Разработка обучающих программ для проведения "школ управления весом" детям различного возраста с ожирением

Зотова, Юлия Алексеевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Разработка обучающих программ для проведения "школ управления весом" детям различного возраста с ожирением

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зотова, Юлия Алексеевна Саратов 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка обучающих программ для проведения "школ управления весом" детям различного возраста с ожирением

На правах рукописи

Зотова Юлия Алексеевна

Разработка обучающих программ для проведения «школ управления весом» детям различного возраста с ожирением

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I 003447986

Саратов - 2008

003447986

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Болотова Нина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Свинарев Михаил Юрьевич,

доктор медицинских наук

Курмачева Наталия Александровна.

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Зашита состоится

« / » г

2008 г.

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, Саратов, ул Б.Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 1 Козлова И.В.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Одной из важных проблем современного общества является проблема ожирения. Избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и у 12-14 % детского населения в экономически развитых странах (С.Вгау, 1999). Детское и подростковое ожирение требует повышенного внимания и активного терапевтического воздействия, поскольку почти у 50% взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию осложнений.

При ожирении в организме человека нарушена физиологическая регуляция энергетического баланса, изменена гормональная связь между жировой тканью, вырабатывающей лептин, и гипоталамусом. Нейро-эндокринные нарушения приводят к развитию избыточной массы тела, метаболического синдрома. Доказано, что в основе компенсаторно-приспособительных реакций организма, аккумуляции и трансформации энергии, регуляции метаболических процессов лежат свободнорадикальные реакции. Однако работ по изучению процессов переокисления липидов и активности антиоксидантной системы защиты у детей с различными формами ожирения в доступной литературе встречается крайне мало, поэтому при изучении клинико-биохимических особенностей заболевания у детей, метаболических осложнений особое внимание было уделено изучению переокисления липидов, возможности использования антиоксидантов в комплексной терапии ожирения у детей.

направлением поведенческой терапии признано мотивационное обучение больных самоконтролю заболевания. Несмотря на очевидную эффективность этого подхода, конкретных методик мотивационного обучения детей с ожирением, опирающихся на менталитет современных российских детей, нет, а их разработке в нашей стране уделяется недостаточное внимание. При этом буквальный перенос многочисленных зарубежных методик невозможен, так как поведенческая терапия эффективна только в определенном социально-культурном пространстве. Именно разработка обучающих программ для детей разного возраста и применение их в школе для детей с ожирением позволят сформировать и поддержать необходимую для лечения мотивацию, изменить пищевые привычки и пищевое поведение пациентов.

Цель исследования

На основании изучения клинико-биохимических особенностей ожирения у детей разработать программы обучения, дифференцированные в возрастном аспекте.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-биохимические особенности различных форм ожирения у детей: экзогенно-конституционального ожирения, гипотапамического синдрома пубертатного периода, метаболического синдрома.

2. Изучить процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с различными формами ожирения, провести клинико-биохимические параллели.

3. Разработать методики обучения детей с ожирением в «Школе управления весом» с учетом возраста пациентов.

4. Оценить эффективность работы «Школы управления весом».

Научная новизна

пубертатного периода, метаболическим синдромом. Установлена активация перекисного окисления липидов у детей при всех формах ожирения, наиболее выраженная при метаболическом синдроме. Впервые разработаны методики мотивационного обучения детей с ожирением старшего дошкольного, младшего школьного возраста и подростков с учетом менталитета современных российских детей, проведена оценка их эффективное™. Впервые проведена оценка эффективности работы «Школы управления весом» в катамнезе.

Практическая значимость Показана необходимость максимально раннего клинико-лабораторного обследования детей с ожирением для установления формы заболевания, выявления метаболического синдрома, нарушений в системе ПОЛ-АОЗ и назначения адекватного лечения. Показана эффективность антиоксидантов в комплексной терапии заболевания для коррекции метаболических нарушений. Разработаны методики мотивационного обучения детей с ожирением с учетом особенностей возрастного восприятия и менталитета современных российских детей: для пациентов старшего дошкольного, младшего школьного возраста использованы игры, обучающие сказки, наглядные мультимедийные презентации, для подростков - лекции, интерактивная форма обучения с элементами «деловой игры», демонстрационные фильмы. Практическому здравоохранению предложены эффективные программы для школ снижения веса, дифференцированные в возрастном аспекте (рационализаторское предложение № 2683 от 24.04.2006; рационализаторское предложение № 2700 от 24.11.2006; свидетельство № 8778 об отраслевой регистрации разработки: методическое пособие «Школа управления весом», зарегистрированное в Отраслевом фонде алгоритмов и программ 17.07.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту 1. У детей с ожирением отдельные составляющие метаболического синдрома начинают формироваться на ранних этапах развития заболевания.

2. При различных формах ожирения отмечается активация перекисного окисления липидов, наиболее выраженная при метаболическом синдроме.

3. Разработанные методики мотивационного обучения для детей с ожирением старшего дошкольного, младшего школьного возраста и подростков обеспечивают осознанное выполнение ребенком врачебных рекомендаций, изменяют стереотип питания, способствуют снижению массы тела.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации используются в работе клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы №3 СГМУ для лечения детей с ожирением. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета и используются при чтении лекций и проведении семинаров с врачами-интернами, клиническими ординаторами, студентами III-V курсов и слушателями факультета повышения квалификации по специальности «Детская эндокринология».

Апробация работы

и наука: итоги и перспективы», межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XX] века» (Саратов,2006); 33-м ежегодном научном съезде международного общества по изучению детского и юношеского диабета (ИСПАД) (Германия, 2007); международной конференции студентов и молодых учёных Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина „Актуальные вопросы в современной медицине" (Харьков, 2007).

«Программа реабилитации детей разного возраста с ожирением» отмечена дипломом лауреата конкурса научных работ в рамках 68-й итоговой весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов,2007). Научная работа «Создание программы реабилитации с использованием немедикаментозных методов для детей различного возраста с ожирением» награждена дипломом II степени на IV Международном форуме научных работ молодых ученых журнала «Лечащий врач» (Москва, 2007). По теме работы опубликованы 6 статей в центральной печати, методическое пособие для врачей «Организация обучения детей и подростков с ожирением в «Школе контроля веса».

Публикации По теме диссертации опубликованы 22 работы.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 21 таблицей, 19 рисунками, 6 фотографиями. Библиография содержит 222 источника (111 отечественных и 111 зарубежных авторов).

Объем и методы исследования Были обследованы 97 детей и подростков в возрасте 5-17 лет. Основным критерием включения в исследование было наличие у больных

ожирения, диагностированного как превышение 95 перцентиля ИМТ для соответствующего возраста и пола. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей, не имеющих на момент исследования острых или хронических заболеваний и постоянно проживающих в г. Саратове.

При анализе анамнестических данных мы уделяли особое внимание изучению генеалогической легенды, особенностей антенатального и неонатального периодов, вскармливания на первом году жизни. Алгоритм обследования включал следующие методы: определение антропометрических показателей (рост, массу тела, ОТ, ОБ), вычисление ИМТ, измерение АД, проведение СГТТ, определение ИРИ сыворотки крови, оценку липидограммы, гормонального фона. Для оценки ИР рассчитывался индекс НОМА (Homeostatic Model Assessment): НОМА = глюкоза плазмы (ммоль/л) х ИРИ (мЕд/мл)/22,5. В соответствии с нормативами применяемых методик ИР определялась при значениях НОМА > 2,76. Для диагностики МС были использованы новые критерии Международной Федерации Диабета (IDF), адаптированные для детей: 0т>90 центиля для возраста и пола; ТГЛ выше 1,3 ммоль/л; ЛПВП <1,03 ммоль/л (для мальчиков), <1,29 ммоль/л (для девочек); АД>90"для возраста и пола; глюкоза плазмы >5,6 ммоль/л или ранее диагностированный СД 2-го типа (POGD,2007). По показаниям проводились исследование гормонального профиля крови; определение «костного возраста»; рентгенография черепа, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головного мозга, МРТ головного мозга; УЗИ внутренних органов, гениталий; консультации узких специалистов (невролога, офтальмолога, гинеколога).

Процессы ПОЛ-АОЗ были изучены у 50 пациентов с ожирением в сравнении с группой контроля. Для диагностики липоперекисной патологии определяли активность фермента антиоксидантной защиты - СОД (по методу Mistra и Fridovich, 1972 г., в модификации О.С. Брусова с соавт., единицы измерения - усл.ед. на 1 мл пробы) и концентрацию вторичного продукта ПОЛ - МДА. Метод определения МДА основан на образовании

окрашенного комплекса при взаимодействии МДА с тиобарбитуровой кислотой (единицы измерения - мкмоль/л).

С целью коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОЗ при ожирении был использован витаминно-минеральный препарат антиоксидантного действия «триовит», 1 капсула которого содержит бета-каротина 10 мг, токоферола ацетат - 40 мг, аскорбиновой кислоты 100 мг, селена (комплекс с биолигандами) 50 мкг. Триовит применялся с учетом возрастных дозировок, указанных в инструкции по применению; курс лечения составил 2 месяца.

Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа ХЬ81аШйсз, Я.Сагг, 1998). В случае распределения, близкого к нормальному, для сравнения двух выборок использовали ^критерий Стьюдента, для групп с асимметричными данными - критерий Манна-Уитни (и), по качественным показателям - двусторонний точный критерий Фишера, для сравнения трех и более групп - дисперсионный анализ (АМОУА). Анализ зависимостей проводили с помощью метода Спирмена (г). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования

Изучение клинико-биохимических особенностей различных форм ожирения проводилось на основании обследования 97 детей с ожирением. Экзогенно-конституциональное ожирение было диагностировано у 38 больных, гипоталамический синдром пубертатного периода - у 59 детей. Обследование показало, что группа больных с ожирением была гетерогенной в зависимости от клинической формы заболевания, наличия и характера осложнений. Первую группу составили дети с ЭКО (п=30), вторую - с ГСПП (п=31). В третью группу были выделены пациенты с инсулинорезистентностью (п=36); из них у 10 детей было диагностировано ЭКО, у 26 - ГСПП, у 15 - МС.

Большинство детей с экзогенно-конституциональным ожирением (средний возраст - 9,7±2,7) были направлены на обследование в клинику

после профилактических осмотров. 73% обследуемых отмечали хорошее самочувствие, были довольны своим внешним видом, не считали ожирение заболеванием, требующим лечения. Это означает, что мотивация на лечение, на изменение образа жизни у данного контингента больных крайне низкая.

Обращал на себя внимание высокий процент детей с наследственной отягощенностью по развитию ожирения (87%). Большая часть пациентов (60%) находилась на искусственном вскармливании, причем пятая часть обследованных (20%) получала неадаптированные смеси, а 13% детей -коровье молоко. В анамнезе у 86,6% детей были выявлены дефекты вскармливания на первом году жизни: систематическое перекармливание, раннее введение прикормов, использование продуктов, не соответствующих физиологической потребности детского организма. Таким образом, конституциональные факторы являются значимыми, но не единственными в развитии ожирения. Средние показатели ИМТ, ОТ статистически достоверно превышали показатели контрольной группы. Средние величины основных биохимических показателей были сопоставимы с данными детей без ожирения.

Важными звеньями в системе компенсаторно-приспособительных реакций организма являются процессы перекисного окисления липидов. У детей с экзогенно-конституциональным ожирением активность СОД была статистически достоверно ниже, чем в контроле (р=0,003)(рис.1).

Известно, что СОД является первой линией защиты от избытка свободных радикалов. Снижение концентрации исследуемого фермента указывает на активацию ПОЛ при данном заболевании. Уровень МДА -вторичного продукта переокисления липидов - находился у обследуемых в пределах нормы.

При неврологическом осмотре, исследовании церебральной гемодинамики и функциональной активности мозга у детей с ЭКО данных, свидетельствующих о патологических изменениях, не выявлено.

5,5

4 -

1.6 1.5 1 1

_I—шт

2,1

2 -

СОД МДА

□ ЭКО Я ГСПП □ожирение с МС «контроль

Рис. 1. Средние показатели СОД (усл.ед/мл) и МДА (мкмоль/л) у детей с ожирением в сравнении с контролем

Обследование больных ГСПП показало, что основными причинами обращения в клинику были частые головные боли (96,8%), эпизоды повышения АД (9,7%). Жалобы обследуемых были многочисленны и эмоционально окрашены.

Обращало на себя внимание совершенно иное отношение к болезни у данного контингента больных в отличие от детей с ЭКО. Плохое самочувствие, избыточная масса тела, её неконтролируемая прибавка, гинекомастия у мальчиков становятся источником психотравмирующих ситуаций. 94% детей уже предпринимали безуспешные попытки снижения массы тела, необоснованно жестко ограничивая себя в пище. Только 6 % детей имели верное представление о лечебном питании при ожирении, однако мотивация к его соблюдению бьша низкой из-за негатива от постоянных нравоучений родителей.

Наследственная отягощенность по ожирению имелась у 84% пациентов. В анамнезе детей с ГСПП достоверно чаще, чем в контроле, и у пациентов с ЭКО встречались случаи ГБ, СД 2-го типа, патологии антенатального и перинатального периодов, случаев нерационального вскармливания на первом году жизни (р<0,05).

Средние показатели ИМТ, ОТ, МЖТ, САД, ДАД детей с ГСПП статистически достоверно превышали показатели контрольной группы (р<0,05). В клинической картине пациентов с ГСПП преобладали симптомы

гипоталамо-гипофизарно-эндокринной дисрегуляции. Стойкой артериальной гипертензии у детей с ГСПП зафиксировано не было.

Изменения метаболизма были зафиксированы у единичных пациентов: гиперхолестеринемия у 4(13%) больных ГСПП, гипертриглицеридемия - у 12 (6,4%); статистически значимых различий средних показателей с контролем не выявлено.

У большинства пациентов с гипоталамическим ожирением активность СОД была снижена (различия с контролем статистически достоверны, р=0,0002), а уровень МДА находился в пределах нормы (рис.1).

Изменения на краниограммах у 33% детей были представлены косвенными признаками повышения внутричерепного давления. Анализ данных УЗДГ выявил функциональные нарушения мозговой гемодинамики у 87% обследованных. В неврологическом статусе у 23% пациентов выявлены микросимптомы в виде асимметрии лицевой иннервации, координаторных нарушений.

При анализе клинических данных пациентов третьей группы было установлено, что только 6% детей не предъявляли никаких жалоб при поступлении в стационар. При оценке субъективного восприятия болезни обращало на себя внимание, что большинство детей, преимущественно подростки, относят себя к категории больных. Этому способствуют субъективное ощущение нездоровья: плохое самочувствие, низкая работоспособность и физическая тренированность по сравнению со сверстниками, а также неоднократные беседы с врачами с предоставлением убедительной медицинской аргументации в виде результатов обследования. Эти дети, в отличие от группы контроля и пациентов с несложненными формами ожирения, не считают обследование в стационаре «случайным» эпизодом в жизни, психологически готовы к частым госпитализациям и медикаментозному лечению.

Статистически значимым было преобладание в генеалогической легенде пациентов 3-й группы по сравнению с детьми из 1 и 2-х групп случаев СД 2-

го типа, ИБС, ГБ у матери или других родственников. Достоверно чаще в семейном анамнезе пациентов 3-й группы встречалось сочетание ожирения и ГБ, ожирения и СД 2-го типа, ожирения и ИБС.

Частота антенатальной и перинатальной патологии в группе детей с ИР была достоверно выше, чем у здоровых детей. У 13 (36,1%) женщин беременность протекала на фоне анемии, у 5(13,9%) - на фоне ожирения. Сравнительный анализ показал, что в анамнезе у детей с ИР достоверно чаще, чем в контроле, наблюдались угроза невынашивания (30,6%), ОПГ-гестоз (27,8%), переношенная беременность (13,9%) (р<0,05).

В группе детей с ИР зафиксирован высокий процент детей, находившихся на искусственном вскармливании неадаптированными смесями и коровьим молоком (47%). Данные показатели нерационального вскармливания достоверно выше, чем в группе контроля (р<0,05). Основными дефектами кормления были систематическое перекармливание детей, раннее введение прикормов и дополнительных факторов питания.

Клинические проявления заболевания соответствовали форме ожирения. Нарушения метаболизма в виде гиперурикемии были выявлены у 7 (19,4%) детей. Различные типы дислипидемий были обнаружены у 32 (88,9%) детей с ИР: повышенный уровень ОХС зафиксирован у 72% детей, гипертриглицеридемия - у 61%, снижение уровня ЛПВП - у 19% пациентов. Средние значения показателей ОХС в крови составили 5,5±1,0 ммоль/л, ТГЛ - 1,5±0,6 ммоль/л, ЛПВП - 1,6±0,5 ммоль/л. Сравнительный анализ средних значений показателей липидного спектра выявил достоверные межгрупповые различия с контролем по уровню ОХС, ТГЛ.

Активация перекисного окисления липидов была наиболее значительной у пациентов с MC (п=15): активность СОД крайне низкая (различия с контролем статистически достоверны, р<0,0001), медиана концентрации МДА достоверно выше, чем в группе контроля (2,1 мкмоль/л и 1,54 мкмоль/л, соответственно, р=0,02)( рис.1).

Была доказана взаимосвязь между клиническими и лабораторными маркерами метаболического синдрома (прогрессирующим ожирением, увеличением количества интраабдоминальной клетчатки, дислипидемией) и активацией перекисного окисления липидов (табл.1).

Таблица 1

Корреляционные связи показателей ПОЛ-АОЗ с клинико-лабораторными параметрами у детей с МС

Оцениваемые СОД МДА

параметры (уел ед /мл) (мкмоль/л)

ИМТ г =-0,1 н/д г =0,4 р=0,03

ОТ - г =0,4, р=0,047

ОТ/ОБ г =0,1, н/д г =0,5, р=0,02

ЛПНП - г =0,5 р=0,01

Таким образом, проведенное обследование показало, что дети с ожирением нуждаются в комплексном обследовании уже на ранних стадиях заболевания для диагностики его формы, выявления метаболического синдрома и своевременного назначения адекватного лечения.

Однако, независимо от возраста ребенка, формы и степени тяжести ожирения, основной акцент в лечении должен быть сделан на обучение пациентов самоконтролю заболевания в «Школе управления весом». Согласно поставленной задаче были разработаны методики мотивационного обучения детей с ожирением в возрастном аспекте.

«Школа управления весом» включает в себя анкетирование, групповое обучение, индивидуальную работу с пациентами, психологическую поддержку, динамическое наблюдение.

Обучение в «ШУВ» начинается с анкетирования детей и их родителей. Исходное анкетирование знакомит с анамнезом больных, дает информацию о

стиле питания в семье, выявляет причины развития заболевания и наличие мотивации на снижение массы тела. Анкетирование проводится по специально разработанным анкетам.

Курс группового обучения в «Школе управления весом» состоит из 5 занятий для детей и 1 занятия для родителей. Теоретическую часть занятий иллюстрируют материалы мультимедийных презентаций. Основные информационные блоки представлены в виде легко запоминающихся стихов. По окончании курса обучения проводится контрольное тестирование пациентов.

Индивидуальная работа заключается в том, что врач помогает пациенту поставить реальные цели и предлагает критерии самоконтроля.

Каждый возрастной период имеет свои психологические особенности, поэтому обучение дошкольников, младших школьников и подростков проводилось по разным методикам.

Мотивационное обучение детей в «ШУВ» целесообразно начинать со старшего дошкольного возраста (5-7 лет). Старший дошкольник уже может оценивать собственные успехи и неудачи на основании критериев, предложенных взрослыми, способен проводить самоконтроль заболевания.

Использование игровых методик поддерживает интерес детей к занятиям. Игра позволяет воспроизводить и анализировать реальные ситуации, настраивает на изменение образа жизни. Для дошкольников написана «Сказка про Хрюшку -Хохотушку». Сравнивая сказочных героев, дети самостоятельно делают важные выводы: нерациональное питание и низкий уровень физической активности способствуют развитию ожирения, плохому самочувствию, а правильное питание и активный образ жизни укрепляют здоровье и, как следствие, улучшают настроение, повышают самооценку.

Пациенты младшего школьного возраста стремятся к нормативному поведению, стараются вести себя правильно, чтобы заслужить одобрение старших. Дети младшего школьного возраста, так же как и дошкольники,

охотно вовлекаются в игру, поэтому игровые методики используются при исходном анкетировании и групповом обучении.

На занятиях дети слушают и обсуждают авторскую сказку «Приключения волшебника Землянички и его друзей». В этом возрасте сказочные образы помогают снять негатив от постоянных нравоучений и рекомендаций, предотвращают развитие комплекса неполноценности у ребенка Метафоры сказки «защищают» ребенка, помогают обсуждать проблемные вопросы. Создание сказочно-игровых обучающих программ для дошкольников и младших школьников позволило решить дидактическую (информация и врачебные рекомендации становятся понятны маленьким пациентам) и психокоррекционную (изменяется нерациональный стиль пищевого поведения в семье и у ребенка) задачи.

Подростковый возраст характеризуется переоценкой ценностей, формированием самосознания. Групповое обучение в этой возрастной категории особенно эффективно, потому что подросток максимально подвержен влиянию группы, ее ценностей. Он ориентируется на поведение других детей в тех ситуациях, когда не может сам выбрать линию поведения.

Подростки ориентированы на обучение и общение, поэтому в «ШУВ» для них проводятся микролекции и практические занятия; пациенты учатся составлять свой рацион; сообща решают ситуационные задачи. На занятиях используется интерактивная форма обучения с элементами «деловой игры». Программа обучения изложена в методическом пособии, предназначенном для специалистов различного профиля, проведена оценка её эффективности.

В «Школе управления весом» были обучены 133 ребенка с ожирением. При наличии показаний пациентам назначалось медикаментозное лечение в возрастных дозировках: при гипертензии - антигипертензивные препараты; при гиперинсулинемии и инсулинорезистентности - глюкофаж (метформин), при нарушении в системе ПОЛ-АОЗ - триовит; использовались немедикаментозные физиотерапевтические методики: ЛФК, массаж

воротниковой зоны по Щербаку; при гипоталамическом синдроме, артериальной гипертензии, цефалгии проводилась транскраниальная магнитотерапия бегущим переменным магнитным полем на гипоталамическую область. Оценка эффективности работы «Школы управления весом» проводилась по динамике антропометрических и метаболических показателей больных через 6 и 12 месяцев в сравнении с пациентами контрольной группы (п=61), получившими аналогичные рекомендации по лечению без обучения в «ШУВ».

Через 6 месяцев лечения положительная динамика (снижение или стабилизация массы тела) была зафиксирована у большинства пациентов 1-й группы (85%) и только у 20% пациентов 2-й группы (р<0,0001)(рнс.2).

1-я группа 1-я группа 2-я группа 2-я группа (через 6 (через 12 (через 6 (через 12 месяцев) месяцев) месяцев) месяцев)

□ прогрессирующая прибавка массы тела

□ стабилизация массы тела ! ■ снижение массы тела

Рис. 2. Динамика массы тела у детей с ожирением на фоне лечения

Ожирение прогрессировало у 20(15%) детей 1-й группы и у большинства (80,3%) детей 2-й группы (р<0,0001).

Через 12 месяцев лечения смогли снизить и удержать сниженную массу тела только пациенты, прошедшие обучение в «ШУВ»: 32(24,1%) ребенка. Стабилизировали массу тела почти половина пациентов 1-й группы - 59 (44,4%) детей и только 5 (8,2%) детей 2-й группы (р<0,0001).

Прибавили в массе тела 42(31,6%) ребенка 1-й группы и большинство (91,8%) детей 2-й группы (р<0,0001).

Снижение массы тела у обследуемых сопровождалось изменением показателя ИМТ, который является не только диагностическим критерием ожирения, но и определяет относительный риск развит™ ассоциированных с ним кардиоваскулярных заболеваний и сахарного диабета 2-го типа.

Через 6 месяцев лечения зафиксировано достоверное снижение ИМТ в 1-й группе (рис.3): данный показатель снизился с 27,5±10,1 кг/м2 до 25,4±4,6 кг/м2 (р=0,02).

□ исходно и через 6 месяцев □ через 12 месяцев

Рис. 3. Динамика ИМТ у детей с ожирением на фоне лечения Во 2-й группе средний показатель ИМТ увеличился с 26,4±4,5 кг/м2 до 27,3±4,9 кг/м2 (р=0,15, н/д).

Анализ отдаленных результатов показал, что только в 1-й группе больных ИМТ стабилизировался, и сохранилась тенденция к его снижению: средний показатель ИМТ через 12 месяцев составил 25,0±4,9 кг/м2. В контрольной группе ИМТ увеличился до 28 кг/м2; различия с исходными показателями статистически достоверны (р=0,046).

Таким образом, использование мотивационного обучения пациентов с ожирением положительно влияет не только на эффективность снижения массы тела, но и на предотвращение рецидива нарастания массы тела в течение 1-го года наблюдения.

Определяющим показателем при диагностике метаболического синдрома у детей является значение ОТ, отражающее количество интраабдоминальной жировой ткани (РОО 0,2007). Количество больных с абдоминальным ожирением уменьшилось в 1-й группе через 6 месяцев в 1, 2 раза (р=0,03), через 12 месяцев - в 1,3 раза (р=0,006) (рис.4). Во 2-й группе на фоне увеличения массы тела пациентов отмечено статистически достоверное увеличение количества детей с АО в 1,2 раза через 6 месяцев (р=0,1, н/д), в 1,3 раза - спустя 12 месяцев (р=0,02).

1 группа 2 группа

□ исходно и через 6 месяцев а через 12 месяцев

Рис. 4. Количество детей с абдоминальным ожирением (%)

Динамика антропометрических параметров сопровождалась изменением метаболических показателей. В 1-й группе через 6 месяцев лечения количество больных с дислипидемией уменьшилось в 1,5 раза (р^0,002), а к 12 месяцу - в 2,3 раза (р<0,001) (рис.5). Во 2-й группе к 12-му месяцу количество больных с дислипидемией, напротив, увеличилось (н/д).

Рис. 5. Количество детей с дислипидемией (%)

У больных, прошедших мотивационное обучение в «ШУВ», снижение массы тела сопровождалось положительной динамикой углеводного обмена. Так, в 1-й группе количество детей с ИР через 6 месяцев лечения сократилось в 1,3 раза (н/д), а через 12 месяцев - в 1,5 (р=0,045). Во 2-й группе через 12 месяцев количество детей с ИР увеличилось в 1,2 раза (рис.6).

о исходно а через 6 месяцев □ через 12 месяцев

Рис. 6. Количество детей с инсулинорезистентностью (%)

Таким образом, использование мотивационного обучения пациентов в ШУВ обеспечивает осознанное выполнение ребенком врачебных рекомендаций, способствует эффективному снижению массы тела и профилактике рецидивов заболевания, нормализации метаболических показателей; повышает эффективность традиционного лечения.

Выводы

1. Клиническими особенностями экзогенно-конституционального ожирения у детей являются хорошее самочувствие пациентов (73%); низкая мотивация на лечение и изменение образа жизни; развитие заболевания на фоне наследственной отягощенности (87%), нерационального искусственного вскармливания (60%); отсутствие статистически значимых различий основных биохимических показателей с контролем.

2. Клиническими особенностями гипоталамического синдрома пубертатного периода являются многочисленные жалобы, плохое самочувствие; развитие заболевания на фоне наследственной отягощенности по ожирению (84%), гипертонической болезни (35%), патологии

антенатального и перинатального периодов (87%), нерационального вскармливания на первом году жизни (77%); клиника гипоталамо-гипофизарно-эндокринной дисрегуляции; изменения метаболизма у единичных больных: гиперхолестеринемия (13%), гипертриглицеридемия (6%); отсутствие статистически значимых различий основных биохимических показателей с контролем.

3. Для детей с метаболическим синдромом характерны плохое самочувствие, многочисленные жалобы, психологическая готовность к частым госпитализациям и медикаментозному лечению, отягощенная наследственность по развитию ожирения (100%), гипертонической болезни (84%), сахарного диабета 2-го типа (68%). Клинические проявления заболевания соответствовали форме ожирения; нарушения метаболизма в виде инсулинорезистентности были выявлены у всех обследуемых.

4. Установлены наиболее значимые факторы, влияющие на формирование различных форм ожирения: генетическая предрасположенность к развитию ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа; особенности течения интра- и перинатального периодов, вскармливания на первом году жизни; характер питания и уровень физической активности в последующие годы.

5. У 94% детей с ожирением установлена активация перекисного окисления липидов, наиболее выраженная при метаболическом синдроме. Активность супероксиддисмутазы снижена у 86% детей с экзогенно-конституциональным ожирением, у 100 % детей с гипоталамическим синдромом пубергатного периода, у 93% с метаболическим синдромом (различия с контролем статистически значимы). Повышение уровня малонового диальдегида зафиксировано у 67% детей с метаболическим синдромом.

младшего школьного возраста использованы игры, обучающие сказки, наглядные мультимедийные презентации, для подростков - лекции, интерактивная форма обучения с элементами «деловой игры», демонстрационные фильмы.

7. Мотивационное обучение детей с ожирением, дифференцированное в возрастном аспекте, обеспечивает осознанное выполнение ребенком врачебных рекомендаций, повышает эффективность традиционного лечения, способствует снижению массы тела. Через 6 месяцев лечения в 1-й группе снизили или стабилизировали массу тела 85% пациентов, во 2-й группе -20% наблюдаемых (р<0,0001). Через 12 месяцев лечения снизили и удержали сниженную массу тела только пациенты, прошедшие обучение в «ШУВ» (24%). Стабилизировали массу тела в 1-й группе 44% пациентов, во 2-й группе - только 8 % (р<0,0001).

Практические рекомендации

1. Проводить комплексное обследование детей с ожирением на ранних стадиях заболевания для диагностики его формы, выявления МС и своевременного назначения адекватного лечения.

2. Оценивать состояние ПОЛ и АОЗ у детей с ожирением.

3. Включать в комплекс лечения антиоксиданты (триовит) для коррекции нарушений в системе ПОЛ-АОЗ.

4. Широко использовать разработанные методики мотивационного обучения детей с ожирением, составленные с учетом особенностей возрастного восприятия и менталитета современных российских детей, для эффективного снижения массы тела.

5. Необходимо создавать «Школы управления весом» по разработанным методикам в стационарах, поликлиниках, реабилитационных и оздоровительных центрах, санаториях, что будет способствовать сокращению числа больных детей, повышению качества их жизни.

Список принятых сокращений

АОЗ — антиоксидантная защита

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГСПП - гипоталамический синдром пубертатного периода

ИМТ - индекс массы тела

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИР - инсулинорезистентность

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

МДА - малоновый диальдегид

МРТ - магнитно-резонансная томография

МС - метаболический синдром

ОХС - общий холестерин

ОБ - окружность бедер

ОТ - окружность талии

ПОЛ - перекисное окисление липидов

САД - систолическое артериальное давление

СГТТ - стандартный глюкозотолерантный тест

СД - сахарный диабет

СОД - супероксиддисмугаза

ТГЛ - триглицериды

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКО - экзогенно-конституциональное ожирение

ЭЭГ - электроэнцефалография

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зотова, Ю.А. Состояние перекисного окисления липидов у детей с ожирением / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова // Пути повышения

эффективности медицинской помощи детям. Вопросы современной педиатрии: Материалы X съезда педиатров России. - М.: ЗАО «Издательский Дом «Династия», 2005.- С.55.

2. Зотова, Ю.А. Антиоксидантный потенциал у детей с ожирением / Ю.А.Зотова, H.A. Спирина // Материалы 66-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета.-Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - С.154

3. Зотова, Ю.А. Некоторые показатели перекисного окисления липидов при ожирении у детей с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова // Достижения науки - в практику детского эндокринолога: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции,- М., 2005.- С. 135.

4. Зотова, Ю.А. Оптимизация работы школы «контроля веса» у детей младшего школьного возраста, страдающих ожирением / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы IV Российского конгресса,- М., 2005.- С.251.

5. Зотова, Ю.А. Оценка эффективности реабилитационной программы у детей с ожирением / Ю.А.Зотова, A.A. Бондаренко, К.С. Куликова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.-С.170.

6. Зотова, Ю.А. Оценка эффективности работы школы «контроля веса», адаптированной для детей младшего школьного возраста, страдающих ожирением / Ю.А.Зотова, Л.В.Скучаева, К.С.Куликова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005.-С.63.

7. Зотова, Ю.А. Применение антиоксидантов в комплексной терапии ожирения у детей / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова //

Фармакотерапия в педиатрии: Материалы научно-практической конференции педиатров России,- М., 2005.- С.44-45.

8. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с ожирением / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова и др. // Педиатрия.- 2006. - №4. - С. 11-14.

9. Опыт лечения гипоталамического ожирения у мальчика 15 лет / Н.В.Болотова, Ю.А.Зотова, А.П.Аверьянов, Н.Ю.Райгородская //Педиатрия-2006. -№3,- С. 104-107.

10. Новые технологии в комплексном лечении осложненных форм ожирения у детей и подростков / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова и др. // Педиатрия. - 2006. - №4. - С. 45-49.

И. Новые подходы к лечению ожирения у детей / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал,- 2006. - №2. - С. 7-11.

12. Оценка качества жизни у детей с ожирением / А.П.Аверьянов, Н.В.Болотова, Г.А.Андриянова, Ю.А.Зотова // Вопросы детской диетологии. -2006.-№6.-С.14-16.

13. Аверьянов, А.П. Организация обучения детей и подростков с ожирением в школе контроля веса: Метод, пособие / А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова, Ю.А. Зотова. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - 63 с.

14. Зотова, Ю.А. Реабилитационная программа для детей с ожирением 7-11 лет / Н.В.Болотова, Ю.А.Зотова // Реабилитационные технологии XXI века: Сборник науч. трудов межрегиональной науч-практ. конф. с международ, участием. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - С. 20-21.

15. Зотова, Ю.А. Оценка эффективности семейной реабилитационной программы «школа управления весом» / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова// Вопросы современной педиатрии.- 2006.- №1,- С.67.

16. Зотова, Ю.А. Программа реабилитации детей с ожирением 7-11 лет / Ю.А.Зотова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы

межрегиональной научно-пракггической конференции студентов и молодых ученых с международным участием,- Саратов: Изд-во СГМУ, 2006 . - С.131.

17. Немедикаментозное лечение головной боли у детей с ожирением / Ю.А.Зотова, О.Н.Воскресенская, Н.В. Болотова и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2007. - №6. - С. 31-35.

18. Зотова, Ю.А. Роль терапевтического обучения в комплексном лечении подростков с гипоталамическим ожирением / Ю.А.Зотова, Т.А. Шехматова, Н.С. Курбатова // Современные аспекты практической медицины / Под ред. П.В. Глыбочко. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007,- С.47.

19. Оптимизация работы «Школы управления весом» в детском эндокринологическом стационаре / Ю.А.Зотова, К.С. Куликова, Н.С. Курбатова, A.A. Бондаренко // Актуальные вопросы в современной медицине: Материалы Международной научной конференции студентов и молодых ученых. - Харьков: Изд-во Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, 2007. - С. 76.

20. Программа реабилитации детей разного возраста с ожирением / Ю.А.Зотова, К.С. Куликова, Н.С. Курбатова, A.A. Бондаренко // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 194.

21. Zotova, Yu.A. Training programs for obese children with metabolic syndrome / Yu.A.Zotova, N.V.BoIotova, A.P.Averianov // Abstracts for the 33rd Annual Scientifics Meeteng of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD).- Germany, 2007. - P. 28.

22. Зотова, Ю.А. Программы мотивационного обучения детей с ожирением / Н.В.Болотова, А.П.Аверьянов, Ю.А.Зотова // Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье: Материалы Всероссийской конференции. - М., 2008. - С.24.

Подписано в печать 18.09.2008 Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 079

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Зотова, Юлия Алексеевна :: 2008 :: Саратов

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материалы и методы.

Собственные исследования

Глава 3. Юганико-биохимические особенности детей с разными формами ожирения.

3.1 клинико-биохимические особенности пациентов с неосложненным ожирением.

3.2. клинико-биохимические особенности пациентов с гипоталамическим ожирением.

3.3 клинико-биохимические особенности пациентов с инсулинорезистентностью.

Глава 4. Особенности перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей с разными формами ожирения.

Глава 5. Программы обучения для детей с ожирением разного возраста, разработанные для «Школы управления весом».

Глава 6. Мотивационное обучение детей разного возраста с ожирением в

Школе управления весом», оценка эффективности.

Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Зотова, Юлия Алексеевна, автореферат

Актуальность проблемы

Одной из важных проблем современного общества является проблема ожирения. Избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и у 12-14 % детского населения в экономически развитых странах (11,12,85,155,167,197). Детское и подростковое ожирение требует повышенного внимания и активного терапевтического воздействия, поскольку почти у 50% взрослых ожирение, начавшись в детском и подростковом возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию осложнений (75,84).

36,76,78,80,108,108). Нейро-эндокринные нарушения приводят к развитию избыточной массы тела, метаболического синдрома (68,69). Доказано, что в основе компенсаторно-приспособительных реакций организма, аккумуляции и трансформации энергии, регуляции метаболических процессов лежат свободнорадикальные реакции (5,44,48,95,97). Однако работ по изучению процессов переокисления липидов и активности антиоксидантной системы защиты у детей с различными формами ожирения в доступной литературе встречается крайне мало, поэтому при изучении клинико-биохимических особенностей заболевания у детей, метаболических осложнений особое внимание было уделено изучению переокисления липидов, возможности использования антиоксидантов в комплексной терапии ожирения у детей.

Особенностью лечения ожирения у детей является отсутствие лекарственных препаратов этиотропного и патогенетического действия, рекомендованных к применению в педиатрической практике (84,85). В связи с этим наиболее эффективной мерой борьбы с ожирением является поведенческая терапия, основанная на теории И.П.Павлова об условных рефлексах и направленная на изменение пищевого стереотипа (26,27,28,29). Перспективным направлением поведенческой терапии признано мотивационное обучение больных самоконтролю заболевания (17,39,102). Несмотря на очевидную эффективность этого подхода, конкретных методик мотивационного обучения детей с ожирением, опирающихся на менталитет современных российских детей, нет, а их разработке в нашей стране уделяется недостаточное внимание. При этом буквальный перенос многочисленных зарубежных методик невозможен, так как поведенческая терапия эффективна только в определенном социально-культурном пространстве. Именно разработка обучающих программ для детей разного возраста и применение их в школе для детей с ожирением позволят сформировать и поддержать необходимую для лечения мотивацию, изменить пищевые привычки и пищевое поведение пациентов.

Цель исследования

Задачи исследования

1. Изучить клинико-биохимические особенности различных форм ожирения у детей: экзогенно-конституционального ожирения, гипоталамического синдрома пубертатного периода, метаболического синдрома.

3. Разработать методики обучения детей с ожирением в «Школе управления весом» с учетом возраста пациентов.

4. Оценить эффективность работы «Школы управления весом».

Научная новизна

Впервые изучены процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма у детей с экзогенно-конституциональным ожирением, гипоталамическим синдромом пубертатного периода, метаболическим синдромом. Установлена активация перекисного окисления липидов у детей при всех формах ожирения, наиболее выраженная при метаболическом синдроме. Впервые разработаны методики мотивационного обучения детей с ожирением старшего дошкольного, младшего школьного возраста и подростков с учетом менталитета современных российских детей, проведена оценка их эффективности. Впервые проведена оценка эффективности работы «Школы управления весом» в катамнезе у детей.

Практическая значимость

Показана необходимость комплексного клинико-лабораторного обследования детей с ожирением для установления формы заболевания, выявления метаболического синдрома, нарушений в системе ПОЛ-АОЗ и назначения адекватного лечения. Показана необходимость антиоксидантной терапии при нарушениях в системе ПОЛ-АОЗ. Разработаны методики мотивационного обучения детей с ожирением с учетом особенностей возрастного восприятия и менталитета современных российских детей: для пациентов старшего дошкольного, младшего школьного возраста использованы игры, обучающие сказки, наглядные мультимедийные презентации, для подростков - лекции, интерактивная форма обучения с элементами «деловой игры», демонстрационные фильмы. Практическому здравоохранению предложены эффективные программы для школ снижения веса, дифференцированные в возрастном аспекте (рационализаторское предложение № 2683 от 24.04.2006; рационализаторское предложение № 2700 от 24.11.2006; свидетельство № 8778 об отраслевой регистрации разработки: методическое пособие «Школа управления весом», зарегистрированное в Отраслевом фонде алгоритмов и программ 17.07.2007 г.).

Внедрение результатов

Основные положения диссертации используются в работе клиники пропедевтики детских болезней Клинической больницы №3 СГМУ, ООО Медицинский центр «Здоровье» для лечения детей с ожирением. Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского государственного медицинского университета и используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями факультета повышения квалификации, врачами-интернами, клиническими ординаторами, студентами III-V курсов педиатрического факультета.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: на X съезде педиатров России (Москва, 2005); III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005); IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005); X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006), 66 и 67-й весенних научно-практических конференциях студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона»(2005-2006); III осенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Молодежь и наука: итоги и перспективы», межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов,2006); 33-м ежегодном научном съезде международного общества по изучению детского и юношеского диабета (ИСПАД) (Германия, 2007); международной конференции студентов и молодых учёных Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина „Актуальные вопросы в современной медицине" (Харьков, 2007).

Программа реабилитации детей разного возраста с ожирением» отмечена дипломом лауреата конкурса научных работ в рамках 68-й итоговой весенней научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (Саратов,2007). Научная работа «Создание программы реабилитации с использованием немедикаментозных методов для детей различного возраста с ожирением» награждена дипломом II степени на IV Международном форуме научных работ молодых ученых журнала «Лечащий врач» (Москва, 2007). По теме работы опубликованы 22 работы, из них 6 статей в центральной печати, методическое пособие для врачей «Организация обучения детей и подростков с ожирением в «Школе контроля веса».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с ожирением отдельные компоненты метаболического синдрома начинают формироваться на ранних этапах развития заболевания.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 206 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст иллюстрирован 21 таблицей, 19 рисунками, 6 фотографиями. Библиография содержит 222 источника (111 отечественных и 111 зарубежных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка обучающих программ для проведения "школ управления весом" детям различного возраста с ожирением"

Выводы

1. Клиническими особенностями простой формы экзогенно-конституционального ожирения у детей являются хорошее самочувствие пациентов (73%); низкая мотивация на лечение и изменение образа жизни; развитие заболевания на фоне наследственной отягощенности (87%), нерационального искусственного вскармливания (60%); отсутствие статистически значимых различий основных биохимических показателей с контролем.

2. Клиническими особенностями гипоталамического синдрома пубертатного периода являются многочисленные жалобы, обусловленные синдромом вегетативных нарушений и гиперкортицизмом; развитие заболевания на фоне наследственной отягощенности по ожирению (84%), гипертонической болезни (35%), патологии антенатального и перинатального периодов (87%), нерационального вскармливания на первом году жизни (77%); метаболические нарушения: гиперхолестеринемия (13%), гипертриглицеридемия (39%).

3. Для детей с метаболическим синдромом характерны плохое самочувствие, многочисленные жалобы, психологическая готовность к частым госпитализациям и медикаментозному лечению, отягощенная наследственность по развитию ожирения (100%), гипертонической болезни (84%), сахарного диабета 2-го типа (68%); нарушения метаболизма в виде гипертриглицеридемии (87%), гиперхолестеринемии (73%), снижения уровня ЛПВП (40%), гиперурикемии (27%), инсулинорезистентности (100%).

4. У 94% детей с ожирением установлена активация перекисного окисления липидов, наиболее выраженная при метаболическом синдроме. Активность супероксиддисмутазы снижена у 86% детей с простым экзогенно-конституциональным ожирением, у 100 % детей с гипоталамическим синдромом пубертатного периода, у 93% с метаболическим синдромом (различия с контролем статистически значимы).

Повышение уровня малонового диальдегида зафиксировано у 67% детей с метаболическим синдромом.

5. Выявленные метаболические нарушения требуют дифференцированного подхода к лечению детей с ожирением.

6. Разработаны методики мотивационного обучения детей с ожирением с учетом особенностей возрастного восприятия и менталитета современных российских детей: для пациентов старшего дошкольного, младшего школьного возраста использованы игры, обучающие сказки, наглядные мультимедийные презентации, для подростков - лекции, интерактивная форма обучения с элементами «деловой игры», демонстрационные фильмы.

7. Мотивационное обучение детей с ожирением, дифференцированное в возрастном аспекте, обеспечивает осознанное выполнение ребенком врачебных рекомендаций, повышает эффективность традиционного лечения, положительно влияет не только на эффективность снижения веса, но и на предотвращение рецидива нарастания массы тела в течение 1 года наблюдения. Через 12 месяцев лечения снизили и удержали сниженную массу тела только пациенты, прошедшие обучение в «Школе управления весом» (25%). Стабилизировали массу тела в 1-й группе 44% пациентов, во 2-й группе - только 8 % (р<0,0001).

Практические рекомендации

1. Проводить комплексное обследование детей с ожирением для диагностики его формы, выявления метаболического синдрома и своевременного назначения адекватного лечения.

2. Оценивать состояние ПОЛ и АОЗ у детей с метаболическим синдромом.

3. При выявлении нарушений в системе ПО Л-АОЗ включать в комплекс лечения антиоксиданты.

4. Использовать разработанные методики мотивационного обучения детей с ожирением, составленные с учетом особенностей возрастного восприятия и менталитета современных российских детей, в «школах управления весом».

5. Создавать «Школы управления весом» по разработанным методикам в стационарах, поликлиниках, реабилитационных и оздоровительных центрах, санаториях, что будет способствовать сокращению числа детей с ожирением, повышению качества их жизни.

185

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Зотова, Юлия Алексеевна

1. Аверьянов, А.П. Организация обучения детей и подростков с ожирением в школе контроля веса: Метод, пособие / А.П. Аверьянов, Н.В. Болотова, Ю.А. Зотова. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2006. - 63 с.

2. Александер, Ф. Психосоматическая медицина / Ф. Александер. М., «Геррус», 2000. - 296 с.

3. Альбицкий, В.Ю. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления / В.Ю. Альбицкий, А.А. Баранов. Саратов, 1986. - 45 с.

4. Антиоксидантная активность сыворотки крови / Г.И. Клебанов, Ю.О. Теселкин, И.В. Бабенкова и др. // Вестник РАМН. 1999. - № 2. - С. 15-21.

5. Антропометрические и гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении / А.А. Плохая, А.В. Воронцов, Ю.В. Новолодская и др. // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 4. - С. 18-22.

6. Балаболкин, М.И. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство для врачей / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. М.: Медицина, 2002. - 752 с.

7. Балаболкин, М.И. Роль окислительного стресса в патогенезе сосудистых осложнений диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова // Проблемы эндокринологии. 2000. - №6. - С. 29-34.

8. Барскова В.Г. Влияние гипергликемии и гиперинсулинемии на уровень мочевой кислоты и течение артрита у больных подагрой с сахарным диабетом 2 типа / В.Г. Барскова, М.С. Елисеев, А.В. Зилов, Е.Л. Насонов // Ожирение и метаболизм. 2007. - №1. - С.19-23.

9. Безносюк, Е.В. Психотерапия как функция культуры / Е.В. Безносюк, М.Л. Князева // Российский медицинский журнал. 2005. - №4. - С. 32-36.

10. Белоусов, Ю.Б. Артериальная гипертензия и ожирение: принципы рациональной терапии / Ю.Б. Белоусов, К.Г.Гуревич // Consilium Medicum. —2003. № 9. - С. 528-534.

11. Бессесен, Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение / Д.Г. Бессесен, Р. Кушнер. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ»,2004. 240 с.

12. Бобырева, JI.E. Свободнорадикальное окисление, антиоксиданты и диабетические ангиопатии / Л.Е.Бобырева // Проблемы эндокринологии. -1996. №6.-С. 14-20.

13. Болезни эндокринной системы и обмена веществ. Переиздание «Учебника внутренних болезней» под ред. проф. Г.Ф. Ланга / Под ред. В.Г.Баранова. Ленинград: Медгиз, 1955. - 303 с.

14. Болотова, Н.В. Психология развития ребенка: Учеб. пособие / Н.В. Болотова, Е.Г. Дронова, А.П. Аверьянов и др. Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета, 2005. - 79 с.

15. Бутрова, С.А. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома / С.А.Бутрова, Ф.Х.Дзгоева // Ожирение и метаболизм. 2004. - №1. - С. 10-16.

16. Бутрова, С.А. Лечение ожирения: современные аспекты / С.А. Бутрова, А.А. Плохая // Русский медицинский журнал. 2001. - № 24. - С. 2-7.

17. Бутрова, С.А. Метаболический синдром / С.А. Бутрова // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -Гл. 2.-С. 44-77.

18. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению / С.А. Бутрова // РМЖ. 2001. - №2. - С. 56-60.

19. Бутрова, С.А. Сибутрамин (Меридиа) в лечении ожирения: опыт применения в России / С.А. Бутрова // Клиническая фармакология и терапия. 2001. - № 10.- С. 55-58.

20. Бутрова, С.А. Терапия ожирения / С.А. Бутрова // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. Гл. 14. - С. 378-405.

21. Васюкова, О.В. Эффективность метформина в коррекции метаболических нарушений при ожирении у детей и подростков / О.В. Васюкова, В.А. Петеркова // Ожирение и метаболизм. — 2007. №1. — С. 2428.

22. Вейн, A.M. Лечение головной боли / A.M. Вейн, Е.Г. Филатова // Лечащий врач. 2003. - №4. - С. 40-44.

23. Влияние глимепирида (Амарила) на состояние липидного обмена, перекисное окисление липидов и инсулинорезистентность / М.И.Балаболкин, А.В.Кравченко, О.Г.Козлова и др. // Сахарный диабет. 2003. - №3. - С. 2024.

24. Влияние природных ингибиторов радикальных реакций на автоокисление адреналина / О.С. Брусов, A.M. Герасимов, Л.Ф. Панченко // Бюлл. экспер. биол. 1976. - № 1. - С.33-35.

25. Вознесенская, Т. Г. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении / Т. Г. Вознесенская, А. В. Вахмистров // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. 2001. - № 12. -С. 19-24.

26. Вознесенская, Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция / Т.Г. Вознесенская // Ожирение и метаболизм. 2004. - №2. -С. 2-6.

27. Вознесенская, Т.Г. Психологические и биологические аспекты нарушений пищевого поведения / Т.Г. Вознесенская, Г.А. Рыльцова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева. 1994. -№1.- С. 29-37.

28. Гинзбург, М.М. Ожирение и метаболический синдром / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица, Н.Н. Крюков. Самара, 2000. - 200 с.

29. Гинзбург, М.М. Значение распределения жира при ожирении / М.М. Гинзбург, Г.С. Козупица // Проблемы эндокринологии. 1996. - №6. - С.30-34.

30. Гормонально-метаболические нарушения и их коррекция у детей с ожирением / Н.В. Болотова, А.П. Аверьянов, С.В. Лазебникова, Е.Г. Дронова // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 4. - С. 22-26.

31. Дарвиш, О.Б. Возрастная психология / О.Б. Дарвиш. М.: Изд-во Владос-пресс, 2004. - 264с.

32. Дедов, И.И. Введение в диабетологию. Руководство для врачей / И.И. Дедов, В.В. Фадеев. М.: Издательство Берег. - 1998. - С. 37-38.

33. Дедов, И.И. Ожирение и половое развитие: эпидемиологическое исследование детей и подростков Московского региона / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.В. Чеботникова и др. // Ожирение и метаболизм. 2006. -№3. - С. 14-20.

34. Дедов, И.И. Патогенетические аспекты ожирения / И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко, Т.И.Романцова // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 1. -С. 3-9.

35. Дедов, И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И. Дедов, Т.В. Семичева, В.А. Петеркова. М.: Колор Ит Студио, 2002. - 232 с.

36. Дедов, И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию / И.И. Дедов // Ожирение и метаболизм. 2006. - № 1. - С. 2-4.

37. Дедов, И.И. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением / И.И. Дедов, С.А. Бутрова, Л.В. Савельева // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 2. - С. 25-29.

38. Демидова, Т.Ю. Метаболический синдром как болезнь. Современные подходы к терапии / Т.Ю.Демидова // Диабет. Образ жизни. 2006. - № 5. - С. 53-54.

39. Дзгоева, Ф.Х. Готовы ли мы лечить метаболический синдром? / Ф.Х.Дзгоева // Ожирение и метаболизм. 2005. - № 2. - С. 53-55.

40. Диденко, В.А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез / В.А. Диденко // Лабораторная медицина. 1999. - № 2. - С. 49-56.

41. Диденко, В.А. Метаболический синдром, история вопроса и этиопатогенез / В.А. Диденко // Лабораторная медицина. 1999. - № 2. - С. 12-18.

42. Дильман В.М. Четыре модели медицины / В.М. Дильман. Л., 1987. - 288 с.

43. Залевская, А.Г. Ожирение и метаболизм жировой ткани. Появились ли новые терапевтические возможности? / А.Г.Залевская, Е.М.Патракеева // Ожирение и метаболизм.- 2007. № 1. - С. 2-7.

44. Зилов, А.В. Ожирение и атеросклероз / А.В. Зилов // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -Гл. 5.-С. 123- 156.

45. Клиническая эндокринология: Руководство для врачей / Под ред. Н.Т. Старковой. М.: Медицина, 1991. - 512 с.

46. Клиническое значение структурной характеристики биологических мембран и показателей перекисного окисления липидов в оценке тяжести ожирения детей / Н.В.Дмитриева, Т.Н.Кожевникова, Т.В.Кудрявцева и др. // Вопр. охр. мат. 1985. - № 11. - С. 23-27.

47. Князев, Ю.А. Ожирение у детей / Ю.А. Князев, А.В.Картелишев // М.: Медицина, 1982. 79 с.

48. Коваренко, М.А. Гипоталамический синдром пубертатного периода или пубертатный метаболический синдром? / М.А. Коваренко, JI.A. Руяткина // Ожирение и метаболизм. 2006. - № 3. - С. 21-24.

49. Коган, А.Х. Фагоцитзависимые кислородные-свободнорадикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней / А.Х. Коган // Вестник РАМН. 1999. - № 2. - С.2-10.

50. Коколина, В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков: Руководство для врачей / В.Ф. Коколина. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 287 с.

51. Компьютерная томография и антропометрические измерения в диагностике висцерального ожирения у мужчин / И.В.Дворяшина, Т.Н.Иванова, И.А.Рогозина и др. // Проблемы эндокринологии. 2001. - № 3. -С. 18-22.

52. Кулагина, И.Ю. Возрастная психология: Полный жизненный цикл развития человека: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений / И.Ю. Кулагина, В.Н. Колюцкий. М.: ТЦ Сфера, 2004. - 464с.

53. Кулинский, В.И. Актуальные и дискуссионные аспекты гормонологии / В.И. Кулинский, JI.C. Колесниченко // Биохимия. 1997. - № 10. - С. 1369 — 1372.

54. Курс частной патологии и терапии внутренних болезней: В 3 т. / Н.Я. Чистович. Ленинград: Государственное изд-во Москва, 1926. - Т. 2. - 448 с.

55. Лазебникова, С.В. Метаболический синдром у детей и подростков: клиника, факторы риска и способы коррекции: Дис. канд. мед. наук / С.В. Лазебникова; СГМУ . Саратов, 2002.- 137 с.

56. Лебедева, М.Н. Индекс массы тела / М.Н. Лебедева // Врач. 2004. - №9. -С.66-67.

57. Лободан-Плоцца, Б. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике / Б. Лободан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. -СПб., 2000. 272 с.

58. Мазо, В.К. Антиоксиданты пищи / В.К. Мазо // Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения: Материалы 16 Сессии Школы-семинара. Пущино-на-Оке, 2001. - С. 118-120.

59. Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. М.: Медицина, 1985. - 432 с.

60. Манцорос, Х.С. Современные представления о роли лептина в развитии ожирения и связанных с ним заболеваний человека / Х.С.Манцорос // Международный журнал медицинской практики. 2000. - № 9. - С. 57-67.

61. Маркеры метаболического синдрома у подростков с артериальной гипертензией / И.В. Плотникова, Т.Е. Суслова, М.А. Желтоногова, И.В. Трушкина, И.А. Ковалев // Педиатрия. 2007. - № 3. - С. 39-43.

62. Медведева, И.В. Современные принципы алиментарной коррекции ожирения / И.В. Медведева // Врач. 2004. - № 9. - С.67-69.

63. Международная Федерация Диабета (IDF): консенсус по критериям метеболического синдрома / Ожирение и метаболизм. -2005. -№ 3. -С.47-49.

64. Мельниченко, Г.А. Ожирение в практике эндокринолога / Г.А.Мельниченко // Русский медицинский журнал. 2001. - № 2. - С. 82-87.

65. Метаболический синдром: возможности применения метформина / А.Т. Шубина, И.Ю. Демидова, Н.А. Чернова, Ю.А. Карпов // РМЖ . 2001. - № 2. -С. 77-81.

66. Метаболический синдром: Пособие для терапевтов и кардиологов / Под ред. Е.И. Соколова. М.: РКИ Соверо пресс, 2005,- 48 с.

67. Мкртумян, A.M. Ожирение и сахарный диабет / A.M. Мкртумян // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И.

68. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - Гл. 3. - С. 79 - 99.

69. Моисеев, С.В. Ожирение / С.В. Моисеев // Клин, фармакология и терапия. 2002. - № 5. - С.64-72.

70. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в педиатрии / А.А. Новик, Т.Н. Ионова, Т.П. Никитина // Педиатрия. 2002. - № 6. - С. 83-88.

71. Новик, А.А. Оценка качества жизни больного в медицине / А.А.Новик, С.А.Матвеев, Т.Н. Ионова и др. // Клиническая медицина. 2000. - № 2. - С. 10-13.

72. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова. СПб.: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2002. - 321 с.

73. Одуд, Е.А. Осложнения ожирения у детей и подростков // Е.А. Одуд // Диабет. Образ жизни. 2003. - № 5. - С. 9 - 11.

74. Ожирение у подростков / Ю.И. Строев, Л.П. Чурилов, А.Ю. Бельгов, Л.А. Чернова. СПб.: «ЭЛБИ- СПб», 2003. - 216 с.

75. Оксидативный стресс и тромбоцитарно-коагуляционный гемостаз у больных сахарным диабетом типа 1 с диабетической нефропатией / Ю.В. Нелаева, А.Ш. Бышевский, Р.Г. Алборов и др. // Сахарный диабет. 2003. -№ 3.- С. 10-13.

76. Особенности секреции лептина у детей и подростков с ожирением / О.В.Бородина, Е.А.Одуд, А.В.Тимофеев, Э.П.Касаткина // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 5. - С. 20-23.

77. Панков, Ю.А. Белок ob — продукт экспрессии гена ожирения и некоторые аспекты развития современной эндокринологии / Ю.А.Панков // Биохимия. 1996. - № 6. - С. 984-992.

78. Панков, Ю.А. Все органы и ткани животных и человека являются эндокринными и секретируют в кровь гормоны пептидной природы? / Ю.А.Панков // Вопросы медицинской химии. 1996. - № 3. - С. 179 - 184.

79. Панков, Ю.А. Новые гормоны и проблемы молекулярной эндокринологии / Ю.А.Панков // Проблемы эндокринологии. 1998. - № 5. -С. 3-7.

80. Панков, Ю.А. Новые системы проведения сигналов в механизмах гормональной регуляции / Ю.А.Панков // Проблемы эндокринологии. 2000. - № 2. - С.3-8.

81. Панков, Ю.А. О фундаментальной эндокринологии / Ю.А.Панков // Биохимия. 1997. - № ю. - С. 1373-1375.

82. Петеркова, В.А. Ожирение в детском возрасте / В.А. Петеркова, О.В. Ремизов // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006.-Гл. 11. С. 312 - 328.

83. Петеркова, В.А. Ожирение в детском возрасте / В.А.Петеркова, О.В.Ремизов // Ожирение и метаболизм. 2004. - № 1. - С. 17 - 23.

84. Полубояринова, И.В. Применение препарата Ксеникал для лечения ожирения у подростков / И.В.Полубояринова, Т.И.Романцова, О.В. Роик // Ожирение и метаболизм. — 2005. № 3. - С. 12-16.

85. Попова, М.В. Психология растущего человека: краткий курс возрастной психологии / М.В. Попова. М.: ТЦ Сфера, 2002. - 128 с.

86. Применение ксеникала при гипоталамическом ожирении у лиц молодого возраста / Старкова Н.Т., Малыгина (Бирюкова) Е.В., Мураховская Е.В. и др. // Проблемы эндокринологии. 2002. - № 3. - С. 27-30.

87. Психосоциальные аспекты педиатрии / А.А. Протопопов, В.И. Горемыкин, В.А. Динес, И.В. Королева. Саратов: Саратовский государственный социально - экономический университет, 2006. - 160 с.

88. Райгородская, Н.Ю. Использование битемпоральной низкоинтенсивной магнитотерапии в комплексном лечении гипоталамического синдрома пубертатного периода у детей: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Ю. Райгородская; СГМУ. — Саратов, 2004. 25 с.

89. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003. - 312 с.

90. Роль лептина в нарушении репродуктивной функции при ожирении / Драган Мицич, Горан Цвийович, Александра Кендрешки, Мирьяна Шумарац-Думанович // Ожирение и метаболизм . 2006. - № 3. — С. 2-8.

91. Росс, А. Наши дети наши проблемы / А. Росс. - Ростов н/Д: изд-во "Феникс", 2002. - 320 с.

92. Савельева, JI.B. Современные подходы к лечению ожирения / JI.B. Савельева//Врач. 2000. - № 12. - С.12-14.

93. Саркисов, Д.С. Проблемы ранней диагностики болезней человека / Д.С.Саркисов, В.Б.Гельфанд, В.П.Туманов // Клиническая медицина. 1983. - № 7. - С. 6-14.

94. Саркисов, Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Д.С. Саркисов. М.:Медицина, 1987. - С.36-56.

95. Сафонов, А.Б. Лечебно-профилактические аспекты метаболической терапии хронических неинфекционных заболеваний / А.Б.Сафонов, В.Н. Сергеев // Педиатрия. 2002. - №3. - С. 92-98.

96. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная защита при сахарном диабете: Пособие для врачей / Под ред. И.И. Дедова. Москва, 2003.-40 с.

97. Солнцева А.В. Уровни лептина в сыворотке крови детей с ожирением, оперированных по поводу краниофарингиомы / А.В.Солнцева // Проблемы эндокринологии. 2003. - № 4. - С. 16-18.

98. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: В 2 т. / Под ред. B.C. Камышникова. -Мн.: Беларусь, 2002.- Т. 1.- 495 с.

99. Старкова, Н.Т. Ожирение у подростков / Н.Т. Старкова, Е.В. Бирюкова // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - Гл. 12. - С. 330 - 348.

100. Старостина, Е.Г. Ожирение как психосоматическое заболевание / Е.Г.Старостина // Ожирение и метаболизм. 2005. - № 3. - С. 18-23.

101. Старостина, Е.Г. Принципы рационального питания в терапии ожирения / Е.Г. Старостина // Кардиология. 2001.- № 5. - С. 94-99.

102. Старостина, Е.Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением / Е.Г. Старостина // Врач. -2005. № 2. - С. 28-30.

103. Судаков, К.В. Мотивация основа психической деятельности / К.В. Судаков // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2006. -№7.-С. 4-11.

104. Терещенко, И.В. Гипоталамический пубертатный синдром (этиология, патогенез, принципы терапии, диспансеризация): Автореф. дис. д-ра мед. наук / И.В. Терещенко Пермь, 1987. - 47 с.

105. Терещенко, И.В. Лептин и его роль в организме / И.В.Терещенко // Проблемы эндокринологии. 2001. - № 4. - С. 40-45.

106. Чазова, Е.И. Терапия ожирения / Е.И. Чазова, В.Б. Мычка // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. -Гл. 4.-С. 101-120.

107. Школа по диагностике и лечению метаболического синдрома: Пособие для врачей / Под ред. Р.Г. Оганова, М.Н. Мамедова. М.: «МИГ» «Медицинская книга», 2007. - 64 с.

108. ПО.Янышин, П.В. Практикум по клинической психологии. Методы исследования личности / П.В. Янышин. СПб.: Питер, 2004. - 336 с.

109. Яшков, Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения / Ю.И. Яшков // Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - Гл. 15. - С. 407 - 428.

110. A pathogenic role of visceral fat Ь3~ adrenoreceptors in obesity / F. Lonnqvist, A. Thorne, K. Nilsell et al. // J. Clin. Invest. 1995. Vol. 95. - P. 1109-1116.

111. A prospective analysis of the HOMA model: the Mexico City Diabetes Study / S.M. Haffner, C. Gonzalez, H. Miettinen et al. // Diabetes Care. 1996. - Vol. 19. - P. 1138-1141.

112. Abbott Laboratories: MERIDIA (sibutramine hydrochloride manohydrate) Product information in Physicians Desk Reference / Montvale NG. Thompson PDR, 2003. P. 475-80.

113. Abdominal adiposity and clustering of multiple metabolic syndrome in White, Black and Hispanic Americans / I.S. Okosun, Y. Liao, C.N. Rotimi et al. // Ann. Epidemiol. 2000. - № 5. - P. 263-270.

114. Abnormal splicing of the leptin receptor in diabetic mice / G.H. Lee, R. Proenca, J. M. Montez et al. //Nature. 1996. - Vol. 379. - P. 632-635.

115. Addition of orlistat to conventional treatment in adolescents with severe obesity / B. Ozkan, A. Bereket, S. Turan, S. Keskin // Eur. J. Pediatr. 2004. -№12.-P. 738-741.

116. Adipose tissue leptin production and plasma leptin kinetics in humans / S. Klein, S. W. Coppack, V. Mohamed-Ali, M. Landt // Diabetes. 1996. - Vol. 45. -P. 984-987.

117. Application of prazosin is associated with an increase of insulin sensitivity in obese patients with hypertension / T. Pollare, H. Sithell, J. Selnius, C. Berne // Diabetologia. 1988. - Vol. 31. - P. 415^20.

118. Beneficial effects of metformin in normoglycemic morbidly obese adolescents / J.P. Kay, R. Alemzadeh, G. Langley et al. // Metabolism. 2001. - V. 50. - P. 1457-1461.

119. Betteridge, D.J. What is oxidative stress / D.J. Betteridge // Metabolism. -2000.-№ 2.-P. 3-8.

120. Carbohydrate intake and short-term regulation of leptin in humans / A.B. Jenkins, T.P. Markovic, A. Fleury, L.V. Campbell // Diabetologia. 1997. - Vol. 40.-P. 348-351.

121. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intimamedia thickness in adulthood: the Cardiovascular risk in Young Finns Study / O.T. Raitakary, M. Juonala, M. Kahonen et al. // JAMA. 2003. - V.290. - P.2277-2283.

122. Carrow, J.S. Treatment of obesity / J.S. Carrow // Lancet. 1992. - Vol. 30. -P. 409-13.

123. Choi, S. Hypothalamic Obesity: Multiple Routes Mediated by Loss of Function in Medial Cell Groups / S. Choi, M.F. Dallman // Endocrinology.1999. -№. 9.-P. 4081 -4088.

124. National Institutes of Health. Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. / Obes. Res. 1998.-№ 6. - P. 51-209.

125. Consensus statement: Childhood Obesity / P.W. Speiser, M.C. Rudolf, H. Anhalt et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - № 3. - P.1871-1887.

126. Consequences of the diabetic status on the oxidant/antioxidant balance / D. Bonnefont-Rousselot, J.P. Bastard, M.C. Jaudon, J. Dellattre // Diabetes. Metab.2000.-№3.-P. 163-176.

127. Correa, H. Nutrition and fertility: some iconoclastic results / H. Correa, J. Jacoby // Am. J. Clin. Nutr. 1978. - № 31. - P. 1431-6.

128. Crystal structure of the obese protein leptin E 100 / F. Zhang, M. B. Babinski, J. M. Beals et al. // Nature. - 1997. - Vol. 387. - P. 206 - 209.

129. Depot- and sex-specific differences in human leptin rnRNA expression: implications for the control of regional fat distribution / C.T. Montague, J.B. Prins, L. Sanders et al. // Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 342-347.

130. Diagnostics of Endocrine Function in Children and Adolescents / Eds. M.B. Ranke, N. Albers. Heidelberg, Leipzig, 1996. - 448p.

131. DPP Research Group Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin / N. Engl. J. Med. 2002. - Vol. 346. - P. 393403.

132. Effect of metformin in pediatric patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial / K.L. Jones, S. Arslanian, V.A. Peerkova et al. // Diabetes Care. -2002. Vol. 25. - P. 89-94.

133. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomized trial / W.P.T. James, A. Astrup, N. Finer et al. // Lancet. 2000. - Vol. 356. - P. 2119-2125.

134. Establishing a standard definition for child overweight and obesity: international survey / T.J. Cole, M.C. Bellizzi, K.M. Flegal, W.H. Dietz // BMJ.-2000. Vol. 320. - P. 1240-1243.

135. Evidence for GnRH regulation by leptin: leptin administration prevents reduced pulsatile LH secretion during fasting / S. Nagatani, P. Gutikonda, R.C. Thompson et al. // Neuroendocrinology. 1998. - № 67. - P. 370-376.

136. Familial history of metabolic disorders and the multiple metabolic syndrome: the NHLBI family heart study / K.J. Hunt, G. Heiss, P.D. Sholinsky, M.A. Province / Genet Epidemiol. 2000. - № 4. - P. 395-409.

137. Flier, J. S. Leptin expression and action: new experimental paradigms / J. S. Flier // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997. - Vol. 94. - P. 4242-4245.

138. Forearm and finger hemodynamics, blood pressure control, and lipid changes in diabetic hypertensive patients treated with atenolol and prazosin: a brief report / C.M. Kwan, A.M. Shepherd, J. Johnson et al. // Am. J. Med. 1989. Vol. 86. - P. 55-58.

139. Frayn, K.N. Adipose tissue as a buffer for daily lipid flux / K.N. Frayn // Diabetologia. 2002. - Vol. 45. - P. 1201 - 1210.

140. Freemark, M. The effects of metformin on body mass index and glucose tolerance in obese adolescents with fasting hyperinsulinemia and a family history of type 2 diabetes / M. Freemark, D. Bursey // Pediatrics. 2001. - V. - 107. - P. 55-58.

141. Friedman, J. M. Leptin, leptin receptors, and the control of body weight / J. M. Friedman // Nutr. Rev. 1998. № 2. - P. 38 - 46.

142. Genomic structure and promoter analysis of the human obese gene / D. W. Gong, S. Bi, R.E. Pratley, B.D. Wentraub // J. Biol. Chem. 1996. - Vol. 271. - P. 3971-4.

143. Greenwood, N.J. Adipose Tissue: Cellulas Morphology and Development / N.J. Greenwood // Ann. Intern. Med. 1985. - Vol. 103. - P. 996-999.

144. Guerra, E.J. Oxidative stress, diseases and antioxidant treatment / E.J. Guerra // An. Med. Interna. 2001. - №6. - P. 326 - 335.

145. Haffher, S.M. Clinical relevance of the oxidative stress concept / S.M. Haffher // Metabolism. 2000. - №1. - P.30-34.

146. Halliwell, В. Reactive Oxygen Species in Living Systems Source, Biochemistry, and Role in Human Disease / B. Halliwell // The Am. J. of Medicine.-1991.- Vol.91. P. 3C-14S.

147. Hansson, L. Therapy of hypertension and metabolic syndrome: today's standard and tomorrow's perspectives / L. Hansson // Blood Press. 1998. - №3. -C. 20-22.

148. Health, United States, 2002, table 71.Overweight children and adolescents 6 -19 years of age, according to sex, age, race, and Hispanic origin: United States, selected years 1963 65 through 1999 - 2000.

149. Homeostasis model assessment as a clinical index of insulin resistance in type 2 diabetic patients treated with sulfonylureas / E. Masanori, N. Yoshiki, M. Kiyoshi, H. Yoshikazu et al. // Diabetes Care. 1999. - Vol. 22. - P.818-822.

150. Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sensitivity / E. Borona, G. Targer, M. Alberiche et al. Diabetes Care. 2000. - Vol. 23. - P.57-63.

151. Hotamasligil, G. S. Molecular mechanism of insulin resistance and the role of the adipocyte / G. S. Hotamasligil // Int. J. Obes. 2000. - № 4. - P. 23-27.

152. IOTF thresholds for overweight and obesity and their relation to metabolic risk (Early Bird 20) / L.D. Voss, B.S. Metcalf, A.N. Jeffery, T.J. Wilkin // International Journal of Obesity. 2005. - Vol. 30. - P. 606-609.

153. Jennings, P.E. Vascular benefits of gliclazide beyond glycemic control / P.E. Jennings // Metabolism. 2000. - № 10. - P. 17-20.

154. Kaplan, N.M. The deadly quartet: upperbody obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension / N.M. Kaplan // Arch. Intern. Med. -1989.-Vol. 149.-P. 1514- 1520.

155. Kopelman, P.Q. Clinical complications of obesity / P.Q. Kopelman // Clin. Endocr. 1984.- № 3.-P. 613-634.

156. Krebs, J.D. Changes in risk factors for cardiovascular disease with body fat loss in obese women / J.D. Krebs, S. Evans //Diab. Obes. Metab. 2002. - № 4. -P.379-87

157. Leibel, R.L. Metabolic characterization of obesity / R.L. Leibel, J. Hirsch // Ann. Intern. Med.- 1985.-Vol. 103.-P. 1000-1002.

158. Leptin is present in human cord blood / E. Sivan, W.M. Lin, C.J. Homko et al. //Diabetes. 1997. - Vol. 46. - P. 917-919.

159. Leptin secretion from adipose tissue in women. Relationship to plasmalevels and gene expression / F. Lonnqvist, L. Nordfors, M. Jansson et al. // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 99. - P. 2398-2404.

160. Livingstone, B. Epidemiology of childhood obesity in Europe / B. Livingstone//Eur. J. Pediatr. 2000.-№1.-P. 14-34.

161. Madej, T. Threading analysis suggests that the obese gene product may be a helical cytocine / T. Madej, M.S. Boguski, S.H. Bryant // FEBS Lett. 1998. -Vol. 373.-P. 13-18.

162. Matsuzawa, Y. Molecular mechanism of metabolic syndrome X: contribution of adipocyte-derived bioactive substances / Y. Matsuzawa, T. Funahashi, T. Nacamura // Ann N Y Acad Sci 1999. Vol. 892. - P. 146-154.

163. Maytin, M. Oxidant stress in vasculature / M. Maytin, J. Leopold, J. Loscalzo // Curr. Atheroscler. Rep. 1999. - №1. - P.56-64.

164. Miller, J. Childhood Obesity / J. Miller, A. Rosenbloom, J. Silverstein // J. Clin. Endocrin. Metab. 2004. - №9. - P.4211-4218.

165. Morrison, J.A. Metformin for weight loss in pediatric patients taking psychotropic drugs / J.A. Morrison, E.M. Cottingham, B.A. Barton // Am. J. Psychiatry. 2002. - V. 159. - P. 655-657.

166. Myers, A. The relationship of serum uric acid to risk factors in coronary heart disease / A. Myers, F.H. Epstein, H.J. Dodge // Am. J. Med. 1968. - Vol. 45. - P. 520-528.

167. National Cholesterol Education Program: report of expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. NIH publications, 1991.

168. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents // Pediatrics. 1996. - №4. - P. 649-658.

169. NIH. Clinical guidelines on identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. The evidence report. NIH, NHLBI. June, 1998.

170. Nonadipose tissue production of leptin: leptin as a novel placenta derived hormone in humans / H. Masuzaki, Y. Ogawa, N. Sagawa et al. // Nat. Med. -1997. -№3.~ P. 1029-1033.

171. Obesity and metabolic syndrome in children and adolescents / R. Weiss, J. Dziura, T.S. Burgert et al. // N. Engl. J. Med. 2004. - V.350. - P. 2362-2374.

172. Obesity in adolescence and adulthood and the risk of adult mortality / A. Engeland, T. Bjorge, A. Tverdal et al. // Epidemiology. 2004. - №1. - P. 79-85.

173. Orlistat treatment in obese prepubertal children: a pilot study / S. Norgren, P. Danielsson, R. Jurold et al. // Acta Paediatr. 2003. - № 6. - P. 666-670.

174. Overexpression of the obese (ob) gene in adipose tissue of human obese subjects / F. Longvist, P. Arner, L. Nordfors, M. Schalling // Nat. Med. 1995. -№ l.-P. 950-93.

175. Parsons, T.J. Fetal and early life growth and body mass index from birth to early adulthood in 1958 British cohort: Longitudinal study / T.J. Parsons, C. Power, O. Manor//BMJ. -2001. №2. - P. 1331-1335.

176. Poirier, P. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss / P. Poirier // Arther. Throm. and Vase. Biol. 2006. -Vol. 26.-P. 968-976.

177. Posional cloning of the mouse obese gene and its human homologue / Y. Zhang, R. Proenca, M. Maffei et al. // Nature. 1994. - Vol. 372. - P. 425-32.

178. Powers P.S. Treatment of obesity: drugs and surgery. In: Powers P.S. Obesity: the regulation of weight. Baltimore: Williams&Wilkins 1980; 325-38.

179. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity / R.C. Whitaker, J.A. Wright, M.S. Pepe et al. // N. Engl. J. Med. 1997. - V.337. -P. 869-873.

180. Prediction jf weidht loss and maintenanse during 2 years of treatment by sibutramine in obesity: results from the European multi-center STORM trial / D. Hansen, A. Astrub, S. Toubro et al. // Int. G. Obes. 2002. - Vol. 25. - P. 496501.

181. Puig, J.G. Uric acid as a cardiovascular risk factors in arterial hypertension / J.G. Puig, L.M. Ruilope // J. Hypertens. 1999. - Vol. 17. - P. 869-872.

182. Rats with Hypothalamic Obesity Are Insensitive to Central Leptin Injections / S. Choi, R. Sparks, M. Clay, M.F. Dallman // Endocrinology. 1999. - № 10. -P. 4426-4433.

183. Reaven, G.M. Banting Lecture: role of insulin resistance in human disease / G.M. Reaven//Diabetes.- 1988.-Vol. 37-P. 1595-1607.

184. Relation between plasma leptin levels and measures of body fat in identical twins discordant for obesity / T. Ronnemaa, S.L. Karonen, A. Rissanen et al.// Ann. Intern. Med.- 1997. Vol. 126. - P. 26-31.'

185. Response of leptin to short term and prolonged overfeeding in humans / J.W. Kolaczynski, J. Ohannesian, R.V. Considine et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996.-Vol. 81. - P. 4162-4165.

186. Responses of leptin to short — term fasting and re feeding in humans / J.W. Kolaczynski, R.V. Considine, J. Ohannesian et al. // Diabetes. 1996. - Vol. 45. -P. 1511-1515.

187. Roth well, N.Y. Diet induced thermogenesis / N. Y. Rothwell, M. J. Stock, D. Stribling // Pharmacol. Ther. 1982. - Vol. 17. - P. 251-268.

188. Schmidt, C.W. Obesity / C.W. Schmidt // Environmental Health Perspectives. 2003. - № 13. - P. 700-707.

189. Serum immunoreactive leptin concentrations in normal-weight and obese humans / R.V. Considine, M.K. Sinha, M.L. Heiman et al. // N. Engl. J. Med. -1996.-Vol. 334.-P. 292-5.

190. Serum leptin levels in normal children: relationship to age, gender, body mass index, pituitary-gonadal hormones, and pubertal stage / R.V. Garcia-Mayor, M.A. Andrade, M. Rios et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 82. - P. 28492855.

191. Steiner, R.A. Lords and ladies leapin" on leptin. (Editorial) / R.A. Steiner // Endocrinology. 1996. - Vol. 137. - P. 4533-4535.

192. Susan, M.G. Energy Homeostasis, Obesity and Eating Disorders: Recent Advances in Endocrinology / M.G. Susan, V.D. Castracane, C.S. Mantzoros //J. Nutr. 2004. - V. 134. - P. 295-298.

193. Tartaglia, L. The leptin receptor / L. Tartaglia // J. Biol. Chem. 1997. - Vol. 272.-P. 6093-6096.

194. The Dutch eating behavior guestionnare (DEBQ) for assessment of restrained, emotional and external eating behavior / T. Van Strien, E.R. Frijters, P. A. Bergers et al. // Int. J Eating Disord. 1986. - №2. - P. 188-204.

195. The Hypotalamic Ventromedial Nuclei Couple Activity in the Hypotalamo -Pituitary Adrenal Axis to the Morning Fed or Fasted Stated / S. Choi, C. Horsley, S. Aguila, M.F. Dallman // The Journal of Neuroscience. - 1996. - №16. -P. 8170-8180.

196. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents / D.S. Freedman, W.H. Dietz, S.R. Srinivasan, G.S. Berenson // The Bogalusa Heart Study Pediatrics. 1999. - Vol. 103. - P. 1175-1182.

197. The role of leptin in fertility / A. Goumenou, I. Matalliotakis, G. Koumantakis, D. Panidis // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2003. - № 106. - P. 8-124.

198. Third Report of National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult treatment Panel III). Final Report / Circulation. 2002. - V. 106. -P.-3143-3145.

199. Three-mounth tolerability of orlistat in adolescents with obesity related comorbid conditions / J.R. McDuffie, K.A. Calis, G.I. Uwaifo et al. // Obes. Res. -2002 . №7. - P. 642-650.

200. Tritos, N. Leptin: Its role in obesity and beyond / N. Tritos, C. S. Mantzoros // Diabetologia. 1997. - Vol. 40. - P. 1371-1379

201. Vague, J. La diffrenciation sexuelle, facteur determinant des formes de Г obesity / J. Vague // Presse. Med. 1947. Vol. 30. - P. 339-340.

202. Van Zwieten, P.A. Role of alpha adrenoceptors in hypertension and in antihypertensive drug treatment / P.A. Van Zwieten, P.B. Timmermans, P. Van Brummelen // Am. J. Med. 1984. - Vol. 77. - P. 17-25.

203. Varni, J.W. The PedsQL 4.0: reliability and validity of the Pediatric Quality of Life Inventory version 4.0 generic core scales in healthy and patient populations / J.W. Varni, M. Seid, P.S. Kurtin // Med. Care. 2001. - № 39. - P. 800-812.

204. Weight control and risk factor reduction in obese subjects treated for two years with orlistat: a randomized controlled trial / M.H. Davidson, J. Hauptmann, M. DiGirolamo et al. // JAMA. 1999. - Vol. 281. - P. 235-242.

205. West, I.C. Radicals and oxidative stress in diabetes / I.C. West // Diabet Med.-2000.-№3.-P. 171-180.

206. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: WHO 1997.

207. Williamson, D.F. Prospective Study of intentional weight loss and mortality in never smoking overweight US white women aged 40-64 years / D.F. Williamson, E. Pamuk // Am. J. Epidemiol. 1995. - Vol. 141. - P. 1128-34.

208. Wolf, G. Neuropeptides responding to leptin / G. Wolf // Nutr. Rev. 1997. -Vol. 55.-P. 85-88.

209. Young, T. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective / T. Young, P.E. Peppard, D.J. Gottieb // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2002.- V.165. P. 1217-1239.

210. Zavoral, J.H. Treatment with Orlistat reduces cardiovascular risk in obese patients / J.H. Zavoral // J. Hypertens. 1998. №16. - P. 2013-2017.

211. Zhi, J. The effect of short-term (21-day) orlistat treatment on the physiological balance of six selected macrominerals and microminerals in obese adolescents / J. Zhi, R. Moore, L. Kanitra // J. Amer. Coll. Nutr. 2003. - №5. - P. 357-362.

212. Zinc may regulate serum leptin concentration in human / C.S. Mantzoros, A.S. Prasad, F. Beck et al. // J. Am. Coll. Nutr. 1998. Vol. 17. - P. 270-275.