Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Распространенность, особенности течения и эффективность хирургического лечения экссудативного среднего отита у детей г. Алматы

На правах рукописи

РОЩЕКТАЕВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ г.АЛМАТЫ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 9 АПР 2015

Москва-2015

005567775

005567775

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Официальные оппоненты:

Свистушкпн Валерий Михаилович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа

Овчинников Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», заведующий кафедрой оториноларингологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Минздрава России.

Защита диссертации состоится «2» июня 2015 года в 10.00 час. на заседании Диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке по адресу ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте www.rmapo.ru

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Носуля Евгений Владимирович

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Яценко Олег Юрьевич

Актуальность темы исследования

Согласно современным представлениям, экссудативный средний отит (ЭСО) рассматривается как своеобразный, вялотекущий патологический процесс, характеризующийся скоплением в барабанной полости и клетках сосцевидного отростка серозно-слизистого отделяемого, снижением слуха, отсутствием болевого синдрома и дефекта барабанной перепонки, что затрудняет своевременную диагностику заболевания (М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2001; Н.С. Дмитриев, 1996; Е. Virolainen, 1980; М. Tos, 1981; G.A. Gates, 1992A. Farboud, 2011; X. Бербом и соавт., 2012).

Распространенность ЭСО, по разным оценкам, достигает 6,5% -10,9% (Е. Gultekin, 2010; К. Apostolopoulos, 1998; Y.el-Sayed, 1995 и др.). Частота ЭСО у детей дошкольного возраста (5-6 лет) в среднем составляет 13,8% (A. Saim, 1997). Отмечаются достаточно заметные колебания показателей распространенности ЭСО в различных климато-географических зонах земного шара (A. Saim, 1997; Y.B.Amusa et al, 2005; E. Gultekin, 2010; F. Martines et al, 2011; A. Dachy, 2013; A. Mark et al., 2013; ;). F. Scholz et al, 2013; A. Sanli, 2014), что свидетельствует об актуальности изучения этих вопросов в регионах, отличающихся своеобразием внешнесредовых характеристик.

Одним из наиболее значимых предикторов ЭСО является дисфункция слуховой трубы (CT), в формировании которой важную роль играет гипертрофия глоточной миндалины (ГМ). Однако, существуют противоречия в оценке эффективности аденотомии (G.A. Gates et al, 1992 и др.). Распространенной процедурой при ЭСО является шунтирование барабанной полости (N. Black, 1986; R. Maw, 1985). Вместе с тем, обращается внимание на риск возникновения стойкой перфорации барабанной перепонки при длительном (более 6 месяцев) пребывании шунта в среднем ухе (С.Я. Косяков, 2011).

Таким образом, несмотря на активные клинико-зкспериментальные исследования с использованием современных функциональных и эндоскопических технологий, в настоящее время отсутствует определенность во взглядах на причины дисфункции CT, выборе оптимальных стратегий диагностики и лечения ЭСО.

Степень разработанности проблемы

Исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют о разнообразии возможных причин и распространенности ЭСО в различных климато-географических условиях среды обитания (A.D. Bowd, 2005; J. Xenellis et al., 2005; E. Gultekin, 2010; F. Martines et al., 2011; A. Sanli, 2014). Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные, касающиеся изучения наиболее значимых причин, особенностей распространенности и течения ЭСО у детей, проживающих в климатических условиях г.Алматы (юго-восточный регион Казахстана), не исследована диагностическая информативность клинических признаков заболевания в регионе.

1. Дисфункция CT, играющая важную роль в формировании ЭСО, традиционно рассматривается как следствие патологии глоточной миндалины, воспалительных изменений слизистой оболочки носа и носоглотки (C.B. Будяков, 2002; Р.В. Котов, 2007; S.C.Manning, 1987; P.J. Stoney, J.H. Rogers, 1989; C.A. Kindermann, 2008). Однако, в работах этого направления не изучались объективные показатели носового дыхания у детей с ЭСО, не анализировалась зависимость клинических проявлений ЭСО от степени назальной обструкции. До настоящего времени нет данных о возрастных параметрах передней активной риноманометрии (ПАРМ) у здоровых детей, проживающих в климато-географических условиях г.Алматы.

2. В многочисленных работах (В. Sedlmaier et al, 2009; N. Black, 1986) подчеркивается необходимость сочетания аденоидэктомии с шунтированием барабанной полости, вместе с тем, не установлено статистически подтвержденных различий между размерами аденоидных вегетаций у детей с ЭСО и у здоровых (J. Hibbert, P.M. Stell, 1982), нет подтвержденных данных о зависимости эффекта аденоидэктомии при ЭСО от объема удаляемых аденоидов (G.A. Gates, 1992). В связи с этим, определение показаний и эффективности хирургических вмешательств при ЭСО требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения экссудативного среднего отита у детей, проживающих в г. Алматы.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность экссудативного среднего отита среди детей, проживающих в г.Алматы, удельный вес этого

заболевания в структуре патологии среднего уха и зависимость обращаемости по поводу экссудативного среднего отита от сезонных колебаний климатических характеристик в регионе.

2. Установить диагностическую значимость (чувствительность и специфичность) субъективных признаков экссудативного среднего отита и, с учетом полученных данных, предложить рациональную последовательность их применения с целью своевременного распознавания заболевания при первичном обследовании детей.

3. Определить параметры носового дыхания у здоровых детей и у детей с экссудативным отитом, проживающих в регионе, установить риск развития экссудативного среднего отита при различных проявлениях назальной обструкции.

4. Выявить частоту встречаемости гипертрофии глоточной миндалины у детей с экссудативным средним отитом, проживающих в регионе, определить ее влияние на показатели обращаемости и оценить риск развития экссудативного среднего отита при различной степени увеличения глоточной миндалины.

5. Установить наиболее информативные критерии эффективности симультанных хирургических вмешательств, включающих аденотомию, миринготомию и шунтирование барабанной полости, при экссудативном среднем отите.

Научная новизна результатов исследования

1. Выявлена распространенность экссудативного среднего отнта, особенности сезонной динамики обращаемости по поводу ЭСО в зависимости от состояния глоточной миндалины у детей, проживающих в юго-восточном регионе Казахстана (г. Алматы). Аналогичных работ в литературе обнаружено не было. Установлено значительное преобладание у обследованных гипертрофии глоточной миндалины 3 степени, (80% пациентов) с переходом лимфаденоидной ткани на боковые стенки носоглотки с блоком глоточного отверстия слуховой трубы (63,3%) и интрахоанальной локализацией аденоидных вегетации (у 31,7% обследованных), что отличается от соответствующих данных H.A. Милешиной (1994), А.П. Якушенковой (1996), C.B. Будякова (2002). Полученные результаты могут быть использованы при планировании профилактических и лечебных мероприятий в регионе.

2. Установлены субъективные признаки ЭСО, обладающие наиболее высокой чувствительностью и специфичностью, что

позволяет в процессе скрининга дифференцировать группу детей с высокой вероятностью наличия экссудативного среднего отита, подлежащих целенаправленному клинико-эндоскопическому и аудиологическому обследованию.

3. Определены региональные нормативные показатели ПАРМ у здоровых детей, проживающих на юго-востоке Казахстана (г. Алматы), наиболее значимые факторы риска развития экссудативного среднего отита в регионе. Клинические наблюдения и интерпретация перечисленных показателей с помощью методов математической статистики до и после лечения детей с ЭСО позволили констатировать корректность их применения в диагностических целях для определения объемов и оценки эффективности хирургических вмешательств при данной патологии в конкретных условиях. Аналогичных работ в литературе не обнаружено.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретическая значимость работы состоит в том, что проведено исследование диагностической информативности субъективных и объективных признаков экссудативного среднего отита, установлены референсные значения передней активной риноманометрии для детей, проживающих в г. Алматы, установлены факторы риска развития ЭСО в конкретных условиях, что создает основу для разработки патогенетически обоснованного диагностического и лечебного алгоритма при этом заболевании.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании полученных данных о распространенности ЭСО, сезонной динамике обращаемости за медицинской помощью при этом заболевании, а также выявленных особенностях его течения для клинической практики обоснованы периодичность профилактических мероприятий, адекватные объемы хирургических вмешательств и оптимальная длительность послеоперационного наблюдения на основе оценки динамики факторов риска и симптомов, обладающих наиболее высокой чувствительностью и специфичностью.

Материалы и методы исследования

Предметом исследования является проблема совершенствования ранней диагностики и лечения ЭСО, определение, на основании клинико-функциональных показателей, патогенетически

обоснованных объемов хирургического вмешательства и критериев

е

оценки его эффективности с учетом особенностей распространенности и течения заболевания в климато-географических условиях г.Алматы.

Объектом исследования являлись 2242 детей, обращавшихся в течение 2010-2012 гг. в клинику по поводу заболевания среднего уха, из которых случайным образом были отобраны 60 детей (120 ушей) с ЭСО (мальчиков 34 (56,7%), девочек 26 (43,3%); средний возраст 5,2 ± 1,5лет). Контрольную группу составили 35 здоровых детей (70 ушей) (мальчиков 21 (60%), девочек 14 (40%); средний возраст 5,7 ±1,4 лет), проживающих в г. Алматы (Юго-Восточный Казахстан).

Оториноларингологическое обследование пациентов и детей контрольной группы проведено на базе отделения оториноларингологии клиники «Атлант-Мед» (г. Алматы, Казахстан).

Методологическая база исследования включала применение в рамках многоуровневого подхода клинических, инструментальных, функциональных и статистических методов.

Клиническое, инструментальное и функциональное обследование включало методы, рекомендованные для диагностики ЭСО (Экссудативный средний отит у детей. Патогенетический подход к лечению. Н.С. Дмитриев и соавт., Методические рекомендации №96/2., М., 1996; Оториноларингология. Национальное руководство, М., 2008; National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Surgical management of otitis media vvith effusion in children. London: RCOGPress; 2008) - традиционные оториноларингологические методы: целенаправленный анализ жалоб и анамнестических сведений, ото- рино- фарингоскопию, современные методы: оптическую эндоскопию полости носа и носоглотки (ригидный эндоскоп 30 см, d = 2,7 мм 0° Karl Storz), отоэндоскопию (отоскоп 11см, d = 2,7 мм 0° Karl Storz), тимпанометрию (Interacoustics АТ 235h (Дания) на зондирующей частоте 226 Гц), переднюю активную риноманометрию (Interacoustics SRE 2000 (Дания) с программным обеспечением Rhinometrics в точке фиксированного давления 150 Ра), задержанную вызванную отоакустическую эмиссию (ЗВОАЭ) (InteracousticsEclipse (Дания) с программным обеспечением IaBasell 4.10).

Удаление аденоидов производили под общим эндотрахеальным наркозом с помощью аденотома Negus (Karl Storz, Германия) соответствующего размера (№№ 0-5) или шейвера (Medtronic,

США) под контролем гортанного зеркала. Для обеспечения адекватного доступа к операционному полю использовали роторасширитель по Mclvor. Радиоволновую терморедукцию трубных валиков осуществляли с помощью аппарата Olympus (Япония).

Миринготомию выполняли с использованием операционного микроскопа opmi PICO (Cari Zeiss, Германия) под увеличением х200 mm серповидным ушным скальпелем №2 в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки, после чего, при наличии соответствующих показаний, в разрез вводили тимпаностомическую трубку размера 1,27 (Medtronic, США). Непосредственно после рассечения барабанной перепонки, барабанную полость промывали изотоническим раствором хлорида натрия в режиме "ирригация-аспирация" с последующим интратимпанальным введением 0,3-0,5 мл 0,4% раствора дексаметазона.

Теоретической базой исследования являются работы по проблеме экссудативного среднего отита и патологии глоточной миндалины у детей (Н.А. Преображенский, И.И. Гольдман, 1964; М.Р Богомильский, 2001; Г.А. Таварткиладзе, 2001; Д.И. Тарасов, О.К. Федорова, В.П. Быкова 1988; Н.С. Дмитриев 2008; М. Tos, 1984; Н. Takahashi, 1996; Р. Harris et al., 2005; К.А. Dachy et al., 2013; J. Lous et al., 2005).

При описании особенностей климато-географических характеристик г. Алматы в качестве информационных источников были использованы фундаментальные работы по медицинской географии В.П.Казначеева (1983), А.Б. Когана (1990), А.П. Агарковой (1975), официальные материалы и данные нормативных документов (Национальное сообщение Республики Казахстан к рамочной Конвенции ООН об изменении климата; Строительная климатология. -М., 2003; СНиП 23-01-99- Климатические параметры теплого периода года в Казахстане и др.); материалы тематических научных конференций, электронные базы данных, тематических web-pecypcoB.

В процессе статистического анализа использовали методы описательной статистики (определение средних величин, стандартного отклонения, 95% доверительного интервала (ДИ)).

Статистическую значимость различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака оценивали с помощью критерия Манна-Уитни.

Для определения значимости различий между парными независимыми выборками применяли критерий Стюдента. Различия между признаками считали статистически значимыми при р<0,05.

Для оценки диагностической значимости различных субъективных признаков определяли их чувствительность и специфичность. Для выявления связи между фактором риска и исследуемым событием определяли относительный риск (ОР) (НлзкЯаио) - отношение вероятностей наступления событий в основной группе к аналогичной вероятности в контрольной групп и отношение шансов (ОсМБИайо) - отношение шанса (ОШ) наступления события в основной группе к шансу наступления события в контрольной группе с доверительным интервалом с заданной вероятностью 95%. Для статистической обработки полученных данных использовали пакет статистических программ М¡егозойЕхсе1 уег. 15.0.4535.1003, 81а^сауег. 10.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.У детей, проживающих в г. Алматы ЭСО составляет практически половину (49,8 ± 1,1%) всех обращений по поводу заболеваний среднего уха и наиболее часто (67,5±1,4%) регистрируется в возрасте 3-6 лет. При гипертрофии глоточной миндалины наблюдается увеличение числа обращений в осенние месяцы, а у детей с ЭСО без гипертрофии глоточной миндалины - в весенне-летнее время (р < 0,05), что позволяет использовать данные показатели при планировании профилактических и лечебных мероприятий в регионе.

2. К субъективным симптомам ЭСО с высокой (80% и более) чувствительностью относятся (в порядке убывания значений): патологические выделения из носа (чувствительность 96,0%), заложенность носа (93%), оталгия в анамнезе (86,6%), частый кашель (86,0%), снижение слуха (80,0%), а с высокой специфичностью -снижение слуха и оталгия в анамнезе (94% и 90%, соответственно). Наличие признаков с высокой чувствительностью и специфичностью позволяет в процессе обследования выделить группу детей с высокой вероятностью наличия ЭСО и необходимости их целенаправленного клинико-инструментального обследования.

3. Установлены референсные значения показателей ПАРМ у здоровых детей, проживающих в г.Алматы, показано, что средние значения суммарного объемного потока (СОП) у детей с ЭСО на 24-

25% ниже, показатели суммарного сопротивления (СС) - более чем на треть (на 32-34%) выше, чем у здоровых детей соответствующего возраста (р< 0,01), а выраженные проявления назальной обструкции и гипертрофия глоточной миндалины третьей степени являются значительным фактором риска ЭСО (0111=29,3; 95% ДИ 7,8 до 109,2 и 0111=28,0; 95% ДИ 9,04 до 86,7, соответственно), что следует учитывать при выборе метода и объема лечения таких детей.

4. Визуально контролируемая аденотомия с одноэтапной миринготомией /шунтированием барабанной полости позволяет устранить назальную обструкцию у 90,4% оперированных пациентов, нормализовать функциональное состояние среднего уха по данным тимпанометрии и регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (в 95,2 ± 2,3% и 87,5 ± 3,2% наблюдений, соответственно), а динамическое наблюдения за оперированными пациентами в течение первых 6 месяцев является оптимальным интервалом времени для оценки эффективности хирургического вмешательства и выявления изменений, требующих дальнейшего лечения.

Проведение диссертационного исследования одобрено Комитетом по этике научных исследований «24» октября 2014 г., протокол № 8.

Апробация диссертации состоялась 22 декабря 2014 г. на расширенном заседании кафедры оториноларингологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедры детской оториноларингологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, кафедры оториноларингологии ФГБУ «Учебный научный центр» Управления делами Президента РФ и сотрудников отделения оториноларингологии Центральной клинической больницы гражданской авиации (протокол № _15 от 22 декабря 2014 г.).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику детского ЛОР-отделения городской клинической больницы №5 (г. Алматы), оториноларингологического отделения ТОО «Атлант-мед» (г. Алматы), а также в учебный процесс кафедры оториноларингологии Казахского медицинского университета непрерывного образования, кафедры оториноларингологии Государственного бюджетного образовательного учреждения

дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ.

Материалы работы представлены и обсуждены на Ежегодной Конференции Российского Общества ринологов "Проблемы современной оториноларингологии: научные и практические аспекты» (27-29 июня 2012 года, г.Красноярск); Юбилейном X конгрессе оториноларингологов (27-29 июня 2013г., г. Москва); XIII Российском ежегодном конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (11-12 ноября 2014, г. Москва); International Society of Infection and Allergy of the Nose (ISIAN) and the International Rhinology Society (IRS) Pan Arab Rhinology Society (PARS) (Dubai-UAE, 20-24.11.2014).

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности Диссертационное исследование соответствует формуле специальности 14.01.03 - Болезни уха, горла и носа и областям исследования: п.1 - «Исследования по изучению этиологии, патогенеза и распространенности JIOP-заболеваний»; п.2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики JIOP-заболеваний»; п.З - «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения ЛОР-заболеваний и внедрение их в клиническую практику».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в научных рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 176 страницах компьютерного машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 58 таблицами. Состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, пациенты и методы, 4 главы результатов собственных исследований), заключения, выводов, научно-практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 192 литературных источника - из них 49 работ отечественных, и 143 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-эпидемиологические особенности экссудативного среднего отита у детского населения г. Алматы

Удельный вес воспалительных заболеваний среднего уха в структуре патологии ЛОР-органов у детей, проживающих в г.Алматы, по данным обращаемости, составил 18,4±0,4%. Практически половина (49,8±1,1% случаев) всех обращений по поводу заболеваний среднего уха была обусловлена ЭСО, в 47,7±1,1% случаях причиной визита к оториноларингологу был острый средний отит, значительно реже (2,5±0,3%) обращение в клинику было связано с обострением хронического среднего отита (рис. 1).

Рис.1. Структура обращаемости при заболеваниях среднего уха (%)

Наиболее высокие показатели встречаемости ЭСО регистрировались, независимо от пола, у детей в возрасте 3-6 лет (67,5 ± 1,4%). В остальных возрастных группах заболевание встречалось значительно реже. Наименьшее количество больных с ЭСО было зарегистрировано в летний период (21,1±1,2%). Обращаемость в зимние (26,0±1,3%), весенние (25,0±1,3%) и осенние (27,9±1,3%) месяцы была практически одинаковой (р>0,05), но выше, чем летом (Р< 0,05).

Гипертрофия ГМ (2 — 3 степени) наблюдалась у абсолютного большинства (90,7%) детей с ЭСО. На весенне-летние месяцы приходится 59,6% обращений детей с ЭСО без гипертрофии ГМ и на 24% меньше (44,8% обращений) - пациентов с ЭСО и гипертрофией ГМ. В осенне-зимний период более половины (55,2%) всех обращений приходилось на долю детей с ЭСО и гипертрофией ГМ, а удельный вес

обращений детей с ЭСО без гипертрофии глоточной миндалины (40,4%) был практически в 1,5 раза меньше.

Таким образом, особенности климато-географический условий г.Алматы - частые и резкие смены температуры воздуха с большой амплитудой, сопровождающиеся выраженными колебаниями влажности воздуха, погодных характеристик в осенние и зимние месяцы - являются своеобразным триггерным механизмом, оказывающим отрицательное влияние на состояние компенсаторно-приспособительных механизмов организма у пациентов с гипертрофией глоточной миндалины и определяющим сезонность и более высокую частоту обращаемости по поводу воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и уха, в частности, - ЭСО в осенне-зимний период года.

Анализ и оценка диагностической информативности субъективных признаков и результатов эндоскопии ЛОР-органов у детей с экссудативным средним отитом Для оценки диагностической значимости различных субъективных признаков использовали определение их чувствительности и специфичности.К симптомам, чувствительность которых превышала 80%, относятся (в порядке убывания чувствительности) патологические выделения из носа, заложенность носа, оталгия в анамнезе, частый кашель, снижение слуха. Другие признаки обладали также достаточно высокой, хотя и несколько меньшей чувствительностью - 70-76%. К признакам с высокой специфичностью, согласно полученным данным, относятся (в порядке убывания специфичности) такие, как снижение слуха и оталгия в анамнезе (94% и 90%, соответственно), а также -постназальный синдром (56%). Исходя из полученных данных, с целью своевременного распознавания этого заболевания, вначале следует уточнять наличие признаков, обладающих высокой чувствительностью, так как это позволит исключить из дальнейшего обследования детей, у которых это заболевание маловероятно. Выявление у таких детей признаков с высокой специфичностью позволяет уменьшить процент ложноположительных заключений и повысить эффективность использования подтверждающих тестов.

Результаты эндоскопии носоглотки позволили констатировать высокую частоту изменений, играющих активную роль в развитии дисфункции слуховой трубы. В значительной степени это относится к

таким признакам, как наличие гипертрофии ГМ 3 степени (80,0% обследованных), интрахоанальной локализацией аденоидов (31,7%). У 63,3% обследованных был выявлен контакт АВ с трубным валиком, что способствовало формированию застойных явлений в слизистой оболочке перитубарной зоны и обтурации СТ.

При отоэндоскопии у всех детей с ЭСО определялись изменение внешнего вида/цвета барабанной перепонки, у 88,3±2,9% пациентов с ЭСО был выявлен ателектаз (втяжение) барабанной перепонки, из у 13,3±3,0% с формированием дополнительно ретракционного кармана в эпитимпанум, у 58,3% - уровень жидкости и пузырьки воздуха за барабанной перепонкой, что свидетельствовало о наличии экссудата в барабанной полости. Перечисленные симптомы статистически значимо преобладали у детей в возрасте 3-6 лет, по сравнению с более старшей (7-10 лет) возрастной группой (р<0,05). Учитывая уровень распространенности у детей младшего возраста АВ 3-й степени, есть основания полагать, что именно это обстоятельство оказывает влияние на характер и частоту перечисленных отоскопических изменений у пациентов 3-6 лет. Следует отметить и достаточно высокую (25,0±3,9%) частоту такого патогномоничного признака ЭСО, как уровень экссудата в барабанной полости у детей 3-6 лет, которая, однако, оказалась несколько меньше, чем у пациентов соответствующего возраста в других наблюдениях (Н.А. Милешина, 1994).

Функциональные показатели состояния полости носа и среднего уха при экссудативном среднем отите

Показатели передней активной риноманометрии у здоровых детей, проживающих в г.Алматы. Для исследования частоты и выраженности назальной обструкции при экссудативном среднем отите были определены референсные значения показателей носового дыхания у здоровых детей, проживающих в г. Алматы (юго-восток Казахстана). Установлено, что среднее значение СОП, проходящего через полость носа у здоровых детей 7-10 лет (367,5±9,0 смЗ/с) на 22,7% превышало соответствующий показатель в группе детей дошкольного возраста (284,2±13,1см3/с.; р<0,001), а средние значения СС у детей 7-10 лет (0,39±0,01 Па/смЗ/с) были на 26,4% меньше, чем у детей дошкольного возраста (0,53±0,02 Па/смЗ/с) (р< 0,001).

При ЭСО показатели СОП были на 24-25% ниже, а значения СС — на 32-34% выше референсных значений этого показателя. При этом частота встречаемости выраженных проявлений назальной обструкции у детей с ЭСО (73,3±5,7%) была почти в три (в 2,7) раза больше, чем умеренные нарушения носового дыхания (26,7±5,7%; р< 0,001).

Анализ зависимости между степенью нарушения носового дыхания и возникновением ЭСО показал, что выраженные проявления назальной обструкции являются статистически значимым фактором риска вероятности развития ЭСО (ОШ=29,3; 95% ДИ 7,8 до 109,2).

Установлено наличие достоверной связи между степенью гипертрофии ГМ и выраженностью назальной обструкции (критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса 21,1; р< 0,01). В результате уточнения зависимости между степенью гипертрофии ГМ и возникновением ЭСО показано, что увеличение аденоидов 3 степени у детей исследованной выборки является статистически значимым фактором риска развития ЭСО (0111=28,0; 95% ДИ 9,04 до 86,7, соответственно).

Кроме этого, выявлены статистически подтвержденные зависимости между выраженностью нарушения носового дыхания и частотой встречаемости патологических типов тимпанограммы, в частности тимпанометрической кривой типа В, которая у детей с выраженными проявлениями назальной обструкции встречалась значимо чаще, чем у обследованных с умеренными нарушениями носового дыхания (р< 0,05) (таблица 1).

Тот факт, что у половины детей с ЭСО и умеренными нарушениями носового дыхания регистрировалась тимпанограмма типа С, подтверждает мнение других авторов о возможном участии в патогенезе дисфункции слуховой трубы на фоне не только изолированной гипертрофии глоточной миндалины, но и других нарушений, в частности - воспалительных изменений слизистой оболочки, нарушения вязкости и направлений транспорта в перитубарной области (Н. ТакаЬаэЫ а1., 1989).

Показатели тимпанометрии при экссудативном среднем отите. У абсолютного большинства обследованных (90,0±3,8%) регистрировался двусторонний ЭСО, чаще - у детей дошкольного возраста, чем в возрасте 7-10 лет (96,2±2,6% и 50,0±17,6%; р<0,05).

Доля обследованных, имевших патологические типы тимпанограмм (С1, С2, В), в возрастной группе 3-6 лет составила 98,1±1,4%, что превышало значение аналогичного показателя (75,0±11,2%) в группе детей младшего школьного возраста (различия статистически значимы; р< 0,05).Частота встречаемости тимпанограммы типа В у детей с выраженными проявлениями назальной обструкции статистически превышала значение аналогичного показателя в группе обследованных с умеренным нарушением носового дыхания (р< 0,05).

Таблица 1

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ ТИМПАНОГРАММ У ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ НАРУШЕНИЯ

НОСОВОГО ДЫХАНИЯ (п=120 ушей)

Тип тимпанограммы Степень нарушения носового дыхания (по данным передней активной риноманометрии) Итого

Умеренная Выраженная

п Р± т% п Р± т% п Р± т%

А (здоровое ухо) 2 6,3 ± 4,3 4 4,5 ± 2,2 р>0,05 6 5,0 ± 1,9р*<0,05

С 16 50,0 ± 8,8 6 6,8±2,7 р<0,05 22 18,3±3,5р*<0,05

В 14 43,7 ± 8,8 78 88,6± 3,4/?<0,05 92 76,7± 3,9

Всего 32 100,0 88 100,0 120 100,0

Примечание: р - достоверность различий между показателями частоты встречаемости различных типов тимпанограмм у детей с разной степенью нарушения носового дыхания;

р* - достоверность различий между показателями частоты встречаемости различных типов тимпанограмм в выборке в целом.

Таким образом, анализ результатов клинико-функциональных исследований свидетельствует о том, что выраженные проявления назальной обструкции, обусловленные гипертрофией ГМ, являются статистически и клинически значимым фактором риска в отношении вероятности развития ЭСО, что свидетельствует о максимальной объективности указанных критериев и их значении в определении тактики лечения при этом заболевании.

Эффективность аденотомии с одноэтаинон миринготомией (шунтированием барабанной полости) при экссудативном среднем отите

У 51 из 60 оперированных детей с ЭСО аденотомия сочеталась с миринготомией, у 9 - с шунтированием барабанной полости. У 15 человек с гипертрофией небных миндалин 3 степени и признаками орофарингеальной обструкции, одновременно с аденотомией и вмешательством на ухе, выполняли радиоволновую термодеструкцию нёбных миндалин (таблица 2).

Таблица 2

ВИДЫ СИМУЛЬТАННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

У ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

Вид хирургического вмешательства К-во пациентов (п=60) К-во (п=120)

п Р ± т % п Р ± 1и %

Аденотомия + миринготомия с 1 стороны 7 11,7 ±4,1 7 5,8 ±2,1

Аденотомия + шунтирование с 1 стороны 2 3,3 ±2,3 2 1,7 ± 1,2

Аденотомия + миринготомия с 1 стороны + радиоволновая терморедукция небных миндалин 3 5,0 ±2,8 3 2,5 ± 1,4

Аденотомия + миринготомия с 2 сторон 29 48,3 ± 6,4 58 48,3 ±4,6

Аденотомия + шунтирование с 2 сторон 7 11,7 ± 4,1 14 11,7 ±2,9

Аденотомия+ миринготомия с 2 сторон + радиоволновая терморедукция небных миндалин 12 20,0 ± 5,2 24 20,0 ±3,6

Всего 60 100,0 108 100,0

Показанием к миринготомии являлись отоэндоскопические признаки наличия жидкости в барабанной полости, тотальный ателектаз барабанной перепонки, патологические варианты тимпанометрической кривой. При наличии ретракционных карманов барабанной перепонки 1-2 типов (М.Тоб, С.Рои^еп, 1980) выполняли шунтирование барабанной полости.

Динамическое наблюдение оперированных детей с ЭСО осуществляли в течение первого месяца - 1 раз в неделю и в

дальнейшем - через 3 и 6 месяцев. Через 6 месяцев на контрольное обследование явилось 52 из 60 оперированных детей.

Динамика субъективных проявлений экссудативного среднего отита в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение оказало положительное влияние на частоту встречаемости субъективных симптомов, отличающихся наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. В частности, речь идет о таких признаках, как патологические выделения из носа, заложенность носа, оталгия в анамнезе, частый кашель, снижение слуха, а также оталгия в анамнезе, проявления постназального синдрома, встречаемость которых через 6 месяцев после операции была достоверно ниже, чем до вмешательства.

Эндоскопические_изменения_в_носоглотке_в

послеоперационном периоде. Через 6 месяцев после аденотомии в носоглотке у абсолютного большинства детей определялась влажная, розового цвета слизистая оболочка. Носоглотка была свободна от аденоидных разрастаний, отсутствовала обструкция хоан, обусловленная интрахоанальным распространением лимфаденоидной ткани глоточной миндалины. У 5 из 60 пациентов через 6 месяцев после операции были выявлены гипертрофированные трубные валики, затруднявшие осмотр глоточного отверстия слуховых труб, небольшое скопление в этой зоне слизистого секрета; у 4 - наблюдалась небольшая гиперемия и отечность слизистой оболочки перитубарной области, у такого же количества пациентов - сохранялись отечные изменения задних отделов нижних носовых раковин.

Функциональное состояние полости носа оперированных детей с экссудативным средним отитом. После хирургического вмешательства у 90,4% оперированных детей отсутствовали признаки затруднения носового дыхания, у 9,6% - были выявлены умеренные проявления назальной обструкции, обусловленные наличием отека задних отделов нижних носовых раковин. При этом средние референсные показатели СОП статистически не отличались от показателей оперированных детей дошкольного возраста (284, 2±13,1 и 335,0±5,1 смЗ/с, соответственно; р>0,05). Не выявлено достоверных различий между этими показателями у здоровых и оперированных детей с ЭСО и в возрастной группе 7-10 лет (367,5±9,0 смЗ/с и 387,0±9,3, соответственно; р>0,05). Схожие зависимости были

зафиксированы и при анализе параметров СС носовой полости (0,53±0,02 Па/смЗ/с и 0,45±0,01, соответственно; 0,39±0,01 и 0,4±0,01 Па/смЗ/с, соответственно; р>0,05).

Послеоперационные отоэндоскопические изменения у детей с экссудативным средним отитом свидетельствовали об отчетливой положительной динамике признаков, характерных для ЭСО. В частности, нормализация цвета барабанной перепонки регистрировалась в послеоперационном периоде в большинстве наблюдений (р<0,05); лишь в 2 из 104 случаев (в 35 раз реже) было отмечено наличие признаков жидкости в барабанной полости (р<0,05); в 9 раз реже выявлялся тотальный ателектаз барабанной перепонки (р<0,05).

Показатели тимпанометрии у оперированных детей с экссудативным средним отитом. Через 6 месяцев после хирургического вмешательства частота встречаемости патологических типов тимпанометрических кривых сократилась в 5,2 раза и составила 18,3%. Тимпанограмма типа В, свидетельствующая о минимальной податливости барабанной перепонки (чаще всего из-за наличия экссудата в барабанной полости) и характеризующаяся отсутствием хорошо очерченного пика, определялась до операции в 92 случаях (76,7±3,9% исследованных ушей), а через б месяцев после хирургического лечения - в 5 случаях (4,8±2,3% ушей; р<0,05), что свидетельствовало об устранении тубарной дисфункции и условий для персистенции ЭСО у большинства оперированных детей.

Регистрация задержанной вызванной отоакустической эмиссии у оперированных детей с экссудативным средним отитом является важным аспектом оценки состояния слуха у детей с ЭСО. При выборе этого метода учитывали такие известные преимущества ЗВОАЭ, как простота и минимальные временные затраты (не более 5 мин.) на выполнения теста; объективность результатов и неинвазивный характер исследования (Г.А. Таварткиладзе и соавт., 2001). Частота встречаемости отрицательных результатов, свидетельствующих о нарушении слуха у обследованных детей с ЭСО, до операции (82,5±3,5%) была выше, чем через б месяцев после хирургического вмешательства (12,5 ± 3,2 %; р< 0,05).

Рецидив ЭСО в исследованной выборке был выявлен у 5 из 60 пациентов, что послужило основанием для повторного

хирургического вмешательства - эндоскопической радиоволновой термодеструкции трубных валиков с одноэтапным шунтированием барабанной полости у 1 пациента с 2 сторонним и у 1 - с односторонним ЭСО (2 пациента, 3 уха). У 1 ребенка с односторонним ЭСО регресс патологических изменений в среднем ухе наступил после повторного шунтирования барабанной полости. У 2 человек с односторонним ЭСО впоследствии была выполнена тимпанопластика.

Таким образом, визуально контролируемая аденотомия с миринготомией/шунтированием барабанной полости является адекватным методом устранения патогенетически значимых причин тубарной дисфункции.

ВЫВОДЫ

1. Выявлено, что у детей, проживающих в г. Алматы экссудативный средний отит составляет практически половину (49,8±1,1% случаев) всех обращений по поводу заболеваний среднего уха и наиболее часто (67,5±1,4% случаев) регистрируется в возрасте 3-6 лет.

2. Доказано, что к субъективным симптомам экссудативного среднего отита с высокой (80% и более) специфичностью относятся снижение слуха и оталгия в анамнезе (94% и 90%, соответственно), а высокой чувствительностью (в порядке убывания показателя) -патологические выделения из носа (чувствительность 96,0%), заложенность носа (93%), оталгия в анамнезе (86,6%), частый кашель (86,0%), снижение слуха (80,0%).

3. Установлены региональные нормативные показатели передней активной риноманометрии у здоровых детей, проживающих в г. Алматы, доказано, что выраженные проявления назальной обструкции являются статистически значимым фактором риска развития экссудативного среднего отита (0111=29,3; 95% ДИ 7,8 до 109,2).

4. Доказано, что гипертрофия глоточной миндалины встречается у 90,7% детей с экссудативным средним отитом, а увеличение аденоидов 3 степени является статистически значимым фактором риска развития экссудативного среднего отита (0111=28,0; 95% ДИ 9,04 до 86,7). При гипертрофии глоточной миндалины наблюдается статистически значимое увеличение числа обращений

детей с экссудативным средним отитом в весенне-летнее время, а без гипертрофии глоточной миндалины - в осенние месяцы (р< 0,05).

5. Визуально контролируемая аденотомия с одноэтапной миринготомией/шунтированием барабанной полости

сопровождается статистически подтвержденным снижением частоты встречаемости наиболее чувствительных и специфичных субъективных признаков ЭСО, обеспечивает восстановление носового дыхания у 90,4%, устранение тубарной дисфункции у 95,2% оперированных детей и является эффективным методом устранения патогенетически значимых причин экссудативного среднего отита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При обследовании детей с патологией органа слуха необходимо учитывать, что в половине случаев (49,8±1,1%) причиной визита к врачу в этих случаях является экссудативный средний отит, который наиболее часто (67,5±1,4%) выявляется в возрастной группе 3-6 лет.

2. При планировании массовых осмотров детей, проживающих в г. Алматы, необходимо учитывать сезонность обращаемости по поводу экссудативного среднего отита, показатели которой в осенние месяцы выше, чем весенне-летний период и достоверно не отличаются от количества обращений в зимнее время года.

3. С целью своевременного распознавания экссудативного среднего отита в процессе первичного обследования (скрининга) детей в дошкольных и школьных учреждениях вначале следует уточнять наличие (отсутствие) у них субъективных признаков, обладающих высокой чувствительностью (патологические выделения из носа, заложенность носа, оталгия в анамнезе, частый кашель, снижение слуха), так как это позволит исключить из дальнейшего обследования детей, у которых это заболевание маловероятно. Выявление у таких детей признаков с высокой специфичностью (снижение слуха, оталгия в анамнезе) свидетельствует о высокой вероятности наличия у них экссудативного среднего отита и необходимости уточняющего обследования (отоэндоскопия, эндоскопия носа и носоглотки, тимпанометрия).

4. Наиболее эффективным методом лечения детей с экссудативным средним отитом является визуально контролируемая

аденотомия с одноэтапной миринготомией/шунтированием барабанной полости, а длительность динамического наблюдения за оперированными пациентами в течение первых 6 месяцев является оптимальным интервалом времени для оценки эффективности хирургического вмешательства и выявления изменений, требующих дальнейшего лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рощектаева Ю.А. Клинико-эпидемиологические характеристики экссудативного среднего отита у детского населения г.Алматы // Вестник оториноларингологии. - 2014.-№6. - С. 43-46.

2. Рощектаева Ю.А. Динамика обращаемости детей с экссудативным средним отитом в зависимости от состояния глоточной миндалины // Российская ринология. - 2014. - №3. -С. 16-22.

3. Рощектаева Ю.А., Ильинский С.Е. Клиническое значение определения степени назальной обструкции у детей с экссудативным средним отитом // Российская ринология. - 2014. -№4. - С. 26-28.

4. Носуля Е.В., Перич Б., Рощектаева Ю.А., Бреева O.A. Значение назофарингеальной обструкции в патогенезе тубарной дисфункции: доказательства и противоречия // Вестник оториноларингологии. - 2014. - №5. - С. 85-88.

5. Рощектаева Ю.А., Михайлов М.Г., Ильинский С.Е. Особенности результатов тимпанометрии у детей с ретроназальной обструкцией // Материалы Ежегодной Конференции Российского Общества ринологов и Научно-практической конференции оториноларингологов Сибири с международным участием "Проблемы современной отоиноларингологии: научные и практические аспекты». Российская ринология. - 2012. - №2. - С. 2627.

6. Рощектаева Ю.А., Михайлов М.Г., Ильинский С.Е. Значение назальной обструкции в развитии дисфункции слуховой трубы у детей // Материалы Юбилейного X конгресса оториноларингологов. Российская ринология. - 2013. - №2. - С. 57-58.

7. Rochshektayeva Yu. Nasal obstruction severity in children with otitis media with effusion in climate zone of South-Eastern Kazakhstan (Almaty). Materials of ISIAN IRS PARS - 2014. www.isian-irs-pars2014.org/pdf/final-program.pdf. - p.40.

8. Рощектаева Ю.А. Значение задержанной вызванной отоакустической эмиссии в оценке эффективности аденотомии у больных экссудативным средним отитом // Материалы XIII Российского ежегодного конгресса оториноларингологов. Вестник оториноларингологии (приложение). - 2014. - № 5. - С. 84-85.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - аденоидные вегетации ГМ - глоточная миндалина ДИ - доверительный интервал

ЗВОАЭ - задержанная вызванная отоакустическая эмиссия

ОСО - острый средний отит

ОР - отношение рисков

ОШ - отношение шансов

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СОП — суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

СТ - слуховая труба

ЭСО - экссудативный средний отит

Подписано в печать: 30.03.2015 Тираж: 100 экз. Заказ № 1260 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 vvvvw.reglet.ru