Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Разработка программно-информационного комплекса ведения больного с травматической отслойкой сетчатки

4852206

Ткачёва Татьяна Валерьевна

«РАЗРАБОТКА ПРОГРАММНО - ИНФОРМАЦИОННОГО КОМПЛЕКСА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ»

14.01.07 - глазные болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2011

1 8 АВГ 2011

4852206

Работа выполнена на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Зав. кафедрой - к.м.н. Торопыгин С.Г.)

в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (Директор института -Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н. проф. Нероев В.В.)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Киселёва Ольга Александровна

Доктор медицинских наук, профессор Красненков Валерий Леонидович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Доктор медицинских наук, профессор Дербенёв Димитрий Павлович Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится «13» сентября 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.042.01 при ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г.Москва, ул. Садовая-Черногрязская д. 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу 105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская д. 14/19.

Автореферат разослан «_» августа 2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

И.А. Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Последние десятилетия XX века отмечены значительными достижениями в области диагностики и лечения офтальмологических заболеваний. Развитие высоких технологий и рост стоимости медицинской помощи требуют оптимального, эффективного использования ресурсов здравоохранения. В связи с этим уместно привести определение ВОЗ «Оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затраченных средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, нвалидность».(1988г)

Совершенно очевидно, что оптимальная медицинская помощь может ыть обеспечена только при наличии стандартов, протоколов, экспертных истем и других технологических путей ведения больного. Надо отметить, что тандарт - это определение ожидаемого (получаемого) качества, утверждённая одель, которая является основой процесса оценки. Стандарты качества едицинской помощи - федеральные эталоны медицинских технологий, станавливающие гарантированный объём диагностических, лечебных и фофилактических процедур, а также требования к результатам и качеству ечения и профилактики конкретных заболеваний, травм, состояний с учётом тепени сложности оказания помощи и экономических нормативов. В целом тандарты должны обеспечивать соответствие услуги или товара минимально еобходимому уровню требований к качеству. Стандарты определяют уровень ачества в системе медицинской помощи. С этих позиций необходимо онимать, что стандарты — это не ущемление прав пациента, творческой работы рача или отказ от передовых высоких технологий. Стандарт деятельности -оличественная характеристика ожидаемого результата этой деятельности И.Н. Ступаков, М.Б. Елисеев, И.В. Самородская, 2002 г).

з

С выходом приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 410 от 11 августа 2008 года «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» началась разработка клинических протоколов ведения больных.

Протокол — это положения, регулирующие процессы принятия решения врачами, медсестрами при определённых обстоятельствах оказания медицинской помощи или проведения лечения.

Разработка программно-информационного комплекса представляет собой всесторонний анализ различных аспектов автоматизации протоколов ведения больного (ПЛ. Воробьёв, Е.В. Илюхина, М.В. Авксентьева, A.B. Юрьев, 2002

г).

Экспертная система - это «интеллектуальная» программа, выполняющая функции эксперта при решении какой-либо задачи в области его компетенции. Экспертная система, как и эксперт-человек, в процессе своей работы оперирует со знаниями. Знания о предметной области, необходимые для работы системы, определённым образом формализованы, представлены в памяти ЭВМ в виде базы данных, которая может изменяться и дополняться в процессе развития системы.

Цель исследования

Разработка и апробация экспертной системы по комплексной медицинской реабилитации пациентов с отслойкой сетчатки травматического генеза.

Задачи исследования

1.Создать клиническую базу информации на основе архивного материала за 004-2010 гг. посредством регистрации и обработки текущих клинических лучаев пациентов с отслойкой сетчатки, проходящих лечение в отделе фавматологии и реконструктивной хирургии МНИИ ГБ им. Гельмгольца и 1 тделения микрохирургии глаза областной клинической больницы г. Твери. .Разработать методологические подходы к созданию экспертной системы для едения больных с травматической отслойкой сетчатки.

.Апробировать разработанную экспертную систему «ОСГ-эксперт» при пределении тактики и прогноза хирургического лечения пациентов с . авматической отслойкой сетчатки.

.Определить основные тенденции хирургии отслойки сетчатки при равнительном анализе реабилитационных мероприятий, проводимых в 1980990 гг. и в настоящее время.

.Разработать практические рекомендации по внедрению системы «ОСГ-ксперт» для административно-клинических потребностей, организации учёта и онтроля качества медицинской помощи пациентам с отслойкой сетчатки авматического генеза.

Научная новизна

Впервые на основе многофакторного математического анализа осредством обработки обширного объёма клинико-функциональных данных ольных с травматической отслойкой сетчатки создана экспертная система ОСГ-эксперт», которая способна рекомендовать вид и объём оперативного мешательства при отслойке сетчатки, прогнозировать возможный анатомо-ункциональный результат лечения, планировать этапы реабилитации, пределять сроки диспансерного наблюдения.

Впервые на основе системы «ОСГ-экперт» возможна разработка стандартизированного подхода к обследованию, лечению и послеоперационной реабилитации пациентов с травматической отслойкой сетчатки.

Практическая значимость работы

Система «ОСГ-эксперт» позволяет обеспечить административный учёт и контроль объёма и качества оказания медицинской помощи пациентам с патологией сетчатки.

Применение созданной _ системы «ОСГ-эксперт» позволяет легко осуществлять связь с другими клиниками и обеспечивает возможность организации оказания медицинской помощи на расстоянии в виде рекомендаций по лечению и послеоперационной реабилитации больных с патологией сетчатки.

На базе экспертной системы «ОСГ-эксперт» возможно создание обучающей базы для молодых специалистов в виде курсов повышения квалификации, сертификационных циклов.

Положения, выносимые на защиту

1. При использовании инновационных компьютерных технологий разработана оптимальная методика создания экспертной системы «ОСГ-эксперт» для ведения больных с травматической отслойкой сетчатки.

2. Обоснованы принципы построения экспертной системы «ОСГ-эксперт», определен характер, объём и вид вводимой информации, разработан рациональный подход к проведению прогностического анализа клинико-функциональных данных.

3. Обоснована эффективность применения экспертной системы, как базового документа при ведении больных с травматической отслойкой сетчатки, что является доказательством необходимости стандартизированного подхода к

обследованию и лечению больных с отслойкой сетчатки травматического генеза.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были доложены и обсуждены на следующих научных конференциях: научно-практической конференции «Всероссийский форум изделия медицинского назначения и медицинская техника» (Москва, 2004г), VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005г); научно-практической конференции «Регенеративная медицина и трансплантология тканей в офтальмологии» (Москва, 2005г); научной конференции «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена» (Москва, 2007г.); международной научной конференции «Математические методы в технике и технологиях» (Ярославль, 2007г); V Всероссийской научной конференции молодых учёных России (Москва, 20 Юг), межотделенческой конференции НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2011 г).

Внедрение в практику

Разработанная экспертная система ведения больного с травматической отслойкой сетчатки «ОСГ-эксперт» нашла практическое применение в отделении микрохирургии глаза ОКБ г. Твери, на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК, для публикации результатов диссертационной работы. Получено свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2008613587.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 123 страницах, иллюстрирован 44 таблицами, и 7 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 71 источник (57 - отечественных и 14 -иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проводились на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - к.м.н. С.Г. Торопыгин), в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела - проф. д.м.н. P.A. Гундорова). Программирование экспертной системы осуществлялось на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (зав. кафедрой - д.м.н. проф. В.Л. Красненков ) и на базе учреждения Российской академии наук Института проблем передачи информации им. A.A. Харкевича РАН Сектор №2 Моделирование искусственного интеллекта (вед. научн. сотр.-д.ф-м.н. И.П.Лукашевич)

Этапы проведения исследования представлены на следующем рисунке 1.

Рис.1 Этапы проведения исследования .

Материал и методы собственного исследования Методы построения экспертной системы «ОСГ-эксперт»

Экспертная система «ОСГ-эксперт» создана с учётом существующих стандартов лечения отслойки сетчатки и включает не только аспект клинической диагностики и лечения, но и обучения, а также статистические параметры, важные для работы лечебного учреждения.

При создании экспертной системы «Отслойка сетчатки глаза-эксперт» — «ОСГ-эксперт» были разработаны три параллельно функционирующие программы: «Диалог», «Справка», «Вывод».

Использованная в «Диалоге» информация включала в себя паспортные данные пациента, краткие характеристики развития заболевания (анамнез), клинические параметры состояния глазного яблока при отслойке сетчатки. Патологические изменения различных структур глазного яблока у каждого конкретного пациента автоматически распределяли соответственно существующим международным классификациям степени тяжести изменений.

При анализе использовались данные объективных методов исследования пациентов, то есть построение экспертной системы «ОСГ-эксперт» основывалось на информации, определяющей протокол ведения больного с отслойкой сетчатки, а обработанные параметры являлись базой для стандартизации медицинской помощи больным с отслойкой сетчатки.

Офтальмологические методы исследования включали определение остроты зрения, биомикроекопию, прямую и обратную офтальмоскопию, стереоофтальмоскопию глазного дна, периметрию кинетическую и статическую, тонометрию, тонографию, ультразвуковое и электрофизиологическое исследование.

Математические методы исследования

При создании экспертной системы применяли метод структурной организации информации — алгоритм представления информации, идентичный по форме для разных областей медицинских знаний при некоторых содержательных отличиях, в зависимости от задачи.

Метод структурной организации состоит в выделении минимального числа характеристик (структурных единиц), знания которых достаточно для принятия решения. Принцип структурирования заключается в выделении основных систем и объектов в рассматриваемой области знаний, описании функций, выполняемых этими системами, и симптомов, которые выявляются при нарушении функций.

Обоснование выводов в медико-биологических исследованиях чаще всего базируется на доказательстве достоверности (статистической значимости) различий двух сравнимых выборок.

Для оценки достоверности результатов статистического исследования использовали методику определения доверительного коэффициента Сьюдента(0.

Характеристика клинического материала

В работе представлены данные клинических случаев 760 пациентов с отслойкой сетчатки травматического генеза: базовая группа (клиническая информация служила основой для разработки методологических подходов к созданию экспертной системы) — 330 больных, 1-я группа анализа в режиме реального времени (онлайн) — 150, 2-я группа ретроспективного анализа — 280. При обработке клинической информации проводили учёт возрастно-половой структуры пациентов, анамнестических данных развития заболевания: сроки травмы, её характер, сроки поступления в стационар. Далее проводили

подробную оценку состояния травмированного органа зрения на момент поступления в стационар по данным общеофтальмологических и специальных методов обследования, анализировали вид и объём оказанной хирургической помощи, оценивали полученные результаты лечения по категориям достижения анатомического прилегания сетчатки, функций оперированного глаза, наличия факторов риска рецидивирования патологического процесса.

Пациенты, включённые в исследование, проводили лечение в условиях отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца, а также на базе 1 отделения микрохирургии глаза ГУЗ ОКБ г. Твери.

В базовой группе больных наблюдали 211 - мужчин, 119 - женщин в возрасте от 18 до 60 лет. Обращаемость в стационар регистрировали в срок от 4 суток до 1 месяца с момента травмы. Распределение больных базовой группы по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных базовой группы по полу и возрасту

Возраст Пол До 18 лет 18-30 лет 30-60 лет Более 60 лет

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Мужской 33 10% 50 15% 68 21% 60 18%

Женский 10 3% 33 10% 43 13% 33 10%

ИТОГО 41 13% 83 25% 111 34% 93 28%

Проведён анализ хирургического лечения больных базовой группы, результаты которого представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Виды хирургического лечения больных базовой группы

Вид операции Количество п (%)

Аргонлазерная коагуляция 30 (9%)

Пломбирование 17 (5%)

Пломбирование+криоретинопексия 15 (4%)

Пломбирование+криоретинопексия+выпускание субретинальной жидкости (СРЖ) 14 (4%)

Циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ 46 (14%)

Циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+введение газовоздушной смеси (пневморетинопексия) 21 (7%)

Циркляж+пломбирование+выпускание СРЖ+криоретинопексия 50 (16%)

Циркляж +витрэктомия+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью 47 (14%)

Циркляж+витрэктомия+эндолазеркоагуляция+ зндовитреальная тампонада силиконовым маслом 90 (27%)

В 1-ой группе больных наблюдали 106 — мужчин, 44 — женщин в возрасте от 18 до 60 лет. Обращаемость в стационар регистрировали в срок от 4 суток до 6 месяцев с момента травмы.

Хирургические вмешательства, проведённые пациентам 1-ой группы, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды хирургического лечения больных 1-ой группы

Вид операции Количество п (%)

Аргонлазерная коагуляция 13 (9%)

Пломбирование 4 (3%)

Пломбирование+криоретииопексия 3 (2%)

Пломбирование+криоретинопексия+выпускание СРЖ 4 (3%)

Циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ 15 (10%)

Циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+введение газовоздушной смеси (пневморетиноексия) 10 (7%)

Циркляж+пломбирование+выпускание СРЖ+криоретинопексия 41 (27%)

Циркляж +витрэктомия+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью 22 (15%)

Циркляж+витрэктомия+эндолазерковгуляция+ эндовитреальная тампонада силиконовым маслом 38 (25%)

Во 2-ой группе больных наблюдали 222 мужчин, 58 — женщин в возрасте от 17 до 50 лет. Обращаемость в стационар регистрировали в срок от 4 суток до 6 месяцев с момента травмы.

Ретроспективный анализ видов хирургического лечения больных 2-ой группы представлен в таблице 4.

Таблица 4

Виды хирургического лечения больных 2-ой группы

Вид операции Количество п(%)

Аргонлазерная коагуляция 10(4%)

Пломбирование 25 (9%)

Пломбирование+крноретинопексия 50 (18%)

Пломбирование+криоретинопексия+выпускание СРЖ 65 (23%)

Циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+ 48 (17%)

фотокоагуляция

Циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+ 10 (4%)

введение газовоздушной смеси (пнвморетинопексия)

Циркляж+пломбирование+выпускание СРЖ+криоретинопексия 48 (17%)

Циркляж+ +витрэктомия+эндолазеркаагуляцня+эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью 15 (5%)

Циркляж +витрэктомня+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада силиконовым маслом. 9 (3%)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Экспертная система «ОСГ-эксперт» - принцип построения

«ОСГ - ЭКСПЕРТ» включает в себя три параллельно функционирующие подпрограммы: «Диалог», «Справка» и «Вывод».

Система составлена так, что программы работают согласованно, но возможен и независимый вариант эксплуатации каждой подпрограммы.

Принцип построения экспертной системы «ОСГ-эксперт» представлен на рисунке 2

Рис.2 «Принцип построения экспертной системы «ОСГ-эксперт»

16

Подпрограмма «Диалог»

Совместно с врачами-экспертами была разработана подпрограмма «Диалог», которая представляет собой организованную в виде опросника схему описания полного обследования глаза и его отдельных структур.

В предлагаемом диалоге-схеме однородные по функциональному значению признаки объединены в структурные блоки, характеризующие состояние глазного яблока, его патологические изменения, позволяющие выявить факторы риска, осуществить выбор операции и определить прогноз лечения. Вся информация хранится в памяти компьютера в виде архива данных.

Подпрограмма «Справка»

Подпрограмма «Справка» предлагает помощь специалисту и позволяет, находясь в любой позиции «Диалога», ознакомиться с описанием данного признака, в том числе и в виде иллюстраций, получить рекомендации по методам его исследования, определить локализацию, характер и выраженность отмеченных изменений. Кроме того, в «Справке» приводятся алгоритмы выбора типа операции.

Подпрограмма «Вывод»

Подпрограмма "Вывод" формирует и выводит на экран, а затем на печатающее устройства, описание состояния глаза И его отдельных структур, а тайке заключение о рекомендуемом тине операции и предполагаемом прогнозе лечения согласно отмеченным факторам риска. Алгоритм Для формулирования заключений был составлен с учетом опыта высококвалифицированных специалистов и оптимизирован при совместной работе с математиком.

Результаты применения экспертной системы «ОСГ-эксперт» в клинике у пациентов 1-ой группы

В 1-ую группу включена клиническая информация 150 пациентов, анализ которой по виду, объёму и исходам проводимого хирургического вмешательства производили в режиме реального времени - онлайн.

Клинические данные вносили одновременно в экспертную систему и традиционную историю болезни и оценивали параллельно.

Хирургические вмешательства, проведённые пациентам 1-ой группы, представлены в разделе материалы и методы собственного исследования (таб.3).

Результаты сравнительного анализа рекомендаций по хирургическому | лечению, полученные системой «ОСГ-эксперт» и лечащим врачом, приведены

I

на рисунке 3.

операции

■ врач-эксперт □ "ОСГ-эксперт" I

Рис.3 Количественный анализ сравнения хирургических вмешательств пациентов 1-ой группы: 1 - аргонлазерная коагуляция, 2 - пломбирование, 3 - ( пломбирование + криоретинопексия, 4 - пломбирование + криоретинопексия + | выпуск СРЖ, 5 - циркляж + криоретинопексия + выпускание СРЖ, 6 - циркляж + криоретинопексия + выпускание СРЖ + введение газовоздушной смеси, 7 -

циркляж + пломбирование + выпуск СРЖ + криоретинопексия, 8 - циркляж + витрэктомия + эндолазеркоагуляция + эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью, 9 - циркляж + витрэктомия + эндолазеркоагуляция + эндовитреальная тампонада силиконовым маслом.

Совпадение рекомендаций экспертной системы и врача-эксперта регистрировали в 97% случаев; процент расхождений не превышал 4%;

При расчёте оценки достоверности результатов статистического исследования у пациентов 1 группы с травматической отслойкой сетчатки были получены следующие результаты.

При проведении пломбирования доверительный коэффициент 1=0,3; пломбирования+криоретинопексия1=0,3; пломбирования+криоретинопексия+выпускание С РЖ 1=0,5;

циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ 1=0,2;

циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+введение газовоздушной смеси 1=0,2;

циркляж+пломбирование+выпускание СРЖ 1=0,3;

циркляж+витрэктомия+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью 1=0,5;

циркляж+витрэктомия+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада силиконовым маслом ^0,6.

В связи с Тем, что доверительный коэффициент меньше 1,96, разница между выбором метода оперативного лечения предложенного экспертной системой «ОСГ-эксперт» и врачом - экспертом не достоверна.

В систему «ОСГ-эксперт» заложены международные стандарты хирургии отслойки сетчатки, предусматривающие более широкое использование

19

различных хирургических методик, включая витрэктомию, во избежание развития возможных осложнений. Так, при анализе частоты проведения витрэктомии следует отметить, что врач-эксперт не посчитал нужным делать витрэктомию и применять эндолазер при помутнении стекловидного тела в 50 дб при возможности офтальмоскопии глазного дна и локализации дефектов сетчатки; система «ОСГ-эксперт» пропагандирует более широкое внедрение малоинвазивной витреоретинальной хирургии (23-25g) в клиническую практику, поскольку, по данным мирового клинического опыта и анализе базисного материала показано, что проведение витрэктомии является обязательным при наличии выраженности витреоретинальной пролиферации стадии В и С (классификация 1983г.).

Результаты применения экспертной системы «ОСГ-эксперт» в клинике у пациентов 2-ой группы

Во 2-ой группе был проведён ретроспективный анализ клинической информации 280 пациентов, прооперированных в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ ГБ им. Гельмгольца в 1980-1990 гг.

Хирургические вмешательства, проведённые пациентам 2-ой группы, представлены в разделе материалы и методы собственного исследования (таб.4).

Одновременно параметры клинико-функционального состояния травмированного ¡ лаза вв@Дйлй 6 ЭКсНертйуЮ систему, которая предоставляла рекомендации согласно современным установкам в витреоретинальной хирургии.

В рис.4 представлены результаты сравнения проведённых оперативных вмешательств с рекомендуемыми системой «ОСГ-эксперт».

I

80 <

I

60

кол-во больных 40

I 20

о

операции

1

Я врач-эксперт □ "ОСГ-эксперт"

| Рис.4 Количественный анализ сравнения хирургических вмешательств пациентов 2 группы: 1 - аргонлазерная коагуляция, 2 - пломбирование, 3 -| пломбирование + криоретинопексия, 4 - пломбирование + криоретинопексия + выпускание СРЖ, 5 - циркляж + криоретинопексия + выпускание СРЖ + фотокоагуляция, 6 - циркляж + криоретинопексия + выпускание СРЖ + I введение газовоздушной смеси, 8 - циркляж + витрэктомия + эндолазеркоагуляция + эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью, 9 -1 циркляж + витрэктомия + эндолазеркоагуляция + эндовитреальная тампонада ' силиконовым маслом.

Исходя из данных диаграммы видно, что в 1980-1990 гг. для лечения больных с отслойкой сетчатки применялись склеропластические операции (пломбирование и циркляж, комбинация пломбирование + циркляж), а так же | широко использовалась диатермо- и фотокоагуляция.

Подход к хирургическому лечению экспертной системы «ОСГ-эксперт» при анализе данных больных 2 группы был основан на современных позициях витреоретинальной хирургии.

При расчёте оценки достоверности результатов статистического исследования у пациентов 2 группы с травматической отслойкой сетчатки были ^ получены следующие результаты.

При проведении пломбирования доверительный коэффициент г = 0,7.

пломбирование+криоретинопексия1= 1,3; пломбирование+криоретинопексия+выпускание СРЖ 1=0,6;

циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+ фотокоагуляция 1=1,6;

циркляж+криоретинопексия+выпускание СРЖ+введение газовоздушной смеси 1=0,3;

циркляж+пломбирование+выпускание СРЖ 1=0,5;

циркляж+витрэктомия+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада газовоздушной смесью 1=1,4;

циркляж+витрэктомия+эндолазеркоагуляция+эндовитреальная тампонада силиконовым маслом 1=1,6.

Доверительный коэффициент меньше 1,96, т.е. разница между выбором метода оперативного лечения, предложенного экспертной системой «ОСГ-эксперт» и врачом - экспертом не достоверна, однако, при сравнении абсолютных значений выбора оперативного вмешательства очевидны рекомендации системы «ОСГ-эксперт» к внедрению современных методов лечения больных с отслойкой сетчатки.

Таким образом, в настоящее время осуществляется переход к

высокотехнологической хирургии отслойки сетчатки и стекловидного тела,

предусматривающий оказание хирургического пособия ранее иноперабельным

больным; намечается тенденция к минимизации объёма хирургических

вмешательств в склеропластической хирургии.

Рациональный подход в выборе хирургического метода лечения отслойки

сетчатки травматического генеза с учётом сроков возникновения отслойки,

механизма травмы, а также понимание патогенеза пролиферативной

витреоретинопатии приведёт к оптимальному выбору хирургической тактики и

22

последующему патогенетически ориентированному медикаментозному лечению.

ВЫВОДЫ

1. На основе экспертных знаний и анализа базы данных, включающей систематизированные клинические параметры в соответствии с созданными протоколами ведения больных, разработаны методологические подходы и создана экспертная система «ОСГ-эксперт» для ведения больных с отслойкой сетчатки травматического генеза

2.Показано, что программно-информационный комплекс «ОСГ-эксперт» ведения больного с травматической отслойкой сетчатки позволяет выполнить требования ВОЗ к применяемым индикаторам аналогичных программ: полнота и сбалансированность, чувствительность; интерпретируемость, быстрота и доступность данных; надёжность и экономичность в эксплуатации.

3. Апробация экспертной системы «ОСГ-эксперт» в условиях специализированного стационара позволила провести прогностический анализ объема хирургической реабилитации больных с отслойкой сетчатки травматического генеза: показано соответствие выводов и рекомендаций по лечению больных с отслойкой сетчатки системы «ОСГ-эксперт» и врача-эксперта в 97% случаев, что подтверждает научно-практическую значимость созданного информационного продукта.

4. На основании ретроспективного анализа клинической информации пациентов с отслойкой сетчатки травматического генеза определены основные тенденции развития витреоретинальной хирургии: расширение показаний к высокотехнологической хирургии сетчатки и стекловидного тела, минимизация объёма хирургических вмешательств в склеропластической хирургии.

5. Разработаны практические рекомендации по внедрению экспертной системы «ОСГ-эксперт» в клинику для обеспечения административно-

клинических потребностей, организации учёта и контроля качества медицинской помощи пациентам с отслойкой сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрение системы «ОСГ-эксперт» в клинику позволит значительно облегчить административный учёт и контроль объёма и качества оказания помощи пациентам с отслойкой сетчатки.

2. Широкое применение экспертной системы «ОСГ-эксперт» в специализированных стационарах позволит осуществлять тесную связь с другими клиниками, обеспечит возможность организации оказания специализированной медицинской помощи на расстоянии в виде рекомендаций по хирургическому лечению и послеоперационной реабилитации больных, консультаций и трансляции операций в режиме реального времени.

3. Разработанная экспертная система «ОСГ-эксперт» является базовой компьютерной программой для обучения молодых специалистов на курсах повышения квалификации и сертификационных циклах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРИАЦИИ.

1. Киселёва O.A., Ткачёва Т.В.«Создание программного продукта «Экспертная система по офтальмотравматологии» // Научно-практическая конференция. «Всероссийский форум изделия медицинского назначения и медицинская техника» - г.Москва - 2004. - стр. 117-118.

2. Киселёва O.A., Ткачёва Т.В. «Анализ использования новых компьютерных технологий в медицине и офтальмологии»// « Вестник офтальмологии» - № 3 -2004 г. - стр. 53-56.

3. Киселёва O.A., Ткачёва Т.В. Антонова М.Д.«Особенности программно-информационного комплекса «Экспертная система по офтальмотравматологии» //Научно-практическая

конференция. «Регенеративная медицина и трансплантология тканей в офтальмологии.» -г.Москва - 2005г. - стр. 114-115.

4. Киселёва O.A., Ткачёва Т.В.«Разработка программно-информационного комплекса ведения больных с травматической отслойкой сетчатки» //. VIII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов - г.Москва - 2005 г. стр.66.

5.Лукашевич И.П., Киселёва O.A., Ткачёва Т.В. «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена»// «Врач и информационные технологии» Материалы конференции - № 4 - 2007г. - стр.99-101.

6. Лукашевич И.П. Киселёва O.A. Ткачёва Т.В., Витушко М.Е. « Системы поддержки принятия врачебных решений» // Международная научная конференция «Математические методы в технике и технологиях»- г.Ярославль - 2007г. - стр. 46-47.

7. Лукашевич И.П. Киселёва O.A. Ткачёва Т.В., «Формализация знаний в офтальмологии. Экспертные системы «ОСГ-эксперт»// «Информационные процессы» - т. №7 - №2 - 2007 г. -стр. 117-123.

8.Ткачёва Т.В., Антонова М.Д. «Разработка программы по обследованию и ведению больных с отслойкой сетчатки - «ОСГ-эксперт». // V Всероссийская научная конференция молодых учёных. Сборник научных работ-г.Москва - 2010г.- стр. 195.

9. Киселёва O.A., Ткачёва Т.В. «Использование экспертной системы для ведения больных с травматической отслойкой сетчатки»// «Проблемы стандартизации в здравоохранении» -№5-6-2011г.-стр. 32-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ЭВМ - электронно - вычислительная машина ПК — прикладной компьютер

«ОСГ-эксперт» - «Отслойка сетчатки глаза - эксперт» СРЖ - субретинальная жидкость

Отпечатано ООО «Сигматекс», зак. 67, тир. 100 шт.

Актуальность темы.

Последние десятилетия XX века отмечены значительными достижениями в области диагностики и лечения офтальмологических заболеваний. Развитие высоких технологий и рост стоимости медицинской помощи требуют оптимального, эффективного использования ресурсов здравоохранения. В связи с этим уместно привести определение ВОЗ 1988 года «Оптимальная медицинская помощь - это должное проведение (согласно стандартам) всех мероприятий, которые являются безопасными, приемлемыми в смысле затраченных средств в данном обществе и влияют на смертность, заболеваемость, инвалидность».

Совершенно очевидно, что оптимальная медицинская помощь может быть обеспечена только при наличии стандартов, протоколов, экспертных систем и других технологических путей ведения больного. Надо отметить, что стандарт - это определение ожидаемого (получаемого) качества, утверждённая модель, которая является основой процесса оценки. Стандарты качества медицинской помощи — федеральные эталоны медицинских технологий, устанавливающие гарантированный объём диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требования к результатам и качеству лечения и профилактики конкретных заболеваний, травм, состояний с учётом степени сложности оказания помощи и экономических нормативов. В целом стандарты должны обеспечивать соответствие услуги или товара минимально необходимому уровню требований к качеству.

Стандарты определяют уровень качества в системе медицинской помощи и представляют основу для измерений качества, с которой будут сравниваться и оцениваться реально протекающие процессы.

Отсутствие стандартов сказывается и на уровне обеспеченности лечебно - профилактических учреждений материально - техническими средствами. Заинтересованные в росте своих доходов фирмы -производители предлагают наиболее дорогие технологии.

С этих позиций необходимо понимать, что стандарты — это не ущемление прав пациента, творческой работы врача или отказ от передовых высоких технологий. Стандарт деятельности —, количественная характеристика ожидаемого результата этой деятельности. (И.Н. Ступаков, М.Б. Елисеев, И.В. Самородская, 2002 год).

С выходом приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации' № 410 от 11 августа 2008^ года «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития! Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» началась разработка клинических протоколов ведения больных.

Протокол - это положения, регулирующие процессы принятия решения врачами, медсёстрами при определённых обстоятельствах оказания медицинской помощи или проведения лечения. Руководства клинической практики определяют необходимые клинические меры, принимаемые при определенных диагнозах. Создание протоколов требует обработки огромных объёмов информации и осложняется необходимостью использования множества классификаторов, что обуславливает необходимость использования возможностей современных информационных технологий.

Разработка программно — информационного комплекса представляет собой всесторонний анализ различных аспектов автоматизации протоколов ведения больного. (П.А. Воробьёв, Е.В.Илюхина, М.В. Авксентьева, A.B. Юрьев, 2002). В России уже более 10 лет стандарты применяются в кардиологии и пульмонологии.

Бурный технический прогресс позволил на новом техническом уровне пересмотреть устоявшиеся представления, получить более точную и тонкую информацию о зрительной системе, проанализировать научные факты при помощи современных математических подходов, и создать экспертные системы и модели.

Адекватное отображение знаний специалистов является центральной проблемой создания интеллектуальных информационных систем вообще и экспертных, в частности. Последнее является материальным воплощением теоретических идей интеллектуализации информационных технологий, которые базируются на ряде методов формализации знаний.

Экспертная система — это «интеллектуальная» программа, выполняющая функции эксперта при решении, какой либо задачи в области его компетенции. Экспертная система, как и эксперт-человек, в процессе своей работы оперирует со знаниями. Знания о предметной области, необходимые для работы системы, определённым образом формализованы, представлены в памяти ЭВМ в виде базы данных, которая может изменятся, и дополнятся в процессе развития системы.

Отсюда становится понятным, какие функции должна выполнять экспертная система по офтальмотравматологии:

• Распознавание сложившейся ситуации,т.е.,учитывая данные анамнеза и результаты обследования, формулирование диагноза и примерных схем лечения, что позволит обеспечить восстановление нормального функционирования органа зрения.

• Определение оптимальной схемы обследования, выбор метода лечения для конкретного больного: на основании анализа анамнеза заболевания и клиническо-функционального состояния глаза; прогнозирование исходов хирургической и медикаментозной реабилитации.

• Создание и регулярное обновление базы знаний, модификацию и ликвидацию устаревших экспертных знаний из базы.

• Обеспечение дружественного двухстороннего общения врача-офтальмолога с системой.

• Функции обучения: молодых специалистов, организация курсов повышения квалификации и возможности сертификации знаний 6 врачей.

Основными целями введения экспертных систем на основе компьютерных технологий являются:

• обеспечение безбумажной технологии накопления, практически мгновенный доступ к данным о пациенте и результатам исследований путём обеспечения связи с базой данных, созданной в системе.

• обработка информации по совокупности данных в определённых группах больных при проведении научно - исследовательской работы.

• формирование заявок на обеспечение больных медикаментами и диетическим питанием.

• статистическая обработка по результатам лечебно — диагностической работы отдельных врачей, отделений и подразделений больницы с целью оценки качества лечения и экономического анализа деятельности стационара.

• обучающая функция.

Исходя из вышесказанного, целью настоящей работы является разработка и апробация экспертной системы по комплексной медицинской реабилитации пациентов с отслойкой сетчатки травматического генеза.

Задачи

1. Создать клиническую базу информации на основе архивного материала за 2004-2010 гг. посредством регистрации и обработки текущих клинических случаев пациентов с отслойкой сетчатки, проходящих лечение в отделе травматологии и реконструктивной хирургии МНИИ ГБ им. Гельмгольца и 1 отделения микрохирургии глаза областной клинической больницы г. Твери.

2. Разработать методологические подходы к созданию экспертной системы для ведения больных с травматической отслойкой сетчатки.

3. Апробировать разработанную экспертную систему «ОСГ-эксперт» при определении тактики и прогноза хирургического лечения пациентов с травматической отслойкой сетчатки.

4. Определить основные тенденции хирургии отслойки сетчатки при сравнительном анализе реабилитационных мероприятий проводимых в 1980-1990 гг. и в настоящее время.

5. Разработать практические рекомендации по внедрению системы «ОСГ-эксперт» для административно-клинических потребностей, организации учёта и контроля качества медицинской помощи пациентам с отслойкой сетчатки травматического генеза.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые на основе многофакторного математического анализа посредством обработки обширного объёма клинико-функциональных данных больных с травматической отслойкой сетчатки создана экспертная система «ОСГ-эксперт», которая способна рекомендовать вид и объём оперативного вмешательства при отслойке сетчатки, прогнозировать возможный анатомо-функциональный результат лечения, планировать этапы реабилитации, определять сроки диспансерного наблюдения.

Впервые на основе системы «ОСГ-экперт» возможна разработка стандартизированного подхода к обследованию, лечению и послеоперационной реабилитации пациентов с травматической отслойкой сетчатки.

Практическая значимость работы. На базе экспертной системы «ОСГ-эксперт» возможно создание обучающей базы для молодых специалистов в виде курсов повышения квалификации, сертификационных циклов.

Система «ОСГ-эксперт» позволяет обеспечить административный учёт и контроль объёма и качества оказания медицинской помощи пациентам с патологией сетчатки.

Применение созданной системы «ОСГ-эксперт» позволяет легко осуществлять связь с другими клиниками и обеспечивает возможность организации оказания медицинской помощи на расстоянии в виде рекомендаций по лечению и послеоперационной реабилитации больных.

Положения выносимые на защиту

1. При использовании инновационных компьютерных технологий разработана оптимальная методика создания экспертной системы «ОСГ-эксперт» для ведения больных с травматической отслойкой сетчатки.

2. Обоснованы принципы построения экспертной системы «ОСГ-эксперт», определен характер, объём и вид вводимой информации, разработан рациональный подход к проведению прогностического анализа клинико-функциональных данных.

3. Обоснована эффективность применения экспертной системы, как базового документа при ведении больных с травматической отслойкой сетчатки, что является доказательством необходимости стандартизированного подхода к обследованию и лечению больных с отслойкой сетчатки травматического генеза.

Таким образом, современный уровень оказания медицинской помощи предусматривает стандартизацию лечебно-диагностического процесса, что является основой для создания экспертных систем по различным нозологическим формам патологических процессов.

В офтальмологии и, в частности, в офтальмотравматологии целесообразно разработать экспертную систему по отслойке сетчатки, в которой анализ изменений глазного дна предусматривает предварительную экспертную оценку состояния всех анатомических структур глазного яблока.

выводы.

1. На основе экспертных знаний и анализа базы данных, включающей систематизированные клинические параметры в соответствии с созданными протоколами ведения больных, разработаны методологические подходы и создана экспертная система «ОСГ-эксперт» для ведения больных с отслойкой сетчатки травматического генеза

2.Показано, что программно-информационный комплекс «ОСГ-эксперт» ведения больного с травматической отслойкой сетчатки позволяет выполнить требования ВОЗ к применяемым индикаторам аналогичных программ: полнота и сбалансированность, чувствительность; интерпретируемость, быстрота и доступность данных; надёжность и экономичность в эксплуатации.

3. Апробация экспертной системы «ОСГ-эксперт» в условиях специализированного стационара позволила провести прогностический анализ объема хирургической реабилитации больных с отслойкой сетчатки травматического генеза: показано соответствие выводов и рекомендаций по лечению больных с отслойкой сетчатки системы «ОСГ-эксперт» и врача-эксперта в 97% случаев, что подтверждает научно-практическую значимость созданного информационного продукта.

4. На основании ретроспективного анализа клинической информации пациентов с отслойкой сетчатки травматического генеза определены основные тенденции развития витреоретинальной хирургии: расширение показаний к высокотехнологической хирургии сетчатки и стекловидного тела, минимизация объёма хирургических вмешательств в склеропластической хирургии.

5. Разработаны практические рекомендации по внедрению экспертной системы «ОСГ-эксперт» в клинику для обеспечения административно-клинических потребностей, организации учёта и контроля качества медицинской помощи пациентам с отслойкой сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Внедрение системы «ОСГ-эксперт» в клинику позволит значительно облегчить административный учёт и контроль объёма и качества оказания помощи пациентам с отслойкой сетчатки.

2. Широкое применение экспертной системы «ОСГ-эксперт» в специализированных стационарах позволит осуществлять тесную связь с другими клиниками, обеспечит возможность организации оказания специализированной медицинской помощи на расстоянии в виде рекомендаций по хирургическому лечению и послеоперационной реабилитации больных, консультаций и трансляции операций в режиме реального времени.

3. Разработанная экспертная система «ОСГ-эксперт» является базовой компьютерной программой для обучения молодых специалистов на курсах повышения квалификации и сертификационных циклах.