Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Разработка метода хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей посредством имплантации криосохраненных клапансодержащих венозных кондуитов в эксперименте и первый опы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Разработка метода хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей посредством имплантации криосохраненных клапансодержащих венозных кондуитов в эксперименте и первый опы
На правах рукописи
ОГАНЕСЯН Григор Карленович
РАЗРАБОТКА МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСРЕДСТВОМ ИМПЛАНТАЦИИ КРИОСОХРАНЁННЫХ КЛАПАНСОДЕРЖАЩИХ ВЕНОЗНЫХ КОНДУИТОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ В
КЛИНИКЕ.
(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО - КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.41 - трансплантология я искусственные органы
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
МОСКВА-2005
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
Научные руководители: Доктор медицинских наук,
профессор Абалмасов Константин Георгиевич
Кандидат биологических наук Костава Вахтанг Тенгизович
Официальные оппоненты:
Ведущее учреждение:
Защита состоится « »_2005года
В часов в Диссертационном Совете Д. при
Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени
А- Н. Бакулева РАМН (121552, г. Москва, Рублёвское шоссе, 135).
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Центра.
Автореферат разослан «...»_2005 года
Учёный секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук
Главный научный сотрудник Д. Ш. Газизова
еою
ВВЕДЕНИЕ
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - чрезвычайно распространенное заболевание, имеющее большое социально-экономическое значение. Общеизвестно, что им страдает треть населения экономически развитых стран, а затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения ^апил в., 2000). По данным академика В. С. Савельева (2000г) только в России различными её формами страдают более 35 миллионов человек.
Комбинированная флебэкгомия, склеротерапевтические и склерохи-рургические методы лечения, иссечение перфорантных вен позволяют решить проблему лечения больных с ХВН 1-6 класса клинических проявлений с поражением только подкожной и перфорантной венозной систем. Оперативные вмешательства на клапанах глубоких вен нижних конечностей, при клапанной недостаточности глубокой венозной системы позволяют снизить венозную гипертензию в нижних конечностях. Тем не менее, остаётся группа пациентов со стойкими признаками ХВН, в некоторых случаях с длительно незаживающими трофическими язвами, которые не поддаются консервативному лечению, а применение вышеуказанных вариантов оперативного лечения невозможно или по определенным причинам оказалось неэффективным (СагрепЬег Р., 1994). Около 2 миллиона пациентов (в основном с посттромбофлебитическим синдромом) являются потенциальными кандидатами, которые нуждаются в хирургической коррекции венозной пшертензии и в операции трансплантации искусственного или биологического клапана (ОаЫпд М.С. е1 а1., 1999).
Более чем 50.000 пациентов с острыми нарушениями на фоне хронической венозной недостаточности не имеют подходящего для трансплантации клапана. Таким образом, необходимость в альтернативе аутоклапану становиться очевидной (Шкш^ е! а1,195
ЦЕЛЬЮ исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с ХВН с помощью метода трансплантации криосохраненного клапансодержащего венозного аллографта бедренной вены. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:
1. Уточнить, приемлемые анатомические варианты клапанов бедренных вен для изготовления криоконсервированных клалансодержащих венозных аллографтов.
2. Изучить особенности методики забора и криоконсервации в применении к венозным тканям клалансодержащих участков глубоких вен нижних конечностей.
3. Изучить состоятельность криоконсервированного венозного клапансодержащего аллографта в эксперименте на животных
4. Определить показания к клиническому применению метода аллотрансплантации криосохраненного клапансодержащего сегмента бедренной вены.
5 Разработать методику проведения операции аллотрансплантации криосохраненного клапансодержащего сегмента бедренной вены в клинике.
6. Изучить особенности послеоперационного ведения пациентов после операции трансплантации криосохраненного клапансодержащего венозного аллографта.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы состоит в том, что -
• Разработана методика забора клалансодержащих сегментов бедренной и подколенной вен для изготовления криосохраненных клалансодержащих аллографтов.
• Впервые в эксперименте изучены методы обработки и криоконсевации венозных клалансодержащих аллографтов.
• Разработаны оптимальные методы криоконсерваяии венозных клапапсодержащих аллографтов на основании изучения процента повреждения гладкомышечных клеток.
• Впервые в эксперименте на животных доказана состоятельность клапанов криосохранепных венозных кондуитов и их возможность корригировать венозную гинертензию
• Установлены возможности применения криоконсервированных клапансодержащих венозных кондуитов для хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
• Изучены непосредственные результаты применения аллогенных криоконсервированных бедренных протезов.
• Разработаны особенности послеоперационного ведения пациентов, прошедших данный тип хирургического вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется её целью -после проведения экспериментальных исследований разработан метод хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью, которым проведение операций вальвулопластшси, аутотрансплантации венозных клапанов не представляется возможным На основании проведенных исследований доказана безопасность данного метода хирургического лечения. Разработан протокол криоконсервации венозных клапансодержащих тканей с наименьшим повреждением гладкомышечных клеток, который позволяет получить биологический венозный протез, соответствующий всем требованиям.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внсдрепы в клиническую практику и находят применение в работе отделения микрососудистой и пластической хирургии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
Предложенные практические рекомендации прошли апробацию и зарекомендовали себя как весьма эффективные. Они могут быть
рекомендованы для передачи в другие сосудистые отделения и сердечнососудистые центры страны.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы доложены на общеинститутской конференции Института коронарной патологии и сосудистой хирургии им. А. II. Бакулева, в 2002г, на пятой Всероссийской ежегодной сессии сердечно-сосудистых хирургов с конференцией молодых учйных в 200 li, на тестой Всероссийской ежегодной сессии сердечнососудистых хирургов с конференцией молодых учёных в 2002г., на седьмой Всероссийской ежегодной сессии сердечно-сосудистых хирургов с конференцией молодых учёных в 2003г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 2 статьи.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: работа изложена на 110 страницах, состоит их 3 глав, введения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 222 источников, из которых 33 отечественных и 189 зарубежных Цифровой материал собран в таблицах, иллюстрации представлены 33 рисунками и фотографиями.
Диссертация является фрагментом комплексной темы: «Микрохирургия клапанов вен» (№ государственной регистрации 01200001530). которая входит в целевую исследовательскую программу «Реконструктивная микрохирургия венозной и лимфатической патологии».
Основное содержание работы.
В этом исследовании мы изготовили и изучили в эксперименте функцию 1фиосохранённого клапансодержащего аллографта бедренной вены, с последующей его апробацией в клинике
Исследование оптимальных вариантов строения клапансодержащего аллографта проводилось на базе патологоанатомического отделения 1 городской больницы г Москвы на трупах Для изучения степени насыщенности клапанами все протяжение венозной магистрали нижних
конечностей, образованной наружной подвздошной и бедренной венами человека мы разделили на 5 участков у 40 трупов.
I - это участок ограниченный обычными границами наружной подвздошной вены.
II - субингвинальный участок бедренной вены, расположенный между паховой связкой и устьем большой подкожной вены.
III - межприточный участок бедренной вены, ограниченный устьями большой подкожной вены и самого дистального притока.
IV - подприточный участок бедренной вены, расположенный на протяжении 3,5см дистальнее устья самого дистального притока.
V - внеприточный участок бедренной вены, расположенный на её остальном протяжении.
В каждом сегменте был произведен подсчет количества венозных клапанов, и были изучены анатомические особенности их строения. Степень насыщенности клапанами данной вены и отдельных её участков выражалась посредством клапанного индекса. Индекс вычислялся по следующей формуле: 1 = пхЮ/1Чх1; где п - общее число клапанов, обнаруженных в данном участке всех исследованных конечностей; N -количество исследованных участков; 1 - средняя арифметическая длина участка, выраженная в сантиметрах.
Было установлено, что подприточный участок бедренной вены (IV), имеет самый высокий клапанный индекс равный 3,36 Тогда как в остальных сегментах вен нижних конечностей он составил 0,63; 2,34; 0,28 и 1,36 соответственно. В подприточном сегменте по сравнению с другими оказалось наименьшее количество клапанов, створки которых прикреплены к просвету вены не по всей её окружности (т.н. неполные клапаны). Их процепт составил 2,5%, гогда как в других сегментах он составил 25,7%; 14,6%; 14,8%; 15,2%. Анализ полученных данных показал также, что клапаны, имеющие атипичную форму строения, бывают неполными
намного чаще (39%), чем среда двухкарманных клапанов (9% неполных клапанов). Полученные данные представлены в таблице 1
Таблица № 1. Количество неполпых клапанов и клапанные индексы в бедренной и наружной подвздошных венах.
Участок Обще количество клапанов Неполные Клапаны, % Клапанный Индекс
I 18 25,7 0,63
П 32 14,6 2,34
ш 4 14,8 0,28
IV 44 2,5 3,36
V 70 15,2 1,36
Из таблицы 1 видно, что с уменьшением клапанного индекса частота неполных клапанов, выраженная в процентах, увеличивается. Поскольку количество изначально рефлюксивных неполных клапанов находиться в обратной зависимости от величины клапанного индекса и в прямой зависимости от количества клапанов атипичной формы строения, то можно сделать вывод, что оптимальным, для забора с целью изготовления аллографта, является подприточный сегмент с наибольшим показателем клапанного индекса и наибольшей частотой встречаемости двухстворчатого клапана. Вторым этапом в нашем исследовании явилась разработка упрощенного метод криоконсервации с минимальным повреждением гладкомышечных клеток венозных аллографтов. В эксперименте мы исследовали воздействие вида охлаждения на степень повреждения гладкомышечных клеток большой подкожной вены человека. Забор вен и их обработка. Большая подкожная вена была забрана у 13 пациентов во время операции флебэктомии без её инверсии. После забора образцы вены в течение 4 часов содержались в модифицированном сбалансированном солевом растворе Хэнкса при комнатной температуре. Затем после продольного рассечения стенки вены и вскрытая его просвета, она промывалась раствором Хартмана. Затем забранные сегменты большой подкожной вены были разделены на участки площадью в 1 см3.
Подавление и удаление криопротектора производилось в два этапа. В первую очередь, образцы вены на 10 минут помещались в модифицированный растворе Хэнкса, содержавший 5% ДМСО. Температура среды при этом поддерживалась на уровне 4°С. Перед охлаждением, сегменты большой подкожной вены мы перемещали в 10% раствор DMSO на 10 минут. После размораживания раствор ДМСО был удален из среды методом как медленной, так и быстрой дилюции раствором Хартмана (температура среды составила 20°С). Медленное удаление криопротектора производилось в 4 этапа длительностью в 3 мин. При этом каждый раз концентрация ДМСО поэтапно была снижена до 7, 5%; 5%; 2,5% и 0% соответственно. Быстрое разведение криопротектора осуществлялось переносом образца вены в раствор Хартмана сразу. Криоконсервация. Образцы вены были заморожены в 20 мл раствора Хартмана в нейлоновых пакетах. После медленного охлаждения со скоростью 1°С в минуту до -100°С образцы помещались в газовую фазу жидкого нитрогенного рефрижератора (< -140°С). При быстром замораживании образцы мы помещали непосредственно в газовую фазу жидкого нитрогенного рефрижератора. При этом скорость замораживания в пределах - 15 и -65°С составила 6°С в минуту. Быстрое согревание осуществлялось погружением нейлоновых пакетов в водяную баню, Т = 37°С При этом скорость согревания в пределах от -65°С до -15°С составляла 86°С в минуту. Медленного размораживания аллографтов мы достигли, оставив нейлоновый пакет при температуре 24°С (при этом скорость согревания в пределах -65 и -15°С составляет 5°С в минуту).
Для определения повреждений гладкомышечных клеток нами использовался in situ end labelling (ISEL) метод определения фрагментированного ДНК. В основе ISEL метода лежит определение фрагментированного ДНК путем подсчета апоптозных клеток. Все использованные реагенты были получены из каталога Sigma.
12 групп срезов, каждая из которых содержит 13 образцов подкожной вены, были криоконсервированы для определения влияния следующих четырех вариантов криоконсервации: 1. наличие или отсутствие БМЗО; 2. скорость удаления ВМ50;3. скорость охлаждения; 4. скорость согревания. В течение 6 месяцев образцы венозной ткани содержались при температуре < -140°С. Затем срезы были разморожены. При добавлении в криокопсервирующую смесь ДМСО после согревания, последний был удален методом дилюции. После чего для проявления признаков повреждения клетки образцы вен на 24 часа были помещены в культуру органов. Через сутки проводилось гистологическое исследование срезов на предмет повреждения гладкомышечных клеток, используя 18ЕЬ методику. Образцы необработанных вен, которые не прошли криоконсервацию были исследованы тем же способом и использовались как контрольная группа.
В группе не замороженных контрольных вен процент поврежденных гладкомышечных клеток составил 8,5% (95% С14,7 до 13,4 %, п= 13). Что значительно меньше, чем процент повреждения гладкомышечных клеток на срезах, которые были криоконсервированы в криопротекторной смеси, содержащей 10% ОМБО (р=0.001), где общее среднее значение поврежденных клеток составила 27.7 % (95 % С123.3 - 32.4 %, п =115).
Когда образцы были заморожены в 10% растворе ДМСО, повреждение клеток было одинаковым вне зависимости от скорости охлаждения (р=0,72) и согревания (рМ3.45). Оказалось, что скорость дилюции криопротектанта также имела небольшое влияние на повреждение клеток после охлаждения и размораживания (р=0,64). Таким образом, обеспечив быстрое размораживаете ни скорость охлаждения, ни наличие криопротектанта не имели какого-либо значительного влияния на гладкомышечные клетки после размораживания.
Определение процента поврежденных гладкомышечных клеток показало, что имеется некоторое повреждение гладкомышечных клеток, но большинство клеток остается интактными. В проведенном нами
исследовании не было случаев влияния скорости замораживания на повреждение гладкомышечных клеток, поэтому контролируемое ступенчатое охлаждение может быть необязательным. Если согревание замороженных тканей происходит быстро, присутствие криопротектора ДМСО также не оказывает влияния на повреждение гладкомышечных клеток. Использование медленного согревания образцов вен, при наличии криопротектора значительно сокращает повреждение клеток, что говорит за использование криопротектанта для криоконсервации целых венозных графтов. В нашем исследовании мы установили, что повреждение клеток в образцах вены не было отягощено при использовании одноэтапной дилюции для удаления DMSO также как и при соблюдении протокола ступенчатой частичной дилюция. Наши результаты предполагают, что криоконсервацию венозной ткани можно проводить без необходимости дорогого программированного оборудования для контролируемого замораживания. Наличие DMSO желательно, так как медленное согревание может быть необходимо для избежания потрескивания тканей целого венозного графта При этом комплексное разведение криопротектанта из протеза может оказаться не необходимой.
Экспериментальное исследование метода трансплантации криосохраненного венозного клапансодержащего аллографта было выполнено на 32 беспородных собаках обоих полов массой 23±2 кг. Измерение показателей гемодинамики оттока венозной крови мы производили в момент времени ТО и Т1 до и после полной вальвулотомии венозных клапанов вен задних конечностей собаки. Мы измерили следующие показатели венозной гемодинамики. 1. Время венозного наполнения (Venous filling rime) 2. 90% от времени повторного венозного наполнения (Venous refilling time 90% - VRT90) 3. Венозное давление (Ambulatory venous pressure - A VP)
Повторные измерения венозных индексов проводились для подтверждения венозной недостаточности, после имплантации
криконсервированных клапансодержащих сегментов в поверхностную бедренную вену. Полученные показатели УРТ, УИТ90, АУР в момент времени ТО (до полной вальвулотомии клапанов вен задних конечностей собаки), Т1 (после полной вальвулотомии) и в момент времени Т2 (после трансплантации криосохраненного клапансодержащего венозного сегмента представлены в таблице N 2. Из данной таблицы видно, что после трансплантации криосохраненного клапансодержащего венозного аллографта в смоделированную несостоятельную венозную систему задней конечности собаки: 1. 90% времени повторного венозного наполнения, измеренное после траенплантации криосохраненного клапана, оказалось близкой к своему значению в условиях нормальной венозной гемодинамики. 2. Как было установлено, время венозного наполнения частично корригировалось 3. Амбулаторное венозное давление (АУР) оставалось на том же уровне, что и при недостаточности клапана.
УКТ90 (сек) УРТ (сек) АУР (мм рт. ст.)
ТО 3,7 ± 0,6 39,5± 4,6 36,3 ± 2,2
Т1 0,5 ± 0,3 7,8 ± 4,0 43,2 ± 4,2
Т2 3,0 ± 1,1 21,7± 8,4 41,3 ± 1,8
Рис. 2. Показатели УРТ в момент времени ТО, Т1, Т2.
р< 0,05, р< 0,05. Специфичность полученных данных составила 95%. Показатели венозной гемодинамики в несостоятельной венозной системе и их чувствительность были следующими: У]*Т90 < 0,6 секунд (100%), УБТ < 7,2 секунд (75%), и АУР > 38 мм. рт. ст (89%). Показатели венозной гемодинамики в момент Т1 были в пределах некомпетентной венозной системы. Вариации показателей, отмеченные в периоде после трансплантации клапанов, не оказались статистически отличными от таковых до трансплантации. Таким образом, так как нативный клапан закрывается быстрее, предотвращая раннее дистальное наполнение сегмента вены, мы получили более длительные показатели времени венозного наполнения. Криосохраненный клапан только частично улучшил
показатель \ТТ в некомпетентной венозной системе, что может бьггь связано воздействию значительно измененного объема и давления крови на клапан при быстром поднятии собаки. При смыкании створок клапана, вероятно, что имеет место некоторый рефлюкс, заполняющий кровью дистальный от клапана сегмент вены. Когда клапан полностью закрыт, дистальный участок вены уже содержит больше чем в норме кровь, и ток крови заполняет его быстрее, что и соответствует более малым значениям показателя УРТ. Возможно, что криосохраненный венозный клапан подвергается, некоторому повреждению, что делает его менее функциональным по отношению к таким быстрым изменениям венозного давления и скорости тока крови При оценке показателей амбулаторного венозного давления, было выявлено, что оно подобно таковой, что и при несостоятельности клапанов венозной системы. Объяснение такому высокому, заключается в том, что трансплантированный клапан локализован в паховой области и при этом имеется высокий столб крови под ним и концом канюли на лапе. Следовательно, канюля фиксирует более высокое давление, чем при ее трансплантации, скажем в позицию подколенной вены. В качестве профилактики тромбоза в области пересаженного клапана в ближайшем послеоперационном периоде была сконструирована дистальная артериовенозная фистула. В нашем исследовании также не было выявлено признаков клеточного отторжения в образцах трансплантатов при гистологическом обследовании ко времени смерти собак. Таким образом, по данным наших экспериментальных исследований криосохраненные венозные клапаны являются приемлемыми для коррекции венозной клапанной недостаточности материалом.
Клиническая апробация методики аллотвансплантати криосохваненного клапансодевжашего венозного аллографта.
В период с 1995 до 2003 года в отделении микрососудистой хирургии по поводу ХВН было оперировано 184 пациента. Средний возраст больных составил 46,2 лет (15-74 года). Из них 86 (47%) мужчин и 98 (53%) женщин.
По этиологии у 93 (51%) больных показанием для операции явилась клапанная недостаточность бедренной и/или подколенной вены. У 55 (60%) пациентов клапанная недостаточность и несостоятельность была установлена на фоне постгромбофлебигаческого синдрома. По характеру поражения клапанная недостаточность глубоких вен нижних конечностей была установлена у 107 больных (58%). 42% пациентов (77 больных) производилась операция комбинированной флебэктомии. У 18 больных (10%) по причине выраженного тромбошческого поражения клапанов бедренной вены проведение операции вальвулопластики оказалось невозможным. В данной группе пациентов (7) у 6 больных реконструкция клапанов бедренной вены оказалась невозможной в связи с выраженным разрушением клапана, имеющимся тромботическим процессом, у 1 пациента - изначальной аплазией клапанов бедренной вены. Операция шунтирования бедренной вены большой подкожной веной с клапаном в ближайшем операционном периоде осложнилась кровотечением из дистального анастамоза, что было обусловлено несоответствием диаметров бедренной и большой подкожной вен Большинство больных по степени хронической венозной недостаточности относилось к 3-4 классу клинических проявлений (70%). У 20% больных имелись трофические язвы на голени (ХВН 5-6 классу клинических проявлений). Таким образом, нами была выделена группа пациентов с ХВН 4-5-6 класса клинических проявлений, имеющих тяжёлые трофические нарушения, с длительно незаживающими язвами и выраженной венозной гипертензией, которым проведение операции вальвулопластики невозможно На основании положительных результатов проведенных экспериментальных исследований метод аллотрансплантации криосохранённого клапансодержащего венозного аллографта был апробирован в клинике у двух пациентов.
Клиническая характеристика больных перенесших операцию трансплантации клапансодержащего криосохранённого аллографта
Оба пациента поступили в отделение с диагнозом поепромбофлебитический синдром, илеофеморальный тромбоз в стадии частичной реканализации, недостаточность клапанов вен бедренно-подколепного сегмента. Среднее время от момента возникновения заболевания до операции составило 18 лет. При поступлении пациенты предъявляли жалобы на отечность голени, увеличивающуюся к вечеру, боли распирающего характера, трофические изменения кожи голени, с рецидивирующими язвами. Причиной илеофеморального тромбоза у одного больного (мужчина Д. 44 лет) явился перелом костей таза в возрасте 25 лет. У второго пациента (женщина А. 36 лет) илеофеморальный тромбоз явился осложнением её первой беременности. Больная А. УЗДС и ДГ вен левой нижней конечности: при исследовании кровотока в общих бедренных, бедренных, подколенных и тибиальных вен обеих нижних конечностей при пробе Вальсальвы было выявлено: ретроградный кровоток в глубокой бедренной, бедренной, подколенной венах слева и в правой подколенной вене. При проведении антеградной и контралатеральной ретроградной флебографии выявлен тромбоз левого подвздоппто-бедренного сегмента, недостаточность клапанов глубоких вен на левом бедре. Больной Д. По данным дуплексного сканирования вен обеих нижних конечностей было выявлена тотальная недостаточность клапанов глубоких вен левой нижней конечности. После проведения дигитальной субгракционной флебографии и флеботонометрии были получены следующие данные Установлен илеофеморальный тромбоз слева с развитой венозной сетью таза. Обоим пациентам после обсуждения полученных данных было решено произвести операцию трансплантации криосохранённого клапансодержащего венозного аллографта. Аллографты были изготовлены в отделении биотехнологий НЦССХ им. А. Н. Бакулева, руководитель отделения кандидат биологических наук В Т. Костава. Сегменты поверхностной вены были забраны у трупа в течение 24 часов после наступления смерти. Технология изготовления была произведена в соответствии с принятыми
стандартами в условиях стерильного ламипарпого бокса, с тестированием клапана на её полную состоятельность под давлением в 125 мм рт. ст. Стерилизация аллографтов производилась в среде антибиотиков содержащей Клафоран - 1 г 2. Гентамицин- 80 мг 3. Ампиокс - 0,5 г 4. Ванкомипин - 0,5 г 5. Метрогил 0,5% - 4 мл. После чего аллографт бьш помещен в среду криопротекгора диметилсульфоксида. В посевах роста грибов или бактерий не было обнаружепо. Донор и реципиент были совместимы по групповой принадлежности крови резус-фактору. Анализы крови донора на маркёры антител вируса гепатита В, С, ВИЧ и RW были отрицательными. Аллогрфты были программно заморожены в криокон-серваюре Krio 10 Series Ш Range до - 135°С и хранились при температуре -75°С. Размораживание аллографта производилось в течение 72 часов.
Длина графта Диаметр графта Количество клапанов
А. 40мм 12мм 1
д. 35 мм 12 мм 1
Таблица 4. Характеристика аллографтов.
Протокол операции. Произведен разрез в верхней трети левою бедра по линии Кена, выделены бедренная артерия, бедренная вена и глубокая вена бедра с притоками. После введения 5 тысяч ЕД гепарина бедренная вена была пережата и резецирована под пупартовой связкой и тотчас выше впадения глубокой вены бедра. Резецированный участок замещен аллогенным криосохраненным сегментом бедренной вены с клапаном, полностью соответствующим по диаметру и длине с иссеченным участком Проксимальный и дистальный анастамозы трансплантата с веной накладывались конец - в - копец непрерывным швом нитью пролен 6-0. После пуска кровотока и проведения теста выдаивания были проверены проходимость анастамозов, функциональная состоятельность клапана. Гемостаз. Рана послойно ушита паглухо. Эластичное бинтование. Пациенты после операции получали гепарин (фракционный или низкомолекулярный). Пероральное применение антикоагулянтов продолжалось в течение 6
месяцев под контролем свертываемости крови Послеоперационный период протекал без осложнений. Больные осмотрены через месяц после операции Отмечена значительная редукция отека, регресс индуративных изменений кожи голени, исчезновение субъективных жалоб, повышение физической активности При контрольных дуплексном сканировании и флебографии трансплантат проходим, клапан состоятелен, отмечено усиление кровотока по левой подвздошной вене, что свидетельствует о нормализации венозного кровотока по бедренной вене и прогрессировании её реканализации.
Выводы
1. Исследования показали, что оптимальным для забора с целью изготовления клапансодержащего венозного криосохраненного кондуита является подприточный сегмент бедренной вены с двухстворчатым клапаном, с наибольшим показателем клапанного индекса равным 3,36 Сегмент между устьем ВПВ и ПС, субингвинальпый, межприточный и внеприточный сегменты значительно меньше насыщенны венозными клапанами и имеют клапанный индексы 0,63; 2,34, 0,28; 1,36 соответственно.
2. Экспериментальное исследование с определением процента повреждения гладкомышечных клеток выявило, что если образцы вены были заморожены в смеси с 10% раствором ДМСО, то повреждение клеток не зависело от скорости охлаждения (р=0,72) и согревания (р=0,45) аллографта, и что скорость дилюции криопротектанта не влияет на степень повреждения гладкомышечных клеток.
3. Имплантация криосохраненных венозных клапансодержащих сегментов собакам доказала их состоятельность, способность восстановить гемодинамические показатели венозного кровообращения в пределах нормы.
4. Проведение операции трансплантации криосохраненных венозных клапансодержащих аллографтов возможно специфичной группе пациентов с хронической венозной недостаточностью 4-5-6 класса
клинических проявлений, когда другие виды коррекции невозможны или оказались неэффективными.
5. Показаниями для проведения операции трансплантации криосохранённого клапансодержащего венозного аллографта являются клапанная недостаточность глубокой венозной системы с полным разрушением клапана постромбофлебитическим процессом, аплазия венозных клапанов, непролонгированная окклюзия сегмента глубокой вены нижней конечности.
6. В ближайшем послеоперационном периоде особенно важна адекватная антикоагуляптная терапия При этом, функция пересаженного криосахрапенного венозного клапансодержашего аллографта является адекватной, способной уменьшить или нивелировать явления венозной гипертензии в нижней конечности вплоть до заживления трофических изменений и выздоровления пациентов.
Практические рекомендации
1. Оптимальным для забора с целью изготовления клапансодержащего венозного криосохраненного кондуита является подприточный сегмент бедренной вены, расположенный на протяжении 3,5см дистальнее устья глубокой бедренной вены, с наибольшим показателем клапанного индекса и наибольшей частотой встречаемости двухстворчатого клапана.
2. Экспериментальное исследование с определением процента повреждения гладкомышечных клеток показало возможность замораживания и согревания аллографта без применения ступенчатого метода криоконсервации с помощью дорогого программного оборудования при криоконсервации в смеси 10% раствора ДМСО.
3 Проведение операции трансплантации криосохранённых венозных клапансодержащих аллографтов возможно специфичной группе пациентов с хронической венозной недостаточностью 4-6 класса клинических проявлений, с полным разрушением клапана постромбофлебитическим процессом, аплазией венозных клапанов, непролонгированной окклюзией
сегмента глубокой вены нижней конечности, когда другие виды коррекции невозможны или оказались неэффективными.
4. Успешность применение в клинике операции трансплантации криосохранённого клапансодержащего венозного аллографта зависит от строгого соблюдения протокола забора, изготовления, криоконсервации, размораживания, ABO группового типирования аллографта, тщательного
*
дооперационного обследования пациентов, адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. К.Г Абалмасов, K.M. Морозов, A.A. Малинин, Ю.А. Абрамов, Е.В. Дрожжин, P.JI. Манвелян, Г.К. Оганесян, С.А. Вакула Варианты аномального строения венозных клапанов и методы их реконструкции.// Анналы хирургии. -1999. - № 4. - с. 25-28.
2. Г.К. Оганесян, K.M. Морозов, К.Г. Абалмасов, В.Т. Костава. Протезирование клапанов венозной системы нижних конечностей (история, проблемы, пути её решения).//Анналы хирургии.-2001,- №5 -2001.-е. 18-24.
3. К.Г. Абалмасов, K.M. Морозов, A.A. Федорович, P.M. Гайнуллин, Ю С Егоров, Г.К. Оганесян, З.Т. Лазарашвили, Р.А Манвелян 15-ти летний опыт реконструкции венозных клапанов //В сборнике- Материалы Пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов-Тезисы-Москва, 1999-е. 97.
4. К.Г Абалмасов, K.M. Морозов, A.A. Малинин, А.В Кузовкина, А. А. Федорович, Г.К Оганесян Роль и место реконструкции венозных клапанов в структуре хронических заболеваний вен //В сборнике: Материалы Пятого
н Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - Тезисы. - Москва,
1999 с. 120.
5 Г.К. Оганесян. Реконструкция венозных клапанов в эксперименте//В сборнике: Материалы Пятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных,-Тезисы - Москва 2001.-е. 233.
6. A.A. Малинин, K.M. Морозов, А.В Кузовкина, Г.К Оганесян. Внеклапашше причины вертикального рефлюкса // В сборнике: Материалы Третей конференции ассоциации флебологов России, - Тезисы. -Ростов, 2001. - с. 267-268
7. К М. Морозов, К.Г. Абалмасов, Г.К. Оганесян. История реконструктивных операций по восстановлению запирательной функции клапанов глубоких вен нижних конечностей.//В сборнике. Материалы Третей конференции ассоциации флебологов России, - Тезисы. - Ростов, 2001. - с 269-270.
8. К.Г. Абалмасов, Г.К. Оганесян, В.Т. Костава, K.M. Морозов. Оптимальные варианты строения клапанов бедренной вены для изготовления биологических протезов.//В сборнике: Материалы Седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, -Тезисы-Москва,2001- с. 98.
9 К Г. Абалмасов, K.M. Морозов, A.B. Кузовкина, А. А. Федорович, С.С. Ведешкии, А.Н. Ведешкина, E.H. Ершова, Г.К. Оганесян. Анатомо-функциональные особенности венозного каскада нижних конечностей. // В сборнике: Материалы Седьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, - Тезисы. - Москва,2001. - с. 81.
10 Г К. Оганесян. Опыт применения криосохранённых венозных клапан-содержащих аллографтов в эксперименте. // В сборнике: Материалы Шестой ежегодной сессии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, - Тезисы - Москва, 2002. - с. 227. 11. КГ. Абалмасов, K.M. Морозов, В Т. Костава, Г.К. Оганесян. Коррекция венозной недостаточности методом трансплантации криосохранённого клапансодержащего аллографга с формированием дистальной артериовенозной фистулы. // В сборнике: Материалы Седьмой ежегодпой сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых учёных, - Тезисы. - Москва, 2003. - с. 207.
Подписано в печать 18.05.2005. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1378
/\ ИЗДАТЕЛЬСТВО
Явак МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА
Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30.06.98 г. Код издательства 5X7(03)
Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета
Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05.12.97
119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40
л
Ч
11 149 »
РНБ Русский фонд
2006-4 8010
Оглавление диссертации Оганесян, Григор Карленович :: 2005 :: Москва
Оглавление.стр. 2. ф Список сокращений. стр. 3.
Введение. стр. 4.
Глава 1 (Обзор литературы)
1. 1.Общие вопросы ХВН. стр. 12.
1. 2. Роль клапанной недостаточности в развитии ХВН
1. 2. 1. Анатомия клапанов вен. стр. 15.
1. 2. 2. Этиопатогенез клапанной недостаточности. стр. 16.
1.3. Методы хирургического лечения венозной недостаточности
1.3. 1. Методы хирургического лечения острой венозной недостаточности.стр. 23.
1. 3. 2. Хирургические методы коррекции клапанной недостаточности вен нижних конечностей.стр. 26.
1.3.3. Протезирование клапанов вен нижних конечностей.стр. 35.
1. 4. Методы консервации биологическихаллографтов .стр.41.
1.4. 1. Критерии отбора доноров . стр. 44.
1. 4. 2. Стерилизация аллографтов. стр. 45.
1. 4. 3. Биологические аспекты. криосохранения стр. 46.
Л 1.4. 4. Виды криопротекторной смеси.стр. 49.
1. 4. 5. Биологические аспекты размораживания.стр. 51.
Глава 2. Экспериментальная часть исследований
2. 1.Материалы и методы экспериментальных исследований.стр. 53.
2. 2. Результаты экспериментальных исследований.стр. 60.
2. 2. 1. Результаты исследования насыщенности клапанами венозной магистрали нижних конечностей.стр.60.
2.2.2. Результаты исследований методов криосохранения клапансодержащих венозных сегментов.стр.65.
2. 2. 3. Результаты трансплантации криосохраненного венозного клапансодержащего аллографта в эксперименте на собаках.стр.68.
Глава 3. Материалы, методы и результаты клинического исследования 3.1. Материалы и методы клинического исследования.стр.76.
3.2. Клиническая характеристика больных, которые перенесли операцию трансплантации клапансодержащего криосохраненного аллографта.стр.82.
3.3. Протокол операции и результаты имплантации аллографтов.стр. 86.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Оганесян, Григор Карленович, автореферат
На сегодняшний день, несмотря на многочисленные научные исследования, -проблема хирургического лечения пациентов с осложненными формами хронической венозной недостаточности продолжает оставаться чрезвычайно актуальной (Launois R., 1995).
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - чрезвычайно распространенное заболевание, имеющее большое социально-экономическое значение. Общеизвестно, что им страдает треть населения экономически развитых стран, а затраты на лечение ХВН составляют около 2% бюджета здравоохранения (Jantet G., 2000). По данным академика В. С. Савельева (2000г) только в России различными её формами страдают более 35 миллионов человек. При этом у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, трофические язвы. В Европе распространённость патологии вен среди людей в возрасте от 30 до 70 лет составляет 25-50% (Schimmelpfenning T.W., 1996). В Соединенных Штатах Америки острые и хронические венозные заболевания поражают более 6 миллионов пациентов, при этом ежегодно регистрируется 800.000 новых случаев (Dalsing М. et al, 1999).
Целью консервативного лечения венозной недостаточности нижних конечностей, которая включает в себя постельный режим, возвышенное положение нижней конечности, среднюю диуретическую терапию и ношение компрессионного белья, является снижение повышенного венозного давления. Все эти способы представляют собой попытки уменьшить симптоматику ХВН. При этом лежащий в основе венозной гипертензии патологический процесс не подвергается воздействию (Taheri et al, 1988).
С целью коррекции хронической венозной гипертензии нижних конечностей на протяжении многих десятилетий предлагаются различные методы хирургического лечения.
Применение комбинированной флебэкгомии, ' склеротерапевтических и склерохируршческих методов лечения, иссечения перфорантных вен может решить проблему лечения больных с ХВН 1-6 класса клинических проявлений с поражением только подкожной и перфорантной венозной системы. Разработанные за последние три десятилетия хирургические вмешательства на клапанах глубоких вен нижних конечностей позволяют снизить венозную гипертензию в нижних конечностях при клапанной недостаточности глубокой венозной системы. Тем не менее, несмотря на множественные методы оперативного и консервативного лечения остаётся группа пациентов со стойкими признаками ХВН, в некоторых случаях с длительно незаживающими трофическими язвами, которые не поддаются консервативному лечению, а применение вышеуказанных вариантов оперативного лечения невозможно или по определенным причинам оказалось неэффективным (CarpentierP., 1994).
В свете современных представлений о ХВН для обеспечения нормального венозного кровообращения в нижних конечностях важным является не только адекватный отток венозной крови из нижних конечностей, но и адекватная функция клапанного аппарата венозной системы (Kistner R. et al, 1986).
По данным американских исследователей более чем у 75% пациентов с ХВН имеется патология глубокой венозной системы. Из них у 85% пациентов с ХВН основным механизмом патофизиологических нарушений венозного оттока из нижних конечностей является недостаточность клапанов бедренной и подколенной вены (O'Donnell T.F. et al., 1988). 50% пациентов имеют первичную клапанную недостаточность клапанов бедренной и подколенной вены (Kistner R.L., 198Q). И около 2 миллиона пациентов (в основном с посттромбофлебитическим синдромом) являются потенциальными кандидатами, которые нуждаются в хирургической коррекции венозной гипертензии и в операции трансплантации искусственного или биологического клапана (Dalsing М.С. et al., 1999).
По данным Kistner R.L, Sparkuhl M.D., (1979), Raju S., (1983) операция транспозиции клапанов возможна лишь у 5% от всех, пациентов с показаниями для хирургического лечения. Из них только 60% имеют компетентную для трансплантации клапанную систему верхней конечности (Raju S., Fredericks R., 1988). При этом ожидаемо, что тонкостенные клапаны вен верхних конечностей могут перерастянуться, что соответственно приведет к рецидиву недостаточности клапана (Raju S., 1983; Kaya М. et al, 1988).
Таким образом, более чем 50.000 пациентов (из которых 40% больных с посттромбофлебитическим синдромом) с острыми нарушениями на фоне хронической венозной недостаточности не имеют подходящего для трансплантации клапана. Таким образомт необходимость в альтернативе аутоклапану становиться очевидной (Dulsing et al, 1999).
На сегодняшний день оптимальным венозным синтетическим протезом считается армированный политетрафторэтиленовый протез. В общем, особенностями применения такого синтетического протеза является, дополнение операции дистальной артериовенозной фистулой на усмотрение оперирующего хирурга и назначение пациентам в послеоперационном периоде соответствующей антикоагулянтной терапии. Недостатком такого протеза являются то, что, во-первых, такой протез, не имея клапанных структур, не может исключить развитие венозной гипертензии даже при полном успехе операции, и, во-вторых, то, что пациентам необходимо назначать длительную антикоагулянтную терапию (Dalsing М. et al, 1999).
За последние десятилетия активно проводятся многочисленные экспериментальные исследования, цель которых создать искусственный или биологический венозный клапан, пригодный для клинического применения. Попытки создать искусственный клапан в эксперименте на животных на сегодняшний день оказались неудовлетворительными (Kaya М. et al, 1988; Hill R. et al, 1985; Taheri S.A. et al, 1988; Taheri S.A. et al, 1995; McLachlin A.D. et al, 1965).
Параллельно с разработками искусственного венозного клапана ведутся исследование для изучения возможности создать биологический венозный клапан. Использование аутогенного криосохранённого клапансодержащего агшографта поверхностной бедренной вены (ПБВ) для замены некомпетентного венозного клапана рассматривается по двум причинам: 1) клапан ПБВ приспособлен к гемодинамическим нагрузкам нижней конечности, 2) клапан ПБВ имеет толщину и размеры соответствующие реципиентной зоне (Dalsing М., et al, 1999).
На сегодняшний день криосохранённые ткани рутинно используются в клинике. Многие вопросы безопасности их применения уже известны и разработаны. Экспериментальные исследования на животных не смогут в полной мере представить данные о функции криосохраненных венозных кпапансодержащих аллографтов. По этой причине многие авторы считают переход к клиническим исследованиям резонным и целесообразным (Doty J. et al, 1997; Shah R. et al, 1993).
Co времён основания нашего центра проблема венозной патологии всегда находилась под пристальным вниманием многих учёных. Из стен нашего центра вышли диссертационные работы Булабинцева А. В, Григоряна Р. А., Русина В. И., Ханалиева Н. М., Аминова Ф. С.г Даудериса И. П., Жукова Е. А., Завьялова Е. Д, посвященные изучению проблем хирургического лечения ХВН. Большую роль во внедрение современных технологий изготовления биологических трансплантатов в клинику сыграли исследования, проведенные Барбарашем Л. С., Бохуа Н. С., Фурсовым Б. А., Бондаренко А. В., Муратовым Р. М., проведенные совместно с отделом медицинских биотехнологий НЦССХ им. Бакулева (зав. отделом к. м. н. В. Т. Косгава). Начиная с 1995г в отделении микрососудистой и пластической хирургии под руководством проф. К. Г. Абалмасова изучаются проблемы хирургического лечения клапанной недостаточности глубокой венозной системы нижних конечностей.
ЦЕЛЬЮ НАШЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с ХВН с помощью метода трансплантации криосохраненного кпапансодержащего венозного аппографта бедренной вены.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ:
1. Уточнить, приемлемые анатомические варианты клапанов бедренных вен для изготовления криосохранённых клапансодержащих венозных аллографтов.
2. Изучить особенности методики забора и криоконсервации в применении к венозным тканям клапансодержащих участков глубоких вен нижних конечностей.
3. Изучить состоятельность криоконсервированного венозного клапансодержащего аллографта в эксперименте на животных.
4. Определить показания к клиническому применению метода аллотрансплантации криосохраненного клапансодержащего сегмента бедренной вены.
5. Разработать методику проведения операции аллотрансплантации криосохраненного клапансодержащего сегмента бедренной вены в клинике.
6. Изучить особенности послеоперационного ведения пациентов после операции трансплантации криосохраненного клапансодержащего венозного аллографта.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы состоит в том, что
Разработана методика забора клапансодержащих сегментов бедренной и подколенной вен для изготовления криосохранённых клапансодержащих аллографтов.
Впервые в эксперименте изучены методы обработки и криоконсевации венозных клапансодержащих аллографтов. о Разработаны оптимальные методы криоконсервации венозных клапансодержащих аплографтов на основании изучения процента повреждения гладкомышечных клеток. » Впервые в эксперименте на животных доказана состоятельность клапанов криосохраненных венозных кондуитов и их возможность корригировать венозную гипертензию.
• Установлены возможности применения криоконсервированных клапансодержащих венозных кондуитов для хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. в Изучены непосредственные результаты применения аллогенных криоконсервированных бедренных протезов.
• Разработаны особенности послеоперационного ведения пациентов, прошедших данный тип хирургического вмешательства.
Положения, выносимые на защиту:
1. Криосохраненный клапансодержащий венозный аллографт является адекватным биологическим протезом, способным корригировать явления венозной гипертензии в нижних конечностях при ХВН 4-6 класса клинических проявлений.
2. Необходимость в применении ступенчатого метода криоконсервации и согревания аллографта с помощью дорогого программного оборудования становится сомнительной, так как процент повреждения гладкомышечных клеток венозной стенки, замороженной в смеси с 10% раствором ДМСО не зависит от скорости охлаждения и согревания аллографта, а скорость дилюции криопротектанта не влияет на степень повреждения гладкомышечных клеток.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ работы определяется её целью - после проведения экспериментальных исследований разработан метод хирургического лечения больных с хронической венозной недостаточностью, которым проведение операций вальвулопластики, аутотрансплантации венозных клапанов не представляется возможным. На основании проведенных исследований доказана безопасность данного метода хирургического лечения. Разработан протокол криоконсервации венозных клапансодержащих тканей с наименьшим повреждением гладкомышечных клеток, который позволяет получить биологический венозный протез, соответствующий всем требованиям.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Результаты работы доложены на общеинститутской конференции Института коронарной патологии и сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, в 2002г, на пятой Всероссийской ежегодной сессии сердечно-сосудистых хирургов с конференцией молодых учёных в 2001 г, на шестой Всероссийской ежегодной сессии сердечно-сосудистых хирургов с конференцией молодых учёных в 2002г., на седьмой Всероссийской ежегодной сессии сердечно-сосудистых хирургов с конференцией молодых учёных в2003г.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ: работа изложена на 110 страницах, состоит их 3 глав, введения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 222 источников, из которых 33 отечественных и 189 зарубежных. Цифровой материал собран в таблицах, иллюстрации представылены 33 рисунками и фотографиями.
Настоящая работа выполнена в отделении микрососудистой и пластической хирургии (руководитель профессор, доктор медицинских наук К. Г. Абалмасов) и в отделе медицинских биотехнологий (руководитель кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник В.Т. Костава) НЦССХ имени академика А. Н. Бакулева РАМН.
Автор считает приятным долгом выразить благодарность генеральному директору НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН академику РАМН Л.А. Бокерия за почетную возможность провести исследования и выполнить данную работу в и стенах, где зарождалась сердечно-сосудистая хирургия в СССР и России и где работает столь много талантливых, ярких и трудолюбивых людей, которые своим примером и советами оказали мне неоценимую помощь.
Также хочу выразить свою благодарность руководителю отдела экспериментальных исследований, доктору медицинских наук М.В. Соколову; заведующему клинико-диагностическим отделением профессору, доктору медицинских наук Ю. И. Бузиашвили; заведующему отделением ренгенхирургических методов исследования сердца и сосудов профессору, доктору медицинских наук Б. Г. Алекяну; заведующему патологоанатомическим отделение профессору, доктору медицинских наук Р. А. Серову; председателю объединенной конференции по апробации моей диссертационной работы профессору В. А. Быковой; рецензентам моей диссертационной работы - доктору медицинских наук, главному научному сотруднику В. С. Аракеляну; кандидату медицинских наук, ведущему научному сотруднику Д. В. Бритикову.
Также хочу поблагодарить сотрудников отделений, которые принимали активное участие в проведении данных исследований за помощь и поддержку.
12
Заключение диссертационного исследования на тему "Разработка метода хирургического лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей посредством имплантации криосохраненных клапансодержащих венозных кондуитов в эксперименте и первый опы"
Выводы
1. Исследования показали, что оптимальным для забора с целью изготовления клапансодержащего венозного криосохранённого кондуита является подприточный сегмент бедренной вены с двухстврчатым клапаном, расположенный на протяжении 3,5см дистальнее устья глубокой бедренной вены, с наибольшим показателем клапанного индекса равным 3,36. Сегмент между устьем ВПВ и ПС, субингвинальный, межприточный и внеприточный сегменты значительно меньше насыщенны венозными клапанами и имеют клапанный индексы 0,63; 2,34; 0,28; 1,36 соответственно.
2. Экспериментальное исследование с определением процента повреждения гладкомышечных клеток выявило, что если образцы вены были заморожены в смеси с 10% раствором ДМСО, то повреждение клеток не зависело от скорости охлаждения (р=0,72) и согревания (р=0,45) аллографта и что скорость дилюции криопротектанта не влияет на степень повреждения гладкомышечных клеток. Таким образом, необходимость в применении ступенчатого метода криоконсервации и согревания аллографта с помощью дорогого программного оборудвания становится сомнительной.
3. Имплантация криосохранённых венозных клапансодержащих сегментов собакам доказала их состоятельность, способность восстановить гемодинамические показатели венозного кровообращения в пределах нормы.
4. Проведение операции трансплантации криосохранённых венозных клапансодержащих аллографтов возможно специфичной группе пациентов с хронической венозной недостаточностью 4-6 класса клинических проявлений, когда другие виды коррекции невозможны или оказались неэффективными.
5. Показаниями для проведения операции трансплантации криосохранённого клапансодержащего венозного аллографта являются клапанная недостаточность глубокой венозной системы с полным разрушением клапана посгромбофлебитическим процессом, аплазия венозных клапанов, непролонгированная окклюзия сегмента глубокой вены нижней конечности 6. В ближайшем послеоперационном периоде особенно важна адекватная антикоагулянтная терапия. При этом, функция пересаженного криосахраненного венозного клапансодержащего аллографта является адекватной, способной уменьшить или нивелировать явления венозной гипертензии в нижней конечности вплоть до заживления трофических изменений и выздоровления пациентов.
Практические рекомендации
1. Оптимальным для забора с целью изготовления клапансодержащего венозного криосохраненного кондуита является подприточный сегмент бедренной вены, расположенный на протяжении 3,5см дистальнее устья глубокой бедренной вены, с наибольшим показателем клапанного индекса и наибольшей частотой встречаемости двухстворчатого клапана.
2. Экспериментальное исследование с определением процента повреждения гладкомышечных клеток показало возможность замораживания и согревания аллографта без применения ступенчатого метода криоконсервации с помощью дорогого программного оборудования при криоконсервации в смеси 10% раствора ДМСО.
3. Проведение операции трансплантации криосохранённых венозных клапансодержащих аллографтов возможно специфичной группе пациентов с хронической венозной недостаточностью 4-6 класса клинических проявлений, с полным разрушением клапана постромбофлебитическим процессом, аплазией венозных клапанов, непролонгированной окклюзией сегмента глубокой вены нижней конечности, когда другие виды коррекции невозможны или оказались неэффективными.
4. Успешность применение в клинике операции трансплантации криосохранённого клапансодержащего венозного аллографта зависит от строгого соблюдения протокола забора, изготовления, криоконсервации, размораживания, АВО группового типирования аллографта, тщательного дооперационного обследования пациентов, адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.
Ill
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Оганесян, Григор Карленович
1. Аминов Ф. С. Сравнительная оценка методов лечения острого илеофеморального тромбоза в эксперименте. Автореф. дисс. канд. М., 1970
2. Барбарашем Л. С., Трансплантация аортальных ксеноклапанов сердца. Автореф. дисс. канд. М.,1972.
3. Бохуа Н. С., Биологические трансплантаты и микрохирургическая техника в хирургии артерий. Автореф. дисс. канд. М., 1979
4. Булабинцева А. В, Выбор оптимальных методов диагностики и оперативного лечения посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей в свете отдалённых результатов, 1983.
5. Буяновский В. Л. Вена пуповины человека в качестве сосудистого трансплантата. Автореф. дисс. канд. М., 1983.
6. Банков В. И., Стойнов Н. Годишни научни трудове ВМИ. Варна, 1968,7,3, с.З.
7. Банков В. И., и соавт. Строение вен. М. 1974. с.205.
8. Банков В., Николов С., Нанов 3. Годишни научни трудове ВМИ. Варна, 1966,5,3, с. 23.
9. Васютков В. Я. Посттромбофлебитический синдром. Автореф. дисс. докт. М., 1971.
10. Ю.Введенский А. Н. Варикозная болезнь-Л., 1983.
11. Веденский А. Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. М., 1979.
12. Веденский А. Н. Посггромботическая болезнь. Л.: Медицина. 1986.
13. Веденский А. Н., Белоконев Э. В. Экстравазальная коррекция недостаточных клапанов глубоких вен каркасными спиралями в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей. Вестник хирургии. 1981, № 7, с. 53-58.
14. Григоряна Р. А. Роль эктазии и недостаточности клапанов глубоких вен в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей. Анатомические и клинико-физиологические исследования. Автореф. дисс. канд. М., 1975.
15. Даудериса И. П. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и его лечение. Автореф. дисс. докт. М., 1971.
16. Елисеев В. Г. Гистология. М.,1963.
17. Жуков Е. А. Диагностика и хирургическое лечение последствий тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза (кпинико-экспериментальное исследование), 1969.
18. Маринов Г. Строеж и васкуляризация на вените на подбедрицата и задколянната яма. Дисс. Варна, 1969.
19. Муратовым Р. М. Криосохранённые аллографты в хирургии пороков аортального клапана. Дисс. докт. М.1998.
20. Покровский А. В., Кпионер Л. И. Хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома и перспективы развития венозной пластики. Симпозиум «Актуальные вопросы современной флебологии», М.,1973, с. 20.
21. Понаморенко В.Н. Морфологические основы микроциркуляции. М., 1965, с. 76.
22. Русин В. И., Диагностика и хирургическое лечение посттромбофлебитического синдрома подвздошно-бедренной локализации, 1980.
23. Савельев В. С. // Анналы хирургии. 1999. - №2. - С. 61-64.
24. Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Болезни магистральных вен- М., 1972.
25. Стройное Н. Строеж и васкуларизация на вените на горния крайник. Дисс. Варна, 1973.
26. Сычев Г. Г. Приобретенная хроническая венозная недостаточность нижних конечностей и основные принципы её хирургической коррекции. Автореф. дисс. докг. М.,1971.
27. Тальман И. М. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Л., 1961.
28. Фурсов Б.А. Алло и ксенотрансплантация клапанов сердца (методы приготовления и первый клинический опыт). Автореферат канд. дисс., М.1971.
29. Ханалиев Н. М. Вопросы профилактики, диагностики и лечения посттромбофлебитического синдрома.
30. Четчуевой Т. А. Арх. АГЭ.1960, т.38, № 1, с.63.
31. Шалимов А. А. Сухарев И. И. Хирургия вен. Киев. - 1984.
32. Шумаков В. И. Трансплантология. Руководство. М. 1995.
33. Яблоков Е. Г., Кириенко А. И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.,1999.
34. Abenhaim L, Norgen L, element D, and the VEINES Task Force. The management of chronic venous disorders of the leg: and evidence based report of an international task force. 1997. In press.
35. Abramson J. H., Hopp C., Epstein L. M. The epidemiology of varicose vein, a survey of Western Jerusalem // J Epidemiol Commun Health 1981; 35: 213-217.
36. Ackroyd J. S., Browse N. L. The investigation and surgery of posttrombotic syndrome II J Cardiovasc Surg 1986; 27:5-16.
37. Albrechtsson U., Anderson J., Einarsson E., Eklof В., Norgren L. Streptokinase treatment of deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome // Arch Surg 1981; 116: 33-7.
38. Angell J.D., Hawtrey 0., Angel W. M. A fresh, viable human heart valve bank: sterility testing and cryogenic preservation. Transplant Proc. - 8(Suppl 1), 1976.
39. Angell W.W., Angell J. D. // Prog Cardivasc Dis 1980; 23: 141-66.
40. Angell W.W., Angell J. D., Oury J.H. et al. Long-term follow-up of viable frosen aortic homografts( a viable homograft valve bank) // J Thorac Cardiovasc Surg,1987,93;6:815-822.
41. AngeII W.W., Oury J. H., Lamberty J. J., Koziol J. Durability of the viable aortic allograft // J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 48-56.
42. Araki C. D., Back T. L., Padberg F. Т., Thompson P. N., Jamil Z., Lee В. C. The significance of calf muscle pump function in venous ulceration // J Vase Surg 1994; 20:872-9.
43. Armitage W. J. Osmotic stress as a factor in the detrimental effect of glycerol on human platelets II Cryobiology 1986; 23:116-125.
44. Arnesen H., Hoiseth A, Ly B. Streptokinase or heparine in the treatment of deep vein thrombosis II Acta Med Scand 1982; 211:65-8.
45. Arnoldi С. C. The aetiology of primary varicose veins II Dan Med Bull 1957; 4:102-107.
46. Askar O. Surgery of the deep fascia of the leg // Brit J Surg 1965; v. 52, № 2, p. 107121.
47. Baker S. R. II Eur. J. Vase. Surg.-1992. Vol. 6 - P. 245-251.
48. Balderman S.C., Montes M., Schwartz K., Hart Т., Bhayana J. N., Gage A. A. Preparation of venous allografts. A comparison of techniques //Ann Surg 1984; 200 (2): 117-30.
49. Bamer H. В., DeWeese J. A., Schenk E. A. Fresh and frozen homologous venous grafts for arterial repair//Angiology 1966; 17: 389-401.
50. Barnett R. E. The effects of dimetylsulfoxide and glycerol on Na, K-ATP-ase and membrane structure // Cryobiology 1978; 15: 227.
51. Barratt-Boyes B.G., Roche A.H.G, Subramanyan R et al. Long-term follow-up on patients with the antibiotic-sterilised aortic homograft valve inserted freehand in the aortic position // Circulation 987;75:768-777.
52. Barratt-Boyes B.G. Cardiothoracic surgery in the antipodes // J Thorac Cardiovasc Surg 1979;78:804-822.
53. Barratt-Boyes B.G. Long-term follow-up of aortic valvular grafts // Br Heart J 1971; 33(Suppl): 60-65.
54. Barratt-Boyes B.G. A method for preparing and inserting a homograft aortic valve // Br J Surg 1965; 52: 847-856.
55. Barratt-Boyes B. G. Homograft aortic valve replacement and aortic valve incompetence and stenosis //Thorax 1964; 19: 131-150.
56. Beaglehole R. Epidemiology of varicose veins//World J Surg 1986; 10:898-902.
57. Bergan J. J., Flinn W. R. Yao J. S. T. Venous reconsructive surgery. Sur Clin North Am. - 1982; 62: 399^10.
58. Bodnar E., Olsen E.G.J., Florio R., et al. Heterologous anti-genicity induced in human aortic homografts during preservation // Eur J Cardiothorac Surg 1988; 2: 43-47.
59. Bodnar E., Wain W. H., Martelli V., Ross D.N. Long-term performance of homograft and autograft valves //Artif 0rgans1980;4: 20.
60. Bosanquet N. // Phlebology. 1992. - Vol. 7 (Suppl. 1). - P. 44^6.
61. Brand F. N., Dannenberg A. L., Abbott R. D., Kannel W. B. The epidemiology of varicose veins: the Framingham study // American Journal of Preventive Medicine. 1988; 4: 96 -101.
62. Braverman I. M., Key Yen A. // J Invest Dermatol 1983. - 81. - 438^42.
63. Brockbank K. G. M. Effects of cryopreservation upon vein function in vivo // Cryobiology 1994; 31: 71-81.
64. Brockbank K. G. M., Donovan T. J., Ruby S. Т., et al. Functional analysis of cryopreserved veins // J Vase Surg 1990; 11: 94-102.
65. Browse N. L. et al. // Diseases of veins. London, 1988. - P 301-323.
66. Calhoun A.D., Baur G. M., Porter J. M. Houghton D. H., Templeton J. W. Fresh and cryopreserved venous allgrafts in genetically characterized dogs // J Surg Res 1977; 22:687-96.
67. Carpenter J. P., Tomaszewski J. E. Human saphenous vein allograf bypass grafts: immunr response IIJ Vase Surg 1998; 27: 492-9.
68. Carpentier A. Lamaigre C. G., Robert L., Carpantier S., Du Bost // J Thorac Cardivasc Surg 1969; 58: 467-83.
69. Christopoulus D. // Brit. J. Surg. 1988. - Vol.75. - P. 352-356.
70. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Phlebology 1995; 10; 42-45.
71. Cloarec M., Gripton P. Hormones et systeme veineux. Phlebologie.1989; 42: 409-420.
72. Coleridge S. The microcirculation in venous hypertension. Cardiovascular Res. 1996; 32: 789-795.
73. Common H. H., Seaman A. J., Rosch J., Porter J. M., dotter С. T. Deep vein thrombosis treated with streptokinase or heparin: follow-up of randomized trial // Angiology 1976; 27: 645-54.
74. Coon W. W., Willis P. W. Keller J. B. Venous thromboembolis and other venous disease in the Tecumseh Community Health Study // Circulation 1973; 48: 839-846.
75. Cornwall J. V., Dore C. J. Leg ulcers: epidemiology and aetiology // British Journal of Surgery 1986; 73: 693-696.
76. Cryolife Techn Memorandum, 1987, 2, 1. Cryolife Techn Memorandum, 1995, 3, 2 // J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 113-118.
77. Dalsihg M.C., Lalka S.G., Unthank J.L., Griesop R.J., Nixon C., Davis T. Venous valvular Insufficiency: influence of a single venous valve (native and experimental) // J Vase Surg 1991; 14: 576-87.
78. Dalsing M.C., Raju S., Wakefield T.W., Taheri S. A multicenter, phase I evaluation of oryopreserved venous valve allografts for the treatment of chronic deep venous insufficiency // Journal of Vascular Surgery 1999; 30: 854 66.
79. DeLaria G. A., Phifer t., Roy J., Tu R., Thyagarajan K., Quijano R. C. Hemodynamic evaluation of bioprosthetic venous prosthesis // J Vase Sur 1993; 18: 577-587.
80. Delbet F. Sem. Med., 1897, 17, p. 372.82.0'Donnell T. F., Mackey W. C., Shepered A. D. Clinical, hemodynamic, and anatomic follow-up of direct venous reconstruction //Arch Surg 1987; 122; 474-7.
81. O'Donnell T. F., Rodriguez A. A. Surgical Management of Venous Disease. Baltimore -1997.
82. Doty J. R., Salazar J. D., Lidicott J. R., et al. Aortic valve replacement with cryopreserved aortic allograft: ten year experience // J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 2:371-80.
83. Durando E. Creation of new venous valves. Presented at Second Meeting of Cardiovascular Surgeons and First Ecuadorian Course on Angiology and Vascular Surgery; April 1993; Quito, Ecuador.
84. Eger S. A. Gasper S. L. // J Am Med Ass 1943, p. 123.
85. Epstein E. Virchow's Arch 1987, 108, s.103, u. 239.
86. Farrant J. General observations on cell preservation. In Ashwood-Smith MJ, Farrant J (eds). Low temperature preservation in Medicine and biology. London: Pitman. -1980; 1-18.
87. Ferris E. В., Kistner R. L. Femoral vein reconstruction in the management of chronic venous insufficiency//Arch Surg 1982; 117: 1571-9.
88. Gall K., Smith S., Wilmette M., O'Brien M. F. Allograft heart Valve sterilisation: a six-year in-depth analysis of a twenty-five-year experience with low-dose antibiotics // J Thorac Cardiovasc Surg, 1995; 110: 680-687.
89. Garcia-Rinaldi R., Revuelta J.M., Martines M. J., Granda E., DeSantos L. J. Femoral vein valve incompetence treatment with a xenograft monocusp patch // J Vase Surg 1986; 3: 932-5.
90. Gelbish J., Jacobowitz I. J., Rose D. M., et al. Cryopreserved homologous saphenous vein: early and late patency in coronary artery bypass surgical procedures // Ann Thorac Proc 1986; 42: 70-3.
91. Glas-Greenwalt P., Dalton B.C., Astrup T. Localization of tissue plasminogen activator in relation to morphologic changes in human saphenous veins used as coronary artery bypass autograft//Ann Surg 1975; 181:431-41.
92. Gloviczki P., Pairolero P.C., Cherry K. J. Reconstruction of the vena cava and of its primary tributaries: a preliminary report // J Vase Surg 1990; 11: 373-81.
93. Gloviczki P., Merrell S. W., Bower Т. C. Femoral vein valve repair under direct vision without venotomy: a modified technique with use of angioscopy // J Vase Surg 1991; 14: 645-648.
94. Goffin Y. A., Grandmaugin D., Van Hoek B. Banking of cryopreserved heart valves in Europe: assesment of a 5-year operation in International Tissue Bank in Brussels // Eur J Cardio-Thorac Surg, 1996, 10, 505-512.
95. Goffin Y. A., de Gouveia H., Szombathelyi Т., et al. European Homograft Bank heart valve explants: a five year pathology studio with reference to unimplanted valves. Proc 4th Symposium of the European Homograft Bank, Brussels. - 1994, 55-60.
96. Gonzalez-Lavin L., McGrath L., Alvares M., Graf D. Antibiotic sterilisation in the preparation of homovital homograft valves: is it necessary? Cardiac Valve Allografts 1962-1987.-New-York: Springer-Verlag, 1987, 17-21.
97. Greenfield L. J. Principles of Surgery. 1994, Sixth Edition. - Schwartz Shires Spencer.
98. Guilhou J. J., Dereure O., Marzin L., et al. Efficacy of daflon 500mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients//Angiology 1997; 48: 77-85.
99. Heimbecker R.O., Aldridge H. E., Lemire G. The durability and fate of aortic valve grafts // J Cardiovasc Surg 1968;9: 511-517.
100. Hill R., Schmidt S., Vancho M. E., et al. Development of prosthetic venous valve // J Biomed Mater Res 1985; 19: 827-32.
101. Hopkins R. A., Louis J. S., Corcoran P. C. Ross' first homograft replacement of the aortic valve // Ann Thorac Surg 1991; 52,5: 1190-1193.
102. Hopkins R. A. Pathology and cell biology of cryopreserved heart valves. Proc 4th Symposium of the Homograft Bank, Brussels, 51-53.
103. Hoynck van Papendrecht A. A., van Bemmelen S. P., Nieuborg L. microarteriography in experimental surgery: an improved method // Br J Plast Surg 1982; 35: 517 518.
104. Isacson S, Nilsson I. M. Defective fibrinolysis in blood and vein walls in recurrent "idiopathic"venous thrombosis //Acta Chir Scand 1972; 138:313-9.
105. Jamieson W. G., Chinnick B. Clinical results of deep venous valvular repair for chronic venous insufficiency II Can J Surg 1997; 40: 294-9.
106. Jantet G. First Consolidation Europian Data. RELIEF study. Angiology. - 2000. -51: 31-37.
107. Johansson E., Ericson K., Zetterquist S. Streptokinase treatment of deep venous thrombosis of lower extremity II Acta Med Scand 1976; 199: 89-94.
108. Johansson L., Nylander G., Hedner U., Nilsson I. M. Comparison of streptokinase with heparin: late results in the treatment of deep venous thrombosis II Acta Med Scand 1979; 206: 93-8.
109. Juhan V. I., Valadier J., Alessi M. C. et al. deficient t-PA release and elevated PA inhibitor levels in patients with spontaneous or recurrent deep venous thrombosis // Thromb Haemost 1987; 57:67-72.
110. Kakkar V. V., Lawrence D. Hemodynamic and clinical assessment after therapy for acute deep vein thrombosis. Am J Surg 1985; 150: 54- 63.
111. Kampmeir O., Burch C. // Am J Anat 1927, 38, 3, p. 451.
112. Karp R. B. The use of free-hand unstented aortic valve allografts for replacement of the aortic valve // J Cardiac Surg 1986; 1: 23-32.
113. Katsuda S., Okada Y., Minamoto Т., Nakanishi I. Enhanced synthesis of type IV collagen in cultured arterial smooth muscle cells associated with phenotypic modulation by dimethyl sulfoxide // Cell Biol Int Rep. 1987; 11(12): 861-70.
114. Kaya M., Grogan J. В., Lentz D., Tew W., Raju S. Glutaraldehyde-preserved venous valve transplantation in the dog // J Surg Res 1988; 45:294-7.
115. Killewich L. A., Martin R., Cramer M., Beach K. W., Strandness D. E. An objective assessment of the physiological changes in the posttrombotic syndrome // Arch Surg 1985; 120:424-6.
116. Kirklin J. K., Smith D., Novick W. etal. Long-term function of cryopreserved aortic homografts: a ten-year study IIJ Thorac Cardiovasc Surg; 1993:106, 154-166.
117. Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac surgery. New York. John Wiley -1986, p. 409-412.
118. Kirklin J. W., Blackstone E. H., Maehara Т., et al. Intermediate-term fate of cryopreserved allograft and zenograft valved conduits II Ann Thorac Surg 1987; 44: 598-606.
119. Kistner R. L. Preimary venous valve incompetence of the leg //Am J Surgery 1980; 140:218-244.
120. Kistner R. L. Surgical repair of the incompetent femoral vein valve // Arch Surg 1975; 110:1336-1342.
121. Kistner R. L. Surgical repair of venous valve Straub Clin Proc. 1968; 34: 41-43.
122. Kistner R. L. Surgical technique: external venous valve repair Straub Foundation Proc. 1990; 55:15-16.
123. Kistner R.L., Sparkuhl M.D. Surgery in acute and chronic venous disease. Surgery 1979; 85: 31-43.
124. Korninger C., Lechner K., Niessner H., Goessinger H., Kundi M. Impaired fibrinolitic capacity predisposes for recurrence of venous thrombosis. Thromb Haemost 1984; 52: 127-30.
125. Kroener J. M., Bernstein E. F. Valve competence following experimental venous valve autotransplantation//Arch Surg 1981; 116:1467-73.
126. Ladbrooke B.D.,Williams R. M., Chapman D. Studies on lecitin-cholesterol-water interactions by differential scanning calorimetry and X-ray difraction // Biochim Biophis Acta 1968, 150, 333-340.
127. Lange P. L., Hopkins R. A. Allograft valve banking: techniques and technology. In: Hopkins RA ed. Cardiac reconstructions with allograft valves. - New York: Springer-Verlag, 1989, 37-63.
128. Launois R. Construction and validation of a specific health-related quality-of-life questionnaire in chronic venous insufficiency. Qual Life Res, 1995; 4: 572 - 573.
129. Launois R., Reboul- Marty J., Henry B. Consrtuction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). Qual Life Res. 1996; 5: 539-554.
130. Lee D. Adolfathi A. H., DeLaria G. A., Phifer T. J., Nashef A. S., Quijano R. C. Trans Soc Artif Intern Org 1991 37 M266-8.
131. Lev M., Saphir O. //Arch Path 1951; 501: 154.
132. Livi V., Abdulla A. K., Parker R. et al. Viability and morphology of aortic and pulmonary homografts // J Thorac Cardiovasc Surg 1987;93:755-760.
133. Loosemore Т. M., Dormandy J. A. Chronic venous ulceration: a role for leukocyte-mediated injury. In: Granger D. N„ Schmid Schoenbein G.W. Phisiology and Pathophisiology of Leukocyte Adhesion. - New York, NY: Oxford University Press; 1995: 447-457.
134. Ludbrook J. // Lancet 1963;2: 1289.
135. Magilligan D. J., Crawford F. A. J ed Cardiac surgery: state of the art reviews: current heart valve prostheses. Philadelphis: Hanley & Belfus 1987: 269-84.
136. Magilligan D. J. Jr Lewis J. W., Talley В., Peterson E. J. // Thorac Cardivasc Surg 1985; 89: 499-507.
137. Malone J. M., Moore W. S., Kischer C. W., Keown K., Conine R. Venous cryopreservation; endothelial fibrinolytic activity and histology //J Surg Res 1980; 29: 209-22.
138. Markel A., Manzo R.A., Bergelin R.O., Strandness D.E. Valvular reflux after deep vein thrombosis: incidence and time of occurrence IIJ Vase Surg, 1992; 15: 377-84.
139. Masuda E. M., Kistner R. L. Direct venous pressure: role in the assaesment of venous disease. In: Peter Gloviczki, James S. T. Yao, editors. Handbook of venous disorders. - New York: Champman & Hall Medical; 1996. p. 168-77.
140. Masuda E. M., Kistner R. L. Long-term results of venous valve reconstuction: a four-to twenty-one-year follow-up // J Vase Surg 1994; 19:391-403.
141. Mayberry J. C., Moneta G. L., Taylor L. M I/ Surgery 1991; 109: 575-81.
142. Mazur P. Kinetics of water loss from cells at subzero temperature and the likelihood of intracellular freezing // J Gen Physiol 1963; 47:347-369.
143. McLachlin A.D., Carroll S. E., Meads G. E., Amacher A. L. Valve replacement in recanalized incompetent superficial femoral vein in dogs. //Ann Surg 1965; 162: 44652.
144. Meissner M. H., Manzo R. A., R. O. Bergelin, A. Markel, D. E. Strandness. Deep venous insufficiency: The relationship between lysis and subsequent reflux. II J Vase Surg 1993; 18:4:596-609.
145. Merment В., Bush W., Angell W. Viable heart valve graft-preservation in the frozen state. Surg Forum 1970; 21: 156.148. Merment et al. 1989
146. Nash T. Long-term results of vein valve transplants placed in the popliteal vein for intractable post-phlebitic venous ulcers and pre-ulcer skin changes 11J Cardiovasc Surg 1988; 29: 712-6.
147. Nicolaides A. D., Sumner D. S. Investigation of patients with deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency. London: Med-Orion, 1991:47-9.
148. Nicolaides A. N., Christapaulos D. C. Venous disorders Philadelphia. - WB Saunders 1991; 77-90.152.0'Donnell T.F. Chronic venous insufficiency: an overview of epidemiology, classification, and anatomic considerations. II Sem Vase Surg 1988; 1: 60-5.
149. O'Brien M. F., Stafford E. G., Gardner M. A. et al. Allograft aortic valve replacement: long-term follow-up // Ann Thorac Surg 1995; 60: S65-S70.
150. O'Brien M. F., Johnson N., Stafford E.G., et al. A study of the cells in explanted viable cryopreserved allograft valve IIJ Cardiovasc Surg 1988; 3(Suppl): 279-287.
151. O'Brien M. F., McGiffin D. C., Stafford E.G. Allograft aortic valve implantation: techniques for all types of aortic valve and root pathology // Ann Thorac Surg 1989; 48: 600-609.
152. O'Brien M. F., Stafford E. G., Gardner M. A. H et al. A comparison of aortic valve replacement with viable cryopreserved and fresh allograft valves with a note on chromosomal studies // J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94: 812-824.
153. Palma E. С., Esperon R. Vein transplants and grafts in the surgical treatment of the postphlepitic syndrome // J Cardiovasc Surg 1960; 1: 94.
154. Parker R., Nandakumaran K., Al- Janabi N. Ross D. N. Elastisity of frosen aortic valve homografts II Cardiovasc Res 1977; 11:156-159.
155. Phifer T. J., De Laria G. A., Tu R., Thygarajan K., Quijano R. С. IIJ Vase Surg 1993; 17: 437.
156. Phifer T. J., Gerlock A. J., Grafton W. D„ Mc Donald J. С. II Am J Surg 1989 157 58892
157. Poller L, McKernan A., Thomson J. M. // BMJ 1987; 295:1309 -1312.
158. Porter M., Moneta G. L. An International Consensus Committee on Chronic Venous Disease. Reporting standards in venous disease: An update IIJ Vase Surg 1995; 21:635-45.
159. Psathakis N." Has the Substitute valve at the Popliteal Vein Silved the problem of venous Insufficiency of the Lower Extremity? // J Cardiovasc Surg 1968; 9: 64-70.
160. Psathakis N.D., Psathakis D. N. Direct popliteal valve substitution by technique II and its efficacy in deep venous insufficiency of the lower limb // J Cardiovasc Surg 1987; 28: 678-87.
161. Queral L.A., Whitehouse W. M., Flinn W. R., Neiman H. L., Yao J. S. Т., Bergan J. J. Surgical correction of chronic deep venous insufficiency by valvular transposition // Surgery 1980; 87; 688-95.
162. Raju S. Current Therapy in Vascular Surgery.- Philadelphia.- 1991.- 977-981.
163. Raju S. Axillary vein transfer for postphlebitic syndrome. In Bergan J. J., Kistner R. L. Eds. Atlas of Venous Surgery. Philadelphia: Saunders W.B.; 1992:147-152.
164. Raju S. Multiple-valve reconstruction for venous insufficiency: indication, optimal technique, and results. In: Veith F. J., editor. Current critical problem in vascular surgery. - St. Louis: Quality Medical Publishing; 1992; 4:122-126.
165. Raju S. Operative management of chronic venous insufficiency. In: Rutherford R. В., Johnson G., eds. Vascular Surgery. -4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders. - 1994; 1851-1862.
166. Raju S. Valvuloplasty and valve transfer // Int Angiol 1985; 4:419-24.
167. Raju S. Venous reconsruction for treatment of postphlebitic syndrome. In: Haimovici H., editor. Haimovici's vascular surgery: principle and techniques. - Cambridge (MA): Blackwell Science. -1996. p. 1259-66.
168. Raju S., Fredericks R. Valve reconstruction procedures for nonobsructive venous insuficincy: rationale, techniques, and results in 107 procedures with two-to eight-year follow-up // J Vase Surg 1988; 7:301-10.
169. Raju S., Fredericks R. Venous obstruction: an analysis of one hundred thirty-seven cases with hemodynamic, venographic, and clinical correlation // J Vase Surg 1991; 14: 305-13.
170. Raju S., Hardy J. D. Technical options in venous valve reconstruction // Am J Surg 1997; 173:301-7.
171. Rosenbloom M. S., Sculer J., Bishara R. A, Rowan S. G., Flanigan D. P. // J Vase Surg 1988 7 642-6178. .Ross D.N., Jackson M, Davies J. The pulmonary autograft. A permanent aortic Valve. Eur J Card. Surg, 1992, 6, 113-117.
172. Ruckley С. V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers // Angiology 1998; 48: 67 69.
173. Rutherford R. В., Valenta J. Extremity blood flow and distribution II Surgery 1998; 69: 332.
174. Sachs S. M., Ricotta J. J., Scott D. E. deWeese J. A. Endothelial integrity after venous cryopreservation // J Surg Res 1982; 32:218-27.
175. Schimmelpfenning T.W. Dermatology. 1996; 26: 103 - 105.
176. Sevitt S. Organization of valve pocket thrombi and anomalies of double thrombi and valve cusp involvement // Br J Surg.1974; 61: 641-9.
177. Sevitt S. The mechanism of canalization in deep vein thrombosis // J Pathol 1973; 110; 153-65.
178. Shah R. M., Faggioli G.L., Mangione S. et al. Early results with cryopreserved saphenous vein allografts for infrainguinal bypass // J Vase Surg 1993; 18: 965-71.
179. Shlafer M. Pharmacological considerations in cryopreservation. In Karow AM, Pegg DE(eds): Organ Preservation for transplantation. 2nd Ed. New York, Marcel Dekker, 1981, 143-175.
180. Schneider U, Mazur P. Relative influence of unfrozen fraction and salt concentration on the survival of slowly frozen eight-cell mouse embryos. Cryobiology, 1987, 24, 1741.
181. Sitzman J. V., Imbembo A. L., Ricotta J. J., McManama G.P., Hutchins G. M. Dimethyl sulfoxide-treated, cryopreserved venous allografts in the arterial and venous systems // Surgery 1984; 95: 154-9.
182. Song Y. C., Pegg D. E., Hunt C. J. Cryopreservation of the common carotid artery of the rabbit optimization of dimetyl sulfoxide concentration and cooling rate // Cryobiology 1995; 32: 405-421.
183. Sottiurai V. S., Bergan J. J., Kistner R. L. Atlas of Venous Surgery. - Philadelphia. -1992.-137.
184. Sumner D. S. Surgery of veins Orlando Grune & Stratton. -1985; 3-23.
185. Szymonowicz W. Podrecznik Histologji I Anatomji microscopowej. Poznan, 1924.
186. Taheri S. A., Heffner R., Budd Т., Pollack L. H. Five years experience with vein valve transplant//World J Surg 1986; 10: 935-7.
187. Taheri S. A., Heffner R., Meenaghan M. A. Grune & Stratton. - 1985. - 219 -30.
188. Taheri S. A., Lazar L., Elias S. M. Status of vein valve transplant after six months // Arch Surg 1982; 117:1313-1317.
189. Taheri S. A., Rigan D. W, Mentzer R. P., Shores R. M. //American Journal of Surgery 1988; 156: 111-4.
190. Taheri S. A., Schultz R. O. Experimental prosthetic vein valve: long term results II Angiology 1995; 46: 299-303.
191. Taheri S. A., Williams J., Powell S. //Am J Surg 1987;154: 169 72.
192. Taheri S. A., Heffner R., Pendergast D„ Pisano S. II Phlebology 1987; 2:7-12.
193. Taheri S. A., Heffner R„ Williams J., Lazar L., Elias S. II Arch Surg 1984; 119: 929-31.
194. Taheri S. A., Pollack L, oomis R. // Int Angiol 1987; 6: 97-8.
195. Taheri S. A., Rigan D., Wels P., Mentzer R., Shores R. M. II Am J Surg 1988; 156: 111-4.
196. Taheri S. A., Yacobucci G. N., Williams J., Elias S. //Angiology 1984; 35:173-6.
197. Tice D.A., Zerbino V. R., Isam O.W., Cunningham J.N., Engelman R. M. Coronary artery bypass with freeze-preserved saphenous vein allografts. // J Thorac Cardiovasc Res 1976; 71: 378-82.
198. Trendelenburk F. Beitr. Klin. Chir. 1891; 7:195.
199. Truebestein G. Can thrombolytics prevent post-phlebitic syndrome and thromboembolic disease? II Haemostasis 1986; 3: 38-50.
200. Van Bemmelen S. P., Hoynck van Papendrecht A. A., Nieuborg L. // Br J Plast Surg 1983; 30: 463-465.
201. Van Bemmelen P. S., Bedford G., Beach K., Strandness D.E. Functional status of the deep venous system after an episode of deep venous thrombosis. Ann Vase Surg 1990; 4: 455-9.209. Van-der-Kamp et al. (19921. Q /Ч
202. Wain W. H., Greco R., Igneregi A. et al. Fifteen years experience with 615 homograft and autograft aortic valve replacements. Int J Artif Organs, 1980,3,169-172.
203. Warwick T. After Franklin K. A. Monograph of Veins. London, 1937.
204. Wassenaar C. et al Cracks in cryopreserved aortic allografts and rapid thawing // Ann Thorac Surg 1995;60: S165-S167.
205. Watz R., Savidge G.F. Rapid thrombolysis and preservation of valvular venous function in high deep vein thrombosis. Acta Med Scand 1979; 205: 293-8.
206. Williams A. F. // Surg Gynecol Obstet 1954; 99: 676 678.
207. Wilson N. M., Rutt D. I., Browse N. I. // Br J Surg 1991; 78:388 94.
208. Wolfinbarger L., Weintraub B. Technical Programm Report: heart valve cryopreservation. Virginia Beach, VA, Virginia Tissue Bank. - 1987.
209. Yacoub M., Kittle C. F. Sterilization of valve homografts by antibiotic solutions // ♦ Circulation! 970;41 (Suppll): 29-31.
210. Yacoub M., Rashmi N. R. H., Sundt Т., Lund 0. et al. Forteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement // J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110, 1:186-194.
211. Yankah A. C., Hetzer J. R. Cardiac Valve Allografts 1962-1987. - Springer-Verlag 1987; 23-26.
212. Yankah A. C., Alexi-MeskhishvilrV., Weng Y. et al. Accelerated degeneration of allografts in the first two years of life // Ann Thorac Surg 1995; 60 (Suppl) 71-77.