Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка модели и оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки (на примере Тверской обл.)
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Оглавление диссертации Королева, Наталья Юрьевна :: 2007 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ПОДХОДОВ К ПРОВЕДЕНИЮ СКРИНИНГА И ИЗУЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ОЦЕНКЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ (НА ОСНОВЕ ЛИТЕРАТУРНОГО ОБЗОРА).
1.1 этиология и картина прогрессирования рака шейки матки.
1.2 Диагностика РШМ на ранних этапах.
1.3 Сравнительный анализ подходов к проведению скрининга.
1.4 Оценка экономической эффективности скрининга РШМ в России и за рубежом.
ГЛАВА 2. ЭТАПЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Краткая характеристика базы исследования.
2.2 Методика исследования.
2.3 Этапы исследования.
ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА МОДЕЛИ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СКРИНИНГА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (НА ПРИМЕРЕ ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ).
3.1 Клинико-эпидемиологический анализ рака шейки матки в России
3.2 Клинико-эпидемиологический анализ рака шейки matich в Тверской области.
3.3 Определение переменных для построения математической модели расчета клинико-экономической эффективности.
3.4 Этапы математического моделирования скрининга женщин.
3.4.1 Выбор программы скрининга РШМ.
3.4.3 Моделирование ведения женщин в зависимости от выбранной программы скрининга.
3.5 Методика проведения расчета основных параметров оценки экономической эффективности.
ГЛАВА 4. РАСЧЕТ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СКРИНИНГА
РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ.
4.1 Результаты исследования по оценке затрат на скрининг.
4.2 Оценка затрат на лечение после проведения скрининга.
4.3 Общие затраты на проведение скрининга.
4.4 Затраты на лечение рака шейки матки при отсутствии скрининга.
4.5 Эффект скрининга в виде сохраненных лет жизни.
4.6 Эффект скрининга в виде снижения расходов системы здравоохранения
ГЛАВА 5. АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МАТЕМАТИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ.
5.1 Анализ затрат и клинического эффекта скрининга в зависимости от чувствительности и специфичности диагностических тестов.
5.2 Анализ эффективных программ скрининга.
ГЛАВА 6. ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ВНЕДРЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОЙ ПРОГРАММЫ СКРИНИНГА И УРОВЕНЬ ОХВАТА ЖЕНЩИН СКРИНИНГОМ В ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ.
6.1 Социально-демографическая характеристика опрошенных женщин в Тверской области.
6.2 Охват жительниц Тверской области скринингом.
6.3 Знания женщин в отношении РШМ и способов его профилактики, ранней диагностики и лечения.
6.3.1 Охват скринингом в зависимости от социально-демографической характеристики.
6.3.2 Оценка знаний и убеждений женщин в отношении профилактики, диагностики и лечения РШМ.
6.3.3 Охват цитологическим скринингом в зависимости от знаний и убеждений женщин в отношении РШМ.
6.4 Мнения врачей в отношении профилактики, ранней диагностики и лечения РШМ.
6.5 Организационные особенности системы здравоохранения.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Королева, Наталья Юрьевна, автореферат
Важность проблемы рака шейки матки (РШМ) для общественного здравоохранения определяется его серьезным бременем на общество не только в связи с человеческими страданиями, но также финансовыми последствиями для системы здравоохранения (Чучалин А.Г., 1997; Стародубов В.К, 1999). В мире ежегодно около 500 тыс. женщин заболевают РШМ, при этом около 240 тыс. женщин умирают от этого заболевания (Einstein МН., Goldberg GL., 2002'). Более 80% всех случаев РШМ регистрируются в развивающихся странах, где во многих регионах РШМ занимает первое место по распространенности среди других онкологических заболеваний (Franco Е., Schlecht N., Saslow D., 2003; Einstein M., Goldberg G., 2002). Страны с развитой рыночной экономикой в основном характеризуются низкой заболеваемостью РШМ (Прилепская В.Н, Бебнева Т.Н., 2001; Solomon D., et al; 2006). Очень низкая заболеваемость зафиксирована в Китае и Западной Азии. В целом, заболеваемость РШМ за последние 40 лет снизилась в 2-4 раза в Западной Европе, США, Канаде, Австралии, Новой Зеландии и Японии (Всемирная Организация Здравоохранения, 2005).
Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических заболеваний среди женщин в России (Вялков А.И., 2000; Кулаков В.И., Роговская С.И., 1999; Европейская обсерватория ВОЗ, 2007). Сравнение смертности от рака шейки матки со странами Европейского Союза позволило выявить, что в России данный показатель в три раза превышает таковой в 15-ти странах Европейского Союза (Всемирная организация здравоохранения, 2006). Снижение смертности от Р1ПМ в Европейских странах объясняется внедрением эффективной программы скрининга РШМ (Worldwide cervical cancer issues. National Cervical Cancer Coalition, 2005).
В настоящее время научно доказано, что рак шейки матки является предотвратимым заболеванием, если разработана и внедрена эффективная программа скрининга (Новик В.И. 2004, Ковнатор Б.Я. 2005). Было установлено, что процесс злокачественной трансформации эпителия шейки матки занимает от 10 до 20 лет (Новик В.И., 1990). Диагностика заболевания на стадии предрака позволяет предотвратить появление инвазивного рака и снизить смертность от рака шейки матки (Василевская Л.П., Винокур М.Л., 1987; Кулаков В.И., Пршепская В.Н., 2002).
Впервые в мире цитологический скрининг РШМ стал проводиться в канадской провинции Британская Колумбия с 1949 г. Затем программы скрининга начали осуществляться в других странах мира: в 50-х годах - в США и Китае, с начала 60-х годов - в Японии, Финляндии, Швеции, Исландии, с начала 70-х годов - в Германии, Бразилии и других странах (Новик В.И, 1990). В канадской провинции Британская Колумбия в результате скрининга отмечено снижение заболеваемости РШМ с 28,4 случаев на 100000 женщин старше 20 лет в 1955 г. до 6,3 в 1980-1984 г. (снижение на 78%); смертность снизилась на 72 %. К началу 90-х годов эти показатели снизились еще больше (соответственно на 80% и 75%). (Anderson G.H., 1992) В Шанхае частота РШМ с 1958 по 1977г. уменьшилась более, чем в 10 раз (с 195,3 до 14,8 на 100000 женщин). В Исландии, где общенациональные программы охватывали почти все возрастные группы (29-59 лет) и охват женщин скринингом приближался к 100 %, смертность от РШМ снизилась за 20-летний период на 80 %.
В Советском Союзе инициатором создания цитологической службы и проведения цитологического скрининга рака шейки матки стал академик АМН СССР Александр Иванович Серебров. Первые программы цитологического скрининга РШМ стали осуществляться в 1964 г. в Ленинградской области в системе медицинских учреждений Октябрьской железной дороги. С 1977 г. в России началось формирование централизованных цитологических лабораторий. После приказа №1253 от 30.12.76 г. цитологический скрининг был РШМ включен в систему ежегодных массовых профилактических осмотров на предприятиях, декларировано взятие мазков из шейки матки для цитологического исследования у всех женщин в возрасте от 18 лет в женских консультациях и смотровых кабинетах поликлиник.
Несмотря на внедрение скрининга, охват программой даже в г. Санкт-Петербурге и Москве составил не более 30%. (Новик В.И., 1998). Основной причиной недостаточной эффективности скрининга признана неудовлетворительная его организация, отсутствие активного привлечения женщин и разъяснительной работы со стороны врачей (Деражне А.Б., ИокаН.М., Ниссенбаум Г.Э., Фридман П.Ш., 1985).
Подходы к проведению скрининга рака шейки матки сильно варьируют в разных странах (Новик В.И. и др., 2001). Выбор программы скрининга должен проводиться с учетом медицинской, социальной и экономической эффективности (Schiffman М. at el., 2000; С.И.Розовская, В.Н.Прилепская, 2005). В здравоохранении процедура принятия решения требует от руководителя учета множества самых разнообразных факторов - экономических, технологических, социальных, политических и других. (Аканов А.А. и др. 1997; Шейман И.М., 2001) Клинико-экономический анализ является важным элементом современного здравоохранения, позволяющим оценить медицинскую эффективность, рациональность финансовых вложений, оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения (Чучалин А.Г. 1997, Герасименко Н.Ф. 1997, Корчагин В.П. 1998, Стародубов В.И. 1999, Кучеренко В.З. 2003, Воробьев П.А., Авксентьева М.В. и др., 2004).
Несмотря на то, что страны с развитой рыночной экономикой тратят значительное количество ресурсов на систему здравоохранения, существует твердая убежденность в необходимости экономической оценки всех проводимых мероприятий с целью выбора наиболее эффективного и экономически рационального подхода (CuzickJ. 2003, Goldie S. 2001, Gyrd-Hansen D. 2005, Legood R. 2006). При растущей стоимости медицинских технологий и ограниченных средствах рациональное использование ресурсов системы здравоохранения и обеспечение высокого качества медицинской помощи определяет успех реформирования системы здравоохранения (Линденбратен A.JT. 1998, Кучеренко В.З. 1998, Шейман И.М. 2002, Щепин О.П. 2004).
Методы экономического анализа в здравоохранении стали применяться отечественными учеными еще в 70-х гг. Ведущие клиницисты страны (А.И. Воробьев, Е.И. Чазов, И.В. Сура и др.) неоднократно поднимали вопрос о рентабельности медицины и системы здравоохранения. На сегодняшний день не оставляет сомнений, что оценка клинико-экономической эффективности является важным критерием при выборе методов обследования, лечения и профилактики. (Михайлова Л. С. 1998, Жданов A.M. 1998, В.Ю. Семенов, 2006)
Ряд исследований были проведены в России по изучению вопросов эпидемиологии, диагностики, лечения и организации медицинской помощи онкологическим больным (Серебров А.И., 1974; Бенедиктов ДД, 1998; Лисицын Ю.П., 2002; Прилепская В.Н., 2006 и др.). В то же время недостаточно внимания уделялось клинико-экономической оценке скрининга РШМ и изучению факторов, влияющих на охват и эффективность скрининга; не выработано единого подхода к скринингу РШМ. Все выше изложенное определяет актуальность разработки и внедрения методов клинико-экономического анализа скрининга РШМ как одного из основных средств снижения уровня предотвратимой смертности у женщин и улучшения состояния общественного здоровья. Цель исследования
Научно обосновать наиболее эффективную программу скрининга рака шейки матки среди женщин 35-64 лет, проживающих в Тверской области, с использованием разработанной математической модели оценки клинико-экономической эффективности. Задачи исследования:
1. Изучить и проанализировать подходы к проведению скрининга и рекомендации по выбору метода проведения клинико-экономического анализа в России и за рубежом.
2. Разработать математическую модель и рассчитать клинико-экономическую эффективность различных программ скрининга рака шейки матки в Тверской области.
3. Определить программу скрининга наиболее эффективную и приемлемую с позиции числа сохраненных лет жизни и экономической точки зрения.
4. Провести анализ чувствительности математической модели с целью определения влияния достоверности используемых при скрининге диагностических тестов на результаты оценки клинико-экономической эффективности.
5. Изучить факторы, влияющие на охват и эффективность скрининга РШМ в Тверской области.
Научная новизна исследования
В исследовании впервые в России применены методы экономического анализа для оценки эффективности проведения скрининга рака шейки матки. Разработана математическая модель, позволяющая провести оценку клинико-экономической эффективности скрининга рака шейки матки и сравнить различные программы скрининга. Выбрана наиболее эффективная программа с экономической точки зрения и с позиции числа сохраненных лет жизни. Изучены факторы, влияющие на охват и эффективность скрининга РШМ в Тверской области.
Практическая значимость исследования
Разработанная и апробированная в Тверской области математическая модель позволит проводить оценку экономической эффективности скрининга РШМ в других регионах России. Методика расчета затрат на внедрение скрининга может быть использована при планировании бюджета системы здравоохранения, а также при выборе приоритетов финансирования программ здравоохранения. Результаты анализа факторов, влияющих на внедрение эффективного скрининга, позволили разработать практические рекомендации по повышению охвата и эффективности скрининга РШМ в Тверской области.
Внедрение в практику
Математическая модель и методика оценки клинико-экономической эффективности используются при реализации национального проекта «Здоровье» департамента здравоохранения Тверской области. Анализ программ скрининга и результаты анкетирования женщин и интервьюирования акушеров-гинекологов использовались при планировании скрининга РШМ по подпрограмме «Улучшение демографической ситуации в Тверской области». Подготовленные информационные материалы по вопросам скрининга и лечения РШМ применяются в работе акушеров-гинекологов женских консультаций г. Твери.
Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины ФУЗ ММА им. ИМ. Сеченова и кафедре общеврачебной практики и профилактической медицины с курсом основ доказательной медицины Тверской медицинской академии. Результаты оценки клинико-экономической эффективности скрининга рака шейки матки в Тверской области используются в учебном курсе кафедры политики здравоохранения в Лондонской школе гигиены и тропической медицины и Имперском колледже Университета Лондона.
Основные положения выносимые на защиту
1. На основе клинико-эпидемиологического анализа рака шейки матки в России и Тверской области обоснован ряд переменных для математической модели оценки экономической эффективности и разработана математическая модель скрининга рака шейки матки, позволяющая провести сравнение различных программ скрининга и дать клинико-экономическое обоснование для выбора конкретной программы.
2. На основе математической модели рассчитана экономическая эффективность скрининга рака шейки матки в Тверской области. Установлено, что внедрение скрининга рака шейки матки позволит увеличить число сохраненных лет жизни.
3. Затраты и эффективность скрининга зависят от выбранной программы, процента охвата женщин скринингом, достоверности (чувствительности и специфичности) диагностических тестов. Наименьшие затраты и максимальное число сохраненных лет жизни установлены при использовании программ «Папаниколау кольпоскопия» и «Папаниколау - вирус папилломы человека» при условии, что не менее 80% женщин будут охвачены скринингом и при чувствительности цитологии 80% и более, специфичности 86%) и более.
4. Более высокие показатели охвата скринингом отмечены у женщин в возрасте 35-54 лет, замужних, с высшим или средним специальным образованием, имеющих высокий уровень знаний по вопросам проведения скрининга (р < 0,05).
5. По результатам анкетирования женщин и углубленного интервьюирования акушеров-гинекологов установлено, что к факторам, препятствующим внедрению скрининга в Тверской области, относятся: низкий уровень медицинской грамотности женщин по вопросам профилактики, ранней диагностики и лечения РШМ; отсутствие стандарта по проведению скрининга; устаревшее диагностическое оборудование; отсутствие контроля за качеством проведения теста; отсутствие у врачей финансового стимула к проведению скрининга.
6. Реализация экономически эффективной программы «ПАП-кольпоскопия» в Тверской области привела к увеличению процента выявления женщин в стадии дисплазии шейки матки. Внедрению скрининга способствовало повышение медицинской активности женщин и врачей.
Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка модели и оценки экономической эффективности скрининга рака шейки матки (на примере Тверской обл.)"
Выводы
1. Заболеваемость РШМ в России в три раза превышает показатели в развитых западных странах. Клинико-эпидемиологической анализ показал, что с 1990 по 2006 гг. смертность от РШМ в Тверской области превышала показатели по России в 1,5-2 раза в связи с диагностикой PLLIM на поздних стадиях заболевания и, как результат, крайне низкой выживаемости после постановки диагноза.
2. Анализ исследований, проведенных в России и за рубежом, показал, что внедрение систематического скрининга позволяет значительно снизить смертность от РШМ за счет ранней диагностики. Политика Минздравсоцразвития России в отношении профилактических программ РШМ не противоречит принципам, разработанным ВОЗ и другими ведущими международными организациями в отношении периодичности проведения осмотров, охвата программой скрининга, применяемых диагностических тестов. В тоже время результаты опроса женщин показали, что более 60% женщин в Тверской области никогда не обследовались со взятием мазка из канала шейки матки.
3. Разработанная в программе Microsoft Excel математическая модель позволила провести клинико-экономическую оценку и рассчитать затраты, а также клинический и экономический эффект от внедрения скрининга. При внедрении скрининга в Тверской области за счет улучшения ранней диагностики и уменьшения новых случаев РШМ на 2-4-й стадиях заболевания экономия средств составит от 858785 до 1377295 руб. Наибольшее число сохраненных лет жизни (2,45) наблюдается при применении программ «ПАП-кольпоскопия» и
ПАП-ВПЧ» при охвате скринингом не менее 80% женщин. «ПАП-ПАП» программа скрининга - наиболее дорогостоящая при незначительном количестве сохраненных лет жизни (1,4).
4. Анализ чувствительности математической модели показал, что решающим фактором, влияющим на затраты и эффект скрининга, является достоверность (чувствительность и специфичность) диагностических тестов. При значении чувствительности теста по Папаниколау ниже 80% и специфичности ниже 86%, внедрение скрининга неэффективно с клинической и экономической точки зрения. Низкая достоверность диагностических тестов, используемых для скрининга, приводит к большим затратам при крайне низком клиническом эффекте. Из 84 схем скрининга согласно международным критериям экономически эффективными являются 12 схем, из которых 7 позволяют сохранить максимальное (2,45) число лет жизни при минимальных затратах.
5. По результатам опроса женщин и углубленного интервьюровнаия акушеров-гинекологов выявлено, что на внеднедрение эффективной программы скрининга в Тверской области влияют: уровень медицинской грамотности женщин о способах профилактики, ранней диагностики и лечения РШМ; знания врачей и осуществление ими на практике скрининга РШМ. По мнению врачей основными причинами низкой эффективности скрининга РШМ являются: отсутствие программы и стандарта проведения скрининга; отсутствие современного диагностического оборудования; недостаточное финансирование первичного звена здравоохранения; отсутствие у врачей финансового стимула для проведения скрининга; низкое качество диагностических тестов.
6. Внедрению экономически эффективной программы «ПАП-кольпоскопия» в Тверской области способствовали: повышение уровня медицинской активности женщин и врачей (повышение медицинской грамотности в следствие информационно-разъяснительной работы медицинских работников, своевременное обращения женщин к акушеру-гинекологу в результате активного вовлечения их врачами для прохождения скрининга, улучшение взаимодействия врачей поликлиник, женских консультаций и онкологической службы). В результате реализации программы скрининга в 2005г. увеличился процент выявления женщин в стадии цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Практические рекомендации
1. При планировании бюджета системы здравоохранения Тверской области с ориентацией на конечный результат и для выбора наиболее рациональной с клинической и экономической точки зрения программе скрининга рекомендуется использовать математическую модель оценки экономической эффективности. Для повышения качества оказания медицинской помощи необходимо организовать оценку качества диагностических тестов, используемых при проведении скрининга РШМ.
2. С целью увеличения охвата скринингом (минимум до 80%) и повышения информированности женщин необходимо проводить разъяснительную работу, активно приглашать женщин для проведения скрининга, обеспечить врачей научно-методическими материалами по скринингу РШМ. Рекомендуется создать финансовые стимулы для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений к вовлечению женщин для прохождения скрининга.
3. Необходимо внедрить стандарты проведения скрининга РШМ и оказания медицинской помощи женщинам. Рекомендуется усовершенствовать нормативно-правовую базу по вопросам, касающимся скрининга РШМ.
4. Кафедрам и факультетам последипломной подготовки врачей, занимающимся проблемами общественного здоровья и экономики здравоохранения, целесообразно включить современную методику проведения оценки экономической эффективности скрининга в рабочие программы и реальный учебный процесс.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Королева, Наталья Юрьевна
1. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем. Витебск. 1996
2. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. и др. Репродуктивное здоровье женщины как критерий биоэкологический оценки окружающей среды. Вестник Российской ассоциации акушеров и гинекологов, 1997.- № 3 С. 72-77
3. Аканов А.А., Германюк Т.А., Спреки Н.В. Качество жизни как критерий оценки эффективности существующей системы здравоохранения. // Проблемы соц. медицины и управления здравоохранения.- 1997.- № 5.-С. 39-42.
4. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. Папилломовирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга // Вопросы онкологии. 2000. Т 46, №2. С172-179.
5. Андрейченко И.Н. Здоровье населения и качество медицинского обслуживания. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1986.- № 11.- С. 22-25.
6. Барановский А.Ю., Филатов В.Н. Экономическая эффективность прогнозирования течения, исхода и осложнений язвенной болезни желудка. 1998, №4-5, С.29-35.
7. Батурин В.А., Колодийчук Е.В., Щетинин Е.В., Булгакова Т.Я., Исаева Т.И. Некоторые экономические аспекты рационального использования лекарственных средств. Экономика здравоохранения 1998 №2 с. 46-47
8. Бен Е.Э. Качество врачебной диагностики. Методика исследования и материалы. Л.: Медицина.- 1943.- 69 с.
9. Бохман Я.В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев Штинца, 1991.
10. Ю.Боярский А.Т., Чернова Т.В. Общественное мнение о состоянии индивидуального здоровья и качества медицинской помощи. // Здравоохр. Рос.Федерации 1993.-№7.- С. 5-7.
11. П.Бурдули Г.М. Репродуктивные потери. М. 1998. Докторская диссертация.
12. Ваганов Н.Н. Охрана материнства и детства как медико-социальная проблема. // Здравоохр. Рос. Федерации,- 1991.- № 10.- С. 4-7.
13. Василевская Л.П., Винокур М.Л. «Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки.» М.;Медицина, 1987.
14. Н.Васильева Т.П., Фадеева Е.Т. Оценка эффективности первичной профилактики перинатальной и материнской патологии. // В сб.: Проблемы городского здравоохранения. Выи.2. Спб.- 1997.- С. 230233.
15. Венедиктов Д.Д., Чернух A.M., Лисицын Ю.П. и др. Глобальные проблемы здравоохранения и пути их решения. // Вопр. философии.-1979.-№7.-С. 102-113.
16. Веселов Н.Г., Грандилевская О.Л., Парфенов В.М. Медико-социальные и организационные проблемы материнства и детства. // В Сб.: Проблемы здоровья и здравоохранения в условиях рыночной экономики и медицинского страхования,- Спб." 1993.- С.26-30.
17. П.Виноградов А.Ф., Красненков В.Л., Самошкина Л.К. Обоснование реализации комплексной программыаммы охраны здоровья женщин и детей в Тверской области. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1991.- №1 .- С. 3-6.
18. Вишняков Н.И., Миняев В.А., Павлов Ю.В. и др. Качество иэффективность лечебно-профилактической помощи населению как важнейшая задача реализации концепции развития здравоохранения
19. Санкт-Петербурга до 2003 года. // В сб.: Проблемы оценки качества медицинской помощи. Вып. 2,- Спб.- 1998.- С. 16-26.
20. Волков И.М., Чхолария М.А., Митерева Г.А. Оценка профессионального уровня врачей акушеров-гинекологов женских консультаций // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1992.-№ 5,- С. 15-17.
21. Воробев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ. -М.: Издательство «Ныодиамед», 2004г.
22. Галицкой В. И. (под общей редакцией) Регионы России. Статистический сборник в двух томах Государственный комитет Российской Федерации по статистике. Официальное издание. Москва, 1998
23. Герасименко Н.Ф. Финансирование здравоохранения: проблемы, итоги и перспективы. 1997 С. 22-24
24. Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально-активных девушек-подростков// Вопросы онкологии. 1999 Т 45, №6, С.623-626.
25. Государственный Доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1995 г. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1997,- №5.- С.9-23; № 4,- С. 3-.
26. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1998 г. М, 1999
27. Грачева А.Г. Охрана здоровья женщины-матери приоритетная задача здравоохранения Российской Федерации.- 1989.- № 3.- С. 3-6.
28. Гурович И .Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. М.:Медпрактика - М.-2003 г.
29. Демографический ежегодник России. М., Госкомстат России, 1999. 386с.
30. Дубынина Е.И., Резников А.А. К вопросу использования ресурсов здравоохранения. Экономика здравоохранения 1997 №3 с. 28-31
31. Евдокимов Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1992.- №8.- С. 6-8.
32. ЕлесееваИ. И. и Юзбашев М. М. Общая теория статистики. Москва, 1999.
33. Здоровье населения России и деятельность учрежденийздравоохранения. М., Минздрав России, Ежегодник, 1991—1999
34. Интервью с начальником Департамента здравоохранения Тверской области
35. Карабинцева И.О., Потеряева Е.Л., Ханина М.А. Фармакоэкономика профессиональных заболеваний. Новосибирская государственнаямедицинская академия, НИИ гигиены МЗСР РФ, 2005. ISBN 5-94520025-5
36. Коновалов О.Е. Медико-социальные аспекты сексуального и репродуктивного поведения молодежи. // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1997.- № 2.- С. 19-23.
37. Коломиец JI.A., Уразова JI.H., Севастьянова Н.В., Чуруксаева О.Н. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломовирусной инфекции. // Вопросы онкологии 2002, Т 48 № 1, С43-46
38. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. -М. -Медицина. 268 с. 1999
39. Корчагин В.П. Экономическая оценка медико-демографической ситуации. Экономика здравоохранения 1998 №2 с. 10-14.
40. Костин И.Н., Кича Д.И., Радзинский В.Е., Плаксина Н.Д. Социально-гигиеническая характеристика женщин, рожающих вне брака. Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины, 1999, 4. 20-22.
41. Кузнецов С.М., Сошникова Р.И. Социально-экономические факторы,, обуславливающие уровень здоровья населения России. Экономика здравоохранения 1998. №6 с. 36-41
42. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. «Практическая гинекология» 2002г.
43. Кулаков В.И., Роговская С.И.«Заболевания шейки матки» М. 1999
44. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Качество профилактической помощи населению. // В сб.: Проблемы реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации .- М.-1997,-С. 244-245.
45. Кучеренко В.З. и др. Экономический анализ медикаментозного обеспечения больных перитонитом. Проблемы управления здравоохранением 2003. № 6 с. 74-74
46. Кучеренко В.З., Вялков А.И. и др. Организация и анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. Учебное пособие, М-2000
47. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Перспективы профилактики в системе ОМС. Экономика здравоохранения 1996 №10. с.64-65
48. Лебеденко В.И., Кокотов Д.В. Основные средства лечебно-профилактического учреждения: методика анализа. Экономика здравоохранения 1997 №3 с. 32-36
49. Лешкевич И.А., Чичерин Л.П., Егоров В.В. Реализация программно-целевого подхода к охране здоровья матерей и детей в условиях крупнейшего города. // В сб.6 Проблемы городского здравоохранения., Вып. 2.- Спб.- 1997.- С. 225-230.
50. Лившиц А.А. Научное обоснование оптимизации использования ресурсов здравоохранения в современных экономических условиях. // Автореферат дисс. докт. мед. наук. М. - 1998. - 47 с
51. Линденбратен А.Л., Щепин В.О. Совершенствование деятельности системы обязательного медицинского страхования. // Пробл. соц. Гигиены и история медицины.- 1997.- № 2.- С. 33-36.
52. Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины.// М.: Медицина,- 1982.- 326 с.
53. Лукашев A.M. Управляемые факторы риска как ресурсы здоровья населения в современных условиях (на примере г. Москвы). // Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М. - 1999. - 21 с.
54. Мажаров В.Ф., Горный Б.Э., Тихонова И.В. Тенденции смертности населения Красноярского края от онкологических заболеваний. // Сов. здравоохр.- 1991.- №5.- С.21-26.
55. Манананкова О.В. Материнская смертность от абортов и пути ее профилактики. М. 1997. Канд. дисс.
56. Манихас Г.М. Отдельгые эпизоды экономики обеспечения лечебного процесса. 1998 № 4-5 с. 20-26.
57. Манихас Г.М. Отдельные эпизоды экономики обеспечения лечебного процесса 1998, №4-5, С.20-26.
58. Мелешко В.П., Алексеева В.М. Об экономической подготовке врачей. Экономика здравоохранения Экономика здравоохранения 1997. №11 с. 15-17
59. Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг. // Пробл. соц. гигиены и история-медицины. 1995.-№ 1.- С.51-53.
60. Михайлова JI.C. К вопросу об экономическом анализе деятельности ЛПУ. Экономика здравоохранения 1998. №6 с. 29-31
61. Москвичев A.M., Гаврилов В.А. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних программ. // Экономика здравоохранения. 1996.- № 10/11.-С. 5-9.
62. Накатис Я.А., Ельсиновский В.И., Шерстнов М.Ю., Григорьева Р.Н. Экономическая эффективность единой хирургической службы в многопрофильном медицинском учреждении. Экономика здравоохранения 1998 № 4-5 с. 26 29.
63. Новик В.И. Цитологический скрининга предрака и рака шейки матки. // Вопросы онкологии 1990.-Т36, № 12, С.1411-1418
64. Новик В.И. Эпидемиология рака шейки матки. Практическая онкология Т 3, № 3, 2002.
65. Перов Ю.Л., Айзенштейн Ф.А. Анализ летальных сходов (методическое пособие) Волгоград. - 1993. - 86 с.
66. Покровский В.И. Задачи РАМН по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации Экономика здравоохранения 1999. №6 с. 15-17.
67. Ползик Е.В., Кацнельсон Б.А., Зингер В.Э. и др. К методологии оценки эффективности работы городских поликлиник. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1993.-№ 1. С. 9-11.
68. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России. (Реформы: имитация или реальность?) // Пробл. соц. гигиены и история медицины,- 1996.- № 1.- с. 16-22.
69. Преображен екая B.C., Данилова Н.В., Гениатулина Т.Н. и др. Стандарты медицинской помощи в современном, здравоохранении. // Пробл. соц. гигиены и история медицины.- 1997.- № 2/3.- С. 20-28.
70. Прилепская В.Н, Бебнева Т.Н. Гинекология. М, 2001; 3 (3);
71. Пьянзина Я.А., Исаева Е.Г., Жданова Г.И. Акушерско-гинекологическая диспансеризация городского населения. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1997.-№4.-С. 15-17.
72. Рогачев Г.И. Проблемы амбулаторно-поликлинической помощи населению. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1992.- № 7.- С. 5-8.
73. Российский статистический ежегодник. М., Госкомстат России, 1999. 622с.
74. Сагайдак В.Н., Комарова JI.E. Цитологический скрининга рака шейки матки. // Вестник ОНЦ РАМН, 1992 №4, С.43-48
75. Сафонова Т.Я. Планирование семьи и здоровье матери и ребенка в современном обществе. // Сов. здравоохр.- 1991.- № 9.- С. 48-52.
76. Сведения о больных злокачественными новообразованиями. Годовая отчетная форма номер 35 за 2003 год. Утверждена постановлением Госкомстатом России от 29.06.99 №49.
77. Селезнев В.Д., Поляков И.В. Экономические основы воспроизводства здоровья населения в условиях переходной экономики. Спб.- 1996.- 80 с.
78. Семенов В.Ю. Законодательство Российской Федерации, регулирующее экономические отношения в здравоохранении. Учебное пособие, М-2001
79. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохр.- 1996,- № 4.- С.8-15.
80. Семенов В.Ю. Предмет и методы экономики здравоохранения. Учебное пособие, М-2000.
81. Семенов В.Ю. Рынок медицинских услуг. Учебное пособие, М-2000.
82. Семенов В.Ю. Системы организации здравоохранения. Учебное пособие, М-2000
83. Семенов В.Ю. Финансирование здравоохранения. Учебное пособие, М-2000
84. Стародубов В.И. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и мерах по обеспечению стабильной работы медицинских учреждений. Экономика здравоохранения 1999. №6 с. 5-12
85. Статистический сборник Отдел медицинской статистики Департамента организации и развития медицинской помощи населению и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ, 2003г
86. СуслинаЕ.А. Материнская смертность в Самарской области и перспективы ее снижения. Самара 1998. Канд. дисс.
87. Тиллингаст С. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи и новые средства. // Пробл. соц. гигиены и история медицины,- 1996.- № 3.- с. 36-40.
88. Тишук Е. А., Щепин В. О. Преждевременная смертность и ее предотвратимость. Пробл. соц. гиг. и ист. мед., 2001, № 3, с. 3—6
89. Тищук Е.А., Горячев С.М. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе. Экономика здравоохранения 1998, №8-9 С.25-27
90. Тюков Ю.А., Бушуева Г.А., Ползик Е.В., Чернова Т.В. Сравнительная оценка эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений крупного города. Экономика здравоохранения 2001 -№7-8, С. 51-58.
91. Урманчеева А.Ф., Мерабишвилли A.M., Сельков С.А. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки.// Акушерство и гинекология, 2001. Т. XLX, Вып. 1 С80-86
92. Филатова Н.Г. Оптимизация системы профилактики и реабилитации нарушений репродуктивного здоровья и поведения женщин раннего репродуктивного возраста. Иваново 1999. Канд. дисс.
93. Фролова О.Г. Материнская смертность в Российской Федерации в 1995 г. // Акушерство и гинекология.- 1997.- № 6.- С. 55-57.
94. Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Глиняная С.В. и др. Репродуктивные : потери ( новые методы анализа и оценки). // Здравоохр. Рос. Федерации.-1994.-№ 2.-с. 25-27.
95. Хальфин Р.А., Новосельцев В.Н., Грибанова Т.Н. Разработка новых методов мониторинга здоровья населения на основе системных моделей. Экономика здравоохранения 1998 №7 (31), С.36-39.
96. Чучалин А.Г., Пыжева Е.С., Колганова Н.А. Социально-экономическая значимость заболеваемости бронхиальной астмой и ее стоимостное определение. Экономика здравоохранения 1997 №4-5 с. 2937
97. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению. // Автореф. дисс. докт.мед. наук.-М.- 1998.-46 с.
98. Шарапова Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер во его улучшению. М.- 1998. Докт. Дисс.
99. Швырков Г.Ю., Четокин В.И. Рынок платных медицинских услуг и теневая медицина. // Здравоохр. Рос. Федерации.- 1992.- № 10.- С. 9-11.
100. Шевский В. И. Реформы системы здравоохранения Самарской области. Проблемы и перспективы. Проблемы социальной гигиены и истории медицины, 1996 январь-февраль; (1):25-8
101. Шевченко Ю. Л. Здравоохранение в Российской Федерации на рубеже веков. В кн.: Федеральный справочник. Здравоохранение Российской Федерации 2000. М., 2000, с. 11-36.
102. Шейман И.М. Учебное пособие «Экономика здравоохранения». Москва 2001 год. ISBN 5-7218-0350-9
103. Шепталов Н.Н. Актуальные проблемы профилактической медицины. // Пробл. соц. гигиены и история медицины.- 1995.- № 1.- С. 32-36.
104. Щепин О. П. Общественное здоровье и управление здравоохранением // Бюлл. НИИ им. Н. А. Семашко. 1999. № 3. С. 9—15.
105. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н. и др. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению. // Пробл. соц. гигиены и история медицины.- 1996.- № 3.- С. 24-29
106. Якушева В.В. Некоторые данные о состоянии здоровья жительниц Свердловской области РФ.// В сб.: Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения.- М.- 1994.- С. 93.1. Зарубежные источники
107. American Cancer Society. Ohio Cancer Facts & Figures, 2002.
108. Anderson G.H., BenedetJ.L., Le Riche J.C. et al. Invasive cancer of the cervix in British Columbia: A reviev of the demography and screening histories of 437 cases seen from 1985-1988 // Obstet.Gyn.-1992.-Vol.80,№l.-P. 1-4.
109. Bonelli L, Brance M, Ferreri M, et al. Attitude of women towards early cancer detection and estimation of the compliance to a screening program for cervix and breast cancer. Cancer Detect Prev 1996; 20: 342-352
110. Brown AD and Garber AM. Cost-effectiveness of 3 Methods to Enhance the Sensitivity of Papanicolaou Testing. JAMA 1999; 281 (4): 347-53.
111. Cancer Facts: Human Papillomaviruses and Cancer. National Cancer Institute, www.nci.nih.gov. (просмотрено 18 июля 2005 года).
112. Campbell H, MacDonald, S, McKiernan M. Promotion of cervical screening uptake by health visitor follow-up of women who repeatedly failed to attend. J Publ Hlth Med 1996; 18: 94-97.
113. Cervical Cancer: Pap Test. American Cancer Society, www.cancer.org
114. Computer database HFA, by WHO. Data for the specific structure of cause specific mortality, all the non-region specific data, all data on other countries.
115. Cuzick J, Beverley E, Ho L, Terry G, Sapper H, Mielzynska I, Lorincz A, Chan WK, Krausz T, Soutter P. HPV testing in primary screening of older women. Br J Cancer 1999; 81: 554-8.
116. Doyle Y. A survey of the cervical screening service in a London district, including reasons for non-attendance, ethnic responses and views on the quality of the service. Soc Sci Med 1991; 32: 953-957.
117. Eddy D. Screening for cervical cancer. Ann Intern Med 1990;113:214-26.
118. Einstein MH, Goldberg GL. Human papillomavirus and cervical neoplasia.i
119. Cancer Invest 2002;20:1080-5.
120. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening, 2001.
121. Flannelly G, Anderson D, Kitchener H, Mann F, Campbell M, Fisher P, Walker F, Templeton A. Management of women with mild and moderate dyscariosis. BMJ 1994; 308: 1399-1403.
122. Franco EL, SchlechtNF, Saslow D. The epidemiology of cervical cancer. Cancer 2003;9:348-59.
123. Goldie S, Kuhn L, Denny L, Pollack A, Wright T. Policy Analysis of Cervical Cancer Screening Strategies in Low-Resource Settings. JAMA 2001;285:3107-3115.
124. Goldie S, Kuhn L, Denny L, Pollack A, Wright T. Policy Analysis of Cervical Cancer Screening Strategies in Low-Resource Settings. JAMA 2001;285:3107-3115.
125. Gordis L. Epidemiology 2nd ed, W.B. Saunders Company 2000; Ch.17: 258-287.
126. Gyrd-Hansen D, Hund B, Andersen P. A cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening: health policy implications. Health policy 1995: 34: 35-51.
127. Holding U, Junge J, Rygaard C, Lindvall F. Management of low-grade CIN: Follow-up or treatment. European J of Obstetric and Gynecology and Reproductive Biology 1995; 62:49-52.
128. J Austoker. Cancer prevention in Primary care cancer prevention: setting the scene. BMJ 1994; 308:1415-1420.
129. Jane J. Kim , Thomas C. Wright, Sue J. Goldie. Journal of the National Cancer Institute, Vol. 97, No. 12, June 15, 2005.
130. Jastreboff A, Cymet T. Role of the human papilloma virus in the development of the cervical intraepithelial neoplasia and malignancy. Postgrad Med J 2002; 78:225-228.
131. Jastreboff A, Cymet T. Role of the human papilloma virus in the development of cervical intraepithelial neoplasia and malignancy. Postgrad Med J 2002;78:225-228.
132. Kate S. Cuschieri *, Heather A. Cubie. The role of human papillomavirus testing in cervical screening. Journal of Clinical Virology 32S (2005) S34-S42.
133. Kim J, Wright T, Goldie S. Cost-effectiveness of alternative triage strategies for atypical squamous cells of undetermined significance. JAMA 2002; 287(18): 2382-2390.
134. Lanham S, Herbert A, Watt P. HPV detection and measurement of HPV-16, telomerase, and surviving transcripts in colposcopy clinic patients. J Clin Pathol 2001; 54(4):304-8.
135. Lee KJ, Lee JK, Saw HS. Can DNA testing substitute for cytology in the detection of high-grade lesions. Arch Pathol Lab Med 2004;128:298-302.
136. Mandelblatt J, Lawrence W, Womack S, Jacobson D, Bin Yi, Yi-ting Hwang, Gold K, Barter J, Shah K. Benefits and cost of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA 2002; 287(18): 2372-2381.
137. Manetta A, Keefe K, Lin F, Ahdoot D, Kaleb V. Atypical glandular cells of undetermined significance in cervical cytologic findings. Am J of Obstetric Gynecology 1999; 180(4): 883-8.
138. Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intaepitelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998 ;92(4 Pt 2):727-35.
139. Mitchell M, Cantor S, Brookner C, Utzinger U, Schottenfeld D, Richards-Kortum R. Screening for squamous intraepithelial lesions with fluorescence stereoscopy. J Obstet Gynecol 1999; 94(5): 889-896.
140. Morin C, Bairati I, Bouchard C, Fortier M, Roy M, Moore L, Meisels A. Managing atypical squamous cells of undetermined significance in Papanicolaou smears. J Reprod Med 2001; 46(9):799-805.
141. Nuovo J, Melnikow J, Lydia P. Howell. New Tests for Cervical Cancer Screening. Am Fam Physician 2001; 64:780-6.
142. Peto J, Gilham C, Fletcher O, Matthews FE. The cervical cancer epidemic that screening has prevented in the UK. Lancet 2004;364:249-56.
143. Raab S, Zaleski M, Silverman J. The cost-effectiveness of the cytology laboratory and new cytology technologies in cervical cancer prevention. Am J Clin Pathol 1999; 111(2):259-66.
144. Ratnam S, Franco EL, Ferenczy A. Human papillomavirus testing for primary screening of cervical cancer precursors. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2000; 9: 945-51.
145. Sawaya G, Kerlikowske K, Nancy C. Lee, Gildengorin G, Washington E. Frequency of Cervical Smear Abnormalities Within 3 Years of Normal Cytology. Journal of Obstetrics and Gynecology 2000; 96(2): 219-223.
146. Schiffman M, Adrianza E. ASCUS-LSIL triage study: design, methods and characteristics of trial participants, Acta Cytologica 2000; 44(5): 726 42.
147. Schneider A, Hoyer H, Lota B, Leistritza S, K"uhne-Heid R, Nindl I, et al. Screening for high-grade cervical intrepithelial neoplasia and cancer by testing for high-risk HPV, routine cytology or colposcopy. Int J Cancer 2000;89:529-34.
148. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur D, Wright T, Young N. The 2001 Bethesda System. Terminology for reporting results of Cervical Cytology. JAMA 2002; 287: 2114-19.
149. Solomon D, Schiffman M, Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline results from a randomized trial. Journal of the National Cancer Institute 2001; 93(4): 293-299
150. Spitzer M. Cervical screening adjuncts: recent advances. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:544-56.
151. Summers A, Fullard B. Improving the coverage and quality of cervical screening: women's views. J Public Hlth Med 1995; 17: 277-281.
152. Vakulenko G. Treatment of women with cervical intraepithelial neoplasia and invasive cancer. Russian Journal of oncology 2000; 2:101-104.
153. Valanis B, Glasgow R, Mullooly J, Vogt T, Whitlock E, Boles S, Smith S, Kimes T. Screening HMO women overdue for both mammograms and Pap tests. Preventive medicine 2002; 34:40-50.
154. Vassilakos P, Petignat P, Boulvain M, Campana A. Primary screening for cervical cancer precursors by the combined use of liquid-based cytology and HPV DNA testing. BJC 2002; 86(3): 382-388.
155. Walboomers J, Jacobs M, Manos M, Bosch F, Kummer J, Shah K, Snijders P, Peto J, Meijer C, Munoz N. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. Journal of Pathology 1999; 189(1):12-19.
156. World Health Organization. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva (Switzerland), 2001
157. Worldwide cervical cancer issues. National Cervical Cancer Coalition, http ://www.nccc-online. org/worldcancer.htm
158. Wright T, Cox T, Massad L, Leo В Twiggs, Wilkinson E. 2001 Consensus Guidelines for the Management of women with Cytological Abnormalities. JAMA 2002; 287(16): 2120-2129
159. Wright T. Human Papillomavirus and Cervical Disease. Medscape Women's Health 2001; 6(1).
160. Zoorov R, Anderson R, Cefalu C, Sidani M. Cancer screening guidelines. Am
161. Fam Physician 2001; 63 (6):1101-12.
162. WHO. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health, 2001