Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Ранние стадии диабетических ангиопатий нижних конечностей

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ХИМИИ ГОРМОНОВ

На правах рукописи УДК 016.379-008.6-4-06:616.13/14-084/085

МАМЕДГАСАНОВ Рафиг Муса оглы

РАННИЕ СТАДИИ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИ0ПАТИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

(14.00.03 — эндокринология)

АВТОР ЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1989

Работа выполнена в Азербайджанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. Н. Нариманова и Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор М. И. БАЛАБОЛКИН; доктор медицинских наук, профессор Э. П. КАСАТКИНА; доктор медицинских наук, профессор В. А. ЛЮСОВ.

Ведущее учреждение: 1-й Московский ордена Ленина и

ордена Трудового Красного Знамени Государственный медицинский институт им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится » в /У^часов на заседании спецшЬш/иро^шного ученого совета (Д 001.13.01) при Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР (117036, г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР. ^

Автореферат разослан 19^?.

Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук,

профессор Л. К. СТАРОСЕЛЬЦЕВА

• 1 i I I

' •' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБЙТЫ

1

Актуальность проблемы. В "Основных направлениях развитая охраны здоровья 'населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года" (1988 г.) указывается на необходимость,особого внимания к профилактике и лечению сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний. Особенно важным является проведение комплексных клинических и биологических исследований, результаты которых должны привести к радикальному решению проблем практического здравоохранения и, прежде всего, установлению причин болезней с целью их профилактики, ранней диагностики и лечения.

Сахарный диабет (СД) относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. Прослеживается тенденция к увеличению числа больных этим недугом во всех странах, главным образом, связанная с инсулинонезависимым типом диабета (А.С.Ефимов 1974,1985,А.Г.Мазовецкий 1978,1987, В.Г.Спесивцева с соавт. 1982,М.И.Балаболкин с соавт. ,1983, С. Thomas 1983, R.St emit zky et al. 1986,K.Breddin et aX.I986, G. Reaven et aX.1987). , В современной диабетологии наиболее актуальной и сложной является проблема диабетических ангиопатий. Поражения сооудов нижних конечностей у больных СД с последующим развитием гангрены, приводящей к ампутации, одно из наиболее тяжелых, инвалиди-зирующих проявлений диабета. Оно встречается у больных диабетом в 20 раз чаще (ВОЗ, 1981), чем у нестрадаюцих диабетом и наносит огромный экономический и моральный ущерб обществу. Из общего числа негравматичэсних ампутаций нижних конечностей 5070$ выполняется у больных СД ( K.Levin 1980). Достаточно сказать, что период стационарного лечения и реабилитации таких больных составляет в большинстве клиник мира 77 дней (K.viacum

1980) и отсюда становится понятным насколько велики, трудности с их лечением.

До последнего времени основное число исследований диабетических ангиопатий нижних конечностей было связано с их хирургическим лечением, что приводило к неизбежной инвалидизации больных. В то же время начальные стадии диабетических ангиопатий нижних конечностей комплексно не изучались, в связи с чем прогноз больных диабетом с поражениями сосудов нижних конечностей'. за последние 10 лет не изменился.

Б связи с этим актуальность комплексного исследования ранних стадий развития диабетических ангиопатий нижних конечностей (ДАНК) не вызывает сомнений и является основой для разработки патогенетической терапии и предупреждения гангрен и ампутаций. Комплексное изучение ранних стадий развития диабетических ангиопатий невозможно без учета особенностей гетерогенности сахарного диабета, значения микрососудистых нарушений и характера компенсации диабета. Особое значение имеет взаимосвязь гемо-реологических нарушений с изменениями ляпидного обмена и пере-киснш окислением липидов, что является основой патогенеза диабетических макроангиопатий и недостаточно изучено до настоящего времени.

Развитие диабетических ангиопатий во многом определяется нарушением обмена, обусловленного гормональным дисбалансом,расстройствами системы гемостаза (В.Г.Спесивцева с соавт. 1982, М.И.Балаболкин с соавт. 1982, В.П.Балуда с соавт. 1986, В.А.Га-ленок с соавт. 1987, M.Christe et al. I984„B.Haitas et all 984, K.Breddin et al. 1986), нарушением липидного- обмена (А.Г.Мазо-вецкий 1982, Л.С.Славина с соавт. 1983, А.С.Ефимов 1987, T.Take-goshi et al. 1980, F.Kazimier et al. I98I,P.Wahl 1985,

A.Ross е.a. 1985 £.Beccaria et al. 1986) Я активацией лерекис-ного окисления ляплдов (П.Н.Боднар с соавт. 1980, В.И.Калмыкова ö соавт. 1983, А.С.Ефимов с соавт. 1985, Г.Н.Науменко 1986, Т. Mur at а et al. 1981 ^.Fujimato е.а. Д983, H.Kaju e.a. 1985). Более того, немаловажное значение имеет увеличение концентрации в крови циркулирующих иммунных комплексов (А.С.Ефимов 1985у.Irwine 1978, D.Andreani 1978) И ГЛИКОЗИЛИрОВа-

ние различных белков, способствующее образованию иммунных ком-пл8ксов и тканевой гищжсии. (А.С.Ефимов 1982, А.Г.Мазовецкий с соавт. 1980,1987, В.А.Галенок с соавт.1985, j.Ditzel 1979).

Следовательно,разработка современной концепции патогенетической терапии ангиопатий нижних конечностей, предупреждающей развитие гангрены, возможна только, на основании комплексного изучения различных сторон метаболизма на ранних стадиях заболевания с учетом типа и длительности сахарного диабета,. особенности его клинического течения и функционального состояния сосудов, проводимого противодиабетического лечения, а также компенсации диабета. Существенным недостатком прежних исследований было отсутствие комплексного подхода в изучении различных патогенетических факторов и их связи с клиническими проявлениями ангиопатий нижних конечностей. Б большинстве работ по изучению диабетических ангиопатий делается акцент на какую-то одну сторону обменных нарушений без учета механизмов их реализации и корреляции с тяжестью сосудистых поражений, что не позволяет создать обоснованную концепцию их патогенеза, лечения и профилактики. Отсутствие комплексного подхода в изучении проблемы нередко приводит к неправильным выводам. Отсюда возникает необходимость поиска новых подходов к лечению и профилактике сосудистых поражений нижних конечностей у больных диа-

бетой на ранних стадиях, ох развитая. Отсутствие фундаментальных работ по вопросам особенностей течения и лечения ранних стадий диабетических ангиопатий нижних конечностей, противоречивость мнений в вопросах их этиологии и патогенеза, а также большая распространенность этих, поражений побудили нас к проведению настоящего исследования. .

Цель и задачи исследования: Целью работы является разработка концепции профилактики и лечения ранних стадий диабетических ангиопатий нихних конечностей, на основе комплексного изучения их патогенеза и клиники.

, Для выполнения намеченной целя были составлены следующие задачи; ....

1. Изучить клинические особенности ранних стадий ДАВК, значе-. аля нарушений показателей системы гемостаза, липидного обмена, перекисного окисления липидов, гдшкоаилированнога гемоглобина, содержания холестерина в циркулирующих иммунных комплексах в зависимости от типа, длительности и тяжести диабета, а также тяжести сосудистых поражений нижних конечностей.

2. Выяснить взаимосвязь между показателями системы гемостаза, липидного обмена и перекисного окисления липидов.

3. Изучать функциональное состояние макро- л мякрососудов нижних конечностей и зависимость их нарушений от наличия метаболических.расстройств.

4. Установить влияние компенсации углеводного обмена.на.функциональное состояние сосудов нижних конечностей, гемостаз, показатели, липидного обмена и перекисного окисления липидов.

5. На основании полученных данных разработать концепцию .меха- . ни зла развития ангиопатий нижних конечностей и предложить методику их адекватной терапии и профилактики.

Няучяжт нпвиаЕтя ря^тн. Впервые проведено комплексное исследование основных патогенетических факторов (показателей системы гемостаза, липвдного обмена, пэрекясного окисления липидов, глякозилированного гемоглобина, содержания холестерина в циркулирующих иммунных комплексах) на ранних стадиях диабетических ангвопатнй нижних конечностей в завясииостн от тяпа, длительности диабета, а такие от функционального состояния сосудов нижних конечностей.

Определены особенности клинического течения ангиопатий шшзах. конечностей в зависимости от типа сахарного диабета.

Впервые показано, что компенсация углеводного обгона у больных инсулиянезависгмым типом диабета нэ приводит к нормализации, показателей системы гемостаза я перакнсного окисления липидов, что требует дополнительных лечебных воздействий.

Установлено, что у больных днсулиннезавасгашА сахарный диабетом нарушения в системе гемостаза, лшвдном обсюне и пора шз сном окислении липидов более выражэняы, чем у больных пн-сулинзавясиынм сахарным диабетом.

Выявлены особенности нарушения регионарной гемодвншака у этих больных, что алеет большое научно-практическое значение.

Доказано, что треятал (подтокслфзллян) оказывает нормализующее действие только на функцию тромбоцитов, пра этом его . влияние на другие нарушения в системе гоыостаза незначительно; сочетание трентала с малыми дозаш аспирина оказывает nopmia-зунцее действие на нмевдаеся нарушения в коагуляцяонно» retío-, стазе.

Применение Л -токоферола-ацетата нормализует дерзки о--нов окисление липидов, повышает общую антдокоадантнув.актив-, ность плазмы и способствует улучшению артериального кровотока

в сосудах швнах каавчносгой.

Показана пеобходсюсть проведения коррагярухщай теразшл варупэндй в систола геаостаза, лашдноа обиаыа в порокнсноа ока слопав дядядов £а ранних стадиях заболевания, с цель» про-дунроядснля. програссаровааяя двабеетческях ангяопатвй ившшх конечностей. _

Показана цалосообразность притеняя саазаолитичо сквх пре паратов яа ранних стадиях сосудистых порааендй.

Еа осяовашш много ствэнного корреляционного анализа бзо-хелзчоскзх, функциональных исследований в показателей системы гемостаза доказано, что гиперглякещзя не является едпнствзшпа датогенатачоскеы фактором даабаетчасках ангвопатий неенех конечностей.

Установлено налячне взавдосаязя ыедцу отдельный^ доназа-тащщз сястеаш геиоотаза, двхшдаого обмена я перекасного окас-лгния ляшздов, а такго показателям аргорзального кровотока в сосущих ¡швах кслочностаЁ......

Гоо^гачпсгеов л тго?.кта^вскоа зтчввт идботн. Совокупность Еолучаинкх результатов яссладованв£ л теоретичэскЕХ до-логондй дозволяла сфорауларовать новое.представление о патоге-дозэ диабатячасхах дагиопатай шшшх кояочностей. Устаяовладо, что нарушения в слстсмэ гемостаза, лядддяом о&юне и перокпе-нои окислении лшшдов' взадыообусловлздны, что является- основные патогенатаноскш ыэханазыоа. На основания полученных данных разработаны ызтодаки их патогенетического лечения а профа-лактдки.

Обосновано цргыэяенае такзх тораяевхдческих-ыэ тодов, как Есдользованао аатаюкездантов (в частности с£ -токоферола аца-

тата), дезагрегантов (трентал, аспирин), спазмолитических средств (комплашн) в лечении ранних стадий диабетических ан-гиопатий нижних конечностей.

Результаты исследований и выводы диссертации внедрены в практику работы лечебно-профилактических п научно-исследовательских учреждений страны в вида методик исследования и лечения (Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, Азербайджанский ордена Трудового Красного.Знамени государственный медицинский институт шл.Н.Нариманова, Азербайджанский республиканский эндокринологический диспансер, Бакинский городской эндокринологический диспансер, Азербайджанская клиническая республиканская больница иы.акад.М.Миркасимо-ва, Бакинская городская клиническая больница № 4 им.Ф.Эфевда-ева).

Апробация работы. Апробация диссертации проведена на кафедре внутренних болезней & I с курсом эндокринологии Азербайджанского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института им.Н.Нарималова, в Бакинском городском научном общества эндокринологов, в Институте экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 19 печатных работах. , .

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введения, девяти глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст изложен на 253 страницах машинописи, включает 20 рисунков, I охему и 52 таблиц. Библиография содержит 533 наименований, в том числе

256 отечественных и 277 работ иностранных авторов.

Материал и методы. Обследование проведено у 450 больных сахарным диабетом в возрасте от 35 до 65 лет (случайная выборка) с длительностью диабета от 2 месяцев до 20 лет. При этом 14,2$ (64 чел.) больных были в возрасте от 35 до 40 лет, 23,3$? (105 чел.) - 40-50 лет, 47,1? (212 чел.) - 50-60 лет и 15,352 (69 чел.) от 60 до 65 лет. По клиническому течению было ввделено 2 типа заболевания (В03,1981): инсулинзависимый тип сахарного диабета (ИЗСД) у 152 больных, и ин-сулиннезависимый тип (ИНСД) - у 298. Контрольную группу составили 30 человек того же возраста. Из общего количества больных 60,7$ (273 чел.) составляли женщины и 39,3$ (177 чел.) мужчины.У 10 (2,2%) больных была установлена легкая форма, у 350 (77,8?) - средняя тяжесть и у 90 (20?) больных тяжелая форма диабета. Следовательно, большее число больных (77,8%) было со средней тяжестью диабета. Более того, 37,5? (169 чел.) больных из общего числа составили лица до 50 лет, 47,1? (212 чел.) от 50 до 60 лет, 15,3? (69 чел.& старше 60 лет. Таким образом, основной контингент наших больных 84,7? (381 чел.) составили лица в возрасте до 60 лет. Больные ИЗСД получали лечение диетой и инсулином, а больные ИНСД - лечение диетой и препаратами сульфаниламидов, в основном П генерации, препаратами бигуанидов или комбинацию этих препаратов. Для оценки стадий диабетических ангиопатий нижних конечностей была использована классификация А.А.Вишневского с соавт. (1972).

У всех больных тщательно собирался анамнез, с выяснением состояния нижних конечностей, наличия изменений окраски кожи, болей при ходьбе, беге, в покое, перемежающейся хромоты, парестезий, слабости в мышцах ног, чувства холода в конечностях, зябкости. Проводилась исследования АД, ЭКГ в покое.

У всех больных проводилось офтальмологическое исследование, а также больные осматривались невропатологом. Для суждения о состоя-

нии системы гемостаза были определены следующие её показатели: АДФ-агрегация тромбоцитов на агрегометро " Elvi и (Италия); тромбиновое. время - ТВ,активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, протромбяновый индекс - Ш, фибриноген, протаминсульфатный тест -ПСТ, этаноловый тест, антитромбин Ш (AT Ш), фибринолитическая активность - фа, продукты деградации фибриногена и фибрина - пдф, фябри-наза, плазминоген; вязкость цельной крови определяли на вискозиметре -Rotovisco - 100, фирмы "Hoechst " (фет), тромбоэластограмму (тэг) на тромбоэластографе "Hellige " (фрг). Для исследований использовались наборы реактивов фирмы " Hoechst " (фег).

Из показателей липидного обмена были опредены общий холестерин - ХС, холестерин в липопротеидах высокой плотности - ХС-ЛПВП, триглицерида - ТГ; суммарное содержание липопротеидов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (дпонд) рассчитывали вычитанием из значений общего холестерина значения ЛПВП. Наряду с этим определялось и содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах (ХС-ЦИК).

О состоянии перекисного окисления липддов (ПОЛ) судили по содержанию малонового диальдегида (1Щ), который определяли в мембранах эритроцитов и в плазме крови, антиокислительной активности (АОА) плазмы. Для верификации типов диабета радиояммунологическими методами определялось содержание иммунореакгявного инсулина (ИРИ) и С-пеп-тида в крови. Гликемия определялась глюкозооксидазным методом на автоанализаторе "Вескшап " (США). Фракции гликозилированного гемоглобина (AjC и Ij) в эритроцитах определяли на автоанализаторе HbAjC (Kyoto Daischi , Япония, 1985).

Для оценки состояния сосудов нижних конечностей проводилась реовазография (реограф - 4РГ-1А) с применением функциональных проб (с нитроглицерином) и фотонкорреляционная спектроскопия.

Исследования проводили в Институте экспериментальной эн-

докринологии и химии гормонов АМН СССР, в центральной клинико-диагностической лаборатории (зав. к.м.н. И.Е.Семавин) 4-го главного управления МЗ СССР, в межфакультетском лабораторном комплексе -лаборатории биохимии гормонов (зав.проф. Ю.А.Князев) 2-го МОИМИ им.Н.И.Пирогова, в диагностическом центре Таганского района г.Москвы (рук. проф.ВЛ? .Кукес), в Азербайджанском ордена Красного Знамени государственном медицинском институте им. Н.Нариманова (ректор -проф. Я.Д.Мамедов) и ШИК и ЭХ им.М.А.Топ-чибашева (дир. проф.Н.М.Рзаев) МЗ Азербайджанской ССР.

Все полученные данные были подвергнуты статистической обработке на ЭВМ методом вариационной статистики с оценкой достоверности по критерию СтЫэдента ( t ), вычислением линейного коэффициента корреляции и оценены как статистически достоверные при Р/ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности нарушений системы гемостаза у больных сахарным диабетом Состояние системы гемостаза изучено у 228 больных СД с ангиопатиями нижних конечностей (среди них ИНСД был у 152, а ИЗСД у 76 больных). В группе больных ИНСД из 152 у .29 была П стадия диабетических ангиопатий нижних конечностей, у остальных выявлена I стадия. В момент первоначального исследования у 21 больного ИНСД была компенсация диабета, у больных ИЗСД компенсации не отмечалось. Из 76 больных ИЗСД I стадия ДАНК была у 56, а П стадия - у 20 больных.

В стадии декомпенсации углеводного обмена (о чем судили по содержанию гликозилированного гемоглобина и гликемии натощак), как у больных ИНСД, так и ИЗСД при I и П стадиях ДАНК нарушения ¿. системе гемостаза выражались в уменьшении времени arpera-

ции (Р/ 0,01), процента дезагрегации (Р/ 0,001) и увеличения процента агрегации (Р/ 0,001) тромбоцитов по сравнению с контрольной группой. Более того, эти нарушения выражались в уменьшении ТВ (Р/0,001), АЧТВ (Р/0,001), ФА (Р/0,001), плазминогена (Р/0,05) и в увеличении протромбйнового индекса (Р/0,001), активности фибрзназы (Р/0,001), значения показателя ПСТ (Р/0,01), а также появлэнии поздних ПДФ. Наряду с этим было отмечено уменьшение содержания АТ-Ш (Р/0,01) в обеих стадиях ДАШ у больных ИНСД. А у больных ИЗСД сниаение этого показателя в обеих стадиях заболевания оказалось недостоверным (Р > 0,05).

В 74,8$ случаев из 131 больных ИНСД и в 60,5$ из 76 больных ИЗСД время агрегации тромбоцитов было уменьшено, причем у 11,4$ больных ИНСД этот показатель был сокращен до I секунды, что свидетельствует об увеличении чувствительности тромбоцитов к агрегирующим агентам.

Увеличение агрегации тромбоцитов было отмечено у 89,25? больных ИНСД и 72,3% - ИЭСД. Шесте с тем уменьшение дезагрегации кровяных пластинок было отмечено соответственно-у 94,6$ и 94,7$ больных, причем дезагрегация отсутствовала у первых в 13,75?, а у вторых 13,2$ случаев.

Анализ результатов по тромбоцитарному звену системы гемостаза как у больных ИНСД, так и ИЗСД указывает на то, что в подавляющем большинстве случаев как при I, так я П стадиях ДАНК агрегационная функция тромбоцитов усилена и, напротив, дезагре-гационная ослаблена, что свидетельствует о тенденции к образованию больших по размерам тромбоцитарных агрегатов. Так; максимальная величина тромбоцитарных агрегатов по сравнению с нормой была увеличена как при I (Р/0,05), так и Ц (Р/0,01) стадиях заболевания у больных ИЗСД и ИНСД.

Уменьшение ТВ и АЧТВ у больных ИНСД было отмечено соответственно в 77,8? и 88,5? случаев. Аналогичные данные при ИЭСД отмечены в 85,5? и 84,2? случаев. Эти изменения были более выраженными при ИНСД, чем ИЗСД. Более того, они усиливались с увеличением тяжести сосудистых поражений.

Повышение ПИ при обоих типах диабета, а также обеих стадиях ДАНК было в высокой степени достоверным (Р/С),001) в отличие от данных отдельных исследователей (Н.А.Иванова, 1972), установивших нормальные уровни этого показателя у больных СД. У больных ИНСД в,90,1?, а ИЗСД - 71,0? отмечалось его повышение. Уровень ПИ был больше (Р/0,001) при ИНСД, чем ИЗСД. Разница в значении этого показателя между I и П стадиями была значимой (Р/ 0,02) при ИНСД, что не наблвдалось при ИЗСД (Р > 0,05). Последнее, видимо, обусловлено инсулинотерапией (Е.Г.Рябова с соавт., 1985).

Увеличение содержания фибриногена и активности фибриназы ртмечено соответственно в 88,5? и 79,4? случаев у больных ИНСД, и в 88,2? и-67,1? - ИЗСД. У больных ИНСД эти изменения были более выраженнши, чем при ИЗСД. Кроме того с увеличением тяжести сосудистых поражений эти изменения углублялись.

Показатель ПСТ был увеличен у 73,3? при ИНСД и у 68,4? -

ИЗСД.

Результаты этанолового геста были положительными у 5,34? больных при ИНСД и 6,57? - ИЭСД.

Содержание АТ-Ш у больных ИНСД было понижено по сравнению с нормой (0,34±0,0Г г/л),как при I (0,3+0,01 г/л; Р/0,01), так и П (0,3+0,01 г/л; Р/0,01) стадиях ДАНК.

Уровень плазмшогеяа был снижен у 25 из 38 больных ИНСД (6С,8?; Р/0,01) и у 17 из 30 - ИЗСД (56,7?; Р/0,05).

Фибринолитическая активность крови была уменьшена (Р/0,001) У 75,6$ больных ИНСД и 67,1% - ИЗСД и причем у первых она выраженное (Р/0,05), чем у вторых.

При ИНСД у 38 (29$) больных, а ИЗСД у 20 (26,31;?) - были выявлены поздние продукты ПДФ.

Выявленные изменения в целом свидетельствуют о наличии гиперкоагуляции крови, что подтверждалось тромбоэластографическим исследованием.

Вязкость крови у больных ИНСД была повышена как в I (Р/ 0,001), так и П (Р/0,001) стадиях ДАНК пра больших и малых скоростях сдвига. Это свидетельствует о том, что вязкость крова у данных больных увеличена в системе микроциркуляции и больших сосудах. Более того, увеличение вязкости пра самых больших скоростях сдвига (300 и 2I0"1) свидетельствуют о снижении деформируемости эритроцитов. При уменьшения деформируемости последних наблюдаются тромбозы В капиллярах, В ТОМ числе Vasa vasorum И Vasa nervorum ( что приводит к развитию мзкроангиопатий,ускоряющих развитие макроангиопатий.

У больных ИЗСД не наблюдалось повышение вязкости ни при I, ни при П стадиях ангиопатнй нижних конечностой. Это, по-видимому, связано с влиянием ивсулинотерапии.

Выявленные в системе гемостаза нарушения углублялись с увеличением длительности и тяжести диабета. Более того,они были более выраженными при П стадии ДАНК, чем при I.

Таким образом, у больных ИЗСД, в сравнении с больными ИНСД, не было отмечено повышение вязкости крова и снижение содержания АТ-Ш, ХС-Ж1ВП.

Следует отметить, что в литературе не* решен вопрос о влияния гипергликемии на состояние системы гемостаза. Так, одни ав-

торы (В.П.Балуда с соавт. 1986,С.ЗсЬетоЪапег 1979, В^оаез & а1.1986, Р. Те о et а1. 1985) связывают нарушения в системе гемостаза с гипергликемией, а другие (Г.С.Зефирова 1977,н.к1г-Ы.п 1978) не находят такой связи. Этог вопрос является очень важным для диабетологии.

Чтобы ответить на него,из общего числа обследованных у 21 больных ИНСД с компенсацией углеводного обмена было изучено состояние системы гемостаза.

Углеводный обмен у данной группы больных был компенсированным, о чем свидетельствовали нормальные значения обеих фракций (Ад-С и А^) гликозилированного гемоглобина и глюкозы в крови (натощак).

Изменения в тромбоцитарном звене системы гемостаза у этих больных по сравнению с нормой выражались в уменьшении времени агрегации (Р/0,01) и процента дезагрегации (Р/С),001) тромбоцитов; У 3 больных процент дезагрегации равнялся нулю. Следовательно, несмотря на компенсацию углеводного обмена функциональная активность тромбоцитов полностью не нормализуется, особенно это касается их двзагрегационной способности. Для нормализации последнего показателя, наряду с компенсацией углеводного обмена, возникает необходимость в применении дезагрегантов.

Тромбиновое время и АЧТВ были ниже (Р/0,001), чем в контроле. Содержание антигромбина-Ш у этих же больных было ниже (0,31±0,01 г/л; Р/0,05),чем в контроле (0,34±0,01 г/л).

Наряду с выявленными изменениями у этих же больных,по сравнению с нормой,были отмечены высокие уровни протромбинового индекса (Р/0,01), фибриногена (Р/0,001), активности фибриназн (Р/0,01). Этаноловый тест у всех больных был отрицательным.

Итак, несмотря на компенсацию углеводного обмена в коагу-

ляционном гемостаза сохраняется тенденция к гиперкоагуляции.

ч.

Все это подтвервдаЗзось тромбоэластографическим исследованием. Фибринолитическая активность крова и содержание плазминогена у этих больных былигна нижней границе нормы.

ПДФ (поздние) была выявлены у 9 (42,9?) из 21 больных. Следовательно,'в стадии компенсации углеводного обмена в фибри-нолятическом звене системы гемостаза не наблюдалось нарушений и обнаружение ПДФ у определенной части больных, по-видимому, объясняется усилением фибриноллза у определенного процента (42,9$) больных на имеющиеся гяперкоагуляционные сдвиги.

Вязкость крови у этой группы больных практически не отличалась (Р> 0,05) от контрольной группы.

Как показали наши данные,компенсация углеводного обмена полностью не нормализует имеющиеся нарушения в системе гемостаза у больных ИНСД за исключением вязкости, плазминогена и фиб-ринолитической активности. Несмотря на компенсацию углеводного обмена, сохраняется риск развития тромбообразования у больных ИНСД, что вызывая микроциркуляторные нарушения, может способствовать развитию диабетических микроангиопатий.

В результате было установлено, что в стадии декомпенсации диабета у больных ИНСД и ИЭСД с ангиопатиями нижних конечностей на ранних стадиях заболевания имеются нарушения в системе гемостаза, характеризующие гиперкоагуляционное состояние. Эти изменения при ИНСД и ИЗСД носили однонаправленный характер и были более выраженными у первых. У 29/5 из 131 больных ИНСД и 26,31$ из 76 - при ИЗСД были обнаружены ПДФ (поздние), что свидетельствует о наличии у этих больных хронического внутрисосудистого свертывания крови. Изучение вязкости крови при больших и малых скоростях сдвига выявило её достоверное повышение при всех ско-

ростях сдвига лишь у больных ИНСД. Выявленные нарушения в системе гемостаза были более выраженными при II стадии ДАНК. Следовательно, гемореологяческае нарушения углубляются с усилением тяжести сосудистых поражений и играют определенную роль в их развитии.

Итак, результаты проведенных исследований по гемостазу создают логические предпосылки допустить, что увеличение агрегации тромбоцитов с уменьшением их способности к дезагрегации способствует образованию больших по размерам тромбоцитарных агрегатов. Последние соединяясь мевду собой через фибриновые нити, могут уменьшать просвет сосудов микроциркуляторного русла. Кроме того, увеличение содержания фибриногена,увеличивая вязкость крови,нарушает её текучесть, о чем свидетельствует прямая коррелятивная связь ( г =0,216; Р/0,05) медцу ниш. Тромбоцитарные агрегаты и тромбоцито-фибряновые тромбы в отличие от эрятроцитарных обычно являются фиксированными, но могут быть и свободными. Эти агрегаты - тромбы во многих случаях приобретают значение эмболов в терминальных сосудах, что и дает основание говорить о тромбо-эмболиях микроциркуляторного русла (Н.Е.Ярыгин с соавт.,1981). Следовательно, происходит залустевание с дальнейшим развитием склероза и облитерации микрососудов, особенно.капилляров..Более того, уменьшение фабринолиза я ааличие гиперкоагуляции 1фови свидетельствуют о возрастании тромбогенного потенциала крови,. несущего угрозу тромбообразования в системе микроциркуляции, в ТОМ числе В-vasa vasoruni И vasa nervorum И,- следовательно, могут способствовать развитию и прогрессированию диабетических микроангиопатий, а также нейропатий. Последние, нарушая иннервацию сосудов, способствуют изменению их тонуса.

Следовательно, можно предположить, что развитие микроан-

гиопатлй у больных сахарным диабетом опережают развитие макроан-гяопатнй.

Известно, что агрегация тромбоцитов сопровождается интен-сзбнш! освобождением из кровяных пластинок биологически активных веществ, в том числе АДФ, серотонина и адреналина, способствующих агрегации тромбоцитов и спазму мелких сосудов. Допол-нитодь-"чм фактором вызывавшим сосудистый спазм является увеличение уровня обеих фракций (А^С и А^-) глякозилированного гемоглобина, который создавая гипоксию во всех тканях, в том числе и сосудистых, способствует функциональному нарушении последних. В'рвзультато уменьшатся артериальное кровенаполнение микроцир-кудяторяого русла а кровоток в нем замедляется.Сочетание всех этах факторов с увеличением вязкости крови у больных СД, нару-пая мякроциркудяцаи (сосудистую л внутриоосудастую), способствует развитию ДАНК, Все эти нарушения (за исключением вязкости, плазминогеяа и фзбринолитичоской активности) имеют место и при компенсация 'углеводного обмена у больных ИНСД.

Нарушения в система гемостаза, как установлено нашими ис-ряадоваяпями, емзвт место ужа на ранних стадиях ДАНК и углубляются с увеличение;! длительности диабета я степени тяжести сосудистых поражений, повышая риск развития тромбообразования. Это обстоятельство указывает на то, что лечение ДАНК необходимо начинать на ранних стадиях заболевания для предотвращения их про-грессирования.

Более того, компенсация углеводного обмена полностью не нормализует нарушений в системе гемостаза н для нормализации последних наряду с компенсацией углеводного обмена, необходимо применять дезагреганты и антикоагулянты.

Наптаения дядиного обмена т больных сахашнм лиабеточ

с алтдототиямя нижних конечностей

Состояние липидного обмена было изучено у 374 больных СД, из них: ИНСД был у 252 больных, а ИЗСД у 122. У 146 больных -проводили фенотшированяе гиперлипопротеидемий (ГЛП) и установили частоту того или иного типа ГЛП. Больных разделили на 2 группы: 1-я состояла из 46 больных ИЗСД, а 2-я - 100 больных ИНСД.

В 1-й группе у 56,6$ (26 больных) наблюдался 1У тип гипер-липопротеидешш, у 26$ (12 чел.) - П Б, у 6,6$ (3 чел.) -ПА и у 10,8$ (5 чел.) - Ш тип гиперлипопротеидешш.

Во 2-й группе у 75$ больных установлен 1У тип, у 13$ -П Б, у 5$ - ПА, у 1% больных - Ш тип гиперлипопротеидемии. В обеих группах уже на ранних стадиях заболевания обнаруживаются нарушения липидного обмена в виде МП с преобладанием 1У типа.

У 228 больных наряду с изучением состояния системы гемостаза было изучено состояние липидного обмена, включавшего в себя показатели общего холестерина, ХС-ЛПВП, суммарного содержания ХС-ШШ и ХС-ЛПОНП и ТГ. Наряду с этим у 118 больных из них было изучено содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах (комплексы - холестерин и ассоциированных с ним специфические антитела, которые вырабатываются против ЛПНП и ЛПОНП).

Изменения в липидном обмене в стадии декомпенсации диабе-' та при обоих типах диабета, как в I, так и II стадиях ДАНК выражались в достоверном увеличении ХС, суммарного содержания ЛПНП и ЛПОНП, ТГ и в снижении ШВП (за исключением больных ИЗСД). У больных ИНСД отмечено повышение ХС в 82,3$ (Р/0,001)

случаов, суммарного содержания ЛПНИ и ЛПОШ в 91,6? (Р/0,001), ТГ в 69,5% (Р/0,01) случаев. Аналогичные показатели у больных ИЭСД наблюдались соответственно - в 61,8$ (Р/0,02), 64,5? (Р/ 0,02) и 59,2$ (Р/0,02). Снижение ЛПВП при ИНСД и ИЗСД отмечено соответственно 71,755 (Р/0,02) и 27,6? (Р > 0,05)*. Величина коэффициента атерогенности у больных ИНСД,как в I, так и П стадиях ДАНК составляла соответственно 3,8+0,5 и 4,3+0,5,превышая (Р/0,001) этот показатель в контрольной группе (2,24+0,14).При ИЗСД эта различия были недостоверными (Р> 0,05). Выявленные изменения в липадном обмена при ИНСД были более выраженными (Р/0,05), чем при ИЭСД. Более того, у больных ИНСД пра II стадии ДАНК эти изменения были вырат.енное, чем при I стадия. Кроме того, при средней тяжести диабета эти нарушения были более выраженными, чем при тяжелой форме.

У больных ИНСД с компенсацией углеводного обмена (21 чел.) содержание ХС, составив 5,7+0,27 г,моль/л, находилось на верхней границе нормы (5,3+0,12 ммоль/л) и мало отличалось от неё (Р> 0,05). Уровень ЗГ, а также суммарное содержание ЛШП и ЛИОНЕ находились на верхней границе нормы. А содержание ХС-ЛПВП не отличалось (Р> 0,05) от контрольной группы. Следовательно, при компенсации углеводного обмена, показатели ллпидного обмена имеют тенденцию к нормализации.

У 118 больных ИНСД (78 чел.) и ИЭСД (40 чел.) с аягяопа-тиями нижних конечностей холестерин в циркулирующих иммунных комплексах (ХС-ЦЖ) был повышен (Р/0,001),по сравнению с контрольной группой,при обоих типах диабета в I и II стадиях ДАНК. Более того, повышение его было более выраженным (Р/0,001) при ИНСД, по сравнению с ИЗСД. При II стадии &АНК у больных ИНСД его повышение было более выраженным (Р/0,01), чем при I стадии.

У больных с компенсацией углеводного обмена уровень ХС-ЦИК был выше нормы (Р/0,01).

Состоящие пярэкисного окисления лишшов у больннх сахаташм диабетом с ангиопатиями нижних конечностей Состояние 1101 было изучено у 331 больного СД, причём у ЮЗ из них ПОЛ изучено в мембранах эритроцитов, а у остальных 228 больных в плазма крови. Из 203 больных ШСД был у 55, а ИЗСД -у 48 больных. При ШСД у 20 больных, а ИХД - у 21 не было клинических проявлений ДАНК. Изучение МДА в мембранах эритроцитов и АОА плазмы выявило, что в стадии декомпенсации диабета уровень ЩА был повьшен, при обоих типах диабета, как при наличии (Р/ 0,001), так и отсутствии (Р/0,01) ДАНК. Однако, повышение это было более выраженным у больных с ДАНК (Р/0,05). У больных ШСД повшзнео ВДА было больше (Р/0,05), чем при ИЗСД. У больных ИНСД и ИЗСД АОА плазмы по сравнению с нормой была снижена (I/ 0,001) и в большей степени при наличии ДАНК. Кроме того, при ШСД снижение АОА по сравнению с больными ИЗСД было больше №¿0,05).

В другой серии исследований у 152 больных ШСД и у 76 -ИЗСД с одновременный исследованием состояние лигшдного обмена и системы гемостаза определялось содержание ВДА и А0& в плазме. При обоих типах диабета уровень ВДА был повышен,как в I (Р/ 0,001), так и II стадиях (Р/0,001) ДАНК. У больных ШСД в 91,6%, а ИЗСД в 82,9$ отмечено его повышение. У больных ИНСД повышение уровня МДА было больше (Р/0,05), чем при ИЗСД. АОА плазмы была снижена в 86,3$ (Р/0,001) при ШСД и 76,3£ (Р/О.ООП - ИЗСД.Выявленные изменения при II стадии ДАНК были более выраженными. С увеличением длительности диабета ПОЛ имело тенденцию к нарастания.

У больных с компенсацией углеводного обмена уровень МДА был также выше (Р/0,001), а АОА - ниже (Р/0,001) нормы. Следовательно, несмотря яа компенсацию углеводного обмена,ПОЛ нэ нормализуется и для зтого необходимо применение антиоксидантов.

Как было установлено, увеличение интенсивности ПОЛ в мембранах эритроцитов нарастает при наличии диабетических ангиопатяй нижних конечностей. Можно прадполояшть, что повреждение мембран эритроцитов продуктами ПОД уменьшает их эластичность и они агрегируют в системе микроциркуляции. Все это может привести к облитерации и блокированию системы микроциркуляции. Вместе с тем, при умеяьшегчи деформируемости эритроцитов увеличивается вязкость крова, что затрудняет её текучесть в микрососудах. Следует отметить, что выявленная положительная корреляция между МДА и агрегацией тромбоцитов ( г =0,25;-р/ 0,02) позволяет говорить об усилении агрегации тромбоцитов под влиянием продуктов ПОЛ.

Таким образом, увеличение агрегации тромбоцитов, вызывая микроциркуляторныэ нарушения ( г =-0,26; р/0,05), способствует развитию и прогрессированию диабетических микроангяопатий.

Изменения периферического кровообращения и микроциркулягши у больных сахарным диабетом с ангибпатиями нижних конечнодтей

Состояние периферического кровотока оценивалось реовазо-графией (РВГ) и фотонкорреляционной спектроскопией (ФКС).

У больных ИНСД в 78,3/5 случаев были отмечены состояние гипертонуса, в 6,6 % - гипотонуса; - 11,2$ - явления склероза; - 3,9 % - спастикоатония в сосудах нижних конечностей. Аналогичные показатели у больных ИЗСД наблвдались соответственно - в 73,7 13,2 %, 10,5 % и 2,6 %.

У здоровых ладей и.шла туда РВГ кривой стопы вша, чем голе-нг. Однако у больких СД при II стадии ДАЖ мы часто наблюдали обратную картину. После применения нитроглицерина амплитуда кривой стопы повышается и превышает кривую голани, либо остается неязмекяой. Это в первом случае указывает на выраженный спазм сосудов, а во втором - на склероз артерий стопы, что имеет дифференциально-диагностическое значение и свидетельствует о том, ■ что развитие ДАНК у больных СД начинается с сосудов стоны.

Изменения в показателях РВГ стопы в стадии декомпенсации днабата при обоих типах заболевания выражались в уменьшении рео-графаческого индекса - РИ (Р/0,01), максимальной скорости быстрого наполнения - V мак. (Р/0,02), средней скорости медленного наполнения - V ср.СР/0,01) и увеличении дикротического индекса - Д» (Р^0,01). Аналогичный изменения наблюдались и со стороны этих ке показателей РВГ голени, за исключением V мак. (Р> 0,05 -при обоих типах диабета). Последнее указывает на то, что скорость кровенаполнения больших ветвей артерий голени не нарушена на ранних стадиях ДАЖ у больных СД. Более того, снижение РИ стопы пра обоих типах диабета было больше при II стадия (Р/0,001),чем I стадии (Р/0,05) ДАНК и разница между ниш существенная (Р/ 0,05). Такого на было отмечено со стороны РИ голени. Следовательно, с увелачэннам тжести сосудистых поражений нарушение кровотока в стопах носит более интенсивный характер, чем в голенях, что является особенностью больных диабетом.

У больных ИНСД и ИЭСД скорость кожного кровотока (млкроцир-куляцая) по данным ФКС при обоих типах диабета была понижена, как в I (Р/0,001), так и II стадиях (Р^0,001), она была более выраженной при II стадии ДАНК. Более того, снижение кровотока было выражениеа (Р/0,05) у больных ИНСД по сравнению с больными ИЗСД.

Компенсация углеводного обмена не приводила к нормализации артериального кровотока в стопах.

Взаимосвязь гемопаологичаскях нарушений с изменениями липа ляого обмена и порокисноро окисления лидидов у больных ИНСД л ИЗСД с ангиопатаяуз яяших конечностей Чтобы выяснить наличие взаимосвязи мезду показателями системы гемостаза, липидаого обмена и ПОЛ был проведен множественный корреляционный анализ.их показателей.

У больных ИНСД вязкость крови выявила положительную корреляции с фибриногеном ( г =0,22;Р40,05), холестерином ( г =0.31; Р/0,01) и ¡Ü'. ( г =0,24; Р/0,02).. Выявлена также прямая коррелятивная связь между МДА и агрегацией тромбоцитов (г =0,25; Р£ 0,02), ТГ ( г =0,27; Р/0,01), 1С ( г =0,31; Р/0,01} и ХС-ЦИК (г= 0,28; Р/0,05, п=58). Более того, у этих яе больных показатель ИРИ обнаружил прямую корреляцию с общим 1С ( г=0,24; Р/ 0,02), суммарным содержанием ЛПНП а ЛПОНП ( г =0,27; Р^.0,01), ХС-ЦИК С г =0,3; Р/0,05, и =58) и отрицательную корреляцию с ЛПВП ( г=-0,22; Р/0,05). Слвдоватально, базальная гиперинсулинемия способствует увеличению содеряания в крови ХС, ЛПНП и ЛПОНП,ХС-ВДК и уменьшению ХС-МЕП. Это созвучно с положением выдвигаемым рядом исследователей (B.stout 1982, Ю.И.Сунцов с соавт.1983 и др.) об атарогенном влиянии гидеринсулинемии.

У больных ИНСД была выявлена также положительная корреляция мезду ХС я агрегацией тромбоцитов ( х =0,23; Р/0,05) с одной стороны и вязкостью (300 С-1) с другой стороны ( г =0,26;Р/0,01); отрицательная же корреляция выявлена мезду ХС а фибринолитичес-кой активностью ( г =0,22; Р/0,05) и плазминогеном ( г =0,4; Р/ 0,02, п =38).

Гликемия (натощак) положительно коррелировала с глякозили-рованным гемоглобином (НвА^^как у больных ИНСД ( г =0,78;

P/ 0,01), так и ИХД ( г =0,59; Р/0,01), что свидетельствует о высокой диагностической данности определения гликозилированного гемоглобина для оценки состояния компенсации углеводного обмена.

Со стороны показателей ПОЛ была выявлена отрицательная корреляция мезду ВДА л А0А,нак при ШСД ( г=-0,48; Р/0,01) ,так и ИЗСД ( г =-0,58; Р/0,01), что свидетельствует о том, что уменьшение антиокислительной активности плазмы приводит к увеличению процессов ПОЛ.

У больных ИХД положительная корреляция была выявлена между HbAjC и TT ( г =0,29; Р/0,05), суммарным содержанием ЖИ и ЛПОНП ( г =0,3; Р/0,05). У этих же больных ВДА положительно коррелировал с ХС-1Щ ( г =0,34; Р/0,05, п=40), агрегацией тромбоцитов ( г =0,28; Р/0,05) и ХС ( г =0,3; Р/0,05). Более того, фабрияолитическая активность отрицательно коррелировала с ХС ( г =-0,33; Р/ 0,02) и суммарным содержанием ЛИНИ и ЛПОНП ( г = -0,35; Р/0,02).

Была выявлена отрицательная корреляция мезду HbAjC и скоростью кожного кровотока,как при ИЙСД ( г.=-0,27; Р/0,01),так и ЙЗСД ( г =-0,48; Р/0,01). Следовательно, можно допустить,что увеличение гликозилированного гемоглобина при обоих типах диабета создавая тканевую гипоксию уменьшает артериальный кровоток в нижних конечностях.

У больных ИНСД выявлена отрицательная корреляция между ХС и РИ ( г =-0,23; Р/ 0,05), V макс.С г =-0,32; Р/0,01) и V ср. ( г =-0,24; Р/0,02). По-видимому, гиперхолестеринемия уменьшает артериальное кровенаполнение мелких и больших сосудов нижних конечностей.

У больных ШСД скорость кожного кровотока ног отрицательно коррелировала с агрегацией тромбоцитов ( г =-0,33; Р/0,01),

фибриногеном ( г =-0,28; Р/0,05, и =63), суммарным содержанием ЛПНП и ЖОШ ( г =-0,27; Р/0,05), ВДА ( г =-0,27; Р/0,05), ХС-ЦИК ( у =-0,36; Р/0,02), а положительно коррелировала с фибрино-литической активностью ( г =0,26, Р/0,05).

У больных ИЭСД выявлена отрицательная корреляция мевду скоростью кровотока и ХС-ЩК ( г =0,37; Р/0,05), ВДА ( г =-0,36; Р/0,05), суммарным содержанием ЖПШ и ЖШП ( г =-0,41; Р/0,02, а =31), а также фибриногеном ( г =-0,39; Р/0,05). Более того, у этих же больных выявлена отрицательная корреляция мевду гликемией (натощак) и скоростью кожного кровотока ног ( г =-0,35; Р/0,05).

Проведенный множественный корреляционный анализ показал, что нарушения в системе гемостаза, лилидном обмене и ПОЛ у больных ОД с ангиопатиями нижних конечностей взаимосвязаны и.чаще взаимообусловлены. Более того, показатели функционального состояния сосудов (макро- и микро) тесно коррелировали не только с показателями системы гемостаза и липидного обмена, но и с показателем ПОЛ. Следовательно, развитие диабетических ангиопатий нижних конечностей, видимо обусловлены нэ только нарушениями в системе гемостаза и липидного обмена, но и усилением перекисно-го окисления липвдов. Участие последних в развитии диабетических ангиопатий мы предполагаем в следующем виде: недостаточность антиоксидантов приводит к активации ПОЛ, продукты которых увеличивают агрегацию тромбоцитов, в результате чего из тромбоцитов наряду с пластиночными факторами свертывания освобождаются и АДФ, адреналин, серотошш, под влиянием которых еще больше усиливается агрегация тромбоцитов, что способствует образованию

больших по размерам тромбоцитарных агрегатов, что и нарушает внутрисосудистую мякроциркуляцию. Более того, увеличение ПОЛ способствует увеличению содержания холестерина и ХС-ЦИК. Увеличение холестерина способствует увеличению вязкости крови и уменьшению фибринолитической активности, что и приводит к гиперкоагуляции.

Сочетание всех вышеперечисленных факторов вызывает микроцар-куляторяые нарушения и логично допустить, что способствует микротромбозу в сосудах микроциркуляторного русла, в том числе vasa vasorum И vasa nervorum . В результате ЭТОГО, ВИДИМО,

происходит закупорка мелких сосудов, что и ускоряет развитие и ■прогрессирование диабетических микроангиопатий и .можно допустить, развитие макроангиопатпй.

Особенности клинического течения ангиопатий нижних конечностей y больных ИНСД и ИЗСД

Изучение особенностей клиники ДАНК проведено у 450 больных ИНСД (298 чел.) и ИЗСД (152 чел.)

У больных ИЭСД большое число. случаев с ангиопатиями нижних конечностей (включая обе стадии сосудистых поражений) приходится на длительность диабета 10 лет и выше, что составляет 55,3 % (84 чел.), в то время как при длительности диабета дб 10 лет оно составляет 30,9 % (47 чел.). А у больных ИНСД число случаев с ангиопатиями нижних конечностей до 10 лет составляло 51,7 % (154 чел.), а свыше 10 лет - 29,9.$ (89 чел.). Вместе с тем, из 76 больных ИНСД II стадия ангиопатий нижних конечностей в 8,4 $ (25 чел.) была установлена при длительности диабета до 10 лет, в то время как у больных ИЗСД она была установлена лишь в 2,6 Й (4 чел.). В целом число больных ангиопатиями нижних конечностей до 10 лег при ИЗСД составляет 30,9 % (47 чел.), а при ИНСД -

51,V % (154чел.). Более того, у больных ИНСД с длительностью диабета до 5 лет число случаев с ДАНК составляло"24, 5% (73чел.), в то время как оно.у больных ИЭСД составляло 10,5. % (16 чел.). Наряду с этим у больных ИНСД на длительность диабета от 5 до 10 лет приходится 27,2% случаев (81 чел.), а у больных ИЗСД.-20,4 % (31 чел.). Ускоренное развитие ангиопатий нижних конечностей у 24, 5% ИНСД в нашем материале отмечалось в течение первых пяти лет с момента установления диагноза диабета, в то время как у больных ИЗСД оно отмечено только в 10,5 % случаев.

Следовательно, развитие ДАНК у больных ИНСД начинается раньше и несит более интенсивный характер, чем у больных ИЗСД.

Клиническая картина ДАНК многообразна, что в значительной мере затрудняет своевременность диагностики их ранних стадий. '

В числе самых ранних и частых симптомов диабетических ангиопатий нижних конечностей были повышенная чувствительность к холоду, зябкость я парестезия (в основном гипостезии).

При ИНСД на повышенную чувствительность к холоду нижних конечностей указали - 192 (64,4$) больных, зябкость ног - 182 (61,0#) и парестезии - 212 (71,1$); у больных же ИЗСД.эти симптомы соответственно наблодалясь в 61,2$ (93 чел.), 55,3$ (84 чел.) и 63,2$ (96 чел.).

Следующей группой симптомов были повышенная утомляемость и судороги в икроножных мышцах в начале появляющиеся при ходьбе, а при II стадии заболевания и в покое. Больные ИНСД на первый симптом указали в 59,0$ (176 чел.), а на второй - 41,6$ случаев (124 чел.). У больных же ИЗСД первый симптом был отмечен в 50$ (76 чел.), а второй - 30,3$ (46 чел.).

Утолщение ногтей и выпадение волос на голени наблюдались при обоих типах диабета, причем у 186 больных (62,4$) ИНСД и

у 74 (48,7$) ИЗСД.

Все перечисленные выше симптомы у одних больных встречались самостоятельно, у других - различным .,образец сочетались.

Причиной позднего установления диагноза пораазнад сосудов нижних конечностей часто является то» что болевой синдром появляется позже с развитием диабетической нэйрояатии. .

Стельность заболевания. (ДАНК) с момента появления норка симптомов до постановки диагноза резко отличалась в отдельных наблюдениях и колебалась от 3 месяцев до 10 лет.- ,

Ослабление пульса в артериях тыла стопы отмечалось у 85 больных (28,5%) ара ИНСД и у 37 (24,3 £) ИЗСД.. Наоколько режа отмечалось ослабление пульсации на заднвберцовкх артериях у 45 (15,1$) больных при ИНСД, и у 16 (10,5?) - при ИЗСД. Ослабление пульса на подколенных артераях нал нэ удалось выявить.

Интересен тот факт, что время появления первых лшптс&юв .' поражения сосудов нижних конечностей к моменту ыашзфостадо диабета при ИНСД в среднем составило 1-3 года, а при ИЗСД - 3-6 лет. ........

Деремажавдаяся. хромота При ИНСД наблвдалась в среднем через 6-7 лет, а дрн ИЗСД через 10-12 лат. .

У 54 (18,1$) больных ИНСД отмечалось прогрессировать начальных симптомов сввдетальстадаих .о нарушения кровообрздааня. Они выражались в усилении утоюяеыосгя конечностей, увеличении. парастезий, зябкости стоп я судорог в якроншщнх шшцах. Аналогичные явления у больных ИЗСД отмечали в 15,8% (24 чол.) случаев.

У больных ИНСД поражения сосудов никних конечностей.в 18,85 (56 чел.) случаев сочетались с артериальной1 глпертензяей,' а при ИЗСД такое наблюдалось в 11,8% (18 чел.) случаев, что ухудшая

кровообращение в нижних конечностях, ускоряет прогрессирование диабетических ангаопатий.

Боли в нижних конечностях в покое отмечены 34 больными (11,4?) при ИНСД и 22 (14,5?) ИЗСД. Вместе с тем, на боли при ходьбе указывали 132 больных (44,3?) при ИНСД г 57 (37,5?) ИЗСД. Кожные покровы при обоих типах диабета зачастую были бледни/,я, холодными на ощупь, не зава сило от температуры воздуха.

В наших наблюдениях изолированное поражение макро- и микрососудов нижних конечностей не наблюдалось, что созвучно с данными других ¿иторов (А.С.Ефимов 1973, Д.Г.Маэовацкий 1978,1982, Д.Ф.Скрипниченко с соавт. 1985) о том, что при СД изолированное поражение макро- и микро со судов встречается редко.

Отличительной особенностью ДАШ у больных ИНСД и ИЭСД является то, что их развитие у первых начинается'раньше и носит более интенсивный характер.

Компенсация углеводного ойлена не способствует коррекции ешптомов ДАНК, для чего требуется применение комплексной патогенетической терапии»

Лечение ДАНК представляет трудную, задачу, ибо их патогенез сложен. Учитывая выявленные метаболические нарушения, а их связь с развитием ДАНК, ш применяли средства для коррекции выявлен-, них метаболических нарушений и улучшения кровотока в нижних конечностях. .,.....

Влияние трентала и аспирина на состояние системы.гемостаза изучали у 67 больных.(46 женщин и 21 мужчин) ИНСД в возрасте от 40 до 60 лет. У 20 больных была II стадия, а.у .47 - I стадия. ДАНК. Больные получали диетотерапию.адекватную типу диабета, вэсу и энергозатратам, пероралыша сахароснижавдае препараты

(исключая прадиая), дезагреганты - трентал (в доза 600 мг в сутки) в-аспирин (0,25 г в сутки). Больные с первой стадией ДАНК ' была включены в первую группу, которую в свою очередь в зависимости от характера терапии разделяли на 2 подгруппы: 1а включала 22 больных применявших трентал; в 16 подгруппу вошли 25 больных лечившихся тренталом в. сочетании с аспирином; а 2-я -груша состояла из 20 больных со 2-й стадией ДАНК, лечившихся теш же средствами как и больные подгруппы 16.

В стадии декомпенсации диабета у всех больных было отмечено достоверное уменьшение времени агрегации, дезагрегации и увеличение агрегации тромбоцитов. Наряду с этими наблвдалось достоверное ушяъшояде 15, АЧТБ, ФА, АТ-Ш и увеличение Ш, активности флбрияазы, содержания фибриногена, продуктов даракоагуляцаи (протамялсульфатный гест), а такдо появление поздних ПДФ (у 27,6$ больных 1-й группы и 35$ - 2-й). У 10$ больных 2-й группы атаноловый тест был положительным. Состояние гвперкоахуляцил подтверждалось также исследованием ТЭГ. Дезагрегация отсутствовала у 9 (19,15$) из 47. больных 1-й группы и у 5 (25$) из 20 -2-й группы.

После лечения только тренталом (1а подгруппа) уменьшилось время агрегация (Р/0,05) и увеличивалась дезагрегация (Р/0,01) тромбоцитов. Если до лечения дезагрегация отсутствовала у 5 (22,73$) больных, то после лечения наблвдалась у всех больных. ПДФ в незначительном количестве бшш обнаружены до лечения у 6 (27,3$), а.после лечения у 4 (18,2$) больных. Изменения в других показателях были недостоверными.

У больных 16 подгруппы до лечения изменения были такие «е.как и в 1а подгруппе. После лечения уменьшилась агрегация (Р/0,05) с одновременным увеличением дезагрегации (Р/0,05)

тромбоцитов. Более того, увеличивались АЧТВ (Р/0,05), ФА (Р/ 0,02), уменьшилось содержание фибриногена (Р/0,05) и ПИ (Р/0,01). Улучшились показатели ТЭГ (Р/0,05). Если до лечения ЦДФ были выявлены у 8 (32$), а дезагрегация отсутствовала у 4 (16$) больных, то после лечения ДДФ были обнаружены у 2 (8$), а' дезагрегация наступала у всех больных.

У больных 2-й группы до лечения изменения в система гемостаза были аналогичны таковым в 1-й группе и были более выраженными. Если до лечения ВДФ обнаруживались у 7 (35$), то после лечения они выявлены у 3 (15$). Дезагрегация отсутствовала у 5 (25$), а после лечения у I (5$) больного. Достоверно изменялись агрегация (Р/0,05) и дезагрегация (Р/0,05) тромбоцитов, АТ-Ш (Р/0,02) и ПИ (Р/0,01). Со стороны других показателей отмеченные сдвиги к норме были несущественными.

Следовательно, для коррекции нарушений в системе гемостаза недостаточно лишь применения одного трентала. Сочетание трентала с малыми дозами аспирина (0,25 г в сут) способствует лучшей нормализации как в тромбоцитарном, так и коагуляцион-ном звеньях гемостаза.

У 55 больных ИНСД с наличием (35 чел.) и отсутствием (20 чел.) ДАНК в динамике было изучено ВДА в мембранах эритроцитов и АОА плазмы. Больные были в возрасте от 40 до 60 лет, при длительности диабета от I месяца до 15 лет. В стадии декомпенсации углеводного обмена было отмечено увеличение МДА (Р/0,001) и уменьшение АОА (Р/0,001) у обеих групп больных, но более выра-женнее у больных с наличием ДАШ. Все больные лечились сульфаниламидами и их сочетание с бихуанидами, витаминами группы В и никотиновой кислотой (1$ р-р по I мл в/мыш.в сут). Больным с ДАНК дополнительно назначался «¿-токоферол ацетат (300 мг/сут

внутрь). Курс лечения составлял 25-30 дней.

После лечения наряду с нормализацией гликемии, наступала нормализация со стороны ИДА (Р/0,01) и АОА (Р/0,001) у больных, которым было назначено «¿-токоферол ацетат. В группе больных, неполучавших «¿-токоферол-ацетат, несмотря на нормали задаю гликемии, показатели ПОЛ не нормализовались (Р> 0,05),

У 70 больных ИНСД на ранних стадиях ДАШС (I и II ст.) применяли компламин и солкосерил в виде инъекций (по 2 мл внутримышечно I раз в сут). Больные были в возрасте от 40 до 60 лет. У 50 больных была I стадия (1-я группа), а у 20 - II стадия (2-я группа) ДАНК. У 1-й группы больных применяли компламин, а у 2-й - компламин и оолкосерил. Курс лечения составил 25-30 дней.

До лечения в обеих грушах больных было отмечено уменьшение по сравнению с нормой РИ (Р/0,001), V мак. (Р/0,001),

V ср. (Р/0,01) и увеличение ДО (Р/0,02) стопы. Эти изменения свидетельствуют об уменьшении артериального кровотока,увеличении тонуса и спаама мелких сосудов. Эти нарушения были более выраженными при II стадии ДАНК, чем при I стадии.

После лечения компламином у больных 1-й группы нормализовались РИ (Р/0,001), М (Р/0,02), Утк. (Р/0,001) и V ср. (Р/0,05). У больных 2-й группы также наступала определенная нормализация в этих показателях: РИ (Р/0,01), ДИ (Р > 0,05), Vмaк. (Р/0,001), V Ср. (Р> 0,05). Как видно у больных с первой стадией ДАНК показатели РБГ полностью нормализуются, что свидетельствует об улучшении артериального кровотока.А у больных со второй стадией ДАНК этого не наблюдалось, что свидетельствует о.наличии у больных со II стадией ДАНК органических изменений, которые уменьшают эластичность сосудов.

Уменьшение эластичности сосудов, сочетаясь с метаболическими нарушениями (внутрисосудистыми микроциркуляторными расстройствами, тканевой гипоксией, иммунными нарушениями), способствуют развитию и прогрессированию диабетических ангиопатий нижних конечностей. При I стадии ДАНК, если до лечения такие симптомы как парестезия, повышенная чувствительность ног к холоду, зябкость, усталость в ногах - наблюдались почти у всех больных (50 чел.), то после лечения компламином они исчезли у 42 (84?) и значительно уменьшились у 8 (16?) больных. А при II стадии ДАНК до лечения перемежающаяся хромота и болезненные судороги при ходьбе (на расстояние 1,5 - 2,0 км) наблюдались у всех (20 чел.) больных, а после лечения они прекратились у 8 (40?) и значительно уменьшились у 12 (60?) больных. Это позволяет придти к выводу, что лечение диабетических ангиопатий нижних-конечностей спазмолитическими препаратами (в данном случае компламином) необходимо проводить на ранних стадиях заболевания (желательно на I ст.).

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Компенсация сахарного диабета не приводит к нормализации гемореологических нарушений, в связи с чем на ранних стадиях развития диабетических ангиопатий нижних конечностей необходимо проводить комплексное лечение с применением препаратов пентоксифиллина (трентал, агапурин) в сочетании с малыми дозами аспирина (0,25 г в сутки), месячными курсами, с постоянной оценкой гемореологических показателей.

2. Учитывая роль нарушений перекисного окисления липидов в патогенезе диабетических ангиопатий нижних конечностей с целью профилактики их прогрессировать необходимо включение в терапию

препаратов антиоксидантного действия ( -токоферол ацетат -300 мг/сут), повторными курсами в течение I месяца, до нормализации показателей перекисного окисления липидов.

3, Полученные наш данные показали значение спазмолитических и снижающих содержание липидов крови препаратов в компле&с-• ном лечении ангиопатий нижних конечностей на ранних стадиях их развития. В связи с чем их применение следует начинать в комплексе терапии при наличии нарушений кровотока в сосудах нижних конечностей, начиная с момента выявления нарушенных показателей реовазография.

выводи

1. У больных дексшексированнш сахарным диабетом с ранними стадиями ангиопатий нижних конечностей, независимо от типа диабета, установлены нарушения в системе гемостаза, липидном обмене и перекиснем окислении липидов, которые были, более выраженными у больных ИНСД. Эти нарушения усиливались с увеличением тяжести сосудистых поражений (при II стадии они более выражении, чем в I стадии) и длительности заболевания.

2. Изменения в система гемостаза у больных диабетом выражались в нарушении тромбоцитарного, коагуляционного и фибриноли-тического её звеньев и характеризовали гиперкоагуляционное состояние крови и депрессии фибрянолиза.

3. При обоих типах диабета интенсивность перекисного окисления липидов увеличена, как на мембранах эритроцитов, так и

в плазме крови с уменьшением общей антиокислительной активности плазмы. Усиление перекисного окисления липидов на ранних стадиях диабета и значительное его усиление при наличии диабетических ангиопатий нижних конечностей, свидетельствует о его

участии в патогенезе сосудистых поражений нижних конечностей.

4. Нарушения в липидном обмене при обоих типах диабета выражались в дислипопротеидемии, т.е. в увеличении общего холестерина, суммарного содержания атерогенных липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП), триглицэридов и уменьшении ХС-ЛПВП (за исключением больных ИЗСД). Уровень холестерина в циркулирующих иммунных комплексах увеличен

в большей степени у больных ИНСД.

5. Нарушения в системе гемостаза, липидного обмена, перекис-ном окислении липидов взаимообусловлены; их сочетание способствует гиперкоагуляции крови и является основой патогенеза диабетических микро- - макроадгиопатий нижних конечностей.

6. Компенсация углеводного обмена у больных ИНСД но приводит к нормализации нарушений в системе гемостаза, переносном окислении липидов, уровня холестерина в циркулирующих иммунных комплексах, я кровотока з нижних конечностях, что требует-применения комплексной терапии (препараты антиоксидантов, дезагрэгантов и спазмолитических средств).

7. Особенностью нарушений микроцаркуляции и артериального кровотока в сосудах нижних конечностей у больных сахарным диабетом является их большая выраженность в сосудах стопы.

8. Отличительной особенностью ангиопатий нижних конечностей при ИНСД и ИЗСД является то, что у первых они развиваются раньше ■ и интенсивнее, чем у вторых; перемежающаяся хромота при ИНСД развивается в среднем через 6-7 лет, а при ИЗСД - 10-12 лет, после манифестации сахарного диабета.

9. Трентал (пентоксифиллин) оказывает нормализующее влияние в основном на тромбоцигарное звено гемостаза; сочетание его с малыми дозами ацетилсалициловой кислоты (0,25 г в сутки) в большей степени нормализует нарушения в системе гемостаза.

10. Применение компламина в комплексной терапии диабетических ангиопатий нижних конечностей в I стадии заболеваний приводит к нормализации артериального кровотока, а во II стадии - сочетайте применение компламина с солкосерилом полностью не может нормализовать артериальный кровоток, что свидетельствует о развитии органических изменений в этих сосудах.

11. Применение антиоксидантов ( -токоферола ацетата) приводит к нормализации переписного окисления липидов и улучшает артериальный кровоток в нижних конечностях,что способствует предупреждению развития сосудистых поражений нижних конечностей.

12. Профилактика диабетических ангиопатий нижних конечностей должна начинаться с момента клинической манифестации сахарного диабета,с использованием для выявления начальных стадий сосудистых поражений нижних конечностей реовазографии с фгнкцио-нальными пробами,фотонкорреляционной спектроскопии.допплеровско-го исследования и проведением комплексной терапии,включающей применение дезагрегантов, антиоксидантов и спазмолитических препаратов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности нарушений в системе гемостаза у больных инсулин-независимым типом сахарного диабета с ангиопатиями нижних конечностей. - Терапевтический архив, 1988, № 9, С.35-41 (соавторы А.Г.Мазовецкий, И.Е.Семавин, Л.Г.Стороженко, Г.Р.Руденко, Л.М.Смирнова, Г.Н.Агеева).

2. Динамика перекисного окисления липидов у больных инсулиннеза-висимым типом сахарного диабета. - Проблемы эндокринологии, 1989, № I, С.19-22 (соавтор С.А.Рахмани).

3. Влияние трентала и аспирина на некоторые показатели системы гемостаза у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей. - Азербайджанский мед.журнал.

- 1988, № 3, С.12-16. (соавторы И.Е.Семавин, М.А.Тагиев, Г.Р.Руденко).

4. Нарушение вязкости крови у больных инсулиннезависимым диабетом с ангиопатиями нижних конечностей. - Азербайджанский мед. журнал. - 1988, J» 12, 0.21-24. (соавторы Т.А.Алиев, И.Е.Семавин, Н.Г.Агеева).

5. Фенотипирование гиперлипопротеидемий у больных сахарным диабетом. - Азербайджанский мед.журнал. - 1987, & 8, С.25-29 (соавторы Т.А.Алиев, С.А.Размани, О.Н.Репеева).

6. Перекисное окисление липидов у больных инсулинзависимым сахарным диабетом. - Азербайджанский мед.журнал. - 1988, № 5, C.3I-33 (соавторы Т.А.Алиев, С.А.Рахмани, М.А.Тагиев).

7. Нарушения гемокоагуляции и их клиническое значение у больных с инсулиннезависимым типом сахарного диабета с ангиопатиями нижних конечностей. - В кн.: Соврем.пробл.эксперим. и клин, эндокринологии. Тезисы докл. 1У съезда эндокринологов Украинской ССР. Киев, 1987, С.238-239 (соавторы И.Е.Семавин, Л.Г. Стороженко, Т.В.Лукашина, С.И.Титова, Г.Р.Руденко, Г.Н.Агеева).

8. Нарушение реологических свойств крови при ангиопатиях нижних конечностей у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. -В кн.: Вопросы эндокринологии. Тез.докл. конференции -^докри-нологов Литовской ССР. Вильнюс, 1987, C.I09-II0. (соавторы А.Г.Мазовецкий, И.Е.Семавин, Л.Г,Стороженко, Г.Р.Руденко).

9. Система гемостаза у больных инсулиннезависимым и инсулинзависимым типами сахарного диабета с ангиопатиями нижних конечно-

"г,

стей. - В кн.: Актуал.пробл.диагностики и лечения эндокрин. заболеваний. Тез.докл. симпозиума Латвийского общества эндокринологов. Рига, 1988, С.100-102 (соавторы И.Е.Семавин, Т.В.Лукадшна, Г.Р.Руденко).

10. Особенности клинического течения ангиопатий нижних конечностей у больных сахарным диабетом I и II типов. - Там же. С. 9799 (соавтор А.Г.Мазовецкий).

11. Изменения в системе гемостаза у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом в стадии компенсации углеводного обмена. -В кн.: Тезисы докладов 3-го Всесоюзного съезда эндокринологов. Ташкент,,1989, С.137-138 (соавторы Т.А.Алиев, М.А.Тагиев).

12. Клиническое значение нарушений в системе гемостаза у больных инсулинзависимым сахарным диабетом с ангиолатшши шяшх конечностей. - В кн.: Тезисы докладов 3-го Всесоюзного съезда эндокринологов. Ташкент, 1989, С.267-268) (соавторы И.Е.Сема-вин, Л.С .Матвеева).

13. Значение нарушений перекисного окисления лилидов у больных сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей. - Известия Академии наук Азербайджанской ССР. Серия биологических наук. - 1988, Ш 5, (соавторы Т.А.Алиав,

. Н.П.Микаелян,Л.Л.Вахрушева,Т.Г.Дкафарова,З.И.Ильина,А.К.Гей).

14. Взаимосвязи нарушений липидного обмена и вязкости крови у больных инсулиннезависимым и инсулинзависимым сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей, -рукопись деп. во ВНИИМИ МЗ СССР № 17763, 17.05.1989 г. (соавторы А.Г.Мазовецкий, И.Е.Семавин, Г.Р.ЕУденко, Г.Н.Агеева, Ю.Н.Рязанов).

15. Состояние системы гемостаза у больных инсулинзависимым са-_ харныы диабетом с ангиопатиями нижних конечностей. -Рукопись деп. во ВНШМИ МЗ СССР JÉ 17776, 18.05.1989 г. (соавторы Т.А.Алиев, И.Е.Семавин).

16. Состояние перекисного окисления липидов у больных сахарным диабетом I и II типов с ангиопатиями нижних конечностей.

- Азербайджанский мед .журнал, 1989, № 8, (соавторы Т.А.Алиев, Н.П.Микаелян, Ю.Н.Рязанов).

17. Клиническое течение ангиопатий нижних конечностей у больных сахарным диабетом I и II типов. -Азербайджанский мед .журнал, 1989, й 10, С. (соавторы Т.А.Алиев, А.М.Абдуллаев, М.А.Тагиев).

18. Корреляционные соотношения между показателями системы гемо-. стаза и липидного обмена у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом с ангиопатиями нижних конечностей. - Клиническая медицина, 1989, № $ С. (соавторы И.Е.Сомавин, Л.М.Смирнова, Г.Р.Руденко, Ю.Н.Рязанов).

19. Alteraciones del metabolismo lipidico en diabéticos con mac-roangiop.tias.XlX Congreso del Capitulo Latinoamericano de Cirugía cardiovascular.Resumenes.Habana.5-9/X11,198B,

P.219-220 (e.a.P.S.Zavadzky.A.G.Masovetsky).