Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Распространенность и клинико-морфологическая характеристика гастродуоденальной патологии у лиц, контактирующих с неорганическими соединениями фтора

На правах рукописи

ГРОМОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

III

ООЗ16Б611

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ, КОНТАКТИРУЮЩИХ С НЕОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ ФТОРА

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ММ> 2СС8

Екатеринбург - 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (г. Екатеринбург)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Федоров Андрей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Постникова Тамара Николаевна кандидат медицинских наук Хлынов Игорь Борисович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 9 » апреля 2008 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208 102 02 созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17, а с авторефератом - на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан «

2008 года

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций, доктор медицинских наук

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В различных отраслях промышленности - горнодобывающей, цветной металлургии, в производстве плавиковой кислоты и др. значительный контингент рабочих подвергается воздействию фтора и его соединений. В связи с реконструкцией заводов Свердловской области, в частности, по производству криолита, фтористая нагрузка на организм снизилась в 1,5-2,0 раза [Е П Жовтяк с соавт , 2003]. Многолетние наблюдения за состоянием здоровья рабочих Полевского криолитового завода (ПКЗ) свидетельствуют об изменении клинической картины флюороза - удлинении сроков развития заболевания и выраженности поражения внутренних органов [B.C. Щербаков, 1989]. В то же время одной из наиболее часто встречающихся патологий с временной утратой трудоспособности у рабочих, контактирующих с соединениями фтора, являются заболевания гастродуоденальной системы (ГДС) [О Ф. Рослый с соавт, 2002; Е.И. Лихачева с соавт, 2004, Е.П. Жовтяк, 2004].

После открытия Helicobacter pylon (Hp) и установления ее роли в патогенезе ряда заболеваний ГДС (хронического гастрита, язвенной болезни и некоторых форм рака желудка) [ЛИ. Аруин, 1998, ПЯ Григорьев и A.B. Яковенко, 2004, В J Marshall, 1991, DY. Graham, 1993; M F Dixon, 1994, П МакНелли, 2001] возник определенный интерес в изучении возможного сочетанного вклада — инфекционного фактора и экзогенного токсического (соединений фтора) в развитие патологии желудочно-кишечного тракта. Кроме того, в этом процессе важную роль играют нарушения, возникающие в функциональной активности различных регуляторных систем организма - центральной и вегетативной нервной, иммунной, перекисного окисления липидов (ПОЛ) и др, в том числе гормональной [AM Уголев, 1978, ПК Климов, 1983; ЛИ Геллер, 1988, ЯМ Вахрушев и ЕВ. Никишина, 1999; L. Odum et al, 1994;

S F Moss, 2000]. Однако отсутствуют сведения о влиянии Hp-инфекции и фтора на инкрецию регуляторных гастроинтестинальных гормонов (ГИГ)

Известно, что антибактериальные и антисекреторные препараты, широко использующиеся в терапии заболеваний ГДС, ассоциированных с Hp [Maastricht II, III - 2000,2005], вызывают различные побочные эффекты и осложнения [В.Е Артамонов с соавт, 2001, И В Маев с соавт, 2002]. В то же время в арсенале врачей-гастроэнтерологов имеются достаточно мощные и безопасные медицинские технологии, обладающие широким спектром физиологического действия, — физиобальнеотерапевтические факторы, в частности озонотерапия (ОТ) [А Г. Куликов, 2005].

Данные актуальные вопросы клинической гастроэнтерологии и послужили основанием для настоящей работы. Материалы по теме диссертации получены на основе исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем фрагмента договора по НИР № 006/097/007 с Минздравом России «Совершенствование нормативно-методического обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в промышленно развитых регионах, разработка критериев оценки риска и высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения профессиональных заболеваний и заболеваний, вызванных воздействием на человека неблагоприятных факторов окружающей среды обитания» (№ госрегистрации 01 200 116233)

Цель исследования. Определить частоту выявления патологии ГДС у рабочих производства криолита, дать ее клиническую, морфологическую и морфометрическую характеристику, оценить уровень ГИГ, а также эффективность и некоторые механизмы саногенеза ОТ. Основные задачи исследования:

1 По данным периодических медицинских осмотров определить частоту выявления патологии ГДС у рабочих производства криолита

2 По результатам углубленного медицинского обследования в условиях клиники «Екатеринбургского медицинского научного центра» (ЕМНЦ) дать клиническую характеристику больных с заболеваниями ГДС с учетом их трудовой деятельности

3. Оценить уровень гастрина, секретина и панкреозимина в зависимости от условий труда, стажа работы, морфологической картины слизистой оболочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК)

4. Оценить эффективность ОТ у данной категории больных по непосредственным и отдаленным результатам лечения, а также некоторые механизмы ее саногенеза

Научная новизна. Установлено, что у пациентов с хроническим гастритом (ХГ) и хроническим гастродуоденитом (ХГД), контактирующих с соединениями фтора, статистически значимые различия с группой сравнения наблюдаются лишь в морфометрических показателях — в степени выраженности атрофического процесса СОЖ и ДПК, а также в активности ХГ в антруме Выявлено наличие обратно пропорциональной зависимости уровня ГИГ в крови с продолжительностью стажа работы на производстве криолита и степенью атрофии СОЖ и ДПК Впервые получены данные о механизмах саногенеза ОТ у рабочих с патологией ГДС, реализующихся в снижении активности воспалительного процесса, степени контаминации Нр, заживлении эрозий СОЖ и ДПК, нормализации уровня ГИГ и оптимизации реакций ПОЛ

Практическое значение работы. Научно обоснована возможность применения ОТ у больных с патологией ГДС, контактирующих с соединениями фтора Включение ОТ в лечебный комплекс хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов. Применение данной медицинской технологии позволяет повысить эффективность лечения, что дает экономический эффект в виде уменьшения числа рецидивов патологии ГДС и их продолжительности Доказана

возможность использования ОТ с целью вторичной профилактики рецидивов ХГ и ХГД. Разработанный терапевтический комплекс включен в перечень медицинских технологий лечебно-профилактических учреждений различного уровня (стационар, санаторий, оздоровительный центр и курорт)

На основании материалов, представленных в диссертации, на защиту вынесены следующие основные положения:

1 По данным периодических медицинских осмотров частота выявления патологии ГДС у персонала ПКЗ составляет 41,3%, и практически не отличается как у рабочих основных профессий (45,1%), так и вспомогательных (39,1%) Обнаружено, что у больных, контактирующих с соединениями фтора, в отличие группы сравнения наблюдаются статистически значимые сдвиги лишь в морфометрических показателях - в степени выраженности атрофического процесса СОЖ и ДПК, а также -активности хронического антрум-гастрита, при одинаковой частоте контаминации СОЖ Нр.

2. Зарегистрировано наличие обратно пропорциональной связи уровня гормонов в крови со стажем работы на производстве криолита и степенью атрофии СОЖ и ДПК

3 Применение ОТ у больных с патологией ГДС, контактирующих с соединениями фтора, оказывает благоприятное влияние на клинические симптомы заболевания, заживление эрозий, активность воспалительного процесса, контаминацию СОЖ Нр, а также уровень ГИГ в крови и реакции ПОЛ

Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Свердловской, Тюменской и Челябинской областей. Получено 3 акта внедрения на данную медицинскую технологию Оформлены пособие для врачей и заявка на изобретение (регистрационный № 2006125946), а также

издано информационно-методическое письмо Результаты исследования используются для преподавания на кафедрах ГОУ ВПО УГМА Росздрава: Гигиены и профессиональных болезней и Восстановительной медицины факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 2 клинических конференциях и 2 заседаниях Ученого совета ЕМНЦ (2004-2006 гг), на областном обществе физиотерапевтов (г. Екатеринбург, 2005 г.), на X Международном симпозиуме (г Анталия, 2005 г) и на 3 научно-практических конференциях (санаторий «Самоцвет», 2006 г, курорт «Ключи», 2006 г, г. Екатеринбург, 2006 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 статьи в рекомендованных ВАК изданиях

Структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит 40 рисунков, 38 таблиц и 42 гистограммы (122 страниц текста). Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник (146 отечественных и 55 иностранных) и приложения

Личный вклад диссертанта в исследование. Личное участие — в периодических медицинских осмотрах работников ПКЗ, обследовании и лечении больных в условиях ЕМНЦ; анализе полученных данных, включая их статистическую обработку

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дизайн исследования. Работа выполнена в два этапа На первом этапе (2001-2005 гг) были проведены согласно приказу № 90 периодические медицинские осмотры работников ПКЗ.

На втором этапе работы (2002-2006 гг) 114 человек прошли углубленное обследование (исследование по типу «случай-контроль») в клинике ЕМНЦ, которые были представлены рабочими ПКЗ, имеющими продолжительный контакт с соединениями фтора (62 чел), а также рабочими других производств, без такового (52 чел) Оценка результатов комплексной физиобальнеотерапии проведена в ходе двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования

Методы исследования. Всем больным помимо, общепринятого клинико-лабораторного и инструментального, проведено эндоскопическое обследование ГДС (аппарат «Olympus GIF XQ 40», Япония) Для определения присутствия Hp в биоптатах СОЖ и ДПК использовали уреазный экспресс-метод (CK Yeung et al, 1990) Дополнительно Hp выявляли методом парциальной оценки колонизации ткани (Л И Аруин и В А Исаков, 1995), при окраске серийных срезов 1% метиленовым синим на 0,25% растворе буры

Морфологическую диагностику патологических изменений СОЖ и ДПК осуществляли с использованием визуально-аналоговой шкалы (М F Dixon et al, 1996) Состояние слизистой оболочки ГДС изучали путем окраски биоптатов гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону. Оценивали наличие, степень выраженности и активности воспалительного процесса (по клеточной инфильтрации полиморфноядерными лейкоцитами как поверхностного эпителия, так и собственной пластинки слизистой оболочки на фоне лимфоплазматической инфильтрации), а также степень ее атрофии и наличие очагов кишечной метаплазии (R Genta, 1996) Кроме того, определяли выраженность дистрофии и гиперплазии желез, присутствие лимфоидных фолликулов, гранулем, желудочной метаплазии и микрокровоизлияний в собственной пластинке СОЖ и ДПК (Р Correa and JH Yardley, 1992)

Для суждения о процессах кислотообразования в теле желудка и нейтрализующей функции его антрального отдела использовали интрагастральную рН-метрию с помощью аппарата Ацидогастрометра АГМИ-01 ГНПП «Исток-Система» г Фрязино Московской области

Сонографические исследования органов брюшной полости и почек выполнены на аппарате «SIM — 5000 Plus» (Италия)

Рентгенологические изменения костной ткани (аппарат Медикс-Р) оценивали по ее плотности, наличию участков остеопороза, периостальных изменений, остеофитов и по размерам косно-мозгового канала, а также определяли стадию остеоартроза по A Larsen

Содержание ГИГ в крови изучали с помощью иммуноферментного метода (наборы фирмы Bachem Group) на аппарате мультискан ЕХ со встроенным программным обеспечением. Суточную экскрецию фтора с мочой исследовали потенциометрическим методом (Т К Семенникова с соавт, 1990), оксипролина - по Bergman и Loxley Белковые фракции определяли по А.Е Гурвичу, аланинаминотрансферазу (АлТ) и аспартатаминотрансферазу (АсТ) — по Райтману-Френкелю, билирубин -по Йендрашику, уровень глюкозы крови — глюкозо-оксидантным тестом, щелочную фосфатазу (ЩФ) - кинетическим (A.A. Покровский, 1969; В Н Орехович, 1977; В С Камышников, 2003) О состоянии процессов ПОЛ судили по малоновому диальдегиду (МДА), пероксидазе (П) и каталазе (К) (В Г Колб, 1976; В Е. Каган с соавт., 1986)

Лечебные методики. Все больные основной группы (62 чел) были разделены на две подгруппы первая (34 чел) получала ОТ в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора по 200,0 мл на фоне процедур электросна и искусственных хлоридно-натриевых йодобромных ванн, вторая (28 чел) принимала парентерально физиологический раствор, по 200,0 мл в комплексе с

аналогичным электро- и бальнеолечением Подробно параметры процедур представлены в разделе «Практические рекомендации»

Оценка результатов лечения и математическая обработка материала. Эффективность лечения оценивали, исходя из полученных с помощью визуально-аналоговой шкалы баллов, при анализе динамики 11 юганико-морфологических признаков Достоверность выявленных различий оценивали в случае нормального распределения членов вариационного ряда критерием Стьюдента (t) Существенными считали различия при р< 0,05. При неправильном распределении величин в сравниваемых рядах для суждения о значимости выявленных различий использовали метод непараметрической статистики — критерий Пирсона (%2) Материал обработан на PC с помощью стандартного пакета прикладных программ «SPSS 13 0 Mathematica 5 1»

Результаты первого этапа работы

Сотрудниками ЕМНЦ (руководитель отдела д м н О Ф Рослый) проведены замеры концентраций фтористых соединений в производственных помещениях ПКЗ В печном цехе среднесменное содержание гидрофторида (в 1999 и 2003 гг) превышало предельно допустимую концентрацию в 1,6-2,2 раза, в солевом отделении — в 1,2-2,2 и в кислотном - в 1,4 раза Уровень фтористых солей в этих подразделениях ПКЗ в 1999 году был в 1,8-3,6 раза выше установленной нормы, а в 2003 году не превышал предельно допустимую концентрацию

Периодические медицинские осмотры (руководитель к м н Е П. Жовтяк) в 2001 году прошли 1345 работника ПКЗ (96,4% от всего персонала) По предприятию патология ГДС составила 41,3% (556 чел ) и преимущественно была представлена ХГ - 19,0% (255 чел ), ХГД - 12,8% (172 чел), язвенной болезнью ДПК (ЯБДПК) - 6,7% (90 чел), язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) - 2,3% (31 чел ) и хроническим дуоденитом -

0,5% (8 чел.). Частота ее выявления была практически одинаковой (%2= 1,9; р> 0,1), как у рабочих основных специальностей (у 229 из 508 чел. -45,1%), так и остального персонала ПКЗ (у 327 из 837 чел. - 39,1%) в целом, и раздельно по основным нозологическим группам заболеваний (Х2= 0,02-3,5; р> 0,1). Данные представлены на рисунках 1 и 2.

ХГ ХГД Я БД ПК ЯБЖ

■ - Хронический гастрит (ХГ)

■ - Хронический гастродуоденит (ХДГ) □ - рабочие основных профессий Ш - Язвенная болезнь ДПК (ЯБДПК) „. остальные <р> 0,1)

Н- Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) Я - Без патологии ГДС

Рис. 1. Частота выявления патологии ГДС у работников ПКЗ.

Рис. 2. Частота выявления патологии ГДС у рабочих основных профессий и остального персонала ПКЗ.

Результаты второго этапа работы Клиническая характеристика больных. Исследования в условиях клиники ЕМНЦ проведены на больных ХГ и ХГД (114 чел.). Все пациенты были мужского пола. Большинство из них (51,8%) находилось в возрасте от 50 до 59 лет. Больных со стажем 11-15 лет было 21,9%, 16-20-28,1% и более 20 лет - 50,0%.

Диагноз патологии ГДС верифицировали на основании общепринятых критериев: ХГ — Сиднейской классификации и рекомендаций П.Я. Григорьева и Э.П. Яковенко, хронического дуоденита и ХГД - с учетом принципов «Сиднейской системы» и М.П. Конорева с

соавт. У подавляющего большинства больных (77 чел, 67,5%) был выявлен ХГ и у 37 (32,5%) - ХГД. В фазе выраженного обострения заболевания было 26 человек (22,8%), затухающего обострения - 40 (35,1%), неполной ремиссии - 32 (28,1%) и ремиссии - 16 (14,0%) Продолжительность патологии ГДС в основном — у 64 человек (56,1%) была в диапазоне от 11 до 20 лет.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались дискинезия желчевыводящих путей (48,2 %) и/или хронический холецистит (43,8%), гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (35,1%), хронический панкреатит (19,3%) и хронический гепатит (4,4%)

Большинство пациентов (99 чел - 86,8%) предъявляли жалобы на боль в эпигастральной области тупого, ноющего характера, 78 больных (68,4%) отмечали изжогу, 92 - отрыжку воздухом или желудочным содержимым (80,7%) и 52 - тошноту (45,6%) У большинства пациентов наблюдалась обложенность языка (107 чел. - 93,9%) Пальпаторно болезненность живота в пилородуоденальной области выявлена у 37 человек (32,5%), в подложечной - у 80 (70,2%) и в правом подреберье - у 29 пациентов (25,4%). Резистентность прямых мышц живота была зарегистрирована у 22 больных (19,3%), положительный симптом Менделя -у 16(14,0%)

Визуальные признаки ХГ обнаружены у 77 пациентов (67,5%) Преимущественно он локализовался в антральном отделе и проявлялся отечностью, гиперемией и наличием эрозий (23 чел — 20,2%) Пангастрит отмечен у 53 больных (46,5%). Участки истонченной слизистой оболочки с просвечивающими сосудами зарегистрированы у 70 пациентов (61,4%), выраженная степень атрофии наблюдалось лишь у 15 из них (21,4%) Визуальные проявления дуоденита имели место у 34 обследованных (29,8%), у 26 диагностировано эрозивное поражение слизистой ДПК (22,8%) и у 16 - признаки атрофии (14,0%)

У 66 пациентов (57,9%) по данным уреазного экспресс-теста исходно выявлено присутствие в СОЖ Нр-инфекции Наличие контаминации (гистологическое исследование биоптатов) антрального отдела СОЖ Нр было отмечено у 83 больных (72,8%) Степень обсеменения у большинства обследованных (64 чел. - 77,1%) была слабой или средней, у остальных -высокой (22,9%) Чаще (в 72,8% случаев) зарегистрировано присутствие Нр в СОЖ антрального отдела, чем тела желудка (56,1%) и ДПК (3,5%) Изменения, характеризующие активность ХГ, наблюдались в основном в антральном отделе желудка (в 67,5% случаев), и были определены как умеренная и низкая степень, в остальных биоптатах (32,5%) — высокая. Морфологические признаки атрофии СОЖ отмечены у 86 человек (75,4%) Более чем в половине случаев их можно было характеризовать средней и высокой степенью выраженности (47 чел; 54,7%). Гистологические изменения слизистой оболочки ДПК были представлены воспалительной реакцией (60 чел.; 52,6%) в основном умеренной и высокой степени активности (35 чел - 58,3%), участками атрофии (53 чел. - 46,5%) и желудочной метаплазии (10 чел - 8,7%).

Интрагастральная рН-метрия выполнена 94 больным. Повышенное базальное кислотообразование в области тела желудка отмечено у 16 человек (17,0%), нормальное - у 32 (34,0%) и сниженное - у 46 (49,0%) Изменения кислотной нейтрализации в антральном отделе выявлены соответственно - у 15 (15,9%), у 45 (47,9%) и у 34 пациентов (36,2%)

Уровень ГИГ исследован у 90 человек При этом повышенное содержание гастрина в крови зарегистрировано в 40,0% случаев (36 чел ), нормальное - в 36,7% (33 чел) и сниженное - в 23,3% (21 чел), панкреазимина соответственно - в 14,4% (13 чел.), в 41,1% (37 чел ) и в 44,5% (40 чел ), а также секретина - в 6,7% (6 чел ), в 52,2% (47 чел.) и в 41,1% (37 чел). Процессы ПОЛ изучены у 94 человек Повышенный уровень МДА наблюдался у 31 пациента (33,0%), сниженный К и П

соответственно - у 39 (41,5%) и у 26 (30,9%) Повышение в крови а-2-глобулинов выявлено у 5 из 63 больных (7,9%), у-глобулинов - у 6 из 69 (8,7%). Увеличение экскреции оксипролина с мочой зарегистрировано у 13 из 69 человек (18,8%), фтора - у 6 из 114 (5,3%) Повышенное содержание АлТ наблюдалось у 7 из 65 пациентов (10,8%), АсТ - у 6 из 65 (9,2%) и ЩФ - у 5 из 57 (8,8%) Общий анализ крови, мочи, уровень сахара в крови и билирубина (общего и прямого) практически у всех обследованных лиц были в пределах нормы

Сонографические изменения желчного пузыря, свидетельствующие о наличии хронического холецистита, были обнаружены у 43,8% больных, жирового гепатоза или хронического гепатита - у 26,3%, а также хронического панкреатита - у 19,3% пациентов

При анализе рентгенограмм костей, изменения характерные для хронической профессиональной интоксикации фтором (ХПИФ) выявлены у 38 из 64 больных основной группы (59,4%). I рентгенологическая стадия остеоартроза имела место у 40 из 114 человек (35,1%) и II - у 19 (16,7%)

Сравнительный анализ состояния клинико-морфологической картины у обследованных больных. Данные исследования проведены между двумя группами пациентов: первой, которую составили рабочие ПКЗ, контактирующие с соединениями фтора (основная, 62 чел ), и второй - рабочие с других производств (сравнения, 52 чел). Полученные результаты исследования показали отсутствие достоверных различий в частоте проявления клинических симптомов ХГ и ХГД, их визуальных признаков и выявленных гистологических изменений СОЖ и ДПК между больными выделенных когорт (р> 0,1) Статистически значимые различия отмечены лишь в морфометрических показателях Так, степень выраженности атрофии (в баллах) была у рабочих производства криолита достоверно выше, чем у лиц группы сравнения, и соответственно составила в теле желудка - 1,48+0,08 и 1,15+0,12 балла (р< 0,05),

антральной части - 1,56+0,06 и 1,24+0,08 (р< 0,001), а также ДПК -1,48+0,09 и 1,13+0,12 балла (р< 0,02) При сравнительной оценке активности патологического процесса достоверные различия выявлены лишь по антральному отделу желудка (1,58+0,06 балла - первая группа и 1,39+0,07 балла - вторая, р < 0,05). При этом частота и степень контаминации СОЖ Нр в этих когортах больных практически не отличалась (%2< 3,8ир>0,1)

При сравнительном анализе данных морфологических исследований у пациентов, контактирующих с соединениями фтора, в зависимости от производственного стажа достоверные различия выявлены также лишь в степени активности и атрофии СОЖ и ДПК Так, в первой подгруппе больных (стаж 10-15 лет) выраженность ХГ в антральном отделе желудка была 1,91+0,22 балла, в третьей (стаж более 20 лет) - 1,34+0,11 балла (р < 0,02), ХГД - соответственно 2,57±0,35 и 1,71+0,14 балла (р < 0,05) Степень же атрофии имела зеркально противоположную картину: в области антрума она составила - 1,11+0,26 (стаж 10-15 лет) и 1,70+0,09 балла (стаж более 20 лет, р< 0,05) Сходные данные в основной группе больных получены также в зависимости от наличия у них диагноза ХПИФ и отсутствия такового Так, активность ХГ в антральном отделе соответственно была 1,34+0,09 и 1,94+0,14 балла (р < 0,001), ХГД -1,65+0,13 и 2,38+0,18 балла (р < 0,01), атрофия - 1,70+0,08 и 1,32±0,13 балла (р < 0,01), а также 1,85±0,13 и 1,18±0,22 балла (р < 0,02)

Результаты исследования уровня ГИГ в крови показали, что средние значения показателей в обследованных когортах пациентов были практически равноценными (р > 0,1) При анализе в зависимости от исходного состояния ГИГ выявлены существенные различия в сниженном содержании в крови секретина и панкреозимина, уровень которых был меньшим у больных первой группы (соответственно 0,272+0,033 и

1,08+0,10 нг/мл), по сравнению со второй (0,356+0,017 и 1,39+0,09 нг/мл, р < 0,01 и 0,02)

При анализе уровней ГИГ в зависимости от производственного стажа в основной группе пациентов (в отличие от группы сравнения), зарегистрирована определенная их фазность (табл 1)

Таблица 1

Показатели ГИГ в крови у больных основной группы и группы сравнения в зависимости от производственного стажа

ГИГ Подгруппы больных Группы больных

основная (п= 45) М+т сравнения (п= 45) М+т

Гастрин, пмоль/л первая (10-15 лет) 8,77±1,28 6,53+1,45

вторая (16-20 лет) 7,41±1,20 5,48±0,76

третья (более 20 лет) 5,52±0,49* 5,70+1,01

Секретин, нг/мл первая (10-15 лет) 0,631±0,069 0,579±0,077

вторая (16-20 лет) 0,554+0,044 0,427±0,081

третья (более 20 лет) 0,468+0,034* 0,433±0,042

Панкреозимин, нг/мл первая (10-15 лет) 4,24+0,38 3,17+0,48

вторая (16-20 лет) 3,37±0,56 3,01 ±0,53

третья (более 20 лет) 2,12±0,33* 2,13±0,30

Примечание п - количество больных в подгруппах, * - достоверные различия между сравниваемыми величинами первой (стаж 10-15 лет) и третьей (стаж более 20 лет) подгрупп (р< 0,05)

У лиц, проработавших 10-15 лет, содержание гормонов было самым высоким, оно постепенно снижалось к 20 годам, достигая своего минимума у наиболее стажированных рабочих - более 20 лет (р < 0,050,001)

Аналогичные данные получены при анализе уровня ГИГ у пациентов основной группы (табл 2), в зависимости от наличия у них диагноза ХПИФ и отсутствия такового (р < 0,05-0,01)

Таблица 2

Показатели ГИГ в крови у больных основной группы в зависимости _от наличия установленного диагноза ХПИФ_

ГИГ Уровень ГИГ в подгруппах больных

I п=18 II п=27

Гастрин, пмоль/л 9,64±1,84* 4,96±1,13

Секретин, нг/мл 0,734±0,052* 0,396±0,046

Панкреозимин, нг/мл 4,02+0,47* 2,29+0,30

Примечание п - количество больных в подгруппах, I - больные без диагноза

ХПИФ, II - с установленным диагнозом ХПИФ,* - достоверные различия между сравниваемыми величинами (р < 0,05)

Углубленный анализ уровня ГИГ относительно лиц с контаминацией СОЖ Нр и различной активностью патологического процесса показал, что достоверные различия наблюдаются лишь у Нр-позитивных больных группы сравнения Так, при активности ХГ 0-1 степени (СОЖ антрального отдела) уровень гастрина был 2,79+0,57 пмоль/л, а при 2-3 — 12,28+2,49 пмоль/л (р < 0,01) Несколько другая картина отмечена у Нр-негативных пациентов В первой группе достоверно более высокое содержание гастрина в крови зарегистрировано, как у лиц с 0-1 степенью активности (4,52+0,51 пмоль/л), так и 2-3 (9,45+0,58 пмоль/л), по сравнению со второй (2,71+0,62 и 6,85+0,43 пмоль/л, р < 0,05 и 0,01)

При анализе уровня секретина и панкреозимина в крови у обследованных когорт больных было установлено, что у Нр-позитивных лиц первой группы они были достоверно выше при ХГД 2-3 степени активности (соответственно - 0,731+0,090 и 3,79+0,36 нг/мл), по сравнению с таковыми во второй (0,485+0,034 и 1,74+0,37 нг/мл, р < 0,02 и

0,01). В то же время у Нр-негативных пациентов каких-либо существенных различий не наблюдалось.

Оценка содержания ГИГ в крови в зависимости от степени атрофического процесса показала, что в обеих когортах пациентов наблюдаются практически однотипные сдвиги — при выраженной атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка и ДПК (2-3 степень) отмечены достоверно низкие концентрации гормонов (р < 0,05-0,01), как у Нр-позитивных, так и Нр-негативных лиц (табл 3)

Таблица 3

Показатели ГИГ в крови у больных основной группы и группы сравнения

в зависимости от степени атрофии антрального отдела желудка (для гастрина) и ДПК (для секретина и панкреозимина)

ГИГ Степень Группы больных

атрофии основная (п= 45) М+ш сравнения (п= 45) М+ш

Гастрин, пмоль/л 0-1 12.37±2Л8 7,17±1,43 10,б9±2.21 6,27±1,57

2-3 2.13±0.33* 3,03±0,64* 2,23±0.64* 1,41±0,58*

Секретин, нг/мл 0-1 0.669±0,040 0,550±0,034 0.562±0.043 0,451±0,028

2-3 0.437±0.078* 0,323±0,055* 0,393±0.015* 0,368±0,02б*

Панкреозимин, нг/мл 0-1 3.88±0,31 3,94±0,36 2.86±0.46 2,89±0,25

2-3 1.84±0.27* 1,78±0,33* 1,27±0.17* 1,75±0,42*

Примечание п - количество больных в подгруппах, в числителе уровень ГИГ у Нр-позитивных больных, в знаменателе - у Нр-негативных, * -достоверные различия (р< 0,05)

Результаты комплексной физиобальнеотерапии. Большинство больных основной группы (62 чел) хорошо переносили лечение Исключение составили три человека (4,8%), отмечавших неприятные ощущения в области электродов при проведении процедур электросна

В первой подгруппе пациентов (34 чел) после курса процедур, с использованием ОТ, достоверную динамику обратного развития имели боль в эпигастральной области (%2> 4,8, р< 0,02), изжога (%2> 5,0; р< 0,01), тошнота (%2> 5,0, р< 0,02), болезненность при пальпации подложечной (%2> 4,1, р< 0,05) и пилородуоденальной областей (%2> 6,0; р< 0,01), а также мышечное напряжение в эпигастрии (%2> 5,2, р< 0,05) Во второй подгруппе (28 чел) после применения электро- и бальнеотерапии достоверную динамику регресса имели лишь боль в эпигастральной области (%2> 4,6, р< 0,02) и болезненность при пальпации подложечной области (%2> 4,1; р< 0,05)

Эндоскопическое исследование органов ГДС в динамике показало, что физиобальнеотерапия с использованием ОТ оказывает благоприятное влияние на визуальные признаки активность воспалительного процесса СОЖ (тело желудка и антрум) и ДПК (%2> 4,1-5,6, р< 0,05-0,01), а также заживление эрозий (%2= 4,5, р< 0,02). У пациентов второй подгруппы подобные сдвиги отмечены лишь в области тела желудка (%2> 4,4; р< 0,05) Приведенные результаты комплексной физиобальнеотерапии с использованием ОТ подтверждаются также балльной оценкой динамики морфометрических показателей снизилась степень активности воспалительного процесса с 1,43+0,12 до 0,62+0,06 балла в области тела желудка (р< 0,001), с 1,58±0,10 до 0,61±0,10 балла - антрума (р< 0,001) и с 1,94+0,14 до 0,88+0,14 балла - ДПК (р< 0,01). При этом наблюдалось уменьшение степени обсеменения СОЖ Нр в области тела - с 1,50+0,12 до 0)95+0,12 балла (р < 0,02) и антрума - с 1,72+0,09 до 0,79±0,05 балла (р < 0,001) Во второй подгруппе пациентов зарегистрированы позитивные сдвиги лишь в степени активности ХГ в антральной части желудка (1,59+0,11 балла - до лечения и 1,14+0,13 - после, р< 0,01)

При анализе полученных результатов исследования выявлено, что физиобальнеотерапия с использованием ОТ оказывает благоприятное влияние на уровень ГИГ в крови, которое выражалось в достоверном снижение содержания гастрина в целом по группе с 6,95+0,96 до 4,39+0,59 пмоль/л (р< 0,05) и нормализации их исходно измененных показателей (снижение повышенных показателей гастрина - с 12,80+1,32 до 5,63+1,09 пмоль/л, р < 0,01, секретина - с 1,209+0,055 до 0,651+0,192 нг/мл, р < 0,05, панкреозимина - с 7,87+0,28 до 4,75+0,62 нг/мл, р < 0,02) Во второй подгруппе положительные сдвиги выявлены лишь у лиц с исходной гипергастринемией (12,71+1,54 пмоль/л - до лечения и 7,91+1,69 - после пмоль/л, р < 0,05)

После курса процедур ОТ на фоне электро- и бальнеопроцедур выявлены также достоверное снижение в крови в целом по подгруппе уровня МДА с 3,35+0,28 до 2,12+0,47 мкмоль/л (р < 0,05) и повышение сниженной активности К и П соответственно с 0,26+0,02 до 0,47+0,04 ед. опт. пл. (р < 0,01) и с 2,67+0,18 до 3,69±0,39 мкмоль/мин/л (р < 0,05) Во второй когорте больных наблюдалось лишь снижение исходно высоких показателей МДА с 5,87+0,48 до 4,22+0,50 мкмоль/л (р < 0,05)

Исследование оксипролина показало статистически значимое уменьшение его экскреции с мочой после проведенного лечения с использованием ОТ, как в целом по всей подгруппе с 219,4+15,9 до 165,7+19,5 мкм/сут (р < 0,05), так и у лиц с гипероксипролинурии с 328,7+5,2 до 235,4+24,8 мкм/сут (р < 0,01) Во второй когорте пациентов зарегистрированы положительные сдвиги лишь при его исходно высоких показателях - с 336,3±4,4 до 298,1±15,2 мкм/сут (р < 0,02)

Бальная оценка эффективности лечения показала, что ОТ на фоне физиобальнеопроцедур оказывает отчетливый непосредственный благоприятный эффект: при поступлении суммарно (по 11 клинико-

морфологическим показателям) был зарегистрирован 531 балл, после -190 баллов (положительные результаты составили 64,2%) Во второй подгруппе данные показатели соответственно были - 431 и 265 баллов, эффективность лечения - 38,5% (%2= 4,2, р< 0,01).

Данные катамнеза свидетельствуют о благоприятном течении патологии ГДС на протяжении первого полугодия после курса процедур у пациентов основной подгруппы Так, число рецидивов за 6 месяцев снизилось с 0,90+0,16 до 0,47+0,12 сл (р< 0,05) и их продолжительность -с 10,4+2,1 до 4,0+1,5 дн. (р< 0,02). Количество пациентов с обострениями уменьшилось с 35,3% до 8,8% (%2 = 4,5; р < 0,01) Продолжительность ремиссии заболевания увеличилась с 1,7+0,3 до 3,2+0,2 мес (р < 0,01) Во второй подгруппе пациентов каких-либо позитивных сдвигов изученных показателей не выявлено (%2 = 0,15-0,2, р > 0,1)

Следует отметить, что через год результаты катамнестического исследования в обеих подгруппах больных практически сравнялись и не имели статистически значимых различий (р > 0,1), как между собой, так и с исходными показателями (при госпитализации в ЕМНЦ)

Данные морфологических исследований, проведенных через 6 и 12 месяцев, свидетельствуют о постепенном нарастании активности ХГ и ХГД за 1 полугодие с 0,62+0,06 до 0,86+0,12 балла (тело желудка) с 0,61±0,10 до 0,88+0,13 балла (антральный отдел) и с 0,88+0,14 до 1,29+0,15 балла (ДПК), которое к году достигало достоверных различий соответственно - 1,25+0,12, 1,27±0,11 и 1,59±0,14 балла (р < 0,05-0,01) Аналогичные результаты получены и относительно степени контаминации СОЖ Нр. через 6 месяцев ее уровень повысился с 0,95+0,12 до 1,00+0,07 балла, через 12 месяцев - до 1,35+0,13 балла (тело желудка, р < 0,05), а также с 0,79+0,05 до 0,93+0,12 балла и до 1,27+0,11 балла (антральный отдел, р < 0,02). Во второй подгруппе больных данные показатели на протяжении года находились практически без сдвигов (р> 0,1)

ВЫВОДЫ

1. По данным периодических медицинских осмотров персонала ПКЗ патология ГДС регистрируется в 41,3% случаев и преимущественно представлена ХГ - 19,0%, ХГД - 12,8% и ЯБДПК - 6,7%. Частота ее выявления практически одинаковая = 1,9, р > 0,1), как у рабочих основных специальностей (45,1%), так и остального персонала (39,1%), как в целом по всей группе заболеваний, так и отдельным ее нозологиям (%2= 0,02-3,5, р > 0,1).

2 Углубленное медицинское обследование, проведенное в условиях ЕМНЦ, показало отсутствие достоверных различий в частоте проявления клинических симптомов ХГ и ХГД, их визуальных признаков и выявленных гистологических изменений СОЖ и ДПК, в том числе контаминации СОЖ Нр, между больными основной группы и группы сравнения Статистически значимые различия у данных контингентов пациентов зарегистрированы лишь в морфометрических показателях -степени выраженности атрофического процесса СОЖ (тело желудка и антральный отдел) и ДПК, а также активности ХГ в антруме (р < 0,05-0,001)

3 У больных основной группы со стажем работы более 20 лет, а также у лиц, имеющих диагноз профессионального заболевания (ХПИФ), преобладают атрофические процессы СОЖ и ДПК, в то время как у пациентов с производственным стажем 10-15 лет - признаки активности антрального ХГ и ХГД (р < 0,05-0,02)

4 Доказано наличие обратно пропорциональной связи инкреции ГИГ в кровь со стажем работы на производстве криолита и степенью атрофического процесса СОЖ и ДПК - чем больше стаж (или установлен диагноз профессионального заболевания — ХПИФ), тем выраженнее атрофический процесс (2-3 степень), и тем ниже уровень ГИГ.

5. Доказано благоприятное влияние комплексной физиобальнеотерапии с использованием ОТ на клинические, визуальные проявления патологии ГДС, процессы репарации, активность воспаления СОЖ и ДПК, а также эрадикации Нр (р< 0,05-0,001). При этом выявлен нормализующий эффект лечения на содержание ГИГ (особенно гастрина), реакции ПОЛ (снижение уровня пероксидации липидов и повышение -антиоксидантной защиты) в крови, а также экскрецию оксипролина с мочой (р < 0,05-0,01) Эффективность физиобальнеотерапии с использованием ОТ (в балльной оценке), составила 64,2%, в подгруппе сравнения - 38,5% (%2= 4,2, р < 0,01)

6 Выявлен отчетливый эффект вторичной профилактики проводимого лечения в течение первого полугодия, который проявлялся в достоверном (р< 0,05-0,01) снижении числа рецидивов ХГ и ХГД, их продолжительности, обращаемости больных за медицинской помощью и

увеличении сроков ремиссии заболевания в 1,8 раза По истечение года происходит нивелирование достигнутых результатов до состояния, практически не отличающегося от исходного

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОТ используют в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора (2,5 мг/л Oj) ex tempere, по 200 мл, ежедневно. Продолжительность лечения — 2 недели

Процедуры электросна назначают с частотой импульсного прямоугольного тока 10 Гц, силой тока - до ощущения приятной вибрации (4-8 мА), продолжительностью 30-60 минут, ежедневно, 10 на курс

Хлоридно-натриевые йодобромные ванны применяют по общепринятой методике - температуры 36-37° С, продолжительностью 15 минут, на курс 10-12 процедур, через день

Показания ХГ и ХДГ, в том числе ассоциированный с Нр, в стадии обострения, затухающего обострения и неполной ремиссии, в том числе у пациентов, контактирующих с соединениями фтора, и диагнозом ХПИФ.

Противопоказания Общие для физиобальнеотерапии Частные для ОТ (ранний период после различных кровотечений, геморрагический инсульт, гипертиреоз, склонность к судорогам, тромбоцитопения, снижение свертываемости крови, аллергия на озон).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Технологии восстановительного лечения при эколого-отягощенной патологии / А П Гребенщиков, А А Федоров, A.C. Громов, А С Скорик // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) Материалы X Международного симпозиума, 1-8 октября 2005 г - Турция, Анталия-Москва, 2005 -С 60-62

2 Состояние гастродуоденальной системы у рабочих производства криолита / A.C. Громов // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под редакцией ак РАМН, профессора Г Г Онищенко, ак РАМН, профессора А И Потапова - Екатеринбург, 2006 -С 92-94

3 Обмен гастроинтестинальных гормонов у рабочих, контактирующих с соединениями фтора / А А Федоров, Т В Бушуева, A.C. Громов // Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России Материалы Всероссийской научно-практической конференции / Под редакцией ак РАМН, профессора Г Г Онищенко, ак РАМН, профессора А И Потапова - Екатеринбург, 2006.-С 170-171.

4 Озонотерапия при гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylon / А А. Федоров, А.С. Громов, С В. Сапроненок, В Ю Курочкин, 3 М Жернакова // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры -2006 -№6 - С 34-37

5. Озонотерапия гастродуоденальной патологии, ассоциированной с Helicobacter pylon, у рабочих, контактирующих с соединениями фтора / А.С. Громов // Бальнеогрязевые и физические факторы в курортной медицине: Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты бальнео-физиотерапии», посвященной 180-летию ЗАО «Курорт Ключи», 7-8 декабря 2006 г., Ключи. - Ключи-Пермь, 2006 - С 35-39.

6 Состояние гастродуоденальной системы и уровень гастроинтестинальных гормонов у рабочих, контактирующих с соединениями фтора / А А. Федоров, А.С. Громов // Медицина труда и промышленная экология. - 2007 -№3.-С 31-34.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ — аланинаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрансфераза ВАШ - визуально-аналоговая шкала ГИГ - гастроинтесгинальные гормоны ГДС — гастродуоденальная система

ГОУ ВПО — Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования ДПК-двенадцатиперстная кишка дн.-дни

ЕМНЦ - «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора К - каталаза

МДА - малоновый диальдегид ОТ - озонотерапия П - пероксидаза

ПКЗ — Полевской криолитовый завод ПОЛ - перекисное окисление липидов СОЖ — слизистая оболочка желудка

УГМА — Уральская государственная медицинская академия ФГДС — фиброгастродуоденоскопия

ФГУН - Федеральное государственной учреждение науки

ХГ - хронический гастрит

ХГД — хронический гастродуоденит

ХПИФ - хроническая профессиональная интоксикация фтором ЩФ — щелочная фосфатаза

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки Hp - Helicobacter pylori n - количество больных

рН - отрицательный lg концентрации Н+ в исследуемой среде X2 - критерий Пирсона

ГРОМОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ, КОНТАКТИРУЮЩИХ С НЕОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ ФТОРА

14.00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 18 01.2008 г.

Подписано в печать 29 02 2008. Формат 60x84 1/16. Уел печ. л. 1,0. Тираж 100 экз Заказ 97.

Размножено в готового оригинал-макета в типографии «Уральский центр академического обслуживания». 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

В различных отраслях промышленности - горнодобывающей, цветной металлургии, в производстве плавиковой кислоты и др. значительный контингент рабочих подвергается воздействию фтора и его соединений. В связи с реконструкцией заводов Свердловской области, а также более строгим соблюдением правил охраны труда и техники безопасности, в частности, при производстве криолита и алюминия, фтористая нагрузка на организм, снизилась в 1,5-2,0 раза [134]. Результаты анализа динамических наблюдений за данным контингентом рабочих в течение последних 10-15 лет свидетельствуют об изменении клинической картины флюороза [146]. При этом было отмечено удлинение сроков развития заболевания, изменение выраженности и характерных черт проявления висцеральной патологии, входящих- в его симптомокомплекс, сопутствующий костным изменениям [134, 146]1

В то же время и на современном этапе развития промышленности одной из наиболее часто встречающихся патологий с временной утратой трудоспособности у рабочих, контактирующих с соединениями фтора, являются заболевания гастродуоденальной системы (ГДС) [31, 105, 110]. Так, В.В. Зырянова в своей работе отмечает, что у рабочих плавикового производства «. самым распространенным видом висцеральной- патологии было поражение гастродуоденальной системы, которое обусловлено воздействием повышенных уровней соединений фтора и является одним- из ведущих проявлений интоксикации» [35].

После открытия Helicobacter pylori (Hp) и установления ее роли в патогенезе ряда заболеваний ГДС (хронического гастрита, язвенной болезни и некоторых форм рака желудка) [26, 71, 161, 162, 167, 169, 185, 191] возник определенный интерес в изучении возможного сочетанного вклада -инфекционного фактора и экзогенного токсического (соединений фтора) в развитие патологии желудочно-кишечного тракта. Проведенный поиск литературы по данной проблеме позволил выявить лишь одну работу, в которой указано, что у всех больных гастритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (рабочие алюминиевого завода) «. в слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки отсутствовала персистенция хеликобактер пилори» [84].

Кроме того, в развитии патологии ГДС важную роль играют нарушения, возникающие в функциональной активности различных регуляторных систем организма - центральной и вегетативной нервной [15, 69, 75, 83, 139, 143, 163], гормональной [16, 18, 48, 129], иммунной [6, 67, 116, 137, 139], перекисного окисления липидов (ПОЛ) [109, 135, 143, 148] и других. При этом известно, что контаминация Hp слизистой оболочки желудка (СОЖ) повышает уровень сывороточного гастрина [188, 189], который не только стимулирует секрецию соляной кислоты париетальными клетками, но также их пролиферацию [26]. Однако отсутствуют сведения о влиянии-Hp-инфекции и фтора на инкрецию других регуляторных гастроинтестинальных гормонов (ГИГ), в частности секретина и панкреозимина.

По Маастрихтскому консенсусу II разработаны стандартные схемы лечения патологии ГДС, ассоциированной с Hp, - «тройная» и «квадротерапия» [136, 184]. В то же время антибактериальные и антисекреторные препараты нередко вызывают различные побочные эффекты и осложнения [3, 68]. Кроме того ни одна из предложенных схем лечения не обеспечивает у 100% больных полную эрадикацию Hp и процесса возможной реинфекции [153]. В то же время в арсенале врачей-гастроэнтерологов имеются- достаточно мощные и безопасные (при учете показаний < и противопоказаний) медицинские технологии, обладающие широким спектром физиологического действия-, -физиобальнеотерапевтические факторы, в частности озонотерапия (ОТ) [60]. Результаты исследований саногенетических эффектов свидетельствуют о благоприятном влиянии ОТ на процессы микроциркуляции, пероксидации липидов и детоксикации, а также реологические свойства крови, трофику тканей и иммунный статус больных [91, 176, 193, 200].

Данные актуальные вопросы клинической гастроэнтерологии и послужили основанием для настоящей работы.

Материалы по теме диссертации получены в результате исследований, в которых автор являлся ответственным исполнителем фрагмента договора по НИР № 006/097/007 с Минздравом России: «Совершенствование нормативно-методического обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в промышленно развитых регионах; разработка критериев оценки риска и высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения профессиональных заболеваний и заболеваний, вызванных воздействием на человека неблагоприятных факторов окружающей среды обитания» (№ госрегистрации 01.200.116233). ;„

Цель исследования

Определить частоту выявления патологии ГДС у рабочих производства криолита, дать ее клиническую, морфологическую и морфометрическую характеристику, оценить уровень ГИГ, а также эффективность и" некоторые механизмы саногенеза ОТ.

Основные задачи исследования:

1. По данным периодических медицинских осмотров определить частоту выявления патологии ГДС у рабочих производства криолита.

2. По результатам углубленного медицинского обследования в условиях клиники «Екатеринбургского медицинского научного центра» (ЕМНЦ) дать клиническую характеристику больных с заболеваниями ГДС с учетом их трудовой деятельности.

3. Оценить уровень гастрина, секретина и панкреозимина в зависимости от условий труда, стажа работы, морфологической картины СОЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

4. Оценить эффективность ОТ у данной категории больных по непосредственным и отдаленным результатам лечения, а также некоторые механизмы ее саногенеза.

Научная новизна

Установлено, что у пациентов с хроническим гастритом (ХГ) и хроническим гастродуоденитом (ХГД), контактирующих с соединениями фтора, статистически значимые различия с группой сравнения наблюдаются лишь в морфометрических показателях — в степени выраженности атрофического процесса СОЖ и ДПК, а также в активности ХГ в антруме. Выявлено наличие обратно пропорциональной зависимости уровня ГИГ в крови с продолжительностью стажа работы на производстве криолита и степенью атрофии СОЖ и ДПК. Впервые получены данные о механизмах саногенеза ОТ у рабочих с патологией ГДС, реализующихся в снижении активности воспалительного процесса, степени контаминации Hp, заживлении эрозий СОЖ и ДПК, нормализации уровня ГИГ и оптимизации реакций ПОЛ.

Практическое значение работы

Научно обоснована возможность применения ОТ у больных с патологией ГДС, контактирующих с соединениями фтора. Включение ОТ в лечебный комплекс хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов. Применение данной медицинской технологии позволяет повысить эффективность лечения, что дает экономический эффект в виде уменьшения числа рецидивов патологии ГДС и их продолжительности. Доказана возможность использования ОТ с целью вторичной профилактики рецидивов ХГ и ХГД. Разработанный терапевтический комплекс включен в перечень медицинских технологий лечебно-профилактических учреждений различного уровня (стационар, санаторий, оздоровительный центр и курорт).

На основании материалов, представленных в диссертации, на защиту вынесены следующие основные положения:

1. По данным периодических медицинских осмотров частота выявления патологии ГДС у персонала ПКЗ составляет 41,3%, и практически не отличается как у рабочих основных профессий (45,1%), так и вспомогательных (39,1%). Обнаружено, что у больных, контактирующих с соединениями фтора, в отличие группы сравнения наблюдаются статистически значимые сдвиги лишь в морфометрических показателях - в степени выраженности атрофического процесса СОЖ и ДПК, а также - активности хронического антрум-гастрита, при одинаковой частоте контаминации СОЖ Hp.

2. Зарегистрировано наличие обратно пропорциональной связи уровня гормонов в крови со стажем работы на производстве криолита и степенью атрофии СОЖ и ДПК.

3. Применение ОТ у больных с патологией ГДС, контактирующих с соединениями фтора, оказывает благоприятное влияние на клинические симптомы заболевания, заживление эрозий, активность воспалительного процесса, контаминацию СОЖ Hp, а также уровень ГИГ в крови и реакции ПОЛ.

Внедрение в практику

Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Свердловской, Тюменской и Челябинской областей. Получено 3 акта внедрения на данную медицинскую технологию. Оформлено пособие для врачей «Оценка профессионального риска ущерба здоровью путем изучения психосоматического состояния рабочих, занятых в электролизных цехах алюминиевой промышленности, методы профилактики и коррекции выявленных нарушений» и заявка на изобретение (регистрационный 2006125946), а также издано информационно-методическое письмо

Озонотерапия заболеваний гастродуоденальной системы, ассоциированных с Helicobacter pylori».

Результаты исследования используются для преподавания на кафедрах ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»: Гигиены и профессиональных болезней с курсом повышения квалификации* и переподготовки специалистов и Восстановительной медицины факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 2 клинических конференциях и 2 заседаниях Ученого совета ФГУН «Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья- рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора (2004-2006 гг.), на областном обществе физиотерапевтов (г. Екатеринбург, 2005 г.), на X Международном симпозиуме (г. Анталия, 2005 г.) и на 3 научно-практических конференциях (санаторий «Самоцвет», 2006 г.; курорт «Ключи», 2006 г.; г. Екатеринбург, 2006 <г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе - 2 журнальные статьи в рекомендованных ВАК изданиях. Оформлены пособие для врачей и заявка на изобретение (регистрационный № 2006125946), а также издано информационно-методическое письмо.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, { содержит 40 рисунков, 38 таблиц и 42 гистограммы (122 страница текста).

Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 201 источник (146 отечественных и 55 иностранных) и приложения.

Личный вклад диссертанта в исследование. Личное участие — в периодических медицинских осмотрах работников ПКЗ; обследовании и лечении больных в условиях ЕМНЦ; анализе полученных данных, включая их статистическую обработку.

ВЫВОДЫ

1. По данным периодических медицинских осмотров персонала ПКЗ патология ГДС регистрируется в 41,3% случаев и преимущественно представлена ХГ - 19,0%, ХГД - 12,8% и ЯБДПК - 6,7%. Частота ее выявления практически одинаковая (% = 1,9; р> 0,1), как у рабочих основных специальностей (45,1%), так и остального персонала (39,1%); как в целом по Л всей группе заболеваний, так и отдельным ее нозологиям (х = 0,02-3,5; р> 0,1).

2. Углубленное медицинское обследование, проведенное в условиях ЕМНЦ, показало отсутствие достоверных различий в частоте проявления клинических симптомов ХГ и ХГД, их визуальных признаков и выявленных гистологических изменений СОЖ и ДПК, в том числе контаминации СОЖ Hp, между больными основной группы и группы сравнения. Статистически, значимые различия у данных контингентов пациентов зарегистрированы лишь в морфометрических показателях - степени выраженности атрофического процесса СОЖ (тело желудка и антральный отдел) и ДПК, а также активности ХГ в антруме (р< 0,05-0,001).

3. У больных основной группы со стажем работы более 20 лет, а также у лиц, имеющих диагноз профессионального заболевания (ХПИФ), преобладают атрофические процессы СОЖ и ДПК, в то время как у пациентов с производственным стажем 10-15 лет - признаки активности антрального ХГ и ХГД (р< 0,05-0,02).

4. Доказано наличие обратно пропорциональной связи инкреции ГИГ в кровь со стажем работы на производстве криолита и степенью атрофического процесса СОЖ и ДПК — чем больше стаж (или установлен диагноз профессионального заболевания - ХПИФ), тем выраженнее атрофический процесс (2-3 степень), и тем ниже уровень ГИГ.

5. Доказано благоприятное влияние комплексной физиобальнеотерапии с использованием ОТ на клинические, визуальные проявления патологии ГДС, процессы репарации, активность воспаления СОЖ и ДПК, а также эрадикации Hp (р< 0,05-0,001). При этом выявлен нормализующий эффект лечения на содержание ГИГ (особенно гастрина), реакции ПОЛ (снижение уровня пероксидации липидов и повышение — антиоксидантной защиты) в крови, а также экскрецию оксипролина с мочой (р< 0,05-0,01). Эффективность физиобальнеотерапии с использованием ОТ (в л балльной оценке), составила 64,2%, в подгруппе сравнения - 38,5% (х = 4,2; р< 0,01).

6. Выявлен отчетливый эффект вторичной профилактики проводимого лечения в течение первого полугодия, который проявлялся в достоверном (р< 0,05-0,01) снижении числа рецидивов ХГ и ХГД, их продолжительности, обращаемости больных за медицинской помощью и увеличении сроков ремиссии заболевания в 1,8 раза. По истечение года происходит нивелирование достигнутых результатов до состояния, практически не отличающегося от исходного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Научно обоснована возможность применения физиобальнеотерапевтического комплекса, включающего процедуры ОТ, электросон и искусственные хлоридно-натриевые йодобромные ванны, в практике восстановительного лечения больных с патологией ГДС, в том числе контактирующих с соединениями фтора.

Пациентам используют ОТ в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора ex tempere, по 200 мл (в течение 20 минут), ежедневно. Концентрация озона (Оз жидк.) в растворе составляет 2,5 мг/л. Продолжительность лечения - 2 недели.

Электропроцедуры назначают в кабинете электросна. При этом пациентам раздвоенный электрод (катод) от аппарата «Электросон-5» располагают на область закрытых век. Раздвоенный анод фиксируют на зону проекции сосцевидных отростков. Используют частоту импульсного прямоугольного тока 10 Гц, силу тока — до ощущения приятной вибрации под электродами. (4-8 мА), время прохождения тока - 20-30 минут, общее время процедуры - 20-60 минут. Сеансы назначают ежедневно, 8-10 на курс.

Общие искусственные хлоридно-натриевые йодобромные* ванны (бальнеологическая группа № 8: минерализация 19 г/л, содержание брома 0,025 г/л, йода - 0,010 г/л) применяют по общепринятой методике - температуры 36-37° С, продолжительностью 15 минут, на курс 10-12 процедур, через день.

Показания:

1. Хронический- гастрит (ХГ), ассоциированный с Hp, в стадии обострения, затухающего обострения и неполной ремиссии, в том числе у больных, контактирующих с соединениями фтора, и диагнозом профессионального заболевания — ХПИФ.

2. Хронический гастродуоденит (ХГД), ассоциированный с Hp, в стадии обострения, затухающего обострения и неполной ремиссии, в том числе у пациентов, контактирующих с соединениями фтора, и диагнозом профессионального заболевания — ХПИФ.

Учитывая данные катамнеза (сохранение достигнутых положительных клинико-морф о логических результатов терапии в течение первого полугодия), по-видимому, лечебно-профилактические курсы у данной категории больных целесообразно проводить не реже двух раз в год.

Противопоказания:

1. Общие для физиобальнеотерапии.

2. Частные для ОТ (ранний период после различных кровотечений, в том числе внутренних; геморрагический инсульт; гипертиреоз; склонность к судорогам; острая алкогольная интоксикация; тромбоцитопения; снижение свертываемости крови; аллергия на озон).