Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Радиоволновой метод лечения в эндоскопической хирургии заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

Наседкин Геннадий Конрадович

РАДИОВОЛНОВОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко, эндоскопическом отделении Московской городской больницы №3 ДЗ г. Москвы (главный врач - дм.н. Н.В. Бакулев).

Научные консультанты:

Действительный член РАМН, профессор В.П. Харченко

Доктор медицинских наук., профессор Ю.В. Синев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г. А. Паныпин

Доктор медицинских наук, профессор Н.Н. Каншин

Доктор медицинских наук, профессор Г.И. Перминова

Ведущее учреждение Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ по адресу: г. Мооква ул. Профсоюзная, 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗ РФ, по адресу: г. Москва ул. Профсоюзная, 86.

Автореферат разослан « _ »_2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н.

ЕМ. Политова

На правах рукописи

Наседкин Геннадий Конрадович

РАДИОВОЛНОВОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы В настоящее время для выполнения хирургических вмешательств через эндоскоп используются два физических фактора - токи высокой частоты или электрокоагуляция и когерентный свет или лазерная фотокоагуляция (Манышев В.Г. 1992, Ibanez L 1992 и др.). С их помощью выполняются практически все эндоскопические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта включая расширенную биопсию, удаление новообразований слизистой оболочки, папиллосфинктеротомию, остановку кровотечений различной этиологии (Синев Ю.В. и соат. 1991, Веселов В.В. 1997, Лузьянина В.В. 2001 и др.). Однако каждый из этих факторов имеет ряд существенных недостатков. В частности при использовании, метода электрокоагуляции — высокотемпературное контактное воздействие сопровождается эффектом «приваривания» инструмента, приводит к глубоким ожогам и, как следствие, риску перфораций и аррозивным кровотечениям (Долецкий С.Я., Драбкин Р.П. 1980, Скобелкин O.K. 1989, Федоров И.В.., Никитин А.Т. 1997 и др.). Использование лазера не привело к ожидаемым результатам, в связи с ограниченными возможностями фотокоагуляции в хирургии через эндоскоп, специальными требованиям безопасности, предъявляемыми для работы с лазером и высокой стоимостью оборудования (Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А 2000, Ревякин В.И. 2001, Nishioka N.S. 1995), в связи с этим весьма актуален поиск новых физических факторов воздействия через эндоскоп у которых бы отсутствовали вышеперечисленные недостатки. В последние годы для обычных оперативных вмешательств, стал успешно применяться радиоволновой метод, и врачи разных хирургических специальностей высоко оценивают преимущества радиоволнового воздействия на ткань (Гунчиков М.В., Лейзерман М.Г. 2001, Накатис Я.А. 2001, Brown J.S. 1997 и др.), однако в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений о применении данного метода в эндоскопии желудочно-кишечного тракта

(ЖКТ). В связи с вышеперечисленным, изучение возможности внедрения и использования метода радиоволновой хирургии в эндоскопии ЖКТ является крайне актуальным и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель и задачи исследования Целью настоящего исследования являлось, экспериментальное обоснование применения радиоволновой хирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создание инструментов, позволяющих выполнять эти. вмешательства, разработка методологических основ и. оценка эффективности их использования в клинической практике.

Для достижения цели исследования определены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте и сравнить между собой воздействие на слизистую оболочку ЖКТ электрокоагуляции и радиоволнового излучения.

2. Определить оптимальные режимы воздействия радиоволнового излучения при эндоскопических операциях на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и ободочной кишке.

3. Разработать специальные инструменты для использования их при различных эндоскопических радиоволновых вмешательствах.

4. Разработать методы радиоволновых эндоскопических вмешательств при взятии расширенной биопсии, удаления новообразований слизистой оболочки, эндоскопического гемостаза, папиллосфинктеротомии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ местного радиоволнового эндоскопического лечения гастродуоденальных язв.

6. Изучить ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов ЖКТ, оперированных радиоволновым эндоскопическим способом.

7. Сравнить эффективность использования радиоволновых и электрохирургических методов лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта через эндоскоп.

8. Определить показания и противопоказания к использованию методов радиоволновой эндоскопической хирургии.

Научная новизна

1. На основании экспериментальных данных, впервые произведено сравнительное изучение особенностей воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта электрохирургического, и радиоволнового излучений с использованием эндоскопических инструментов.

2. Разработаны, и апробированы различные виды радиоволновых электродов и методов применения их для эндоскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта, (авторские права подтверждены 6 заявками и патентами Российской Федерации и 1 заявкой на патент по системе РСТ: № 32678 от 16 мая 2002г, № 200210641\14 (011380) от 23.04.02, PCT/RU02/00209 от 23.04.02, № 2002126960. от 10.10.2002, № 2003117329 от 10.06.03, № 2003124606.14 (026499) от 29.09.03 № 2003124605.14(026498) от 29.09.03).

3. Впервые внедрена в клиническую практику радиоволновая технология при эндоскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

4. Разработаны методики эндоскопических вмешательств с использованием радиоволнового излучения и электродов собственной конструкции, изучены результаты их применения и сопоставлены с эндоскопическими электрохирургическими методиками.

5. Впервые приведены доказательства преимущества радиоволнового метода в эндоскопической хирургии при заболеваниях органов ЖКТ, сравнительно с электрохирургическим методом.

6. Определен алгоритм практического применения различных режимов, времени радиоволнового воздействия и ведению послеоперационного периода при эндоскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

7. Внедрен в практику работы эндоскопических отделений стационара и поликлиник радиоволновой метод взятия биопсии, удаления новообразований слизистой, папиллосфинктеротомии, эндоскопического гемостаза, местного лечения гастродуоденальных язв.

8. Определены показания и противопоказания к использованию метода радиоволновой эндоскопической хирургии в клинической практике.

9. Разработано новое направление в эндоскопической хирургии -радиоволновая эндоскопическая хирургия.

Основные положения, выносимые на защиту

Сравнительные экспериментальные данные воздействия электрокоагуляции и радиоволнового излучения на слизистую оболочку ЖКТ.

Оптимальные режимы радиоволнового воздействия при эндоскопических операциях на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и ободочной кишке.

Радиоволновые инструменты и методы использования новой технологии для взятия биопсии, удаления новообразований слизистой оболочки, папиллосфинктеротомии, эндоскопического гемостаза.

Способ местного радиоволнового эндоскопического лечения гастродуоденальных язв.

Ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов ЖКТ, оперированных радиоволновым эндоскопическим способом.

Сравнительные клинические данные воздействия

электрохирургических, и радиоволновых технологий при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта через эндоскоп.

Показания и противопоказания к использованию методов радиоволновой эндоскопической хирургии.

Практическая значимость работы

Произведено экспериментальное и клиническое сопоставление электрохирургических и радиоволновых технологий, что позволило выработать четкие показания и противопоказания к применению методов радиоволновой эндоскопической хирургии при лечении заболеваний органов ЖКТ.

Разработан и выпускается промышленно набор усовершенствованных инструментов для взятия расширенной биопсии, удаления новообразований слизистой оболочки ЖКТ, эндоскопического гемостаза, папиллосфинктеротомии, местного лечения гастродуоденальных язв.

Обоснована целесообразность применения радиоволновых методов лечения заболеваний органов ЖКТ с помощью разработанных инструментов.

Выработана тактика применения радиоволновой эндоскопической техники и послеоперационного ведения больных с различными заболеваниями органов ЖКТ.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором были разработаны и запатентованы радиоволновые эндоскопические инструменты и способы их применения при лечении заболеваний органов ЖКТ через эндоскоп. Самостоятельно проведено экспериментальное исследование на животных.

Им лично проводились диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства с применением новых технологий у больных с различными заболеваниями ЖКТ. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов сравнительного изучения электрохирургического и радиоволнового эндоскопических методов лечения заболеваний органов ЖКТ. Снято 4 учебно-методических видеофильма по материалом работы, сделано 8 докладов на различных симпозиумах.

Внедрение в практику здравоохранения

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопических отделений 23 клинических больниц городов Москвы, Казани, Орла, Саратова, Ульяновска.

- Врачи-эндоскописты, проходящие обучение на кафедре эндоскопии РМАПО, из различных регионов страны, ознакомлены с методиками эндоскопических операций с использованием радиоволновой техники и их результатами.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. 6-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии» Москва, 2002 г.

2. 2-ом Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». Петрозаводск, 2002.

3. Юбилейной конференции, посвященной 70-летию со дня рождения И.Д.Кирпатовского ««Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». Москва, 2002.

4. 3-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. Москва. 2003.

5. 7-ом Московском международном, конгрессе по эндоскопической хирургии» Москва, 2003 г.

6. Девятой Российской гастроэнтерологической неделе. Москва 2003г.

7. Международном конгрессе хирургов «Современные проблемы экстренного и планового - хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов 2003г

8. Основные положения диссертации докладывались на совместной научно-практической конференции Российского научного центра

рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации. Обсуждение диссертационной работы состоялось 19.12.2003г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них 6 патентов национальной фазы и 1 патент PST.

Объем, материал и методы проведенных исследований

В соответствии с задачами работы было проведено экспериментальное исследование в Центральной научно-исследовательской лаборатории НИИСХ им. Н.В.Бакулева. На базе городской больницы № 3 Департамента Здравоохранения г. Москвы и в Российском научном центре рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения за пятилетний период выполнены клинические исследования на 1159 больных с различной патологией органов желудочно-кишечного тракта. Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики в табличном процессоре Microsoft Excel 7.0.

Объем и структура работы

Работа изложена на 210 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 рисунками и И таблицами. Список использованной литературы включает 401 источник, из них 204 отечественных и 197 иностранных.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, содержащих данные о материале и собственных исследованиях, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, представлены положения, выносимые на защиту.

В аналитическом обзоре литературы приведены современные физические методы воздействия в эндоскопии.. Обзор позволяет прийти к следующему заключению: наиболее распространенной в эндоскопии физической технологией остается электрохирургическая. В настоящее время для обычных оперативных вмешательств успешно применяется радиоволновой метод, и врачи разных хирургических специальностей высоко оценивают преимущества радиоволнового воздействия на ткань. Внедрение и развитие новых технологий в эндоскопической хирургии позволяют подойти с новых позиций к «старым», казалось бы хорошо изученным проблемам — взятию биопсий, удалению новообразований слизистой оболочки, лечению желудочно-кишечных кровотечений, операциям на большом дуоденальном сосочке, местному лечению гастродуоденальных язв. В связи с этим мы и-предприняли свои исследования, направленные на изучение возможностей и спектра использования радиоволновой технологии при хирургических вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта через эндоскоп в сравнении ее с традиционными электрохирургическими эндоскопическими вмешательствами.

В соответствии с задачами работы было проведено экспериментальное исследование на 18 половозрелых кроликах породы Шиншилла, весом от 1200 до 2000 г. Эксперимент проведен в Центральной научно-исследовательской лаборатории НИИСХ им. Н.В.Бакулева.

Использовались электрохирургический блок «Сургистат», производства компании Валлейлаб и радиоволновый аппарат «Сургитрон», производства американской компании «Эллман Интернешнл». Для выполнения манипуляций использовались разработанные нами эндоскопические электроды.

На слизистой полости рта, по внутренней поверхности щеки животного наносились раны электрохирургической установкой и радиоволновым аппаратом. Все они выполнялись однотипно, длиной 10 мм, на режиме разрез, режиме разрез + коагуляция и режиме коагуляция. В сантиметре

медиальнее производилось прижигание слизистой в течение от одной до пяти секунд на режиме коагуляция. На левой щеке наносились повреждения электрохирургической установкой, справа - радиоволновой. Затем, сразу после нанесения ран, а также на второй, четвертый, седьмой, четырнадцатый и двадцать первый день удалялись раны с окружающими тканями и исследовались гистологически. Для изучения гемостатического эффекта радиоволнового излучения мы моделировали в эксперименте кровотечение из слизистой оболочки полости рта кроликов. Для этого формировали дефекты слизистой оболочки, проникающие в подслизистую оболочку. Диаметр дефектов колебался от 7 до 10мм., глубина 0,15 см. Интенсивность кровотечения классифицировали как слабые 1 группа.- (1мл. в минуту), средней интенсивности - 2 группа - 2 мл\мин. И сильные - 3-я-группа -выше 3-5мл в минуту. Кровотечения 3-й группы, как правило, являлись пульсирующими артериальными. При анализе морфологических изменений слизистой оболочки установлено, что радиоволновое излучение оказывает термический эффект, следствием чего является испарение ' меж- и внутриклеточной жидкости в зоне радиоволнового воздействия. При этом происходит уплотнение тканевых и клеточных структур, пикноз ядер с развитием коагуляционного некроза, формирующим термический струп. В просвете кровеносных сосудов, явившихся источником кровотечения, в зоне радиоволнового воздействия происходит коагуляция форменных элементов крови и фибрина с образованием тромба. Между зоной неизмененных тканей и зоной радиоволнового некроза находится переходная зона толщиной около 40-120 микрон, состоящая из клеток с пикнотичными ядрами и вспененной цитоплазмой. Слизистая оболочка отличается высокой теплопроводностью, поэтому рядом с этой зоной возникают расстройства кровообращения, стаз и периваскулярные кровоизлияния. Для радиоволновой коагуляции слизистой оболочки характерно отсутствие экссудативного воспаления и демаркационной инфильтрации нейтрофилами и лейкоцитами по границе тканей, подвергшихся радиоволновому воздействию. Это связано с

особенностями коагуляционного некроза, характеризующегося обезвоживанием, уплотнением тканей, формированием тромбов, стерилизации поверхности, подвергшейся радиоволновому воздействию. Поверхностные повреждения слизистой оболочки регенерируют полностью путем пролиферации и дифференцировки ямочного эпителия окружающей слизистой оболочки. В случае глубоких язвенных дефектов наблюдается активная пролиферация клеточных элементов по типу асептического продуктивного < воспаления. При повреждении подслизистой и мышечной оболочек в их пределах формируется нежный рубец, не приводящий к деформации органа, эпителизирующийся через 3-4 недели.

Таким образом, эксперимент показал преимущества радиоволновой технологии рассечения и коагуляции слизистой оболочки в сравнении с технологией электрохирургии.

В основу клинической части настоящей работы положен анализ результатов лечения за последние пять лет 1159 больных, страдавших заболеваниями желудочно-кишечного тракта различного генеза и их осложнениями: язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечными кровотечениями различного генеза,

доброкачественными и злокачественными опухолями, желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом. Обследование и лечение больных проводилось на базе Российского научного центра

рентгенорадиологии МЗ РСФСР (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко), городской больница № 3 Департамента Здравоохранения г. Москвы. В зависимости от применяемых методик больные были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 611 (52,7%) больных, у которых использовались разработанные методики радиоволнового эндоскопического хирургического воздействия, контрольную - 548 (47,3%) больных, у которых использовались традиционные методы эндоскопической хирургии токами высокой частоты.

Больные были в возрасте от 18 до 92 лет. Мужчин было 632 (54,5%), женшин 527- (45,5%). По возрастным группам больные распределялись следующим образом: до 20 лет - 46, от 21 до 30 лет - 95, от 31 до 40 лет -211, от 41 до 50 лет - 273, от 51 до 60 лет - 292, старше 60 лет - 242 больных. Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту (п=1159)

Характер заболевания Возраст Всего больных

До 20лет 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 -

Пол М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Основная группа 17 14 32 25 62 51 81 61 77 72 56 63 611

Контрольная группа 10 5 19 19 56 42 78 53 76 67 68 55 548

27 19 51 44 118 93 159 114 153 139 124 118 1159

Средний возраст больных в основной группе составил 51,5 лет с коэффициентом дисперсии М= ± 9.3, в контрольной группе больных средний возраст составил .48,1 лет с коэффициентом дисперсии М= ± 8,2 (Р< 0,05). Диагноз в обследованной группе больных устанавливался на основании анамнеза, клинической картины заболевания, с учетом биохимических и инструментальных методов исследования. Частота заболевания пищеварительного тракта у обследованных больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от характера заболевания

Характер заболевания Основная Контроль» Всего Р

группа ая группа больных

Заболевания пищеварительного тракта, осложненные желудочно-кишечным кровотечением 208 (17,9) 186(17,0) 394 (34,9) <0,01

Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки 157(13,5) 126(10,8) 283 (24,3) <0,01

Полипоз пищеварительного тракта 138(11,9) 112(9,6) 250(21,5) <0,05

Опухоли пищеварительного тракта 65 (5,6) 68 (5,8) 133(11,4) <0,01

Желчнокаменная болезнь с 43 (3.7) 56(4,8) 99 (7,5) <0,01

холедохолитиазом

Всего больных 611(52,7) 548 (47,3) 1159(100) <0,05

* - В скобках указаны проценты, от общего числа больных.

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости от эндоскопических манипуляций, использованных для постановки диагноза и лечения представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп • по эндоскопическим манипуляциям

Основная Контрольная Всего Р

Гастробиопсии слизистой оболочки желудка 79 (6,8) 79 (6,8) 158(13,6) <0,01

Удаление полипов желудка и ободочной кишки 138(11,9) 112(9,6) 250 (21,5) <0,05

Эндоскопический гемостаз 208 (17,9) 186(16,0) 394 (33,9) <0,01

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 43(3,7) 56 (4,8) 99(8,5 <0,01

Местная терапия гасгродуоденальных язв 143 (12,3) 115(9,9) 258 (22,1) <0,05

ВСЕГО 611(52,7) 548(473) 1159 (100) <0,05

* В скобках указаны проценты, от общего числа больных.

У 469 (40,5%) (Р< 0,05) из общего числа больных (п =1159), наблюдавшихся нами, имели место тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе в основной группе у 55,6%, в контрольной у 44,4% (в основном, болезни органов кровообращения табл. 4) Традиционные методы хирургического лечения таких больных представляли большую опасность и у 83 (7,1%) из них расценивались в связи с этим как недопустимые.

Распределение больных в зависимости от наличия и характера сопутствующих заболеваний представлено в таблице 4.

Таблица4

Распределение больных основной и контрольной групп в зависимости

от наличия и характера сопутствующих заболеваний (п=452)

Интеркуррентные заболевания ■ Основная Контрольн. ВСЕГО Р

Острый инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз 12(2,5) 6(1,25) 19 (3,75) >0,05

Ишемическая болезнь сердца, (стенокардия, аритмии, миокардиопатия и др ) 72(15,3) 52 (11,1) 124(26,4) <0,05

Гипертоническая болезнь 71 (15,1) 63 (13,4) 132 (28,5) <0,01

Хронический бронхит 34 (7,2) 29(6,2) 63 (13,4) <0,01

Бронхиальная астма 21 (4,4) 18(3,8) 39 <0,01

Пневмосклероз, эмфизема легких 17(3,6) 13 (2,7) 30(6,3) <0,01

Сахарный диабет 20 (4,2) 13(2,7) 33 (6,9) <0,05

Варикозное расширение вен нижних конечностей. 10(1,1) 14 (3) 24(4,1) <0,05

Болезни мочеполовой системы 4 (0,8) 8(1,6) 12 (2,4) <0,05

ВСЕГО 261 (55,6) 208 (44,4) 469(100) <0,05

* - В скобках указаны проценты, от общего числа больных, страдавших

сопутствующими заболеваниями.

У 30,1% от общего числа больных отмечено сочетание нескольких (от 2 до 6) тяжелых сопутствующих заболеваний, наличие которых при учете тяжести общего состояния представляло большой риск традиционного хирургического вмешательства и обезболивания, и служило одним из

основных критериев предпочтения малотравматичных разработанных методик. Диагностике и учету этих заболеваний придавалось важное значение в построении программы хирургического лечения больных и, в частности, определении показаний к использованию радиоволновых технологий в сочетании с другими методами лечения.

Таким образом расчеты показателей методами вариационной статистики, распределения больных по структуре заболеваний, возрасту, характеру сопутствующих заболеваний не выявили достоверной разницы между изучаемыми группами больных, что позволило сравнивать полученные результаты.

Разработанные инструменты и методики радиоволнового эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

С 1999 года для выполнения хирургических вмешательств через эндоскоп при заболеваниях желудочно-кишечного тракта мы применяли разработанные нами инструменты, методики и технические приемы, направленные на профилактику осложнений. Для эндоскопических вмешательств на радиоволновой частоте использовали — радиоволновой прибор «Сургитрон», производства американской компании Эллман Интернешнл, который представляет собой генератор высокочастотных электромагнитных волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой 3,8 МГЦ (частота радиоволны в диапазоне FM). Для передачи радиоволнового излучения от прибора «Сургитрон» на эндоскопические инструменты, нами совместно с сотрудниками фирмы «Минимально инвазивные технологии МИТ» (Россия), был изготовлен радиоволновой эндоскопический переходник (патент Российской Федерации № 32678).

Усовершенствование методики взятия расширенной горячей гастробиопсии и инструментдля ее осуществления

До последнего времени единственной физической технологией, которая использовалась для расширенной горячей биопсии оставалась электрохирургическая - токами высокой частоты, при которой наблюдается значительное термическое поражение биоптатов, в результате чего гистологическое изучение их крайне затруднено, а в ряде случаев невозможно. Поэтому нами, совместно с сотрудниками фирмы «МИТ» были разработаны и выпущены промышленные образцы новых инструментов для расширенной биопсии, использующие в качестве хирургического компонента радиоволновое излучение (патент Российской Федерации по заявке №2003124606.14(026499), принцип действия инструментов схематично показан на рисунке 1.1-4.

Рис 1.1-4 Схематичное изображение методики радиоволновой эндоскопической биопсии слизистой оболочки.

При закрывании инструмента, ножки лапки сдвигаются в одной точке и захватывают участок слизистой оболочки удерживая его благодаря заостренным кончикам на конце ножек рис 1-2. При этом петля, соединенная с источником радиоволнового излучения срезает подтянутый вверх кусочек

слизистой оболочки сразу же под нижними краями ножек лапки рис 1-3. Параметры работы «Сургитрона» при радиоволновой биопсии выбраны в результате эксперимента - режим разрез+коагуляция, регулятор мощности -3,5. Благодаря хирургическим свойствам радиоволны разрез сопровождается минимальной травмой окружающих тканей.

Эндоскопическая биопсия слизистой оболочки желудка выполнена у 158 больных, у которых взято 310 гастробиоптатов слизистой - оболочки для морфологического исследования. Используя традиционный метод взятия щипцовой биопсии морфологическое исследование проведено у 79 (50%) больных, у которых взято 208 биоптатов (контрольная группа). Основная группа - 79 (50%) включала больных, где в качестве метода взятия биопсии использовалась радиоволновая технология, взято 102 биоптата. При взятии. биопсийного материала щипцовым способом во время эндоскопии брались от 1 до 7 кусочков слизистой оболочки желудка из антрального отдела и тела а также из найденного патологического очага. При взятии биопсийного материала радиоволновым способом брали 1-2 кусочка слизистой оболочки. Все пациенты были разделены на 4 клинические подгруппы: хронические гастриты; подгруппа - дисплазии II и III степени эпителия желудка; подгруппа - начальные формы раков желудка и четвертая подгруппа -развитые (манифестные) формы рака желудка.

Совместно с патоморфологами оценивали традиционную и радиоволновую методики по следующим параметрам - размеры биоптата слизистой оболочки, осложнения после взятия биопсии, возможность прицельной биопсии, зависящая от локализации и состояния слизистой оболочки (ригидность слизистой), эффективность биопсии в постановке морфологического диагноза. Сравнительный анализ результатов биопсии щипцовым и радиоволновым методами показал, что в четырех подгруппах больных, информативность гастробиопсий существенно отличалась. При взятии кусочков слизистой оболочки желудка биопсийной цапкой процент биоптатов, отвечавших требованиям морфологического исследования

находился в пределах 45,5% - 64,4%. При исследовании ригидной слизистой в периульцерозной зоне процент неинформационных биопсий был максимальным - 54,5%. Возможность взять гастробиоптат, позволяющий при исследовании установить морфологический диагноз радиоволновым способом находилась в пределах 82,7 - 90%. При этом для постановки диагноза потребовалось взять в 2 раза меньше гастробиоптатов по сравнению с традиционной технологией щипцовой биопсии. В контрольной группе больных кровотечения после щипцовой биопсии возникали в 100% случаев и в среднем' в 16,4% случаев, потребовалось использование различных вариантов эндоскопического гемостаза — аппликационного и радиоволнового. При радиоволновом способе кровотечения потребовали дополнительного гемостаза в 5,2% случаев.

Усовершенствование методики удаления новообразований слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Основной технологией, которая применяется в настоящее время для полипэктомии остается электрохирургическая - током высокой частоты. Однако с накоплением опыта, хирурги обратили внимание и на отрицательные последствия электрокоагуляции:

- высокотемпературное воздействие приводит к глубокому ожогу тканей, что с одной стороны может вызвать перфорацию кишечной стенки, а с другой стороны, из-за обширной зоны некроза самого полипа, при гистологическом исследовании не позволяет выяснить четкую картину инвазии в ножку полипа при его малигнизации.

- ложе полипа после электроэксцизии представляет собой длительно незаживающий дефект слизистой оболочки желудка вследствие глубокого ожога подлежащих тканей.

отторжение ожогового струпа после электрокоагуляции чревато аррозивными кровотечениями;

- при электроэксцизии полипа, последний становится проводником электрического тока. Если случайно коснуться краем полипа прилежащей

-19-

кишечной стенки возникнет электрический ожог, что нередко приводит к ятрогенным перфорациям.

С целью профилактики < подобных осложнений нами был разработан инструмент для радиоволновой полипэктомии, имеющий в своей основе не плетеную, а мононить диаметром от 0,02 мм (патент Российской Федерации по заявке 2002126960). Методика радиоволновой эндоскопической полипэктомии заключается в следующем: антенный электрод устанавливается в область, проецирующуюся на петлевой электрод.. Вмешательство выполняется на режиме разрез+коагуляция, при установке регулятора мощности прибора на отметке 3,5- 4. С помощью петли для радиоволновой полипэктомии захватывается ножка полипа. Одновременно активируется радиоволновой генератор «Сургитрон» (нажатием педали) и затягивается петля. В отличие от электроэксцизии при этом эндоскопист видит не искрение в зоне контакта петли с полипом, а вскипание.

Эндоскопическая полипэктомия выполнена у 250 больных, у которых удалено 301 полип, из них из желудка 174 (57,8%) и 127 (42,2%) из ободочной кишки. Используя метод электроэксцизии или электрокоагуляции оперировано 112 (44,8%) больных (контрольная группа), у которых удалено 85 (57,6%) полипа желудка и 58 (42,4%) полипа ободочной кишки Основная группа- 138 (57,6%) включала больных, где в качестве метода полипэктомии использовалась радиоволновая технология. Распределение больных в основной группе было следующим:89 (51,2%) больных имели полипы желудка и 69 (48,8%) полипы ободочной кишки. В желудке 73 (53,6%) больной имели одиночные полипы антрального отдела, 63 (46,4%) -множественные полипы нижней трети тела и антральльного отдела желудка. В желудке преобладали железистые полипы -61% и гиперпластические -31,65%. В 7,4 % при электроэксцизии произошло полное сгорание ткани полипа в связи, с чем уточнить морфологическое строение не удалось. В ободочной кишке в структурном отношении полипы распределялись следующим образом: гиперпластические - 9 (7,2%) больных, тубулярные

полипы встречались у 73 (57,6%) больных, и тубулярно-ворсинчатые 43 (30,8%) больных, в 4,4% при электроэксцизии полипов уточнить гистологическое строение не удалось из-за сгорания ткани полипа. Одиночные полипы составили 68%, а множественные - 32%. По локализации полипы располагались в ободочной кишке следующим образом: левая половина ободочной кишки - 41,6%, поперечная кишка - 36,8%, в правой половине - 21,6%. Кровотечения были осложнением после электрохирургической полипэктомии у 12 (9,6%) больных контрольной группы в основной группе частота кровотечений после радиоволновой полипэктомии наблюдались у 2 (1,6%) больных, то есть в 6 раз реже. Во всех случаях для остановки кровотечения использовался метод радиоволнового эндоскопического гемостаза в сочетании с консервативными гемостатическими мероприятиями.

В контрольной группе в 6 случаях (4,8%) отмечены контактные ожоги головкой удаляемого полипа прилежащей кишечной стенки, что потребовало прекратить попытку удалить полип методом электроэксцизии и перейти на радиоволновую технологию, где благодаря физическим особенностям метода подобных осложнений нет.

При гистологическом исследовании слизистой полипов, удаленных радиоволновым способом мы выяснили, что радиоволновое поле разрушает ткань на глубину 100-240 микрон и, выпаривая клетки, формирует компактный слой поверхностного некроза с минимальными изменениями подлежащих слоев. Толщина этого слоя колеблется от 40 до 60 микрон. В контрольной группе толщина коагуляционного слоя при гистологическом исследовании составляла 800-1200 микрон.

В результате радиоволновой эндоскопической радиоволновой полипэктомии остается площадка поверхностного некроза, эпителизирующаяся в течение 7-18 дней, в среднем - 11,5 суток. Кровотечений из ложа полипа в раннем и позднем послеоперационном периодах не отмечено.

В контрольной группе заживление посткоагуляционных дефектов наблюдалась в сроки от 10 до 28 суток, в среднем - 22,5 суток. У 2 (3,7%) больных при отхождении ожогового струпа после полипэктомии в ободочной кишке возникло кровотечение с кровопотерей до 500 мл. Выполнена фиброколоноскопия с адекватным радиоволновым гемостазом.

Усовершенствование методики эндоскопического гемостаза и инструменты для его осуществления

Толщина радиоволнового поля всего 200-300 микрон. Энергия радиоволны вызывает вскипание жидкости в точке воздействия, не нагревая при этом сам электрод. Эффект радиоволновой коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а так же за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда. Радиоволновой метод относится к бесконтактным физическим воздействиям, что проявляется в отсутствии приваривания электрода к слизистой и тромбированной крови. Для использования указанных свойств радиоволновой коагуляции при эндоскопическом гемостазе нами были разработаны радиоволновые электроды и методики их применения (патент Российской Федерации по заявке № 200210641\14(011380) и патент по международной заявке - PCT/RU02/00209 - Method for arresting bleeding from gastrointestinal trakt and electrode for carrying out said method). Методика радиоволнового гемостаза заключается в следующем: электрод с конусообразным наконечником использовался, когда размер патологического субстрата превышает 0,5см. и шарообразным наконечником, когда размер патологического субстрата меньше 0,5 см. Электрод проводился через биопсийный канал эндоскопа к патологическому субстрату. «Сургитрон» работал в режиме коагуляции - частично выпрямленная волна, указатель мощности устанавливается на цифрах 3,5-4,5.. Язвенная поверхность обрабатывалась электродом до появления равномерной коагуляционной пленки. Касаясь язвенной поверхности шариковым или конусообразным

электродом в течение одной секунды, мы коагулируем площадку слизистой приблизительно в 1,5 - 2 мм начиная от источника кровотечения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатываем всю язву. Независимо от локализации кровоточащего сосуда в язве, обрабатывается вся измененная поверхность.

Группу больных с желудочно-кишечными кровотечениями составили 394*больных. Основную группу составили 208 больных (52,8%), которым гемостаз по поводу желудочно-кишечных кровотечений осуществлялся с использованием разработанного радиоволнового метода. У 186 (47,3%) больных (контрольная группа) выполнялись другие способы, эндоскопического гемостаза: электрокоагуляция, орошение, клеевые аппликации, инъекции. Все больные были подвергнуты экстренному эндоскопическому исследованию. По жизненным показаниям. экстренное эндоскопическое исследование выполнено 5 больным с острым инфарктом миокарда и 16 больным в ранние сроки после перенесенного острого инфаркта миокарда. У наибольшего числа больных кровотечение было обусловлено язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В основной группе - 118 (56,7%), в контрольной - 113 (60,7%) больных. Интенсивность кровотечения оценивали по классификации Forrest. Кровотечение F1A имело место у 7,7% больных основной группы, F1B - у 26%, F2 - у 50,5%, F3 - у 15,8%. Гемостаз выполнялся в режиме радиоволновой коагуляции при установке регулятора мощности 3,5-4,5, с продолжительностью радиоволнового воздействия от 3 до 30 сек. Источник кровотечения после радиоволнового воздействия представлял собой плотно фиксированный, коагуляционный струп с небольшим отеком слизистой оболочки вокруг него. Анализ результатов гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях с использованием радиоволнового эндоскопического гемостаза показал, что применение радиоволновой технологии по разработанной методике у 208 больных обеспечил гемостаз у 95,2% больных. Рецидив кровотечения возник у 21 (10,1%) и в 10 (4,8%) случаях из этой группы потребовалось оперативное вмешательство.

Летальность составила 5 (2,4%) случаев. В контрольной группе из 186 больных при диатермокоагуляции и орошения пленкообразующими и гемостатическими препаратами устойчивого гемостаза удалось добиться у 130 (69,8%) больных Рецидив кровотечения возник у 52 (27,9%), больных т.е в 2,7 раза чаще по сравнению с группой больных, где для гемостаза использовалась радиоволновая технология. В связи с неэффективностью диатермокоагуляции оперировано 35 больных (18,8%), что в 4 раза больше по сравнению с основной группой. Послеоперационную летальность удалось снизить при использовании радиоволновой технологии в 2,5 раза.

Усовершенствование методики эндоскопической

папиллосфинктеротомии и инструмент для ее осуществления.

Вклинение конкремента, папиллит часто препятствуют канюляции большого дуоденального сосочка и не позволяют выполнить разрез лукообразным папиллотомом. Использование торцевого папиллотома при неканюляционом способе эндоскопической папиллосфинктеротомии не позволяет контролировать глубину и направление разреза, что может привести к перфорации кишечной стенки или кровотечению. При работе всех инструментов, используемых для эндоскопической

папиллосфинктеротомии, применяется высокочастотный ток. Однако он проходит по тканям не только в зоне разреза, но и во все стороны обратно пропорционально их электрическому сопротивлению. При этом возможно повреждение тканей за пределами непосредственного вмешательства.

Разработано несколько типов новых папиллотомов (заявка на патент Российской Федерации №2003124605.14(026498), работающих на радиоволновой частоте. Конструктивной особенностью папиллотомов является новый способ разреза большого дуоденального сосочка, объединяющий канюляцию устья сосочка катетером папиллотома и разрез крыши, сосочка клювообразным электродом. Схематичный принцип действия радиоволнового папиллотома показан на рисунке 2. 1-4. Папиллотом проводится через биопсийный канал дуоденоскопа к зоне

большого дуоденального сосочка. При этом электрод убран в папиллотом, наружу выступает только «клюв» электрода. Перед канюляцией большого дуоденального сосочка электрод выдвигается наружу так, чтобы «клюв» электрода был над крышей сосочка, после чего выполняется его канюляция, как это показано на рис 2-1-4.

Рис. 2.1-4 Схематичное изображение. радиоволновой

папиллосфинктеротомии

Активируя «Сургитрон» хирург одновременно убирает электрод в папиллотом, при этом «клюв» электрода опускается в сторону катетера, обеспечивая дозированный разрез - рис 2-2. Разрез сосочка осуществляется снаружи внутрь, как при традиционной торцевой папиллотомии, однако в предлагаемом нами способе глубина разреза строго контролируется катетером папиллотома, как это показано на схематичном рисунке 2-3 и 4.

Эндоскопическая радиоволновая папиллосфинктеротомия выполнялась на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности 3,5-4,5

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ПСТ) выполнена у 99 больных. Используя токи высокой частоты оперировано 56 (56,5%) больных (контрольная группа), у которых выполнено 45 (45,5%) эндоскопических ПСТ лукообразными папиллотомами и 11 (11,1%) - торцевыми. Основная группа - 43 (43,5%) включала больных, где в качестве метода папиллосфинктеротомии использовалась радиоволновая технология.

Показания к эндоскопической папиллосфинктеротомии были связаны с различными поражениями гепатикохоледоха и большого дуоденального сосочка, обусловленные холедохолитиазом и стенозом БДС. У 21 из 99 (21,2%) больных холедохолитиаз сочетался со стенозом БДС и ущемленными камнями папиллы (у 7), что верифицировалось на основании визуальной оценки устья папиллы и данных эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии, выявившей расширение желчных протоков более 16 мм (у 9). Кроме того, при фибродуоденоскопии у этих пациентов выявлены околососочковые дивертикулы (у 4) и полип устья папиллы (у 2). Желтуха была у 56 (56,5%) больных, у 32 (32,3%) эндоскопическая папиллосфинктеротомия выполнялась на фоне желтухи, у остальных желтуха была в анамнезе. У 13 (13,1%) больных в сочетании с желтухой наблюдался холангит.

В контрольной группе больных осложнения имели место в 26,7% наблюдений с одним - 1,7% летальным исходом от панкреонекроза. Наиболее часто наблюдалось обострение панкреатита - 14,2%. В одном случае - 1,7% после эндоскопической папиллосфинктеротомии возник панкреонекроз с летальным исходом. Второе место по частоте осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии занимает кровотечение из раны сосочка, что было у 3 (5,3%) больных, потребовавшее интенсивное гемостатической терапии.

В основной группе больных осложнения имели место в 18,6% наблюдений. Летальности в этой группе больных не было. Явления панкреатита возникли у 4 (9,3%) больных, у 3 (6,9%) отмечалась диастазурия (512-1024 Ед) без клинических и ультразвуковых проявлений острого панкреатита. Во всех случаях, показатели нормализовались в течении 48 часов после вмешательства. В одном случае - 2,3% после эндоскопической радиоволновой папиллосфинктеротомии возникло кровотечение из раны сосочка, остановленное радиоволновым способом при переключении работы «Сургитрона» в режим коагуляции.

Оценка эффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии производилась на 5 -7 сутки после вмешательства во время гастродуоденоскопии и ретроградной панкреатохолангиографии, что позволяло оценить желчевыводящую функцию папиллы, состояние гепатикохоледоха, полноту отхождения конкрементов. Существенных отличий при сравнении результатов в контрольной и основной группах не выявлено. При контрольном осмотре в эти сроки отмечено уменьшение диаметра гепатикохоледоха, небольшой отек слизистой оболочки папиллы, а вновь образованное устье холедоха после папиллосфинктеротомии имело щелевидную форму. Введенное контрастное вещество свободно эвакуировалось в двенадцатиперстную кишку.

В контрольной группе более половины больных (57,1%) выписаны в сроки от 17- 21дня. 24 (42,9%) больных выписаны в сроки до 17 дней. Средний койко день в этой группе больных - 17,4 +_ 0,5: В основной группе 31 (72,1%) больных выписаны с сроки от 14 -17 дня, 12 больных в сроки 1114 дня. Таким образом средний койко-день.в основной группе больных составил 14+_0,5 койко-дней, что коррелирует с частотой осложнений в этих двух группах больных.

Усовершенствование методики местного лечения гастродуоденальных

язв.

Применение эндоскопических методик лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12-ти перегной кишки, направленных на эррадикацию Helicobacter pylory, стимуляцию регенерации эпителия и ликвидацию патологического субстрата - язвенного дефекта патогенетически обосновано.

Как было показано в работах М.Г. Лейзермана (2001) в

оториноларингологии и Mo. H . Saidi (1999) в гинекологии, радиоволновое излучение оказывает стерилизующее воздействие на ткань, уничтожая все микроорганизмы и вирусы. Ф.Г.Углов (2000) в экспериментальных исследованиях показал, что радиоволна активирует ангионеогенез, тем самым стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочки желудка у крыс.

Для экспериментального исследования термических параметров действия радиоволны на бактерии с помощью эндоскопических электродов, (с конусообразным и шарообразным наконечниками) использовалась культура условно патогенной грамотрицательной бактерии семейства Enterobacteriacae, вида Е. Coli. Этот вид бактерий устойчив во внешней среде в отличие от Helicobacter pylory и может использоваться в эксперименте.

Методика эксперимента заключалась в следующем: 24 часовую культуру в концентрации 0,5 микро Форландт методом «газона» засевали на 5% кровяной агар. По свежей культуре бактерий, высеянной на чашке Петри, электродом проводили волнообразную линию в режиме коагуляции. Мощность излучения постепенно повышали от 1 Вт (регулятор мощности -1), до 33 Вт (регулятор мощности - 8) с шагом регулятора - 0,5. После воздействия радиоволной, чашки Петри помещали в термостат на 18 часов и оценивали результат воздействия радиоволны на бактерии.

В области воздействия радиоволной визуально отмечалась зона подавления бактериального роста в виде волнообразной линии. В результате эксперимента были получены следующие результаты: при повышении

-28-

мощности радиоволна оказывает различное воздействие на ткань. При мощности от 0 до 2 Вт (регулятор мощности от 0 до 1) радиоволнового воздействия не наблюдается. При мощности 2 - 10 Вт (регулятор мощности 1 - 3) возникает эффект стерилизации. На мощности 12- 26 Вт (регулятор мощности - 3,5-6) наблюдается коагулирующий эффект, выше 26Вт (регулятор мощности - 6,5 и выше) появляется искрение, сопровождающееся обугливанием агара. Таким образом - терапевтические свойства радиоволны, излучаемой рабочей частью эндоскопического электрода, выражающиеся в эффекте стерилизации, наблюдаются на низких мощностях - от 2 до 10 Вт (регулятор мощности 1 - 3)

Терапевтические свойства радиоволны с использованием электродов, применяемых для радиоволнового эндоскопического гемостаза нашли выражение в методе местного радиоволнового лечения гастродуоденальных язв (патент Россиийской Федерации по заявке 2003117329). Методика процедуры заключалась в следующем: «Сургитрон» работал в режиме коагуляции, регулятор мощности - 1,5, обработка радиоволновым

способом хронических язв 12-ти перегной кишки выполнялась во время эзофагогастродуоденоскопии, сразу жепосле диагностического осмотра, а при язвах желудка, после морфологического подтверждения доброкачественности процесса. Радиоволновую терапию выполняли дважды, с промежутком в 72 часа. Язвенная поверхность и окружающая слизистая, в диаметре 1-2см., обрабатывалась электродом в течение 10-30 секунд. При радиоволновом воздействии на терапевтической частоте отмечалось микроскопическое вскипание жидкости в точке касания электрода с тканью, слабо различимое на глаз. Язвенный дефект уменьшался в размерах за счет спазма гладкой мускулатуры подслизистого слоя и местной дегидратации. Слизистая вокруг дефекта приобретала белесоватую окраску низкой интенсивности, за счет поверхностной коагуляции.

Нами было обследовано и проведено лечение 258 больным с хроническими язвами желудка - 106 (41,1%) больных и двенадцатиперстной

кишки - 152 (58,9%) больных. Контрольная группа состояла из 115 больных, получавших стандартную трехкомпонентную противоязвенную терапию, 143 больным в дополнение к противоязвенной терапии производилась терапевтическая радиоволновая обработка язвенных дефектов с использованием прибора «Сургитрон».

Длительность язвенного анамнеза во всех исследуемых группах колебался от 6 месяцев до 13 лет.

В теле желудка язва локализовалась у 56% пациентов контрольной группы и у 51% основной. В антральном отделе у 33% пациентов контрольной группы и у 29% основной. В субкардиальном отделе язвенный дефект выявлен в 11% случаев контрольной группы и 12 основной.

Размер дефекта слизистой оболочки желудка преимущественно составлял от 10 мм до 12 мм. У 7 (6,1%) больных контрольной и 11 (7,7%) больных основной группы размер язвенного дефекта был 22-23 мм, и выявлен в теле желудка. Дефект слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки в основном локализовался на передней и нижней стенках. В контрольной группе больных на передней стенке язва локализовалась в 62,2% случаев, в основной группе - 52,3%. На нижней стенке - у 22,0% контрольной и 17,5% основной. Во всех случаях язвенный дефект желудка и двенадцатиперстной кишки был глубоким, окружённый выраженным воспалительным валом, а дно покрыто фибринозным налётом.

Включение радиоволновой местной терапии в комплекс консервативных мероприятий позволило достигнуть прекращения болевого синдрома после 1-й процедуры у 96,5% (138 из 143 больных), в то время как, при общепринятой консервативной терапии, болевой синдром сохранялся в среднем на 4,6 дней дольше.

Заживление язв у больных, прошедших радиоволновую терапевтическую обработку имело характерные макроскопические особенности. Отмечено, по сравнению с контрольной группой ускоренное очищение язв от фибрина и некротических масс и уменьшение их глубины.

Края язвы после радиоволновой терапии становились ровными и принимали в зависимости от ее размеров и расположения щелевидную или звездчатую форму. На третьи сутки от начала лечения в зоне язвы регрессировали явления воспаления с одновременным развитием грануляционной ткани и появлением краевой эпителизации в зоне дефекта слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Стадия формирования «свежего», белесоватого цвета рубца, чаще линейной формы составляла от 12 до 19 дней ( в среднем -15.5 дня) у больных с язвой желудка и от 8 до 17 дней ( в среднем -12,6 дня) у больных с язвой 12-ти перстной кишки.

В контрольной группе воспалительные- изменения и наложения фибрина по периметру язвы сохранялись на. протяжении. всего периода формирования рубца на месте язвенного дефекта. Время формирования рубца у больных контрольной группы с язвой желудка составляло от 19 до 44 дня (в среднем -31,6 дня), у больных с язвой 12-ти перстной кишки от 15 до 34 дней.(в среднем-24,7 дней) и он, как правило имел грубую, звездчатую форму, вызывая деформацию стенок желудка и двенадцатиперстной кишки.

Процесс регенерации дефектов слизистой представляется наиболее активным при сочетании стандартной противоязвенной терапии с методом местной радиоволновой терапии язв желудка и 12-ти перстной кишки, язвы эпителизируются или дают минимальное рубцевание. Сроки эпителизации язв сократились в 2 раза, по сравнению с контрольной группой. Заживление хронических гастродуоденальных язв в основной группе, практически у всех больных, завершалось формированием нежных рубцов. В контрольной группе, вследствие рубцевания язв у 4 больных наступило стенозирование выходного отдела желудка и у 6 больных - стенозирование. двенадцатиперстной кишки.

В отдаленном периоде, в сроки от 1 до 12 месяцев после лечения обследовано 157 больных. Среди них было 74 больных контрольной групп и 83 больных основной.

Из 74 обследованных в отдаленном периоде после стандартного противоязвенного курса терапии 45 больных имели различную гастродуоденальную патологию. Рецидив язвы желудка встретился у 10 (13,6%), рецидив язвы 12-ти перстной кишки на месте старого рубца у 10 (13,6%) и язва 12-ти перстной кишки другой локализации у 9 (12,0%) больных, эрозивный гастрит и бульбит у 16 (21,6%) больных. Отсутствие рецидива заболевания отмечено у 39,2% больных.

При контрольных исследованиях в основной группе в отдаленном периоде эрозивный гастрит выявлен у 13 (15,6%) больных. У 6 больных (2,5%) обнаружен рецидив язвы 12-ти перстной кишки другой локализации и у 2 больных (2,5%) рецидив язвы желудка.

Анализ результатов проведенного исследования свидетельствует о том, что применение радиоволновых технологий с использованием новых малоинвазивных эндоскопических методик при взятии биопсий, удалении новообразований слизистой, остановке желудочно-кишечных кровотечений, вмешательствах на большом дуоденальном сосочке, при местном лечении гастродуоденальных язв высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные исследования свидетельствуют о более щадящем воздействии радиоволнового излучения на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, сравнительно с воздействием токов высокой частоты (электрокоагуляцией).

2. Разработанные инструменты и способы воздействия позволяют использовать в клинической практике радиоволновые эндоскопические методы лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

3. Разработанная технология и инструментарий для радиоволновой гастробиопсии в сравнении с традиционным щипцовым способом позволило повысить информативность исследования в среднем с 54,5% до 86,4%

(р<0,05). При этом для постановки диагноза с помощью новой технологии потребовалось взять в 2 раза меньше гастробиоптатов и сократить количество пост биопсийных кровотечений более чем в три раза.

4. Проведенные исследования позволили выявить преимущества разработанного метода хирургического лечения больных полипозом пищеварительного тракта с использованием радиоволнового метода: простота технического исполнения, малая травматичность, стойкий гемостатический эффект, ограниченность зоны некроза, ускорение сроков смены фаз раневого процесса и эпителизации, высокая степень абластического воздействия.

5. Применение энергии радиоволнового генератора по разработанной методике при язвенных гастродуоденальных кровотечениях обеспечило гемостаз у 95,2% больных, снизив количество рецидивов кровотечения в 2,7 раза по сравнению с методом электрокоагуляции (р<0,05)..

6. Новая технология эндоскопической папиллосфинктеротомии с использованием принципиально нового инструмента явилась высокоэффективным методом хирургического вмешательства у больных, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни с высоким риском применения традиционных методов лечения и позволила сократить частоту послеоперационных осложнений в 1,4 раза (р<0,05)..

7. Сравнительные исследования показали, что при сочетании стандартной противоязвенной терапии с методом местной радиоволновой терапии язв желудка и 12-ти перстной кишки, сроки эпителизации язв сократились в 2 раза, по сравнению с контрольной группой (р<0,05).. Использование радиоволнового терапевтического воздействия позволило добиться предупреждения рецидива язв у 74,7% больных, что практически в два раза превышает показатели лечения с использованием стандартной терапии (р<0,05)..

8. Использование новых радиоволновых технологий следует признать альтернативным традиционному электрохирургическому [ методу

1' РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА 1 С.Птр(у?г } • 09 )СЭ акт I

эндоскопического лечения заболеваний' органов желудочно-кишечного тракта

9. Показания и противопоказания к применению радиоволнового воздействия через эндоскоп для лечения заболеваний ЖКТ не отличаются от таковых при использовании традиционного электрохирургического метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Радиоволновая эндоскопическая хирургия при заболеваниях пищеварительного тракта может явиться альтернативой традиционному хирургическому и эндоскопическому вмешательству.

При радиоволновой эндоскопической биопсии следует учитывать, что размер захватываемого фрагмента слизистой оболочки не должен превышать 7-8мм, режим работы «Сургитрона» - разрез+коагуляция, регулятор мощности - 3,5 - 4. Антенная пластина устанавливается в эпигастральную область.

Радиоволновой гемостаз сопровождается эффектом вскипания с изменением цвета обрабатываемой слизистой оболочки или крови на белый. Режим работы радиоволнового генератора - коагуляция, регулятор мощности - 3,5 - 4,5. Экспозиция 10-40 секунд. Антенная пластина устанавливается в зависимости от локализации субстрата кровотечения по принципу максимальной близости к электроду. При наличии субстрата кровотечения на передней стенке желудка в эпигастральной области, в случае расположения на задней стенке желудка в подлопаточной области слева. Диаметр кровоточащего сосуда не должен превышать 2 мм.

Радиоволновая полипэктомия выполняется на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности устанавливается на 3,5 - 4,5. Принцип расположения антенной пластины аналогичный с радиоволновым гемостазом.

Папиллосфинктеротомия радиоволновым способом выполняется клювообразными электродами на режиме разрез+коагуляция, регулятор

мощности устанавливается на- 3,5 - 4,5. Антенная пластина в правой подпеченочной области. Перед канюляцией режущий электрод выдвигается над крышей большого дуоденального сосочка. Разрез осуществляется после попадания катетера папиллотома в холедох либо возвратным либо поступательным движением режущего электрода.

Местная радиоволновая терапия гастродуоденальных язв является вспомогательной процедурой, ускоряющей очищение и заживление язвенных дефектов в максимально благоприятных условиях при соблюдении всех принципов консервативной противоязвенной терапии. Для этой цели используется конусообразный или шариковый электроды, в зависимости от размеров язвенного дефекта. Режимы работы «Сургитрона» - коагуляция, при регуляторе мощности - 1,5 - 2. Антенная пластина устанавливается в зависимости от локализации субстрата кровотечения по принципу максимальной близости к электроду. При наличии субстрата кровотечения на передней стенке желудка в эпигастральной области, в случае расположения на задней стенке желудка в подлопаточной области слева. Количество сеансов - от 1 до 3, через 1 - 2 дня. В процессе радиоволновой терапии обрабатывается вся язвенная поверхность и периферическая слизистая от 5 до 15 мм вокруг дефекта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Наседкин Г.К., Воленко А.В Новые технологии в профилактике осложнений эндоскопической папиллосфинктеротомии // Материалы 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -2002. - С.236

2. Наседкин Г.К., Воленко А.В Новые технологии профилактики кровотечений при эндоскопическом- удалении полипов желудка. // Материалы 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2002. -С.238

3. Наседкин Г.К., Воленко А. В Новые технологии с использованием аппарата «Сургитрон» эндоскопического удаления полипов ободочной кишки. // Материалы. 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2002. - С.239-240

4. Наседкин Г.К., Воленко А.В Первый опыт применения аппарата «Сургитрон» при эндоскопической остановке кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки. // Материалы 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - 2002. - С.240-242.

5. Наседкин Г.К., Воленко А.В Новые технологии при эндоскопическом удалении полипов желудка. //Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск. - 2002. - С. 121-122

6. Наседкин Г.К., Воленко А.В Новые технологии при эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Материалы международного конгресса хирургов. «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии- Петрозаводск. - 2002. - С. 123-124

7. Наседкин Г.К., Воленко А.В Новые технологии эндоскопического удаления полипов ободочной кишки. // Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск. - 2002. - С. 124-125

8. Наседкин Г.К., Воленко А.В Новые технологии при эндоскопической остановке кровотечений из язв желудка и 12-ти перстной кишки. //Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск. -2002.- С. 120-121

9. Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая остановка кровотечений из язв желудка и 12-ти перстной кишки. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 75-летнему юбилею И.Д. Кирпатовского «Новые оперативные

технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». -Москва. - 2002. - С. 245-246

10. Наседкин Г.К. Опыт радиоволновой эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Материалы. юбилейной конференции, посвященной 75-летнему юбилею И.Д. Кирпатовского «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». -Москва. - 2002. - С. 246-247

11. Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая хирургия верхних отделов ЖКТ. Экспериментальное исследование. // Материалы юбилейной конференции, посвященной 75-летнему юбилею И.Д. Кирпатовского «Новые оперативные технологии (анатомические, экспериментальные и клинические аспекты)». - Москва. - 2002. - С. 248-249

12. Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая полипэктомия желудка: // Южно-Российский журнал. - 2002. - №4. - С 18.-23

13. Наседкин Г.К. Радиоволновая терапия в комплексном лечении больных с гастродуоденальными язвами. //Материалы третьей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. -2003.- С.125-126.

14. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А. и др. Микроциркуляция и способы ее коррекции.- М.-Медицина, 2003.- Гл. 5. -Нарушения микроциркуляции при кровопотере. С.83-89

15. Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая хирургия верхних отделов ЖКТ (экспериментальное исследование). //Материалы научно-практической конференции «Передовые медицинские технологии. Применение радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории». -Москва. - 2002. - С. 34-36

16. Наседкин Г.К. Радиоволновой переходник для эндоскопической хирургии //Патент РФ№ 32678 от 16.05.2002г

17. Наседкин Г.К. Способ остановки кровотечений желудочно-кишечного тракта и электрод для его осуществления. // Патент РФ по заявке № 200210641\14(011380) от 23.04.02

18. Наседкин Г.К. Method for arresting bleeding from gastrointestinal trakt and electrode for carrying out that method. //Патент по международной заявке -PCT/RU02/00209 23.04.02

19. Наседкин Г.К. Радиоволновой способ эндоскопических операций желудочно-кишечного тракта и радиоволновой эндоскопический инструмент для его осуществления.. //Патент РФ по заявке 2002126960. от 10.10.2002.

20. Наседкин Г.К. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. //Патент по заявке 2003117329 от 10.06.03

21 Наседкин Г.К. Способ взятия горячей биопсии и эндоскопический инструмент для его осуществления.. //Заявка на патент 2003124606.14(026499) от 29.09.03

22. Наседкин Г.К. Способ радиоволновой эндоскопической папиллосфинктеротомии и эндоскопический инструмент для его осуществления. //Заявка на патент 2003124605.14 (026498) от 29.09.03

23. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопическое удаление полипов желудка с помощью радиоволновой хирургии. //Эндоскопическая хирургия.-2003.- №3.- С 19-22

24. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Эндоскопическая хирургия. — 2003.-№4.-С 32-35

25. Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2003. - №5. - С. 20

26. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Местная радиоволновая терапия язв желудка и двенадцатиперстной кишки через эндоскоп. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - № 5. - С. 148

27. Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Социально-экономическая значимость внедрения новых технологий в практику лечения гастродуоденальных язв. //Экономика Здравоохранения. - 2003. - №5. - С. 18-24

28. Наседкин Г.К. Радиоволновой эндоскопический гемостаз у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки пожилого и старческого возрастаУ/ Клиническая геронтология. - 2004. - № 2. - С.45-49

29. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. // Хирургия им. Н.И.Пирогова. - 2003. - №10. -С.33-35

30. Харченко В.П., Синев Ю.В., Серов Р.А., Наседкин Г.К. Метод радиоволновой расширенной биопсии через фиброэндоскоп. //Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №5. - С. 22-26

31. Харченко В.П., Синев Ю.В., Серов Р.А., Наседкин Г.К. Новые технологии в эндоскопической папиллосфинктеротомии. //Эндоскопическая хирургия. -2003.-№5. -С.27-30

32. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Эндоскопический радиоволновой гемостаз в комплексном лечении язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. -2003.-№ 5.-С. 148

33. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая хирургия желудочно-кишечного тракта //Материалы Всероссийского 4-го съезда гастроэнтерологов. - Москва. - 2003. - С. 125

34. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Местная радиоволновая терапия гастродуоденальных язв. //Материалы международного конгресса Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. — Саратов. - 2003. - С. 56

35. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Радиоволновая эндоскопическая хирургия в комплексном лечении гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением. //Материалы международного конгресса Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. -Саратов.-2003.-С. 57

36. Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Социально-экономическая значимость внедрен радиоволновой хирургии в практику лечения гастродуоденальных язв. //Материалы международного конгресса Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. - Саратов. - 2003.. - С. 123

Актуальность работы: В настоящее время для выполнения хирургических вмешательств через эндоскоп используются два физических фактора - токи высокой частоты или электрокоагуляция [34, 40, 82, 88, 105, 207, 228,245, 260,270, 334] и когерентный свет или лазерная фотокоагуляция [152, 166, 167, 171, 174]. С их помощью выполняются практически все эндоскопические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта включая расширенную биопсию [4, 95, 111,301], удаление новообразований слизистой оболочки [15, 78, 117, 143, 168, 226, 233], папиллосфинктеротомию [36, 37, 40, 88, 181, 199, 336], остановку кровотечений различной этиологии [105, 212, 220, 245, 260, 263, 270, 273, 292, 294, 317]. Однако каждый из этих факторов имеет ряд существенных недостатков. В частности при использовании метода электрокоагуляции -высокотемпературное контактное воздействие сопровождается эффектом «приваривания» инструмента, приводит к глубоким ожогам и, как следствие, риску перфораций и аррозивным кровотечениям [37, 40, 135, 141, 142, 145, 146, 163, 181]. Использование лазера не привело к ожидаемым результатам в связи с ограниченными возможностями фотокоагуляции в хирургии через эндоскоп, специальными требованиям безопасности, предъявляемыми для работы с лазером и высокой стоимостью оборудования [14, 16, 25, 28, 29, 64, 81, 151, 175, 239, 241, 332], в связи с этим весьма актуален поиск новых физических факторов воздействия через эндоскоп, у которых бы отсутствовали вышеперечисленные недостатки. В последние годы для обычных оперативных вмешательств, стал успешно применяться радиоволновой метод [27, 179, 197, 206, 257, 353, 374, 395], и врачи разных хирургических специальностей высоко оценивают преимущества радиоволнового воздействия на ткань [33, 85, 87, 118, 124, 125, 131,154, 180, 215, 264], однако в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли сведений о применении данного метода в эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи с вышеперечисленным, изучение возможности внедрения и использования метода радиоволновой хирургии в эндоскопии ЖКТ является крайне актуальным, и послужило основанием для выполнения данной работы.

Целью настоящего исследования являлось экспериментальное обоснование применения радиоволновой хирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создание инструментов, позволяющих выполнять эти вмешательства, разработка методологических основ и оценка эффективности их использования в клинической практике.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте и сравнить между собой воздействие на слизистую оболочку ЖКТ электрокоагуляции и радиоволнового излучения.

2. Определить оптимальные режимы воздействия радиоволнового излучения при эндоскопических операциях на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной и ободочной кишке.

3. Разработать специальные инструменты для использования их при различных эндоскопических радиоволновых вмешательствах.

4. Разработать методы радиоволновых эндоскопических вмешательств при взятии расширенной биопсии, удаления новообразований слизистой оболочки, эндоскопического гемостаза, папиллосфинктеротомии.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику способ местного радиоволнового эндоскопического лечения гастродуоденальных язв.

6. Изучить ранние и отдаленные результаты хирургического лечения больных с заболеваниями органов ЖКТ, оперированных радиоволновым эндоскопическим способом.

7. Сравнить эффективность использования радиоволновых и электрохирургических методов лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта через эндоскоп.

8. Определить показания и противопоказания к использованию методов радиоволновой эндоскопической хирургии.

Методы исследования и используемые средства: Материалы наших исследований базируются на экспериментальных исследованиях, а также клинических наблюдениях 1159 больных Российского научного центра рентгенорадиологии МЗ РФ и Московской городской больницы № 3 ДЗ г. Москвы.

Научная новизна работы:

1. На основании экспериментальных данных, впервые произведено сравнительное изучение особенностей воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта электрохирургического, и радиоволнового излучений с использованием эндоскопических инструментов.

2. Разработаны, и апробированы различные виды радиоволновых электродов и методов применения их для эндоскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта, (авторские права подтверждены 6 заявками и патентами Российской Федерации и 1 заявкой на патент по системе РСТ: № 32678 от 16 мая 2002г, № 200210641\14 (011380) от 23.04.02, РСТЛШ02/00209 от 23.04.02, № 2002126960. от 10.10.2002, № 2003117329 от 10.06.03, № 2003124606.14 (026499) от 29.09.03 № 2003124605.14(026498) от 29.09.03).

3. Впервые внедрена в клиническую практику радиоволновая технология при эндоскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

4. Разработаны методики эндоскопических вмешательств с использованием радиоволнового излучения и электродов собственной конструкции, изучены результаты их применения и сопоставлены с эндоскопическими электрохирургическими методиками.

5. Впервые приведены доказательства преимущества радиоволнового метода в эндоскопической хирургии при заболеваниях органов ЖКТ, сравнительно с электрохирургическим методом.

6. Определен алгоритм практического применения различных режимов, времени радиоволнового воздействия и ведению послеоперационного периода при эндоскопических операциях на органах желудочно-кишечного тракта.

7. Внедрен в практику работы эндоскопических отделений стационара и поликлиник радиоволновой метод взятия биопсии, удаления новообразований слизистой, папиллосфинктеротомии, эндоскопического гемостаза, местного лечения гастродуоденальных язв.

8. Определены показания и противопоказания к использованию метода радиоволновой эндоскопической хирургии в клинической практике.

9. Разработано новое направление в эндоскопической хирургии -радиоволновая эндоскопическая хирургия.

Практическая значимость работы:

Произведено экспериментальное и клиническое сопоставление электрохирургических и радиоволновых технологий, что позволило выработать четкие показания и противопоказания к применению методов радиоволновой эндоскопической хирургии при лечении заболеваний органов ЖКТ.

Разработан и выпускается промышленно набор усовершенствованных инструментов для взятия расширенной биопсии, удаления новообразований слизистой оболочки ЖКТ, эндоскопического гемостаза, папиллосфинктеротомии, местного лечения гастродуоденальных язв.

Обоснована целесообразность применения радиоволновых методов лечения заболеваний органов ЖКТ с помощью разработанных инструментов.

Выработана тактика применения радиоволновой эндоскопической техники и послеоперационного ведения больных с различными заболеваниями органов ЖКТ.

Внедрение в практику здравоохранения Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в работу хирургических и эндоскопических отделений 23 клинических больниц городов Москвы, Казани, Орла, Саратова, Ульяновска.

- Врачи-эндоскописты, проходящие обучение на кафедре эндоскопии РМАПО, из различных регионов страны, ознакомлены с методиками эндоскопических операций с использованием радиоволновой техники и их результатами.

выводы

1. Экспериментальные исследования свидетельствуют о более щадящем воздействии радиоволнового излучения на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, сравнительно с воздействием токов высокой частоты (электрокоагуляцией).

2. Разработанные инструменты и способы воздействия позволяют использовать в клинической практике радиоволновые эндоскопические методы лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

3. Разработанная технология и инструментарий для радиоволновой гастробиопсии в сравнении с традиционным щипцовым способом позволило повысить информативность исследования в среднем с 54,5% до 86,4% (р<0,05). При этом для постановки диагноза с помощью новой технологии потребовалось взять в 2 раза меньше гастробиоптатов и сократить количество пост биопсийных кровотечений более чем в три раза.

4. Проведенные исследования позволили выявить - преимущества разработанного метода хирургического лечения больных полипозом пищеварительного тракта с использованием радиоволнового метода: простота технического исполнения, малая травматичность, стойкий гемостатический эффект, ограниченность зоны некроза, ускорение сроков смены фаз раневого процесса и эпителизации, высокая степень абластического воздействия.

5. Применение энергии радиоволнового генератора по разработанной методике при язвенных гастродуоденальных кровотечениях обеспечило гемостаз у 95,2% больных, снизив количество рецидивов кровотечения в 2,7 раза по сравнению с методом электрокоагуляции (р<0,05).

6. Новая технология эндоскопической папиллосфинктеротомии с использованием принципиально нового инструмента явилась высокоэффективным методом хирургического вмешательства у больных, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни с высоким риском применения традиционных методов лечения и позволила сократить частоту послеоперационных осложнений в 1,4 раза (р<0,05).

7. Сравнительные исследования показали, что при сочетании стандартной противоязвенной терапии с методом местной радиоволновой терапии язв желудка и 12-ти перстной кишки, сроки эпителизации язв сократились в 2 раза, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Использование радиоволнового терапевтического воздействия позволило добиться предупреждения рецидива язв у 74,7% больных, что практически в два раза превышает показатели лечения с использованием стандартной терапии (р<0,05).

8. Использование новых радиоволновых технологий следует признать альтернативным традиционному электрохирургическому методу эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта

9. Показания и противопоказания к применению радиоволнового воздействия через эндоскоп для лечения заболеваний ЖКТ не отличаются от таковых при использовании традиционного элеюрохирургического метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Радиоволновая эндоскопическая хирургия при заболеваниях пищеварительного тракта может явиться альтернативой традиционному хирургическому и эндоскопическому вмешательству.

При радиоволновой эндоскопической биопсии следует учитывать, что размер захватываемого фрагмента слизистой оболочки не должен превышать 7-8мм, режим работы «Сургитрона» - разрез+коагуляция, регулятор мощности - 3,5 - 4. Антенная пластина устанавливается в эпигастральную область.

Радиоволновой гемостаз сопровождается эффектом вскипания с изменением цвета обрабатываемой слизистой оболочки или крови на белый. Режим работы радиоволнового генератора - коагуляция, регулятор мощности - 3,5 - 4,5. Экспозиция 10-40 секунд. Антенная пластина устанавливается в зависимости от локализации субстрата кровотечения по принципу максимальной близости к электроду. При наличии субстрата кровотечения на передней стенке желудка в эпигастральной области, в случае расположения на задней стенке желудка в подлопаточной области слева. Диаметр кровоточащего сосуда не должен превышать 2 мм.

Радиоволновая полипэктомия выполняется на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности устанавливается на 3,5 - 4,5. Принцип расположения антенной пластины аналогичный с радиоволновым гемостазом.

Папиллосфинктеротомия радиоволновым способом выполняется клювообразными электродами на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности устанавливается на 3,5 - 4,5. Антенная пластина в правой подпеченочной области. Перед канюляцией режущий электрод выдвигается над крышей большого дуоденального сосочка. Разрез осуществляется после попадания катетера папиллотома в холедох либо возвратным либо поступательным движением режущего электрода.

Местная радиоволновая терапия гастродуоденальных язв является вспомогательной процедурой, ускоряющей очищение и заживление язвенных дефектов в максимально благоприятных условиях при соблюдении всех принципов консервативной противоязвенной терапии. Для этой цели используется конусообразный или шариковый электроды, в зависимости от размеров язвенного дефекта. Режимы работы «Сургитрона» - коагуляция, при регуляторе мощности - 1,5 - 2. Антенная пластина устанавливается в зависимости от локализации субстрата кровотечения по принципу максимальной близости к электроду. При наличии субстрата кровотечения на передней стенке желудка в эпигастральной области, в случае расположения на задней стенке желудка в подлопаточной области слева. Количество сеансов - от 1 до 3, через 1-2 дня. В процессе радиоволновой терапии обрабатывается вся язвенная поверхность и периферическая слизистая от 5 до 15 мм вокруг дефекта.