Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Разработка хирургических способов и обоснование лекарственных средств улучшения заживления толстокишечных анастомозов в условиях гипоксии и недостаточного регионального кровоснабжения

MIHICTEPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАТНИ В1ННИЦБКИЙ НАЦЮНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УН1ВЕРСИТЕТ ¡м. М.1.П1РОГОВА

РОТАР ОЛЕКСАНДР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.345-005+616.152.211-089.86 +615.384

РОЗРОБКА Х1РУРГ1ЧНИХ СПОСОБ1В ТА ОБГРУНТУВАННЯ Л1КАРСБКИХ ЗАСОБ1В ПОКРАЩАННЯ ЗАГОбННЯ ТОВСТОКИШКОВИХ AHACT0M03IB В УМОВАХ Г1ПОКСП ТА НЕДОСТАТНЬОГО РЕПОНАЛЬНОГО КРОВОПОСТАЧАННЯ (клипко-експериментальне дослщження)

14.01.03 - xipypm

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацц на здобуття паукового ступени кандидата медичних наук

Вшниця - 2004

Дисертацгао е рукопис

Робота виконана в Буковинсьюй державши медичнш академн МОЗ УкраУни

Науковий кер1вннк: доктор медичних наук, професор Кулачек Фед1р Григорович, завщувач кафедри загальноТ х1рурпТ БуковинськоТ державно! медичноТ академ ¡V МОЗ УкраУни

Офнийш опоненти:

заслужений дшч науки 1 тех!пки УкраУни, доктор медичннх наук, професор Годлевський Аркадш 1ванович, завгдувач кафедри факультетськоУ хирурги Впшииького нацюнального медичного ушверситету ш. МЛ.Пирогова МОЗ УкраУни

лауреат ДержавноУ прем ¡У Укра'ши, доктор медичних наук, професор Полшкевич Брошслав Станклавович, професор кафедри торакоабдомшальноУ ( судинноУ хфурги КиТ'вськоУ медичноТ академн тслядипломноТ осв1ти ¡м. П.Л.Шупика МОЗ УкраТни

Пров1дна установи: Нацюнальний меднчний ушверситет ¡м. О.О.Богомольця МОЗ УкраУни, кафедра факультетськоУ х1рурги №1

Захист в¡дбудеться " <?? " <06_ 2004 р. о годшп на

заЫдашн спешашзованоУ вченоУ ради К 05.600.01 при Вшницькому нацюнальному медичному ушвсрситеп ¡м. МЛ.Пирогова МОЗ УкраУни (21000, м. Вжниця, вул. Пирогова, 56)

3 дисертащею можна ознайомитись у б1блютеш Вшницького нацюнального медичного ушверситету ¡м. МЛ.Пирогова МОЗ УкраУни (21000, м. Вшниця, вул. Пирогова, 56)

Автореферат розюланий " "_° 2004 року

Вчешш секретар

спсщалЬованоУ вченоТ ради К 05.600.01 доктор мед. наук, доцент

МЛ.Покндько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуалыпсть теми. Проблема загосння кишкових анастомоз1в теля операшй на товспй кишш - одна з найбтып актуальних в абдомшальнш xipypri'i (Бондарь Г.В. и др. 2000; Захараш М.П. и др., 2001; Мельник В.М., Пойда А.И., 2003; Makela J.T. et al., 2003). Незважаючи на уешхи в удосконаленш техшки оперативних втручань неспроможшсть uibib товстокишковнх анастомоз1в (ТА) спостер1гаеться у 3,0-15% пащатв i супроводжуеться високим р1внем летальносп (Дрижак B.I. i ¡н., 2002; Петров В.П. 2001; Alves A. et al. 2001).

Серед багатьох чинншав, як! порушують загоення ТА i сприяють розвитку i'x неспроможносп, важливу роль Biflirpae тканинний дефщит кисню, який виникае в xipypmimx хворих за рахунок анеми та порушень репонапьного кровопостачання (Boyle N.H. et al. 2000; Buttenschoen К., 2000).

Анем1я до операци виявляеться у 25-55% хворих на xipypri4Hy патолопю товстоУ кишки (Bahadursingh A. et al., 2003, Dunne J.R., 2002, Benoist S. et al., 2001). Частота анемп значно ш'двищуеться теля операци i досягае 75-80% оперованих nanieimn.

Але i сьогодш немае одностайноТ думки про вгглив анемп на загоення товстокишковнх анастомоз!^, клничш та експериментальш дослщження нечислеши, результата ix часто супсречлшн. Не вивчено прогностичне значения анемИ при формуванш товстокишкових анастомоз1в, не визначеш критичш piBHi гемоглобжу (Гб), при яких порушуеться \х загоення. Залишаються невир1шеннми питания ¿(¡агностики i лкування скритих порушень регюнального кровооб1гу, яга завжди виникають при мобиизаци товсто! кишки та накладанш кишкового шва. Практично вщеутш методи та лшарсыа засоби, яга дозволяють знизити частоту х1рурпчних ускладнень за рахунок збшьшення надходження кисню до тканин товстокишкових анастомозп!.

Розв'язання uicV важливоТ xipyprinHOi проблеми, на нашу думку, повинно включати бшып поглиблене вивчення впливу анемй' та ане\пчноТ rinoKcii на загоення ТА, визначення критичного й оптимального piBHiB Гб при операшях на товстш кишцт, впровадження нових, альтернативних переливанию донорсько'Г KpOBi, лжарських засоб1в, ям тдвитцують надходження кисню до тканин у пашен™ з анем1ею i порушеним репональним кровопостачанням з урахуванням сучасних технолопй, вдосконалення xipyprinmix метод! в формування колоректальних анастомоз1в.

Зв'язок роботи з науковими програмамн, планами, темами.

Дисертащйна робота виконана згщно з планом науково-доелвдних робй БуковинськоТ державно!' медичноТ академп, затвердженого МОЗ Укра'ши, i е фрагментом НДР на теми "Розробити HOBi та удосконалити

юнуюч1 методи д!агностики та лжування гострих х}рурпчних захворювань та профшактики шсляоперацшних ускладнень при променевому уражеш", № держреестращУ РН 0197Ш00989.

Мета дослиження. Полшшити результати операшй на товсшЧ кишш на основ1 розробки х1рурпчних способ1в I обгрунтування використання перфторану в якост1 л1карського засобу покращання загоення товстокишкових анастомоз1в в умовах анемкноУ гшоксй' та недостатнього регионального кровопостачання.

Задач! дослщження.

1. Досшдити частоту виникнення анемй' при операцшх на товстш кишш з формуванням товстокишкових анастомоз!в 1 проанагпзунати и вплив на розвиток х(рурпчних ускладнень.

2. Вивчити в експерименп вплив анемп на загоення товстокишкових анастомоз1в 1 визначити критичш р1вш гемоглобшу та гематокриту при Ух формуванш.

3. Обгрунтувати використання плазмозампшика з газотранспортною функщею перфторану (ПФ) для покращання загоення товстокишкових анастомозт в умовах ансмшноУ ппоксн та недостатнього репонального кровопостачання.

4. Ошнити ефектившсть використання перфторану в юишщ як л1карського засобу покращання загоення товстокишкових анастомоз1в.

5. Розробити Х1рурпчш способи ш'двищення надшност1 колоректальних анастомопв (КРА) шсля передньоТ резекци прямо! кишки \ вивчити Ух ефектившсть в експеримеип та клшщь

Об 'ект доайджвшт: загоення товстокишкових анастомозт.

Предмет доайджения: х1рурпчш способи 1 лкарсьш засоби покращання загоення товстокишкових анастомоз1в.

Методи доаиджеиия: статистичний анал1з ¡сторш хвороб за перюд 1993- 2002 роюв - для визначення частоти анемй при операц1ях на то в ел'й кишш I впливу анеми та ПФ на результати оперативных втручань; експериментальне моделювання нормоволем1чно'У анемп 1 недостатнього репонального кровопостачання - для визначення критичних р1вшв гемоглобшу й гематокриту при формуванш ТА, впливу ПФ та запропонованого способу КРА на перебш загоення анастомо л'в; бюх1м1чш методи (копцептрашя оксипролшу, гексозамппв, ям характеризують процес загоення анастомозов; газовий вмкт \ кислотно-лужний стан артер^ально'У 1 зчйшаноТ вснозноУ кров1, вмкт молочноУ кислоти та глюкози, як! характеризують кисневе забезпечення дослщних тварин в умовах анемп ]' при використанш перфторану); тензюметричний, морфолопчний та пстолопчний методи.

Наукова новизна отриманих результатов. Вперше проведене дослщження впливу анеми на загоення товстокишкових а насто м оз!в ¡з

використанням фпичних, 6íoxímÍ4hiix i пстолопчних показникчв; для оцшки якосп загоення використано визначення вмюту оксипрол1ну i reKC03aMÍHÍB як mítok колагену i загальних ппкопротеУдт сполучноУ тканини.

В експеримент! на м одел i нормоволемншоУ анемп вперше визначеш критичш pÍBiii гемоглобшу i гематокриту при формуванш товстокишкових анастомозов.

Методом багатофакторного ана.пзу встановлено, що анем1я виступае в1рогщним i незалежним чипником неспроможност1 llibíb ТА i мае прогностичне значения в розвитку xipyprÍ4niix ускладнень шсля операцш на товстш кишщ.

Обгрунтовано експериментально i впроваджено в клпичну практику внкористання плазмозамшника з газотранспортною функшею перфторану ("Cnociö профилактики неспроможност1 лпжкишкового анастомозу" декларащ'йний патент УкраУни № 42502 А ш'д 15.10.2001 року) як лшарського засобу покращання загоення товстокишкових анастомозов.

Для профилактики хорурпчних ускладнень теля передньоУ резекци прямоТ кишки запропоноваш i впроваджеш «Cnociö сигморектального анастомозу» (декларацшний патент УкраУни № 37005А вщ 16.04.2001 року) ¡ «Cnociö попередження неспроможност1 сигморектального анастомозу» (декларацпший патент УкраУни № 37006А вщ 16.04.2001 року).

Практичне значения отриманпх результат1в. Практична щншсть роботи полягае в розробщ лжувальноУ тактики при формуванш кишкових анастомоз'т у пащеттв з анем1ею i порушеним репональним кровопостачанням шддЫв tobcto'í кишки.

Розроблена система визначення ÍM0BÍpH0CT¡ розвитку х1'рурпчних ускладнень теля onepauirt на товстш kkiijiü в пацкнтт з апемюо i супутньою патолопею серцево-судинноУ та дихальноТ систем дозволяе своечасно намтпи шляхи профтактики цих ускладнень.

Впроваджений у практику штазмозамшник ¡з газотранспортною функщею перфторан (шформащйний лист № 107-2002 та нововведения 36/18/03) дозволяе покращити загоення ТА у пащешлв з анем1ею, зменшити або повшетю вщмовитись вщ переливания донорськоУ Kpoßi шд час операцшноУ крововтрати й штраоперашГшоУ гемодилющУ, запоб1гти ускладненням, яю виникають при гемотрансфуз1ях.

Впроваджеш в практику «Cnocio сигморектального анастомозу» i «Cnociö попередження иеспромо/KHOCTÍ сигморектального анастомозу» (шформацшний лист № 88-2001 та нововведения № 100/15/01) сприяють неускладненому nepeöiry тсляоперацшного перюду у хворих на рак дистальних ni/i.aürin товсто'У кишки.

Особистий виссок здобувача. Автором особисто розроблеш основш теоретичш I практичш положения роботи, проведено анал1з джерел л1тератури. Здобувач брав участь в операшях та л1куванш 65 пащенпв, самостшно пров1в ретроспективний анал1з 112 пащештв, створив 1'х бази даних. Автору належить наукове обгрунтування способу сигморектального анастомозу, способу запоб1гання неспроможносл сигморектального анастомозу, способу профшактики неспроможносп м1жкишкового анастомозу. Самост1'йно виконав юншчж, експериментальш та бюх1м1чш доашдження, з1брав 1 статистично опрацював фактичний матер1'ал, опублшував результат» дослщження, написав ус! роздши дисертацй, сформулював висновки та практичш рекомендацп.

Апробац1я результат1в дисертацй". Основш положения дисертацншого досшдження оприлюдненш на XX з"вд1 х1рурпв УкраТни (Тернопшь, 2002), VI з"Тзд1 Всеукрашського л:'карського товариства (Чершвщ, 2001), м1жнародному симпоз1ум1 "Актуальш питания допомоги населению" (Чершвш, 2000), науково-практичних конференщях "Нове в х1рурпУ XXI стор1ччя" (КиТв, 2003), "Актуальш питания д|'агностики 1 лкування захворювань товстоУ кишки" (Кшв, 2003), "Актуальные проблемы клинической медицины" (Хармв, 2000), шдсумкових наукових конференщях сшвробтишв БуковинськоТ державно'ТмедичноУакадем1У (Чертвщ, 2001, 2002, 2003, 2004).

Нублмсацп. За темою дисертаци оггублковано 15 наукових праць, з них пп'сть статей у фахових видаинях, два шформащйних листи, отримано три декларашйних патента УкраТни на винахщ, видано два галузевих нововведения.

Структура та обсяг роботи. Основний текст дисертаци викладений украУнською мовою на 165 сторшках машинописного тексту 1 складаеться з1 вступу, 5 розд!л ¡п власних дослщжень, анал1зу та узагальнення отриманих результата, висновгав, практичних рекомендацш. Список лггературних джерел охоплюе 266 посилань, серед яких 59 публжащй кирилицею 1 207 - латиницею. Робота ииострована 30 таблицями та 31 рисунком. Обсяг шюстращй, таблиць та списку використаних джерел становить 29 сторшок.

ОСНОВНИЙ ЗМ1СТРОБОТИ

Матер ¡ал I методи дослщження. Робота виконана на клппчиому та експериментальному матер1алк На першому еташ проведено ретроспективний анал1з 152 ¡сторш хвороб людей, яким протягом 19932002 рок1в проводили оперативш втручання на товстш кишщ з формуванням товстокишкових анастомозш. 3 приводу раку ободовоУ кишки оперовано 136 оЫб, реконструктивно-вщновш операцивиконували 16 пащентам. За допомогою багатофакторного а шишу визначали чинники

ризику неспроможносп шв1в товстокишкових анастомоз1в та розраховували ¡MOBipiiicTb и розвитку в залежноеп в!д ступени тяжкостч ш'сляоперашйно! анеми. Для внзначення впливу анемП' на загоення товстокишкових анастомоз1в окремо вщ дп шших несприятливих фактор1'в проводили експериментальш дослщження на щурах, в яких вивчали репаративш процеси в анастомозах залежио вщ р1вня кисневого забезпечення.

На ni дет а Ri даних, отриманих в експеримеип на моделях ансм1чно'| rinoKcii та недостатнього регионального кровопостачання, обгрунтовано внкористання плазмозамшника з газотранспортними властивостями перфторану як л1карського засобу покращання загоення товстокишкових анастомоз1в (декларащйний патент Укра'ши № 42502А шд 15.10.2001). У клпнчних умовах перфторан використано шд час операшй у 25 пащештв з анелпею середнього та тяжкого ступеня. Ефектившсть запропонованого способу ошнювали за результатами лжування ретроспективно випбрано"! репрезентативноТ фупи з 59 пащенлв, у яких для покращання надходження кисню до тканин використовували трансфузп препарате донорсько! кров1.

3 метою шдвшцення надШносп' колоректальних анастомоз1в запропоноваш xipyprivui способ» (декларацшш патенти № 37005А та № 37006А вщ 16.04.2001 року), яи запоб1гають мехашчному навантаженшо на дщянку анастомозу при перемщеннях прямо! кишки та пщвищенш внутршшьокишкового тиску. Ix ефектившсть вивчено в експеримеип на собаках, запропоноваш способи використаш при переднш резекцй' прямо! кишки в 21 хворого на рак прямо! кишки та при реконструктивних операшях у 3 пашенпв.

У клинчному роздип роботи проводили загалыгоклннчш обстеження, як1 включали кгпшчне спостереження за хворими, 1-ригографто, ультразвукове досл!'дження оргаш'в черевноУ порожними, ендоскошчне дослщження з 6ioncieio пухлини, лабораторш та 6ioxiMi4ni дослщження. Bei пашенти опероваш в плановому порядку шд внутршньовенною тотальною анестез1ею з штучною вентштяшею легень пов1трям, яке м ¡стило 60% кисню. Пщ час операци проводили пульсоксиметрш, ЕКГ у II вщведеш, вимфювапн температуру в стравоход1, С02 у noßiTpi, що видихаеться, за допомогою апарата "Cardiocap" (Datex-Omehda).

Гостру нормоволем1чну апемио моделювали в експериментс на 100 бших щурах методом нормоволем1чно! гемодилюцп (Kreimer U., Messmer К., 1996). Пщ загальною анестез1ею калшеолом (50 мг/кг) категеризували стегпоы aprepiio i вену та яремну вену. Шляхом ексфузн R-poßi та п нормоволем1чного зам1"щення 6%-ним розчином пдрока'етилкрохмалю (ГЕК) та 0,9%-ним розчином натрно хлориду (НХ) досягали три piBni анеми: легкого ступеня (Гк 0,30 л/л, Гб 90 г/л),

середнього ступени (Гк 0,25 л/л, Гб 75 г/л) i тяжкого ступеня (Гк 0,20 л/л, Гб 60 г/л). При досягненш середнього та тяжкого ступеня анемн вводили внутршшьовенно перфторан ¡з розрахунку 10 мл/кг (реестрашйне евьдоцтво та доз в ¡л на використання перфторану в Укра'пн NP 06/99/007/16 вщ 25.06.1999 року). В асептичних умовах проводили серединну лапарото\пю i, выступивши на 3-4 см вщ cninoT кишки, пер ее ¡кал и ободову кишку. Формували товстокишковий анастомоз за типом „кшець у ганець" однорядним безперервним швом. Недостатке репональне кровопостачання в)ддшв товсто!" кишки моделювали в 40 uiypiB за методом Hamzaoglu I. et al. (1998): перев'язували аа. rectae та в¡дежали брижу ободово! кишки на протяз! 4 см, мобшзовану дшянку переакали посереди ni та формували типовий анастомоз. У тварин I групп внутршньовенно вводили ПФ ¡з розрахунку 10 мл/кг, у тварин II групп -НХ у Tifi же доз1 Колоректальш анастомози формували у 28 собак. Для вщтворення типових юишчних умов у Bcix тварин моделювали недостатне репональне кровопостачання кукси прямо!" кишки за методом Власова А.П. (1991). У контрольнш rpyni виконували тнпову передню резекцто прямоТ кишки, у дослщшй rpyni додатково обмежували рухлшзкть кукси прямо!" кишки шляхом фшеащ! и задньо!" стшки до пресакрально!" фаецн зпдно запропонованому способу.

В експериментальнш частит роботи дослщжували газовий в\пст в aprepiajibiiiri i венозшй кров1, кислотно-лужний стан змшаноТ венозно! кров1, визначали гематокрит i гемоглоб1н, загальний бшок. Розраховували кисневий транспорт до тканин. Проводили юишчний нагляд за тваринами, макроскошчний огляд черевно!' порожнини. Ф5зичну мщшеть (ФМ) анастомоз1в дооиджували методом пневмопресн. Системне кисневе забезпечення дослщних тварин оцшювали за газовим вм!стом aprcpianbuoi i змшано! венозно! Kpoei, кислотно-лужним станом змипано! венозно! Kpoei, а кисневе забезпечення ТА - за вмютом молочно! кислоти (МК) в iix ткашшах. Для оцшки якоеп загоення визначали в ТА вм1ст оксипролшу (ОП) - амшокислоти, яка практично не виявляеться в шших бшках орган1зму, KpiM колагену, завдяки чому використовуеться як мггка вмкту колагену (Meyer G., 2000). Проводили пстолопчне дослщження анастомоз1в, препарата фарбували гсматоксилш-еозином та за методом Ван-Пзон.

Для виявлення р1'зниц1 м5ж безперервними величинами використовували критерШ Стьюдента (t) та Фииера (F) методом ANOVA, за наявносп бшыие двох груп пор1вняння - тест Шеффе. Дискретш величини пор1внювали за допомогою критерно xi-квадрат (х2). Для виявлення незалежних чиннигав ризику виникнення гнсляоперацШних ускладнень проводили багатофакторний анал1з за допомогою бшарно! лопстично! perpecii.

Результат» та i'x обговорення. Результата обстеження показали, що анемш, яка визначаеться за критериями ВООЗ (Blutenschoen К., 2000) як змешпення pien» Гб иижче 130 г/л у чоловшв i 120 г/л у ж1нок, до операцй спостер1галась у 63% пащештв. На 2-6-у добу теля операщУ анем1я виявлена в 116 (76%) ociö i тшьки в 36 (24%) спостереженнях р1вень Гб перевищував 120 г/л. У 57 (49%) пащагпв виявлялась анем1я легкого ступеня (Гб 100-119 г/л), у 37 (32%) - середнього ступеня (Гб 8099 г/л) i 22 (19%) naiiiejn iri - тяжкого ступеня (Гб менше 80 г/л).

Анемш сприяла розвитку xipypri4Hiix ускладнень: при Гб вище 120 г/л неспроможшсть товстокишкового анастомозу (HTA) виникла тшьки в одному випадку (2,8%), у той час як у пашснлв з анем1ею легкого ступеня и частота збшьшувалася до 3,5%, а при середньому та тяжкому ступеш - до 18,9% i 18,2% вщповщно (х2-10,3; р<0,05). Xipypri4Hi ускладнення виникали переважно в пашсттв лпнього ßiKy: HTA спостер1галася в 11% oci6, BiK яких перевищував 60 роюв, i тшьки в 5,9% -в1ком до 60 poKie. При супутнш хрошчнш недостатност1 кровооб1гу II стадй' (ХНК II ст.) у пащеш^в з анем1ею HTA виявлялась у 22,9% (Х2=Ю, 126; р<0,01) спостережень, причому xipypnMui ускладнення виникали нав1ть при легкому ступеш анемн, а при середньому й тяжкому ступен1 частота неспроможноеп Hinin досягала 40-44%. Под1бна залежнють х!рурпчних ускладнень вщ р1вня анемн' спостер1галась i в oci6 ¡з хрошчними обструктивними захворюваннями легень (ХОЗЛ).

На розвиток шсляоперацшних ускладнень впливали i TaKi фактори, як тривалють операщУ бшьше трьох годин (х2=1,63; р- 0,2), локал1защя патологичного процесу в jiiBiii половиш ободовоУ кишки (%2=8,93; р<0,05), формування товсто-товстокишкових анастомоз1в (X =4,22; р<0,05). Шсля реконструктивних операцш статистично вфопдно (х~=12,38; р<0,001) збшьшувалася частота нагноения шсляоперацшних ран.

За допомогою багатофакторного ана;пзу методом лопстичноУ perpecii' встановлено, що тшьки анем1я (р=0,0028), супутш" хрошчш захворюватшя серця з недостатшстю кровооб1гу II ст. (р=0,0047), хрошчш обструктивш захворювання легень (р=0,0028) та локал1защя патолопчного процесу в jiiBiii ноловиш ободовоУ кишки (р=0,002) були в1ропдними й незалежними чинниками розвитку неспроможност] цпнв ТА. Вшнге ¡нших фактор1в xipypri4Hoi" патологи" та oiiepaui'i був статистично нев1ропдним.

Методом лопстичноУ perpecii' створена система розрахунку fiMOBipHOCTi виникнення xipypriqmix ускладнень шсля операцй" на товстш кишш', яка дае можлившть прогнозувати розвиток xipypnmmx ускладнень у кожному конкретному випадку. Прогностичне значения а не Mi У в розвитку HTA подано в табл. 1.

Таблиця 1

iMOBipmcTb розвитку неспроможносп товстокишкових анастомоз1в у гши'снпв з ancMicio (в %)

Р!вень ГСМОГЛООШу Локашзащя ураження

правоб^чпа л1воб1чна

без захворювань серцево-судинноУ та дихально'У систем 'й |2 и «в .а u 5 я к ■а В * ags X « 0 ё § & "и £ 5 <D Й <5 а 6 § О 32 ю Й О в ■г а .Е о В m 0 Й без захворювань серцево-судинноУ та дихально'У систем л е? н ь й.а ° К Я ЕЛ '« н £ X rf g £ § ж о о. 'я ^ 05 S а <и С <Е ё >> 4 а, к в £ ю Й О и £ а о я со ° Й х "

>120 г/л 0,08 0,6 0,7 1,3 9,6 11,3

101-120 г/л 0,2 2,1 2,5 4,2 25,7 29,4

81-100 г/л 0,8 6,5 7,6 12,45 53,1 57,7

<80 г/л 2,8 18,4 21,3 31,9 78,7 81,7

Розрахований ризнк розвитку HTA у паидешзв лт1ього в|'ку при pintu Гб 61'льше 120 г/л i без супутньоУ патолопУ серцево-судинноУ системи дуже низький i становить тшьки 0,08%. Вщсоток iM0BipH0CTi розвитку HTA збшыпуеться при зменшенн1' р1вня Гб кров1, особливо за наявносп супутньоУ патолопУ, тобто ця величина вказуе на кшькюний "внесок" ансмн у порушення загоення кишкових анастомоз1в i мае прогностичне значения.

Для визначення впливу анемп на розвиток xipypri4Hnx ускладнень гзольовано в!д ди шших фактор1в xipypri4H0i патологи та операцй' проведен! експерименти на модел1 гостроУ нормоволемгшоУ анемй'.

Нашими дослЦженнями встановлено, що в дослщних тварин при легкому стугтеж анем1У (Гб 94±3,4 г/л, Гк 0,30±0,02 л/л) зменшення киснево'У емност! артер1ально'У крот' (Са02) на 34% вщ початкового р1вмя суттево не впливало на надходження кисню (D02) тканинам: величина екстракцй' 02 з артср'шльно! кров'| знаходплась у межах ф1зюлопчно1 норми, показники KJ1C змшаноУ венозноУ кров! фактично не змпповались,

у тканинах ТА концентрашя МК була навггь на 4,4% нижча нгж у контролыпй rpyni. Морфолопчних порушень у загоснои анастомоз1в на 7-му добу не спостериалось.

При анемо'Т середнього ступеня (Гб 72,6±3,8 г/л, Гк 0,25±0,019 л/л) Са02 становила тшьки 50% початково'У величини, артерювенозна рвниця за киснем (Ca-v02), як Mipa адекватное^ D02, зменшувалась на 32,8% (р<0,05). Фо'зюлопчна адаптащя здiйcнювaлacя шляхом пщвищення екстракци О? тканинами до 26,3% (р<0,05). Змпш показниюв KJTC були незначними i нево'ропдними, що шдтверджувало адекватне використання 02 тканинами. Поряд ¡з цим, концентрашя МК у тканинах ТА дано!" групп тварин гидвищувалась, у середнъому, тшьки на 7,8% (р>0,05), але це пщвищення вказувало на початков! ознаки кисневоУ недостатность Виявлялися незначш порушення загоення ТА: сповщыповався процес еттешзашТ рани, концентрашя ОП зменшилася на 7,86% (р>0,05), а ФМ до навантаження - на 10,46% (р>0,05).

При анемп тяжкого ступеня (Гб 58,8±2,4 г/л, Гк 0,20±0,016 л/л) вм1ст 02 в артер!альнш i венозной Kpoei падав у 2,4 раза, що викликало змо'ни в кисневому забезпечепш тканин, якц за даними дослщжень газового вмосту Kpoiii, вкладаються в патофозюлопчогу картину субкомпенсованоУ reMiMHoi rinoKciö. Артерювенозна р1зниця за 02 во'ропдно (р<0,05) зменшилася на 39%. Пщвшцувалась концентрашя юшв водню у змиианш венознш Kpoei: середнш показник pH знизився на 1,1% i становив 7,25±0,02 (р<0,05). Збшыпувався i дефщит буферних основ (ВЕ) до -6,4±1,2 ммоль/л (р<0,05). I lepcpaxonani змпш KJTC характерно для субкомпенсованого метабол!чного ацидозу i свщчать про неадекватшсть D02 до тканин. Концентрашя МК у тканинах ТА шдвшцувалась i була на 47,6% (р<0,01) вища показникт контрольноУ групи. Порушувався синтез колагену, який е основним компонентом пщслизового шару та формуе ф1зичну мщшсть анастомозу. На 7-й день теля операци концентрашя ОП у дослщних тварин становила тшьки 65,5%, а ФМ анастомоз!в - 66,8% (р<0,05) показчиков контрольно}" фупи тварин. При релапаротомГУ у 4 ¡з 12 тварин даноУ групи виявлено неспроможшсть ТА.

Таким чином, отримаш даш експериментальних дослщжень заевщчили, що загоення товстокишкових анастомоз!в в умовах гостроУ оюрмоволемочноо анемi'o порушуеться: при гемоглобин 70-80 г/л i гематокрнп 0,24-0,25 л/л виникають початков! ознаки кисневоУ недостатнос™, а при гемоглобш менше 60 г/л i гематокрот нижче 0,20 л/л розвиваеться ппотя тканин анастомозу, зменшуеться синтез колагену та ФМ анастомозш, збшьшуеться частота HTA.

3 метою обгрунтувати використання перфторану як ло'карського засобу по'двоооцення доставки кисню до тканин ТА i покращання Ух загоення, проведен! експеримеиталып дослщження на моде.'п анелпчноУ

ппокси. Емульаю перфторану вводили дослдошм тварииам внутрпинъовенно з розрахунку 10 мл/кг.

Таблиця 2

Вмкт молочноУ кислоти, оксипролшу в тканинах товстокишкових анастомоз1в \ ф1зична мщтсть анастомоз1в при р!зних ступенях нормоволем1чно'У анеми (М+гп)

Показник Контрольна група, п-20 Групи дослиншх тварин Ступеш нормоволем1чноУ апемй'

легкий, (п-20) середнш, (п-20) тяжкий, (п-20)

Гемоглобш, г/л 144,5±3,8 I 94±3,4 72,6±3,8 58,8+4,2

II - 72,8+2,4 59+3,9

Гематокрит, л/л 0,48±0,02 I 0,30±0,02 0,25+0,019 0,20±0,016

II - 0,25±0,02 0,20+0,022

Молочна кислота, мкмоль/г 8,34+0,23 I 7,97+0,24 8,98±0,56 12,71+0,35*

II - 7,90±0,28 8,60+0,48£

Оксипролш, мкг/мг 14,0±0,46 I 13,9+0,31 12,9+0,43 9,1+0,38*

II - 13,8±0,29 13,0±0,42 {

Ф1зична мщшсть, мм рт. ст. (кПа) 220+9,7 (29,3± 1,29) I 222±8,2 (29,6± 1,09) 197+7,7 (26,3±1,03) 147+11* (19,6±1,47)*

II - 211±6,4 (28,1 ±0,85) 209+91 (27,9+1.20)$

Прим1тки: I - гемодилюшя розчинами гщрокаетилкрохмалю та хлориду натр1ю; II - гемодилюшя ¡з використанням перфторану; * р<0,05 - у пор1внянш з показниками контрольноУ групп; $ р<0,05 - у пор1внянш з показниками I групи.

Як показали наш! дослщження, внутршньовенна шфуз1я ПФ у доз1 10 мл/кг дослщным тваринам з анем1ею середнього та тяжкого ступени покращувала транспорт 02 ¡з кров! в тканини, хоча вмют 02 в артср1алыпй кров! не збшьшувався 1 залишався майже в 2,5 раза меншим, шж у тварин контрольно! групп. Про це свщчить шдвшцення показниктв Са-у02 на

16,2% I напруги 02 (Ру02) змппаноУ венозно! кров1 - на 15,6% (р>0,05). Збщьшувалось системне ОСЬ до тканин у дослщних тварин з анем1ею, покращувався аеробний метабол1зм: дефщит буферних основ змшаноУ венозноТ кров1 зменшувався майже вдв1ч1 (р<0,05), шдвшцувалися показники рН пдрокарбонату плазми на 16,4% (р<0,05). ГПсля ¡нфуиУ ПФ покращувався метабол1зм \ репаративш процеси в тканинах кшнкових анастомоз1в. Концентращя МК у тканинах ТА дослщних тварин з анем1ею середнього ступеня знизилася на 11,25% (р>0,05), тяжкого -на 32,1% (р<0,05). Середш величини концентрацп МК у тканинах ТА дослщних тварин практично не вщр^знялися вщ показниктв контрольноУ групп, що свщчило про адекватне забезпечення 02. У дослщних тварин з апемюо середнього та тяжкого ступеня концентрашя ОП пщвшдилася вщповщно на 6,9% (р>0,05) 1 45% (р<0,01), а ФМ анастомоз1в фактично иаближалася до показшшв контрольноУ групи.

1нтраоперацшна внутршньовенна ¡нфуз!я перфторану при формуванш ТА в умовах недостатнього репонального кровопостачання також сприяла покращанню псреб1гу загоення. У тканинах анастомозу зменшувався в\пст МК на 40%, пщвшцувався синтез ОП на 58%, збшьшувалася толерантшсть анастомо'пв до ф1зичного навантаження.

Результат!! експерименталышх дослщжень стали основою для використання перфторану в юпшчних умовах при формуванш товстокишкових анастомоз1в у 25 пащенлв з анем^ею середнього та тяжкого ступеня. Шсля виконання основного етапу операип \ зупинки операш'йноУ кровотеч1 вам пашентам вводили ПФ ¡з розрахунку 5-7 мл/кг маси. Одночасно у вену протилежноУ руки вводився допамш у доз1 1-3 мкг/кг/хв (декларащйний патент УкраУни № 42502 А вщ 15.10.2001), який виб1рково розширюе мезентер1'альш судини I збшьшуе Б02 до тканин анастомозу. Гемотрансфуз!У проводили тшьки в 7 випадках шд час основного етапу операщУ при зниженш р1впя Гб нижче 70 г/л або за появи електрокардюграф1чних ознак ¡шем1У мюкарда.

Трупу пор1вняння становили ретроспективно вщ1браш 59 пашенпв з анем1ею середнього та тяжкого ступеня, якпм корекщю анемГУ проводили за загально прийнятпмн стандартами ¡з викорпстанням препарат!в донорсько! кровь Пашенти були репрезентатпвними за вжом, ступенем анемн, основною 1 супутньою патолопею, тривалютю операшУ. 3 метою пщвшцення ртня Гб 1 002 до тканин анастомозу на етапах м'рурпчного л1кування перелито, у середньому, 2,98±0,4 дози ЕМ на кожну особу дано! фупи. Переливания донорсько! ЕМ суттево не вплпвало на загоення ТА: частота неспроможност1 шв1в ТА залишалась досить високою 1 становила 18,6%. Спостершалась також 1 висока частота нагноения шсляоперацшних ран - 22% (табл. 3).

Таблиця 3

Пор1вняльна характеристика пацкчтв з анем1сю, х1рурпчноГ патологи, проведених операцш та х1рурпчних ускладнень

Показник Групп пащен^в

I, п (%) II, п (%) Х2,Р(р)

Вж <60рок1в > 60 рок1в 24(41) 35 (59) 6(24) 19(76) 2,13(0,145)

Супутш захворювання хрошчна недостатшсть кровооб1гу II стади хрошчш обструктивш захворювання легень 14 (28) 5(8) 10(40) 3(12) 2,28 (0,131) 0,25 (0,615)

Гемоглобш, г/л при иоступленш перед операцию шеля операцп 94±2,8 99±2,3 85±1,8 93±2,7 94±2,3 85±1,9 0,11 (0,743) 1,48 (0,227) 0,05 (0,826)

Анем1я шеля операци легкий ступшь середшй стушнь тяжкий стушнь 37 (63) 22 (37) 1 (4) 14 (58) 10 (38) 2,35 (0,309)

Переливания кров1, дози* перед операшею штраоперащйно шеля операцп 1,4±0,31 0,7±0,09 0,8±0,13 0,6±0,21 0,3±0,11 0,52±0,13 2,88 (0,093) 5,63 (0,02) 1,97 (0,164)

Х1рурпчш ускладнення неспроможшсть анастомозу нагноення рани загалом 11 (18,6) 13 (22) 26 (44) 1 (4) 2(8) 3(12) 3,07 (0,079) 1,15 (0,284) 6,03 (0,014)

Примпки: I - пашенги, яким шд час операцп переливали еритромасу; II - пащенти, яким пщ час операцп переливали перфторан; * - одна доза мютить 120-130 мл еритромаси.

1нфуз1я ПФ П1д час операцп позитивно впливала на загоення товетокишкових анастомоз1в: неспроможшсть швш виникла лльки в одного патента ¡з 25 оперованих, що на 14,6% менше шж у груш пор1вняння (х"=3,07; р=0,079). Частота нагноення шсляоперацшних ран зменшилась на 14%, а загальна кшькють х1рурпчних ускладнень -на 32% (х2=6,03; р=0,014). Зменшення частота х1рурпчних ускладнень теля шфузн ПФ вщбувалось на та! зниженоУ киспевоТ емносп артер1ально1 кровк середшй р1вень Гб шеля операцп' становив тшьки 85±1,9 г/л 1 практично не вьдргзпявся вщ групп пор1вняиня. Використання запропонованого способу дозволило вдвЫ зменшити кшькють гемотрансфузш (х2=5,63; р=0,02).

Ycím патентам проводили однократну шфузто ПФ ткльки пщ час операшУ. При цьому ми враховували, шо час циркуляцн емульсп ПФ у Kp0B006iry i вщповшю час впливу на кисневе забезпечення тканин становитъ бшя 3 дю i збпасться з ексудативною фазою загоення anacT0M03¡b. У дану фазу загоення D02 до тканин анастомозу порушена за рахунок набряку i блокади мкроциркуляцн (Meyer G. et al., 2000). Проникаючи в ендотелш судин i тканини ТА, м1крочастинки емульсп здшсшоють каскадний транспорт 02 через дифузшний бар'ер i шдвишують bmíct 02 у тканинах ТА.

3 метою зменшення ускладнень гпсля передньо'У резекин прямоУ кишки запропоновагн способи шдвишення надшност1 колоректалышх anacT0M03¡b, яга запобпають мехашчному навантаженню на дшянку анастомозу при перемщеннях д^афрагмн тазу та шдвищенш" внутрипньокишкового тиску. Способи виконували таким чином. Проводили типову передню резекщю прямоУ кишки та формували колоректальний анастомоз за типом "кшець у к!нець" дворядннм вузловим швом або за допомогою апарата АКА-2. Прошивали пресакральну фасцио на piBHÍ третього-четвертого крижового хребця i, пщтягнувши доверху куксу прямоУ кишки, tício ж лнагурою прошивали Tí задшо стшку разом ¡з власною фасшею по середшй лппУ на 3-5 см нижче краю переачення. Так само накладали по одному-два шви з обох CTopin на 2 см латералынше попереднього i на 1-2 см нижче. Почергово зав'язували шви, при цьому ректальна кукса фксувалася до пресакральноУ фасщУ, що усувало можливгсть ггошкодження анастомозу при перемнценнях та скороченнях ctíhkh прямо") кишки (декларацшний патент УкраТни № 37005А вщ 16.04.2001). Додатково накладали послаблювальш шви м)"ж боковими зв'язкамл прямоУ кишки та найближче розташованими гладеньком'язовими тяжами сигмопод1бноУ кишки, при зав'язуванш яких досягали птвагшаца лпш iiibíb анастомозу (декларацшний патент УкраТни № 37006А bíд 16.04.2001). За даними (Moran D.G., Heald R.G., 2000; Fujivvara Н. et al., 1997) запобнання натягу забезпечуе оптимальш умови для тканинноУ мкроциркуляцп, що особливо важливо пр)г техшчних пруднощах шд час формуваггня анастомозу та низ г, ком у p¡bhí репонального rcpoBooGiry (низью передш резекцн, несприятлива анпоархпекгошка 6pir>K¡ ободово'У кишки, атеросклеротичне ураження мезентер1альних судин).

В експеримент) на собаках моделювали недостат))е регюнальне кровопостачання КРА шляхом перев'язки верхшх ректальних артерш за методом Власова А.П. (1991): анастомози формували нижче переачених верхшх ректальних судин на вщсташ 9-10 см вщ перехщноУ складки (липТ Хитона). У 14 твар)ш (дослщна група) фжсували куксу прямоУ кишки до пресакральноУ фасци зпдно ¡з запропонованим способом, у

шших 14 (контрольна трупа) - виконували типову передню резекцно прямо!' кишки. Ускладнення з боку КРА виявлено у чотирьох тварин контрольно! групи, у той час як при внкористанш запропонованого способу спостер1гався тшьки один випадок неспроможност1 анастомотичних швт. Захист анастомозов в1д мехашчного пошкодження сприяв збихьшенню синтезу ОП на 18,3% \ шдвищенню фгзичноТ мщиосп КРА на 17,7%. Запропонован! способи були використаш при оперативному лшуванш 21 хворого на рак прямо! кишки та виконанш 3 реконструктивно-вщновних операцш. Незважаючи на наявшсть у бшьшоеп пашенпв супутшх захворювань серцево-судинноТ 1 дихально! систем, не спостерпалося жодного випадку неспроможност1 колоректального анастомозу.

висновки

У дисертацн наведено теоретичне узагальнення та новий шдхщ до вир1шення проблеми полтшення результапв операцш на товстш кишш, який полягае у визначснш впливу анемн на загоення товстокишкових анастомоз1в та встановленш критичних р1вшв гемоглобшу та гематокриту при IX формувашн, обгрунтуванш необх1дносп використання плазмозамшника з газотранспортними властивостями перфторану для покращання загоення товстокишкових анастомоз1в в умовах анем1чноТ ппоксн та недостатнього репонального кровопостачання, вдосконаленш х1"рурпчннх способ1в формування колоректальних анастомоз1в шсля передньо! резекшТ прямо! кишки.

1. Амелия до операцп виявляеться в 63%, а шсля операцп на товспй кишщ - у 76% пащсппв 1 мае прогностичне значения в розвитку хфурпчних ускладнень. Анемш середнього 1 тяжкого ступеня виступае незалежним \ в1ропдним (р<0,05) фактором виникнення неспроможносп товстокишкових анастомоз1в у 18,6% \ 18,2% оперованих вщповщно. Частота розвитку неспроможност1 анастомоз1в у пат'еттв з анешею шдвшцусться до 40% (р<0,001) за наявност! супутньо! хрошчно! недостатносп кровообну II стадп та до 50% (р<0,001) - хрошчних обструктнвних захворювань легень.

2. Критичш величини гемоглобшу 1 гематокриту, за яких визначаються початков1 ознаки дефщиту кисшо та порушень загоення товстокишкових анастомоз ¡в дослщних тварин, становлять 72,6 г/л 1 0,25 л/л - в тканинах анастомоз1в концентращя молочно! кислоти зростае на 7,8% (р>0,05), а синтез колагену зменшуеться на 7,9% (р>0,05). При зниженш ртня гемоглобшу до 60 г/л \ гематокриту до 0,20 л/л за рахунок анем!чноТ ппокси розвиваються бшьш глибою порушення загоення анастомозов: вм\ст молочно! кислоти збшьшуеться на 53,0% (р<0,05), зменшуеться синтез колагену на 35% (р<0,05) 1 ф1зична мщшсть

анастомсшв на 33,2% (р<0,05), у 30% тварин виникае неспроможшсть швтв.

3. Внутршньовенне введения перфторану в дет 10 мл/кг покрашуе кисневий транспорт до тканин анастомо'пв та Тх загоення: у дослщних тварин з анелпею тяжкого ступеня зменшуеться вмют молочно!" кислоти в тканинах анастомозов на 32,3% (р<0,05), шдвищуеться синтез колагену на 45% (р<0,05) \ фЬична мщшеть на 39% (р<0,05), у тварин з недостатшм репональним кровопостачанням анастомоз1в -на 58% (р<0,05) 1 47% (р<0,05) вщповщно.

4. Використання перфторану у пашешчв з анем1ею середнього та тяжкого ступеня в доз1 5-7 мл/кг гад час операцш зменшус частоту неспроможност1 товстокишкових анастомоз1в на 14,6% (р=0,079), нагноения ран - на 14% (р=0,284), дозволяе вдв1ч1 зменшити об'ем трансфуз1й доиорськоТ кров1 (р<0,05).

5. Запропоноваш х1рурпчш способи захисту колоректалышх анастомоз1в сприятливо впливають на Тх загоення: у дослщних тварин збшьшувався синтез колагену та ф1знчна мшшеть анастомоз1в на 18,4% (р<0,05) 1 17,7% (р<0,01) вщповщно. у жодного паш'ента шеля передньоТ резекцп прямо!" кишки не спостер1галось неспроможносп шв1в анастомозу.

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦП

1. Для сприятливого загоення товстокишкових анастомоз1в теля операци на товстш кишш р1вень гемоглобшу рекомендуеться пщтримувати вшце 80 г/л, у людей лшшого вжу - бшьше 100 г/л, а в пащентш з супутньою патолопею серцево-судинно!" 1 дихальноТ систем -понад 120 г/л.

2. При зниженш гемоглобшу менше 80 г/л, у пащенпв лпнього в1ку - менше 100 г/л, а за наявност1 супутшх захворюваннях серцево-судинио!" та дихальноТ систем - нижче 120 г/л необхщно викорнстовувати штраоперацшну внутршньовенну шфузш перфторану в доз! 5-7 мл/кг. Переливания перфторану шд час операци дошльно проводити при виявлеши у пащенпв иорушень репонального кровопостачання товстокишкових анастомозт.

3. При техшчних труднощах шд час формування колоректштышх анастомоз1в та низькому р1'вн1 регионального кровопостачання дощльно обмежувати рухлишеть кукси прямоТ кишки за рахунок и фжеащ!" до пресакрально!" фасщ!" 1 накладати послаблювальш" шви \пж боковими зв'язками прямоТ кишки та поздовжшми гладеньком'язовими тяжами сигмопод1бно!" кишки.

СПИСОК: ОПУБЛ1КОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИ

1. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Ротар B.I. Профшактика неспроможносп колоректальннх анастомоз1в // УкраТнський журнал екстремалыюУ медицини. -2000. - №2. - С. 133-137. Здобувач пров1в аналпичний огляд лггературних джерел метод1в профшактики неспроможносп колоректальннх анастомоз1в та шдготував статтю до друку.

2. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Ротар B.I. Способи попередження порушень кровопостачання колоректальннх анастомоз1в // Шпитальна Х1рурпя. - 2002. - №2. - С. 100-101. Пошукач науково обгрунтував cnociö сигморектального анастомозу та cnociö запобиання неспроможност1 снгморектального анастомозу, шдготував статтю до друку.

3. Ротар О.В. Вплив перфторану на загоення товстокишкових анастомоз1в в умовах гостро! нормоволем1чноУ анеми // Xipypria УкраТни. -2003.-№2.-С. 44-47.

4. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Сенютович Р.В., Бабш В.Д. Xipypri4ni ускладнення теля oriepauifi на товстш кишщ у хворих з анедпею та ix профшактика // Шпитальна xipypm. - 2003. - №4. - С. 10-14. Здобувач пров1в анашз результат xipypri4Horo лшування 152 хворих на xipypri4Hy натолопю T0BCT01 кишки, встановив чинники розвитку шсляоперащйних х1рурпчних ускладнень, запропонував i науково обгрунтував необхщнють використання перфторану як лжарського засобу покращання загоення товстокишкових анастомоз1в, вивчив юншчну ефектившсть використання перфторану.

5. Ротар О.В. Використання перфторану при формуваши товстокишкових анастомоз!в в умовах порушеного кровопостачання // XipypriH УкраУни. - 2003. - №4. - С. 173-176.

6. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Ротар В.1. Профшактика неспроможносп швт'в анастомозу при передши резекцп прямоТ кишки // Топограф1чна анатом1я i оперативна xipyprin - 2003. -№4. - С. 42-44. Пошукач науково обгрунтував cnociö сигморектального анастомозу та cnoci6 запоб1гання iiccnpoMO/KiiocTi снгморектального анастомозу, ripoBiß Bei експериментальш та юпшчш дослщження, пщготував статтю до друку.

7. Декларащйний патент на винахщ № 37005 А (Укр.) А 61 N 17/00 Cnoci6 сигморектального анастомозу / Ротар О.В., Кулачек Ф.Г.; Буковинська державна медична академ!я - Заявка № 2000031333 вщ 07.03.2000. Опубл. 16.04.2001, Бюл. № 3. Автор науково обгрунтував cnociö, провыв експериментальш дослщження, пщготував та оформив заявку на винахЦ.

8. Декларащйний патент на винахщ № 37006 А (Укр.) А 61 N 17/00 Cnoci6 попередження неспроможност! сигморектального анастомозу / Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Ротар B.I.; Буковинська державна медична академш - Заявка № 2000031334 в1д 07.03.2000. Оггубл. 16.04.2001, Бюл.

№ 3. Автор науково обгрунтував cnociö, npoeiB експериментапьш дослщження, пщготував га оформив заявку на винахщ.

9. Декларацппшй патент на винахщ № 42502 А (Укр.) А 61 N 17/00 Cnociö профшактики неспроможност! лйжкишкового анастомозу / Ротар О.В., Ротар B.I.; Буковинська державна медична академш - Заявка № 2001031819 вщ 20.03.2001. Опубл. 15.10.2001, Бюл. № 9. Автор науково обгрунтував cnoci6, npoBiß експериментальш дослщження, пщготував та оформив заявку на винахщ.

10. Ротар О.В. Шляхи опгим1зацп кровопостачання та оксигенацГУ анастомоз!в товстоУ кишки // Матертли XX з'Узду xipypriß УкраУни. -Терношль, 2002. - С. 746

11. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Ротар B.l. Cnociö передньоУ резекцн прямо!' кишки // УкраУнсьш медичш Bicri. - 2001. - №1-2. - С. 22. Пошукач науково обгрунтував cnoci6 сигморектального анастомозу та cnociö запобтання неспроможносп сигморектального анастомозу, npoßiB Bei експериментальш та клппчш дослщження Ух ефективносп, пщготував тези до друку.

12. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г. Профилактика неспроможност1 колоректальшгх анастомозш // Актуальные вопросы гастроэтерологии и эндокринологии. Сборник научных работ, посвященный 100-летию городской клинической больнице № 2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С. 55. Здобувач науково обгрунтував cnociö сигморектального анастомозу та cnociö запоб1гання иеспроможност1 сигморектального анастомозу, ripoßiB Bei експериментальш та клппчн! дослщження Ух ефективност!, пщготував тези до друку.

13. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г. Cnociö сигморектального анастомозу // Актуалып питания допомоги населению. Матер ¡ал и м1жнародного ciiMno3iyMy. - Чершвш, 2000. - С. 169-170. Пошукач науково обгрунтував cnociö сигморектального анастомозу та cnoci6 запобшання неспроможност1 сигморектального анастомозу, пщготував тези до друку.

14. Кулачек Ф.Г., Ротар О.В., Ротар B.I. Метод попередження неспроможност1 колоректальшгх анастомоз)в теля резекцГУ сигморектального кута товстоУ кишки // (нформацшний лист № 88. - 2001. Пошукач науково обгрунтував cnociö сигморектального анастомозу та cnociö запобшання неспроможност1 сигморектального анастомозу, пщготував ¡нформацшний лист до руку.

15. Ротар О.В., Кулачек Ф.Г., Ротар B.l. Cnoci6 покращання регенерацн м1жкишкових анастомоз1в // Унформацшний лист № 107. — 2002. Автор науково обгрунтував cnoci6 профшактики неспроможнос^ м!жкишкового анастомозу, пщготував шформацшний лист до друку.

АНОТАЦ1Я

Ротар Олександр Васильович. Розробка х1рурпчш1х способ1в та обгрунтування лжарських засобш покращання загоення товстокишкових анастомсшв в умовах гшоксп та недостатнього репонального кровопостачання. - Рукопис. Дисертацш на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спещальшстю 14.01.03 - Х1рурпя. -Вшницький нацюнальний медичний ушверситет ш. М.1.Пирогова. Вшниця, 2004.

Дисерташя присвячена питанто зменшення частота х^рурпчних ускладнень теля операцш на товстш кишщ у пащентш з анемюо. Встановлено, що анем1я виступае незалежним 1 вфопдним чинником розвитку неспроможност1 швт товстокишкових апастомозш. Частота х1рурпчних ускладнень шдвшцуеться при поеднанш анемп з недостатшстю кровообпу II стадй' та хрошчними обструктивнимн захворюваннями легень. Визначеш критичш р1вш гемоглобшу та гематокриту при формуванш товстокишкових анастомоз1в, обгрунтовано використання перфторану як лжарського засобу покращання загоення товстокишкових анастомоз1в в умовах ппоксп 1 недостатнього репонального кровопостачання шляхом пщвищення доставки кисню до тканин. Запропоноваш та впроваджеш в практику х1рурпчш способи тдвшцсиня над|'иност1 колоректальних анастомоз1в шеля передньо'У резекшУ прямоТ кишки, як! сприятливо впливають на Ух загоення в експеримешт та клпищ.

Ключов1 слова: товстокишков1 анастомози, анемоя, недостатне регюнальне кровопостачання, перфторан.

АННОТАЦИЯ

Ротарь Александр Васильевич. Разработка хирургических способов и обоснование лекарственных средств улучшения заживления толстокишечных анастомозов в условиях гипоксии и недостаточного регионального кровоснабжения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. - Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины, Винница, 2004.

Диссертационная работа посвящена вопросам уменьшения частоты осложнений после операций на толстой кишке у больных с анемией и недостаточным региональным кровоснабжением отделов толстой кишки. Работа выполнена на клиническом и экспериментальном материале. На основании данных, полученных при клиническом обследовании 152 больных, установлено, что анемия до операции наблюдается в 63%, а после операции - в 76% оперированных пациентов. Анемия до операции выявлялась чаще у людей возрастом старше 70 лет (74%), при наличии у пациентов сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной

систем (73%); у женщин чаще (73%), чем у мужчин. Анемия неблагоприятно влияла на заживление толстокишечных анастомозов и имела прогностическое значение в развитии хирургических осложнений после операций на толстой кишке. При уровне гемоглобина 120 г/л и выше заживление анастомозов практически не нарушалось: несостоятельность толстокишечного анастомоза возникла только в одном наблюдении из 36 (2,8%). При анемии легкой степени частота несостоятельности швов повышалась до 3,8%, а при средней и тяжелой степени - до 18,9% и 18,2%. С помощью метода логистической регрессии разработана система прогнозирования риска развития хирургических осложнений после операций на толстой кишке у больных с анемией и сопутствующей недостаточностью кровообращения II стадии и хроническими обструктивными заболеваниями легких.

На основании данных, полученных в эксперименте на модели нормоволемической анемии при исследовании транспорта кислорода кровью, кислотно-щелочного состояния крови, метаболизма тканей толстокишечных анастомозов и морфологической картины их заживления, было установлено, что при гемоглобине 72 г/л и гематокрите 0,25 л/л возникают начальные признаки гипоксии тканей толстокишечных анастомозов. При гемоглобине ниже 60 г/л и гематокрите ниже 0,20 л/л заживление анастомозов значительно нарушалось: повышалась концентрация молочной кислоты в тканях анастомоза на 47,6%, снижался синтез коллагена на 34,5% и толерантность анастомозов к физической нагрузке - на 33,8%. У 30% животных на 7 сутки после операции выявлена несостоятельность швов анастомоза.

С целью уменьшения тканевого дефицита кислорода и улучшения заживления толстокишечных анастомозов предложено использовать плазмозаменитель с газотранспортными свойствами перфторан. При внутривенном введении перфторана в дозе 10 мл/кг концентрация молочной кислоты снижалась на 11,25% (р>0,05) у животных с анемией средней степени и на 32% (р<0,05) -тяжелой степени, увеличивалась концентрация оксипролина на 6,6% (р>0,05) и 42,85% (р<0,01) соответственно, а физическая прочность анастомозов приближалась к показателям контрольной группы. Инфузня перфторана положительно влияла и на заживление кишечных анастомозов, сформированных в условиях недостаточного кровоснабжения.

Предложенный метод апробирован в клинике при формировании толстокишечных анастомозов у 25 больных с анемией средней и тяжелой степени. Пациентам вводили ПФ в дозе 5-7 мл/кг однократно во время операции. Одновременно в вену противоположной руки вводили допамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин для селективного расширения мезентериальных сосудов и увеличения доставки кислорода тканям кишечного анастомоза.

Использование предложенного способа дало возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения больных данной патологии: частота несостоятельности швов анастомозов уменьшилась на 14,6%, нагноение послеоперационных ран - на 14%. При этом в два раза удалось уменьшить количество гемотрансфузий.

Предложены и внедрены в практику два хирургических способа повышения надежности колоректальных анастомозов после передней резекции прямой кишки путем фиксации культи прямой кишки к пресакральной фасции и наложение послабляющих швов между боковыми связками прямой кишки и гладкомышечными тяжами сигмовидной кишки. Эффективность способов изучена в эксперименте на 28 собаках, у которых моделировали недостаточное кровоснабжение культи прямой кишки путем перевязки верхних ректальных артерий. Способы использованы при формировании колоректальных анастомозов у 24 больных, не наблюдалось ни одного случая их несостоятельности.

Ключевые слова: толстокишечные анастомозы, анемия, недостаточное региональное кровоснабжение, перфторан.

SUMMARY

Rotar Oleksandr Vasiliovich. The development of surgical techniques and substantiation of medication for improving the healing large intestinal anastomoses under condition of hypoxia and insufficient regional blood supply. - Manuscript. The thesis for obtaining the academic degree of a candidate of medical science in speciality 14.01.03 - Surgery. - M.I.Pyrogov Vinnytsia National Medical Univeresity. Vinnytsia, 2004.

The dissertation paper deals with the question of improving the results of operative treatment of patients with surgical pathology of large bowel and anemia. On the basis of a clinical examination of 152 patients it was discovered that anemia had appeared in the role of an independent and significant risk factor for large intestinal anastomoses leakage. The rate of surgical complication increased in patients with concomitant interference 2-nd stage heart failure and chronic obstructive lung diseases. The critical levels of hemoglobin and hematocrit were established in the process of the formation of large intestinal anastomoses and the use of pcrftoran as medication for enhancing the healing of large bowel anastomoses were substantiated under conditions of hypoxia and an insufficient local blood flow the way of increased tissue oxygen delivery. New surgical techniques for promoting the reliability of colorectal anastomoses following anterior resection of the rectum have been proposed and introduced into the practice ensuring favorable course of anastomotic healing both in an experiments and clinic.

Key words: large intestinal anastomoses, anemia, insufficient local blood supply, perftoran.