Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Расширенные базальные доступы в хирургии артериальных аневризм головного мозга

На правах рукописи

ЛЮНЬКОВА РЕГИНА НИКОЛАЕВНА

РАСШИРЕННЫЕ БАЗАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫ В ХИРУРГИИ АРТЕРИАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.18 — нейрохирургия

22 ИЮЛ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2015 г.

005570797

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ

Научный руководитель:

академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор Крылов Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

Лазарев Валерий Александрович

Антонов Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, профессор кафедры нейрохирургии

доктор медицинских наук ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского» Минобороны РФ, начальник Центра нейрохирургии

Ведущая организация: ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Защита состоится «. JLS _» 2015 года в 13.00 часов на

заседании диссертационного совета ДОб 1.025.01 при ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-ая, Тверская-Ямская, 16

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» и на сайте Института http://www.nsi.ru

Автореферат разослан « <f» 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д001.025.01

доктор медицинских наук.

диктор медицинских наук, ^

профессор jfä' /г Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Артериальные аневризмы (АА) головного мозга являются наиболее частой причиной нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) и диагностируются более чем в 50% наблюдений, составляя 13-14 пациентов на 100 ООО населения в год. Необходимость раннего выключения разорвавшейся АА из кровотока обусловлена высокой степенью летальности от повторного кровоизлияния из АА, достигающей 70% [В.В. Крылов и соавт., 2011, D. Nieuwkamp et al., 2009; L. Pierot et al., 2011]. Одной из проблем в хирургии АА в остром периоде заболевания является снижение тракционной травмы головного мозга (ГМ) в ходе операции [В.В. Крылов и соавт., 2012; L.F. Gonzalez et al., 2005; N.C. Bambakidis et al., 2009; A. Wu et al., 2010; M. Kusumi et al., 2013]. Применение расширенных базальных доступов обеспечивает визуализацию труднодоступного сегмента артериального круга большого мозга (АКБМ), несущего АА и пришеечную часть АА [В.В. Крылов и соавт., 2012; H.J. Steiger et al., 2006, A.F. Krisht et al., 2007; A. Pichierri et al., 2010; J. Mai et al., 2013].

Категории сложных АА, которые требуют для лечения применения базальных доступов, составляют 5-14,4% от всех АА ГМ [В.В. Крылов и соавт., 2012; L.T. Lawton et al., 2003; L.N. Sekhar et al., 2006; R.A. Hanel et al., 2008; B.L. Alexander et al., 2009; N. Chalouhi et al., 2013; M. Piotin et al., 2014]. По данным N. Andaluz et al. (2011) из числа всех пациентов со сложными АА - 2\3 больных имеют в анамнезе САК. На долю АА вертебробазилярного бассейна (ВББ) из всех сложных АА с разрывом приходится 43%, из которых АА верхушки базилярной артерии (БА) составляют 19% [N. Sanai et al., 2008; N. Andaluz et al., 2011; N. Me Laughlin et al. 2013]. Пациенты со сложными АА без разрыва составляют 19,6% (преимущественно АА офтальмического и клиноидного сегментов внутренней сонной артерии - ВСА) от всех больных с АА без разрыва. Больные со сложными разорвавшимися АА составляют 12,7% от всех пациентов с АА ГМ, имеющими в анамнезе САК [L.N. Sekhar et al., 2006; L. Pierot et al., 2011; R. Chitale et al., 2013]. Микрохирургическое лечение больных

с труднодоступными АА требует при подходе к эфферентному артериальному сегменту дополнительной резекции костей основания черепа для создания условий диссекции, клипирования аневризмы или проведения операции реваскуляризации [L.F.Gonzalez et al., 2005; E.G. Figueiredo et al., 2006; A. Banerjee et al., 2011; T. Fukushima et al., 2012; B. Gross et al., 2012]. Расширенные базальные доступы показаны для лечения АА офтальмического сегмента ВСА с низким расположением шейки, АА Al-сегмента передней мозговой артерии (ПМА) и передней соединительной артерии (ПСА) с высоким расположением купола АА, гигантских аневризм средней мозговой артерии (СМА) и АА ВББ [В.В. Крылов и соавт., 2012; N. Sanai et al., 2008; N. Andaluz et al., 2011].

Работы, посвященные анализу топографо-анатомических и клинических параллелей при выполнении оперативных доступов к артериальным сегментам АКБМ через основание черепа немногочисленны, а приведенные в них данные противоречивы, поэтому существует необходимость анатомического обоснования применения расширенных базальных доступов для лечения труднодоступных артериальных аневризм головного мозга (ГМ).

Цель исследования

Разработать расширенные базальные доступы к труднодоступным сегментам АКБМ в хирургии артериальных аневризм головного мозга.

Задачи исследования

1. Разработать методику получения блок-препаратов ГМ в твердой мозговой оболочке на основании черепа для изучения микрохирургической анатомии артерий ВББ и моделирования базальных доступов.

2. Выявить особенности микрохирургической анатомии БА, задней мозговой артерии (ЗМА) и верхней мозжечковой артерии (ВМА).

3. Определить параметры операционной раны при расширенных базальных доступах к труднодоступным сегментам АКБМ (хирургические углы операционной раны, глубина операционной раны, хирургические промежутки).

4. Разработать модификации доступов с оптимальными параметрами операционной раны при лечении АА с учётом краниометрических характеристик.

Научная новизна

1. Определена частота встречаемости фетального типа строения задних отделов АКБМ, требующая в большинстве случаев применения базального доступа при подходе к АА верхушки базилярной артерии.

2. Установлена корреляция между толщиной Р1-сегмента ЗМА и типом строения задних отделов АКБМ - чем толще ЗСА (фетальный тип строения задних отделов АКБМ), тем уже диаметр Р1-сегмента ЗМА и труднее подход к верхушке БА при использовании стандартного птерионального доступа.

3. Дано детальное описание хирургической анатомии проксимальной бифуркации ЗМА и вариантов отхождения корковых и перфорирующих ветвей ЗМА. Выделение типов проксимальной би-(три)фуркации Р2Р-сегмнта ЗМА основано на топографии бифуркации относительно отделов обводной цистерны и крючка гиппокампа.

4. Установлены типы ветвления ВМА и особенности отхождения перфорирующих ветвей, которые необходимо учитывать при подходах и клипировании АА верхушки БА.

5. Установлена корреляция между топографией верхушки БА по отношению к спинке турецкого седла, угловыми параметрами основания черепа и черепными индексами, влияющими на выбор и направление базального доступа Низкое залегание верхушки БА является показанием для применения базальных доступов (орбитозигоматического транскавернозного или переднего петрозального доступа - доступа Ка\¥аБе) с целью обеспечения адекватной визуализации, диссекции и клипирования АА верхушки БА.

6. Определены средние показатели вертикальных и горизонтальных операционных углов орбитозигоматического доступа - ОЗД переднего и заднего петрозальных доступов, разработаны показания к применению расширенных

базальных доступов в зависимости от анатомического варианта труднодоступной АА (параклиноидный регион, БА, ЗМА, устья BMA и ПНМА).

Практическая значимость

1. Предложена методика получения блок-препаратов ГМ на основании черепа в твердой мозговой оболочке (ТМО) для изучения топографо-анатомических взаимоотношений нейроваскулярных структур головного мозга и моделирования вариантов базальных доступов.

2. Выявленные анатомо-топографические особенности строения задних отделов АКБМ, дистальных отделов БА и ЗМА позволяют определить выбор и направление базального доступа к труднодоступным АА головного мозга.

3. Определены показания к применению базальных доступов в зависимости от топографии АА по отношению к костным структурам (спинка турецкого седла, наклоненные отростки, верхушка пирамидки височной кости), типа строения задних отделов АКБМ и угловых параметров основания черепа.

4. Выявлены особенности выполнения транскавернозных и транспетрозальных микрохирургических подходов по параметрам операционной раны при ОЗД и комбинированных петрозальных доступах к клиноидному сегменту ВС А, верхушке БА, PI- и Р2-сегментам ЗМА, устьям BMA и ПНМА.

Внедрение в практику

Расширенные базальные доступы для лечения больных с труднодоступными АА ГМ внедрены в работу научного отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения и материалы диссертации были доложены на XI региональной конференции прикладной анатомии и хирургии СНО и лабораторий НИИ, г. Санкт-Петербург, 2003 г.; на всероссийских научно-

практических конференциях «Поленовские чтения», г. Санкт-Петербург 2003, 2012, 2013 гг.; на Мастер-классах «Хирургия церебральных аневризм» научного отделения неотложной нейрохирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ и Aesculap Academia, г. Москва, 2012, 2013, 2014 гг.; на конференции «Сосудистой нейрохирургии», г. Москва, 2014 г.; на совместных заседаниях ППК №5 НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ и кафедры нейрохирургии и нейрореанимации ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 22. 07. 2014 г.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в научных рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАКа Минобрнауки РФ, 6 работ - в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов и материалов съездов и конференций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При выборе доступа к АА труднодоступной локализации необходимо учитывать особенности строения сегментов АКБМ и рельефа основания черепа.

2. Наличие у больного труднодоступной АА ВББ в сочетании с фетальным типом строения задних отделов АКБМ, низким расположением верхушки БА по отношению к спинке турецкого седла, а также наличием коротких размеров супраклиноидного отдела ВСА требует применения базальных доступов с резекцией костей основания черепа - наклоненных отростков и спинки турецкого седла (орбиозигоматический транскавернозный доступ) или верхушки пирамидки височной кости (доступ Kawase) для создания оптимальных условий при подходе и клипировании АА БА.

2. Артериальные аневризмы офтальмического сегмента ВСА с низким расположением шейки аневризмы под передним наклоненным отростком (ПНО) и дистальным кольцом требуют применения передних транскавернозных доступов. Выполнение низкой трепанации с резекцией верхней и латеральной стенки орбиты при ОЗД создает оптимальные условия для резекции ПНО,

зрительной распорки, диссекции каротидных колец для базального осмотра пришеечной части параклиноидной АА и её клипирования.

3. Орбитозигоматический доступ является универсальным для выполнения передней и задней клиноидэтомии, передней петрозэктомии, при выполнении комбинированных петрозальных доступов. Обзор сегментов АКБМ из создаваемых хирургических промежутков (резекция костей в треугольниках Dolenc, Hakuba, Glasscock, Kawase, Day-Fukushima, Mullan, Lateral Loop) различается по параметрам операционной раны относительно артериальных аневризм конкретной локализации.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена виде рукописи, имеющей титульный лист, оглавление, текст диссертации, включающий введение, 5 глав, заключение, выводы, рекомендации в практику, список сокращений, список литературы, включающий 68 отечественных и 190 зарубежных источников, 5 приложений. Диссертация изложена на 177 страницах, содержит 27 таблиц и 72 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа состоит из топографо-анатомической, экспериментально-хирургической и клинической частей.

Топографо-анатомическая часть включает результаты исследования хирургической анатомии ЗСА, БА, ЗМА и ВМА. Исследование проводили на 50 фиксированных блок-препаратах «ГМ в ТМО на основании черепа», изъятых у трупов людей, умерших от соматической патологии без патологии центральной нервной системы. Артериальное русло каждого из блок-препаратов наполняли окрашенной латексной композицией (рисунок 1).

В экспериментально-хирургической части работы показаны результаты сравнительной морфометрии моделируемых базальных доступов, выполненных на 50 головах трупов людей, умерших в первые 24 часа (рисунок 2).

8

Рисунок 1 Блок-препараты ГМ. А - Макропрепарат ГМ в ТМО (секционный зал). Вид спереди, В ■- Макропрепарат с инъецированными латексом артериями. Вид сбоку и слева, С - тот же препарат. Увеличенный вид, Х8. Морфометрия сегментов АКБМ. Стрелка на БА.

Доступы проводили с использованием операционного микроскопа МБС-Ю, стандартного набора нейрохирургических инструментов и высокоскоростного костного бора. Для фотопротоколирования использовали видеокамеру «Sony» HDR - СХ 560Е. Фотографии делали с 2-8 кратным увеличением.

Рисунок 2 Анатомические препараты. Моделирование базальных доступов. А — ОЗД. Стрелка на периорбите, В - Осмотр передних отделов АКБМ из ОЗД, С - Моделирование ППД, D - Измерение глубины раны после ОЗД с транспозицией ВС А (стрелка), Е ~ Зоны доступности ската из ЗПД (стрелка), F - Диссекция треугольников основания черепа (Dolenc, Hakuba, Glasscock, Kawase, Day-Fukushima, Mullan, Lateral Loop). Стрелка на ВС A.

В клинической части работы представлены результаты применения базальных доступов для лечения больных со сложными АА головного мозга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты топографо-анатомической части исследования

Выявлены три типа строения задних отделов АКБМ: нормальный, гипоплазированный и фетальный. Нормальный тип строения был выявлен в 48%, гипоплазированный - 20%. Фетальный тип выявили в 32%. Длина БА составила 27-46 мм (в среднем 34,5). Наибольший диаметр БА был в области слияния позвоночных артерий и составил 3-8,2 мм (в среднем 5,8). Расположение бифуркации БА было на уровне спинки турецкого седла - 36%, выше - 40% и ниже - 24%.

Изменчивость задней мозговой артерии

Установлено, что диаметры Р1- и Р2 - сегментов ЗМА различаются в зависимости от типа строения задних отделов АКБМ. При гипоплазированном и нормальном типах строения задних отделов АКБМ диаметр Р2-сегмента ЗМА составил 2,3-4,0 мм (в среднем 3,2). При фетальном типе строения диаметр Р2-сегмента ЗМА был 2,1-3,1 мм (в среднем 2,7). Установлено, что Р2Р-сегмент ЗМА образует проксимальную би- или трифуркацию ЗМА.

Выделены три формы ветвления ЗМА на первичные стволы (рисунок 3).

Рисунок 3 Блок-препараты головного мозга на основании черепа с инъецированными латексом сосудами. Справа схемы форм проксимальной 6и-(три)фуркации Р2Р ЗМА. А ~ Первая форма (стрелка). В - Вторая форма (стрелка), С - Третья форма (стрелка).

Первая форма (50%) - образование би-(три)фуркации Р2Р-сегмента ЗМА происходило в передних отделах обводной цистерны, находясь от крючка гиппокампа на расстоянии 0-5 мм (в среднем 2,8). Вторая форма (10%) - би-

(три)фуркация ЗМА располагалась в средних отделах cisterna ambient на расстоянии 6-9 мм (в среднем 7,5) от крючка. Третья форма (39%) - би-(три) фуркация ЗМА располагалась от крючка гиппокампа на расстоянии от 11 до 17 мм (в среднем 14,5) в задних отделах cisterna ambient.

Изменчивость перфорирующих ветвей ЗМА

Установлено, что прямые перфорирующие артерии (аа. thalamoperforatae posteriores, аа. thalamogeniculatae at аа. pedunculoperforatae), кровоснабжающие гипоталамус, отходят от ЗСА, PI-сегмента ЗМА, задневерхней и латеральной поверхностей базилярной артерии (рисунок 4).

Рисунок 4 Макропрепараты головного мозга с инъег^рованными латексом сосудами. А -Диссекция межножковой 1!истерны, выделены таламоперфорирующие артерии (стрелка), В - Диссекция обходной цистерны, выделены длинные 1\иркумферентные артерии (стрелка).

Задние таламоперфорирующие артерии отходили от Р1-сегмента ЗМА, их диаметр составил 0,1-1,2 (в среднем 0,3). Аа. 1Ьа1ато§ешси1а1ае отходили в 80% от Р2Р-сегмента ЗМА. В 90% наблюдений аа. реёипси1орегйэга1ае отходили в количестве 2-11 артерий (в среднем 6) от Р2А-сегмента ЗМА.

Изменчивость ворсинчатых артерий

Задние медиальные ворсинчатые артерии (ЗМВА) имели диаметр 0,2-1,4 мм. При нормальном типе ЗМВА в 43% наблюдений отходили от Р2А, в 37,5 % - от Р2Р. При фетальном типе строения в 56% ЗМВА отходили от Р2А, в 19% -от РЗ и в 31% - от Р1-сегментов ЗМА. Устья задних латеральных ворсинчатых

артерий (ЗЛВА) в 65% располагались на основном стволе ЗМА: на Р2А сегменте ЗМА в 20% наблюдений, на Р2Р - в 35%.

Корковые ветви задней мозговой артерии

В эту группу включены нижние височные артерии (гиппокампальные, передние, средние и задние нижние височные артерии), теменно-затылочные и шпорные артерии. Выделено 4 типа кровоснабжения ГМ (рисунок 5).

Рисунок 5 Блок-препарат ГМ на основании черепа и схемы. Типы ангиоархитектоники ЗМА. А - Вид сверху. Вывернут крючок гиппокампа, обнажены основные стволы Р2-ЗМА (стрелка - 3 тип ветвления ЗМА), В - Схемы типов коркового ветвления ЗМА.

Изменчивость верхней мозжечковой артерии

В исследовании 100 гемисфер, BMA в 78 случаях исходила как 1 ствол, в 22 случаях - 2 ствола. Установлено, что BMA образует 3 типа ветвления, отличающиеся регионами кровоснабжения (рисунок 6).

Рисунок 6 Блок-препарат ГМ на основании черепа и схема. А - Обнажены сегменты (зеленая стрелка) и стволы BMA (синяя стрелка), В - Схема ветвлений стволов BMA.

Результаты экспериментально-хирургической части исследования

На анатомических препаратах моделировали ОЗД, ППД и ЗПД измеряли операционные углы (горизонтальный, вертикальный и проекционный углы) и глубину раны (рисунок 7).

Рисунок 7 Параметры операционной раны, схемы. Вертикальные углы - голубые стрелки. Горизонтальный угол - зеленая стрелка. Проекционные углы - красные стрелки. Глубина раны - лиловые стрелки. А - Проекционный угол на С5 ВСА, обзор перекрывает крыша орбиты, ПНО и ЗР. ОЗД позволяет увеличить вертикальный угол за счет смещения операционной оси вниз до крыловидно-нёбной и подвисочной ямок, В - Проекционный угол на латеральные отделы кавернозного синуса, обзор закрывает скуловая дуга (синяя стрелка) и дно СЧЯ. Показана предельная тракция медиобазальных отделов височной доли (черная прямая стрелка) с минимально возможным хирургическим углом работы в 15° (оранжевая стрелка), С - Глубина раны: 1 - при подвисочных доступах, 2 - при зигоматических доступах, 3 - при ОЗД с резекцией дна СЧЯ.

Орбитозигоматический доступ (анатомическое обоснование)

С помощью ОЗД появляется возможность открывать структуры передней и средней черепных ямок, отделов ската, крыловидно-нёбной и подвисочной ямок, пре- и постстилоидной частей окологлоточного пространства, передних отделов ярёмного отверстия. В сосудистой нейрохирургии ОЗД обеспечивает доступ к базальным сегментам АКБМ. Для анатомического обоснования

13

применения ОЗД в хирургии АА ГМ мы выбрали 4 хирургические цели: А1-сегмент ПМА-ПСА, клиноидный сегмент ВСА, верхушку БА и устье ПНМА.

А1-сегмент ПМА - ПСА. При использовании ОЗД отмечается увеличение вертикальных углов осмотра ПСА, А1- и А2-сегментов ПМА. В таблице 1 представлены угловые параметры осмотра А1-ПСА.

Таблица 1

Сравнение угловых параметров доступов к А1 -сегменту ПМА и ПСА

Вид хирургического доступа Углы доступности, в градусах Глубина раны, мм Сторона осмотра Al-ПСА

Вертикальный Горизонтальный

Птериональный 12,5±3,5 (max 16) 40±9,5 (шах 49,5) 52-69 Сверху сбоку

Орбитозигоматический 29,5±8,5 (шах 38) 63±11,5 (шах 74,5) 54-41 Снизу спереди

Клиноидный сегмент (С5) ВСА расположен в клиноидном треугольнике Оо1епсе кавернозного синуса и доступен при резекции ПНО, зрительной распорки, рассечении дистального кольца, серповидной связки, каротидно-окуломоторной мембраны. В таблице 2 представлены углы осмотра С5 ВСА.

Таблица 2

Сравнение операционных углов из доступов к С5 ВСА

Вид хирургического доступа Углы доступности, в градусах Глубина раны, мм Сторона осмотра ДК

Вертикальный Горизонтальный

Птериональный с передней клиноидэктомией 19,5±4,5 (шах 24) 30±3,5 (шах 33,5) 55-40 Сверху сбоку

Орбитозигоматический с передней клиноидэктомией 47,5±4,5 (шах 52)* 61,5±3 (max 64,5)** 76,5±3,5 (шах 80)*** 48±32,5 (шах 80,5) 30-18 Спереди, сбоку, снизу

Сокращения: ДК - дистачьное кольцо: * - птерионачьное направление (центрирование на ДК): ** - темпорополярное смешанное направление (центрирование на область треугольника Mullan): *** - претелторальный транссильвиев доступ - 11ентрирование на треугольник Lateral Loop.

Верхушка БА. Обзор БА часто перекрывают спинка турецкого седла и задний наклоненный отросток, что требует базального подхода для диссекции АА от устьев ЗМА и BMA. В таблице 3 представлены углы осмотра верхушки БА.

Таблица 3

Сравнение угловых параметров доступов к верхушке БА

Вид хирургического доступа Углы доступности, в градусах Глубина раны, мм

Вертикальный Горизонтальный

Птериональный 9-13 10-15 69-53

Подвисочный 15-21 18-25 64-55

Орбитозигоматический* 17-22 22-28 50-42

Орбитозигоматический транскавернозный ** 25-35 35-42 37-32

Орбитозигоматический с передней петрозэктомией*** 23-30 (м\д V и С2ВСА) 38-45 (м\д IV и V) 28-36 (м\дУ nVII+VII) 35-40 (м\д 111 и IV) 50-65 (рассечение намёта) 35-22

**** Расширенный ОЗД с транспозицией Р1, С2ВСА 60-85 95-135 30-18

* - птериональное направление (каротидно-офтатмшческий промежуток); ** - птериональное направление (расширенный каротидно-окуломоторный промежуток): *** - подвисочное направление: **** - смешанное направление осмотра (птериональное. инфратемпоральное и подвисочное направления).

Устье ПНМА. Применение ОЗД при клипировании АА ПНМА обеспечивает дополнительный претемпоральный осмотр. Наряду с ретросигмовидным, крайнелатеральным транскондилярным, комбинированным петрозальным доступами ОЗД дает базальный обзор медиальных отделов ската. Выбор доступа к аневризмам ПНМА обусловлен топографией АА к БА и устью ПНМА, каналу ЭогеИо. Если АА ПНМА лежит высоко, ОЗД является доступом выбора. В таблице 4 указаны угловые параметры осмотра устья ПНМА.

Таблица 4

Сравнение угловых параметров доступов к устью ПНМА

Вид хирургического доступа Углы доступности, в градусах Глубина раны, мм

Вертикальный Горизонтальный

Орбитозигоматический 19-25 14-18 47-52

Ретросигмовиднын 10-16,5 9-15 63-74

Задний петрозальный 18-25 35-45 36-46

Орбитозигоматический с транспетрозальными доступами 32-43 55-67 22-37

Передний петрозальный доступ (анатомическое обоснование)

Резекция верхушки пирамидки височной кости (доступ КачуэБе) является операцией выбора при АА верхушки БА с низко расположенной бифуркацией БА и АА устья ПНМА. В работе проведена морфометрия зон резекции верхушки пирамидки височной кости у голов с разным черепным индексом. В таблице 5 представлены угловые параметры осмотра верхушки БА.

Таблица 5

Сравнение угловых параметров доступов к верхушке БА

Вид хирургического доступа Углы доступности, в градусах Глубина раны, мм

Вертикальный Горизонтальный

Подвисочный 15-21 18-25 55-65

Орбитозигоматический 17-22 22-28 42-50

Подвисочный с передней петрозэктомией 18-30 25-35 50-60

Орбитозигоматический с передней петрозэктомией 35-45 35-50 22-35

Орбитозигоматический с передней петрозэктомией, резекцией в треугольнике Glasscock и транспозицией С2ВСА 60-85 95-135 18-30

Расширенные преаурикулярные инфратемпоральные варианты, где ППД комбинируют с ОЗД, позволяют широко обнажить все зоны ската и АА ВББ для клипирования труднодоступных АА, создания широкопросветных анастомозов между наружной и внутренней сонной артериями при лечении гигантских АА.

Задний петрозальный доступ (анатомическое обоснование)

В проведенном исследовании модифицирована техника выполнения ЗПД для уменьшения тракционных травм ГМ. Представляемый доступ направлен сверху и медиально через сосцевидную часть височной кости со стороны дна СЧЯ, кпереди от сигмовидного синуса. В предложенном варианте резекции подвергается мастоидная и тимпаническая часть височной кости в пределах треугольника Тгаийпап. Доступ можно комбинировать с зигоматическими и орбитозигоматическими инфратемпоральными подвисочными доступами, которые увеличивают обзор прекливальных цистерн и ствола БА сверху, снизу и сбоку. Доступ обеспечивает подход к нервам акустико-фациальной и

каудальной групп, III, IV, V и VI черепным нервам. Из доступа осуществляется обзор структур ножковой, обводной, церебеллопонтинной цистерн. Петрокливальный регион обнажается сбоку, сзади и сверху, что обеспечивает обзор нижнего каменистого синуса, канала ЭогеПо, VI нерва, ствола БА и устья ПНМА. В таблице 6 представлены угловые параметры осмотра устья ПНМА.

Таблица 6

Сравнение угловых параметров доступов к устью ПНМА

Вид хирургического доступа Углы доступности, в градусах Глубина раны, мм

Вертикальный Горизонтальный

Ретросигмовидный доступ 10-15 9-13 63-74

Подвисочный транстенториальный доступ 12-22 35-40 55-65

Задний петрозапьный доступ 18-25 30-45 36-46

Результаты клинической часть работы

В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 03.04.2013 по 20.09.2014 применили расширенные базальные доступы у 8 пациентов со сложными АА ГМ. Мужчина был 1 и 7 женщин - в возрасте от 31 до 72 лет, средний возраст составил 52 года. При поступлении больные обследованы по принятой в НИИ СП методике. У пяти больных (63%) выявлена одна АА 1,2,4-6). У трёх пациентов (38%) выявлены

множественные АА (1МЫ 3,7 и 8). У двух пациентов (25%) наблюдали сочетание АА с другим цереброваскулярным заболеванием (Ы 1 и 5). Тяжесть состояния по шкале Нип1&Не$5 у больных, оперированных в острый период САК составила Н-1У. Прооперированные пациенты представляли категорию больных с аневризмами параклиноидной локализации и АА ВББ. Зона обзора артерии, несущей АА, пришеечная часть АА в каждом из прооперированных случаев была перекрыта костными структурами основания черепа (ПНО для низких АА офтальмического сегмента ВСА; наклоненные отростки, спинка турецкого седла и верхушка пирамиды височной кости для АА верхушки БА и АА устья ВМА; яремный бугорок для АА устья ПНМА), (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика больных со сложными артериальными аневризмами головного мозга, прооперированных с использованием расширенных базальных доступов

Nn/n Пол/ возраст Локализация АА, Особенности наблюдення Название операции с использованием базального доступа Исход ШПГ

1. Ж/43 АА офтальмического сегмента правой ВСА, острый период САК. Кавернома базальных отделов правой лобной доли Орбитозигоматический передний транскавернозный доступ с резекцией ПНО. Клигшрование АА. Удаление каверномы Отл. (I)

2. Ж/31 АА офтальмического сегмента левой ВСА Орбитозигоматический доступ, передняя клиноидэктомия. Клипирование АА Отл. (I)

3. Ж/67 Множественные АА ГМ. АА коммуникантного сегмента правой ВСА и АА устья правой BMA Орбитозигоматический доступ с резекцией дна СЧЯ. Клипирование АА из ретрокаротидного промежутка Отл. (I)

4. Ж/72 АА устья левой ПНМА, острый период САК Комбинированный задний петрозальный доступ. Клипирование АА из пресигмовидного промежутка Отл. (1)

5. М/38 АА офтальмического сегмента левой ВСА. Артериовенозная мальформация правой лобной доли Орбитозигоматический передний транскавернозный доступ с резекцией ПНО. Клипирование АА Отл. (I)

6. Ж/58 АА офтальмического сегмента левой ВСА Орбитозигоматический доступ, резекция дна СЧЯ. Клипирование АА. Широкопросветный анастомоз НСА-М2 СМА Отл. (I)

7. Ж/51 Множественные АА ГМ. АА бифуркации правой СМА и АА устья правой BMA. Острый период САК Орбитозигоматический доступ, резекция дна СЧЯ. Клипирование АА Хор. (И)

8. Ж/55 Множественные АА ГМ. АА верхушки БА и АА устья левой BMA. Острый период САК Орбитозигоматический доступ, резекция дна СЧЯ. Клипирование АА Отл. (I)

Ж — женский пол, М — мужской пол, НСА — наружная сонная артерия

У 7 больных выполнен ОЗД, у одного - ЗПД. Из числа больных прооперированных ОЗД у 7 больных выполнен дополнительный объём костной резекции: у 4 пациентов выполнена передняя клиноидэктомия с диссекцией каротидных колец и низко расположенного устья глазной артерией, у 4-х больных выполнена резекция дна СЧЯ. У всех больных исходы лечения по шкале исходов Глазго (ШИГ) — I-II степень.

Ход операции. Для подхода к труднодоступным АА параклиноидной локализации использовали двухлоскутный ОЗД [В.В. Крылов и соавт., 2012; L.N. Sekhar et al., 2006]. После вскрытия ТМО по крылу основной кости

осуществляли подход к ипсилатеральному зрительному нерву и ВСА. выполняя арахноидальную диссекцию со вскрытием каротидной и хиазмальной цистерн. Затем препарировали оптикокаротидный и ретрокаротидный промежутки, вскрывали межножковую цистерну, разводили проксимальные отделы латеральной щели для визуализации терминального отдела ВСА, начальных отделов ПМА и СМА, вскрывали передние отделы дна III желудочка. Дальнейшие этапы арахноидапьной диссекции осуществляли в зависимости от локализации АА. В случаях аневризм офтальмического сегмента ВСА с расположением шейки ниже ПНО с переднелатеральным направлением купола, осуществляли рассечение ТМО, покрывающей ПНО от его верхушки до верхней глазничной щели вдоль передней петроклиноидной связки. Затем проводили резекцию ПНО. Циркулярно рассекали дистальное кольцо, идентифицировали устье глазной артерии и клипировали АА (рисунок 8).

Рисунок 8 Интраоперационные фотографии. Клипирование АА офтапьмического сегмента правой ВСА из правостороннего орбитозигоматического транскавернозного доступа. А - Пооперационная КТ-ангиография, на которой выявлена АА офтальмического сегмента ВСА справа, тело и большая часть шейки АА расположены ниже уровня ПНО. В - Обзор параклиноидной области из ОЗД. Проекция ПНО и АА (овал) обозначена штрихами. С - Резекция ПНО и рассечение дистального кольца (зеленая стрелка), охватывающего адвентицию ВСА (синяя стрелка). О ~ Дисекция задней стенки пришеечной части А А. стрелка на устье глазной артерии. Е - Проекция удаленной части ПНО (штрих) к шейке А А (штрих и стрелка). Е - Клипирование АА (стрелка).

В случаях АА офтальмического сегмента ВСА с нижнемедиальным направлением купола аневризмы рассекали серповидную связку, зрительный чехол, осуществляли декомпрессию зрительного канала и резекцию ПНО. После вскрытия клиноидного пространства в треугольнике Оо1епс, рассекали дистальное кольцо и интерклиноидную связку в треугольнике итапвку. Идентифицировали устье глазной артерии и шейку аневризмы, проводили клипирование аневризмы.

При АА офтальмического сегмента ВСА с низким расположением шейки АА применение орбитозигоматического транскавернозного доступа обеспечило возможность базального подхода к параклиноидному региону. При работе в передних отделах крыши кавернозного синуса (треугольники Эо1епс и ишапэку) использование ОЗД позволило аккуратно провести переднюю клиноидэктомию, выделить большую часть аневризмы, провести диссекцию дистального кольца от адвентиции ВСА, визуализировать устье глазной артерии и клипировать шейку АА.

При наличии АА ВББ выполняли ОЗД с резекцией дна СЧЯ, клипирование АА из ретрокаротидного промежутка (рисунок 9).

Рисунок 9 Ангиограмма и интраоперауионные фотографии. Клипирование аневризмы правой верхней мозжечковой артерии из орбитозигоматического доступа. А - Аневризма устья правой BMA (стрелка). В - Диссекщ/я широкой пришеечной части АА BMA (стрелка). С - Клипирование аневризмы прямым клипсом, видна эктазированная часть переднего понтомезенуефалического сегмента BMA (зеленая стрелка) и БА (желтая стрелка).

Аневризмы BMA относят к труднодоступным АА. Применение ОЗД обеспечило низкий подход к межножковой цистерне, идентификацию устьев

ЗМА и BMA. За счет уменьшения проекционного угла увеличились вертикальные операционные углы обзора верхушки БА и устья BMA.

При наличии АА в области устья ПНМА выполнили комбинированный задний петрозапьный пре-ретросигмовидный доступ, клипирование АА.

Операции провели с использованием операционного микроскопа «OPMI NeuroNC4 фирмы "Carl Zeiss» под увеличением в 8-16 раз, микрохирургических инструментов, клипс фирм «Aesculap», «Codman» и «Sugita».

ВЫВОДЫ

1. Разработана оригинальная методика получения блок-препаратов ГМ в ТМО с сохранением медиальных отделов костей основания черепа и целостности базальных сегментов АКБМ для разработки подходов к труднодоступным АА ГМ и моделирования вариантов базальных доступов.

2. Выявлены индивидуальные анатомические особенности строения сегментов ВББ - фетальный тип строения задних отделов АКБМ в 32%, расположение верхушки БА ниже уровня спинки турецкого седла в 24%, что предполагает использование базальных доступов. Выделены 3 типа строения проксимальной би-(три)фуркации ЗМА, которые различаются выраженностью протрузии постбифуркационных стволов Р2Р-сегмента ЗМА под крючок гиппокампа и локализацией бифуркации в перимезенцифальных цистернах, что важно при проведении подвисочных, транстенториальных и комбинированных петрозальных доступов. Верхняя мозжечковая артерия образует три типа ветвления, отличающиеся характером расположения основных стволов, ветвей и регионами кровоснабжения. Перфорирующие ветви отходят от основного ствола BMA, ростральной и кудапьной частей латерального понтомезенцефалического сегмента BMA.

3. Установлено, что перфорирующие артерии отходят от средней трети ЗСА и PI-сегмента ЗМА и в 90% имеют «пучковый» тип строения. Задние таламоперфорирующие артерии отходят от задней и верхней поверхностей Р1-сегмента ЗМА. Короткие огибающие перфорирующие артерии отходят от

задней и латеральной поверхностей днстальной трети БА. Таламоколенчатые артерии в 80% связаны с топографией ствола Р2Р-сегмента ЗМА и областью его проксимальной бифуркации, что нужно учитывать при планировании трансхороидальных транслименальных доступов к Р2-сегменту ЗМА, транссильвиевых трансункальных доступах к аневризмам верхушки БА.

4. Локализация устьев ЗМВА зависит от типа строения задних отделов АКБМ. При фетальном типе в 31% устье ЗМВА расположено в области Р1-сегмента ЗМА, что нужно учитывать при подходе и клипировании АА верхушки БА с наличием у больного фетального типа строения. Устья ЗЛВА в 35% расположены в области Р2Р-сегмента ЗМА, что следует учитывать при выполнении подвисочных и трансхороидальных доступов.

5. Использование ОЗД при доступах к клиноидному сегменту ВСА увеличивает вертикальные операционные углы в 2,2-3,3 раза, уменьшает глубину раны в 1,97 раз по сравнению с птериональным доступом. При доступах к А1-сегменту ПМА-ПСА использование ОЗД в отличие от птерионального доступа, увеличивает вертикальный операционный угол в 2 раза, горизонтальный в 1,5 раза, уменьшает глубину раны в 1,7 раза.

6. Транскавернозный ОЗД и ОЗД с передней петрозэктомией по сравнению с птериональным доступом увеличивают вертикальные углы при подходах к верхушке БА до 3,8 раз, с резекцией костей основания черепа в треугольниках Kawase и Glasscock с транспозицией задней петли каменистого сегмента ВСА -в 6,6 раз. Орбитозигоматический транскавернозный доступ к верхушке БА увеличивает вертикальные углы в 1,67 раз, при расширенных вариантах доступа с транспозицией ВСА в 4,03 раза по сравнению с подвисочными доступами. При использовании заднего транскавернозного ОЗД при доступах к устью ПНМА вертикальные углы возрастают в 1,7 раза, комбинированные петрозальные доступы при подходах к устью ПНМА увеличивают вертикальные и горизонтальные углы в 2,7 и 3,8 раза, соответственно по сравнению с ретросигмовидным доступом.

7. Разработанная модификация ЗПД к средней трети БА и устью ПНМА позволяет оптимально учитывать особенности строения рельефа основания черепа при клипировании труднодоступных АА ВББ. При использовании ЗПД к устью ПНМА вертикальный угол увеличивается в 1,3 раза по сравнению с подвисочным доступом, в 1,7 раза по сравнению с ретросигмовидным доступом, горизонтальный угол увеличивается в 3,4 по сравнению с ретросигмовидным доступом, глубина раны уменьшается в 1,7 и 1,5 раза по сравнению с ретросигмовидным и подвисочным доступами, соответственно.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

1. Блок-препараты головного мозга в ТМО на вырубленном основании черепа с инъецированными латексом сосудами по предложенной методики забора анатомического материала могут быть использованы для изучения микрохирургической анатомии артерий каротидного бассейна и ВББ, а также позволяют моделировать базальные нейрохирургические доступы с учетом полученных анатомических особенностей строения.

2. Использование расширенных базальных доступов при клипировании АА верхушки БА, устьев ЗМА и BMA должно быть показано в случаях фетального типа строения задних отделов АКБМ и при низком залегании верхушки БА.

3. При проведении инфратемпорального ОЗД голова больного должна быть повернута на 45-60° в противоположную сторону, при проведении расширенного ОЗД с резекцией дна СЧЯ или при сочетании ОЗД с передней петрозэктомией голова должна быть ротирована в противоположную сторону на 90° и кзади на 15-20°. Положение головы зависит от обзора того топографического региона, который является целью доступа: параклиноидный регион - при низких офтальмических АА ВСА; переднее инцизуральное пространство вырезки намёта мозжечка - при АА БА, АА устьев BMA и ЗМА; межножковая цистерна и перпонтинная цистерна - при низких АА верхушки БА, АА устьев ПНМА.

4. При формировании кожно-апоневротического лоскута необходимо предотвратить повреждение лобной ветки VII нерва, проходящей в поверхностном листке глубокой фасции путем рассечения фасции, покрывающей височную мышцу и отводя её вместе с кожно-апоневротическим лоскутом.

5. При выпиливании орбитозигоматического костного лоскута необходимо иметь костный бор с диаметром головки до 3 мм во избежание большого диастаза при сопоставлении и последующих осложнений (остеомиелит, ложный сустав).

6. Для резекции наклоненных отростков необходимо наличие высокоскоростного бора или ультразвукового деструктора. Рассечение ТМО, покрывающей ПНО, и связочного аппарата намёта мозжечка (передняя петроклиноидная связка, менингопериорбитальная связка) следует проводить Т-образно на некотором расстоянии от краев ПНО и его верхушки, тем самым препятствуя вскрытию венозных коллекторов крыши кавернозного синуса.

7. При проведении расширенных базальных доступов латерального направления желательно установить поясничный дренаж для создания оптимальных условий при тракции височной доли. На экстрадуральном этапе при проведении доступов со стороны СЧЯ (доступы Ка\уазе, расширенные комбинированные петрозальные доступы, доступы с транспозицией ВСА) при резекции бором верхушки пирамиды височной кости и крыши внутреннего слухового прохода (треугольники КаууаБе, Вау-РикивЫта) следует меатальную и кливальную ТМО оставлять интактными, так как при её повреждении, поступающий в рану ликвор будет препятствовать адекватной резекции кости.

8. При петрозальных доступах (ППД и ЗПД) пересеченный верхний каменистый синус надежнее лигировать, а рассеченный намёт мозжечка прошивать и отводить на лигатурах, тем самым увеличивая внутреннюю апертуру раны.

9. Вид подвисочного доступа и место тракции лучше уточнить, ориентируясь на место расположение би-(три)фуркации Р2Р-сегмента ЗМА по ангиограммам во избежание посттракционных травм ГМ.

10. Для резекции верхушки пирамиды височной кости, мастоидной и тимпанической частей височной кости необходимо иметь высокоскоростной бор с алмазными головками разных диаметров 2-5 мм и форм (лепестковая, круглая и др.), что обеспечит аккуратное удаление кости.

11. Пластику дефектов после расширенных петрозальных доступов можно проводить апоневрозом, рассеченной и отведенной на ножке височной мышцей, абдоминальным жиром.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Люнькова Р.Н. Особенности соотношения формы тенториальной апертуры и формы верхушки намета мозжечка с краниальными показателями // Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы IX региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ. СПб.- 2003,-С. 11-17

2. Люнькова Р.Н. Хирургическая анатомия верхней мозжечковой артерии // Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы IX региональной конференции СНО и молодых ученых мед. ВУЗов и лабораторий НИИ. СПб.-2003,- С. 60-69

3. Люнькова Р.Н. Хирургическая анатомия задней мозговой артерии // Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы IX региональной конференции СНО и молодых ученых мед. ВУЗов и лабораторий НИИ. СПб,-2003,- С. 70-80

4. Люнькова Р.Н. Субтемпоральный трансмастоидный пресигмовидный доступ // Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы IX региональной конференции СНО и молодых ученых мед. ВУЗов и лабораторий НИИ. СПб.- 2003,- С. 85-90

5. Люнькова Р.Н. Анатомо-топографическое положение вены Лаббе и групп дренажных венозных сосудов височной доли применительно к подвисочным доступам // Вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы IX региональной конференции СНО и молодых ученых мед. ВУЗов и лабораторий НИИ. СПб.- 2003,- С. 94-103

6. Щербинин A.B., Люнькова Р.Н. Топографоанатомическое обоснование переднего и бокового экстрадуральных трансбазальных доступов к клиновидной пазухе, верхушки пирамиды височной кости и скату черепа // Поленовские чтения. Научные труды. - 2004,- № 3. - С. 125-152

7. Хуторной Н.В., Люнькова Р.Н. Индивидуальная изменчивость дистальной трети базилярной артерии // Российский Нейрохирургический Журнал имени профессора А.Л. Поленова.- СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2013. - Т.5. - С .160.

8. Люнькова Р.Н. Варианты строения вены Лаббе // Российский Нейрохирургический Журнал имени профессора А.Л. Поленова. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2013. - Т. 5. - С. 373-374

9. Люнькова Р.Н., Крылов В.В. Варианты анатомического строения задних отделов артериального круга большого мозга и задней мозговой артерии // Нейрохирургия. -2014. - № 1. - С. 47-70

10. Люнькова Р.Н., Крылов В.В. Хирургическая анатомия вырезки намета мозжечка //Нейрохирургия. - 2014. - № 1. — С. 71-82

11. Люнькова Р.Н., Крылов В.В. Индивидуальная анатомическая изменчивость верхней мозжечковой артерии // Нейрохирургия. - 2014. - № 2. -С. 17-32

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА - артериальная аневризма

АКБМ - артериальный круг большого мозга

БА — базилярная артерия

ВББ — вертебробазилярный бассейн

BMA — верхняя мозжечковая артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГМ — головной мозг

ДК — дистальное кольцо

ЗСА — задняя соединительная артерия

ЗМА — задняя мозговая артерия

ЗМВА - задние медиальные ворсинчатые артерии

3JIBA - задние латеральные ворсинчатые артерии

ЗПД - задний петрозальный доступ

ЗР - зрительная распорка

ОЗД - орбитозигоматический доступ

ПМА — передняя мозговая артерия

ПНМА - передняя нижняя мозжечковая артерия

ПНО — передний наклоненный отросток

ППД — передний петрозальный доступ

ПСА — передняя соединительная артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

СМА — средняя мозговая артерия

СЧЯ — средняя черепная ямка

ТМО - твердая мозговая оболочка

Hunt&Hess - классификация тяжести состояния больных с САК по шкале W. Hunt - R. Hess (1968 г.)

ШИГ - модифицированная классификация исходов заболевания по шкале исходов Глазго (1975г.)

Заказ № 103-Р/06/2015 Подписано в печать 17.06.15 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", Москва, Большой Чудов пер., д.5 ii^X тел. (495)649-83-30

()) www. cfr. ru; e-mail: zakpark@cfr. ru