Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Ранняя диагностика артериальной гипертензии у молодых людей в практике семейного врача

На правах рукописи

Повстяная Анна Николаевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

14.00.05 -внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и семейной медицины ЦПК и ППС Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Остапенко Владимир Артемьевич

доктор медицинских наук, Головин Александр Аркадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Новосибирская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится 2005 г. в ¿О часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, ] )

доктор медицинских наук, профессор и, \Х Конев В.П.

<305^963

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным Минздрава Российской Федерации (2002 г.) артериальная гипертензия (АГ) относится к числу социально значимых заболеваний. Распространенность АГ среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40% (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003; Константинов В.В. и соавт., 2001). По данным исследований, именно АГ одна из основных причин заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (Жуковский B.C. и соавт., 1997; Беленков Ю.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2002; Kanne! WB., 1993; Clealand J., 2001). Рост смертности главным образом происходит за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдается в возрастной группе от 20 до 29 лет (статистика Минздрава РФ, 2002, Сидоров М.Н. и соавт., 2001).

АГ не только одно из самых распространенных, но и одно из наименее диагностируемых заболеваний, у значительной части пациентов оно протекает с длительной асимптомной стадией (Небиеридзе Д.В., 1997). Очевидно, что успех профилактических и лечебных мероприятий зависит от своевременного выявления АГ именно в молодом возрасте, в связи с чем подчеркивается важность ранней диагностики АГ (Чазов Е.И., 2004).

Особенностями, затрудняющими диагностику АГ на ранних стадиях у молодых людей, являются транзиторный характер повышения артериального давления (АД) в начале развития заболевания и условность критериев повышенного АД (Котовская Ю.В., КобалаваЖ.Д., 2004; Гудков K.M., 2004). По данным Комитета экспертов ВНОК (2004 г.) между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт.ст.

Таким образом, последние данные показывают, что уровень и длительность повышения АД утрачивают главенствующую роль в ранней диагностике и выборе тактики лечения АГ у лиц молодого возраста. Проблема выявления молодых пациентов на ранней стадии АГ в практике первичного медицинского звена остается нерешенной и требует дальнейшего изучения.

Объекты исследования. Молодые пациенты с АГ в возрасте от 18 до 35 лет.

Предметы исследования. Клинико-функциональные особенности молодых пациентов с АГ, информативность методов ранней диагностики АГ у - лиц молодого возраста.

Цель исследования. Оптимизация ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей на основании анализа совокупности клинических особенностей и функциональных параметров деятельности сердечно-сосудистой системы.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения артериальной гипертензии у лиц молодого возраста.

2. Выявить наиболее информативные маркеры ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена на основании оценки особенностей вегетативного и психологического статуса, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и телосложения.

РОС. HAllHÖh ЛЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург

269 Й^К

3. Провести анализ совокупности выявленных маркеров ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей.

4. Разработать технологию ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей для семейного врача с применением наглядного способа количественно-графической регистрации индивидуальных особенностей пациентов молодого возраста.

Научная новизна. Впервые выделены наиболее информативные маркеры телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплер-кардиографии и физической работоспособности, характерные для ранней стадии АГ у молодых людей. Впервые в работе применен новый подход к ранней диагностике АГ у лиц молодого возраста в практике семейного врача, основанный на индивидуальной оценке совокупности параметров различных методов исследования. Впервые использована когнитивная графика в качестве наглядного способа количественно-графической регистрации индивидуальных особенностей исследуемых молодых пациентов. Выявлены варианты диагностических комбинаций параметров, характерные для молодых людей на ранней стадии АГ.

Разработана и апробирована технология индивидуальной ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей для семейного врача, основанная на оценке совокупности параметров телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплеркардиографии и физической работоспособности пациентов молодого возраста.

Практическая значимость. Применение разработанной для семейных врачей технологии индивидуальной ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей позволяет своевременно выявлять молодых пациентов, находящихся на ранней стадии заболевания. Представленные в работе варианты диагностических комбинаций параметров молодых пациентов с АГ дают возможность осуществить индивидуальный подход к ранней диагностике, профилактике и лечению АГ у молодых людей. Полученные данные являются основанием для дальнейшей разработки стратегий прогнозирования и предотвращения развития АГ у лиц молодого возраста. Результаты работы способствуют оптимизации ранней диагностики заболевания в практике первичного медицинского звена, что имеет большое практическое значение для выполнения федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2008гп).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Существующая система диагностики артериальной гипертензии не достаточно эффективна для раннего выявления заболевания у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена.

2. Маркерами ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей являются: показатели центрального ожирения, симпатико-тонии в покое и измененной вегетативной реактивности, соматизации тревоги и внутренней нестабильности, компенсаторной гиперфункции миокарда левого желудочка и сниженной физической работоспособности.

3. Способом оптимизации существующей системы выявления артериальной гипертензии в практике семейного врача является технология ин-

дивидуальной ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей, основанная на оценке совокупности параметров телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплеркардиог-рафии и физической работоспособности пациентов молодого возраста.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Применение способа индивидуальной оценки совокупности параметров для ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей» и «Исследование вариабельности ритма сердца в ранней диагностике артериальной гипертензии у молодых людей» используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ЦПК и ППС ОмГМА, отделении общей врачебной практики (семейной медицины) клиники ОмГМА, Центре семейного здоровья и благополучия «ЛЕГЕ АРТИС» г. Омска.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V межрегиональном кардиологическом форуме «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии» (Нижний Новгород, 2001 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001 г.), II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005 г.), на заседаниях обществ терапевтов, кардиологов и семейных врачей г. Омска (2003-2005гг.)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель состоит из 271 источников, из них 170 отечественных и 101 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Исследование проводилось на базе клиники Омской государственной медицинской академии. В исследовании приняли участие 102 молодых пациента в возрасте от 18 до 35 лет, средний возраст их составил 27±5,5 лет. Среди них было 77 мужчин и 25 женщин. Пациенты направлялись врачами терапевтами и кардиологами городских поликлиник, семейными врачами.

Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте от 18 до 35 лет; пациенты с повышенным уровнем АД I - II степени; отсутствие у пациента острых или обострения хронических воспалительных заболеваний на начало исследования; согласие пациента участвовать в исследовании. Критерии исключения: симптоматическая артериальная гипертензия; беременность; использование гормональных контрацептивов женщинами; обострение хронических или появление острых воспалительных заболеваний в процессе исследования; нежелание пациента участвовать в исследовании. Регистрация уровня АД, постановка диагноза АГ и исключение симптоматических форм АГ осуществлялись в соответствии с Российскими рекоменда-

циями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2001,2004 гг.).

Согласно критериям включения и исключения в исследовании приняли участие 82 молодых пациента с АГ. Из них 56 человек составили основную группу пациентов (группа I) Пациенты I группы характеризовались- отсутствием выявляемых при стандартных клинических обследованиях поражений органов-мишеней; лабильным АД при динамическом наблюдении с тран-зиторным его повышением до I степени. Пациенты этой группы соответствовали I стадии гипертонической болезни по принятой в России классификации ГБ (ВНОК, 2004 г.). Вторую группу составили 26 молодых пациентов с АГ со стабильным повышением АД I-II степени и наличием поражений органов-мишеней (группа II). Эти пациенты соответствовали II стадии ГБ.

Контрольную группу составили 20 здоровых по результатам клинического обследования молодых людей, характеризующихся отсутствием повышения АД при динамическом наблюдении. Все группы пациентов были сопоставимы по полу и возрасту.

Дизайн исследования. Для решения поставленных в работе задач осуществлено простое перекрестное наблюдательное контролируемое исследование методом поперечного среза, проведенное в III этапа в соответствии с программой исследования (рис. 1).

I этап

Оценка кяииико- П этап Ш этап

фуякцнонгяьиьпг Выявление маркеров Анализ С'ЕОУупиости

показателей, выявление факторов ряска АГ и ПОМ ранней диагностики АГ маркеров

Технология ранней диагностики АГ у молодых людей в практике семейного арагча

Рис 1 Программа исследования

Общеклинические методы. Общеклиническое обследование пациентов складывалось из детального изучения жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, оценки факторов риска АГ и полного физикального обследова-

ния, включающего результаты осмотра, пальпации, перкуссии и аускульта-ции. В процессе исследования пациенты совершали от 3 до 5 визитов в нашу клинику с интервалом от 1 до 3 недель, во время которых, неоднократно измерялось АД в покое после 5-минутного отдыха. Таким образом, у каждого молодого человека в разные дни АД измерялось не менее 10, а при выраженных колебаниях уровня АД до 20 раз.

Инструментальные и функциональные методы.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на базе Омского Диагностического центра с использованием системы «Кардиотехника -4000АД» (фирма ИНКАРТ, Россия), а также на базе санатория «Омский» с использованием системы CardioTens (фирма «Meditech», Венгрия). На основании результатов обследования анализировались средние, максимальные и минимальные значения САД, ДАД, СрАД и ЧСС за сутки, дневной и ночной периоды. Определялись значения стандартного отклонения, суточного индекса, индексов времени и площади для значений САД, ДАД и СрАД за сутки и отдельно за дневной и ночной периоды наблюдений.

Антропометрические методы. В соответствии с методикой НИИ Антропологии (г. Москва) измерялись рост, вест, обхватные размеры талии и бедер, плечевой и тазовый диаметры туловища, кожно-жировые складки (КЖС) живота, спины, плеча и голени. Вычислялись индекс массы тела (ИМТ), индекс талия-бедро (ИТБ), относительная ширина плеч (ОШП) и таза (ОШТ), относительная толщина КЖС. На основании значений ОШП у мужчин и ОШТ у женщин определялся вариант соматотипа по пропорциям тела -долихоморфный, мезоморфный и брахиморфный (Шевкуненко В.Н. и Гесе-левич A.M., 1925). На основании значений относительной толщины КЖС определялся вариант соматотипа по количеству ПЖК - гипертрофический, нормо- или гипотрофический (Никитюк Б.А. и Козлов А.И., 1990).

Исследование вегетативной нервной системы. Для оценки состояния исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности применялась динамическая запись кардиоинтервалограмм (КИГ) при выполнении кли-ноортостатической пробы (КОП) (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Ря-быкина Г.В., Соболев A.B., 1998). Обследование проводилось с использованием комплекса для автоматизированной интегральной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы КФС - 01.002 «Кардио-метр - МТ» (Исполнение 2) (производитель ТОО «МИКАРД», С-Пб, Россия). Для определения степени сбалансированности вегетативной регуляции на основании параметров КИГ (мода, амплитуда моды, вариационный размах) вычислялись вторичные показатели: индекс вегетативного равновесия (ИВР); вегетативный показатель ритма (ВПР); показатель активности процессов регуляции (ПАПР); индекс напряжения регуляторных систем (ИН) (Вейн А М., 2000). Вегетативная реактивность оценивалась по отношению ИН в положении стоя к ИН в положении лежа. Трактовка гемодинамичес-ких реакций на КОП проводилась по классическому варианту и по методу Z Servit (Вейн A.M., 2000).

Исследование психологического статуса. Применена стандартная методика многостороннего исследования личности (ММИЛ) и цветовой тест M Люшера (ЦТЛ). Тестирование проводилось с помощью психодиагностического пакета программ «Консул» (Вигдорчик M Ю , Одесса). Кроме автоматического анализа результатов тестирования, проводилась интерпретация

данных ММИЛ по методикам Березина Ф.Б. (1994) и Собчик Л.Н. (1998), данных ЦТЛ по методике М. Люшера (2003).

Эходопплеркардиография. Проводилась на базе Омского Диагностического Центра. Исследования проводились из общепринятых позиций электронными датчиками с фазированными решётками с рабочей частотой 2,5 и 3,5 МГц на аппарате «Ultramark-9 HDIATL» (фирма ATL, США). Анализировались параметры, характеризующие геометрию левых отделов сердца, гипертрофию левого желудочка (ЛЖ), центральную гемодинамику, общую систолическую и диастолическую функции сердца, оценивались доппле-ровские показатели аортального и митрального потоков, желудочковые стрессы стенки миокарда, показатели фазовой структуры систолы ЛЖ (Фей-генбаум X., 1999).

Исследование физической работоспособности. Для определения функциональных резервов системы кровообращения проводилась проба определения физической работоспособности PWC 170 по методике Sjostrand в модификации Карпмана В.Л. (1988). По результатам проведения пробы рассчитывались абсолютные и относительные значения физической работоспособности и максимального потребления кислорода (МПК) (непрямым расчётным методом по формуле Карпмана В.Л.), кислородный пульс (КПУЛЬС) при нагрузке и число метаболических единиц. Оценивались тип реакции пациента на физическую нагрузку и восстановительный период после нагрузки.

Статистические методы исследования. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ STATIST1CA, ver. 6.0 (StatSoft Inc., США), БИОСТАТИСТИКА, программы Microsoft Excel 97. Для проверки нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова, а также показатели асимметрии и эксцесса. Выборочные средние представлены в виде М±ш, где М - среднее, ш - стандартная ошибка среднего. При ненормальном распределении значений в ряду указывалась медиана, 25 и 75-процентили. Для проверки статистических гипотез применялись методы: однофакторный дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса (q) для множественных сравнений, вычисление коэффициента парной корреляции Пирсона (г), U-критерий Манна-Уитни, критерий хи-квадрат Пирсона (х2), точный критерий Фишера (F). Для выявления некоррелированных рядов изменчивости признаков и отбора наиболее значимых признаков (маркеров) использовался факторный анализ методом главных компонент. Во всех процедурах статистического анализа статистически значимыми считались различия при критическом уровне значимости р<0,05. Для оценки совокупности параметров применены методы когнитивной графики «Бодикодер» и таблиц решений (Филимонов В.А , 2002). Построение таблицы решений осуществлено с помощью экспертного анализа когнитивных графиков «Бодикодер» и программного обеспечения Data Mining (система WisWhy 4.0, demo-vers ion).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных пациентов

По структуре жалоб пациенты I и II групп не имели достоверных отличий 9,9% молодых пациентов с АГ не отмечали субъективных ощущений.

связанных с повышением АД. Большинство обследованных молодых людей предъявляли жалобы на головные боли (69,5%). Из них 39,5% не связывали головные боли с повышением АД, а 30% считали головную боль признаком повышения АД, независимо от того, измерялось при этом АД или нет. У 18,3% молодых пациентов, не имеющих церебральных симптомов, ведущей жалобой были проявления со стороны сердечно-сосудистой системы (учащенное сердцебиение, не адекватное нагрузке, дискомфортные ощущения в области сердца). Из этих молодых людей больше половины (13%) не связывали сердечно-сосудистые проявления с повышением АД. 2,4% пациентов предъявляли только общие жалобы - слабость, усталость, тяжесть во всем теле, причем считали подобное ухудшение общего состояния признаком гипертензии. Таким образом, лишь 37,6% обследованных молодых пациентов с АГ предполагали связь субъективных ощущений с повышением АД, 52,5% не связывали предъявляемые жалобы с АГ и АД во время них не измеряли, 9,9% - вообще не предъявляли жалоб.

Наиболее частой причиной, вызывающей возникновение вышеуказанных жалоб, по мнению молодых пациентов с АГ, в обеих группах оказалось эмоциональное напряжение (удельный вес в структуре причин - 58%). В основе эмоционального напряжения в большинстве случаев (64%) пациенты с АГ отмечали различные степени эмоции гнева. Связь субъективных ощущений с эмоциональными факторами обусловливала поверхностное отношение молодых пациентов к возникающим симптомам из-за их недостаточной осведомленности о роли нейрогенного фактора в возникновении АГ. Таким образом, неспецифичность субъективных симптомов и низкая информированность пациентов о факторах, способствующих развитию АГ, не побуждает молодых людей с АГ проводить измерения АД в периоды ухудшения самочувствия, что затрудняет раннюю диагностику заболевания у лиц молодого возраста.

Офисные измерения АД во II группе молодых пациентов не вызывали сомнений в диагнозе АГ. Среднее значение САД при офисных измерениях АД в состоянии покоя составило 143,46±1,93 мм рт. ст., среднее значение ДАД-91,54±1,80 мм рт. ст., среднее СрАД- 108,85±1,58 ммрт. ст. Пациенты этой группы характеризовались стабильностью повышения уровня АД: в среднем в 9 из 10 измерений подтверждалось повышение АД> 140/90 мм рт. ст. У всех пациентов пациентов II группы наблюдались ЭКГ- признаки гипертрофии ЛЖ и признаки очагового или генерализованного сужения артерий сетчатки при осмотре глазного дна, у 34,6% (п=9) - повышение тонуса магистральных артерий головного мозга и нарушение упруго-эластических свойств сосудистой стенки по данным РЭГ, у 19,2% (п=5) - мик-ропротеинурия. Таким образом, молодые пациенты со стабильным повышением АД имели поражения органов-мишеней. Диагностика АГ в этой группе не вызывала затруднений, но наличие ПОМ свидетельствовало об органической стадии заболевания. Эти пациенты уже нуждались в постоянной медикаментозной терапии, был пропущен начальный этап развития болезни.

Большую трудность представляла диагностика АГ у пациентов I группы. Среднее значение САД при офисных измерениях АД в состоянии покоя у этих пациентов составило 131,96±1,51мм рт ст., среднее значение ДАД -

85,20±1,00 мм рт. ст., среднее СрАД - 100,79±1,08 мм рт. ст (различия при сопоставлении с II группой статистически значимы, р(САД, СрАД )=0,0001, р(ДАД)=0,002) У всех пациентов этой группы отмечались эпизоды повышения АД до уровня I степени в анамнезе. При многократных офисных измерениях были зарегистрированы подъемы АД>140/90 мм рт. ст. не менее 3-х раз с интервалом между измерениями не менее недели Но в связи с лабильностью АД результаты клинических измерений повышенного АД в этой группе пациентов отличались низкой воспроизводимостью: лишь в 4-х измерениях из 10 у молодых людей I группы обследования регистрировался уровень АД I степени. В остальных случаях регистрировались значения от оптимального до высокого нормального уровня АД. Таким образом, у пациентов I группы наблюдалось непостоянное повышение уровня АД. Длительность наблюдения и многократные офисные измерения АД позволили нам выявить АГ на ранней функциональной стадии у пациентов этой группы до появления поражений органов-мишений Но недостаточная воспроизводимость результатов клинических измерений АД вызывает значительные трудности в выявлении АГ у молодых пациентов этой категории в практике первичного медицинского звена при стандартном подходе, ограничивающемся двухкратными измерениями АД с интервалом между измерениями не менее недели. Чаще всего пациенты этой категории остаются без наблюдения, и заболевание выявляется уже на стадии поражения органов-мишеней.

В нашем исследовании пациенты I группы характеризовались статистически значимыми различиями по уровню АД по сравнению с молодыми людьми контрольной группы (р=0,0001). Средние значения САД, ДАД и СрАД при офисных измерениях АД в состоянии покоя в контрольной группе оказались ниже, чем у пациентов I группы и составили 117,35±1,82 мм рт. ст., 74,65±1,69 мм рт. ст., и 88,88±1,48 мм рт. ст. соответственно. Таким образом, молодые пациенты на ранней стадии АГ отличаются более высокими цифрами АД при офисных измерениях по сравнению со здоровыми молодыми людьми, но непостоянство подъемов АД, свойственное функциональной стадии заболевания, затрудняет постановку диагноза АГ на начальном этапе развития болезни на основании существующих критериев диагностики.

Анализ факторов риска АГ (отягощенная по ранним ССЗ наследственность, курение, гиподинамия, частое употребление алкоголя, избыточное употребление соли и жидкости, социально-экономическое положение (руководящая работа)) в группах обследованных показал отсутствие статистически значимых различий между пациентами I, II и контрольной групп. Дислипидемии не было выявлено среди здоровых и пациентов I группы, во II группе обследованных она наблюдалась у 12 человек (46,2% обследованных) Пациентов с нарушениями углеводного обмена среди обследованных лиц не было. Таким образом, полученные данные отражают недостаточную информативность общепринятых факторов риска для ранней диагностики АГ у молодых людей.

Анализ результатов СМАД обнаружил низкую чувствительность этого метода (всего 10,7%) для ранней диагностики АГ у молодых пациентов I группы по существующим нормативным данным. В то же время между сред-

несуточными значениями САД и СрАД пациентов I группы и группы контроля выявлены статистически значимые различия. Так среднесуточные значения САД составили 108,0 мм рт ст. в контрольной и 124,0 мм рт. ст. в I группе молодых пациентов (11=4,00, 2=-2,889, р=0,004), СрАД - 82,5 и 90,5 мм рт. ст. в контрольной и I группах соответственно (и= 14,00, 2=-2,232, р=0,02б). Среднесуточный уровень ДАД составил 69,5 мм рт ст. в контрольной и 75,0 мм рт. ст. в I группе молодых пациентов с АГ (и=22,00, Ъ—-1,707, р=0,088). Таким образом, принятые диагностические критерии АГ при СМАД недостаточно информативны для ранней диагностики АГ у лиц молодого возраста.

Результаты нашего исследования показывают, что существующая система диагностики АГ (анализ жалоб, офисные измерения АД, оценка факторов риска АГ и проведение СМАД) недостаточно эффективна для ранней диагностики АГ у молодых людей в практике семейного врача.

Выявление маркеров ранней диагностики АГ

Маркеры телосложения. Особенности телосложения молодых пациентов с АГ I и II групп характеризовались статистически значимым повышением показателей, связанных с питанием тканей и развитием ПЖК (вес, ИМТ, толщины КЖС на различных участках, относительное значение суммы толщин КЖС) при сопоставлении с группой контроля Полученные данные отражали преобладание гипертрофического соматотипа у молодых пациентов с АГ, что подтверждает высокое значение ожирения как фактора риска АГ у лиц молодого возраста. Результаты исследования дают основание предполагать, что заложенные генетически и сформированные под действием факторов в раннем детском возрасте особенности тканевого метаболизма с преобладанием процессов ассимиляции над диссимиляцией являются конституциональной основой для формирования АГ в молодом возрасте. Диагностическим маркером АГ у лиц молодого возраста является значение ИМТ выше 26 кг/м2 (табл.1). Выявленное преобладание поперечных размеров туловища среди молодых мужчин с АГ по сравнению со здоровыми показало, что конституционально обусловленная повышенная гормональная активность надпочечников и усиленная половая дифференци-ровка в пубертатный период способствуют более частому развитию АГ у мужчин брахи- и мезоморфного телосложения по сравнению с долихоморфными молодыми людьми. Среднее значение ОШТ у женщин с АГ II группы, не отличалось статистически значимо от контроля. Таким образом, рост и дифференцировка тканей, процессы окостенения и факторы, влияющие на организм в период полового созревания, играют меньшее значение в развитии эссенциальной АГ у молодых людей, чем конституциональный трофический фактор. Выявленной отличительной особенностью молодых пациентов с АГ оказался центральный тип жироотложения Он характеризовался повышением показателей ОТ, ОБ и ИТБ у пациентов I и II групп при сопоставлении с группой контроля (табл 1) Увеличение ИТБ связано как с гормональными влияниями на распределение жироотложения, так и с ослаблением мышц брюшного пресса (оба фактора играют роль в развитии АГ у молодых людей) Значение ИТБ выше 0,85 является маркером ранней диагностики АГ у пациентов молодого возраста.

Таблица I

Маркеры ранней диагностики АГв группах обследования

Параметр I руппа контроля Группа 1 Группа И Одно фактор ный диспер сионный анализ, F.P Критерий Ньюмена-Кейлса, q, критические размахи, р=0,05 Шаг 1 | Шаг II

Р% (K-I) Р (К-И) Р (Г-Н)

ММИЛ 1, баллы 55,45±2,89 59,14±1,90 67,69±3,79 4,093 р=0,020 8,167 9,873

0,372 0,010 0,040

ММИЛ 6, баллы 62,50±1,11 52,11±1,33 51,23±3,41 6,773 р=0,002 6,163 7,451

0,001 0,001 0,779

ИМТ, кг/м2 22,03±0,39 26,75±0,67 29,52± 1,02 13,612 р<0,0001 2,541 3,072

0,0005 0,0001 0,033

ИТБ 0,76±0,01 0,85±0,01 0,93*0,02 23,564 р<0,0001 0,044 0,054

0,0001 0,0001 0,001

ВР, уел ед 1,37±0,10 1,96±0,23 0,69±0,05 8,768 р=0,0003 0,686 0,829

0,089 0,050 0,001

ПАПР, усл. ед. 42,02±1,01 45,38±2,20 63,67±2,02 8,097 р=0,0006 11,207 13,549

0,553 0,0007 0,002

МПК отн, мл/мин/кг 41,36±0,48 35,37±0,83 30,62±1,86 19,776 р<0,0001 3,033 3,666

0,0003 0,0001 0,003

КПУЛЬС, мл/уд 25,86±0,29 22,92±0,60 21,68±0,77 6,503 р=0,002 0,021 0,026

0,008 0,0007 0,254

ЕТЛЖ, MC 273,25±3,12 270,00±3,33 240,17±3,40 12,583 р<0,0001 14,873 18,028

0,663 0,0002 0,0003

СН ЛЖ, мл/мс 81,13±6,1б 115,19±5,55 166,51 ±7,49 22,339 р<0,0001 23,509 28,497

0,006 0,0001 0,0002

ЦССд, г/см2 16,36±0,89 21,84±0,47 19,74±1,03 12,057 р<0,0001 2,328 | 2,822 0,0002 | 0,006 | 0,076

Примечание * - р, достоверность различий

р (K-I) достоверность различий при сопоставлении контрольной и I групп р (K-II) достоверность различий при сопоставлении контрольной и II групп р (I-II) достоверность различий при сопоставлении I и II групп

Маркеры вегетативной нервной системы. Анализ показателей КИГ в состоянии покоя у молодых пациентов с АГ I и II групп выявил преоблада-

ние симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе при сопоставлении с группой контроля. Статистически значимые различия получены по показателям моды, ВПР, ПАПР и ИН, изменения которых отражали относительное уменьшение парасимпатических влияний на сердечный ритм обследованных. Диагностическим маркером симпатикотонии у молодых пациентов с АГ является значение ПАПР > 45 усл.ед. (табл. 1). Среди молодых пациентов I группы выявлена тенденция к гиперсимпатической вегетативной реактивности (ВР) (у 37,5%), средние значения ВР в этой группе превышали как показатели группы здоровых, так и пациентов II группы со стабильной АГ (табл. 1). Полученные данные отражают повышенную реактивность САС, характерную для пациентов с лабильной гипертонией на ранней стадии АГ (Дорничев В.М., Горнаев Б И., 1988). Среднее значение ВР во II группе, напротив, значительно ниже, чем у здоровых и пациентов I группы (табл. 1). У этих лиц наблюдалась склонность к асимпатической вегетативной реактивности (у 57,7%). Это свидетельствует об истощении механизмов вегетативной рефляции функций по мере прогрессирования заболевания, что способствует возрастанию роли гуморальных влияний на работу ССС и стабилизации повышенного АД (Белова Е.В., 1989). Диагностическими маркерами АГ у молодых людей являются значения ВР более 2,5 усл. ед., характерные для начального периода развития заболевания, а также показатели ВР менее 0,76 усл. ед., свойственные пациентам с АГ, имеющим стойкое повышение АД.

Маркеры психологического статуса. Статистически значимое повышение 1 шкалы профиля ММИЛ («соматизации тревоги», «невротического сверхконтроля») у молодых пациентов с АГ II группы при сопоставлении с группой контроля (табл. 1) отражает роль психосоматической дезадаптации в развитии АГ у лиц молодого возраста. Гиперсоциальность, мотива-ционная направленность личности на соответствие принятым нормам и правилам, подавление спонтанности и страх не справиться с ответственностью создают огромное внутреннее напряжение у лиц с пиком профиля ММИЛ по 1 шкале. При этом компенсация повышенного уровня тревоги происходит путем переключения психологического напряжения через вегетативно-гуморальные механизмы на изменение деятельности ССС, что проявляется в виде эмоциогенных гипертензивных реакций. Активно функционирующий механизм соматизации тревоги у молодых пациентов с АГ подтверждается наиболее часто встречающимся вектором цветового выбора при ЦТЛ - отвержение красного у пациентов I и II групп, с преобладающим предпочтением зеленого цвета у лиц I группы, и синего/серого во II группе молодых людей с АГ. Повышение показателя ММИЛ 1 более 55 баллов является маркером ранней диагностики АГ у молодых людей. Статистически значимое снижение 6 шкалы ММИЛ у пациентов I и II групп при сопоставлении с группой контроля (табл. 1) характеризует молодых людей с АГ как испытывающих трудности в сохранении стабильной позиции и принятии решений. Таким людям свойственны непостоянство внутренних установок и критериев, неустойчивое поведение, преобладание «вытеснения» нежелательной для личности информации над «застреванием» на ней. Снижение показателя «ригидности» у молодых лиц с АГ может быть связано с конституционально обусловленной высокой подвижностью нервных про-

цессов, влияющей на тип психовегетативного реагирования. Неустойчивость реакций согласуется с лабильным течением АГ на ранней стадии у лиц молодого возраста. Диагностическим маркером для молодых пациентов с АГ является снижение ММИЛ 6 менее 53 баллов.

Маркеры эходопплеркардиографии. При анализе ЭхоДКГ - показателей выявлены изменения, свидетельствующие о повышенной гемодинами-ческой нагрузке на левые отделы сердца у молодых пациентов с АГ I и II групп: статистически значимое по сравнению с контрольной группой увеличение размеров ЛП в обе фазы сердечного цикла, и увеличение диасто-лических размеров ЛЖ. Повышенное кровенаполнение сердца у молодых людей с АГ подтверждалось статистически значимым увеличением показателей центральной гемодинамики - конечно-диастолического, конечно-систолического, ударного и минутного объемов - в обеих группах молодых пациентов с АГ при сопоставлении с группой контроля. В I группе пациентов наблюдались статистически значимые более высокие значения ударного и сердечного индексов по сравнению с контрольной группой, превышающие соответствующие показатели во II группе молодых людей со стабильной АГ. Выявленные изменения свидетельствовали о преобладании гиперкинетического типа кровообращения, характерного именно для ранней стадии АГ у молодых людей. Адаптация к повышенной гемодинамической нагрузке при гиперкинетическом типе кровообращения происходит за счет увеличения скоростных показателей внутрисердечной гемодинамики. Так у молодых пациентов с АГ I и II групп наблюдалось статистически значимое возрастание значений допплеровских показателей скорости аортального потока. Эти параметры отражают увеличение глобальной сократимости ЛЖ, способствующее изменению фазовой структуры систолы ЛЖ в сторону укорочения периода изгнания (ЕТ) у молодых пациентов с АГ (табл 1). Маркером ранней диагностики АГ у молодых людей является снижение ЕТ ЛЖ < 260 мс.

При анализе допплеровских показателей митрального потока пик скорости и ускорение фазы раннего наполнения через митральный клапан оказались статистически значимо ниже в обеих группах пациентов с АГ по сравнению с контролем. Снижение вклада фазы раннего диастолического наполнения ЛЖ (пика Е) отражает недостаточную релаксацию миокарда ЛЖ и снижение податливости его стенок, формирующиеся в условиях укорочения диастолы на фоне увеличения ЧСС у молодых людей с АГ. Преобладание ино- и хронотропных влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы при снижении охранительной функции парасимпатического отдела приводит к ухудшению энергообеспечения самой сердечной мышцы, что запускает процессы ремоделирования и способствует про-грессированию заболевания. Снижение объёма раннего диастолического наполнения приводит к статистически значимому увеличению объёма ЛП непосредственно перед началом его сокращения у молодых пациентов с АГ 1 и II групп по сравнению с группой контроля Результатом этого является более сильное сокращение ЛП и увеличение фракции предсердного наполнения (пика А) у молодых лиц с АГ Следовательно, не только миокард ЛЖ, но и мышца ЛП работает в условиях компенсаторной гиперфункции, постепенно истощая резервы своих возможностей, у молодых пациентов с АГ.

Статистически значимое повышение скорости наполнения ЛЖ у пациентов I и II групп по сравнению с группой контроля (табл. 1) определяется упруго-эластическими свойствами миокарда и характеризует диастоличес-кое наполнение ЛЖ. Увеличение этого показателя отражает компенсаторную гиперфункцию левого предсердия у молодых пациентов с АГ Маркером ранней диагностики АГ у молодых людей является повышение показателя скорости наполнения ЛЖ > 102 мл/мс.

Недостаточное включение механизмов, ответственных за расслабление сердечной мышцы в фазу диастолы у молодых людей с АГ, нашло своё отражение в статистически значимом увеличении показателей миокардиальных стрессов у пациентов I и II групп при сопоставлении с группой контроля (табл. 1). Более выраженное увеличение значений диастолических циркулярного и меридионального стрессов стенки ЛЖ и внутримиокардиально-го стресса по Раклей в I группе пациентов на ранней стадии АГ отражает повышенное напряжение, воздействующее на негипертрофированную стенку ЛЖ, работающего в условиях компенсаторной гиперфункции. Соответственно, при формировании гипертрофии ЛЖ сила воздействия на единицу площади поперечного сечения миокарда уменьшается, и показатели стрессов у пациентов II группы с признаками ПОМ несколько ниже, чем в I группе, но также статистически значимо выше, чем у здоровых (табл. 1). Увеличение диастолического стресса ЛЖ (ЦССд) у молодых пациентов с АГ отражает формирующийся энергодефицит, десинхронизацию процессов напряжения и расслабления в кардиомиоцитах и начало срыва процесса адаптации ССС. Это может служить пусковым моментом в развитии процессов ремодели-рования миокарда и структурной перестройки сосудов, приводящих к закреплению АГ. На начальном этапе формирования АГ у молодых людей наблюдаются значения ЦССд >21,4 г/см2. Для диагностики АГ у молодых людей значимым является повышение ЦССд > 18,9 г/см2.

Маркеры физической работоспособности. Относительные значения физической работоспособности и МПК, а также показатель эффективности работы сердца КПУЛЬС оказались статистически значимо ниже в I и II группах молодых пациентов с АГ по сравнению с группой контроля (табл 1). Выявленные изменения подтверждают, что при увеличении сердечного выброса и минутного объёма повышенная жёсткость артериальных сосудов и спазм артериол у пациентов с АГ препятствуют адекватному нагрузке кровотоку в работающих тканях и увеличению числа функционирующих нутритивных капилляров даже на начальном этапе заболевания. При повышенном артериолярном сопротивлении увеличивается скорость капиллярного кровотока, что приводит к недостаточной утилизации кислорода и тканевой гипоксии. Маркерами ранней диагностики АГ у молодых людей являются снижение относительного значения МПК менее 37 мл/мин/кг и снижение значения КПУЛЬС при выполнении теста физической работоспособности РШС 170 ниже 23,5 мл/уд. Значения параметров МПКотн и КПУЛЬС отражают снижение функциональных резервов ССС при адаптации организма к физической нагрузке, характерное для молодых пациентов на ранней стадии АГ.

Анализ совокупности маркеров ранней диагностики АГ у молодых людей

В результате проведенного анализа нами выделено 11 маркеров ранней диагностики АГ у лиц молодого возраста из разных методов обследования (табл. 1). Значения выявленных показателей являются более стабильными характеристиками пациентов, чем уровень АД на ранней стадии заболевания. Но ни один маркер сам по себе не позволяет поставить диагноз АГ. В связи с этим на следующем этапе исследования (рис. 1) мы проанализировали совокупность маркеров ранней диагностики АГ у молодых пациентов и проверили чувствительность способа оценки совокупности параметров для выявления заболевания на ранней стадии у молодых людей. Для наглядного представления многопараметрических изменений, характерных для молодых людей на ранней стадии АГ, применена методика когнитивной . графики «Бодикодер» (табл.2), удобная для использования в практике семейного врача Следует отметить, что построение графиков осуществлялось на основании индивидуальных показателей каждого обследуемого.

Таблица 2

Условные обозначения параметров для методики «Бодикодер»

Параметры Обозначение параметра

ММИЛ 1 («ипохондрия») высота головы

ММИЛ 6 («ригидность») ширина головы

Индекс массы тела ширина туловища

Индекс талия-бедро высота туловища

Вегетативная реактивность длина правой руки

Показатель активности процессов регуляции длина левой руки

МПК (относительное значение) длина правой ноги

Кислородный пульс при нагрузке длина левой ноги

Время изгнания из левого желудочка ширина улыбки

Скорость наполнения ЛЖ диаметр правого глаза

Циркулярный стресс в диастолу диаметр левого глаза

Совокупность параметров здоровых молодых людей характеризовалась нормальными значениями выявленных маркеров и гармоничными когнитивными образами (рис. 2). Пациенты II группы характеризовались значительно выраженными изменениями большинства выявленных маркеров и дисгармоничными когнитивными образами (рис. 3). У пациентов I группы наблюдались в той или иной степени выраженности изменения нескольких маркеров ранней диагностики АГ (рис. 4). Когнитивные графики молодых людей этой группы также представляют дисгармоничные образы, позволяющие наглядно отличить пациентов этой группы от здоровых лиц, независимо от уровня, стабильности и длительности повышения АД и выраженности клинических проявлений заболевания. Выявленные отклонения совокупности параметров позволяли отдифференцировать молодых людей на ранней стадии А Г от пациентов контрольной группы с чувствительностью 96,4%.

Совокупность параметров пациентов I группы в виде индивидуальных когнитивных графиков отражает не только их отличительные особенности от здоровых молодых людей, но и показывает варианты диагностических комбинаций параметров, устойчивые сочетания которых отражают инди-

Рис 2. Совокупность диагностических параметров здоровых молодых людей

I

О.

Рис 3 Совокупность диагностических параметров молодых пациентов

сАГ (группа II)

Рис. 4 Совокупность диагностических параметров молодых людей I группы с начальными признаками развития АГ

видуальные и конституциональные особенности течения АГ у лиц молодого возраста. На основании анализа когнитивных графиков построена таблица решений, предназначенная для осуществления индивидуальной ранней диагностики АГ у молодых пациентов в практике семейного врача (табл. 3). В таблице представлены эталоны значений маркеров для здоровых и пациентов с АГ, а также варианты диагностических комбинаций параметров, позволяющие выявить молодых людей на ранней стадии заболевания.

Таким образом, на основании оценки совокупности параметров телосложения, вегетативною и психологического статуса, эходопплеркардиографии и физической работоспособности с применением наглядного способа количественно-графической регистрации индивидуальных особенностей пациентов молодого возраста и таблицы решений, разработана технология

Таблица 3

Таблица решений для ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста Условия:

Параметр Эталоны 1 Варианты диагностических комбинаций гмрамет ров

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 и 11 13 14 15 16 п 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ИЧТ > 26 - + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

НТВ > 0,85 - + + + + + + + + + + + + + + 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 II

ВР < 0.76 - + + + + + + - 0 0 0 0 0 0 0 + + + + 0 0 + - - - 0 0 0 0 0 0

ВР >2,5 - + _ - - - - + 0 0 0 0 0 0 0 - - - - 0 0 - + + + 0 0 0 0 0 1)

ПАПР > 45 - + + + + 0 0 0 + + 0 0 « 0 0 + 0 0 0 + + + + 0 0 + + 0 0 0 0

ММИЛ 1 >55 - + + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + + 0 0

ММИЛ 6 <53 - + + + 0 0 + + 0 0 + 0 0 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 + + 0 0

МПК оти <37* - + + 0 + + + 0 0 + + + + + 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0 0 + 0 + 0 + +

к'Плльс < 23,5* - + + 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0

ЕТ Л Ж <260 - + + 0 0 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 + 0 0 + 0 + 0 0

ССН ТЖ > 102 - + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0 0 + + + + 0 0 + 0 0 + 0 + + +

ЦСС д > 18,9 - + + 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + + 0 + 0 + + 0 0 0 + 0 0 + 0 + + +

ЦСС а >21,4 - + - 0 а 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 + 0 0 0 0 0 0 0 + 0 + 0 0 0 0

Решения

Здоров +

Рян.ст.АГ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Больной - +

Условные обозначения

+ выполнение условия (или положительное решение) - условие не выполняется (или отрицательное решение) О выполнение условия не имеет значения для принятия решения

* При наличии хронической бронхолегочной патологии параметр информативен только в сочетании с ЭхоДКГ- показателями дисфункции левого желудочка и левого предсердия.

индивидуальной ранней диагностики АГ у молодых людей для семейных врачей (врачей общей практики) (рис. 5). Высокая чувствительность (96,4%) и специфичность (100%) предложенной технологии характеризует её эффективность для ранней диагностики АГ у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена, осуществления индивидуального подхода к профилактике и лечению этого заболевания.

Технология индивидуальной ранней диагностики АГ у молодых людей

СОВОКУПНОСТЬ ПАРАМЕТРОВ

гаюслпш» вегетативный статус мвоавппюпб статус эяояокшмр- кардиография фнппкюя работо-опсобаосп

ЗДОРОВЫЕ

РАННЯЯ СТАДИЯ АГ

ПАЦИЕНТЫ САТИНОМ

ВАРИАНТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КОМБИНАЦИЙ МАРКЕРОВ

телосложение В<ГС1Я1Ш1НЫЯ ста1ус гаганпгичсспп статус ЭХОЯМШЛф-кардаографня фгагкош работоспособно сп>

ИМТ > 26 ИТБ > 0,85 ПАДР > 45 ВР > 2,5 ММИЛ 1 > 55 ММИЛ 6 < 53 СН ЛЖ> 102 ЕТ ЛЖ < 260 ЦССд>1»9 МПК ота < 37 КГТУЛЬС с гъ$

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Рис 5 Технология индивидуальной ранней диагностики АГ у молодых людей

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинико-функциональных особенностей течения АГ у молодых людей недостаточно информативен для ранней диагностики заболевания у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена.

2. Конституциональными диагностическими маркерами АГ у молодых людей являются повышение ИМТ > 26 кг/м2, и увеличение ИТБ > 0,85.

3. Вегетативными диагностическими маркерами ранней стадии АГ у молодых являются повышение показателя активности процессов регуляции в покое более 45 усл. ед., отражающее преобладание симпатикото-нии в исходном вегетативном тонусе, и гиперсимпатическая вегетативная реактивность выше 2,5 усл.ед.

4. Психологическими маркерами АГ у лиц молодого возраста являются повышение уровня «соматизированной тревоги» (шкалы ММИЛ 1) выше 55 баллов, и снижение уровня «ригидности» (шкалы ММИЛ 6) ниже 53 баллов.

Изменение скоростных показателей сердечной гемодинамики (повышение скорости наполнения левого желудочка более 102 мл/мс, снижение времени изгнания из левого желудочка ниже 260 мс), и повышение циркулярного стресса стенки миокарда в диастолу более 18,9 г/см2, являются маркерами ранней диагностики АГ у молодых людей.

Сниженные показатели физической работоспособности - относительное значение МПК ниже 37мл/мин/кг, и кислородный пульс при нагрузке ниже 23,5 мл/уд характерны для ранней стадии артериальной гипертензии у лиц молодого возраста.

Наиболее информативной в ранней диагностике АГ у молодых людей независимо от уровня, длительности повышения АД и выраженности клинических проявлений заболевания является совокупность параметров телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходоп-плеркардиографии и физической работоспособности. Технология индивидуальной ранней диагностики, основанная на оценке совокупности выявленных маркеров, является способом оптимизации ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике семейного врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для своевременного распознавания и предупреждения АГ при обследовании лиц молодого возраста особое внимание должно уделяться не только выявлению повышенного АД и факторов риска АГ, но и индивидуальной оценке совокупности конституциональных, психологических, вегетативных и гемодинамических маркеров АГ у молодых людей Для ранней диагностики АГ у молодых людей врачам амбулаторно-поликлинической службы, семейным врачам следует использовать разработанную технологию индивидуальной ранней диагностики АГ у молодых людей с применением метода когнитивной графики и таблицы решений.

Профилактика, немедикаментозное и медикаментозное лечение АГ у лиц молодого возраста должно осуществляться с учетом индивидуальных и конституциональных особенностей пациента. С целью снижения риска развития заболевания АГ следует проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий у молодых людей с выявленными отклонениями маркеров ранней диагностики АГ независимо от уровня АД и выраженности клинических проявлений заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Левченко Л.Т. Анатомия живого сердца по данным эхокардиографии. / Л.Т. Левченко, Т.О. Дзигилевич, А.Н. Повстяная //Морфология. - 1996. -Т. 109, №2.-С. 67.

Повстяная А.Н Психосоматическая болезнь как адаптация / А.Н.Повстяная, Н.Н.Карловская // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии : сб. науч. тр. :материалы науч.-пракг. конф., посвящ. 75-летию кафедры психиатрии и наркологии Омской государственной медицинской академии. - Омск, 2000. - С. 124-127.

Вегетативный и психологический статус студентов с артериальной ги-пертензией / М.И. Шупина, А.Н. Повстяная, Г.И. Демина, Г.И.Нечаева / V межрегиональный кардиологический форум «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии» : сб. ст. - Н. Новгород, 2001.-С. 65-67.

Особенности вегетативного гомеостаза у студентов с артериальной ги-пертензией / М.И. Шупина, А.Н. Повстяная, Г.И. Демина, Г.И. Нечаева, О.В. Малыхина // Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения : тез. докл. Российского национального Конгресса кардиологов. -М., 2001.-С. 418.

Повстяная А Н. Выявление маркеров ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста / А.Н. Повстяная, Г.И. Нечаева, Е.Г. Толкачева // Медико-биологические проблемы : (сб. науч. тр.). - Кемерово ; Москва, 2003. - Вып. № 11. - С. 52-55. Повстяная А.Н. Конституциональные маркеры ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей / А.Н. Повстяная, Л.Т. Левченко, В.М. Семченко // Омский научный вестник. - 2005. - №1 (Вып. 30).-С. 214-216.

Исследование вариабельности ритма сердца в ранней диагностике артериальной гипертензии у молодых людей : метод, рекомендации для врачей / А.Н. Повстяная, М.И. Шупина; под ред. проф. Г.И. Нечаевой. -Омск, 2005.-28 с.

Применение способа индивидуальной оценки совокупности параметров для ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей : метод, рекомендации для врачей / А.Н. Повстяная, В.А. Филимонов, М.И. Шупина ; под ред. проф. Г.И. Нечаевой. - Омск, 2005. -28 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

BP - вегетативная реактивность

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое АД

ET ЛЖ - время изгнания из левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИТБ - индекс талия-бедро

КЖС - кожно-жировая складка

КИГ - кардиоинтервалография

КОП - клино-ортостатическая проба

КПУЛЬС - кислородный пульс при нагрузке

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ММИЛ - методика многостороннего исследования личности

МПК отн - относительное значение максимального потребления кислорода

ОБ - обхват бедер

ОТ - обхват талии

ОШП - относительная ширина плеч

ОШТ - относительная ширина таза

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

ПЖК - подкожно-жировая клетчатка

ПОМ - поражения органов-мишеней

САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

СН ЛЖ - скорость наполнения левого желудочка

СрАД - среднее системное АД

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССС - сердечно-сосудистая система

ЦССд - циркулярный стресс стенки миокарда в диастолу

ЦТЛ - цветовой тест Люшера

ЭхоДКГ - эходопплеркардиография

На правах рукописи

Повстяная Анна Николаевна

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У МОЛОДЫХ ЛЮДЕЙ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2005

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 24.03.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

РНБ Русский фонд

2005-4 46237

2? MÁPftá V-"'

1210

Актуальность проблемы. По данным Минздрава Российской Федерации (2002 г.) артериальная гипертензия (АГ) относится к числу социально значимых заболеваний. Распространенность АГ среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет около 40% (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2003; Константинов В.В. и соавт., 2001). По данным исследований, именно АГ одна из основных причин заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения (Жуковский В.С. и соавт., 1997; Беленков Ю.Н., 2002; Оганов Р.Г., 2002; Каппе1 \УВ., 1993; С1еа1апс1 Д., 2001). Рост смертности главным образом происходит за счет потерь в молодом трудоспособном возрасте, наиболее значительный рост наблюдается в возрастной группе от 20 до 29 лет (статистика Минздрава РФ, 2002, Сидоров М.Н. и соавт., 2001).

АГ не только одно из самых распространенных, но и одно из наименее диагностируемых заболеваний, у значительной части пациентов оно протекает с длительной асимптомной стадией (Небиеридзе Д.В., 1997). Очевидно, что успех профилактических и лечебных мероприятий зависит от своевременного выявления АГ именно в молодом возрасте, в связи с чем подчеркивается важность ранней диагностики АГ (Чазов Е.И., 2004).

Особенностями, затрудняющими диагностику АГ на ранних стадиях у молодых людей, являются транзиторный характер повышения артериального давления (АД) в начале развития заболевания и условность критериев повышенного АД (Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., 2004; Гудков К.М., 2004). По данным Комитета экспертов ВНОК (2004 г.) между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст.

Таким образом, последние данные показывают, что уровень и длительность повышения АД утрачивают главенствующую роль в ранней диагностике и выборе тактики лечения АГ у лиц молодого возраста. В -связи с этим, для врача общей практики, семейного врача чрезвычайно актуальна разработка нового подхода к ранней диагностике АГ у молодых людей. Проблема выявления молодых пациентов на ранней стадии АГ в практике первичного медицинского звена остается нерешенной и требует дальнейшего изучения.

Объекты исследования. Молодые пациенты с артериальной гипертензией в возрасте от 18 до 35 лет.

Предметы исследования. Клинико-функциональные особенности молодых пациентов с АГ, информативность методов ранней диагностики АГ у лиц молодого возраста.

Цель исследования. Оптимизация ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей на основании анализа совокупности клинических особенностей и функциональных параметров деятельности сердечно-сосудистой системы. Задачи исследования:

1. Изучить клинико-функциональные особенности течения артериальной гипертензии у лиц молодого возраста.

2. Выявить наиболее информативные маркёры ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена на основании оценки особенностей вегетативного и психологического статуса, морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы и телосложения.

3. Провести анализ совокупности выявленных маркёров ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей.

4. Разработать технологию ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей для семейного врача с применением наглядного способа количественно-графической регистрации индивидуальных особенностей пациентов молодого возраста.

Научная новизна. Впервые выделены наиболее информативные маркёры телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплеркардиографии и физической работоспособности, характерные для ранней стадии АГ у молодых людей. Впервые в работе применен новый подход к ранней диагностике АГ у лиц молодого возраста в практике семейного врача, основанный на индивидуальной оценке совокупности параметров различных методов исследования. Впервые использована когнитивная графика в качестве наглядного способа количественно-графической регистрации индивидуальных особенностей исследуемых молодых пациентов. Выявлены варианты диагностических комбинаций параметров, характерные для молодых людей на ранней стадии АГ.

Разработана и апробирована технология индивидуальной ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей для семейного врача, основанная на оценке совокупности параметров телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплеркардиографии и физической работоспособности пациентов молодого возраста.

Практическая значимость. Применение разработанной для семейных врачей технологии индивидуальной ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей позволяет своевременно выявлять молодых пациентов, находящихся на ранней стадии заболевания. Представленные в работе варианты диагностических комбинаций параметров молодых пациентов с АГ дают возможность осуществить индивидуальный подход к ранней диагностике, профилактике и лечению АГ у молодых людей. Полученные данные являются основанием для дальнейшей разработки стратегий прогнозирования и предотвращения развития АГ у лиц молодого возраста. Результаты работы способствуют оптимизации ранней диагностики заболевания в практике первичного медицинского звена, что имеет большое практическое значение для выполнения федеральной целевой программы

Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2008гг.).

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Существующая система диагностики артериальной гипертензии не достаточно эффективна для раннего выявления заболевания у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена.

2. Маркёрами ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей являются: показатели центрального ожирения, симпатикотонии в покое и измененной вегетативной реактивности, соматизации тревоги и внутренней нестабильности, компенсаторной гиперфункции миокарда левого желудочка и сниженной физической работоспособности.

3. Способом оптимизации существующей системы выявления артериальной гипертензии в практике семейного врача является технология индивидуальной ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей, основанная на оценке совокупности параметров телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплеркардиографии и физической работоспособности пациентов молодого возраста.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования и разработанные на их основе методические рекомендации «Применение способа индивидуальной оценки совокупности параметров для ранней диагностики артериальной гипертензии у молодых людей» и «Исследование вариабельности ритма сердца в ранней диагностике артериальной гипертензии у молодых людей» используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней и семейной медицины ЦПК и ППС ОмГМА, отделении общей врачебной практики (семейной медицины) клиники ОмГМА, Центре семейного здоровья и благополучия «ЛЕГЕ АРТИС» г. Омска.

Апробация работы. Основные положения диссертации -доложены и обсуждены на V межрегиональном кардиологическом форуме «Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии» (Нижний Новгород, 2001г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001г.), II Межрегиональной научно-практической конференции «Патология сосудов и гемостаз» (Омск, 2005г.), на заседаниях обществ терапевтов, кардиологов и семейных врачей г. Омска (2003-2005гг.).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 25 рисунками. Библиографический указатель состоит из 271 источников, из них 170 отечественных и 101 иностранный.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинико-функциональных особенностей течения АГ у молодых людей недостаточно информативен для ранней диагностики заболевания у лиц молодого возраста в практике первичного медицинского звена.

2. Конституциональными диагностическими маркерами АГ у молодых людей являются повышение ИМТ > 26 кг/м2, и увеличение ИТБ > 0,85.

3. Вегетативными диагностическими маркерами ранней стадии АГ у молодых являются повышение показателя активности процессов регуляции в покое более 45 усл. ед., отражающее преобладание симпатикотонии в исходном вегетативном тонусе, и гиперсимпатическая вегетативная реактивность выше 2,5 усл.ед.

4. Психологическими маркерами АГ у лиц молодого возраста являются повышение уровня «соматизированной тревоги» (шкалы ММИЛ 1) выше 55 баллов, и снижение уровня «ригидности» (шкалы ММИЛ 6) ниже 53 баллов.

5. Изменение скоростных показателей сердечной гемодинамики (повышение скорости наполнения левого желудочка более 102 мл/мс, снижение времени изгнания из левого желудочка ниже 260 мс), и повышение циркулярного стресса стенки миокарда в диастолу более 18,9 г/см2, являются маркерами ранней диагностики АГ у молодых людей.

6. Сниженные показатели физической работоспособности - относительное значение МПК ниже 37мл/мин/кг, и кислородный пульс при нагрузке ниже 23,5 мл/уд характерны для ранней стадии артериальной гипертензии у лиц молодого возраста.

7. Наиболее информативной в ранней диагностике АГ у молодых людей независимо от уровня, длительности повышения АД и выраженности клинических проявлений заболевания является совокупность параметров телосложения, вегетативного и психологического статуса, эходопплеркардиографии и физической работоспособности.

8. Технология индивидуальной ранней диагностики, основанная на оценке совокупности выявленных маркеров, является способом оптимизации ранней диагностики артериальной гипертензии у лиц молодого возраста в практике семейного врача.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного распознавания и предупреждения АГ при обследовании лиц молодого возраста особое внимание должно уделяться не только выявлению повышенного АД и факторов риска АГ, но и индивидуальной оценке совокупности конституциональных, психологических, вегетативных и гемодинамических маркеров АГ у молодых людей.

2. Для ранней диагностики АГ у молодых людей врачам амбулаторно-поликлинической службы, семейным врачам следует использовать разработанную технологию индивидуальной ранней диагностики АГ у молодых людей с применением метода когнитивной графики и таблицы решений.

3. Профилактика, немедикаментозное и медикаментозное лечение АГ у лиц молодого возраста должно осуществляться с учетом индивидуальных и конституциональных особенностей пациента.

4. С целью снижения риска развития заболевания АГ следует проводить комплекс профилактических и лечебных мероприятий у молодых людей с выявленными отклонениями маркеров ранней диагностики АГ независимо от уровня АД и выраженности клинических проявлений заболевания.