Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Ранняя релапаротомия у детей

РГБ ОД

- 3 ШОП Ш5

На гтрапах рукописи

ОДИНЛК Насилий Михо|'1лович

РАННЯЯ РЕЛАПАРОТОМИЯ У ДЕТЕЙ 14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995

у

/

Работа выполнена ь Уральском ордена 'I рудоиою Красного Знамени государственном медицинском институте

Научный консультант член корр. РЛМИ, профессор Э.А.Стенаноь

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПИСИ ШИТЫ:

1. Заслуженный деятель науки РФ, докгор медицинских наук, профессор А.ИЛешошкин

2. Доктр медицинских наук, профессор И.В.Бурков

3. Доктор медицинских наук, профессор В.Г.Цуман

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образовании.

Зашита диссертации состоится "__"_____:____ 1995 г.

в_____часом, па заседании диссертационного Совета

(шифр Д 084.14.02) при Российском государственном медицинском университете (117869, Москва, ул.Островитянова, д. 1)

Г I

Автореферат разослан "_ &3-» 1ИС _ 1995 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Ученый секретарь доктор медицинских наук, профессор

М. А. Фадеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуачьпость проблемы. Диагностика и лечение ранних кнутрибрюш-ных осложнен»!!, после операций на органах бркшшоГ| полости у детей является одной из центральных проблем неотложной хирургии детского возраста. Актуальность данной проблемы обусловлена высокой частотой ранних послеоперационных осложнений, огромными экономическими затратами на их лечение, неудовлетворительными результатами лечения. Особая важность этой проблемы обусловлена тем, что ннутрпбрюшные осложнения лаже при своевременно/» диагностике и оперативном лечении нередко приводят к инвалидности и япляегся одном из главных причин смерти у больных, оперированных на органах брюшной полости.

Частота ранних внутрибрюшных осложнений после абдоминальных вмешательств у детей колеблется от 1,3 до 12.2% оперированных, а при наиболее сложных и обширных операциях они встречаются у 12-27,5% больных (И.В.Бурков, 1974; Г.А. Баиров, Л.М.Рошаль, 1991; А.Ф.Дронов, О.И.Блинников, 1989; Е.М.Гудумак и соавт, 1989; Я.Б.Юдин, Г.А.1 абинская, 1984; Э.Л.Степанов, А.Ф.Дронов, 1982; Ю.Ф.Исакони соаго., 1980).

Критический анализ данных литературы.посвященной ранним пнут-рнбрюшным осложнениям после абдоминальных вмешательств у детей показал, что многие вопросы этой проблемы до настоящего времени не изучены. Как п отечественной так и в зарубежной литературе ло настоящего времени отсутствуют обобщающие донные о причинах развития ранних послеоперационных осложнений у детей.

Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики внутрибрюшных остсжненин, показания и сроки повторных оперативных вмешательств и их обьем. Взгляды на хирургическую тактику при развитии ранних внутрибрюшных осложнении крайне разноречивы, а многие вопросы лечения еще датеки от окончательного разрешения.

Требуют дальнейшего изучения вопросы патогенетического лечения гнойно-инфекционных осложнений. Сохраняются разноречивые взгляды, касающиеся устранения источника перитонита,способов сананпи брюшной

полости при послеоперационном перитоните, показания к декомпрессии желудочно-кишечного тракта и завершения релапаротомии.

Нет четких показаний к применению хирургических методов деток-сикацин у детей при развитии послеоперационных осложнений до и после релапаротомии.

Нерешенность многих аспектов диагностики и лечения ранних внут-рибрюшных послеоперационных осложнений у детей побудили нас к углубленной разработке этой проблемы.

Цель исследования. Разработка новых диагностических подходов и совершенствование лечебной тактики при ранних послеоперационных осложнениях у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту,причины и характер ранних внутрнбрюшных осложнений после абдоминальных операций у детей.

2. Изучить особенности клинического течения ранних послеоперационных осложнений и в:.:г.ить ранние достоверные признаки этих осложнений.

3. Определить роль и место в ранней диагностике послеоперационных осложнений, ультразвуковой эхолокации и лапароскопии.

4. Обосновать выбор хирургической тактики,обьем релапаротомии,способы санации брюшной полости и показания к различным способам интубации кишечника у детей с ранними послеоперационными осложнениями.

5. Разработать показания к хирургическим методам детоксикацни (гемосорбция и плазмаферез) при послеоперационном перитоните у детей и оценить их эффективность по сравнению с традиционными методами детоксикационнон терапии. Осуществить комплексную оценку интенсивной терапии при лечении детей с ранними внутрибрюшными осложнениями в послеоперационном периоде.

6. Разработать и внедрить в клиническую практику систему мероприятий,нанраатеииых на снижение послеоперационных внутрнбрюшных осложнений и легальности при релапаротомии у детей.

Научная новизна:

В работе впервые проведен комплексный анализ причин развития ранних послсопсрпционпых осложнении у детей после операций на органах брюшной полости.

На большом клиническом материале показана зависимость между частотой и характером осложнении, длительностью -заболевании, споегь ременным распознаванием и хирургическим лечением, а также тактическими и техническими ошибками при лечении основного заболевания.

На основании комплексной оценки клинико-лабораторных и других методов исследования уточнены патофизиологические изменения, особенности клинического течения ранних послеоперационных осложнений в различные сроки . . развития. Выявлены наиболее информативные признаки характерные для ранних послеоперационных осложнении, позволяющие своевременно установить диагноз. Разработана система компьютерного слежения за больными в послеоперационном периоде с подсчетом диагностического индекса, что позволяет своевременно определить показания к релапаротомии.

Определена значимость к диагностическая ценность ультразвукового метода исследования и лапароскопии в ранней диагностике послеоперационных осложнений.

Разработана оптимальная схема комплексного лечения ранних послеоперационных осложнений с учетом основных звеньев потогепеза.

Обоснована хирургическая тактика при различных послеоперационных осложнениях у детей. Разработаны показания к различным методам санации брюшной полости и декомпрессии желудочно-кишечного тракта в зависимости от формы и стадии перитонита. Проведена сравнительная опенка методов декомпресии желудочно-кишечного тракта при перитоните и кишечной непроходимости.

Определены показания и изучена эффективность хирургических методов детокенкацин (темосорбция н плазмаферез) в комплексном лечении ранних послеоперационных осложнений.

Предложен способ и методика временного восстанопления непрерывности кишечника при кишечных свищах у детей (патент N 2018266).

- 6 -

Практическая ценность работы.

В результате проведенных исследований: выявлены наиболее информативные симптомы, характерные для ранних послеоперационных ослож нении, позволяющие улучшить их диагностику в ранние сроки. Разработаны рекомендации по обследованию детей с подозрением на развитие послеоперационных осложнении. Подтверждено, что УЗИ и лапароскопия при ранних послеоперационных осложнениях является высокоинформативным методом, позволяющим не только диагностировать осложнения, но и осуществлять динамический контроль за его развитием.

Показана необходимость и эффективность организации реанимационно-консультативного центра для оказания помощи детям, оперированных в условиях ЦРБ и хирургических отделениях взрослой сети, что позволило улучшить раншою диагностику и результаты лечения детей с ранними послеоперационными осложнениями в центре детской хирургии.

Разработана хирургическая тактика, методика и обьем релаиарото-мни у детей в зависимости от характера осложнений. Предложена рациональная схема санации брюшной полости,а также показания к различным методам детоксикации в зависимости от стадии и формы перитонита.

Разработана оригинальная методика временного и окончательного восстановления непрерывности кишечника при кишечных свищах.

Разработана и внедрена в практику методика продленной атпбм-отико-новокаиновой блокады,» также лимфотропной терапии при послеоперационных осложнениях у детей.

Реализация разработанных методов профилактики,диагностики п лечения ранних послеоперационных осложнений позволили снизить частоту осложнений и летальность в 2 раза.

Реализация работы. Разработанные в результаты настоящего исследования практические рекомендации были апробированы и внедрены в в хирургических И реанимационных отделениях областной детской клинической больницы N I и детской многопрофильной больнице N 9 г.Екатеринбурга. а также межрайонных детских хирургических отделениях области.

Основные положении- диссертации по диагностике и лечентпо ранних

послеоперационных осложнении у летен включены и учебный курс дли студентов, врачей-ннтернов, клинических ординаторов лечебного и педиатрического факультетов, а также врачей ФУВ.

В процессе работы над диссертацией зарегистрировано одно изобретение (патент N 2018266) и 6 рационализаторских предложений. По материалам диссертации изданы методические реко.чснлмпш "Диагностика и лечение ранних послеоперационных осложнений у детей" 1989, информационные письма и приказ по департаменту здравоохранения области "Организация оказания помощи детям с хирургическими осложнениями".

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях больницы скорой медицинской помощи N 1 (1984,1985); областных обществах хирургов (1985, 1986, 1988, 1989, 1990, 1991, 1993), педиатров (1988, 1991-1994) Свердловской области: научно-практических конференциях городской многопрофильной больницы N 9 (1986,1987,1989,1990,1992,1993,1994); областной детской клинической больницы N1 (1989,1990,1991,1993,1994,1995), научно-практических конференциях Уральского медицинского инстигуп, городской болыпшы N 3 г. Нижнего Тагила и областной детской больницы N 2 г. Крлснотурьинска (1986,1989,1990,1994); проблемной комиссии по детской хирургии (Москра,1990).

Основные положения и результаты исследования опубликованы в 54 печатных работах, из них 23 в центральной печати.

Обьем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения и выводов, практических рекомендации, указателя литературы. Работа положена на 337 страницах машинописного текста, содержит 68 таблиц и 35 рисунков. Указатель литературы включает 314 работ отечественных и 164 Иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для выполнения Поставленных задач исследования в условиях Свердловского центра детской хирургии проведено обследование и ле-

чение 425 детей в возрасте от 2 дней до 14 лет с ранними внутриб-рюшными осложнениями. Из них у 250 (58,8%) первичные операции были выполнены на клинических базах кафедры детской хирургии (Больница скорой медицинской помощи,Областная детская клиническая больница N 1, 9 детская многопрофильная больница), что составило 1,8% от общего числа (13450 больных), оперированных на органах брюшной полости и 175 (41,2%) детей первично оперированы в общехирургпческих отделениях ЦРБ Свердловской области. Из них до поступления в клинику 57 больных перенесли две л шесть - три операции. Мальчиков было 214 (56,7%), девочек - 184 (43,3%). Из них новорожденных - 16 (9,8%), от 1 года до 12 мес. - 41 (9,6%),1 - Зг. - 61(14,4%), 4-7 лет - 93 (21,9%), 8-14 лет - 214 (50,3%).

Послеоперационные осложнения,обусловившие необходимость релапа-ротомии,возникли в раннем послеоперационном периоде (до 12 дней) у 409 больных,в позднем (15-40 дней) - 19.

13 структуре осложнений,потребовавших релаиарогомии преобладающими явились распространенный и местный перитонит (таблица 1).

Таблица 1

Структура ранних послеоперационных осложнений и неходы лечения

Характер Число больных Число умерших

осложненш! абс. % абс. %

Распространенный перитонит Абсцессы брюшной полости

Непроходимость

кишечника

Эвснтрация

Внутрнбрюшные

кровотечении

В с i-ro

141

188

48 26

22

425

33.1

44.2

11,2 6,1

5,1

15

2

2 5

10,6

1,06

4,2 19,2

4,5

100

25

5,8

1

Анализ частоты возникновения ранних послеоперационных осложнении в зависимости от основного заболевания показа!, тга наиболее часто ранние внугрибркипчме осложнения отмечались после операции по поводу деструктивного аппендицита, непроходимости кишечника п повреждений органов брюшной полости (таблица 2).

Таблииз 2

Распределение бальных с ранним »¡гугркбрюшнымн ссло.т.нениями в зависимости от основного заболевания

Осно1ч Ранние внутрибргошные осложнения

заболевание ----------------------------------------------------Всего

Послеопер. Кншечи. Внугрибрюшн. Эзент перитонит непрох. кровотечения рання

Острый аппенлинит 265 2! 12 12 лс

Непролодимость

кишечника 22 1 2 3 33

Острые и закрытые

повреждения органов

брюшной полости 21 - 2 - 23

Пороки развития

желудочно-кишечного

тракта 20 8 3 6 37

Опухоли брюшной

полости и забрюшинного

пространства 1 2 2 - 5

Прочие - 16 1 - п

Итого 329 48 22 26 425

Среди рашшх внутрнбрюшных осложнений, преобладающим (""Л1?! явился послеоперационный пернтошгт.

На частоту развития ранних гтослеоперагшошшх осложнений стазы-

итог шшшшс много фактором. Среди них Наибольшее значение имеют: давпосль заболевания И хпрактер паюло!Пческого процесса. Из 408 больных, у которых ранние внутрибрюшные осложнения развились После экстренных .хирургических вмешательств 67,1% были госпитализированы в поздние сроки заболевания (свыше 24 часов), что и 68,5% было обусловлено несвоевременным обращением за медицинской Помощью И 31,5% диашоепгчеекпми ошибками медицинских раЗопшков.

Анализ причин ралшпия ранних вчуфибркмшых осложнений у наблюдавшихся нами больных Показал, что наиболее чистой причиной Их развития Явилось ирофессированнс поспали 1ельИ0( о процесса (табл.З).

Таблица 3

Причины развития /шуцшбрюшных осложнений у наблюдавшихся нами (¡ольннх

Причины Послеопер. Кишечная Внутри- Эвен- ОсеЮ

разЫШШ неригонпг нсироход. брюшн. 1рация

осложнений Кровшеч. %

н=3 п=48 и=22 и='.? 0 п=425

Прогресссиропанне

Воспалительного

Процесса

Несостоятельность КИШеЧных ншон н аПасТомозов Перфорация язв и Некроз!,/ ^ИШсЧной сТеНкИ I1осЛсонсра-цнонпый ианкрсапК Спаечный процесс Инородные тела бркипион полости . 1рин-- Причины

238 1?

54

12

П

23

21

273(64.2) 54 (12,7)

6(1.4)

1.1 (3,0) .12 (7,5)

5(1,8)

42 (9,8%)

Развитие гнойно-поспатительных осложнении связано с запущенностью острых хирургических заболеваний,высокой вирулентностью микрофлоры,а также снижением общей сопротивляемости организма.

У 121 (28,4%) больного развитие осложнений было обусловлено тактическими и техническими ошибками.

Сроки развития осложнений у наблюдавшихся нами больных были различными. В 1-3 сутки после операции наиболее часто отмечались: внутрибрюшные кровотечения и эвентраппи, у 82,2% больных ранние внутрпбрюшные осложнения возникли в сроки ог 3-9 суток после первой операции.

Для лечения развившихся ранних пнутрнбрюшных осложнений однократная релапаротомля выпол>!ена у 332 (78,1%) больных,двухкратная у

- 39 (9,3%),трехкратная - у 22 (52%),четыре и более у 12 (2,8%) де-тей.Таким образом 425 больным с ранним внутрпбрюшным послеоперационными осложнениями потребовалось для лечения 524 релаперотомни.

У 23 больных с распространенным послеоперационным перитонитом в терминальной стадии выполнены программные санации брюшной полости.

Фактор времени играет одну из главных ролей в исходе релаплро-томии. Релапарогомия в первые сутки после первой операции выполнена у 16 (3,8%), на 2-3 с. - 8 (1.ч%), 3-4 с. - 125 (29,4%),5-6 с. - 51 (12,0%), 7-8 с. - 156 (36,7%), 9-10 с. - 17 (4,0%), 10 и более суток

- 52 (12,2%).

Из приведенных данных видно,что у подавляющего числа детей (78,1%) с ранними внутрибрюшнымн осложнениями релапаротомия выполнена п сроки от 3 до 8 суток после первой операции.

Из 425 детей с ранними внутрибрюшнымн осложнениями потребовавшие релапарозомий у 126 (29,6%) детей в послеоперационном периоде возникли нооые тяжелые осложнения,угрожающие жизни больных. Среди них сепсис у 96 (22,5%), печеночло-почечная недостаточность у 19 (4,7%), пнепмонпя у 19 (4,7%), кишечные свищи у 8 (1,8%), панкардит у 6 (1,4%), гепатит у 3 (0,7%), синдром верхней и нижней -.олых вен у 16 (3,8%).

Из приведенных данных видно, что одним из самых частых ослож-

нений после релапаротомии является сепсис. Посевы крови на стерильность выполнены у 335 (78,8%) больных. У 96 (28%) при бактериологическом исследовании выделена юмокулыура. Из них у 45 (13,4%) выделен стафилококк, у 12 (3,6%) - ирогей, у 18 (5,4%) - кишечная палочка, у 6 (1,8%) - синсгнойная палочка, у 5 (1,5%) - клебсиелла и антсробактер, у 3 (0,9%) - стрептококк и у 2 (0,6%) - грибы.

13 комплексном лечении больных с ранними послеоперационными осложнениями,наряду с релапаротомией у 125 (29,4%) выполнялись хирургические методы детоксикапии (гемосорбция и плазмаферез), у 28 (6,6%) программные релапаротомии,у 187 (<14,0%) применялась гипербарическая терапия, у 5 (1,2%) - гемодиализ.

Исходы релапаротомии зависят от многих причин,среди которых оц-1шм из главных являются: время ее выполнении,характер внутрибрюшно-го осложнения и возраст больных (таблица 4).

Таблица 4

Характер Возраст в годах Исходи

осложнении --------

до 1г. 1-Зг. 4-7л. 8-12л. 13-14л Выздо- Умерл

В. Ум. В. Ум. В. Ум. В. Ум. В. Ум. ровели %

Послеоперационный

перитонит 19 13 48 1 66 - 127 1 52 2 312 17(5,2)

Послеоперационная

непроходимость 5 1 2 - 16 1 13 - 10 - 46 2(4/2;

Внугрибрюшное

кровотечение 2 - 6 - 8 - 3 • 2 1 21 1(4,5

Эвентрации 12 5 4 - 2 - 2 - 1 - 21 5(19,

Итого 38 19 60 1 92 1 145 1 1 65 3 400 25(5,1

Из приведенной таблицы видно,что наибольшее число летальных исходов после релпппротомин отмечено у детей первого года жизни (19 из 25 умерших),оперированных по поволу послеоперационного иеритони-

та и звентраичи, Пз них после чертой релапаротомии 12, шорой - 8, третьей к более - 5 Сольных.

Псе умершие больные поступили и клинику п крайне тяжелом состоянии,с выраженным зндотокенкоюч и ио.пюрганной нелостаточ-нос!ыо.Самая высокая летальность отмечена у больных с распространенным послеоперационным перитонитом,иьпвшнн и «ысокопирулеитной микрофлорой.

Меюды исследования.

Клинический кот роль за состоянием (чпьимх пру водили но общепринятым кртериям. Осуществлялся мониторинг т« сердечно-сосудистой деятельностью, напряжением кислорода и чтлекнелоты с помощью аппарата "СагсНосар". Дважды п сутки определяли содержание зритронитов, гемоглобина, тсматокрпта. /(л:! оценки иффекшвности проводимою лечения в динамике исследовали клинические и лабораторные проявления :>нзо|енной шп(чгсп>:-ин1и. О степени зилотенном интоксикации суд!- ш но пеличнпс л.*«*: ••••щрного инлекс:1 интоксикации (ДЛИ), солержг.ншо среднемолекулярнмх о.ннонептидов (СМ), определяемому скрнншнспым методом.

Для оценки системы гемостаза в динамике проводили исследования свертывающей и прошпосвершвзгоишх систем (трочбоэластограчма и ко-агуло!раммл) стандартными методами.

Дяя опенки системы антшшфекционноч ишим исследовали количество лимфоцитов крови, Т-димфошпся «1 реакции спонтанного розег-кообразования (Г-ГОК) ио Сош1а!е!с (5972), Т-1'ОК-актигшых лпмфопн-1X51» по К..5|ш1|1с!с п •.'.<.\«1^>"канпп Г.В.Порядииа и соанг. (1984), В-лимфомшои (В-РОК) .чо ЯС|!р1а*с1с (1976). Фагоцитарную активность денкоитоа периферической кропи штеьчтали но методике Е.Ф.0легпшко-иои с согг.т. (1975) с вычислением активности и завершенности фагои-тоз.я. Для опенки гуморального иммунитета изучались показатели лпзо-ннма и комплимент». Уровень иммунных циркулирующих комплексов (ШН() »шемптоли по Н.Гаип.'овон п соант. (197-4». сотержание основных классов им* «\ «им добулиип» по \!аичини (1965).

Рс«у;и>иим «геекдоп.-ц-ап <><чгч;ои«!«л метлами рарипппонной статпс-

- M -

i пки но С. ь.олсн iy.

Качестенпый анализ микрофлоры проиедец y 290 больных г ранними ииуфибркшшымп ocjio/ijieiitiH.Mii. Для проведения цачес шейного анализi микрофлоры иыполпллся м.иок с нпследуишип окраской и предиаршельион идепшфпкациеп микрофлоры. Эм:су:ы1 одновременно засевался на нескольких днффсрснниалыю-дчаиихми'.сскич средах (сахарный бульон, ii.i.uk;i с кровяным ai арам,среди онле и до ). Лип идентификации 1р.тм-шр.щательпыч бактерии применяли;-., рил специальных днагпо.льчоски » сред: *ii>CÀC.i.4>.piibiii ai ар,среда с шнрин.м.лкзншш. Чунсшиедиюсть r.u и рофзоры ;■: ан : поногпКиМ ..щкмс:.,.'»! и-'< сошепрмпяпл:! меюап!;;.;.!. [lOi-niOIlLi'AilïKJllll'i.'.n UUMîTOIlii !

.\ксншй, a •uuw.îc oô.iiHis ii-'pii u'.niii ta; одним m na.iii.bice i;,-

•л oii.u o.«;:.o;Kneii.iii нослс \np\pi ipicckmv ь.меши.сльсш lia opra.iav ôpioiu-¡iiiii полает y iii:ii..i. if i Ij'iôo Гюльнмх оперированных на' ор.апах брюшной полос!il iiocncotupritiiioiiHuii lupiiKi.iin развился y Л29 (!:,■)%). l'.ieupoc¡раненный послеunep..mioiiiiuii перыонит имел место y ¡'Il 2%) и местный y 188 (.->7,2%).

Согласно npiiiiHioiï нами юиюсифнка'чт.игрпичиий перитонит был y

32 (У,7%/ больных,прогрессирующий - у 96 (29,2%),продолженный - у 192 (58,4%) и нюричнын у 9 (2,7%). Нериюшгг после плановых опе-раншныл вмеишельсги на органах бркнипой полости развился у 13 (с,1%) ботьпых, после операций по поио^у iioiij>e>;yienirii органов брюшной полости у 2i (0,8%) il после операций по поьоду острых хирургически* заболеваний - у 295 (2,1-1%) Сольных.

Среди рл (личных iip'i-Miii 1 ю- leoik .щи.нчц.ого леригоши.т H.yiymes место ximij>»,.4 i no часкиe ирэч'осснроьание ьосналнгслиюк: иропссоа (72,3%), па-тором мееге - и-.'сосгоькмп.ногш мс;;;кшисчпых анастомозов (10,3%). У' i2 (3,6%* больны»: причиной i;wmoflep..!iii!:.Hi-4.<i перитонит »¡iificii п.шг.релпп, y 6 0Л%) псрц.' рацпн ma и ; л.пц-.ч-ной скнки. У 39 (1 1,8%) больны;; с досiоперноенt.» ирнчиму îiepinomi-та иыяв'ш. не удадо'.ч.

Особою mr.iMuiuvi заслу.кишг.о! ;.ik;ï):.._ ;4г1сскп-,псчс<1 .ь; ..лтпчес-кие и технически; ошибки орели причин р:пвпшя послеотв-рапнонпото

мерите»!»!.-». !!¡ 329 fío.-'.if! i.: i';- г.-оперлниопным исртоишом рд»личные оптики были л^пушеш.: у Л!" '--¿.OTÓ), lis im\ у 125 (37,9%) были совершены лиапюешческие ошпгнл! на первичных -.чапач диагностики. у 17 (5,2%) были .-»опушены тсмшчгские ошибки, у 39 (1I,S%) - лечебно-тактические и 13 (3,'Tó) - opiammimoHHr.'e.

11 ослепи С ¡7 ■•! Г( !! О К II Ы I! i! С р II г О II и т п о с л с

:» и н е н л ') к i о м и i! . !> наших чаблюлеших послеоперационный перитонит после апппи.чломин воин;»; у 1'л5 leicu. Из них >>3 детей были первично оперированы » --.минике ,icickoií хируриш, чю составило 1,13% от обшсго числа аппльь'оомни ja лот период и 197 больных первично были оперированы и о-З.исш. У S3 (3¡.3%¡ больных 1юслс0нерашт0!ин-н1 перитонит разнился после анпснд'-жюмип по повозу неосложпенного аппендицита и 1S2 (68,7%) И'лсле деструктивною аппендицита. Из них у МО (5S,Sfé) больных, осложненный псригонптом. У 12 (3,3%) больных п.',¡ел место ;шпеид:(кулярный инфильтрат с абспотироьа-иием.

У 265 (77.3%) больных первичная операция была пыполнена в сроки свыше 24 часов с момента заболевания, чго ебуслов1 но несвоевременным обращением за медицинской помошмо и диагностическими сшибка1"! на различных этапах диагностики.

Ретроспективное изучение причин разшмия послеоперационного иг-риточита у 83 больных с неосложненным аппендицитом позголило установить, что возникновение его у 41 (37,3%) больного было связано с несосгач тел ы гостыо культи червеобразного озростка, нарушишем lipa-мил асептики и инфицирование брюшной полости по время операции у 19 (22,3%), с грачматнчностью вмешательства у ¡0 (¡2%), и у 25 (33,7%) больных причина развития перитонита не установлена.

Анализ причин развитии распространенного послеоперационного перитонита после аипгнлзктомии позволил выявить,что в перпуго очередь они были обновлены несвоевременной диагностикой, позлпен госпитализацией и оперативным лечением острого аппендицита. У 4! (45,5%) больных причина перитонита связанными с тактическими и техническими ошибками допущенными во время аппсидиктомпн. Среди них наиболее ча-

с| li.mii были: неправильный выбор операционного доступ.« (17 человек), неадекватная санация брюшном полости у 28, а такя:е недостаточный обьем интенсивного лечения в послеоперационном периоде у 14 больных.

При местном послеоперационном перитоните (абсцессы брюшной полости) технические м тактические ошибки оказались ведущими у 69 (36,70%) из 188 больных. Наиболее распространенными из них были откат хируртои от введении тампонов и дренажем или преждевременное их удаление у 36 (19,2%) больных. У 12 (6,3%) больных послеоперационный першопнг ¡шился следствием технически трудной аипендэкто-мни из аппендикулярного инфильтрат л. У 4 больных насильственное и грубое ы,[деление червеобразного отростка и слепой кишки из воспаленных тканей привело к образованию кишечных свищей.

Таким образом, предрасполагающими причинами развития послеоперационного перитонита после пппендэктомип были: а) несвоевременное распознавание и оперативное лечение острого аппендицита; б) тактические и технические ошибки; и) не правильно избранный и недостаточный для ревизии и санации брюшной полости операционный доступ; г) неадекватное дренирование брюшной полости; д) дефекты предоперационной подгоювки и интенсивной терапии в послеоперационном периоде.

П о с л е о п е р а ц и о н н ы и п е р и т о н и г нос л е о п е р а-ц и и п о п о в оду к и ш е ч и о й п е и р о х о д и мост и. Пери гонит после операций по поводу кишечной непроходимости развился у 22 (0,08%) больных. Из них 10 детей первично оперированы по поводу инвагинации кишечника, 5 - по поводу спаечной непроходимости и 9 - по поводу врожденной кишечной непроходимейн (агрезни и стенозы).

Причинами послеоперационного перитонита после операций но поводу ненрохолимосг и были: недооценка изменений кишки по время первой операции у 4 болЫ1ьгх;непра!]Илык,е определение обьема роекшпг у 6;формировште межкншечиого анастомоза в услошп;-: воспалительного процесса у 3 детей; технические дефекты формирования межкишечных анастомозов у 4. У 2 детей причина послеоперационного першошпа не

установлена. Одним из важных факь.» о»,которые способствовали раши-тшо послеоперационного периюшпа явилась давность заболевания и позднее оперативное вмешательство.

У 4 детей послеоперационный перитонит ра шился после реэскиии дивертикула Меккелл и 2 после резекции кишки при ущемленной паховой грыже. В 5 наблюдениях причина развития послеоперационного перитонита связаны с техническими дефектами и n I наблюдении имело место прогрессировал не перитонита.

Пери то п ит нос л с о пера ц н i i по nonoд у п о в р е -ж Д е н и й о р г а н о о G р ю ш н о й и о л ост и. Перитонит после операций по поводу травмы органов брюшной полости развился у 2! (0,8%) больного. Развитие послеоперационного перитонита к его клинические проявления у этой группы больных имеет свои особенности, коюрме обусловлены обшим тяжел мч состоянием и наслоением сочстанной трапмм.

Причинами развития послеоперационного перитонита после операции по поводу травмы живота были: несостоятельность швов и аиаст мозов - у 9, нагноение гемаюмы - у 2, незамеченные повреждения желчных ходов - у 2, травматический панкреатит - у Я. Анализ причин развития осложнения после операций но поводу повреждения органов брюшной полости показал, что у 16 (75,2%) больных они были связаны с техническими погрешностями при выполнении первой операции, недостаточной санацией брюшной полости, просмотром повреждений кишечника, особенно забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, неадекватным дренированием двенадцатиперстной кишки после ушивания раны, формирование анастомоза п условиях перитонита.

Перитон ит после плановых опера цп и на органах б р ю ш и о и поло с т и я наших наблюдениях встретился у 13 (0,3%) больных. Причинами развития перитонита, явилась несостоятельность анастомозов ( 9 больных), и нагноения гематомы при недостаточном гемостазе и ог дренирования брюшной полости (4 больных).

Таким образом, анализ причин развития послеоперационного пери-

тоннта позволил нам выделить два главных условия: а) несвоевременное обращение за медицинской помошыо, ошибки диагностики и позднее оперативное вмешательство; б) ошибки хирургов тактического и технического характера. Перечисленные причины самостоятельно или в сочетании вызывали развитие перитонита. Среди других причин способствовавших развитию перитонита нельзя исключить и снижение иммунологической реактивности в связи с основным заболеванием.

Клинические проявления послеоперационного перитонита.

В клиническом течении распространенного послеоперационного перитонита нами выявлено три варианта клинического течения: острое, подострое и вялотекущее.

Острую форму послеоперационного перитонита мы наблюдали у 42 (29,8%) больных. Она характеризовалась бурным развнтием.протекала с развитием септического шока и наблюдалась при несостоятельности швов полых органов,прорыве изолированных абсцессов и брюшную полость, перфорации полых органов.

Подострое клиническое течение мы наглюдали у 78 (55,3%) больных.

Среди больных с нодострой формой послеоперационного перитонита ми отметили два варианта клинического течения. При первом варианте,который имел место у 22 (15,6%) больных, после первой операции в течении 3-4 дней отмечалось улучшение общего состояния,стабилизация гемодинамики и других показателем,исчезновение болей и перитонеаль-ных симптомов. К 5-6 суткам вместо ожидаемого значительного улучшения общего состояния, наступало ухудшение: появлялись боли в животе, наростанис симптомов эндогенной интоксикации н перитон-еальных симптомов. Данный вариант клинического течения мы наблюдали у больных с продолженнным перитонитом, с частичной1 иесоск.яггелшостыо кишечных анастомозов,по типу мнкроперфорации и гсжртпсм абсцессов в брюшную полость.

При втором варианте продолженный перитонит имел прогрессирующее течение и отличался от первого прежде всего тем,тго после ггер-

вой операции практически отсутствовал "светлый промежуток". Данная форма продолженного перитонита наблюдалась нами у 56 (39,7%) больных, оперированных по помолу общего фпбрннозно-гноиного или калового перитонита.

Пялотекушее течение послеоперационного перитонит мы наблюдали у 21 (14,9%) ребенка. Вялотекущее течение отмечалось у больных где причиной послеоперационного гюрцгопига явилось ннтрлопераниопно; инфицированное брюшной полости,при прикрытых перфорациях полых органов и постепенном развитии недостаточности швов анастомозов.

Мест п и Й и о с л е о г; с р а ц н о п и ы й п е р и т он и т в виде изолированных абсцессов брюшной полости мы наблюдали у 188 больных в возрасте от I месяца до 14 лет. Полдиафрагма-чьные п подпеченочные абсцессы были у 30 (15,9%) больных, межкише-шые - у 63 (33,5%), тазовые - у 28(14,8%), сальниковой сумки - у 12 (6,3%), абсцессы сальник;» - у 50 (26,5%), абсцессы печени - у 5 (2,6%).

При возникновении внутрлбрюшного абсцесс;» ио лшкает некоторый период улучшении общего состояния больного после первичного вмешательства до появления симптомов отграниченного перитонита. Ранние клинические симптомы появлялись уже на 4-5 сутки. По нашим данным наиболее информативными симптомами при абсцессах брюшной полосш явились: боли п животе, тахикардия, ¡иперкрмнн, пальпируемый болезненный инфильтрат, мышечное напряжение, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, наростаине ДЛИ и СМ в динамике.

У больных с таювыыи абсцессами наиболее информативными симптомами явились: боли в нижних отделах живота - у 92,8%ушс1ый жидкий стул -у 75,0%,дпзуричеекие явления - у 78,5%, пальпация болезненного инфильтрата чере) прямую кишку - у 92.8%.

При подозрении на подлпафрагмальный абсцесс большое значение имеют методы фискального обследования не юлько живота,по н грудной клетки.

После абдоминальных операций на opianax брюшной полости у л лей miyipiiopi анные рбсцессы встречаются сравни ельно рс;н'ч, Из ¡о£ .т:-;гЫ- с абсцессами брюшной полосш.вттрпор, ишме абспслы бг i ш у U>

(34,3%). Из них абсцессы печени были у 5 (2,6%),гнойно-некротичес-Kiiii панкреатит у 12 (6,3%) и гнойный омептит у 50 (26,5%). 13 отличии <п абсцесса» брюшной полости внутриорганпые абсцессы формируются поздно и возникают чаще всего на 2-3 неделе после первичного хп-pypi ическото вмепьиельства.

«едущими клиническими симптомами послеоперационного панкреатита явились: лихорадка - у 100%, тахикардия - 91,6%, тошнота и рвота -у 91,0%, появление гноя из дренажей - у 66,6%, пшербилируоинемия -у 83,3%, повышение трансампназ - у 91,6%, амилазы крови - у 58,3%, и сахара крови - у 66,6%.

Одним ni частых инутрибрюшных осложнений явился гнойный оментиг (50 больных). Мы выделяем две его формькплагцевндный и опухолевидный, а по морфологическим изменениям: флегмонозный.гнойпонекротпческий и флегмонозный с абсцсдироваипем. С плащевидной формой омептнта било 28 (56,(1%) и опухолевидной - 22 (44,0%) больных. Ранняя диагностика вторичных омсптптов у детей представляет большие трудности. Основными симптомами позволяющие заподозрить вторичный оментит являются: данные анамнеза об участии сальника в воспалительном процессе и его резекция, общие симптомы гнойной интоксикации и пальпация опухолевидною образования в упнгастральпоп области или по правому флангу.

Диагностика послеоперационного п е р и т о н и т а. Важное значение в уточнении диагноза имеют данные биохимического исследования крови, гемодинамики, гемостаза и иммунологической реактивности у больных с послеоперационным перитонитом.

Проведенные исследования гемодинамики у больных с послеоперационным перитонитом показали, что она имеет разнообразный характер и чаше всего проявляется в терминальной стадии в виде вторичной сердечно-сосудистой недостаточности,обусловленной гиповолемией,электролитными нарушениями и токсическим поражениями миокарда. Выраженность нарушении I смолипамикп находится в прямо:! зависимости от тяжести и стадии иериюнита.

• Проведенные исследования белкового обмена у 118 больных с послеоперационным перитонитом позволь выявить гипо- и диспротеинемии,

которые отрицательно сказывались на течении послеоперационного периода.

Анализ содержания электролитов (№, К, С1) крови у 107 детей позволил выявить закономерности изменения основных электролитов в за висимости от сроков перитонита и релапаротомии.

При исследовании КЩС установлено, что при послеоперационном пе ритопиге отмечается сдвиг КЩС в щелочную сторону, в срытием до 7,45±0,35, увеличение содержания стандартного и истинного бикарбонатов и наросгание избыточного количества буферных основании, что яаляется следствием нарушения процессов метаболизма.

Исследование гемостаза у 63 детей с послеоперационным перитонитом выявило нарушение свертывающей системы в сторону гиперкоагулн-цин с одновременным подавлением аитнкоагуляционной и фибринолнти-ческой активности. Установлена фазность и обратимость реологических нарушений крови.

Изучение иммунологической реактивности у 63 детей с послеоперационным перитонитом на различных этапах лечения позволило выявить выраженный дефицит как клеточного,так и гуморального иммунитета. Динамика иммунологических показателей отражает особенности клинического течения перитонита, а степень его угнетения огражает тяжесть воспалительного процесса.

Подозрение На развитие перитонита после операции на органах брюшной полости служит показанием к применению специальных методов исследования: рентгенологического,эндоскопического ультразвуковой эхолокации,компьютерной томографии и других методов диагностики. Выбор дополнительного диагностическою метода определяется клиническими симптомами,состоянием больного ц причинами вызвавшими осложнение и обусловливающие тяжесть состояния.

В диагностике ранних послеоперационных осложнений в том числе и послеоперационного перитонита нами применялись наиболее часто рентгенологическое и ультразвуковое исследование.

Как показали паши наблюдения решгенологический метол исследования оказалсл наиболее информативным (до 90%) при иоллитфрлг-

шальных абсцессах,послеоперационных перитонитах вследствие несостоятельности швов пищеварительного тракта.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено у 186 больных с послеоперационным перитонитом.. На основании УЗИ высказано предположение о наличии осложнения у 137 (73,6%) детей. Ложноположительные результаты имели место у 3 (2,2%) больных и ложноотрицательные у 6 (4,3%). У 49 детей с инфильтратами брюшной полости УЗИ проводилось в динамике. Из них у 23 при абсцеднровании определены показания к их вскрытию. Таким образом, информативность УЗИ при послеоперационном перитоните оказались 91,6% при местном послеоперационном перитоните и в 57% при распространенном послеоперационном перитоните.

Информативным методом диагностики внутрпбрюшных абсцессов является компьютерная томография. Сдерживающим моментом не позволяющим широко применять се, является, то что не все лечебные учреждении имеют Необходимую аппаратуру, а доставка послеоперационных больных в диагностические центры нередко невозможна. В наших наблюдениях мы использовали компьютерную томографию у 4 больных с обьемными образованиями брюшной полости.

Для диагностики послеоперационного перитонита в последние годы ряд авторов (А.Ф.Дронов, 1985, О.Д.Граников, 1989, Л.М.Рошаль, 1990, В.И.Петлах, 1990, И.В.КотлубовскИй, 1995) рекомендуют использование Лапароскопии. Нами Проведено 18 лапароскопий при подозрении на развитие послеоперационного перитонита. Из них у 12 (66,6%) больных выявлено наличие гноя,что сделало диагноз несомненным. В 3 наблюдении При подозрений на несостоятельность анастомоза И перитонит установлены его целостность и осуществлена лапароскопическая санация брюшной полости, Что позволило избежать редапаротомиН.В одном наблюдении выявлен оментиг и у 2 больных лапароскопию не удалось выполнить из-за метеоризма и инфильтрата брюшной полости.

Лапароскопическое исследование считаем Показанным при вялотекущем перитоните,подозрении На частичную несостоятельность Межкишечных анастомозов, пекро^ и нежизнеспособность кишки, а также после операций по поводу травм живота. Применение лапароскопии с целью

диагностики послеоперационного перитонита показало, что она является высокоинформативным методом, позволяющим в кратчайшие сроки диагностировать осложнение или отвергнуть его и должна найти более широкое применение для диагностики послеоперационных осложнений.

Лечение послеоперационного перитонита составляет одну из сложных проблем неотложной хирургии детского возраста. Основные принципы лечения послеоперационного перитонита включали в себя: 1) устранение его причины; 2) адекватное санирование брюшной полости; 3) выполнение одного из видов дренажа; 4) проведение комплексной интенсивной корригирующей терапии.

Перед принятием решения о релапаротомин необходима интенсивная предоперационная подготовка направленная на коррекцию грубых нарушений гомеостаза и снижение уровня интоксикации. Сроки ее проведения определялись общим состоянием больных, степенью эндогенной интоксикации. При компенсированной стадии (эндотокснкоз 1 ст.) она была непродолжительной н колебалась от 1 до 1,5 часов. При субком-пенсированной стадии ( 93 больных) она составила 2,3±0,4 часа и де-компеиснрованной - 4,1±0,3 часа.

Анестезиологическое обеспечение релапаротомий представляет значительные трудное I в связи с выраженным эндотокенкозом и развивающейся или уже развившейся полиорганной недостаточностью (В.М.Егоров и созчт.1993). Мы считали методом выбора при релапаротомиях у детей эндофахеачьный наркоз с использованием нейролегггпнальгезпн ( НЛА) и миорелаксантов.

Особенности р с л а п а ро т о ми и п р и послеоперационном перитонит е. Действия хирурга при релапаротомин определяются характером осложнения и тяжестью общего состоянии больного.

Основные этапы релапаротомин включали в себя: 1) операционный доступ; 2) эвакуацию экссудата; 3) ревизию брюшной полости; 4) устранение источника перитонита; 5) сананию к дренирование брюшной полости; 6) декомпрессию желудочно-кишечного тракта; 7) ушивание па-паротомной раны.

При выборе операционного доступа необходимо учитывать источник перитонита, ею распространенность, возраст ребенка, состояние операционной раны после первого вмешательства п степень тяжести больного. Мы считаем, что выполнение повторного вмешательства через первый операционным доступ показано при ограниченных местных перитонитах, во всех остальных случаях показана срединная лапаротомия. Мы согласны с мнением ряда авторов (13 Д.Савчук, 19X6, 13.С.Савельева и В.Г.Голо1орокого,1987;, что локализация источника перитонита при релапаротомип имеет значение лишь для выбора протяженности срединной ланароюмпм.

Выбор операционного доступа при местных послеоперационных перитонитах определяется их локализацией. При мех<петлевых,подпеченочных абсцессах, абсцедирующих омен гитах выполшпась срединная лапаротомия. Илеоцекальные абсцессы, как правило вскрывали через первый доступ в правой подвздошной области, а тазовые - через прямую кишку.

Из 30 детей, находившихся па лечении по поводу поддиафрагмаль-ных абсцессов внугрибрюшной доступ был применен нами у 13 (43,3%), »небрюшной у 17 (56,6%). В 8 при изолированных абсцессах брюшной полости использовали не типичные доступы в проекции абсцессов.

Методы ус т ране и и я исто ч н и к а пери т о н и т а. Устранение источника перитонита нами проводилось после тщательного удаления экссудата и ревизии брюшной полости. В первую очередь тщательному осмотру и ревизии подвергалась зона оперативного вмешательства во время первой операции. По нашим данным, наиболее частой причиной послеоперационного перитонита у детей явились осложнения аплендэктомии. Так из 329 детей с послеоперационным перитонитом у 265 (80,5%) он был связан с недостаточной санацией и дренированием брюшной полости после аплендэктомии. Источником послеоперационного перитонита явились несанироваппые скопления гноя, между петлями кишок, в карманах брюшины, грубые фибринозные наложения. У 96 (29,2%) из них к моменту релапаротомип имелся распространенный перитонит в сочетании с спаечно-царетической непроходп-

мостью. Во время релапаротомии у больных с прогрессирующим перитонитом производилась эвакуация выпота,санация и дренирование брюшной полости. У 37 (11,2%) больных этой группы осуществлялся лаваж и у 28 (8,5%) - программные санации брюшной полости.

У 41 больного после аппендэктомии причиной послеоперационного перитонита явились несостоятельность кисетного шва и абсцесс культи червеобразного отростка. Культя червеобразного отростка после повторной ее обработки и при отсутствии грубых воспалительных изменений у 21 (51,2%) больного погружена отдельными швами в купол слепой кишки и у 14 (34,1%) - в связи с резкой инфильтрацией и воспалением купола слепой кишки культи отростка дополнительно перевязывалась капроновой лигатурой и коагулировалась слизистая. Во всех наблюдениях оперативное вмешательство завершалось подведением к куполу слепой кишки сигарообразного тампона. В 6 (14,6%) наблюдениях при несостоятельности кисетного шва и культи червеобразного отростка выполнена цекостома и интубация кишечника.

Одной из самых частых причин послеоперационного перитонита при закрытой травме органов брюшной полости явились незамеченные повреждении или несостоятельность швов полых органов.

При несостоятельности межкишечных анастомозов, что имело место у 53 (37,5%) больных считали наиболее целесообразным после резекции анастомоза формирование рахтичного вида стом. Релапаротомию при несостоятельности межкншечных анастомозов всегда заканчивали дренированием брюшной полости. С целью предо|врашення истощения больного больших потерь химуса нами с 1986 года применяется методика наложения обходного магнитного анастомоза по Э.А. Степанову (1984) с нашими дополнениями (патент N 2018266). Среди наблюдавшихся нами больных обходной магнитный анастомоз был применен у 36 (67,9%) больных. Из них у 10 (27,7%) магниты были наложены во время релапаротомии и у 26 (/2,2%) - на 5-6 сутки. Формирование бесшовною обходного анастомоза у 22 (61,1%) больного поступило на 6 сутки, у 12 (33,3%) - на 7-3 сутки. У 2 (5,5%) больных в связи с применением магнитов большею размера, возникла непроходимость, что потребовало

смены мштмюи.

Гнойным панкреатит и панкреонекроз явился причиной релапарото-мии у 12 (3,6%) больных. По время релапаротомии осуществляли обнажение поджелудочной железы. Из сальниковой сумки удаляли гной и некротические ткани. Релапарогомню завершай дренированием поджелудочной железы через поясничную область и сальниковую сумку. У 6 больных после удаления дренажей и тампонов сформировались панкреатические свнши, которые самостоятельно закрылись в сроки от 2 .недель до 3 месяцев.

С а н а ц и я и д р е н и р о в а п и е б р ю ш и о й н ол о с т и при послеоперационном п е р и т о н и т е. Одним из главных моментов релапаротомии при распространенном послеоперационном перитоните, влияющий на конечный результат лечения, является санацня брюшной полости. Это достигается удалением экссудата т брюшной полости и промыванием брюшной полости. Выбор оптимальных растворов дли интраоперационной санации брюшной полости до настоящего времени подвергается дискуссии.

Нами использовались для санации 0,02 % раствором биглюкопата хлоргекенна, 1% раствор иодопнрина. раствор фурацнлипа '1:5000 с добавлением 3% перекиси водорода. Сравнительные данные о бактериоста-тической эффективности указанных выше антисептиков позволили отдать предпочтение 1% раствору иодопирона в обьеме от (1,5 до 6 л.

Методика санации. 'После удаления выпота н : брюшной полости и устранения причин перитонита брюшная полость заполнялась 1% раствором иодопирона,а затем с помощью электроотсоса раствор удалялся из брюшной полости. После 3-4 кратных промываний до чистой жидкости брюшная полость заполнялась раствором 'Рингера с добавлением суточной дозы антибиотика (ампногликозиды, цефалоспорины) с помощью аппарата УРСК-7 выполняли ультразвуковую кавитацию в течении 3-5 мин. Ультразвуковая санация брюшной полости выполнена у 68 больных с распространенным послеоперационным перитонитом. При бактериологическом контроле после завершения ультразвуковой санации у 77,9% больных роста микрофлоры не получено, и у 32,1% - отмечался слабый

рост единичных колоний. Полученные результаты даю» основание считать, что ультразвуковая кавитация позволяет уменьшить бактериальное обсеменение брюшины и должна паши более широкое применение и комплексном лечении перитонита.

После завершения санации брюшной полости дренирование осуществляли двухпросветными дренажами. Установка дренажей и их количество определялись характером перитонита и избранной методикой лечения. Мы использовали 4 способа лечение распространенного перитонита. Анализ осложнений при различных способах лечения показал, что традиционный метод который использовался у 70 (49%) больных с установкой дренажа к источнику перитонита .глухим ушиванием основной операционной раны и последующим введением антибиотиков как в брюшную но лость, так и парентерально показан при радикальном устранении перитонита в начальных его стадиях и распространении не более чем на два этажа брюшной полости. При поздней релапаротомии с наличием большого количества выпота и умеренными наложениями фибрина, что имело место у 37 (26,2%) мы определяли показания к проточному промыванию брюшной полости с активной аспирацией. У 28 (19,8%) больных с распространенным гнойно-фибринозным перитонитом и грубыми изменениями брюшины с массивными наложениями фибрина использовали методику программированных санаций. У 6 больных с тяжелыми формами гнойного перитонита и признаками анаэробной инфекции, а так же при эвс нтрации в .гнойную рану определяли показания к открытому дренированию ((лапаростомия) брюшной полости.

'Нами использованы 4 способа местного лечения распространенного перитонита. У 70 (49%) больных после санации брюшной полости и установления дренажей брюшная полость послойно ушивалась наглухо. Данная методика применялась при релапаротомннх в ранние сроки и ра дикальном устранении источника перитонита.Однако однократная релапаротомии с послойным ушиванием лапаротомной раны не всегда ношоляег добиться выздоровления. При поздней релапаротомии,резко выраженном воспалительном процессе с ¡рубыми фибринозными нашжениями мы опре деляли показания к проточному промыванию брюшной полос, ги (лавзж).

Мы выполняли лаиаж брюшной полости у 37 (26,2%) больных, открытое дренирование (лапаростомия)- у 6 (4,4%) и программирование санации - у 28 (19,8%) больных. Анализ осложнений при различных видах санации брюшной полости при релапаротомии у детей показал,что методика закрытого дренирования показана в начальных стадиях перитонита при радикальном устранении источника перитонита. У больных с распространенным фибрннозно-шойным перитонитом, грубых деструктивных изменениях брюшины с массивными наложениями фибрина показана программированная санакчя брюшной полости.

В комплексном лечении послеоперационного перитонита важное место занимает декомпрессия желудочно-кишечного тракта. Среди оперированных памп больных с онутрпбрюшнмми осложнениями декомпрессия желудочно-кишечного тракта осуществлялась в половине случаев 213 больных. Из них при послеоперационном перитоните у 157 (73,7%). Методику декомпрессии избирали нндивидуальп. Назоеюнальная интубация выполнена у 84 (39,4%) больных. Трансанальная у 85 (39,9%) и декомпрессия через гастростому у 10 (4,6%), энтеростому у 28 (13,2%), цекостому у 6 (2,8%) больных. Длительность интубации,у наблюдавшихся нами больных колебалось от 2 до 6 суток и в среднем составил 2,8+0,6 дня.

Осложнения после декомпрессии желудочно-кишечного т,.<кта развились у 10 (4,6%) больных. Сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных с различными методами декомпрессии же-лудочно-кишечното тракта показал,что наиболее раннее и эффективное восстановление функции кишечника отмечалось после назоеюнальной интубации топкой кишки в сочетании с Г1Г1Б и ГБО.

Показанием к декомпрессии желудочно-кишечного тракта считали значительное расширение диаметра тонкой кишки, тяжелые степени пареза кишечника с грубыми фибринозными наложениями и инфильтрации кишечной стенки, после ушивания ран и перфоративных отверстий в условиях перитонита, после наложения межкишечных анастомозов, при лечении перитонита программными санациями и лапаростомией, а также с целью предогвращ ния ранней спаечной кишечной непроходимости в пос-

- 29 -

леоперационном периоде.

Считаем, что назоеюнальная шпубация показана после операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, прп локализации источника перитонита в верхних и средних этапах брюшной полости и прп высокой кишечной непроходимости. Трансанальная интубация показана после операции па нижних отделах желудочно-кишечного тракта, при локализации перитонита в нижнем этаже брюшной полости, а так же при неудачах н противопоказаниях к назоеюначьной интубации.

Наряду с хирургическими проблемами послеоперационного перитонита важнейшими мероприятиями в послеоперационном периоде является коррекция гомеостаза, нормализация органов и систем,антибактериальная терапия и детокснкащш организма.

С целью коррекции белкового обмена нами применялись трансфузии плазмы,альбумина,введение аминокислот (альвезип,ам1пюзол,вамии и др.). ( улучшения реологических свойств крови и дезинтоксикации использовали реополиглюкин и гемодез. Коррекция электролитных нарушений осуществлялась полненными растворами, 0,5% раствором хлористого калия. С целыо уменьшения интоксикации и улучшения обменных процессоп использовались растворы глюкозы, витаминов 01, В6, С.

Неотьемлемым компонентом лечебных средств при послеоперационным перитоните является проведение специфической и песпецифнческон иммунотерапии. При проведении иммунотерапии мы подходили дифференцировано. В первые 5-6 сугок после релапаротомии использовали гипери -мунные препараты и плазму, в более поздние сроки для стимуляции клеточного иммунитета и фагоцитоза назначали Т-активин и левамизол.

В комплексном лечении послеоперационного перитонита одно из центральных мест отводится рациональной антнбиотикотерапии. Наши исследования показали, что у больных с послеоперпионным перитонитом наиболее высокая чувствительность отмечалась к цефалоспорннам и аминоглнкозидам.

Проведенный анализ различных вариантой антибактериальной терапии показал,что наиболее эффективным было сочетание зпдолимфагического введения цефалоспоринов с п/в введением мефонидазола. По сравнении

с другими методами антибактериальной терапии у згой группы больных в более ранние сроки отмечалась нормализация температуры (3,2±0,2), снижение лейкоцитов (9,3±1,2 к 7с.), восстановление функции кишечника и уменьшение перитонеальных симптомов. Существенным достоинством эндолимфатичесой аптпбиотпкотерашш явился тот факт, что у этой группы больных не отмечено таких осложнений как сепсис и в единичных наблюдениях (3 больных) отмечалось развитие внутрпбрюшных абсцессов. Мы полагаем, что это связано с блокированием инфекции на уровне лимфатической системы, что препятствует проникновению ее в кровяное русло и генерализации воспалении. Для профилактики супе-риифскцми и дисбактсриоза всем больным назначались противогрибковые препараты (нистатин и леворип) и биопрепараты.

Одним из главных моментов в комплексном лечении перитонита является борьба с интоксикацией. При проведении дезинтоксикационной терапии мы стремились воздействовать на все звенья патогенеза, однако, у ряда больных традиционные методы детокснкации оказались неэффективными, что потребовало включения в комплекс терапии хирургических методов детоксикации - гемосорбгчи и нлазмофореза. Показанием к проведению экстракорпоральных методов детоксикации у больных с распространенным перитонитом мы считали клннико-лабораторные проявления бактериального шока, выраженные проявления ЭИ, высокая концентрация токсических факторов крови (ЛЛИ, СМ, ЦИК) полнорганной недостаточности,генерализация и прогрессирование гнойно-септического процесса,неэффективность традиционной терапии, устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии. В комплексном лечении больных с ранними послеоперационными осложнениями мы использовали хирур; ичес-кие методы детоксикации (гемосорбния и плазмаферез) у 189 детей.

Мы считаем, что гемоеорбция показана больным с послеоперационным перитонитом в токсической фазе и начальными проявлениями полиорганной недостаточности, а так Же при отягощенном аллергическом анамнезе, после радикального устранения источника перитонита и полноценной санации брюшной полости. Под воздействием гемосорбции у больных улучшалась функция сердечно-сосудистой системы, органов ды-

ханин, печени и почек, центральной нервной системы и в более ранние сроки восстанавливалась моторная активность кишечника.

Плазмоферез из-за простоты метода и его доступности имеет преимущество перед другими способами детоксикации при послеоперациоп • ном перитоните. Мы считаем , что плазмаферез показан Сольным с клиническими проявлениями бактериального шока, сепсиса, прогрессирова нии гпойно-септического процесса и при устойчивости бактериальной флоры к антибиотикам. Среди наблюдавшихся нами больных гемосорбпна выполнена у 58 (30,7%), плазмаферез - у 62 (32,8%) и у 69 (36,5%) сочетание гемосорбции и плазмафереза. У 46 (24,3%) детей хирургические методы детоксикации сочетались с УФО и ГБО.

Положительный эффект после проведения хирургических методов детоксикации получен у 169 (89,4%) больных.

У 102 (55,7 %) больных после однократного сеанса отмечен нестойкий положительный эффект, в связи с чем потребовались повторные сеансы (от 2 до 4), после которых наступила стойкая стабилизация.

У 20 (10,5%) больных после повторных сеансов детоксикации эффекта не получено, (у 12 после гемосорбции и у 8 - после плазмофе-реза), что было связано с нераспознанными гнойными очагами. Таким образом, наши исследования показали, что при санированных гнойных очагах после проведения 1-2 сеансов детоксикации (Гемосорбция, плазмаферез) отмечается существенное улучшение общего состояния больных н стойкое снижение Показателей эндогенной интоксикации. Отсутствие стойкого Положительного эффекта после детоксикации, свидетельствовало о несанированиых очагах инфекции и являлось одним из показаний к релапаротомии.

Противопйказаниями к. хирургическим методам детоксикации являлись: терминальное состояние больных, Неустойчивость гемодинамики, дефицит О ЦК и выраженная анемия.

Результаты лечения послеоперационного

перитонита.

Комплексное лечение 329 больных с послеоперационным перитонитом привели к выздоровлению 312 (94,8%). Осложнения после релапаротомии

отмечались у 98 (29,7%). Из них у 68 (20,6%) ио два и более осложнений, потребовавшие повторных релапаротомип. Умерло 27 (8,2%) детей. Причиной смерти их явилось прогрессировать гнойно-воспалительного процесса, развитие сепсиса и нолноргаиной недостаточности.

РАННЯЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Непроходимость кишечника как осложнение в раннем послеоперационном периоде мы наблюдали у 48 больных,что составило 0,3% от числа оперированных на органах брюшной полости. У 42 (87,5%) детей она была вызвана спаечным процессом, у 2 - инвагинацией кишечника, у 3 - непроходимостью анастомозов и у 1 - заворотом. По клиническому течению подострая форма наблюдалась у 37 (77%) и острая - у 11 (23%) детей.

Анализ первичных заболеваний.по поводу которых была выполнена первичная операция показал.чго ранняя послеоперационная непроходимость наиболее часто возникала у больных после операций по поводу деструктивного аппендицита, осложненного перитонитом.

Причинами развития ранне]! послеоперационной непроходимости у 32 (66,7%) явился спаечный процесс,у 12 (25%) сочетание спаечного процесса гнойно-воспалительными осложнениями и у 4 (8,3%) - технические погрешности первой операции.

По механизму развития у 14 (29,2%) больных отмечалась странгу-ляциенная и у 34 (70,8%) обтурационная непроходимость.

Диагностика ранней послеоперационной непроходимости трудная. О распознавании этого осложнения главное значение приобретает дифференциальный диагноз между паралитической Непроходимости, которая наблюдается в течении 2-3 с. после операции, и нарушением пассажа, обусловленным механическим препятствием. При этом следует помнить, что интенсивная терапия, проводимая после операции, нередко изменяет типичные проявления, осложнения. По нашим данным основными клиническими симптомами ранней послеоперационной Непроходимости явились: боли в животе - у 99,9% больных, рвота застойным содержимым 91,5%, задержка стула и газов - у 97,2%, вздутие и болезненность живота - у 75,7%, изменение перистальтики - у 81%, чаши Клойбера -

у 40,8%, симптом Обуховской больницы у 50,3% больных.

Наряду с клиническими проявлениями ранней послеоперационной непроходимости в ее диагностике ведущая роль принадлежит рентгенологическому исследованию. У 30 (62,5%) больных обзорная рентгенография была недостаточно информативной, а клшшчесю"; проявления недостаточно четкими,что явилось показанием к рентгеноконтрастному исследованию. При проведении рентгеноконтрастного исследования мы использовали беззондопое контрастное исследование и у 12 больных методику зондовой энтерографнн.

Для ее выполнения использовали проведение эндоскопа до связки Трейтца, а затем проведение катетера и введение по нему контрастного вещества. Проведение зондовой энтерографнн уже через 2-3 часа позволяет установить место препятствия и в 100% наблюдении позволяет отдифференцировать парез кишечника от механической непроходимости.

В 7 набшоденнях с це ыо дифференцальной диагностики спаеч-но-паретической непроходимости и механического илеуса нами выполнена экстренная лапароскопия. При этом п одном наблюдении ее выполнить

'Т

не удалось. В 6 наблюдениях она явилась не только диагностически?! методом, но и носила лечебный характер, что позволило избежать ре-лапаротомии.

Лабораторные и биохимические исследования крови при кишечной непроходимости не имеет большого значения для диагностики, однако они отражают обш.ее состояние больного и позволяют проводить патогенетически обоснованную терапию.

Изучение лабораторных показателей у больных с ранней послеоперационной непроходимостью позволило выявить увеличение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрпта, снижение общего белка, диспртеи-немию, уменьшение натрия и калил, увеличение свертывающегося потенциала крови н снижение фибрннолитической активности крови, возрастание токсических метаболитов (мочевина, СМ).

Лечение ранней послеоперационной непроходимости определяется формой непроходимости. При остром течении заболевания,где клинические и рентгенологические

симптомы н;||юсциш бистро п диагноз с/рангуляшюнной непроходимости был очевиден консервативная терапия не проводилась. При иодоетром течении заболевания и нечетких клинических и рещгеподотичееких данных, одновременно с обследованием проводились консервативная терапия в течении 4-6 часов. Oicyjcimie эффекта от консервативной терапии ¡питалось показанием к релапароюмни. Релаиарогомню выполняли срединным дос^пом. Во время операции у 42 (87,5%) причиной непроходимости был спаечный процесс. У 12 (25%) он сочетался с перитонитом и абсцессами брюшной полости. У 3 детей выявлена непроходимость межкишечного .шастом<па, У двух - тонкокшиечная инвагинация и у од-нон) - заворот.

У Я (16,6%) больных при ранней послеоперационной непроходимости ш. время релапаротомпи выявлен некроз кишки, чю явилось показанием к резекции кишки. При отсутствии перитонита мы считали возможным иыпояненпе анастомозов. При неирохолимосгн анастомоза в двух наблюдениях выполнена его резекция и сформирована илеостома н одного -выполнен У-образпый анастомоз. При сочетании ранней послеоперационной непроходимости с перитонитом,что имело место у 12 больных осу-щеелвлен., устранение непроходимости, санаиия брюшной полости и интубация кишечника. Показанием к интубации кишечника при послеоперационной непроходимости считали: резкое нерерастяжение кишечника газом и содержимым; при сочетании непроходимости с перитонитом; после резекмин кишки; при выраженном спаечном процессе.

Г) послеоперационном периоде с целью раннего восстановления функции желудочно-кишечного тракта осуществлялась интубация кишечника (3 Í оольных). У 36 (83,3%) больных осуществлялось длительная катетеризация корня брыжейки но разработанной нами методике. У 13 (27,9%) бол i них и связи с выраженной интоксикацией применялись экстракорпоральные методы деюкеикапии (гемосорбцня и плазмаферез) и у 3? (б'\.о%) ГПО. Умерло 2 (4,2%). Причиной их смерти явился перн-т< 'üit (. развитом сепсиса и полиорганной недостаточности.

Комплексное лечение ранней послеоперационной непроходимости исчволил') снм янь летальность при этой патолоиш с 8,2 до 4,2%.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ВНУТРИБРЮШНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Пиутрпбрюшные кровотечения, как осложнения раннего послеоперационного периода мы наблюдали у 22 дегей, что составило 0,16% ог числа, оперированных па органах брюшной полости. Из них у 2 больных оно возникло после плановых операций и у 20 - после экстренных. Наиболее часто внугрибрюшные кровотечения наблюдались после аппендэ-ктомии и составили 0,13% от числа оперированных. Анализируя причины возникновения кровотечения в раннем послеоперационном периоде, мы пришли к выводу, что у 5 (22,7%) оно было.обусловлеио техническими трудностями п у 12 (60%) явилось следствием ошибок, /.опушенными хирургами при выполнении операции.

Анализ клинических проявлении у наблюдавшихся нами детей с послеоперационными внугрибрюшными кровотечениями позволил выделить нам две его формы: острую и подострую. Основными клиническими проявлениями внугрпбрюшпого кровотечения были: ухудшение общего состояния вскоре после операции - 81,8%, бледность кожного покрова -77,2%, тахикардия - 86,4%, снижение АД - 72,7%, вздутие живота - 86,4%, положительные симнтомь, раздражения брюшины - 86,4%, синдром гемоди-люции - 86,4%, ослабление пли отсутствие перистальтики - 95,4%, промокание повязки кровыо или выделение ее по дренажам - 59%.

Подозрение на внутрибрюшное кровотечение является показанием к ревизии раны. При отсутствии кровотечения из рамы показана срединная релапаротомия. П наших наблюдениях релапаротомня через первичный доступ выполнена у 10 (45,6%). У 8 (36,4%) прежний доступ оказался недостаточным и хирург вынужден был перейти на срединную ла-паротомию. Из 22 оперированных к моменту релапаротомпн у 10 больных кровотечение остановилось и 12 после удаления сгустков установлен источник кровотечения.

Одновременно с оперативным вмешательством у всех больных осуществлялось возмещение кровопотери. У 12 (54,5%) в послеоперационном периоде с целью борьбы с парезом и гипоксией осуществлялась продленная новокаиновая блокада корня брыжейки и ГБО.

Результаты лечения. Выздоровел 21 больной. У одною больного с

панкреонекрозом, после кровотечения возникли гнойные осложнения,которые потребовали повторных релапаротомип. Умер 1 больной с центральным разрывом печени. Причиной смерти ею явилось несвоевременное диагностированное массивное внутрибрюшное кровотечение.

ПОСЛ ПОП С РЛЦ И ОН Н ЫЕ ЭВ ЕП ГРАЦИИ Эвентрацпи встречаются у детей В 0,13 - 12%, оперированных на органах брюшной полости.Под нашим наблюдением находилось 42 ребенка с послеоперационной эвентрацией в возрасте от 6 дней до 14 лет, что составило 0.3% от числа оперированных на органах брюшной полости.

По степени эвептраиип распределялись следующим образом: 1 ст. -8(19,1%), 2 ст. -14(33,3%), Зет. -15(35,7%), 4 ст. - 5 (11,9%). Полная фиксированная эвен грация отмечалась у 6 (14,2%) и нефиксированная - у 14 (33,3%). О 85% наблюдений эпентрация наступила на 4-5 сутки после операции.

Асептические эвентрацпи были у 16 (38,1%), эвентрацпи в гнойную . рану - у 26 (61,9%) больных. Из них в сочетании с перитонитом - у 16.

Причинами эвентрацпи в большинстве наблюдений явились гнойно-воспалительные осложнения в брюшной полости и в ране, а также нарушение процессов заживления у ослабленных больных.

По нашим данным у 65,8% больных эвентрашш развились вследствие выраженных нарушений гомеостаза в связи с анемией и гнпопротенне-мией, которые имели место до операции и не были скоррегированы в послеоперационном периоде.

Анализ частоты эвенграцнй в зависимости от хирургического доступа показал,что наиболее часто она возникала после срединных лапа-ротомнй у новорожденных и детей раннего возраста. У 15 (35,7%) причины эвентрацпи связаны с стойким парезом кишечника и повышением внутрнбрюшного давления.

Диагностика послеоперационной эвентрацпи в большинстве наших наблюдениях не представляла трудностей. Наиболее ранними признаками начинающейся эвентрацпи является: внезапное промокание повязки серозем или серозно-геморрагическим выпотом, отек и инфильтрация

послеоперационной рапы, выпячивание операционной рапы па отельном участке пли па исем протяжении.

Л с ч е н и е не н г 1) а ц и н я и л я с т с и т р у д н о Й п с л о ж н о и а а д а ч с п. При подкожной асептической эвен грации (1 ст.) у 6 больных мы нрпменятн консерил1 .иное лечение. Из них у 4 оно было успешным. У 2 .четей в свят с развитием воспа-лшельного процесса и прорезывании ннюв возникли показания ¡к операции. У 36 больных при эпептраипи 3-4 с|. - использовались оперативные методы. У 5 больных с эвенфапнеп и цослеонерациопным пернюнп-том для лечения перитонита использована лапаростомня, а затем после купирования воспалительною процесса выполнено послойное ушивание раны. У 3 новорожденных при хирургическом лечении эиепгр.шип использовали методику А.Т Пулагова , и со ¡давали на первом этапе лечения вентральную 1рыжу. У 2 детей с обширным дефектом передней брюшной стенки для закрыты дефекта использовали расщепленный, перфорированный кожный лоскут.

У 6 (14,4%) детей отмечались рецидивы эиентраппи. При рецшнцшх в гнойную рану, эвентрацпях со свитами использовали аш исепп.ки, фибрннную пленку, гемосгатическую губку,оболочки нлаиенты. Умерло 5 (11,9%) детей. Причиной их смерти явился сепсис, раневое истощение и развитие полнорганной недостаточности,

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ

ОСЛОЖНЕНИЙ

Для оказания помощи детям, с различной патологией, в том числе п с послеоперационными осложнениями на базе областной детской клинической больнице нами, совместно с органами практического здравоохранения был создан реанимашюнно-консулыагпшплй центр (РКЦ). Согласно положению о консультаншно.м петре хирурти и анеснмиоло-гин врачи ЦР1) при посгупленин детей п тяжелом состоянии могут обратиться п РКЦ в любое гремя суток для получения консулы атинной помощи детей с различной патологией.

Обязательному согласованию подлежит тактика ьеленип нопорпжден-ны.\,ле1ей всех возрастов с осложненным послеоперационным периодом.

При обращении и РКЦ реанимаго-ки совместно с детским хируртом кли-никп принимают решения о дальнейшей шктнке лечения. С целью обьек-тишпдпимданных цпн принятии решении нами были оюбраны 13 тестов, коюры" наиболее часто встречаются при послеоперационном нериюни-ie. Полученная информация заносится в компьютер, а за!см посте ой-(•сделеш 1« суммы баллов принимается решение и дальнейшей тактике.

Практическое применение данной диагностической таблицы позволило выделип> <рн клнппко-прогностпческоп |рупны: не нуждающие в ре-лаиаротомии (ДП < ООО (вьчдов), нуждающиеся в динамическом наблюдений (650-Я00 баллон) и нуждающиеся в срочно:'! реланаротомип (900 и более баллов).

Данная методика апробирована у t¡:) больных. У ¡2 (Зольных па ос-повлннн подсчет величины диагностическою индекса (ДИ)дпатноз послеоперационного иеритонпгп был снят У 63 (70,Síо) больных ед-iiriiiibiii подсчет ДН позволил выявить динамику процесса и своевременно определим» показания к реланароюмни. У 14 больных сразу же после обращения и РКЦ на основании подсчета ДП определены показания к ре-лапароюмии.

Таким образом, дистанционное наблюдение за больными с подсчетом диагностическою индекса достаточно эффективна и может с успехом применяться, как в дегекпх хирургических отделениях, так и в отделениях взрослой сети, оказывающих хирургическую помощь дсиш.

Внедрение в области РКЦ позволило хирургам и анестезиологам области в любое время суток иолучшь квалифицированную консультацию пли помощь на месте. Своевременное оказание консультативной помощи, а также сосредоточение Сольных в Центре детской хирургии, располагающим оборудованием и квалифицированными кадрами хирургов и анестезиологов позволили снизить летальность при острой хирургической типологии у детей по Свердловской области с 0,3 до 0,01%.

H р о ф и л а к т и к а п о с л с о и е р а ц и о н п ьт х о с л о ж не а и й.

Углубленный анализ собственного материала показал, что в развитии послеоперационных осложнений играют мнотие факторы.Среди них

наиболее важными являются: полноценная предоперационная пош оыш.'д, квалифицированное miuoJiiiei - с операции п борьба с инфекцией.

С целью унификации методов лечении детей с хирургической наш-логигй мы припаем большое значение различным (формам повышения кы дификании обшпх хирурюь по актуальным вопросам детской xnpypi ли (повышение квалификации на кафедрах усоиершепствивапшипа рабочем Mo.ro в клинике, выешныч семинарах и конференциях). Особое мест и повышении квалификации мы улешкм разбору лпагносшческих п лечи": по-тактпчсскпч ошиЗои. Одним и j фг|К1о»ов, позволяющим улучши¡ь oi-'.i занис помощи в ИРЬ п городах области яшию.л. обеспечение :-них учреждений детскими хирургами и иеоГтшимым набором диапюсчичеем.л и леченой аппаратуры для (чиишши ппи'иепшши черанни п репнимлшт. Нахпую роль в окактип 111(|>i111>ijkjh.uпiО!i помощи лечим с ncipuMii \'п рургпчеекпмн заболев,.пиямп оказали межрайонные ;ie 1 екпе чпрургпче*. кие оглеления и отделения инчепсивной терапии н рсанимаинп. I) Свердловской области создано и успешно функционирует 4 мелерлиошпл:-центра детской хирургии и IS отделении реаппмапип и интенсивной терапии дли дею'к Проведенный комплекс организационных мероприишп, согласно которому все деш с осложненным течением, находящиеся на лечении в хирургических отделениях Свердловской области находятся на диагностическом наблюдении РКЦ, а при необходимости переводи пьл в центр детской хирургии позволило снизить у детей с 0,3% до 0.01%.

Одним in вхкпых факторов п ирофплпктке ппулрибрюшных ослол.и:-niiii в и г, с п с 011 е pa m о 111 i о г 1 периоде ¡шляется ршион.пьндя предонераип-оннчч ион; о тгл'.п, .шпвЪ.гчерил'п.плч гер л г: > ■ я. Пц-цп пргч-^лгнл братии тельнг.л опенка ¡ач/нгаш." езршншн дтпблич ¡рплчьпой герлтм, »норм покизпдл, чго i^juic м-лршшдаго.'ы и н'.-фа.теппрпнпн д.: а

ilOCJ.3 l;i|:.'pann,l, ПОЗВОЛИЛО СОКрДШгЬ '¡¡ЮЛ! '110ПП1К ОС Л О/.'11С I i 111, с

17,3% до 2.1;%.

Д|и|<ф?р-лнШ|Ю;к11ШМП полхо i. .: г.!й1ог|.„-| едплпии внппк* (¡r.'aiinoHii..ii терапии u ".arepiiii'inni щ.ч риштою ьчепкпед! сшл в ч.шпспмосш гч фермп и стадии и- puieiiiiKi .• м».о;иит леа:ши;ч не ю и.ю i ни «»мня коли lecim пселгоиертпиопнпч осложнений, по и поитичн. на тч тесть и-

- 40 -

течении и сроки ликвидации перитонита.

Ниши исследования показывают, что в уменьшении частоты послеоперационных осложнений как и легальных исходов после абдоминальных вмешав-льет важную роль играют материально-техническое обеспечение учреждений, оказывающих хирургическую помощь детям, а также повышением квалификации кадров и широкое внедрение научных достижений в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами ранних послеоперационных осложнений у детей явились продолженное течение воспалительною процесса , несостоятельность швов п анастом и ^ Наиболее частым показанием к проведению ранней реланаротомип явился распространенный и местный перитонит (95,6%) у больных первично, оперированных но экстренным показаниям. В зависимости от механизма развития мы выделяем продолженный и отсроченный перитонит, а но клиническим проявлениям острую, подострую и вялотекущие формы.

2. Клиническая картина ранних послеоперационных осложнений у детей стериш, так как они развиваются на фоне послеоперационного адекватного обезболивания и интенсивной терапии. В ранней диагностике послеоперационных осложнений наряду с оценкой клннико-лабораторных изменений, степени эндогенной интоксикации большое значение имеют специальные методы ислсдованнл: рентгенологические, эндоскопические и ультразвуковые.

3. Применение УЗ И для диагностики ранних послеоперационных ос ложпений у детей показало, чю эюг метод является высокоинформа-11ШПЫМ, позволяет быстро получить объективную информацию и своевременно установить диагноз. Неинвазивность метода и возможность проведения повторных исследовании позволяет использовать его для динамического наблюдения за направленностью течения местного процесса. Использование УЗИ для диагностики абсцессов брюшной полости позволило своевременно установить диагноз п 91,6% наблюдений.

.Ь Лапароскопия в послеоперационном периоде позволяет в короткие сроки установить диагноз, оптимизировать тактику лечения сокра-

тпть число релапиротомий за счет выполнения лапароскопических операций.

6. Неотложная релапароюмпя является основным методом лечения ранних послеоперационных осложнений. Показаниями к релапаротомии у детей ягшяется ухудшение общего состояния после нерьой операции и клинико-лабораторные изменения, указывающие на разшгтне внутрпбргаш -ного осложнении. Объем релапаротомии определяется характером осложнения. Основным доступом при выполнении релапаротомии по поводу перитонита, кишечной непроходимости и внулрибрюшного кровотечения является срединная лапаротомпя. Выбор оперативного доступа при абсцессах брюшной полости определяется их локализацией.

7. Способы устранения источника перитонита, санация брюшной полости п завершение операции при релапаротомии определяются в зависимости от стадии и распространенности перитонита. В реактивной и токсической стадии распространенного перитонита показана одномоментная санация брюшной полости п закрытое дренирование малого таза. Терминальная стадия гнойно-фибрпнозною перитонита с грубыми ..изменениями брюшины и массивными наложениями фибрина является показанием к программным санапням брюшной полости. При терминальной стадии перитонита с наличием каловой контаминации брюшной полости п анаэробной инфекнпи показано использование ланаростомии.

8. При несостоятельности межкишеных анастомозов п перитоните релапаротомии должна быть завершена созданием энтеро- пли колосто-мы. При высоких кишечных свищах с целью предотвращения истощения больного и раннего восстановления пассажа по кишечнику показано формирование обходного .магнитного анастомоза.

9. Декомпрессия желудочно-кишечною тракта у детей с послеоперационным перитонитом и кишечной непрохотмосмы» способствует ран нему восстановлению могорно-оквакуагорной функипи, предупреждает разшппе эндотокепкоза и спаечною процесса. Мы считаем, чго при послеоперационном першонше дотжны выполняться закрытые методы ин тубашш -трансназальная н гр'"»спнальная. которые являются доота-

точно эффективными и более безопасными, чем открытые методы.

10. Показанием к экстракорпоральным методам детоксикации (гемо-сорбция и плазмаферез) у больных с ранними послеоперационными осложнениями являются клиннко-лабораторные проявления бактериального шока, полиорганной недостаточности, генерализованные септические реакции, а также неэффективность'традиционной терапии при нароста-нпи эндотоксикоза. Наиболее выраженный эффект хирургических методов детоксикации отмечается на 2-3 сутки после релапарогомии.

11. Организация консультативных центров по детской хирургии и реанимации на базе областных больниц и оснащение их диагностическими программами, в основе которых лежит система компьютерного слежения с ежедневным подсчетом диагностического индекса позволяет объективно оценивать состояние детей в динамике, а при наростании диагностического индекса своевременно установить диагноз внутриб-рюшного осложнения н определить показания к релапарогомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ранние послеоперационные осложнения чаще всего развиваются на 4-6 сутки после операции. Причинами ранних послеоперационных осложнений является продолженное течение воспалительного процесса, а также лсчебно-тактнческнс ошибки, допущенные при выполнении первой операции.

2. Самым частым осложнением раннего послеоперационного периоде у детей является послеоперационный перитонит, который в 2,14% наблюдений развился после операции по поводу острых хирургических заболеваний. Одной из самых частых причин развития перитонита после аннендэктомпи является нссостоятельнос1ь культи червеобразного отростка. Профилактика этого осложнения является тщательная обработка культи червеобразного отростка и формирование адекватного размера культи кисетного шва. При несостоятельности кисетного шва и культи червеобразною офостка показано ее перевязка н погружение отдельными швами.

\ Для рационального построения программы интенсивной терапии в послеоперационном периоде и своевременной диагностики осложнений

- и -

большое значение имеет динамическое наблюдение ча состоянием больных, опенка основных иокашелей гемодинамики, степени нареч.ч кишечники, а также лабораторных показателей, характеризующих степень эндогенной интоксикации (Ifb, III, ЛЛ И, СМ, КПК.). Марпстпиие н дина мике клнники-лаборагорных иронпленчй эндогенной интоксикации ''.ч фоне традиционной детокеикаиионнгй терапии спидегсльгтп^ст о формировании инучрибрюинтнных гпойно-воспллигельных осложнений и является показанием для включения п комплекс терапии Методов экстракорпоральной детокенкацпи.

4. При подозрении на формирование гнопно-оосмалпгельных осложнений в раннем послеоперационном периоде нчрялу с ежедневной оценкой |.минико-л.ч^г"",г"рпых показателей, покачано Применение УЗИ , что позволяет вьвципь характер осложнения, осуществить динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса И своевременно определить показания К релапаротомим.

5. Высокоэффективным метолом диагностики ранних носиеопераппон• пых осложнений у детей является лапароскопия, которая позволяет быстро получии. диагностическую информацию, а при кишечной нкнрохо-Д1ПМОСП13'сгранни. причину осложнения н тем еммым нчбекчн. релтпа-роюмни.

6. Неотложная ре.чаПароГомил является методом выбора при лечении ранних послеоперационных осложнений. Успех релапарогомни находитс.я U Прямой зависимости от сроков диагностики осложнения и причин выявивших и.';. Ре.таилротомню целесообразно выполнять в детских хирургических отделениях, располагающих Необходимой диагностической и лечебной опипрчтурпй и квалифицированными кадрами детских хирургов и MtscieiHo.'iofoij-pcaimMriiojtoroh.

7. Для 'радикальною уефуненпч причины ранних послеоперационных осложнении неотложнуч релапарогомшо следует выполнять из срединного доступа. При изолированных абсцессах операционный доступ определяем их локализацией. Наиболее рациональным методом дренирования брюшной полости Но нашим данным является введение от I до 3 трубок

с активной аспирацией экссудата (5-10 мм под.ст.).

8. Для эффективности санации брюшной полости целесообразно использование многоко?.''.М1ентных растворов антисептиков в объеме от 3 до 5 л с проведением на завершающем этапе ультразвуковой кавитации бркнлной полости. В реактивной и токсической стадии перитонита река-мендуется одномоментная санация брюшной полости и закрытое дренирование с активной аспирацией экссудата. При поздней релапаротомии и резко выраженном воспалительном процессе с грубыми фибринозными наложениями, а также при подозрении на развитие анаэробной инфекции показана программированная санация брюшной полости с использованием "молнии застежки".

9. При несостоятельности межкишечных анастомозов, нежизнеспособности кишки, а также грубых деструктивных изменениях кишечной стенки с образованием кишечных свищей в условиях перитонита показано формирование кишечных стом. Мы считаем, оптимальным вариантом формирование энтеро- и колостомы по Микуличу, которая позволяет во время операции или ближайшем послеоперационном периоде создать обходной межкишечный магнитный анастомоз.

10. Показанием к декомпрессии желудочно-кишечного тракта являются токсическая и терминальная стадия послеоперационного перитонит та с грубыми наложениями и инфильтрации кишечной стенки, нарушением кровообращения в виде венозного стаза и отсутствием перистальтики. При локализации источника в верхних отделах пищеварительного тракта мы отдаем предпочтение назоеюналыюй интубации, а при локализации в нижних этапах - трансапальной.

11. Использование в послеоперационном периоде катетеризации корня брыжейки с Проведением постоянной антибиотико-новокаиновой блокады в течении 3-6 суток после релапаротомии улучшает клиническое течение заболевания, улучшает перистальтику кишечника и сокращает число осложнений.

12. Организация РКЦ на базе областных центров и системы компьютерного слежения за больными позволяет улучшить диагностику послеоперационных осложнений в условиях ЦРБ и своевременно решать вопроса.) связанные с релапаротомией.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повреждение паренхиматозных органов при закрытой травме живота у детей // Травма у дегей. Материалы 3 Всероссийской научно-практической конференции детских хирургов. Саратов, 1971. (со-авт. Грндина Г.И., Кузнецова Е.А).

2. Диагностика и лечение инвагинации кишечника у детей // Вопросы неотложной помоиш. Свердловск, 1972. ^еоапт. Шувалова З.А.).

3. Закрытые повреждения печени и селезенки у детей // Вопросы неотложной помоши. Свердловск, 1972. (соавт. Грндина Г.Н., Кузнецова Е.А.).

4. К патологии дивертикула Мекксли у детей // Вопросы неотложной помощи. Свердловск, 1972.

5. Особенности хирургического лечения тяжелых форм болезни Гиршпрунга у детей // Тезисы докладов к предстоящей конференции хирургов (.Свердловска и области. Свердловск, 1972.

6. Обширная резекция кишечника по поводу инвагинации у ребенка в грудном возрасте // Тезисы докладов к предстоящей конференции хирургов г.Свсрдловск и области. Свердловск, 1972.

7. К вопросу о лечении аппендикулярного перитонита у детей // Материалы 3 Всесоюзной конференции детских хирургов. Алма-Ата, 1974. (соавт. Шуватова З.А., Егоров В.М., Грндина Г.И., Девайкин Е.В., Вутирас Я.Я.).

8. О выборе метода лечения болезни Гиршпрунга у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Современные вопросы гастроэнтерологии. Свердловск, 1974. (соавт. Шуватова ЗА).

9. Острый аппендицит у детей до 3 лет // Вопросы неотложной помощи. Свердлове:;, 1977.

10. Травма живота у детей // Вопросы неотложной помоши. Свердловск, 1977.

! I. Острый панкреонекроз у ребенка 2 лет // Вестник хирургии им.Грекова N 7, 1978. (соавт. Дильдин Е.В.).

12. Исходы лечения травмы живота у детей // Клиника, диагностика и лечение экстренной хирургической патологии грудной и брюшной

полости. Саратов, 1978. (соавт. Шувалова З.А., Дпльднн Е.В.). .

13. Интенсивная терапия при кишечной непроходимости у детей // Актуальные проблемы анест. и реаниматологии. Материалы 1 республиканской конференции анест.-реаним. Таджикистан. Душанбе, 1978. (со-авт. Шувалова З.А., Дильдин Е.В.).

14. Ин-агинация кишечника у детей // Специализированная помощь. Свердловск, 1978. (соавт. Шувалова З.А. Гридина Г.И., Вутирас Я.Я.).

15. Непосредственные и отдаленные исходы хирургического лечения аноректальных пороков развития у детей // Вопросы организации и результатов лечения больных с неотложными заболеваниями. Свердловск, 1979.

16. Изолированное повреждение поджелудочной железы при травме живота у ребенка // Хирургия N 7, 1983.

17. Хирургическое лечение врожденной двенадцатиперстной кишки у детей // В сборнике научных работ. Внедрение результатов научных исследований в практику здравоохранения и в некоторые отрасли промышленности. Свердловск, 1983. (соавт. Шувалова З.А.).

18. Ранняя релапарогомия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости у детей // Тезисы докладов 10 областной научно-практической конференции хирургов. Свердловск, 1984.

19. Послеоперационный перитонит у де! ей // В сборнике: Опыт спец.служб в ГКБ СМИ. Свердловск, 1984.

20. Анестезия и интенсивная терапия послеоперационного перитонита у детей // В сборнике: Опыт спец. служб в ГКБ СМП. Свердловск, 1984. (соавт. Егоров В.М., Пономерев Е.В., Девайкин Е.В.).

21. Обезболивание и интенсивная терапия при послеоперационном перитоните у детей // В сборнике научных трудов: Возрастные аспекты анестезин и интенсивной терапии. Свердловск, 1984. (соавт. Пономо-рсв Е.И.).

22. Закрытые повреждения двенадцатиперстной кишки у детей // Вестник хирургии им. Грекова N 8, 1986.

¿3. Кисты общего желчного протока // Клиническая хирургия N 6, 1987. (соавт. Пустынская H.A., Чернова H.A.).

24. Оментит у детей//Хирургия N 8, 1987. (соапт. Гридинл Г.И.).

25. Эндолимфатическал антибиотикотерапия при гпойно-хирургичк-ско/1 инфекции у детей // Новые методы диагностики и лечения неотложных состояний в ГКБ СМП. Свердловск, 1986. (соавт. Макаров П.Д.)

26. Хирургическая тактика и лечение апендикулярного перитонита у детей // Новые методы диагностики и лечения неотложных состояний в ГКБ СМП. Свердловск, I9S6. (соавт. Чукреев В.П., Чернова H.A.).

27. Применение комбинированной НЛА При послеоперационном перитоните у детей // Новые методы диагностики н лечения неотложных состояний в ГКБ СМП. Свердловск, 1986. (соавт. Егоров D.M., Девай-кмн E.D., Пономарев Е.И.).

28. Прогрессирующий послеоперационный перитонит у детей // Фундаме/гтатьные и прнкдатные научные исследования практическому здравоохранению. Свердловск, 1987.

29. Послеоперационные осложнения при деструктивных формах острого аппендицита Ц Материалы II обл. Научно-практической конЛ. хирургов. Свердловск, 1987, с.20-22.

30. Деструктивный холецистит у детей // Материалы (1 обл. Научно-практической конф. хирургов. Свердловск, 1987, с. 17-19.

31. Геиосорбцин в интенсивной терапии гнойно-септических забо-леютгнМ у детей // Материалы П обл. Научно-гтактической конф.хи-рургов. Сгердловск, 1987, с.92-93.

32. Лечение множественной и сочетанной травмы у детей // Актуарные вопросы современной хирургии детского возраста. Новосибирск, 1988. (соапт. Кожевников Е. Тимофеева М.И.).

J3. Непроходимость кишечника, обусловленная пороками ротаци и фиксации средней «т/к и // Материалы 14 съезда хирургов. Киев, 1988. (согшг. Фельдман Б.Ш., Чудаков В.Б.).

34. Злокачественные лимфомы брюшной полости у детей [( Злокачественные опухоли у детей. Москва, 1989. (соавт. Гранина Г.П., Трубшпта H.A., Бородулин И.О.).

35. Кисты селезенки у детей // Оестннк хирургии им. Грекова N9

- 4S -

(соавт. Цап H.A.).

36. Продленная антнбиотнко-новокапновая блокада в комплексном лечении аппендикулярного перитонита // Тезисы докладов итоговой научно-практической конф. ОДКБ Свердловск, 1989. (соавт. Макаров П.А.).

37. Хирургическая реабилитация детей с наружными кишечными свищами // Хирургия N 3, 1990. (соавт. Цап H.A., Чудаков В.Б., Тру-бицина И.А.).

38. Экстракорпоральная дегоксикация в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита // Актуальные вопросы детской хирургии. Новосибирск, 1990. (соавт. Цнкан А.Ю.).

39. Результаты лечения нефробластом у детей // Материалы '3 Всесоюзной конф. по детской онкологии. Москва, 1991. (соавт. Макаров В.И., Федорова Н.П.).

40. Непосредственные результаты комплексного лечения детей с неходжкинскимн лимфомами абдоминальной локализации // Материалы 3 Всесоюзной конференции по детской онкологии. Москва, 1991. (соавт. Трубицина И.А., Цап H.A.).

41. Удвоение пищеварительного тракта у детей // ? « докладов итоговой научно-практ. конференции ОДКБ N 1. Свердловск, 1990. (соавт. Гайдышева Е.В.).

42. Лечение разлитого аппендикулярного перитонита у детей // Тезисы докладов итоговой научно-прпкт. конференции ОДКБ N 1, 1990. (соавт. Макаров П.А., Чукреев В.И., Пономарев Е.И., Цикин А.Ю.).

43. Плазмоферез в комплексном лечении гнопно-септических заболеваний у детей // Анестезия и интенсивная терапия в специализированных разделах медицины. Свердловск, 1990, с.59-62 (соавт. Цикин АЛО).

44. Поддиафрагмальные абсцессы у детей // Журнал "Хирургия", N 8, 1993. (соавт. Макаров П.А., Вутнрас Я.Я.).

45. Экстренная лапароскопия в абдоминальной хирургии детского возраста // Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии. Москва, 1994. (соавт. Сысоева С.Г., Чукреев В.И., Макаров П.А., Жуков В.А.).

46. Лапароскопия при закрытой травме живота // Актуальные

вопросы лапароскопии в педиатрии. Москва, 1994. (соавт. Сысоев С.Г.,. Тупоногов С.Н., Потапенко 10.В.).

47. Перитонеальный сепсис у детей // Актуальные вопросы инфекции d абдоминальной хирургии. Екатеринбург, 1994. (соавт. Макаров П.А.).

48. Полипы желудочно-кишечного тракта у детей // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестедголопш и реаниматологии. Екатеринбург, 1994, с.53-54. (соавт. Трубииина H.A.. Дружинин Ю.В.).

49. Врожденная кишечная непроходимость у новорожденных // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Екатеринбург, 1994, с.55-56. (соавт. Чудаков В. Б., Аболина Т.Б.).

50. Диагностика и лечение эктопии поджелудочной железы в стенку желудка // Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Екатеринбург 1994, с.63. (соапт. Виноградова H.A., Трубииина И.А.).

51. Абдоминальный туберкулез у детей//Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний. Екатеринбург, 1993. (соапт. Чукреев В.И., Суркова С.А.).

52. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях у детей // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. Тезисы докладов международной научно-практической конф. детсюгх хирургов, посвященной 25-ле-тп'о кафедры детской хирургии. Уфа, 1994, с.46-48. (соавт. Чукреев В.И., Цап H.A.).

53. Хирургическая тактика и лечение калькулезного холецистита у детей // Актуальн. вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. Тезисы докладов междунар. науч.-практич. конф. детских хирургов, посвещенной 25-летшо кафе три детской хирургии. Уфа, 1994, с.51-53. (соавт. Трубииина H.A., Боро-дулин И.В.).

54. Роль региональной лимфогропной терапии в профилактике

внугрибрюшных осложнений при деструктивном аппендиците у детей // Актуальн. вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. Тезисы докладов междунар. науч.-практич. конф. детских хирургов, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии. Уфа, 1944. с.7.1-75. (соавт. Макаров П.А.).