Ранняя доклиническая диагностика новообразований молочной железы

Степанянц, Георгий Рафаэлевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ранняя доклиническая диагностика новообразований молочной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Степанянц, Георгий Рафаэлевич Москва 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ранняя доклиническая диагностика новообразований молочной железы

На правах рукописи

Степанянц Георгий Рафаэлевич

РАННЯЯ ДОКЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

003169824

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: Член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ЯРЕМА Иван Васильевич

ИВАНОВ Петр Алексеевич

СЕЛЬЧУК Владимир Юрьевич

Ведущая организация' ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится « 17» июня 2008 г. в 14— на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу. 127473, Москва, ул Делегатская, д 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу. 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « 16 » мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета; доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последние десятилетия отмечается рост числа онкологических заболеваний молочной железы. Ежегодно в мире регистрируется около 550000 новых случаев заболевания раком молочной железы, в России - 35000. Заболеваемость раком молочной железы за последние 15 лет возросла на 50% (Андросова JIА, 2000)

Рак молочной железы среди всех причин смертности женского населения России занимает третье место после болезней системы кровообращения и несчастных случаев.

Несомненно, что единственным способом борьбы с раком молочной железы, а также гарантом сохранения и улучшения качества жизни больного является своевременная диагностика.

В настоящее время имеется большой арсенал диагностических методов, основным из которых остается рентгеновская маммография. Она позволяет визуализировать структурные изменения тканей, однако ее эффективность снижается при малых размерах опухоли на фоне плотных железисто-фиброзных структур.

При эхографии образования размером менее 2 см визуализируются с большим трудом, что усугубляется структурной полиморфностью молочной железы, особенно в репродуктивном периоде.

При диагностике рака молочной железы на фоне других заболеваний молочных желез специфичность радиотермометриии в диагностике заболеваний молочных желез составляет 67-69%. В тоже время для УЗИ и маммографии специфичность существенно выше и составляет для УЗИ - 92,59%, а для маммографии - 85,18%.

Цитологическое и гистологическое исследование удаленного сектора молочной железы при экспресс диагностике может давать ошибочные результаты, что ведет к отсрочке радикального вмешательства, тем самым ухудшая отдаленный прогноз.

Так, по данным Menges (2001), морфологический диагноз непальпируемого, а в особенности преинвазивного рака молочной железы при срочном гистологическом исследовании представляет немалые трудности

Около 5% всех скрыто протекающих раков и 30% cancer in situ не находят первоначального морфологического подтверждения. Поэтому многие авторы (Школьник Л.Д, 1999; Высоцкая И.В., 1999)

рекомендуют проводить только плановое гистологическое исследование, убедившись после рентгенографии сектора, что подозрительный участок удален

Объективно оценить состояние мембран клеток позволяет метод, основанный на измерении электрического биоимпеданса исследуемой ткани. Величина биоимпеданса тканей зависит от их физиологического состояния, в частности от их кровоснабжения. При кровенаполнении сосудов происходит изменение величины биоимпеданса в такт с работой сердца, что возможно применить для диагностики тех или иных заболеваний молочной железы.

Цель исследования Улучшить результаты выявления доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы на основании использования в комплексной диагностике оценки нарушений лимфовенозной дренажной функции железы методом биоимпедансного анализа.

Задачи исследования

1. Сравнить эффективность различных диагностических методов исследования при выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез, изучить частоту их ошибок, оценить отдаленные результаты лечения

2. Обосновать применение и определить показания к выполнению биоимпедансного анализа в комплексной диагностике опухолей молочных желез

3 Оценить эффективность разработанных методик в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез в клинической практике.

Научная новизна работы Проведена сравнительная диагностика различных методов исследования опухолей молочной железы.

Изучена частота ошибок цитологического и срочного гистологического методов исследования при раке молочных желез

Разработан новый подход к выявлению злокачественных новообразований молочной железы.

перед началом хирургического или химио-лучевого лечения на 1 этапе и улучшить отдаленные результаты заболевания.

Изучена эффективность разработанных методик в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез в клинической практике.

Практическая значимость

Изучены особенности различных методов диагностики у больных с опухолями молочных желез.

Разработаны методы диагностики рака молочной железы, позволяющие добиваться четкой цитологической верификации диагноза и назначить адекватное лечение

Проведенные исследования дали возможность определить и внедрить в клиническую практику рекомендации по использованию биоимпедансного анализа при наличии опухолей молочных желез

Оптимизированы алгоритмы выбора методов диагностики для определения рака молочных желез.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33 им. проф. A.A. Остроумова, № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных со злокачественными опухолями молочных желез не всегда удается добиться четкой верификации диагноза перед началом лечения

2. В половине случаев срочная биопсия и гистологическое исследование не дает ответа на вопрос о наличии злокачественной опухоли в молочной железе.

3. Неадекватное планирование лечения рака молочной железы приводит к худшим отдаленным результатам.

4. Предложенная методика биоимпедансного анализа служит достоверным подспорьем в диагностике рака молочной железы и позволяет определить адекватную лечебную тактику у таких больных.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены:

1. X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Москва, май, 2005.

2. Второй конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине». Москва, ноябрь, 2006.

3. Совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, медицины катастроф, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии МГМСУ, г. Москва, 17 апреля 2008 года

Публикации по материалам диссертации Опубликовано 2 научные статьи по материалам диссертации, в том числе публикация - в журнале «Хирург», включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 135 отечественных и 114 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 147 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами и 18 рисунками

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич) на базе московских городских клинических больниц №33 имени профессора А А.Остроумова (главный врач - доктор медицинских наук профессор Колобов Сергей Владимирович), № 40 (главный врач - доктор медицинских наук профессор Самохин Александр Яковлевич) и клинической больницы (главный врач -кандидат медицинских наук доцент Сипратов Виктор Иванович) Центросоюза Российской Федерации.

Гистологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии (зав кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Зайратьянц Олег Вадимович) Московского государственного медико-стоматологического университета

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе проведен анализ обследования и лечения 200 больных, находившихся в онкологических отделениях ГКБ № 40 и № 33 им. профессора А А. Остроумова г. Москвы на лечении по поводу новообразований молочных желез. Исследования проводились в период с 2002 по 2007 гг.

Больные с новообразованиями молочных желез были разделены на 2 группы: ОСНОВНАЯ - 100 больных - которым с целью выявления и уточнения характера опухоли применялся в комплексе диагностических мер биоимпедансный анализ, группа СРАВНЕНИЯ - 100 пациентов, которым проводилась общепринятая диагностика новообразований молочных желез.

Больным проводилось клиническое обследование - сбор анамнеза, уточнение характера жалоб, осмотр, пальпация; общеклинические, лабораторные, рентгенологические и морфологические методы исследования, а также зарисовки и фотографирование

Все пациенты были распределены на группы по возрасту. Основная масса больных женщин (144 чел - 72,2%) была в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. пребывали в трудоспособном возрасте Средний возраст больных составил 51±1,15 года.

Верификация основного диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а также результатов специальных методов обследования.

Более половины исследуемых больных (134 человек) имели злокачественную опухоль молочных желез.

I стадия опухолевого процесса имела место у 34 (25,4%) пациентов, II - у 75 (55,9%) больных, III - у 25 (18,7%) пациенток (таблица №1).

Таблица № 1

Распределение больных раком молочной железы по стадиям

I Па Пб 111а Шб IV

тшомо Т2Ы0М0 Т1-2ШМ0 тзшмо Т1-2И2М0 -

34 46 29 18 7 -

Преимущественной локализацией опухоли был верхненаружный квадрант-у 66 пациентов, что составило почти 50%.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы до оперативного вмешательства выявлены у 34 (39%) пациентов (в основном лимфатические узлы подмышечной области), что подтверждено данными патоморфологического исследования клетчатки, удаленной во время операции.

Обследование больных проводилось по следующей схеме: общий осмотр, пальпация молочных желез, клинические и биохимические анализы крови, рентгенографические исследования грудной клетки, при необходимости - маммография и ряд других исследований.

Объем использования различных методов зависел от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, наличия показаний и противопоказаний у каждого из них.

Статистическая обработка данных производилась на персональном компьютере с использованием программ "БТАТСКАРШСЗ", ЭТАПАМ)", "ЕХЕЬ-97". Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии. Достоверными считали результаты при р<0,05.

Наибольшее значение в диагностике новообразований молочных желез имеет выявление злокачественных опухолей.

В наших наблюдениях рак молочной железы установлен у 109 из 134 женщин (81,3%) в возрасте от 40 до 60 лет. При позднем начале менструаций (после 16 лет) рак выявлялся чаще ( 27 женщин (20%)), чем при нормальных сроках менархе (4 человека (3%)). У небеременевших женщин рак установлен в 6% (8 человек), а у беременевших, но не рожавших в 12% (16 человек). У рожавших и кормивших грудью рак обнаружен только у 2 человек (1,5%).

У женщин, перенесших мастит в анамнезе, рак обнаружен в 6% (8 человек), перенесших различные формы мастопатий - в 6% (8 человек), а при отсутствии предшествующей патологии молочных желез- только в 3% (4 человека).

При наличии у кровных родственников рака молочной железы злокачественная опухоль у обследуемых женщин установлена в 9,9% (13 пациентов), при раке любой другой локализации - в 3% (4 человека), а при отсутствии злокачественных новообразований у родственников - только в 1,5% (2 человека).

Общепринятым стандартом обследования пациенток с заболеваниями молочной железы являются: клинический осмотр и пальпация, рентгеновская маммография, при необходимости дополненная ультразвуковым исследованием молочных желез. После чего осуществляется диагностическая пункция.

У женщин в детородном возрасте исследовали молочные железы в I фазе менструального цикла - на 2-3-й день после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок. Одновременно пальпировали подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы.

Пальпаторно определялись опухоли в молочных железах у 111 пациенток (56%). Из них злокачественными оказалось 71 образование (53%). Доброкачественные опухоли пальпировались у 40 больных, то есть в 61% случаев. При этом со 100% уверенностью можно было думать о раке лишь у 28 из 200 обследуемых больных (14%)

Метастазы в регионарные лимфатические узлы у больных с различными стадиями рака молочной железы пальпаторно обнаружены нами только у 8 больных

Нами выполнено 182 маммографических исследования. Диагноз злокачественного новообразования, подтвержденного в последующем морфологически, установлен у 97 больных.

Маммография связана с лучевой нагрузкой и обладает низкой информативностью в возрастной группе моложе 35 лет.

При маммографии выявлены 36 случаев рака у женщин до 50 лет и 61 случай у больных старше 50 лет.

Обследование с применением маммографии дало возможность диагностировать рак молочной железы в пределах I стадии у 15 из 34 заболевших (44,1%). Во второй стадии у 60 (80%) из 75 больных и в третьей стадии у 24 (96%) из 25 пациенток.

Среди обследованных женщин с помощью маммографии нами выявлено 33 непальпируемых рака молочной железы, подтвержденных при морфологическом исследовании, из них у 4 -преинвазивные формы. Рентгенологически у 25 больных рак определялся в виде узлового образования, у 4 - в виде локальной перестройки структуры, у 3 обнаружены сгруппированные микрокальцинаты, а у 1 - микрокальцинаты на фоне узла. У 2 больных выявлен 2-х сторонний рак молочной железы. Рентгенонегативные раки составили 13% случаев (17 человек).

Таким образом, эффективность маммографии снижается при наличии опухолей малых размеров на фоне плотных железисто-фиброзных структур. Средний размер образования, выявляемого при маммографии, составляет 15 мм, а частота обнаружения опухолей менее 10 мм составляет около 15%.

Возможность получения с помощью эхографии (сонографии) информации с рентгенонегативных объектов делает его ценным дополнительным (к рентгеновскому) методом диагностики рака молочной железы. Исследование не оказывает вредного влияния на организм и может быть использовано многократно в процессе динамического наблюдения.

Нами ультразвуковое исследование выполнено у всех 200 пациенток. Диагноз злокачественной опухоли установлен у 58 больных, что составляет 39%.

После цитологического исследования пунктата из опухоли и при отсутствии верификации злокачественного процесса мы применяли дополнительные методы исследования, которые в последующем сравнивались с окончательным плановым гистологическим заключением, выполненным после операции.

Дуктография выполнялась в дополнение к вышеописанным методам при наличии выделений из соска. При проведении 13 дуктографий у 3 больных определены внутрипротоковые образования, из них у 1 пациентки оказался внутрипротоковый рак, у остальных - внутрипротоковые папилломы. Окончательный диагноз устанавливался после секторальной резекции.

Термография, как метод диагностики опухолей молочных желез, проведена у 50 больных. Характер термограммы зависел от возраста женщины, кроме того, имеются и определенные индивидуальные особенности расположения «холодных» и «горячих» зон, что осложняло правильное чтение термограмм. Ценность термографического исследования в диагностике рака молочной железы в значительной степени снижается в связи с большим числом ложноположительных заключений.

Метод определения специфических маркеров (В11СА1, В11СА2, ТСРВ1, ТОРВШ) позволяет не только подтвердить наличие опухолевого процесса в молочных железах, но и выявить группы риска по развитию данного заболевания в случае его наследственной формы Формирование групп риска значительно повышает

выявляемость рака молочных желез на ранних стадиях патологического процесса, значительно повышая качество лечения.

Генетическое тестирование позволило определить оптимальную скрининговую стратегию при наследственном раке молочной железы, но доступно лишь небольшому числу людей (проделано у 10 пациентов с подозрением на злокачественную опухоль молочной железы).

Компьютерная томография (выполнена 24 больным) была полезной при дифференциальной диагностике опухолей молочной железы, особенно у женщин моложе 50 лет. После проведения КТ кроме точной локализации патологического процесса, также можно было с высокой долей вероятности судить о злокачественности образования по степени накопления контрастного вещества

При помощи МРТ нами обследовано 23 пациентки.

Методика маммосцинтиграфии (12 человек) основана на особенности метаболизма опухолевых клеток, что проявляется в более активном потреблении из крови и накоплению опухолью веществ по сравнению с окружающими неизмененными тканями организма. В случае введения специфического радионуклида Fe-59, данный препарат, накапливаясь в опухолевых клетках, позволяет визуализировать последние при проведении сцинтиграфии Минус вышеуказанного метода - это низкая специфичность маммосцинтиграфии (отсутствие критериев отличия ракового и пролиферативного процессов).

Такие методы исследования как инфракрасная термография молочных желез, изотопная диагностика с помощью радиоактивного фосфора 32Р, прямая цветная лимфография, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, диафаноскопия молочных желез не получили широкого применения из-за сравнительно низкой диагностической эффективности.

Цитологическое исследование выполнено у всех 200 пациентов. При наличии увеличенных регионарных лимфоузлов нами произведена пункция как первичной опухоли, так и узла (всего 236 исследований).

При непальпируемых опухолях молочных желез пункция осуществлялась под УЗ-контролем. Также исследовались выделения из соска.

Таким образом, до операции точный диагноз злокачественной опухоли при однократной пункции удалось установить у 58

пациенток (43%). Верифицировано 20 из 36 метастазов в лимфузлы при наличии опухоли в молочной железе.

После полученных плановых гистологических исследований нами проанализирована информативность и точность этих методов диагностики (таблица №2)

Таблица №2

Сравнение основных методов диагностики злокачественных опухолей

молочных желез

Методы исследования Точность % Чувствительность %

Маммография 71 75

УЗИ 73 81

МРТ 93 87

КТ 87 85

Термография 66 76

Маммасцинтиграфия 50 83

Цитологическое исследование 58,5 -

Комплексное клинико-ультразвуковое исследование, включающее клинические: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования, а также морфологическую верификацию диагноза (цитология), позволили установить диагноз до операции* 1 стадию рака молочной железы в 14,5 % случаев; 2 стадию рака - в 59,8 % случаев; 3 стадию в 25,7 % случаев из числа обратившихся пациентов в возрасте от 22 до 76 лет.

Окончательное слово в установке диагноза всегда остается за гистологическим исследованием, что иногда при срочном и плановом гистологических исследованиях дает различную информацию.

Срочное гистологическое исследование проводилось после каждой секторальной резекции и позволило точно правильный установить диагноз у 58% больных со злокачественными опухолями молочных желез (таблица №3).

Таблица № 3

Результативность срочного гистологического исследования

^-^Исследование Срочное Плановое

Доброкачественная 66 (100%) 66 (100%)

Злокачественная 76 (58%) 134(100%)

Всего нами выполнено 274 операции, из них по поводу доброкачественных новообразований - 66 секторальных резекций, по поводу злокачественных образований - 134 операции + 62 секторальных резекции, 10 овариоэктомий и 3 надвлагалищные ампутации матки (таблица №4).

Таблица № 4

Операции выполненные на молочных железах.

Группы Число операций

Вид операции Основная Группа

группа сравнения

Мастэктомия по Пейти 19 7

Мастэктомия по Мадден 28 34

Радикальная резекция 24 22

Овариоэктомия 4 6

Надвлагалищная ампутация 2 1

матки с придатками

Секторальная резекция 40 88

Всего 117 157

Итого 274

При этом при получении доброкачественной гистологии у раковых больных приходилось нарушать план лечения, что отрицательно повлияло на отдаленные результаты (таблица №5).

Таблица №5

Отдаленные результаты лечения (3 года) больных с раком молочной железы

\ При стандартном При секторальной

Лечение лечении п-27 резекции и отсроченной

операции п-38

Результат 1 стадия 2 стадия 3 стадия 1 стадия 2 стадия 3 стадия

Рецидивы 2 3 6 4 5 5

Метастазы 3 5 8 5 7 12

Всего 5 8 14 9 12 17

Для улучшения диагностики рака молочных желез нами обследовано при помощи биоимпедансного анализа 100 женщин в возрасте от 22 до 75-х лет с различными новообразованиями молочных желез. У всех больных в анамнезе отсутствовали воспалительные заболевания молочных желез и верхних конечностей (травмы, флебиты, маститы и т.д.)

Исследование проводилось методом сравнения показателей импеданса пораженных и не пораженных опухолью молочных желез, а также верхних конечностей до начала проведения специализированного онкологического лечения

Импеданс электрический - полное сопротивление электрической цепи (органа, организма) переменному току Импеданс электрический живых тканей - Ъ, где 2 = Я + Хс + Ил, где Я - резистанс (электрическое сопротивление живых тканей), Хс - сопротивление емкостное живых тканей, Ш - сопротивление индуктивное живых тканей (в живых тканях мало, и поэтому практически не учитывается), зависит от степени жизнедеятельности (повреждения) живой ткани и отражает широкий круг электромагнитных процессов, в том числе и индуктивных, в биологических объектах, служит показателем уровня обмена (жизнеспособности) ткани.

У больных с раком молочной железы показатели импеданса регистрировались до начала операции, затем на следующий день после операции, через неделю, две и три недели после мастэктомии

(части больных (10 человек) проведен до операции курс облучения дистанционной гамматерапии 20 Грей за 5 дней).

В результате исследования у 82 женщин (82%) из 100 обследованных нами выявлено наличие разницы в показателях импеданса на верхних конечностях до начала лечения. В большинстве исследований (67 человек) мы выявили резкое снижение импеданса руки и молочной железы на стороне опухолевого процесса, что можно рассматривать как увеличение количества жидкости в этих областях ввиду злокачественного поражения и желез и регионарных лимфоузлов.

Субъективно и антропометрическим методом отек руки на этом этапе исследований еще не определялся. Разница биоимпеданса между обеими верхними конечностями стала составлять 12,3±1,6 Ома (4,6%), через 2 недели - 22,3±1,8 Ома (8,5%), а через 3 недели асимметрия достигла 33,7±2,7 Ома (12,8%). Динамика биоимпеданса здоровой конечности не носила какой-либо определенной закономерности.

Увеличение жидкости в оперированной конечности происходило за счет симметричного увеличения внеклеточной и внутриклеточной воды в течение всего времени исследования, за исключением первой недели, когда отмечено статистически недостоверное преобладание объема внеклеточной жидкости над внутриклеточной. К этому времени антропометрически разница стала составлять 1-2,5 см на симметричных участках плеча и предплечья. При дальнейшем наблюдении, в течение 4-х недель после операции нарастания асимметрии биоимпеданса на руках, как правило, не происходило. При этом развитие воспаления в зоне операции немедленно, приводило к изменению импеданса конечности, как минимум за сутки до возникновения развернутой клинической картины воспалительного процесса

При импедансометрии молочных желез до начала лечения нами получены следующие данные: у 67 женщин (67%) было выявлено уменьшение импеданса на 6,4±0,8 Ома (16,8%) на пораженной железе, по сравнению со здоровой железой. У 15 женщин (15%) снижение импеданса на 3,6±0,2 Ома (9,5%) было на здоровой железе по сравнению с пораженной У 18 обследованных пациенток (18%) асимметрии импеданса на железах не выявлено.

Сравнивая полученные результаты со стадией рака молочной железы, то в большинстве случаев можно проследить связь между

тяжестью онкопроцесса и выраженностью гидратации молочной железы и верхней конечности Но данная связь прослеживалась не во всех случаях. В ряде случаев и при начальной стадии рака, то есть при отсутствии метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, и, соответственно, при отсутствии метастатического блока лимфатического русла имело место довольно значимое повышение гидратации железы и соответствующей конечности

По нашему мнению, нарушения лимфогемоциркуляции в молочной железе и верхней конечности могут быть обусловлены микротромбообразованием в зоне опухоли и регионарных лимфоузлов. Как известно, развитие злокачественной опухоли сопровождается гиперкоагуляцией в зоне локализации опухоли, которая при определенных условиях может носить системный характер.

Исходные показатели импедансометрии на верхних конечностях до операции были следующими: справа 248±3,2 Ома, а, слева -242±2,8 Ома

На следующий день после операции у больных со злокачественными новообразованиями молочных желез не отмечено какой-либо динамики асимметрии в показателях биоимпеданса между конечностями по сравнению с исходными данными, а новые абсолютные значения показателей импеданса лишь отражали общее изменение водного баланса всего организма, установившееся после оперативного вмешательства.

Через неделю после удаления молочной железы начала прогрессировать разница в показателях импеданса верхних конечностей за счет его уменьшения и, соответственно, повышения гидратации оперированной конечности по сравнению с неоперированой.

Учитывая возможности биоимпедансного метода в обнаружении малейшего изменения состояния водного баланса верхних конечностей после операции, следующим этапом наших исследований явилась оценка состояния гидратации молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы до проведения какого-либо лечения.

В основной группе из 29 больных с доброкачественными опухолями у 15 женщин обнаружена незначительная асимметрия в показателях биоимпеданса на верхних конечностях и молочных

железах с уменьшением импеданса только со стороны поражения. При этом максимальная асимметрия импеданса на конечностях и железах составила 2%, что статистически не является достоверным.

При этом, если незначительное снижение биоимпеданса и полное отсутствие ассиметрии рассматривать как наличие доброкачественной опухоли и отсутствие опухоли, то у 15 женщин имелась доброкачественая опухоль молочных желез (после прибавления выявленных злокачественных опухолей эта цифра составила 82 человека).

Таким образом, в целом полученные результаты говорят о повышенной гидратации молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы до проведения какого-либо лечения с определенной степенью уверенности позволяют говорить, что перераспределение жидкости в водных пространствах пораженной молочной железы и соответствующей руки происходит уже с момента образования и прогрессирования злокачественной опухоли в молочной железе.

В заключении, подытоживая проведенные исследования, можно сказать, что биоимпедансный анализ является технически легко выполнимым, неинвазивным, высокоинформативным методом объективной оценки водного баланса молочной железы и верхней конечности у больных раком молочной железы, дающий возможность в цифровом виде регистрировать и анализировать малейшие изменения функции лимфовенозной дренажной системы.

Биоимпедансный анализ может быть направлен на профилактические обследования и отбор женщин в группу риска с целью выявления и верификации заболевания на клинической и доклинической стадии. Это, прежде всего, выявление злокачественных опухолей, предраковых состояний, дисгормональных заболеваний молочной железы, следовательно выполнение биоимпедансного исследования приводит к своевременному оказанию медицинской помощи.

В основной группе опухоль в молочной железе обнаружена у 82 пациентов. Из них злокачественная опухоль установлена - у 67 больных.

Таким образом, чувствительность в отношении опухолей молочных желез составляет 82 %, а точность в отношении злокачественных новообразований составляет 94%. Следовательно,

при выявлении злокачественных опухолей молочных желез метод можно считать достаточно точным

В связи с чем 25 пациенткам с неверефицированными злокачественными опухолями основной группы после выполнения биоимпедансного исследования проведены неоднократные повторные пункции, после чего диагноз злокачественного новообразования удалось верифицировать еще у 14 больных Им в плановом порядке выполнены различные варианты радикального хирургического лечения.

Подводя итог, хочется отметить, что биоимпедансный анализ по сравнению с другими методами исследования в меньшей степени позволяет обнаружить опухоль и в большей степени дает возможность судить о ее гистологической структуре. Это позволяет вовремя добиваться четкой верификации диагноза, что улучшает отдаленные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность различных диагностических методов исследования при выявлении злокачественных и доброкачественных новообразований молочных желез существенно различается При этом их точность колеблется от 50 до 94%, а чувствительность от 75 до 87%.

2. Частота ошибок у больных с опухолями молочных желез при цитологическом и гистологическом исследованиях, выполненных в экстренном порядке, составляет 57% и 42% соответственно.

3. Рецидивы рака молочной железы и наличие отдаленных метастазов встречаются чаще после секторальной резекции молочной железы с последующим отсроченным лечением, чем при имеющейся первичной цитологической верификации диагноза.

4 Для раннего выявления и уточнения характера опухоли в молочной железе целесообразно применение биоимпедансного анализа в комплексной диагностике новообразований молочных желез.

5. Эффективность биоимпедансного анализа в выявлении и определении принадлежности к доброкачественным или злокачественным опухолям молочных желез в клинической практике составляет 82% и 94%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- У женщин до 35 лет с целью диагностики опухолей молочной железы показано выполнение УЗ-исследования, биоимпедансного исследования и при необходимости дуктографии с последующей цитологической верификацией диагноза,

У женщин после 35 лет в комплексной диагностике новообразований молочной железы показано сочетание УЗ-исследования, маммографии, биоимпедансного исследования и при необходимости дуктографии с последующей цитологической верификацией диагноза;

- При подозрении на рак молочной железы по данным биоимпедансного анализа, при отсутствии злокачественной цитологической верификации диагноза показано выполнение повторных пункций (2-3 раза, под разным углом, возможно под контролем УЗ-исследования);

Биоимпедансное исследование показано для ранней доклинической диагностики рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью к заболеванию, в том числе при отрицательных результатах рентгенологических, ультразвуковых и других методах обследования молочных желез;

- Биоимпедансное исследование показано для тестирования женщин, радикально оперированных по поводу рака молочной железы, с целью определения вероятности прогрессирования ракового процесса и необходимости дальнейшего лечения.

Список опубликованных работ

1. Полсачев В.И., Лазарев ВВ., Степанянц Г.Р., Стоцкий ВЭ, Наджаров В.А. Возможности применения флуоресцентного анализа в дифференциальной диагностике заболеваний молочной железы. М., научно-популярный медицинский журнал «Маммология», №3, 1993, с.30-34.

2. Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И А., Степанянц Г.Р., Белов Е Н. Клинический опыт использования биоимпедансного анализа для оценки функции лимфовенозной дренажной системы молочных желез и верхней конечностей а процессе лечения рака молочной железы «Медиздат», научно-практический журнал «Хирург», №3, 2008, с. 55-60.

¡r

■ I

Формат A5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ л 0,7 Тираж {00 экз Заказ №

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 о г 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Оглавление диссертации Степанянц, Георгий Рафаэлевич :: 2008 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1 Актуальность проблемы (обзор литературы).

- методы диагностики заболеваний молочной железы.

- методы лечения доброкачественных и злокачественных опухолей молочных желез.

-понятие о биоимпедансе.

-Резюме.

ГЛАВА 2 Материал и методы исследования.

- Клиническая характеристика наблюдаемых больных.

- Методы исследования.

- Методы лечения.

ГЛАВА 3 Сравнение методов диагностики и лечения опухолей молочных желез.

ГЛАВА 4 Обоснование и результаты биоимпедансного анализа в диагностике опухолей молочных желез.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Степанянц, Георгий Рафаэлевич, автореферат

Актуальность темы

При диагностике рака молочной железы на фоне других заболеваний молочных желез специфичность радиотермометриии в диагностике заболеваний молочных желез составляет 67-69%. В тоже время для УЗИ и маммографии специфичность существенно выше и составляет для УЗИ — 92,59%, а для маммографии - 85,18%.

Около 5% всех скрыто протекающих раков и 30% cancer in situ не находят первоначального морфологического подтверждения. Поэтому многие авторы (Школьник Л.Д., 1999; Высоцкая И.В., 1999) рекомендуют проводить только плановое гистологическое исследование, убедившись после рентгенографии сектора, что подозрительный участок удален.

Цель исследования

Улучшить результаты выявления доброкачественных и злокачественных новообразований молочной железы на основании использования в комплексной диагностике оценки нарушений лимфовенозной дренажной функции железы методом биоимпедансного анализа.

Задачи исследования

2. Обосновать применение и определить показания к выполнению биоимпедансного анализа в комплексной диагностике опухолей молочных желез.

3. Оценить эффективность разработанных методик в выявлении доброкачественных и злокачественных новообразований молочных желез в клинической практике.

Научная новизна работы

Проведена сравнительная диагностика различных методов исследования опухолей молочной железы.

Изучена частота ошибок цитологического и срочного гистологического методов исследования при раке молочных желез.

Разработан новый подход к выявлению злокачественных новообразований молочной железы.

Доказана возможность диагностики злокачественных опухолей молочной железы при помощи биоимпедансного анализа, что позволяет вовремя добиваться цитологической верификации диагноза перед началом хирургического или химио-лучевого лечения на 1 этапе и улучшить отдаленные результаты заболевания.

Практическая значимость

Изучены особенности различных методов диагностики у больных с опухолями молочных желез.

Разработаны методы диагностики рака молочной железы, позволяющие добиваться четкой цитологической верификации диагноза и назначить адекватное лечение.

Оптимизированы алгоритмы выбора методов диагностики для определения рака молочных желез.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических и онкологических отделениях Московских городских клинических больниц скорой помощи № 33 им. проф. А.А. Остроумова, № 40 и клинической больницы Центросоюза Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных со злокачественными опухолями молочных желез не всегда удается добиться четкой верификации диагноза перед началом лечения.

3. Неадекватное планирование лечения рака молочной железы приводит к худшим отдаленным результатам.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены: 1. X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». Москва, май, 2005.

2. Второй конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине». Москва, ноябрь, 2006.

Публикации по материалам диссертации

Опубликовано 2 научные статьи по материалам диссертации, в том числе публикация - в журнале «Хирург», включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Ранняя доклиническая диагностика новообразований молочной железы"

ВЫВОДЫ

1. Эффективность различных диагностических методов исследования при выявлении злокачественных и доброкачественных новообразований молочных желез существенно различается. При этом их точность колеблется от 50 до 94%, а чувствительность от 75 до 87%.

2. Частота неверифицированных диагнозов у больных с опухолями молочных желез при однократном цитологическом исследовании составляет 41,5%.

4. Для раннего выявления и уточнения характера опухоли в молочной железе целесообразно применение биоимпедансного анализа в комплексной, диагностике новообразований молочных желез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- У женщин после 35 лет в комплексной диагностике новообразований молочной железы показано сочетание УЗ-исследования, маммографии, биоимпедансного исследования и при необходимости дуктографии с последующей цитологической верификацией диагноза;

- Биоимпедансное исследование показано для ранней доклинической диагностики рака молочной железы у женщин с генетической предрасположенностью к заболеванию, в том числе при отрицательных результатах рентгенологических, ультразвуковых и других методах обследования молочных желез;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Степанянц, Георгий Рафаэлевич

1. Отечественая литература

2. Андросова Л.А. Клиническое значение рецепторов эпидермального фактора роста и стероидных гормонов в опухоли больных распространенным раком молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00. 14. М., 2000. - 33 с.

3. Антоненкова Н.Н. Золадекс в определении показаний к овариоэктомии у больных метастатическим раком молочной железы в пременопаузе// Дисс. канд. мед. наук.-Минск.-2000.

4. Артамонова Е.В., Тупицын Н.Н., Кадагидзе З.Г. и др. Роль эпителиальных антигенов в диагностике и стадировании рака молочной железы / // Архив патологии : Двухмесячный научно-теоретический журнал. 2002. - Том 64,N 6 . -С. 13-15.

5. Бадалян Л.О., Скворцов И.П. Клиническая электронейромиография. М.: Медицина, 1986. - 365 с.

6. Бардычев М.С., Пасов В.В. Лечение вторичных лучевых поражений после комбинированного лечения рака молочной железы // Росс, онкол. журнал. 1998.-С. 18-21.

7. Бубликов И. Д. Гормональный статус и некоторые аспекты лечения больных диффузной мастопатией// Дисс.канд.мед.наук.-Рязань.-1998.

8. П.Возный Э.К. Рак молочной железы. Фармацевтический вестник. 1998; 19: 10-13.

9. Н.Волченко Н.Н. Морфологические прогностические факторы при раке молочной железы// Дис.докт.мед.наук.-М.-1998.

10. Волченко Н.Н., Савостикова М.В. Опыт использования иммуноцитохимического исследования в дифференциальной диагностике рака молочной железы // Российский онкологический журнал : Научно-практический журнал. 2004. - N 5 . - С. 41-42.

11. Воротников И.К. Неэпителиальные и фиброэпителиальные опухоли молочной железы: клиника, диагностика, лечение// Дисс.докт. мед.наук.-М:2000

12. Высоцкая И.В. Лечение рака молочной железы 0-На стадий// Дисс. докт. мед. наук.-М.-1999.

13. Голов Л. Б. Этапы диагностики непальпируемых раков молочной железы // Маммология, 1992,1, 20-24.

14. Голубев О. А. Значение "коммуникационных систем" в индивидуальном прогнозировании рака молочной железы // Архив патологии : Двухмесячный научно-теоретический журнал. 2004. - Том 66,N 1 . - С. 22-28.

15. Горбунова В.А. Рак молочной железы: проблемы гормонотерапии. Новый медицинский журнал 1998; 2: 7-11.

16. Двойрин В.В. Статистика рака молочной железы. // Вест. ОНЦ РАМН М. 1994; 1:3-12.

17. Евтягин В.В. Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция собственными тканями при раке молочной железы//Дисс.канд.мед. наук.-М.-1998.-124 с.

18. Картер P.J1. Предраковые состояния. М: Медицина 1987; 113-49.

19. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Скрябин О.Н. Прожестожель в терапии предменструального синдрома. Журналъ Акушерства и женских болезней. ЗЬКованов В.В., Аникина Т.Н. Хирургическая анатомия артерий человека. -М.: Медицина, 1974. 357 с.

20. Ковынцев Н.Н. Аугментационная маммопластика силиконовыми протезами// Дисс. канд. мед наук.-Омск.-1999

21. Комарова Л. Е. Скрининг рака молочной железы // Современная онкология. 2002. - Том 4,N 2 . - С. 83-86.

22. Коптяева И. В. Доклинический рак молочной железы T1NOMO: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1996. -22 с.

23. Корженкова, Г. П. Диагностика листовидной опухоли молочной железы: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.14: 14.00.19. М., 2000. - 21 с.

24. Кушлинский Н.Е. Общие представления о клеточных маркерах // Медицинская кафедра : научно-практический журнал. 2005. - N 5 . - С. 1821,97-103.

25. Летягин В.П. Рак молочной железы. Москва, 1996.

26. Летягин В.П. Диагностика рака молочной железы // Медицинская кафедра : научно-практический журнал. 2004. - N 4 . - С. 64-67.

27. Летягин В.П. с соавт. Редкие формы рака молочной железы. Москва 1995 г.

28. Летягин В.П., Легков А.А. Лечение доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы. Москва 1977 г.

29. Любарский М.С., Шевела А.И., Колпаков М.А., и др. Диагностические методы объективизации и визуализации лимфатических отеков // Флеболимфология. № 17. - 2003. - С. 8-13.

30. Любченко Л. Н., Портной С. М., Брюзгин В. В. и др. Клинико-молекулярные аспекты наследственного рака молочной железы // Молекулярная медицина : научно-практический журнал. 2007. - N 1 . - С. 8-15.

31. Мазурин В.Я., Хонелидзе Г.Б. Активная термография в диагностике рака молочной железы. //Вопр. онкологии, 1989, т.35, 10, с. 1229-1231.

32. Материалы Y ежегодной российской онкологической конференции 27 29 ноября 2001 года. Москва.

33. Махсон A.H., Бурлаков A.C. Восстановительная хирургия молочной железы-М.-1999.

34. Мещеряков А.А. Профилактика рака молочной железы или его раннее выявление: состояние проблемы и перспективы исследований // Медицинский вестник : Российская врачебная газета. 2006. - N 15 . - С. 16.

35. Михетько А. А., Перов В. В. Информативность цитологического метода исследования в диагностике заболеваний молочной железы на дооперационном этапе // Вопросы онкологии : Научно-практический журнал. 2005. - Том 51,N 1 .-С. 125-127.

36. Монахов А.Г. Патоморфоологическая оценка эффективности различных способов предоперационной термолучевой терапии рака молочной железы// Дис.докт.мед.наук.-Н/Новгород.-1999.

37. Мустафин Ч.К. Компьютеризированная радиотермометрия в диагностике злокачественных опухолей молочной железы // Медицинская визуализация. -2006. -N5 .-С. 109-113.

38. Назаренко Г. И., Кишкун А. А., Арсении С. Л. Место генетических методов в скрининге рака молочной железы / // Клиническая лабораторная диагностика : Научно-практический журнал. 2003. - N 9 . - С. 38.

39. Нелюбина Л. Диагностика и скрининг рака молочной железы // Врач : Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал / Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова (М.). 2003. - N 10 . - С. 38-41.

40. Нестеренко В.М. Паллиативная помощь онкологическим больным с метастатическим поражением костей скелета//Дисс.канд.мед.наук.-М.-1998.-135 с.

41. Нечушкин М.И., Бекузарова Н.В., Триголосов А.В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы. // Современная онкология. 2003. - Том 5,N 3 . - С. 108-114.

42. Пак Д.Д. Органосохраняющие и функционально-щадящие методы лечения больных раком молочной железы//Дисс.докт.мед.наук.-М.-1998.

43. Пак Д.Д., Рассказова Е. Рак молочной железы // Врач : Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал / Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (М.). 2005. - N 12 . - С. 3-8.

44. Пак Д.Д., Франк Г. А., Рябов И. И. Прогностическое значение некоторых клинико-морфологических факторов при инвазивном дольковом раке молочнойжелезы // Российский онкологический журнал : Научно-практический журнал. -2006.-N 1 .-С. 17-20.

45. Пасов В.В., Бардычев М.С. Тактика хирургического лечения вторичных комбинированных отеков верхних конечностей у больных раком молочной железы. //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. - Т 4. - № 5. - С. 100.

46. Переводчикова Н.И. Противоопухолевая химиотерапия.- Москва: Медицина, 1993.-219 с.

47. Петренко В.М. Функциональная морфология лимфатических сосудов. — СПб.: СПбГМА, Деан., 2003. 248 с.

48. Пинхосевич Е.Г., Легков А.А., Бурдина Л.М. Этапы создания маммологической службы в г. Москве и пути ее дальнейшего развития// Актуальные проблемы маммологии.-Москва.-2000.-с.5-13.

49. Пинхосевич Е.Г., Синицин В.А., Бурдина Л.М., Легков А.А., Голов Л.Б., Ошмянская А.И., Сотникова Л.В., Козлова Г.А., Добкина Э.С. Основные проблемы развития маммологии // Маммология, 1995, 4-11.

50. Попова Т.Н., Артеменко Л.И. Результаты хирургического лечения больных с непальпируемыми доброкачественными опухолями молочных желез // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова : научно-практический журнал. 2007. -N4.-С. 18-21.

51. Портной Л. В., Круглов Е.Е., Полякова О. В. и др. К вопросу о методике и роли скрининга рака молочных желез в консультативных поликлинических отделениях лечебных комплексов регионального уровня // Медицинская визуализация. 2004. - N 3 . - С. 41-47.

52. Портной С.М. Рак молочной железы. Факторы прогноза и лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук.-М., 1997. -40 с.

53. Прилепская В.Н., Швецова О.Б. Доброкачественные заболевания молочных желез: принципы терапии. Гинекология. Т.2, N6.

54. Путырский Ю. JI. Экономическая эффективность снижения запущенности рака молочной железы у женщин Республики Беларусь // Медицинский журнал : рецензируемый научно-практический журнал. 2006. - N 1 . - С. 4-7.

55. Путырский Ю.Л., Путырский Л.А. Основные направления организации маммологической помощи в Республике Беларусь на современном этапе // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. 2003. - N 1 . - С. 34-36.

56. Ракитин А.А. Регионарная аналгезия и лимфомодуляция в комплексном лечении больных с постмастэктомическим синдромом//Дисс. канд. мед. наук.-Новосибирск.-1999.

57. Рассказчикова Е.С. Иммунотерапия лейкинфроном в комплексном лечении больных раком молочной железы и яичников// Дисс.канд. мед.наук.-М:1999.

58. Робинсон М.В., Мельникова Е.В., Шевела В.В. с соавт. Иммуноморфология лимфоцита при постмастэктмической лимфедеме //Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2003. - Т. 4. - № 5. С. 100.

59. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы (под ред. А.С.Павлова) Москва 1993 год.

60. Рожкова Н.И. Современное состояние маммологической службы в Российской Федерации// Актуальные вопросы маммологиию-Москва.-2001.-с. 13-22.

61. Седов В.М., Мясникова М.О., Кацев В.М., Ермощенкова М.В. Возможности прогнозирования постмастэктомического отека верхнейконечности.//Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2003. Т. 4. - № 5. - С. 100.

62. Семенова Н. А., Дедерер JI. Ю., Горбачева JI. Б. Применение 1Н-ЯМР-спектроскопии для прогноза общей выживаемости больных раком молочной железы // Вопросы онкологии : Научно-практический журнал. 2005. - Том 51,N5 .-С. 581-582.

63. Семиглазов В.Ф. Минимальный рак молочной железы— Ленинград: Медицина, 1992.-276 с.

64. Семиглазов В.Ф. Разработка новых подходов к лечению рака молочной железы//Вопросы онкологии 1997.-Т.43, №1- С. 22-26.

65. Семиглазов В.Ф. с соавт. Новое в терапии рака молочной железы: неоадъювантная гормонотерапия. Ж. Современная онкология 2001 г., т.З, N1, стр. 23-26.

66. Семиглазов В.Ф., Бит-Сава Е.М., Соколенко А.П., Имянитов Е.Н. Клинические и генетические аспекты наследственного рака молочной железы / //Медицинский академический журнал. 2006. - Том 6,N 1 . - С. 95-101.

67. Семиглазов В.Ф,, Моисеенко В.М., Прощенко С.А. Программа России (Санкт-Петербург) /ВОЗ по оценке эффективности самообследования молочной железы // Там же, 41.

68. Семичковский Л. А., Илькевич А. Г., Рынейская А. Д., Путырский Л. А. Скрытый рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы // Здравоохранение. 2003. - N 1 . - С. 34-37.

69. Сеньчукова М.А. Сравнительная характеристика клинико-иммунологических показателей и степени лучевого патоморфоза опухоли убольных раком молочной железы: Автореф. дне. . канд. мед. наук: 14.00.27: 14.00.14.-Оренбург,1999-22с.

70. Сидоренко JI.H. Гормонотерапия предрака и рака молочной железы.— Ленинград: Медицина, 1991.-265 с.

71. Синицын В. А., Руднева Т. В. Диагностика заболеваний молочных желез // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. - Том 3,N 4 . - С. 64-66.

72. Солнцева И.А. Роль эхографии в диагностике диффузного фиброаденоматоза молочных желез // Журнал акушерства и женских болезней : Научно-практический журнал. 2001. - Том 50,N 1 . - С. 55-60.

73. Спирина Т. П. и др. Особенности рака молочной железы у пожилых // Сборник научных работ юбилейной онкологической конференции. М., 1996. С. 170—173.

74. Стаханов М.Л. Постмастэктомический синдром классификация, диагностика, лечение, профилактика. Автореф. Дисс. Д.м.н., 2001 г. - С. 44.

75. Степанова Е.В. Стандартизация иммуногиетохимичеекого определения гиперэкспрессии HER2/neu при раке молочной железы // Фарматека : Международный медицинский журнал. 2003. - N 14 . - С. 36-38.

76. Степанова Е.В., Загрекова Е.И., Ермилова В.Д. Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы I -IIA стадии // Архив патологии : Двухмесячный научно-теоретический журнал. -2003. Том 65,N3 .-С. 14-18.

77. Тагиева Т.Т. Доброкачественные заболевания молочных желез у женщин позднего репродуктивного возраста // Гинекология : Журнал для практических врачей.-2001.-Том 3,N3 .-С. 107-110.

78. Телегина JI.B. Эндоскопическая и иммуноцитохимическая диагностика ранних форм метахронного центрального рака легкого//Дисс.,.канд.мед.наук.-М-1997.-126 с.

79. Терновой С.К., Абдураимов А.Б., Араблинский А.В. и др. Первые результаты использования МСКТ-маммографии в комплексной диагностике узловых образований молочной железы // Медицинская визуализация. 2004. -N 3 . - С. 48-53.

80. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией. Русский медицинский журнал. 2000 год, т 8, N18, стр. 768-771.

81. Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы,-Москва: Медицина, 1989 175 с.

82. Трофимов Е.И. Замещение дефектов мягких тканей сложными лоскутами на микрососудистых анастомозах: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1985. - 25 с.

83. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Sono Асе International, 2000 г., вып.6, русская версия, стр. 79-84.

84. Туменбаева Ж.С., Антоненко JI.A. Хемилюминесцентарная диагностика рака молочной железы. Сибирский онкологический журнал : научно-практическое издание. 2007. - N прил.2 . - С. 113-114.

85. Тупицын Н.Н., Летягин В.П., Паниченко А.В. Новые иммунологические маркеры (CD71, LU-BCRU-G7), взаимосвязанные с прогнозом рака молочной железы /. // Современная онкология. 2001. - Том 3,N 4 . - С. 161-163.

86. Упоров А.В, Активность пролиферации и ядрышковых организаторов клеток рака молочной железы как показатель биологического поведения опухоли//Дисс. Канд. Мед. наук.-СПб.-1998.

87. Фридман М. В. Сложности морфологической диагностики тубулярного рака молочной железы // Белорусский медицинский журнал. 2003. - N 2 . - С. 109-111.

88. Хурасев Б.Ф., Гуркин Ю.А. Факторы риска дисгормональных доброкачественных гиперплазий и рака молочных желез // Журнал акушерства и женских болезней : Научно-практический журнал. 2001. - Том 50,N 1 . - С. 50-54.

89. Черевко М.А. Возможности ультразвуковой диагностики рака молочной железы на фоне доброкачественных пролиферативных изменений//Дисс. канд.мед.наук-Томск,-1999.

90. Волченко Н.Н. Морфологические прогностические факторы при раке молочной железы// Дис.докт.мед.наук.-М.-1998.

91. Чиссов В.И. Старинский В.В., Борисов В.И. Генеральная концепция разработки проблемы "Злокачественные новообразования" до 2010 года // Организация противораковой борьбы. Сборник научных трудов. М. 1988; 12333.

92. Школьник Л.Д. Диагностика и лечение непальпируемых новообразований молочной железы: Автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.27: 14.00.14.-М., 1999-ЗОс.1. Зарубежная литература

93. Armstrong К., Eisen A., Weber В. Primary Care: Assessing the Risk of Breast Cancer. The New England Journal of Medicine, 2000, 342(8), 564-571.

94. Barbara K. Rimer Breast cancer screening// Diseases of the breast Ed. By Jay R. Harris, Marc E. Lippman, Monica Morrow, Samuel Hellman.-Leppincott-Raven.-Philadelphia-New York.- P.307-322.

95. Baum M. Screening for breast cancer, time to thinc-and stop. Lette. Lancet 1995; 346: 346-7.

96. Bedrosian I., Schlenker J., Mick R., et al. Change in surgical management of breast cancer patients based on preoperative breast MRI. In: Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology 36th Annual Meeting; May 20-23, 2000;

97. Boccardo F., Rubagotti A., Amoroso D. et al. Cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil

98. Bonadonna G., Valagussa P., Moliterni A. et al. Adjuvant cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer: The results of 20 years of follow-up. N Engl J Med 1995; 332: 901-906.

99. Bunker M.L., Peters M.V.: Breast cancer associated with pregnancy or lactation. Am J Obstet Gynecol 85:312-321, 1963

100. Burn J. The field of surgical oncology // Ann. Chir. et Gynaecol. -1997.- Vol. 76.- N.6. -P.289-293.

101. Burstein J. Preoperative therapy with trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant doxorubicin /cyclophosphamide for HER2- overexpressing stage II or III breast cancena pilot study .J Clin Oncol 2003 .-vol.2 l.-p.46-53.

102. Carter C.L., Allen C., Henson D.E. Relation of tumor size, lymph node status and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer 1989; 63:181-7.

103. Chen WY, Manson JE, Hankinson SE, Rosner B, Holmes MD, Willett WC, et al. Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer. Arch Intern Med. 2006 May 8; 166(9): 1027-32.

104. Clark R.M., Reid J.: Carcinoma of the breast in pregnancy and lactation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4:693-698, 1978

105. Colditz G.A., Rosner B.A., Chen W.Y., et al. "Risk Factors for Breast Cancer According to Estrogen and Progesterone Receptor Status." Journal of the National Cancer Institute 2004; 96:218-228.

106. Cotterchio M., Kreiger N., Theis В., et al. "Hormonal Factors and the Risk of Breast Cancer according to Estrogen- and Progesterone-Receptor Subgroup." Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2003; 12:1053-1060.

107. Cunningham F.G., McDonald P.C., Gant N.F., et al: Neoplasticdiseases, in Williams Obstetrics (ed 19). Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1993, pp 1267-1270

108. Dejonge et al. J. Clin. Oncol. ASCO Annual Meeting Proceedings 2006;24(18S): abstract 3088

109. Donegan W.L.: Breast carcinoma and pregnancy, in Donegan WL, Spratt JS (eds): Cancer of the Breast (ed 4). Philadelphia, PA, Saunders, 1995, pp 732-741

110. Duffy S.W., Tabal L., Fagerrberg G. et all. Breast screening, factors and survival results from the Swedish two contry study. Br J. Cancer 1991; 64: 1133-8.

111. Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on longterm survival of radiotherapy for early breast cancer: an overview of the randomized trials. Lancet 2000; 355: 1757-1770.

112. Eisen A., Lubinski J., Klijn J., Moller P., Lynch H.T., Offit K., et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an international case-control study. J Clin Oncol. 2005 Oct 20;23(30): 74916.

113. Eliassen A.H., Colditz G.A., Rosner В., Willett W.C., Hankinson S.E. Adult weight change and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA. 2006 Jul 12;296(2): 193-201.

114. Ellis K.J. Human body composition: in vivo methods // Physiol. Rev.2000. — V. 80. № 2. - P. 649-680.

115. Endicott J., Spitzer R., Fleiss J., Cohen J. The Global Assessment Scale: a procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance // Arch. Gen. Psychiatry. 1976. - Vol. 33. - P. 766-771.

116. Enger S.M,, Ross R.K., Paganini-Hill A., et al. "Body Size, Physical Activity, and Breast Cancer Hormone Receptor Status: Results from Two Casse-Control Studies." Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2000; 9:681-687.

117. Epidemiological Study of BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers (EMBRACE). Effect of chest X-rays on the risk of breast cancer among BRCA1/2 mutation carriers in the international BRCA1/2 carrier cohort study: a report from the

118. EMBRACE, GENEPSO, GEO-HEBON, and IBCCS Collaborators' Group. J Clin Oncol 2006 Jul 20;24(21):3361-6.

119. Ereshefsky L., Jann M.W., Saklad S.R., Davis Ch. M. Bioavailability of psychotropic drugs: historical perspective and pharmacokinetic overview // J. Clin. Psychiatry. 1986. - Vol. 47. - P. 6-15.

120. Feigelson H., Jonas C., Teras L., et al. "Weight Gain, Body Mass Index, Hormone Replacement Therapy, and Postmenopausal Breast Cancer in a Large Prospective Study." Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention 2004; 13:220224.

121. Feigelson H.S., Patel A.V., Teras L.R., et al. "Adult Weight Gain and Histopathologic Characteristics of Breast Cancer among Postmenopausal Women." Cancer, July 1,2006; 107.

122. Feigelson H.S., Patel A.V., Teras L.R., Gansler Т., Thun M.J., Calle E.E. Adult weight gain and histopathologic characteristics of breast cancer among postmenopausal women. Cancer. 2006 Jul 1;107(1):12-21.

123. Filler N.B., Thelander A. Treatment of chronic postmasectomy lympedema with low level laser therapy: a 2,5 year follow-up // Lymphology, 1998. № 31. — P. 74-86.

124. Fisher В., Bryant J., Wolmark N. et al Effect of preoperative chemotherapy on the outcome of woman with operable breast cancer. J.Clin. Oncol. 1998; 16: 26722685.

125. Fisher В., Carborne P., Economou S.G. et al. L-phenylalamine mustard (L-PAM) in the management of primary breast cancer: a report of early findings. N.Engl.J.Med. 1975;292:117-22.

126. Fisher В., Dignam J., Tan-Chiu E. et al. Prognosis and treatment of patients with breast tumors of one centimeter or less and negative axillary lymph nodes. J Natl Cancer Inst 2001; 93: 112-120.

127. Fisher В., Dignam J., Wolmark N. et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomized controlled trial. Lancet 1999; 353: 1993-2000.

128. Fridrich M., Sickless E.A. Radiological diagnosis of breast diseases // Med. radiology. Springer-Verlag. Berlin, 1997. P.347-365.

129. Friedman L., Baer P., Nelson D., Women with breast cancer: perception of family functioning and adjustment to illness. Psychosom Med 1988 Sep-Oct: 50(5): p. 529-40

130. Gautherie M., Gros C. Breast thennography and cancer risk prediction Cancer 45:51, 1980.

131. Gautherie M., Gros C. Contribution of infrared thermography to early diagnosis, pretherapeutic prognosis, and post-irradiation follow-up of breast carcinomas. Medicamundi21:135, 1976.

132. Goldhirsch A., Glick J.H., Gelber R.D., Coates A.S., Senn H-J. Meeting Highlights: International Consensus Panel on the Treatment of Primary Breast Cancer. Journal ofClinical Oncology, 2001, 19(18), 3817-3827.

133. Goldhirsch A., Wood W.C., Senn H.J., et al. Meeting highlights: International consensus panel on the treatment of primary breast cancer. J.Natl.Cancer.Inst. 1995; 87:1441-6.

134. Golghirsh A., Glick J.I I., Gelber R.D. et al. Meetings highlights: International Panel Consensus on

135. Gradishar WJ, Cella D. Selective estrogen receptor modulators and prevention of invasive breast cancer. JAMA. 2006 Jun 21;295(23):2784-6.

136. Grimnes S., Martinsen O.G. Bioimpedance and bioelectricity basis.- Academic Press, 2000.-360 pp.

137. Guarneri .V, Lenihan D.J., Valero V., Durand J.В., Broglio K., Hess K.R., et al. Long-term cardiac tolerability of trastuzumab in metastatic breast cancer: the MD Anderson cancer center experience. J Clin Oncol. 2006 Sep 1 ;24(25):4107-15.

138. Haagensen C.D., Stout A.P.: Carcinoma of the breast: Criteria of operability. Ann Surg 118:859-870, 1943

139. Haagensen C.D.: Diseases of the Breast (ed 1). Philadelphia, P.A., Saunders, 1956, p. 538

140. Наката M., Elovainio L., Kaiantie R., Louhivuori K. Breast cancer screening as public health policy in Finland. Br J. Cancer 1991; 64: 962-4.

141. Hamilton M. Development of rating scale for primary depressive illness // Brit J. Soc. Clin. Psychol. 1967. - 6.- p.278-296.

142. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. // Br. J. Med. Psychol 1959.-Vol.32.-p.50-55.

143. Hankinson S.E., Willett W.C., Manson J.E., et al. "Alcohol, Height, and Adiposity in Relation to Estrogen and Prolactin Levels in Postmenopausal Women." Journal of the National Cancer Institute 1995; 87:1297-1302.

144. Harris Е.Е., Correa С., Hwang W.T., Liao J., Litt H.I., Ferrari V.A., Solin L.J. Late cardiac mortality and morbidity in early-stage breast cancer patients after breast-conservation treatment. J Clin Oncol. 2006 Sep 1;24(25):4100-6.

145. Hayward J.L., Carbone P.P., Heuson J.C., et al. Assessment of response to therapy in advanced breast cancer. Cancer 1977; 39: 1289-94.

146. Heymsfield S.B., Lohman T.G., Wang Z., Going S.B. (eds.) Human body composition (2nd ed.). Champaign, IL: Human Kinetics, 2005. 533p.

147. Holmes M.D., Chen W.Y., Feskanich D., Kroenke C.H., Colditz G.A. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA. 2005 May 25;293(20):2479-86.

148. Hortobagyi G.N. Drug Therapy: Treatment of Breast Cancer. The New England Journal ofMedicine,1998, 339(14), 974-984.

149. Hortobagyi G.N. Trastuzumab in the treatment of breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353( 16): 1734-6.

150. Hubay C.A., Barry F.M., Marr C.C.: Pregnancy and breast cancer. Surg Clin North Am 58:819-831, 1978

151. Konecny G.E, Pegram M.D., Venkatesan N., et al. Activity of the dual kinase inhibitor lapatinib (GW572016)against HER2-overexpressing and trastuzumab-treated breast cancer cells.Cancer Res 2006.-vol.66.-p. 1630-9.

152. Kushner R.F. Bioelectrical impedance analysis: A review of principles and applications // J.Am. Coll. Nutr. 1992. V. 11. - № 2. - P. 199-209.

153. Kyle U.G., Genton L., Karsegard L., Slosman D.O., Pichard C. Single prediction equation for bioelectrical impedance analysis in adults aged 20-90 years // Nutrition.2001. -V. 17.-№3.-P. 248-253.

154. Lee S.J., Schover L.R., Partridge A.H., Patrizio P., Wallace W.H., Hagerty K., et al. American Society of Clinical Oncology recommendations on fertility preservation in cancer patients. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2917-31.

155. Lehman C.D., Gatsonis C., Kuhl .CK., et al. MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently iagnosed breast cancer. N Engl J Med. 2007 Mar 29;356(13): 1295-303. Epub 2007 Mar 28.

156. Levi F., La Vechia C., Gulie C. et al. Cancer Causes and Control 1991; 2: 99105.

157. Lichter A. Summation. Mini Symposium III. Postoperative Radiotherapy for Breast Cancer. 21st Annual San

158. Longo R., Torino F. and Gasparini G. Target Therapy of Breast Cancer. Current Pharmaceutical Design,2007.-vol.l3.-p.497-517.

159. Marcks P. Lymphedema. Pathogenesis, prevention and treatment // Cancer pract, 1997.-V. 5.-N l.-P. 32-38.

160. Mass H. 3 versus 6 cycles of CMF in breast cancer patients with 1 to 9 positive nodes: Results of the German Adjuvant Breast Cancer Group (GABG) III trial. Program and abstracts of the American Society of Clinical Oncology 36th Annual

161. Montgomery S.A. The benefits and risk of 5-HT uptake inhibitors in depression // Br. J. Psychiatry. 1998. - Vol. 153. - P. 7-10.

162. Nolvadex Adjuvant Trial Organisation. Controlled trial of tamoxifen as a single adjuvant agent in the management of eraly breast cancer. Br.J.Cancer 1988; 57:608-11.

163. Ohira Т., Schmitz K.H., Ahmed R.L., Yee D. Effects of weight training on quality of life in recent breast cancer survivors: the Weight Training for Breast Cancer Survivors (WTBS) study. Cancer. 2006 May l;106(9):2076-83.

164. Osteen R., Karnell L.H., The National Cancer Data Base report on breast cancer. Cancer 1994; 73(7): 1994-2000.

165. Overmoyer В., Silverman P., Leeming R., Dumadag L., Beman M., et al. Phase II trial of neoadjuvant docetaxel with or without bevacizumab in patients with locally advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004-vol.88:S106(abstract 2088).

166. Peters M.V.: The effect of pregnancy in breast cancer, in Forrest АРМ, Kunkler PB, (eds): Prognostic Factors in Breast Cancer. Edinburgh, United Kingdom, Livingstone, 1968, pp 65-89

167. Piccart-Gebhart M.J., Procter M., Leyland-Jones B„ Goldhirsch A., Untch M., Smith I., et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16): 1659-72.

168. Piccart-Gebhart M.J., Procter M., Leyland-Jones В., Goldhirsch A., Untch M, Smith I., et al. Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer.N Engl J Med 2005.-vol.353.-p. 1659-72.

169. Plourde P.V., Yates R.A., Dukes M. Arimidex registered: A potent selective fourth-generetion aromatase inhibitor. / Breast Cancer Res Treat 1994; 30: 103-11.

170. Potischman N., Swanson C., Siiteri P., Hoover R. "Reversal of Relation between Body Mass and Endogenous Estrogen Concentrations with Menopausal Status." Journal of the National Cancer Institute 1996; 88:756-758.

171. Qaseem A., Snow V., Sherif K., et al. Screening mammography for women 40 to 49 years of age: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007; 146(7):511-515.

172. Rapiti E., Verkooijen H.M., Vlastos G., Fioretta G,. Neyroud-Caspar I, Sappino AP, et al. Complete excision of primary breast tumor improves survival of patients with metastatic breast cancer at diagnosis. J Clin Oncol. 2006 Jun 20;24(18):2743-9.

173. Recht A., Edge S.B., Solin L.J. et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of ASCO. J Clin Oncol 2001; 19: 1539-1569.

174. Rhodes D. Identifying and Counseling Women at Increased Risk for Breast Cancer. Mayo Clinic Proceedings, 2002,77(4), 355-361.

175. Robinson G. O. Treatment of breast cancer through the ages // Amer. G. Surg., 1986. №3, pp. 317—333.

176. Romond E.H. Perez E.A., Bryant J., Suman V.J., Geyer C.E. Jr, Davidson N.E., et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med. 2005 Oct 20;353(16):1673-84.

177. Romond E.H., Bryant J., Suman V.J., Geyer C.E., Davidson N.E., et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for operable HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005.-vol.353 -p. 1673-84.'

178. Rosenberg L., Palmer#J.R., Wise L.A., Adams-Campbell L.L. A prospective study of female hormone use and breast cancer among black women. Arch Intern Med. 2006 Apr 10;166(7):760-5.

179. Rubin P., Williams J.P., (Eds): Clinical Oncology: A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students 8th ed. 2001. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pennsylvania.

180. Saslow D., Boetes C., Burke W., Harms S., Leach M.O., Lehman C.D., et al. American Cancer Society Guidelines for Breast Screening with MRI as an Adjunct to Mammography. CA Cancer J Clin. 2007;57(2):75-89.

181. Schwartz G., Chu Q.S., Hammond L.A., et al. Phase I clinical,biology,and pharmacokinetic study of the combination of GW572016 and capecitabine in patients with advanced solid tumors.Proc Am Soc Clin Oncol 2004.-vol.23:Suppl 14S:212s.abstract.

182. Smith R.A., Salsow D., Sawyer K.A., et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: Update 2003. CA Cancer J Clin. 2003;53(3):141-169.

183. Stefanick M.L. Risk-benefit profiles of raloxifene for women. N Engl J Med. 2006 Jul 13;355(2):190-2.

184. Tabar L., Duffy S., Vitak B. et al. The natural history of breast carcinoma: What have we learned from screening? //Cancer-1999-Vol. 86.-P.449-462.

185. Tamimi R.M., Hankinson S.E., Chen W.Y., Rosner В., Colditz G.A. Combined estrogen and testosterone use and risk of breast cancer in postmenopausal women. Arch Intern Med. 2006 Jul 24; 166(14): 1483-9.

186. Thurlimann В., Keshaviah A., Coates A.S., Mouridsen H. Mauriac L., Forbes J.F., et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med. 2005 Dec 29;353(26):2747-57.

187. Wedam S., Low J., Yang X., Chow C., Berman A., Eulate R., et al. A pilot study to evaluate response and angiogenesis after treatment with bevacizumab in patients with inflammatory breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2004.-vol.23-p.21 (abstract 578).

188. Weissleder R., Thrall J.H. The lymphatic system: diagnostic imaging studies // Radiology, 1989. Aug. № 172(2). -P. 315-317.