Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Разработка реконструктивно-восстановительных операций при деформациях век и окружающих зон лица с использованием компрессионных пластин

На правах рукописи

Гущина Марина Борисовна

□03052ЭЭЗ

РАЗРАБОТКА РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ВЕК И ОКРУЖАЮЩИХ ЗОН ЛИЦА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПРЕССИОННЫХ ПЛАСТИН

14.00.08 Глазные болезни 14.00.27 Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052993

Работа выполнена в Калужском филиале ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава" (директор - Заслуженный врач Российской Федерации Терещенко A.B.)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор,

Егорова Элеонора Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор, Неробеев Александр Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Хорошилова-Маслова Инна Петровна

доктор медицинских наук, профессор, Абалмасов Константин Георгиевич

Ведущая организация: Кафедра глазных болезней ММА

им. И.М. Сеченова

Зашита состоится 2007 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д.208.014.01 при ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава" (Москва, Бескудниковский бульвар, 59А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава".

Автореферат разослан "

года

Ученый секретарь

диссертационного Совета Косточкина М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность проблемы. Обзор специальной литературы показал, что функциональная и косметическая реабилитация пациентов с деформациями век и окружающих зон лица является сложной проблемой и занимает особое место в пластической офтальмохирургии, представляя серьезную медицинскую и острую социально-психологическую проблему для пациента. Сложность решения этой проблемы определяется особенностями анатомо-топографической и физиологической структуры данной области, полиморфизмом этиологии и клиники, а также желанием пациентов иметь максимально благоприятный косметический результат (Матяшина О.М., Сухина П.А., 1986; Зайкова М.В. с соавт., 1987; Милюдин Е.С., 1994; Груша ОБ. с соавт., 1996; Журавлев А.И. с соавт., 2003; Егорова Э.В. с соавг., 2003; 2004; 2005; Луцевич Е.Э., 2006 и др.).

Предложено много методов пластики и их различных модификаций для хирургического лечения век и примыкающих к ним зон лица. Но в 15-50% оперативное лечение оказывается неэффективным в связи с возникновением послеоперационных рубцовых деформаций. По данным разных авторов от 25% до 60% больных нуждаются в повторных операциях (Матяшина О.М., Сухина Л. А., 1986; Зайкова М.В. с соавт., 1987; Гундорова P.A., 1988; Милюдин Е.С.,1994; Груша О.В. с соавт., 1996; Журавлев А.И. с соавт., 2003; Белоусов А.Е., 2004; Катаев М.Г., 2004; Егорова Э.В. с соавт., 2003; 2004; 2005 и др.).

Несмотря на различные причины осложнений, приводящих к вторичным Рубцовым деформациям послеоперационной зоны, неадекватная адаптация тканей выделяется как основная причина неудач. Поэтому многие авторы придают исключительное значение качеству адаптации тканей. Для улучшения адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям было предложено множество способов и средств (Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1943; Колен A.A., 1950; Франтишек Буриан, 1967; Зайкова М.В., 1980; Измаилов Г.А., Оренбуров П.Я., 1980; Янош Золтан, 1983; Лазаренко В.И.,1996; Неробеев А.И., 1997; Полежаева Н.С., 2001; Адамян Р.Т., Миланов Н.О. с соавт., 2004 и др.). Однако, при всей привлекательности многих из них, создание надежной адаптации мягких тканей в условиях сложного рельефа век и периорбитальной области на фоне функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры до сих пор остается нерешенной.

Нерешенные вопросы и актуальность проблемы определили цель настоящего исследования: экспериментальная разработка и клиническая апробация реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих зон лица с использованием новых способов адаптации мягких тканей, направленная на улучшение функциональных и косметических результатов.

В соответствии с поставленной целью были определены основные задачи для ее достижения:

1. Провести ретроспективный анализ последствий хирургического лечения пациентов с деформациями век, распространяющимися на окружающие зоны лица и выявить основные причины неблагоприятных функциональных и косметических результатов.

2. Разработать и теоретически обосновать возможность применения компрессионных пластин для адаптации мягких тканей на основе их физико-механических свойств.

3. Разработать и изучить в эксперименте микрохирургические методики закрытия кожных дефектов с использованием компрессионных пластин для фиксации края раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям.

4. Клинически определить основные критерии для выбора характера и объема хирургического вмешательства с учетом этиологии, протяженности, направления и локализации кожных дефектов век и окружающих зон лица.

5. Разработать методику лечебных мероприятий по подготовке Рубцовых деформаций век и окружающих тканей к хирургическому вмешательству и оценить ее эффективность.

6. Апробировать в клинике разработанную методику хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица с использованием компрессионных пластин и оценить ее эффективность и преимущества перед другими методиками.

7. Определить показания к использованию предложенной комплексной методики лечения при реконструкгивно-восстановительной хирургии в области век и окружающих зон лица.

Научная новизна

1. Разработанные компрессионные пластины из олигокарбонатметакрилата с оптимальными параметрами и микрохирургическая методика их применения показали в эксперименте надежную адаптацию краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям, которая отличается малой травматичностью, возможностью физиологической репарации тканей, деликатностью манипуляций, возможностью использования ее при различных реконструктивно-восстановительных операциях.

2. Разработанная и апробированная методика профилактики формирования и лечения гипертрофических и келоидных рубцов является одним из важнейших этапов комбинированного лечения, направленным на подготовку Рубцовых деформаций к операции, а также необходимым условием получения оптимальных результатов в послеоперационном периоде.

3. Предложенные комбинированные методы, включающие комбинацию различных методов пластики для хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на прилежащие зоны лица, с использованием для адаптации тканей компрессионных пластин позволяют:

- исключить негативное воздействие мимической и жевательной мускулатуры,

- сохранить адаптацию тканей на весь период заживления в условиях сложного рельефа век и периорбитальной области,

- сократить зону отсепаровки кожи и протяженность дополнительных разрезов, проводимых в ходе операции,

- восстановить кожный покров с учетом регионарных эстетических областей и соблюдения принципа идентичности пластического материала для замещения кожных дефектов.

4. Обоснованы показания к использованию предложенных методов хирургии с разработанной методикой адаптации мягких тканей с помощью не имеющих аналогов компрессионных пластин, которые способствуют надежному сопоставлению краев ран и фиксации кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях сложного рельефа век и окружающих зон лица, миниатюрности анатомических структур в непосредственной близости глазного яблока на фоне высокой функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры. Предложенные компрессионные пластины при различных реконструктивно-восстановительных операциях позволяют улучшить функциональные и косметические результаты и качество медико-социальной реабилитации больных с различными деформациями век и окружающих зон лица.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику компрессионных пластин (КП) для адаптации краев ран и трансплантатов к подлежащим тканям при устранении деформаций век и окружающих зон лица в условиях сложного рельефа данной области способствует обеспечению надежной фиксации мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, исключает негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры и, таким образом, существенно повышает качество результатов, способствует уменьшению количества осложнений и практически исключает необходимость дополнительных корригирующих операций.

Использование в послеоперационном периоде разработанной методики лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволяет улучшить анатомо-функциональный и косметический эффект, достигнутый в результате хирургического вмешательства.

Предложенные и подробно описанные комбинированные методы хирургического лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица и разработанная технология адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим тканям с помощью КП в условиях дефицита трансплантационного материала, могут быть использованы как методическое пособие и рекомендованы к применению офтальмологам, занимающимся пластической офтальмохирургией, челюстно-лицевым, пластическим и косметическим хирургам (с учетом специфики каждого направления).

Положения, выносимые на защиту

1. Разработаны принципиально новые методики реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих зон лица, которые используют комбинацию различных методов пластики с адаптацией краев раны и трансплантатов к подлежащим тканям с использованием предложенных KII.

2. Разработанные КП по своей конструкции не имеют отечественных и зарубежных аналогов, имеют преимущества перед существующими способами адаптации краев ран и трансплантатов, способствуя надежной фиксации мягких тканей в анатомически правильном положении на весь период заживления, оказывая компрессионный и дренажный эффект. В ходе операции КП легко моделируются, а в послеоперационном периоде позволяют наблюдать за состоянием послеоперационной раны и применять различные ранозаживляющие и противовоспалительные средства.

3. В эксперименте показаны клинико-морфологические особенности заживления и рубцевания с формированием нормотрофического рубца при адаптации краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим структурам с использованием компрессионных пластин.

4. Предложенные методы лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволяют улучшить эластичность тканей, уменьшить зону рубцового повреждения и могут использоваться в послеоперационном периоде для улучшения функциональных и косметических результатов, достигнутых в результате хирургического лечения в послеоперационном периоде.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании областного общества офтальмологов (г. Калуга, февраль 2004); на клинических конференциях в ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. Акад. С.Н. Федорова Росздрава " (г. Москва, март 2004, сентябрь 2006); на II Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья (г. Одесса, сентябрь 2004); на Международной конференции: "Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией" (г. Киев, октябрь 2004); на III Съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (г. Москва, декабрь 2004), на VIII Съезде офтальмологов (г. Москва, 2005).

Реализация работы

Разработанная микрохирургическая комбинированная технология лечения различных деформаций век и окружающих их тканей с использованием КП внедрена в клиническую практику Калужского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. СН.Федорова, ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н.Федорова (г. Москва), а также в Офтальмоонкологическом Центре (г. Челябинск) и в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии (г. Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в центральной печати 3. Основные положения диссертации защищены 5 Патентами РФ, имеются 2 положительных решения на выдачу Патента РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов, списка литературы и 2 приложений (таблицы и машинограммы). Работа иллюстрирована 31 рисунком, содержит 15 таблиц и 5 машинограмм. Указатель литературы включает 217 источников, из них 146 отечественных и 71 зарубежных авторов.

Работа выполнена в Калужском филиале ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава " под руководством доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного деятеля науки РФ Э.В. Егоровой и доктора медицинских наук, профессора, Лауреата Премии Правительства России А.И. Неробеева (директор Калужского филиала - кандидат медицинских наук, Заслуженный врач Российской Федерации Терещенко A.B.).

Разработка КП и изучение их физико-механических и токсикологических свойств, проводились совместно с ЭТП "Микрохирургия глаза" (г. Москва) и предприятием "Репер-НН" (г. Нижний Новгород).

Экспериментальные и морфологические исследования выполнены совместно с гистологической лаборатории Калужского областного онкологического диспансера под руководством доктора медицинских наук, профессора, Заслуженного деятеля науки РФ Э.В. Егоровой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа включает теоретические, экспериментальные и клинические исследования, а также статистическую обработку данных.

I. Экспериментальные исследования

Материал и методы экспериментальных исследований. Объем работы включал экспериментальные исследования на 10 кроликах (240 гистологических препаратов) с клинической и морфологической оценкой репаративных процессов. В процессе выполнения работы использованы гистологические методы (фиксация в 10% нейтральном формалине, в спиртах по стандартной методике, заливка в парафин и изготовление препаратов толщиной 10 микрон с последующей окраской гематоксилин-эозином и по Ван Гизон).

Целью экспериментального исследования явилась разработка микрохирургической техники фиксации свободных кожных аутотрансплантатов к окружающим тканям при использовании предложенных КП и изучение особенностей их приживления.

Для улучшения условий приживления свободного кожного трансплантата нами были предложены шестигранные, прозрачные компрессионные пластины (КП), выполненные из олигокарбонатметакриллата. Размер их соответствовал диаметру описанной окружности 8 мм. Толщина КП составляла 0,2 мм. По всей их площади были выполнены отверстия, диаметром 0,7 мм. Общее количество отверстий составляло 61. Шестигранная конфигурация КП позволяла легко стыковать их между собой и перекрывать любые по площади, конфигурации и рельефу поверхности.

Основные этапы операции включали иссечение участка кожи кролика в виде эллипса размером 2,0 X 2,0 см по обе стороны от позвоночника в продольном направлении после освобождения кожи от волосяного покрова и закрытие дефекта аналогичным по форме и размерам кожным трансплантатом, взятым с идентичного участка. Операции проводились под операционным микроскопом.

В основной группе (20 операций) фиксация трансплантата проводилась по разработанной микрохирургической технике с использованием упруго-эластичных КП. Вначале свободный кожный трансплантат фиксировался по углам 4-мя провизорными узловыми швами (моноволокно 6-0). Затем края раны адаптировали между собой при помощи КП по разработанной методике. Далее трансплантат фиксировался по всей его площади к подлежащим тканям.

В группе сравнения (20 операций) края раны сопоставлялись с использованием аналогичного инструментария и шовного материала узловыми швами с шагом 1,5 мм без использования КП.

Постепенное снятие швов проводили в сроки 7-10 дней.

Результаты экспериментальных исследований. Со вторых суток после операции в обеих группах отмечали отек трансплантата, который отличался по степени выраженности, а также отличалось и последующее течение репаративных процессов. В группе сравнения без КП отек трансплантата нарастал до 10-14 суток с прорезыванием краевых швов и расхождением краев раны в 4 из 10 случаев.

При использовании КП (основная группа) отек трансплантата был существенно меньше, он умеренно нарастал к 4 суткам и исчезал через 7-8 суток. Наблюдалась полная адаптация краев раны без прорезывания швов.

На гистологических препаратах в основной группе, где трансплантат фиксировался с использованием КП, на 1 сутки, в отличие от контрольной, края раны плотно прилежали друг к другу на всем протяжении.

На фоне уменьшения отека раневой канал был представлен узкой щелью, с небольшим скоплением в его просвете форменных элементов крови (лейкоцитов, лимфоцитов и молодых фибробластов), ориентированных по линии раневого канала. Трансплантат более плотно прилегал к окружающим тканям.

В последующие сроки наблюдения отмечалась сохранность структуры трансплантата, практически не отличающаяся от прилежащих отделов собственной ткани. Поверхность трансплантата была гладкой и полностью покрыта эпителием. Границы трансплантата плохо отличались от окружающих тканей. В сроки 4-5 недель наблюдалось завершение репаративных процессов, с качественными отличиями морфологической структуры в основной и контрольной группе.

На 4 сутки на гистограммах в группе сравнения (без КП) отмечали выбухание трансплантата с расхождением краев раны; полную десквамацию эпителия над трансплантатом и в прилежащих участках с отсутствием эпителизации как над трансплантатом, так и на прилежащих участках; на поверхности трансплантата наблюдались глубокие складки с местами вдавления в зоне наложения швов. Раневой канал зиял, просвет его был выполнен фибрином и молодыми фибробластами, ориентированными по ходу раневого канала. Выявлялась рыхлость структуры трансплантата со скоплением форменных элементов крови в субэпителиальных пространствах. Просматривалось пространство между трансплантатом и подлежащими тканями, заполненное транссудатом, форменными элементами крови вплоть до выраженных геморрагий и скоплений лейкоцитов. В зоне собственных тканей, прилежащих к трансплантату имела место умеренная, преимущественно лейкоцитарная инфильтрация.

В последующие сроки наблюдения на фоне уменьшения отека трансплантат сокращался в размерах, структура его плохо дифференцировалась и, края его отстояли от окружающей собственной ткани. Эпителиальный пласт с краевой зоны распространялся под трансплантат, отграничивая его от окружающих тканей. Далее на отдельных препаратах просматривались остатки резко истонченного, некротизированного трансплантата, который был приподнят над эпителием. Под эпителием просматривалась рыхлая соединительная ткань со слабой лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и единичными эозинофилами. Наблюдалось частичное или полное отторжение свободного кожного трансплантата с закрытием дефекта рубцовой тканью.

Обсуждение результатов экспериментального исследования. Морфологические исследования позволили дать объективную оценку предложенному методу: в основной группе во все сроки наблюдения трансплантат был хорошо адаптирован к окружающим и подлежащим тканям, без выраженной воспалительной реакции в собственной ткани и деструктивных процессов в самом трансплантате. При использовании КП выявлено хорошее прилегание трансплантата к прилежащим тканям, лучшая адаптация краев раны, быстрое закрытие раневого канала, быстрая эпителизация, хорошее приживление трансплантата с сохранением его структуры и, в итоге, с завершением репаративных процессов формированием нежного тонкого рубца по нормотрофическому типу. Тканевой реакции на КП отмечено не было.

Отсутствие должной адаптации трансплантата к подлежащему ложу в группе сравнения (без КП) способствовало нарушению трофики трансплантата, появлению фибринозного выпота, геморрагий, что привело к отеку трансплантата, его деструкции и некрозу, с постепенным отторжением и замещением трансплантата соединительной тканью.

Таким образом, результаты проведенных экспериментальных исследований показали что:

1. Предложенные для фиксации кожных трансплантатов КП легко моделируются в ходе операции, расправляют и надежно фиксируют трансплантат по всей его площади.

2. Использование КП обеспечивает надежную адаптацию трансплантата к окружающим тканям и функцию дренирования, препятствуя отеку трансплантата, геморрагическим осложнениям, способствуя неосложненному завершению репаративных процессов с формированием тонкого нежного рубца.

II. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Положительные результаты экспериментальных исследований позволили провести апробацию предложенной микрохирургической методики адаптации краев раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям с использованием КП в клинике.

Материал и методы клинических исследований. Клинические исследования базируются на 128 реконструктивно-восстановительных операциях по поводу различных деформаций век и окружающих их тканей, выполненных у пациентов в возрасте от 6 месяцев до 86 лет с различной патологией век и окружающих их тканей, обусловленных доброкачественными новообразованиями и пороками развития (102), атакже Рубцовыми деформациями (26). В трудоспособном возрасте до 60 лет было прооперировано 109 человек (85,15 %), из них 15 детей (11,79 %) в возрасте от 6 месяцев до 15 лет включительно. Срок наблюдения составил от 3 месяцев до 2,5 лет.

Клинические исследования включали клинико-функциональные методы (общий клинический анализ: изучение анамнеза, местного статуса, донорских зон, антропометрию лица; офтальмологическое обследование: офтальмометрию, рефрактометрию, определение остроты зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию; рентгенологическое исследование; фотографирование и лабораторное обследование); статистические методы (многомерный регрессионный анализ с качественными данными, критерий %2 Пирсона и точный критерий Фишера для определения значимости различия по количеству осложнений в основной группе и в группе сравнения).

Патология по своей этиологии включала доброкачественные новообразования 79,68 % (102 операции) и рубцовые деформации 20,32 % (26 операции).

Основную группу 89 операций (69,53%) составили хирургические вмешательства по разработанной методике с использованием КП (разрешение

Комитета по новой медицинской технике Минздрава РФ к медицинским испытаниям; пр. № 2 от 11.03.04). В фуппу сравнения включены 39 аналогичных операций (30,47%) без использования КП.

Результаты клинических исследований. Исходная клиническая патология различалась не только по этиологии, но и по локализации и распространенности. В выборе метода предстоящей операции учитывались не только этиология, размеры, локализация образовавшегося после иссечения первичной патологии дефекта кожи, но и соответствие его основного направления линиям Лангера (табл. 1).

Благоприятными, для оптимальных результатов реконструктивно-восстановительных операций в области век и окружающих их структур, считались условия, когда линейный, веретенообразный и Б-образный дефекты располагались в параллельном и косом направлении относительно линий Лангера. Неблагоприятными считались условия, когда дефекты овальной, эллипсообразной и неправильной формы располагались в косом и перпендикулярном направлении относительно линий Лангера.

После удаления новообразований удалось сформировать благоприятный для заживления дефект в 62,74 % случаев, а неблагоприятный и сомнительный соответственно в 32,35 % и 4,9 % случаев. В то же время, после иссечения Рубцовых деформаций благоприятных условий удалось достичь только в 23,07 % случаев, а неблагоприятных и сомнительных соответственно в 57,69 % и 19,23 % случаев.

Сложность при Рубцовых деформациях определялась не только обширностью рубцовой патологии, но и нарушением структуры окружающей дефект кожи. Рубцовые деформации, как правило, захватывали несколько анатомических зон лица с присущими им особенностями анатомии.

С учетом характера и объёма было выделено 7 клинических групп (табл. 2).

В основной группе адаптация краев ран и кожных трансплантатов к подлежащим структурам производилась по разработанной методике с использованием КП.

Для замещения обширных дефектов век, распространяющихся на угол глаза и окружающие зоны, разработана технология комбинированной пластики, включающая классические хирургические вмешательства и комбинацию различных способов пластики с учетом регионарных эстетических зон. Эти зоны наиболее сложны для реконструктивной хирургии в связи с разнородностью утраченных тканей (веко, боковая поверхность носа, переносица, щека), ограниченными возможностями использования окружающих тканей для пластики (ригидность, сложный анатомо-топографический рельеф), а также эстетической значимостью центральных отделов лица.

Дефекты век распространялись на различные анатомические области с характерными для каждой из них особенностями кожного покрова (веко, переносица, нос, щека, висок, лоб), что требовало дифференцированного выбора пластического материала: более тонкой и нежной кожи для замещения дефекта

Планирование характера и объема хирургического вмешательства

№ Метод закрытия дефекта кожи Локализ. Протяженность (см) Конфигурация Направление относительно линий Кол-во Всего

длина ширина Лангера

до 2,0 до 1,5 веретенообразная параллельное 1

до 3,5 до 2,0 в-образная параллельное 13

Верхнее до 1,5 до 1,5 8-образная параллельное и косое 1

веко до 5,0 до 2,0 линейная параллельное 2 27

1. Простое до 4,0 до 2,0 неправильная форма параллельное и косое 7

сопоставление до 2,0 до 2,0 неправильная форма параллельное и косое 3

Нижнее до 3,0 до 1,0 8-образная параллельное 5 6

веко до 2,5 до 1,0 линейная параллельное 1

Бровь до 3,5 до 1,0 8-образная параллельное 2 5

до 2,0 до 1,0 линейная параллельное 3

Нижнее веко до 3,0 до 2,0 8-образная параллельное 7

до 1,5 до 1,5 8-образная параллельное и косое 2 И

до 2,0 до 1,5 неправильная форма параллельное и косое 2

2. Z - пластика Внутренний до 2,5 до 1,5 8-образная параллельное 11

до 2,0 до 1,0 линейная косое и перпендикулярное 1 17

до 2,0 до 2,0 неправильная форма косое и перпендикулярное 5

Наружный угол до 2,5 до 2,0 в-образная параллельное 7 7

до 3,0 до 3,0 веретенообразная параллельное 8

3. Свободная кожная Верхнее до 4,0 до 3,0 неправильная форма параллельное и косое 3 13

пластика веко до 3,5 до 3,5 неправильная форма косое и перпендикулярное 1

до 5,0 до 3,0 неправильная форма параллельное и косое 1

Таблица 1 (продолжение)

4. Перемещенный кожный трансплантат Нижнее веко до 2,5 до 2,5 веретенообразная Параллельное 3 10

до 3.0 до 2,0 веретенообразная косое и перпендикулярное 1

до 4,0 до 3,0 неправильная форма параллельное и перпендик. 2

до 2,5 до 2,5 неправильная форма косое и перпендикулярное 4

Бровь >5,0 до 3,0 линейная косое и перпендикулярное 1 2

до 3,0 до 2,5 неправильная форма косое и перпендикулярное 1

5. Свободный кожный трансплантат +лоскут на скр. сосуд, ножке Внутренний угол до 2,5 до 2,5 веретенообразная Параллельное 4 8

до 3,0 до 2,5 веретенообразная косое и перпендикулярное 1

до 4,5 до 4,5 неправильная форма косое и перпендикулярное 3

6. Перемещенный кожный трансплантат + Z - пластика Наружный угол до 2,5 до 2,5 веретенообразная Параллельное 3 7

до 3,5 до 3,0 овальная косое и перпендикулярное 1

до 5.0 до 3.0 неправильная форма параллельное и перпендик. 3

Нижнее веко >5.0 до 3,0 линейная косое и перпендикулярное 3 3

7. Перемещенный кожный трансплантат + свободная кожная пластика Нижнее веко до 4,0 >5.0 неправильная форма косое и перпендикулярное 4 4

Наружный угол >5.0 >4.0 неправильная форма косое и перпендикулярное 7 8

>5.0 >3.0 неправильная форма параллельное и косое 1

Итого: 128 128

Таблица 2.

Распределение используемых методов пластики в этиологических группах

№ Метод закрытия дефекта При новообразованиях При Рубцовых деформациях Всего

Количество % Количество %

I. Простое сопоставление 28 74 10 26 38

2. ^пластика 33 95 2 5 35

3. Свободная кожная пластика 6 46 7 54 13

4. Перемещенный кожный трансплантат 10 83 2 17 12

5. Свободный кожный трансплантат +лоскут на скрытой сосудистой ножке 7 88 1 12 8

6. Перемещенный кожный трансплантат + Ъ -пластика 7 70 3 30 10

7. Перемещенный кожный трансплантат + свободная 11 92 1 8 12

кожная пластика

Итого: 102 80 26 20 128

века и более плотной и толстой кожи для замещения участка дефекта, расположенного в прилежащих к веку зонах лица.

Для закрытия пальпебрального участка дефекта оптимальным вариантом было использование свободного кожного трансплантата с идентичной по структуре кожей, взятого с верхнего века парного глаза.

Для закрытия медиального участка дефекта, распространяющегося на переносицу, боковую поверхность носа и щеку, использовали лоскут на скрытой сосудистой ножке с идентичной по толщине и структуре кожей носогубной складки. Сохранность кровоснабжения и иннервации лоскута на скрытой сосудистой ножке способствовали неосложненному течению репаративных процессов.

Разработанная комбинированная методика пластики при обширных дефектах в медиальных отделах век и окружающих зон лица включала использование свободного кожного трансплантата и лоскута на скрытой сосудистой ножке с учетом регионарных эстетических зон, что позволяло располагать донорские зоны в естественных складках и использовать избыток кожи этих зон для пластики, а также применять идентичную кожу для замещения кожного дефекта.

Для закрытия латеральной части дефекта (лоб, щека, висок) использование перемещенного кожного трансплантата было наиболее предпочтительным. Возможность широкого использования окружающей кожи для пластики, размещения послабляющих разрезов в области боковых отделов лица и виска, а также идентичность по структуре, используемого пластического материала явились определяющими факторами при выборе данного метода.

Разработанная комбинированная методика для замещения обширных дефектов в латеральных отделах век включала использование свободного кожного трансплантата и перемещенного кожного лоскута, что позволяло оптимальным образом использовать идентичный пластический материал с учетом регионарных эстетических зон, сократить площадь свободного кожного трансплантата, протяженность дополнительных разрезов и зону отсепаровки тканей.

Для улучшения функциональных и косметических результатов разработан комплекс лечебных мероприятий для подготовки гипертрофических и келоидных рубцов к хирургическому вмешательству, который включал последовательное использование стероидных препаратов (Дипроспан, Флостерон и др.) и массажа рубцовой и окружающей ее зоны.

На фоне проводимого лечения отмечали равномерное сокращение объема и площади рубцовой ткани, размягчение и уплощение рубца. При этом улучшалась эластичность кожи в области рубца, увеличивалась ее подвижность.

Положительные результаты лечения гипертрофических и келоидных рубцов позволили в последующем применить эту методику у прооперированных больных в послеоперационном периоде. Данная методика была использована у 19 пациентов в послеоперационном периоде с положительным эффектом, который проявлялся в формировании гладкого тонкого рубца без деформации и складчатости окружающей кожи век и лица в 68,42 % случаев.

Клиническая апробация убедила в преимуществах адаптации тканей с применением КП, отмеченных при экспериментальных исследованиях.

Независимо от характера и объема хирургического вмешательства использование КП способствовало надежному сопоставлению краев раны и исключало прорезывание швов.

Воспалительной реакции тканей при контакте с КП ни в одном случае отмечено не было.

При фиксации трансплантатов к подлежащему ложу с использованием КП представилось возможным предупредить негативное влияние мимической и жевательной мускулатуры. При этом исключалось смещение обширных лоскутов относительно подлежащего ложа, обеспечивалось не осложненное приживление трансплантатов.

В условиях компрессии через микроперфорационные отверстия осуществлялось щадящее постоянное дренирование послеоперационного пространства, и тем самым оказывался противоотечный и противоге-моррагический эффект.

В особенно неблагоприятных условиях, с учетом сложного рельефа углов глаз, деликатности анатомической структуры век, чрезвычайной их функциональной подвижности и наличия в непосредственной близости глазного яблока, КП позволяли надежно сопоставить углы кожных ран, фиксировать перемещенные ткани к подлежащим структурам в анатомически правильном положении на весь период заживления. При этом удавалось избежать смещения трансплантатов, их контрактуры и отторжения, а так же обеспечить не осложненное приживление.

Преимущества фиксации краев раны и трансплантатов к подлежащим тканям с использованием КП наиболее выявлены при сложных реконструктивно-восстановительных пластических операциях (4-7 группы). Использование КП позволило сократить протяженность дополнительных разрезов в 1,5-2,0 раза, предупредить ишемию кожных лоскутов, возникающую при их растяжении, за счет обеспечения лучшего питания из подлежащих тканей при плотной и стабильной их фиксации. Представилось возможным надежно фиксировать многочисленные кожные трансплантаты, устранив в раннем послеоперационном периоде их смещение относительно друг друга, обеспечить стабильность положения перемещенных тканей и не осложненное заживление послеоперационной раны после сложной комбинированной пластики, а также исключить необходимость дополнительных операций.

Выявленные преимущества КП способствовали расширению показаний для свободной кожной пластики и разработке на ее основе новых комбинированных реконсруктивно-восстановительных операций при обширных дефектах.

Особое значение для оптимального приживления трансплантатов имеет возможность обеспечения длительной, стабильной компрессии. Наличие большого

количества отверстий в КП, предотвращает образование пролежней и мацерации при длительном их контакте с кожей.

Течение раннего, позднего и отдаленного послеоперационного периода отличались в основной группе (с КП) по сравнению с группой сравнения (без КП) по характеру и частоте осложнений, а также по исходам хирургического вмешательства.

С первых дней после операции практически у всех групп больных наблюдался отек в зоне операции и окружающих тканей. Однако при наличии КП отек тканей был незначительным (1 +) и не нарушал четкой адаптации краев раны. Слабое сукровичное отделяемое над КП свидетельствовало о их дренажной функции. Прозрачность КП позволяла хорошо визуализировать структуры под КП. Наличие большого количества отверстий в КП позволяло своевременно использовать лекарственные препараты: для снятия отека, восстановления микроциркуляции тканей, ранозаживляющие и противовоспалительные средства, а при необходимости, своевременно подключать антибактериальную терапию.

Такие характерные осложнения раннего послеоперационного периода как гематома, прорезывание швов, расхождение краев раны, инфицирование, частичный некроз трансплантата у пациентов в основной группе не встречались. В то же время, в группе сравнения частота этих осложнений была значительной и составляла от 14 до 15 % (табл. 3).

Особо следует отметить группу пациентов со свободной кожной пластикой (3; 5; 7 группа). С первых дней трансплантат мало отличался по цвету от окружающих тканей. Свободный кожный трансплантат хорошо приживался с сохранением структуры и эластичности. По краю его формировался нежный малозаметный рубец.

При использовании перемещенного кожного трансплантата (4; 6; 7 группы) в основной группе (с КП) послеоперационный период протекал без осложнений, и процесс приживления перемещенного кожного трансплантата заканчивался формированием тонкого нежного рубца. Протяженность рубцов в основной группе была меньше в 1,5-2,0 раза. Плотная стабильная фиксация трансплантата к подлежащим тканям при использовании КП позволяла исключить складчатость в зоне смещения и поворота тканей, контрактуру трансплантатов, стабилизировав их положение, не позволяла кожному лоскуту сокращаться и способствовала формированию надежного рубца. Использование КП позволило модифицировать классические методы бокового смещения кожи, значительно сокращая протяженность дополнительных рубцов.

Даже при сложных реконструктивно-восстановительных операциях с использованием комбинированных методик (5; 6; 7 группы) удалось избежать таких осложнений, как деформирующие рубцы, сопровождающиеся выворотом века и деформацией глазной щели (табл. 4).

Осложнения раннего послеоперационного периода (128 операций)

Группа сравнения (без пластин)-39 операций Основная группа (с пластинами)-89 операций Всего

Группа/ кол-во набл./ осложнения 1/12 2/11 3/3 4/4 5/3 6/3 7/3 Всего 1/26 2/24 3/10 4/8 5/5 6/7 7/9 Всего Кол. %

Кол. % Кал %

Отек 2 3 1 2 2 2 2 14 36 - - - - - - 2 2 2 16 13

Гематома - - 1 1 1 1 1 5 14 5 4

Прорезывание швов - - - 2 - 2 2 6 15 6 5

Расхождение краев раны - - - 2 - 2 2 6 15 6 5

Инфицирование - - 2 1 1 1 1 6 15 6 5

Частичный некроз - - 2 1 1 1 1 6 15 6 5

Таблица 4.

Осложнения позднего послеоперационного периода (128 операций)

Группа/ кол-во na6.iV осложнения Группа сравнения (без пласгин)-39 операций Основная группа (с пластинами)-89 операций Всего

1/12 2/1 1 3/3 4/4 5/3 6/3 7/3 Всего 1/26 2/24 3/10 4/8 5/5 6/7 7/9 Всего Кол. %

Кол. % Кол %

Гипертрофии, рубец 3 2 2 1 3 2 3 16 41 - - - 1 1 - 1 3 3 19 15

Контрактура - 2 2 1 3 2 3 13 33 - - - 1 1 - 1 3 3 16 13

Осложнения отдаленного послеоперационного периода (128 операций)

Группа/ кол-во набл7 осложнения Группа сравнения (без пластин>-39 операций Основная группа (с пласгинами)-89 операций Всего

1/12 2/11 3/3 4/4 5/3 6/3 7/3 Всего 1/26 2/24 3/10 4/8 5/5 6/7 7/9 Всего Кол. %

Кол % Кол %

Деформация глазной щели - 2 1 1 1 1 1 7 18 7 5

Рубцовый выворот нижнего века - - - 1 - - 1 2 5 2 2

Несмыкание глазной щели - - 2 - - - 1 3 8 - - 1 - - - - 1 1 4 4

Доп. рубцы вдоль осн. линии рубца 1 - - 4 - 3 2 10 26 10 11

Деформирующий рубец - - - 2 - 2 2 6 15 6 7

Рубцы в донорских зонах (верхнее веко и носогубная складка) были практически незаметны.

Стабилизация результатов хирургического вмешательства в послеоперационном периоде привела к существенному сокращению числа осложнений, которые имели место в 1-3 % в основной группе и в 14-41 % в группе сравнения. Репаративные процессы в основной группе в 98,87 % завершались с формированием тонкого нежного рубца (табл. 5).

В основной группе при использовании КП, благоприятный результат был достигнут даже у пациентов с сомнительным и неблагоприятным (при традиционных методах хирургического лечения) прогнозом в подавляющем большинстве случаев (98,87 %). Использование КП позволило полностью избежать неблагоприятных исходов, и значительно снизить количество удовлетворительных результатов.

Согласно данным литературы отмечена плохая приживляемость свободного кожного лоскута. Особенно это актуально в условиях сложного рельефа лица и функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры орбитальной и периорбитальной области (Рауэр А.Э., Михельсон Н.М., 1943; Архангельский В.Н., Колен A.A. с соавт.; 1959; Пешкова Г., 1971; Неробеев А.И., 1997; Миланов Н.О. с соавт., 2004). Однако использование КП позволило во всех случаях свободной пересадки кожи получить неосложненное приживление свободных кожных трансплантатов (3; 5; 7 группы).

В целом фиксация тканей с помощью КП показала их высокую эффективность при всех видах реконструктивно-восстановительных операций в области век и примыкающих к ним зон лица. Использование КП позволило:

- обеспечить стабильный контакт тканей в наиболее сложных в анатомическом и функциональном отношении областях;

- надежно сопоставить ткани в условиях значительного их дефицита:

- разгладить складки кожи при сопоставлении углов ран;

- уменьшить протяженность дополнительных разрезов в 1,5-2,0 раза;

- уменьшить количество фиксирующих швов;

- использовать сложные виды пластики с комбинацией различных методов, исключая присущие им недостатки и осложнения.

Статистическая обработка результатов клинического исследования

Для статистического анализа данных были использованы:

- метод моделирования с помощью логистической регрессии;

- х2 - критерий Пирсона (Chi-square) и точный критерий Фишера (Fisher exact) для оценки значимости различия по количеству осложнений на разных сроках в послеоперационном периоде.

Математическая обработка данных с использованием многомерного регрессионного анализа с качественными данными показала, что из многочисленных характеристик дефекта (этиология, локализация, протяженность, конфигурация,

направление) наибольшую значимость для первичного заживления имеют ширина дефекта и наличие КП.

Полученная модель имеет вид:

у=ехр(12-0,69х1-4,73 х2) / [1+ ехр(12-0,69x^4,73 х2)], где У - вероятность исхода прогнозируемой градации заживления. Прогноз положительного эффекта дается при У>0.5, отрицательного - при У<0.5.

Информационная способность модели составляет 87,5% (совпадение исходов заживления у 112 из 128 пациентов).

Полученную модель можно применять в клинической практике для прогноза возможного исхода хирургического вмешательства. Были вычислены вероятности первичного заживления без КП и с КП при помощи полученной модели. Вероятность первичного заживления с применением КП незначительно понижается с увеличением ширины дефекта. Без применения КП положительный прогноз первичного заживления возможен при ширине дефекта менее 2,5 см (рис. 1).

-Без КП-*-СКП

Ширина дефекта Рис. 1. Вероятность градации заживления

Для оценки значимости различия по количеству осложнений в основной группе и в группе сравнения на разных сроках в послеоперационном периоде использовался х2 - критерий Пирсона и точный критерий Фишера (Fisher exact), применяемый при числе наблюдений < 5 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).

Примененный критерий %2 Пирсона и точный критерий Фишера для определения значимости различия по количеству осложнений в основной группе и в группе сравнения показал статистически значимые различия между группами.

Обсуждение результатов клинических исследований. Разработанная комплексная хирургическая методика адаптации краев ран и фиксации трансплантатов к подлежащим тканям с использованием шестигранных КП и элементов микрохирургической техники позволила обеспечить надежное сопоставление краев раны и стабильное положение перемещенных тканей на весь период заживления. При этом представилась возможность добиться не осложненного течения репаративных процессов у большинства пациентов. Только у 3 пациентов (из 89) в позднем послеоперационном периоде было выявлено неблагоприятное рубцевание: отдельные участки гипертрофии и частичная рубцовая контрактура.

Комплексное решение проблем надежной фиксации краев раны и кожных трансплантатов к подлежащему ложу, обеспечение длительной, стабильной компрессии и постоянного щадящего дренирования послеоперационного пространства явилось профилактикой осложнений. Это позволило получить стабильные положительные функциональные и косметические результаты при лечении различной патологии век и окружающих зон лица у большинства пациентов в основной группе (с КП).

Применение разработанной методики лечения патологических рубцов позволило значительно улучшить функциональный и косметический результат даже в ситуациях с сомнительным и неблагоприятным прогнозом. При этом положительный результат был достигнут у 98,87 % пациентов в основной группе.

Отсутствие случаев вторичной рубцовой деформации у пациентов в основной группе с использованием КП исключало необходимость повторных операций.

Для некоторых видов реконструктивно-восстановительных операций в орбитальной и периорбитальной области определились свои четкие показания, расширились показания к свободной кожной пластике, появилась возможность широкого модифицирования пластических операций.

Предложенная комплексная методика хирургического лечения пациентов с различными деформациями орбитальной и периорбитальной области с применением различных методов пластики при использовании идентичного (по цвету, толщине и функциональному предназначению) пластического материала позволяет восстановить анатомическую целостность и подвижность век, обеспечить герметичность закрытия глазной щели, избежать деформации глазной щели и углов глаза.

КП надежно фиксируют кожные трансплантаты к подлежащим тканям по всей их площади, перераспределяя натяжение тканей и уменьшая его в области

краев раны, позволяют оптимизировать результаты кожной пластики и добиться положительного функционального и косметического исхода за счет сокращения протяженности рубцов, улучшение адаптации краев раны и надежной фиксации кожных трансплантатов к подлежащим тканям. Таким образом, КП способствуют созданию благоприятных условий для получения оптимального функционального и косметического эффекта в условиях сложного рельефа лица и функциональной активности подлежащей мимической и жевательной мускулатуры.

Результаты исследований легли в основу определения показаний к использованию КП:

- для адаптации краев раны в условиях дефицита тканей;

- для фиксации кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях сложного рельефа лица и функциональной активности подлежащей и окружающей мускулатуры.

Предложенная методика комбинации различных методов пластики позволила закрывать обширные кожные дефекты с учетом регионарных эстетических зон, оптимально использовать преимущества применяемых методов пластики, сократить площадь изъятия донорского пластического материала, протяженность дополнительных разрезов и зону отсепаровки тканей, улучшить условия приживления трансплантатов за счет уменьшения их площади (что особенно актуально при свободной кожной пластике), сократить зону послеоперационных повреждений в прилежащих к дефекту отделах, улучшить функциональные и косметические результаты хирургического вмешательства, избежать повторных корригирующих операций и получить благоприятные результаты даже при обширных дефектах век, распространяющихся на прилежащие зоны лица.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный ретроспективный анализ последствий хирургического лечения пациентов с деформациями век, распространяющимися на окружающие зоны лица, показал, что вторичные рубцовые деформации имеют место в 15-50% случаев и основной причиной неблагоприятных функциональных и косметических результатов является отсутствие должной адаптации мягких тканей в условиях их дефицита.

2. Разработанные компрессионные пластины оригинальной конструкции из олигокарбонатметакрилата для использования в пластической офтальмохирургии обеспечивают:

- надежную и стабильную адаптацию краев раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям в условиях их дефицита;

- исключение негативного влияния подлежащей и окружающей мускулатуры;

- исключение прорезывания швов при фиксации краев раны;

- дренирование экссудата и транссудата;

- противоотечный эффект.

3. В эксперименте разработана комплексная микрохирургическая техника адаптации краев раны и кожных трансплантатов к подлежащим тканям с использованием компрессионных пластин, которая позволяет:

- обеспечить надежную фиксацию краев раны и кожных трансплантатов,

- обеспечить деликатность и минимальную травматичность манипуляций,

- уменьшить количество швов,

- обеспечить неосложненное течение репаративных процессов с формированием тонкого нежного рубца.

4. Ширина дефекта, согласно статистической обработке данных с применением логистической регрессии, является основным критерием, препятствующим активному формированию дефекта с благоприятным для заживления направлением относительно линий Лангера, и определяет выбор объема и характера хирургического вмешательства при устранении различных деформаций в области век и окружающих зон лица.

5. Разработана методика лечения рубцовой деформации и контрактуры, которая позволяет повысить эффективность лечения пациентов с деформациями век и окружающих зон лица, предупредить формирование неблагоприятных рубцов.

6. Предложенная комплексная методика лечения обширных дефектов век, распространяющихся на окружающие зоны лица, позволяет восстановить анатомическую целостность и подвижность век, герметичное закрытие глазной щели, избежать деформации углов век и достичь благоприятного функционального и косметического эффекта в 98,89% случаев.

7. Показаниями к использованию разработанной комплексной методики хирургического лечения с использованием компрессионных пластин при реконструктивно-восстановительной хирургии в области век и окружающих зон лица являются:

- необходимость сопоставления краев ран при дефиците тканей;

- необходимость надежной фиксации кожных трансплантатов к под лежащим тканям в условиях сложного рельефа век и окружающих зон лица;

- необходимость надежной фиксации кожных трансплантатов и сопоставления краев ран на фоне функциональной активности мимической и жевательной мускулатуры.

Список статей и изобретений

1. Голенков А.К., Гущина М.Б. К проблеме косметико-пластических операций в офтальмологии // Материалы VII съезда офтальмологов России. Тезисы докладов. Часть 2. - Москва, 2000. - С. 342-343.

2. Гущина М.Б., Голенков А.К. Лечение новообразований орбитальной и параорбитальной областей // Достижения и перспективы офтальмоонкологии. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. - Москва, 2001. -С. 103-104.

3. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Голенков А.К. Технология хирургических вмешательств при обширных посттравматических дефектах и деформациях в области век // Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Часть П. - Екатеринбург.2003. - С. 33.

4. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Голенков А.К. Профилактика вторичных рубцовых деформаций век и окружающих зон лица // XipyprÍ4He лжування та реабиптащя хворих з офтальмолопчною паталопею: Материалы международной научно-практической конференции. - Киев,2004.- С. 110-111.

5. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Голенков А.К., Молоткова И.А. Способ повышения эффективности восстановительных операций при различных деформаций век и окружающих зон лица // II М1жнародна наукова конференщя офтальмолопв Причорноморья: Тезисы международной научной конференции офтальмологов Причерноморья.- Одесса, 2004.- С.203.

6. Гущина М.Б. Экспериментальное обоснование повышения эффективности восстановительных операций с использованием свободной кожной пластики в лечении различных деформаций век и окружающих зон лица // Вестник Оренбургского государственного университета. Специальный выпуск: Новые технологии микрохирургии глаза. - 2004. - № 38. - С.84-86.

7. Гущина М.Б. Повышение эффективности использования свободного кожного трансплантата для восстановительных операций при различных деформациях век и окружающих зон лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 4. - С. 68-69.

8. Гущина М.Б., Латыпов И. А., Молоткова И.А. Повышение эффективности восстановительных операций с использованием свободных кожных трансплантатов в лечение различных деформаций век // Материалы VIII съезда офтальмологов. -Москва, июнь 2005. С. 642-643.

9. Егорова Э.В., ГущинаМ.Б., Терещенко A.B., Молоткова И.А. Клинико-морфологическое обоснование повышения эффективности восстановительных операций с использованием свободной кожной пластики в лечении различных деформаций век и окружающих зон лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2005. - № 2. - С. 68-69.

10. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Латыпов И. А., Молоткова И.А. Использование компрессионных пластин для повышения эффективности свободной кожной пластики в области век // Визит к офтальмологу. - 2005. - № 5. -С. 28-32.

11. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B. Комбинированные методы реконетруктивно-восстановительных операций при обширных дефектах век, распространяющихся на угол глаза и окружающие ткани //Офтальмохирургия. -2007.-№1 .-С.

12. Гущина М.Б., Терещенко A.B., Голенков А.К. Патент РФ № 2200557 с приоритетом от 23.11.01. Способ лечения гипертрофических и келоидных рубцов.

13. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Голенков А.К., Латыпов И.А. Патент РФ № 2240089 от 20.11.04 с приоритетом от 1.07.03. Способ хирургического замещения кожных дефектов век.

14. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Латыпов И.А., Голенков А.К. Патент РФ № 2247547 от 10.03.05 с приоритетом от 1.07.03. Компрессионная пластина для фиксации кожных трансплантатов при пластической хирургии в орбитальной и параорбитальной области.

15. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Попов С.Н., Латыпов И.А. ПатентРФ№ 2288643 с приоритетом от 14.10.2004. Способ фиксации перемещенного кожного трансплантата с использованием компрессионных пластин.

16. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Латыпов И.А., Молоткова И. А. Патент РФ № 2288679 с приоритетом от 14.10.2004. Способ наложения узловых швов при пластической хирургии в орбитальной и параорбитальной областях.

17. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Ватолин М.Н. Положительное решение о выдаче Патента РФ от 17.01.07 по заявке 2006102604 с приоритетом от 31.01.2006. Способ закрытия обширных дефектов кожи век, распространяющихся на область внутреннего угла глаза и окружающие зоны лица.

18. Егорова Э.В., Гущина М.Б., Терещенко A.B., Ватсшин М.Н. Положительное решение о выдаче Патента РФ от 09.01.07 по заявке 2006102605 с приоритетом от 31.01.2006. Способ закрытия обширных дефектов кожи век, распространяющихся

на область наружного угла глаза и окружающие зоны лица.

* * *

Гущина Марина Борисовна родилась 14 ноября 1962 года в г. Свердгювске в семье служащих.

В 1987 году закончила педиатрический факультет Смоленского Государственного медицинского института. Интернатуру по офтальмологии прошла на базе областной клинической больницы в г. Калуге. После окончания интернатуры была распределена в Калужский филиал МНТК "Микрохирургия глаза", где и работает по настоящее время (с декабря 1999 года заведующей отделением пластической хирургии и косметологии). Имеет высшую квалификационную категорию по офтальмологии.

За период работы в Калужском филиале МНТК "Микрохирургия глаза" без отрыва от производства прошла специализацию по хирургии и дерматовенерологии. Имеет сертификаты врача-специалиста по офтальмологии, хирургии и дерматовенерологии.