Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиника и течение профессионального флюороза, развивающегося в условиях сниженных концентраций соединений фтора

На правах рукописи

ОДИНОКАЯ Валентина Алексеевна

КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ФЛЮОРОЗА, РАЗВИВШЕГОСЯ В УСЛОВИЯХ СНИЖЕННЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОЬ«аз( .Г-1Р1 ¿ии/

Екатеринбург, 2007

003058897

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Роспотребнадзора

Научные руководители

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Лихачева Елизавета Илинична Жовтяк Евгений Павлович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Постникова Тамара Николаевна Никонов Борис Иванович

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им академика Е Н Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_ 2007 г в_часов, на

заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 102 02 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17 и авторефератом - на сайте академии www usma ru

Автореферат разослан «_»_20007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Рождественская Евгения Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Первые сообщения о профессиональных заболеваниях рабочих фтористых производств появились в мировой литературе в 40-е годы прошлого столетия На протяжении более 70 лет сотрудники всех подразделений ФГУН «Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Роспотребнадзора» (ЕМНЦ) занимаются вопросами этиологии, патогенеза, клиники, лечения и профилактики профессионального флюороза (Е Я Гирская, 1967, МС Садилова, 1976, ДМ Зислии, 1979, С В Щербаков, 1989, В А Широков, 1991, Т К Семенникова, 1992, ЕП Жовтяк, 1987,2000)

Опасность последствий производственного контакта с соединениями фтора особенно велика в цветной металлургии, к которой относятся предприятия, осуществляющие добычу и обогащение фторсодержащего минерального сырья флюорита, получение плавиковой кислоты и ее основных солей (криолита, фторидов алюминия и натрия), а также применение фтористых солей в производстве алюминия и сплавов цветных металлов

Для Свердловской области, на территории которой расположены два алюминиевых и один криолитовый заводы, где применяются фтористые соединения, профессиональный флюороз (хроническая профессиональная интоксикация неорганическими соединениями фтора - ХПИСФ) является краевой профессиональной патологией, что определяет актуальность ее изучения

Исследованиями, проведенными на больших контингентах работающих на алюминиевых, криолитовых, плавикошпатовых предприятиях страны, установлено, что наиболее ранними и частыми признаками фтористого поражения опорно-двигательного аппарата, являются изменения в костях голеней и предплечий, в локтевых и коленных суставах За рубежом, начиная с К Рохольма (1937) и в последующих работах, диагностика флюороза базируется на наличии костных изменений Smith (1979) Комплексное изучение

воздействия высоких концентраций фторидов на организм рабочих в 60-70-е годы прошлого столетия под руководством профессора Д М Зислина дало основание выделить начальную докостную стадию флюороза, которая диагностировалась по синдромокомплексу поражения нервной и висцеральных систем (Д М Зислин, 1979, Н Ф Измеров, 1996) Однако,дальнейшее изучение сотрудниками ЕМНЦ клиники и течения заболевания у больных с докостной стадией показало} необходимость доработки, уточнения критериев его ранней диагностики

За последнее десятилетие концентрации фтора и его соединений в воздухе рабочей зоны в производстве криолита и алюминия, а, следовательно, и фтористая нагрузка на организм рабочих снизились (С В Щербаков, 1989, Е И Лихачева, 2004, ЕП Жовтяк, 2004, ОФ Рослый, 2002, 2003, В Б Гурвич, 2004) Этому способствовали оздоровительные программы, реализованные на предприятиях алюминиевой промышленности, а также имевший место спад производства в этой отрасли в 90-е годы XX столетия

Опыт наблюдения за стажированными рабочими, контактирующими с соединениями фтора, убеждает в том, что проявления ХПИСФ претерпевают изменения

В связи с этим становится актуальным углубленное изучение клиники заболевания, развившегося в современных условиях производства, разработка критериев диагностики, лечения и реабилитации больных Изучение этих вопросов позволит уточнить клиническую классификацию флюороза

Специфических средств терапии ХПИСФ нет Учитывая основной характер патологии при флюорозе - поражение опорно-двш ателыюго аппарата, целесообразно применение факторов, оказывающих обезболивающий эффект, улучшающих кровообращение и трофику тканей, к которым по праву, можно отнести физиотерапевтические технологии

Цель работы На основе комплексного изучения клинических проявлений, течения флюороза, развившегося в условиях сниженных концентраций соединений фтора, уточнить критерии диагностики и его клиническую

классификацию для совершенствования экспертизы трудоспособности, профилактики и лечения больных

Задачи исследования

1 Дать краткую санитарно - гигиеническую характеристику условий труда рабочих основных профессий производства неорганических соединений фтора и получения алюминия

2 Изучить клинические проявления флюороза, развившегося в современных условиях труда на криолитовых и алюминиевых заводах при сниженных концентрациях неорганических соединений фтора в воздухе рабочей зоны

3 Проанализировать динамику патологического процесса у больных с установленным диагнозом флюороза

4 С учетом патогенеза флюороза научно обосновать и апробировать комплекс физиобальнеотерапии

5 Разработать рекомендации по профилактике заболевания и реабилитации больных

Научная новизна-

1 Получены новые данные о клинике и течении флюороза в современных условиях труда при сниженных концентрациях фтора в воздухе рабочей зоны -удлинение сроков от начала контакта рабочих с соединениями фтора до развития клиники интоксикации, снижение тяжести и распространенности патологии висцеральной и нервной систем, с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата

2 Получены новые данные о характере течения флюороза при продолжении и прекращении контакта с соединениями фтора на производстве

3 Разработаны новые подходы к диагностике ХПИСФ

4 Выявленные особенности позволили уточнить клиническую классификацию флюороза

5 Корреляционный анализ подтвердил роль усиления свободнорадикальных процессов в патогенезе флюороза

6 Научно обоснован комплекс физиобапьнеотерапии в сочетании с антиоксидантом, позволяющий улучшить субъективную и объективную симптоматику и оптимизировать процессы в системе свободнорадикального окисления

Практическая значимость работы Разработаны критерии диагностики флюороза, развившегося в современных условиях производства при сниженных концентрациях соединений фтора в воздухе рабочей зоны Показано, что для предупреждения прогрессирования интоксикации, необходимо своевременное рациональное трудоустройство больных при наличии признаков структурной перестройки костной ткани

Предложена система поэтапных профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на повышение саногенетических и адаптационных механизмов организма, для стажированных рабочих, лиц группы риска и больных флюорозом Определены группы диспансерного наблюдения по результатам периодических медицинских осмотров для дифференцированного подхода к лечению и профилактике Разработан и апробирован физиотерапевтический комплекс, включающий СВЧ-терапию, аппликации сапропеля и димексида, комплекс лечебной физкультуры, массаж в сочетании с антиоксидантнои терапией (альфа-токоферол), для широкого использования в санаториях-профилакториях, здравпунктах заводов, лечебно-профилактических учреждениях для лечения больных флюорозом Применение предложенного комтекса уменьшает болевой синдром, улучшает функцию суставов и предотвращает прогрессирование их функциональной недостаточности Основные положения, выносимые на защиту.

1 Улучшение условий труда и снижение фтористой нагрузки на организм работающих определили изменение клинических проявлений флюороза в современных условиях производства

2. Висцеральная патология, ранее предшествующая и сопутствующая поражению опорно-двигательного аппарата при флюорозе, непостоянна, не имеет отчетливых клинических проявлений, встречается значительно реже и не

может иметь решающего значения в диагностике Ведущим клинико-рентгенологическим синдромом интоксикации является поражение опорно-двигательного аппарата

3 Изучение течения заболевания показало зависимость процессов структурной перестройки костной ткани от прекращения или продолжения контакта с соединениями фтора

4 Использование физиотерапевтического комплекса, включающего СВЧ-терапию, грязевые аппликации, массаж, ЛФК, аппликации димексида в сочетании с антиоксидантной терапией дало обезболивающий эффект, способствовало улучшению функции суставов и восстановлению равновесия в системе свободнорадикального окисления липидов

Апробация материалов диссертации Материалы работы представлены на III Международной конференции по восстановительной медицине (г Москва, 2000), Международной конференции «Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинскою обслуживания, работающих в современных условиях» (г Москва, 2001), II Международной конференции «Окружающая среда и здоровье населения, связанные с производством алюминия» (г Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийском съезде врачей - профпатологов (г Ростов-на-Дону, 2006), V Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (г Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Роль государства и бизнеса в охране здоровья населения промышленных городов» (г Екатеринбург, 2006)

Формы внедрения в практику Материалы исследований были использованы при разработке пособий для врачей «Хроническая профессиональная интоксикация фтором и его соединениями» (Утверждено секцией «Гигиена» УС Министерства здравоохранения Российской Федерации 21 02 2003 г ) и «Научно-обоснованные подходы к оценке состояния здоровья и управления профессиональными рисками на основе реабилитационных технологий для работников алюминиевой промышленности» (г Екатеринбург, 2006) Утверждены директором ФГУП ЕМНЦ ГЮЗРПП Роспотребнадзора

29 06 2006 г На государственную патентную экспертизу направлена заявка № 2006123184 на изобретение «Способ диагностики профессионального флюороза» Разработан территориальный стандарт (протокол) диагностики и лечения флюороза в условиях стационара Центра профпатологии, утвержденный и введенный в действие Приказом № 575-п МЗ Свердловской области от 24 07 2006 г Методика лечения апробирована и используется в клинике ЕМНЦ, внедрена на здравпунктах и в санаториях-профилакториях Богословского и Уральского алюминиевых заводов (БАЗ и УАЗ)

Публикации По теме диссертации опубликованы 13 работ, из них 2 - в журналах, включенных в перечень ВАК РФ

Объем и структура работы Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 15 рисунками и 32 таблицами. Список литературы содержит 133 отечественных и 84 иностранных автора

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Под наблюдением клиники находились 177 больных, с установленным диагнозом флюороза в последние 10 лет (1993-2003 гг), представленные лишь рабочими основных цехов Полевского криолитового (ПКЗ), БАЗа и УАЗа, в воздухе рабочей зоны которых содержание соединений фтора превышало предельно допустимые концентрации (ПДК)

Возраст больных варьировал от 34 до 68 лет (средний возраст 51,3±0,53 года) стаж работы - от 11 до 43 лет (средний стаж 24,2±0,5 года) Большинство рабочих (85,9%) относились к возрастной группе от 40 до 59 лет Количество больных старше 60 лет составило 11,3%

В динамике (от 1 до 10 лет) прослежено течение флюороза у 78 больных в возрасте от 36 до 63 лет (средний возраст 54,2±0,63 года) Длительность производственного контакта с соединениями фтора была от 12 до 41 года (в среднем 24,9±0,68 года)

Для оценки эффективности лечебного комплекса были выделены две клинические группы

Основная группа — 63 человека, из них 30 человек с установленным диагнозом флюороза и 33 человека — группа риска по развитию ХПИСФ Средний возраст их составил 52,1±0,68 года (от 38 до 63 лет), стаж работы в контакте с соединениями фтора - 25,7 ± 0,7 лет (от 11 до 37 лет)

Контрольную группу составили 23 стажированных рабочих основных цехов криолитового и алюминиевых заводов с аналогичными для основной группы жалобами, но без диагноза ХПИСФ Средний возраст их был 49,4±0,9 года (от 41 до 57 лет), средний стаж - 24,9±1,5 года (от 8 до 36 лет)

Для исследования опорно-двигательного аппарата всем больным проводилась рентгенография голеней и предплечий в 2-х проекциях с захватом проксимально прилежащих суставов на рентгеновском аппарате EDR-750B Для объективизации оценки плотности костной ткани была проведена ультразвуковая денситометрия лучевой кости правого предплечья на денситометре OMNISENSE 7000S

Ультразвуковое исследование брюшной полости больных выполнено на аппарате SIM - 5000 Plus (Италия)

Эндоскопическое исследование гастродуоденальной системы проводили с помощью аппарата «Olympus GIF XQ 40» (Япония) Биоэлектрическая активность миокарда оценивали по электрокардиографии (ЭКГ) на аппарате «Start - 100» (Италия)

Исследование функции внешнего дыхания выполнено на аппарате «Spirovit SP-1» (Швейцария) с последующей компьютерной обработкой

Для изучения функционального состояния двигательных нервов был использован метод электронейромиографии (ЭНМГ) Исследование проводилось по общепринятой методике на аппарате «Нейрон-Спектр-4» Обследование суставов включало измерение объема движений в суставах (в градусах). Подвижность суставов оценивалась по W Р Beetham

Выполнено биохимическое исследование крови аминотрансферазы, холестерин, бета-липопротеиды, триглицириды, общий белок, белковые фракции, глюкоза, билирубин (общий и прямой), серомукоид Показатели перекисного окисления липидов изучали по малоновому диальдегиду, а антиоксидантной системы — по каталазе и пероксидазе Тесты, отражающие состояние гуморального иммунитета оценивали по иммуноглобулинам (классов М, А и G), противоинфекционной резистентности (НСТ-тест) и циркулирующим иммунным комплексам Исследовали показатели коагулограммы — фибриноген, время лизиса эоглобулиновой фракции, Агрескин-тест, индекс ретенции тромбоцитов и растворимых фибрин-мономерных комплексов Проводили определение экскреции с мочой копропорфирина, оксипролина и фтора

Санитарно-гигиеническая оценка условий труда дана по материалам промышленно-санитарных лабораторий заводов, а также по результатам многолетних исследований сотрудников ЕМНЦ (С В Щербаков, 1987, ОФ Рослый, 2004) Кроме того, при экспертизе связи заболевания с профессией проводился анализ санитарно-гигиенических характеристик каждого рабочего места

Эффективность лечения оценивали, исходя из суммы полученных баллов, которые затем выражали в процентах Балльную оценку интенсивности болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналм овой шкалы (ВАШ)

Статистическая обработка полученных в процессе исследования результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием пакета статанализа для MS Excel Использован корреляционный анализ Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента Уровень значимости различия (р) был принят равным 0,05

и

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В 60-70-е годы прошлого столетия диагноз флюороза (по данным ЕЛ Гирской, 1961, 1972) устанавливали через 7-10 лет от начала контакта К наиболее ранним клиническим проявлениям флюороза были отнесены поражения слизистых верхних дыхательных путей с развитием язвенно-некротических процессов в области носовой перегородки с возможным исходом в ее перфорацию, и десен Рентгенологические изменения в скелете выявлялись через 5-7 лет, после появления алгического синдрома и обычно уже на фоне отчетливо выраженной висцеральной патологии

Анализ содержания вредных веществ, обнаруживаемых в воздухе рабочей зоны электролизных цехов БАЗа и УАЗа, основных цехов ПКЗ, показал, что за последние годы наметилась тенденция к снижению их концентраций в воздухе рабочей зоны цехов криолитового и алюминиевых заводов Так, разовый уровень гидрофторида в воздухе рабочей зоны печного цеха ПКЗ после проведенной в 1974 году реконструкции, снизился в 13 раз, среднесменные в 6,5 раза, в то же время максимально разовые концентрации солей фтористоводородной кислоты — лишь в 3,4 раза В солевом цехе ПКЗ концентрации солей фтористоводородной кислоты после реконструкции уменьшились в 2,4-3,7 раза, а гидрофторида - осталась практически на том же уровне, превышающем предельно-допустимые (ПДК) в 1,5-4,8 раза (табл. 1)

Таблица 1

Концентрации фторсодержащих веществ в воздухе рабочей зоны основных цехов ПКЗ после реконструкции, (мг/м3)

Вредное вещество Печной цех Солевой цех ПДК

Гидрофторид 0,1-1,34 0,17-2,13 0,5

Натрия фторид 0,23-2,93 0,19-0,40 1,0

На УАЗе за последние 13 лет разовые концентрации солей фтористоводородной кислоты снизились в 6,8 раза, на БАЗе — в 2,5 раза Разовые концентрации гидрофторида снизились на УАЗе в 5,8 раза, на БАЗЕ снижения концентраций гидрофторида не зарегистрировано (табл 2)

Таблица 2

Концентрации фторсодержащих веществ в электролизных цехах алюминиевых

заводов в 2003 г, (мг/м3)

Вредное вещество УАЗ БАЗ ПДК

Гидрофторид 0,15-5,7 0,42-60,5 0,5

Натрия фторид 0,09-1,9 1,55-11,4 1,0

Несмотря на отмеченное снижение, концентрации фтористых соединений в воздухе рабочей зоны, они и в настоящее время продолжают превышать ПДК Согласно проведенным исследованиям установлено, что в условиях сниженных концентраций соединений фтора в воздухе рабочей зоны, существенно удлинился период от начала контакта с соединениями фтора до клинических проявлений флюороза и у 69,5% обследованных больных, он составил 20 и более лет При этом проявления раздражающего действия соединений фтора стали менее выражены Самой ранней и основной жалобой у всех больных являлись боли в суставах, в позвоночнике, в костях голеней и предплечий ноющего характера, усиливающиеся в покое, особенно ночью До 10% больных отмечали' появление судорог, в основном в икроножных мышцах, возникающих в покое Характерной особенностью поражения суставов при флюорозе, выявленном у 99,4% больных, является отсутствие выраженной деформации, признаков воспаления, в редких случаях отмечено поражение межфаланговых суставов кистей рук (4,5%)

При рентгенологическом исследовании в крупных суставах (99,4% -локтевые, 97,2% - коленные) выявлены дегенеративно-дистрофические изменения, проявляющиеся сужением суставной щели, наличием субхондрального склероза и краевых костных разрастаний

Кроме того, обнаружены однотипные изменения в длинных трубчатых костях голеней и предплечий, которые при флюорозе выражались в структурной перестройке костной ткани - повышении плотности костной ткани выше Л 5 ступени клина эталона (90,4%), эндостальной реакции в виде сужения костномозговых каналов (84,7%) и повышении коэффициента гиперостоза (83,1%), а также периостальной реакции (77,4%) Данные представлены на рис 1

к

92 90 8386848200

73 76

74 72 70

90,4

□ плотность костной ткани более 15 ступени кл. эталона

■ сужение костномозговых каналов б/бердцовых костей

□ повышение коэффициента гиперостоза

□ периостальная реакция

Рис. 1. Частота признаков структурной перестройки костной ткани

Признаки структурной перестройки костной ткани встречаются в разных вариациях.

Денситометр« чсскос исследование, проведённое во время периодического медицинского осмотра у стажированных рабочих алюминиевого завода и у больных с диагнозом фдюороза, объективно подтвердило увеличение плотности косгной ткани при флюорозе, Так как величина скорости прохождения ультразвуковой полны через кость у больных флюорозом составила 4318,8±59,5 м/с, а у стажированных рабочих 4065,96 ± 33 Д9 м/с (р< 0,001).

При углублённом обследовании в 19,2% случаев выявлено повышение отдельных биохимических показателей не сочетавшихся однако с поражением других систем организма (пищеварительной, нервной и сердечно-сосудистой).

В классификации флюороза от 1990 г. оксипролин и щелочная фосфатаза указаны как обязательные тесты при диагностике начальной стадии заболевания, так как характеризуют метаболические процессы в косгной ткани. Щелочная фосфатаза в сыворотке крови находилась у всех пациентов в пределах нормальных величин. Среднегрупповой же уровень элиминации оксипролина с мочой был достоверно выше в основной группе - 238,3±14

мкмоль/сутки по сравнению с контрольной - 196,4±13,6 мкмоль/сутки (р< 0,05) При этом выявлена умеренная корреляционная связь между содержанием в моче фтора и оксипролина (г = 0,45±0,15, р>0,05), что подтверждает влияние фтора на метаболизм костной ткани

Экскреция фтора с мочой превышала уровень 1мг/л более чем у половины обследованных больных (61,6%) Средние показатели концентрации фтора в моче были достоверно выше по сравнению с контролем - 0,94±0,08 у 68% рабочих криолитового завода (1,57±0Д2 мг/л; р< 0,001) и у 55,6% -алюминиевых заводов (1,36±0,12 мг/л, р< 0,05)

Таблица 3

Показатель элиминации фтора с мочой у обследованных больных в зависимости от производства и стадии интоксикации, (мг/л)

Стадия флюороза Производство

криолитовый завод алюминиевый завод

п М±ш п М±т

Первая 52 1,56±0,09** 44 1,25±0,11*

Вторая 26 1,58±0,26* 37 1,48±0,21*

Всего 78 1,57±0,12** 81 1,26±0,12*

Контроль 20 0,94±0,08

Примечание п-количество больных, * - достоверность различий между

основными группами бочьных и контролем, ** - между производствами, р< 0,05

Таким образом, изучение элиминации фтора с мочой подтвердило высокую чувствительность этого теста как биомаркера экспозиции, характеризующего поступление фтора в организм рабочих

В 70 годах прошлого столетия фторурия у рабочих по данным ЕЛ Гирской (1979) составляла от 2,6 до 20 мг/л Снижение элиминации фтора с мочой у наших больных связано со снижением фтористой нагрузки на организм рабочих. В то же время корреляционный анализ обнаруживает связь уровня фторурии с длительностью фтористой экспозиции Коэффициент

корреляции между этими показателями у рабочих с впервые установленным диагнозом флюороза составил 0,61±0,13 (р< 0,05)

При изучении коагуляционного гемостаза, фибринолиза и иммунного статуса существенных их изменений у обследованных больных не отмечено

В то же время у половины пациентов (50,0%) выявлено повышение активности вторичного продукта перекисного окисления липидов - МДА При этом определялась сопряженная связь между уровнем МДА в крови и фтора в моче (г = 0,45±0,15, р< 0,05), что позволяет рассматривать МДА как биомаркер эффекта и подтверждает их роль в патогенезе ХПИСФ Ожидаемое же повышение активности каталазы и пероксидазы зарегистрировано лишь в единичных случаях, что свидетельствует о рассогласовании деятельности двух процессов - пероксидации липидов и антиоксидантной защиты

Исследование состояния внутренних органов у всех пациентов проведены с использованием клинико-лабораторных и инструментальных методов в соответствии с медико-технологическими стандартами В ходе дифференциальной диагностики основного заболевания и сопутствующей патологии, а также их связи с вредным профессиональным фактором, проводилась тщательная верификация для исключения других этиологических факторов

В классификации флюороза 1990 г. указано, что наличие изменений висцеральных органов является обязательным условием В настоящее время они диагностируются, но с меньшей частотой Не встречался ранее характерный синдромокомплекс с поражением не менее трех систем (гастродуоденальной, гепатобилиарной, нервной или сердечно-сосудистой) В данный период имеют место лишь отдельные синдромы и у отдельных больных Гепатит, связанный с токсическим действием соединений фтора, диагностирован у 17,5% больных, при исключении других факторов, способных вызвать поражение печени (вирусный, алкогольный, алиментарный и другие)

Патология желудка была представлена хроническим гастритом. Визуальные признаки характеризовались в основном очаговым поверхностным, субатрофическим. атрофическим процессом и выявлены у 57,6% больных, а в ! 4% случаев - эрозивным поражением слизистой оболочки.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявилось артериальной гипертензией у половины больных. Миокардиод истрофия выявлена у 13,9% больных и бь!ла расценена, как результат токсического действия соединений фтора на сердечную мышцу (при исключении всех других этиологических факторов).

Поражение нервной системы в виде астено-вегетативного синдрома наблюдалось у 23,7% больных (без поражения гепатоби ли арной системы), синдрома вегетативной дистопии - у 9% и вегетати в е го-сен сорной полинейрояетин верхних и нижних конечностей у 10,7% пациентов. Данные представлены на рисунке 2.

□ гепатит

йдискинезия

жел'Невыводящих путей О гастрит

□ миокардиодистрофия

М астено- вегетатавн ы й синдром

□ синдром вегетативной дистопии

В полиневропаггкя

Рис. 2. Частота натологии висцеральной и нервной систем, выявленной у обследованных больных

Заболевания бронхолегочиой системы выявлены преимущественно у рабочих электролизного производства, в виде хронического обструктивного бронхита (23,2%) и в единичных случаях - бронхиальной астмы, что соответствует данным литературы (Б.Я. Гирская, 1955,1961,1979;

ДМ Зислин, 1979, С В Щербаков, 1989, ТК Семенникова, 1990) В каждом конкретном случае связь заболевания с профессией устанавливалась в соответствии с критериями, существующими в профессиональной патологии

Остеохондроз шейного и поясничного отделов позвоночника диагностирован у 57,3% пациентов, спондилоартроз выявлен в единичных случаях (6,2%)

Таким образом, в связи со снижением концентраций соединений фтора в воздухе рабочей зоны, наблюдаются менее выраженные, чем прежде проявления общетоксического действия соединений фтора, что привело к удлинению периода от начала работы до развития флюороза При этом преимущественная кумуляция фтора происходит в костной ткани и характеризуется поражением опорно-двигательного аппарата В виду отсутствия однотипной синдромальной патологии, развивающейся одновременно в различных органах и системах, до появления специфических рентгенологических признаков фтористого остеосклероза, исчезла необходимость выделения стадии начальных проявлений флюороза (докостная стадия) Однако выявление изменений висцеральных органов и нервной системы свидетельствуют об общетоксическом действии фтора

Результаты исследования позволили уточнить клиническую классификацию флюороза

В динамике изучено течение флюороза на протяжении от 1 года до 10 лет у 78 больных — рабочих основных цехов криолитового и алюминиевых заводов Полученные данные свидетельствуют, что у большинства пациентов с первой стадией флюороза (у 7 из 8), продолжающих трудовую деятельность в контакте с соединениями фтора, отмечено прогрессирование процессов структурной перестройки костной ткани независимо от особенностей производства Признаки костной перестройки в виде увеличения коэффициента гиперостоза появились у них через 2 года. С увеличением стажа работы интенсивность костных изменений нарастала - прогрессирование одновременно двух признаков выявлено через 8 и 10 лет наблюдения При этом в единичных

случаях (у 2 из 8 чел) установлено повышение активности органоспецифических трансаминаз, поражение нервной системы в виде астеновегетативного синдрома (1 из 8 чел) и полинейропатии верхних и нижних конечностей (1 из 8 чел) Состояние органов гастродуоденальной, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем было без отрицательной динамики Исключение составила Бронхо-легочная система, наиболее чувствительная к раздражающему действию токсического агента

С увеличением стажа работы отмечается прогрессирование ХПИСФ и у 50% больных произошло прогрессирование заболевания с исходом во вторую стадию соответственно через 2,4, 8 и 10 лет

В подгруппе больных прекративших контакт с соединениями фтора, также продолжалось прогрессирование процессов структурной перестройки костной ткани (с первой стадией флюороза) в ранние сроки - через 2 и 4 года, но они протекали менее интенсивно, чем у пациентов продолжающих работать с вредным профессиональным фактором Наиболее распространенным признаком ремоделирования костной ткани в эти сроки являлось усиление эндосталыюй реакции, что привело к увеличению коэффициента гиперостоза. Кроме того, через 4 года после разобщения с вредным профессиональным фактором (у 6 из 13 чел) была зарегистрирована периостальная реакция, увеличение плотности костной ткани выше 15 ступени клина эталона и прогрессирование одновременно двух признаков костной перестройки

При исследовании биохимических показателей (у 2 из 13 чел) установлена нормализация показателей АСТ, АЛТ и билирубина Несмотря на увеличивающийся возраст (у 4 из 13), отмечена положительная динамика показателей липидного обмена (холестерин, бета-липопротеиды)

При более длительном (до 10 лет) наблюдении за больными с первой стадией флюороза отчетливых признаков прогрессирования ХПИСФ не выявлено

У пациентов со второй стадией флюороза интенсивных процессов костной перестройки не зарегистрировано В единичных случаях (у 4 из 28 чел)

отмечено незначительное увеличение коэффициента 1иперостоза с обеих сторон через 2 и 4 года после прекращения контакта При этом существенной динамики изученных биохимических показателей не установлено Характер выявленной соматической патологии свидетельствовал о преобладании возрастных склеротических изменений

Наряду с этим, независимо от стадии флюороза наблюдалось прогрессирование дегенеративно-дистрофических изменений опорно-двигательного аппарата остеохондроза позвоночника, спондилоартроза и оссификации связочного аппарата

На сегодняшний день специфические методы лечения флюороза отсутствуют Учитывая основной синдром заболевания — поражение опорно-двИ1 ательного аппарата, выбранный нами метод лечения позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, снизить скорость прогрессирования структурных изменений в суставах и противостоять повреждающему эффекту свободных радикалов

Учитывая опыт лечения остеоартроза в клинике ЕМ1Щ, использован комплекс, включающий СВЧ-терапию (460 МгЦ), аппликации сапропеля и димексида на область суставов, массаж, комплекс лечебной физкультуры, эффективность которого при остеоартрозе была доказана исследованиями Л Г Терешиной (2002) Комплекс оптимизирован по времени с учетом хроноалгоритма патологического процесса при флюорозе (остеалгия, артралгия) и усилен антиоксидантным препаратом (альфа-токоферол) Включение витамина Е в терапию данной категории больных основано на выявленном рассогласовании в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты Проведенный анализ показателей субъективного и объективно! о обследования до и после лечения показал достоверное снижение показателей интенсивности боли (по визуально-аналоговой шкале), степени болезненности при пальпации, движениях (рис 3) и увеличение объема движений в суставах

Рис. 3, Динамика субъективной и объективной симптоматики у больных основной группы пол влиянием лечении

Поскольку лечебный комплекс был направлен также на оптимизацию процессов перекиси о го окисления л и пило в, особое внимание уделено сопряженным системам - антиохсцдантноЙ и пер оксидации лигшдов. При оценке активности МДА и катал азы, у больных с исходно повышенными значениями, после лечения получено их статистически достоверное снижение ло уровня нормальных величин(р< 0,05). Противоположная по направленности положительная динамика наблюдалась и исходно сниженного уровня (рис. 4, 5 и 6).

В результате проведённого лечения две сопряжённые системы: перскисного окисления липидов и антиоксидантная приведены в состояние динамического равновесия, в чём проявилось положительное влияние лечебного комплекса на систему свободнорадикального окисления.

Рис 4 Динамика исходно повышенных показателей активности МДА у больных под влиянием лечения

Рис 5 Динамика исходно повышенных показателей активности каталазы у больных основной группы под влиянием лечения

м кат/мин/мл 12 ~

ДО Достоверность различий р<0,05 после

■пероксидаза -О- границы нормы

Рис 6 Динамика исходно повышенных показателей активности пероксидазы у бочьных под влиянием лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оздоровления рабочих алюминиевой промышленности и реабилитации больных ХПИСФ, рекомендуются поэтапные лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях здравпункта, санатория-профилактория с учетом выделения 4 групп диспансерного наблюдения

2. Для лечения больных флюорозом предлагается использовать лечебный комплекс, включающий СВЧ-терапию 460 Мгц, аппликации сапропеля и димексида, комплекс лечебной физкультуры, массаж позвоночника в сочетании с антиоксидантной терапией (альфа-токоферол) Данная медицинская технология может быть рекомендована для оздоровления стажированных рабочих и «группы риска»

3. Рекомендуется раннее рациональное трудоустройство больных уже при установлении первой стадии флюороза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Методы лабораторной диагностики нарушения обмена веществ и системы гомеостаза [Текст] / В М Колмогорцева, Т К Семенникова, И Ф Мешалкина, В А Одинокая // Вопросы гигиены труда, профессиональной патологии и промышленной токсикологии сб науч тр - Екатеринбург, 1996 - С 131-136

2 Физиотерапия в реабилитационных технологиях, профессиональных и экологически обусловленных заболеваний [Текст] / И Е Оранский, J1 Г Терешина, Е И Лихачева, Л Н Будкарь, В А Широков, А А Федоров, Т К Семенникова, Е П Жовтяк, Ю В Кочергин, Л А Коневских, В А Одинокая тез докл III Междун конф по восстановительной медицине (реабилитологии), Москва, 6-8 декабря, 2000 г - М , 2000 - С 384-385

3 Профессиональные факторы риска и вторичная профилактика профзаболеваний в алюминиевой промышленности [Текст] / Е.П Жовтяк, Е И Лихачева, О Ф Рослый, Э Г Плотко, В А Одинокая // Вопросы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оздоровления рабочих алюминиевой промышленности и реабилитации бочьпых ХПИСФ, рекомендуются поэтапные лечебно-оздоровительные мероприятия в условиях здравпункта, санатория-профилактория с учетом выделения 4 групп диспансерного наблюдения

2 Для лечения больных флюорозом предлагается использовать лечебный комплекс, включающий СВЧ-терапию 460 Мхц, аппликации сапропеля и димексида, комплекс лечебной физкультуры, массаж позвоночника в сочетании с антиоксидантной терапией (альфа-токоферол) Данная медицинская технология может быть рекомендована для оздоровления стажированных рабочих и «группы риска»

3 Рекомендуется раннее рациональное трудоустройство больных уже при установлении первой стадии флюороза

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Методы лабораторной диагностики нарушения обмена веществ и системы гомеостаза [Текст] / 15 М Колмогорцева, Т К Семешшкова, И Ф Мешалкина, В А Одинокая // Вопросы гигиены труда, профессиональной патологии и промышленной токсикологии сб науч тр - Екатеринбург, 1996 - С 131 - 136

2 Физиотерапия в реабилитационных технологиях, профессиональных и экологически обусловленных заболеваний [Текст] / И Е Оранский, Л Г Терешина, Е И Лихачева, Л Н Будкарь, В А Широков, А А Федоров, Т К Семешшкова, Е П Жовтяк, Ю В Кочергин, Л А Консвских, В А Одинокая тез докл III Междун конф по восстановительной медицине (рсабичитологии), Москва, 6-8 декабря, 2000 г - М , 2000 - С 384-385

3 Профессиональные факторы риска и вторичная профилактика профзаболеваний в алюминиевой промышленности [Текст] / Е II Жовтяк, Е И Лихачева, О Ф Рослый, Э Г Плотко, В А Одинокая // Вопросы

медицины труда и промышленной экологии сб науч тр —Екатеринбург, 2001 -С 3-8

4 Физиобальнеотерапия профессиональных заболеваний [Текст] / Л Г Терешина, В А Широков, Т К Семенникова, В А Одинокая -Екатеринбург, 2001 - С 76-97

5 Состояние здоровья рабочих и населения крупных промышленных регионов Среднего Урала и разработка технологий реабилитационного назначения [Текст] / И Е Оранский , Е И Лихачева, А А Федоров, Н А Рослая, Л Г Терешина, Л Н Будкарь, В М Колмогорцева, М А Грановская, Г Н Самохвапова, Л А Коневских, В А Одинокая // Социально-гигиенические проблемы оценки состояния здоровья и медицинского обслуживания работающих в современных условиях тез докл науч-практ конф -М,2001 —С 50

6 Chrome occupational fluorosis clinical pattern /EI Likhacheva, О F Roslyi, E P Zhovtyak, V A Odinokaya // Second International Conference on Environmental, Health and Safety Aspects Related to the Production of Aluminium EHSARPA 2003, September 26 - October 1, 2003, St Petersburg, Russia - Saint-Petersburg, 2003 - P 78

7 Ведущие факторы риска ущерба здоровью населения, вопросы ранней диагностики и профилактики профзаболеваний в производстве алюминия [Текст] / О Ф Рослый, Е П Жовтяк, Е И Лихачева, Э Г Плотко, В А Одинокая//Гигиенический вестник Урала -2003 -№1 - С 101-107

8 Хроническая профессиональная интоксикация фтором и его соединениями [Текст] / Е П Жовтяк, В А Одинокая, Т К Семенникова, А Л Ярина, Е И Лихачева Пособие для врачей - Екатеринбург, 2003 - 16 с

9 Приоритетные направления оздоровления условий труда и профилактики заболеваемости рабочих, занятых в алюминиевой промышленности [Текст] /ОФ Рослый, В Б Гурвич, ЭГ Плотко, С В Кузьмин, Е П Жовтяк, Е И Лихачева, В А Одинокая // Вестник Российского государственного медицинского университета - Спецвыпуск -2004 -№7(38) - С 74-76

10 Многоуровневая система профилактики хронической профессиональной фтористой интоксикации и реабилитации больных [Текст] / Е И Лихачева, Е П Жовтяк, О Ф Рослый, И Е Оранский, А А Федоров, В А Одинокая // Профессия и здоровье матер V Всерос конгресса, 30 октября-2 ноября 2006, Москва — М Изд-во «Дельта», 2006 - С 585 - 587

И Научно-обоснованные подходы к оценке состояния здоровья и управления профессиональными рисками на основе реабилитационных технологий для работников алюминиевой промышленности [Текст] / ЕИ Лихачева, ЕП Жовтяк, ОФ Рослый, ЭГ Плотко, ИЕ Оранский, ГН Хасанова, Л Г Терешина, В А Одинокая Пособие для врачей - Екатеринбург, 2006 - 26 с

12 Одинокая В А Результаты мониторинга состояния здоровья больных профессиональным флюорозом [Текст] / В А Одинокая матер II Всерос съезда врачей- профпатологов - Ростов-на-Дону, 3-5 октября, 2006 г -Ростов-наДону -2006 - С 75-78

13 Одинокая В А Динамика клинических проявлений флюороза под влиянием лечения и в постконтактном периоде [Текст] / В А Одинокая // Медицина труда и промышленная экология — 2007 — №3 - С 27- 31

ОДИНОКАЯ Валентина Алексеевна

КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ФЛЮОРОЗА, РАЗВИВШЕГОСЯ В УСЛОВИЯХ СНИЖЕННЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ СОЕДИНЕНИЙ ФТОРА

14.00.05 - внутренние болезни 14 00 07 - гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 19 04 2007 Формат 60x84/^ Уел печ л 1,0 Тираж] 00 экз Заказ №37 Отпечатано в типографии УГМА, 620028, г Екатеринбург, ул Репина, д 3