Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Распространенность и клиническое значение эректильной дисфункции у кардиологических больных

На правах рукописи

Бурмистров Вячеслав Алексеевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.06 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Майчук Елена Юрьевна Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится ¿¿¿¿х*^ 2005 на заседании

диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице №1 ОАО «Российские железные дороги» по адресу: 125367, г. Москва, Волоколамское шоссе, 84.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги».

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Лебедева Е.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия БАБ - бета-адреноблокаторы ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ЖС - ишемическая болезнь сердца иАПФ - ингибиторы АПФ

МИЭФ - международный индекс эректильной функции

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФДЭ5 - фосфодиэстераза 5 типа

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭД - эректильная дисфункция

ЭФ - эректильная функция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го, а после 60 лет каждый 3-й мужчина вообще не способен выполнить половой акт. Распространенность ЭД колеблется в разных странах: она встречается у 10% мужчин в Испании, у 22% - в США (Rosen R.C. et al., 2004), у 15% - в Бразилии, у 17% - в Италии, у 22% - в Малайзии, у 34% - в Японии (Nicolosi A. et al., 2003). Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма и курение низкокачественных сортов табака позволяют некоторым авторам предполагать большую распространенность ЭД в нашей стране по сравнению с индустриально развитыми странами мира (Кротовский Г.С., Зудин А.М., 2003).

Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с АГ, СД и атеросклерозом (Rosen R.C. et al., 2004). По данным Walczak M.K. и соавт. (2002), из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% имели АГ и 23% - СД; в исследовании Seftel A.D. и соавт. (2004) среди 272325 пациентов с ЭД у 41,6% была выявлена AT, у 42,4% - гиперлипидемия, у 20% - СД, у 23,9% -сочетание АГ и гиперлипидемии и у 12,8% - сочетание АГ и С Д. В проведенных в России единичных исследованиях также подтверждена высокая частота ЭД у больных СД 1-го и 2-го типов - 30,0% и 66,7%, соответственно (Верткин А.Л. и соавт., 2004). По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ или ИБС (Nusbaum M.R. et al., 2002).

Несмотря на очевидность -проблемы и широкую распространенность ЭД, только немногие мужнины обращаются за помощью к врачу - каждый четвертый во Франции и Нидерландах (Meuleman E.J. et al., 2001, Costa Р.И.

й а!., 2003), каждый десятый - в США (Ьаишапп Е.О. ег а1., 1999). Большинство опрошенных не считает ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни.

По данным опроса, проведенного Хамди Ф.К. и соавт. (1997), о возможности влияния лекарств на сексуальную функцию знают 64% мужчин в Испании, 51% - во Франции, 38% - в Великобритании. В то же время, неблагоприятное воздействие лекарств на сексуальную сферу нередко приводит к отказу пациентов от назначенной терапии, причем нередко больные даже не информируют лечащего врача о несоблюдении ими лекарственного режима (Гхтетпй В.Н. е1 а1., 2004).

Можно предполагать, что некоторые врачи амбулаторного звена (кардиологи, терапевты, семейные врачи) также не имеют достаточной информации о проблеме ЭД у кардиологических пациентов. Вместе с тем на конгрессе Ассоциации американских урологов (А11А, 2004) были сформулированы положения, согласно которым ЭД, коррелируя с наличием у больных микро- и макроангиопатий, является независимым фактором риска ССЗ. Это диктует необходимость ранней диагностики ЭД у кардиологических больных и разработки терапевтических рекомендаций для ее коррекции.

Цель исследования

Определить распространенность эректильной дисфункции и информированность пациентов и врачей о клиническом и прогностическом значении ее нарушения у сердечно-сосудистых больных.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность эректильной дисфункции у кардиологических больных;

2. Оценить клиническое значение эректильной дисфункции и факторов, влияющих на нее, при сердечно-сосудистой патологии;

3. Изучить информированность больных и их лечащих врачей о различных аспектах проблемы эректильной дисфункции.

Научная новизна

Впервые в России изучена распространенность эректильной дисфункции у больных кардиологического профиля и показана высокая частота ее встречаемости среди больных артериальной гипертензией (35,2%), ишемической болезнью сердца (50,7%), а также при сочетании ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией или сахарным диабетом (77%). Выявлена зависимость тяжести эректильной дисфункции от длительности сердечно-сосудистой патологии и вида получаемой лекарственной терапии (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).

Показано, что у кардиологических больных имеется корреляция между группой риска согласно Принстонскому консенсусу и тяжестью эректильной дисфункции.

Впервые проведено анкетирование пациентов и их лечащих врачей, позволившее оценить уровень их информированности о проблеме эректильной дисфункции. Более 2/3 опрошенных кардиологических пациентов не осведомлены о связи эректильной дисфункции с сердечно -сосудистыми заболеваниями, не знают о возможном влиянии получаемой ими лекарственной терапии на половую функцию и связывают наличие у них эректильных расстройств с возрастом. Только 22% врачей знает точное определение эректильной дисфункции, хотя почти половина опрошенных осведомлена о ее широкой распространенности. Только 13,4% респондентов применяют имеющиеся знания о возможности лекарственно-индуцированной эректильной дисфункции при назначении лекарственной терапии, в том числе транквилизаторов и бета-адреноблокаторов. Большинство врачей считают проблему эректильной дисфункции важной для пациентов и даже признают её существенную роль в прогнозе жизни (37,7% и 41,5% соответственно), около половины опрошенных (43,3%) полагают, что этой

проблемой должен заниматься уролог, оправдывая этим отказ от самостоятельного назначения необходимой терапии.

Практическая значимость

Показано, что диагностика нарушений эректильной функции должна рассматриваться как рутинный метод обследования больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Соответственно, вне зависимости от специальности, врач должен учитывать потенциальное влияние назначаемой им лекарственной терапии на эректильную функцию пациентов. В то же время, осведомленность врачей о проблеме эректильной дисфункции невысока и зависит от стажа работы по специальности и места практической работы. Более молодые специалисты, в частности, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, имеют больше представлений об эректильной дисфункции, ее распространенности, способах диагностики и лечения. Показано, что низкий уровень информированности пациентов и их лечащих врачей о проблеме эректильной дисфункции требует необходимости совершенствовании просветительской работы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эректильная дисфункция широко распространена у кардиологических больных.

2. Эректильная дисфункция у больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сахарным диабетом ассоциируется с продолжительностью заболевания, видом и длительностью получаемой терапии.

3. Информированность пациентов и врачей о проблеме эректильной дисфункции недостаточная.

Внедрение

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиник (№144) и стационаров (№50 и 81) С АО г. Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии ГОУ ВПО МГМСУ

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии МГМСУ, отделения андрологии и урологии ЭНЦ РАМН, врачей ГКБ №50 и ГКБ №81 Департамента здравоохранения Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Стру1сгура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 96 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 11 отечественных и 120 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для оценки распространенности и степени выраженности ЭД мы обследовали 721 мужчину в возрасте от 23 до 81 года (средний возраст составил 51,5±11,9 лет), наблюдавшихся у кардиологов и терапевтов в поликлиниках и стационарах САО города Москвы. Критериями включения в исследование были возраст старше 18 лет, наличие документированых ССЗ, информированное согласие пациента на обследование, наличие постоянной половой партнерши и доброжелательные отношения с ней. Критериями

исключения являлись операции на органах малого таза в анамнезе, декомпенсация СД с кетоацидозом, анатомические изменения наружных половых органов.

Среди обследованных пациентов ИБС диагностирована в 18,6% (134 больных, средний возраст 73,2±12,9 лет), АГ - в 16,9% (122 пациента, средний возраст 48,7±8,1), СД 1 типа - в 2,9% (21 больной, средний возраст 34±7,2 лет), СД 2 типа - в 14,2% (103 пациента, средний возраст 61±6,7) и различные сочетания этих заболеваний в 21,4% (154 пациента). У 187 больного (25,9%) выявлены сочетания различных болезней (ИБС, АГ и СД) с ХОБЛ, желудочно-кишечными заболеваниями, онкопатологией, алкогольной висцеропатией (табл.1). Эти пациенты в дальнейшем не анализировались ввиду сложности оценки влияния сопутствующей патологии на эректильную функцию.

Таким образом, группа пациентов с ИБС, АГ, СД и сочетаниями этих заболеваний составила 534 пациента, средний возраст 60,6±8,8 лет.

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту, соматической патологии и ее __продолжительности. _

Нозологическая форма Число больных (п=721) Средний возраст Давность заболевания (годы)

абс % (годы)

АГ 122 16,9 48,7±8,1 8,1±5,8

ИБС 134 18,6 73,2±12,9 12,9±6,1

СД 1 тип 21 2,9 34,0±7,2 21,8±12,2

2 тип 103 14,2 61,1±6,7 8,4+4,9

ИБС+АГ 31 4,3 61,5±6,8 9,6±6,3

ИБС+СД 40 5,5 67,8±9,3 12,1±5,8

АГ+СД 59 8,2 66,2±7,6 8,4±4,9

ИБС+АГ+СД 24 з,з 71,9±11,8 12,3±5,9

Всего 534 74,1 - -

Сочетания ССЗ с

патологией 187 25,9 67,6±6,3 10,4±5,3

других органов

Средняя продолжительность соматической патологии варьировала от 0,5 года до 32 лет (в среднем 9,0±4,7 года), составляя при АГ - 8,1 ±5,8 лет, ИБС- 12,9±6,1, СД 1 и 2 типов - 21,8+12,2 и 8,4±4,9 лет, соответственно.

Для стандартизации врачебного подхода к проблеме оценки сексуальной активности и сердечного риска все кардиологические больные были также разделены на группы низкого, среднего и высокого риска в соответствии с рекомендациями Принстонского консенсуса по лечению ЭД у больных с ССЗ (ОеВивк Я. et а!., 2000). В случае низкого риска возобновление сексуальной активности или лечение ЭД считают безопасным, при среднем риске перед возобновлением сексуальной активности необходимо дополнительное обследование, а при высоком в первую очередь необходима адекватная и продолжительная коррекция ССЗ. Группу пациентов низкого риска составили 246 мужчин (46,5%) в возрасте 54+9,3 года, среднего - 153 больной (28,7%) в возрасте 68±4,9 года, высокого риска -135 мужчин (25,3%) в возрасте 71+7,6 лет.

Таким образом, в исследование были включены пациенты преимущественно с низким и средним риском развития ССЗ.

Таблица 2.

Лекарственная терапия и ее длительность у пациентов, принявших __участие в исследовании.___

Группы препаратов Количество пациентов, получавших терапию по поводу соматического заболевания (п = 522) Длительность приема препарата (лет)

Всего Постоянно Периодически

Абс % абс % абс %

Бета- адреноблокаторы 74 24,4 71 95,9 3 4,1 4,9±2,6

Ингибиторы АПФ 91 30,0 82 90,1 9 9,9 6±3,8

Диуретики 52 17,2 45 86,5 7 13,5 2±1,5

Антагонисты кальция 35 11,6 29 82,9 6 17,1 9,2±4,9

Нитраты 51 16,8 17 33,3 34 66,7 5,8±2,1

Комб. терапия 219 42 219 100 - - 10±6,1

Подавляющее большинство больных (522 мужчины, 97,8% от числа включенных в анализ) получали лекарственную терапию по поводу соматической патологии (табл. 2), в том числе регулярно 463 человек (88,7%), периодически - 59 больных (11,3%). 303 пациента (58%) получали монотерапию; эта группа пациентов была включена в анализ для оценки влияния терапии на эректильную функцию; 219 пациентов (42%) получали комбинированную терапию (два и более препарата). В последующий анализ включали пациентов, принимавшие БАБ, иАПФ и диуретик в различных комбинациях, всего 167 пациентов. Другие комбинации в анализ не включали ввиду малого числа наблюдений и сложности оценки влияния препаратов на эректильную функцию.

103 больных СД П типа (19,7%) регулярно применяли ПССП, 22 пациента (4,2%) - комбинировали их с инсулином, 21 пациент (4%) с СД I типа получал инсулинотерапию.

Контрольную групп)' составили 90 случайно отобранных лиц из сотрудников промышленного предприятия, проходивших диспансеризацию, признанных практически здоровыми (средний возраст 43,4±3,6 лет).

Для выявления ЭД и оценки ее тяжести использовали международную шкалу эректильной функции - МИЭФ. Краткий вариант теста включает 5 вопросов, ответы на каждый из них оценивают по пятибалльной шкале, где 0 и 1 означает низкую частоту или способность, а 5 - означает высокую частоту или способность. Сумма баллов 21-25 свидетельствует об отсутствии ЭД; легкую степень ЭД диагностируют при сумме баллов 16-20, умеренную ЭД -при 11-15 баллах, тяжелую - при 5-10 баллах.

Вторая часть исследования включала оценку уровня информированности больных и врачей о проблеме нарушения половой функции у соматических больных. Анкетному опросу подлежали все больные АГ, ИБС и СД, и их сочетаниями. Для выявления уровня информированности пациентов о проблеме ЭД применяли специально разработанные для данного исследования опросники, включающие 5

вопросов. Оценивали осведомленность пациентов о понятии ЭД, влиянии полноценной половой жизни на качество жизни, возможных причинах нарушения половой функции, связи ее с наличием имеющегося заболевания и приемом лекарственных препаратов, способах коррекции ЭД.

Среди 702 врачей-респондентов 497 составили терапевты (71%), 171 -кардиологи (24%), 34 - эндокринологи (4%). 513 из опрошенных составляли женщины и 189 мужчины, что составило 73% и 27% соответственно. Среди респондентов 343 врача (49%) занимаются практической деятельностью в медицинских учреждениях CAO города Москвы, остальные 359 (51%) - в стационарах и поликлиниках Московской области, Владимира, Самары, Смоленска и Нижнего Новгорода; 435 врачей (62%) работают в поликлиниках, 217 (31%) - в стационарах и 48 (7%) - в частных клиниках. Средний стаж работы по специальности составил 6,5±0,9 лет (общий стаж от 1 до 26 лет).

Все респонденты были разделены на несколько групп (табл. 3) в зависимости от специальности (1а - кардиологи, 16 - терапевты, 1в -пульмонологи и 1г - эндокринологи), места работы (2а - врачи стационаров, 26 - поликлиник, 2в - частных клиник) и стажа практической деятельности (За - до 5 лет, 36 - от 5 до 10 лет, Зв - более 10 лет).

Таблица 3.

Разделение врачей-респондентов на группы.__

Критерий А Б В Г

деления на группы абс % абс % абс % абс %

1. Специальность 151 21,5 497 70,8 20 2,8 34 4

2. Место работы 217 30,9 435 62 50 7,1 - -

3. Стаж работы 198 28,2 307 43,7 197 28,1 - -

Всем врачам предлагали ответить на 10 вопросов специально разработанной анкеты, позволяющих определить информированность врачей о значении термина ЭД, ее распространенности и диагностике, их мнение об актуальности проблемы ЭД и значении сексуальной жизни для пациента, оценить качество сбора врачами сексуального анамнеза пациентов на приеме, представления о влиянии медикаментов на сексуальную функцию,

информированность о способах коррекции ЭД и тактике ее лечения (с помощью ситуационной задачи). На каждый вопрос предлагалось 4 варианта ответа, из которых надо было выбрать один, наиболее правильный по мнению респондента, вариант ответа.

Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального использовали среднее значение (М) и стандартную ошибку (т), для выявления статистической значимости различий между группами данных применяли критерий Стьюдента. Для выявления корреляционной зависимости между группами данных использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft Ink. USA).

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

Согласно полученным данным, распространенность ЭД в контрольной группе у лиц без соматической патологии была выявлена у 15,6% мужчин, в том числе легкой и средней степени тяжести - у 35,7% и 64,3%, соответственно (табл. 4); средний балл по шкале МИЭФ составил в контрольной группе 21,9±1,4.

У больных ССЗ ЭД выявлялась почти в 4 раза чаще (56%) и прямо пропорционально зависела от возраста (рис. 1). Так, если в возрасте от 23 до 40 лет ее распространенность не превышала 11%, то в возрасте от 40 до 60 -выявлялась более чем у половины больных, а в возрасте старше 80 лет - у каждого включенного в исследование пациента.

100% 75% ^

50% 25% 0%

,0% 11,1% 43,5% 57,9% 77,8% мз% 100,0%

а а н и ■ ■

23-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 старше

Рисунок 1. Зависимость ЭД от возраста у кардиологических больных.

Согласно полученным данным (табл. 4) из 122 больных АГ у 43 пациентов (35,2%) выявлена ЭД, в том числе в 27,9% случаев - легкая, в 44,2% - средней тяжести и в 27,9% - тяжелая. Средний балл по шкале МИЭФ составил у этих больных 19,4+1,7. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью АГ и тяжестью ЭД(р=0,27).

Таблица 4.

Частота выявления ЭД у кардиологических больных _

Группы больных п НетЭД ЕстьЭД Легкая ЭД ЭД средней тяжести Тяжелая ЭД Средний бал

абс % абс % абс % абс % абс %

АГ 122 79 64,8 43 35,2 12 27,9 19 44,2 12 27,9 19,4±1,7

ИБС 134 66 49,3 68 50,7 7 10,3 41 60,3 20 29,4 17,4±1,6*

СД 1 типа 21 11 52,4 10 47,6 1 10,0 3 30,0 6 60,0 16 9±1,6*

СД II типа 103 42 40,8 61 59,2 7 11,5 21 34,4 33 54,1 15,7±1,5**

ИБС+АГ 31 7 22,6 24 77,4 3 12,5 7 29,2 14 58,3 13,3±1,4"

ИБС+СД 40 9 22,5 31 77,5 4 12,9 7 22,6 20 64,5 13,0±1,4"

АГ+СД 59 18 30,5 41 69,5 7 17,1 14 34,1 20 48,8 14,8±1,5"

ИБС+АГ+СД 24 3 12,5 21 87,5 0 0,0 9 42,9 12 57,1 11,5±1,3"

Контрольная фуппа 90 76 84,4 14 15,6 9 64,3 5 35,7 0 0,0 21,9±1,4

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

Из 134 больных ИБС ЭД выявлена у 68 пациентов (50,7%), в том числе легкой степени - у 10,3% пациентов, средней - в 60,3% случаев и тяжелой - в 29,4%. Средний балл по шкале МИЭФ в этой группе достоверно уступал соответствующему показателю в контрольной группе (17,4+1,6 и 21,9+1,4 соответственно, р<0,05). При проведении корреляционного анализа у больных ИБС выявлена умеренно слабая статистически значимая корреляция между длительностью заболевания и тяжестью ЭД (р=0,38).

В группе пациенюв с СД 1 типа ЭД выявлена у 11 мужчин (47,6% случаев), в том числе легкой степени - у 1 пациента (10%), средней - у 3 пациентов (30%) и тяжелой - у 6 мужчин (60%). Средний балл по шкале

МИЭФ в этой группе достоверно уступал соответствующему показателю в контрольной ipynne (16,9±1,6 и 21,9±1,4, соответственно, р<0,05). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью заболевания и тяжестью ЭД (р=0,35).

При СД 2 типа ЭД была выявлена у 61 из 103 пациентов (59,2%), в том числе легкой степени - у 7 мужчин (11,5%), средней - у 21 (34,4%) и тяжелой

- у 33 (54,1%). Средний балл по шкале МИЭФ составил 15,7±1,5 и был достоверно ниже среднего балла в контрольной группе (р<0,01). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно сильная корреляция между длительностью заболевания и тяжестью ЭД (р=0,51).

У пациентов, страдающих сочетанием двух и более ССЗ, ЭД встречалась чаще, чем у больных с одной патологией. Из 31 больного ИБС и АГ ЭД диагностирована у 24 мужчин (77,4%), в том числе легкая - в 12,5% случаев, средняя - в 29,2%, тяжелая - в 58,3%. Средний бал по шкале МИЭФ у этих больных достоверно уступал показателю контрольной группы (13,3±1,4 и 21,9±1,4, соответственно, р<0,01).

При сочетании ИБС и СД ЭД выявлена у 31 из 40 пациентов (77,5%), в том числе легкой степени - в 12,9% случаев, средняя - в 22,6%, тяжелая - в 64,5%. Средний бал по шкале МИЭФ составил 13,0±1,4, достоверно (р<0,01) уступая соответствующему баллу в контрольной группе.

При сочетании АГ и СД ЭД выявлена у 41 из 59 больных (69,5%), в том числе легкой степени - в 12,9%, средней степени - в 34,1%, тяжелой степени

- в 48,8% случаев. Средний балл по шкале МИЭФ составил среди этих пациентов 14,8±1,5, что достоверно (р<0,01) ниже соответствующего показателя в контрольной группе.

Наибольшая распространенность ЭД - 87,5% - отмечена у пациентов с сочетанием ИБС, АГ и СД (21 из 24 пациентов). ЭД легкой степени среди этих больных не выявлена, средней степени - у 9 (42,9%), тяжелая - у 12 пациентов (57,1%). Средний балл по шкале МИЭФ был наименьшим по

сравнению со всеми другими группами и составил 11,5±1,3, что достоверно (р<0,01) меньше соответствующего показателя в контрольной группе.

Во всех группах отмечена положительная корреляция между группой риска согласно Принстонскому консенсусу и тяжестью ЭД (р=0,48).

Таким образом, ЭД выявляется при АГ у каждого третьего мужчины, при ИБС - у каждого второго. При сочетании этих патологий, либо в комбинации с СД ЭД выявляется у двух третей мужчин. Тяжелая ЭД наиболее часто отмечена у пациентов с СД (60% и 54,1%, соответственно, при 1 и 2 типах), у больных с ИБС, особенно в сочетании с СД (64,5%) и с СД и АГ (48,8%). Изолированная АГ реже сопровождалась тяжелой ЭД. Тяжесть ЭД ассоциируется со стажем ССЗ и группой риска согласно Принстонскому консенсусу.

При оценке распространенности ЭД у больных, получавших терапию по поводу ССЗ, оказалось, что из 74 пациентов, принимавших бета-блокаторы, ЭД выявлялась у 44 мужчин (59,5%), в том числе легкой степени

- у 40,9% пациентов, средней - у 43,2%, тяжелой - у 15,9%. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно сильная корреляция между длительностью приема препаратов и тяжестью ЭД (р=0,52).

Из 91 пациента, принимавшего ингибиторы АПФ, ЭД выявлена у 29 человек (31,9%), в том числе легкой степени - у 12 пациентов (41,4%) средней степени - у 13 мужчин (44,8%), тяжелая - у 4 пациентов (13,8%). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью приема препаратов и тяжестью ЭД (Р=0,32).

Из 52 пациентов, принимавших диуретики, ЭД выявлена у 27 человек (51,9%), в том числе легкой степени - у 9 больных (33,3%), средней степени

- у 8 мужчин (29,6%), тяжелой - у 10 пациентов (37%). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная корреляция между длительностью приема препаратов и тяжестью ЭД (р=0,058).

Из 35 пациентов, принимавших антагонисты кальция, ЭД выявлена у 17 человек (48,6%), в том числе легкой степени - у 6 пациентов (35,3%), средней степени - у 7 мужчин (41,2%), тяжелая - у 4 пациентов (23,5%). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью приема препаратов и тяжестью ЭД (р=0,28).

Из 51 пациента, принимавшего нитраты, ЭД выявлена у 26 человек (51,0%), в том числе легкой степени - у 7 пациентов (26,9%), средней степени - у 9 мужчин (34,6%), тяжелой - у 10 пациентов (38,5%). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью приема препаратов и тяжестью ЭД (р=0,3).

Из 54 больных, получавших комбинированную терапию бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ ЭД выявлена у 34 пациентов (63%), в том числе легкой степени - у 4 пациентов (11,8%), средней - у 21 (61,8%) и тяжелой - у 19 больных (26,5%). Из 43 больных, получавших комбинированную терапию бета-адреноблокаторами и диуретиками ЭД выявлена у 29 пациентов (в 67,4%), в том числе легкой степени - у 3 мужчин (10,3%), средней - у 10 (34,5% случаев) и тяжелой - у 16 больных (55,2%). Из 40 больных, получавших комбинированную терапию бета-адреноблокаторами, ингибиторами АПФ и диуретиками ЭД отмечена у 39 пациентов (в 97,5%), ЭД легкой степени не выявлена, ЭД средней тяжести обнаружена у 20 мужчин (51,3% случаев) и тяжелой - у 19 больных (48,7%). Из 30 больных, получавших комбинированную терапию ингибиторами АПФ и диуретиками, ЭД выявлена у 23 пациентов (76,7%), в том числе легкой степени - у 4 мужчин (17,4%), средней - у 9 (39,1%) и тяжелой - у 10 больных (43,5%).

При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно сильная корреляция между тяжестью ЭД и количеством принимаемых препаратов (р=0,56).

Согласно результатам проведенного анкетирования 534 пациентов, большая часть больных, 198 мужчин (37,1%) понимают под ЭД мужской

климакс, 113 мужчин (21,2%) считают, что ЭД - это снижение сексуального влечения, правильное определение дали 176 респондентов (33,0%) Большинство пациентов (223 мужчины - 41,8% опрошенных) считают, что ЭД встречается только в пожилом возрасте, 187 мужчин (35%) считают ЭД достаточно распространенным заболеванием, другие респонденты считают ЭД достаточно редким заболеванием или полагают, что она встречается только в развитых странах - 60 (11,2%) и 64 (12,0%) опрошенных соответственно. 254 мужчины (47,6%) считают, что сексуальная активность важна для полноценной жизни, 133 пациента (24,9%) полагают, что сексуальная активность увеличивает продолжительность жизни, лишь немногие опрошенные считают, что сексуальная жизнь имеет значение только для небольшого числа людей или даже негативно влияет на здоровье в пожилом возрасте - 115 (21,5%) и 32 (6,0%) больных соответственно.

Таблица 5.

Частота ЭД и лекарственная терапия у кардиологических больных.

Группы препаратов Нет ЭД Есть ЭД Легкая ЭД ЭД средней тяжести Тяжелая ЭД

п абс % абс % абс % абс % абс %

Бета- адреноблокаторы 74 30 40,5 44 59,5 18 40,9 19 43,2 7 15,9

Ингибиторы АПФ 91 62 68,1 29 31,9 12 41,4 13 44,8 4 13,8

Диуретики 52 25 48,1 27 51,9 9 33,3 8 29,6 10 37,0

Антагонисты кальция 35 18 51,4 17 48,6 6 35,3 7 41,2 4 23,5

Нитраты 51 25 49,0 26 51,0 7 26,9 9 34,6 10 38,5

БАБ+иАПФ 54 20 37,0 34 63,0 4 11,8 21 61,8 9 26,5

БАБ+диуретик 43 14 32,6 29 67,4 3 10,3 10 34,5 16 55,2

БАБ+иАПФ+диуретик 40 1 2,5 39 97,5 0 0,0 20 51,3 19 48,7

иАПФ+диуретик 30 7 23,3 23 76,7 4 17,4 9 39,1 10 43,5

Комбинированная терапия 167 86 51,5 81 48,5 22 27,2 56 69,1 3 3,7

Среди наиболее важных причин ЭД большинство опрошенных (289 пациентов, 54,1%) называют пожилой возраст, 122 респондента (22,8%) видят основную причину в стрессе, 55 (10,3%) - в хронических заболеваниях и 68 человек (12,7%) - в негативном влиянии лекарств. Наконец, при обсуждении лечения ЭД, большинство пациентов - 198 мужчин (37,1%)-называют оперативное лечение наиболее эффективным методом, 138 больных (25,8) считают, что существуют эффективные лекарственные средства, 126 опрошенных (23,6%) доверяют БАД как эффективным средствам, 72 пациента (13,5%) считают ЭД неизлечимым заболеванием.

Таким образом, более 2/3 опрошенных кардиологических больных не осведомлены о наличии связи ЭД с АГ и ИБС, не знают о возможном негативном влияние получаемой ими лекарственной тера-ли на половую функцию, не информированы о возможностях коррекции ЭД и связывают возникающие половые расстройства преимущественно с возрастом.

При оценке уровня информированности врачей о проблеме ЭД у кардиологических больных оказалось, что 377 респондентов (54%) понимают под ЭД снижение сексуального влечения, 134 врача (19,1%) - нарушение эякуляции, 36 респондентов (5,1%) расценивают ЭД как мужской климакс. Только 155 респондентов (22,1%) знают правильное определение ЭД (неспособность достигать или поддерживать эрекцию). Подавляющее большинство опрошенных - 365 врачей (52%) - рассматривают ЭД как состояние, свойственное мужчинам только в возрасте старше 65 лет. 298 врачей (42,5%) оценивают ЭД как довольно распространенное заболевание, только 25 врачей (3,6%) считают эту проблему достаточно редкой и 14 респондентов (2,0%) - актуальной только для развитых стран.

Почти половина опрошенных (304 врача, 43,3%) считают, что проблемой ЭД должен заниматься уролог, 189 врачей (26,9%) полагают, что эта проблема не актуальна ни для врача, ни для пациента, 97 (13,8%) -считают ее актуальной для врача общей практики, 112 (16,0%) опрошенных полагают, что оценка ЭД очень актуальна.

265 опрошенных (37,7%) считают, что сексуальная жизнь очень важна для пациентов, 291 респондент (41,5%) полагает, что сексуальная активность может положительно влиять на продолжительность жизни пациентов, 107 опрошенных (15,2%) считают, что сексуальная жизнь негативно влияет на мужское здоровье в пожилом возрасте.

29 опрошенных (4,1%) часто спрашивают своих пациентов об их сексуальной активности, 101 врач (14,4%) собирает сексуальный анамнез только у больных в возрасте до 45 лет, 229 респондентов (32,6%) делают это только в исключительных случаях, а большинство врачей - 343 человека (48,9%) вообще никогда не интересуются сексуальной функцией своих пациентов.

Многие врачи (248 опрошенных - 35,3%) полагают, что для диагностики ЭД необходимы сложные диагностические процедуры, 154 человека (21,9%) считают ключевым моментом в выявлении ЭД использование опросников для самодиагностики, 113 респондентов (16,1%) -применение инструментальных методов диагностики.

Только 94 врача (13,4% опрошенных) при назначении лекарственных средств всегда учитывают их возможное влияние на сексуальную функцию, 318 (45,3%) делают это достаточно редко, когда знают, что пациент сексуально активен. При этом треть респондентов (215 врачей - 30,6% опрошенных) вообще не учитывает влияние препаратов на сексуальную функцию, объясняя это недостатком информации.

128 врачей (18,2%) считают, что наиболее значимо на сексуальную функцию влияют транквилизаторы, 452 (64,4%) - бета-адреноблокаторы, 97 (13,8%) - мочегонные средства, 25 врачей (3,6%) - антагонисты кальция.

На вопрос о коррекции ЭД 269 респондентов (38,3%) полагают, что она возможна с помощью ингибиторов ФДЭ 5 типа, 265 врачей (37,7%) считают необходимым хирургическое вмешательство, только 145 опрошенных (20,7%) считают необходимым проводить коррекцию сопутствующей терапии, а 23 врача (3,3%) считают проведение коррекции ЭД невозможным.

Таким образом, только каждый пятый врач знает точное определение ЭД, хотя почти половина врачей осведомлена о ее широкой распространенности. В то же время, только 13,4% врачей применяют имеющиеся у них знания о возможности лекарственно-индуцированной ЭД при назначении лекарственной терапии, особенно транквилизаторов и бета-адреноблокаторов. Большинство врачей считают проблему ЭД важной для пациентов и даже признают её положительное значение на продолжительность жизни пациентов (37,7% и 41,5%, соответственно), но, в тоже время, большинство опрошенных (43,3%) полагают, что этой проблемой должен заниматься уролог.

Результаты анкетирования существенно различались в зависимости от специальности врача, места и стажа его работы. Процент правильных ответов среди опрошенных кардиологов составил 48%, терапевтов - 26%, эндокринологов - 17%. Среди специалистов, практикующих в частных клиниках, количество правильных ответов составило 52%, хуже ориентированы в проблеме врачи стационаров и поликлиник: соответственно, 48% и 32% верных ответов. Правильно ответили на предлагаемые вопросы 61% врачей, имеющих стаж работы до 5 лет, 20% со стажем работы 5-10 лет и 19% специалистов со стажем более 10 лет.

Врачи, работающие в Москве и Московской области, лучше осведомлены о проблемах нарушения половой функции своих пациентов -именно они составляют 45% респондентов, интересующихся при сборе анамнеза наличием половых расстройств, учитывающих влияние назначаемых лекарственных средств на эректильную функцию. Врачи в других регионах показали более низкий уровень знаний о проблеме ЭД, только 18 % из них дали правильные ответы.

Таким образом, более молодые специалисты и кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, лучше осведомлены об ЭД, ее распространенности, способах диагностики и лечения.

22

ВЫВОДЫ

1. Эректильная дисфункция у кардиологических больных диагностируется в 56% случаев, что в 4 раза чаще, чем у здоровых лиц. Она выявляется у каждого третьего мужчины с артериальной гипертонией, у каждого второго - с ишемической болезнью сердца и у двух из трех больных с сочетанием этих заболеваний.

2. Тяжесть эректильной дисфункции ассоциируется с давностью сердечно-сосудистых заболеваний, их сочетанием с сахарным диабетом, видом и продолжительностью получаемой терапии.

3. Согласно результатам анкетирования, две трети опрошенных кардиологических больных не осведомлены о наличии связи эректильной дисфункции с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, не знают о негативном влиянии получаемой ими лекарственной терапии на половую функцию, не информированы о возможности коррекции эректильной дисфункции и связывают возникающие половые расстройства только с возрастом.

4. По данным опроса врачей каждый пятый респондент знает определение эректильной дисфункции, примерно половина считают её распространенной проблемой, но никогда не собирают сексуальный анамнез. Только 13,4% учитывают возможные побочные эффекты назначаемой терапии на сексуальную функцию пациента, и лишь каждый пятый врач осведомлен о современных неинвазивных методах лечения эректильной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка эректильной функции показана всем больным сердечнососудистыми заболеваниями, обращающимся за медицинской помощью к врачам общей практики, кардиологам, терапевтам и эндокринологам.

2. Для выявления эректильной дисфункции у кардиологических больных целесообразно использовать шкалу МИЭФ - Международный индекс эректильной функции.

3. Больных ишемической болезнью сердца необходимо стратифицировать по риску сексуальной активности в соответствии с Принстонским консенсусом, а при назначении им терапии следует учитывать её потенциальное негативное влияние на эректильную функцию.

4. Необходима просветительская работа для повышения уровня информированности врачей и пациентов о проблеме эректильной дисфункции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурмистров В.А., Кривцова Е.В., Кожушков А.И., Миллер A.M. Эректильная дисфункция у больных артериальной гипертензией. // Доктор Ру. - 2004. - №5. - С.14 - 18.

2. Демидов H.A., Миллер А.М., Бурмистров В.А. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания. // Неотложная терапия. - 2004. - №3-4 - С. 99 - 103.

3. Верткин А.Л., Бурмистров В.А., Бадалян P.P. Эректильная дисфункция у больных артериальной гипертензией. //Медицинская наука Армении. - 2005. - Т. XLV. - №1. - С. 11-15.

€.9 985

РНБ Русский фонд

2006-4 6535

Заказ № 345. Объем 1 пл. Тираж 500 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го, а после 60 лет каждый 3-ий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. Распространенность ЭД колеблется в разных странах: она встречается у 10% мужчин в Испании, у 22% - в США [ 104] у 15% - в Бразилии, у 17% - в Италии, у 22% - в Малайзии, у 34% - в Японии [95]. Эпидемиологических данных о распространенности ЭД в России нет, однако высокий травматизм мужского населения, значительная распространенность алкоголизма и курение низкокачественных сортов табака позволяют некоторым авторам предполагать большую распространенность ЭД в нашей стране по сравнению с индустриально развитыми странами мира [6].

Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с АГ, СД и атеросклерозом [105]. По данным Walczak M.K. и соавт. (2002) из 154 мужчин, обратившихся за помощью в связи с ЭД, 44% имели АГ и 23% - СД; в исследовании Seftel A.D. и соавт. (2004) среди 272325 пациентов с ЭД была выявлена АГ у 41,6%, гиперлипидемия - у 42,4%, СД - у 20%, сочетание АГ и гиперлипидемии - у 23,9%, сочетание АГ и СД - у 12,8% больных. В проведенных в России единичных исследованиях также подтверждена высокая частота ЭД у больных СД 1-го и 2-го типов - 30,0% и 66,7% соответственно [2]. По мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента латентной формы СД, АГ или ИБС [96].

Несмотря на очевидность проблемы и широкую распространенность ЭД только немногие мужчины обращаются за помощью к врачу - каждый четвертый во Франции и Нидерландах [89, 34], каждый десятый - в США

80]; большинство опрошенных не считает ЭД болезнью, связывая ее появление со стрессом и усталостью. Это приводит к неэффективному (а порой и небезопасному) самолечению и дальнейшему прогрессированию болезни. По данным опроса, проведенного Хамди Ф.К. и соавт. (1997), о возможности влияния лекарств на сексуальную функцию знают 64% мужчин в Испании, 51% - во Франции, 38% в Великобритании. В то же время, неблагоприятное воздействие лекарств на сексуальную сферу нередко приводит к отказу пациентов от назначенной терапии, причем нередко больные даже не информируют лечащего врача о несоблюдении ими лекарственного режима [79].

Можно предполагать, что врачи амбулаторного звена (кардиологи, терапевты, семейные врачи) также не имеют достаточной информации о проблеме ЭД у кардиологических пациентов. Вместе с тем на конгрессе Ассоциации американских урологов в 2004 году (AUA, 2004) были сформулированы положения, согласно которым ЭД, коррелируя с наличием микро- и макроангиопатий, является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Это диктует необходимость ранней диагностики ЭД у кардиологических больных и разработки терапевтических рекомендаций для ее коррекции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить распространенность эректильной дисфункции и информированность пациентов и врачей о клиническом и прогностическом значении нарушений эректильной функции у сердечнососудистых больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить распространенность ЭД у кардиологических больных

2. Оценить клиническое значение эректильной дисфункции и факторов на нее влияющих у кардиологических больных.

3. Изучить информированность больных и их лечащих врачей о различных аспектах проблемы ЭД.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России изучена распространенность эректильной дисфункции у больных кардиологического профиля и показана высокая частота ее встречаемости среди больных артериальной гипертензией (35,2%), ишемической болезни сердца (50,7%), при сочетании ишемической болезни сердца с артериальной гипертензией или сахарным диабетом (77%).

Выявлена зависимость тяжести эректильной дисфункции от длительности сердечно-сосудистой патологии и вида получаемой лекарственной терапии (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ).

Показано, что у кардиологических больных имеется корреляция между группой риска согласно Принстонскому консенсусу и тяжестью эректильной дисфункции.

Впервые проведено анкетирование пациентов и их лечащих врачей, позволившее оценить уровень их информированности о проблеме эректильной дисфункции. При этом более 2/3 опрошенных кардиологических пациентов не осведомлены о связи эректильной дисфункции с сердечно сосудистыми заболеваниями, не знают о возможном влиянии получаемой ими лекарственной терапии на половую функцию и связывают наличие у них эректильных расстройств с возрастом.

Только 22% врачей знает точное определение эректильной дисфункции, хотя почти половина опрошенных осведомлена о ее широкой распространенности. Только 13,4% применяют имеющиеся знания о возможности лекарственно-индуцированной эректильной дисфункции при назначении лекарственной терапии, в том числе транквилизаторов и бета-адреноблокаторов. Большинство врачей считают проблему эректильной дисфункции важной для пациентов и даже признают её существенную роль в прогнозе жизни (37,7% и 41,5% соответственно), но, в тоже время, около половины опрошенных (43,3%) полагают, что этой проблемой должен заниматься уролог, оправдывая этим отказ от самостоятельного назначения необходимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что диагностика нарушений эректильной функции должен рассматриваться, как рутинный метод обследования больных ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. При этом врач, вне зависимости от специальности должен учитывать потенциальное влияние назначаемой им лекарственной терапии на эректильную функцию пациентов.

Выявлено, что на осведомленность врачей о проблеме эректильной дисфункции влияет стаж работы по специальности и место практической работы. Более молодые специалисты, и, в частности, кардиологи и терапевты, практикующие в частных клиниках Москвы и Московской области, имеют больше представлений об эректильной дисфункции, ее распространенности, способах диагностики и лечения.

Доказано, что низкий уровень информированности пациентов и их лечащих врачей о проблеме эректильной дисфункции требует необходимости совершенствовании просветительской работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эректильная дисфункция широко распространена у кардиологических больных.

2. Эректильная дисфункция у больных с ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сахарным диабетом ассоциируется с продолжительностью заболевания, видом и длительностью получаемой терапии.

3. Низкая информированность пациентов и врачей о проблеме эректильной дисфункции.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей поликлиник (№144) и стационаров (№50 и 81) CAO г. Москвы, а также на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Проведена на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр клинической фармакологии МГМСУ, отделения андрологии и урологии ЭНЦ РАМН, врачей ГКБ №50 и ГКБ №81 Департамента здравоохранения Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав с описанием материала и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 94 страницах машинописного текста,

ВЫВОДЫ

1. Эректильная дисфункция у больных с кардиологическими заболеваниями диагностируется в 56% случаев, что в 4 раза чаще, чем у здоровых лиц. Она выявляется у каждого третьего мужчины с артериальной гипертонией, у каждого второго - с ишемической болезнью сердца и у двух из трех больных - при сочетании этих болезней.

2. Тяжесть эректильной дисфункции у кардиологических пациентов ассоциируется с давностью сердечно-сосудистых заболеваний, наличием сахарного диабета, видом и продолжительностью получаемой терапии.

3. Согласно результатам анкетирования, две третьих опрошенных кардиологических больных не осведомлены о наличии связи эректильной дисфункции с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, не знают о негативном влиянии получаемой ими лекарственной терапии на половую функцию, не информированы о возможности коррекции эректильной дисфункции и связывают возникающие половые расстройства только с возрастом.

4. По данным опроса врачей каждый пятый респондент знает определение эректильной дисфункции, около 40% врачей считают её распространенной проблемой, при этом 48,9% никогда не собирают сексуальный анамнез. Только 13,4% учитывают возможные побочные эффекты назначаемой терапии на сексуальную функцию пациента и лишь каждый пятый врач осведомлен о современных неинвазивных методах лечения эректильной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявление эректильной функции необходимо у всех больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики, кардиологам, терапевтам и эндокринологам.

2. Для выявления эректильной дисфункции у кардиологических больных целесообразно использовать шкалу МИЭФ - Международный индекс эректильной функции.

3. Больных ишемической болезнью сердца необходимо стратифицировать по риску сексуальной активности в соответствии с Принстонским консенсусом, а при назначении им терапии следует учитывать её потенциальное негативное влияние на эректильную функцию.

4. Необходима просветительская работа для повышения уровня информированности врачей и пациентов о проблеме эректильной дисфункции.