Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Разработка комплексной системы диагностики, лечения и реабилитации больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе

На правах рукописи

Латышев Валерий Юрьевич

РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСНОЙ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I АПР 2015

005566491

Воронеж -2015

005566491

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель - доктор медицинских наук Летникова Людмила Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Геннадий Алексеевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

доктор медицинских наук Шинкарев Сергей Алексеевич, ГУЗ «Липецкий областной онкологический диспансер», главный врач

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «22» апреля 2015 г. в 15.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10 hKp:/Avww.vsmaburdcnko.r»/academv/structure/cl-20}>-009-0-l/

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России

Автореферат разослан « ОЗ 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Е.В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Исследование причин возрастания среди мужского населения частоты заболеваний мочеполовой системы (БМС) выявляет тенденцию к снижению оказания квалифицированной медицинской помощи, что приводит к таким негативным последствиям как снижение качества жизни, росту инвалидизации и смертности. (Винник Ю.Ю., Уманский A.B., 2005; Кульчавеня Е.В., 2010; Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Пшихачев A.M., 2010; Аполихин О.И. и соавт., 2011).

Существует много причин увеличения заболеваемости БМС. Это и неблагоприятная демографическая ситуация, приводящая к увеличению численности населения пожилого возраста, не достаточно комфортные условия труда, быта, самолечение, ухудшающаяся экологическая обстановка, обострение проблем в социально-экономической сфере (Смирнов A.B., Есаян

A.M., Каюков И.Г., 2004; LocatelliF., DelVecchioL., PozzoniP., 2002).

Несмотря на накопленный мировой опыт, данная патология остается

мало изученной проблемой как с позиции современных медико-организационных, так и социально-гигиенических аспектов.

Хронический простатит (ХП) является весьма распространенным, недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению заболеванием. По данным ряда авторов распространенность патологии предстательной железы варьирует в разных странах от 35 до 45% (Печерский A.B., 2006; Борисов

B.В. и соавт., 2007; Аполихин О.И. и соавт., 2008; Калинченко С.Ю., 2009; Глыбочко П.В. и соавт., 2010; FoilbA.R., 2011).

В настоящее время можно констатировать, что ХП молодеет и заболеванию подвергаются наиболее активные в трудовом и социальном отношении мужчины. Всё это имеет не только медицинское, но и большое социальное значение (Лоран О.Б. и Сегал A.C., 2002; Лопаткин H.A., 2004; Мазо Е.Б., 2004; Баранов A.A. и соавт., 2005; Ананченкова П.И., 2006; Гончаров Н.П., 2007; Елина Ю.А., 2012; Schaeñer А. и соавт., 2003; Nickel J., 2003 и др.).

Однако единого подхода к лечению больных ХП еще не сформировано. Несовершенство лабораторных и инструментальных методов в настоящее время не позволяет ни установить, ни исключить диагноз, а отдельные критерии являются спорными по мнению ряда исследователей (Аполихин О.И. и соавт., 2002; Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2005; Лоран О.Б. и соавт, 2009; Schaeffer A.J., 2003; Tugcu V., 2007; PontariM.A„ 2010; ShoskesD.A. etal., 2010).

При этом медицинская помощь должна быть направлена на не только на сохранение необходимого объема медицинских услуг, но и на повышение их качества путем использования современных ресурсосберегающих технологий в современных условиях модернизации здравоохранения.

Проведенные исследования детерминируют необходимость применения специальных подходов к изучению причин широкой встречаемости ХП

среди различных контингентов населения. Это непосредственно связано с анализом качества медицинских услуг больным ХП на разных уровнях оказания помощи и разработкой мероприятий по их совершенствованию (Харченко В.П., 2008; Степанович О.В., 2009; Измайлов Р.И., 2010; Сквирская Г.П., 2010; Шарафутдинов М.А., 2011; Севрюков Ф.А., 2012; Coreshetal., 2003; KalininskayaA.A. etal., 2012).

Цель исследования — на основе медико-социального исследования разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию методов реабилитации больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе.

Согласно цели исследования были сформированы следующие задачи:

1) провести анализ состояния и динамики заболеваемости урологической патологии, включая ХП, населения Воронежской области и выделить его приоритетные формы;

2) определить управляемые и условно управляемые медико-социальные факторы риска развития и прогрессирования ХП;

3) разработать структурно-функциональную схему этапности и объемов медицинской помощи пациентам с разными формами ХП в санатории;

4) предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию путей профилактики ХП с учетом выявленных медико-социальных факторов риска на региональном уровне.

Научная новизна результатов исследования:

1) на основе ретроспективного анализа динамики урологической заболеваемости среди мужского населения Воронежской области выявлены основные тенденции и составлены краткосрочные прогнозы заболеваемости ХП на региональном уровне;

2) выявлены медико-социальные факторы риска развития и прогрессирования разных клинических форм ХП, проведена их дифференциация на управляемые и условно управляемые, что позволило повысить степень обоснованности при составлении планов мероприятий первичной и вторичной профилактики;

3) научно аргументирована региональная система обеспечения мужского населения уроандрологической помощью, предполагающей многоэтапное и многофункциональное стандартизированное медицинское обслуживание, решающее комплекс задач на санаторно-курортном этапе медицинской помощи;

4) предложены научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию профилактики ХП, которые могут быть использованы для текущего и перспективного планирования медико-социальной помощи мужчинам на региональном уровне.

Научно-практическая значимость результатов исследования заключается в том, что:

1) выявлен современный профиль ХП и определены основные тенденции изменения данной патологии в последние годы, что подтверждено

результатами проведенного комплексного медико-социального исследования причин заболеваемости населения города и области урологическими болезнями, распространенности основных нозологических форм в различных возрастных и социальных группах населения;

2) данные исследования послужили статистической основой для создания компьютерной базы данных для медико-социального мониторинга за состоянием здоровья и объемом медико-социальной помощи данному контингенту мужчин для обоснования ресурсосберегающих медико-организационных технологий;

3) на основе комплексного медико-социологического исследования организации медицинской помощи, состояния здоровья и отзывов пациентов разработана методология принятия управленческих решений;

4) обоснованы мало затратные и эффективные методы организации медицинской помощи на санаторно-курортном этапе больным с разными формами хронического простатита, позволяющие улучшить клинические результаты лечения и профилактики заболеваемости на региональном уровне;

5) полученные результаты мониторинга основных показателей лечебно-диагностической, финансово-экономической деятельности и медико-социологических исследований позволили разработать и внедрить практические рекомендации по использованию методологии принятия управленческих решений в управлении и оптимизации лечебно-восстановительного лечения больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на конференциях и семинарах: юбилейные научно-практические конференции посвященные ООО «Клинический санаторий им. Горького» (Воронеж 2001, 2007, 2012), научно - практической конференции посвященной 175-летию курорта «Ключи» (Пермь, 2001), межрегиональной научно-практической конференции (г.Воронеж,2006).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 2 учебных пособия (в том числе 1 из них одобрено УМО вузов РФ), 1 методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявлены зоны риска урологической заболеваемости среди мужского населения Воронежской области и выделены территории со стабильно высокой заболеваемостью простатитом, а также ее прогрессивным ростом, что необходимо учитывать для ежегодной корректировки территориальной программы госгарантий при составлении планов оказания урологической помощи на территории региона.

2. Методика автоматизированного мониторинга заболеваемости ХП является основой для формирования управленческих решений по организации лечебно-профилактических мероприятий, отличающаяся

прогнозированием тенденций с учетом управляемых и условно управляемых приоритетных факторов риска.

3. Разработаны методы организации медицинской помощи на санаторно-курортном этапе больным с разными формами ХП, позволяющие улучшить результаты лечения и профилактики заболеваемости на региональном уровне.

4. Получены результаты по совершенствованию методов диагностики, лечения и профилактики больных ХП на санаторно-курортном этапе.

Методы исследования.

Многоплановость поставленных задач потребовала применения в работе комплекса современных методов: исторического, демографического, социологического, аналитического, статистического, экономического, экспертных оценок, моделирования, системного анализа и прогнозирования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, использованием методов комплексного медико-социального исследования, сочетанием количественного и качественного анализа материалов, применением методов математической статистики с использованием пакета компьютерных программ статистического анализа.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная поликлиника на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД», ООО «Клинический санаторий имени Горького», НУЗ «Дорожная клиническая больница», ГУЗ «Липецкая областная клиническая больница».

На основании материалов научного исследования разработаны методические рекомендации и два учебных пособия по ведению больных ХП на санаторно-курортном этапе, которые внедрены в научно-педагогический процесс кафедры физиотерапии и курортологии ИДПО ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах научного исследования: самостоятельно разработаны план и программа исследования, изучен и проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме. Проведен сбор, обработка, анализ материала с помощью используемых методов исследования полученных результатов, подготовлены публикации и материалы для практического внедрения.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, характеристику материалов, методов исследования и лечения,7 собственных данных, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложения, а также библиографического указателя.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 23 таблицами, 21 рисунками. Список литературы содержит 163 отечественных и 72 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту - рис. 1.

В первой главе систематизированы литературные данные отечественной и зарубежной литературы, посвященные вопросам современного состояния и возможностям повышения эффективности диагностики, лечения и реабилитации больных ХП на санаторно-курортном этапе.

Во второй главе представлены организация и методика исследования, описана база исследования. Разработаны программы, материалы и методологические особенности данного исследования.

Объектом исследования явилось мужское население Воронежской области в возрасте 25-69 лет.

Предметом исследования стали: заболеваемость, условия и образ жизни мужчин, страдающих ХП, организация медицинской помощи больным с заболеваниями МПС.

Единицей наблюдения явились: случаи заболевания мужчин ХП и медицинские организации (МО) Воронежской области.

Диссертационная работа выполнена на базе ООО «Клинический санаторий имени Горького», который представляет собой современный многопрофильный круглогодичный 500-местный лечебно-оздоровительный комплекс, расположенный на территории Воронежской области. Дополнительной базой, была выбрана НУЗ «Дорожная поликлиника на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД». Поликлиника обслуживает свыше 26 тысяч пациентов и является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, которое рассчитано на 495 посещений в смену.

Методическое руководство по выполнению диссертационного исследования было возложено на ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Минздрава России, в соответствии с целевой комплексной межведомственной программой стабилизации и дальнейшего совершенствования здравоохранения Воронежской области «Здоровье» и одного из основных научных направлений академии «Современные технологии лечения и профилактики неинфекционных заболеваний».

Методический комплекс исследования включал проведение текущего и ретроспективного статистического наблюдения, социологических опросов, клинического эксперимента, экспертной оценки. Исследование предполагало широкое применение методов математического прогнозирования и моделирования, многомерного математического анализа: корреляционный регрессионный и факторный анализ.

I

I

Определить управляемые и

условно управляемые медико-социальные факторы риска развития и прогрессирования ХП

Стандартшованны е опросники: IPSS, QoL, SF-36, WHO QoL-100; данные Госкомстата,

ФСС* и ТФОМС**: 478 пациентов санатория.

Электронная база Росстата, годовые

документов

Разработать структурно-функциональную схему этапности и объемов медицинской помощи пациентам с разными формами ХП в санатории

Предложить научно обоснованные рекомендации по совершенствованию путей профилактики XII с учетом выявленных медико-социальных факторов риска на региональном уровне

Провести анализ состояния и динамики заболеваемости урологической патологии, включая

ХП, населения Воронежской области

и выделить его приоритетные формы

урологической

службы Воронежской области ф. №12, 14, 30,31 (2008-2013гг.) 56 электронных

«Медицинская

карта

стационарного больного» (ф. № 003/у) - 752

документа; Анкеты - 733

пациента

эксперимента (2008-2013гг.);

Обобщение результатов исследования и приоритетных

проблем организации урологической помощи

Рис. 1. Общая схема исследования

Исследование состояло из четырех этапов, на каждом из которых в зависимости от поставленной цели решались определенные подзадачи и применялись соответствующие методы. Перечисленные ниже этапы в основном были предложены на основании выборочного исследования, а при изучении заболеваемости населения и оценки предотвратимых потерь здоровья использовался сплошной метод.

На подготовительном этапе (2008-2009гг.) было проведено аналитическое изучение литературы, по данным отечественных и зарубежных авторов проанализировано состояние проблемы, определены цель и задачи исследования, методология сбора материала, его обработки и анализа. Основной метод исследования: информационно-аналитический.

На опытно-поисковом этапе (2009-2010гг.) проведен ретроспективный анализ структуры и динамики как общих, так и специальных показателей заболеваемости населения Воронежской области по классу болезней мочеполовой системы. Для проведения исследований использовались материалы официальной статистической информации департамента здравоохранения администрации Воронежской области (медицинский информационно-аналитический центр): отчётные формы № 12, №13, №19, № 30, № 31, № 61. Одной из составляющей анализа была оценка показателей деятельности системы здравоохранения: обращаемость за амбулаторно-поликлинической помощью и посещаемость, обеспеченность отрасли медицинскими кадрами, уровень госпитализации и профилактической деятельности, уровень их квалификации и др.

Так, с помощью методов математического моделирования (линейной и экспоненциальной аппроксимации) спрогнозирована заболеваемость до 2018г.

Путем проведения методом опроса экспертов, а также при помощи модифицированных анкет-опросников осуществляли оценку предотвратимое™ потерь здоровья мужского населения Воронежской области от урологических заболеваний. В группу врачей-экспертов входили следующие специалисты: урологи (55%), терапевты и хирурги (30%), организаторы здравоохранения (15%).

Так, на основании анкетирования (в состав анкеты входит 50 факторов) призведен комплексный анализ факторов риска для развития ХП по данным изученной литературы и проведенного собственного исследования. На основании клинических рекомендаций, анкеты для объективизации симптомов простатита (NIH-CPSI) и практического опыта была разработана система объективизации и количественной оценки симптомов ХП, позволяющая проводить разделение исследуемой совокупности больных на группы в зависимости от симптоматики и тяжести их исходного состояния.

После получения результатов обследования и их анализа всем пациентам проводили лечебные мероприятия, направленные на повышение эффективности и безопасности стандартной терапии данного состояния, рекомендованные Европейской Ассоциацией Урологов (EAU Guidelineson

Chronic Pelvic Pain, 2010) и инновационную терапию, основанную на полученных результатах исследования.

В целях обоснования применения новых методов лечения был проведен рандомизированный контролируемый клинический эксперимент для оценки эффективности воздействия разно модальных физических методов на течение ХП в санаторно-курортных условиях. В исследовании приняло участие 478 пациентов, поступивших на реабилитацию в ООО «Клинический санаторий имени Горького» г. Воронеж и давших письменное информированное согласие для участия в эксперименте.

Мужчинам основной (1) группы с доказанным ХП, помимо базисного лечения (включающий в себя курс медикаментозного лечения), был назначен комплекс лечебных полимодальных физиотерапевтических методов общего воздействия. Лица контрольной группы получали терапию по той же схеме, но без назначения комплекса физиотерапевтических факторов.

Контроль проводили через 1, 3 и 4 недели.

На аналитическом этапе (2010-2011 гг.) была проведена статистическая обработка данных и их оценка. Анализу подлежала, полученная ранее информация о количественном и качественном составе населения, возрастно-половые и пространственно-временные особенности формирования основных показателей состояния здоровья (их динамика и тенденции).

Для составления прогноза вероятности формирования осложнений в роли независимых переменных использовались следующие параметры: возраст пациента, уровень простатоспецифического антигена - ПСА (нг/мл) баллы по шкалам IPSS и QoL, объем простаты - УЗ V ПЖ (см3), максимальная скорость потока мочи - Qmax (мл/сек), количество остаточной мочи — PVR (мл).

Множественный регрессионный анализ и бинарная логистическая регрессия, исходя из простоты обработки результатов и наибольшему соответствию по используемым независимым и зависимым переменным, были выделены в качестве основных методов.

Контрольно-обобщающий этап (2012-2013 гг.) был посвящен обобщению, систематизации, описанию теоретических положений и практической части исследования, а также формулировке выводов, предложений, изданию методических рекомендаций и указаний для практического здравоохранения по совершенствованию специализированной медицинской службы в области сохранения и укрепления мужского здоровья на региональном уровне.

В качестве основных методов для обработки результатов применялся комплекс математико-статистических методик: расчет ошибок репрезентативности, относительных и средних величин, параметрические и непараметрические методы оценки достоверности различий сравниваемых показателей и выборок. Применяя специализированные пакеты прикладных программ SPSS 20.0 и STATISTICA-6.0, производили интерпритацию данных.

В третьей главе представлены результаты ретроспективного анализа структуры и динамики показателей заболеваемости населения Воронежской области по классу болезней мочеполовой системы за период 2008 -2013гг.

Так, отмечается устойчивый рост уровня общей заболеваемости болезнями мочеполовой сферы. Динамика общей заболеваемости взрослого населения болезнями мочеполовой системы сходна с динамикой первичной заболеваемости, которая также имела тенденцию к увеличению - рис. 2, 3.

140

120 115

......116.5

Рис. 2. Динамика общей заболеваемости взрослого населения Воронежской области болезнями мочеполовой системы за 2008-20!Згг. (число случаев на 1000 населения)

56,5

]

2009 2010 2 ОН 2012 7013

Рис. 3. Динамика первичной заболеваемости взрослого населения Воронежской области болезнями мочеполовой системы за 2008 -2013гг. (число случаев на 1000 населения)

В структуре общей заболеваемости болезни мочеполовой системы занимают третье ранговое место (9,1%; 97,5%о) после классов болезней системы кровообращения (23,6%) и органов дыхания (13,5%) - рис. 4.

Болезни системы кровообращения Болезни ор ганов дыхания Болезни косгно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Болезни глаза и его придатков Болезни органов пищеварения

□ РФ 19 14 9,9 8,8 7,5 7.3

□ во 23,6 13,5 8,6 9,1 6,9 7,3

Рис. 4. Структура общей заболеваемости населения Воронежской области (%)

Наибольший прирост уровня общей заболеваемости по классу болезней мочеполовой системы отмечен в Поворинском, Петропавловском, Терновском, Воробьевском, Репьевском, Каменском и Эртильском районах.

Ранжирование территорий Воронежской области по уровню уронефрологической патологии среди взрослого населения позволяет отнести к рангам «очень высокая» и «высокая» заболеваемость (от 90 до 130 случаев на 1000 населения) 7 муниципальных районов (Острогожский, Богучарский, Россошанский, Репьевский, Семилукский, Хохольский) и г. Воронеж - рис. 5.

Рис. 5. Ранжирование территорий Воронежской области по уровню уронефрологической патологии среди взрослого населения в 2013 г (среднегодовое число случаев на 1000 населения)

Низкий уровень болезней мочеполовой системы среди взрослых (от 30 до 50 случаев на 1000 населения) отмечается в 5 районах: Верхнемамонском, Терновском, Поворинском, Бутурлиновском, Нижнедевицком.

В структуре впервые выявленных случаев в 2013г. болезни мочеполовой системы занимают четвертое место после классов болезней органов дыхания (32,0%), травм и отравлений (14,6%), осложнений беременности (10,4 %), родов и послеродового периода - рис. 6.

Ш Болезни органов дыхания (29,4%) йТравмы и отравления (14,2%)

йа Болезни мочеполовой системы (10,1%) в Болезни системы кровообращения (8.7%) Болезни кожи и подкожной клетчатки (5,7%) ¡¡^Болезни глаза (5,3%)

Болезни уха (4,1%) ^Болезни костно-мышечной системы (4,0%)

Болезни органов пищеварения (3,5%) ШДругие заболевания (15,0%)

Рис. 6. Структура первичной заболеваемости взрослого населения Воронежской области в 2013г. (%)

Темп роста первичной заболеваемости БМС за анализируемый период составил 7,65% — рис. 7.

Рис. 7. Темп роста первичной заболеваемости БМС (число случаев на 1000 населения)

Основную долю (84%) уронефрологических заболеваний Воронежской области составляют гломерулярные болезни почек (32,3%о), мочекаменная болезнь (26,2%о), хронический пиелонефрит(25,1%о). Почти такую же долю -

26 % составляют пациенты с заболеваниями предстательной железы, на долю ХП приходиться 14,0% - рис. 8.

32%

25%

26%

15%

» Гломерулярные,тубулоинтерстициальные болезни почек (32%) * Болезни предстательной железы (26%)

Мочекаменная болезнь (15%) в Почечная недостаточность (2%) Другие заболевания (25%)

Рис. 8. Структура заболеваемости болезнями мочеполовой системы населения Воронежской области в 2013 году (%)

Что касается структуры ХП у мужчин, то следует отметить тот факт, что преобладают неосложненные формы заболевания. Они встречаются в среднем в 59,3±0,320%о, тогда как осложненные формы - эректильная дисфункция и мужское бесплодие - (по классификации Wilson S.A., 1994) — в 13,6±0,575%о случаев.

Таким образом, заболеваемость мочеполовой системы в основном увеличивается в результате роста воспалительных болезней мужских половых органов и болезней почек, что во многом связано с их поздним обращением за медицинской помощью и, как следствие, с более длительным лечением.

При этом анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) по поводу болезней мочеполовой системы на территории Воронежской области показал, что средняя длительность ВУТ по усредненным данным за 2010-2013 гг. составила 14,0 дней, а доля случаев ВУТ наиболее велика среди мужчин в возрастных группах 45-49 лет (15,1%) и 50-54 года (13,0%).

Кроме того, проведенный анализ установил более низкий уровень средней длительности ВУТ в городских округах, по сравнению с сельскими районами. Негативная динамика роста заболеваемости БМС во многом является следствием сокращения числа специалистов в муниципальных медицинских организациях (в районных больницах сельских районов сокращение произошло более чем на 43,7%) и их увеличения в учреждениях

областного подчинения. В результате число посещений к урологам сократилось на 12%. Факт сокращения посещений к урологам имел место во всех муниципальных учреждениях. Исключением является поликлиника районной больницы г. Острогожска, в которой был рост обращаемости к урологам на 24,3%. Тем не менее, параллельно с вышеперечисленными фактами, в областные медицинские учреждения произошло резкое (в 3,2 раза) увеличение числа обращений пациентов. Одновременно с уменьшением интенсивности использования коечного фонда на 18,4% констатировалось снижение кадровой мощности учреждений. Наблюдалось уменьшение показателя обеспеченности койками урологического профиля до 1,0 на 10000 населения. Можно предположить, что концентрация урологов в больших медицинских организациях, а также уменьшение обеспеченности коечным фондом усугубила доступность урологической помощи в географически далеко расположенных районах Воронежской области.

В свою очередь, труднодоступность медицинской помощи и несвоевременная выявляемость патологии приводит к хронизации большинства заболеваний, их прогрессированию и развитию осложнений, требующих стационарного лечения. Рост частоты госпитализаций наиболее выражен среди мужчин в возрасте старше 40 лет. Прирост случаев стационарного лечения пациентов урологического профиля достиг 30,4%, составив к 2013г. 46,3±7,9на 10000 мужчин соответствующего возраста.

При анализе влияния неблагоприятных поведенческих факторов на развитие ХП у мужчин выявлено, что наиболее неблагоприятными социально-гигиеническими факторами являются: низкий образовательный уровень мужчины (г =25,5%, р< 0,001); неполная семья (г =5,4%, р <0,001); плохие материально-жилищные условия (г=5,4%, р<0,001), профессиональная занятость (г =5,3%, р<0,001). В целом, учтенные нами неблагоприятные факторы встречаются у обследуемых в 86% случаев.

В числе управляемых факторов поведенческого риска определены: избыточный вес, тяжелый физический труд, злоупотребление алкоголем, курение свыше 10 лет, частые переохлаждения, стрессы, несбалансированное питание, гиподинамия, низкая санитарная грамотность мужчин и нерегулярная половая жизнь.

К условно-управляемым отнесены: воспалительные заболевания МПС, метаболические нарушения, сопутствующие болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения.

Однако, социально-гигиенические факторы, влияющие на возникновение ХП у мужчин, многообразны и нередко их действие носит комплексный характер. Именно по этой причине, одной из основных задач исследования было не только выявление отдельных факторов, но и изучение степени их влияния на развитие ХП у мужчин разного возраста.

В целях составления прогностических таблиц были получены сопоставимые показатели прогнозируемого явления по градациям наиболее важных факторов. Рассчитанные значения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительный анализ силы влияния приоритетных факторов риска на развитие ХП у мужчин разного возраста_

Наименование отдельных факторов и их сочетаний До 50 лет Старше 50 лет

Степень влияния факторов Значение Р Степень влияния факторов Значение Р

Материально-жилищные условия 25,5 <0,01 7,2 <0.01

Семейное положение 5,4 <0,001 27,0 <0.001

Социальное положение 5,3 <0,01 14,3 <0.001

Уровень образования 1,8 <0.05 2,9 <0.05

Заболевания органов пищеварения 17,2 <0,001 20,1 <0.001

Заболевания органов дыхания 12,0 <0,001 12,0 <0.001

Стаж работы больного 21,1 <0,001 4,1 <0.05

Злоупотребление алкоголем 24,1 <0,001 12,2 <0.001

Неблагоприятный психол. климат семьи 11,1 <0,001 2,6 <0.05

Нерегулярное питание 17,5 <0,001 8,8 <0.001

Сочетание всех учтенных в дисперсионном комплексе факторов между собой выражается силой влияния (г =25,9%, р<0,001).

Четвертая глава посвящена обобщению, систематизации, описанию теоретических положений и практической части исследования, а также формулировке выводов, предложений, изданию методических рекомендаций и указаний для практического здравоохранения по совершенствованию специализированной медицинской службы в области сохранения и укрепления мужского здоровья на региональном уровне.

Разработан алгоритм повышения эффективности лечения больных ХП на санаторно-курортном этапе на основе сочетанного применения разно модальных физиотерапевтических методов по принципу их совместимости.

На основании исходных клинических характеристик пациентов (максимальных, минимальных и средних значений признаков — возраст, УЗ-V простаты, ПСА, Qmax, PVR), отобранных для проведения эксперимента, была разработана методика прогнозирования результатов воздействия физических факторов внешнего воздействия на предстательную железу.

Для осуществления прогноза продолжительности комплексной терапии использовали уравнение линейной регрессии:

у = 0,909*Х1 + 0,319*Х2 + 0,234*X3 + 0,201*Х4 + +0,174*Х5 + 0,128*Х6 + 0,087*Х7-0,792*Х8 + 3,418,

где: XI — возраст больного; Х2 - обструктивные симптомы; ХЗ - ирритативные симптомы; Х4 - ОоЬ; Х5 - ПСА; Х6 - УЗ объем ПЖ; Х7 - РУЯ; Х8 - Отах.

Использование вышеуказанного способа дало возможность сделать прогноз продолжительности терапии, составившую 7,7 койко-дня при усредненных показателях и 14,5 койко-дня при наибольших (наиболее неблагоприятных) значениях параметров.

Прогнозирование вероятности осложнений при помощи бинарной логистической регрессии проводили по формуле:

р = 1/(1 +е-г),

где: е = 2,71828182845904, г = Ы*Х1 + Ь2*Х2 +... + Ьп*Хп + а, где Ы .... Ьп -коэффициенты регрессии для независимых переменных XI ... Хп, а - константа уравнения регрессии.

При помощи уравнения бинарной логистической регрессии, были рассчитаны значения коэффициентов для определения вероятности неудовлетворительного эффекта с возможностью прогрессирования заболевания с высоким риском осложнений — табл. 2.

Таблица 2

Переменные для определения вероятности осложнений ХП

Параметры Ь (нестандартизирован ные коэффициенты) Р Ранг фактора по стандартизир ованн ым коэффициентам

Константа уравнения -70,251 0,002* -

Обструктивные симптомы 5,773 0,016* 2

Ирритативные симптомы 4,482 0,034* 4

ОоЬ 4,024 0,045* 5

РУЯ 2,941 0,056 3

УЗ объем ПЖ 0,869 0,151 7

Отах -0,093 0,260 1

ПСА 0,028 0,366 8

возраст 0,020 0,388 6

В частности, для пациента при неблагоприятных значениях указанных признаков, регрессионная модель принимает вид:

ъ = -71,862 + 5,773*20 + 4,482*15 + 4,024*6 + 2,941*200 + +0,869*240 + 0,093*5 + 0,028*10 + 0,020*80 = 933,147;

е-г = 0,000;

вероятность осложнений составит: р = 1 / (1 + 0,000) = 1, то есть 100%.

При наиболее благоприятных значениях указанных факторов риска: г = -6,142; е-г = 464,98; - вероятность осложнений составит: р = 1 / (1 + 464,98) = 0,002, то есть 0,2%.

Изучение социальной эффективности показало наиболее значимое повышение показателей качества жизни пациентов в обеих изучаемых группах через 1 неделю после начала терапии - табл. 3.

Таблица 3

Суммарная оценка по П'ЯЯ и ОоЬ в основной (О) и контрольной (К) группах до начала лечения и через 1,3 и 4нед. после начала лечения (баллы)

Сроки Оценка по 1Р8Б (баллы) Оценка по С>оЬ (баллы)

О К Р О К Р

До лечения 25,9±0,5 26,7±0,5 0,263 5,1 ±0,2 5,5±0,2 0,188

Через 1 нед. 2,5±0,1 4.8±0,2 0,008 0,9±0,1 1,1±0,1 0,159

Через 3 нед. 1,6±0,1 1,8±0,1 0,159 0,5±0,1 0,6±0,1 0,48

Через 4 нед. 1,3±0,1 1,5±0,1 0,159 0,2±0,1 0,3±0,1 0,48

У 73,1% пациентов первой группы по шкале ЬРББ отмечалась полная регрессия жалоб и симптомов ХП. В первой группе (О) соотносительно с начальными значениями суммарная оценка симптомов ХП ( шкала 1-Р88) уменьшилась в 10 раз (р<0,001), в второй (К) 5,6 раза (р<0,001), по шкале С?оЬ — снижение в первой и во второй группах в 5 раз (р<0,001; р<0,001). Также наблюдалась нормализация показателей параметров здоровья больных при сопоставлении месячной динамики внутри групп. Проведенное исследование с использованием шкалы 1-Р88 показывает различие между группами от начала лечения через 1,2 недели.

На основании данных исследования качества жизни по шкале БР-Зб, выявлены похожие тенденции, а именно - максимальная динамика внутри самих групп и различие показателей между основной и контрольной группой констатируются через семь дней после иннициации терапии. Анализируя положительную динамику можно сделать вывод о том, что в первой группе больных положительные изменения более репрезентативны: общая оценка по физическому компоненту качества жизни увеличилась на 15,0% (в контрольной - на 7,4%, р<0,001), по психическому компоненту - на 7,7% (2,8%, р<0,001), суммарная оценка - на 12,4% (3,4%, р<0,001).

Анализ качества жизни пациентов до- и через 4 нед. после начала лечения на основе опросника КЖ-100 демонстрирует плавно нарастающую положительную динамику: с 3,4 до 4,6 баллов — в основной группе (р=0,05) и с 3,5 до 3,7 - в контрольной (р=0,047). Что подтверждает статистически значимую разность между изучаемыми группами за весь период наблюдения (рП0,05). Анализ представлен в табл. 4.

Таблица 4

Результаты терапии больных ХП через 3 недели после окончания лечения (%)

Эффективность лечения Основная группа Контрольная группа

Лечение с использованием реабилитационных методик Лечение традиционное

Клиническое выздоровление 73.1 48.7

Значительное улучшение 21.6 35.1

Отсутствие эффекта 5.3 16.2

Анализ большинства показателя в процессе реабилитационного лечения больных ХП показал статистически значимый регресс симптомов ХП в основной группе пациентов по сравнению с контрольной группой комплексной реабилитации. С позиции идентичности пациентов 1 и 2 групп реабилитации по синдромальному и клиническому течению превалируют больные с дизурической симптоматикой.

Используя метод главных компонентов, выделено три фактора (из восьми переменных). Первый фактор консолидирует параметры как лабораторных, так и инструментальных обследований при простатите (PVR, УЗИ объем простаты, Qma* и ПСА). При этом главным структурным компонентом в нем является объем остаточной мочи. Второй фактор- это параметры оценки качества жизни с простатитом (максимальная значимость общей оценки по шкале QoL). Третий фактор объединяет сумму социально-гигиенических и медико-биологических факторов риска развития ХП пациента. Причем суммарно на долю сочетания вышеперечисленных факторов приходится >50% общей дисперсии.

При помощи иерархического кластерного анализа из исходной кагорты больных удалось выделить группы, в которых отмечалась однородность по результатам оценки компонентов. В первую группу (31,8%) входили больные с относительно повышенными оценками значений изучаемых факторов, вторую (50,7%) — с низкими, третью группу (17,5%) составили пациенты с неоднозначными оценками. Для пациентов третьей группы выбор той или иной методики восстановительной терапии должен быть максимально обоснованным.

Так как выбор рационального управления, а также поиск механизмов для его осуществления реализуется в условиях неопределенностей, то данная методология осуществлена в виде компьютерной программы в Microsoft Office Access. Целостный программный продукт включает набор модулей, которые в свою очередь составляют данную компьютерную программу.

Исходя из этого, система состоит из отдельных модулей, организованных и связанных между собой управляющей подсистемой.

Применение принципа модульности построения обеспечивает возможность поэтапного функционирования системы, ее совершенствования и усложнения одновременно с эксплуатацией. Каждый из модулей представляет собой функциональный узел, предназначенный для многократного применения и имеющий упорядоченные значения параметров с единым унифицированным интерфейсом.

Структурная схема построенной системы и информационные связи между отдельными компонентами представлены на рис. 9.

^^ База данных ^^

1 I

Сбор данных

Обработка данных

Группировка Сортировка Агрегирование Вычисление

Создание отчетов

Периодических По запросу

Данные го Информация для

внешних внутреннего и внешнего

среды использования

Рис. 9. Структурная схема системы и информационные связи между компонентами

Таким образом, полученные результаты дают целостное представление о тенденциях изменения уровня урологической заболеваемости на территории Воронежской области и позволяют сформировать информационную основу дифференцированного планирования мероприятий по медицинскому обеспечению пациентов с ХП с учетом региональных особенностей и распространенности патологии по региону.

ВЫВОДЫ

1. На основе проведенного анализа состояния и динамики урологической патологии, включая хронический простатит, населения Воронежской области выявлены районы с преобладанием средних значений патологии, а также с низкими и высокими показателями.

2. При проведении анализа заболеваемости хроническим простатитом населения Воронежской области были установлены его приоритетные неосложненные формы, а также имеющие тенденцию к нарастанию в последние годы исследования осложненные формы заболевания.

3. Проведенными исследованиями выявлены медико-социальные

факторы риска развития хронического простатита, которые можно подразделить на управляемые и условно-управляемые. Управляемые факторы: частые переохлаждения, тяжелый физический труд, злоупотребление алкоголем, стаж курения свыше 10 лет, избыточный вес, стрессы, несбалансированное питание, гиподинамия, низкая санитарная грамотность мужчин и дизритмии половой жизни. Условно-управляемые факторы: воспалительные заболевания МПС, сопутствующие болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения, метаболические нарушения.

4. При разработке структурно-функциональой схемы ведения больных хроническим простатитом в санатории сформирована взаимодополняющая позиция между пациентом и лечащим врачом от досанаторного этапа (через формирование базы данных) до коррекции тактики лечения в период реабилитации.

5. Предложены научно-обоснованные рекомендации с учетом выявленных медико-социальных факторов риска и намечены пути профилактики хронического простатита через совместимость применения процедур санатория.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Муниципальным органам власти разработать возможные сценарии развития здравоохранения региона с учетом реальной потребности населения в медицинских услугах урологического профиля, состояния ресурсной базы здравоохранения и возможностей ее воспроизводства в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня.

2. Разработать целевые программы по улучшению мужского здоровья на муниципальном уровне с учетом выявленных медико-социальных и социально-гигиенических факторов риска.

3. Рекомендуется внедрить в практическую деятельность урологических и физиотерапевтических отделений многопрофильных санаториев сочетанное использование физических факторов «общего действия» в лечебном и реабилитационном процессе больных хроническим простатитом.

4. Для профилактики затянувшегося или часто рецидивирующего воспаления в предстательной железе всем больным ХП необходимо рекомендовать санаторно-курортное лечение с использованием универсального режима сочетанного использования полимодапьных физиотерапевтических факторов общего действия.

5. Результаты научных исследований и предложенную в работе методику для использования в комплексном лечении больных ХП рекомендуется включить в учебную программу медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей в разделы общественное здоровье, экономика и управление в здравоохранении, урологии, физиотерапии и восстановительного лечения.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих научных работах

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Борисов В.А. Разработка средств управления процессами лечения и реабилитации больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе / В.А. Борисов, В.Ю. Латышев, Г.В. Попова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины. — Москва, 2012. — Т. 11, № 3. - С. 641-644.

2. Борисов В.А. Оценка качества и эффективности реабилитационного лечения больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе / В.А. Борисов, В.Ю. Латышев, Г.В. Попова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- Москва, 2012. — Т. 11, № 4. - С.969-973.

3. Латышев В.Ю. Оценка эпидемиологических и социально-гигиенических факторов развития заболеваемости хроническим простатитом/ В.Ю. Латышев // Системный анализ и управление в биомедицинских системах : журнал практической и теоретической биологии и медицины.- Москва, 2013. —Т. 12, № 5. — С.789-793.

4. Латышев В.Ю. Научное обоснование системы медико -социальных мероприятий по повышению эффективности лечения и профилактики хронического простатита / В.Ю. Латышев, Л.И. Летникова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицины.- Москва, 2014. -Т. 13, № 2. - С.279-285.

Статьи и материалы конференций

5. Борисов В.А. Моделирование и алгоритмизация диагностических и реабилитационных мероприятий больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе / В.А. Борисов, В.Ю. Латышев, Г.В. Попова// Физиотерапия и курортология: проблемы, решения, перспективы: сборник статей. — Воронеж: Издательско-полиграфический центр ВГУ, 2012. — С.58-64.

6. Комплексное лечение больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе: методические рекомендации /В.А. Борисов, В.Ю. Латышев, Л.Т. Козлова, В.М. Тарабанчук, Е.А.Афанасьевская — Воронеж: ВГМА, 2001. - 40 с.

7. Борисов В.А. Основы медицинской реабилитации больных хроническим простатитом на санаторно-курортном этапе: учебное пособие /В.А. Борисов, В.Ю. Латышев / под ред. В.В. Кузьменко. — Воронеж: ВГМА, 2001.- 184 с.

8. Латышев В.Ю. Значение профилактических мероприятий в комплексной реабилитации больных хроническим простатитом /В.Ю. Латышев // Научные и практические аспекты современной курортологии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 175-летию курорта «Ключи». - Пермь, 2001. -С. 115-118.

9. Латышев В.Ю. Аспекты научно-педагогической работы кафедры на примере разработки учебного пособия для студентов медицинского ВУЗА и слушателей ФУВ / В.Ю. Латышев, Г.В. Попова, Л.Т. Козлова //Интеллектуализация управления в социальных и экономических системах: труды Всероссийской конференции. — Воронеж, 2001. — С. 241-242.

10. Борисов В.А. Влияние диагностического поиска на принятие решения при постановке диагноза хронического простатита /В.А. Борисов, В.Ю. Латышев // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях: тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции. - Воронеж, 2001.-С. 59-63.

11. Борисов В.А. Алгоритмизация и создание моделей управления медицинскими ресурсами при реабилитации больных гидрологического профиля в санаторно-курортных условиях / В.А. Борисов, В.Ю. Латышев// Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях: тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции. - Воронеж, 2001.-С. 63-68.

12. Резников K.M. Феномен «доза-эффект»: от аллопатии к гомеопатии / К.М.Резников, В.Ю. Латышев // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях: тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции. - Воронеж, 2001.-С. 205-208.

13. Бала М.А. Опыт применения селенсодержащего нутрицевтика в комплексной реабилитации больных с синдромом астении / М.А.Бала, В.Ю.Латышев, В.М.Тарабанчук, Л.Т.Козлова // Актуальные проблемы медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортных учреждениях : тезисы докладов Юбилейной научно-практической конференции. -Воронеж, 2001.-С. 227-229.

14. Латышев В.Ю. Использование локального отрицательного давления в комплексном лечении урологических больных, страдающих синдромом эректильной дисфункции / В.Ю. Латышев, А.И. Михайлов // Специализированная медицинская помощь: сборник научно-практических работ,-Воронеж, 2002.-Вып. 6. - С. 202-204.

15. Латышев В.Ю. Комплексное применение физических факторов в реабилитационном лечении хронического простатита / В.Ю. Латышев, А.И. Михайлов // Высокие технологии в технике, медицине, экономике и образовании: межвузовский сборник научных трудов. - Воронеж, 2002. -С. 134-138.

16. Латышев В.Ю. Опыт поиска новых путей медицинской

деятельности МУЗ «Городская поликлиника № 4» в рамках программы добровольного медицинского страхования / В.ЮЛатышев, В.П.Захаров, Л.Б.Олитто, К.В.Трубицин // Специализированная медицинская помощь: сборник научно-практических работ - Воронеж, 2002. - Вып. 6. - С. 40-43.

17. Латышев В.Ю. Социально-гигиенические аспекты деятельности комиссии по освидетельствованию на профпригодность декретированных групп населения в составе МУЗ «Городская поликлиника № 4» / В.Ю.Латышев, В.П.Захаров, В.М.Богза, К.В.Трубицин// Специализированная медицинская помощь: сборник научно-практических работ — Воронеж, 2002. — Вып. 6. — С. 44-48.

18. Латышев В.Ю. Клинический эффект применения низкоинтенсивного лазерного излучения у больных хроническим простатитом / В.Ю. Латышев, A.B. Кашин // Проблемы восстановительной медицины: сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции. - Воронеж, 2006.-С. 81-85.

19. Комплексный подход в применении физических факторов в реабилитационном лечении хронического простатита на санаторно-курортном этапе / В.А. Борисов, В.Ю. Латышев, A.B. Кузнецов, В.Е. Прасолова // Стратегия профилактической и восстановительной медицины: теория, методология и практика: сборник трудов научно-практической конференции. - Воронеж, 2011. - С. 24-25.

20. Борисов В.А. Хронический простатит: профилактика и реабилитация: учебное пособие: рекомендовано УМО вузов РФ /В.А. Борисов, В.Ю. Латышев, В.И. Попов /под ред. О.И. Аполихина, В.В. Бояринцева. - Воронеж: Научная книга, 2012. - 180 с.

21. Летникова Л.И. Комплексный анализ социально-гигиенических и медико- биологических факторов риска хронического простатита у мужчин трудоспособного возраста / Л.И.Летникова, В.Ю. Латышев // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2014. - № 55. — С. 37-42.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.02.2015. Формат 60><84 1/16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 85. ФГБОУВПО «Воронежский государственный университет инженерных технологий» (ФГБОУВПО «ВГУИТ») Отдел полиграфии ФГБОУВПО «ВГУИТ» Адрес университета и отдела полиграфии: 394036, Воронеж, пр. Революции, 19