Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Разработка диетотерапии больных с ишемической болезнью сердца при оперативных вмешательствах на сердце и сосудах

На правах рукописи

БОГДАНОВ АЛЬФРЕД РАВИЛЕВИЧ

РАЗРАБОТКА ДИЕТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА СЕРДЦЕ

ИСОСУДАХ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ175638

Москва-2007

003175638

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте питания Российской академии медицинских наук и Научном центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Погожева Алла Владимировна доктор биологических наук, профессор Васильев Андрей Валериевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный деятель науки России, Максимов Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Михайлов Алексей Алексеевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится 26 ноября 2007 г. в 14 ч. на заседании Диссертационного совета Д 001 002.01 при ГУ НИИ питания РАМН (109240, Москва, Устьинский проезд, д,2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ питания РАМН Автореферат разослан «_££» октября 2007 г.

Ученый се1фетарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В,М. Коденцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это ишеми-ческое поражение миокарда, развивающееся, в 97 - 98% случаев, вследствие коронарного атеросклероза. Распространенность ИБС, инвалидизация и социальная дезадаптация больных, неуклонно прогрессирующее течение заболевания, резко снижающее качество жизни, недостаточная эффективность применяемого лечения - делают необходимым поиск новых подходов к диагностике и лечению данной патологии [Оганов Р Г, 2004, МепоШ А 2007].

Наиболее тяжелыми, в клиническом и прогностическом плане, являются пациенты с высокой степенью стенозирования коронарных артерий и риском развития фатального инфаркта миокарда. У этих больных возможности консервативной терапии во многом исчерпаны [СНаг<11Ш А, 2007, Бийща Я, 2007]. В связи с этим, в последние годы данная патология рассматривается как преимущественно хирургическое заболевание. Развитие эндоваскулярных технологий существенно повлияло на выживаемость больных с тяжелым коронарным атеросклерозом и позволило расширить показания для активного хирургического ведения пациентов страдающих ИБС. Таким образом, в ближайшие годы следует ожидать прогрессивного роста больных, перенесших оперативные вмешательства сердце и сосудах [Бокерия Л А., 2000]

В тоже время, в последние годы, обозначилась серьезная проблема снижения отдаленной эффективности хирургического лечения Считается, что в основе этого лежат продолжающиеся атеросклеротические процессы, а также формирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) р^е А, 2005, Со\уеп М Е, 2007, Ммвт М, 2007], где первостепенное значение придается действию известных факторов риска атерогенеза и, в первую очередь, фактора несбалансированного питания Считается доказанным, что нарушение питания является одним из факторов, вызывающих нарушения гомеостаза сердечно-сосудистой системы [Самсонов М. А, 1995, Погожева А В, 2003, Ни Б В 2007]. В настоящее время основные принципы диетотерапии сердечнососудистых заболеваний общеизвестны. Однако, пациенты с терминальными

формами ИБС и, особенно, подвергаемые оперативным вмешательствам, нуждаются в иных диетологических подходах. Это диктует необходимость поиска закономерностей влияния тяжелого соматического статуса на течение обменных процессов и, соответствующие им, пищевые потребности.

Очевидная тяжесть заболевания кардиохирургических больных (КХБ), выражающаяся в снижении систолической функции сердца и перфузионной способности сердечно-сосудистой системы вцелом, ограниченности их физической активности, операционном стрессе, неизбежно приводит к нарушениям водно-электролитного, энергетического и нутриентного обменов, т.е. параметров метаболического статуса, что исследовано недостаточно. Существующие данные литературы свидетельствуют о некоторых метаболических особенностях КХБ, однако они носят единичный характер и касаются отдельных нутриентов. Таким образом, разработка обоснованных диетологических подходов в лечении кардиохирургических больных может сыграть существенную роль в улучшении клинического течения заболевания, качества жизни и прогноза для этих больных [Jolly CA., 2005, Nürnberger J, 2007].

Дель исследования: Разработать диетотерапию для больных с ИБС при оперативных вмешательствах на сердце и сосудах на основе комплексной оценки клинико-метаболического статуса. Задачи исследования:

1. Исследовать особенности фактического питания кардиохирургических больных.

2. Исследовать особенности клинико-метаболического статуса кардиохирургических больных.

3. Исследовать характер питания кардиохирургических больных в условиях стационара и оценить его соответствие метаболическим потребностям

4. Разработать принципы диетологического ведения кардиохирургических больных в условиях стационара и оценить их клинико-метаболическую эффективность.

Научная новизна.

Впервые показано, что для кардиохирургических больных мужского пола характерен значительный дисбаланс потребления насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, в то время как у женщин преимущественное значение имеет избыточное потребление простых углеводов, что диктует необходимость коррекции в первую очередь именно этих нарушений.

Впервые использован метод комплексного исследования энерготрат и обмена основных макронутриентов в покое и при дозированной физической нагрузке, позволяющий определять фактические потребности организма в пищевых веществах и энергии.

Впервые изучен реальный режим физической активности у кардиохирургических больных, что позволяет индивидуализировать диетотерапию в предоперационный период

Впервые предложены дополнительные метаболические маркеры неблагоприятного прогноза при оперативных вмешательствах на коронарных артериях и установлено, что метаболические нарушения ассоциируются с возрастанием частоты послеоперационных осложнений и повышением риска смерти на фоне прогрессирования декомпенсации ХСН.

Установлено, что метаболически обоснованная диетотерапия обеспечивает достоверное улучшение клинического течения ИБС, положительные изменения метаболического статуса и нормализацию биохимических показателей крови у кардиохирургических пациентов.

Полученные данные позволяют сформировать новые представления о механизмах развития метаболических нарушений у кардиохирургических больных в предоперационный и постоперационный периоды, и могут являться основой для индивидуализированной диетотерапии.

Научно-практическая значимость.

Предложенный метод комплексного исследования энерготрат и веществ в покое и при дозированной физической нагрузке может использоваться для оценки фактических суточных потребностей человека в веществах и энергии

Впервые разработана метаболически обоснованная диета и схема пред- и послеоперационной диетотерапии для кардиохирургических больных, которая может быть рекомендована для практического использования в стационарах сердечно-сосудистой хирургии.

Материалы работы отражены в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития РФ №374-ПД/624. «Диетическая терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях», 2006 Результаты исследований используются в учебно-методическом процессе при подготовке специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН, на кафедре питания РМАПО), а также практической работе отдела лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН.

Апробация диссертации состоялась 26 сентября 2007 г на расширенном заседании Отдела лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН и кафедры питания РМАПО Росздрава. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); симпозиуме «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса» (Москва, 2003); VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание - здоровье нации» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье» (Суздаль, 2005), IV Международной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006), заседании секции лечебного питания Московского городского научного общества терапевтов (Москва, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство».- Москва, 2007, Научной конференции Отдела лечебного и профилактического питания и кафедры питания РМАПО (Москва, 2007).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 13 печатных работах, в том числе в 2 статьях в рецензируемых журналах - «Вопросы пи-

тания» и «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова», определенных ВАК Министерства образования и науки РФ, и 1 методических рекомендациях.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти разделов обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», четырех разделов главы «Результаты исследования», заключения, выводов и указателя литературы, включающего 290 источников литературы (88 источников отечественной и 202 источников зарубежной литературы). Диссертация изложена на 214 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами и 32 рисунками Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГУ НИИ питания РАМН в рамках темы №059 «Разработка дифференцированных программ диетотерапии больных на основе анализа пищевого статуса с использованием современных методов нутриметаболомики».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводили на базе отделения сердечно-сосудистой патологии, лаборатории клинической биохимии и нутриметаболомики ГУ НИИ питания РАМН и отделения неинвазивной аритмологии НЦ ССХ имени А Н Бакулева, в два этапа:

На первом этапе проводили сравнительное исследование клинико-метаболического статуса КХБ и пациентов с ИБС, получавших только консервативную терапию. Было обследовано 182 больных Пациенты рандоми-зировались на 4 группы - 2 основные группы: мужчины (ОГМ) и женщины (ОГЖ) - больные, отобранные для эндоваскулярной реваскуляризации миокарда (по результатам коронароангиографии), и 2 группы сравнения: мужчины (ГСМ) и женщины (ГСЖ) - без показаний к операции Исследование пищевого статуса больных включало: 1 Изучение фактического питания в домашних условиях, с использованием компьютерной программы «Анализ состояния питания человека» (версия 1.2 ГУ НИИ питания РАМН, 2003-2005), позволяющей провести оценку

риска нарушений потребления основных макро- и микронутриентов

2 Исследование клинического статуса и функционального состояния миокарда, а именно функционального класса (ФК) стенокардии по классификации канадской ассоциации кардиологов (1976 г.), ФКХСН по классификации нью-йоркской ассоциации сердца (1964 г.), вычисление индекса ФК (ИФК) стенокардии, по формуле: ИФК = (1*Х, + 2*Х2+3*Х3 +4*Х4)/4, где X] - % больных с ФК1, Х2 - % больных с ФК2, Х3 - % больных с ФКЗ, Х4 - % больных с ФК4. Тяжесть ХСН оценивали по шкале оценки клинического статуса (ШОКС) в модификации Мареева (2000 г.). Проводили электрокардиографию (ЭКГ) с использованием электрокардиографа Shiller АТ-4 (Швейцария), а также двумерную эхокардиографию (Эхо-КГ) на эхокардиографе «Hewlett Packard» Sonos 5500 (США)

3. Биохимические исследования - с использованием биохимического анализатора «Конелаб 30 i» фирмы Termo Electron (Финляндия) определяли содержание в сыворотке крови общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); расчетным методом оценивали уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП); уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и коэффициент атерогенности (КА), кроме того, определяли уровень гликемии и проводили тест на толерантность к глюкозе.

4. Оценку фактических потребностей в веществах и энергии, по разработанной нами методике, включавшей в себя:

• Изучение профиля физической активности больных - путем анализа анкетных данных (по семидневному дневнику) Вычисляли пропорции активного и пассивного времени суток, а также средневзвешенный коэффициент физической активности за сутки (КФАср.), определяемый как отношение усредненных за сутки энерготрат при физической работе к энерготратам основного обмена.

• Изучение метаболических характеристик в условиях основного обмена -с помощью стационарного метаболографа «Ушах 229» фирмы «Sensor

Medics» (США) в комплексе с дилюционным шлемом. Контроль и расчеты осуществляли посредством программы «Vmax-Spectra Software версия 12-1» на основе традиционного способа расчета энерготрат покоя по Вей-ру (1949). Одновременно проводили расчет величины приближенного оборота белков на основе определения суточных потерь азота с мочой и учетом потребленного накануне белка Расчет скоростей окисления субстратов проводили на основе уравнения Ферранини (1988).

• Изучение метаболических характеристик при физической нагрузке - с использованием мобильного метаболографа «MetaMax ЗВ» версии ММХ ЗВ 2.0 фирмы «CORTEX Biophisik» (Германия) в комплексе с беговой дорожкой типа «Woodway» фирмы Bûcher (Германия). Программное обеспечение режима нагрузки и расчета данных осуществлялось с применением программы «MetaSoft 2.7». Применяли разработанный нами протокол ступенчатой нагрузки (от 0 до 100 Вт, продолжительность ступени 3 минуты, скорость прироста нагрузки — 10 Вт) Метаболические параметры фиксировали на уровне нагрузки, при которой КФА был равен КФАср. Гемодинамические показатели контролировали при помощи кар-диомонитора «Bedside» фирмы «Nihon Konden Со» (Япония).

• Расчет фактических энерготрат и окислительных потерь макронутриентов в течение суток. Результаты расчета легли в основу модификации рациона питания больных.

На втором этапе осуществляли оптимизацию диетотерапии кардиохи-

рургических больных в условиях стационара, для чего проводили:

• Расчет химического состава основного варианта диеты НЦ ССХ имени А.Н.Бакулева по картотеке блюд, с использованием данных химического состава российских продуктов питания.

• Оценку адекватности питания больных в условиях стационара определенным ранее потребностям в пищевых веществах и энергии и соответствующую модификацию рациона питания.

• Оценку влияния модифицированной диеты (МД), в сравнении с основ-

ным вариантом диеты кардиохирургического стационара (ОВД), на кли-нико-метаболические показатели больных, функциональное состояние миокарда и течение послеоперационного периода.

На этом этапе было исследовано 93 больных, отобранных случайным образом, которые были госпитализированы для проведения эндоваскулярного КХВ по поводу ИБС В анализ были включены 82 пациента, полностью завершившие динамическое 2-месячное наблюдение, которых рандомизирова-ли на 2 группы. Основная группа (ОГ) получала МД, вторая (группа сравнения - ГС) - ОВД кардиохирургического стационара. Показатели клинического и метаболического статуса пациентов оценивали трижды - при поступлении, перед выпиской - в среднем, через 2 нед и через 2 мес после выписки.

Модификацию рациона проводили путем редукции калорийности - у мужчин на 24%, у женщин - на 38%, редукции количества белков и жиров -только у женщин - на 20% и 21% соответственно, углеводов у мужчин на 32%, у женщин - на 51%. У мужчин редуцировали количество блюд, содержащих крупы и картофель, а у женщин, дополнительно к этому, снижали потребление творожных блюд и сыра Взамен указанных блюд включали специализированный продукт (СП) «Нормопротеин», содержащий легкоусвояемые аминокислоты, пищевые волокна и витаминно-минеральный комплекс (СГР №77.99.11.4.У.4659 10 04). Рацион дополнительно обогащали ПНЖК ш-3 и витаминами и минеральными веществами согласно выявленным ранее отклонениям потребления в домашних условиях В рацион включали по одной капсуле в день БАД к пище «Атероблок» (СГР №77.99 23 З.У 11042 9.05 от 29 09.2005.), содержащей около 1 г ПНЖК ю-3 (не менее 33% эйко-запентаеновой и 23% докозагенсаеновой), БАД к пище «Тандемакс» (СГР № 77.99.23.З.У 12666 11.05. от 02.11.2005.), содержащую 0,3 г ПНЖК ю-3 и витаминно-минеральный комплекс (витамины Е - 10 мг; А - 0,42 мг; 03 - 5,25 мкг; В1 - 1,4 мг; В2 - 1,7 мг; В6 - 2,2 мг; В12 - 3 мкг; пантотеновая кислота - 4 мг; фолиевая кислота - 0,3 мг, биотин - 30 мкг; мапний -100 мг, цинк -15 мг, марганец - 2,5 мг; селен - 50 мкг, хром - 50 мкг) Таким образом, пациентам

мужского пола назначали модифицированную диету МД1 калорийностью 1814 ккал/сут., включая 120 г/сут. СБП, женщинам - диету МД2 калорийностью 1472ккал/сут., включая 60 г/сут. СБП. После выписки из стационара больные получали индивидуальные рекомендации по питанию.

Больным с избыточной массой тела или ожирением, вводили один контрастный разгрузочный день в неделю с использованием СБП (см рис. 1.).

Рис.1. Схема проведения дифференцированной диетотерапии в условиях стационара

Случайная рандомизация

1

МД (1 ЭбОккал)

МД

(1960ккал)

МД (1960ккал) + разгрузки

МД (1460ккал) + разгрузки

ОВД (2480ккал)

Энергетическая ценность и химический состав используемых диет представлен в табл. 1.

Таблица 1. Энергетическая ценность, химический состав диет

Показатели МД-1 МД-2 ОВД Разгр. день (муж.) Разгр. день (жен.)

Энергетическая ценность, ккал/сут. 1814 1474 2690 1464 1180

Белки, г/сут. 101 78 94 103 71

Жиры, г/сут. 71 64 93 41 41

Углеводы, г/сут. 191 146 456 170 130

От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в клинических исследованиях.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistica 6.0», с использованием описательной статистики, параметрических (с учетом нормальности распределения) и непараметрических методов анализа (Mann-Whitney, Wilcoxon), рангового корреляционного анализа (Spearman), однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA).

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 3.1. Исследование клинико-метаболического статуса больных 3.1.1. Оценка состояния питания больных в домашних условиях Результаты исследования характера питания, представлены в табл.2.

Таблица 2. Характеристика питания больных в домашних условиях

Показатели ОГМ ГСМ ОГЖ ГСЖ

М±ш % откл М±т % ОТКЛ М±т % ОТКЛ М±т % откл

энергия 3660±310 74 3782±334 80 2835±118 57 27б0±114 53

белок 119±14 83 128±12 97 91±9 56 87,8±8,7 51

жиры 170±9,1 143 166±12,3 137 138±8,7 130 127±9,5 112

НЖК 67±5,5 187 51,2±4,5 119 49,2±4 146 39,3±3,5 96

ПНЖК 15,6±3,4 -33 21±3,3 -9,8 37,2±2,1 86 40±2,2 104

П-6ПНЖК 13,1±2,1 -29 17,6±1,9 -5,3 33,3±2,4 108 36,6±2Д 129

п-ЗПНЖК 2,5±0,2 8,7 3,4±0,28 47 3,88±0,17 94 4,22±0,13 111

холестерин 605±43 101 510±31,6 70 440±33 46 358±31,2 19

углеводы 412±52 35 442±45,8 46 306±28 6 316±29,4 9,3

сахара 64,4±11 22 55,4±10 5,6 119±7,9 166 115±7,4 155

Крахмал 338±2б 17 312±38,7 8,6 120±22,3 -50 121±21,7 -50

Пищ вол 10,7±2,1 -57 11,3±1,1 -54 12,9±1,12 -48 12,8±1,1 -48

Натрий 6,79±0,54 35 6,2б±0,63 25 6,1 ±0,7 22 5,9±-0,7 18

Калий 1302±570 -65 1447±565 -61 1640±452 -56 1770±426 -52

Кальций 109б±133 9,6 1105±161 10 1034±101 3,4 997±99,5 -0,2

Магний 390±4,4 -8,2 383±67,5 -9,7 399±45,3 -0,1 426±44,4 6,7

Фосфор 1198±209 49 1286±215 60 1587±245 32 1620±230 35

Железо 14,7±2,9 5 15,2±3,б 8,5 13,4±2,2 -25 12,9±2,21 -28

Вит А 652±55 -34 652±83 -34 1328±88 66 145б±96 82

ВитВ1 0,91±0,18 -39 1,18±0,24 -21 1,19±0,12 8,1 1,27±0,13 15

Вит.В2 1,8±0,22 0 1,24±0,25 -31 1,78±0,09 18 1,77±0,11 18

Ниацин 23,9±2,8 4,3 22,9±3,4 0 15,5±1,9 10 15,8±1,80 13

Вит.С 101±26 -И 115± 0 301±18,7 -3,2 311±13,5 0

У КХБ обнаруживался достоверный избыток потребления по сравнению с рекомендуемым уровнем насыщенных жирных кислот (НЖК) у мужчин на 68%, у женщин - на 49% и холестерина на 32% и 27%, соответственно. Выявлено недостаточное потребление полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) у мужчин - на 23%, у женщин - на 18%; в том числе со-6 ПНЖК -на 24% и 21%, соответственно; со-3 ПНЖК - на 39% и 17%, соответственно. Избыток потребления энергии у мужчин составил 70-80% от нормы, у женщин - 50-60%. У больных ОГМ дополнительно выявлено увеличение соотношения НЖК/ПНЖК более 1,4, при котором этот параметр приобретает значение независимого фактора риска. Для обеих женских групп, помимо избыточного потребления НЖК и ПХ, было характерно значительное (в 2,5 раза) превышение потребления простых углеводов. 3.1.2. Оценка клинического статуса больных

Пациенты основных групп, по сравнению с больными групп сравнения, характеризовались большей тяжестью ангинозной симптоматики - большей количеством больных с 3 и 4 ФК стенокардии, значением ИФК стенокардии (рис.2.).

Рис.2. Диаграмма распределения больных по ФК стенокардии

Оценка клинической выраженности ХСН по шкале ШОКС показала, что у больных кардиохирургического профиля суммарный балл ШОКС колебался от 7,5 до 8,5 баллов, что соответствует 3 ФК ХСН по 1чГУНА, у пациентов, не нуждающихся в оперативном лечении ИБС, показатель находился в пределах 4,5 - 7,0 баллов (2 ФК ХСН по КУНА).

Антропометрические исследования показали, что 63% КХБ и 59% больных на консервативной терапии имеют избыточную массу тела или ожирение, средний индекс массы тела (ИМТ) был равен 31,7 и 30,4, соответственно, у 23% всех больных ИМТ был более 35. Средний индекс отношения объема талии к объему бедер (ОТ/ОБ) был равен 1,10 у мужчин и 0,96 у женщин, а ОТ/ОБ более 1,0 выявлялся у 57% КХБ и у 53% больных с консервативной терапией, что свидетельствовало о наличии у них выраженного абдоминального ожирения.

Электрокардиография (ЭКГ). Правильный синусовый ритм определялся у 85% больных У 55% была выявлена нормосистолия, у 35% - тахисистолия, у 9% - брадисистолия. У подавляющего большинства больных определялись ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Выявлены различия в распространенности очаговых изменений на ЭКГ: патологический зубец <3 фиксировался у 21,1% КХБ, у 4% определялась передне-перегородочная локализация зубца О, у 8% - верхушечная или боковая, у 9% - нижне-диафрагмальная локализация. 26% КХБ имели стойкие нарушения конечной части желудочкового комплекса в виде инверсии зубца Т очагового характера. Из пациентов, рекомендованных к консервативной терапии, только 12% имели очаговые изменения на ЭКГ, преимущественно нижне-диафрагмальной локализации (7,8%).

Эхокардиографическое (Эхо-КГ) исследование У 89% всех больных были выявлены эхо-признаки атеросклероза аорты и створок аортального клапана, 24% больных имели комбинированное или изолированное атеросклеро-тическое поражение митрального клапана. Показатель конечного систолического объема (КСО) ЛЖ превышал норму у 52% кардиохирургических боль-

ных на 8-12% и у 44,5% больных с консервативной терапией на 4-5%. У 72% всех больных выявлялись эхо-признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Фракция выброса (ФВ) ЛЖ была снижена у 77% кардиохирургических больных, причем у 5% из них ФВ ЛЖ была менее 35%, у 27,5% ФВ ЛЖ = 35 - 45%, у 34,5% больных ФВ ЛЖ = 45 - 50% В группах сравнения снижение ФВ ЛЖ выявлялось у 44,7% больных.

Коронароангиография. По анатомическому типу кровоснабжения сердца у обследованных больных преобладал левый тип кровоснабжения (38,6%), на втором месте по частоте выявления находился сбалансированный тип - у 33,7% больных, правый тип - у 27,7%. По локализации поражения больные распределялись следующим образом, ствол левой коронарной артерии -1,2%; передняя межжелудочковая ветвь - 48,2%; первая диагональная ветвь -9,5%; правая коронарная артерия - 34,9%; краевая ветвь правой коронарной артерии - 7,4%. По распространенности поражения преобладала локализованная форма (87,8%), диффузная форма поражения встречалась у 12,2%. Степень сужения просвета артерии у всех больных с показаниями к реваску-ляризации миокарда была более 75%. Пациентов с полной окклюзией ветвей коронарных артерий не выявлено.

Результаты биохимических исследований выявили наличие у 86% больных нарушений липидного спектра крови в виде гиперлипопротеидемии (ГЛП) 2а или 26 типов. Достоверных различий по степени выраженности ГЛП среди больных основных групп и групп сравнения выявлено не было Полученные результаты отражают значение нарушения холестеринового обмена как независимого фактора риска развития и прогрессирования ИБС. У 18% больных определялась гипергликемия натощак, что коррелировало с наличием избыточной массы тела (р=0,45).

Тест толерантности к глюкозе. Результаты измерения глюкозы натощак и через 2 ч после нагрузки 75 г показали, что у 38±3,2% кардиохирургических больных и у 26±3,6% больных, находящихся на консервативной тера-

пии, имеются нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), причем соответственно у 20% и 12% НТГ не сочеталось с гипергликемией натощак.

Обобщая результаты клинических, инструментальных и биохимических исследований у больных, можно констатировать, что КХБ имеют более тяжелый клинический статус по сравнению с больными, находящимися на консервативной терапии.

3.3. Исследование параметров энергетического и нутриентного обмена

Дифференцированная характеристика метаболических показателей основного обмена. Выявлено, что у мужчин основной группы удельные энерготраты покоя значительно ниже (на 22,14%), чем у лиц того же пола, которым оперативное лечение не было показано (рис.3.). В группах женщин различий не выявлено. У женщин обеих групп снижение энерготрат покоя было меньшим (13 - 16%), чем у аналогичных групп мужчин (18 - 40%). Эти половые различия, вероятно, связаны с изначально большим количеством мышечной массы у мужчин.

Рис. 3. Характеристика основного обмена по удельной скорости метаболизма

ОГМ ГСМ Норма ОГЖ ГСЖ Норма

Исследование активности окислительных процессов отдельных макронут-риентов выявило особенности, подчеркивающие метаболическую неоднородность больных с тяжелым поражением коронарного русла (рис.4.). Рис. 4. Характеристика основного обмена по удельным скоростям окисления макронутриентов

3,00

х

о ц

о

Ж О

л &

о

а.

§

и

2,50

2,00

£1,50 о

1,00

х

Л

I

0,50

0,00

УСОЖ

УСОУ

УСОБ

■ ОМ ■ ГСМ В Норма муж. ШОЖ ШГСЖ В Норма жен.

Пациенты кардиохирургического стационара имели достоверно более низкие значения удельной скорости окисления углеводов (УСОУ) как среди мужчин (на 24%), так и среди женщин (на 35%). Удельная скорость окисления жиров (УСОЖ) снижена во всех группах - на 54-59%, при этом различий между отдельными группами больных по этому показателю не выявлено. Исследование удельной скорости окисления белков (УСОБ) показало непропорционально меньшее снижение показателя по сравнению с УСОУ и УСОЖ. Значения были снижены на 22-37%, но эти различия оказалось статистически достоверными только у больных групп сравнения.

Исследование физической активности больных показало, что продолжительность активного времени суток у мужчин до операции составляет в среднем 16,7±3,4%, в группе мужчин, лечившихся консервативно -37,5±2,9%. При этом легкая работа занимала в среднем 12,5±1,1% и 25,1±

1,2% времени суток, соответственно. Работа средней тяжести - 4,2±1,0% и 8,3±1,0%, соответственно Тяжелую работу мужчины основной группы не выполняли (0%), в группе сравнения она занимала 4,2±0,5% времени суток.

У женщин основной группы продолжительность активного времени суток составила 29,2±3,2%, в контрольной группе - 50,0±5,4%. Из этого времени на долю легкой работы приходилось 18,8±2,2% и 25±3,1%, на долю работы средней степени тяжести - 8,3±0,9% и 20,8±1,9%, на долю тяжелой работы -2,1±0,2% и 4,2±0,5%, соответственно. Время, затрачиваемое на сон, оказалось сопоставимым во всех группах и составило в ОГМ - 37,5±5,6% времени суток, в ГСМ - 41,7±7,9%, в ОГЖ - 37,5±6,3%, в ГСЖ - 33,3±2,8%.

Исследование метаболических показателей при физической нагрузке. В ГСМ выявлено, что прирост потребления энергии происходил практически только за счет углеводной составляющей, увеличение УСОУ - на 58,5%, при минимальном приросте окисления жиров (на 1,9%) За счет окисления углеводов при физической нагрузке образуется 66% энергии, а за счет жиров -34% В ОГМ, помимо увеличения УСОУ на 49%, выявлен значительный прирост УСОЖ на 37,6%. Пропорции окисления углеводов и жиров по калорийности составили, соответственно, 46,4% и 53,6%, т е наблюдалось очевидное смещение в сторону окисления жиров У женщин выявлены схожие изменения, хотя и с менее выраженными различиями У больных ГСЖ при нагрузке за счет углеводов образуется 55,4% энергии, за счет жиров - 44,6%, в ОГЖ - 54,5% и 44,5%, соответственно.

Оценка скорости окисления белка показала, что в обеих основных группах больных с началом физической нагрузки УСОБ увеличилась у мужчин - на 31,4% (р<0,05), у женщин - на 59,4% (р<0,05). В группах сравнения достоверных изменений УСОБ не выявлено.

Обобщенные результаты, характеризующие среднесуточные показатели метаболического статуса больных ИБС, отражают фактические потребности больных в пищевых веществах и энергии и являются основанием для модификации рациона питания (табл 3.).

Таблица 3. Среднесуточные показатели метаболического статуса больных

Показатели ОГМ ГСМ ОГЖ ГСЖ

М±ш М±т М±т М±т

Энерготраты покоя, ккал/сут 1760±1'06 2400±128 1459±69 1765±88

Удельная скорость метаболизма, ккал/ч на 1 кг массы тела 0,64±0,12 0,87±0,03 0,53±0,08 0,64±0,1

Скорость окисления жиров, г/сут. 81,8±7,3 88,9±6,6 66±6,4 67,5±3,2

Скорость окисления углеводов, г/сут. 149±16 306±24 137±11 217±14

Скорость деградации белков, г/сут. 106±10 93,2±12 78,9±8,8 71,6±4,8

Удельная скорость окисления жиров, г/сут на 1 кг 0,71±0,09 0,77±0,14 0,84±0,08 0,85±0,1

Удельная скорость окисления углеводов, г/сут. на 1 кг 1,3±0,25 2,67±0,3 1,74±0,07 2,76±0,3

Удельная скорость окисления белков, г/сут. на 1 кг 0,93±0,07 0,81±0,1 1±0,09 0,91±0,1

Анализ адекватности питания КХБ в стационаре выявленным метаболическим потребностям показал, что ОВД кардиохирургического стационара превышает по калорийности фактические потребности мужчин на 34,5%, женщин - на 45,7%, по количеству жиров - у мужчин на 12%, для женщин - на 29%; по количеству углеводов - на 67% и 69%, соответственно. По содержанию белков ОВД был избыточен для женщин (на 16%), недостаточен для мужчин (на 13,3%)

3.2. Оценка эффективности диетотерапии при кардиохирургических вмешательствах

3.2.1. Оценка влияния диетотерапии на показатели клинического статуса больных

Динамические изменения выраженности стенокардии и ХСН представле-

ны в табл.4. Выявлено, что через 12-14 дней после проведенной реваскуляри-зации во всех группах больных присутствует положительная динамика индекса ФК (ИФК) стенокардии. Однако в основной группе (ОГ), получавшей МД, эти изменения были более выраженными (Д=-9,87%) и характеризовались большей достоверностью (р=0,01), чем в группе сравнения (ГС) (Д=-4,95%, р=0,05). Наибольшие различия в показателях сравниваемых групп выявлены через 2 месяца наблюдений (табл.4.).

Таблица 4. Выраженность стенокардии и ХСН на фоне диетотерапии

Группы м„ач, ед. Через 2 нед. Через 2 мес.

М1, ед АМ1, % М2, ед ДМ2, %

Индекс ФК стенокардии

Основная группа 72,6 65,5 -9,87%* 51,9 -28,5%**

Группа сравнения 67 63,7 -4,95% 60 -10,4%*

Индекс ФК ХСН

Основная группа 52,9 50,6 -4,25% 46,9 -11,2%*

Группа сравнения 53,3 50,6 -5,06% 49,9 -6,37%

Суммарный балл ШОКС

Основная группа 8,9 5,44 -38,9%** 4,74 -46,7%**

Группа сравнения 8 3,95 -25,6%** 4,97 -37,9%**

Примечания Мм, - значение показателя до диетотерапии, М1 - значение показателя через 2 недели, М2 -значение показателя через 2-3 месяца, ДМ - разница в процентах по сравнению с МтЧ1 * - р<0,05, ** -р<0,001

Данные Эхо-КГ. После проведенной реваскуляризации уменьшение объемных показателей внутрисердечной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде были отмечены только в ОГ больных - КСО ЛЖ в этой группе был достоверно меньше, чем в ГС. Как следствие, только в этой группе было отмечено достоверное, по сравнению с исходными данными, увеличение ФВ ЛЖ (А—13,5%, р=0,02). Через 2 месяца от начала лечения, отмечалось увеличение ФВ ЛЖ в обеих группах, в ОГ - на 19,0% (р=0,004), в ГС - 14,1% (р=0,008). Кроме того, в ОГ имело место статистически значимое увеличение ударного объема ЛЖ (Д=25,5%, р=0,01) Назначение МД способствовало уменьшению выраженности ремоделирования ЛЖ, которое выражалось в уменьшении конечно-диастолического объема на 10,0% (р=0,01) и КСО - на

12,8% (р=0,003) через 2 месяца от начала исследования, в то время как в ГС наблюдалась лишь тенденция к уменьшению этих объемов.

Анализ биохимических исследований показал, что на фоне ОВД начальные положительные изменения в виде снижения атерогенных фракций липо-протеидов носили недолгосрочный характер, а также сопровождались отрицательным снижением ЛПВП и, как следствие, повышением КА На фоне модифицированной диетотерапии отмечены более выраженные и стойкие (через 2 месяца после операции) антиатерогенные изменения липидного спектра крови (табл 5.).

Таблица 5. Динамика биохимических изменений на фоне диетотерапии

Показатели Основная группа Группа сравнения

До диеты Через 2 нед. Через 2 мес. До диеты Через 2 нед. Через 2-3 мес.

М±т М±т М±ю М±т №ш М±т

Белок общ., г/л 70±3,6 75±3,1 74±2,8 бб±2,1 64±1,7 64±2,8

Глюкоза, ммоль/л 5,6±0,2 5,2±0,1 5,4±0,15 5,9±0,1 5,8±0,05 6,1±0.3

Холестерин общий, ммоль/л 7,4±0,2 6,2±0,1 5,1±0,21 7,3±0,3 6,9±0,3 7,4±0,3

Триглицериды ммоль/л 2,8±0,2 2,1±0,3 1,8±0,24 2,9±0,2 2,4±0,3 3,1 ±0,2

ХС ЛПВП, ммоль/л 0,9±0,01 1±0,01 1,1 ±0,02 0,9±0,01 0,8±0,03 0,9±0,01

ХС ЛПОНП, ммоль/л 5,1±0,2 4,2±0Д 3,1±0,19 5±0,24 4,9±0Д8 5,1 ±0,2

ХС ЛПНП, ммоль/л 1±0,09 0,5±0,04 0,8±0,06 1,3±0,08 1±0,07 1,4±0,1

Коэффициент атероген-ности 6,7±0,2 5,2±0,2 3,6±0,21 7,1±0,2 7,3±0,2 7,4±0,3

Моч. кислота, ммоль/л 392±22 370±18 365±24 365±20 360±21 320±22

Билирубин общий, ммоль/л 12±2,5 14±1,5 14±1,9 13±2,2 12±2,6 1б±2,4

АЛТ, МЕ/л 32±2,9 28±3,7 22±2,2 34±2,9 30±2,2 29±1,8

АСТ, МЕ/л 30±2,9 26±2,б 19±1,7 27±3,1 23±2,6 24±2,3

Примечания *- р < 0,05, **- р < 0,01, ***- р < 0,001

Исследование толерантности больных к углеводной нагрузке показало, что на фоне проводимой диетотерапии в обеих группах было отмечено снижение гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой, причем на фоне модифицированной диеты нормализация этого показателя наступала в 2 раза быстрее, чем на фоне стандартной диетотерапии.

3.2.2. Оценка влияния диетотерапии на показатели метаболического статуса больных

Исследование энергетического обмена в покое и при дозированной физической нагрузке показало, что в ГС через 2 недели от операции определяется достоверное снижение суточных удельных энерготрат (СУЭ) на 22,6% (р<0,001) и последующее их восстановление (через 2 месяца) до исходных значений. В ОГ в первые 2 недели уровень СУЭ не менялся (Д= -2,4%, р=0,1), а через 2 месяца происходил очевидный рост СУЭ на 24,7% (р<0,001)

Анализ скоростей окисления нутриентов показал, что суммарная суточная СОЖ через 2 недели после операции в ГС снизилась на 23,8%, а в ОГ отмечено увеличение показателя на 4,3%. Через 2 месяца от операции в обеих группах отмечалось резкое увеличение СОЖ, однако это приводило к тому, что в группе сравнения показатели СОЖ достигали исходных значений (Д=2,34%, р=0,2), а в основной группе - превышали на 47,5% (р<0,001)

Анализ динамических изменений суммарной суточной СОУ, показал, что через 2 недели от операции в группе сравнения наблюдалось снижение суточной СОУ на 32,1±2,3% (р<0,01) от исходных показателей, в основной группе - снижение на 5,1±1,3% (р=0,05) Через 2 месяца после реваскуляри-зации миокарда СОУ в группе сравнения резко возросла, превысив исходные показатели на 9,2±2,2% (р<0,05), в основной группе отмечено увеличение СОУ на 4б,б±6,2% (р<0,001) от исходных показателей.

Изучение скорости окисления белка показало, что через 2 недели от операции в группе сравнения отмечается достоверное увеличение СОБ на 15,0±6,2% (р<0,01), в основной группе также отмечена тенденция к возрастанию СОБ (на 3,8±2,2%), однако эти данные не подтверждались статистически (р=0,3). Через 2 месяца от проведенной реваскуляризации было зафиксировано снижение СОБ в группе сравнения, что привело к итоговому превышению исходных показателей на 13,8±1,1% (р<0,01). В основной группе продолжилась тенденция к увеличению СОБ, и к двум месяцам показатель превысил исходные значения на 10,9%,

21

выводы

1. Выявлено, что предикторами метаболических нарушений могут служить следующие изменения клинического статуса: 3 или 4 функциональный класс стенокардии (р=0,42), суммарный балл по шкале ШОКС более 7,9 (р=0,61), наличие нарушенной толерантности к углеводам (р=0,58), снижение продолжительности активного времени суток до уровня менее 30% (Р=0,14)

2. Впервые установлены особенности метаболического статуса кардиохи-рургических больных, выражающиеся в снижении общих суточных энерготрат на 21-36%, снижении скорости окисления углеводов на 36-60%, повышении скорости окисления белка на 9-12%, смещении использования энергетических субстратов в сторону преобладания окисления жиров, которые могут приводить к усугублению течения ИБС и последующей ее декомпенсации.

3. Впервые предложена методика, позволяющая объективизировать оценку фактических потребностей в макронутриентах и энергии, состоящая в комплексном использовании непрямой респираторной калориметрии в покое и при дозированной физической нагрузке, а также использовании расчетных тестов.

4. Впервые исследовано фактическое питание больных, подвергаемых кар-диоваскулярным вмешательствам, и выявлены характерные отклонения в питании (отличные от таковых для больных с начальными проявлениями ИБС), наиболее значимыми из которых являются избыточная калорийность (на 60-80%), избыточное потребление насыщенных жирных кислот (на 49-68%), холестерина (на 27-32%), легкоусвояемых углеводов (на 1218%), дефицит потребления полиненасыщенных жирных кислот (на 1823%), в том числе семейства со-3 (на 21-39%).

5. Доказана целесообразность оптимизации питания кардиохирургических больных в условиях стационара в соответствии с индивидуальными адекватными метаболическими потребностями, заключающейся в снижении

энергетической ценности рациона на 24% для мужчин и на 38% для женщин, содержания углеводов - на 32% и 51%, соответственно, белка и жиров - только для женщин на 20-21%.

6. Установлено, что интегральное нутриметаболомное обследование кар-диохирургических больных позволяет направленно модифицировать питание в условиях стационара с целью ускорения восстановления метаболического и соматического статуса в послеоперационном периоде

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и планировании диетотерапии кардиохирургических пациентов с ИБС необходимо учитывать не только выраженность основного заболевания, но и оценивать их метаболический статус и состояние фактического питания

2. Для анализа адекватности питания кардиохирургических больных, разработки метаболически обоснованной диетотерапии и оценки ее эффективности, целесообразно использовать данные непрямой респираторной калориметрии, характеризующие основной обмен, и метаболические показатели при дозированной физической нагрузке.

3. Для кардиохирургических больных мужского пола следует рекомендовать назначение суточного рациона с содержанием 23% белка, 35% жиров и 42% углеводов от общей калорийности (1800 ккал), для женщин рекомендовано использовать рацион с содержанием 21% белка, 39% жира и 40% углеводов от общей калорийности (1500 ккал).

4. У пациентов, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, с целью оптимизации диетотерапии, целесообразно использовать специализированные белковые продукты и БАД к пище - источники полиненасыщенных жирных кислот, в том числе семейства ©-3, что позволит редуцировать калорийность рациона, увеличить количество легкоусвояемого белка, модифицировать жирнокислотный состав диеты, а также обогатить ее минорными кардиопротекторными веществами.

Список работ, опубликованных до теме диссертации Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

1. Богданов А Р., Погожева A.B., Васильев A.B., Мальцев Г.Ю , Демин А В , Голухова Е 3. Особенности энергетического обмена у больных с ишемиче-ской болезнью сердца при кардиоваскулярных вмешательствах // Вопросы питания - 2007 - №5.- С. 17-21.

2. Богданов А Р., Васильев А.В , Погожева А В , Демин А.В Нутриметабо-ломное исследование кардиохирургических больных с ишемической болезнью сердца // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И Мечникова.- 2007- №3. - С. 15-24.

Материалы научных конференций

1. Богданов А.Р., Гонор К.В , Погожева A.B., Кондакова Н М., Дмитриевская М.Н, Бокова Е.А. Принципы рациональной терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний».—М., 2003 - С.44

2. Богданов А.Р., Гонор К В., Погожева А В , Кондакова Н.М Методы оптимизации диетотерапии при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Материалы симпозиума «Продукты функционального питания, пищевая безопасность и здоровье людей в условиях мегаполиса». - М., 2003. - С.57-58.

3. Богданов А.Р., Дмитриевская М.Н., Бокова Е.А. Эффективность стационарной диетотерапии при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы. Оптимизация диетотерапии на основе комплексной оценки пищевого статуса// Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье». - Суздаль, 2005.-С. 288.

4. Богданов А.Р., Дмитриевская М Н., Погожева A.B. Биоимпедансометрия как метод объективизации амбулаторной диетологической помощи //Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание - здоровье нации» - М, 2005 - С. 29-30

5. Богданов А.Р., Дмитриевская М.Н. Пути оптимизации стационарной диетотерапии больных с заболеваниями органов кровообращения //Материалы VIII Всероссийского конгресса «Оптимальное питание - здоровье нации». -М., 2005. С. 81

6. Богданов А.Р., Дмитриевская М Н., Бокова Е А Стратегия диетологического ведения пациентов с ожирением в практике амбулаторного консультирования. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье».- Суздаль,

2005.-С. 321.

7 Богданов А Р., Погожева A.B., Васильев А.В Современная кардиохирур-гическая диетология: проблемы и перспективы. //Материалы IV Межд. науч-но-практич. конф. «Питание здорового и больного человека». - Санкт-Петербург, 2006.- С.25.

8. Богданов А.Р. Индивидуализация диетотерапии с использованием непрямой респираторной колориметрии. //Материалы I Всероссийского съезда диетологов и нутрициологов «Диетология: проблемы и горизонты».- М.,

2006. -С. 12.

9. Богданов А.Р. Фактическое питание кардиохирургических больных //Материалы IV Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации. - М., 2007. - С. 12-13.

10 Богданов А Р., Погожева A.B., Васильев A.B., Голухова Е.З., Демин А.В Особенности энергетического обмена у больных при оперативных вмешательствах на органах сердечно-сосудистой системы //Сборник материалов XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - М., 2007. -С.350.

Внедрение результатов в практику

1. Тутельян В.А., Каганов Б.С., Погожева A.B., Шарафетдинов Х.Х. и др. (всего 14 авторов). Диетическая терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях. //Методические рекомендации Минздравсоцразвития России №374-ПД/624.-М., 2006.-45с.

Подписано в печать27,40,0? г Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Заказ ¿4? Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОЩ РАМН им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - это ишемическое поражение миокарда, развивающееся в 97 - 98% случаев вследствие коронарного атеросклероза [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003]. ИБС остается одной из главных причин смертности населения в большинстве стран мира [Menotti А, Lanti M, 2007, Аронов Д. М., 2002, Госкомстат, 2003] и составляет, по данным ВОЗ, около 53% от числа всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Распространенность ИБС, инвалидизация и социальная дезадаптация больных [American Heart Association, 2003, Menotti A, Lanti M, 2007, Kabir Z., 2007, Аронов Д. M., 2002, Константинов B.B., Жуковский Г.С., 1999, Шальнова СА., Оганов Р.Г., 2004], неуклонно прогрессирующее течение заболевания, резко снижающее качество жизни [Kang N, Tsang VT, 2006], недостаточная эффективность применяемого лечения [Аронов Д.М., Лупанов В.М., 2004] — делают необходимым поиск новых подходов к диагностике и лечению данной патологии [Lanti M., 2007, Saghafi H., Mahmoodi M.J., 2006, Аронов Д.М., Лупанов B.M., 2004, Menotti A, Lanti M., 2007, Jolly CA., 2005, Saghafi H., Mahmoodi M.J., 2006, Аронов Д.М., Лупанов B.M., 2004, Оганов Р.Г. 1999].

Наиболее тяжелым, в клиническом и прогностическом плане, классом больных ИБС являются пациенты с высоким риском развития фатального инфаркта миокарда [Sukhija R, Mehta JL, 2007, Arslan U., Balcioglu A.S., 2006, Walczak A, Pawelec M, 2005, Kofoed K.F., Bangsgaard R., 2002]. У этих больных возможности консервативной терапии во многом исчерпаны [Giardini A, Specchia S, 2007, Racine N, Rouleau JL., 2006, Fujii N, Asano R, 2007, El-Hamamsy I., Cartier R., 2006]. В связи с этим, в последние годы, данная патология все больше рассматривается как преимущественно хирургическое заболевание [Schupfer С.А., 2007, Testa L, van Gaal W, 2007]. Развитие эндоваскулярных технологий существенно повлияло на выживаемость больных с тяжелым коронарным атеросклерозом и позволило расширить показания для активного хирургического ведения пациентов страдающих ИБС [Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.

- 2000, Rossi AF, Khan DM, 2005, Sukhija R, Mehta JL, 2007, Rogers W.J., 1990, Testa L, van Gaal W, 2007, de Canniere D, Wimmer-Greinecker G, 2007]. За последние десятилетия операции на сердце и сосудах превратились в наиболее распространенные среди хирургических вмешательств в мире [Testa L, van Gaal W, 2007, Fujii N, As ano R, 2007, Arslan U., Balcioglu A.S., 2006] .Таким образом, в ближайшие годы следует ожидать прогрессивного роста больных, перенесших оперативные вмешательства сердце и сосудах [АСС/АНА, 2004, ACC/AHA/SCAI, 2006, Uehara Y., Shimizu M., 2007, El-Hamamsy I., Cartier R., 2006, Gulbins H, Pritisanac A, 2004, Arslan U., Balcioglu A.S., 2006, Fujii N, Asano R, 2007, Racine N, Rouleau JL., 2006, Testa L, van Gaal W, 2007].

В тоже время, в последние годы обозначилась серьезная проблема снижения эффективности хирургического лечения ССЗ [Femandes AM, Mansur AJ, 2004; Allen SW, Gauvreau K, 2003, Dar MI, Manan AU, 2007, Ngaage D.L., Cowen M.E., 2007, Feit F., Brooks M.M., 2000; Sra J, Dhala A, 1999, Sukhija R, Aronow WS, 2007, Whitson BA, Huddieston SJ, 2007, John R., Lietz K., 2007, Da Costa A., 2004, Benavidez OJ, Gauvreau K, 2007, Whitson BA, Huddieston SJ, 2007, Novick RJ, Fox SA, 2007]. Считается, что в основе этого лежит развитие атерогенного рестеноза, прогрессирование атеросклероза в нативных артериях и шунтах [Fyfe A, Perloff Ж, 2005, de Lorgeril M, Salen P., 2003, Оганов Р.Г. 1999, American Heart Association. 2004, Alpert J.S., Thygesen K., 2000, Sukhija R, Aronow WS, 2007, Kimmerle R., Wimmer T., 1994], а также формирование хронической сердечной недостаточности у этих больных [Temporelli P.L., 2006, Ngaage D.L., Cowen М.Е., 2007, Kofoed K.F., Bangsgaard R., 2002, Machackova J., Barta J., 2006, Massin M., 2007, Temporelli P.L., 2006, Sukhija R, Aronow WS, 2007, Novick RJ, Fox SA, 2007, de Canniere D, Wimmer-Greinecker G, 2007, Filsoufi F, Rahmanian PB, 2007, John R., Lietz K., 2007, Оганов Р.Г. 1999]. Огромное значение в прогрессировании атеросклеротических процессов в коронарном русле и хронической сердечной недостаточности (ХСН) придается продолжающемуся и в послеоперационный период действию известных факторов риска атерогенеза [Nürnberger J, Kribben А, 2007, Guallar Е., Banegas J.R., 1994, Palmiero P, Macello M, 2006, Wilding J, Finer N., 2006; Kahn HS., 2006; Schneider HJ, Klotsche J, 2006, Menotti A, Lanti M, 2007] и, в первую очередь, фактора несбалансированного питания [Ovesen LF., 2005, Jolly CA., 2005, Dauchet L, Ferneres J, 2004, Srinath Reddy K., Katan M.B., 2004, Nettieton J.A., Steffen L.M., 2007, Маль Г.С.,

2004, Трубачева И.А., Хлынин С.М., 2004]. Таким образом, разработка обоснованных диетологических подходов в лечении кардиохирургических больных может сыграть существенную роль в улучшении клинического течения заболевания, качества жизни и прогноза этих больных [Srinath Reddy К., Katan М.В., 2004, Paillard F., 2003].

Считается доказанным, что одним из факторов, вызывающих нарушения гомеостаза сердечно-сосудистой системы, является несбалансированное питание. [Климов А.Н., 1989; Лукомский П.Е. и соавт., 1971; Мартынов А.И., 1994; Оганов Р.Г., 1994; Чазов Е.И., 1995; Аронов Д.М., Лупанов В.М., 2004, Гофман Я. Б., Магнитский А. В., Погожева А. В., 2003., Самсонов М. А., 1998, Walczak A, Pawelec M,

2005, Forchielli ML, McColl R, 1994, Ortega RM. 2006, Jolly CA., 2005, Hermsdorff H.H., Volp A.C., 2007, Hu F.B. 2007]. В настоящее время основные принципы диетотерапии сердечно-сосудистых заболеваний общеизвестны и бесспорны [Оганов Р.Г., 1999; Титов В. Н. , 2001, Савельева Л. В., 2003; Orekhov А. N. et al., 1998; Toñ U, Kristoffersen LH, 2007, Srinath Reddy K., Katan M.B., 2004, Bourdel-Marchasson I., Emeriau J.P., 2001, Latner J.D., 2007, Massin MM, Hovels-Gurich H, 2007, Srinath Reddy K., Katan M.B., 2004, Bourdel-Marchasson I., 2001]. В основе современного развития кардиологической диетологии лежит учение о нутриметаболомном статусе кардиологических больных [Тутельян В.А., Васильев A.B., 2006], позволяющем проводить метаболически обоснованную диетотерапию. Работы, посвященные изучению различных параметров метаболизма у больных ИБС, немногочисленны, а их результаты весьма вариабельны [Thompson PD, Franklin ВА, Balady GJ, 2007, Lennie T.А., 2006, Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., 1999, Gorelik О., Almoznino-Sarafian D., 2003, Денисова H.H., Щегольков A. M., 2005]. Исследования этих процессов у кардиохирургических больных (КХБ) носят единичный характер или касаются только отдельных нутриентов [Hausenloy DJ, Yellon DM., 2007, de Lorgeril M, Salen P., 2003, Walczak A, Pawelec M, 2005]. При этом очевидная тяжесть заболевания кардиохирургических больных, выражающаяся в снижении систолической функции сердца и перфузионной способности сердечно-сосудистой системы в целом [Filsoufi F, Rahmanian PB, 2007, Sukhija R, Mehta JL, 2007, Chonchol MB, Aboyans V, 2007, Filsoufi F, Rahmanian PB, 2007, Kofoed K.F., Bangsgaard R., 2002], ограниченности их физической активности [Walczak А, Pawelec M, 2005, Kofoed K.F., Bangsgaard R., 2002], операционном стрессе, неизбежно приводит к нарушениям водно-электролитного [Paillard F., 2003, Мазур H. А. 2002, Walczak A, Pawelec M, 2005, Chonchol MB, Aboyans V, 2007], энергетического [Paillard F., 2003, Богданов A.P., Погожева A.B., Голухова Е.З. 2007] и нутриентного обменов, т.е. параметров метаболического статуса [Walczak А, Pawelec M, 2005, Kofoed K.F., Bangsgaard R., 2002]. Таким образом, патогенетическая сущность изменений обменных процессов больных кардиохирургического профиля, все еще четко не определена [Arslan U., Balcioglu A.S., 2006, Алмазов В.А., Благосклонная ЯЗ., 1999]. Отсутствие целостного представления о характере обменных процессов затрудняет прогнозирование исхода заболевания и обоснование целесообразности выбора диетотерапии [Uehara Y., Shimizu M., 2007]. Это диктует необходимость поиска закономерностей влияния тяжелого соматического статуса на течение обменных процессов организма и соответствующие им пищевые потребности [Zhang J, Jamieson WR, 1998, Whitney EJ, Krasuski RA, 2005]. Бесспорным остается утверждение, что пациенты с терминальными формами ИБС и, особенно, подвергаемые оперативным вмешательствам, нуждаются в иных диетологических подходах, отличных от общепринятых, разработанных для больных, находящихся на начальных стадиях развития ИБС [Gaytan R.J., Prisant L.M., 2001, de Lorgeril M, Salen P., 2003, Paillard F., 2003]. В связи с этим, очевидна необходимость проведения более подробного исследования метаболического статуса больных, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам, для дальнейшей разработки адекватных диетологических подходов в их лечении.

Одним из инструментов кардиологической диетологии является использование продуктов с заданным химическим составом и биологически активных добавок (БАД) к пище направленного антиатерогенного действия [Румянцева О. И., Тутельян М.А., Погожева A.B., 2000, Bell S.J., Goodrick G.K., 2002,

Fillmore C.M., Bartoli L., 1999]. Однако, в большинстве работ приводится оценка влияния специализированных диетологических продуктов на весь класс больных ИБС в целом, без необходимого в этом случае учета тяжести заболевания [Gaytan R.J., Prisant L.M., 2001]. С метаболической точки зрения представляется, что диетотерапия больных ИБС должна быть более дифференцированной, то есть иметь более «адресный» характер [Румянцева О. И., Тутельян М.А., Погожева A.B., 2000, Walczak A, Pawelec M, 2005, Kofoed K.F., Bangsgaard R., 2002]. Таким образом, существует потребность изучения возможностей применения продуктов с заданным химическим составом у больных кардиохирургического профиля. В настоящее время представляет интерес относительно новый класс продуктов с заданным химическим составом антиатерогенного действия — специализированные белковые продукты содержащие легкоусвояемые аминокислоты, пищевые волокна, витамины и минеральные вещества [Самсонов М.А., 1997, Тутельян В.А., Погожева A.B., Васильев A.B., 2003, Fillmore С.М., Bartoli L., 1999, Gaytan R.J., Prisant L.M., 2001]. Перспективным представляется изучение свойств продуктов из данной группы не только у больных со стабильной ИБС, но' и у кардиохирургических пациентов.

Цель и задачи исследования Цель исследования: На основе комплексной оценки клинико-метаболи-ческого статуса больных с ИБС разработать целостную систему диетотерапии для таких пациентов при оперативных вмешательствах на сердце и сосудах.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности фактического питания кардиохирургических больных.

2. Исследовать клинико-метаболический статус кардиохирургических больных.

3. Исследовать характер питания кардиохирургических больных в условиях стационара и оценить его соответствие метаболическим потребностям пациентов.

4. Разработать принципы диетологического ведения кардиохирургических больных в условиях стационара и оценить их клинико-метаболическую эффективность.

Научная новизна

Впервые показано, что для КХБ мужского пола характерен значительный дисбаланс потребления насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот (НЖК/ПНЖК), в то время как у женщин преимущественное значение имеет избыточное потребление простых углеводов, что диктует необходимость коррекции в первую очередь именно этих нарушений.

Впервые использован метод комплексного исследования энерготрат и обмена веществ больных в состоянии покоя и при дозированной физической нагрузке, что позволяет определить их фактические потребности в пищевых веществах и энергии.

Впервые изучен реальный режим физической активности у КХБ, что делает возможным индивидуализировать диетотерапию у них.

Впервые предложены дополнительные метаболические маркеры неблагоприятного прогноза при оперативных вмешательствах на коронарных артериях и установлено, что метаболические нарушения ассоциируются с возрастанием частоты послеоперационных осложнений и повышением риска смерти на фоне прогрессирования декомпенсации ХСН.

Установлено, что метаболически обоснованная диетотерапия обеспечивает достоверное улучшение клинического течения ИБС, положительные изменения метаболического статуса и нормализацию целого ряда биохимических показателей крови у КХБ.

Полученные данные позволяют сформировать новые представления о механизмах развития метаболических нарушений у КХБ в предоперационный и постоперационный периоды, и могут являться основой для индивидуализированной диетотерапии.

Научно-практическая значимость

Предложенный метод комплексного исследования потребностей КХБ в энергии и пищевых веществах в состоянии покоя и при дозированной физической нагрузке может быть использован для оценки фактических суточных потребностей человека в пищевых веществах и энергии.

Впервые разработана метаболически обоснованная диета и система пред-и послеоперационной диетотерапии для КХБ, которая может быть рекомендована для практического использования в стационарах сердечнососудистой хирургии.

Материалы работы отражены в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития РФ №374-ПД/624. «Диетическая терапии при сердечно-сосудистых заболеваниях», 2006. Результаты исследований используются в учебно-методическом процессе при подготовке специалистов-диетологов (на базе Клиники лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН и на кафедре питания РМАПО), а также в практической работе отдела лечебного питания ГУ НИИ питания РАМН.

Основные положения выносимые на защиту

1. Пациенты, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда, имеют более тяжелый соматический статус, чем больные с ИБС, находящиеся на консервативной терапии, что приводит к существенным изменениям их энергетического и нутриентного обмена.

2. Кардиохирургические больные имеют достоверные особенности фактического питания, которые могут лежать в основе выраженных метаболических нарушений. У мужчин прогностическое значение имеет сочетание гиперкалорийного питания с резко избыточным потреблением НЖК, и одновременным выраженным дефицитом ПНЖК, витаминов группы В и А, у женщин - сочетание избыточной калорийности рациона, высоким уровнем потребления простых углеводов и НЖК. Такие больные нуждаются в специализированном нутриметаболомном обследовании с целью выявления метаболических предикторов высокого сердечнососудистого риска.

3. Применяемый в кардиохирургических стационарах основной вариант диеты не соответствует действительным потребностям больных, поэтому больные нуждаются в специализированной диетотерапии.

4. Модификация диетотерапии кардиохирургических больных на основе уточнения их клинико-метаболического статуса приводит к более быстрому и стойкому улучшению клинического статуса кардиохирургических больных в послеоперационном периоде, что выражается в уменьшении выраженности ангинозной симптоматики и проявлений ХСН

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что предикторами метаболических нарушений у КХБ могут служить следующие изменения клинического статуса: 3 или 4 функциональный класс стенокардии (р=0,42), суммарный балл по шкале ШОКС более 7,9 (р=0,61), наличие нарушенной толерантности к углеводам (р=0,58), снижение продолжительности активного времени суток до уровня менее 30% (р=0,14).

2. Впервые выявлен метаболический статус кардиохирургических больных: снижение общих суточных энерготрат на 21-36%, снижение скорости окисления углеводов на 36-60%, повышение скорости окисления белка на 9-12%, смещение использования энергетических субстратов в сторону преобладания окисления жиров, что может приводить к усугублению течения ИБС и последующей ее декомпенсации.

3. Впервые предложена методика, позволяющая у кардиохирургических больных дать объективную оценку фактических потребностей в пищевых веществах и энергии, которая заключается в комплексном использовании непрямой респираторной калориметрии в покое и при дозированной физической нагрузке, а также использовании данных расчетных тестов.

4. Впервые исследовано фактическое питание больных, подвергаемых кардиоваскулярным вмешательствам. Выявлены характерные отклонения в питании (отличные от таковых для больных с начальными проявлениями ИБС), наиболее значимыми из которых являются избыточная калорийность (на 60-80%), избыточное потребление насыщенных жирных кислот (на 4968%), холестерина (на 27-32%), легкоусвояемых углеводов (на 12-18%), дефицит потребления полиненасыщенных жирных кислот (на 18-23%), в том числе семейства ю-3 (на 21-39%).

5. Доказана целесообразность оптимизации питания кардиохирургических больных в условиях стационара в соответствии с индивидуальными адекватными метаболическими потребностями: снижение энергетической ценности рациона на 24% для мужчин и на 38% для женщин, содержания углеводов - на 32% и 51%, соответственно, белка и жиров - только для женщин на 20-21%.

6. Установлено, что интегральное нутриметаболомное обследование кардиохирургических больных позволяет направленно модифицировать систему питания в условиях стационара с целью ускорения восстановления метаболического и соматического статуса в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике и планировании диетотерапии кардиохирургических пациентов с ИБС необходимо учитывать не только выраженность основного заболевания, но и оценивать их метаболический статус и состояние фактического питания.

2. При разработке метаболически обоснованной диетотерапии КХБ и оценки эффективности ее использования целесообразно опираться на данные непрямой респираторной калориметрии, которая характеризует энергетический обмен и метаболизм основных нутриентов больных в состоянии покоя и при дозированной физической нагрузке.

3. Для кардиохирургических больных мужского пола следует рекомендовать назначение суточного рациона с содержанием 23% белка, 35% жиров и 42% углеводов от общей калорийности (1800 ккал), для женщин рекомендовано использовать рацион с содержанием 21% белка, 39% жира и 40% углеводов от общей калорийности (1500 ккал).

4. У пациентов, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, с целью оптимизации диетотерапии, целесообразно использовать специализированные белковые продукты и БАД к пище - источники полиненасыщенных жирных кислот, в том числе семейства со-3, что позволит увеличить количество легкоусвояемого белка в рационе, модифицировать жирнокислотный состав диеты, а также обогатить ее минорными кардиопротекторными веществами.