Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Рациональное применение антисептиков в комплексном лечении острого перитонита

г ~ л т

2 '} Ш\Р 1ЯЯ7

На правах рукописи

УДК 616. 381-002-08-06:616-089.165

Евстигнеев Сергей Валентинович

РАЦИОНАЛЬНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ АНТИСЕПТИКОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПЕРИТОНИТА

14. 00. 27 - ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1997

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском

университете

Научные руководители:

Лауреат Государственной премии СССР» Заслуженный деятель наук России, доктор медицинских наук, профессор Буянов Валентин Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор Родоыан Григорий Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор К1 В. Стручков Доктор медицинских наук, профессор Т. Е Богницкая

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Зашта диссертации состоится "_"_1997г.

в _ часов на заседании диссертационного совета

R-084.14.0l в Российском государственном медицинском университете.

Адрес: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "_"

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

1997г.

А. П. Чадаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Рациональное лечение распространенного гнойного перитонита до сих пор является одной из самых актуальных проблем абдоминальной хирургии. Несмотря на широкое внедрение методов санации брюшной полости, рациональной анти-биотикотерапии, экстракорпоральной детоксикации летальность при этом заболевании достигает 30-59%, а при сочетании распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью 80-90% и выше (Кузин М. И., Дадвани М. А., Сорокина М. И., 1995; Гостищев В. К., Стручков ¡0. В,, Муравьев С. М., 1995; Коси-нец А. Е и др., 1995).

. Обсуждение проблем, связанных с подходами к лечению перитонита продолжают волновать хирургическую общественность, о чем свидетельствует их включение в повестку дня на последних съездах и конгрессах (1 Московский международный конгресс хирургов, 1995; 3 Российский национальный конгресс "Человек и лекарство, 1996).

В последнее время для борьбы с эндотоксикозом при перитонитах все шире применяются гемо- и лимфосорбция, ультрафильтрация крови, плазмофереа, ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови (Васильев И. Т. и др., 1995; Кузнецов В. А. , Анисимов А. Ю. 1995). Однако не менее актуальным остается вопрос адекватной интра- и послеоперационной санации брюшной полости как существенного фактора детоксикации (Лелянов А. Д. и др. 1995; Луцевич 0.3. и др. 1995).

Огромная социально-экономическая вначимость проблемы требует дальнейшего совершенствования имеющихся методов лечения и контроля за течением перитонита. Для успешного решения этих проблем необходим комплексный подход, предусматривающий дальнейшее совершенствование интраоперационной санации брюшной полости с рациональным выбором антисептических препаратов и оптимизацию методов контроля за течением воспалительного процесса в брюшной полости (Буянов В. М. , Родоман Г. В. и др., 1996).

Цель исследования: Разработка комплекса лечебно- диагностических мероприятий, направленных на оптимизацию методов контроля течения перитонита и его рациональную антисептикоте-

рапию для улучшения результатов лечения данной категории Сольных,

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Создать экспериментальную модель перитонита для отработки на ней оптимальных лечебно-диагностических мероприятий при распространенном гнойном перитоните.

2. Разработать лабораторные методы ускоренного микробиологического контроля течения перитонита в клинике и эксперименте.

3. Изучить эффективность интраоперационного дифференцированного применения антисептиков при перитонитах в эксперименте и клинике.

4. Разработать способ определения степени выраженности эндогенной интоксикации при остром перитоните для установления тязкести течения и прогноза заболевания в клинике.

6. Разработать метод определения всасывательной функции кишечника при перитоните в клинике и эксперименте.

6. Изучить влияние разработанного комплекса методов на результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом.

Научная новизна. Создана модель экспериментального перитонита, заключающаяся в инфицировании брюшной полости смесью аутопунктата содержимого кишки и крови животного, позволяющая получить типичную клиническую картину перитонита и изучить его фазность. В то же время, постепенное разворачивание процесса С в течении 7-8 суток ) позволяет проводить научное исследование процесса и искать возможности лечения перитонита в различных фазах его развития. Разработан комплекс методов ускоренного микробиологического контроля , включающий метод фазово-конт-растной микроскопии, нефалометрический метод, устройство для экстракции микроорганизмов из биологических материалов, что позволяет в короткий срок (в течение первых суток) оценить бактериологическую ситуацию в брюшной полости и проводить эффективную санацию очага воспаления во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Изучена эффективность интраоперационного дифференцированного применения антисептиков при перитонитах различной этиологии в клинике и эксперименте, что показало необходимость использования антисептиков строго на

основании наличия чувствительности к ним Еовбудителя воспалительного процесса и микрофлоры окружающей среды при дренировании брюшной полости. Разработанны методы диагностики выраженности эндогенной интоксикации, включающие определение уровня средних молекул крови и мочи, среднемолекулярных индексов токсичности крови и мочи, позволяющие прогнозировать развитие заболевания в клинике и диагносцировать раввитие осложнений до появления их клинических симптомов. Разработан метод определения -функции кишечника при перитоните, позволяющий прогнозировать направление развитие заболевания и разрабатывать адекватную тактику ведения больных с данной патологией.

Практическая значимость. Разработанные бактериологические экспресс-методы позволяют проводить мониторинг микробиологической ситуации в брюшной полости, они легко еыполнимы, общедоступны и могут быть использованы в любом хирургическом стационаре. Разработанные методы контроля уровня эндогенной интоксикации и функции кишечника на основе объективных данных позволяют выбрать оптимальную тактику ведения больных с перитонитом. Предложенный лечебно-диагностический комплекс, включающий методы ускоренного микробиологического контроля, определения степени функциональной недостаточности кишечника , диагностики выраженности эндогенной интоксикации, рациональную антисептикотерапию данной категории больных позволил снизить летальность при данной патологии на 28,3%, количества осложнений - на 20%, уменьшить средний койко-день на а.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- 1 Московском международном конгрессе хирургов, 1995 г.

- 3 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 1996 г.

- Совместном заседании кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ и коллектива врачей-хирургов ГКБ N 13. Москва, 1997 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы в центральной печати.

Внедрение, реэультаты работы используются в клинической практике врачей городской больницы N13, Пензенской городской больницы N5.

Объем работы и ее структура. Диссертация изложена на 144

страницах машинописного текста, включая 23 таблицы и 13 рисунков. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 20? источников, в том числе 94 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

■ Экспериментальная часть работы выполнена на 90 серых беспородных кроликах, массой 3-3,5 кг. 4 - 6-ти месячного возраста, содержащихся в стандартных условиях вивария. Количество самцов и самок было примерно одинаковым.

Количество животных использованных в различных экспериментальных исследованиях приведено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение животных по видам экспериментального исследования

Вид исследования Количество животных

Создание модели перитонита 40

Моделирование восходящего инфицирования брюшной полости 10

Антисептикотерапия перитонита 20

Контроль функции ЖТ 20

ВСЕГО 90

При выполнении клинической части работы нами было обследовано 123 человека, оперированных по поводу острого гнойного перитонита в течение 1993 - 1996 г.

Таблица 2.

Расщ >еделение больных по полу и возрасту

Возраст Пол • Всего

мужской женский

< 20 4 11 15

21-30 5 4 9

31-40 7 5 12

41-50 7 17 24

51-60 5 13 18

61-70 3 9 12

71-80 5 13 18

.> 81 6 9 15

Итого 42 (34,2%) 81 (65,8%) 123 (100%)

- 5 - Распределение обследованных больных по виду хирургической патологии показано в таблице 3. Таблица 3. Распределение обследованных больных по виду хирургической патологии

Вид хирургической патологии кол-во больных

Болезни и травмы желудка и 12 п, к. Болезни и травмы тонкой кишки Острый аппендицит Болезни и травмы толстой кишки Панкреонекроз Гинекологическая патология Послеоперационный перитонит Острый холецистит 34 (27,64%) 27 (21,95%) 18 (14,63%) 12 (9,76%) 10 (8,13%) 9 (7,32%) 7 (5,69%) 6 (4,88%)

ВСЕГО 123 (100%)

С целью оптимизации методов контроля за течением воспалительного процесса при перитоните и его рациональной антисепти-котерапии, нами разработан ряд оригинальных бактериологических методов исследования биологических лщкостей и тканей.

Методика фазово-контрастной микроскопии (ФКМ) - сущность которой заключается в прямом подсчете микробных тел в 1- 10 полях зрения при фаэово-контрастной микроскопии нативных препаратов (увеличение 900). Причем количество микробных тел в полях зрения соответствует обсемененности биологического материала.

Нефалометрический метод определения численности микробной популяции, основанный на способности микроорганизмов в жидкой питательной среде поглощать свет как совокупность частиц, имеющих коэффициент преломления, отличный от среды, причем величина оптической плотности взвеси микроорганизмов прямо пропорциональна их концентрации.

Нефалометрический метод исследования подразумевает изучение чистой культуры микроорганизмов в питательной среде. Однако в реальных условиях исследуемый биологический материал больного содержит кроме бактериальных тел также лейкоциты, эпителиальные клетки и прочие инградиенты, которые способны рассеивать свет наряду с микроорганизмами. Особую сложность представляет исследование твердых биологических материалов, таких как: гомогенаты тканей, подкожно-жировая клетчатка и др. В связи с этим нами разработано устройство, позволяющее отде-

лить бактерии от прочих инградиентов. При этом используется тот факт, что гшвые микроорганизмы, помещенные в электрическое поле собираются у одного из полюсов.

Для определения чувствительности возбудителей заболевания к антибактериальным и антисептическим препаратам на нашей кафедре был разработан турбидиметричеекий метод основанный на способности микробных тел, помещенных в жидкую питательную среду, поглотать и рассеивать часть проходящего пучка света. В результате естественного роста микробных популяций в постоянном объеме жидкой питательной среды в течение времени происходит увеличение оптической плотности всей пробы, что момэт быть зафиксировано фотометрически. В то зиз время отсутствие увеличения оптической плотности среды с микроорганизмами, содержащей определенное количество антисептика свидетельствует об эффективности данного антисептического средства.

Эффективность антисептиков оценивали по приросту оптической плотности пробы. Причем нами был введен коэффициент эффективности антисептика:

Д

К - — 100% Д*

где Д - оптическая плотность в пробе с антисептиком до инкубации;

где Д* - оптическая плотность в пробе с антисептиком после инкубации.

Чем больше величина К, тем более эффективен антисептик.

Достоинствами методики является простота выполнения, малая трудоемкость, возможность выстроить все антисептические вещества в ранжированный по степени эффективности ряд. Причем введение коэффициента эффективности антисептика позволяет исключить влияние внешних условий (режим инкубации, время инкубации и.др.) на результат исследования, что позволяет получать унифицированные данные и сравнивать различные исследования мевду собой.

При всем многообразии экспериментальных моделей перитонита, нам не удалось найти такую, которая была бы достаточно простой в исполнении и максимально приближенной к клиническим проявлениям данного заболевания у человека. С этой целью нами была разработана модель перитонита на кроликах заключающаяся в контаминации брюшной полости животного смесью содергкащей 10 мл

аутопужтата терминального отдела тонкой кишки (степень микробной обсемененности - 10 в 6-7 ст. мт/мл) и крови этого же животного из расчета 15 мл на кг его веса. На этой модели были изучены методы рациональной антисептикотерапии и контроля за функцией ЖКТ при распространенном гнойном перитоните, а также моделировано восходящее инфицирование брюшной полости.

При исследовании было выявлено, что наиболее часто используемый в настоящее время антисептик фурацилин оказался наименее эффективным. Наиболее эффективным оказался аполам (81-83%). Затем по мере уменьшения эффективности: хлоргексидин (77-82%), диоксидин (74-78%), нитрат серебра (61-66%), гипох-лорит натрия (54-59%), риванол (37-43%), фурацилин (9-15%).

Таким образом, приведенное исследование показало, что нет универсального, эффективного во всех случаях антисептического вещества, а выбор антисептика с учетом чувствительности к нему микрофлоры перитонеального эксудата в значительной степени увеличивает эффективность интраоперационной санации брюшной полости у животных с экспериментальным распространенным перитонитом, позволяя снизить летальность у них на 50%.

В связи с тем, что всем больным с перитонитом показано дренирование брюшной полости, нами было проведено экспериментальное исследование возможности восходящего инфицирования брюшной полости. При этом пяти кроликам в брюшную полость вводилась кровь в количестве 10 мл на 1 кг живого веса. Брюшная полость дренировалась одним дренажем, конец которого опускали в емкость с культурой ползучего протея, с содержанием микробных тел 10 в 8 степени мт/мл.

Через 8 часов животные были забиты, и в эксудате из брюшной полости была выявлена монокультура ползучего протея в концентрации 10 в четвертой-пятой степени мт/мл, что позволило сделать вывод о возможности восходящего инфицирования брюшной полости.

В связи с тем, что нарушение функции кишечника достаточно точно отражает процесс воспаления в брюшной полости, нами разработана методика оценки функционального состояния тонкой кишки при разлитом перитоните по выведению с мочей индикаторного вещества, введенного перорально. Методика основана на изменении вида фармакокинетической кривой выведения индикатора с мочой при нарушении его всасывания в ЖКТ. В качестве индикатор-

ного вещества мы использовали антибактериальный препарат 5-НОК.

В результате исследования мы получили данные о том, что у кроликов с моделированным перитонитом отмечается статистически значимое изменение кинетики выведения индикаторного вещества (5-НОК), введенного перорально, с мочой. Причем, эти изменения соответствуют нарушению функции кишечника, что подтверждается клиническими данными. Было выявлено, что у животных с экспериментально вызванным перитонитом происходит смещение пика выведения индикатора по времени при увеличении времени его полного выведения, причем эти явления становятся более выраженными при прогрессировании заболевания. Следовательно, кинетика выведения индикаторного вещества, введенного перорально, с мочой может служить критерием нарушения функции кишечника при перитоните.

Эффективность разработанных и апробированных в эксперименте методик была изучена в клинических условиях.

Обследованная нами группа больных с распространенным гнойным перитонитом объемом 60 человек в соответствии с клини-ко-лабораторными данными (частота пульса, артериальное давле-нение, частота дыханий, влажность кожных покровов, перистальтика кишечника, ЛИЙ и пр.) была разделена на три группы в зависимости от степени тяжести эндогенной интоксикации. В этих группах были рассчитаны значения среднемолекулярных индексов токсичности крови и мочи, которые сгруппировались в четкие непересекающиеся интервалы значений в зависимости от тяжести интоксикации, Этот факт свидетельствует о достоверной корреляции степени тяжести эндогенной интоксикации и уровня среднемолекулярных индексов токсичности крови и мочи.

Таблица 4.

Корреляция среднемолекулярного индекса токсичности крови

и мочи со степенью тяжести эндогенной интоксикации.

критерии степень тяжести эндогенной интоксикации

латентная компенсированная декомпен-■сированная

Среднемолекуляр-ный индекс токсичности крови Среднемолекуляр-ный индекс токсичности мочи 0,345+0,067 0,78+0,145 0,595+0,072 1,28+0,139 больше 0,72 больше 1,52

Нами также была изучена диагностическая и прогностическая значимость показателей содержания среденемолекулярных олиго-пептидов крови (.СМО) и средних молекул мочи - кислотоустойчивых компонентов. Для этого нами ретроспективно были составлены динамические кривые изменения показателя содержания средних молекул крови и КУК в моче больных в процессе лечения от момента поступления в отделение до полной нормализации лабораторных показателей и клинической картины.

Больные были разбиты на три группы в зависимости от течения заболевания: первая группа - с благоприятным течением заболевания после однократной санации брюшной полости. Вторая группа - с развитием в послеоперационном периоде внебрюшинных септических осложнений, третья группа - с развитием в послеоперационном периоде внутрибрюшных оелолшений или продолжаю-дамся перитонитом.

Динамика изменения ереднемолекулярного индекса токсичности в группах была различной, в первой группе СИТ крови плавно нормализовывался к 5-6 суткам, СИТ мочи - к 7-3 суткам. Во второй группе при развитии осложнения отмечался скачок СИТ крови и мочи, но вышее исходных шфр, с последующим плавным снижением до нормы при адекватной санации этого очага. В третьей группе больных, при развитии осложнения в брюшной полости или при продолжающемся перитоните отмечалось повышение СИТ крови и мочи ниже исходных цифр, уменьшающееся затем до нормы при адекватной санации или продолжающее возрастать при неэффективности лечения.

Рис. 1. Распределение СИТ крови и мочи у больных выделенных групп.

Таким образом, исследование показало, что развитие инфекционного процесса в брюшной полости приводит к возникновению синдрома эндогенной интоксикации, тяжесть которого обьек-тивно отражает среднемолекулярный индекс токсичности крови и мочи. Причем негативная динамика - этих показателей опережает традиционные клинико-лабораторные показатели на 12-24 часа. При'1 этом, чем тяжелее проявления гнойной интоксикации, тем выше среднемолекулярный индекс токсичности крови и мочи и продолжительнее время нормализации данных лабораторных показателей. Таете, данное исследование выявило, что нормализация СИТ мочи происходит в среднем на 2 суток позже, чем СИТ'крови, что соответствует клинике перитонита, из чего следует, что исследование мочи более информативно. Кроме того, неинвазивность исследовании СМ мочи позволяет проводить анализ, при необходимости, ежедневно, в то время, как анализ крови на содержание среднемолекулярных олигопептидов может осуществляться реже (с периодичностью в 2-3 суток).

Методика отработана и верифицирована на 20 здоровых добровольцах и 60 пациентах с распространенным гнойным перитонитом. Исследование производилось через сутки после оперативного вмешательства. Больные были разделены на три группы по клиническим, рентгенологическим и ультразвуковым признакам; первая группа - 8 человек (13,33%), вторая группа - 37 человек (61,66%.) , третья группа - 15 человек (25,0%). Первая группа характеризовалась ослабленной перистальтикой, выделением по назогастральному зонду желчи в небольшом количестве, отхожде-нием газов и наличием стула без стимуляции кишечника, при рентгенологическом исследовании патологии не было выявлено, при ультразвуковом исследовании выявлено расширение диаметра тонкой кишки до 2,5 см, отек стенки кишки и замедление прохождения химуса при сохранении его поступательного движения. Вторая группа характеризовалась ослаблением или отсутствием перистальтики, выделением по назогастральному зонду дуоденального или небольшого количества застойного отделяемого, отсутствием или небольшим вздутием живота, отхождение газов и появление стула лишь после стимуляции кишечника, после которой также определялось усиление перистальтики кишечника, шум плеска, отсутетвал или имелся н одной анатомической области,

при рентгенологическом исследовании выявлены единичные уровни жидкости в тонкой кишке, при ультразвуковом исследовании выявлено увеличение диаметра тонкой кишки до 3-3,2 см с хаотичным движением химуса, отеком не только стенки кишки, но и ее складок. Третья группа характеризовалась вздутием дивота, отсутствием стула и неотховдением газов даже после стимуляции кишечника, отделением по назогастральному зонду застойного отделяемого в большом количестве, шумом плеска во всех отделах живота, при рентгенологическом исследовании выявлены многочисленные уровни жидкости в тонкой кишке, при ультразвуковом исследовании обнаружено расширение диаметра тонкой кишки свыше 3,5 см, отсутствие движения химуеа, его гомогенизация, выраженный отек стенки кишки и ее складок.

Полученные данные можно свести в таблицу, сопоставив клинически выделенные группы и полученные лабораторно показатели экскреции препарата 5-НОК у больных с распространенным гнойным перитонитом (см. таб. 5.), что позволило нам выделить стадии функциональной недостаточности кишечника.

Таблица 5.

Соответствие стадий функциональной недостаточности кишечника и показателей зкскреции препарата 5-НОК с мочой.

стадия функциональной недостаточности Ш максимальная концентрация время максимума кол-во выведенного вещества

норма * 280+14,3 2 Ч > 80 мг

Сп=20)

латентная 180 - 250 3-4 ч 60-80 мг

стадия

(п-8)

еубкомпенсиоованная 90 - 150 4-6 ч 40-60 мг

стадия

(п-37)

декомпенсированная < 10 мг

стадия - -

(п-15)

* цифры получены при исследовании экскреции препарата 5-НОК на 20 здоровых добровольцах.

Таким образом, методика определения экскреции препарата 5-НОК с мочой четко коррелирует с клинически выделенными стадиями нарушения функции кишечника, позволяя проводить обьек-тивный контроль течения перитонита.

Учитывая данные, полученные в эксперименте на животных, решено было провести исследования по рациональному использова-

нию антисептиков в клинике. Для исследования были сформированы две группы больных с распространенным гнойным перитонитом. Первая группа (контрольная) из 60 пациентов, оперированных в 1993-1994 годах, анализировалась ретроспективно. Этим больным для санации брюшной полости использовался антисептик фурацилин или риванол. Вторая группа (экспериментальная) состояла из 63 пациентов, оперированных в 1995-1996 годах, этим пациентам для санации брюшной полости использовались антисептики с учетом наибольшей чувствительности к ним микробных ассоциаций перито-неального экссудата.

В обеих группах производилась срединная лапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация брюшной полости 5-6 литрами антисептика в терапевтической концентрации, дренирование Орюшной полости четырьмя силиконовыми дренажами. Группы больных были рандомизированы по полу, возрасту и заболеваниям, следствием которых был перитонит.

В экспериментальной группе больных, при исследовании пе-ритонеального экссудата на чувствительность его микробной флоры к различным антисептикам, наш установлена различная эффективность антисептиков в зависимости от локализации источника перитонита (см. таб. 6).

Таблица 6.

Распределение эффективности антисептиков в зависимости от локализации источника перитонита.

Антисептик Источник перитонита и эффективность антисептика (%)

желудок, 12 п. к., тонкая кишка, толстая

желчный пузырь, придатки кишка

поджел. железа матки

фурацилин риванол диоксидин хлоргексидин аполам гипохлорит натрия нитрат серебра 26 75 73 72 79 34 43 12 51 61 76 77 49 52 4 22 71 62 75 62 65

Полученные данные показывают, что при перитоните, источником которого были желудок, 12 п. к. , желчный пузырь, поджелу-

дочная жлеза наиболее эффективными антисептиками были риванол и аполам, при перитоните, источником которого была тонкая кишка и придатки матки - хлоргексидин и аполам, при перитоните с источником в толстой кишке - диоксидин и аполам.

Учитывая экспериментальные данные о возможном экзогенном инфицировании брюшной полости , нами была исследована госпитальная флора реанимационного и хирургических отделений клиники на предмет чувствительности ее к имеющимся антисептикам. Полученные результаты позволили выявить наиболее эффективный антисептик,- им оказался аполам .

В настоящее время в клинической практике находит применение около 20 различных антисептическихх препаратов. Клиницист не в состоянии запомнить и учесть весь объем информации о препаратах и, при выборе антисептика, выбирает наиболее привычный или рекомендуемый в клинике. Очевидо, что назначение антисептических препаратов, не подтвержденное данными антисептиког-рамм не только мало эффективно, но и может нанести вред больному.

Наш разработана оригинальная автоматизированная система выбора антисептических средств для лечения перитонита, учитывающая текущее состояние больного, чувствительность возбудителей заболевания к антибактериальным препаратам и рекомендующая тактику лечения калдого конкретного больного на основании кли-нико-лабораторных и бактериологических данных. В результате врач получает список эффективных для лечения этого больного препаратов. Окончательный выбор антибактериальной терапии остается за лечащим врачем.

Таким образом, разработанная система позволяет проводить рациональный выбор антибактериальных и антисептических средств до получения ангибиотико- и антисептикограмм, основываясь на строгих объективных данных, в условиях постоянно меняющейся микробиологической ситуации. Оказывает существенную помощь в управлении системой мероприятий по лечению распространенного гнойного перитонита в клинике.

В исследуемой группе санация брюшной полости во время операции проводилась антисептиком, рекомендуемым компьютерной программой на основании наибольшей чувствительности к нему микробных ассоциаций при данной патологии в текущий момент времени. В процессе операции производился забор перитонеально-

го Еыпота для определения степени микробной обсемененности и определения чувствительности микрофлоры к антисептикам.

Степень обсемененности выпота во всех случаях была выше 10 в 7 степени.

Проведенное исследование показало, что при перитоните, источником которого был желудок. 12 п. к. , желчный пузырь, поджелудочная железа наиболее эффективными были риванол и аполам, при перитонитах, источником которого была тонкая кишка и придатки матки - хлоргексидин и аполам, при перитонитах с источником в толстой кишке - диоксидин и аполам. Антисептик, рекомендованный компьютерной системой до получения антиеептиког-рамм, был не самым эффективным только в трех случаях.

В послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы дренажи опускались в емкости с наиболее эффективным антисептиком (аполамом).

Далее проводился ежедневный забор зкссудата из дренажей для определения степени его микробной обсемененности и чувствительности микрофлоры к антисептикам.

С целью определения исходного уровня эндогенной интоксикации, а в последующем для контроля его динамики у больных в исследуемой группе сразу после операции и в дальнейшем ежедневно производился анализ мочи для установления СИТ. Анализ крови для этих же целей производился раз в трое суток.

Контроль за состоянием функции тонкого кишечника осуществлялся при помопда разработанной нами методики с использованием препарата 5-НОК. Это исследование производили сразу после операции и в дальнейшем ежедневно до появления у больного самостоятельного стула.

При выявлении у больных латентной и компенсированной стадии функциональной недостаточности кишечника в совокупности с легкой и средней степенью эндогенной интоксикации при степени обсемененности перитонеального экссудата 10 в 5 степени и меньше коррекции лечения не производили. При выявлении у.больного латентной и компенсированной стадии функциональной недостаточности кишечника в совокупности с тяжелой степенью эндогенной интоксикации при обсемененности перитонеального экссудата 10 в 5 степени и меньше применяли форсированный диурез, при неэффективности - плазмоферез. При выявлении у больного декомпенсированной стадии функциональной недостаточности

кишечника в совокупности с эндогенной интоксикацией средней степени тяжести при обсемененноети перитонеального экссудата 10 в 5 степени и ниже применяли энтеросорбцию. При выявлении декомпенсированной стадии функциональной недостаточности кишечника и тяжелой степени эндогенной интоксикации при обсемененноети перитонеального экссудата 10 в 5 степени и ниже применяли энтеросорбцию и плазмоферез, при неэффективности лечебных мероприятий ставили вопрос о релапаротомии. При обсеменен-ности перитонеального экссудата 10 в 7 степени и выше и наличии тяжелой степени эндогенной интоксикации в совокупности с декомпенсированной стадией функциональной недостаточности кишечника ставили вопрос о релапаротомии.

Показанием к удалению интубационной трубки из кишечника являлась нормализация функции кишечника. При степени обсемененноети перитонеального экссудата 10 в 4 степени и ниже удаляли дренажи.

Сравнительные результаты лечения больных с распространенным гнойным перитонитом приведены в таблице 7.

Таблица 7.

Сравнительные результаты лечения больных в контрольной и исследуемой группах.

Группа Показатель

летальность септ, осложн. средний к/д

абс. X абс. %

контрольная группа п= 60 23 38,3 31 51,6 27

исследуемая группа п- 63 ГЧ Г 11,11 10 15,81 19

Таким образом, рациональное применение антисептиков в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при распространенном гнойном перитоните позволило нам снизить летальность при данной патологии на 27,19 % , количество септических осложнений - на 35,8%, средний койко-день на 8 (см. таб. 7.).

Кроме того, мы сравнили динамику изменения уровня средне-молекулярных токсинов крови и мочи, а также восстановления функциональной способности кишечника у больных с благоприятным течением перитонита в контрольной и исследуемой группах. В ре-

зультате этого анализа мы обнаружили значительное опережение нормализации этих показателей, в среднем на 3-4 суток, в исследуемой группе больных.

ВЫВОДЫ.

1. Созданная модель экспериментального перитонита, заключающаяся в инфицировании брюшной полости смесью аутопунктата содержимого кишки и крови животного, характеризуется постепенным развитием воспалительного процесса в брюшной полости (в течении 7-8 суток), что позволяет проводить научное исследование патологического процесса и разрабатывать методы лечения перитонита в различных фазах его развития.

2. Разработанный комплекс методов ускоренного микробиологического контроля , включающий метод фазово-контрастной микроскопии, нефалометричеекий метод, метод экстракции микроорганизмов из биологических материалов позволяет в короткий срок (в течение первых суток) оценить бактериологическую ситуацию в брюшной полости и проводить целенаправленную санацию очага воспаления во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

3. Интраоперационное дифференцированное применение антисептиков при перитонитах различной этиологии в клинике и эксперименте эффективно при использовании антисептиков строго на основании чувствительности к ним возбудителя воспалительного процесса и микрофлоры окружающей среды при дренировании брюшной полости.

4. Разработанные методы диагностики выраженности эндогенной интоксикации: определение уровня средних молекул крови и мочи, средвумолекулярного индекса токсичности крови и мочи, позволяют прогнозировать течение перитонита и развитие осложнений до появления их клинических симптомов.

: ■ - 5. Разработанный метод определения всасывающей функции кишечника при перитоните позволет прогнозировать развитие заболевания и коррегировать тактику ведения больных с данной патологией.

6. Включение в комплексную терапию перитонита разработанных новых методов ускоренного микробиологического контроля, определения степени функциональной недостаточности кишечника ,

диагностики выраженности эндогенной интоксикации, рациональную антисептикотерапию значительно облегчает его лечение и позволяет снизить летальность при данной патологии на 28,3%, количества осложнений - на 20%, уменьшении среднего койко-дня на 8.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для эффективной антисептикотерапии распространенного гнойного перитонита при санации брюшной полости необходимо использовать наиболее активный препарат, рекомендованный компьютерной программой на основании данных антисептикограмм за предыдущие три месяца.

До санации брюшной полости необходимо производить забор перитонеального экссудата для определения степени:его обсеме-ненноети для контроля течения воспалительного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде и чувствительности его микрофлоры к антисептикам для пополнения базы данных и использования результатов при возможных повторных санациях.

В послеоперационном периоде ежедневно следует производить забор из дренажей перитонеального экссудата для определения степени микробной обсемененности, при снижении которой ниже 10 в четвертой степени мт/мл мы рекомендуем удаление дренажей.

Для профилактики возможного экзогенного инфицирования брюшной полости мы рекомендуем погружать свободные концы дренажей в емкости с наиболее эффективным по отношению к госпитальной флоре антисептиком.

Выбор антисептика для повторных санаций и профилактики восходящего инфицирования брюшной полости производится на основании полученных антисептикограмм.

Начиная с первых суток и до появления самостоятельного стула следует определять степень функциональной недостаточности кишечника при помощи методики с применением индикаторного вещества, причем уменьшение Мтах и сдвиг Стах по временной оси вправо свидетельствуют о замедленном всасывании вещества, одновременно с этим ежедневно следует производить анагав мочи на содержание средних молекул , а анализ крови на содержание средних молекул можно производить один раз в трое суток.

При длительном нарушении функции кишечника и неблагопри-

ятной тенденции изменения среднемолекулярных индексов токсичности следут применять экстракорпоральные методы детоксикации и энтеросорбцию.

Совокупность декомпенсированной стадии функциональной недостаточности кишечника и тяжелой степени эндогенной интоксикации при степени обсемененности перитонеального экссудата 10 в 7 степени и выше свидетельствует о продолжении перитонита.

Нормализация показателей эндогенной интоксикации на фоне восстановления функции кишечника свидетельствует о благоприятном течении процесса, а повышение показателей эндогенной интоксикации на фоне их предыдущей нормализации, при восстанов-леной функции кишечника, свидетельствует о появлении септического осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Новый подход к исследованию функционального состояния желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните.// Тезисы 1 Московского международного конгресса хирургов - 1995 - с. 109-110. (соавг. А. Л. Коротаев, Г. В. Родоман, Л. А. Лаберко, Б.Г. Завьялов).

2. Возможности спектральной импедансометрии в прогнозировании течения перитонита. // Тезисы 1 Московского международного конгресса хирургов - 1995 - с. 127-128. (соавт. В. Г. Шепелев, В. В. Белоус, Т. В. Шепелева).

3. Классификация перитонитов, // Деп. в ГЦНМБ N Д-24306 -1994 - 20 с. (соавт. Г.Б. Родоман, А.Л. Коротаев)