Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Ранняя диагностика и медицинская реабилитация подростков с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

Ц4

На правах рукописи

Серикова Ирина Юрьевна

Ранняя диагностика и медицинская реабилитация подростков последствиями перинатального поражения центральной нервной системы

14.03.11 -восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

б АПР £015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2015

005567189

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Шумахер Григорий Иосифович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Воробьева Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор кафедры ЛФК и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. ИМ. Сеченова» Минздрава России.

Гончарова Ольга Викторовна

2, Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нервных болезней с курсом медицинской реабилитации последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Прокопенко Семен Владимирович

Ведущая организация: ГБФУ «Государственный научный центр Российской Федерации Федеральный Медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Защита диссертации состоится « 30 » апреля 2015 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Общая заболеваемость детей младшего возраста с 2000 г. увеличилась на 34,1%, а среди подростков в возрасте 13-16 лет - на 68,2% (Российский статистический ежегодник, 2012). В структуре заболеваний нервной системы у детей перинатальные поражения головного мозга составляют 60-80% и, как правило, протекают волнообразно, манифестируя в критические периоды постна-талыюго онтогенеза (Барашнев Ю.И., 2007; Пальчик А.Б., Шабалов H Л.,2011; Volpe J.J., 2008). Особое место по напряженности происходящих в организме морфофунк-щюнальных перестроек занимает подростковый период (Морозов Д.В., Морозова Е.А., 2008; СамсоноваТБ., 2009).

Ранняя диагностика и оценка прогноза отдаленных последствий перинатальных поражений мозга у подростков определяет возможность своевременного и эффективного их лечения, предупреждения осложнений и максимального восстановления нарушенных функций - это стратегическая задача медицинской реабилитации (Ромашин О.В. с соавт., 2014). Повышение эффективности ранней диагностики последствий перинатального поражения ЦНС в пубертатном периоде можно добиться применением новых принципов математического анализа и обработки информации, включающих изучение предикторов формирования хронической неврологической патологии у подростков, автоматизацию процессов их вычисления (Бобровницкий И.П., Ва-силенш A.M., 2012; Hood L., Flores M. A., 2012). Это, в свою очередь, требует разработки соответствующих компьютерных программ, однако до настоящего времени исследований такого рода не проводилось.

Ведущими факторами в патогенезе перинатальных поражений ЦНС являются нарушения кровообращения головного мозга и гипоксия центров, регулирующих процессы адаптации и саногенетические возможности ребенка, что приводит к формированию гипоксически-ишемической энцефалопатии (Барашнев, Ю.И., 2007; Шабалов Н.П., 2009; Александрович Ю.С. с соавт., 2011; Пальчик А.Б., 2012; Longin Е. et. al., 2006). В качестве повреждающих механизмов выступают изменения интенсивности перекисного окисления и вторичная аутоиммунная нейродегенерация (Чехонин В.П., 2000; Блинов Д.В., 2012).

Одним из приоритетных научных направлений реабилитологии является раз-

работка принципов и программ сочетанного использования современных немедикаментозных и лекарственных средств (Разумов А.Н., 2007; Хан М. А., Вахова Е. Л., 2012; Иванова Г.И., 2013; Harvey А., 2008; Imms С., 2008; Nieuwenhuijsen С. et al., 2009). Среди немедикаментозных методов применяются: лечебный массаж, ЛФК, рефлексотерапия, трудотерапия, мягкие мануальные техники, транскраниальная микрополяризация, высокотоновая электротерапия, термопульсация, гальванизация, лекарственный электрофорез. Однако все эти методы обладают узконаправленным действием и имеют ряд противопоказаний, вследствие чего, эффективность их применения составляет лишь 54-80% (Шайтор В.М., 2008;Чудимов В.Ф. с соавт., 2013). В связи с чем, перспективным представляется применение транскраниальной элекгростимуляции, избирательно активирующей защитные механизмы головного мозга, обладающей антиноцецептивным, анти-оксидантным, сосудокорригирующим действием, нормализующей психофизиологический статус, мозговую гемодинамику и вегетативную нервную систему (Лебедев В.П., 2005; Рычкова С.В., 2006; Скворцов В.В. с соавт., 2009). Эффекты транскраниальной электростимуляции носят многокомпонентный системный характер в отличие от приведенных раннее методик. Кроме того, важную роль в этиопатогенезе последствий перинатального повреждения ЦНС имеет оксида-тивный стресс, что оправдывает использование энерготропных препаратов, в частности элькара. Однако в литературе нет исследований по комплексному применению транскраниальной электростимуляции и элькара для реабилитации подростков с последствиями перинатального поражения ЦНС.

Таким образом, неврологические аспекты резидуально-органической патологии ЦНС, роль иммуно-биохимических нарушений у подростков, перенесших перинатальное поражение ЦНС, изучены недостаточно. Также отсутствуют исследования по проблеме медицинской реабилитации этой категории пациентов и, особенно, в сфере применения немедикаментозных технологий.

В связи с этим целью исследования явилась разработка и внедрение диапго-стико-прогностических алгоритмов и методов медицинской реабилитации подростков с отягощенным перинатальным анамнезом.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной (базисной) терапии и комплексного использования транскраниальной электростимуляции и энерготропного препарата (эль-кар) у подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС.

2. В сравнительном аспекте оценить влияние комплексного применения транскраниальной электростимуляции и энерготропной терапии на состояние мозговой гемодинамики, вегетативной регуляции, параметры ок-сидантно-антиоксидантного статуса у подростков с отягощенным перинатальным анамнезом.

3. Разработать алгоритм и соответствующую компьютерную программу для ранней диагностики и оценки динамики нейродегенеративных процессов у подростков, перенесших перинатальные поражения головного мозга. Выявить предикторы риска хронизации процессов в нервной ткани.

4. Провести анализ предикторов эффективности комплексного лечения по результатам применения транскраниальной электростимуляции с энерготропной терапией и разработать компьютерную программу для контроля эффективности реабилитационных мероприятий.

Новизна исследования

Теоретически обоснована возможность и доказана эффективность комплексного применения транскраниалыюй электростимуляции в сочетании с энерготропной терапией. Показано, что предложенная схема комплексного лечения подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС по сравнению со стандартной терапией обладает большей терапевтической эффективностью в отношении основных клинических проявлений, гемодинамических и иммуно-биохимических параметров.

На основании полученных результатов разработан алгоритм обследования и ведения подростков, перенесших перинатальное поражение ЦНС. При этом прогнози-

рование вероятности развития риска нейродегенеративных процессов основано на анализе данных перинатального анамнеза, результатах изучения особенностей мозговой гемодинамики и лабораторных показателей (параметры свободно-радикального статуса и маркеры повреждения мозговой ткани). Показатели, характеризующие функциональное состояние астроглии и перекисное окисление липидов, перинатальные факторы (хроническая фетоплацентарная недостаточность, гестоз, оценка по шкале Апгар при рождении), могут быть использованы в качестве предикторов риска хронизации процессов нервной ткани.

Показана предикторная значимость переменных иммуно-биохимических и гемодинамических параметров в оценке эффективности ироводимой терапии, что определяет их патогенетическую значимость и доказывает информативность в построении решающих правил выбора наиболее оптимальных методов коррекции последствий перинатального поражения ЦНС у подростков.

Практическое значение

Внедрена компьютерная программа <<ЫЕ1ЛЮШ8К>> для диагностики и прогноза риска развития нейродегенеративных процессов, разработанная на основе диагностического алгоритма выявления неврологических резидуальных нарушений у больных с перинатальной патологией в анамнезе.

Для практического здравоохранения разработан новый эффективный метод реабилитации больных с отягощенным перинатальным анамнезом в пубертатном периоде, основанный на комплексном применении транскраниальной электростимуляции и энерготропного препарата элькар.

Впервые определены решающие правила прогноза эффективности комплексного лечения подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС, что позволяет проводить прогностическую оценку эффективности восстановительной коррекции.

Внедрена компьютерная программа «ЖиКОШЗК-ССЖ'ПЮЬ» для контроля эффективности реабилитационных мероприятий у подростков с риском развития нейродегенеративных процессов.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий: транскраниальная электростимуляция и энерготропный препарат (элькар) - приводит к нивелированию основных клинических симптомов, улучшению показателей вегетативной регуляции, мозговой гемодинамики, антиоксидантной защиты и снижению риска нейродегенерации, что позволяет рекомендовать его к использованию в реабилитации больных с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС.

2. Показатели, характеризующие функциональное состояние астроглии, ок-сидантно-антиоксидантной системы, перинатальные факторы (ХФПН, гестоз, оценка по шкале Апгар при рождении), могут быть использованы в качестве предикторов риска хронизации процессов нервной ткани.

3. Предикторной значимостью в отношении эффективности применения разработанного метода лечения подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС обладают следующие показатели: параметры оксидантно-антиоксидантной системы (каталаза и малоновый диальдегид), уровень нейроспецифических белков сыворотки крови (S100) и состояние мозговой гемодинамики.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 2 свидетельства о государственной регистрации программ для ЭВМ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендации, списка литературы. Библиография состоит из 292 источников, из них 188 - отечественных и 104 - зарубежных. Диссертация содержит 32 таблицы, иллюстрирована 18 рисунками и 2 клиническими примерами. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован автором лично.

Апробация материалов работы

Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу КГБУЗ «Детская городская больница № 5, г. Барнаул» и кафедры нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на конференциях, посвященных Дню российской науки (2010, 2011, 2012, 2013), краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Барнаул, 2013; 2014).

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом неврологии и рефлексотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Барнаул), на базе детского психоневрологического отделения КГБУЗ «Детская городская больница № 5, г. Барнаул» и отделения лабораторной диагностики НУЗ «Отделенческая клиническая больница ст. Барнаул ОАО «РЖД».

Вклад автора в проведенное исследование

Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по рассматриваемой проблеме, медицинской документации, определены цель и задачи исследования. Проведено клинико-невролошческое обследование, проанализированы результаты иммуно-биохимического исследования, разработан алгоритм диагностики и прогноза риска развития нейродегенеративных процессов у подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС. Автор является постановщиком задач к компьютерной программе «ЫЕШЮЮБК», созданной на основе алгоритма. Разработаны комплексы реабилитационных мероприятий и внедрена компьютерная программа «КЕШОККК-СОМТЯОЬ» для контроля эффективности реабилитационных мероприятий у подростков с риском развития нейродегенерации. Автор провел статистический анализ полученных данных, сформулировал выводы и опубликовал результаты работы в научных журналах.

За помощь в разработке компьютерных программ автор выражает благодар-

ность к.т.н., доценту кафедры информационных систем в экономике ФГБОУ ВПО «Алтайский государственный технический университет имени И.И. Ползу-нова» Авдееву A.C.

Материалы и методы исследования Общая характеристика больных

Обследовано 120 больных, перенесших перинатальное поражение ЦНС (62 девочки и 58 мальчиков) в возрасте 13-16 лет (средний возраст - 14,6+0,09 года), которые проходили лечение в городском детском психоневрологическом отделении КГБУЗ «Детская городская больница № 5, г. Барнаул» (основная группа). Наблюдение пациентов начиналось с подробного анализа перинатального анамнеза. Все обследованные были рождены доношенными, с легкой перинатальной патологией, имели при рождении оценку по шкале Апгар 6-8 баллов. Неврологическая симптоматика проявлялась общемозговыми нарушениями функционального характера. Критериями исключения являлись: возраст младше 13 и старше 16 лет; черепно-мозговая травма тяжелой и средней степени тяжести, нейроин-фекции в анамнезе; инвалидизирующие последствия перинатальных поражений головного мозга, грубая соматическая патология. Группу контроля составили 30 (16 девочек и 14 мальчиков) практически здоровых детей, средний возраст - 14,7+0,19 года, не имевших в анамнезе указаний на перенесенное перинатальное поражение ЦНС. Исследование было одобрено Этическим комитетом, от каждого родителя получено информированное согласие. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Пациенты в обследованных группах были сопоставимы по возрасту и полу. На первичном приеме проводился анализ амбулаторных карт, анкетирование родителей и подростков с целью выявления факторов раннего органического поражения ЦНС и анализа показателей посгнатального развития. Анализировали степень тяжести и неврологические нарушения, имевшие место на момент рождения, их зависимость от вероятных патогенных факторов на разных этапах перинатального периода.

Основная группа (п=120)

Контрольная группа (п=30)

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Методы исследования

Обследование начиналось со сбора и анализа жалоб подростков, отражающих дисфункцию нервной системы. Классическое неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Скоромен A.A., 2002). Нейропси-хологическое обследование включало пробу Щульте и тест «Заучивание 10 слов».

Мозговой кровоток исследовался методом ультразвуковой допплерографии на ультразвуковом сканере EnVisor С (Philips) линейным датчиком с частотой 5 МГц. Исследовали кровоток в магистральных и внутримозговых сосудах по общепринятой методике (Куликов В.П., 2007).

Электроэнцефалографию (ЭЭГ) регистрировали на 16-канальном энцефалографе-анализаторе ЭЭГА-21/26 «Энцефалан 131-08» (фирма «Медиком»), с последующим спектральным анализом полученных ЭЭГ, расположение электродов по системе 10-20, запись в полосе частот 1-20 Гц, моно- и биполярно в покое и при функциональных нагрузках.

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по результатам анализа вариабельности ритма сердца в стандартных 5-минутных фрагментах записи электрокардиограммы в состоянии покоя и после нагрузки (ортопроба, кистевая ритмо- и эргометрия, степ-тест) на аппарате «Поли-Спектр-12» фирмы «Ней-роСофт» (Россия).

Лабораторные методы позволили исследовать параметры свободно-радикального статуса и маркеры повреждения мозговой ткани. Исследование антиоксид алтной активности проводили путем определения активности фермента катала-зы в сыворотке крови с помощью набора реагентов «CatalaseAssayKit» (Cayman), а прооксидантной активности - исследованием продукта перекисного окисления ли-пидов — малонового диальдегида (МДА) фотометрическим методом реагентами Zep-toMetrix (США). Уровень нейроспецифической енолазы (NSE) (высоюэспсцифичного маркера повреждения нейронов) и концентрацию нейроглиального белка S100 в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа на анализаторе «Унигоган» при помощи реагентов «CanAg NSE EIA» и «CanAgSlOO EIA» («CanAgDiagnostics», Швеция).

Методы лечения

Для изучения эффективности реабилитационных мероприятий у больных с последствиями перинатального поражения ЦНС в пубертатном периоде методом случайной выборки из основной группы было выделено 4 подгруппы, сопоставимые по возрасту, полу и клиническим проявлениям. В первую подгруппу вошло 25 больных (12 девочек, 13 мальчиков, средний возраст 14,76+0,2 лет), вторую подгруппу составили 28 подростков (15 девочекДЗ мальчиков, средний возраст 14,64+0,2 лет), третью - 30 больных (16 девочек, 14 мальчиков, средний возраст 14,56+0,1 года), четвертую подгруппу составили 32 подростка (17 девочек, 15 мальчиков, средний возраст 14,72+0,2 лет).

Все пациенты в качестве базисной терапии получали никотиновую кислоту в виде 1% раствора по 1 мл и пиридоксин в виде 5%-ного раствора по 1 мл ежедневно, внутримышечно № 15. В комплекс базисной терапии входили ЛФК (циклические упражнения в режиме аэробной нагрузки) и лечебный массаж зоны, выделенной профессором Мошковым В.Н.

Больные первой подгруппы получали только базисную терапию, пациентам второй подгруппы дополнительно назначался энерготропный препарат элькар в возрастной дозе в течение 60 дней. Больным третьей подгруппы активацию защитных механизмов мозга осуществляли электростимулятором «Транс АИР-01» по стандартной методике (электроды устанавливали по лобно-сосцевидной методике), проводилось 15 процедур, 1 раз в день по 30- 40 мин., частота стимулирующих импульсов переменного тока 77,4 Гц при длительности импульса 3-4 мс, током силой 1-3 мА. Пациентам четвертой подгруппы проводилось 15 процедур транскраниальной электростимуляции (по тем же параметрам) и энерготропная терапия (элькар) в возрастной дозе в течение 60 дней.

Статистическая обработка результатов

Полученные результаты обработаны статистически с использованием пакетов прикладных программ «Statistica for Windows» (6.1). Оценку достоверности статистических различий проводили параметрическими и непараметрическими методами

с помощью критерия Стьюдента (X), Уилкоксона, Х^Реброва О.Ю., 2006).

Для выяснения связи между количественными показателями проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (г), регрессионный анализ.

Результаты исследования и их обсуждение Результаты клиннко-неврологического обследования больных с отдаленными последствиями перинатального поражения центральной

нервной системы

Обследовано 120 больных, у которых в процессе роста и развития перинатальное поражение ЦНС реализовывалось в различные неврологические расстройства (таблица 1).

Таблица 1 - Клинические синдромы у больных с перинатальным поражением ЦНС в пубертатном периоде

Клинические синдромы Основная группа (п-120)

Абс. %

Цефалгический синдром 103 85,8

Психовегетативный синдром 70 58,3

Неврозоподобный синдром 39 32,5

Синдром дефицита внимания 61 50,8

Сиидром мозжечковой недостаточности 19 15,8

Синдром пирамидной недостаточности 9 7,5

Таким образом, у подростков с последствиями перинатального поражения ЦНС преобладала вегетативно-висцеральная симптоматика в форме психовегетативного синдрома, неврозоподобный синдром, представленныйо тиками, ночным энурезом, логоневрозом, парасомниями, и синдром дефицита внимания. В неврологическом статусе выявлена мелкоочаговая симптоматика, носящая рези-дуальный характер.

Эти нарушения сопровождались изменением вегетативной нервной сис-

темы в виде повышения вклада церебральных эрготропных и симпатических влияний, снижением тонуса и реактивности парасимпатического отдела, недостаточным вегетативным обеспечением.

Нейропсихологическое тестирование определило умеренные нарушения концентрации и поддержания устойчивого внимания, а также ухудшение мне-стических функций нейродинамического и регуляторнош характера.

У больных с отягощенным перинатальным анамнезом по данным допплеро-графии определялось нарушение мозговой гемодинамики в вертебробазилярном бассейне в виде снижения пиковой систолической (18,6%) и конечной диастоли-ческой скорости (25,6%), а также повышение индекса резистентности на 8,7%, более выраженное на экстракраниальном уровне.

При ЭЭГ исследовании обнаружены изменения, характерные для нарушения деятельности корково-подкорковых механизмов, дисфункции неспецифических срединных структур, снижения активирующих влияний и вовлечения в патологический процесс ствола головного мозга, влияющие на функциональное состояние головного мозга.

Нарастание нейровегетативной дисфункции в пубертатном периоде сопровождается развитием ишемически-гипоксических нарушений в головном мозге, приводящих к оксидативному стрессу, сопровождающемуся различными иммунологическими нарушениями. Для оценки состояния прооксидангной системы определяли уровень МДА и ангиоксидантной — активность каталазы крови. О выраженности нейро-иммунных и нейродегенеративных процессов судили по концентрации и белка 8100 в сыворотке крови (таблица 2).

Полученные результаты свидетельствуют, что уровень МДА достоверно повышен на 19,1%, а уровень каталазы статистически значимо понижен в основной группе на 31,3% по сравнению с контрольной группой (р<0,05), что свидетельствовало об усилении процессов перекисного окисления липидов у больных с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС.

Таблица 2 - Показатели содержания каталазы и МДА, нейроспецифических белков у больных

Показатели Контрольная группа(п=30) Основная группа (п=112)

МДА, нмоль/мл 1,89+0,09 2,3+0,03*

Каталаза, нмоль/мл 13,8+0,9 9,5+0,5*

БШО, нг/л 96,1+4,8 144,1+5,4*

КЭЕ, мкг/л 9,1+0,6 8,6+0,4

Примечание: *р<0,05 - статистически значимые различия между показателями основной и контрольной группы.

Оксвдативный стресс играет роль «пускового механизма», оказывая негативное влияние на целостность и функционирование клеток. В связи с чем содержание белка Б100 в основной группе было в 1,5 раза выше, чем в контрольной (р<0,05).

Проанализирована зависимость между выраженностью оксидангного статуса и степенью нейродегенеративного повреждения вещества мозга. Отмечена умеренная отрицательная корреляционная связь между уровнем каталазы и МДА (г=0,38), умеренная отрицательная - между уровнем Б100 и каталазой (г=-0,41), положительная умеренная — между белком БЮО и МДА (г=0,34). Также выявлена умеренная положительная корреляционная связь между уровнем БЮО и№Е (г=0,45).

Полученные зависимости могут свидетельствовать о ключевой роли оксида-тивного стресса в реакции повреждения гематоэнцефалического барьера и последующего нейроиммунного каскада. Выявленные нарушения оксидантно-антиоксидантных параметров при повышенной концентрации глиального белка Б-ЮО и показателях нейроспецифической енолазы в пределах нормы свидетельствуют о компенсированной активации ПОЛ.

Анализ данных перинатального анамнеза, клинической картины, иммуно-биохимических и гемодинамических параметров позволил разработать алгоритм и компьютерную программу к^ЕиКОШЗК» для диагностики, прогноза риска развития нейродегенеративных процессов у больных, перенесших перинатальное поражение ЦНС в пубертатном периоде.

Реабилитация больных с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС в пубертатном периоде

Мониторинг проводился до и после лечения (через 60 дней от начала лечения). У всех пациентов оценивались жалобы, проводилось неврологическое и нейропсихоло-гическое тестирование (проба Шульте, тест «Заучивание 10 слов»), исследовали вариабельность ритма сердца, показатели оксиданпюго статуса и уровень нейроспеци-фических белков. В период применения данных схем другие препараты и физиопроцедуры не назначались. Транскраниальную электростимуляцию получали больные третьей и четвертой подгрупп, всего - 62 человека. У 2 (3,2%) больных наблюдались побочные эффекты (непереносимость, усиление головной боли), что привело к отмене. Динамика клинических проявлений отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у больных в подгруппах на фоне реабилитационных мероприятий представлена в таблице 3.

Таблица 3 — Динамики клинических проявлений отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у подростков в подгруппах на фоне реабилитационных мероприятий

Неврологические симптомы 1 подгруппа (ч=25) 2 подгруппа 0Н28) 3 подгруппа (п=30) 4 подгруппа (ч=32)

Головные боли 21(84%) 17(68%) 24(85,7%) 16(57,1%) 25(83,3%) 7(23,3%)*# 27(84,4%) 5(15,6%)*&

Утомляемость 10(40%) 9(36%) 11(39,3%) 3(10,7%)* 13(43,3%) 10(33,3%)« 15(46,9%) 2(6,3%)*@

Дефицит внимания 15(60%) 13(52%) 13 (46,4%) 6 (21,4%)* 15(50%) 11(36,7%) 17(53,1%) 4(12,5%)*@

Непереносимость душ ных помещений, транспорта 13(52%) 12(48%) 12 (42,9%) 10(35,7%) 16(53,3%) 6(20%)* 16(50%) 3(9,4%)*&

Эмоциональная лабильность 10(40%) 9(36%) 12 (42,9%) 9(32,1%) 14(46,8%) 3(10%)*# 16(50%) 4(12,5%)*

Продолжение таблицы 3

Липотимии 11(44%) 13(46,4%) 15(50%) 14(43,8%)

9(36%) 3(10,7%)* 4(13,3%)* 1(3,1%)*

Кардиалгия 8(32%) 9(32,1%) 11(36,7%) 10(31,3%)

6(24%) 2(7,1%)* 4(13,3%) о*@

Лабильность АД 7(28%) 7(25%) 7(23,3%) 9(28,1%)

7(28%) 6(21,4%) 3(10%) 2(6,3%)*

Парасомния 2(8%) 3(10,7%) 2(6,7%) 4(12,5%)

1(4%) 2(7,1%) 1(3,3%) 1(3,1%)

Гипервентиляционный 5(20%) 5(17,9%) 6(20%) 5(15,6%)

синдром 5(20%) 4(14,3%) 2(6,7%) 1(3,1%)*

Обмороки 3(12%) 4(14,3%) 5(16,7%) 4(12,5%)

2(8%) 1(3,6%) 1(3,3%) 0*

Гики 7(28%) 6(21,4%) 6(20%) 8(25%)

7(28%) 5(17,9%) 3(10%) 2(6,3%)*

Повышение 3(12%) 4(14,3%) 5(16,7%) 5(15,6%)

температуры тела 3(12%) 4(14,3%) 2(6,7%) 1(3,1%)

Энурез 2(8%) 1(3,6%) 3(10%) 3(9,4%)

2(8%) 1(3,6%) 2(6,7%) 1(3,1%)

Гиперактивность 4(16%) 5(17,9%) 5(16,7%) 6(18,8%)

4(16%) 5(17,9%) 1(3,3%) 3(9,4%)

Заикание 1(4%) 1(3,6%) 0 1(3,1%)

1(4%) 1(3,6%) 0 0

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения — до лечения, нижние -после лечения; надстрочные индексы показывают достоверность различия параметров в процессе лечения ( р<0,05) по критерию X2: * отличие показателя первой подгруппы со второй, третьей, четвертой подгруппами; # отличие показателей второй и третьей подгруппы; & отличие показателей второй и четвертой подгруппы, @ отличие показателей третьей и четвертой подгруппы

Из приведенной таблицы видно, что реабилитационные мероприятия приводили к клиническому улучшению во всех подгруппах, однако его выраженность была неодинакова. По сравнению с первой подгруппой (сравнения), во второй подгруппе на фоне реабилитационных мероприятий достоверно реже стали встречаться проявления психовегетгативного синдрома и синдрома дефицита внимания, в третьей -

проявления психовегетативного синдрома и только в четвертой подгруппе достоверно уменьшились проявления психовегетативного, неврозоподобного синдрома и синдрома дефицита вшшания.

На фоне разработанных реабилитационных комплексов отмечалась статистически достоверная положительная динамика по нейропсихологическим тестам, результаты которых отражали улучшение нейродинамических функций: увеличение уровня внимания и оперативной памяти у пациентов всех подгрупп, однако более высокие показатели определялись в четвертой подгруппе (по таблицам Шульте среднее время отыскивания чисел на фоне лечения уменьшилось на 21%, достоверно увеличилось среднее количество непосредственно воспроизведенных слов по тесту «Заучивание 10 слов» - на 20,3% и отсрочено воспроизведенных слов - на 18%).

Реабилитационные мероприятия приводили к нормализации функции вегетативной нервной системы в виде повышения вегетативной реактивности, улучшения вегетативного обеспечения и адаптационных возможностей больных, более выраженных в 4 подгруппе. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя транскраниальную электросшмуляцию головного мозга и энерготропную терапию (элькар), приводил к нормализации деятельности вегетативной нервной системы в виде повышения тонуса парасимпатической нервной системы, улучшении вегетативного обеспечения за счет повышения тонуса симпатоадреналовой системы (прирост симпатико-парасимпатического соотношения (ЦУГО1) составил 506,4% при проведении оргосташ-ческой пробы) и вегетативной реактивности (К30:15 повысился на 29,8%).

Разработанные реабилитационные мероприятия приводили к улучшению мозговой гемодинамики в результате нормализации периферического сопротивления и скоростных показателей в вертебробазилярном бассейне, более выраженных в 4 подгруппе на экстракраниалытом уровне: снижение индекса резистентности на 10%, увеличение пиковой систолической на 28,1% и конечной диастолической скоростей на 27,6%.

Исследование показателей оксидантного статуса и активности нейроспеци-фических белков на фоне реабилитационных мероприятий выявило положительную динамику, средние показатели иммуно-биохимических показателей на 60 день лечения представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Динамика иммуно-биохимических параметров на фоне реабилитационных мероприятий

Показатели 1 подгруппа (п=23) 2 подгруппа (п=26) 3 подгруппа (п=28) 4 подгруппа (п-29)

динамика % динамика % динамика % динамика %

Каталаза, нмоль/мл 10,4+1,1 11,3+0,9 8,7 9,2+0,6 10,7+0,8* 16,3 9,7+0,9 10,8+0,9 11,3 8,9+0,55 11,3+0,78* 27,0

МДА н- моль/мл 2,35+0,04 2,29+0,03 2,6 2,32+0,04 2,16+0,03* 6,9 2,36+0,03 2,25+0,04 4,7 2,38+0,05 2,11+0,03* 11,3

№Екг/л 9,2+1,1 9,0±0,9 2,2 9,3±0,7 8,5+0,4 8,6 8,7+0,9 8,3+0,8 4,6 8,8+0,6 8,0+0,7 9,1

8100нг/л 131,9+7,1 125,2+6,9 5,1 138,9+7,2 119,1+6,6* 14,3 129,9+6,1 121,7+6,8 6,3 147,9+6,3 113,7+7,1* 23,1

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения, нижние -после лечения; надстрочные индексы показывают достоверность различия параметров в процессе лечения (* р<0,05) при сравнении показателей до и после лечения по критерию Уилконсона.

Из таблицы следует, что у пациентов первой и третьей подгрупп на фоне лечения отмечалась лишь тенденция к нормализации оксидантного статуса (рХ),05), а во 2 и 4 подгруппах эти изменения были статистически достоверны, более выраженные в 4 подгруппе в виде повышения активности антиоксидант-ной системы (увеличение активности каталазы на 27%) и снижения активности ок-сидантной системы (снижение уровня МДА на 11,3%). Нормализация оксидантного статуса способствовала уменьшению концентрации нейроспецифических белков, особенно у пациентов 4 подгруппы (белок БЮО снизился на 23,1%) (р<0,05), что свидетельствовало о нормализации деятельности клеток астроглии, выполняющих трофическую функцию.

Была проанализирована взаимосвязь между величиной риска развития хрониза-ции процесса в нервной ткани и параметрами оксидантно-антиоксидангного статуса, нейроспецифических белков, перинатальных факторов с использованием корреляционного анализа. Выявлена сильная корреляционная связь уровня белка БЮО (г=0,72), умеренная корреляционная связь параметров оксидантно-антиоксидантной системы

(МДА, г=0,34 и каталаза, г=-0,39), слабая корреляционная связь перинатальных факторов (хроническая фетоплацентарная недостаточность (г=0,28), гестоз (г=0,22), оценка по шкале Апгар при рождении 1=0,29) и риска развития нейродегенеративных процессов, которые могут быть использованы в качестве предикторов хронизации процессов нервной ткани.

Вычленение предикторов эффективности лечения подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС осуществлялось с помощью регрессионного анализа, которому предшествовала процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения (таблица 5). В этом случае можно получить более полное представление о доле влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения.

Таблица 5 - Регрессионные модели оценки предикторов эффективности комплексного лечения отдаленных последствий перинатального поражения ЦНС у подростков (У=к1Х1+ к2Х2+ .... +кпХп)

Показатели Коэффициенты уравнения линейной регрессии (к)

1 подгруппа 4 подгруппа (базисная тера-пия+транскраниальная электрости-муляция+элькар)

8100 -0,36* -0,44*

каталаза +0,14* +0,20*

МДА -0,17* -0,19*

-0,10 -0,06

т -0,01 -0,12*

к% -0,05 -0,22

Примечание: * р<0,05 - достоверность значений коэффициента регрессионного

уравнения.

В целом полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что максимальная эффективность реабилитации нейродегенеративных процессов у подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС отмеча-

ется у тех больных, у которых наблюдались в исходном значении минимальные нарушения параметров оксидантно-антиоксидантного статуса, нейроспецифиче-ских белков и гемодинамических показателей.

Для прогноза риска развития нейродегенеративных процессов у больных, перенесших перинатальное поражение нервной системы, была создана компьютерная программа «ЫЕ1ЖОШ5К» (технологическая платформа «1С: Предприятие 8.3»), Возможно использование программы онлайн через любой веб-браузер, что значительно облегчает доступ к ней.

Программа состоит из 5 модулей:

1. Модуль «Информационная база». Позволяет хранить все списки пациентов и результаты обследований.

2. Модуль «Расчет». В данном модуле на основании накопленной статистики и базы экспертных знаний производится расчет риска развития нейродегенеративных процессов, на основе сочетанной оценки перинатальных факторов, а также лабораторных иммуно-биохимических параметров и показателей церебральной гемодинамики.

3. Модуль «Рекомендации». Данный модуль представляет собой объяснительную компоненту, работающую на базе экспертных оценок.

4. Модуль «Поиск и фильтрация». Предусматривает поиск по базе данных, возможность сохранения результатов и выбор по списку данных уже обследованных пациентов.

5. Модуль «Отчеты». Позволяет формировать обобщенную и/или выборочную информацию из информационной базы. Все отчеты и печатные формы готовы для вывода на печать или сохранения в файл.

Дтя контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших перинатальное поражение нервной системы, на базе разработанной компьютерной программы «КЕиЯОШЗК» была создана программа «NEUR.ORISK-CONTR.OL» (технологическая платформа «1С: Предприятие 8.3»), В этой программе дополнительно вводятся результаты психологических тестов, комплекс реабилитационных мероприятий. Расчет эффективности реабилитационных мероприятий проводится на основе изменений параметров мозговой гемодинамики, показателей психологических тестов, результатов лаборатор-

ных иммуно-биохимических исследований. На экран выводятся показатели эффективности по каждому параметру в процентах, рассчитываемые автоматически. Нижней строкой после всех параметров выводится риск развития нейроде-генеративных процессов в динамике. Для большей наглядности процентные изменения параметров и риска представлены в диаграммах (рисунок 2).

Рисунок 2 - Вид монитора ввода данных проведенного комплекса реабилитационных мероприятий и дальнейших рекомендаций по ведению

Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о том, что реабилитационный комплекс, включающий воздействие транскраниальной электростимуляции и энерготропного препарата элькар у подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС по конечной эффективности достоверно превосходил действие одной транскраниальной электростимуляции и одного энерготропного препарата.

В итоге, при сочетании двух факторов происходило суммирование эффектов: вызываемые транскраниальной электростимуляцией - нормализация психофизиологического статуса, сосудокорригирующее, анальгетическое действие, стимулирование процессов репарации за счет повышения уровня (З-эндорфинов, до-

поднялись воздействием элькара на энергетический метаболизм клетки, что усиливало и потенцировало их лечебные эффекты.

Разработанный метод комплексного воздействия транскраниальной электростимуляции и элькара является высокоэффективным и патогенетически обоснованным при лечении больных с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС, что позволяет рекомендовать его для использования в широкой клинической практике.

Выводы

1. Сочетанное примените транскраниальной электростимуляции и энерго-тропного препарата (элькар) в комплексе реабилитационных мероприятий у подростков с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС способствовует нивелированию неврологической симптоматики (психовегетативного, неврозоподобного синдрома и синдрома дефицита внимания), улучшению когнитивных функций - внимание - на 21,0 % (по таблицам Шульте), кратковременная память - на 20,3% и долговременная - на 18% (по тесту «Заучивание 10 слов»).

2. Комплексное применение транскраниальной элсктростимуляции и энерго-тропной терапии оказывает положительное влияние на состояние вегетативной регуляции (повышает парасимпатический тонус, улучшает вегетативное обеспечение) и нормализует гемодинамику в вертебробазилярном бассейне: снижает индекс резистентности на 10%, увеличивает пиковую систолическую (на 28,1%) и конечную диасголическую (на27,6%) скорость кровотока. Разработанный комплекс повышает антиоксидантный (активность каталазы на 28,7%) и снижает оксидантный статус (МДА на 11,3%), что способствует уменьшению процессов нейродегенерации аст-роглии (белок 8100 на 21,8%).

3. На основании полученных результатов разработан алгоритм и компьютерная программа «NEUR.OR.ISK» для диагностики риска развития ней-родегенеративных процессов у подростков, перенесших перинатальные поражения головного мозга. Показатели, характеризующие функцио-

нальное состояние астроглии (Б 100, 1=0,72) и оксидантно-антиоксидантной системы (МДА, г=0,34 и каталаза, г=-0,39), перинатальные факторы (ХФПН (г=0,28), гестоз (г=0,22), оценка по шкале Ап-гар при рождении (г=0,29), достоверно взаимосвязаны с данными риска развития нейродегенеративных процессов и могут быть использованы в качестве предикторов риска хронизации процессов нервной ткани. Для контроля результативности реабилитационных мероприятий, включающих комплексное применение транскраниальной электростимуляции и энерготропной терапии, у подростков с риском развития нейродегенеративных процессов разработана компьютерная программа «КЕШЮМЗК-СОЫТЯОЬ» на основе выявленных предикторов эффективности лечения: параметры оксидантно-антиоксидантной системы (активность каталазы и МДА), показатели мозговой гемодинамики (индекс резистентности и коэффициент асимметрии кровотока), уровень нейронспецифических белков сыворотки крови (белок Б100).

Практические рекомендации

Для коррекции неврологических нарушений и иммуно-биохимических параметров, а также предотвращения развития нейродегенеративных процессов у больных с отягощенным перинатальным фоном в пубертатном периоде целесообразно использовать комплекс реабилитационных мероприятий, включающий энерготропный препарат (элькар) и транскраниальную электростимуляцию.

Разработанную и апробированную компьютерную программу «Оценка риска развития нейродегенеративных процессов у подростков (ЫЕи-ЯОМЗК)» на основе алгоритма целесообразно использовать для диагностики и прогноза в детских ЛПУ.

Для мониторинга и оценки эффективности реабилитационных мероприятий по предотвращению развития нейродегенеративных процессов у больных с отдаленными последствиями перинатального поражения ЦНС рекомендуется использовать разработанную компьютерную программу «МЕШОМЗК-СОЭТЯОЬ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Серикова, И.Ю. Особенности клинических проявлений вегетососудистой дистонии у детей в пубертатном периоде [Текст] / И.Ю. Серикова, Г.И. Шумахер, E.H. Воробьева, Е.М. Печенина // Естественные и технические науки. - 2010. -№ 5 (49). - С. 202-206.

2. Серикова, И.Ю. Состояние вегетативной регуляции у подростков с вегетососудистой дистопией по данным КИТ [Текст] / И.Ю. Серикова, Г.И. Шумахер, E.H. Воробьева, В.В. Елисеев, Т.Ю. Серикова // Естественные и технические науки. - 20 П.-№ 1 (51).-С. 99-104.

3. Серикова, И.Ю. Иммуно-биохимические изменения у больных с синдромом вегетативной дистонии в пубертатном периоде [Текст] / И.Ю. Серикова, E.H. Воробьева, Г.И. Шумахер // Известия Алтайского государственного университета. - 2011. - № 3/2 (71). - С. 45-48. - (Биологические науки).

4. Серикова, И.Ю. Изменение содержания нейроспецифических белков в крови у детей с вегетососудистой днстонией в пубертатном периоде [Текст] / И.Ю. Серикова, E.H. Воробьева, Г.И. Шумахер // Актуальные вопросы неврологии : 11-я межрегиональная науч.-практ. конф. с обсуждением смежных вопросов неврологии и лучевой диагностики, 22-24 ноября 2011 года. - Новосибирск, 2011. - С. 160.

5. Серикова, И.Ю. Влияние элькара на изменение параметров оксидантного статуса подростков с вегетососудистой дистопией [Текст] / И.Ю. Серикова, E.H. Воробьева, Г.И. Шумахер // Актуальные вопросы профилактики терапевтических заболеваний с подросткового возраста : сб. тез. Сибирской науч.-пракг. конф., 29 ноября 2011 г. Новосибирск. - Новосибирск, 2011. - С. 76-77.

6. Серикова, И.Ю. Клиника пароксизмальных состояний у подростков с вегетососудистой дистопией [Текст] / И.Ю. Серикова, Г.И. Шумахер // Материалы юбилейно-практической конференции, посвященной 25-летию факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов «Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов - практическому здравоохранению». - Барнаул, 2011. -С. 263-267.

7. Серикова, И.Ю. Лабораторные маркеры отдаленных последствий перина-

талыюго поражения ЦНС у подростков [Электрон, ресурс] / И.Ю. Серикова, E.H. Воробьева, Г.И. Шумахер // Медицина и образование в Сибири [Электрон, журнал]. - 2013. - № 2. - Режим доступа : http:/Avww.ngmu.ru /cozo/mos/article/ tcxt_fuH.php?id=962.

8. Серикова, И.Ю. Иммуно-биохимические маркеры поражения нервной системы у подростков с отдаленными последствиями перинатальной патологии ЦНС [Электрон, ресурс] / И.Ю. Серикова, E.H. Воробьева, Г.И. Шумахер // Медицина и образование в Сибири [Электрон, журнал]. - 2014. - № 2. - Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/ mos/artidc/text_full.php ?id=1297.

9. Оценка риска развития нейродегенеративных процессов у подростков (NEURORISK): Свидетельство о гос. регистрации прогр. для ЭВМ №2014611502 Российская Федерация / И. Ю. Серикова, Е. Н. Воробьева, Г. И. Шумахер, А. С. Авдеев. - № 2013660357; заявлено 11.11.2013; опубл. 20.02.2014; зарегистрировано 04.02.2014 в Офиц. бюл. Программы для ЭВМ. Базы данных. Топология интегральных микросхем №2(88).

10. Контроль эффективности реабилитационных мероприятий и прогноза риска развития нейродегенеративных процессов (NEURORISK-CONTROL) : Свидетельство о гос. регистрации прогр. для ЭВМ №2014662513 Российская Федерация / И. Ю. Серикова, Е. Н. Воробьева, Г. И. Шумахер, А. С. Авдеев; заявлено 14.10.2014; опубл. 20.12.2014; зарегистрировано 1.12.2014 в Офиц. бюл. Программы для ЭВМ. Базы данных. Топология интегральных микросхем №12(98).

Список использованных сокращений

NSE - нейроспецифическая енолаза

S100-белок S100

МДА - малоновый диальдегид

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ЦНС - центральная нервная система

Подписано в печать 12.03.2015 Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ №74

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40