Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Распространенность и структура гинекологических заболеваний у детей и подростков республики Дагестан

На правах рукописи

МАМЕДОВА Умугани Камзатовна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И СТРУКТУРА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

14.01.08 - педиатрия 14.01.01 -акушерством гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ФЕБ 2011

Москва 201 1

4854264

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздравсоцразвития России.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Румянцев Александр Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Коколина Валентина Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Картелишев Анатолий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Зароченцева Нина Викторовна

Ведущая организация: НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава.

Защита состоится 1 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии, и иммунологии» Минздравсоцразвития России: 117997, Москва, Ленинский проспект д. 117, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан ¿¿¿¿<^¿2^/201

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обеспечение и сохранение здоровья детей и подростков — самый значимый и перспективный вклад в репродуктивный, нравственный и экономический потенциал общества. Данная проблема важна дня всех детей, но так как девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, то в современных условиях развития России проблема сохранения их общего и репродуктивного здоровья имеет первостепенную важность (Долженко И.С., 2004; Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005). Состояние репродуктивного здоровья девочек определяет воспроизводство населения и демографическую ситуацию ближайшего будущего. Вместе с тем, одной из острейших проблем современного общества стали проблемы детей и подростков, как наиболее подверженных социально-негативному влиянию общества и среды. Более того, ряд работ (Коколина В.Ф.,2003; Уварова Е.В., 2009) свидетельствуют об особой чувствительности репродуктивной системы к негативным воздействиям. Распространенность нарушений репродуктивной системы составляет, по некоторым данным, более 60%.

Современные условия жизни в Республике Дагестан — самый высокий уровень бедности по РФ, тревожная обстановка, отсутствие полноценного питания у большинства женщин и детей, большое количество населения, проживающего в экологически неблагоприятных регионах республики, эндемический йоддефицит — приводят к ухудшению состояния здоровья детей и подростков.

Одним из инструментов, позволяющих осуществлять мониторинг состояния здоровья, в том числе и репродуктивного, является диспансеризация (профилактические осмотры). Оценка заболеваемости, полученная в результате профилактических осмотров, является наиболее объективной, т. к. она не зависит от возможности и желания пациентки или ее родителей обращаться к врачу. Взаимосвязь объема проведенной диспансеризации и заболеваемости, ь том числе гинекологической, может являться мерилом эффективности проводимых мероприятий, оценить количество не выявленных форм заболеваний.

Таким образом, является актуальным исследование, направленное на изучение распространенности и структуры гинекологических заболеваний среди детей и подростков Республики Дагестан, а также оценка взаимосвязи этих показателей с объемом проведенной диспансеризации в республике.

Цель исследования

Определить распространенность и структуру гинекологических заболеваний детей и подростков в Республике Дагестан, научно обосновать и разработать алгоритм их диспансеризации.

Задачи исследования:

1. Рассчитать и проанализировать динамику показателей распространенности (на 100 000 детского населения) и структуры гинекологических заболеваний девочек и девушек-подростков в условиях ежегодной плановой диспансеризации детей и подростков за последние 7 лет.

2. Установить характер взаимосвязи между объемом проведенной диспансеризации и распространенностью различных гинекологических нозологических форм у детей и подростков республики.

3. Выявить различия в показателях распространенности гинекологических заболеваний между городским и сельским населением.

4. Определить группы риска пациенток по развитию заболеваний щитовидной железы и нарушений функций репродуктивной системы.

Научная новизна. Впервые, по данным отчетов врачей детских гинекологов и ювенологов, включающих в себя как данные по обращаемости, так и результаты диспансеризации, определена распространенность гинекологических заболеваний в популяции детей и подростков Республики Дагестан. Также впервые выявлены существенные различия в заболеваемости основными видами гинекологических нозологий между городским и сельским населением республики детского и подросткового возраста, что научно обосновывает разные потребности в специализированной помощи профильным пациентам. Установлена взаимосвязь между выявленной распространенностью гинекологических заболеваний и объемом проведенной диспансеризации детского населения. Также научно обоснован, разработан и внедрен в практику алгоритм действий врача-педиатра и детского гинеколога по своевременной диагностике и профилактике гинекологических заболеваний у детей и подростков.

Практическая значимость. Сведения о распространенности и структуре гинекологических заболеваний определяют целевую направленность действий врача-педиатра и детского гинеколога по их профилактике, оптимизирует и улучшает оказание специализированной медицинской помощи детям и подросткам.

Данные о различиях в структуре гинекологических заболеваний целевой диспансерной группы в условиях города и сельских районов могут быть использованы для планирования оказания специализированной помощи детям и подросткам.

Разработанный нами алгоритм дает возможность существенно повысить возможности ранней диагностики гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан и отнесения пациентов в группу риска по нарушениям репродуктивной функции, а также использовать целевые лечебно-реабилитационные программы для профилактики этих заболеваний.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику специализированной помощи Республики Дагестан: ювенологов и детских гинекологов, врачей женских консультаций, врачей педиатров, участковых врачей общей практики.

Возможная область применения: - педиатрия, гинекология детского и подросткового возраста, акушерство и гинекология, эндокринология, организация здравоохранения.

Апробация работы. Состоялась на научно-практической конференции ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,

онкологии и иммунологии» Росздрава совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ВПО РГМУ им. Н.И.Пирогова Росздрава, сотрудниками клинических отделений РДКБ (Москва, октябрь 2010 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них одна - в центральной печати.

1. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), IX конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010), Российском форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург 2010), Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты» (Москва.,2010). XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010)

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 стр. машинописного текста, написана по общепринятому плану и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и приложения списка литературы, включающего в себя 120 источников, из которых 61 - отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для получения максимально полной и объективной информации о распространенности и структуре гинекологических заболеваний были использованы материалы отчетов врачей детских гинекологов и ювенологов Республики Дагестан в период 2003-2009 гг., в которых автор принимала личное участие.

Распространенность заболеваний — число заболеваний, впервые выявленных за год и перерегистрированных с прошлых лет х 1000 (10000, 100000) / среднегодовая численность населения. Общие показатели заболеваемости дают лишь общее представление об уровне заболеваемости. Более точно характеризуют общую заболеваемость специальные показатели (возрастно-половые, по диагнозам, профессии и др.). Возрастно-половые показатели заболеваемости: число заболеваний, выявленных за год у лиц данного пола и возраста х 1000 (10 000, 100 000) / среднегодовая численность населения этого пола и возраста.

Патологическая пораженность — медико-статистический показатель, определяющий совокупность болезней и патологических состояний, выявленных путем активных медицинских осмотров населения, используется для оценки результатов медицинских осмотров населения. В этом случае он рассчитывается как отношение числа заболеваний, выявленных при медицинском осмотре, к числу осмотренных лиц, умноженное на 1000. (Лукевич B.C., Поляков И.В., 2005).

Под охватом диспансеризацией мы подразумеваем процент лиц, прошедших диспансеризацию в данной половозрастной группе.

Краткая характеристика групп пациентов и специальных методов

обследования

Были проанализированы как показатели распространенности гинекологических заболеваний у девочек и девушек по обращаемости пациенток, так и по результатам проведенной диспансеризации. В процессе такого мониторинга ежегодно осмотрено более 150 ООО девочек и подростков. Все осмотренные дети были разделены на три возрастные группы: до 10 лет, от 11 до полных 14 лет, и от 15 до 17 лет. Данные по возрастной структуре и количеству осмотренных детей ежегодно представлены на рис. 1.

2003 г 2004 г 2003 г 200в г 2007 г 2008 г 2008 г

Рис. 1. Количество и возрастная структура осмотренных девочек и

девушек.

Оценка репродуктивного здоровья детей проводилась на основании изучения данных анамнеза (который, помимо общепринятых сведений, включал в себя данные по наследственной отягощенное™ как гинекологическими заболеваниями, так патологией щитовидной железы), а также результатов объективного осмотра, клинико-лабораторного, нейрофизиологического и рентгенологического методов исследования. Повышенное внимание уделяли соответствию физического и полового развития календарному возрасту. Стадия физического развития определялась по результатам наружного осмотра и антропометрии обследуемых девочек.

Стадии полового развития оценивали по стандартной формуле Ма,Ах,Р,Ме, предложенной Tanner (1969) с современными поправками (табл. 1)., гирсутное число, определяли по методике, предложенной Ferriman и Holvey.

Таблица 1

Оценка стадии полового развития здоровых девочек _(Tanner J., 1969; Frasier S., 1980)_

Стадия полового развития Молочные железы (Ма) Оволосение Менархе (Me) Возраст (лет)

Лобковое (РЬ) Подмышечное (Ах)

I Mal РЫ Ах I МеО До 9 лет

I Mall РЫ Ах I МеО 9-10

II МаШ РЬ II Ах I МеО 10-11

III Ma IV РЬ III Ах II Mel 12-13

IV Ma IV Pb III Ах III Овуляция 14-15

V Угри, снижение тембра голоса, остановка роста 15-17

Примечание: начиная с IV стадии полового развития, у девушек регистрируются непостоянные, а в V стадии - более регулярные овуляторные циклы.

Оценка становления менструальной функции у наблюдаемых девушек 11-18 лет проведена на основании следующих показателей: возраст менархе, масса менархе, гинекологический возраст, продолжительность менструального цикла, количество дней менструации, интенсивность кровопотери, наличие или отсутствие болевого синдрома.

Гинекологическое исследование включало: определение особенностей строения наружных половых органов (тип и характер оволосения, развитие малых и больших половых губ, наличие или отсутствие пигментации).

О состоянии внутренних половых органов судили на основании гинекологического осмотра (двуручное ректо-абдоминальное исследование), при необходимости проводилось эхографическое исследование и диагностическое лапароскопическое исследование. Эхографическое исследование, которое проводилось трансабдоминальным датчиком, позволяет определить четкую зависимость между созреванием всего организма и развитием внутренних половых органов детей и подростков. Для оценки функции яичников у девочек использовались тесты функциональной диагностики: измерение базальной температуры, кольпоцитологическое исследование.

Для диагностики нейроэндокринных заболеваний, а также выявления задержки или отсутствия полового развития использовали рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла. Рентгенологическое исследование черепа, как скрининговое обследование, использовалось при всех формах нарушения менструальной функции и нарушений полового развития. При подозрении на опухоль гипофиза использовался метод магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Для определения костного возраста использовалась рентгенография кистей рук. В качестве скрининг-теста причин аменореи, нарушения полового развития определяли половой хроматин. Показаниями к исследованию кариотипа явилось отклонение в количестве полового хроматина, наличие у пациенток клинической картины синдрома Шерешевского-Тернера, низкого возраста, множественных стигм дизэмбриогенеза.

Для диагностики урогенигальных инфекций использовались методы полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Данные по количеству проведенных современных методов исследований представлены в табл. 2.

Кроме того, из данного контингента обследованных больных в группу для более детального изучения названных выше анамнестических особенностей в аспекте выяснения роли негативных клинико-генеалогических факторов семейного фона были отобраны 137 пациенток в возрасте от 11 до 18 лет (средний возраст составил 14,8±1,41), страдающие верифицированными нарушениями менструальной функции и заболеваниями щитовидной железы. Все они были тщательно исследованы специалистами на предмет точности верификации диагноза, также для них был проведен углубленный сбор семейного анамнеза.

Таблица 2

Объем и характер проведенных исследований наблюдаемых девочек

и девушек-подростков по годам

Показатели 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Рентгенологическое исследование черепа 186 205 203 218 223 240 237

Магнитно-резонансная томография головного мозга 8 7 6 7 9 12 8

Рентгенография кистей рук 36 42 41 27 38 43 39

методы ПЦР-диагностики 0 0 5 7 9 17 13

Эхографическое исследование органов малого таза 586 605 638 675 689 657 612

Диагностическая лапароскопия 2 1 2 1 3 2 1

исследование половых гормонов сыворотки крови 186 164 228 245 265 276 258

кариотипирование (исследование полового хроматина) 17 13 48 28 53 20 31

Выбор статистических критериев для оценки полученных результатов

Несмотря на большой объем исследований, критерий Колмогорова-Смирнова не выявил нормального распределения в группах, именно поэтому были использованы преимущественно методы непараметрической статистики. Для сравнения частот встречаемости различных патологий в группах был применен критерий парное сравнение групп осуществлялось с помощью парного критерия Вилкоксона, для определения наличия и типа взаимосвязей между признаками использовались методы корреляционного анализа (корреляция Спирмена).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нами были проанализированы показатели распространенности гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан за последние 7 лет (с 2003 по 2009 гг.). При этом учитывались как результаты проведенной диспансеризации, так и данные по обращаемости по поводу профильной патологии. Были проанализированы данные ежегодных осмотров более 150 000 детей и подростков Республики Дагестан, а также проанализирована взаимосвязь распространенности гинекологических заболеваний у этой группы (на 100 000 населения) и объема проведенной диспансеризации. Нами проведено сравнение распространенности этих заболеваний в сельских районах и среди городского населения.

Данные по распространенности гинекологических заболеваний представлены в таблице 3 и свидетельствуют, что в последние годы ее показатели в детской популяции города стали ниже, чем в сельских районах.

Таблица 3

Распространенность гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан (на 100 000 девочек)_

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Сельские районы 5241 4777 5303 3658 4934 6689 6984

Города 3942 5091 6512 50391 7048 5658 5316

Республика Дагестан 4755 4903 5763 21462 5681 6327 6559

Для сравнения ниже (табл. 4) представлены материалы, отражающие динамику показателя выявляемое™ (патологическую пораженностъ) гинекологической патологии в этой популяции.

Таблица 4

Патологическая пораженность гинекологическими заболеваниями детей _и подростков Республики Дагестан (на 100 ООО обследованных)_

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Сельские районы 10622 11091 11438 9156 11724 15971 16926

города 13225 16322 15371 39374 21947 18892 18462

Республика Дагестан 11419 12685 12832 24313 14657 16103 17338

Как видно из таблицы, при учете только осмотренных девочек в городах выявлен более высокий уровень патологической пораженности гинекологическими заболеваниями.

Обращает на себя внимание небольшое количество проводимых современных методов исследования при большом количестве обследованных детей и выявленных заболеваний (см. табл. 2, 3 и 4). Это свидетельствует о низкой доступности современных медицинских технологий для широких слоев населения Дагестана.

Как видно из таблицы 5, существенные колебания объема диспансеризации происходят в городах, не затрагивая сельское население. Это может быть объяснено более стабильным укладом, высокой (предельной) загрузкой специалистов в сельских районах.

Таблица 5

Охват диспансеризацией девочек и подростков Республики Дагестан (%)

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Сельские районы 40,9 43,0 47,1 41,7 44,3 44,6 46,9

города 29,6 31,2 42,2 68,2 33,4 29,9 28,7

Республика Дагестан 36,7 38,7 45,2 51,8 40,5 39,4 39,8

При статистическом анализе полученных результатов нами была выявлена значимая прямая корреляционная зависимость между распространенностью гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан и объемом проведенной диспансеризации (к=0,6; р=0,025). Для каждого года мы получили с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена достоверные и прямые корреляционные связи между показателями объема проведенной диспансеризации и распространенностью гинекологических заболеваний у детей и подростков по регионам Республики Дагестан (44 района и И городов), представленные в табл. 6 и свидетельствующие о получении с помощью именно такого мониторинга истинных ее величин.

Таблица 6

Зависимость заболеваемости гинекологической патологией

от объема проведенной диспансеризации по годам_

Показатель 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции* 0,5 0,5 0,65 0,6 0,65 0,5 0,6 0,6

* жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

Как видно из табл. 6, корреляционные связи между этими двумя показателями могут расцениваться как «выраженные» и «средней силы».

Таким образом, мы можем констатировать, что выявленная распространенность гинекологических заболеваний полностью зависит от объема проведенной диспансеризации, что подтверждает высокую необходимость данной меры. Следует также отметить низкий процент диспансеризации детского населения (устойчиво низкий в районах и нестабильный в городах), что свидетельствует о существенной недообследованности населения.

Рассмотрим динамику распространенности гинекологических заболеваний за указанный период по отдельным, наиболее существенным нозологическим формам.

Наиболее часто встречающейся патологией, определяемой у детей и подростков всех возрастных групп, были вульвовагиниты (от 1882 до 16 181 на 100 ООО). Следует отметить, что это заболевание чаще встречалось в младшей возрастной группе (до 10 лет), что связано с анатомо-физиологическими особенностями этого возраста.

Таблица 7

Распространенность вульвовагишггов у девочек и подростков

Респу блики Дагестан (на 100 000 девочек до 17 лет).

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 1882 4116 2081 1426 2440,5 3742 4169

Города 1915 8771 3491 16181 5065 3771 3915

Республика Дагестан 1899 5501 2616 7046 3365 3753 4122

Следует отметить, что частота встречаемости вульвовагинитов была значительно выше у жительниц городов в 2004-2007гг. (метод %2, р<0,05). Парный критерий Вилкоксона выявил достоверные (р<0,05) различия между группами. Для каждого года мы проанализировали связи между объемом проведенной диспансеризации и заболеваемостью вульвовагинитами по районам Республики Дагестан (44 района и 11 городов) с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Зависимость распространенности вульвовагнннтов от объема

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,65 0,6 0,6 0,72 0,5 0,5 0,5

Коэффициент корреляции в сельских районах* 0,45 0,5 0,5 0,4 0,35 0,5 0,5

* жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

Таким образом, нами определена не только высокая распространенность вульвовагинитов в регионе, но и установлена прямая корреляционная зависимость между показателями заболеваемости вульвовагинитами и объема проведенной диспансеризации, что свидетельствует о существенной недообследованности населения.

Следующей по частоте встречаемости группой патологий были нарушения менструального цикла, включающей в себя дисменорею, гипоменструальный синдром, первичную и вторичную аменорею и маточные кровотечения подросткового периода (МКПП).

Для выявления корреляционных зависимостей нами был использован охват диспансеризацией подростков 11-17 лет, динамика которого представлена в таблице 9.

Таблица 9

Охват диспансеризацией подростков 11-17 лет (%)_

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Сельские районы 54,8 63,7 65 58 61 63,7 66,2

Города 41,6 53,8 70 83 42 40,6 42,8

Республика Дагестан 49,4 60,3 66 67 54 55,4 60,6

Дисменорея - патологический симптомокомплекс, выражающийся в схваткообразных, реже - ноющих болях во время менструации, локализующихся внизу живота, в области крестца, поясницы и сопровождающихся общим недомоганием.

Распространенность дисменореи в Республике Дагестан на 100 ООО девушек с 11 до 17 лет представлена в таблице 10:

Таблица 10

Распространенность дисменореи у подростков Республики Дагестан _(на 100 ООО девочек подростков от 11 до 17 лет)_

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 1466 1722 2675 2100 2096 2306 2872

Города 1478 1832 2972 11539 1743 1737 1563

Республика Дагестан 1470 1742 2783 5586 1968 2102 2431

Как видно из таблицы 10, частота встречаемости этой патологии приблизительно одинакова у жительниц сельских районов и горожанок, кроме 2006 г. (достоверные отличия выявлены только в 2006 г).

Следует также отметить очевидную зависимость распространенности дисменореи у подростков от объема проведенной диспансеризации у соответствующей возрастной группы (см. табл. 9).

Для каждого года мы проанализировали связи между объемом проведенной диспансеризации и заболеваемостью дисменореей по районам Республики Дагестан.

Таблица 11

Зависимость распространенности дисменореи от объема проведенной

диспансеризации

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,55 0,7 0,4 0,8 0,5 0,55 0,6

Коэффициент корреляции в сельских районах* 0,55 0,5 0,55 0,5 0,55 0,5 0,5

*жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

Данные, представленные в таблице 11, свидетельствуют о наличии прямых коррелятивных связей между анализируемыми показателями, «выраженных» и «средней силы».

Гипоменструальный синдром, являясь следствием различных нарушений в системе регуляции менструального цикла, характеризуется скудными (гипоменорея), короткими (олигоменорея) и редкими (опсоменорея) менструациями. Крайней степенью выраженности гипоменструального синдрома является аменорея (отсутствие менструации в течение 6 и более месяцев). Данные по распространенности гипоменструального синдрома на 100 000 девушек Республики Дагестан представлены в таблице 12.

Таблица 12

Распространенность гипоменструального синдрома у подростков _Республики Дагестан (на 100 00 подростков)_

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 1694 1681 1852 1227 1092 1096 1094

Города 1781 2006 1997 4556 1222 1227 1224

Республика Дагестан 1725 1836 1898 2994 1146 1151 1148

При сравнении в целом заболеваемости городского и сельского населения за все наблюдаемые годы (с использованием непараметрического парного критерия Вилкоксона) выявлены достоверные различия (р=0,027).

Следует также отметить очевидную зависимость заболеваемости от объема проведенной диспансеризации у соответствующей возрастной группы (см. табл. 9). Для каждого года мы проанализировали связи между объемом проведенной диспансеризации и заболеваемостью шпоменструальным синдромом по районам Республики Дагестан (44 района и II городов) с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Данные, представленные в таблице 13, констатируют тесную взаимосвязь (корреляции средней степени выраженности и выраженные) между выявленным уровнем распространенности гипоменструального синдрома и объемом проведенной диспансеризации. Более высокая заболеваемость городских девушек и подростков, по сравнению с жительницами села, предполагать большое число не выявленных случаев заболевания у необследованного населения.

Таблица 13

Зависимость распространенности гипоменструального синдрома от _объема проведенной диспансеризации_

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,4 0,35 0,45 0,85 0,55 0,7 0,65

Коэффициент корреляции в сельских районах* 0,4 0,45 0,45 0,35 0,44 0,5 0,45

* жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

Первичная аменорея - отсутствие менструаций у подростков старше 14,5-15,5 лет (с учетом специфики региона).

Таблица 14

Распространенность аменореи 1 у подростков Республики Дагестан __(на 100 ООО населения) ___

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 309 312 389 314 413 486 494

Города 426 424 401 609 428 462 501

Республика Дагестан 358 347 393 494 418 479 496

Как видно из данных, представленных в таблице 14, при сравнении распространенности первичной аменореи среди городского и сельского населения в целом за все наблюдаемые годы (с использованием непараметрического парного критерия Вилкоксона) не выявлено достоверных различий (р=0,11).

Таблица 15

Зависимость распространенности первичной аменореи от объема

проведенной диспансеризации по годам

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,5 0,5 0,4 0,65 0,4 0,35 0,4

Коэффициент корреляции в сельских районах* 0,35 0,35 0,45 0,4 0,44 0,3 0,35

* жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

Вторичная аменорея — отсутствие менструаций более чем 6 мес., у подростков, имевших до того менструальный цикл. Данные о распространенности вторичной аменореи у подростков Республики Дагестан представлено в таблице 16.

Следует отметить зависимость заболеваемости от объема проведенной диспансеризации у соответствующей возрастной группы (см. табл. 9).

Таблица 16

Распространенность аменореи 2 у подростков Республики Дагестан

(на 100 ООО населения

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 754 694 691 503 699 421 423

Города 750 702 683 1621 704 498 491

Республика Дагестан 752 697 689 998 701 431 429

Для каждого года мы проанализировали связи между объемом проведенной диспансеризации и распространенности вторичной аменореи по районам Республики Дагестан (44 района и 11 городов) с использованием

непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Данные представлены в таблице 17 - ■ ■

Таблица 17

Зависимость распространенности вторичной аменореи от объема _проведенной диспансеризации по годам _

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,45 0,4 0,55 0,65 0,5 0,45 0,5

Коэффициент корреляции в сельских районах* 0,5 0,35 0,4 0,4 0,5 0,4 0,45

* жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

При сравнении в целом данных за все наблюдаемые годы (с использованием непараметрического парного критерия Вилкоксона) не выявлено достоверных различий (Т=2,00; ¿=1,72; р=0,07)

Одной из форм нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания являются маточные кровотечения подросткового периода (МКПП), приводящие в репродуктивном возрасте к стойким нарушениям менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленным заболеваниям. Распространенность МКПП на 1000 девушек от 11 до 18 лет представлена в таблице 18.

Таблица 18

Распространенность МКПП у подростков Республики Дагестан

(на 100 000 населения)

год 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 501 608 644 578 496 503 613

Города 766 702 706 1812 509 723 754

Республика Дагестан 624 644 652 921 501 620 688

Как видно из представленных таблиц, гипоменструальный синдром, аменорея и МКПП чаще встречаются у жительниц городов, что подтверждается данными статистического анализа (парный критерий Вилкоксона, р<0,05 во всех случаях).

Таблица 19

Зависимость распространенности МКПП от объема проведенной

диспансеризации

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,5 0,4 0,5 0,7 0,5 0,6 0,5

Коэффициент корреляции в сельских районах 0,4 0,4 0,45 0,35 0,44 0,3 0,4

* жирным шрифтом выделены достоверные значения с р<0,05.

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗВПО) встречаются преимущественно в старшей возрастной группе (14-17 лет). Однако, следует отметить, что для детей характерен лимфогенный путь инфицирования (как осложнение аппендицита, перитонита и др. заболеваний). Распространенность воспалительных заболеваний внутренних половых органов среди девочек и подростков до 17 лет республики представлена в таблице 20.

Таблица 20

Распространенность воспалительных заболеваний внутренних половых

органов у детей и подростков Республики Дагестан __(на 100 ООО девочек до 17 лет) _

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 928 1761 1087 851 1291 1801 2095

города 686 852 867 609 769 791 889

Республика Дагестан 839 1491 1008 762 1101 1438 1671

Как видно из таблицы 19, заболеваниями внутренних половых органов чаще страдают сельские жительницы, что может быть объяснено более тяжелыми бытовыми и социально-экономическими условиями и менее доступной для них медицинской помощью. Данные статистического анализа (парный критерий Вилкоксона) определили достоверный (р<0,05) характер выявленных изменений.

Для каждого года мы проанализировали связи между объемом проведенной диспансеризации и распространенностью ВЗВПО по районам Республики Дагестан (44 района и 11 городов) с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Данные представлены в таблице 21, из материалов которой видно, что выявлены преимущественно достоверные обратные корреляционные связи («слабые» и «средней выраженности»).

Таблица 21

Зависимость распространенности ВЗВПО от объема проведенной

диспансеризации

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах -0,35 -0,2 -0,4 -0,33 -0,5 -ОД -0,25

Коэффициент корреляции в сельских районах -0,1 -0,3 -0,2 -0,35 -0,4 -0,3 -0,35

♦жирным шрифтом выделены достоверные значения (р<0,05).

Выявленный характер взаимосвязи свидетельствует о вероятности преобладания другого механизма — заболевшие ВЗВПО из тех пациентов,

которые не были осмотрены в рамках программы диспансеризации, а обращаются за медицинской помощью самостоятельно, ° что обусловлено тяжестью клинической картины заболевания. Также логично предполагать высокую профилактическую роль проведенной диспансеризации за счет раннего выявления заболеваний, предшествующих ВЗВО, их своевременного лечения и профилактики осложнений.

Задержка полового развития (ЗПР) — нормальными границами периода полового созревания девочек считают возраст от 8 до 18 лет. Отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков у девочек 13-14 лет или отсутствие менструаций в 15-16 лет следует относить к ЗПР. Данные по распространенности ЗПР у подростков Республики Дагестан представлены в таблице 22.

Таблица 22

Распространенность ЗПР у подростков Республики Дагестан

(на 100 ООО девочек 11-17 лет)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 389 651 590 266 247 336 155

Города 121 781 193 148 101 104 145

рд 290 691 446 714 192 253 154

При сравнении в целом данных о заболеваемости ЗПР среди городского и сельского населения, за все наблюдаемые годы (с использованием непараметрического парного критерия Вилкоксона) не выявлено достоверных различий (р>0,5).

Для каждого года мы проанализировали связи между объемом проведенной диспансеризации среди подростков 11-17 лет (данные представлены в табл.9) и распространенностью ЗПР по районам Республики Дагестан (44 района и 11 городов) с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Результаты анализа представлены в таблице 23.

Таблица 23

Зависимость заболеваемости ЗПР от объема проведенной _диспансеризации _____

Показатель 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Коэффициент корреляции в городах 0,2 0,35 0,4 0,55 0,2 0,3 0,2

Коэффициент корреляции в сельских районах 0,2 ОД 0,3 0,5 0,3 0,1 0,3

* жирным шрифтом выделены достоверные значения (р<0,05).

Преждевременное половое развитие (ППР) — это появление вторичных половых признаков до 8 лет. Данные по распространенности ППР у подростков Республики Дагестан представлены в таблице 24.

Таблица 24

Распространенность ППР у девочек Республики Дагестан _(на 100 ООО девочек)__

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 15,1 12,3 4,13 13,0 12,7 11,7 17,1

Города 36,7 31,2 19,24 836,7 34,9 22,9 15,4

РД 23,4 19,2 10,1 334,3 20,3 15,7 16,5

Как видно из представленных в табл. 23 данных, чаще страдают ППР жительницы городов, что подтверждается данными статистического анализа (парный критерий Вилкоксона, р<0,05). При корреляционном анализе отмечаются прямые связи средней выраженности между заболеваемостью и объемом проведенной диспансеризации в соответствующей возрастной группе, выявленные в городах в некоторые (2004,2006,2007, 2008) год.

Синехии (врожденные или приобретенные (напр., после воспаления) сращения между соседними органами или поверхностями (напр., синехии малых половых губ, брюшины, плевры, перикарда). У маленьких девочек синехии представляются сращением малых половых губ (возможно и больших с малыми). Данные по распространенности синехий у детей Республики Дагестан представлены в табл. 25. Как видно из представленных данных, синехии чаще выявлены в городах, что подтверждается данными статистического анализа (парный критерий Вилкоксона, р<0,05). Возможно, этот факт связан с большей обращаемостью и лучшей обеспеченностью медицинской помощью жителей городов. Также выявлены прямые корреляционные связи средней выраженности между заболеваемостью и объемом проведенной диспансеризации в городах.

Таблица 25

Распространенность синехий в Республике Дагестан ___(на 100 000 девочек до 10 лет) __

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Сельские районы 116,8 4Д 7,4 3,1 7,9 8,1 52,6

Города 139,0 121,6 112,1 1251,4 104,7 103,8 11,5

Республика Дагестан 120,7 51,7 51,8 490,1 41,1 41,9 37,5

Опухоли и опухолевидные образования яичников у девочек. Новообразования яичников встречаются у детей всех возрастов, однако у детей чаще всего эти образования встречаются в пубертатном периоде (связано с усилением гонадотропной стимуляции). Данные по

распространенности опухолей и опухолевидных заболеваний у детей Республики Дагестан представлены в табл. 26

Таблица 26

Распространенность опухолей и опухолевидных образований у девочек и

подростков Республики Дагестан (на 100 ООО девочек до 17 лет)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 2,1 3,7 0,45 4,6 7,3 13,9 41,7

Города 5,6 2,2 2,2 1,4 2,4 2,2 10,6

Республика Дагестан 3,5 3,1 01,1 3,4 5,6 9,7 30,7

Как видно из представленных данных, с 2006 года опухоли и опухолевидные образования, чаще и с тенденцией к росту, встречаются в сельских районах, что подтверждается данными статистического анализа (р<0,05). Следует отметить, что некоторые авторы указывают на взаимосвязь с бесконтрольным употреблением ядохимикатов и ростом количества новообразований. Значимых корреляционных связей между заболеваемостью опухолями и опухолевидными образованиями яичников и объемом проведенной диспансеризации не выявлено.

Пороки развития женских половых органов составляют 4% от всех врожденных аномалий развития, встречаются у 3,2% женщин репродуктивного возраста. Данные по распространенности пороков развития половых органов у детей Республики Дагестан представлены в таблице 27.

Таблица 27

Распространенность пороков развития у девочек и подростков

Республики Дагестан (на 100 000 девочек до 17 лет)

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

сельские районы 3,01 0,62 1,8 6,0 2,6 1,6 1,7

Города 19,5 4,95 4,4 13,9 1,5 0,74 0,74

Республика Дагестан 11,0 2,8 2,8 9,9 2,2 1,31 1,33

Как видно из таблицы 26, изменение частоты встречаемости пороков развития половых органов носит разнонаправленный характер. Достоверных различий в средних частотах встречаемости этого заболевания между жительницами городов и сельских районов выявлено не было. Значимых корреляционных связей между заболеваемостью пороками развития репродуктивной системы и объемом проведенной диспансеризации не выявлено.

Обращает на себя внимание пик выявленной распространенности гинекологических заболеваний среди городского населения Республики Дагестан в 2006 г. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что этот год отличался

только проведением массовой диспансеризации в городах, что также свидетельствует о низкой обращаемости и большом количестве невыявленных форм гинекологических заболеваний у детей и подростков республики.

Структура распространенности гинекологических заболеваний у

детей и подростков Республики Дагестан за последние семь лет представлена на рисунках, где представлена структура заболеваемости в 2003 и 2006 гг., как наиболее различающиеся. Следует также отметить, что в эти года наблюдался наименьший и наибольший охват диспансеризацией.

Рис. 2. Структура распространенности гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан в 2003 г.

альг

5% ВЗВО 14%

ЗПР прочее

3% 4%...

эльгоменора

'/Вульвовагиниты

56%

аменорея

4% ВЗВО

Рис. 3. Структура распространенности гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан в 2006 г.

Таким образом, мы можем констатировать, что в структуре гинекологической заболеваемости в Республике Дагестан превалируют воспалительные заболевания и нарушения менструальной функции. У жительниц городов значимо чаще встречаются вульвовагиниты, нарушения менструальной функции (гипоменструальный синдром, аменорея и МКПП), ППР и синехии. У жительниц сельских районов чаще встречаются воспалительные заболевания внутренних половых органов, опухоли и опухолевидные образования яичников. В целом, структура детской гинекологической заболеваемости остается стабильной, с явным доминированием воспалительных заболеваний (преимущественно вульвовагинитов).

Также следует отметить, что за последние семь лет отчетливо просматривается тенденция к увеличению доли воспалительных заболеваний в общей структуре гинекологической заболеваемости.

Данные сравнения полученных нами данных с результатами, полученными в 2003 г. в результате профилактических осмотров в Подростковых центрах г. Москвы (Митин М.Ю), представлены на гистограмме. Следует отметить, что для корректного анализа нами были выбраны данные по подросткам с 14 до 17 лет.

Рис. 4. Сравнительная характеристика распространенности гинекологических заболеваний в Республике Дагестан и Московском

регионе в 2003 г.

Как видно из представленных данных, гинекологическая заболеваемость московских подростков выше, чем в Республике Дагестан, кроме единственной нозологии - воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Это может быть связано с несколькими причинами. Конечно, в первую очередь, необходимо отметить влияние фактора мегаполиса на Московских подростков, а население Республики Дагестан проживает преимущественно в сельских районах. Проблема влияния городских условий на репродуктивное здоровье подростков активно

изучается, данные, полученные нами в Республике Дагестан, также подтверждают более высокую заболеваемость городского населения относительно жительниц сельских районов. Также необходимо отметить более низкую обращаемость, охват профилактическими осмотрами, доступность и инфраструктуру медицинской помощи в Республике Дагестан, что, несомненно, приводит к большому числу не выявленных заболеваний.

Обращает на себя внимание более высокая частота воспалительных заболеваний внутренних органов у подростков Республики Дагестан по сравнению с данными по Москве. Причины этого обусловлены, вероятнее всего, более низкой доступностью и качеством медицинской помощи в Дагестане, особенно в сельских районах, на фоне имеющегося снижения профилактических мероприятий, связанного с более тяжелыми социально-бытовыми условиями, приводящими к низкой сопротивляемости организма инфекции, и особенностями отношения к специальным гинекологическим обследованиям.

Кроме того, весьма значимыми оказались также и данные изучения анамнеза в указанной выше подгруппе больных девочек и девушек-подростков (137 пациенток в возрасте от 11 до 18 лет, средний возраст которых составил 14,8±1,41 лет), страдающих верифицированными нарушениями менструальной функции и заболеваниями щитовидной железы, в аспекте выяснения патогенетической роли негативных клинико-генеалогических факторов семейного фона. Как оказалось, действительно, эти данные имеют важное научно-практическое значение как для понимания патогенеза выявленных нарушений репродуктивной функции обследованных девушек, так и верификации групп риска по такой сочетанной патологии. Выяснилось, что примерно у каждой четвертой из обследованных в данной подгруппе пациенток (у 24,5%) матери имели отягощенный акушерско-гинекологнческий анамнез: у 6,4% - в анамнезе медицинский аборт, у 14,8% -неблагоприятное течение предыдущих беременностей (угрозы прерывания, токсикоз I половины беременности, гестоз, водянка беременных, перенесенные во время беременности вирусные заболевания, анемия, пиелонефрит), у 44,9%- различные виды нарушений менструальной функции в анамнезе, у 6,7% — бесплодие в анамнезе и различные клинические формы патологии щитовидной железы, в том числе в анамнезе, наблюдались у 33,4% матерей пациенток. А подобные закономерности с достоверностью свидетельствуют в пользу необходимости внесения девушек с отягощенной наследственностью в группу высокого риска по различным формам нарушения репродуктивной функции.

В итоге проведенных разработок нами впервые научно обоснован, разработан и внедрен в практику алгоритм своевременной диагностики и целевого лечения гинекологической патологии у детей и подростков, представленный на рисунке 5.

Ж/К —.

ДА

ж/к

участковые акушеры-гинекологи

— Детские поликлиники

А

РДПСиР

|Д А А|

Поликлиники Участковые терапевта

уролог хирург нефролог онколог нарколог ЕСИхогерапеЕТ и тд.

Детские поликлиники

ювенаолог

ПЗДШр

участковый врач

на прикрепленной территория

О

Детская

больница

О

беседа с пациентом

А • врач кабинета ПС женских консудаашй, филиала

/йк . врач кабинета бесплодп, эндок.-пшек. патологи, неша, патологии ш/м, лЛ, филиала

Д.

О*

Рис.5. Алгоритм взаимодействия структур детской гинекологической помощи в Республике Дагестан.

ВЫВОДЫ:

1. По данным отчетности, включающей в себя как результаты диспансеризации, так и обращаемость к специалистам, распространенность гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан за последние 7 лет составила от 4, 75% в 2003 г. до 21,5% в 2006 г.

2. В структуре детской гинекологической заболеваемости Дагестана превалируют воспалительные заболевания и нарушения менструальной функции, составляющие 59% и 32% соответственно.

3. Обнаружена тесная взаимосвязь между объемом проведенной диспансеризации и выявленной распространенностью гинекологических заболеваний детей и подростков Республики Дагестан.

4. Выявлены выраженные и средней выраженности взаимосвязи между охватом диспансеризацией и распространенностью следующих нозологий: вульвовагиниты, НМЦ, ЗПР, ППР, синехии, что свидетельствует о низкой

обращаемости населения к специалистам, большом количестве невыявленных форм заболевания.

5. Установлена обратная взаимосвязь между объемом проведенной диспансеризации и заболеваемостью воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, что характеризует высокую профилактическую роль диспансеризации.

6. Жительницы городов достоверно (р<0.05)чаще страдают вульвовагинитами (6158 и 2837 среди жительниц сельских районов на 100 ООО), нарушениями менструальной функции (дисменореей (3266 и 2177), гипоменструальными синдромом (2002 и 1391), МКПП (853 и 563), ППР (142 и 12) и синехиями (263 и 29 соответственно), а у детского населения сельских районов Республики Дагестан значительно чаще (р<0.05) выявлены воспалительные заболевания внутренних органов (1402 и 780 у жительниц городов на 100 000 девочек) и опухоли и опухолевидные образования яичников (10 и 4 соответственно).

7. Выявлено, что у обследованных пациенток в генезе сочетанной патологии существенное влияние имеет фактор высокой наследственной отягохценности анамнеза, как по заболеваниям щитовидной железы (у 33,4% матерей пациенток), так и по наличию нарушений менструальной функции (у 44,9% матерей пациенток).

8. Внедрение системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями должно предусматривать расширение сети специализированной помощи девочкам на всех этапах. Использование пятиэтапного алгоритма оказания помощи девочкам и девушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегрировать работу детского гинеколога и педиатра, а также значительно улучшить качество оказания медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выявленный пик заболеваемости в 2006 г (в год проведения массовой диспансеризации в городах) и определенные прямые корреляционные связи между распространенностью гинекологических заболеваний и объемом проведенной диспансеризации дают основания предполагать большое количество невыявленных форм заболеваний у необследованного контингента и обуславливают необходимость увеличения объема проведения массовых осмотров детей и подростков.

2. Внедрение в практику приведенного выше алгоритма позволило оптимизировать работу детской гинекологической службы республики, внедрение в ее структуру республиканского центра планирования семьи и репродукции, на базе которого сосредоточено большое количество

высокотехнологичных методов обследования и специалистов, увеличило доступность современной медицинской помощи для населения.

3. При проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским пшекологам следует ориентироваться на цифры распространенности 10-17% в сельских районах и 15-25% девочек в городах, нуждающихся в диспансерном наблюдении в условиях специализированного кабинета поликлиники и/или стационарного лечения.

4. При проведении ежегодных профилактических осмотров врачам педиатрам и детским гинекологам необходимо обратить пристальное внимание на выявление наиболее часто встречающейся патологии репродуктивной системы детей и подростков: нарушения менструального цикла, воспалительных заболеваний.

5. При плановых диспансеризациях все девушки-подростки, особенно с нарушением менструальной функции и отягощенной наследственностью, должны в обязательном порядке обследоваться совместно эндокринологом и гинекологом для выработки единой тактики их последующего наблюдения и эффективного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мамедова У.К., Коколина В.Ф., Баринова A.M. Структура и распространенность гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. 2010. С. 312-313.

2. Мамедова У.К., Коколина В.Ф., Баринова А.М. Влияние климатогео графического фактора на состояние репродуктивного здоровья девочек и подростков Республики Дагестан И Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. 2010. С. 313-314.

3. Мамедова У.К., Коколина В.Ф., Баринова А.М. Взаимосвязь объема проведенной диспансеризации с выявлением гинекологической патологии у детей и подростков в Республике Дагестан // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. 2010. С. 314-315.

4. Мамедова У.К., Коколина В.Ф. Структура и распространенность гинекологической заболеваемости у детей и подростков в Республике Дагестан // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2010. № 5. С. 7-12.

5. Мамедова У.К., Коколина В.Ф., Баринова A.M. Роль диспансеризации в оценке репродуктивного здоровья девочек и подростков в Республике Дагестан // Материалы форума «Мать и дитя». Екатеринбург, 2010. С. 189.

6. Коколина В.Ф., Мамедова У.К., Баринова A.M. Структура гинекологической заболеваемости девушек-подростков Республики Дагестан // Материалы форума «Мать и дитя». Екатеринбург, 2010. С. 188.

7. Коколина В.Ф., Баринова A.M., Мамедова У.К. Влияние климатогеографического фактора на репродуктивное здоровье девочек и подростков в Республике Дагестан // XII Национальный Конгресс «Человек и лекарство». М., 2010. С. 132.

8. Коколина В.Ф., Баринова A.M., Мамедова У.К. Распространенность и структура гинекологических заболеваний среди детей и подростков Республики Дагестан // XII Национальный Конгресс «Человек и лекарство». М., 2010. С. 133.

9. Коколина В.Ф., Мамедова У.К., Баринова A.M. Значение диспансеризации в оценке репродуктивного здоровья девочек и подростков Республики Дагестан // Материалы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика - новые горизонты». М., 2010. С. 202.

10. Коколина И.Ф., Мамедова У.К., Баринова A.M. Взаимосвязь диспансеризации и оценки репродуктивного здоровья девочек и подростков Республики Дагестан // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2010. С. 442.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗВПО - воспалительные заболевания внутренних половых органов

ГМС - гипоменструальный синдром

ЗПР - задержка полового развития

МКПП - маточные кровотечения пубертатного периода

ППР - преждевременное половое развитие

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РД - Республика Дагестан

Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Бумага офсетная №1. Гарнитура Тайме. Тир. 100 экз. Заказ 645. Отпечатано в тип. "ПромстроГшннест". г. Махачкала, ул. Батырая, 11

Обеспечение и сохранение здоровье детей и подростков - самый значимый и перспективный вклад в репродуктивный, экономический, политический и нравственный резерв общества. Данная проблема важна для всех детей, но именно девочки рассматриваются мировым сообществом истинным резервом воспроизводства, то проблема сохранения их общего и репродуктивного здоровья имеет в современных условиях развития России первостепенную важность [Уварова Е.В, Кулаков В.И., 2005, Долженко И.С., 2004]. Одной из острейших проблем современного общества стали проблемы детей и подростков, как наиболее подверженных социально-негативному влиянию общества и среды. Более того, ряд работ [Коколина В.Ф.,2003, Уварова Е.В., 2009] свидетельствует об особой чувствительности к их воздействию репродуктивной системы. Распространенность нарушений репродуктивной системы составляет, по некоторым данным, более 60%.

Состояние репродуктивного здоровья современных девочек является фактором, который определит воспроизводство населения и демографическую ситуацию ближайшего будущего. Известно, что реализация репродуктивной функции женщины в современных условиях показывает, что подготовка к материнству должна начинаться задолго до наступления зрелого возраста и при этом вестись с учетом состояния здоровья в пубертатном периоде, а иногда и в детстве [Гуркин Ю.А., 2000, Коколина В.Ф., 2005]. По определению ВОЗ ведущим фактором, определяющим здоровье, и соответственно, патологию, является образ жизни, от которого зависит 50-55% заболеваний, особенно хронических. Положительной динамики характеристик здоровья можно ожидать лишь при улучшении условий жизни широких масс населения и поддержании психоэмоционального и материального благополучия в течение длительного времени [Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005 ].

Уровень бедности по республике Дагестан остается одним из самых высоких в Российской Федерации. В общем числе безработных растет удельный вес родителей, воспитывающих несовершеннолетних детей, детей-инвалидов. [Хархаров А.Г., 2002, Богомолова Т. Ю., Тапилина В. С. 2004]. Социально-экономический кризис, переживаемый республикой, в наибольшей мере проявился в сельских районах, где население изначально находилось в худших условиях, более низкой инфраструктуры производственной и бытовой сфер, худших коммуникаций и условий для развития культуры и образования [Шапиев Ш.Г., 2007].

В современных условиях немыслимо решение многих задач органов социальной защиты и здравоохранения без установления влияния природных и социально-экономических условий в пределах конкретных территорий на здоровье населения и, прежде всего детей, выявления географии заболеваний с учетом своеобразия природно-климатических и других особенностей окружающей среды [Махмудова Т.А., 2000, Ахметова З.М., 2006]. В Дагестане продолжает сохраняться напряженное положение с обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия страны, характерно ухудшение экологической ситуации, потенциала здоровья населения [Катаева Д.К., Омаров С.М]. Более двух третей проживает в условиях загрязнения атмосферы, испытывают воздействие вредных веществ, превышающие ПДК от 6 до 10 раз. На большинстве территорий практикуется высокое неконтролируемое и беззащитное использование химизации сельскохозяйственного производства. Дагестан характеризуется исключительно сложной палитрой своеобразных природноклиматических и других особенностей окружающей среды. Отмечено снижение содержания йода и фтора в питьевых водах, а также повышенное содержание мышьяка, особенно в горных и предгорных районах, городах республики, республика Дагестан, как и весь Северный Кавказ, относится к территориям с природным дефицитом йода, что представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью [Ахметова З.М., 2006]. В горных районах имеются территории с аномально высоким гамма фоном.

В рационе дагестанских семей увеличивается разрыв между фактическим потреблением продуктов питания и физиологическими нормами потребления, превалируют углеводистые продукты в ущерб продуктам, содержащим белки животного происхождения. Житель нашей республики потребляет в 1,5-2 раза меньше мяса, молока и других продуктов, относительно жителей соседних республик [Богомолова Т. Ю., Тапилина В. С. 2004 , Гаджиев P.C., Алиева JI.A., 2009]. Современные условия жизни, отсутствие полноценного питания у большинства женщин, проживающих в экологически неблагоприятных регионах республики, приводит к росту осложнений беременности и родов, ухудшению состояния здоровья детей и подростков. Таким образом, мы можем констатировать множественные социальные, экономические и климатические и экологические факторы, оказывающие неблагоприятное воздействие на население республики Дагестан. В то же время изменение медико-социальной ситуации в республике требует усовершенствования оказания медицинской, в том числе гинекологической, помощи населению.

В научной литературе имеется значительное число публикаций, посвященных распространенности гинекологической патологии в популяции детей, однако эти сведения крайне противоречивы. Так, согласно литературным источникам, доля детей, страдающих гинекологическими заболеваниями, колеблется от 4,3% до 26,4%. Также в доступной литературе не было обнаружено исследований, охватывающих данные по всей республике Дагестан. Одним из инструментов, позволяющих осуществлять мониторинг состояния здоровья, в том числе и репродуктивного, является диспансеризация (профилактические осмотры). Оценка заболеваемости, полученная в результате профилактических осмотров, является наиболее объективной, т. к. она не зависит от возможности и желания пациентки или ее родителей обращаться к врачу. Взаимосвязь объема проведенной диспансеризации и заболеваемости, в том числе гинекологической, может являться мерилом эффективности проводимых мероприятий, оценить количество невыявленных форм заболеваний.

Цель исследования

Определить распространенность и структуру гинекологических заболеваний детей и подростков в Республике Дагестан, научно обосновать и разработать алгоритм их диспансеризации.

Задачи исследования:

1. Рассчитать и проанализировать динамику показателей распространенности (на 100 ООО детского населения) и структуры гинекологических заболеваний девочек и подростков в условиях ежегодной плановой диспансеризации детей и подростков за последние 7 лет.

2. Установить характер взаимосвязи между объемом проведенной диспансеризации и распространенностью различных гинекологических нозологических форм у детей и подростков республики.

3. Выявить различия в показателях распространенности гинекологических заболеваний между городским и сельским населением.

4. Определить группы риска пациенток по развитию заболеваний щитовидной железы и нарушений функций репродуктивной системы.

Научная новизна. Впервые, по данным отчетов врачей детских гинекологов и ювенологов, включающих в себя как данные по обращаемости, так и результаты диспансеризации, определена распространенность гинекологических заболеваний в популяции детей и подростков Республики Дагестан. Также впервые выявлены существенные различия в заболеваемости основными видами гинекологических нозологий между городским и сельским населением республики детского и подросткового возраста, что научно обосновывает разные потребности в специализированной помощи профильным пациентам. Установлена взаимосвязь между выявленной распространенностью гинекологических заболеваний и объемом проведенной диспансеризации детского населения. Также научно обоснован, разработан и внедрен в практику алгоритм действий врача-педиатра и детского гинеколога по своевременной диагностике и профилактике гинекологических заболеваний у детей и подростков.

Практическая значимость. Сведения о распространенности и структуре гинекологических заболеваний определяют целевую направленность действий врача-педиатра и детского гинеколога по их профилактике, оптимизирует и улучшает оказание специализированной медицинской помощи детям и подросткам. Данные о различиях в структуре гинекологических заболеваний целевой диспансерной группы в условиях города и сельских районов могут быть использованы для планирования оказания специализированной помощи детям и подросткам. Разработанный нами алгоритм дает возможность существенно повысить возможности ранней диагностики гинекологических заболеваний у детей и подростков Республики Дагестан и отнесения пациентов в группу риска по нарушениям репродуктивной функции, а также использовать целевые лечебно-реабилитационные программы для профилактики этих заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

1. Имеет место существенная недообследованность девочек и подростков республики Дагестан./Пролеживается четкая взаимосвязь между объемом проведенной диспансеризации и выявленной гинекологической заболеваемостью.

3. В структуре детской гинекологической заболеваемость в республике Дагестан превалируют воспалительные заболеваний, за ними следуют нарушения менструального цикла.

4. Имеются значимые отличия в заболеваемости гинекологической патологией между жительницами сельских районов и городским населением.

ВЫВОДЫ:

1. По данным отчетности, включающей в себя как результаты диспансеризации, так и обращаемость к специалистам, распространенность гинекологических заболеваний у детей и подростков республики Дагестан за последние 7 лет составила от 4,75% в 2003 г. до 21,5% в 2006 г.

2. В структуре детской гинекологической заболеваемости Дагестана превалируют воспалительные заболевания и нарушения менструальной функции, составляющие 59% и 32% соответственно.

3. Обнаружена тесная взаимосвязь между объемом проведенной диспансеризации и выявленной распространенностью гинекологических заболеваний детей и подростков республики Дагестан.

4. Выявлены выраженные и средней выраженности взаимосвязи между охватом диспансеризацией и распространенностью следующих нозологий: вульвовагиниты, НМЦ, ЗПР, ППР, синехии, что свидетельствует о низкой обращаемости населения к специалистам, большом количестве невыявленных форм заболевания.

5. Установлена обратная взаимосвязь между объемом проведенной диспансеризации и заболеваемостью воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, что характеризует высокую профилактическую роль диспансеризации.

6. Жительницы городов достоверно (р<0.05)чаще страдают вульвовагинитами (6158 и 2837 среди жительниц сельских районов на 100 ООО), нарушениями менструальной функции (дисменореей (3266 и 2177), гипоменструальными синдромом (2002 и 1391), МКПП (853 и 563), ППР (142 и 12) и синехиями (263 и 29 соответственно), а у детского населения сельских районов республики Дагестан значимо чаще (р<0.05) выявлены воспалительные заболевания внутренних органов (1402 и 780 у жительниц городов на 100 000 девочек ) и опухоли и опухл евидные образования яичников (10 и 4 соттветственно).

7. Выявлено, что у обследованных пациенток в генезе сочетанной патологии существенное влияние имеет фактор высокой наследственной отягощенности анамнеза, как по заболеваниям щитовидной железы (у 33,4% матерей пациенток), так и по наличию нарушений менструальной функции (у 44,9% матерей пациенток).

8. Внедрение системы организационных и лечебно-профилактических мероприятий для девочек и девушек-подростков с гинекологическими заболеваниями должна предусматривать расширение сети специализированной помощи девочкам на всех этапах. Использование пятиэтапного алгоритма оказания помощи девочкам и девушкам с гинекологическими заболеваниями позволит максимально интегрировать работу детского гинеколога и педиатра, а также значительно улучшить качество оказания медицинской помощи.