечения по 1 месяцу речь восстановилась до уровня почти нормального речевого общения короткими фразами, появились возможности бытового речевого общения.

Наблюдение в катамнезе на протяжении двух лет не обнаруживало ухудшения речемыслительной деятельности.

Ниже приводим динамику ФАСМГТМ и результатов компьютерног преобразования в плане контрольного сопоставления (Таб. 2).

Таблица

Результаты ФАСМПМ б-го С., 37 лет после проведения восстановительног лечения методом РБ.

Компоненты цикла Синхронное воспроизведение Отсроченное воспроизведемие

звук свет свет+звук звук свет свет+звук

Ы+а 14,85+1,2 15,1+0,8 15,0+0,7 14,95±1,4 14,45+0,6 14,5±0,6

Ы 8,45±0,8 6,35±1,2 6,6+0,8 7,6±1,0 7,8±0,8 7,8+0,7

а 6,4+1,2 8,75±1,3 8,4±!,0 7,35±1,5 6,65+0,7 6,7+0,7

Как видно из сопоставления данных ФАСМПМ, проведённых до и после лечения, картина управления произвольными движениями значительно улучшилась и приблизилась к эталонному значению. Углублённая оценке динамики результатов показала, что нейрофизиологические компоненты организации двигательных циклов по параметру «звук» с 13,8+1,3 возросло до 14,85±1,2, причём в основном за счёт стабилизации автоматического внутрициклового компонента.

На режиме отсроченного воспроизведения, объединяющего нейрофизиологический и психофизиологический уровень управления движением, динамика характеризовалась переходом от 12,05±0,6 к 14,5±0,6.

Для определения темпоритмовых характеристик спонтанной речи (монолог} после лечения использовалось компьютерное преобразование (Рис.2).

0,1 0,5 0,9 1,3 1,7 2,1 2,5 2,9 3,3 3,7 4,1 4,5 4,9 5,3 5,7 6,1 сек.|

Рис. 2. Результаты компьютерного преобразования речи больного С (монолог) после проведения лечения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

После проведённого лечения гистограмма на режиме «слово-пауза» обнаружила «облагороженный» вариант экспоненциального распределения темпоритмовых характеристик.

Во вторую группу вошли 10 пациентов с различными типами афазий сочетающихся с наличием очагов в обоих полушариях головного мозга шн центрэнцефалической системе, лимитирующей связь между обоими полушариями.

Данная группа включала в себя результаты функционального анализа, отбора референтов и методику построения патогенетических схем реабилитации.

Изученный теоретический аспект и анализ материала, полученный в результате ФАСМПМ, а также компьютерного преобразования речи объективно демонстрировал комплекс существенных отличий но отношению к группе больных с локализацией процесса в одном полушарии. К таковым можно отнести более выраженные явления функциональной дезинтеграции, значительное снижение реабилитационной пластичности, отражающей торпидные показатели восстановления речевых функций. Последнее - обстоятельство объяснялось значительными изменениями в сфере основных составляющих когнитивной деятельности (память, внимание, комбинаторика и т. д.).

Указанные обстоятельства существенно влияли на логику выбора референтов строго индивидуализирующих реабилитационные программы.

Сам процесс реабилитации для данной группы больных по времени был более длительным от 1,5 до 2 месяцев.

При этом большое значение имело обоснование перехода от одного режима реабилитации, к другому по обратной связи с усвоением опыта.

В качестве примера приводим следующее наблюдение:

Больной А. с остаточными явлениями перенесённого менингоэнцефалита. К началу лечения у больного отмечался выраженный лобный апатико-абулический синдром с элементами моторной и сенсорной составляющей речи. Определялся легкий центральный парез липа и языка слева с элементами оральной апраксии. Фразы были короткие с выраженной реакцией подбора слои и дефектами синтаксического построения предложений. Спонтанная речь (монолог) реализовалась лучше за счёт продуктивного режима использования подбираемых больным семантико-мнестических возможностей.

При исследовании функции чтения отмечались значительные затруднения, как с элементами паралексий. так и быстрого истощения инициально-заданной тсмиоритмовой характеристики с явным нарастанием времени когнитивного компонента (пауза между словами).

Данные ФА до начала лечения обнаруживали грубое нарушение синхронного воспроизведения на всех модальностях, с выделением оптимума на режиме «свет-звук», что объясняется декомпенсацией водителя темпоритма па нейрофизиологическом уровне, зависящем от патологии лобного центра управления движением (Таб. 3).

Таблица 3

Результаты ФАСМПМ 5-го Д., 36 лет, до проведения восстановительного лечения методом РБ.

Компоненты цикла Синхронное воспроизведение Отсроченное воспроизведение

звук свет свег+звук звук свет свет+звук

Ы+а 14,4+1,5 14,5±1,0 14,7+0,8 17,5+1,5 17,7±2,5 18,35+2,0

Ы 7,3±1,8 7,8±1,1 7,35±1,0 11,0±1,4 10,3±2,9 11,75±2,2

а 7,1+1,6 6,7±1,4 7,35+1,2 6,5+1,3 7,4±1,4 б,6±0,9

На режиме отсроченного воспроизведения обнаруживается грубый дефек при исследовании на всех режимах. На режиме «свет-звук» исчезает оптимум резко возрастает внутри цикловое напряжение. Последнее свидетельствует нарушении всех трёх составляющих сенсорного синтеза (восприятия запечатления - воспроизведения).

С целью определения темпоритмовой структуры устной речи и чтени осуществлено компьютерное преобразование образцов речи до начала лечени (Рис. 3).

Рис. 3. Результаты компьютерного преобразования речи больного А. (монолог) до лечения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

Столбиковая диаграмма при анализе соотношений составляющих её частот процентах отражает дефекты описанного образца речи больного и представлен деформированной экспонентой. Наблюдается периодизированное выпадени отдельных частотных характеристик, что отражает асимультанный характер речи.

На режиме «чтение» отмечается отсутствие экспоненциальног распределения частотной гармоники как по параметру «слово+пауза», что вполн соответствует клинической характеристике естественного образца чтения (Рис. 4).

Рис. 4. Результаты компьютерного преобразования речи больного А. (чтение) до лечения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

Для оценки интегральных функций мозга, формирующих основные формы речемыслительиой деятельности, больному было проведено тестирование по альбому нейропсихологического многофакторного обследования.

После количественной обработки тестов были обнаружены существенные дефекты аналитико-сипгетической деятельности, затрудняющей процесс диалога, составление фраз, рассказа, выделение синонимов, затруднения в понимании метафор и т.д. У больного отмечались затруднения в оценке физического времени.

Па основании данных ФАСМПМ объективно выделившего в качестве первичного референта режим синхронного воспроизведения со «светозвуковой» модальностью, а также с учётом имеющихся дефектов, обнаруженных при нейропсихологическом исследовании больному отработана схема лечения методом РБ. предусматривающая следующий порядок реабилитации:

1-м этапом проводилась:

-стабилизация темпоритмового каркаса с использованием свето-звукового эталонного режима стимуляции в окрестностях 1 Гц в последовательности - слова короткие предложения;

-опыт чтения и устных речевых упражнений (порядковый счёт - прямой и обратный, проговаривание известных пациенту песенных текстов, стихотворений и Т.д.).

Па 2-м этапе по обратной связи с положительным результатом опыта осуществлялась коррекция апериодических процессов по специально разработанным сюжетным упражнениям с серией движений действий, сопровождающихся речевым комментарием (например: написание письма и др.).

Референтный характер таких упражнений диктовался элементами гарушеиия пространственно-временного восприятия, что объективизировалось ;вумя очагами и теменной области на МРТ.

После проведения двух курсов лечения отмечалось значительное улучшение эечсмыслителыюй деятельности. Значительно расширился запас слов, почти исчезли шрамматизмы, больной свободно пользовался короткими предложениями, 5ыла восстановлена коммуникативно-бытовая функция речи.

Ниже приводим результаты ФАСМПМ, где объективизируется юложительная динамика (Таб.4).

Таблица 4

Результаты ФАСМПМ б-го А., 36 лет, после проведения зосстановителыюго лечения методом РБ.

Компонент ы цикла Синхронное воспроизведение Отсрочсш юс воспроизведение

bi+a звук 15,15+0,6 свет 15,15+0,2 свст+звук 15.1-0.7 звук 15,5±0,8 свел 14,65+1.08 свет+звук 15,4+0,6

bi 6,85±0,7 7,1+0,8 8,65±0,7 7,8+0,6 7,4±0,9 9,1±1,3

а 8,3+0,8 8,05±0,9 6,45+0,7 7,7±1,1 7,25±0,8 6,3+0,9

Показательным является значительное улучшение результатов на режиме героченного воспроизведения, что объективно свидетельствует о восстановлении родуктивных процессов мозга.

Данные компьютерного преобразования на режиме «монолог» по проведённого восстановительного лечения представлены на рис. 5.

Рис. 5. Результаты компьютерного преобразования речи больного А. (моноло после лечения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

Анализ частотных соотношений и визуальная картина характеризуй экспоненциальное распределение процесса, отражающего положительну динамику по отношению к состоянию диаграмм, отснятых до лечения.

На режиме «чтение» также отмечена положительная динамика (Рис. 6).

Рис. 6. Результаты компьютерного преобразования речи больного А. (чтени после лечения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

Универсальным свидетельством улучшения интегративной функции моз после проведённого лечения является сопоставление 1к до- и после лечения:

- до лечения 1к=1,13

- после лечения 1к=1,07

В третью группу вошли пациенты с наличием сенсорной афазии, комбинированной с гностическими и мнестическими дефектами речемыслительной деятельности (19 чел.). Данный раздел иллюстрирует адагтгатщю метода функционального анализа и референтной биоадаптации при отборе системы референтов в случаях патологии «сенсорного» мозга (теменпо-височно-загьшочные отделы анализаторов).

В подборе методов и средств по отношению к клиническим наблюдениям с поражением «моторного» мозга (лобно-цешральные отделы) при работе с пациентами, имеющими признаки сенсорной афазии, есть существенные отличия. В частности, использование темпоритмового экзогенного водителя эффективного при нарушениях моторной речи в случаях работы с больными, имеккцими сенсорную афазию, утрачивают ведущее значение. Подбор же сенсорной модальности приобретает решающее значение, что связано с возможными нарушениями в сфере качества восприятия и удержания светового или звукового компонента экзогенного стимула.

У пациентов с сенсорной афазией при подборе референтов ведущее значение приобретали упражнения в перцептивном плане (работа с образами).

Методология подбора предъявляемого материала прсдусматрив&за постепенное расширение ассоциативного круга. Что касается анализа данных компьютерного преобразования, проведённого до- и после лечения, то существенных изменений, характерных для нарушения моторной речи здесь не прослеживалось. Последнее понятно, так как формальная структура речи была относительно сохранена, а если и имелись отклонения, то они в основном были связаны с интеллектувально-мнестическими затруднениями.

Например, при амнестическом варианте сенсорной афазии - задержка на

паузе.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение больной 11. поступившей на восстановительную терапию по поводу повторного нарушения мозгового кровообращения в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии и явлениями глубокой сенсорной афазии.

При исследовании речи выявлялись грубые дефекты, характерные для сенсорной афазии с отчётливыми затруднениями семантического плана. Моторная речь обнаруживала литеральные и вербальные парафазии и лёгкую кинетическую несостоятельность в темпоритмойом плане.

Чтение характеризовалось грубыми грамматическими и семантическими дефектами, письмо было ограничено кинетическими дефектами, характерными для устной речи больной.

Функциональная топография процесса обнаруживала нарушения коммуникативных связей между смыслообразующими системами мозга и кортикальным центром первичного анализа афферентной речи.

Данные ФАСМПМ выявляют оптимум на режиме звуковой стимуляции Таб. 5).

Таблиц!

Результаты ФАСМПМ б-ой П., 60 лет, до проведения воссгановительнс лечения методом РБ.

Компоненты цикла Синхронное воспроизведение Отсроченное воспроизведение

звук свет свег+звук звук свет свег+звук

Ы+а 14,8+0,75 14,8±1Д6 15,0±1,42 14,5+0,81 14,9±0,95 15,1+1,8

Ы 11,5+0,53 10,2+0,9 10,4±1,5 9,6±0,7 10,8±1,2 8,9±1,06

а 3,3+0,63 4,6±0,83 4,6+1,2 4,9±0,6 4,1±0,6 6,2±1,8

Для выявления состояния основных составляющих речемыслительнс деятельности проведено нейропеихологическое многофакторное исследование г альбому тестов: при оценке количественных изменений по баллам обнаружен дефекты, касающиеся понимания логико-грамматических конструкций, отдельнь ошибки при определении зрительного и зрительно-пространственного гнозис отдельные ошибки в интерпретации сюжетных картин.

В целях исследования темпоритмового каркаса на речи больной проведеь компьютерное преобразование (Рис. 7).

30 25 20 15 10 5

о

в !

К | 1Л 1

ИиПа»ая!...«._ . -- ......................... 1

0,1 0,5 0,9 1,3 1,7 2,1 2,5 2,9 3,3 3,7

Рис.7. Результаты компьютерного преобразования речи больной П. (монолог) лечения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

На режиме монолога результаты представлены экспоненциальш распределением частот, приближающихся к нормальной речи.

Запись на режиме «чтение» отличается от записи на режиме «монолог» у описанными ранее особенностями, связанными с лёгкими нарушениями моторн речи. Появился набор почти идентичных частот, отражающих лёгкие нарушен кинетики речи: стереотипные задержки на паузах и персевераторные цикл Кривая математического распределения частот также приближается к экспонеь (Рис. 8).

25

20 15 1 0 5 0

0,1 0,5 0,9

ВДаДха 1»--,__________г _

1,3 1,7 2,1 2,5 2,9'

3,3 3,7 4,1 4,5

сек. 4,9

Рис. 8. Результаты компьютерного преобразования речи больной Г1. (чтение) до гчения методом РБ. Диаграмма, отражающая параметр «слово+пауза».

На основании совокупности оптимальных показателей функции мозга, нределилась общая схема для проведения лечения методом РБ.

Предпочтительной сенсорной модальностью по данным ФАСМПМ явилась »уковая стимуляция в обычном режиме (дискретный звуковой сигнал). Принимая э внимание наличие в структуре афазии семантико-мнестического компонента, пределяющего принадлежность к сенсорной афазии, а также относительную зхранность функции чтения и письма, последние имели опорное значение в опыте учётом элементов нарушения кинетики речи. Использовалась гибридная ^нхронизированная методика вокализации ряда привычных слов по внешнему луковому водителю темпоритма в режиме I Гц.

Использовались: метод озвученного чтения (слышит и видит текст), метод ^отнесения звука с его артикуляцией и т.д.

Больной проведено 3 курса лечения, каждый из которых включал врастающее усложнение опыта по мерс его освоения.

В результате у больной отработана система уверенной мобилизации гатических и глагольных составляющих; значительно улучшилась смысловая бработка устных текстов, значительно уменьшились персеверации, эммуникативные возможности речи стали вполне соответствовать её обиходно-ытовому запросу.

Ниже приводим результаты ФАСМПМ проведённого после лечения (см. зб. 8). Показательным является улучшение показателей на оптимальном режиме ;вет+звук» сформировавшееся на базе «воспитанного» процессом реабилитации г жима интегративной деятельности мозга.

Таблица 8

Результаты ФАСМПМ П-к В.И., 60 лет, после проведения эсстановителыюго лечения методом РБ.

компоненты цикла Синхронное воспроизведение Огсрочснное воспроизведение

звук свет свет+звук звук свет свет+звук

Ы+а 15,1±0,5 15,85±1,9 15,15+1,1 15,95±1,4 15,6±1,3 15,2±0,7

Ы 10,25±0,9 8,042,0 8,55±0,9 8,85±и 9.45+1,0 8,45+0,7

а 4,85+0,9 7,85±1,9 6,6±1,1 7,1±1,4 6,15+1,2 6,75+0,7

Сопоставление данных компьютерного преобразования речи на ре «монолог» и «чтение» (Рис. 9) также подтвердило экспоненщга распределение частот.

А).

И

, .....~................ , ,,

иск.

0,1 0,5 0,9 1,3 1,7 2,1 2,5 2,9 3,3 3,7 4,1 4,5

Б).

Рис. 9. Результаты компьютерного преобразования речи больной П-к В.И. по< лечения методом РБ. Диаграмма А) — параметр «слово+пауза» на режи «монолог»; диаграмма; диаграмма Б) — параметр «слово+пауза» на режи «чтение».

Наличие ассортимента длинных пауз но оси абсцисс отражает улучшение когнитивной функции корригирующего характера. В основе последней лежит критическое отношение к собственной речи.

Наблюдение в катамнезе в течение I года показало стойкий положительный эффект лечения.

Контрольная группа (18 чел.), представленная приближенным по возрастному и половому составу к больным,- прошедшим реабилитацию с использованием функционального анализа и метода РБ, разбита на 3 подгруппы по этиологии и неврологическому синдрому. Результаты обработки полученных данных показали эффективность, выраженную в процентах между контингентом больных, прошедших реабилитацию по методу РБ и по традиционным схемам лечения:

Эффективность восстановления речи у больных с моторной афазией, сочетающейся с дискинетическими синдромами лобного мозга методом РБ составляла 20-40 %, традиционными схемами препаратов -О %.

Эффективность восстановления речи у больных различными видами афазий, сочетающимися с очагами в обоих полушариях головного мозга или цептрэнцефалической системе методом РБ составляла 15-25 %, традиционными схемами препаратов — 0 %.

Эффективность восстановления речи у больных с сенсорной афазией комбинированной с другими, преимущественно гностическими и мнестическими дефектами речемыслительной деятельности методом РБ составляла 30-47 %, традиционными схемами препаратов, ЛФК и занятий с логопедом 10-15%.

Таким образом, можно отмегить, что функциональная топография неврологического синдрома у больных с афазиями, сочетающимися с сопутствующими кортикальными дефектами, представляет собой полиморфную семиологическую картину.

Сгруппированные в 3 подгруппы клинические наблюдения определили специальный подход к отбору референтов для построения патогномоничных реабилитационных программ.

Вместе с тем опыт диагностики, построения реабилитационных схем и проведете самой восстановительной терапии имеет следующий универсальный алгоритм:

- первичное исследование методом функционального анализа сенсомоторных процессов мозга состояния сенсорных модальностей и возможностей темпоритмовой организации двигательной активности;

- исследование речи методом компьютерного преобразования, дающее возможность оценить состояние речемыслительной деятельности;

- исследование когнитивной деятельности мозга по системе нейропсихологических тестов;

- на основании полученных совокупных данных строится реабилитационная программа, включающая в себя набор динамически меняющихся референтов, по обратной связи с результатами лечения;

сопоставление всех данных, полученных при первичной функциональной оценке статуса пациента с набором таких же данных по окончании лечения, является основанием для оценки эффективности опыта лечения и отработке рекомендаций для дальнейших занятий в домашних условиях.

ВЫВОДЫ.

1.При реабилитации методом референтной биоадаптации больных со смешанной, преимущественно моторной афазией, комбинированной с явлениями фронтальной дискинезии ведущее значение имеет коррекция темпоритмового каркаса по данным функционального анализа сенсомоторных процессов мозга.

2.При реабилитации методом РБ больных со смешанной, преимущественно сенсорной афазией методом референтной биоадаотации ведущее место при составлении реабилитационных программ должна занимать функция отбора ведущих модальностей методом функционального анализа сенсомоторных процессов мозга, на которых формируются реабилитационные программы корригирующие имеющиеся у больного кортикальные дефекты.

3.При восстановлении речевых функций у больных с очагами в обоих полушариях головного мозга с явлениями межполушарной дезинтеграции программа реабилитации должна включать в себя коррекцию темпоритмовой структуры речи использование оптимальных модальностей, а также назначение ноотропов и ангиопротекторов. Начало лечения, промежуточные этапы и окончание должны контролироваться состоянием интегрального коэффициента (1к).

4.Впервые проведённое исследование акустических субмодальностей с целью использования последних в методе референтной биоадаптации предусматривает отбор референтов из сферы акустических программ в диапазоне социально-значимых акустических характеристик.

5.При использовании метода референтной биоадаптации в целях отработки реабилитационных программ в сфере различных сенсорных модальностей для лиц с различными типами высшей нервной деятельности дифференцированного подхода не требуется.

6.Изучение влияния генотипа на особенности темпоритмовой организации речемыслительной деятельности показало, что конкордантность по рассматриваемому признаку проявляется только на биомеханическом и нейрофизиологическом уровнях.

7.Метод компьютерного преобразования речи у пациентов с наличием афазий даёт статистически закономерные диагностические признаки для моторной и сенсорной афазии. Последние выражаются в грубой поломке темпоритмового каркаса при моторной афазии и лишь незначительных изменениях при сенсорной афазии. Это обстоятельство может быть использовано для экспресс-диагностики синдрома в условиях машинной неврологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод восстановления речи при афазиях, сочетающихся с другими кортикальными нарушениями, основанный на принципе референтной биоадаптации может быть внедрён в неврологических отделениях, в специализированных нейрореабилитационных центрах.

2. Врачам поликлинической службы следует вести отбор больных с речевыми нарушениями для направления в специализированные центры для определения возможности лечения.

3. Критериями отбора пациентов на лечение являются:

- возможность активного передвижения пациента;

- отсутствие выраженных явлений энцефалопатии, снижения интеллекта и волевых процессов;

- наличие у пациента мотивации к занятиям;

- отсутствие эпилептической активности;

- стабильное АД.

Больные направляются на реабилитацию через 1,5-2 месяца после начала

заболевания.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Генетический аспект формирования речемыслителыюй деятельности в структуре функциональной системы «произвольное движение» // Актуальные проблемы неврологии и нейрофизиологии (сборник научных статей). — Красноярск: КрасГМА, 2000. -- С. 116-119. (в соавторстве с В.А.Рудневым)

2. Лечение больных с афазиями, комбинированными с агностическими синдромами методом референтной биоадаптации у больных с нарушением мозгового кровообращения // Актуальные проблемы неврологии и нейрофизиологии (сборник научных статей). - Красноярск: КрасГМА, 2000. - С. 120-122 (в соавторстве с В.А.Рудневым)

3. О редком опто-сенсорном синдроме с раздражением унитарных гностических полей зрительного анализатора // Актуальные проблемы неврологии и нейрофизиологии (сборник научных статей). - Красноярск: КрасГМА, 2000. - С. 113-115 (в соавторстве с В.А.Руднсвым)

4. Об аберрантных формах онтогенеза речевых функций с точки зрения функционального анализа. // Сборник науч.-исслед. работ. - Красноярск: КрасГМА, 1999. - С. 184-187 (в соавторстве с В.А.Рудневым)

5. К методологии восстановления речи при афазиях, сочетвющихся с нарушением других корковых функций. // Сборник науч.-исслед. работ. -Красноярск: КрасГМА, 1999. - С. 184-187 (в соавторстве с В.А.Рудневым)

6. О предомииантных движениях головы при лобной патологии взора. // Актуальные проблемы детской и взрослой неврологии (сборник научных статей). — Красноярск: КрасГМА,2000.-С. 5-6.

7. Методология отбора акустических' сенсорных субмодальностей в аспект« использования метода референтной биоадаптации для реабилитацж двигательных и речевых функций. // Актуальные проблемы детской у взрослой неврологии (сборник научных статей). - Красноярск КрасГМА,2000.-С. 7-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

1к - интегральный коэффициент ДБ - дизиготные близнецы

ИКГ - индивидуальная компьютерная гистограмма

МБ — монозиготные близнецы

НКР - нормальная кривая распределения

РБ — референтная биоадаптация

ФАСМПМ — функциональный анализ сенсомоторных процессов мозга

ФСПД - функциональная система «Произвольное движение» ЭЭРТ — электромиографический эквивалент репродуктивного теппинга