Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Распространенность и клинические особенности неврологических расстройств у детей в экологически неблагополучной зоне Забайкалья

На правах рукописи

ВИШНЯКОВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ В ЭКОЛОГИЧЕСКИ НЕБЛАГОПОЛУЧНОЙ ЗОНЕ ЗАБАЙКАЛЬЯ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Иркутск 2004

Работа выполнена в Читинской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор

Ширшов Юрий Александрович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Говорин Николай Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Глухов Борис Михайлович доктор медицинских наук, профессор Бобров Александр Сергеевич

Ведущая организация:

Пермская государственная медицинская академия

Защита состоится « 2004 г. в_часов на засе-

дании диссертационного совета Д.208.031.01 при Иркутском государственном институте усовершенствования врачей по адресу: 664079, Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Автореферат разослан

»

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Стародубцев А.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Минздрава РФ (2003) заболеваемость детей всех возрастных групп болезнями нервной системы и органов чувств возросла за предыдущие пять лет на 35%. Учитывая значение интактности нервной системы для психического здоровья, биологической, трудовой, социальной адаптации, при названной тенденции в будущем можно ожидать дестабилизации в различных сферах жизни человека и общества. Следует отметить, что причиной инвалидности с детства в 70% случаев являются нервно-психические заболевания (Выхристюк О. Ф., Самсыгина Г. А., 1998).

Среди проблем современной неврологии одной из актуальных является изучение причин? по которым, несмотря на достижения медицины, происходит ухудшение неврологического здоровья населения. Проведённые исследования в различных регионах России указывают на доминирующий вклад социально-экономического спада последних десятилетий и ухудшения экологической обстановки в повсеместное снижение неврологического и психического здоровья (Вельтищев Ю.Е., 1992, 1996 и др.; Сухотина Н.К. и др. 1995). Особое внимание учёных направлено на изучение экологической составляющей здоровья детского населения, наиболее чувствительного к действию внешних факторов контингента в силу анатомо-физиологической незрелости защитных систем развивающегося организма (Алексеев СВ. 1997,1999; Вельтищев Ю.Е. 1992 и др.). В данный момент новая дисциплина - экологическая педиатрия - располагает лишь единичными случаями эпидемиологических исследований неврологических расстройств в связи с действием экопатоген-ных факторов.

Объектом изучения нашего исследования стали дети, проживающие в одном из районов Восточного Забайкалья - г. Балее, уже более полувека являющимся зоной массивного антропогенного химического и радиоактивного загрязнения. Почти полная остановка градообразующих предприятий в условиях экономического кризиса в стране, в результате неконтролируемой деятельности которых сложилась чрезвычайная экологическая обстановка, не улучшила ситуацию. Негативное социально-экономическое положение поставленного на грань выживания региона потенцировало экологическое неблагополучие территории. Закономерным стало ухудшение показателей здоровья населения. В первую очередь внимание медиков привлёк высокий уровень умственной отсталости у молодежи призывного возраста. Ретроспективный анализ статистических материалов показал резкое ухудшение за последние 20 лет как психического, так и соматического здоровья населения. Организованные зондовые выборочные исследования подтвердили отрицательные сдвиги в здоровье популяции города. Выявленное 100-процентное отклоне-

з | РОС «АДМНММИМ« I MSJI ПОТЕКА

! srxfcm

ние в неврологическом статусе при задержке психического развития указывало на органический характер психических нарушений и на необходимость проведения здесь крупномасштабных исследований неврологами и психиатрами.

Таким образом, актуальным явилось проведение клинико-эиидемиоло-гического исследования состояния неврологической сферы детей, а также углубленного изучения вегетативных показателей и определения психических нарушений для более полной характеристики отклонений с регистрацией незначительных, доклинических расстройств.

Материалы представленной диссертации являются фрагментом выполнения Федеральной отраслевой программы МЗ РФ № 620 (013/003), разработанной для экологического и эпидемиологического мониторинга эколого-зависимых заболеваний.

Цель исследования: установить распространенность, клинические особенности и факторную обусловленность неврологических расстройств у детей в возрасте от 3 до 14 лет включительно, проживающих в зоне экологического неблагополучия Забайкалья (город Бал ей).

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние нервной системы, в том числе вегетативной нервной системы, у детей г. Балея.

2. Установить распространенность неврологических расстройств на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки.

3. Оценить распространённость факторов риска и факторную обусловленность выявленных нарушений нервной системы у детей г. Балея.

4. Обосновать необходимость проведения лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий у детей с выявленными нарушениями.

Научная новизна. Впервые на репрезентативной группе наблюдения получены реальные подробные сведения о состоянии неврологического здоровья детского населения, распространенности, структурных и возрастных особенностях неврологических нарушений у детей в зоне экологического неблагополучия Забайкалья. Определён вклад разнообразных внутренних и внешних факторов, в том числе известных экопатогенных факторов, в формирование неврологических расстройств у детей на загрязненной территории. Прослежены особенности деятельности надсегментарного отдела ВНС по данным инструментального обследования (КИТ и КОСП).

Практическая значимость работы. Результаты выполненного исследования явились теоретической базой коренного изменения оказания лечебной и профилактической неврологической помощи детскому населению г. Балея. В итоге, при центральной районной больнице города открыто специа-

лизированное отделение по лечению и реабилитации детей с нервно-психическими расстройствами, администрацией Читинской области и Балейского района намечено создание и осуществление региональной программы ликвидации чрезвычайной экологической ситуации, разработан и утверждён областной комплексный план по медико-социальной и экологической реабилитации города на 2003-2004 годы. По заключению комплексных радиологических, санитарно-гигиенических исследований создан текущий экологический паспорт г. Балея. У детей с выявленной нами неврологической и психической патологией, в рамках исполнения Федеральной программы МЗ РФ, уточняются патогенетические пути реализации экопатогенных факторов.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс Читинской государственной медицинской академии на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: неврологов, психиатров, педиатров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность неврологических расстройств у детей, проживающих в зоне экологического загрязнения, значительно и достоверно превышает аналогичные показатели контрольной территории.

2. Влияние антропогенного загрязнения г. Балея ведёт к органическому повреждению нервной системы детей, представленному, главным образом, энцефалопатией неуточнённого генеза.

3. Неврологическое здоровье детского населения в зоне экологического неблагополучия Забайкалья определяется многообразием взаимодействующих факторов (конституционально-наследственных, социально-экономических, биологических и др.), в том числе экологических (сам факт проживания на экологически неблагоприятной территории). Специфичный для г. Балея комплекс экопатогенных химических и радиационных факторов вызывает дозозависимый подъём болезненности детей.

4. Патогенные и адаптационные вегетативные сдвиги у детей при инструментальном обследовании характеризуются снижением симпатического тонуса, уменьшением и извращением вегетативной реактивности, разнообразными нарушениями вегетативного обеспечения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры психиатрии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии, научно-практической конференции обществ неврологов и психиатров г. Читы, VIII Всероссийском съезде неврологов России (Казань, 2001), VIII Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000), XII съезде психиатров России

(Москва, 2000), Всероссийской научно-практической конференции сохранения здоровья "Север - человек: проблемы" (Красноярск, 2001), X научно-отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН (Томск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 5 рисунками. Список литературы содержит 190 отечественных и 63 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 1. Материалы и методы исследования

В течение одного года (с 2000 по 2001 г.) экспедиционным методом проведено одномоментное клинико-эпидемиологическое исследование детей 3-х - 14-и летнего возраста. Комплектование групп наблюдения осуществлялось по территориальному признаку. Первая основная подгруппа наблюдения (I) состояла из детей 4 педиатрического участка, в котором равноценно представлены центральные и окраинные части города Балея (345 человек: 173 мальчика и 172 девочки). Во вторую основную подгруппу наблюдения (II) были включены все дети (297 человек: 149 мальчиков и 148 девочек) одного из наиболее загрязненных районов г. Балея - поселка Новотроицк, где экологическая обстановка усугубляется расположением жилых домов вблизи не-рекультивированного карьера. Общая численность основной группы наблюдения составила 642 ребёнка (322 мальчика и 320 девочек). Группа контроля была сформирована (249 детей: 125 мальчиков и 124 девочеки) на 6 педиатрическом участке Центрального района города Нерчинска, равнозначном по социально-экономическим условиям таковому в г. Балее. Структура выборок являлась репрезентативной по отношению к генеральной совокупности.

Оба города (г. Балей и г. Нерчинск) являются районными центрами со сходным географическим расположением (расстояние между городами около 100 км), социо-демографическими и экономическими условиями, а также тождественными йодными эндемиями. Несмотря на близость местоположения, населённые пункты имеют разные водозаборы и распределение розы ветров. Высокие хребты между городами купируют атмосферное распространение вредных веществ из загрязненной территории.

Проведённое комплексное исследование включало клинико-неврологи-ческий, клинико-эпидемиологический, статистический, информационно-аналитический методы. Клинический метод представлял собой традиционное неврологическое обследование, выяснение анамнестических сведений путём

опроса детей и лиц их ближнего окружения. Входящим в состав исследовательской группы психиатром проводилась по показаниям оценка психического статуса с применением необходимых методов. Всем детям проведено скрининг-эхоэнцефалоскопическое исследование. При наличии показаний детям проводилось дообследование на базе Областной детской клинической больницы г. Читы (электроэнцефалографическое исследование, РЭГ, осмотр глазного дна, КТ головного мозга). Детям 10-14 летнего возраста, проживающим в п. Новотроицке и г. Нерчинске (131 и 119 человек соответственно), проведено углубленное инструментальное исследование деятельности над-сегментарного аппарата вегетативной нервной системы путём кардиоинтер-валографии и клиноортостатической пробы. Выявление вегетативных нарушений с помощью инструментальных методов, в частности, с помощью КИТ и КОСП, позволяет регистрировать даже незначительные доклинические вегетативные изменения (Вельтищев Ю.Е., Белоконь Н.А., Казначеев Ю.Б., 1992,1996).

При проведении клинико-эпидемиологического исследования регистрировались все формы неврологических расстройств и учётные факторы их развития, определяемые по эпидемиологической карте (см. ниже). Использовалась как нозологическая, так и синдромальная постановка диагноза с ориентацией на критерии диагностики МКБ-10. Наряду с группами неврологически здоровых детей и детей с неврологической патологией, выделялась "группа риска", включающая в себя детей с отклонениями в неврологическом статусе только в виде рассеянной неврологической симптоматики.

Применение информационно-аналитического метода заключалось в вы-копировке и оценке сведений амбулаторных карт детей, обменных карт матерей, журналов диспансерного наблюдения специалистов, характеристик педагогов, сведений о семейном и материальном положении, материалов экологических экспертиз и т.д.

Стандартизация материала проводилась при помощи дополненной и адаптированной "Эпидемиологической карты обследования психического состояния ребенка", предложенной Московским НИИ психиатрии МЗ РФ (Ковалев В.В. и др. 1982), и её аналога - электронной базы данных, которая содержит анамнестический, синдромологический, организационный, социально-демографический разделы, оценку неврологического и соматического статуса.

Статистический метод включал непараметрические способы обработки материала (критерий Пирсона - у} с поправкой Йетса, односторонний точный критерии Фишера; Гланц С, 1999.).

Выявление факторов риска развития нервно-психической патологии и оценка их доли, силы и степени влияния проводилась по методике, предло-

женной Б.Д. Петраковым и соавт. (1996).

Экологическая характеристика города Балея

В г. Балее с середины 20 века имеет место ситуация техногенного загрязнения в результате деятельности золото- и ториевых горнодобывающих, горно-обогатительных предприятий. Широкая ассоциация токсичных химических элементов в отходах горнорудного производства и аккумуляция их в поверхностной и подземной воде, почве, воздухе и пищевой растительной продукции сочетается с радиоактивным загрязнением и природными геохимическими (дефицит селена, кобальта, йода) и радиоактивными особенностями территории.

Источниками пылевого радионуклидного (Торий232) загрязнения и повышенного гамма-излучения (максимальная эквивалентная доза излучения от 25 до 1000 мкр/час) до настоящего времени служат нерекультивированные мощные карьеры и хвостохранилище. Использование в строительстве мона-цитового ториевого песка привело к возникновению локальных аномалий с повышением радиоактивного фона излучения от 200 до 900 мкр/час более чем в 25 жилых и общественных зданиях. Дополнительное внутреннее и внешнее облучение населения происходит от радона, высокая концентрация которого 200 В/л и более, определяется в воздухе жилых и общественных зданий, источниках, снабжающих водой центральную часть города.

На комбинате по переработке золотоносной руды, в процессе обогащения, более 40 лет ежемесячно использовалось до 70 кг металлической ртути, а после запрещения ее в производстве, с 1982 года широко применялись цианиды. Отходы этого и других предприятий города вместе с целым спектром содержащихся в руде металлов (свинец, висмут, мышьяк, медь, молибден, марганец, бериллий, железо, цинк, фтор, никель, хром), а также нефтепродуктами и фенолами, до сих пор находятся в опасных концентрациях в окружающей среде. Ранее проведённое исследование воздуха жилой зоны A.M. Воз-миловым в 1995 году зарегистрировало 50-кратное увеличение концентрации ртути, марганца, свинца и мышьяка по сравнению с гигиеническими нормативами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Распространённость неврологических расстройств у детей в экологически неблагополучной зоне Забайкалья 1.1 Показатели неврологического здоровья детей

Проведён сравнительный анализ показателей неврологического здоровья детей основной группы (I и II подгруппы) и группы контроля. Распространённость неврологической патологии (табл. 1) среди детей г. Балея составила

Таблица!

Показатели неврологического здоровья детей 3-14 летнего возраста (на 1000 детей)

Группа контроля I подгруппа II подгруппа

Здоровые дети 269 168,1 121,2

малшики 287,9 179,1 100,6

девочки 250 156,9 141,8

Группа риска 92,3 49,2 63,9

мальчики 80 52 40,2

девочки 104,8 46,5 87,8

Дети с невролотческой патологией 638,5 782,6* 814,8*

мальчики 632 768,7* 859*

девочки 645,1 796,5* 770,2*

Примечание: * - указывает на достоверное отличие показателя I и II под-

группы по сравнению с контрольной группой.

797,5 на 1000 детей, чго статистически достоверно выше, чем аналогичный показатель у детей, проживающих на территории с низким уровнем антропогенного загрязнения, равный 638,5 на 1000 детей. "Группа риска" выявлялась в 1,6 раз реже в основной группе, чем в контроле (58,25 на 1000 детей против 92,3 на 1000 детей соответственно). Низкие показатели "группы риска", вероятнее всего, свидетельствуют о невысоком адаптивном потенциале нервной системы детей г. Балея, при котором отклонения в неврологическом статусе оформляются в энцефалопатию. Здоровых детей в основной группе определялось меньше в 1,8 раз -146,05 на 1000 детей против 269,2 на 1000 детей в контроле, различие статистически достоверно.

При анализе повозрастного распределения общего показателя болезненности (габл. 2) в I подгруппе относительно контроля достоверное преобладание зафиксировано для всех возрастных групп; во II подгруппе - среди детей старшего возраста (для детей 9-10-ти, 11-12-ти, 13-14-ти летнего возраста), а также, но более выраженное - в группе детей 3-6-ти летнего возраста.

Таблица 2

Показатели неврологического здоровья детей разного возраста (на 1000 детей)

группы сравнения возрастные группы, годы

3-6 7-8 9-10 11-12 13-14

' Группа контроля 514,2 710,5 666,6 636,3 756

I подгруппа 705,2 784,3 848,4 790,1 826,9

II подгруппа 661,9 657,8 800 941.1 942,8

1.2. Распространённость и структура отдельных форм неврологической патологии у детей

Распространённость неуточнённой энцефалопатии (табл. 3) оказалась высокой во всех группах обследования. В I подгруппе она составила 507,2 на 1000 детей, во И-ой - 646,4 и в контроле - 365,4 на 1000 детей. Таким образом, по сравнению с контрольной группой в I и во II подгруппе неуточнённая энцефалопатия встречалась в 1,4 и 1,8 раз чаще, р<0,05.

ДЦП диагностирован только в I подгруппе в 2,8 случаях на 1000 детей. Уровень показателя травматических заболеваний нервной системы в I и II подгруппе в 1,8 и 1,3 раза соответственно уступал таковому в контроле - 20,2 и 26,9 против 36,1 на 1000 детей соответственно. В контрольной группе, среди мальчиков, данная патология встречалась в 3,5 раза чаще, чем среди девочек, в I подгруппе в 1,3 раза, а во П подгруппе травматические заболевания нервной системы встречались только у мальчиков.

Распространённость инфекционных заболеваний нервной системы имела невысокие значения. Отмечалось её повышение в I и II подгруппах по сравнению с контролем в 1,4 и 2,5 раза соответственно (5,7 и 10,1 на 1000 детей против 4 на 1000 детей). Дифференциация по полу выявлялась только во II подгруппе, но менее выраженная, чем в контроле - соотношение девочек и мальчиков составило 1:2.

Опухоли нервной системы зарегистрированы только во II подгруппе на уровне 3,3 на 1000 детей. Частота аномалий развития нервной системы в I и II подгруппе в 2,5 раза превышала показатель в контроле (11,5 и 10,1 на 1000 детей против 4 на 1000 детей соответственно), а также была выше у мальчиков, чем у девочек - во II подгруппе, как и в контроле, преобладание было абсолютным, в I подгруппе - трёхкратным. Наследственные болезни нервной системы встречались редко во всех группах наблюдения (соответственно: 2,80, 3,30 и 4,0 на 1000 детей в I, II подгруппе, контроле) и существенных отличий распространённости не имели.

Эпилепсия имела место только в I подгруппе, что составило 5,7 случаев на 1000 детей. Встречаемость мигрени определялась невысокими значениями - 20,2,13,4 и 8,0 на 1000 детей соответственно в I, II подгруппе и в контроле. В I, II подгруппе показатель превышает таковой в контроле в 2,5 и 1,7 раз. Преобладание среди больных мигренью девочек соответствует известным особенностям данной патологии.

Распространённость СДВГ выражалась в малых частотах. По сравнению с контрольной группой в I подгруппе данная патология встречалась чаще, во II подгруппе реже - 63,7 и 33,6 на 1000 детей против 44,1 на 1000 детей соответственно.

Таблица3

Распространённость неврологической патологии у детей (на 1000 детей)

Неврологическая патология Группа контроля I подгруппа П подгруппа

1 2 3 4

Энцефалопатия неугочнённого генеза 365,4 507,2* 646,4*

малшики 392 508,6 664,4

девочки 338,7 505,8 628,3

ДЦП 0 2,8 0

мальчики 0 5,7 0

девочки - 0 0 0

Травматические заболевания нервной

системы 36,1 20,2 26,9

малшики 56 23,1 53,6

девочки 16,1 17,4 0

Инфекционные заболевания нервной

системы 4 5,7 10,1

малшики 8 5,7 13,4

девочки 0 5,8 6,7

Опухоли нервной системы 0 0 3,3

малшики 0 0 0

девочки 0 0 6,7

Аномалии развития нервной системы 4 11,5 10,1

мальчики 8 17,3 20,1

девочки 0 5,8 0

Наследственные болезни с поражением

нервной системы 4 2,8 3,3

малшики 0 5,7 6,7

девочки 8 0 0

Эпилепсия 0 5,7 0

малшики 0 0 0

девочки 0 11,6 0

Мигрень 8 20,2 13,4

малшики 0 17,3 0

девочки 16,1 23,2 27

СДВГ 44,1 63,7 33,6

малышки 32 86,7 33,5

девочки 56,4 40,6 33,7

Неврозы 8 8,6 3,3

малшики 16 5,7 0

девочки 0 11,6 6,7

Продолжение таблицы 3

I 2 3 4

Неврозоподобный синдром неуточн€няого

генеза ' 100,4 78,2 60,6

мальчики 104 80,9 53,6

девочки 96,7 ' 75,5 67,5

Синдром вегетодистонии неуточнбнного

генеза 14«,5 147,8 77,4

мальчики 87,9 98,2 73,8

девочки 209,6 197,6 81

Примечание: * - указывает на достоверное отличие показателя I и II подгруппы по сравнению с контрольной группой.

Показатель распространённости неврозов (невротические реакции, состояния, невротические энурез, энкопрез, заикание, тики) определялся как 8,6 на 1000 детей в I подгруппе, 3,3 на 1000 детей - во II подгруппе и 8 на 1000 детей - в контроле, т.е. выявлялось двукратное снижение показателя рассматриваемой патологии во II подгруппе по сравнению с контролем. Уровень не-врозоподобной симптоматики неуточнённой этиологии (неврозоподобные энурез, энкопрез, заикание, тики) в I и II подгруппе определялся несколько ниже, чем в контроле, в 1,3 и 1,7 раза - 78,2 и 60,6 на 1000 детей против 100,4 на 1000 детей соответственно.

Распространенность синдрома вегетодистонии неуточнённой этиологии, так же, как неврозоподобной симптоматики неуточнённой этиологии, СДВГ во II подгруппе оказалась ниже, чем в контроле - 77,4 на 1000 детей против 148,5 на 1000 детей. Это объясняется высокой частотой энцефалопатии неуточнённой этиологии в группе, при которой данные симптомы в большинстве случаев расценивались как проявления энцефалопатии. В! подгруппе частота синдрома приближалась к таковой в контроле - 147,8 на 1000 детей.

Анализ частоты симптомов при энцефалопатии неуточнённого генеза показал, что данная нозология на территории экологического неблагополучия имеет более тяжелые клинические проявления. Так, отмечено увеличение частоты гипертензионного и/или гидроцефального синдрома - 24,6% и 35,9% (р<0,05) против 19,78% в I, II подгруппе и контроле соответственно, при котором преобладание показателя во II подгруппе относительно контроля в 1,8 раз является статистически достоверным. ЗПР регистрировалась в 28% и 35,4% случаев энцефалопатии в I, II подгруппе против 21,97% случаев в контрольной группе, т. е. во II подгруппе имело место статистически достоверное увеличение показателя в 1,6 раза. Сравнение частоты ЗПР в зависимости от тяжести расстройства выявило подъём показателя ЗПР средней степени тяжести в I подгруппе в 3 раза и статистически достоверный во II подгруппе в 4,5 раза - 9,71% и 15,1% против 3,3% в контроле соответственно. Двукратное

превышение уровня УО в I, II подгруппе относительно контроля сложилось за счет учащения как легких форм нозологии, так и более тяжелых: если в контроле УО встречалась у 4,4% детей, страдающих энцефалопатией неуточнён-ного генеза, и была представлена только дебильностью легкой степени, то в I подгруппе она зарегистрирована в 9,7% случаев, из которых дебильность легкой степени выявлена в 5,14% случаев, средней степени тяжести - у 4% и тяжелой степени - у 0,6%; во II подгруппе уровень УО составил 8,85% случаев, из которых дебильность легкой степени отмечена у 6,2% детей с энцефалопатией, средней степени - у 1,6% детей и тяжелой степени - у 0,5% детей. Все случаи УО в группах были представлены легкой формой УО (МКБ-10).

Особенностью структуры неврологических расстройств у детей в экологически неблагополучной зоне явилось изменение соотношения неврологических расстройств, главным образом, за счет увеличения доли ведущей патологии - энцефалопатии неуточненного генеза, которая составила 71,68% против 57,23% в контроле. Кроме этого, в основной группе диагностирован более широкий спектр заболеваний за счет эпилепсии, ДЦП, опухолей нервной системы, которые не встречались в контрольной группе.

2. Изучение влияния факторов на развитие неврологических расстройств у детей 3-14 лет в экологически неблагополучной зоне Забайкалья

Анализировалось влияние географических, производственных, социальных, наследственных, акушерских, интранатальных, биологических факторов на развитие неврологической патологии у детей по методике, разработанной Б.Д. Петраковым, Б.Д. Цыганковым (1996).

В результате сравнительного анализа общей распространённости факторов и распространённости факторов в зависимости от группы здоровья, оценки силы влияния факторов на развитие неврологических расстройств установлено, что повышение уровня болезненности детского населения г. Балея по отношению к контрольной группе связано с экопатогенными факторами (сам факт проживания на экологически неблагополучной территории), что вытекает из методики исследования (роль экологического фактора в возникновении патологии считается доказанной, если при сравнении групп наблюдения, отличающихся только экопатогенным фактором, установлено повышение уровня патологии в группе наблюдения, на которую воздействует данный фактор), а также повышением частоты патологии беременности и родов. Так, острые или хронические соматические заболевания матери во время беременности в сочетании с неврологической патологией в основной группе выявлялись в 24,61% случаев, что в 1,7 раз (14,47%) выше аналогичного показателя в кон-

троле, р<0,05. Угроза прерывания беременности в 2 раза чаще определялась среди больных детей основной группы по сравнению с контролем - 13,3% против 6,3%, р<0,05. Уровень фактора "острая гипоксия плода" среди больных детей в основной группе двукратно превышал таковой в контрольной группе - 12,5% и 5,6% соответственно, р<0,05. Хроническая внутриутробная гипоксия плода среди детей с неврологической патологией в г. Балее регистрировалась в 1,7 раз чаще, чем в контрольной группе - 15,63 и 8,81% соответственно. Рост патологии беременности и родов следует считать одним из путей реализации действия экопатогенных факторов на нервную систему детей.

Сравнение распространённости факторов у больных и здоровых детей г. Балея позволило выделить 49 факторов риска развития неврологической патологии (относительный риск). Наибольшей силой влияния обладали такие факторы, как "воспитание без отца и матери", "фебрильные судороги", "пере-ношенность", каждый из которых увеличивал риск неврологической патологии в среднем в 3 раза, но невысокие значения доли факторов обусловили их низкие степени влияния, занимающие из 49 рангов только 28, 37, 21 место соответственно.

Сила влияния факторов, для которых статистически доказана связь с повышением уровня болезненности в Балее - "острые или хронические соматические заболевания матери", "внутриутробная гипоксия плода хроническая", "угроза прерывания беременности", "острая гипоксия плода", оказалась сравнительно невысока и занимала лишь 24,33, 39 и 45-е место из 49 рангов (соответственно: 1,28; 1,19; 1,08; 1,02). Так как названные факторы имели более высокие ранги доли влияния факторов, их степень влияния была представлена сравнительно высокими значениями - 5,71, 3,37,2,6 и 2,32 условных единицы, ранги которых составили 8,12,19 и 22 соответственно.

Наибольшая степень влияния определена у факторов (в порядке убывания): "хронические соматические и частые респираторные заболевания до 3 лет" - 12,05, "малообеспеченная семья" -7,87, "хронические соматические и частые респираторные заболевания после 3 лет" - 6,47, "многодетная семья" -6,15, "влияние вредного производства на отца" - 6,07, "токсикоз 2 половины беременности" - 5,93. Хронические соматические и частые респираторные заболевания до и после 3 лет следует считать не фактором риска неврологических расстройств, а проявлением многосистемности поражения детского организма в условиях действия экопатогенного фактора.

3. Вегетативные нарушения у детей в экологически неблагополучной зоне Забайкалья по данным инструментального исследования 3.1. Вегетативный тонус и вегетативная реактивность у детей по данным кардиоинтервалографии

Около половины всех детей Новотроицка (47,3%), являлись нормотони-ками, четвертая часть - ваготониками (26%), остальные дети, четвертая часть, имели симпатическую направленность ВТ - симпатикотонию (17,6%) и гипер-симпатикотонию (9,2%). Исследование показало, что 45% всех детей в Нерчинске имели отклонения от нормального ВТ, чаше представленные преобладанием симпатического тонуса ВНС, что, вероятно, связано с особенностями климата региона. В контрольной группе также большинство детей, 41,2%, относились к нормотоникам, но детей с симпатической направленностью ВТ, особенно с симпатикотонией, было больше, чем ваготоников. Так, дети с ги-персимпатикотонией встречались в 12,6% случаев, с симпатикотонией - в 26,9% случаев и ваготонией в 19,3% случаев. Из этого следует, что у детей основной группы ВТ ниже, чем у детей в контроле, в основном за счет достоверного уменьшения частоты симпатикотонии (12,4% и 24,2% соответственно, р<0,05), а также увеличения частоты нормотонии (47,3% против 41,2% соответственно) и ваготонии (26% против 19,3% соответственно).

Вегетативная реактивность у детей Новотроицка имела достоверное преобладание асимпатикотонического варианта (60,3%, против 46,2%, в контроле, р<0,05) при снижении частоты других вариантов - нормальная ВР встречалась в 29,8% случаев против 42% случаев в контроле, гиперсимпатикотони-ческая - в 9,9% случаев против 11,8% случаев в контроле. Таким образом, у детей Новотроицка в структуре ВР преобладал асимпатикотонический вариант, который наблюдался почти у 2/3 всех детей. В контрольной группе частота асимпатикотонической (46.2%) и нормальной (42%) ВР отличалась незначительно, и наименьшая частота была так же как, в основной группе у гипер-симпатикотонического варианта ВР.

Из изложенного следует, что у детей Новотроицка по сравнению с детьми Нерчинска при более низком уровне ВТ отмечалась сниженная ВР. Это указывает на увеличение в основной группе частоты неадекватных форм ВР, при которых ВР не соответствует исходному ВТ. Для подтверждение этого была проанализирована частота адекватных и неадекватных форм, которая, как оказалось, достоверно различалась в группах наблюдения: среди всех детей Новотроицка и Нерчинска, соответственно, адекватные формы ВР встречались в 51,2% случаев против 36,3%, а неадекватные - в 48,7% случаев против 63,3% р<0,05. Из неадекватных форм ВО в Новотроицке чаще других регистрировались нормотония с асимпатикотонической ВР (31,3% про-

тив 18,5% в контроле), ваготония с асимпатикотонической ВР (7,6% против 0,8% в контроле), реже - симпатикотония с нормальной ВР (2,3%, против 9,2% в контроле). Адекватные формы ВР в основной группе все были представлены реже: частота нормотонии с нормальной ВР составила 12,2% против 18,5% в контроле, симпатикотонии с асимпатикотонической ВР - 13% против 16%, гиперсимпатикотонии с асимпатикотонической ВР - 8,4% против 10,9% в контроле, ваготонии с гиперсимпатикотонической ВР - 3,1% против 5,9% в контроле.

Высокая частота нарушений ВР в контрольной группе - около 50%, представленная в большинстве случаев асимпатикотоническим вариантом, отражает снижение ВР на фоне повышенной симпатической направленности ВТ, которая, вероятно, связана с климатическими особенностями региона.

3.2. Вегетативное обеспечение деятельности у детей, проживающих в

экологически неблагополучной зоне Забайкалья по данным клиноортостатической пробы

В основной группе только 45% детей имели нормальное ВО против 73,9% в контроле.

У детей Новотроицка встречались разнообразные формы нарушения ВО. Среди расстройств ВО частота симпатикоастенического варианта в Новотро-ицке была наибольшей, 17,1 %, в 5 раз превышала таковую в контрольной группе (3%). Далее, в Новотроицке по частоте встречаемости следовал асимпатико-тонический вариант, который регистрировался в 10,3% случаев против 14,2% случаев в контроле. Уровень наиболее дезадаптивного варианта ВО, гиперди-астолического, в 2 раза превышал значение в контроле и составил 11,4% против 4,5% . Астеносимиатический вариант выявлялся в 5% случаев только в основной группе. Такие варианты избыточного ВО, как тахикардитический и гиперсимпатический вариант, встречались в Новотроицке в 3,6% случаев против 0,7% и 3,7% случаев соответственно, в контроле. Таким образом, в основной группе наблюдалось повышение, в основном, недостаточных и смешанных вариантов нарушения ВО.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность неврологической патологии среди детей, проживающих в экологически неблагополучной зоне - г. Балее, составляет 797,5 на 1000 детского населения, что статистически достоверно выше, чем аналогичный показа гель у детей, проживающих на территории с низким уровнем антропогенного загрязнения (638,5 на 1000 детского населения).

2. В структуре выявленных неврологических расстройств у детей 3-14 летнего возраста в зоне экологического неблагополучия доминирует энцефалопатия неуточнённого генеза, распространенность и тяжесть клинических проявлений которой возрастает в зависимости от уровня антропогенного загрязнения территории (507,2 на 1000 детей в центре г. Балея, 646,4 на 1000 детей в наиболее загрязненном районе г. Балея - п. Новотрощк - против 365,4 на 1000 детей в контроле).

3. Повышение уровня болезненности детского населения г. Балея по сравнению с контрольной группой обусловлено экопатогенными факторами (сам факт проживания на экологически неблагополучной территории), а также увеличением частоты патологии беременности и родов в условиях экологического неблагополучия.

4. У детей г. Балея имеет место снижение симпатической активности вегетативной нервной системы на фоне повышения асимпатикотонической вегетативной реактивности. Уменьшение нормальных вариантов вегетативного обеспечения у каждого второго ребенка сопровождается достоверным повышением наиболее дезадаптивных форм обеспечения (симпатикоасте-нический вариант -17,1 %, гипердиастолический вариант - 11,4%), отражающих снижение активности симпатического отдела ВНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая выявленную связь повышения болезненности детей в г. Бал ее с действием экопатогенного фактора, целесообразно проведение комплекса организационных (устранение чрезвычайной экологической обстановки), лечебно-профилактических мероприятий (применение энтеросорбентов, полноценное питание, использование биологических добавок, повышающих устойчивость к воздействию вредных факторов среды), направленных на предотвращение воздействия экопатогенных факторов на население города.

2. Объединить усилия неврологов, психиатров, дефектологов, акушеров-гинекологов для профилактики, лечения, реабилитации неврологических, психических нарушений на всех этапах развития ребёнка в условиях экологического неблагополучия.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология нервно-психических расстройств у детей и подростков в зоне экологического неблагополучия Забайкалья / Н.В. Говорин, Ю.А. Ширшов, И.А. Зимина, Е.В. Абашкина, Е.М. Вишнякова // Материалы XIII съезда психиатров России, Москва, 10-13 октября 2000. - М., 2000. - С. 118119.

2. Структурные особенности нервно-психических расстройств у детей и подростков в зоне экологического неблагополучия Забайкалья / Н.В. Говорин, И. А. Зимина, Е.В. Абашкина, Е.М. Вишнякова // Материалы VIII Российско-Японского медицинского симпозиума 20-23 сентября 2000г. - Благовещенск, 2000. - С. 130-131.

3. Structure ofneuro-psychic disordes in children and teenagers in a Transbadcalian région with unfavourable ecology / N.V. Govorin, I.A. Zimina, E.V. Abashkina, E.M. Vishnjakova // Russian-Japan International Medical Symposium, September 21-22. - Blagoveshensk, 2000. - P. 130.-131.

4. Распространенность нервно-психической патологии у детей и подростков в экологически неблагоприятной зоне Забайкалья / Н.В. Говорин, И.А. Зимина, Е.В. Абашкина, Е.М. Вишнякова// Материалы X научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии". - Томск, 2001. - С. 108.

5. Нервно-психические расстройства у детей в экологически неблагополучной зоне Забайкалья / Н.В. Говорин, Ю.А. Ширшов, Е.М. Вишнякова, Е.В. Абашкина, В.Л .Дударева // Тез. докл. VIII Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. - С. 9.

6. Вегетативные нарушения у детей по данным кардиоинтервалографии в экологически неблагополучной зоне Забайкалья / Н.В. Говорин, Ю.А. Ширшов, Е.М. Вишнякова, Е.В. Абашкина//Матер. Всеросс. науч. конф. с меж-дунар. участием: Север- человек: проблемы сохранения здоровья. - Красноярск, 2001. - С. 148-149.

7. Вишнякова Е.М. Вегетативный профиль у детей в экологически неблагополучной зоне Забайкалья по данным кардиоинтервалографии // Деп. в ВИНИТИ - 13.05.02.

8. Структурные особенности нервно-психической патологии у детей, проживающих в зоне экологического неблагополучия Забайкалья /Н.В. Гово-рин, И.А. Зимина, Е.В. Абашкина, Е. М. Вишнякова, Т.П. Злова// Социальная и клиническая психиатрия. - М, 2003. -№2. - С. 22-26.

9. Вишнякова Е. М. Факторная обусловленность неврологических расстройств у детей в экологически неблагополучной зоне Забайкалья /Е. М. Вишнякова, Н.В. Говорин, Ю.А. Ширшов // Материалы всероссийской практичес-

кой конференции, посвященной 50-летию ЧГМА "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины", 1 -2 сентября 2003 г. - Чита, 2003. - С. 213-214.

10. Состояние психического здоровья детей и подростков, проживающих в экологически неблагоприятном регионе Восточного Забайкалья / Н.В. Говорин, И.А. Зимина, Е.В. Абашкина, Е. М. Вишнякова, Т.П. Злова, Я.А Кошмелёва, А.С. Берёзкин // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. -№1.- С. 61-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВНС - вегетативная нервная система

ВО - вегетативное обеспечение

ВР - вегетативная реактивность

ВТ - вегетативный тонус

ДЦП - детский церебральный паралич

ЗПР - задержка психического развития

КИГ - кардиоинтервалография

КОСП - клино-ортостатическая проба

КГ - компьютерная томография

РЭГ - реоэнцефалография

СДВГ - синдром дефицита внимания/гиперактивности

УО - умственная отсталость

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 03.11.04. Бумага офсетная. Формат 60 х 84 716. Усл.печ.л-1,0 Тираж 100. Заказ № 1012004.

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39а.

Р 23 14 t

Актуальность темы. По данным Минздрава РФ (2003) заболеваемость детей всех возрастных групп болезнями нервной системы и органов чувств возросла за предыдущие пять лет на 35%. Учитывая значение интакгности нервной системы для психического здоровья, биологической, трудовой, социальной адаптации, при названной тенденции в будущем можно ожидать дестабилизации в различных сферах жизни человека и общества. Следует отметить, что причиной инвалидности с детства в 70% случаев являются нервно-психические заболевания (Выхристюк О. Ф., СамсыгинаГ. А., 1998).

Среди проблем современной неврологии одной из актуальных является изучение причин, по которым, несмотря на достижения медицины, происходит ухудшение неврологического здоровья населения. Проведённые исследования в различных регионах России указывают на доминирующий вклад социально-экономического спада последних десятилетий и ухудшения экологической обстановки в повсеместное снижение неврологического и психического здоровья (Вельтищев Ю.Е., 1992, 1996 и др.; Сухоаина Н.К. и др. 1995). Особое внимание учёных направлено на изучение экологической составляющей здоровья детского населения, наиболее чувствительного к действию внешних факторов контингента в силу анатомо-физиологической незрелости защитных систем развивающегося организма (Алексеев С.В. 1997,1999; Вельтищев Ю.Е. 1992 и др.). В данный момент новая дисциплина - экологическая педиатрия - располагает лишь единичными случаями эпидемиологических исследований неврологических расстройств в связи с действием экопатогенных факторов.

Объектом изучения нашего исследования стали дети, проживающие в одном из районов Восточного Забайкалья - г. Балее, уже более полувека являющимся зоной массивного антропогенного химического и радиоактивного загрязнения. Почти полная остановка градообразующих предприятий в условиях экономического кризиса в стране, в результате неконтролируемой деятельности которых сложилась чрезвычайная экологическая обстановка, не улучшила ситуацию. Негативное социально-экономическое положение поставленного па грань выживания региона потенцировало экологическое неблагополучие территории. Закономерным стало ухудшение показателей здоровья населения. В первую очередь внимание медиков привлёк высокий уровень умственной отсталости у молодежи призывного возраста. Ретроспективный анализ статистических материалов показал резкое ухудшение за последние 20 лет как психического, так и соматического здоровья населения. Организованные зондовые выборочные исследования подтвердили отрицательные сдвиги в здоровье популяции города. Выявленное 100-процентное отклонение в неврологическом статусе при задержке психического развития указывало на органический характер психических нарушений и на необходимость проведения здесь крупномасштабных исследований неврологами и психиатрами.

Таким образом, актуальным явилось проведение клинико-эпидемиологического исследования состояния неврологической сферы детей, а также углубленного изучения вегетативных показателей и определения психических нарушений для более полной характеристики отклонений с регистрацией незначительных, доклинических расстройств.

Материалы представленной диссертации являются фрагментом выполнения Федеральной отраслевой программы МЗ РФ № 620 (013/003), разработанной для экологического и эпидемиологического мониторинга экологозависимых заболеваний.

Цель исследования: установить распространенность, клинические особенности и факторную обусловленность неврологических расстройств у детей в возрасте от 3 до 14 лет включительно, проживающих в зоне экологического неблагополучия Забайкалья (город Балей).

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние нервной системы, в том числе вегетативной нервной системы, у детей г. Балея.

2. Установить распространенность неврологических расстройств на территориях с различным уровнем антропогенной нагрузки.

3. , Оценить распространённость факторов риска и факторную обусловленность выявленных нарушений нервной системы у детей г. Балея.

4. Обосновать необходимость проведения лечебно-профилактических п реабилитационных мероприятий у детей с выявленными нарушениями.

Научная новизна. Впервые на репрезентативной группе наблюдения получены реальные подробные сведения о состоянии неврологического здоровья детского населения, распространенности, структурных и возрастных особенностях неврологических нарушений у детей в зоне экологического неблагополучия Забайкалья. Определён вклад разнообразных внутренних и внешних факторов, в том числе известных экопатогенных факторов, в формирование неврологических расстройств у детей на загрязненной территории. Прослежены особенности деятельности надсегментарного отдела ВНС по данным инструментального обследования (КИТ и КОСП).

Практическая значимость работы. Результаты выполненного исследования явились теоретической базой коренного изменения оказания лечебной и профилактической неврологической помощи детскому населению г. Балея. В итоге, при центральной районной больнице города открыто специализированное отделение по лечению и реабилитации детей с нервно-психическими расстройствами, администрацией Читинской области и Балейского района намечено создание и осуществление региональной программы ликвидации чрезвычайной экологической ситуации, разработан и утверждён областной комплексный план по медико-социальной и экологической реабилитации города па 2003-2004 годы. По заключению комплексных радиологических, санитарно-гигиенических исследований создан текущий экологический паспорт г. Балея. У детей с выявленной нами неврологической и психической патологией, в рамках исполнения Федеральной программы МЗ РФ, уточняются патогенетические пути реализации экопатогенных факторов.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс Читинской государственной медицинской академии на факультете повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов: неврологов, психиатров, педиатров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность неврологических расстройств у детей, проживающих в зоне экологического загрязнения, значительно и достоверно превышает аналогичные показатели кошрольной территории.

2. Влияние антропогенного загрязнения г. Балея ведёт к органическому повреждению нервной системы детей, представленному, главным образом, энцефалопатией неуточнёпного генеза.

3. Неврологическое здоровье детского населения в зоне экологического неблагополучия Забайкалья определяется многообразием взаимодействующих факторов (конституцпопально-наследственных, социально-экономических, биологических и др.), в том числе экологических (сам факт проживания на экологически неблагоприятной территории). Специфичный для г. Балея комплекс экопатогенных химических и радиационных факторов вызывает дозозависимый подъём болезненности детей.

4. Патогенные и адаптационные вегетативные сдвиги у детей при инструментальном обследовании характеризуются снижением симпатического тонуса, уменьшением и извращением вегетативной реактивности, разнообразными нарушениями вегетативного обеспечения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- совместном заседании кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, кафедры психиатрии и медицинской психологии Читинской государственной медицинской академии;

- научно-практической конференции обществ неврологов и психиатров г. Читы;

- VIII Всероссийском съезде неврологов России (Казань, 2001);

- VIII Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (Благовещенск, 2000);

- XII съезде психиатров России (Москва, 2000);

- Всероссийской научно-практической конференции сохранения здоровья "Север - человек: проблемы" (Красноярск, 2001);

- X научно-отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ РАМН (Томск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 5 рисунками. Список литературы содержит 190 отечественных и 63 иностранных источников.

выводы

1. Распространённость неврологической патологии среди детей, проживающих в экологически неблагополучной зоне - г. Балее, составляет 797,5 на 1000 детского населения, что статистически достоверно выше, чем аналогичный показатель у детей, проживающих на территории с низким уровнем антропогенного загрязнения (638,5 на 1000 детского населения).

2. В структуре выявленных неврологических расстройств у детей 3-14 летнего возраста в зоне экологического неблагополучия доминирует энцефалопатия неуточнённого генеза, распространённость и тяжесть клинических проявлений которой возрастает в зависимости от уровня антропогенного загрязнения территории (507,2 на 1000 детей в центре г. Балея, 646,4 на 1000 детей в наиболее загрязненном районе г. Балея - п. Новотроицк - против 365,4 на 1000 детей в контроле).

3. Повышение уровня болезненности детского населения г. Балея по сравнению с контрольной группой обусловлено экопатогенными факторами (сам факт проживания на экологически неблагополучной территории), а также увеличением частоты патологии беременности и родов в условиях экологического неблагополучия.

4. У детей г. Балея имеет место снижение симпатической активности вегетативной нервной системы на фоне повышения асимпатикотонической вегетативной реактивности. Уменьшение нормальных вариантов вегетативного обеспечения у каждого второго ребенка сопровождается достоверным повышением наиболее дезадаптивных форм обеспечения (симпатикоастенический вариант - 17,1%, гипердиастолический вариант -11,4%>), отражающих снижение активности симпатического отдела ВНС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая выявленную связь повышения болезненности детей в г. Балее с действием экопатогенного фактора, целесообразно проведение комплекса организационных (устранение чрезвычайной экологической обстановки), лечебно-профилактических мероприятий (применение энтеросорбентов, полноценное питание, использование биологических добавок, повышающих устойчивость к воздействию вредных факторов среды), направленных на предотвращение воздействия экопатогенных факторов на население города.

2. Объединить усилия неврологов, психиатров, дефектологов, акушеров-гинекологов для профилактики, лечения, реабилитации неврологических, психических нарушений на всех этапах развития ребёнка в условиях экологического неблагополучия.