Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Разработка и клинико-экспериментальное обоснование способов минимально инвазивной фиксации переломов бедренной кости

На правах рукописи

КУТЯ НОВ Денис Игоревич

РАЗРАБОТКА И КЛИНИКО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ МИНИМАЛЬНО ИНВАЧИВНОЙ ФИКСАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

14.00.22 — травматология и ортопедия 14.00.(12 — анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ШАПОВАЛОВ Владимир Михайлович

доктор медицинских наук профессор ФОМИН Николай Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских раук профессор ГУМАНЕНКО Евгений Константинович

доктор медицинских наук профессор СЕМЕНОВ Геннадий Михайлович

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 20 июня 2005 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Автореферат разослан

Л

мая 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУЛАЕВ Александр Кайеинович

^ув у у ' ¿^T^G?0

Актуальность нсслслонания. Лечение пострадавших с переломами бедренной кости продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием скоростного транс порта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов, переломы бедренной кости наиболее часто возникают в результате автодорожных и железнодорожных происшествий, а также природных и техногенных катастроф и составляют от 15,1% до 37,9% (Черкес-Заде Д.И.с соавт., 1998; Scherl S.A. et al., 2000). В военное время переломы бедренной кости вошикают у 13,6% - 32,3% военнослужащих, получивших повреждения конечностей (Шаповалов В.М., 1989; Иванов П.А., 2002).

В нашей стране оперативное лечение переломов бедренной кости применяют примерно у 80% пострадавших. При этом в течение последних 2-3 десятилетий среди различных методик преобладают внутренний шпрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования с рассверливанием костномозгового канала и внешний остеосинтез аппаратами (до 81%). Приоритет данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кровопотери (до 1,5 - 2 л), з также частого (до 35,9%) сочетанного и множественного характера травмы (Фаддеев Д.И., 1997; Файн A.M., 1998).

Вместе с тем, что применение внешних фиксаторов на бедре сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мышц, воспалительными процессами вокруг спиц и стержней, нарушениями кровообращения в конечности. Внутренний интрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования особенно при оскольчатых переломах характеризуется невысокой стабильностью соединения отломков, что нередко является причиной нарушения их консолидации и требует применения дополнительной внешней иммобилизации. Кроме того, происходит значительное снижение качества жизни пациента в период лечения, и возрастают сроки пребывания в стационаре (Ковтун В.В. с соавт. 1998; Шаповалов В.М. с соавт. 2001).

Одним из важных современных направлений развития остеосинтеза является создание технологий минимально инвазивной стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при условии небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при

этом репаративных процессов. По мнению U.S

al. (1998). К.Mader et al. (2000) и ряда других исследовате.

СПетербург /f, /** t О»

ä.Weller et

1ЯШШФ

ный остеосинтез, особенно при переломах бедренной кости, является перспеюин-ным способом хирургической фиксации отломков, как с точки зрения уменьшения общей операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации остеорепарации

Цель исследования. На основании комплексных опытно-конструкторских, биомеханических, топографо-анатомических и клинических исследований разработать эффективные методики внутренней минимально инвазивной фиксации переломов бедренной кости и дать научно-обоснованные рекомендации по их клиническому применению.

Задачи исследования:

1 Разработать новые способы внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе испотьзования бесконтактных пластин.

2 Оценить эффективность стабилизации отломков разработанными системами на моделях различных видов переломов бедренной кости, а также предложить биомеханически оптимальные варианты минимально инвазивного остеосинтеза.

3. Дать топографо-анатомические обоснования применению предлагаемых систем для фиксации отломков бедренной кости и разработать методики выполнения минимально инвазивного остеосинтеза при различных вариантах переломов.

4. Провести клиническую алробацкю новых способов фиксации переломов бедренной кости и систем для их осуществления.

5. Дать сравнительную характеристику эффективности клинического применения различных методов минимально инвазивного и традиционного накостного остеосинтеза у пострадавших с переломами бедреннсй кости.

Научная новизна. Предложен новь й способ внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе бесконтактных пластин и разработаны системы для его осуществления. Определены биомеханически оптимальные варианты фиксации отломков при различных видах переломов бедренной кости системами на основе бесконтактных пластин в режиме эпипериостального остеосинтеза. Предложены топографо-анатомически обоснованные технологии минимально инвазивного закрытого и полуоткрытого остеосинтеза отломков бедренной кости фиксаторами на основе бесконтактных пластин. Проведен сравнительный анализ эффективности применения минимально инвазивных и традиционных методик внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.

Практическая значимость. Разработан новый способ внутренней минимально инвазивной фиксации отломков бедренной кости и системы для его осуществлю

пия на основе бесконтактных пластин Проичведена клиническая апробация предложенных систем и сформулированы оптимальные алгоритмы и научно-обоснованные рекомендации по их применению Показаны преимущества минимально инвазивной фиксации отломков при переломах бедренной кости системами на основе бесконтактных пластин по сравнению с традиционными методиками накостного остеосинтеза с точки зрения минимизации интраоперационной травмы, сохранения кровоснабжения костных отломков и обеспечения оптимальных условий для остеорепарации. Разрабстаны научно-обоснованные рекомендации по применению различных методов минимально инвазивного остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.

Положения, выносимые н» защиту:

1. Разработанные способы внутренней фиксации и системы для их осуществления являются перспективной технологией минимально инвазивного остеосинтеза отломков при переломах бедренной кости.

2. Основными принципами внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза являются: 1) закрытая репозиция костных отломков; 2) ограничение площади контакта имплантатов с костью; 3) применение ограниченных хирургических доступов; 4) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков за счет уменьшения интраоперационной травмы.

3. Разработанные системы на основе бесконтактных пластин позволяют соединять отломки бедренной кости н режиме эпипериостального остеосинтеза с достаточной прочностью и при любых вариантах ее переломов.

4. Установка систем на основе бесконтактных пластин требует специальных хирургических доступов и зон для их имплантации, отличающихся от стандартных доступов при традиционном способе накостного остеосинтеза. С топографо-анатомический точки зрения целесообразно выделить две безопасные зоны (передне-латеральную и передне-медшшьную) для размещения фиксаторов.

5. Использование разработгшных лечебных подходов к оказанию специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами бедренной кости с использованием технологий внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза позволяет существенно уменьшить показатели общих и местных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации, а также значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения.

Реализация и апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на VII съезде травматологов-ортопедов России (г. Новоси-

бирск. 2002 г), VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г Санкт-Петербург. 2003 и 2004 гг.) Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии. Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с переломами бедренной кости в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, а также в травматологических отделениях городских больниц №3 и №26 По теме исследования опубликовано 20 печатных работ и получено 8 свидетельств о рационализаторских предложениях.

Обьем и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. В работе использовано 30 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 269 источников (80 - отечественных и 189 - иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационная работа состояла из 3 этапов. Первый этап посвящен опытно-конструкторской разработке новых систем для минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости и их биомеханическим стендовым испытаниями. Биомеханические исследования проводили на базе механической лаборатории Военно-космического университета им. А Ф.Можайского с использованием установки Р-5, которая позволяла моделировать разнонаправленные нагрузки на бедренную кость и установленные на ней имплан-таты величиной от 0,50 до 1000 кг, регистрировать их значения и возникающие при эгом смещения отломков. В ходе экспериментов было использовано 48 нефиксированных бедренных костей, полученных от 24 трупов людей, без признаков остеопо-роза или иной патологии костной ткани.

Для изучения прочности крепления пластины к отломку были разработаны так называемые базы фиксаторов - опорные структуры, включающие в себя определенное количество винтов, введенных в один из отломков и связанных между собой прочным соединительным стержнем с высокой устойчивостью к упругим и пластическим деформациям. Для диафизарных пластин исследовали базы, состоящие из четырех-шести винтов, которые располагались, как монокортикально, так и бикор-тикально. Базы эпифизарных систем состояли из шести винтов Регистрировали силу, при которой возникала миграция хотя бы одного винта системы или возникали трещины в кости вокруг них

Жесткость соединения отломков разработанными бесконтактными пластинами оценивали на основе наиболее механически прочных баз Фиксация осуществлялась в режиме эпипериостального остеосинтеза на расстоянии от 3 до 5 мм от поверхности кортикального слоя кости. Моделировали поперечный, косой (под углом 45°) и оскольчатый переломы бедренной кости. К отломкам прикладывали вертикальную, ротационную и изгибающую (в сагиттальной и фронтальной плоскостях) нагрузки. Регистрировали внешнюю нагрузку, при которой смещение в зоне остеотомии достигало двойной величины от исходного диастаза между отломками, что соответствовало критическому значению относительного удлинения регенерата в фазе грануляционной ткани, сопровождающемуся его разрывом, и составляло 1 мм. В качестве контроля на каждом этапе экспериментов была протестирована пластина АО ЬС-ОСР.

На втором этапе работы выполнены топографо-анатомические исследования, направленные на обоснование технологии минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости предложенными системами. Эксперименты проводили в трех отдельных сериях с применением методов поперечных распилов, послойной препаровки и рентгеноконтрастной ангиографии. Изучение поперечных срезов бедра производили на 22 замороженных нижних конечностях 12 фиксированных трупов. Распилы проводили на уровнях верхней, средней и нижней третей сегмента, а также на границе с областью коленного сустава. Для изучения угловых характеристик расположения анатомических структур бедра и определения секторов безопасного расположения имплантатов была выбрана система координат, за центр которой принята точка, расположенная на пересечении горизонтальной и сагиттальной осей по центру бедренной кости. Окружность бедра на каждом уровне принимали за 360°. Началом отсчета являлась точка, располагающаяся на горизонтальной оси в месте пересечения ею кожи латеральной поверхности распила. Послойное препарирование проводили после инъекции артериального русла бедра массой, полученной путем добавления к натуральному латексу "Ревультекс" черной туши в объемных соотношениях 5:1. Для этих целей были использованы 16 бедер 9-ти нефиксированных трупов людей обоих полов. Перед препарированием и на различных его этапах осуществляли пробное введение различных конструкций для остеосинтеза в намеченных безопасных зонах. Отработку методик остеосинтеза переломов бедренной кости разработанными бесконтактными пластинами производили под рентгенологическим контролем полученных результатов после предваритель-

ною заполнения артериального русла сегмента ре птеноконтрастной затвердевающей массой Исследования провели на 14-и бедрах 7-ми нефиксированных трупов людей.

Третий этап диссертационного исследования посвящен клинической апробации предложенных новых систем для минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости, а также разработке оптимальных подходов к лечению пострадавших с переломами бедренной кости с использованием технологий минимально инвазивного остеосинтеза За период с 2002 по 2005 гт под наблюдением находилось 167 пострадавших с переломами бедренной кости, которые лечились в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М Кирова и на травматологическом отделении городской больницы № 26. Возраст пострадавших колебался от 18 до 72 лет и составил в среднем 46,3 + 7,4 года. Все пострадавшие были распределены на 2 группы: в 1 группу (группа сравнения) вошли 96 (57,5%) пациентов, подвергшихся внутреннему накостному остеосинтезу пластинами по традиционным методикам (98 операций остеосинтеза или 58,0%); 2 группа включала 71 (42,5%) пациента, которому был выполнен минимально инва-зивный остеосинтез по существующим и предлагаемым методикам (71 операция остеосинтеза или 42,0%). Структура и характер гереломов бедренной кости и сопутствующих повреждений в обеих группах были сходными. Вторую группу разделили на 3 подгруппы: 1 подгруппу составили пострадавшие (31 человек или 43,6%), которым выполнили интрамед/ллярный остеосинтез переломов бедренной кости штифтами с блокированием без рассверливания костномозгового канала; 2 подгруппу - 18 пациентов (25,4%), у которых применили разработанные системы с угловой стабильностью винтов; 3 подгруппу - 22 (31,0%) пострадавших, которым выполнили остеосинтез традиционные и конструкциями на основе пластин (DHS и DCS) по минимально инвазивной методике. Всех пострадавших обследовали по единой схеме, включавшей клинические, лабораторные и инструментальные исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Опытно-конструкторская разработка и биомеханическое обоснование нового способа минимально инвазивной внутренней фиксации отломков бедренной кости. Общими принципами разработки нового способа минимально инвазивного остеосинтеза явились минимизация негативного влияния оперативного вме-

шательства и имплантата на процесс консолидации отломков и восстановления функции конечности, а также снижение травматичное™ оперативного вмешательства и хирургической агрессии при лечении пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой.

Разработанный способ минимально инвазивного остеосинтеза характеризуется использованием имплантатов с угловой стабильностью винтов, достигаемой за счет резьбовой фиксации их в пластине, что обеспечивает эпипериостальное расположение фиксатора и исключает его давление на надкостницу. Созданы две генерации бесконтактных пластин: с круглыми резьбовыми и с двойными отверстиями (типа LCP-технологии) с круглой и конической резьбовой частью отверстий.

Бесконтактные пластины для фиксгщии диафизарных переломов бедренной кости представляют собой стержень прямоугольного или овального сечения с закругленными кромками длиной от 220 до 310 мм, толщиной 6,5 мм и шириной 14 мм. Передний конец пластины имеет заостренную клиновидную форму, острым утлом к внутренней ее поверхности. Профиль пластины на поперечном сечении изогнут и составляет 1/3 окружности кости. Для проведения винтов в пластинах имеется от 10 до 14 отверстий. Круглые резьбовые отверстия имеют диаметр 6 мм, метрическую резьбу типа Мб с шагом 1,5 мм. Расстояние между центрами соседних отверстий составляет 20 мм. В пластинах с двойными отверстиями имеются круглое резьбовое и овальное гладкое отверстие с фасками, обеспечивающими, кроме возможности полиаксиального введения обычных винтов, DCP-эффект В пластинах с двойными коническим отверстиями диаметр резьбовой части отверстия по наружной поверхности пластины составил 8,0 мм, а на внутренней - 6,0 мм.

Для фиксации отломков при переломах дистального конца бедренной кости были разработаны бесконтактные пластины с накостными опорами. Изготовлены 2 типа таких имплантатов: прямые и изогнутые, повторяющие кривизну бедренной кости, мыщелковые пластины. Для лечения переломов проксимального и дистального концов бедренной кости были разработаны динамические бедренные и мыщелковые системы (типа DHS и DCS) с угловой стабильностью диафизарных винтов. Конструктивными отличиями данных систем от традиционных являются двойные отверстия для диафизарных винтов, аналогичные отверстиям предложенных диафизарных пластин, что обеспечивает возможность их эпипериостальной установки.

Для фиксации систем на основе бесконтактных пластин к бедренной кости были изготовлены винты с резьбовой головкой. Для сопряжения резьб уменьшен шаг

шурупной резьбы на рабочей части и соответственно увеличен шаг метрической резьбы на головке винта до 1,5 мм. Монокортикальные винты изготавливали длиной от 25 до 35 мм. бикортикальные - от 45 до 65 мм, длина головки винта - 5,0 мм, диаметр головки - 6,0 мм. На головке винта было сделано шестигранное отверстие под отвертку 3,5 мм.

Для установки всех типов фиксаторов был разработан и изготовлен набор специальных инструментов, в состав которого вошли фиксирующая рукоятка, напра-витель троакаров с соединительными штангами, фиксирующие спицы с упорными площадками, стилет-скальпель, сверла, метчики, шестигранные отвертки, а также измеритель глубины и длины винтов. Для открытой установки разработанных систем в наборе имелись резьбовые втулки, нейтральные и эксцентричные направите-ли сверла и упорные винты.

Данные, полученные в результате проведения биомеханических стендовых испытаний, свидетельствуют об избыточной прочности крепления баз бесконтактных пластин к отломку практически во всех компоновках. Так, максимальная величина критической нагрузки составляла от 564,0±69,6 кг для бикортикальных до 298,0±36,8 кг для монокортикальных винтов при прямом вырывании пластины с круглыми резьбовыми отверстиями из кости. Для аналогичных компоновок винтов бесконтактных пластин с двойными отверстиями и двойными коническими отверстиями показатели были равны 562,0±71,6 кг, 294,0±36,8 кг и 571,1±68,4 кг, 291,7±34,5 кг соответственно. Для пластины АО ЬС-БСР данные величины составили 583,0±71,6 кг и 305,0±34,8 кг. Однако, при воздействии консольных нагрузок, которые реально возникают после выполнения остеосинтеза у пострадавших, прочностные характеристики значительно меньше, причем разрушение кости наступало в первую очередь в области винта проксимального к линии перелома, затем - дис-тального и остальных винтов. Максимальные величины консольных нагрузок для бикортикальных винтов достигали 282,5±бЗ,6 кг, 280г5±61,6 кг, 278,4±62,3 кг и 262,5±61,6 кг для бесконтактных пластин с круглыми резьбовыми, двойными, двойными коническими отвертиями и пластины АО ЬС-ВСР соответственно. При монокортикальной компоновке базы минимальные значения приложенных сил составили 141,2±31,8 кг, 139,2±31,5 кг, 138,9±30,6 кг и 131,2±29,8 кг соответственно Неравномерное распределение нагрузок в системе «отломок - фиксатор» свиде-тел1ствует о необходимости применять наиболее прочные опоры в крайних точках базы системы, а в промежутках между ними возможно использование менее прочных опор, не принимающих на себя консольных нагрузок. Таким образом, опти-

мальной компоновкой базы можно считать такую, в которой проксимальный и дис-тальный к линии перелома винты проводят бикортикально, а промежуточные - мо-нокортикально.

Стабильность соединения отломков фиксаторами на основе бесконтактных пластин определяется, при одинаковых технических характеристиках имплататов, величиной межбазового промежутка и характером линии перелома. Так, на модели поперечного перелома минимальная жесткость фиксации в среднем равнялась 68,4 ± 2,5 кг, а максимальная - 186,8±14,2 кг. На модели косого перелома прочностные характеристики были несколько меньшими и составили от 62,2±3,5 кг до 114,1+7,3 кг. При оскольчатых переломах эффективность стабилизации определялась только величиной межбазового промежутка, его жесткостью, и составляла от 43,5±3,1 кг до 95,1±8,4 кг. Таким образом, стабильность фиксации отломков новыми системами на основе бесконтактных пластин является достаточной и соответствует прочностным характеристикам классического накостного остеосинтеза современными пластинами АО LC-DCP и PC-Fix.

Результаты топографо-анатомических исследований. При изучении поперечных распилов бедра были выделены два сектора, пригодные для размещения разработанных систем в режиме минимально инвазивного эпипериостапьного остеосинтеза: передне-латеральный и передне-медиальный (рис. 1). Передне-латеральный сектор расположен в выбранной системе координат от 310°-313° до 62°-67° и позволяет имплантировать бесконтактные пластины между промежуточной широкой мышцей и костью. Передне-медиальный сектор расположен в пределах от 92° - 132° до 176° - 217", в его пределах бесконтактные пластины могут бьггъ размещены между промежуточной широкой мышцей и бедренной костью.

С топографо-анатомической точки зрения были выделены две безопасные (передне-латеральная и передне-медиальная) зоны для введения фиксаторов. Границами передне-латеральной зоны являлись: спереди - линия, проходящая на 1 см кзади от прямой, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с латеральным краем надколенника, сзади - линия, отстоящая на 1 см кпереди от проекционной линии латеральной межмышечной перегородки сегмента, проходящей от заднего края большого вертела до заднего края наружного надмыщелка бедренной кости; сверху и снизу - линии, соответственно соединяющие верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом бедренной кости и латеральный край надколенника с задним краем наружного надмышелка бедра. Длина передне-латеральной

зоны безопасности варьировала от 37 до 44 см, а шиэина трети и от 4,5 до 7 см в нижней трети бедра

- от 6 до 10 см в верхней

Рис 1. Схемы расположения безопасных сеиторов для размещения бесконтактных пластин на разных уровнях бедра а) в верхней трети; б) в средней трети; в) в нижней трети; г) на границе с областью коленного сустава

Границами передне-медиальной зоны являлись: спереди - линия, проходящая от точки, расположенной на границе средней и латеральной трети паховой связки до медиального края надколенника; сзади - линия, проведенная от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети паховой связки до приводящего бугорка на медиальном надмыщелке бедренной кости; сверху и снизу линии, соответствующие паховой связке и прямой, соединяющей медиальный край надколенника с приводящим бугорком на медиальном надмыщелке бедренной кости. Длина рассматриваемой зоны безопасности составила от 35 до 41 см, а ширина - от 4 до 6 см в верхней трети и от 5,5 до 8 см в нижней трети бедра. Наиболее подходящей областью для имплантации систем на основе бесконтактных пластин в клинической практике является его передне-латеральная зона.

Для фиксации переломов бедренной кости были предложены технологии закрытой и полуоткрытой (с обнажением или без обнажения зоны перелома) установки систем на основе бесконтактных пластин. При переломах диафиза применяли как антеградный (от проксимального отломка к дистальному), так и ретроградный (от дистального отломка к проксимальному) способ проведения имплантата. При фиксации высоких и низких переломов фиксатор, соответственно, проводили антеградно или ретроградно.

При выполнении остеосинтеза после репозиции отломков через небольшой продольный разрез кожи и подлежащих мягких тканей длиной 2 - 2,5 см в пространство между промежуточной широкой мышцей и надкостницей при помощи фиксирующей рукоятки вводили пластину Затем в проксимальном резьбовом отверстии монтировали направитель троакаров, по которому определяли локализацию дистального отверстия пластины и с помощью дистальной штанги направите ия жестко стабилизировали систему «направитель-пластина». Используя резьбовые спицы с упорными площадками, пластину фиксировали вдоль оси бедра и добивались ее расположения на высоте 2-5 мм над костью. После рентгенографического контроля правильности положения пластины и качества репозиции отломков бедренной кости через троакары проводили винты с угловой стабильностью. В пластины с двойными отверстиями, при необходимости, через гладкие отверстия с помощью отдельных троакаров полиаксиально проводили обычные винты.

Результаты лечения пострадавших с переломами бедренной кости с использованием различных методик внутреннего остеосинтеза. В группе сравнения у 37 (37,8%) пострадавших остеосинтез переломов бедренной кости был выполнен с использованием динамических компрессирующих пластин, (БСР - у 8

(21.6%) и LC-DCP - \ 29 ("78,4%) человек) Мыщетковые опорные пластины были \сгановлены \ 9 (9.2%) пациентов Углообразные пластины с клинком 95° и 130" имплантировали 9 (9.2%) и 10 (10,2%) пострадавшим соответственно Остеосинтез DÜS выполнили ь 2! (2!,4%) наблюдении DCS применили \ 12 (12.2%) посгра-давших

Показаниями к применению минимально иивазивных методик внутренней фиксации отломков > пострадавших с переломами бедренной кости считали нее виды закрытых вертельных, подвертелиных, диафнзарных, надмыщелковых и мы-щелковыч переломов бедренной кости, открытые переломы бедренной кости I типа (по классификации R Gustiio и G Andeison (1976, 2002)), открытые переломы бедренной кости II типа (по классификации R Gustiio и G Anderson (1976, 2002)) - показан ранний ocieocuHTei бедренными цпифтами с блокированием в первые 3 су-юк после фавмы, открытые переломы бедренной кости Illa типа (по классификации RGubtilo и G Anderson (1976. 2002)) - при неосложненном течении раневого процесса на 4-7 сутки показан остеосинтез бедргнными штифтами, остеосинтез пластинами с >гловой стабильностью винтов пока5ан после заживления раны мягких 1кансй, открытые переломы ШЬ типа (по классификации R Gustiio и G.Anderson (1976, 2002)), а также огнестрельные переломы бедренной кости после неосло/кненного заживления раны и нэрмализации системных показателей или в рамках последовательного остеосинтеза

Среди пострадавших, прооперироганных с использованием технологий минимально инвазивного остеосинтеза в первой подгруппе наблюдений у 27 (87,0%) человек использовали универсальные бедренные штифты с блокированием без рассверливания костномозгового канала гри этом у Г'З (85,2%) пациентов применили антеградную, а у 4 (14,8%) - ретроградную методику введения Проксимальные и реконсфуктивные бедренные штифты использовали значительно реже - по 2 наблюдения (6.5% и 6,5%) соответственно.

Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедренной кости разработанными бесконтактными диафизарными пластинами с круглыми отверстиями выполнили у 2(11,1%) пострадавших, пласти тами с двойными отверстиями - у 4 (22,2%), мыщелковыми пластинами - > 4 (22,2%), динамическими бедренными и мыщелко-выми системами (DUS и DCS) с угловой стабильностью диафизарных винтов - \ 5 (27,8%) и 3 (16,7%) пациентов соответственно, причем в 1 наблюдении DCS фиксировали высокий перелом бедренной кости

С)1крьпая остановка пластин с \гловой стабильностью винтов показана при лиафи ¡арных переломах \ пациентов с крайними вариантами кривизны диафиза бедренной кости, когда треб\ется значительное моделирование пластины по форме кости Полуоткрыто без обнажения зоны пеэелома разработанные системы целесообразно применять при высоких переломах бедренной кости (вертельных и подвср-тельных), при неоскольчатых налмыщелковых переломах, при Т- и V-образных переломах мышелков бедренной кости без смешения отломков, а также при диафи-зарных переломах на фоне значительной толщины мягких тканей в области введения пластины (более 5 см) Пол>открыто с обнажением зоны перелома предложенные системы следует устанавливать в случае неуспешной закрытой репозиции отломков при высоких и низких переломах бедренной кости, оскольчатых переломов дистального конца бедренной кости, несвежих (более 2-3 недель после травмы) или замедленно консолидирующихся переломов с неудовлетворительным положением костных отломков, ложных суставов бедренной кости, необходимости выполнения костной пластики места перелома или ложного сустава. Основным показанием к закрытой установке бесконтактных пластин считали несвежие (более 2-3 недель после травмы), а также замедленно консолидирующиеся диафизарные переломы бедренной кости при удовлетворительном положении отломков При свежих переломах диафиза в случае невозможности выполнить интрамедуллярный остеосингез штифтами с блокированием использование пластин с угловой стабильностью винтов является допустимым альтернативным способом фиксации отломков

В рассматриваемой подгруппе открытая установка диафизарной пластины произведена у I, полуоткрытая ( обнажением зоны перелома - у 3, в том числе у 2 при несвежих переломах с неудовлетворительным положением отломков, закрытая - у 2 пациентов. При фиксации переломов дистального конца бедренной кости установку разработанных мыщелкэвых пластин производили полуоткрыто либо с обнажением, либо без обнажения зоны перелома (по 2 наблюдения). При использовании динамических систем (DHS и DCS) с угловой стабильностью диафизарных винтов в 2 случаях при оскольчатых переломах и неуспешной закрытой репозиции выполнена их открытая установка, в остальных 6 случаях системы имплантировали полуоткрыто' у 4 пациентов без обнажения и у 2 - с обнажением зоны перелома

Минимально инвазивный о:теосинтез переломов бедренной кости традиционными динамическими системами по полуоткрытой методике выполнили у 22 (31.0%) пострадавших Введение диафизарных винтов выполняли через проколы коже с номошыо внешних направктелей либо по методу «свободной руки»

Средняя величина интраоперационной кровопотери при выполнении минимально инвазивных вмешательств была в несколько раз меньше, чем при традиционном накостном остеосинтезе (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика времени операции и величины интраоперационной кровопотери при использовании традиционного накостного и минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости

Способ остеосинтеза Методики остеосинтеза Вариант имплантации конструкций Длительность операции, мин Кровопотеря за время операции, мл

Традиционный накостный Пластинами, DHS, DCS Открытый 55±10 550±80

Минимально инвазивный Штифтами с блокированием без рассверливания Закрытый 55±10 50±10

Разработанными системами с угловой стабильностью винтов Открытый 75±15 540±70

Полуоткрытый 85±20 380±40

Закрытый 95±25 70±20

Минимально инвазивный остеосинтез DHS (DCS) Полуоткрытый 75±20 160±30

Применение предложенных систем с угловой стабильностью винтов несколько увеличивало время хирургического вмешательства по сравнению с традиционными методиками. При открытой установке разработанных конструкций это было связано с необходимостью применения втулки-центратора сверла при проведении отверстий в кости. Вместе с тем, в силу эпипериостального расположения фиксатора не было необходимости в его точном моделировании по форме кости. При полуоткрытой установке без обнажения зоны перелома, а особенно при закрытой имплантации систем увеличение времени хирургического вмешательства во многом было связано с необходимостью проведения закрытой репозиции отломков при помощи внешних репозиционных устройств. Применение современных способов интраоперационной визуализации позволит значительно сократить время операции, большая часть которого отводится именно этапу закрытой репозиции отломков.

В послеоперационном периоде в первой группе наблюдений у 5 человек возникло поверхностное воспаление мягких тканей в области послеоперационной раны, а у 1 - глубокое, потребовавшее удаления внутреннего фиксатора. Дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой применена у 2 пострадавших (2,0%), повторный остеосинтез в результате миграции имплантатов и вторичного смещения отломков - у 4 пострадавших (4,1 %) Во второй группе у 1 пострадавшего по-

еле остеосинтеза бесконтактной пластиной по открытой методике развилось поверхностное воспаление мягких тканей в области послеоперационной раны, купированное в процессе лечения Гипсовая иммобилизация использована у 1 пострадавшего.

Средний срок стационарного лечения пострадавших 1 группы составил 24,5+4,3 суток. При использовании методик минимально инвазивной фиксации этот показатель был равен 19,1+3,7 суток, что произошло, главным образом, за счет сокращения (в среднем до 7,8 суток) послеоперационного периода для пострадавших после остеосинтеза бедренной кости штифтами с блокированием и пластинами имплантируемыми по закрытой или полуоткрытой методике, тогда как при использовании традиционных методик накостного остеосинтеза этот период составил 13,213,6 суток.

Отдаленные результаты лечения изучали в период от 6 месяцев до 2 лет. Всего было обследовано 145 (86,8%) пострадавших.

В 1-й группе среди 79 (82,3%) обследованных больных консолидация отломков в средние сроки наступила в 69 наблюдениях (87,3%), у 6 (7,6%) из них отмечены неправильно консолидированные переломы, в том числе у двух (2,5%) - при внутрисуставном переломе мыщелков бедренной кости. Ложный сустав сформировался у одного (1,3%) пострадавшего. Замедленная консолидация переломов бедренной кости отмечена у 9 (11,4%) больных, причем у 6 (7,6%) из них это состояние было связано с недостаточно стабильной фиксацией отломков. У 7 (8,9%) пострадавших сформировались стойкие комбинированные контрактуры в коленном и у 5 (6,3%) - в тазобедренном суставах поврежденной конечности. После проведенного хирургического лечения и реабилитационных мероприятий 62 (78,5%) пациентов вернулись к прежнему уровню физической и социальной активности. Средний срок возвращения к трудовой деятельности составил 5,7±0,6 мес.

Во 2 группе наблюдений в отдаленном периоде после травмы было обследовано 64 человека (90,1%). У всех пострадавших консолидация отломков наступила в средние сроки. У 2 (3,1%) пациентов с оскольчатыми переломами мыщелков бедренной кости сформировались стойкие контрактуры в коленном суставе. В 58 случаях (90,6%) пострадавшие смогли вернуться к прежнему уровню жизненной активности, причем 22 (27,8%) пациента, прооперированных, главным образом, с использованием методик интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием без рассверливания костномозгового канала вернулись к прежней трудовой дея-

тельности в сроки от 2,5 до 3 мес В целом средний с рок возвращения к прежнем) уровню физической и социальной активности для пациентов данной группы составил 4,5±0,4 мес, что было обусловлено проведением ранней и активной медицинской и социальной реабилитации

ВЫВОДЫ

1 Минимально инвазивные технологии внутреннего функционально стабильного остеосинтеза переломов бедренной кости являются перспективными для клинической практики, обеспечивают высокую стабильность соединения отломков, минимальную травматичность хирургических вмешательств, раннюю функциональную нагрузку и создают оптимальные условия для остеорепарации.

2. Биомеханические испытания разработанного способа минимально инвазив-ного внутреннего остеосинтеза переломоЕ бедренной кости с использованием фиксаторов на основе бесконтактных пластин с угловой стабильностью винтов показали, что новые имплантаты обеспечивают стабильность фиксации отломков при действии внешних нагрузок в диапазоне от 43,5 до 186,8 кг, что не уступает биомеханическим параметрам классического накостного остеосинтеза системами АО.

3. Топографо-анатомические исследования позволили выделить две безопасные зоны для размещения фиксаторов на основе бесконтактных пластин: передне-латеральную и передне-медиальную. Они характери?уются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-нервных образований бедра и возможностью имплантации фиксаторов полуоткрытым способом с обнажением зоны перелома, полуоткрытым - без обнажения зоны перелома и закрытым способом.

4 Применение разработанных систем минимально инвазивной фиксации на основе бесконтактных пластин в клинической практике характеризуется небольшой величиной интраоперационной кровопотери (от 70 до 380 мл), низкой частотой возникновения осложнений и неудовлетворительных результатов лечения (1,1%), сокращением сроков стационарного лечения и медицинской реабилитации.

5. Сравнительная характеристика эффективности лечения пострадавших с переломами бедренной кости показала, что при использовании традиционных методик накостного остеосинтеза в 7,6% случаев имели место нарушения консолидации отломков, другие осложнен^* отмечены в 15,6% наблюдений, средние сроки восстановления трудоспособности составили 5,7±0,6 мес При использовании технологий минимально инвазивного интрамедуллярного и пакостного остеосинтеза нарушений консолидации не отмечено, различные осложнения развились в 4,2% наблю-

дений, сроки возвращения к трудовой деятельности уменьшились до 4,5±0,4 мес. что в целом было обусловлен меньшей травматичностью хирургических вмешательств и возможностью проведения рада ей и активной медицинской и социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальной компоновкой базы бесконтактной пластины можно считать такую, в которой проксимальный и дистальный к линии перелома винты проводят бикортикально, а промежуточные - монокортикально. Стабильность соединения отломков определяется, при одинаковы* технических характеристиках пластины, величиной межбазового пром:жутка и характером линии перелома.

2. При минимально инвззивной методике остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости бескоьтактными пластинами ось проведения конструкции следует смещать по возможности дальше от межмышечных щелей, через которые, как правило, проходят кровеносные сосуды и нервы. Установка пластин должна выполнятся как можно ближе к нейтральным линиям сегмента с целью минимального нарушения функции скользящего аппарата бедра Бесконтактные пластины на бедре наиболее целесообразно устанавливать в передне-латеральной зоне безопасности.

3. При определении тактики специализированного травматологического лечения пострадавших с переломши бедренной кости следует учитывать степень тяжести общего состояния пострадавшего, наличие и выраженность шока, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем; наличие и характер множественных или сочетанных повреждений, а также характер перелома бедренной кости. Выбор методики минимально иньазивного остеосинтеза переломов бедренной кости зависит от локализации повреждения, сроков прошедших с момента травмы, степени повреждения мягких тканей сегмента, а также индивидуальных анатомических особенностей поврежденной бедренной кости и бедра в целом.

4. Оптимальным способом минимально инвазивной фиксации свежих диафизарных переломов является ннтрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием без рассверливания костномозгового канала. При переломах проксимального конца, а также надмыщель овых переломах бедренной кости наиболее целесообразно использовать динамические системы (DHS, DCS) с угловой стабильностью диафизарных винтов, а при переломах мыщелков бедренной кости - бесконтактные мыщелковые пластины, имшактируемы: по полуоткрытой методике. При необхо-

димости выполнения открытой репозиции отломков последующую их фиксацию необходимо проводить системами на основе бесконтактных пластин преимущественно по полуоткрытой методике с обнажением зоны перелома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дулаев А.К. Разработка и экспериментальное обоснование метода гибридной и внутренней стержневой фиксации переломов длинных костей / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д И.Кутянов, Р.В.Гладков // Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Матер, науч. конф. -СПб., 2000.-С. 160.

2. Дулаев А.К. Разработка и экспериментальное обоснование нового способа минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе межмышечных бесконтактных пластин / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов, Р.В Гладков // Человек и его здоровье: Матер. V Рос. нац. конгр. с междунар. участием. - СПб., 2000. - С.175-176.

3. Дулаев А.К. Разработка и обоснование минимально инвазивного остеосинтеза бедренной кости внутренними стержневыми системами / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов, и др. // Человек и его здоровье: Матер. V Рос. нац. конгр. с междунар. участием. - СПб., 2000. - С. 179.

4. Дулаев А.К. Внутренний минимально инвазивный остеосинтез переломов бедренной кости на основе бесконтактных пластин / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов, П.А.Метленко // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Матер. V Всерос. науч.-практич. конф. -СПб., 2001-С. 188.

5. Шаповалов В.М. Использование технологий минимально инвазивного остеосинтеза в лечении переломов бедренной кости / В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, Д.И.Кутянов и др. // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Матер, науч.-практич. конф. - СПб, 2001. - С. 395-398.

6. Дулаев А.К. Анатомо-хирургическая разработка и топографо-анатомические обоснования минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости / А.К.Дулаев, Н.Ф.Фомин, Д.И.Кутянов и др. // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Матер Всерос. науч. конф. - СПб., 2001 -С.49.

7 Шаповалов В.М Новая технология минимально инвазивного остеосинтеза в лечений пострадавших с переломами длинных костей нижних конечностей / В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, Д И.Кутянов и др // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии' Матер. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. -С.148.

8. Шаповалов В.М. Новый метод минимально-инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости / В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С.130-131.

9. Шаповалов В.М. Топографо-анатомическое и экспериментально-хирургическое обоснование минимально-инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости / В.М.Шаповалов, А.К.Дулаев, Д.И.Кутянов и др. // Актуальные проблемы современной тяжелой травмы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. -

• СПб., 2001.-С. 136-137.

10. Дулаев А.К. Новая технология минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов, П.А.Метленко//VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез.докл,- Новосибирск, 2002 - Т.1.- С. 413. И. Дулаев А.К. Хирургические доступы для минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости пластинами (топографо-анатомическое исследование) / А.К.Дулаев, А.Ю.Кочиш, Д.И.Кутянов и др. И VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. - Новосибирск, 2002,- Т.2. - С.52.

12. Дулаев А.К. Лечение переломов бедренной кости с использованием новой технологии минимально инвазивного остеосинтеза / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов, Р.В.Гладков // VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь: Тез. докл. - Минск, 2002. - С. 164-165.

13. Дулаев А К. Разработка хирургических доступов для выполнения минимально ' инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости бесконтактными пластинами / А.К.Дулаев, А.В Дыдыкин, Д.И.Кутянов, Р.В.Гладков // VII съезд травматологов-ортопедов республики Беларусь: Тез. докл. - Минск, 2002. - С. 167168.

14. Дулаев А.К. Минимально инвазивный остеосинтез переломов бедренной кости / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. VII Рос. нац. конгр. с междунар. участием. - СПб., 2002. - С.133-135.

15. Дулаев А.К Анатомо-хирургическое обоснование доступов для минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости пластинами (топографо-

анатомическое исследование) / А.К.Дулаев, А.Ю.Кочиш, Д.И.Кутянов и др. // Человек и его здоровье' Матер. VII Рос нац конгр с междунар. участием. - СПб., 2002. -С. 139-141.

16. Дулаев А.К. Топографо-анатомические основы минимально ннвазивного применения пластин для внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости / А К.Дулаев, А.Ю.Кочиш, Д.И.Кутянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. VIII Рос. над. конгр. - СПб., 2003. - С.83-84.

17. Дулаев А.К. Основные перспективы развития биологического и минимально инвазивного остеосинтеза переломов длинных костей конечностей пластинами / А К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. VIII Рос. нац. конгр. - СПб., 2003. - С.85-86.

18. Дулаев А.К. Клиническое применение новых способов минимально инвазивного остеосинтеза отломков при переломах бедренной кости и сравнительная характеристика их эффективности / А.К.Дулаев, А.В.Дыдыкин, Д.И.Кутянов и др. //

Человек и его здоровье: Матер VIII Рос. нац. конгр. - СПб., 2003. - С.86. »

19. Дулаев А.К Минимально-инвазивный остеосинтез переломов бедренной кости / А.К.Дулаев, С.А.Борисов, Д.И.Кутянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. IX Рос. нац конгр. с междунар. участием. - СПб., 2004. - С. 30.

20. Дулаев А.К. Малоинвазивный остеосинтез переломов длинных костей конечностей пластинами из ограниченных хирургических доступов / А.К.Дулаев, С.А.Борисов, Д.И.Кутянов и др. // Человек и его здоровье: Матер. IX Рос. нац. конгр. с междунар. участием. - СПб., 2004. - С. 31.

Подписано в печать ci~

Объем пл._Тираж ice экз.

Формат 60x84'/, Заказ №

Типография ВМедА, ]94044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

It

í

NM 0 4 5 ?

РНБ Русский фонд

200М 7977

Актуальность темы. Лечение пострадавших с переломами бедренной кости продолжает оставаться актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Неуклонный рост количества пострадавших данной категории обусловлен развитием скоростного транспорта, а также появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. По данным ряда авторов, переломы бедренной кости наиболее часто возникают в результате автодорожных и железнодорожных происшествий, а также природных и техногенных катастроф и составляют от 15,1% до 37,9% (Баске-вич М.Я. с соавт., 1989; Черкес-Заде Д.И.с соавт., 1998; Lohiya G.S. et al., 1999; Scherl S.A. et al., 2000). В военное время переломы бедренной кости возникают у 13,6% - 32,3% военнослужащих, получивших повреждения конечностей (Шаповалов В.М., 1989; Дулаев А.К., 1991; Иванов П.А., 2002).

В нашей стране оперативное лечение переломов бедренной кости применяют примерно у 80% пострадавших. При этом в течение последних 2-3 десятилетий среди различных методик преобладают внутренний интраме-дуллярный остеосинтез штифтами без блокирования с рассверливанием костномозгового канала и внешний остеосинтез аппаратами (до 81%). Приоритет данных методов хирургического лечения определяется не только сложностью других методов внутренней фиксации, но и нередким тяжелым общим состоянием пострадавших вследствие значительной внутренней кровопотери (до 1,5 - 2 л), а также частого (до 35,9%) сочетанного и множественного характера травмы (Ковтун В.В., 1989; Жгун Е.И., с соавт., 1991; Шапошников В.И., Шапошников О.В., 1993; Челяпов В.И., 1996; Файн A.M., 1998).

Следует отметить, что применение внешних фиксаторов на бедре сопровождается развитием ряда осложнений, в частности, контрактурами смежных суставов, атрофией и фиброзным перерождением мышц, воспалительными процессами вокруг спиц и стержней, нарушениями кровообращения в конечности. Внутренний интрамедуллярный остеосинтез штифтами без блокирования особенно при оскольчатых переломах характеризуется невысокой стабильностью соединения отломков, что нередко является причиной нарушения их консолидации и требует применения дополнительной внешней иммобилизации. Кроме того, происходит значительное снижение качества жизни пациента в период лечения, и возрастают сроки пребывания в стационаре (Девятов А.А., 1990; Ковтун В.В. с соавт. 1998; Шаповалов В.М. с соавт. 2001).

Одним из важных современных направлений развития остеосинтеза является создание технологий минимально инвазивной стабилизации отломков, позволяющих в ранние сроки после травмы при условии небольшой хирургической агрессии выполнить внутреннюю фиксацию не обнажая зоны перелома и не нарушая при этом репаративных процессов. По мнению U.Schmidtmann et al. (1997), S.Weller et al. (1998), K.Mader et al. (2000) и ряда других исследователей, минимально инвазивный остеосинтез, особенно при переломах бедренной кости, является перспективным способом хирургической фиксации отломков как с точки зрения уменьшения общей операционной травмы, так и с точки зрения оптимизации остеорепарации.

Эти аргументы и послужили основанием для планирования настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексных опытно-конструкторских, биомеханических, топографо-анатомических и клинических исследований разработать эффективные методики внутренней минимально инвазивной фиксации переломов бедренной кости и дать научно-обоснованные рекомендации по их клиническому применению.

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать новые способы внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе использования бесконтактных пластин;

2. Оценить эффективность стабилизации отломков разработанными системами на моделях различных видов переломов бедренной кости, а также предложить биомеханически оптимальные варианты минимально инвазивного остеосинтеза;

3. Дать топографо-анатомические обоснования применению предлагаемых систем для фиксации отломков бедренной кости и разработать методики выполнения минимально инвазивного остеосинтеза при различных вариантах переломов;

4. Провести клиническую апробацию новых способов фиксации переломов бедренной кости и систем для их осуществления;

5. Дать сравнительную характеристику эффективности клинического применения различных методов минимально инвазивного и традиционного накостного остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.

Научная новизна:

Предложен новый способ внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости на основе бесконтактных пластин и разработаны системы для его осуществления.

Определены биомеханически оптимальные варианты фиксации отломков при различных видах переломов бедренной кости системами на основе бесконтактных пластин в режиме эпипериостального остеосинтеза.

Предложены топографо-анатомически обоснованные технологии минимально инвазивного закрытого и полуоткрытого остеосинтеза отломков бедренной кости фиксаторами на основе бесконтактных пластин.

Проведен сравнительный анализ эффективности применения минимально инвазивных и традиционных методик внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанные способы внутренней фиксации и системы для их осуществления являются перспективной технологией минимально инвазивного остеосинтеза отломков при переломах бедренной кости.

2. Основными принципами внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза являются: 1) закрытая репозиция костных отломков; 2) ограничение площади контакта имплантатов с костью; 3) применение ограниченных хирургических доступов; 4) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков за счет уменьшения интраопе-рационной травмы.

3. Разработанные системы на основе бесконтактных пластин позволяют соединять отломки бедренной кости в режиме эпипериостального остеосинтеза с достаточной прочностью и при любых вариантах ее переломов.

4. Установка систем на основе бесконтактных пластин требует специальных хирургических доступов и зон для их имплантации, отличающихся от стандартных доступов при традиционном способе накостного остеосинтеза. С топографо-анатомический точки зрения целесообразно выделить две безопасные зоны (передне-латеральную и передне-медиальную) для размещения фиксаторов.

5. Использование разработанных лечебных подходов к оказанию специализированной травматологической помощи пострадавшим с переломами бедренной кости с использованием технологий внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза позволяет существенно уменьшить показатели общих и местных осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации, а также значительно улучшить анатомические и функциональные результаты лечения.

Практическая ценность и реализация результатов исследования:

Разработан новый способ внутренней минимально инвазивной фиксации отломков бедренной кости и системы для его осуществления на основе бесконтактных пластин. Произведена клиническая апробация предложенных систем и сформулированы оптимальные алгоритмы и научно-обоснованные рекомендации по их применению.

Показаны преимущества минимально инвазивной фиксации отломков при переломах бедренной кости системами на основе бесконтактных пластин по сравнению с традиционными методиками накостного остеосинтеза с точки зрения минимизации интраоперационной травмы, сохранения кровоснабжения костных отломков и обеспечения оптимальных условий для остеорепарации.

Разработаны научно-обоснованные рекомендации по применению различных методов минимально инвазивного остеосинтеза у пострадавших с переломами бедренной кости.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультетов подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии.

Результаты исследования применяются в процессе лечения пострадавших с переломами бедренной кости в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, а также в травматологических отделениях городских больниц №3 и №26.

По теме исследования опубликовано 20 печатных работ и получено 8 свидетельств о рационализаторских предложениях. Основные положения диссертации доложены на VII съезде травматологов-ортопедов России (г.

Новосибирск, 2002 г.), VIII и IX Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2003 и 2004 гг.).

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 193 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. В работе использовано 30 рисунков и 19 таблиц. Список литературы включает 269 источников (80 - отечественных и 189 - иностранных авторов).

161 выводы

1. Минимально инвазивные технологии внутреннего функционально стабильного остеосинтеза переломов бедренной кости являются перспективными для клинической практики, обеспечивают высокую стабильность соединения отломков, минимальную травматичность хирургических вмешательств, раннюю функциональную нагрузку и создают оптимальные условия для остеорепарации.

2. Биомеханические испытания разработанного способа минимально инвазивного внутреннего остеосинтеза переломов бедренной кости с использованием фиксаторов на основе бесконтактных пластин с угловой стабильностью винтов показали, что новые имплантаты обеспечивают стабильность фиксации отломков при действии внешних нагрузок в диапазоне от 43,5 до 186,8 кг, что не уступает биомеханическим параметрам классического накостного остеосинтеза системами АО.

3. Топографо-анатомические исследования позволили выделить две безопасные зоны для размещения фиксаторов на основе бесконтактных пластин: передне-латеральную и передне-медиальную. Они характеризуются минимальным риском повреждения крупных сосудисто-нервных образований бедра и возможностью имплантации фиксаторов полуоткрытым способом с обнажением зоны перелома, полуоткрытым - без обнажения зоны перелома и закрытым способом.

4. Применение разработанных систем минимально инвазивной фиксации на основе бесконтактных пластин в клинической практике характеризуется небольшой величиной интраоперационной кровопотери (от 70 до 380 мл), низкой частотой возникновения осложнений и неудовлетворительных результатов лечения (1,1%), сокращением сроков стационарного лечения и медицинской реабилитации.

5. Сравнительная характеристика эффективности лечения пострадавших с переломами бедренной кости показала, что при использовании традиционных методик накостного остеосинтеза в 7,6% случаев имели место нарушения консолидации отломков, другие осложнения отмечены в 15,6% наблюдений, средние сроки восстановления трудоспособности составили 5,7±0,6 мес. При использовании технологий минимально инвазивного интрамедуллярного и накостного остеосинтеза нарушений консолидации не отмечено, различные осложнения развились в 4,2% наблюдений, сроки возвращения к трудовой деятельности уменьшились до 4,5±0,4 мес, что в целом было обусловлено меньшей травматичностью хирургических вмешательств и возможностью проведения ранней и активной медицинской и социальной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальной компоновкой базы бесконтактной пластины можно считать такую, в которой проксимальный и дистальный к линии перелома винты проводят бикортикально, а промежуточные - монокортикально. Стабильность соединения отломков определяется, при одинаковых технических характеристиках пластины, величиной межбазового промежутка и характером линии перелома.

2. При минимально инвазивной методике остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости бесконтактными пластинами ось проведения конструкции следует смещать по возможности дальше от межмышечных щелей, через которые, как правило, проходят кровеносные сосуды и нервы. Установка пластин должна выполнятся как можно ближе к нейтральным линиям сегмента с целью минимального нарушения функции скользящего аппарата бедра. Бесконтактные пластины на бедре наиболее целесообразно устанавливать в передне-латеральной зоне безопасности.

3. При определении тактики специализированного травматологического лечения пострадавших с переломами бедренной кости следует учитывать степень тяжести общего состояния пострадавшего, наличие и выраженность шока, стабильность функционирования жизненно важных органов и систем; наличие и характер множественных или сочетанных повреждений, а также характер перелома бедренной кости. Выбор методики минимально инвазивного остеосинтеза переломов бедренной кости зависит от локализации повреждения, сроков прошедших с момента травмы, степени повреждения мягких тканей сегмента, а также индивидуальных анатомических особенностей поврежденной бедренной кости и бедра в целом.

4. Оптимальным способом минимально инвазивной фиксации свежих диафизарных переломов является интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием без рассверливания костномозгового канала. При переломах проксимального конца, а также надмыщелковых переломах бедренной кости наиболее целесообразно использовать динамические системы (DHS, DCS) с угловой стабильностью диафизарных винтов, а при переломах мыщелков бедренной кости — бесконтактные мыщелковые пластины, имплантируемые по полуоткрытой методике. При необходимости выполнения открытой репозиции отломков последующую их фиксацию необходимо проводить системами на основе бесконтактных пластин преимущественно по полуоткрытой методике с обнажением зоны перелома.