Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Разработка новых подходов к диетотерапии у больных с синдромом раздраженного кишечника

005060968

На правах рукописи

БУРЛЯЕВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

РАЗРАБОТКА НОВЫХ ПОДХОДОВ К ДИЕТОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

14.01.04- «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 О ¿013

МОСКВА-2013

005060968

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте питания» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Исаков Василий Андреевич

Официальные оппоненты:

Максимов Валерий Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник Научно-технического центра Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит». Медицинская служба

Иваников Игорь Олегович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением гастроэнтерологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии департамента здравоохранения города Москвы»

Защита состоится «17» июня 2013 г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при ФГБУ «НИИ питания» РАМН (109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ питания» РАМН. Автореферат разослан « мая 2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор

В.М. Коденцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Синдром раздраженного кишечника (СРК) — наиболее распространенное функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся значительным дискомфортом и снижением качества жизни. По приблизительным оценкам, симптомы, соответствующие Римским критериям III пересмотра, испытывают более 25% трудоспособного населения. Но только примерно четверть из них обращаются к врачу, а 75% никогда не обследовались и не получали адекватного лечения.

Этиология СРК остается неясной, несмотря на прогресс последних лет в изучении проблемы. Среди возможных причин СРК рассматриваются нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта, висцеральной гиперчувствительности, влияние факторов стресса и нарушения пищевого поведения, а также последствия перенесенной острой кишечной инфекции (ОКИ). В последние годы всё большее внимание специалистов привлекает такая форма болезни, как постинфекционный СРК, патогенетически наиболее зависимый от взаимодействия патогенных микроорганизмов с кишечной экосистемой. По данным зарубежных источников, среди осложнений ОКИ распространенность СРК достигает 30%, причем наиболее часто синдром раздраженного кишечника является следствием перенесенного кампилобактериоза.

Терапия СРК преимущественно симптоматическая и направлена на регуляцию моторной функции кишечника и устранение болевого синдрома, не влияя на этиологические факторы заболевания.

Неотъемлемой частью лечения СРК является изменение образа жизни, важным компонентом которого представляется изменение характера питания за счет обогащения рациона пищевыми волокнами. В связи с этим особую актуальность приобретает изучение влияния диетологической коррекции за счет специализированных пищевых продуктов, способствующих нормализации функции кишечника. Учитывая, что СРК является хроническим заболеванием, при

котором полного излечивания добиться невозможно, лечебное воздействие должно оказываться длительное время. В этом отношении функциональные пищевые продукты (ФПП) предпочтительнее использования лекарственных препаратов. Регулярное потребление ФПП может способствовать изменению и поддержанию оптимального состава микрофлоры кишечника, нормализации моторной и секреторной активности кишечной стенки. Коррекция образа жизни и модификация питания ФПП может увеличить продолжительность периода ремиссии заболевания и снизить связанные с ним экономические затраты.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках темы № 84 «Разработка методов применения специализированных продуктов заданного химического состава в диетотерапии при наиболее распространенных заболеваниях».

Цель работы: на основе изучения различных клинических форм СРК и особенностей их течения разработать персонифицированные программы диетотерапии больных ФПП, оценить связь Campylobacter spp. с постинфекционной формой СРК.

Задачи работы:

• Изучить клинические особенности течения различных форм СРК в зависимости от пола, возраста, длительности заболевания, наличия ОКИ в анамнезе.

• Оценить связь возбудителя кампилобактериоза с постинфекционной формой СРК.

• Изучить влияние различных классов ФПП на динамику основных симптомов, показателей тяжести СРК, качество жизни, пиковую величину водорода в выдыхаемом воздухе.

• Предложить на основе полученных данных персонифицированные программы диетотерапии лечения больных с СРК с использованием ФПП.

Научная новизна. В открытом исследовании впервые проведено сравнительное изучение эффективности применения в течение 14 дней двух различных ФПП, один из которых содержит пребиотик инулин (3,3 г/сут.), а другой — пробиотик с лакто- (не менее 1x106 КОЕ/г) и бифидобактериями (не менее 1х107 КОЕ/г).

Установлено, что минимальная длительность использования персонифицированных программ диетотерапии с включением в их состав ФПП разных классов должна составлять не менее двух недель.

Впервые показано, что при более легких в клиническом отношении формах СРКз (частота стула не реже 1 раза в 2 дня, индекс Бристольской шкалы кала не ниже 2,5 балла) могут быть использованы ФПП содержащие Lactobacillus rhamnosus GG не менее lxlO6 КОЕ/г и бифидобактерии не менее 1x107 КОЕ/г в размере 330 г в сутки, при более тяжелых формах (частота стула реже 1 раза в 2 дня, индекс Бристольской шкалы кала ниже 2,5 балла) наиболее эффективны программы персонификации диетотерапии с использованием ФПП, содержащих пищевые волокна (инулин), из расчета не менее 3,3 г инулина в сутки.

Установлено, что персонифицированные программы диетотерапии больных с СРК с запорами, включающие ФПП, содержащие пребиотики и пробиотики, приводят к увеличению эффективности лечения, по таким критериям оценки, как устранение симптомов, улучшение объективных показателей стула, снижение избыточного бактериального роста.

При анализе связи наличия в анамнезе у пациентов ОКИ и СРК, а также возможного носительства С.jejuni, оказалось, что достоверных различий между разными клиническими формами СРК нет, кроме этого, частота выявляемое™ в кале Cjejuni не более 5%, что определяет целесообразность скрининга больных с СРК по носительству Cjejuni сомнительной.

Практическая значимость. Включение в алгоритм обследования больных с СРК водородного дыхательного теста с лактулозой, специализированных шкал

оценки симптомов, индекса тяжести течения заболевания, Бристольской шкалы кала позволяет более полно осуществлять динамическое наблюдение за больными в процессе диетотерапии и оценивать эффективность лечения.

Автором предложен персонифицированный подход к диетотерапии больных с СРК с запорами, включающий в себя рекомендации по изменению образа жизни и применению ФПП содержащих пре- и пробиотики. Примененные алгоритмы диет и персонификация приводят к увеличению эффективности лечения СРК с запорами.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XIII Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее» (Москва, 2011), XIV Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов с международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход» (Москва, 2012), конференции ФГБУ «НИИ питания» РАМН 19 декабря 2012 г.

Внедрение результатов в практику. Предложенный автором персонифицированный подход к диетотерапии больных с СРК с запорами, включающий в себя рекомендации по изменению образа жизни и применение ФПП, содержащих пре- и пробиотики внедрен в клиническую практику ФГБУ «НИИ питания» РАМН, филиала №3 ГБУЗ «Городской поликлиники № 12 Департамента здравоохранения города Москвы».

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 10 печатных работах, в том числе в 5 статьях в ведущих рецензируемых научных журналах — «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология», «Вопросы питания», определенных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из трех глав, введения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

включающего 15 отечественных и 124 зарубежных источника, изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 24 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диссертационное исследование включены данные, полученные от 367 больных с СРК, соответствующие Римским критериям III пересмотра. Все пациенты были госпитализированы для обследования и лечения в отделение гастроэнтерологии и гепатологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН и дали письменное информированное согласие на участие в клиническом исследовании. При поступлении в отделение больным выполнялись колоноскопия или ирригоскопия для исключения органической патологии. Критериями исключения из исследования являлись симптомы органической патологии (ректальное кровотечение, лихорадка неясного генеза, анемия, профузная диарея), прием антибактериальных, про- и пребиотических препаратов в течение 2 месяцев предшествующих исследованию.

Учет жалоб производился по бинарной шкале (жалоба есть/нет) при поступлении в стационар и сразу по завершении лечения, перед выпиской. Динамика показателей стула оценивалась при помощи Бристольской шкалы кала. Индекс 7 - жидкий стул, а индекс 1 - «овечий» стул». Уровень качества жизни оценивали при поступлении больного в стационар и по окончании лечения при помощи международного 36-позиционного вопросника Irritable Bowel Syndrome-Quality of Life (Институт Вашингтона, Сиэтл, США). Ответы оценивали по пяти бальной шкале. Показатель качества жизни рассчитывали по формуле: 100 - Цбаллов 34 вопросов)-34/170-34*100. Максимальный уровень качества жизни составляет 100%. Оценку тяжести заболевания проводили при поступлении больного в стационар и по окончании курса лечения, с помощью четырех-позиционного индекса тяжести СРК «B.E.S.T.» (Университет Калифорнии, Лос-

Анджелес). Для вычисления степени тяжести использовалась формула: (Б баллов 4 вопросов)-4/14*100. Минимальный уровень тяжести заболевания составляет 0%.

Оценку времени кишечного транзита и выявление синдрома избыточного бактериального роста проводили перед началом и после завершения лечения, используя прибор Micro Н2 (Micro Medical Limited, Chatman, UK). Утром, натощак измеряли концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе, затем пациент выпивал 15 мл сиропа, содержащего 10 грамм лактулозы (670мг/мл). Концентрацию водорода в выдыхаемом воздухе измеряли каждые 10 минут в течение 3 часов. Наличие синдрома избыточного бактериального роста определялось повышением уровня содержания водорода в выдыхаемом воздухе более 20 ррм от исходного уровня в пределах 120 минут от начала исследования. При стабильном повышении уровня концентрации водорода в сроки менее 70 минут, состояние расценивалось как ускорение времени кишечного транзита. При стабильном повышении уровня водорода в сроки более чем 120 минут - как замедление времени кишечного транзита.

Исследование кала на наличие С. jejuni проводили перед началом лечения путём культурального посева в селективные среды, посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР-РТ) ДНК с видоспецифичными праймерами для ДНК Cjejuni и ИФА. Анализы выполнены в лаборатории санитарно-пшцевой микробиологии и микроэкологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН (зав. лаб. - д.м.н. С.А. Шевелева) аспирантом A.B. Булаховым. Состав микрофлоры у пациентов с СРК с запорами оценивали по результатам исследований (культуральный посев), выполненных в лаборатории микробиологической диагностики и лечения инфекции в онкологии ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН.

Для сравнения действия двух ФПП, содержащих инулин или лакто- и бифидобактрии, на показатели тяжести заболевания СРК с запорами было отобрано 120 больных и сформированы три группы пациентов. Дизайн исследования представлен в таблице 1.

Таблица 1. Дизайн исследования

День госпитализации Используемые методы

1 Общее обследование, регистрация жалоб, оценка качества жизни и тяжести заболевания, назначение диеты

2 Выполнение водородного дыхательного теста, начало записи Бристольской шкалы стула, исследование кала на наличие С. jejuni, назначение ФПП

15 Водородный дыхательный тест, регистрация жалоб, оценка качества жизни и тяжести заболевания

У пациентов контрольной группы (40 человек) стандартная терапия заключалась в обеспечении достаточного уровня физической активности, назначении основного варианта стандартной диеты (ОВД) с обогащением пищевыми волокнами, а также симптоматических препаратов: мебеверин и симетикон в режиме «по требованию».

В первой опытной группе (40 человек) рацион стандартной терапии был модифицирован заменой кефира и сметаны на ФПП, содержащий инулин, в течение 14 дней. 20 пациентов этой группы получали 300 г (2 х 150 г) вязкого йогурта, а другие 20 пациентов - 300 г питьевого йогурта. (Сертификат соответствия №РОСС RU.ITP7LB02387/7648100. Срок действия сертификата с 24.05.2007 по 23.05.2010г. Санитарно-эпидемиологическое заключение №77.99.02.922.Д.005838.05.07 от 23.05.07г. Сертификат соответствия №РОСС RU.IIP71 .В02387/7648100. Срок действия с 24.05.2007 по 23.05.2010г. Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.922.Д.005839.05.07 от 23.05.07г.) Учитывая схожее содержание инулина в продуктах, получаемых в группах (таблица 2), и схожие результаты исследования каждого в отдельности продукта, было принято решение объединить обе части группы для дальнейшей обработки данных.

Таблица 2. Ингредиентный состав и пищевая ценность продуктов

Ингредиенты Вязкий йогурт, Питьевой йогурт,

на 100 г продукта на 100 г продукта

1 Обезжиренное молоко (0,05%), г 68,27 73,35

Сливки,30%, г 4,75 -

Сухая молочная сыворотка, г 0,84 2,46

Сухое обезжиренное молоко, г 2,05 1,34

Концентрат белка молочной сыворотки, г 0,90

Пищевой желатин, г 0,25 0,31

Модифицированный крахмал (Е1422), г 0,74 0,90

Вода питьевая, г 5,58 5,37

Сахар, г 2,79 1,07

Сироп глюкозы (72%), г 6,51 -

Фруктоза, г - 2,69

Инулин «Рафтилин-НР», г 1,21 1,1

Производственная закваска, г 0,01 0,01

Пищевкусовой продукт, г: «Лесные 7 10,5

ягоды»

ПИЩЕВАЯ ЦЕННОСТЬ

Белки, г 3,4 3,1

Жиры, г 2,7 0,1

Углеводы, г 15,4 14.4

Энергетическая ценность, ккал 100 71

Во второй опытной группе (40 человек) рацион стандартной терапии был

модифицирован заменой кефира и сметаны на 330 г ФПП, обогащенного бифидобактериями и Lactobacillus rhamnosus GG (АТСС. 53103, LGG®), в течение 14 дней. 20 пациентов этой группы получали питьевой йогурт, а другие 20 -кисломолочный кефирный напиток. (Сертификат соответствия №РОСС RU.AE43.B03125. Срок действия с 1.04.2008 по 1.04.2009. Санитарно-эпидемиологическое заключение №ЗЗ.ВЛ.01.922.П.000779.08.08 от 26.08.2008 г. Сертификат соответствия №РОСС RU.AE43.B03126. Срок действия с 1.04.2008 по 1.04.2009. Санитарно-эпидемиологическое заключение №ЗЗ.ВЛ.01.922.П.000409. 05.08 от 4.05.2008 г.) Заключение Комитета по этике НИИ Питания РАМН от 8 апреля 2009 г.

Так как по содержанию бифидо- и лактобактерий в продуктах, получаемых в группах, существенных различий не наблюдалось (таблица 3), а также исследования каждого в отдельности продукта имели схожие результаты, было принято решение объединить обе части группы для дальнейшей обработки данных.

Таблица 3. Ингредиентный состав и пищевая ценность продуктов

Ингредиенты Питьевой йогурт, на 100 г продукта Кисломолочный I кефирный напиток на 100 г продукта

Молоко цельное натуральное, г 43,22 42,85

Молоко обезжиренное натуральное, г 41,2 55,48

Сухое обезжиренное молоко, г 1,17 1,25

Молочный белок, г 0,36 0,42

Сахар, г - -

Закваска йогуртная 100 DCU -

Закваска пробиотическая бифидобактерий, г 0,00125 (1x10' КОЕ/г) 0,00125(1x10' КОЕ/г)

Закваска пробиотическая 1ХЮ, г 0,001 (1x10" КОЕ/г) 0,001 (1х106 КОЕ/г)

1 Закваска молочнокислых культур, 1 дрожжей, г 0,01

| ПИЩЕВАЯ ЦЕННОСТЬ

Белки, г 3,1 3,0

I Жиры, г 1,5 1,0

I Углеводы, г 13,0 4,0

1 Энергетическая ценность, ккал 78 40

Для статистической компьютерной обработки данных использовался пакет программ "SPSS 13.0 for Windows" (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Результаты представлены в виде средних величин (М±т). Достоверность различий выборок

проводили по непараметрическим критериям Вилкоксона, при анализе относительных показателей использовался критерий Фишера. Уровень значимости считался достоверным при р<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам обследования в зависимости от комплекса ведущих симптомов 358 пациентам выставлялся диагноз СРК с запорами, с диареей, СРК смешанного типа (СРКз/СРКд/СРКс). Больных с СРКз оказалось несколько больше, чем с СРКд 213/145 (1,5:1). Вариант СРК смешанного типа встречался редко — 9 случаев из 367, поэтому в дальнейшем показатели данной группы были исключены из статистической обработки данных. Соотношение мужчин и женщин составило 69/289 (19,3%/80,7%). Преобладание количества женщин не случайно. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость СРК у женщин выше. При исследовании возрастных показателей пациентов преобладали лица среднего возраста (рисунок 1), возрастная медиана составила 48,0 (19-81) лет.

19-30 31-50 51-64 65-70 более 70 Возраст, лет

Рисунок 1. Распределение пациентов с СРК по возрастным группам в зависимости от пола, по данным региональных публикаций ВОЗ европейской сессии № 96

Чаще СРК страдают лица трудоспособного возраста независимо от пола, что указывает на социально-экономическую значимость заболевания (таблица 4). Длительность анамнеза СРК у различных пациентов находится в пределах от 3 месяцев до 60 лет, медиана продолжительности заболевания составляет 8 лет.

Таблица 4. Распределение пациентов по возрасту в зависимости от пола

Показатель Мужчины п=69 Женщины п=289

I Средний возраст (М±т)* 44,9±15,9 46,7±16,1

| Возрастная медиана 43,0 49,0

Нижний квартиль (25%N) 25,5 27,0

Верхний квартиль (75%N) 58,0 62,0

Минимум 21,0 19,0

Максимум 79,0 81,0

Р* 0,3

При сравнении распространенности и спектра жалоб (таблица 5) оказалось, что у пациентов, страдающих СРК, не зависимо от формы болезни, наиболее часто предъявляемыми жалобами являются боль в животе и вздутие. У пациентов в группе с СРКз достоверно чаще встречаются жалобы на чувство неполного опорожнения кишечника, это может быть связано с давлением, оказываемым на кишку плотным содержимым. У пациентов в группе с СРКд достоверно чаще встречаются тенезмы, что можно объяснить следствием продолжительного раздражения слизистой оболочки прямой кишки неоформленным содержимым.

Таблица 5. Сравнение относительных частот жалоб в группах с СРК с запорами и

с СРК с диареей при первичном обследовании

Признак СРКз п= 213 СРКд п=145 Р

Абдоминальная боль 195 (91,5%) 133 (91,7%) 0,95

Тенезмы 3 (1,4%) 31 (21,4%) <0,001

Чувство неполного опорожнение кишки 156 (73,2%) 30 (20,7%) <0,001

Метеоризм 180 (84,5%) 121 (83,4%) 0,79

Результаты оценки качества жизни оказались схожими в группах (IBSQoL 62-66%; BEST 41-47%), что свидетельствует о равном психоэмоциональном значении симптомов как для пациентов с СРКз, так и с СРКд.

По результатам водородного дыхательного теста с лактулозой у пациентов в группе с СРКз отмечался более высокий уровень водородного пика (таблица 6).

Это свидетельствует о том, что пациенты, имеющие замедленный транзит по кишечнику, чаще демонстрируют избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Таблица б. Результаты водородного дыхательного теста в группах с СРКз и СРКд

I Признак СРКз п=213 СРКдп=145 Р

| Пик Hi, (М±ш ррм) 25,5±19,2 21,4±25,3 <0,001

| Транзит(М±т мин) 133,8±32,2 122,9±42,3 0,021

Острые кишечные инфекции в анамнезе были выявлены у 4 пациентов из 213 с СРКз и у 14 из 145 больных СРКд. В дальнейшем показатели группы больных с СРКз были исключены из статистической обработки данных. Пациенты с СРКд не имели достоверных различий по исследуемым показателям в зависимости от наличия ОКИ в анамнезе. Полученные данные указывают на то, что перенесенные в анамнезе ОКИ не оказывают влияния на клинику и течение возникшего в дальнейшем СРК с диареей. В исследовании на наличие С. jejuni в кале приняли участие 39 больных, из которых 23 человека (59%) имели диагноз СРКз и 16 человек (41%) - диагноз СРКд (таблица 7). Только 7 пациентов с диагнозом СРКд сообщили о наличии ОКИ в анамнезе заболевания.

Таблица 7. Наличие ОКИ в анамнезе и выявление С. jejuni у больных с СРК

Показатель СРКз СРКд Всего

Число больных 23 (59%) 16 (41%) 39

Число больных с ОКИ в анамнезе 0 (0%) 7 (44%) 7 (18%)

Число больных с С-^е/ит в кале 1 (4%) 1 (6%) 2 (5%)

У больной с СРКз кампилобактерии в стуле определялись только методом ПЦР без выделения кампилобактерий в культуре, и она не отмечала ОКИ в анамнезе заболевания. У пациентки с СРКд, имеющей ОКИ в анамнезе, возбудитель С/е/ми/ был обнаружен всеми тремя методами, его содержание в кале составляло не менее 54,5 КОЕ/г. Клинические проявления заболевания у больной с СРКд не имели существенных отличий от таковых у других пациентов группы СРКд. Через 2 недели после проведенного лечения наличие кампилобактерий у

больной с СРКд подтвердилось снова, а у больной с СРКз — нет. Таким образом, в целом частота обнаружения кампилобактерий в стуле больных с СРК в нашем исследовании составила 5% (2 человека). Исходя из полученных данных, целесообразность скрининга больных с СРК по C.jejuni можно считать сомнительной.

Эффективность применения ФПП содержащих ире- или пробиотики у пациентов с СРКз

Задачей нашего исследования являлось сравнение действия двух различных ФПП, содержащих инулин или лакто- и бифидобактрии, на показатели тяжести заболевания СРКз. Группы были одинаковыми по количеству пациентов, по возрастным показателям и по соотношению мужчин и женщин (таблица 8).

Таблица 8. Возрастные показатели пациентов по исследовательским группам

1 1-я группа 2-я группа группа

I Показатель (п=40 (п=40 контроля

человек) человек) (п=40

1 человек)

| Соотношение мужчины/женщины 3/37 2/38 8/32

I Среднее значение возраста (М±т) 43 ± 16,6 44 ±16,6 43 ± 16,7

| Минимум 19 19 19

| Максимум 68 69 73

Частота встречаемости жалоб. Достоверное снижение количества жалоб

на боль в животе отмечалось во всех группах, однако более значимое снижение (на 43 %) обнаружено у пациентов группы, получавшей пребиотик (таблица 9).

Таблица 9. Частота встречаемости жалоб на абдоминальную боль в

различных группах пациентов

Группа 1 день 14 день Динамика кол-ва жалоб

1-я группа (п=40 человек) 23 (58%) 6* (15%) - 43 %

2-я группа (п=40 человек) 19 (48%) 8* (20%) - 28 %

группа контроля (п=40 человек) 36 (90%) 28* (70%) - 20 %

*-р<0,05.

Пациенты группы контроля продемонстрировали наименьшее снижение количества жалоб на абдоминальную боль (на 20% против 28% в группе пациентов, получавших пробиотик).

Частота жалоб на неполное опорожнение кишечника достоверно снизилась во всех группах (таблица 10). Максимальное снижение числа жалоб на неполное опорожнение кишечника отмечено у пациентов, получавших пребиотик (на 27%). Снижение жалоб в группе пациентов, получавших пробиотик, было менее выраженным (на 22%). Пациенты группы контроля продемонстрировали наименьшее снижение — на 17%.

Таблица 10. Частота встречаемости жалоб на неполное опорожнение кишечника в различных группах пациентов

Группа 1 день 14 день Динамика кол-ва жалоб

1-я группа (п=40 человек) 26 (65%) 15* (38%) - 27 %

2-я группа (п=40 человек) 32 (80%) 23* (58%) - 22 %

группа контроля (п=40 человек) 32 (80%) 25* (63%) -17%

*- р < 0,05.

Относительная частота жалоб на метеоризм достоверно снизилась во всех группах (таблица 11). Максимальное снижение количества жалоб выявлено у пациентов контрольной группы — на 35%, динамика жалоб в основных группах оказалась менее выраженной.

Таблица 11. Частота встречаемости жалоб на вздутие живота в различных группах пациентов

Группа 1 день 14 день Динамика кол-ва жалоб

1 1-я группа (п=40 человек) 24 (60%) 16* (40%) - 20 %

2-я группа (п=40 человек) 27 (68%) 16* (40%) - 28 %

группа контроля (п=40 человек) 36 (90%) 22* (55%) - 35 %

*- р < 0,05.

Преимущества показателей контрольной группы могут объясняться способностью инулина как олигосахарида стимулировать газообразование в

кишечнике также, как избыточное нахождение в просвете кишечника лакто- и бифидобактерий, что может быть причиной замедленной положительной динамики в основных группах (рисунок 2).

Чувство неполного опорожнения

Чувство опорожнения

А) 1 -я группа Б) 2-я группа В) группа контроля

Рисунок 2. Количество пациентов в процентах, предъявлявших жалобы до и после лечения

Включение в рацион стандартной терапии пребиотика оказалось достоверно более эффективным в отношении жалоб на боль в животе и неполное опорожнение кишечника, чем стандартное лечение (рисунок 2). Включение в рацион пробиотика привело к менее выраженной динамике жалоб в отношении тех же симптомов, но позволило достичь лучших показателей в отношении метеоризма.

Параметры стула. Пациенты обеих основных групп продемонстрировали нормализацию консистенции стула (рисунок 3).

5

4,5

4

3,5

Ц г 3

к !> ЛЬ

X Л 1

* 1,5

1

X 0,5

ш 0

Идень день

1-ягруппа{п=40) 5-я групп.?, (г,НО) группа контроля (п=40)

■ Эдеиь □ 14 день

группа контроля (п=40)

1-я группа (п=40) 2-я группа (п=40)

Рисунок 3. Изменение консистенции и частоты стула в группах с СРКз с различными схемами лечения

У пациентов, получавших пребиотик, прирост индекса Бристольской шкалы был выше (1,4 против 0,7). У пациентов контрольной группы отмечалось улучшение качества стула, однако стул на 14 день исследования нельзя характеризовать как нормальный (2,7 балла). Пациенты, получавшие пребиотик, продемонстрировали нормализацию частоты стула. Частота стула пациентов, получавших пробиотик, и пациентов из группы контроля изменилась незначительно.

Для расчета достоверности различий по частоте стула между процентными долями пациентов группы, получавшей пребиотик, и пациентов из группы контроля был использован критерий Фишера. Полученное эмпирическое значение Ф* находится в зоне значимости. Соответственно доля лиц, у которых стул нормализовался, была больше в группе пациентов, получавших пребиотик, чем в группе контроля. Таким образом, в отношении увеличения частоты стула и улучшения его качества пребиотик продемонстрировал более выраженный эффект, чем пробиотик и стандартное лечение. Это может объясняться тем, что олигосахариды обладают прямым послабляющим действием, а для получения эффекта у пациентов, получавших лакто- и бифидобактерии, необходим более длительный срок приема продукта.

Качество жизни. До начала исследования достоверных различий между группами по средним значениям индексов IBSQoL и BEST не было (рисунок 4).

100

95 4.....

90 485 -......

80 i.....

70 4.....

* ¡0:

I 11:

m 40 ~ 35 30 25 -20 15 10

■ 1 день" Р14 день .................[экрдф! р<0,0( 1

. —р<0М2-

11

. +14,2

+12,2

+13,1

я группа (п=40) 2-я группа (п=40) группа контроля _ __(п=40)

45 н-40

р<Я 1,001"

-14,7

1день □ 14 день

р<0 001

р<0 001

I II

-18,5

-16,9

1-я группа (п=40) 2-я группа {п=40) группа контроля (п=40)

Рисунок 4. Динамика качества жизни по результатам вопросников IBSQoL и BEST

Результаты водородного дыхательного теста с лактулозой. Применение схем лечения с использованием пре- и пробиотиков направлено на восстановление кишечной микрофлоры. Эти изменения отслеживались по показателям содержания водорода в выдыхаемом воздухе. После завершения курса лечения только пациенты основных групп продемонстрировали достоверное снижение пиковой величины водорода в выдыхаемом воздухе, что может свидетельствовать о влиянии продуктов на микробиологический состав кишки (рисунок 5). Пациенты, получавшие пребиотик, продемонстрировали большее снижение уровня бактериального роста, чем пациенты, получавшие пробиотик (снижение на 23 ррт против 14 ррт).

1-я группа (п=40) 2-я группа (п=40) группа контроля (п=40)

1день 014 день

1-я группа (п=40) 2-я группа (п=40) группа контроля (п=40)

Рисунок 5. Динамика водородного пика и времени ороцекального транзита у пациентов исследуемых групп

У пациентов, получавших пробиотик, и пациентов из группы контроля получено снижение времени транзита до нормального уровня. Пациенты, получавшие пребиотик изначально, продемонстрировали нормальные показатели скорости ороцекального транзита. За время исследования эти показатели не изменились.

Таким образом, нам удалось определить, что эффективность пребиотика была достоверно выше в отношении жалоб на боль в животе и неполное опорожнение кишечника, объективных параметров стула и снижения уровня бактериального роста в тонком кишечнике. Снижение жалоб на вздутие живота

было минимальным, что может быть связано со способностью инулина вызывать избыточное газообразование в кишечнике.

Пациентам второй группы, получавшим пробиотик, было проведено исследование состава кишечной микрофлоры с идентификацией выявленных популяций до уровня рода до начала лечения и перед выпиской (рисунок 6). Выявлены изменения в количестве и составе кишечной микрофлоры, сопровождавшиеся статистически достоверным увеличением численности лактобактерий (+2 ^ КОЕ/г). Однако при этом их физиологически нормальный уровень не был достигнут. Отмечено также возрастание уровня бифидобактерий (+1 ^ КОЕ/г) и тенденция к уменьшению условно-патогенной микрофлоры, но эти различия не были статистически значимы.

Рисунок 6. Показатели посева кала у пациентов, получавших пробиотик. Все различия статистически не достоверны (р>0,05)

Применение ФПП с Lactobacillus rhamnosus GG и бифидобактериями являлось эффективным в отношении снижения жалоб на боль в животе и неполное опорожнение кишечника, нормализации скорости ороцекального транзита и снижения уровня бактериального роста в тонкой кишке. Влияние на объективные параметры стула в этой группе менее выражено по сравнению с группой пациентов, получавших пребиотик. Следует отметить, что в отношении метеоризма пробиотик оказался более эффективным, чем пребиотик. Анализ

динамики жалоб и объективных параметров стула позволяет предположить, что 14 дней лечения пробиотиком недостаточно для полной реализации его эффектов, хотя не исключено, что более длительный его прием даст возможность воздействовать на пациентов, оставшихся резистентными к стандартному лечению.

Алгоритм обследования и лечения больных СРК

Учитывая полученные в ходе исследования результаты, предложен алгоритм обследования и лечения больных с СРКз (рисунок 7). После оценки соответствия «Римским критериям III» и исключения симптомов «тревоги», показаны проведение водородного дыхательного теста с лактулозой для определения избыточного бактериального роста в тонкой кишке, оценка качества жизни и тяжести заболевания вопросниками IBSQoL и BEST для решегшя вопроса о лечении пациента совместно с психотерапевтом. Затем должен быть назначен ОВД с увеличенным количеством пищевых волокон. Необходимо исключение продуктов и блюд, обладающих раздражающим действием на кишечник. Важное место в диетотерапии занимает питьевой режим. Необходимое количество жидкости — 1,5-2,0 л в сутки. Следует обращать внимание пациента на то, что жидкость должна поступать как можно чаше, в небольших объемах. Режим питания дробный, 5-6 раз в день.

У пациентов с более легкими в клиническом отношении формами СРКз (частота стула не реже 1 раза в 2 дня, индекс Бристольской шкалы кала не ниже 2,5 балла) могут быть использованы ФПП, содержащие Lactobacillus rhamnosus GG не менее lxlO6 КОЕ/г и бифидобактерии не менее 1х107 КОЕ/г, в размере 330 г в сутки, не менее 2 недель. При более тяжелых формах (частота стула реже 1 раза в 2 дня, индекс Бристольской шкалы кала ниже 2,5 балла) наиболее эффективны программы персонификации диетотерапии с использованием ФПП, содержащих пищевые волокна (инулин), из расчета не менее 3,3 г инулина в сутки, не менее 2 недель.

Рисунок 7. Предлагаемый алгоритм индивидуального подхода к лечению больных сСРКз

После завершения лечения пробиотиком, если эффект оценивается как недостаточный, рекомендуется назначение ФПП, содержащего инулин (из расчета 3,3 г инулина в сутки), не менее 2 недель. Несмотря на то, что ФПП с лакто- и бифидобактериями показал положительную динамику в отношении основных жалоб у больных, тяжести течения заболевания и качества жизни, скорости ороцекального транзита и избыточного бактериального роста, однако частота стула изменилась незначительно и сохранялась на уровне 1 раза в два дня, индекс Бристольской шкалы кала увеличился до нормального показателя (с 2,5 до 3,2 балла). Поэтому порогом для разграничения в назначениях пре- и пробиотиков была выбрана частота стула 1 раз в 2 дня и индекс Бристольской шкалы кала 2,5 балла.

Всем пациентам, страдающим СРКз, следует рекомендовать увеличение двигательной активности. Объем физической нагрузки должен обсуждаться индивидуально в каждом случае с учетом сопутствующей патологии, возрастных особенностей и уровня подготовленности пациентов.

Ежедневная регистрация основных жалоб больного, качественных характеристик стула (Бристольская шкала кала) и частоты стула позволяет более полно осуществлять динамическое наблюдение за больными в процессе лечения и оценивать его эффективность.

Использование предлагаемого алгоритма позволит структурировать схему обследования пациентов с СРКз. Примененные алгоритмы персонифицированных диет будут способствовать увеличению эффективности лечения при СРКз. Выводы

1. СРК чаще встречается у женщин (соотношение мужчин и женщин 1:4) трудоспособного возраста (средний возраст 46 лет), при этом подгруппы СРК с запорами и СРК с диареей различаются по распространенности чувства неполного опорожнения кишечника (73,2% пациентов против 20,7%, р<0,001) и тенезмов (1,4% против 21,4%, р<0,001).

2. Среди больных, обследованных на наличие С. jejuni в кале с помощью комплекса методов (бактериологических и молекулярных), только у 18% в анамнезе отмечено наличие ОКИ, и лишь у 5% больных обнаружены С. jejuni в кале, что определяет целесообразность скрининга больных с СРК по носительству С jejuni как сомнительную.

3. ФПП, содержащие пребиотик (инулин), достоверно эффективны у пациентов с СРК с запорами в отношении уменьшения абдоминальной боли (-43% жалоб, р<0,001), чувства неполного опорожнения кишки (-27% жалоб, р<0,05), частоты стула (+0,3 раз в сутки, р<0,001), консистенции стула (+1,4 ед. по Бристольской шкале, р<0,001), улучшения качества жизни (+14 ед., р<0,001), снижения индекса тяжести заболевания (-14 ед., р<0,001), снижения уровня бактериального роста (-23 ррм Н2, р<0,05) и наименее эффективны в отношении метеоризма (-20% жалоб, р<0,05).

4. ФПП, содержащие пробиотик (лакто- и бифидобактерии), достоверно эффективны у пациентов с СРКз в отношении уменьшения абдоминальной боли (-28% жалоб, р<0,05), чувства неполного опорожнения кишки (-22% жалоб, р<0,05), метеоризма (-28% жалоб, р<0,05), улучшения качества жизни (+12 ед., р<0,001), снижения индекса тяжести заболевания (-19 ед., р<0,001), снижения уровня бактериального роста (-15 ррм Н2, р<0,05), увеличения скорости ороцекального транзита на 21 минуту.

5. Персонифицированные программы диетотерапии СРКз на основе исследования ФПП, содержащих пребиотики или пробиотики, высокоэффективны относительно уменьшения симптомов заболевания. Выраженность их эффекта зависит от исходной тяжести СРКз у пациента, что определяет приоритет в применении ФПП разных классов (пребиотик или пробиотик).

Практические рекомендации

1. В алгоритм обследования больных с СРК необходимо включать: водородный дыхательный тест с лактулозой, шкалы оценки симптомов, индексы тяжести течения заболевания и качества жизни, Бристольскую шкалу кала, которые позволяют осуществлять динамическое наблюдение за больными в процессе диетотерапии и оценивать эффективность лечения.

2. Примененные алгоритмы диет и их персонификация приводят к увеличению эффективности лечения пациентов с СРКз.

3. У пациентов с СРКз в схеме лечения следует ФПП, содержащие инулин, из расчета не менее 3,3 г инулина в сутки, не менее 2 недель. При более легких формах течения СРКз с частотой стула в среднем не реже 1 раза в два дня возможно применение ФПП, содержащих Lactobacillus rhamnosm GG 1x106 КОЕ/г и бифидобактерий 1х107 КОЕ/г, в количестве 330 г в сутки, не менее 2 недель.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК

1. Исаков В.А., Шаховская А.К., Пилипенко В. И., Бурляева Е.А. Эффективность

использования кисломолочных продуктов, обогащенных инулином, у больных с функциональными запорами// Вопросы питания. - 2009. - Т. 78. - №3. — С. 56— 61.

2. Пилипенко В.И., Бурляева Е.А, Исаков В.А., Морозов С.В., Шаховская А.К., Зорин С.М., Гмошинский И.В., Мазо В.К. Всасываемость пищевых антигенов у больных с синдромом раздраженной кишки: клиническое значение// Вопросы питания. - 2010. - Т. 79. - №3. - С. 36^1.

3. Бурляева Е.А., Булахов А.В., Пилипенко В.И., Исаков В.А., Шевелева С.А. Кампилобактерии в стуле больных с синдромом раздраженного кишечника// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. №11. — С. 53-57.

4. Шевелева С.А, Батищева С.Ю., Кузнецова Г.Г., Семенова Н.Н., Феклисова JI.B., Бурляева Е.А., Исаков В.А. Изучение состава лактофлоры толстой кишки у больных с пищевой аллергией и синдромом раздраженной кишки// Вопросы питания. - 2011. - Т. 80. - №2. - С. 26-30.

5. Пилипенко В.И., Бурляева Е.А, Исаков В.А. Аспекты современной диетотерапии синдрома раздраженного кишечника.// Вопросы питания. - 2013. -Т. 82. - №1. - С. 64-73.

Материалы научных конференций

6. Pilipenko V., Burlyaeva Е., Isakov V. Evaluation the power of correlation between IBSQOL questionnare and 'BEST' severiti index in patients with irritable bowel syndrome// Gut. - 2008. Vol 57 (suppl И) A 379.

7. Pilipenko V., Burlyaeva E., Isakov V. Abnormal intestinal permeability in irritable bowel syndrome patients// Gut. - 2008 Vol 57 (suppl II) A 98.

8. Pilipenko V., Burlyaeva E., Isakov V. Lactobacillus GG improves symptoms and bowel function in patients with functional constipation// Gut. - 2009 Vol 58 (suppl II) A 478.

9. Бурляева E.A., Булахов A.B., Пилипенко В.И., Исаков В.А., Шевелева С.А. Кампилобактерии в стуле у пациентов с синдромом раздраженного кишечника// Материалы XIII Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Персонифицированная диетология: настоящее и будущее» - 2011. — Т. 1. - №2. — С. 26

Ю.Бурляева Е.А., Пилипенко В.И., Исаков В.А. Сравнительный анализ применения пре- и пробиотиков у пациентов с синдромом раздраженного кишечника// Материалы XIV Всероссийского Конгресса диетологов и нутрициологов с международным участием «Алиментарно-зависимая патология: предиктивный подход» - 2012. - Т. 2. - №1. — С. 17.

Подписано в печать 12.05.2013г.

Усл.п.л. - 1.5 Заказ №13893 Тираж: 100экз.

Копицентр «ЧЕРТЕЖ.ру» ИНН 7701723201 107023, Москва, ул.Б.Семеновская 11, стр.12 (495) 542-7389 www.chertez.ru