Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Расширенная латеральная лимфаденэктомия в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

□□3052971 ТРОИЦКИЙ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

РАСШИРЕННАЯ ЛАТЕРАЛЬНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАКА НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ

КИШКИ

14.00.27 - Хирургия 14.00.14 - Онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052971

Работа выполнена в отделении кологтроктологии ГУ Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук доктор медицинских наук

З.С. Завенян П.В. Царьков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

А.К.Ерамишанцев

С~А.Домрачев

Ведущее учреждение: ГОУ высшего профессионального образования МГМСУ

Защита диссертации состоится: « 13 » марта_2007 г. в

«_15_» часов на заседании Диссертационного Совета (К.001.027.01) ГУ

Российского научного центра хирургии им. акад. Б .В.Петровского РАМН Адрес: 119992, г.Москва, Абрикосовский переулок, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ РНЦХ им.акад. Б .В .Петровского РАМН

Автореферат разослан « » 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

член-корреспондент РАМН, профессор А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Показатели пятилетней выживаемости после стандартных хирургических вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в стадии ТЗ-Т4, незначительно превышают 50% и остаются стабильными на протяжении более чем полувека (S.J. Pilipshen et al. 1984, K.Hajo et al. 2001).

Существенное прогностическое значение на исход заболевания оказывает не только стадия опухоли, но и уровень ее расположения относительно тазовой брюшины. Так, при локализации опухоли ниже тазовой брюшины пятилетняя выживаемость по данным R.Gilchrist and L.David опубликованным еще в 1948 году, составила 51,8% по сравнению с 65,4% при расположении новообразования выше тазовой брюшины. Это соотношение не изменилось по настоящее время. Одной из причин подобных различий в показателях пятилетней выживаемости является особенность лимфогенного

распространения от разных отделов прямой кишки (J.Hida et al., 1996).

Локализация опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки определяет преимущественно восходящий путь метастазирования, а расположение неопластического процесса ниже тазовой брюшины в непосредственной близости от аноректальной линии, латеральный и восходящий путь имеют равноценную значимость. Стандартная хирургия при раке прямой кишки подразумевает обработку только восходящего пути, без санации латерального пути лимфооттока. Между тем, метод адекватной обработки как восходящего, так и латерального пути метастазирования был разработан уже более 50-и лет назад и обозначен в литературе как расширенная аорто-подвздошно-тазовая лимфаденэктомия или расширенная латеральная лимфаденэктомия.

Однако до настоящего времени не отмечено широкого внедрения в хирургическую практику данного оперативного пособия. Это связано с целым рядом причин:

• с ожидаемой высокой частотой интраоперационных осложнений, связанной с конституциональными особенностями пациентов европеоидной расы по сравнению с азиатской (в частности большим числом пациентов с избыточной массой тела);

• с высокой частотой осложнений в послеоперационном периоде, прежде всего урологического характера, которая может достигать 78,2%;

• нечетко обозначенной онкологической целесообразностью выполнения данного рода операций.

M.Stearns и M.Deddish (1959) сообщили об увеличении интраоперационной кровопотери более чем на 100 % при выполнении расширенной лимфаденэктомии. В наблюдениях K.Hojo et al. (1989) интраоперационная кровопотеря у пациентов, перенесших стандартное оперативное вмешательство, составила 1500 мл, а в совокупности с латеральной лимфаденэктомией - 1900 мл (р<0.05). Статистически достоверная разница в объеме кровопотери была получена и H.Nagava (2001).

Не менее важной проблемой является увеличение частоты урогенитальных осложнений после выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии. Это связано с развитием так называемого «травматического периферического нейрогенного мочевого пузыря». W.Enker (1996), определяя дальнейшие приоритеты развития хирургии рака прямой кишки, писал: «Сохранение заднего прохода и предотвращение ослабления урогенитальной функции - теперь главные приоритеты в развитии хирургии ректального рака».

Большинство авторов (K.Sugihara, 1996; J.Hida, 1998; N.Saito, 1999) отмечают увеличение частоты развития нарушения мочеиспускания после выполнения расширенных оперативных вмешательств по сравнению со стандартной (тотальной мезоректумэктомией) хирургией рака прямой кишки. По мнению многих авторов (J.Hida, 1997; T.Mori, 1998 и др.) ведущим патогенетическим механизмом в развитии такого рода осложнений является травматизация вегетативной нервной системы органов полости малого таза. Учитывая это, было предложено выполнение оперативных пособий, сопровождающихся сохранением автономной иннервации внутренних органов (nerve-sparing surgery). Впервые использование данной техники начато в 80-х годах XX века в Японии (N.Saito, 1999). Онкологическая целесообразность выполнения этих операций остается до настоящего времени дискутабельной. В первую очередь это связано с наличием лимфатических узлов, располагающихся по ходу гипогастрального сплетения.

Так, HYamakoshi et al. (1997), исследовав 28 резецированных автономных нервов установили, что среднее число не удаленных лимфатических узлов, расположенных вдоль них, составляет 11,2 ± 9,6. Логично предположить, что число рецидивов при использовании методики сохранения автономных нервов должно вырасти, поскольку этот метод уменьшает радикальность операции. В противовес этой точке зрения существует мнение о том, что применение методики сохранения автономных нервов не приводит к увеличению частоты рецидивов. По данным Т. Matsumoto et al. (1995), микрометастазы в тканях, окружающих тазовое сплетение, были выявлены только в 3% наблюдений.

Неоднозначными остаются и онкологические результаты после выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии. Некоторые авторы (Y.Koyama, 1984; S.Fujita, 2003 и др.) показывают, что расширенная латеральная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживаемость. Другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пятилетнюю выживаемость. Подобные неоднозначные мнения связаны с несколькими моментами. Одной из причин является высокая доля субъективизма при выборе врачом пациентов для выполнения расширенной лимфаденэктомии, в результате чего ей чаще подвергаются больные с более поздней стадией заболевания (R.Glass, 1985). В связи с этим, отсутствие проведенных рандомизированных исследований может служить предпосылкой к неправильной оценке отдаленных результатов после выполнения данного рода вмешательства. Кроме того, в настоящее время сложилось два диаметрально противоположных мнения по вопросу о расширении

лимфаденэктомии при операциях по поводу рака прямой кишки. Западные хирурги считают, что эффект этой процедуры весьма сомнителен и редко выполняют ее, в то же время японские хирурги полагают, что расширенная латеральная лимфаденэктомия высокоэффективна и должна рутинно использоваться в лечении данного заболевания (Коуаша У, 1993; С.Ыайо, 1999)

Третьей, и не маловажной причиной получения разноречивых результатов может служить отсутствие совершенных методик определения стадии опухолевого процесса, поскольку использование метода пальпации и/или трансиллюминации для поиска лимфатических узлов в удаленном препарате позволяет обнаружить их не более 10 (ЛМа, 1997), что недостаточно для установления стадии лимфогенного распространения опухолевого процесса.

Все это послужило причиной для проведения собственного проспективного, рандомизированного, контролируемого, мультицентрального исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии и стандартной мезоректумэкгомии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить характер и частоту возникновения осложнений после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с расширенной латеральной лимфаденэктомией по сравнению со стандартной мезоректумэктомией.

2. Оценить кровопотерю, длительность операции, интраоперациокные осложнения при выполнении расширенной латеральной лимфаденэктомии в сравнении со стандартной техникой операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

3. Разработать хирургический доступ к области запирательного пространства и оценить его эффективность при выполнении тазового этапа лимфаденэктомии.

4. Применить технику нервосохраняющих оперативных вмешательств, направленных на снижение частоты развития урологических осложнений после расширенной латеральной лимфаденэктомии.

5. Разработать метод идентификации лимфатических узлов в удаленном препарате.

6. Оценить характер метастазирования и степень поражения лимфатических узлов при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

7. Изучить отдаленные результаты после расширенной латеральной лимфаденэктомии в сравнении со стандартной брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В исследовании выполнен анализ результатов оперативного лечения пациентов с местнораспространенной аденокарциномой нижнеампулярного отдела прямой кишки в условиях специализированного отделения. Изучены непосредственные результаты выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии. На основании проведенного морфологического исследования показана высокая значимость латерального пути метастазирования рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Объективно доказано преимущество в использовании паравезикального доступа с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов к области запирательного пространства. Установлены факторы, влияющие на отдаленные результаты хирургического лечения на основании унивариантного анализа. Показана онкологическая эффективность латеральной лимфаденэктомии на основе проведенного проспективного рандомизированного исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В результате морфологического исследования была показана высокая значимость метастатического поражения латерального пути лимфооттока при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и обосновано выполнение расширенного удаления латеральных групп лимфатических узлов.

Усовершенствована техника выполнения латеральной лимфаденэктомии, что в совокупности с применением нервосохрачяющих технологий позволило значительно улучшить непосредственные результаты ее выполнения.

Внедрение расширенной латеральной лимфаденэктомии в клиническую практику способствовало уменьшению частоты развития местного возврата заболевания у пациентов, оперируемых по поводу рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, а также повышению качества их жизни и улучшению показателей выживаемости.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Лечение аденокарциномы прямой кишки, прорастающей все слои кишечной стенки, с локализацией нижнего полюса опухоли в непосредственной близости от зубчатой линии должно сопровождаться выполнением расширенной латеральной лимфаденэктомии, что обусловлено высокой частотой метастазирования по латеральному пути лимфооттока при опухолях данной локализации.

2. Использование паравезикального доступа с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов при выполнении тазового этапа лимфаденэктомии снижает частоту развития интраоперационных осложнений.

3. Максимально возможное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза при хирургическом лечении рака нижнеампулярного отдела

прямой кишки позволяет снизить частоту развития урологических осложнений в послеоперационном периоде. 4. Использование метода идентификации лимфатических узлов в удаленном препарате обеспечивает выявление их оптимального количества, в том числе и малого диаметра (максимально до 139 лимфоузлов в препарате).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на научных симпозиумах посвященных проблемам лечения колоректального рака (в г.Казани (2000 г.), в г.Ростове-па-Дону (2001 г.)), на Пироговской конференции в г. Москва (2001 г.), в г.Санкт-Петербург (2002 г.), в г.Новосибирске (2002 г.), в г.Самаре (2003 г.)), на Онкологическом обществе в г. Москва (2003 г.), в Ростове-на-Дону (2005 г), на зарубежных симпозиумах и конгрессах (в Чехии, г. Прага (2001 г.), в Италии, г. Сент-Винсент (2002 г. и 2004 г.), в Японии, г. Осака (2002 г)).

Апробация работы проведена 27 октября 2006 г в ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ:

Выполнение расширенной латеральной лимфаденэктомии применяется в клинической практике ГУ Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН и ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии».

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 13 в отечественной и 7 в зарубежной печати, в том числе 3 в центральной печати (одна в зарубежном журнале). В ходе выполнения работы получены 3 патента на изобретение.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ: Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 рисунками, 40 таблицами. Список литературы содержит 131 источника, из которых 32 отечественных и 99 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.Материалы и методы.

Материалом для исследования послужил анализ результатов наблюдения за 60 больными, оперированными в период с 1999 г. по 2004 г. Исследование

носило проспективный, рандомизированный, контролируемый, мультицентральный характер.

Критериями включения больных в исследование служили:

• аденогенные раки прямой кишки, локализующиеся в нижнеампулярном отделе в непосредственной близости (менее 1,5 см) от аноректальной линии, что исключало выполнение сфинктеросохраняющих операций;

• глубина инвазии первичной опухоли по данным дооперационного обследования - ТЗ или Т4;

• отсутствие первично-множественных опухолей;

• отсутствие данных, указывающих на наличие отдаленных метастазов и поражение апикальных лимфатических узлов.

Критерии исключения больных из исследования: На дооперационном этапе

• пациенты с грубыми психическими расстройствами;

• с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации;

• больные, которым была проведена химио- и/или лучевая терапия.

По данным интраоперационной ревизии:

• пациенты с отдаленными метастазами опухоли (подтвержденные морфологически);

• с метастазами в регионарные лимфатические узлы (подтвержденные морфологически). Данным больным расширенная латеральная лимфаденэктомия выполнялась по показаниям.

При отсутствии критериев исключения, интраоперационно, все больные были рандомизированы методом адаптивной рандомизации на две группы. Первую группу составили 30 пациентов. Данным больным было выполнено оперативное вмешательство в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и расширенной латеральной лимфаденэктомии. Во вторую (контрольную группу) включено 30 больных. Этим пациентам оперативное вмешательство выполнялось в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией и высокой перевязкой нижних брыжеечных сосудов

Возрастной интервал пациентов в основной группе составил от 39 до 70 лет (в среднем 53,2±9,789), в контрольной - от 38 до 72 (в среднем 58,0±9,143). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

С целью определения конституциональных особенностей и выявления больных с избыточной массой тела, перед операцией всем пациентам производился расчет индекса массы тела (ИМТ).

Оценка показателей производилась согласно рекомендациям NIH Technology Assessment Conference Panel. Если ИМТ составлял менее 25, то оценка массы тела характеризовалась как желательная, от 25 до 30 - как избыточная, 31-35 - ожирение, более 35 - выраженное ожирение. Половина больных основной и контрольной группы имело ту или иную степень

избыточной массы тела, а 23,3% и 13,3% пациентов соответственно - страдало ожирением.

У всех обследованных нами больных, диагностирован рак нижнеампулярного отдела прямой кишки с локализацией дистального полюса опухоли на расстоянии не более 1,5 см от аноректальной линии, что исключало выполнение у них сфинктеросохраняющих оперативных вмешательств (таблица 1).

Таблица 1

Распределение пациентов основной и контрольной группы в зависимости от локализации дистального полюса опухоли относительно аноректальной линии.

локализация нижнего полюса опухоли относительно аноректальной линии основная группа контрольная группа

абс. число % абс. число %

0-0,5 см 20 66,7 22 73,3

0,6-1,0 см 3 10,0 3 10,0

1,1-1,5 7 23,3 5 16,7

итого 30 100 30 100

С целью объективизации распространенности первичной опухоли (помимо глубины ее инвазии в стенку кишки) производился расчет площади опухолевой ткани. Площадь опухоли у большинства больных как основной, так и контрольной группы превышала 50 см2, что было связано с целенаправленным отбором больных с местно-распространенными формами рака прямой кишки. Несмотря на то, что в основной группе отмечено большее число пациентов с распространенными формами рака прямой кишки (размер опухолевой ткани более 150 см2) по сравнению с контрольной группой - 8(26,7%) и 3(10%) соответственно, разница между этими показателями не носила статистически достоверного характера (р=0.1806).

Распространенность опухолевого процесса определяли на основании предоперационного клинико-инструментального обследования пациентов с использованием TNM-классификации рака толстой и прямой кишки, принятой Международным противораковым союзом (UICC) в 1997 г. (таблица 2).

По данным дооперационного обследования, у 66,7% пациентов основной и 76,7% контрольной группы опухоль прорастала все слои кишечной стенки без вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов. Поражение лимфатического аппарата прямой кишки на дооперационном этапе было диагностировано в 33,3% наблюдениях в основной и 23,3% -контрольной группах.

С учетом того, что в исследование были отобраны пациенты с распространенностью опухолевого процесса ТЗ-Т4, в послеоперационном

периоде всем пациентам основной и контрольной группы проводилась послеоперационная адъювантная химиотерапия ГГ. в режиме клиники Мейо.

Таблица 2

Распространенность опухолевого процесса в основной и

распространенность опухолевого процесса основная группа контрольная группа

абс.число % абс.число %

и* ТЗМО 20 66,7 22 73,4

иТЗШ 9 30,0 6 20,0

иТЗШ 1 3,3 0 0

и Т4М0 0 0 1 3,3

и Т4Ш 0 0 1 3,3

и Т4Н2 0 0 0 0

* - ультразвуковая стадия

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач ко всем больным были применены различные методы обследования, включающие осмотр пациента, его опрос, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, морфологические, эндоскопические, рентгенологические и ультразвуковые исследования.

Во всех наблюдениях, как в основной, так и в контрольной группе клинические и инструментальные методы обследования были разделены на три этапа: дооперационный, интраоперационный и послеоперационный. Перед каждым этапом исследования ставились свои задачи.

На дооперационном этапе. производились клинические и инструментальные методы обследования, направленные на оценку распространенности опухолевого процесса, выявления сопутствующих заболеваний и оценки степени их тяжести.

Обследование во время интраоперационного этапа производилось для выявления отдаленных метастазов и оценки степени поражения лимфатического аппарата прямой кишки (апикальных лимфатических узлов). При отсутствии критериев исключения пациентов из исследования, интраоперационно производилась их рандомизация в ту или иную группу

В послеоперационном периоде для выявления регионарных лимфатических узлов в удаленном препарате и определения степени заинтересованности лимфатического аппарата прямой кишки в патологический процесс использовался метод идентификации лимфатических узлов и иммуногистохимическое исследование апикальных лимфатических узлов. Клинико-инструментальное обследование пациентов в послеоперационном

периоде было направленно на раннее выявление послеоперационных осложнений, оценку качества жизни и обнаружение рецидива заболевания

Статистический анализ различий средних величин и доверительных интервалов проводился с использованием двустороннего критерия Стыодента (непарный двусторонний t-тест (Two-tailed unpaired t test)). Для оценки различий качественных величин применялся двусторонний критерий Фишера (Two-sided Fisher's exact test).

В качестве метода выбора обезболивания у всех пациентов была использована сбалансированная анестезия с искусственной вентиляцией легких. Больной располагался на операционном столе на спине с ногами, разведенными в стороны на специальных подставках.

Операционный доступ обеспечивали путем выполнения нижней срединной лапаротомии с продлением разреза в краниальном направлении выше пупка на 3-4 см. При обнаружении изменений, подозрительных в отношении генерализации опухолевого процесса (канцероматоз, метастазы в печень, поражение апикальных лимфатических узлов) производили срочное цитологическое исследование материала из этих участков. В случае отсутствия данных за генерализацию опухолевого процесса, приступали к выполнению вмешательства.

Намечали границы предстоящей лимфаденэктомии. Латеральная граница лимфаденэктомии соответствовала проекции мочеточников, верхняя - нижней горизонтальной ветви 12-и перстной кишки. В области верхней границы лимфаденэктомии рассекали париетальный листок брюшины. Определяли область устья нижней брыжеечной артерии. При необходимости, мобилизовали нижнюю горизонтальную ветвь 12-и перстной кишки. Удаляли клетчатку, располагающуюся спереди от аорты, спускаясь в каудальном направлении до места отхождения нижней брыжеечной артерии. Со стороны брыжейки сигмовидной кишки выделяли гипогастрального сплетения в краниальном направлении до уровня правой и левой ветви внутренностных поясничных нервов. Острым путем отделяли левую ветвь внутренностного поясничною нерва от нижней брыжеечной артерии и пересекали нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты. Нижнюю брыжеечную вену перевязывали и пересекали ниже уровня хвоста поджелудочной железы.

Затем выполняли мезоректумэктомию, максимально сохраняя элементы вегетативной нервной системы таза.

Далее производили расширение объема выполнения мезоректумэктомии путем выделения позадипрямокишечного клетчаточного пространства с иссечением париетального листка тазовой фасции, покрывающей крестец с удалением пресакральной клетчатки. Каудальной границей мезоректумэктомии служила верхняя фасция диафрагмы таза.

Промежностный этап выделения кишки не отличался от такового при выполнении стандартной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Препарат удаляли со стороны промежности

После этого приступали к выполнению расширенной парааортальной лимфаденэктомии. Выделяли паракавальную клетчатку в каудальном

направлении до уровня правых общих подвздошных сосудов. Вся удаленная жировая клетчатка маркировалась в соответствии с ее локализацией. Далее приступали к выделению клетчатки в области верхней границы лимфаденэктомии слева (паравертебральная область) и справа (парааортальная) от аорты. Начало подвздошной лимфаденэктомии не отличалось от ее стандартного выполнения. Удалялась клетчатка с медиальной стороны по ходу внутренних подвздошных сосудов. Выполнение данного этапа лимфаденэктомии прекращали при достижении тазового сплетения.

До начала латерального этапа лимфаденэктомии, мочеточник брали на держалку и отводили в медиальном направлении. Анатомическими ориентирами выполнения данного этапа служили следующие структуры: краниально - бифуркация общей подвздошной артерии, сверху -горизонтальная ветвь лобковой кости, медиально - латеральная стенка мочевого пузыря, латерально - наружная подвздошная вена, внутренней границей служила фасция запирательной мышцы. Удаление клетчатки в каудальном направлении производили до уровня канала Алькока.

Доступ к области запирательного пространства осуществлялся одним из следующих методов: по ходу внутренних подвздошных сосудов (п=7), с помощью паравезикального разреза (п=9) и с использованием паравезикального доступа с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов (п=14).

После удаления клетчатки из области запирательного пространства, выполняли лимфаденэктомию между тазовым сплетением (медиально) и внутренними подвздошными сосудами (латерально).

В контрольной группе выполнение оперативного вмешательства заключалось в выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с высокой перевязкой нижней брыжеечной артерии и тотальной мезоректумэктомии.

Операция выполнялась под сбалансированной анестезией с искусственной вентиляцией легких, двухбригадным методом.

Непосредственные результаты оценены у всех пациентов.

Интра- и послеоперационной летальности отмечено не было.

Продолжительность операции в контрольной группе, в среднем, составила 205,7±42,48 минуты (среднее±8В) (минимум - 120 минут, максимум - 320 минут).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства с выполнением лимфаденэктомии была 354,0±81,74 минут (минимально 210 хминут, максимально - 540 мин).

Разница в продолжительности оперативного вмешательства между этими группами была статистически достоверной (р<0.0001). При этом увеличение длительности оперативного вмешательства в основной группе было связано с выполнением тазового этапа лимфаденэктомии, продолжительность которого в среднем составила 101,2±26,19 минуты. При анализе длительности тазового этапа лимфаденэктомии в зависимости от выбора варианта доступа к области запирательного пространства статистически достоверной разницы с использованием одностороннего АЫОУА теста получено не было (р=0.2069).

Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе, в среднем, составил 363,3±284,3 миллилитров и колебался от 150 до 1500 мл

Средний объем кровопотери при выполнении брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с лимфаденэктомией составил 548,3+299,2 мл и колебался в пределах от 200 до 1600 миллилитров. Разница в показателях между основной и контрольной группой с использованием парного t-теста была статистически достоверной (р=0,0325).

Анализ зависимости объема интраоперационной кровопотери при выполнении лимфаденэктомии в зависимости от используемого доступа к области заиирательного пространства показал статистически значимое ее снижение между подвздошным доступом и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов (р=0.0060). При этом кровопотеря с использованием паравезикального доступа с отведением наружных подвздошных сосудов статистически не отличалась от объема кровопотери в контрольной группе (р=0.5621).

Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 16 пациентов основной и 21 - контрольной группы Разница в показателях не носила статистически значимый характер (х2=1,763, р=0.1843), однако, менялся характер осложнений. Одним из специфических осложнений, выявляемых после выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии являлось образование лимфоцеле в полости малого таза, которые в 2 наблюдениях потребовали выполнения повторного оперативного вмешательства. Другим, не менее важным осложнением после выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии являлось развития нарушения кишечной проходимости спаечной этиологии, что, по всей видимости, обусловлено большим объемом раневой поверхности в парааортальной области и полости малого газа. Урологические осложнения возникли в 8 наблюдениях в контрольной и в 9 - в основной группе.

Было показано, что частота развития урологических осложнений напрямую не связана с объемом лимфаденэктомии и в большей степени зависти от степени сохранения элементов вегетативной нервной системы таза (таблица 3)

При морфологическом исследовании удаленного препарата, как в основной, так и в контрольной группе большинство опухолей прорастали все слои кишечной стенки (83,3% и 80% соответственно) и были расценены как ТЗ стадия. В остальных наблюдениях опухоль прорастала в соседние органы (Т4 стадия).

Общее число выявленных лимфатических узлов с использованием предложенного нами метода идентификации лимфатических узлов в удаленном препарате составило 943 - в контрольной группе и 1758 - в группе с выполненной лимфаденэктомией.

Частота выявления лимфатических узлов, диаметр которых не превышал 5 мм, была 77,8 % (п=734) и 68,8% (п=1209) соответственно Следует отметить, что лимфатические узлы подобного размера не выявляются с использованием рутинных методов исследования. В среднем обнаруживали 31,4 ±12,87

1-1

(минимум 1, максимум - 69 лимфатических узлов в препарате) в группе с выполненной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и 58,6±25,05 (минимум - 25, максимум -139 лимфоузлов) в основной группе. Разница в показателях была статистически достоверной.

Таблица 3

Частота развития урологических расстройств (в зависимости от уровня сохранения элементов вегетативной нервной системы таза).

основная группа контрольная группа

тип нерво- сохраняющей операции п нарушение акта мочеиспускания п нарушение акта мочеиспускания

абс % абс %

полное сохранение 13 0 0 19 0 0

частичное сохранение 14 7 23,3 И 8 26,7

полное удаление 3 2 6,7 - - -

Всего 30 9 30,0 30 8 26,7

После проведения патоморфологического исследования, поражение лимфатического аппарата прямой кишки диагностировано у 17(56,7%) пациентов основной и 16 (53,3%) - контрольной группы.

Ни в одном наблюдении не было зарегистрировано поражение паракавальной и паравертебральной группы лимфатических узлов, что свидетельствует о малой значимостью данного пути восходящего лимфодренажа от прямой кишки.

Частота поражения апикальных (N3) лимфатических узлов по восходящему пути лимфооттока после окраски гемотоксилин-эозином в основной группе составила 13,3% (4/30), а в контрольной - 3,3% (1/30) (р=0.3533). Поражение латерального пути лимфооттока (N2 - N3) было диагностировано у 20% (6/30) больных основной группы.

Skipping (или прерывистое) поражение лимфатических узлов было зыявлено у 5/17 (29,5%) больных с метастазами в лимфатические узлы в основной и у 4/16(25%) в контрольной группе.

После проведения иммуногистохимического исследования, дополнительно у 1 больного в основной группе был выявлен микрометастаз по латеральному пути, и у одного имелось сочетанное поражение восходящего и латерального пути лимфооттока. У 2 пациентов в контрольной группе дополнительно выявлено поражение апикальных лимфатических узлов по восходящему пути лимфооттока.

Общая частота поражения латерального пути лимфооттока у пациентов основной группы составила 30,0% (п=9).

С целью оценки возможной корреляции между стороной поражения стенки кишки первичной опухолью и стороной поражения лимфатического аппарата были отобраны препараты после выполнения лимфаденэктомии с метастазами в лимфатические узлы. Четкой взаимосвязи между локализацией опухоли по окружности кишечной стенки и стороной поражения лимфатического аппарата получено не было. Полученные данные указывают на необходимость выполнения тазовой лимфаденэктомии с двух сторон вне зависимости от локализации опухоли по стенке кишки.

Отдаленные результаты прослежены у 29 пациентов контрольной группы и 29 - основной Среднее время прослеженности за больными составило 47,16+17,75 мес и 47,32+19,26 мес. соответственно.

Рецидив заболевания возник у 6/29 (20,7%) пациентов в контрольной группе и у 4/29 (13,8%) - в основной. Статистически достоверной разницы в показателях получено не было.

Оценка характера рецидивирования заболевания у больных основной группы показала отсутствие местного и превалирование имплантационного или гематогенного развития возврата болезни. В двух наблюдениях было выполнено повторное оперативное вмешательство, направленное на удаление рецидива. В контрольной группе у 5 пациентов развился местный рецидив заболевания лимфогенного характера с поражением подвздошных и запирательных групп лимфатических узлов. Лишь у одного больного была предпринята попытка удаления рецидива, в остальных наблюдениях вывод о невозможности выполнения повторного оперативного вмешательства был определен еще на этапе дооперационного обследования. В одном наблюдении в контрольной группе возник изолированный гематогенный возврат заболевания. Необходимо отметить, что качество жизни пациентов при возникновении рецидива заболевания лимфогенного характера было значительно ниже, чем у пациентов с рецидивом имплантационного и/или гематогенного характера, что было обусловлено выраженным болевым синдромом.

Анализ влияния различных факторов на возникновение возврата заболевания показал, что прогностически важным является только наличие метастатически пораженных лимфатических узлов. Поражение апикальных лимфатических узлов, как по латеральному, так и по восходящему пути лимфооттока не влияет на прогноз развития заболевания.

Изучение показателей 3-х летней выживаемости продемонстрировало статистически значимое ее улучшение в группе пациентов после выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии (96% против 76%). Однако не было получено статистически достоверной разницы в актуриальной 5-и летней выживаемости между основной и контрольной группой (р=0.13), что обусловлено большим количеством пациентов в основной группе, у которых сроки наблюдения были менее 60 месяцев. При этом отмечено улучшение данного показателя у больных, перенесших расширенную латеральную лимфаденэктомию на 8% (84% против 76%).

ВЫВОДЫ:

1. Выполнение расширенной латеральной лимфаденэктомии не приводит к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений (46,7% в основной группе против 30,0% - в контрольной, р>0.05). Вместе с тем отмечается изменение характера осложнений -увеличивается число больных с образованием лимфоцеле в полости малого таза и частота развития нарушения кишечной проходимости спаечного генеза.

2. Расширенная латеральная лимфаденэктомия приводит к увеличению времени операции (205,7±42,48 - в контрольной, 354,0±81,74 минут - в основной группе больных, р<0.0001) и интраоперационной кровопотери (363,3+284,3 мл в контрольной и 548,3±299,2 мл - в основной группе, р=0,0325).

3. Использование разработанного паравезикального доступа с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов обеспечивает адекватный доступ к области запирагельного пространства, снижает вероятность травматизации крупных нервных и сосудистых структур таза, снижает уровень потери крови до показателей стандартных оперативных вмешательств (410,7±149,6 мл против 363,3±284,3 соответственно, р=0.56).

4. Применение хирургической техники сохранения вегетативной нервной системы таза позволяет снизить уровень мочеполовых расстройств при операциях по поводу рака прямой кишки до 30%, причем максимально полное сохранение элементов вегетативной нервной системы таза ведет к лучшим функциональным результатам.

5. Использование метода идентификации лимфатических узлов в удаленном препарате позволило производить поиск лимфоузлов, размер которых не превышает 5 мм в диаметре, частота выявления которых в препарате достигает 78%.

6. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки в стадии ТЗ-Т4 следует отнести к достаточно агрессивным опухолям с высокой степенью лимфотропизма (метастазы в лимфатические узлы регистрируются более чем у 50% больных). Выявленные в 30% наблюдений метастазы в запирательную группу лимфатических узлов, ни один из которых не был диагностирован при интраоперационной ревизии, указывают на высокую значимость латерального пути лимфооттока у больных с нижнеампулярным расположением рака прямой кишки при прорастании опухолью всех слоев кишечной стенки

7. Выполнение расширенной латеральной лимфаденэктомии позволило снизить развитие регионарного лимфогенного рецидивирования, не влияя на развитие гематогенных метастазов и улучшить показатели трехлетней выживаемости на 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки в стадии ТЗ-Т4, локализующегося в непосредственной близости от зубчатой линии, должно дополняться выполнением расширенной латеральной лимфаденэктомией.

2. С целыо снижения частоты развития интраоперационных осложнений, преимущество в доступе к области запирательного пространства следует отдавать паравезикальному разрезу с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов.

3. Для снижения развития урологических осложнений в послеоперационном периоде, выполнение расширенной латеральной лимфаденэктомии должно сопровождаться выполнением нерво-сохраняющих операций.

4. Оценку лимфогенного распространения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, с целыо максимально возможного выявления лимфатических узлов в препарате целесообразно проводить с использованием метода идентификации лимфатических узлов в удаленном препарате.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Лимфаденэктомия в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. //' Актуальные проблемы колопроктологии. 4 Всероссийская конференция с международным участием, 1999. с. 278-280 (соавт.: П.В.Царьков, Т.С.Одарюк, П.В.Еропкин, В.Н.Кашников, О.Н Сергеева)

2. Частота развития мочеполовых расстройств у больных перенесших расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию. // Проблемы колопроктологии, 2000. № 17. с. 391 - 395 (соавг.: Покровский Г.А., Царьков П.В., Еропкин П.В., Кашников в.Н., Сергеева О.Н.)

3. К вопросу о значении латерального пути метастазирования рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. // Проблемы колопроктологии, 2000. № 17. с. 459 - 462 (соавт.: Царьков П.В., Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Франк Г.А., Калуллер Л.Л., Сергеева О.Н.)

4. Техника выполнения и непосредственные результаты аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии (с латеральной лимфодиссекцией) при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. // Анналы хирургии, 2000. №1. с. 53 - 60 (соавт.: Воробьев Г.И., Царьков П.В., Одарюк Т.С., Капуллер Л.Л., Орлова Л.П., Е.В.Маркова, Кашников В.Н., Ваганов Ю В., Сергеева О.Н.)

5. Применение клиринга удаленного препарата для оценки заинтересованности в опухолевый процесс лимфатической системы при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000

с. 225 - 227 (соавт.: Капуллер Л.Л., Франк Г.А., Царьков П.В., Одарюк Т.С., Маркова Е.В., Кашников В.Н.)

6. Техника выполнения расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с сохранением правой ветви гипогастрального нерва (видеопрезентация). // Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. с. 267 - 269 (соавт.: Царьков П.В., Одарюк Т.С., Орлова Л.П., Кашников В.Н., Талалакин

A.И., Сергеева О.Н.)

7. Непосредственные результаты выполнения расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. И Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. с. 243 - 245 (соавт.: Одарюк Т.С., Царьков П.В., Кашников В.Н., Астахов

B.А., Сергеева О.Н.)

8. Early results of extended pelvic lymph node dissection. // 8 Biennial congress European council of coloproctology. April 29- May 2, 2001. Prague, Czech Republic, p. 33 (соавт.: G.I.Vorobiev, T.S.Odariouk, P V.Tsarkov, V.N.Kashnikov)

9. Lymphatic spread of low rectal carcinoma. // 8 Biennial congress European council of coloproctology. April 29- May 2, 2001. Prague, Czech Republic, p. 38 (соавт.: P.VTsarkov, L.L.Kapuller, G.A.Frank, E.V.Marcova, V.N.Kashnikov)

10.Technique of extended lymph node dissection for low rectal cancer. // 8 Biennial congress European council of coloproctology. April 29- May 2, 2001. Prague, Czech Republic, p. 75 (соавт.: G.I.Vorobiev, T.S.Odariouk, P. V.Tsarkov, P.V.Eropkin, V.N.Kashnikov)

11. Техника выполнения расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии. // Третий конгресс Ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова, 2001. с. 143 - 144 (соавт.: Т.С.Одарюк, П.В.Царьков, Л.Л.Капуллер, Г.А.Франк, В.Н.Кашников)

12. Современная концепция хирургического лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. // Третий конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова, 2001. с.131 - 132 (соавт.: Г.И.Воробьев, Т.С.Одарюк, П.В.Царьков, П.В.Еропкин, В.Н.Кашников, А.И.Талалакин)

13. Extended lymph node dissection with nerve preservation for rectal carcinoma (video presentation). // Proctologia, 2002. Vol.3. N 2. p.218 (соавт.: G.I.Vorobiev, T.S.Odariouk, P.V.Tsarkov, P.V.Eropkin, V.N.Kashnikov)

14.Техника операций, сопровождающихся сохранением вегетативной нервной системы. // Актуальные вопросы колопроктологии.1 съезд колопроктологов России. Самара, 2003. с. 312 (соавт.: Царьков П.В., Одарюк Т.С., Кашников В.Н., Пикунов Д.Ю.)

15.Возможности функционально-сохраняющей хирургии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. // Актуальные проблемы колопроктологии (посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии), 2005. с. 190-192 (соавт.: Г.И.Воробьев, П.В.Царьков, Е.В.Сорокин)

16. Нервосохраняющая хирургия - новое направление функционально-сохраняющих операций. // Актуальные проблемы колопроктологии (посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии), 2005. с. 542-543

17.Nerve preservation surgery for rectal cancer. // Proctologia, 2005. NR 1. Vol.6. p.8-17 (соавт.: G.Vorobiew, P.Tsarkov, L.Podmarenkova, D.Aleshin)

18. Нервосохраняющие операции в хирургии рака прямой кишки. // Хирургия, 2005. №8. с. 22-28 (соавт.: Воробьев Г.И., Царьков П.В, Подмаренкова Л.Ф., Алешин Д.В.)

19. Preserving surgery for rectal carcinoma. // Hepato-gastroenterology. Suppl 1, vol.53, p.51 (соавт.: P.V.Tsarkov)

20.Nerve preserving surgery for rectal carcinoma. // Proctologia, 2006. №1. p.33 (соавт.: Tsarkov P.V., Podmarenkova L.F., Alyoshin D.V.)

По результатам работы, положенной в основу диссертации, получено три патента на изобретение:

1. № 2194277 от 10.12. 2002 «Метод химического клиринга удаленного препарата с целью выявления лимфатических узлов» (Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Капуллер Л.Л., Царьков П.В., Кашников В Н., Троицкий A.A.)

2. № 2210991 от 27.08.2003 «Доступ к запирательному пространству с медиальным отверстием наружных подвздошных сосудов» (Воробьев Г.И , Царьков ПВ., Кашников В.Н., Троицкий A.A., Рыбаков Е.Г., Талалакин

A.И.)

3. № 2237438 от 10.10.2004 «Способ ведения онкологических больных при операциях, сопровождающихся выполнением лимфаденэктомии» (Астахов

B.А., Хачатурова Э.А., Царьков П.В., Троицкий A.A., Астахова И.А.)

Троицкий Алексей Александрович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.02.2007 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 35

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

Показатели пятилетней выживаемости после стандартны* хирургически* вмешательств, выполненных по поводу рака прямой кишки в стадии ТЗ-Т4, незначительно превышают 50% и остаются стабильными на протяжении более чем полувека (Pfopsheo S J et al. 1964, Н^о К et al, 2001)

При этом прогностическое значение начет но только стадия опухоли но и уровень ев расположения относительно твэовой брюшины Так при локализации опухоли ниже тазовой брюшины пятилетняя выживаемость ло дакндо Gdchnst R и David L . опубликованным еще в 1948 году, составила 51,8% по сравнению с 65,4% при расположении новообразования вьчие тазовой брюшины Это соотношение не ишенилось и в настоящее «рема Одной из причин пддобнык различий а показателя* пятилетней выживаемости связаны с особенностями лимфогенного распространения от разных отделов прямой кишки (Нйа J et at, 1996)

Если при локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки преимущественное значение в иетастаэировании имеет восходящий путь, то при расположении нооппастического процесса ниже тазовой брюшины в непосредственной близости от анорвктильной линии, латеральный и восходящий путь имеют равноценную значимость При этом стандартная лнрургня при раке примой кицжи подразумевает обработку только исходящего путч без санации латерального пути лимфооттока Между том, метод лдеколгной обработки как восходящего, так и латерального путч метаетазирования был разработан уж» более 50-и лет щиад и обозначен в литературе как расширенная аорто-подаздошно-таэоаея пимфаденэктомня или расширенная латеральная лимфаденэктомия

Однако до настоящего времени не отмочено широкого внедрения е хирургическую практику данного оперативного пособия Это связано с целым рядом причин

• с ожидаемой высотой частотой иктреопорэционны* осложнений, связанной с конституциональными особенностями пациентов европеоидной расы по сравнению с азиатской (в честности большим чиспои пациентов с избыточной массой тела);

• с высокой частотой осложнений а послеоперационном периоде, прежде всего урологического характера нечетко обозначенной онтологической целесообразностью выполнения данного рода операций

Steam M к Dedd<aft М (1659) сообщили об увелтении интраопераиионной ироеопотери болев чей на 100 % при выполнении расширенной лиыфаденэктомии В наблюдения* Hojo К et al (1989) ннтраопврационная кроволотеря у пациентов перенесших стандартное оперативное виеиятсльстиа составила $500 мл а при выполнении лиыфадекзкгоини - 1900 мл 05} Статистически достоверная разница а объеме крсвопотври былп получена и Nagava Н. (2001} Кроме того большинство авторов отмечают увеличение частоты развития нарушения мочеиспускания после выполнения расширенных оперативных вмешательств по сравнению со стандартной хирургией рака прямой хишии

Неоднозначными остаются и онкологические результаты после выполнения подобного рода оперативного вмешательства Так а более ранних исследованиях проведенных в Америке не было показано существенной разницы между стандартной хирур™ей к расширенной лимфаденэктсмией в лечении рао прямой •ишки Однако, в более поздних работах выполненных о Японии, было отмечено увеличение лмазателей пятилетней вмешательств Следует ответить, что осе исследования и в связи с jthm . с января 1999 года было начата проспективное, контролируемое, мульти цен тральное исследование целью которого являлась сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов выполнения расширенной латеральной лимфаденэктомии и стандартной we зоре ггуыэ ктом им при раке ннжмваияулярного отдела прямой кимжи

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилась сравните ль «л* оцеша непосредственных и отдаленных результатов выполнения рвехшренной латеральной пиифаяеиактомии и стандартной мезоректумэктомии при раке

В соответствии с поставленной целью наши усилия были направлены t

1. Изучить характер и частоту возникновения осложнений после брюшно-промеяиостной экстирпации прямой «ишкн с расширенной латеральной ш^мфаденэхтомией по сравнению со стандартной мезорекгумэктоиией 2 Оценить дровототерю длительность операции интраоперационные и расширенной латеральной лимфаденэктомии в сравнении со стандартной техникой операций при раке ниинеамяулярного отдела прямой мнили

3 Разработать хирургический доступ к области запирательного пространства и оценит», его эффективность при выполнении тазового этапа лиыфадензктомии

А Применить технику нервосохранлощих оперативных вмешательств направлены* на снижение частоты развития урологически* осложнений после расширенно*! латеральной пиыфэденэктсини

5 Разработать метод идентификации лимфатических умов в удаленном препарате

6 Оценить характер иетэстазмрования н степень поражения пимфятически* узлов при раке нижнеампулирного отдела прямой кишки

7 Изучить отдаленные результаты после расширенной латеральной пи"*фадеиэктомии о сравнении со стандартной брвшно-лромедаостной

НАУЧНАЯ Н08ИЭНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании выполнен анализ результатов оперативного лечения пациентов с мостнораслростраивнвой аденоклрциномой инжнеамлуяяриого отдела прямой кишки а условиях специализированного отделения Изучены непосредственные результаты выполнения расширенной латеральной лиыфаденотомик На основании проведенного морфологического исследования показана высокая значимость латерального пути «стастаэироваиня рэ»э нижнеампугарнол» отдел» примой киияи Объективно доказано преимущество о использовании паравезикально№ доступа с медиальным отведением наружных подаздошнык сосудов к области залирательного пространства Установлены фактор» впиянкиив на отдаленные результаты хирургического лечения на основании унивармантного анализа Показана онкологическая эффективность латеральной пимфаденэетомии на основе проведенного проспективного рандомизированного исследования

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на научных симпозиумах посвященных проблемам лечения «олоректальносо рака (в г Камни <2000 г), в г Ростоее-на-Дону (2001 г)), на Пироговской конференции в г Москва (2001 г ), в г Санкт-Петербург (2002 г >, я г Новосибирске (2002 rj. я г Самаре (2003' )t на Онкологическом обществе в г Моста (2003 г). а Ростове-кцДону (2005 г), на зарубежньм симпозиума* и «онгреееах (а Чехии г Прага (2001 г.), в Италии г Сент-Винсент (2002 г и 2004 г) о Японки, г Осака (2002 г)}. an роба имя работы проведена 27 октября 2006 г в ГУ Российский научный це»пр хирургии нм академика Б В Петровского РАМН

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Выполнение расширенной латеральной лимфадеюктдаии применяется о клинической практике ГУ Российский научный центр хирургии ни академика Б В Потрояского РАМН и ЗАО «Центр эндохирургии и литотритсии»

СТРУКТУРА И ОбЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация написана на русском языке состоит из введения шести глав заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 124 страницах маиынописяого текста, иллюстрирована 19 рисунками 40 таблицами Список литературы содержит 131 источника из которых 32 отечественны* и 99 ■ иностранны* авторов

выводы

1 Выполнение расширенной латеральной лиыфадензктомнн не приводит к увеличению частоты развития послеоперационных осложнений <46,7% в основной группе против 30,0% - е контрольной

05) Вместе с тем отменяется изменение характера осложнений -увеличивается число больных с образованием лимфоцеле в полости малого таза и частота развития нарушения кишечной проходимости спаечного генам

2 Расширенная латеральная пимфадензктомия приводит к увеличению времен» операции (205,7±4246 - в контрольной. 354,0±61.74 минут - в основной группе вольных р<0 GC01) и иктраоперациониеи кровопотери (363.3*284,3 мл в контрольной и 548 3±29в,2 мл - в основной группе. p=»0.0325)

3. Использование разработанного паравезикального доступа с медиальным отведением наружны* подвздошых сосудов обеспечивает адекватный доступ к области запирательного пространства снижает вероятность травматизации крупных нервных и сосудистых структур таза, снижает уровень потери крови до показателей стандартных оперативных вмешательств 1.410.71149.6 мл против 363,31284.3 соответственно. р=0 56}

4 Применение хирургической техники сохранения вегетативной мереной системы таза позволило снизить уровень мочеполовых расстройств при операциях по поводу рака прямой кинжи до 30%, причем максимально полное сохранение зле ментов вегетативной нервной системы таза ведет к лучиым функциональным результатам

5 Использование метода идентификации лимфатических узлов в удаленном препарате позволило производить поиск лимфоузлов размер которых не превышает 5 мм в диаметре, частота выявления которых в препарате достигает 76%

В Рак иижнеампулярного отдела прямой хишкн в стадии ТЗ-Т4 следует отнести к достаточно агрессивным огтухопям с высокой степенью лимфотропизма (метастазы в лимфатические узлы регистрируются более чем у 50% бальных) выявленные в 30% наблюдений метастазы в зэпирательную группу лимфатических узлов, ни один из которых не был диалюстирован при интраоперационной ревизии указывают на высокую ЗНАЧИМОСТЬ ГЩТОрЭПЬНОГО пути ЛимфООТТОЙ! У больны* о ниинеамлулярным расположением рана прямой кишки при прорастании опухопыо вши слоев кишечной стеной Выполнение расширенной латеральной лимфадензктомии позволило снизить развитие регионарного пимфогенного реедадивировання не влияя на развитие гематогенных метастазов и улучшить показатели трехлетней выживаемости на 20%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стадии Т3-Т< локализующегося в непосредственной близости от зубчатой линии,

2 С целыо снижения частоты развития интраоперационных осложнений, | в доступе к области залирательного пространства следует разрезу с медиальным отведение» наружных и сосудов

3 Для снижения развития урологических осложнений в послеоперационном периоде, выполнение расижренной латеральной лимфаденэктомии должно

4 Оценку пимфогенного распространения рака нижиеампулярного отдел» прямой кишвд, с целью максимально возможного выявления лимфатических узлов в чрате целесообразно проводить с ислол» лимфатических узлов в удаленном препарате

LU