Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Распространенность иммунологической недостаточности среди детей промышленного города и пути их оздоровления

глннистерстео здравоохранения рсфср нижегородский медицинским ИНСТИТУТ мм. с. м. КИРОВА

На правах рукописи УДК 61В—053.2—084 : 612.017.1

ШЕР Стелла Абельевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ СРЕДИ ДЕТЕЙ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА И ПУТИ ИХ ОЗДОРОВЛЕНИЯ

(14.00.09. — Педиатрия)

Автореферат

диссертации на соискание ученом степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1991

С

/у л

7

/

' \

/

Работа выполнена в Нижегородском научно-псследова-тельском педиатрическом институте МЗ РСФСР.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Римарчук Г. В., доктор медицинских наук Орадовская И. В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук, профессор Спасская 3. А., доктор медицинских наук Хахалин Л. Н.

Ведущее учреждение: Второй Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится „.

в _ часов на заседании специализированного совета

в Нижегородском медицинском институте им. С. М. Кирова (603600, Нижний Новгород, пл. Минина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разосла

и „ ¿0 " (режЛ^иЯ, 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук Е. Ф. Лукушкниа

Зак. 1097, тир. 100 Типография НИИТОП

i, ". ' 5 ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' ;Ритуальность проблемы. Вопросы коренного улучшения медицинской помощи женщинам и детям, снижение детской заболеваемости и смертности являются неотложными задачами здравоохранения. Проблема высокой заболеваемости детей имеет медицинское, социальное и экономическое значение, поскольку она неблагоприятно сказывается на состоянии здоровья подрастающего поколения, увеличивая трудо-потери, связанные с уходом за больным ребенком /Баранов A.A. с соавт., 1984; 1987; 1991; Вельтищев D.E., 1989; Студеникнн М.Я. с соавт., 1989/.

Наиболее высока заболеваемость и летальность среди детей с иммунологической недостаточности) /Щ/, и в первую очередь с первичными иммунодефицитнши состояниями /ИДС/, которые могут обуславливать до 10$ перинатальной смертности /нозеп P.S. , 1986/ з дс 2% детской смертности /Russell s.Y/. , 1985/, что ставит задачу изучения распространенности и структуры ИН, а также поиска путей по оздоровлении этого контингента детей. ИН является причиной или следствием многих патологических процессов, а нередко ей принадлежит ведуиая роль в развитии затяжных, рецидивирующих, хронических инфекционных, аллергических, аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований /Петров Р.В., 1974; Ковальчук Л.Б., Чередеев А.Н., 1984; Михайлова З.М., 1985; Bardana б.J. , 1981; Reinhoia TJ.-, 1986; Seutes с. , 1989/. Однако в литературе имеются лшзь единичные данные о частоте отдельных форм первичных ИДС и отсутствует сведения о распространенности значительно чаще диагностируемой вторячной ИН, имеющей основное или парциальное значение в патогенезе многих заболеваний /Петров Р.В., Орадовская И.В., 1988; Гахгшш К.Н., 1981; C-uy S. et al, 1980; Buckley R.H, 1986; Hannon Ь.А. et al. , 1986/.

Ншвушая система является наиболее чувствительной к неблаго-

приятным воздействиям внешней среды. Наибольший ущерб ухудшение экологической ситуации наносит здоровью детского населения, поскольку ребенок является индикатором неблагополучия экосферы. Широкое производство вредных для человека химических: продуктов и токсических веществ, выбрасываемых в 01фужавдую среду, привело к негативным последствиям: увеличению антигенной нагрузки на организм, угнетению иммунобиологической реактивности жителей промышленных городов, включая детей, повышению их чувствительности к инфекциям, особенно вирусной природы, к развитию аллергических диатезов и других расстройств /Орадовская И.В., Хахалин Л.Н., 1988; Амбарцумян М. ., 1989; Вельтищев Ю.Е., 1989; Баранов A.A., 1991; Bidart j.m. , 1981; Alsen с. , Wassermann 0., 1989/. Возрастающая индустриализация и химизация производства способствуют возникновении регионов с неблагоприятной экологической обстановкой, одним из которых является г.Дзержинск Нижегородской области, где за последние годы расширилось производство и применение химических веществ, которые: при длительном воздействии и в малых дозах могут вызывать нарушения иммунного гомеостаза /Козлюк A.C. с соавт., 1987; Абрамов В.В., 1988; Baenkler H.W., 1985; Pfeifer I. et ai., 1989/. Все это обусловило актуальность проведения эпидэ-миологическшс исследований по изучению распространенности различных форм ИН /первичных, транзиторных и вторичных/ в популяции детского населения г.Дзержинска с выявлением контингента повышенного риска по ИН, а такяе поиска путей лечебных и профилактических мероприятий по оздоровлению этих групп детей,

Делъ исследования: снижение заболеваемости детей с иммунологической недостаточностью посредством проведения иммуноэшдеыио—

логических исследований и комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность ИН среди детского населения промышленного города и сформировать группы риска по ИН.

2. Изучить структуру основных иммунопатологических синдромов у детей с ИН.

3. Выявить факторы риска, способствующие развитию ИН у детей данного региона.

4. ^ть оценку эффективности иммуномодулирующего препарата нуклеината натрия как средства неспецифической иммунопрофилактики в комплексе лечебко-оздоровительнтс мероприятий у детей из группы риска по ИН.

Научная новизна исследования:

Впервые получены данные о частоте встречаемости клинически манифестных форм ИДС среди детского населения высоко развитого промышленного города в возрасте от первых месяцев яизни до 14 лет, данные о величине первичной группы риска и группы повышенного риска по ИН, являющиеся опорными для определения потребности в специализированной иммунологической помощи детям при создании в городе иммунологической службы.

Определена структура иммунологической недостаточности, дана характеристика ведущих иммунопатологических синдромов и выявлены клинико-иммунологические особенности каждого из них.

Изучены факторы риска, влияющие на формирование ИН у детей в городе с развитой химической промышленностью.

Обоснована необходимость и эффективность включения нуклеината натрия как средства неспецифической иммунопрофилактики в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий у детей из группы повышенного риска по ИН.

Практическая значимость исследования:

Установленная в работе частота встречаемости различных форм

ИН, ее структура, величина групп риска по ИН, высокий удельный вес детей группы повышенного риска в первичной группа риска имеют практическое значение при разработке мероприятий по медицинскому обслуживанию дете1 с иммунодефицитными и иммунопатологическими состояниями, так как позволяют обосновать необходимость создания в городе специализированной иммунологической службы.

Доказанные в работе нарушения сбалансированности показателе! местного иммунитета секрета ротовой полости у детей с ИН дают возможность использовать юс для оценки иммунного статуса наряду с тестами первого уровня.

Практическую значимость имеют выявленные клинико-ишунологи-ческте измензния, на основе которых разработаны показания для дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий у детей из группы повышенного риска и первичной группы риска по ИН.

Практическую ценность имеет целесообразность включения им-муномодулирувдего препарата нуклеината натрия в лечебно-профилактический комплекс по оздоровлению детей с ИН, что позволило снизить у них заболеваемость в 2,7 раза.

Апробация -работа:

Материалы диссертации докладывались на 1 Всесоюзном симпозиуме "Иммуногенетическио аспекты аутоиммунных заболеваний и вто-. ричных иымунодефицитов человека" /Новосибирск, 1989 г./, на республиканской научно-практической конференции "Экология и иммунитет" /Нинний Новгород, 1Э90 г./, стендовый доклад на Всесоюзной научной конфере*щии "Экологические аспекты иммунопатологических состояний", проведенной совместно с Пленумом Всесоюзной проблемно комиссии "Эпидемиология иммунодефицитов и оценка иммунного статуса" /Алма-Ата, 1990 г./, на научно-практической конференции для сотрудников детских дошкольных учреждений Автозаводского района /Ниняий Новгород, 1990 г.Д

Внедрение в практику здравоохранения:

Результаты исследования /использование нуклеината натрия как средства неспецифической иммунопрофилактики/ внедрены в практику работы ряда детских дошкольных учреждений г.Дзержинска /ясли-сад й 109, ясли-сад Ä 121, ясли-сад ih 142/.

По материалам работы опубликовано 10 научных работ.

Структура диссертации:

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы,включающего 206 отечественных и 102 иностранных источника, приложения. Материалы работы иллюстрированы 18 таблицами и 12 рисунками.

Объем л методы исследования:

Работа выполнена на базе Нижегородского научно-исследовательского педиатрического института МЗ РСФСР - Республиканского гастроэнтерологического центра и детских поликлиник JK3 13, 10, 8, детских дошкольных учрзкдений и школ г.Дзер-зинска. Иммунологические исследования проводились в лаборатории клинической иммунологии Нижегородского НИИ педиатрии /руководитель - д.м.н., профессор В.Г.Дорофейчу:^/.

В работе использованы эпидемиологические, клинические, иммунологические и статистические методы исследования.

Эпидемиологические исследования по выявлению ИН среди детского населения проведены в г.Дзерягаске на популяции численностью 58658 челозек. Исследования проводились методом прескриптивпого массового скрининга /Орадовская И.В., Порховатый С.Я., 1985; Ора-довская И.В., 1986/ поэтапно на основе диагностической "Карты выявления ИН у детей при эпидемиологических исследованиях", разработанной в Институте иммунологии МЗ СССР и рекомендованной Всесоюзной Проблемной комиссией "Эпидемиология иммунодефицитов и оцен-

ка иммунного статуса". Заполнение карт проводилось посредством выкопировки из первичной медицинской документации и спроса родителей каждого ребенка. В первичную группу риска включались дети, имеющие клинические признаки ИН: рецидивирующие, непрерыв1 ) текущие хронические инфекционные, аллергические, лимфопролиферативные аутоиммунные, иммунопролиферативные заболевания в различном их проявлении и клиническом выражении одного из иммунопатологических синдромов, а также часто и длительно болеющие дети /6 и более раз в год/. Формирование первичной группы риска по ИН явилось первым этапом проведения иммуноэпидемиологических исследований.

На втором этапе из числа детей, относящихся к первичной группе риска, была сформирована группа повышенного риска по ИН. При этом учитывались данные анамнеза, включая генеалогический, и клинического осмотра детей: выраженность клинических проявлений ИН, сочетание нескольких признаков у одного больного /4 и более/, частота и тяжесть рецидивов, системность поражения.

Сформированная на первом этапе первичная груша риска по ИН составила 2,2% /1285 : 58658/ от детского населения г.Дзержинска в возрасте от первых месяцев жизни до 14 лет включительно. Грутк повышенного риска составила 0,72^ /421 : 58658/ от обследованной популяции и 1/3 от величины первичной группы риска.

На третьем этапе для оценки иммунного статуса и верификации форм ИН было проведено лабораторно-иммунологическое обследование 530 детей, из них 184 ребенка из первичной группы риска и 346 -из группы повышенного риска. Исследования проводились с использованием микрометодов, разработанных в Институте иммунологии МЗ СССР /Пинегпн Б.В. с соавг., 1987/, езятиэм 0,5-0,7 мл капиллярной крози из пальца и определением тестов первого уровня: количэ' стза лейкоцитоз, относительного и абсолютного числа лимфоцитов,Т I- 5-розеткообразуицих клеток, концентрации сывороточных иммуногл

булинов классов М, G, А, фагоцитарного показателя нейтрофилов с латексом. Кроме того, была исследованы показатели местного иммунитета секрета ротовой полости /иммуноглобулины классов М, G-, А, секреторный А и лизоцимная активность слюны/.

В качестве контрольной группы для определения возрастных нормативных показателей по тем же иммунологическим тестам было обследовано 90 здоровых детей, проживающих в данном регионе.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики /Венчиков А.И. с соавт., 1974; Пло-хинский H.A., 1978; Кендалл М.Дяс. с соавт., 1973/ на персональной ЭВМ Olivetti М-290.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных массовых скрининговых иммуноэпидеми-ологических исследований среди детского населения г.Дзертанска установлена величина первичной группы риска по ИН, которая составила 2,2% /1285 : 58558/ от всей детской популяции, что определяет объем необходимой консультативной помощи специалиста педиатра-иммунолога в структуре специализированной иммунологической службы /Петров Р.В., Орловская И.В., 1987/. Группа повышенного риска составила 0,725? /421 : 58658/ от обследованной популяции и 1/3 величины первичной группы риска. Выявлена частота встречаемости отдельных форм первичных ИДС: атаксии-телеангиэктазии /синдрома Луп-Бар/ ~ 1 : 58658; селективной недостаточности lg' А - 3,08$ /13 : 421/ среди контингента повышенного риска по ИН, а также транзиторной младенческой гипогаммаглобулинемии - 5,2$ /22 : 421/. Полученные наг® данные о частоте избирательной недостаточности А среди группы повышенного риска совпадает с данными других авторов, полученных такке при проведении ишуноэпидемиологических исследований /Орадовская И.В. , Гонес Л.А., Порхозатый С.Я., 1986; Вериме-

евич Л.И., Трегуб Н.В., 1987/.

Среди детей обеих групп риска был проведен анализ возрастной половой структуры. Выделены три возрастные группы, наибольшей из которых была дошкольная /возраст 3-6 лет/ - 45,2£, наименьто составили дети до трех лет - 22,причем по численности несколько преобладали мальчики - 56,

При исследовании проанализированы факторы риска, которые могли бы способствовать формированию ИН у детей в городе с развитой химической промышленностью. Изучены медико-биологические и социально-гигиенические факторы, включенные в диагностическую карту. Наш установлено, что из медико-биологических факторов риска наиболее информативными были нарушения в анте-, интра- и постнатальном периодах развития ребенка, неблагоприятный фон в первые месяцы жизни, отягощенная наследственность, осложненный прививочный и инфекционный анамнез, которые оказались статистически достоверно выше у детей с ИН, чем в контрольной группе /Р< 0,001: Р < 0,01; Р < 0,05/. Из социально-гигиенических факторов наибольшую значимость имели такие, как наличие в квартире часто болеющих сестер и братьев или взрослых родственников, использование общественного транспорта до детского дошкольного учреждения или школы, профессиональные вредности у родителей к моменту ровдения ребенка, вредные привычки у родителей, которые также повышают риск развития у детей ИН. Частота встречаемости этих факторов была достоверно выше у детей из групп риска по ИН по сравьению со здоровыми /Р < 0,001; Р < 0,01; Р < 0,05/.

Поскольку в регионе, где проводились иммуноэпидемиологические исследования, сложилась неординарная экологическая обстановка в связи с наличием имеющегося здесь целого комплекса разнообразных химических предприятий, изучение распространенности ИН проводилось по трем районам, на которые условно был разделен город. Первый -

район повышенного экологического риска, прилежащий к основной группе химических предприятий; второй - сравнительно "чистый" район, расположенный вблизи зеленой зоны; третий - центральная часть города, занимающая промежуточное положение между условно "чистым" и "грязным" районами. Было установлено, что наиболее значимые показатели - величина группы повышенного риска по ИН и ее удельный вес в первичной группе риска достоверно выше в экологически неблагоприятном районе /соответственно 0,8$ и 43,4$?/ по сравнению с условно "чистым" районом /0,57% и 23,8$/ /Р< 0,001; р< 0,05/. Отмечено также, что у детей из района повышенного экологического риска наиболее выраженные отклонения от нормальных величин по большинству иммунологических показателей? числу лейкоцитов, Т-лимфоцитов, концентрации сывороточного А, фагоцитарному показателю нейтрофилов, коэффициенту сбалансированности факторов местной защиты /Р < 0,001; Р < 0,01; Р< 0,05/.

Следовательно, формирование ИН происходит в результате взаимодействия организма с неблагоприятными эндо- и экзогенными факторами.

7 тех детей, у которых не удалось установить четко очерченных форм Ш, была дана посиндромная клинико-иммунологическая характеристика. Установлено, что в структуре ИН преобладающим является ведущий инфекционный синдром, который составил 83$ /1065 ( 1285/ от всей группы риска по ИН. Наиболее часто этот синдром проявлялся острыми респираторно-вирусными инфекциями /32,5$/, рецидивирующими и хроническими бронхо-легочными заболеваниями /25,5$/, нх сочетанием с хроническими очагами инфекции ЛОР-органов /25,0$/. Частота других клинических проявлений ИН у детей с ведущим инфекционным синдромом составила: хроническая диарея - 3,0$, бактериальные инфекции кояи - 3,0$, рецидивирующий герпес - 2,5$,кояно-слиэистый кандидоз - 2,5$, повторные афтозные стоматиты - 1,5$,

гнойные лимфадениты - 1,5$, генерализованные /менингококковая и другие/ - 1,5$ и урогенитальные инфекции - 1,5$. f обследованных 384 детей с ведущим инфекционным синдромом в иммунном статусе выявлено достоверное снижение средних значений содержания леРчоци-тов, абсолютного числа лимфоцитов, относительного и абсолютного /у детей 3-6 лет/ количества Т-лимфоцитов, уровня фагоцитоза, концентрации сыворотки крови и повышение М /у де-

тей 3-6 лет/ по сравнению с показателями здоровых детей того лее возраста данного региона. Отмечена*тенденция к повышению средних значений В-лимфоцнтов и уровня сывороточного у детей 7-14 лет /приложение, рис. 1, 2/.

Частота ИН с аллергическим синдромом в структуре группы риска составила 8,0$ /100:1285/. Это были дети с аллергией преимущественно в вице монопроявлений. Структура аллергического синдрома представлена в раннем возрасте экссудативным диатезом /30,5$/, в более старшем возрасте - атоническим дерматитом /28,0$/, обструк-тиешм бронхитом /27,0$/, бронхиальной астмой /14,5$/. Однако аллергические проявления распространены гораздо чаще - у 61,5$ детей на фоне других клинических признаков ИН. Результаты иммунологического обследования 76 детей с ведущим аллергическим синдромом показали достоверное снижение средних значений содержания лейкоцитов, относительного количества Т-лимфоцитов, а у детей в возрасте 7-14 лет и В-клеток, уровня фагоцитоза, концентрации сывороточного 1о М и относительного числа В-лимфоцитов, однако эти данные статистически не достоверны /приложение, рис. 1, 2/.

Ведущий аутоиммунный синдром наблюдался у 6,5$ детей /88 : 1285/. В его структуре наибольший удельный вес составил хронический активный гепатит /52,0$/, ревматоидный артрит и артропатии /22,0$/, хронический гломерулонефрит /16,0$/. С одинаковой частотой /2,5$/ встречались тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная

гемолитическая анемия, болезнь Крона, псориаз. Иммунный статуе 60 обследованных детей с этим синдромом характеризовался достоверным снижением средних значений лейкоцитов, Т-розеткообразующих клеток, гиперпродукцией В-лимфоцитов, гиперсекрецией б и М сыворотки крови, хотя не отмечалось достоверного повышения М, и снижением

А. Уровень фагоцитоза был снижен не существенно /приложение, рис. 1,2/.

Группа риска по ИН с ведущим иммунопролиферативным синдромом составила 2,5% /32 : 1285/ от величины всей группы риска. Его структура включала тимомегалшо, преимущественно у детей младшего возраста /66,05?/, гиперплазию всех групп лимфатических узлов /18,0$/, острый лейкоз /8,5$/, лиифосаркому и другие опухоли /Ч,Ъ%/. Иммунологическое обследование удалось провести лишь у 10 детей с этим синдромом, с чем СЕязаны трудности статистического анализа у этой группы больных. И все же следует отметить, что было выявлено достоверное снижение относительного и абсолютного /у детей 3-6 лот/ числа Т-лимфоцитов, относительного содержания В-кле-ток /у детей 7-14 лег/, уровня фагоцитоза /в возрасте 3-6 лет/ и ;повышение сывороточного & в обеих возрастных группах /приложение, рис. 1, 2/.

При характеристике ведущих иммунопатологических синдромов следует отметить, что был проведен частотный анализ сниженных, повышенных и нормальных значений каждого иммунологического показателя тестов первого уровня /приложение, таблицы 1, 2/.

Сравнительный анализ частоты встречаемости сниженных, повышенных и нормальных значений иммунологических показателей по группам риска показал, что у детей группы повышенного риска достоверно чаще, чем в первичной группе, выявляются низкие величины Т-лимфоци-тов, фагоцитарного показателя нейтрофилов, сывороточного А и внсокие концентрации М, что имеет значение для дифференцирован-

ного подхода к проведению лечебно-профилактических мероприятий.

Динамика частоты встречаемости ИН с различными иммунопатоло-1 гическими синдромами в зависимости от возраста детей показала, что инфекционный и аллергический синдромы чаще диагностируется в раннем детском возрасте и в дошкольный период, с годами отмечает-, ся их постепенное снижение. Аутоиммунный синдром в нашем исследовании встречался только у детей старше трех лет, с возрастом его частота нарастала. Иммунопролкферативный синдром также с годами у детей приобретал тенденцию к повышению за счет увеличения заболеваемости злокачественными новообразованиями.

Проведенное у детей с ИН исследование показателей местного иммунитета секрета ротовой полости выявило нарушение сбалансированности факторов местной защиты в виде снижения лизоцимной активности слюны, повышения концентрации О на фоне дефицита А, что отразилось на величине коэффициента сбалансированности Дсб/, среднее значение которого статистически достоверно выше, чем в контрольной группе, и составило 8,28 £ 1,44 в младшей возрастной группе /3-6 лет/ и 3,55 - 0,29 в старшей группе /7-14 лет/ /Р < 0,01/в Нарушения сбалансированности факторов местного иммунитета имели 64,детей группы риска по ИН, причем Кеб > 2,0 был у 33,0% детей, Кеб>5,0 - у 16,9% детей, Кеб >10,0 - у 14,25? детей. Величина Кеб коррелировала с выраженностью клинической симптоматики /коэффициент корреляции 0,7/. Пограничную группу, или группу "внимание" Дсб от 1,1 до 2,0/ составили ¿¿,6% обследованных детей, заболеваемость которых такта достаточно высока, однако она в большой степени зависит от условий проживания детей. Нарушения сбалансированности факторов местного иммунитета отсутствовали у 13,3£ детей. Это преимущественно больные в фазе ремиссии рецидиви-рущнх и хронических заболеваний в течение последних 6 месяцев. Было установлено, что у детей из группы повышенного риска по ИН

достоверно чаще, чем в первичной группе риска, выявлялись нарушения местного иммунитета.

Следовательно, исследование показателей местного иммунитета ротоглоточного секрета также целесообразно использовать для оценки иммунного статуса и для дифференцированного подхода при'проведении оздоровления у детей из разных возрастных групп и групп риска по ИН.

В соответствии с поставленными задачами, более выраженными клинико-иммунологичесними изменениями в группе повышенного риска по ИН в комплекс лечебно-профилактических мероприятий был включен иммуномодуллрующий препарат нуклеинат натрия, обладающий способностью стимулировать лейкопоэз, клеточный иммунитет, фагоцитарную активность нейтрофилов, факторы неслэцифической защиты, опосредованно влиять на противовирусный иммунитет /Земсков A.M., 1988; Кириллов В.И., 1990; Машковский М.Д., 1988; Передерий В.Г, с со-авт., 1988; Ширинский B.C. с соазт., 1990/.

С учетом этого мы сочли возможным у детей группы повышенного риска по ИН в возрасте 3-G лет применить нуклеинат натрия как средство неспецифической иммунопрофилактики в комплексе лечебно-оздоровительных мероприятий, разработанных в Нижегородском НИИ педиатрии ЫЗ РСФСР, для повышения иммунологической реактивности. Этот реабилитационный комплекс включал оптимальный режим дня, рациональнее питание, профилактику и лечение дисбактериоза /продукты лечебного питания/, витамины группы В /В^, В2, Bg/, С, А, неспецифическую гипосенсибилизацию /глюконат кальция, супрастин, фенкарол/, физиотерапию, закаливающие процедуры /Дорофейчук В.Г. с соавт., 1985; Пуртов И.Й., 1985; Chandra R.K. , 1985; Cemmel J. , 1986; Léophonte P. et al» 1987; Brandtzaeg P. , 1988/.

Лечебно-профилактические мероприятия проводились на базе тре;с детских дошкольных учреждений г.Дзержинска, два из которых нахо-

дятся на территории района повышенного экологического риска /яс-| 'ли-сад И 109 производственного объединения "Пластик", ясли-сад № 121 производственного объединения "Оргстекло"/ и один - в центральной части города /ясли-сад № 142 производственного об'единения "Корунд"/. Автором настоящего исследования было отобрано 111 детей в возрасте от 2 до 6 лет включительно, относящихся к группе повышенного риска по ИН. Большинство из1 этих детей /86,7$/ имели повышенную заболеваемость острыми респираторно-вирусными инфекциями. У 71,5$ наблюдаемых детей были хронические очаги инфекции в носоглотке. Почти у половины детей отмечалась аллергия, проявляющаяся распространенным экссудативным диатезом, детской экземой, нейродермитом, обструктивныы бронхитом. Одна четвертая часть детей страдали рецидивирующими и хроническими бронхитами и пневмонией. Удельный вес других заболеваний /рецидивирующий герпес, аф~ тозный стоматит, гнойный лимфаденит, бактериальные инфекции кожи, урогениталыше инфекции, артропатии, хронический активный гепатит/ был значительно ниже.

Все наблюдаемые дети были разделены на две группы. Дети первой группы, или основной, /66 человек/ в комплексе лечебно-профилактических мероприятий получали нуклеинат натрия. Вторая группа детей /45 человек, оздоровление которых проводилось без нуклэи-ната натрия, была контрольной.

Нуклеинат натрия назначался в возрастных дозировках в виде порошков после еды: 2-3 года по 0,05 г.; 3-5 лет - по 0,1 г.:, 5-6 лет - по 0,2 г. два раза в день. Курс - 10 дней /два пятидневных цикла с перерывом в два дня/. Препарат давали трижда в течение года: зимой - в январе, весной - в конце марта - начале апреля, осенью - в конце сентября - начале октября.

Эффективность оздоровительных мероприятий оценивали по иммунологическим данным и показателям заболеваемости.Исходные данные-

иммунного статуса сравнивали с результатами динамического наблюдения за детьми непосредственно после оздоровления и через месяц после него.

Если до оздоровления у детей обеих групп отмечалось достоверное снижение числа лейкоцитов, абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов, уровня фагоцитоза, содержания сывороточного А и повышение 1<j G-, а также снижение лизоцимной активности слюны, повышение G- на фоне дефицита 1<j< А и высокий коэффициент сбалансированности, то после окончания курса лечебно-профилактических мероприятий у детей основной группы наблюдалось достоверное повышение числа лейкоцитов, Т-розеткообразующих клеток, фагоцитарной активности нейгрофилов, лизоцима и снижение Кеб. Со-доржанпе сывороточных иммуноглобулинов существенно не изменилось после проведенного комплекса. У детей контрольной группы на фоне оздоровительных мероприятий достоверного улучшения иммунологических показателей не выявлено, за исключением повышения относительного числа Т-лимфоцитов и уровня фагоцитоза /приложение, рис. 3/.

Через месяц после проведенных мероприятий у детей первой группы иммунный статус остался почти без изменений по сравнению с результатами, полученными ■непосредственно после оздоровления. 7 детей второй группы лишь относительное число Т-лимфоцитов и Кеб ямэли достоверные различия по сравнению с исходными величинами.

Основным критерием эффективности проведенного комплекса лечебно-профилактических мероприятий явилось сившше заболеваемости детей в течение года наблюдения, причем в первой группе отмечалось более выраженное ее снижение, чем у детей второй группы. Так, после оздоровления детей основной группы установлено снижение заболеваемости на 63,5Í в случаях /с 5,89 до 2,15 на одного ребенка/; у детей второй группы - только на 44,1% /с 5,С до 3,13 на одного ребенка/.

В результате проведенного оздоровления 60,0$ детей, получивших три курса нуклеината натрия, стали болеть эпизодически /реже четырех раз в год/. Улучшение было отмечено у 30,8$ детей. Это дети, которые перешли и» группы повышенного риска в первичную группу риска по ИН. Эффект от оздоровления отсутствовал у 9,2$ детей. Это те дети, которые несмотря на проведенное оздоровление, остались в группе повышенного риска.

У детей контрольной группы эффект от оздоровления был хуже: в группу эпизодически болеющих перешло 35,7$ детей; в первичную группу риска перешло 44,3$ детей. В группе повышенного риска осталось 20,0$ детей. Ухудшения после оздоровления не зарегистрировано ни у одного ребенка ни в одной группе.

Следовательно, иммуномодулирущий препарат нуклеинат натрия оказывает выраженное положительное влияние на содержание лейкоцитов, показатели клеточного иммунитета, уровень фагоцитоза, факторы местной защиты секрета ротовой полости, что в дальнейшем реализуется снижением заболеваемости детей с ИН. Это свидетельствует о целесообразности включения средств иммунокорревд::и, в частности, нуклеината натрия, в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, что позволит снизить заболеваемость у детей и сократить трудоп; ри, связанные с уходом за ребенком.

ВЫВОДЫ

1. Проведение эпидемиологических исследований методом пре-ск^иптивного массового скрининга в популяции детского населения промышленного города позволило установить величины групп риска по иммунологической недостаточности, которые являются основанием дая определения потребности в специализированной иммунологической помощи детям. Первичная- группа риска и группа повышенного риска по иммунологической недостаточности в г.Дзержинске составили соот-

ветственно 2,2$ /1285 : 58658/ и 0,72$ /421 : 58658/ от общей по-; пуляции детского населения.

2. Установлена частота встречаемости отдельных форм первичных и транзиторных иммунодефинитных состояний: синдром Луи-Бар /атаксия-телеангиэктазия/ - 1 : 58658; селективная недостаточность

3,08$ /13 : 421/ среди контингента повышенного риска по иммунологической недостаточности; младенческая транзиторная ги-погаммаглобулянемия - 5,2$ /22 : 421/.

3. Среди ведущим иммунопатологических синдромов наиболее распространенным является инфекционный - 83,0$ /1065 : 1285/, значительно меньше частота встречаемости аллергического синдрома - 8,0$ /100 : 1285/, аутоиммунного - 6,5$/88 - 1285/, иммунопролифера-тивного - 2,5$ /32 : 1285/.

4. Иммунный статус детей группы риска по ИН характеризовался достоверным снижением средних значений лейкоцитов, относительного числа Т-лимфоцитов, уровня фагоцитоза, концентрации сывороточного

А и повышением & по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей данного региона. Выявлено нарушение сбалансированности показателей местного иммунитета ротоглоточного секрета у 64,1$ обследованных детей в виде снижения лизоцимной активности, повышения G- на фоне дефицита А.

5. С учетом состояния общего и местного иммунитета детям из группы повышенного риска по ИН в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий включен иммуномодулирущий препарат нуклеинат натрия, оказывающий выраженное положительное влияние на содержание лейкоцитов, показатели клеточного иммунитета, уровень фагоцитоза, факторы местной защиты секрета ротовой полости, что в дальнейшей реализуется снижением заболеваемости детей с ИН в 2,7 раза.

6. Современная информация о распространенности, структуре, факторах риска иммунологической недостаточности с учетом иммунного

"статуса детей из экологически неблагоприятных регионов, полученная посредством массовых скрининговых обследований, дает наиболее полное представление об этой патологии, имеет большое значение для изучения влияния загрязнений окружающей среды на иммунную систему детского организма и является основой для разработки лечебно-оздоровительных мероприятий у детей с иммунологической недостаточностью.

ЕЕК0МЕЩА1Щ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Рекомендуется данные эпидемиологических исследований использовать при формировании в городе специализированной иммунологической службы:

а/, в целях ранней донозологической диагностики ИН рекомендуется участковым педиатрам и врачам узких специальностей формировать первичные группы риска по ИН на основании анамнестических данных, клинических: признаков ИН из числа больных с рецидивирующими и хроническими инфекционными, аллергическими, аутоиммунными и лимфопролиферативными заболеваниями, а также часто и длительно болеющих детей и направлять их к специалисту педиатру-иммунологу;

б/, педиатрам-иммунологам рекомендуется формировать группы повышенного риска, по ИН из контингента детей, относящихся к пер-рччной группе риска, проводить их иммунологическое обследование» диспансерное наблюдение.

2. Рекомендуется проводить круглогодичное оздоровление детей из червичной группы риска по ИН, используя режимные моменты, рациональную диету, продукты лечебного питания,витамины, гипосенсибили-зирущие средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, закаливание, а детям, относящимся к группе повышенного риска, кроме того, иммуномодулирующие препараты, в частности, нуклеинат натрия, который повышает эффективность лечебно-профилак-

тических мероприятий и снижает заболеваемость детей этого контингента.

Список научных работ, написанных по теме диссертации?

1. Характеристика иммунологического статуса здоровых детей школ-интернатов/С.А.Шер, И.В.Маянская, Д.Я.Апейник, В.И.Ашкинази //Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Методология, организация и итоги массовых иммунологических обследований".-Ангарск, 1987.-C.8Q-81.

2. Характеристика иммунного статуса детей с аутоиммунной патологией в условиях промышленного города/С.А.Шер, Н.И.Толкачева, Д.Я.Алейник, И.В.Маянская//Тезисы докладов 1 Всесоюзного симпозиума "Иммуногенетические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефяцитов человека".-Новосибирск, 1989.-С.73-74.

3. Шар С.А., Толкачева Н.И. Особенности иммунного статуса детского населения промышленного города//Тезисы докладов Первого Всесоюзного иммунологического съезда.Т.П.-Москва-Сочи, 1989. -С.305.

4. Шер С.А., Толкачева Н.И., Ашкинази В.И. Особенности общего и местного иммунитета у детей в условиях промышленного юрода //Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях".-Челябинск, 1990.-С.159-160.

5. Характеристика иммунного статуса детей, проливающих в условиях территориального производственного комплекса химической промышленности/С.А.Шер, А.В.Леонов, И.В.Маянская, Н.И.Толкачева //Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференция "Экология и иммунитет", Горький, 1990.-С.117-119.

6. Состояние иммунного статуса у детей, проживающих в городе с развитой химической промышленностью/С.А.Шер, И.В.Маянская, Н.И.Толкачева, В.И.Ашкинази, А.В.Леонов//Тезисы докладов Всесоюз-

ной научной конференции "Экологические аспекты иммунопатологичес-

ких состояний". -Алма-Ата, 1990. - Т.1.-С.137.

7. Реабилитация детей из группы риска по иммунологической недостаточности/С.А.Шер, Н.И.Толкачева, В.Э.Авдеева, В.И.Ашкинази //Тезису докладов П Международного симпозиума "Реабилитация иммунной системы". -Цхалтубо, 1990.-С.216.

8. Распространенность иммунологической недостаточности среди детского населения промышленного города/С.А.Шер, И.В.Срадовская, Н.И.Толкачева, Д.Я.Алейник и др.//Йедиатрия.-1391.-№ 5.-С.50-53.

9. Организация профилактической работы с детьми раннего и дошкольного возраста на промышленном предприятии. Методические рекомендации/МЗ СССР.Москва,1991.-С.1-18 /в соавт*/.

10. Оздоровление часто болеющих детей. Методическое пособие для слушателей факультета усовершенствования врачей.-Москва,1991 /в соавт./ /находится в печати/.

КАРТА ВЫЯВЛЕНИЯ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ИН) У ДЕТЕЙ ПРИ 1ШМУНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ ДЬ

Код личности ребенха

Код личности матери

ММ! ММ II II I- 1

фамилия имя отчество пол год рожд.

ММ Hill 1 1 1 1 1

фамилия имя отчество пол год рожд.

Фамилия _

Пол (М-1, Ж-2)_

(1) Место рождения_

(3) Откуда прибыл в данный город (5) Место жительства _______

(цнкрораЯоз, квартал) (§)_

Паспортные данные ребенка

_Имя _________

. Отчество

.Дата рождения_

_ (2) Национальность

(6) Зона (1, 2). (9)

(4) Когда, в 19_

(год, м-ц)

_ (7) Длительность_

(10)

(11) Детское учреждение..

.(12) Детская поликлиника.

I. Эпидемиологические и санитарно-гигиенические признаки

(13) Сезонность повышенной заболеваемости: зима—(1), весна—(2), лето—(3), осень— (4), не отмечается — (5), круглогодично — (6)

(14) Жилищно-бытовые условия: собственный дом — (1); отдельная квартира—(2); квартира на несколько семей— (3); снимается жилплощадь— (4); общежитие—(5)

(15) Число членов семьи (16) Жилплощадь на одного члена семьи_

(17) Среднемесячный доход на одного члена семьи _

(18) Наличие в семье других детей: здоровых—(1), часто болеющих—(2), нет детей — (3)

(19) Наличие в семье родственников: здоровых—(1), часто болеющих — (2), нет родственников — (3)

(20) Длительность посещения детского учреждения: 3 мес.— (0), 6 мес.— (1), 1 год — (2), 2 года и более — (3), не посещает — (4)

(21) Использует общественный транспорт до д/учреждения: нет—(0), да—(1)

(22) Месторасположение д/учреждения: зона условно чистая—(1), зона с загрязнением воздушного бассейна — (2)

Профессиональные вредности у родителей до рождения ребенка:

мать: (23) место работы __(24) профессия_

отец: (25) место работы

, (26) профессия.

(27) Вредные привычки родителей: злоупотребление алкоголем: мать — (1), отец— (2), не злоупотребляют — (0)

II. Прививочный анамнез

Профилактические иммунизации Не делали ПРИВИТ

в срок позже срока | без осложн. с осложн.

(28) БЦЖ 0 1 2 3 4

(29) АКДС I 0 1 2 3 4

(30) II 0 1 2 3 4

(31) III 0 1 2 3 4

(32) Против полиомиелита I 0 1 2 3 4

(33) II 0 1 2 3 4

(34) III 0 I 2 3 4

(35) Против кори 0 1 2 3 4

(36) Против эпид. паротита 0 1 2 3 4

III. Перенесенные острые инфекция

Инфекции: нет да:без ос-лон.н. да:с осложн. Инфекции: нет да:без ОС-' ложн. дах осложн.

(37) Коклюш 0 1 2 (43) Скарлатина 0 1 2

(38) Дифтерия 0 1 2 (44) Паротит 0 1 2

(39) Краснуха . 0 1 2 (45) Полиомиелит 0 1 2

(40) Корь 0 1 2 (46) О. менингит 0 2 2

(41) Ветряная оспа 0 1 2 (47) Герпес рецид. 0 1 2

(42) Инф. мононуклеоз 0 1 2 (48) Гепатит инф. 1 0 1 2

IV. Генеалогический анамнез (49) Наличие в семье установленных форм ИН у сибсов и сиблингов

(50) Указания в семье на случаи смерти детей в раннем возрасте от генерализованных инфекций или неустановленных причин

(51) Наличие в семье во всех поколениях повышенной частоты (более 3-х) злокачественных новообразований, в т. ч. ьммунопролифера-тивных заболеваний _

(52) Наличие в семье «маркеров» ИН, пороков и аномалий развития

нет

есть

ШИФРОВАЛЬНЫЙ ТАЛОН И

к карте выявления иммунологической недостаточности у детей

П) 1111 (3) I II I <5> 1 I I I <7> Ш w ММ

(П)| | 1 | (13)1 I .1 |

<14)|J

(15)|

П7)|_

(18)

(19)

<20)|.

(21 )| <22)[_

(23)

(24)

(25)

(26) (27)

.1 (2) | (4)

I (6)

О) (12)

(16)

J(10)

(28) |_

(29) |_

(30)

(31)

(32) |

(33) |_

(34) j

(35) l

(36)|_

JU

(37) LI <43)

(38) | | (44)

(39) | | 145)

(40) 1 | (46)

(41) U (i7>

(42) LI <48>

(49)

(50)

(51)

(52)

_1 I

V. Клинические признаки иммунологической недостаточности А. Маркеры иммунологической недостаточности: нет есть

и (53) (53) Атаксия в сочетании с телеангизктазией, пятнами гипер- и депигментации (синдром Лун-Бар) 0 1

и (54) (54) Геморрагический синдром в сочетании с экземой и тромбэцитопе-нией у мальчиков (синдром Вискотт-Олдрича) 0 1

1-1 (55) (55) Судорожный синдром с гипокальциемией, пороками развития лицевого скелета и сердечно-сосудистой системы, гипоплазией тимуса (Синдром Ди-Джсрджи) 0 1

1—1 (56) (56) Наследственные рнгионевротические отеки различной локализации (недостаточность С1 ингибитора эстеразы I компонента комплемента) 0 1

Б. Инфекционный синдром: инфекции хронические, рецидивирующие

1—1 (57) (57) Бактериальные инфекции кожи и п/ж клетчатки (пиодермии, фурункулез, абсцессы, флегмоны и др.) 0 1

1—1 (58) (58) Грибковые поражения кожи и слизистых, кандидоз, паразитарные инвазии, герпетические и вирусные сыпи 0 1

1—1 (59) (59) Афтозные, терапевтически резистентные стоматиты в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ 0 1

1—1 (60) (60) Бронхиты хронические, часто повторяющиеся с единичными пневмониями в анамнезе 0 1

1—1 (61) (6:) Бронхиты с единичными пневмониями в сочетании с гнойным синуситом 0 1

(62) (62) с единичными пнзвмониями и гнойным средним отитом 0 1

1—1 (63) (63) с периодическими гнойными лимфаденитами, лимфоадено-мегалией 0 I

1—1 (64) (64) Пневмонии рецидивирующие, хронические, непрерывно текущие; бронхо- и плевропневмонии 0 1

1—1 (65) (65) Урогенитальные инфекции хронические, пиелонефриты с частыми обострениями (без аномалий раззнтия м/в системы) 0 1

1—1 (66) (66) Генерализованные инфекции: сепсис, рецид. менингоэнцефалнты и др. в сочетании с перенесенными бактериальными инфекциями другой локализации 0 1

1_1 (67) (67) Гастроэнтеропатия с диареей н/э и дисбактериозом 0 1

1—1 (68) (68) ОРВИ более 6 раз в году без осложнений или регулярно осложняющиеся: 0 1

1—1 (69) (69) единич. ыми пневмониями и бронхитами без астматического компонента 0 1

1—1 (70) (70) гнойным средним отитом, резистентным к антибактериальной терапии 0 1

(71) (71) в сочетании с хроническим тонзиллитом 0 1

(72) В. Аллергический синдром

(—1 (72) Атопический дерматит (экзема, нейродермит), распространенный эксудативный диатез в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ 0 1

1—1 (73) (73) Астматоидный бронхит (бронхит с астм, компонентом) на фоне частых ОРВИ, атопич. бронхиальная астма 0 1

(74) Г. Аутоиммунный синдром

1—1 (74) Ревматоидный артрит (моно- или в сочетании с часто повторяющимися бронхитами, пневмониями, ОРВИ) 0 1

1—1 (75) (75) Дерматомиозит, склеродермия в сочетании с повышенной чувствительностью к ОРВИ, повторными бронхитами, пневмониями 0 I

(76) Д. Иммунопролиферативный синдром

(76) Гиперплазия гсех групп лимфоузлов с периодическими воспалительными процессами в них в сочетании с повторными инфекциями др. локализации, спленомегалией и указанием в анамнезе на перенесенный инф. мононуклеоз (характерные признаки Х-сцеплен-ного рецессивного иммунопролнферативного синдрома) 0 1

1_1 (77) (77) Лнмфомы, лимфосаркомы 0 1

1—1 (78) (78) О. и хронич. лейкозы, лимфогрануломатозы 0 1

1—1 (79) (79) Заключение: на основе клинических признаков заподозрено: наличие ИДС—(1); ребенок из первичной «группы риска»—(2), «группы повышенного риска» — (3)

(80) (80) Предполагаемый дефект иммунитета: недостаточность гуморального иммунитета—(1), недостаточность клеточного иммунитета — (2), комбинированная ИН — (3), дефект макрофагально-фагоцитарной системы—(4), недостаточность системы комплемента—(5); вторичная ИН — (6)

(81) (81) Основной диагноз:

(82) Дата обследования_;_Подпись врача

(год, месяц, число)

Рисунок 1

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТОВ ПЕРВОГО УРОВНЯ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ 3-6 ЛЕТ . С РАЗЛИЧНЫМИ ИШЖШТОЛОШЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ /М±т/

г.

а-

зо-

<а.

»■

Часа-

tele-

г/я

<5Л-

П

I

'Щ

Т- ЛИМФОЦИТЫ

| j - здоровье дети

инфекционный снндг-'см

в-лимфощггы 1дм

аллергический

синдром

_ аутоиммунный синдром

igA 194»

| _ иммунопролиферативный

синдром

фагоцитарный

показатель

НЕИТ РО<РИАОВ С ЛАТЕКСОМ

Рисунок

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТОВ ПЕРВОГО УРОВНЯ У ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ 7-14 ЛЕТ С РАЗЛИЧНЫМИ ИШУНОМТОЛОЛ1ЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ /М±т./

2

т- ЛИМФОЦИТЫ

в-лимфощтты

| | - здоровые дети - инфекционный синдром

Гдм 1дА

- аллергический синдром

- аутоиммунный синдром

Тдщ ФАРОЦИТАРНЫЙ

- иммунопролифера- нейтрофилов с латексом тивный синдром

Таблица .1

ХАРАКТЕРИСТИКА СЫВОРОТОЧНЫХ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ У ДЕТЕЙ С ВЕДУЩИМИ 1ШШШТОД0ШЧЕСКИШ СИНДРОМАМ

Ведущий синдром п % детей с измененными и нормальными показателями

____^Н.-- 1:2|з ___ 1:2-3 1:2:з

Инфекционный 384 13 15,6 71,4 15,9 14,1 70 8,1 33,1 58,8

Аллергический 76 9,2 14,5 76,3 23,7 9,2 67,1 10,5 30,3 59,2

Аутоиммунный 60 10 16,7 73,3 15 18,3 66,7 10 35 55

Иммунопролвфаративный 10 10 40 50 20 20 60 10 50 40

Примечание: 1 - количество сншганных показателей

2 - количество повьавнншс показателей

3 - количество нормальных показателей

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА Т- И В-ЛИМФОЦИТОВ И УРОВЕНЬ ФАГОЦИТОЗА У ДЕТЕЙ С ВЕДУЩИМИ ИММУНОПАТОЛОШЧЕСКИМИ СИНДРОМАМИ

% детей с измененными и нормальными показателями

Ведущий синдром : п • • Т-лимфоциты : В-лимфоциты <ШН с латексом

• • 1 : 2 ; 3 : 1:2:з 1 : 2

Инфекционный 292 45,9 4,1 50 19,9 25 55,1 49 51

Аллергический 76 40,8 2,6 56,6 22,4 26,3 51,3 30,3 69,7

Аутоиммунный 60 40 3,3 56,7 21,7 28,3 50 35 65

Иммунопролиферативный 10 50 - 50 50 20 30 40 60

Примечание: 1 - количество сниженных показателей

2 - количество повышенных показателей

3 - количество нормальных показателей

Рисунок 3

динамика иммунологических показателей детей из группы повышенного риска по иммунологической недостаточности до и после оздоровления:

Кеб

лейкоциты

Т-лимфоциты

В-лимфоциты

Основная группа

Кеб

лейкоциты

Контрольная труппа

- норма

7//////, - До оздоровления

Г 1 - после оздоровления

!______I

Т-лимфоциты

В-лимфоциты