Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Рациональная нутриционная практика в кардиохирургии

На правах рукописи

Ефремов Сергей Михайлович

Рациональная нутриционная практика в кардиохирургии

14.01.20 Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

15 ЯНВ 2015

005557663

Новосибирск - 2015

005557663

Работа выполнена в Отделе анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный консультант:

доктор мед. наук, профессор Ломиворотов Владимир Владимирович Официальные оппоненты:

доктор мед. наук, профессор Смагин Александр Анатольевич

(лаборатория лимфодетоксикации ФГБУ "Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии" СО РАМН», г. Новосибирск)

доктор мед. наук, профессор Верещагин Евгений Иванович

(кафедра анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной подготовки врачей ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России», г.Новосибирск)

доктор мед. паук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич

(ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» СО РАМН, г. Кемерово)

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Москва

Защита состоится 25.02.2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://vwvw.meshalkin.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотекеФГУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России и на сайте www.meshalkin.ru

Автореферат разослан 23.01.2015 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Список сокращений

АКЛ Абсолютное количество лимфоцитов

АКШ Аорто-коронарное шунтирование

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

ИК Искусственное кровообращение

ИЛ Интерлейкин

ИМТ Индекс массы тела

ИР Инсулинорезистентность

НН Нутриционная недостаточность

НП Нутриционная поддержка

НС Нутриционный статус

о-з-пнжк Омега — 3 — полиненасыщенные жирные кислоты

пит Палата интенсивной терапии

САД Среднее артериальное давление

СД Сахарный диабет

СРБ С-реактивный белок

ПОФП Послеоперационная фибрилляция предсердий

ЭП Энтеральное питание

aGST Альфа глутатион s трансфераза

%в Функция ß клеток поджелудочной железы

BNP Мозговой натрийуретический пептид

HSP 70 Белкок теплового шока 70

I-FABP Интестинальный белок, связывающий жирные кислоты

L-FABP Печеночный белок, связывающий жирные кислоты

MNA Mini Nutritional Assessment

MUST Malnutrition Universal Screening Tool

NRS-2002 Notritional Risk Screening 2002

Pro-ANP Предсердный натрийуретический пептид альфа

REE Энергетические потребности (ккал/сут)

%S Чувствительность к инсулину

SGA Subjective Global Assessment (Субъективная глобальная оценка)

SNAQ Short Nutritional Assessment Questionnaire

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Нутриционная недостаточность (НН) широко распространена среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией и связана с повышенным риском развития послеоперационных осложнений и летальности (Козлов И.А., Мещеряков A.B., 1984: Костюченко A.JI. и др., 1996; Лейдерман И.Н. и др., 2005). Известно, что еще в догоспитальном периоде у 10-25% пациентов кардиохирургического профиля развивается НН (сердечная кахексия) (van Venrooij L.M. et al., 2009). Несмотря на достаточно хорошо изученные механизмы развития сердечной кахексии и критерии диагностики, проблема рациональной нутриционной практики в специализированных кардиохирургических учреждениях крайне актуальна. Под рациональной нутриционной практикой подразумевается обоснованное использование диагностических и терапевтических методик, направленных на коррекцию НН с целью улучшения клинического результата, и включает в себя три основных компонента: (1) нутриционный скрининг, (2) оценка нутриционного статуса и (3) терапия.

Задачей скрининга является выявление пациентов группы риска, которым необходима более детальная оценка НС и, возможно, организация мероприятий, направленных на коррекцию НС в форме пред- или послеоперационной нутриционной поддержки. В настоящее время отсутствуют сравнительные исследования информативности различных инструментов скрининга в кардиохирургии.

Общепризнанные критерии оценки нутриционного статуса (антропометрические, лабораторные, инструментальные), имеют ряд ограничений у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в условиях задержки жидкости, отеков, диуретической терапии, активизацией системного воспаления, иммунной системы и нарушения сосудистого барьера, ассоциированных с хронической сердечной недостаточностью.

Наиболее важным компонентом рациональной нутриционной практики является терапия. Применительно к кардиохирургии, крайне актуальной является проблема раннего энтерального питания пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности и выбора формулы для энтерального питания (Ломиворотов В.В. и др., 2010). Кроме того, сохраняются противоречия среди опубликованных в настоящее время исследований, посвященных эффективности использования фармаконутриентов в кардиохирургической практике, в частности органопротективных эффектов глутамина и антиаритмических свойств омега-3-полиненасыщенные жирные кислот.

Цель исследования: Разработать технологию рациональной нутриционной поддержки пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения.

Задачи исследования:

1. Разработать методику скрининга и выявить прогностическую значимость критериев оценки нутриционного статуса кардиохирургических пациентов.

2. Выявить структуру послеоперационных осложнений, связанных с низким нутритивным статусом кардиохирургических пациентов.

3. Исследовать органопротективный эффект глютамина и его влияние на инсулинорезистентность у пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

4. Исследовать кардиопротективные, противовоспалительные, антиаритмогенные эффекты Омега-З-полиненасышенных жирных кислот у пациентов ИБС, оперированных в условиях искусственного кровообращения.

5. Исследовать эффективность раннего стандартного и иммунного энтерального питания у пациентов с тяжелой острой сердечной недостаточностью после кардиохирургических вмешательств.

Научная новизна:

1. Проведен сравнительный анализ различных шкал для скрининга нутриционного статуса и выявлено, что шкала MUST наиболее специфична для кардиохирургических пациентов.

2. Проведено комплексное исследование прогностической значимости критериев оценки нутриционного статуса, выявлено, что AKJT является независимым фактором риска в кардиохирургии.

3. Изучены органопротективные эффекты глутамина и его влияние на характеристики углеводного обмена у пациентов с и без сахарного диабета, оперированных на сердце в условиях ИК.

4. Исследованы антиаритмические эффекты омего-3 полиненасыщенных жирных кислот с использованием высокочувствительной технологии мониторинга сердечного ритма (аппарат длительного мониторирования сердечного ритма Reveal XT).

5. Показана большая эффективность иммунного энтерального питания по сравнению со стандартным у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств.

6. Исследованы возможности и доказана эффективность раннего энтерального питания у кардиохирургических пациентов с использованием метода непрямой калориметрии.

Отличие новых полученных результатов от результатов, полученных другими авторами.

Наши данные противоречат исследованию Heidt М.С. и коллег, согласно которым инфузия О-З ПНЖК достоверно снижало риск развития ПОФП после операций АКШ и было ассоциировано с сокращением времени пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ) и срока госпитализации.

Также, результаты измерения суточных энергетических потребностей пациентов с острой сердечной недостаточностью методом непрямой калориметрии, указывают на значительно большие потребности, по сравнению с рекомендуемыми Berger М.М. и соавторами. Так, согласно рекомендациям Berger М.М. и коллег, целевые энергетические потребности

6

соответствуют в среднем 25 ккал/кг/суткн, однако согласно нашим данным, данный параметр не менее 30 ккал/кг/сутки.

Практическая значимость полученных новых знаний

На основании полученных результатов в повседневную клиническую практику внедрена технология скрининга нутриционного статуса. Скрининг нутриционного статуса интегрирован в электронную медицинскую карту пациента.

Разработан и внедрен в рутинную клиническую практику алгоритм нутриционной поддержки пациентов после кардиохирургических вмешательств, обязательными компонентами которой является раннее начало энтерального питания, оценка энергетических потребностей методом непрямой калориметрии и использование иммунных препаратов для энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное количество наблюдений, использование

высокоинформативных методик, современных препаратов, высокочувствительных тестов, комплексный подход к научному анализу с использованием современных методов статистической обработки и программного компьютерного обеспечения, являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

С целью решения поставленных задач был обследован 4021 пациент в рамках четырех клинических исследований:

1. Исследование «Скрининг нутрш{ионного статуса и предикторы

неблагоприятного исхода в кардиохирургии».

Ретроспективно-проспективное когортное исследование 3804 взрослых пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения. Проспективно исследуемые пациенты (895 пациента) подверглись скринингу НС по шкалам MUST, SNAQ, NRS-2002 и MNA в рамках первых 48 часов после госпитализации. С целью оценки НС использовалась шкала SGA. У 2910 пациентов, исследуемых ретроспективно, были анализированы ИМТ, AKJI, альбумин, послеоперационные осложнения и госпитальная летальность.

Целями исследования явились: (1) выявление наиболее чувствительной шкалы скрининга НС и (2) анализ прогностической значимости субъективных и объективных критериев оценки НС по отношению к риску развития послеоперационных осложнений, госпитальной и годовой летальности.

2. Исследование «Профилактика инсулинорезистентности и органопротективные эффекты глутамина у пациентов с ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК».

Проспективное, двойное слепое, плацебо контролированное, рандомизированное исследование 138 пациентов, планируемых на операцию АКШ. 69 пациентов (из них 31 пациент с СД 2 типа) получили глутамин (20% раствор Ы(2)-Ь-аланин-Ь-глютамина («Дипептивен®» Фрезениус Каби, Германия) 0.4 г/кг/сут). Другие 69 пациентов (из них 32 пациента с СД 2 типа) получали плацебо (0.9% раствор NaCl). Инфузию глутамина или плацебо начинали с момента индукции анестезии и поддерживали последующие 24 часа. Анализировали: (1) тропонин I, (2) инсулинорезистентность (ИР), (3) чувствительность к инсулину (%S), (4) функция р клеток поджелудочной железы (%В), (5) триглицериды (ТГ) плазмы крови, (6) свободные жирные кислоты (СЖК), (7) время искусственной вентиляции легких (ИВЛ), (8) необходимость в инотропной поддержке, (9) продолжительность пребывания в палате реанимации и (10) срок госпитализации.

Целями исследования явились: (1) изучение органопротективных эффектов глутамина по отношению к сердцу, печени и кишечник)', (2) изучение

влияния глутамина на характеристики инсулинорезистентности (ИР, %S, %В).

3. Исследование «Эффекты Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с ИБС, оперированных на cepdtfe в условиях ИК».

Проспективное, двойное слепое, плацебо контролированное, рандомизированное исследование 39 пациентов планируемых на операцию АКШ. 39 пациентов (18 группы О-З-ПНЖК и 21 группы плацебо) приняли участие в исследовании. Инфузию О-З-ПНЖК (Омегавен®, Фрезениус Каби, Германия) начинали перед индукцией в анестезию в дозе 200 мг/кг/сутки и продолжали последующие 24 часа. Затем, со вторых по седьмые сутки, доза О-З-ПНЖК составляла 100 мг/кг/сутки. В качестве плацебо, в группе контроля, использовали жировую эмульсию Инталипид (Фрезениус Каби, Германия) в эквивалентной суточной дозе. Всем пациентам, с целью выявления послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП) выполнялась имплантация аппарата длительного мониторирования сердечного ритма (кардиомонитор) (Reveal XT®. Medtronic Inc., USA). Также анализировалась концентрация тропонина I. СРБ, ИЛ-6 и ИЛ-10, BNP и рго-ANP.

Целью исследования явилась проверка гипотезы о том, что периоперационное использование О-З ПНЖК снижает риск развития ПОФП.

4. Исследование эффективности раннего энтерачъного питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств

Проспективное рандомизированное исследование 40 взрослых пациентов, оперированных на сердце в условиях ИК, течение раннего послеоперационного периода которых осложнилось развитием синдрома острой сердечной недостаточности с ожидаемой продолжительностью ИВЛ более 48 часов. Энтеральное питание начинали не позднее 48 часов после операции под контролем остаточного желудочного объема. Рандомизация проводилась на два типа энтеральной смеси: (1) Стандартная, 20 пациентов (Нутрикомп стандарт ликвид [1 ккал/мл, белок 3.8 г/100мл] (BBraun, Германия)) и (2) Иммунная, 20 пациентов (Нутрикомп иммунный ликвид

[1,3 ккал/мл, белок 6,67 г/100мл, из которого глутамин — 2 г/100мл] (BBraun, Германия)). Парентеральное питание начинали не ранее 3-х суток после операции, в случае, если объем доставляемых калорий энтеральным путем не превышает 60% от суточных потребностей. Суточные энергетические потребности определяли методом непрямой калориметрии (REE).

Анализировали динамику маркеров эффективности НП (преальбумин, трансферрин), REE, СРБ, лактата, клинические характеристики (тяжесть состояния по шкалам APACHE II, SOFA, длительность ИВЛ, продолжительность пребывания в палате реанимации, срок госпитализации, летальность).

Целью исследования явилась проверка гипотезы о том, что раннее иммунное питание способствует лучшей динамике маркеров эффективности НП по сравнению со стандартным.

Полученные параметрические количественные данные представлены в виде среднего значения и в скобках стандартного отклонения; непараметрические данные показаны в виде медианы и в скобках границ межквартильного интервала (МКИ). Качественные признаки описаны простым указанием количества и доли в процентах.

Сравнительный анализ параметрических признаков выполнен с помощью t теста Стьюдента, дисперсионного анализа повторных измерений (Repeated measures ANOVA) или однофакторного дисперсионного анализа (One way ANOVA) с последующим поиском межгрупповых различий критерием Стьюдента-Ньюмена-Коулса (post-hoc test). Сравнительный анализ непараметрических признаков для независимых переменных выполнен с помощью теста Манна-Уитни или критерия Крускала-Уоллиса с последующим поиском межгрупповых различий критерием Коновера (post hoc test), для зависимых переменных - теста Вилкоксона или теста Фридмана. Сравнения качественных признаков проводились тестом Хи квадрат или точным критерием Фишера. Многофакторный анализ для дихотомической переменной проводился с помощью логистической регрессии. С целью изучения степени взаимосвязи двух переменных использовался коэффициент

регрессии. Также были рассчитаны чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность всех скрининговых шкап в отношении риска развития послеоперационных осложнений.

Анализ годовой летальности и 2-х летней свободы от ФП проводили методом Каплана-Майера с поиском межгрупповых различий (lograiik test).

Для определения точки разделения параметров строилась характеристическая кривая (ROC). Значение на ROC с наибольшей суммой чувствительности и специфичности определялось как точка разделения параметра. Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0.05. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05. Статистический анализ данных проведен с использованием лицензионной программы MedCalc версии 13.0 (MedCalc Software. Бельгия).

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура ИР, %S, %В определяли с помощью модели НОМА с использованием калькулятора Ноша2 calculator v2.2.° (Diabetes Trials Unit, University of Oxford, http://www.dtu.ox.ac.uk). %B рассчитывалась согласно модели «НОМА С-пептид», в которой используется плазменная концентрация С-пептида в качестве маркера эндогенной секреции инсулина.

Аппарат длительного мониторированая сердечного ритма, или кардиомонитор (Reveal XT®, Medtronic Inc., CILIA) был имплатирован подкожно в парастернальной области грудной клетки интраоперационно срезу после операции АКШ. Данное устройство в постоянном режиме записывает и анализирует сердечный ритм пациента. Устройство интерпретирует сердечный ритм, основываясь на анализе вариабельности сердечных циклов на 2-х минутном отрезке электрокардиограммы. Кардиомонитор сохраняет количество эпизодов ФП за день и их общую продолжительность, а также процент ФП (%ФП) за весь период наблюдения, начиная от последнего опроса.

Суточные энергетические потребности измеряли методом непрямой калориметрии с использованием метаболографа Medgraphics ССМ Express (Medical Graphics Corporation, США).

AKJI (кл/мкл) было подсчитано при проведении общего клинического анализа крови на гематологическом анализаторе «Sysmex XT-1800i» (Япония).

Определение тропонина I производилось с использованием реагентов «Troponin-I ELISA» (Biomerica, США); концентрацию I-FABP и L-FABP определяли с помощью «Human I-FABP ELISA и Human L-FABP ELISA» (Hycult Biotech, Нидерланды); содержание aGST определяли набором реагентов «Human Alpha GST Е1А» (EKF Diagnostics Ltd., Ирландия); определение HSP70 проводили с использованием «HSP70 high sensitivity EIA kit» (Enzo Life Sciences, Inc., США), концентрацию ИЛ-6 и ИЛ-10 определяли с использованием реагентов «ELISA» (Bender Medsystems, Австрия) на автоматическом анализаторе ELx808 Absorbance Microplate Reader (Biotek Instruments, США).

BNP определяли в ЭДТА-стабилизированной плазме на автоматическом хемилюменисцентном анализаторе Architect i2000SR с использованием коммерческих тест-систем производителя (Abbott, США). Уровень proANP определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, согласно инструкции производителя к тест системе «proANP» («BioMedica», Словакия).

Альбумин плазмы крови определяли методом фотометрии с бромкрезоловым зеленым (Вектор-Бест, Россия), преальбумин, трансферрин и церулоплазмин плазмы определяли методом иммунотурбидиметрии набором реагентов Thermo scientific (Финляндия), гликированный гемоглобин анализировался с использованием EDTA стабилизированной крови «НЬА1С», глюкозу крови определяли ферментативным колориметрическим, глюкозооксидазным методом с использованием реагентов Analyticon Biotechnologies AG (Германия), концентрацию свободных жирных кислот

плазмы определяли ферментативным калориметрическим методом с использованием реагентов «NEFA FS» (DiaSys, Германия), триглицериды плазмы измеряли ферментативным калориметрическим методом с использованием реагентов «Триглицериды-ново» (Вектор-Бест, Россия), С-рактивный белок определяли методом иммунопреципитации набором реагентов Thermo scientific (Финляндия), общий билирубин измеряли DPD методом (Вектор-Бест, Россия), коньюгированньш билирубин измеряли методом с диазотированной сульфаниловой кислотой (Вектор-Бест, Россия) на автоматическом биохимическом анализаторе Konelab 60 Prime (Thermofisher Scientific, Финляндия).

Плазменная концентрация инсулина и С-пептида анализировалась с использованием иммунологического анализатора Architect i2000SR (Abbott, США).

Лактат определяли в гепариновой плазме на автоматическом газоанализаторе Rapidlab 850 (Siemens, Германия).

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

Автором лично разработан дизайн проводимых исследований, осуществлен отбор пациентов согласно критериям включения и исключения. Автор принимал непосредственное участие в операциях и послеоперационном ведении ряда пациентов. Также автором проведен сбор и анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных 4021 пациента. Лично провел статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовал результаты в центральной печати.

Реализация и внедрение результатов исследований

На основании полученных результатов в повседневную клиническую практику внедрена технология скрининга нутриционного статуса. Скрининг нутриционного статуса интегрирован в электронную медицинскую карту пациента.

Разработан и внедрен в рутинную клиническую практику алгоритм нутриционной поддержки пациентов после кардиохирургических вмешательств, обязательными компонентами которой является раннее начало энтерального питания, оценка энергетических потребностей методом непрямой калориметрии и использование иммунных препаратов для энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

• Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Съезд ФАР 2012,2014)

• Научной конференции «Современные стандарты в кардиоанестезиологии. От науки к практике» (Новосибирск 2011, 2013)

• Конгрессе Европейского общества интенсивной терапии и неотложной медицины (ESICEM 2011, Бельгия)

• Конгрессе Европейского общества парентерального и энтерального питания (ESPEN 2011, 2012, 2013, 2014)

• Конгрессе европейской ассоциации кардиоторакальных анестезиологов (ЕАСТА 2011, 2012)

Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГБУ Новосибирского НИИПК им. академика E.H. Мешалкина Министерства Здравоохранения РФ 26 мая 2014 года.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 23 научные статьи, 14 из них в

журналах, рекомендованных в Перечне ВАК и 8 статей в зарубежных журналах, входящих в систему цитирования Web of Science и Pub Med, одна монография.

Структура н объем диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материла, методов, четырех глав собственного материала и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и четырех приложений.

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и содержит 26 таблиц и 13 рисунков.

Указатель литературы содержит перечень из 8 отечественных и 147 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Шкала MUST является наиболее чувствительной к выявлению пациентов с нутриционной недостаточностью и обладает независимой прогностической ценностью по отношению к риску развития послеоперационных осложнений в кардиохирургии.

2. Абсолютное количество лимфоцитов, являясь простым и легко воспроизводимым критерием оценки нутриционного статуса, может служить информативным параметром при оценке риска летальности и развития осложнений в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

3. Периоперационное использование глутамина в дозе 0.4 г/кг/сут обладает кардиопротективным эффектом у пациентов без сахарного диабета, однако не влияет на динамику высокоспецифичных маркеров повреждения кишечника, печени, инсулинорезистентности, чувствительности тканей к инсулину и функцию бета клеток поджелудочной железы как среди пациентов, страдающих сахарным диабетом, так и без него.

4. Антиаритмические эффекты О-З ПНЖК как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационных периодах не подтверждены. Однако количество времени, соответствующее фибрилляции предсердий, является предиктором риска повторных госпитализаций (коэффициент регрессии = 0.24, р<0.0001).

5. Использование иммунной смеси предпочтительно стандартной и обеспечивает лучшую динамику маркеров нутриционного статуса при проведении раннего энтерального питания у пациентов после кардиохирургических вмешательств, с развитием в послеоперационном периоде синдрома острой сердечной недостаточности, требующего продленной ИВЛ.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скрининг нутриционного статуса и предикторы неблагоприятного исхода в кардиохирургии

В данный анализ было включено 3804 пациента (894 пациента, исследуемых проспективно и 2910 пациентов, исследованных ретроспективно). Демографические характеристики исследуемой когорты представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Демографические характеристики (3804 пациента)

Параметр

Возраст, лет 58 (52-64)

Возраст > 65 лет 811 (21,3%)

Женский пол 1340 (35.2%)

Сахарный диабет 528 (13.9%)

Фракция выброса левого желудочка<35% 141 (3.7%)

Класс по ЫУНА 1 42(1.1%)

2 787(20.7%)

3 2838 (74.5%)

4 137(3.6%)

ЕигоЗсоге (пациенты ИБС) 4 (2-6)

Основной диагноз. ИБС 2118(55.7%)

Митральный стеноз 499(13.1%)

Митральная недостаточность 477 (12.5%)

Аортальный стеноз 486(12.7%)

Аортальная недостаточность 170 (4.4%)

Трикуспидальная недостаточность 54(1.4%)

Детальная оценка НС была проведена среди всех пациентов с использованием шкалы БОА. Согласно результатам этой оценки, 43 (4.8%) пациентов имели НН категории В и 4 (0.4%) категории С. При сопоставлении

результатов скрининга с данными оценки НС по SGA, наибольшая чувствительность установлена для шкалы MUST (97.9%) (Таблица 2).

Таблица 2

Чувствительность и специфичность шкал нутриционного скрининга по отношению к НН, выявленной с использованием SGA (категория В или С)

Чувствительность Специфичность

SNAQ 91.5% 87.5%

MUST 97.9% 87.1%

NRS-2002 38.3% 95.4%

MNA 80.8% 83%

При проведении однофакторного анализа логистической регрессии шкала SNAQ обладала прогностической значимостью по отношению к развитию послеоперационных осложнений (ОШ 1.8, 95%ДИ 1.2-2.5; р=0.002), развитию синдрома острой сердечной недостаточности (ОШ 1.7, 95%ДИ 1.12.6; р=0.04), длительному пребыванию в ПИТ (ОШ 1.5, 95%ДИ 1-2.1; р=0.03) и продленной госпитализации (ОШ 1.5, 95%ДИ 1-2.2; р=0.03). НН, выявленная шкалой MUST ассоциирована с риском развития послеоперационных осложнений (ОШ 2, 95%ДИ 1.4-2.8; р=0.0001), острой сердечной недостаточности (ОШ 2, 95%ДИ 1.3-3; р=0.002), длительным пребыванием в ПИТ (ОШ 1.5, 95%ДИ 1.1-2.3; р=0.02) и продленной госпитализацией (ОШ 1.6, 95%ДИ 1.1-2.3; р=0.01). НН, выявленная шкалой NRS-2002 явилась предиктором развития послеоперационных осложнений (ОШ 1.8, 95%ДИ 1.1-3.1; р=0.03) и продленным пребыванием в ПИТ (ОШ 2.8, 95%ДИ 1.6-4.8; р=0.0002). Шкала MNA обладала прогностической значимостью по отношению к развитию послеоперационных осложнений (ОШ 1.9, 95%ДИ 1.4-2.7; р=0.001), развитию синдрома острой сердечной недостаточности (ОШ 2, 95%ДИ 1.2-3.1; р=0.003), длительному пребыванию в ПИТ (ОШ 1.5, 95%ДИ 1.2-2.5; р=0.03) и продленной госпитализации (ОШ 1.7, 95%ДИ 1.1-2.4; р=0.01). Однако, в результате многофакторного анализа, наряду с общеизвестными факторами риска в кардиохирургии, EuroScore (ОШ 1.1, 95%ДИ 1-1.1; р<0.0001) и временем ИК (ОШ 1.01, 95%ДИ 1-1.01; р<0.0001), прогностической значимостью также обладала НН выявленная с

использованием шкал MUST и MNA (ОШ 1.5, 95%ДИ 1.1-2.4; р=0.02 и ОШ 1.8, 95%ДИ 1.2-2.7; р=0.005).

Таким образом, среди исследуемых шкал скрининга НС, MUST является наиболее информативной с позиции чувствительности к выявлению НН и независимой прогностической ценности в отношении послеоперационных осложнений.

Обшая госпитальная летальность в исследуемой когорте составила 137 пациентов (3.6%).

Согласно ROC анализу, ИМТ не проявил прогностической значимости по отношению к госпитальной летальности. AKJI <1611кл/мкл, явилось точкой отсечения, достоверно делящей выписанных и умерших во время госпитализации пациентов с чувствительностью 39% (31%-48% ДИ) и специфичностью 81.5% (80%-82.8% ДИ) (AUC 0.612, Р < 0.0001) (Рисунок 1). Также прогностическим значением обладала исходная концентрация альбумина плазмы крови с точкой отсечения <42 г/л, чувствительностью 68% (46.5%-85% ДИ) и специфичностью 71% (67%-74.8% ДИ) (AUC 0.700, Р = 0.0007) (Рисунок 2).

Альбумин

80

20

_

. AUC = 0.612

; р< o.oooi

jf к /¿г /

fT^ Г ж

/ ' У t** /

■ / У У

/ у

; J / .

_f ! Tii» i ■ ■ 1 1 1 1 I..i

0 20 40 60 80 100 100-Специфичность

Рисунок 1. ROC кривая прогностической значимости AKJI по отношению к госпитальной летальности.

20 40 60 80 100-Специфичность

Рисунок 2. ЯОС кривая прогностической значимости альбумина крови по отношению к госпитальной летальности.

Следует подчеркнуть, что концентрация альбумина 42 г/л находится в пределах нормальных значений, а количество пациентов с содержанием альбумина плазмы менее 35 г/л составляло 1.4%. При проведении

регрессионного анализа, обнаружена взаимосвязь между содержанием альбумина и концентрацией СРВ (коэффициент регрессии = 44.6, стандартная ошибка 0.2, р<0.0001, R2 = 0.084), что подтверждает зависимость содержания данного белка от выраженности системного воспаления.

Однофакторный и многофакторный анализ предикторов госпитальной летальности был проведен с использованием логистической регрессии. Согласно однофакторному анализу, факторами риска являлись: (1) возраст (ОШ 1.04, 95%ДИ 1.02-1.06; р<0.0001), (2) АКЛ < 1611 кл/мкл (ОШ 2.84, 95%ДИ 1.98-4.09; р<0.0001), (3) альбумин <35 г/л (ОШ 23.1, 95%ДИ 6.1-87.3; pcO.OOOl), (4) наличие ХПН (ОШ 1.9, 95%ДИ 1.17-3.11; р=0.009), (5) фракция выброса левого желудочка менее 35% (ОШ 2.97, 95%ДИ 1.62-5.4; р=0.0004), (6) сочетанная операция (АКШ + коррекция порока клапана сердца) (ОШ 2.3, 95%ДИ 1.45-3.62; р=0.0003) и (7) время ИК (ОШ 1.016, 95%ДИ 1.013-1.018; р<0.0001). Согласно многофакторному анализу, факторами риска явились (1) возраст (ОШ 1.07, 95%ДИ 1.04-1.09; р<0.0001), (2) АКЛ < 1611 кл/мкл (ОШ 1.84, 95%ДИ 1.2-2.82; р=0.004), (3) альбумин < 35 г/л (ОШ 20.5, 95%ДИ 4.1103.2; р=0.0002), и (4) время ИК (ОШ 1.02, 95%ДИ 1.016-1.022; р<0.0001).

Таким образом, АКЛ, являясь простым и легко воспроизводимым критерием оценки НС, может служить информативным параметром при оценке риска госпитальной летальности.

2. Профилактика инсулинорезистентности и органопротективные эффекты глутамина у пациентов с ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК

В исследование было включено 138 пацинтов, 63 (45.6%) из которых страдали сахарным диабетом (СД) 2 типа. Средний возраст пациентов составил 60±8 лет. Среди пациентов без СД обнаружено, что использование ГЛН способствует более низкой концентрации Тропонина I (р=0.039, repeated measures ANOVA) (Рисунок 3). Среди пациентов с СД данной зависимости обнаружено не было.

Рисунок 3. Использование ГЛН ассоциировано со снижением концентрации Тропонина I среди пациентов без СД. Данные представлены как медиана, планки погрешностей - 95%ДИ для медианы.

Динамика ИР, %Б, %В вполне согласуется с имеющимися в настоящее время знаниями о патофизиологических изменениях, сопровождающих хирургический стресс и характеризуется увеличением инсулинорезистентности и стрессовой гипергликемией на наиболее травматичных этапах операции (Таблица 3). Так, наибольшие значения ИР и наименьшие показатели отмечались на 1 сутки после операции вне зависимости от наличия СД. Снижение функции бета клеток поджелудочной железы достигало максимума на этапе 30 минут после ИК вне зависимости от наличия СД. Каких-либо статистически достоверных межгрупповых различий перечисленных параметров на всех этапах исследования обнаружено не было.

Среди 24 пациентов, не страдающих СД, дополнительно анализированы высокоспецифичные маркеры повреждения органов ЖКТ (1-РАВР (кишечник), Ь-РАВР и «ОЯТ (печень)) а также белок теплового шока ШР70. Увеличение концентраций 1-РАВР, Ь-РАВР, авБТ и НБР70 отмечались на этапах операции, достигая максимума ко второму часу после ИК.

Достоверных межгрупповых различий исследуемых параметров выявлено не было (Таблица 4).

Таблица 3

Характеристики инсулинорезистентности

п Исходно 30 мин после 1 сутки

ИК

Пациенты без СД

ИР ГЛН 38 1.0(0.7-1.3) 1.1 (0.6-1.7) 1.8 (1.2-3.6)*#

Плацебо 37 0.8 (0.6-1.2) 0.8 (0.5-1.3) 1.5 (1.2-2.1)*#

ГЛН 38 93 (74-129) 89 (58-172) 55 (28-78)*#

Плацебо 37 124 (84-160) 119(78-187) 64 (47-81)*#

%в ГЛН 38 104 (85-129) 50 (35-66)* 71 (62-100)#

Плацебо 37 98 (79-129) 59 (43-73)* 68 (54-76)#

Глюкоза, ГЛН 38 5.3 (5.1-5.9) 9.1 (8.3-10.2)* 7.7 (7.3-8.5)*#

ммоль/л Плацебо 37 5.7 (5-5.9) 8.1 (7.4-9.4)* 8(7.1-8.6)*

Пациенты с СД

ИР ГЛН 31 1.25(0.7-2) 2.3 (1.4-3)* 2.9 (2.2-4)*#

Плацебо 32 1.3 (0.7-1.8) 1.6 (0.7-2.6) 2.9 (1.7-4)*#

%5 ГЛН 31 79 (49-141) 43 (33-71)* 34 (24-45)*#

Плацебо 32 78 (53-132) 64 (38-138) 35 (25-58)*#

%В ГЛН 31 86 (32-129) 29 (13-41)* 33 (23-66)*#

Плацебо 32 84(42-116) 35 (21-49)* 44 (23-63)#

Глюкоза, ГЛН 31 6.3 (5.4-7.6) 11.5 (10.5-13)* 8.9 (8.3-11.1)*#

ммоль/л Плацебо 32 6.5 (5.4-7) 9.8(8.9-11.4)* 8.9 (7.5-10)*#

Данные представлены как медиана (25-75 процентили).

* р<0.05 по отношению к исходному значению; # р<0.05 по отношению к

этапу «30 мин после ИК»

Маркеры повреждения кишечника и печени, ЩР70

Парамет Р Труп па N Исходно Перед гепарином 5 минут после открытия аорты 2 часа после ИК 6 часов после ИК 24 часа после ИК

1-РАВР, пг/мл ГЛН ПЛЦ 12 12 527 (218-757) 316 (201-529) 338(168-497) 340 (254-558) 883 (444-1625) 962 (577-2067) 1560 (506-2657) 2203 (888-3429) | 794 (505-951) 897 (555-1424) 432(167-723) $#§ 407(262-616)

1.-ГЛВР, мкг/мл ГЛН 12 19248 (4970-23831) 16865 (7123-23233) 20697(6577-40768) 22037 (8882-34290) 17727 (13398-25099) 5084 (3936-19031)

ПЛЦ 12 17670(6789-28711) 14394 (6800-21000) 20089(13814-30311) 15600 (5061-26578) 15730 (3931-21059) 4574(3209-14163)

обвТ, мкг/л ГЛН 12 8.2 (0-22) 4.5(0-12.1) 5 (0-20) * 25.1 (10.6-84.3) 9.9 (0-31.8) # 0 (0-0) ПЩ

ПЛЦ 12 2.3 (0-11.5) 6.5 (0-12.7) 15.6(4.1-28.8) Ч 23.4 (0-35.5) 1.9(0-18) *П# 0(0-0 )|#§

ШР 70, нг/мл ГЛН 12 0.07 (0-0.1) 0.14(0-0.3) 0.56(0.2-1.3)*+ 1.6 (0.4-2.2) 0.8 (0.43-1.07) 0.3(0.1-0.6)

ПЛЦ 12 0.08 (0-0.4) 0.04 (0-0.2) 0.49 (0.07-0.7)+ 1.1 (0.48-1.83) *+1 0.66 (0.15-1.3) 0.34 (0.01-0.46) #

Данные представлены как медиана (25-75 процентили).

* р<0.05 по отношению к исходу; | р<0.05 по отношению к этапу «перед гепарином»; $ р<0.05 по отношению к 5 минутам после открытия аорты; # р<0.05 по отношению к 2 часам после ИК; § р<0.05 по отношению к 6 часам после ИК

3. Эффекты Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов с

ИБС, оперированных на сердце в условиях ИК

На 10 сутки ПОФП была зарегистрирована у 5 (27.8%) пациентов группы 0-3 ПНЖК и у 4 (19%) пациентов, получивших плацебо. На этапе 3 месяцев ПОФП встречалась у 5 (29.4%) и 4 (22.2%) пациентов, 6 месяцев - у 6 (35.3%) и 5 (27.8%) пациентов групп 0-3 ПНЖК и плацебо соответственно. На этапах 12-ти и 24-х месяцев частота развития ПОФП оставалась прежней (р=0.64).

Согласно анализу логистической регрессии, впервые возникшая ФП, в течение 10 дней после операции, является достоверным предиктором повторных госпитализаций (ОШ 78; 95% ДИ, 6-1008; р = 0.0008). Более того, в соответствии с регрессионным анализом, %ФП (средний %ФП за 2 года) обладал прогностической значимостью по отношению к риску повторных госпитализаций вследствие сердечно-сосудистой патологии (коэффициент регрессии = 0.24, стандартная ошибка 0.02, р<0.0001; 112 = 0.74).

Несмотря на то, что межгрупповые различия частоты развития ПОФП у исследуемых пациентов не достигали статистической достоверности, учитывая тесную взаимосвязь между развитием ПОФП и риском сердечно сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, исследование было преждевременно прекращено на этапе включения 39 пациентов и дальнейший набор признан неэтичным.

Межгрупповых различий среди маркеров, отражающих выраженность стресса, системного воспаления, степени повреждения миокарда и недостаточности кровообращения также не обнаружено (таблица 5).

Лабораторные параметры

N Исходно Конец операции 6 часов 1 сутки 2 сутки

Коргичол, О-ЗПНЖК 18 195 (158-254) 746 (671-921)* 1115 (833-1425)* ! 543 (376-660)* !1 356 (285-429)*! !#

ммол/л Плацебо 21 178(147-246) 690 (617-805)* 1088 (947-1503)*! 428 (334-641)*!| 335 (228-417)*!!#

Тропошш О-ЗПНЖК 18 0.003 (0.001-0.01) 0.88(0.53-1.34)* 2.22 (1.76-4.21)*! 2.5 (0.95-2.9)*! 1.2 (0.53-2.38)*!#

I, иг/мл Плацебо 21 0.01 (0.01-0.01) 1.06(1.45-1.98)* 2.53 (1.45-4.38)*| 1.6(1.03-2.38)*! 0.92 (0.57-0.65)*!#

СРБ, О-ЗПНЖК 18 0.47 (0.43-0.49) 0.44 (0.41-0.51)* 0.74 (0.51-1.31)*! 9.6(6.1-10.7)*!! 15 (10.7-18.3)*!1#

нг/л Плацебо 21 0.49 (0.44-0.66) 0.48 (0.4-0.52)* 1.44 (0.59-1.78)*! 9 (7.6-10.8)*!! 14.8 (11-19.2)*!!#

ИЛ-6, О-ЗПНЖК 18 0.6(0.45-1.66) 24.8(17-34.7)* 23.2(13.4-35.6)* 16.7 (8.1-29.6)*!! 12.7 (4.8-20.6)*!!

лг/мл Плацебо 21 0.58 (0-0.69) 27.3 (12.9-76.5)* 17.7(15.1-42.2)* 17.9(7.1-35.5)*!! 17.7(6.7-36.2)*!!

ИЛ-10, О-ЗПНЖК 18 2.1 (1.7-3.4) 17.9(10.3-33.1)* 2.1 (0.8-2.6)! 1.89 (0.78-2.53)! 2.7(1.9-3.1)!

пг/мл Плацебо 21 2.2(1.5-5.3) 45.6 (19.2-65.6)* 2.89 (2.2-3)! 1.98 (1.4-3.2)! 3.5 (2.5-5.4)!

ВИР, О-ЗПНЖК 18 57.5 (22-122)* 414(215-638)*

фмоль/мл Плацебо 21 74.2(23-111)* 327 (247-682)*

Рго-АОТ, О-ЗПНЖК 18 2.81 (2.1-3.7)* 4.25 (3.7-6.1)*

нмоль/л Плацебо 21 3(1.9-4.8)* 5 (3.4-5.8)*

Данные представлены как медиана (25-75 процентили).

* р<0.05 по отношению к исходному; | р<0.05 по отношению к этапу «конец операции»; $ р<0.05 по отношению к 6 часам после операции; # р<0.05 по отношению к 1 суткам после операции.

4. Исследование эффективности раннего энтерального питания у пациентов с синдромом острой сердечной недостаточности после кардиохирургических вмешательств

В исследовании приняли участие 40 пациентов (20 пациентов в группе стандартного ЭП и 20 пациентов в группе иммунного ЭП). Средний возраст пациентов составил 61 ±8 лет, женщин -14 (35%).

Летальность составила 4 (20%) пациента в группе стандартного ЭП и 6 (30%) в группе иммунного ЭП. Длительность ИВЛ составила 116 (86-153) и 114 (73-275) часов (р=0.7) продолжительность пребывания в ПИТ соответствовала 9 (7-11) 11 (7-23) суткам (р=0.46), срок госпитализации среди выписанных пациентов составил 26 (19-21) и 30 (25-33) дней (р=0.27) в группах стандартного и иммунного питания соответственно.

При сравнительном анализе расчета суточных энергетических потребностей по формуле Харриса-Бенедикта с методом непрямой калориметрии выявлены достоверные различия результатов на всех этапах исследования (Рисунок 4).

Основной обмен

по Харрису-Бенедикту у—у Непрямая калориметрия

1 2 3 4 5 6 7 14 сутки

Рисунок 4. Суточные энергетические потребности согласно расчетным методам (формула Харриса-Бенедикта) и результатам непрямой

калориметрии (п=40). Данные представлены как медиана и 95%ДИ для медианы.

Так, метод Харриса-Бенедикта недооценивал суточные энергетические потребности в целом на 6.3 ккал/кг/сут (Рисунок 5).

га

° ь

-С.

И

ьг

к к

р" Í

2 5

3 s S ^

о. а>

S *

i ч

К Л

§ g

S g.

й s

о- га

О) ^

X

&<9

96 SD

Mean ё!з

1.96 SD ~ -6,5

Непрямая калориметрия, ккал/кг/сут Рисунок 5. Диаграмма Бленд-Альтмана. Сравнение методов определения основного обмена.

По исходной тяжести состояния пациенты исследуемых групп достоверно не различались. Так, на момент включения пациентов в исследование, тяжесть состояния по шкале APACHE II соответствовала 23 (21-25) и 22 (1824), по шкале SOFA 10 (9-12) и 10 (9-10), индекс вазопрессорно-инотропной поддержки был 19 (13-29) и 16 (9-22) в группах стандартного и иммунного ЭП соответственно.

В результате анализа маркеров эффективности нугриционной поддержки выявлены достоверные межгрупповые различия динамики преальбумина, трансферрина и церулоплазмина (таблица 6). Так, в группе пациентов, получающих иммунное питание отмечалась достоверно более высокая концентрация преальбумина на этапе 14 сутки после операции (р=0.04), трансферрина на 5 (р=0.0002), 7 (р=0.018) и 14 сутки (р=0.044), церулоплазмина на 5 (р=0.0067) и 14 сутки (р=0.018) после операции.

26

Биохимические данные

Параметр Тип смеси 1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 14 сутки

Преальбумин, г/л Стандарт 0.17±0.02 0.12±0.02* 0.12±0.03* 0.1±0.05* 0.13±0.01*

Иммунный 0.16±0.02 0.14±0.05 0.15±0.04 0.Ш0.04 0.21±0.1 §

Трансферрин, г/л Стандарт 1.61±0.35 1.4±0.26 1.21±0.33 1.28±0.39 1.58±0.47

Иммунный 1.91±0.32 1.79±0.34§ 1.85±0.24§ 1.75±0.37*§ 2.07±0.46||#§

Церулоплазмин, г/л Стандарт 0.29±0.11 0.33±0.09 0.33±0.09 0.31±0.09 0.3±0.06

Иммунный 0.33±0.1 0.41±0.11* 0.46±0.07*§ 0.41±0.09$§ 0.4±0.08*§

Глюкоза, моль/л Стандарт 9.9±2.9 9.1±1.7 7.8±1.6 8.4±2.1 7.4±1.6

Иммунный Ю±2 9.8±2 7.9±3.4 7.8±2.6 7.6±3.1

Триглицериды, моль/л Стандарт 0.84±0.32 1.87±0.73* 1.77±1.65* 2.19±0.72* 1.58±0.4#*

Иммунный 1.1±0.34 1.35±0.57* 1.65±0.4* 1.69±0.93* 1.99±0.89*

СРБ, мг/л Стандарт 6.9 (4.6-11.9) 9.8 (7.8-18) 9.3 (3.8-15.3) 7.7 (5-9.2) 3.7(2.3-7.9)

Иммунный 7.9 (5.7-12.7) 16.6 (7.7-22) 12.2 (8.5-13.9) 8.6(6.1-10.5)1 4.5 (2.8-8.6)11

Билирубин общий, Стандарт 25.3 (8.6-31) 14.8 (12.6-37.4) 16.9(14.2-25.1) 23.7(14.2-27.3) 17.2(13-31)

мкмоль/л Иммунный 31.3(15-33.4) 14.4 (9-24) 10.5 (7.5-14.1) 12.5 (8.8-21) 12.4 (7.8-24)

Билирубин Стандарт 6.9 (3-10,5) 14.3 (4.6-26.5) 8.1(6.6-11) 11.1 (5.9-17.4) 11.7(4-18.8)

коныогированный, Иммунный 13.1 (9.1-16.6) 9.2 (3.4-12.8) 3.6 (2.3-5) 6.1 (3.8-8) 5.1 (1.8-10.8)

мкмоль/л

Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (25-75 процентили)

* р<0.05 по отношению к исходному (1 сутки); f р<0.05 по отношению к 3 суткам; | р<0.05 по отношению к 5 суткам; # р<0.05 по отношению к 7 суткам; § р<0.05 межгрупповые различия

выводы

1. Скрининг нутриционного статуса целесообразно проводить с использованием шкалы MUST, как наиболее чувствительной и информативной по отношению выявлению пациентов с НН и прогнозировании неблагоприятного течения послеоперационного периода.

2. Предоперационное содержание абсолютного количества лимфоцитов <1611 кл/мкл в периферической крови является независимым фактором риска летальности и послеоперационных осложнений в кардиохирургии.

3. Нутриционная недостаточность является фактором риска развития различных послеоперационных осложнений, в том числе и специфичного для кардиохирургии — синдрома острой сердечной недостаточности.

4. Периоперационное использование К(2)-Ь-аланин-Ь-глутамина в дозе 0,4 мг/кг/сутки способствует снижению степени повреждения миокарда у пациентов без сахарного диабета, прошедших операцию АКШ в условиях ИК.

5. Периоперационное использование М(2)-Ь-аланин-Ь-глутамина в дозе 0,4 мг/кг/сутки не оказывает влияния на динамику высокоспецифичных маркеров повреждения кишечника, печени, ИР, чувствительности тканей к инсулину и функцию бета клеток поджелудочной железы.

6. Кардиопротективные, противовоспалительные и антиаритмогенные эффекты периоперационного использования Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот у пациентов ИБС, оперированных в условиях ИК, в раннем и отдаленном периодах не выявлены.

7. Фактические суточные энергетические потребности пациентов после кардиохирургических вмешательств, измеренные с использованием непрямой калориметрии, в среднем на 6.3 ккал/кг/сутки выше расчетных.

8. Раннее иммунное энтеральное питание у пациентов после кардиохирургических вмешательств, с развитием в послеоперационном периоде синдрома острой сердечной недостаточности, требующего

продленной ИВЛ, способствует лучшей динамике маркеров эффективности нутриционной поддержки (преальбумин и трансферрин), по сравнению с стандартным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Технология нутриционной поддержки в кардиохирургии Скрининг

Все госпитализируемые пациенты должны проходить скрининг НС не позднее 48 часов после госпитализации. Скрининг НС следует проводить с

использованием шкалы MUST. (Рисунок 6)

ИМТ кг/м2 Балл

>20 18.5-20 < 18.5 0 1 2

Непреднамеренная потеря веса в последние 3-6- месяцев

<5% 5-10% >10% 0 1 2

Воздействие острой патологии

Фактическое или ожидаемое резкое снижение поступления нутриентов более 5 дней 2

Сумма баллов

Рисунок б. Шкала Mulnutrition Universal Screening Tool (MUST).

Интерпретация результатов скрининга:

При сумме баллов 1 - средний риск нутриционной недостаточности. Необходима оценка нтриционного статуса. При сумме баллов 2 и более -высокий риск нугриционной недостаточности. Необходима оценка НС и нутриционная поддержка.

Оценка

В процессе оценки НС следует проводить комплексную интерпретацию различных анамнестических, антропометрических и лабораторных данных.

Оценка динамики снижения массы тела, а также ИМТ должна проводиться с учетом возраста, пола пациента, а также степени сердечной недостаточности, волемического статуса и особенностей терапии.

Лабораторные показатели, такие как концентрация альбумина плазмы и АКЛ, следует интерпретировать в комплексе с оценкой системного воспаления (СРБ).

Снижение массы тела на 7.5% за последние 6 месяцев, ИМТ менее 21 кг/м2, плазменной концентрации альбумина менее 35 г/л и АКЛ менее 1611 кл/мкл являются прогностически неблагоприятными. Терапия

Наиболее информативным методом определения суточных энергетических потребностей является непрямая калориметрия. В случае отсутствия возможности измерения методом непрямой калориметрии, определение энергетических потребностей следует проводить из расчета 30 ккал/кг/сут.

Если пациенту в раннем послеоперационном периоде показана НП, то начинать следует с ЭП в первые 24-48 часов после операции со скоростью 30 мл/час для гемодинамически стабильного пациента или 20 мл/час в случае наличия синдрома острой сердечной недостаточности. Каждые 3-4 часа необходимо прерывать ЭП с целью оценки резидуального желудочного объема. Если резидуальный желудочный объем менее 200-300 мл, пациент признается толерантным к ЭП и проводится увеличение скорости ЭП на 50% каждые 12-24 часа с целью обеспечения 100% энергетических потребностей к 4-5 суткам.

В случае, если на каком-либо этапе объем резидуального желудочного содержимого больше 300 мл, то необходима стимуляция перистальтики (метаклопрамид, эритромицин) или рассмотрение вопроса о целесообразнасти установки зонда в тонкую кишку. В ситуациях, когда пациент остается нетолерантным к ЭП на протяжение 24-48 часов или спустя 72 часа удается доставить не более 60% от целевых суточных энергопотребностей необходимо начинать полное или комбинированное парентеральное питание.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией

1. Ломиворотов В.В., Ефремов С. М., Дерягин М. Н., Богачев А. В., Корнилов И. А. Опыт применения раннего энтерального питания у пациента с венозно-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Общая реаниматология 2010; 2:68-70.

2. Ломиворотов В.В., Ефремов С. М. Современные возможности нутритивной поддержки у кардиохирургических больных. Патология кровообращения и кардиохирургия 2010; 2:57-61.

3. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Шмырев В.А., Пономарев Д.Н., Святченко A.B., Князькова Л.Г. Кардиопротективные эффекты глутамина у пациентов с ишемической болезнью сердца, оперированных в условиях ИК. Анестезиология и реаниматология 2012; 2:14-18.

4. Субботовская А.И., Козырева B.C., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Сергеевичев Д.С., Субботовский А.П., Сидельников С.Г. Субпопуляционный состав лимфоцитов после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения. Патология кровообращения и кардиохирургия 2011; 3:47-50.

5. Субботовская А.И., Князькова Л.Г., Ломиворотов В.В., Шилова А.Н., Субботовский А.П., Козырева B.C., Ащепкова И.И., Ефремов С.М. Влияние сердечной недостаточности на формирование нутритивной недостаточности у пациентов с приобретенными пороками сердца. Патология кровообращения и кардиохирургия. № 1. 2012. стр. 61-64.

6. Субботовская А.И., Князькова Л.Г., Шилова А.Н., Ломиворотов В.В., Субботовский А.П., Сергеевичев Д.С., Ефремов С.М. Влияние нутритивной недостаточности на интенсивность гормональной реакции на кардиохирургическое вмешательство с приобретенными пороками сердца. Бюллетень СО РАМН. № 2. 2012. 80-85

7. Субботовская А.И., Князькова Л.Г., Шилова А.Н., Ломиворотов В.В., Субботовский А.П., Сергеевичев Д.С., Ефремов С.М. Особенности воспалительного ответа у пациентов с приобретенными пороками сердца и нутритивной недостаточностью. Вестник НГУ. Биология и медицина. № 3. 2012 стр. 100-104

8. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Бобошко В.А., Ведерников П.Е., Николаев Д.А. Оценка шкал для скрининга нутриционного статуса в

кардиохирургии. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2012; 6:40-48.

9. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Бобошко В.А., Ведерников П.Е., Николаев Д.А. Скрининг нутриционного статуса в кардиохирургии. Общая реаниматология 2013; 1:43-50.

10. В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, В.А. Шмырев. Прогностическое значение абсолютного количества лимфоцитов у кардиохирургических пациентов. Патология кровообращения и кардиохирургия 2013; 2:41-47.

11. В.В. Ломиворотов, С.М.Ефремов, В.А. Бобошко, Д.А.Николаев, П.Е. Ведерников, А.Н. Шилова. Скрининговое исследование статуса питания у кардиохирургических пациентов с приобретенными пороками сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2013; 3:73-78.

12. Ефремов С.М., Покушалов Е.А., Романов А.Б., Пономарев Д.Н., Чернявский A.M., Шилова А.Н., Караськов A.M., Ломиворотов В.В. Исследование антиаритмических эффектов омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в кардиохирургии. Данные имплантируемого монитора ритма сердца. Патология кровообращения и кардиохирургия 2014; 3:12-18.

13. Ефремов С.М., Пономарев Д.Н., Шмырев В.А., Дерягин М.Н., Корнилов И.А., Шилова А.Н., Караськов A.M., Ломиворотов В.В. Профилактика повреждения кишечника с использованием глутамина при кардиохирургических операциях. Пилотное исследование. Патология кровообращения и кардиохирургия 2014; 3:19-23.

14. Ефремов С.М., Дерягин М.Н., Шмырев В.А., Шилова А.Н., Кихтенко Н.А., Ломиворотов В.В. Возможности раннего энтерального питания в кардиохирургии. Патология кровообращения и кардиохирургия 2014;3:27-33.

Статьи в иностранных журналах

15. Lomivorotov VV, Efremov SM, Shmirev VA, Ponomarev DN, Lomivorotov VN, Karaskov AM. Glutamine is cardioprotective in patients with ischemic heart disease following cardiopulmonary bypass. Heart Surg Forum 2011; 14:E384-8.

16. Lomivorotov VV, Efremov SM, Boboshko VA, Leyderman IN, Lomivorotov VN, Cheung AT, Karaskov AM. Preoperative total lymphocyte count in peripheral blood as a predictor of poor outcome in adult cardiac surgery. J Cardiothorac Vase Anesth 2011; 25:975-80.

17. Lomivorotov W, Efremov SM, Boboshko VA, Nikolaev DA, Vedernikov PE, Shilova AN, Lomivorotov VN, Karaskov AM. Evaluation of nutritional screening tools among patients scheduled for heart valve surgery. J Heart Valve Dis 2013;22:239-47.

18. Lomivorotov W, Efremov SM, Boboshko VA, Nikolaev DA, Vedernikov PE, Deryagin MN, Lomivorotov VN, Karaskov AM. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013; 16:612-8.

19. Lomivorotov VV, Efremov SM, Shmirev VA, Ponomarev DN, Svyatchenko AV, Deryagin MN, Lomivorotov VN, Karaskov AM. Does glutamine promote benefits for patients with diabetes mellitus scheduled for cardiac surgery? Heart Lung Circ 2013; 22:360-5.

20. Lomivorotov W, Efremov SM, Boboshko VA, Nikolaev DA, Vedernikov PE, Lomivorotov VN, Karaskov AM. Evaluation of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery. Nutrition. 2013; 29:436-42.

21. Efremov SM, Lomivorotov W, Shmyrev VA, Ponomarev DN, Deryagin MN, Boboshko VA, Shilova AN. Prevention of Gastrointestinal Injury by Glutamine in Cardiac Surgery: Negative Results of Pilot Double-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Study. J Cardiothorac Vase Anesth 2014; doi: 10.1053/j.jvca.2014.04.027

22. Lomivorotov W, Efremov SM, Pokushalov EA, Romanov AB, Ponomarev DN, Cherniavsky AM, Shilova AN, Karaskov AM, Lomivorotov VN. Randomized Trial of Fish Oil Infusion to Prevent Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: Data From an Implantable Continuous Cardiac Monitor. J Cardiothorac Vase Anesth 2014; 28:1278-1284.

Прочие публикации

23. Ефремов C.M., Ломиворотов В.В., Дерягин М.Н., Шмырев В.А., Шилова А.Н., Кихтенко H.A. Выбор формулы для раннего энтерального питания в кардиохирургии. Вестник интенсивной терапии 2014; 2:43-51.

Монографии

24. В. В. Ломиворотов, С. М. Ефремов. Нутритивная поддержка в кардиохирургии. Национальное руководство «Парентеральное и энтеральное питание» // ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2014; стр. 449-459.

Соискатель

Подписано в печать 21.11.2014 Формат 60x84 1\ 16 Усл. печ.л.2 Объем 32 стр. Тираж 100 экз. Заказ № 211 Отпечатано Омега Принт 630090, г. Новосибирск, пр. Ак.Лаврентьева,6 email: omegap@yandex.ru