Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилак

Самарцев, Владимир Аркадьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилак

ДИССЕРТАЦИЯ

Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилак - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Самарцев, Владимир Аркадьевич Пермь 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилак

На правах рукописи

САМАРЦЕВ ВЛАДИМИР АРКАДЬЕВИЧ

Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилактика осложнений

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Сандаков Павел Яковлевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович, доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор Урман Михаил Григорьевич.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится « года в _часов на заседа-

нии Совета Д 208.067.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО « Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан ««¿^ 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета профессор, доктор медицинских наук

Л.П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внутрипросветные эндоскопические и эндовидеохирургические лечебно-диагностические методы и минилапаротомные аппаратные доступы стали « золотым стандартом» в хирургии желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложнений (А.Е. Борисов и соавт.,2004; СИ. Емельянов и соавт. 2005; М.И. Прудков и соавт.,2005; И.В. Федоров и соавт., 1998; В.П. Сажин, А.В. Федоров,! 999; С.А. Совцов 2002; A.M. Шулутко 2003; E.Phillips et al.,1993; S.C. Stain 1995; E.M. Targarona et al., 1997).

Сочетанные поражения желчных путей и поджелудочной железы встречаются у 25 - 80 % больных холелитиазом, рубцовый стеноз большого дуоденального соска (PC БДС) наблюдается у больных старше 60 лет в 73 % случаев (А.А. Шалимов и соавт., 1993; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов,1997; А.С. Балалыкин, 1996; В.Д. Федоров и соавт. 2003; CD. Wight, 1994).

Выбор адекватных вариантов малоинвазивных операций при ЖКБ, способов наружного и внутреннего дренирования бил парного и панкреатического трактов при механической желтухе, холедохо-литиазе, PC БДС, холангите, хроническом панкреатите по-прежнему остается сложной и окончательно нерешенной проблемой, особенно у групп высокого операционного риска и геронтологических больных (АС Ермолов и соавт. 1998; А.Г. Бебуришвили, 2003; Э.И. Гальперин, 2003; J. Thompson, 1995; I. Tsvetkov .,1998; Т. Matsumoto, S. Kitano, T. Yoshida et al.,1998).

Использование современного арсенала средств диагностики и лечения, внедрение транспапиллярных эндоскопических вмешательств на устье главного протока поджелудочной железы (ГППЖ), адекватного одномоментного или этапного дренирования билиарно-го и панкреатического трактов, выполнение сочетанных антиреф-люксных операций при билиарном панкреатите и различных видах перидуоденитов, симультанных малоинвазивных вмешательств позволяют значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений (ВАКубышкин и соавт. 1997; А.С. Касумьян и соавт. 1998; А.Д. Тимошин и соавт. 2003; W.H. Schwesingere et al.,1998).

Диагностика сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденаль-ной зоны (ГПДЗ) при холелитиазе во время малоинвазивных операций требует специальной скрининговой программы обследования, включающей кроме традиционных диапевтических методов интрао-перационную импедансометрию, анализ градиентов исходного внут-риполостного давления, углубленные биохимические и морфологические исследования (О.Э. Луцевич, 1993; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2004; Н. Dancygier, С Natterman., 1994).

Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности после традиционного и малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложнений, особенно у групп высокого операционного риска, объясняется не только сложностью и тяжестью течения заболеваний, но и несовершенством ряда тактических, диагностических и оперативно-технических приемов (А.Л. Андреев и соавт. 2000; Б.С. Брискин и соавт. 2000; Ю.А.Нестеренко и соавт.,2004; M.D. Wongworawat, D.R. Aitken, А.Е. Robles et al., 1995). Число больных, предъявляющих жалобы после холецистэктомий и вмешательств на БДС, остается по-прежнему значительным, достигая 4-15%, кроме того, от 3 до 10% больных нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (Багненко С.Ф., 1998; Ю.И. Галлингер и соавт.,2000).

Таким образом, необходимо дальнейшее внедрение и совершенствование малоинвазивных методов диагностики и хирургического лечения холелитиаза, формирование новых технологических подходов в прогнозировании и профилактике интра- и послеоперационных специфических и неспецифических осложнений, особенно у групп высокого операционного риска (К.В. Лапкин, 1998; А.С. Ермолов и соавт. 2005; Прудков М.И. и соавт. 2005; G.H. Downie et al.,1993; S.M. Strasberg,1995].

Цель исследования: обоснование целесообразности комплексного и дифференцированного использования современных диагностических и лечебных малоинвазивных технологий для оптимизации результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у групп высокого операционного риска.

Основные задачи исследования

1. Определить факторы и степени риска неблагоприятного исхода при хирургических вмешательствах по поводу холелитиаза и его осложнений и обосновать целесообразность применения мало-инвазивных технологий у групп высокого операционного риска.

2. Усовершенствовать методики и алгоритмы современной ультразвуковой и эндоскопической диагностики острого холецистита и его осложнений при малоинвазивных вмешательствах.

3. Оценить диагностическое и прогностическое значение скри-нинговых тензометрических, импедансометрических эндоскопических методов исследования внутриполостного давления и органного кровообращения, желудочной тонометрии при холелитиазе и его осложнениях.

4. Обосновать этапность малоинвазивных вмешательств и разработать новые методы прогнозирования и ранней диагностики послеоперационных осложнений у групп высокого операционного риска при остром холецистите и механической желтухе.

5. Определить критерии, достоверно влияющие на отдаленные результаты эндоскопического лечения PC БДС, и оценить отдален-

ные результаты различных видов малоинвазивных вмешательств при холелитиазе с учетом интегрального показателя качества жизни.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выделены факторы и степени риска, определяющие неблагоприятный исход малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Усовершенствована техника одномомоментных и этапных малоинвазивных операций при остром холецистите и его осложнениях у групп высокого операционного риска. Разработана интраоперационная скри-нинговая программа диагностики сочетанной патологии ГПДЗ при холелитиазе во время лапароскопических и минилапаротомных вмешательств.

В работе впервые произведено комплексное предоперационное внутрипросветное эндоскопическое, интраоперационное и послеоперационное динамическое исследование градиентов исходного внутрипросветного давления в желчном пузыре, гепатикохоледохе, вирсунговом протоке, ДПК при холелитиазе и билиарном панкреатите с использованием оригинальных торцовых тензодатчиков низкого давления и миниатюрного тензометрического комплекса. На основании данных эндоскопической тензометрии разработаны критерии адекватности внутреннего дренирования и показания к этапной ЭПТ. Предложен алгоритм диагностики острого деструктивного холецистита и математическая модель прогнозирования по данных УЗИ и ЭРХПГ диаметра гепатикохоледоха.

Впервые создан реоплетизмограф для прямого тетраполярного органного импедансометрического исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы во время малоинвазивных операций. Разработаны методики эндохирургического импедансометрического исследования органного кровотока и критерии их клинической и морфологической интерпретации с целью прогнозирования течения заболевания и выбора способа оптимальной коррекции выявленной патологии.

Впервые показана роль экссудатов из брюшной полости для ранней диагностики и прогнозирования острой почечной недостаточности и гнойных интраабдоминальных осложнений после операций на желчевыводящих путях. Впервые оценено значение желудочной тонометрии при механической желтухе у больных с высоким операционным риском для прогнозирования исхода заболевания.

Впервые разработана математическая биомеханическая модель вариантов холединамики при PC БДС и холедохолитиазе с целью ранней диагностики и прогнозирования послеоперационных осложнений.

Впервые предложена техника сочетанных лапароскопических операций при проксимальных перидуоденитах и периеюнитах на

фоне ЖКБ в комплексном лечении и профилактике хронического панкреатита.

Предложена классификация, уточнены показания, противопоказания и разработана техника повторных малоинвазивных вмешательств при интраабдоминальных осложнениях после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Впервые использована и оценена эффективность интраоперационной анальгезии анилокаи-ном при ЛХЭ. Проведена оценка отдаленных результатов малоинва-зивного хирургического лечения больных холелитиазом и PC БДС с использованием интегрального показателя качества жизни.

Практическая значимость

Предложенные варианты малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза, билиарного панкреатита и сочетанной патологии органов ГПДЗ у групп высокого операционного риска позволили значительно улучшить результаты лечения этой сложной патологии.

Усовершенствование методов диагностики и этапное эндоскопическое лечение привели к снижению процента послеоперационных специфических и неспецифических осложнений и летальности.

Применение повторных малоинвазивных операций при интра-абдоминальных послеоперационных осложнениях в два раза уменьшило количество релапаротомий. Эндоскопические одномоментные и этапные операции на БДС и устье ГППЖ при их сочетанном руб-цовом поражении, холедохолитиазе, дивертикулах ДПК, резидуаль-ном холедохолитиазе свели к минимуму «открытые» вмешательства при этой патологии.

Широкое использование при холелитиазе и его осложнениях малоинвазивных сочетанных операций позволило добиться длительной ремиссии хронического билиарного панкреатита, повысить интегральный показатель качества жизни геронтологических больных.

Положения, выносимые на защиту

1. Основными факторами риска, достоверно влияющими на исход миниинвазивного хирургического лечения острого холецистита являются: осложнения основного заболевания, послеоперационные осложнения, сопутствующие заболевания, уровень билирубина, уровень мочевины, форма воспаления желчного пузыря, старческий возраст. Малоинвазивные операции при холелитиазе и его осложнениях у групп высокого операционного риска целесообразно применять индивидуально с учетом степени риска, сроков, способа и обь-ема вмешательства.

гепатикохоледоха и нарушений холединамики по данным УЗИ, ЭР ХПГ и тензометрии позволяют точно диагностировать патологию внепеченочных желчных протоков в пред- и послеоперационном периодах.

3. Применение этапного эндоскопического и малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у лиц с высоким операционным риском сопровождается снижением послеоперационных осложнений и летальности в три раза. Использование повторных операций из малых доступов при развитии специфических послеоперационных осложнений позволяет избежать релапа-ротомий или уменьшить их количество, что является дополнительным резервом снижения осложнений и летальности в этой группе больных.

4. Исследования экссудатов из брюшной полости, желудочная тонометрия, тензометрия позволяют прогнозировать характер, тяжесть послеоперационных осложнений и исход заболевания.

5. На качество жизни больных холелитиазом в отдаленном периоде влияет способ холецистэктомии, а не форма воспаления желчного пузыря и характер патологии внепеченочных желчных протоков. Для оценки отдаленных результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений рационально использовать интегральный показатель качества жизни.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Ш конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии» (С.-Петербург, 1995), на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы медицины» (Уфа, 1995), на I Московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995), Российском симпозиуме «Осложнения эндоскопической хирургии» (Москва, 1996), Российском симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» (Москва, 1996), IV конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Современные проблемы хирургической гепатологии» (Тула, 1996), VII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (Екатеринбург, 1999), 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), V Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии ( Москва, 2002), IX Международной конференции хирургов -гепатологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургиче-

ской гепатологии» (С.Петербург, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), Международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003), Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь,2003), на заседаниях ассоциации хирургов (Пермь, 2000, 2001,2002, 2003,2004,2005), на итоговой научной сессии ПГМА (Пермь, 2000,2002, 2003, 2004,2005), X Международной конференции хирургов - гепатологов (Москва, 2003), Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,2004), XI Международной конференции хирургов - гепатологов (Омск,2004), Пленуме Правления ОЭХ (Киров, 2005), на YIII съезде ОЭХ РФ (Москва, 2005), Пленуме Правления ОРЭХ и Уральской межрегиональной конференции (Екатеринбург, 2005).

Внедрение результатов исследования

Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 6, МУЗ ГКБ № 4, МСЧ № 140 г. Перми, городской больнице г. Кунгура.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс на кафедре общей хирургии лечебного факультета и на элективном курсе «Основы малоинвазивной и эндоскопической хирургии».

Издано три методических рекомендаций (в соавторстве): «Пути повышения эффективности структур хирургической службы в условиях медицинского страхования», «Некоторые правовые аспекты хирургии и общества в условиях медицинского страхования» «Актуальные аспекты анализа результатов работы ЛПУ хирургических специальностей за 2004 год», методические рекомендации для студентов «Общие вопросы внутрипросветной эндоскопии», «Лапароскопическая холецистэктомия».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 97 печатных работ, 1 в зарубежной печати, получены удостоверения на 18 рационализаторских предложений, патенты на 4 изобретения, 1 интеллектуальный продукт.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 325 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 183 отечественных и 254 иностранных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 68 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методов исследования

Исследование проводилось с 1995 по 2004г. Работа выполнена в клинике общей хирургии Пермской государственной медицинской академии, (ректор - д-р мед. наук, профессор В.А. Черкасов) на базе МУЗ Г К Б № 6 г. Перми (главный врач - А.Ф. Куропаткин).

Проведено клиническое открытое исследование, по результатам которого создана концепция улучшения результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у групп высокого операционного риска.

Выполнено комплексное обследование и лечение по поводу холелитиаза и его осложнений у 2 697 больных, из них резидуаль-ный холедохолитиаз наблюдался у 69 (2,5%) человек. Мужчин было 351 (13,0%), женщин - 2 346 (89,7%). Геронтологическая группа составила 1 465 (54,3%) пациентов.

По поводу ЖКБ оперировано 2628 человек, которые распределились в зависимости от формы воспаления желчного пузыря следующим образом: хронический калькулезный холецистит (ХКХ) -471 (17,4 %), острый катаральный калькулезный холецистит (ОККХ)- 956 (35,4 %), острый флегмонозный калькулезный холецистит (ОФКХ) - 705 (26,4 %), острый гангренозный калькулезный холецистит (ОГКХ) - 495(18,4%). Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: открытая холецистэктомия (ОХЭ) - 1 372 (52,2%), лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - 851 (32,4%), минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) - 407 (15,4%).

При осложнениях холелитиаза, сопровождавшихся нарушением желчеоттока, проведено 750 (27,8%) эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭР ХПГ), из них у 585 (75,7%) пациентов произведены различные варианты эндоскопических операций внутреннего дренирования на общем желчном протоке, БДС и устье главного протока поджелудочной железы (ГППЖ).

У 2 628 больных ЖКБ критериями включения в группу высокого операционного риска являлись: пожилой и старческий возраст -1 465 (54,3%), наличие 2 и более фоновых заболеваний - 1 952 (72,4%), острый калькулезный деструктивный холецистит - 1 200 (44,8%), патология внепеченочных желчных протоков - 750(27,8%), поздняя госпитализация - 1 160(43%), ожирение 2-4-й степени - 977 (37,2%). По поводу острого калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, РС БДС и холангитом 384 (14,6%) пациентам выполнены различные этапные малоинвазивные вмешательства: навигационная декомпрессия желчных путей, лапароскопическая холецистостомия (ЛХС), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая септотомия (ЭСТ), эндоскопическая транспапиллярная литотрипсия и литоэкстракция.

Клинические и биохимические методы исследования

При комплексном обследовании пациентов с ЖКБ и ее осложнениями учитывали: жалобы, анамнез заболевания, данные обьек-тивного обследования и результаты инструментальных методов диагностики патологии органов ГПДЗ. Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, биохимический анализ желчи, биохимический анализ экссудатов из брюшной полости, исследование системы гемостаза. У части больных исследована пузырная и холе-дохеальная желчь, полученная при выполнении операций, ЭРХПГ и в раннем послеоперационном периоде. У 34 больных ЖКБ произведено определение тяжелых металлов и органических соединений в желчи методами газовой и жидкостной хроматографии, атомно-абсорбционного анализа с пламенной атомизацией.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование в предоперационном периоде проведено 2 697 больным для диагностики хронического и острого калькулезного холецистита, паравезикальных осложнений и соче-танной патологии ГПДЗ. Разработан алгоритм диагностики острого холецистита и математическая модель прогнозирования диаметра холедоха. Интраоперационное ультразвуковое исследование проведено при «открытых» и минилапаротомных вмешательствах у 31 человека. Чрескожные пункции и дренирование желчного пузыря под ультразвуковым и тензометрическим контролем выполнены 24 больным при остром обтурационном холецистите и блокаде терминального отдела холедоха.

Рентгенологические исследования пищевода, желудка, ДПК и желчевыводящих путей проводились по стандартным методикам. В послеоперационном периоде холангиографию и ЭРХПГ выполняли при увеличении суточного сброса желчи по холедохостоме и повышении исходного давления при холедохотензометрии более 160 мм вод. ст, подозрении на холедохолитиаз, сочетанное поражение PC БДС и устья ГППЖ, несостоятельность билиодигестивных анастомозов.

Эндоскопические исследования проводились с целью уточнения клинического диагноза, выявления сочетанной патологии билиарно-го и панкреатического тракта, диагностики сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта. Проводили эзофаго-, гастро-, дуо-деноскопии и по показаниям ЭРХПГ и ЭПТ. При холедохолитиазе ЭПТ дополнялась литотрипсией и литоэкстракцией. При гипертен-зионных формах хронического панкреатита и сочетанных рубцовых стенозах устья ГППЖ выполняли эндоскопическую септото-мию.

Морфологическим исследованиям подвергались желчный пузырь, ткань печени, слизистая желудка, ДПК, БДС, перегородка и ампула устья ГППЖ. Результаты морфологических исследований сравнивали с интраоперационными макроскопическими и импедан-сометрическими данными. Препараты фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, заливали в парафиновые блоки. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Срезы БДС, перегородки и ампулы ГППЖ окрашивали пирофуксином по Ван Гизон.

Специальные методы исследования

Комплексное тензометрическое исследование органов ГПДЗ проведено у 134 больных ЖКБ с целью диагностики нарушений холединамики и градиентов внутриполостного давления в желчном пузыре, общем желчном протоке, двенадцатиперстной кишке и главном протоке поджелудочной железы. Пред-, интра- и послеоперационная эндоскопическая тензометрия позволила получить объективное представление о нарушениях холединамических процессов и изменениях градиентов внутриполостного давления в органах ГПДЗ при холелитиазе и его осложнениях, разработать биомеханическую модель нарушений желчеотделения при холедохолитиазе и РС БДС.

Комплексное лапароскопическое импедансометрическое исследование при холелитиазе проведено у 134 больных с целью интрао-перационной скрининговой диагностики патологических изменений воспалительного характера в желчном пузыре и печени. Использован оригинальный реобароплетизмограф, который применялся для проведения тонких исследований центрального и периферического кровообращения неинвазивными и инвазивными методами; интрао-перационного измерения базового импенданса тетраполярным методом. Нами разработаны оригинальные методы тетраполярной импе-дансометрии желчного пузыря и печени при лапароскопических операциях.

Статистические исследования

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием компьютерных баз данных, вычисляли среднюю арифметическую, стандартную ошибку средней арифметической. Полученные результаты исследований подвергнуты статистическому анализу с применением параметрических (1, критерий Стьюдента), непараметрических (критерий Фишера, х 2) и корреляционных (коэффициент корреляции Пирсона) методов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оптимизация методов ультразвуковой и эндоскопической диагностики холелитиаза и его осложнений

Ультразвуковая диагностика острого холецистита и патологии внепеченочных желчных путей. При анализе УЗИ у 200 человек,

оперированных по поводу ОФКХ и ОГКХ, нами установлены достоверные ультразвуковые критерии острого деструктивного кальку-лезного холецистита: увеличение толщины стенки желчного пузыря более 5 мм, увеличение размеров желчного пузыря по оси до 10 см и более и по ширине до 4 см и более, наличие конкремента в шейке, паравезикальный инфильтрат. Уменьшение отека стенки желчного пузыря, его длины и объема при динамическом УЗИ у 78 больных с высоким операционным риском являлись косвенными признаками медикаментозной декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите, что имело значение для выбора хирургической тактики, сроков и объема операции.

Мы разработали диагностический алгоритм, состоящий из трех групп клинических, лабораторных и ультразвуковых симптомов острого холецистита: 1-я группа: боли в правом подреберье острого характера, диспепсический синдром, мышечный дефанс; 2-я группа: симптомы раздражения брюшины; пальпируемый, напряженный и увеличенный желчный пузырь; 3-я группа: лейкоцитоз с палочкоя-дерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, отек стенки желчного пузыря по данным УЗИ более 5 мм, увеличение размеров желчного пузыря по оси более 100 мм и по ширине более 40 мм, наличие конкремента в шейке пузыря.

При использовании диагностического алгоритма у 200 больных с клиникой острого калькулезного холецистита деструктивные формы выявлены у 94% больных, что позволило считать наличие 2-3 групп диагностических признаков показанием для экстренной операции.

Проведенные УЗИ поджелудочной железы у 2 628 человек показали эхографические признаки морфологических изменений в поджелудочной железе не зависимо от длительности заболевания ЖКБ. Продолжительность холелитиаза более 5 лет характеризовалась у 37,6% больных более грубыми фиброзными изменениями в головке поджелудочной железы.

Интерпретация данных о ширине холедоха, полученных до операции при УЗИ, ЭРХПГ и во время операции у 200 больных ЖКБ, показала, что при ширине гепатикохоледоха менее 8 мм по результатам ультразвуковой диагностики наблюдалась достоверная корреляция с результатами, выявляемыми при ЭРХПГ и интраопе-рационно. При ширине гепатикохоледоха при УЗИ 8 мм и более выявлено несовпадение величин с результатами ЭРХПГ и интраопера-ционными данными с разницей 2-15 мм. Нами разработана математическая модель, которая дала возможность на основе полученных данных ультразвукового исследования с высокой степенью достоверности прогнозировать близкое к истинному значение диаметра гепатикохоледоха и тем самым прогнозировать наличие внутрипро-токовых осложнений и скрытой билиарной гипертензии. Разрабо-

танный метод прогнозирования диаметра гепатикохоледоха при холелитиазе и его осложнениях, на основании номограммы соответствия истинной и прогнозируемой ширины гепатикохоледоха, позволил у 26% больных диагностировать косвенные признаки скрытой билиарной гипертензии вследствие холедохолитиаза или PC БДС.

Эндоскопическая диагностикахолелитиаза и его осложнений. ЭР ХПГ по поводу осложненных форм ЖКБ и сочетанной патологии протоковых систем выполнена 750 (27,8%) пациентам, из них 568 (75,7%) произведены различные варианты внутреннего дренирования билиарного и панкреатического трактов. При диагностической дуоденоскопии БДС локализовался на медиально- верхней стенке на границе нисходящей и нижней горизонтальной ветвей ДПК у 648 (86,4%) человек.

Среди выделяемых пяти типов отверстий БДС (J.Oi.,1977), имеющих значение для канюляции при проведении ЭРХПГ, мы обнаружили следующие: ворсинчатый - 19%; зернистый - 7%; рваный - 6%, щелевидный - 42%; строго определенный - 36%.

Показаниями для ЭР ХПГ у этих больных являлись: билируби-немия свыше 24 мкмоль/л; холедохолитиаз; холангит; расширение холедоха по данным УЗИ более 6-7мм; хронический билиарный панкреатит с частыми обострениями; оценка результатов ранее проведенных операций и диагностика послеоперационных осложнений; исходное внутриполостное давление в холедохе более 160 мм вод. ст.; низкая информативность других методов исследования (Табл.1).

Таблица 1

Результаты ЭРХПГ пои Ж КБ и ее осложне ниях (п=750)

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АБС. КОЛ-ВО ПРОЦЕНТ

PC БДС МП степени 568 75,5

Холедохолитиаз 263 35,0

Аденоматоз БДС 70 9,3

Хронический панкреатит 264 35,2

PC БДС и устья ГППЖ 67 8,9

Киста головки ПЖЖ 8 и

Кальциноз головки ПЖЖ 3 0,3

Дивертикулы ДПК 98 13,1

у больных с высоким операционным риском применяли отсроченную ЭПТ, которая выполнялась через 4-5 суток после хирургического вмешательства, проведенного в экстренном порядке по поводу деструктивных форм острого холецистита или наложения деком-прессионной лапароскопической холецистостомы.

Эндоскопическую холедохотензометрию (ЭХТМ) у 134 больных мы проводили по оригинальной методике после канюляции БДС во время выполнения ЭРХПГ.

Уровень исходного давления желчи в холедохе колебался от 86 до 550 мм вод.ст. Нами получены в предоперационом периоде следующие данные: функция БДС не нарушена, билиарной гипертензии нет - 86-138 (103,2±4,7) мм вод. ст; РС БДС I степени, скрытая би-лиарная гипертензия - 145-186 (168,4±5,2) мм вод. ст; РС БДС II степени - 176-223 (187,7±6,4) мм вод. ст; РС БДС III степени -238550 (241,5±9,3) мм вод. ст. Из них у 68 (50,7%) больных ЖКБ, имевших исходное давление в гепатикохоледохе более 160 мм вод. ст., мы наблюдали клинику билиарной гипертензии, сопровождавшейся дилатацией гепатикохоледоха более 7 мм, гипербилирубинемией и гиперферментемией. Таким образом, полученные нами данные говорят о том, что повышение исходного секреторного давления желчи в гепатикохоледохе при ЭХТМ более 160 мм вод. ст. является достоверным признаком нарушения проходимости его терминального отдела.

Из 654 больных ЖКБ с нарушением желчеоттока с целью декомпрессии желчных протоков и лечения гнойного холангита 577 (88,2%) пациентам выполнены следующие эндоскопические операции: ЭПТ- 568 (87%), назобилпарное дренирование - 6 (0,9%), стен-тирование холедоха - 3 (0,3 %). Открытые операции в дальнейшем произведены 77(11,7%) больным: холедохолитотомия с литоэкс-тракцией - 51 (7,8%), ТД ПСП - 17(2,6%), СД ХДА - 11 (1,7 %).

Проведенные 215 исследований вариантов расположения устья ГППЖ относительно оси ампулы БДС при открытых и эндоскопических транспапиллярных операциях, показало, что у 85% оно расположено в промежутке между 2-5 часами и только у 15% - между 6-9 часами. Эти данные позволили в дальнейшем быстро верифицировать устье ГППЖ при ЭПТ. Предложенная нами классификация РС устья ГППЖ позволила определить оптимальный объем эндоскопических и открытых транспапиллярных вмешательств.

Транспапиллярная эндоскопическая септотомия (ЭСТ) по поводу сочетанного РС БДС и устья ГППЖ из 568 ЭПТ, выполненных при ЖКБ и ее осложнениях, произведена 59 (10,3%) больным. Критериями, определяющими возможность выполнения ЭСТ являлись локализация, протяженность, степень РС при типичном расположении БДС и транспапиллярная локализация устья ГППЖ между 2-5 часом и относительно оси холедоха. Выполнение ЭСТ было возмож-

но только после адекватной ЭПТ. При эндоскопических операциях септотомия проводилась канюляционным способом, ее длина зависела от степени и протяженности рубцового стеноза устья ГППЖ.

Показаниями для ЭСТ при сочетанием РС БДС и устья ГППЖ, с нашей точки зрения, являлись: сочетанный РС устья ГППЖ 1-3-й степени; хронический рецидивирующий билиарный панкреатит с гиперферментемией и болевым синдромом; исходное секреторное давление в устье ГППЖ по данным эндоскопической вирсунготен-зометрии более 300 мм вод. ст; дилатация вирсунгова протока в области головки более 6 мм по данным УЗИ и ЭР ХПГ; калькулезный вирсунгит. В исследуемой группе из 68 человек женщин было 47 (80,4%), мужчин -12(19,6%). ЖКБ в анамнезе отмечена у 51 (88,2%) больного. Уровень билирубинемии, соответствующий механической желтухе 1-й степени тяжести, наблюдался у 26(45,1%), 2-й степени - у 19(31,4%), 3-й степени - у 6 (7,8%) пациентов. Гиперамилазе-мия выявлена у 40(60,9%) больных. Гнойный холангит наблюдался у 43 (62,7%) человек. При гнойном холангите и последовательно выполненной литоэкстракции ЭСТ выполнялась вторым этапом на 45-е сутки после ЭПТ и купирования клинических и лабораторных признаков гнойного холангита. Одномоментно операция выполнена в 42 (71,4%) случаях, этапно - 19 (28,6%) пациентам. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (7,4%) больных: дуоденальное кровотечение -1 (1,6%), острый панкреатит - 1(1,6%), панкреонек-роз - 1 (1,6%) и бессимптомная гиперамилаземия у - 1(1,6%). Летальных исходов не было.

Таким образом, клиническая эффективность рентген-эндоскопических методов диагностики и лечения сочетанной рубцовой патологии билиарных и панкреатических протоковых систем при холелитиазе и билиарном панкреатите наблюдалась у 54 (92,6%) больных.

Доброкачественные новообразования БДС выявлены у 70(9,3%) больных. При эндоскопической ревизии гиперпластические полипы устья БДС обнаружены в 20 (29,2%) случаях, в сочетании с интрапа-пиллярным расположением - в 31 (43,9%). Окончательная диагностика данной патологии проводилась на основании эндоскопической ревизии БДС, рентгеноконтрастного исследования протоков, ЭПТ с полипозиционной биопсией и последующей гистологической верификацией процесса. Операцией выбора у 26 (37%) больных являлась циркулярная эндоскопическая резекция аденомы БДС.

БДС располагался в области дна, в 34 (34,6%) - тела, в 33(33,6%) -шейки и устья дивертикула. У 22 (22,4%) больных отмечалось пара-дивертикулярное расположение соска. Поверхностный дуоденит наблюдался у 67 (68,3 %), эрозивный дуоденит - у 31(31,7%) больного с парафатериальными дивертикулами ДПК. ЭПТ выполнена 91 (93,2%) больному данной группы. Протяженность папиллотомиче-ского разреза у больных с интрадивертикулярным расположением БДС ограничивалась стенкой дивертикула. Эффективной ЭПТ была у 82 (83,2%) больных с дивертикулами ДПК. Следовательно, дивертикулы ДПК не являются противопоказанием для эндоскопических операций, а требуют применения специальных оперативно-технических приемов при ЭР ХПГ и ЭПТ.

Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска

Широко внедряя малоинвазивные технологии в билиарную хирургию, мы являемся сторонниками сохранения, правильного применения и интерпретации основных канонов и принципов «открытой» хирургии желчевыводящих путей. Нами определена прогностическая значимость факторов риска неблагоприятного исхода ма-лоинвазивного оперативного вмешательства у 100 геронтологиче-ских больных острым холециститом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сочетанной патологией органов ГПДЗ. Анализ результатов хирургического лечения проведен по 40 факторам, каждый из которых имел от 2 до 28 градаций. В результате нами выделено 8 основных факторов риска, достоверно влияющих на исход малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита. Соответственно коэффициенту сопряженности они распределились следующим образом: осложнения основного заболевания - 0,79; послеоперационные осложнения - 0,69; сопутствующие заболевания -0,55; уровень билирубина - 0,51; уровень мочевины - 0,5; форма воспаления желчного пузыря - 0,48; возраст - 0,46; желтуха в анам-незе-0,35 (рис. 1).

На основе этих факторов рассчитан «коэффициент правдоподобия» для 47 умерших и 53 выживших больных в баллах, что позволило составить прогностическую таблицу степеней операционного риска при малоинвазивных операциях по поводу острого калькулез-ного холецистита для основных факторов риска в баллах. Среди осложнений основного заболевания наибольшее значение имели: острая почечная недостаточность-21 балл, перитонит- 20 баллов, хо-лангит -14 баллов, холедохолитиаз, деструктивный холецистит, механическая желтуха - по 13 баллов.

ТЭЛА- 24 балла, перитонит -23 балла, инфаркт миокарда- 21 балл, панкреонекроз - 19 баллов, острая пневмония -15 баллов, кровотечение в брюшную полость - 9 баллов, абсцесс брюшной полости и ателектаз - по 7 баллов. Среди сопутствующих заболеваний в оценке степени операционного риска приоритетное значение имели ХПН, недостаточность кровообращения, ожирение, атеросклероз, эмфизема легких. С учетом этих данных были разработаны три степени операционного риска миниинвазивных вмешательств (рис.2).

Из 2 628 больных ЖКБ, оперированных различными способами 1 -я степень риска была у 45 %, 2-я степень - у 40% и 3-я степень - у 15%. Из 1 372 человек, которым была выполнена ОХЭ, 1-я степень риска была у 38%, 2-я степень - у 43% и 3-я степень - у 19%. Из 1 258 больных, которым была выполнена ЛХЭ и МХЭ; 1-я степень риска была у 65%, 2-я степень - у 32% и 3-я степень - только у 3% больных. Проведенный ретроспективный анализ показал, что мало-инвазивными методами оперируют больных холелитиазом и его осложнениями с достаточно высокими компенсаторными возможностями (65%), в группе больных, подвергнутых малоинвазивным операциям, было только 3% пациентов с 3-й степенью риска и 32 % - со 2-й степенью. Изменение этой тенденции в последние годы в нашей

клинике явилось резервом для улучшения результатов хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска.

На основании данных комплексного дооперационного ультразвукового, рентген-эндоскопического, тензометрического и лабораторного обследования 2 628 больных ЖКБ выявлены следующие осложнения: подпеченочный инфильтрат-у 370 (14,1%); паравези-кальный абсцесс - у 45 (1,7%); перитонит - у 137 (5,2%); PC БДС - у 657 (25,0 %); холедохолитиаз -у 367 (14,0%); механическая желтуха- у 423(16,1%); холангит-у 268 (10,2%). Выполнены следующие виды холецистэктомий: ОХЭ - 1 372 (52,3%), ЛХЭ - 851 (32,4%) МХЭ - 407 (15,3 %) больным. Всего малоинвазивные вмешательства произведены 1 258 (47,7%) пациентам. Этапные малоинвазивные вмешательства по поводу холедохолитиаза и холангита выполнены 334 (12,7%) больным. Особую группу представляли 1200 (42%) человек с острым деструктивным калькулезным холециститом, где,

несмотря на широкое использование миниинвазивных технологий, в связи с гнойно-септическими осложнениями преобладали открытые операции: ОХЭ - 866 (72,2%); ЛХЭ - 260 (21,7%); МХЭ - 73 (6,1%) (табл.2).

Таблица 2

Виды операций, выполненных по поводу холелитиаза

и его осложнений

ВИДЫ ОПЕРАЦИИ АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО ПРОЦЕНТ

ЛХЭ 851 32,4

ЛХЭ+МДПК+НДЕП 137 5,2

МХЭ 407 15,4

ОХЭ 1372 52,3

ЭРХПГ + ЭПТ 568 24,4

ЭРХПГ+ЭПТ+ЭСТ 59 2,2

С целью выбора объективных критериев оперативно-технической сложности малоинвазивной операции при остром холецистите мы оценивали местные воспалительные изменения по 3 степеням: 1-я степень сложности: паравезикальный инфильтрат (вовлечено 1-3 органа без абсцедирования); 2-я степень сложности: паравезикальный инфильтрат в сочетании с подпеченочным инфильтратом (без абсцедирования); 3-я степень сложности: паравезикаль-ный инфильтрат с подпеченочным инфильтратом и абсцедировани-ем.

Такая градация по степени сложности паравезикальных осложнений, с нашей точки зрения, позволяет систематизировать и объективизировать оперативно-технические трудности, возникающие при малоинвазивных операциях по поводу острого калькулезного деструктивного холецистита. Тогда в основе отказа от ЛХЭ или МХЭ лежит не традиционный фактор времени 48 часов и более, а сложность интраоперационной ситуации у конкретного больного. Таким образом, при 1-й степени сложности операцией выбора является -ЛХЭ или МХЭ, при 2-й степени - ЛХЭ или МХЭ, при 3-й степени -ОХЭ. Такой подход позволил снизить процент конверсии в 3 раза.

Нами предложен способ лапароскопической коррекции нарушений дуоденальной проходимости при проксимальном перидуодените и периеюните у больных холелитиазом в сочетании с хроническим панкреатитом. Операции выполняли в том случае, если исходное внутрипросветное давление в ДПК при эндоскопической дуодено-тензометрии или интраоперационной дуоденотензометрии было более 150 мм вод. ст, ширина ДПК в постбульбарном отделе превышала 4 см, при ЭГДС отмечался дуоденогастральный рефлюкс. Такой подход позволил за счет нормализации градиентов внутриполо-стного давления в холедохе, главном панкреатическом протоке и ДПК улучшить результаты лечения хронического рецидивирующего

панкреатита, особенно его гипертензионных форм. Нами за счет адекватной эндоскопической и хирургической коррекции создается антирефлюксная модель холединамики, давление в устье ГППЖ самое высокое, а самое низкое - в ДПК.

Используя оригинальный реоплетизмограф, созданный нами для прямой тетраполярной импедансометрии, мы разработали способы «виртуальной биопсии» печени и желчного пузыря при лапароскопических операциях по поводу холелитиаза и его осложнений. Суть метода заключается в дифференциации структурных изменений тканей на основе их различных электрических характеристик, а именно импеданса (табл. 3).

Таблица 3

Результаты лапароскопической импедансометрии _желчного пузыря при ЖКБ _

Нозология ЖКБ Л ИМ желчного пузыря (млОм) р*

хкх 38,19±2,7 <5,02

оккх 102,59±5,9 <3,54

ОФКХ 144,16±9,14 <0,041

огкх 233,33±32,9 <0,001

Исследования показали, что достоверные различия имеются только между деструктивными формами острого калькулезного и хронического холецистита. Таким образом, базовый импеданс, равный 145 млОм, является показателем деструктивных изменений в желчном пузыре. Использование этих данных при диагностической лапароскопии у групп высокого операционного риска позволило нам достоверно определить характер поражения желчного пузыря и своевременно решать вопрос об этапности или одномоментности хирургического лечения острого холецистита.

Показатели лапароскопической импедансометрии печени при ЖКБ достоверно изменялись при остром калькулезном холецистите и недостоверно при хроническом, что коррелировало с результатами морфологических исследований, соответствующих хроническому гепатиту (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лапароскопической импедансометрии _ печени при ЖКБ__

Нозология ЖКБ ЛИМ печени (мл Ом) Р*

ХКХ 87,55± 12,83 <0,10

112,33±9,55 <0,03

ОФКХ 100,53± 18,40 <0,01

огкх 115,0±22,62 <0,02

Следует отметить, что несомненными достоинствами ЛИМ органов ГПДЗ являются: объективность получаемой информации; возможность скренинговой оценки выраженности патологических изменений всего органа одновременно; многофункциональный характер показателей, позволяющих судить одновременно о состоянии стенки органа и диагностировать любые формы деструктивных и фиброзных изменений в нем.

Этапные малонвазивные вмешательства при холедохолитиазе у групп высокого операционного риска

263 больным ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и холанги-том, выполнены этапные операции с целью декомпрессии желчевы-водящих путей и коррекции формирующейся полиорганной дисфункции и печеночной недостаточности. Из них у 58 (22%) человек с ХКХ произведена изолированная ЭПТ без холецистэктомии в дальнейшем. Все пациенты были старше 65 лет и имели тяжелую компенсированную или субкомпенсированную сопутствующую патологию, операционно- анестезиологический риск 4-5-й степени. Летальных исходов в этой группе не было.

У 55 (21%) пациентов первым этапом произведена ЭПТ с эндоскопической литотрипсией и литоэкстракцией, а на 2-4-е сутки -ЛХЭ.

У 121 (46%) больного с крупными камнями в холедохе первым этапом произведена ЭПТ, а на 2-3-и сутки- ОХЭ. Из них 73(61%) пациента имели в анамнезе различные операции на верхнем и нижнем отделах брюшной полости. Во время ОХЭ конкременты удаляли через культю пузырного протока, с последующим его дренированием. Большинство этих вмешательств выполнено в первые годы освоения МХЭ и ЛХЭ в хирургии ЖКБ и ее осложнений и у больных с оставшимися после ЭПТ конкрементами в холедохе.

У 29 (11%) человек с ОДКХ и холедохолитиазом первым этапом произведена ОХЭ с наружным дренированием гепатикохоледо-ха и интраоперационной холангиографией, а затем на 6-7-е сутки выполнена ЭПТ.

Несмотря на то, что мы являемся сторонниками одномоментной коррекции при ОХЭ сочетанной патологии ГПДЗ, у этой группы больных в связи с высоким операционным риском, старческим возрастом, наличием ограниченного перитонита и гнойных паравези-кальных осложнений операция была ограничена в объеме и разделена на этапы.

Этапные операции на холедохе и БДС при остром деструктивном калькулезном холецистите

Всего из 568 больных, имевших осложнения со стороны вне-печеночных желчевыводящих путей и поджелудочной железы, по поводу острого калькулезного холецистита оперировано 156 (27,4%)

человек, из них у 74 (47,4%) была высокая степень операционного риска. Все больные оперированы в течение 6-12 часов от момента поступления в стационар после предоперационной подготовки и обследования. Основной задачей являлась декомпрессия билиарно-го и панкреатического трактов и холецистэктомия. 114 (73%) больным по экстренным показаниям произведена ЭРХПГ и ЭПТ, 6 (3,8%) в связи с крайней тяжестью состояния произведено наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ, 8 (5,1%) после диагностической лапароскопии выполнено наложение подвесной холе-цистостомы по Прудкову с литоэкстракцией и динамической холе-цистоскопией для оценки воспалительных изменений в желчном пузыре. 82 (52,6%) больным была выполнена ЛХЭ после адекватного внутреннего дренирования билиарного тракта. Из 74 (47,4%) больных с высоким операционным риском 23(31%) произведена ЭПТ с последующей ЛХЭ; 4(5%) - первым этапом, в связи с наличием ОГКХ, произведена ЛХЭ с последующей ЭПТ, 7 (9%) пациентам с крупными конкрементами первым этапом выполнена ЭПТ с дальнейшей МХЭ холедохотомией и литоэкстракцией, 32(43%), в связи с гнойно-септическими осложнениями ОГКХ, выполнена первым этапом ОХЭ с холедохостомией и последующей ЭПТ, 8(11%) больным произведена первым этапом МХЭ с холедохостомией и последующей ЭПТ. Все больные этой группы в послеоперационном периоде находились на лечении в ОРИТ.

Таким образом, хирургическая тактика при остром калькулез-ном холецистите, осложненном механической желтухой и холанги-том, у групп высокого операционного риска индивидуальна, вариабельна и заключается в экстренной одномоментной или этапной декомпрессии билиарного и панкреатического трактов, выбор метода которой зависит от формы воспаления желчного пузыря, наличия гнойно-септических осложнений, характера и причины билиарной обструкции.

Результаты лечения резидуального холедохолитиаза

С 1995 года мы провели обследование и лечение 69 больным с резидуальным холедохолитиазом (РХ) в возрасте от 32 до 89 лет, которым в сроки от 1 года до 28 лет до момента госпитализации была выполнена холецистэктомия по поводу ЖКБ, дополненная в 6 (8,7%) случаях ХЛТ, в 2 (2,8%) - ТДПСТ. Все больные были госпитализированы в экстренном порядке. Систематизация клинико-лабораторных данных позволила выявить следующие формы РХ: желтушную - 34(49,3%), панкреатогенную - 19(27,5%) и холангио-генную - 16 (23,5%). Наличие признаков желчной гипертензии служило показанием для проведения инвазивных методов обследования. В связи с трудностями эндоскопической диагностики РХ, особенно микролитиаза, нами разработана методика динамической рет-

роградной холангиографии. (Рац. предложение «Способ динамической ретроградной холангиографии» № 1891 от 25.11.96, ПГМА). При выполнении эндоскопического обследования отмечали прямые и косвенные признаки, характеризующие РХ. Прямые: визуализация ущемленного камня БДС - 10 (14,5%). Косвенные: гипертрофия БДС, характерная для РС БДС - 69(100%); папиллит - 56 (81,1%); дуоденит (периампулярный, диффузный) - 51 (73,3%); холангит; отсутствие поступления желчи через устье БДС в ДПК - 10 (14,5%). При выполнении ЭРХПГ выявлены также прямые и косвенные рентгенологические признаки холедохолитиаза. Прямые характеризовались изображением камней в виде дефектов наполнения в тени контрастного вещества. Косвенные признаки у всех больных характеризовались признаками билиарной гипертензии: дилатацией гепа-тикохоледоха, увеличением угла слияния печеночных протоков, удлинением желчных протоков, увеличением угла, образованного терминальным отделом холедоха и ДПК, сужением ампулы БДС, сужением устья главного панкреатического протока - 17 (24,6%); холан-гитом - 47(68,1%). Прямое контрастирование позволило подтвердить наличие конкрементов, количество, размеры, а также протяженность сочетанного РС БДС. Обычно выявляли макролитиаз (конкременты более 10 мм), чаще единичные и реже - множественные (более 3 конкрементов) с локализацией в области БДС и общего желчного, реже - в печеночных протоках. В 10 (14,5%) случаях контрастирование желчевыводящих путей выполнено после превентивной ЭПТ торцевым папиллотомом. Таким образом, необходимость выполнения «открытой» холедохолитотомии при РХ составляет -7,2%.

Прогнозирование, профилактика и лечение послеоперационных осложнений

В раннем послеоперационном периоде из 2 628 больных, оперированных на желчевыводящих путях различными способами, у 51 (2,2%) пациента, диагностированы специфические осложнения, связанные с характером операции. Из них после ОХЭ отмечено 39 (77%) случаев, а после малоинвазивных операций ЛХЭ и МХЭ -только 12 (23%) (табл.5.).

Нами предложен способ прогнозирования мезентериальной ишемии и интрамурального регионального ацидоза у больных с печеночной недостаточностью по результатам мониторинга оксигена-ции слизистой желудочно-кишечного тракта. Оценена прогностическая значимость состояния перфузии слизистой желудочно-кишечного тракта у больных механической желтухой 2-3-й степени тяжести с помощью желудочной тонометрии. В числе обследованных было 14 человек: 5 мужчин и 9 женщин в возрасте от 57 до 74 лет. Сопутствующая патология была представлена заболеваниями

сердечно-сосудистой и дыхательной систем и соответствовала возрастным изменениям. Всем 14 больным были выполнены ОХЭ по поводу ОГКХ и наружное дренирование гепатикохоледоха по поводу механической желтухи. Первую группу составили 4 человека с легким течением заболевания, где уровень общего билирубина варьировался от 50-100 мкмоль/л. Вторая группа включала 5 больных с полиорганной недостаточностью, где уровень общего билирубина составил от 100 до 200 мкмоль/л. В третьей группе из 5 человек тяжелое течение заболевания привело к летальному исходу и уровень билирубина варьировался от 200 до 300 мкмоль/л и выше.

Таблица 5

Специфические осложнения после операций

Всего

абс. %

21 0,9

13 0,5

7 0,3

6 0,2

2 0,08

51 2,2

Послеоперационные осложнения

ОХЭ (n=1372)

лхэ

in=p

мхэ

(n=407)

Нагноение послеоперационной раны

Желчеистечение

Панкреонекроз

Внутрибрюшное кровотечение

Эвентерация

Несостоятельность ХДА

Повреждение гепатикохоледоха

Всего осложнений:

39(1,6)

6(02)18 (03)

Всего выполнено 38 исследований с помощью назогастрально-го желудочного тонометра «TRIP NGS catheter» (Финляндия). Непрямое определение внутрислизистого рН включало два компонента: орган-специфический компонент - регионарное внутрислизистое СО2 (piCO2) в аспирате из тонометра и системный компонент -концентрацию бикарбоната (НСОЗ -) в пробе артериальной крови, взятой параллельно. Взятые пробы исследовали на газовом анализаторе «BLOOD Gas and Electrokyte System» ABL тм 505 «Radiometer» (Copenhagen). Показатель pHi вычисляли по формуле Henderson-Hasselbach.

Концентрация внутрислизистого piCO2 считалась нормальной до 50 мм рт.ст., интервал СО2 - менее 12 мм рт.ст. Как следует из приведенных данных, исследуемые показатели желудочной тонометрии в группе больных механической желтухой 1-й степени оставались в пределах нормы в течение всего заболевания.

Во 2-й группе больных с первого же дня исследования показатель pHi был ниже нормальных величин. Исходный показатель piCO2 находился в пределах нормы. Среднее значение СО2-интервала у больных этой группы превышало нормальные показатели. Снижение pHi и повышение СО2-gap совпало с клиническим

ухудшением состояния больных и потребовало, кроме интенсивной терапии, соответствующей хирургической коррекции. В дальнейшем исследуемые показатели улучшились. В динамике показатель pHi начал повышаться, к окончанию исследования его среднее значение составило - 7,32, что свидетельствовало об уменьшении ацидоза слизистой желудочно-кишечного тракта. Приблизился к нормальным величинам и интервал СОг. Состояние всех больных этой группы прогрессивно улучшалось, и в дальнейшем они были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, исследование данных характеристик у больных с печеночной недостаточностью показало, что показатели рШ >7,32, мм рт.ст., мм рт. ст. коррелируют с положи-

тельной динамикой заболевания. Снижение рНК7,32 в сочетании с увеличением показателя р1СОг>35 мм рт.ст и СОг-£ар>15 мм рт.ст. указывают на наличие ацидоза в стенке желудка, что свидетельствует о неадекватной перфузии желудочно-кишечного тракта и регионарной гипоксии.

Анализ полученных результатов показал, что у всех умерших больных среднее значение показателя рШ было значительно ниже 7,32 мм рт.ст., а среднее значение СОг^ар приближалось к критическому интервалу (25-35. мм рт.ст).

Показатели, полученные при желудочной тонометрии у больных механической желтухой 3-й степени с первых дней и в динамике заболевания, свидетельствовали о мезентериальной ишемии и интрамуральном ацидозе.

Таким образом, приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что имеется достоверная разница показателей рН и ССЬ^ар между группой больных с желтухой 1-й степени и механической желтухой 3-й степени, наиболее выраженная в группе больных с летальным исходом заболевания.

Спланхническая ишемия при механической желтухе вызывает регионарный ацидоз, предшествующий общему ацидозу, который может служить ранним и информативным предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода заболевания у больных с высоким операционным риском. Данные наблюдения свидетельствуют о том, что исследование рИ1 методом желудочной тонометрии позволяет проводить динамический мониторинг состояния перфузии и оксигенации слизистой желудочно-кишечного тракта при печеночной недостаточности и выявлять регионарный ацидоз как индикатор тканевой ишемии. Регионарный ацидоз и ишемия желудочно-кишечного тракта являются ранним прогностическим фактором развития осложнений и летального исхода заболевания у больных острым деструктивных холециститом, осложненным механической желтухой 2-3-й степени тяжести.

Диагностика и прогнозирование развития острой почечной недостаточности у больных холелитиазом. Изобретение направлено на упрощение и ускорение выявления почечной недостаточности у больных с острыми хирургическими заболеваниями при дренировании органов брюшной полости. Новизна способа заключалась в том, что у больных с высоким операционным риском и фоновыми заболеваниями почек после холецистэктомии определяли креатинин не в сыворотке крови, а в экссудате из брюшной полости, свободно оттекающем по дренажу, что технически значительно проще и быстрее; при концентрации креатинина в нем выше 0,125 ммоль/л диагностировали почечную недостаточность.

Диагностика и прогнозирование развития интраабдоминаль-ных гнойных осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Изобретение применялось для диагностики интраабдоминальных гнойных осложнений после операций на жел-чевыводящих путях, при деструктивных формах острого панкреатита, а также для динамической оценки эффективности проводимой терапии. Исследовали активность фермента щелочной фосфатазы в образцах экссудата, свободно оттекающего из брюшной полости и при значении активности, превышающей в 8 раз и более активность этого фермента в сыворотке крови больного, диагностировали наличие местного (интраабдоминального) гнойного очага. Использование кратных величин (увеличение в 8 раз), а не абсолютных значений активности фермента, связано с тем, что для определения его активности применяется множество различных методик, в которых нормальные величины значительно колеблются.

Для профилактики послеоперационных осложнений мы широко использовали периоперационную антибиотикопрофилактику, региональную анальгезию анилокоином, системную энзимотерапию.

Нами проведен анализ летальных исходов при различных формах воспаления желчного пузыря у 2 628 больных, оперированных по поводу ЖКБ (табл. 6). Общая послеоперационная летальность составила - 34 (1,2%) человека.

Таблица 6

Послеоперационная летальность после вмешательств на желчевыводящих путях по поводу ЖКБ и ее осложнений __(п=2628)__

Нозологическая форма Количество больных Летальность абс. (%)

хкх 471 0 (0)

оккх 956 5 (0,5)

705 12 (1,7)

огкх 495 17 (3,4)

Всего 2628 34 (1,2)

Одним из путей снижения послеоперационной летальности у этих больных, мы считаем широкое использование малоинвазивных технологий при выполнении повторных операций по поводу развившихся специфических интраабдоминальных осложнений. Такой подход позволил в два раза уменьшить количество релапаротомий при интраабдоминалльных осложнениях после операций на желче-выводящих путях, значительно снизить травматичность повторного оперативного вмешательства и количество гнойно-септических осложнений.

Для оценки отдаленных результатов нами впервые проведено исследование интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) у 123 больных оперированных по поводу ЖКБ в сочетании с хроническим панкреатитом, в сроки от 1 года до 3 лет, при этом учитывались форма воспаления желчного пузыря и способ холецистэктомии.

При анализе ИПКЖ у больных, оперированных различными способами по поводу ХКХ, наиболее выраженные нарушения отмечены после ОХЭ, особенно по социальной адаптации (СА) - 25,5; болевому синдрому (БС) - 24,4; диспепсическому синдрому (ДС) -19,3 баллов. Самый высокий ИПКЖ был в группе больных ХКХ, которым была выполнена ЛХЭ.

Использование ИПКЖ для оценки отдаленных результатов ма-лоинвазивного хирургического лечения позволяет более информативно судить обо всех основных сторонах жизнедеятельности пациентов. ИПКЖ более чувствительно выявляет интегральные изменения составляющих ФС, ПС, СА, БС, УД у больных после ЛХЭ и МХЭ в сравнении с ОХЭ.

Таким образом, на ИПКЖ больных ЖКБ в отдаленном периоде в большей степени влияет способ холецистэктомии, нежели форма воспаления желчного пузыря. Самый низкий ИПКЖ был в группе больных ОГКХ после ОХЭ, более высокий у больных ХКХ после ЛХЭ и МХЭ.

При оценке отдаленных результатов у 115 больных РС БДС после ЭПТ нами учитывалась вариабельность 43 признаков, выявленных при комплексном обследовании и достоверно влияющих на результаты оперативного лечения. Отбор наиболее информативных критериев с учетом их изменяемости проведен по специальной программе с использованием скорригированного коэффициента сопряженности Пирсона. В результате выявлено 10 критериев, достоверно влияющих на отдаленные результаты эндоскопического лечения РС БДС 1-3 степени (табл. 7). На основе этих критериев нами разработана комплексная схема оценки отдаленных результатов эндохирур-гического лечения РС БДС с учетом признаков, которых не было до операции. Хорошие отдаленные результаты отмечены в 89,3% случаев, удовлетворительные - в 7,5%, неудовлетворительные - в 3,2%.

Анализ отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у 112 больных представлен на рис.3.

Таблица 7

Основные критерии, достоверно влияющие на отдаленные результаты эндоскопического лечения РС БДС1-И-Ш степени

Критерии Коэффициент сопряженности

Щелочная фосфатаза шяятно

а-амилаза (крови) ¡ШШШ 0.9980

Дилатация гепатикохоледоха l^f.XÍ- " .j 0,6980

Папиллит fegggj 0,3973

Клинические проявления РС БДС У 0,0844

Билирубин й 0,0805

Холангит Jj 0,0719

Степень РС БДС В 0,0461

РС ГППЖ i 0,0346

Рефлюкс контрастного вещества в терминальный отдел холедоха

ЕЭ Хорошие

■ Удовлетворительные 94 □ Неудовлетворительные

Рис. 3. Отдаленные результаты хирургического лечения холелитиаза и его осложнений за период с 1995 по 2004 г.

Таким образом, широкое использование малоинвазивных технологий в комплексном лечении холелитиаза и его осложнений, особенно у групп высокого операционного риска, позволило снизить

в течение последних 9 лет послеоперационную летальность более чем в три раза (с 4,5 до 1,2%). Улучшить отдаленные результаты хирургического лечения осложненного холецистита, снизив неудовлетворительные результаты с 4 до 1,7%.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами риска, достоверно влияющими на исход малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у групп высокого операционного риска, соответственно коэффициенту сопряженности, являются: осложнения основного заболевания; послеоперационные осложнения; сопутствующие заболевания; высокий уровень билирубина и мочевины; форма воспаления желчного пузыря; старческий возраст. Малоинвазивные операции выполняются сегодня по нашим данным только у 35% больных ЖКБ с высоким операционным риском.

Индивидуальный подход к выбору оптимальных сроков, способа и обьема одномоментного или этапного оперативного малоин-вазивного вмешательства является дополнительным резервом снижения послеоперационных осложнений и летальности в этой группе больных.

2. При холелитиазе и его осложнениях наблюдается выраженный дисбаланс градиентов давления в сложной холединамической системе билиарного, панкреатического трактов и ДПК, приводящий к появлению дуоденогастрального, дуоденобилиарного и панкреато-билиарного патологических рефлюксов у 17,6% больных. Хирургическая тактика при малоинвазивной хирургии сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных ЖКБ должна основываться на принципах соблюдения и коррекции градиентов внутриполостного давления с созданием адекватного оттока из органа, направленной на профилактику патологических рефлюксов.

3. При PC БДС и холедохолитиазе в сочетании с парафатери-альными дивертикулами и интрадивертикулярном расположении БДС ЭРХПГ выполняется индивидуально с учетом анатомии пара-фатериальной зоны, требует дополнительного обследования и специальных оперативно-технических приемов. Способ выполнения, протяженность и этапность ЭПТ в этом случае определяются причиной желчной и панкреатической гипертензии. Отдаленные результаты лечения холедохолитиаза в сочетании с дивертикулами ДПК напрямую зависят от адекватности ЭПТ.

4. Повышение исходного внутриполостного давления желчи в гепатикохоледохе при эндоскопической холедохотензометрии более 160 мм вод. ст. является достоверным признаком нарушения проходимости его терминального отдела. Эндоскопическая холедохотен-зометрия позволяет диагностировать скрытые формы билиарной ги-пертензии. Прослеживается прямая зависимость между степенью

выраженности билиарной гипертензии и уровнем исходного давления желчи.

5. Эндоскопическая септотомия является операцией выбора при сочетанном рубцовом поражении БДС и устья ГППЖ при холели-тиазе и билиарном гипертензионном панкреатите. Показаниями для эндоскопической септотомии являются: сочетанный РС устья ГППЖ 1-3-й степени, хронический рецидивирующий билиарный панкреатит с гиперферментемией и болевым синдромом, исходное секреторное давление в устье ГППЖ по данным эндоскопической вир-су нготензометрии более 300 мм вод. ст, дилатация вирсунгова протока в области головки более 6 мм, калькулезный вирсунгит.

6. Резидуальный холедохолитиаз является показанием для ЭПТ и эндоскопической литотрипсии в сочетании с эндоскопической литоэкстракцией. ЭПТ при неудалимых камнях применяется как первый этап лечения с целью деблокады билиарного и панкреатического трактов. Необходимость выполнения «открытой» холедохо-литотомии при резидуальном холедохолитиазе составляет 7,2%.

7. При холелитиазе в сочетании с хроническим панкреатитом нарушения дуоденальной проходимости имеют клиническую и эндоскопическую картину компенсированного дуоденостаза, связанного с формированием проксимального перидуоденита и периеюни-та у 27,5%. Эндовидеохирургическая коррекция при ЛХЭ рубцовой деформации ДПК и тощей кишки улучшает моторно-эвакуаторную функцию ДПК и снижает внутрипросветное давление у 14,3 % больных, приводя к ремиссии хронического билиарного панкреатита.

8. Лапароскопическая прямая импедансометрия органов ГПДЗ при холелитиазе позволяет осуществлять скрининговую оценку выраженности патологических изменений в желчном пузыре, печени и поджелудочной железе; судить о состоянии стенки полого органа и диагностировать деструктивные и фиброзные изменения в нем. Базовый импеданс, равный 145 мл ОМ, является показателем деструктивных изменений в желчном пузыре. Использование этих данных при диагностической лапароскопии у больных с высоким операционным риском позволило достоверно определить форму воспаления желчного пузыря и решить вопрос о этапности или одномоментно-сти лечения острого холецистита в сочетании с механической желтухой.

9. Увеличение в экссудате из брюшной полости активности фермента щелочной фосфатазы в 8 раз и более после операций на желчевыводящих путях и поджелудочной железе является достоверным диагностическим признаком формирующихся гнойных ин-траабдоминальных осложнений.

10. Исследование рШ методом желудочной тонометрии позволяет проводить динамический мониторинг состояния перфузии и

оксигенации слизистой желудочно-кишечного тракта при печеночной недостаточности и выявлять регионарный ацидоз как индикатор тканевой ишемии. Регионарный ацидоз и ишемия желудочно-кишечного тракта являются ранним прогностическим фактором развития осложнений и летального исхода заболевания у больных с острым деструктивных холециститом, осложненным механической желтухой 2-3-й степени тяжести..

11 .Использование интегрального показателя качества жизни для оценки отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза и его осложнений позволяет более информативно судить об основных сторонах жизнедеятельности больных ЖКБ. На ИПКЖ влияет не форма воспаления желчного пузыря, а способ его удаления. Самый низкий ИПКЖ отмечен у больных острым гангренозным калькулезным холециститом после ОХЭ, наиболее высокий - у больных хроническим калькулезным холециститом после ЛХЭ и МХЭ.

Практические рекомендации

1. Классификация по степеням сложности паравезикальных осложнений при остром деструктивном холецистите позволяет систематизировать и объективизировать оперативно-технические трудности, возникающие при малоинвазивных операциях, избежать конверсии, связанной с возникшей сложной интраоперационной ситуацией, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, а также выбрать оптимальный доступ: 1-я степень сложности - ЛХЭ или МХЭ; 2-я степень- ЛХЭ или МХЭ; 3-я степень - ОХЭ.

2. Хирургическая тактика при ранних интраабдоминальных послеоперационных осложнениях после операций на желчевыводящих путях зависит от вида первичного оперативного вмешательства. Применение релапароскопии, послеоперационной лапароскопии, минилапаротомии и реминилапаротомии позволило в 2 раза уменьшить количество релапаротомий у этой группы больных.

3.Показателем эффективности и адекватности декомпрессии билиарного тракта при ЭПТ является уменьшение уровня внутри-полостного давления желчи в холедохе на 40 мм вод. ст. и более по сравнению с исходным. При сохраняющейся билиарной гипертензии с меньшим градиентом давления после ЭПТ необходимо дополнительное одномоментное или этапное рассечение глубокого сфинктера БДС на 4-5 мм.

4. Билиарная гипертензия более 250 мм вод. ст., по данным послеоперационной холедохотензометрии, при незначительном желчеотделении является косвенным признаком развивающегося послеоперационного панкреатита, а сохраняющееся повышенное давление в холедохе после 6-7-х суток при объеме суточного желчеотделения

более 170 мл говорит о неадекватном внутреннем дренировании и является показанием для этапного эндоскопического лечения.

5. Биоритмология корригированного БДС восстанавливается после парциальной и субтотальной ЭПТ и ТД ПСП в основном к 6-м суткам, поэтому оптимальными сроками для пережатия наружного дренажа гепатикохоледоха при адекватном внутреннем дренировании являются 4-6-е сутки послеоперационного периода.

6. Биомеханическая математическая модель особенностей хо-лединамики при холелитиазе с нарушением желчеотделения позволяет оценивать динамику течения послеоперационного периода у конкретного больного и прогнозировать развитие специфических осложнений. Полученные номограммы дают возможность в послеоперационном периоде при наружном дренировании гепатикохоле-доха учитывать индивидуально суточную или почасовую потерю желчи для каждого больного, что является объективным показателем эффективности и адекватности декомпрессии билиарного тракта и показанием для повторных операций на БДС и гепатикохоледохе при желчеотделении более 30% от суточной продукции желчи у данного больного.

7. У больных холелитиазом с высоким операционным риском и фоновыми заболеваниями почек, ранним способом диагностики почечной недостаточности является определение креатинина в экссудате из брюшной полости, при концентрации креатинина в нем выше 0,125 ммоль/л диагностируется почечная недостаточность.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самарцев В.А. Сочетанные трансдуоденальные транспапиллярные вмешательства при хроническом билиарном панкреатите / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, Г.Г. Фрепнд II Пермский медицинский журнал. Т.1Х. - 1994. - №1-4. - С.28-33.

2. Самарцев В.А. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни у лиц пожилого возраста / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, С.А. Куклин II Пермский медицинский журнал. -Т.ХН.-1995.-№4.-С.36-38.

3. Самарцев В.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И Дьяченко II Современные проблемы хирургической гепа-тологии: Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. -Тула, 1996.-С. 62.

4. Самарцев В.А. Комплексное эндоскопическое тензометриче-ское исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны при хроническом билиарном панкреатите / В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, В.И. Лунегов II Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Мате-

риалы пятой конференции хирургов-гепатологов. - Томск, 1997. - С. 118.

5. Сочетанные транспапиллярные операции при хроническом билиарном панкреатите у геронтологических больных / П.Я. Сайдаков, В.А. Самарцев, НА. Зубарева и др. //Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы пятой конференции хирургов-гепатологов. - Томск, 1997. - С. 120.

6. Компьютерное программирование в комплексной диагностике рубцового стеноза большого дуоденального соска / П.Я. Сан-даков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев и др. II Эндоскопическая хирургия. - 1998. - № 1. - С 47-48.

7. Самарцев В.А. Эндоскопическая ретроградная холангиопан-креатография при желчнокаменной болезни в сочетании с дивертикулами двенадцатиперстной кишки / П.Я. Сайдаков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев II Сб. тез. Российского симпозиума по внутрипрос-ветной эндоскопической хирургии. - М., 1998. - С. 75-76.

8. Long-term results of vaters papilla // 8-th World Congress of the International Club/ P. Ya. Sandakov, M. I. Dyachenko, V. A. Samartzev et al. //IGSC Joint Meeting of Surgeons and Gastroenterologists. April 1518, 1998. - Strasbourg, France / Abstracts Boor Livre Les Resumes.

9. Диагностическая ценность исследования образцов желчи, полученных при выполнении эндоскопической ретроградной холан-гиопанкреатографии / М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев и др. IIТам же. -С. 98-99.

10. Самарцев В.А. Диагностическое значение изучения перито-неального экссудата и энтнрального отделяемого при деструктивном панкреатите / В.А. Самарцев, Е.М. Кон, Д.Ю. Соснин II Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 4. - С. 4-5.

11. Самарцев В.А. Программная оценка отдаленных результатов хирургического лечения холедохолитиаза / П.Я. Сайдаков, М. И. Дьяченко, В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин IIАнналы хирургической гепатологии: Материалы VI Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ. - Киев, 1998. - Т.З. - № 3. - С. 99.

12. Самарцев В.А. Значение биохимического исследования желчи для диагностики специфических послеоперационных осложнений / В.А. Самарцев, Д.Ю. Соснин, М.И. Дьяченко IIАнналы хирургической гепатологии: Материалы VI Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ. - Киев, 1998. - Т. 3. - № 3. -С. 278-279.

13. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни / П.Я. Сайдаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко и др. IIМатериалы Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции». - Екатеринбург, 1999. - С.74.

14. Самарцев В.А. Диагностика и лечение гнойного холангита / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, В.А. Самарцев, Д.Ю. СоснинНАнна-

лы хирургической гепатологии. Материалах VII Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ. - Смоленск, 1999. -Т. 4.-№2.-С. 128-129.

15. Самарцев В.А. Осложнения после операций на большом дуоденальном соске и устье главного панкреатического протока / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. ДьяченкоIIТам же. - С. 275.

16. Характеристика воспалительных изменений большого дуоденального соска и двенадцатиперстной кишки после трансдуоденальных вмешательств» / П.Я. Сандаков, Г.Г. Фрейнд, В.А. Самарцев и др. IIТам же. - С. 128-129.

17. Хирургическая тактика при панкреонекрозе / В.А.Черкасов, П.Я. Сандаков, М.Г. Урман, В.А. Самарцев и др. II Материалы девятого Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000, - С. 125.

18. Самарцев В.А. Малоинвазивные повторные операции в абдоминальной хирургии / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, СИ. Зинец II Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2001.-С-173.

19. Самарцев В.А. Хирургия сочетанной патологии гепатопан-креатодуоденальной зоны при холелитиазе с использованием эндоскопических технологий / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И.Дьяченко II Там же. - С. 174.

20. Самарцев В.А. Диагностика и лечение резидуального холе-дохолитиаза / П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, В.А. СамарцевIIМате-риалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Пермь, 2001. - С. 48.

21. Самарцев В.А. Лапароскопическая хирургия хронического панкреатита и нарушений дуоденальной непроходимости / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. ДьяченкоIIТам же. - С. 157.

22. Самарцев В.А. Лимфонаправленная антибиотикопрофилак-тика при лапароскопической хирургии острого холецистита /

B.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, ИГ. Аристов IIЭндо-скопическая хирургия. - 2002. - №3. - С.58-59.

23. Самарцев В.А. Миниинвазивная этапная хирургия холели-тиаза / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко IIТам же. -

C.59-60.

24. Диагностический и лечебный алгоритм при резидуальном холедохолитиазе / П.Я. Сандаков, Н.А. Зубарева, В.А. Самарцев и др. II Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2002. - С.230.

25. Самарцев В.А. Диагностика и лечение стенозов устья главного панкреатического протока при хроническом билиарном панкреатите I М.И. Дьяченко, П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Д.Ю. Со-снин II Тезисы 6-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2002. - С. 140-142.

26. Самарцев В.А. Эндоскопическая диагностика и лечение ре-зедуального холедохолитиаза у геронтологических больных / М.И.

Дьяченко, П.Я. Сайдаков, В.А. Самарцев, Н.А. Зубарева //Анналы хирургической гепатологии: Материалы IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - СПб. - Т. 7. -№1.-С.1О6.

27. Хирургическое лечение холелитиаза у больных с высоким операционным риском / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Н.А. Зубарева и др. //Анналы хирургической гепатологии: Материалы IX Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ.-СПб.,2002.-Т.7.-№1.-С.147.

28. Самарцев В.А. Малоинвазивная хирургия острого деструктивного холецистита/ЛЯ. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И.Дьяченко, И.Г. Аристов II Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита». - Екатеринбург, 2003.- С.-ЗО.

29. Самарцев В.А. Миниинвазивные технологии в хирургии желчевыводящих путей у геронтологических больных / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко II Эндоскопическая хирургия. -№5.-2003.-С. 122.

30. Критерии оценки отдаленных результатов комплексного эндохирургического лечения холелитиаза и его осложнений I М.И. Дьяченко, П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев и др. IIТез. 7-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 2003.-С. 137-139.

31. Самарцев В.А. Комплексное эндоскопическое тензометри-ческое исследование гепатопанкреатодуоденальной зоны при холе-литиазе и его осложнениях / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко II Там же. - С. 355-356.

32. Самарцев В.А. Результаты лечебно-диагностической дуоде-носкопии при интрадивертикулярном расположении большого дуоденального соска IМ.И. Дьяченко, П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Е.И. Куропатова II Материалы Рос. науч.-практ. конф. «Миниинва-зивная хирургия в клинике и эксперименте» - Пермь, 2003. - С. 5051.

33. Эндовидеохирургические операции и мини-лапаротомные технологии в экстренной хирургии холелитиаза и его осложнений / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко и др. IIТам же. - С. 153-154.

34. Самарцев В.А. Послеоперационная лапароскопия в диагностике и устранении ранних интраабдоминальных осложнений / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И Дьяченко, СИ. Зинец IIТам же. - С. 156-157.

35. Самарцев В.А. Неотложная малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко //Сб. науч. тр. выездного пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного

совета по хирургии РАМН и Минздрава России «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Ханты-Мансийск, 2003. - С. 157-160.

36. Самарцев В.А. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений / П.Я.Сандаков, В.А. Самарцев, М.И.Дьяченко, С.И.ЗинецIIТам же. -С. 185-189.

37. Самарцев В.А. Патоморфологические изменения устья главного протока поджелудочной железы при рубцовых стриктурах большого дуоденального соска / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко, Г.Г. Фрейнд //Анналы хирургической гепатологии: Материалы X Юбилейной Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ. - М., 2003. - Т. 8. - № 2. - С. 219-220.

38. Комплексное эндохирургическое лечение хронического панкреатита при холелитиазе / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко и др. И Там же. - С. 220.

39. Самарцев В.А. Эндоскопическая диагностика и лечение стенозов устья главного панкреатического протока / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко IIТам же. - С. 220-221.

40. Самарцев В.А. Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стенозов большого сосочка / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко //Анналы хирургии. - №1. - 2003. - М.: Медицина.-С. 29-31.

41. Самарцев В.А. Малоинвазивные технологии в хирургии хо-лелитиаза и его осложнений / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко И Пермский медицинский журнал. - Т 20. - 2003. -№2.-С. 184-186.

42. Самарцев В.А. Релапароскопии и послеоперационные лапароскопии в диагностике и лечении интраабдолинальных осложнений / П.Я. Сайдаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко СИ. Зинец ИАкту-альные вопросы эндокринной хирургии, хирургической гепатологии и трансфузионной медицины: Сб. науч. тр. - Пермь, 2003. - С. 333338.

43. Самарцев В.А. Современные технологии в лечении сочетан-ных доброкачественных стенозов терминального отдела желчного и панкреатического протоков / М.И.Дьяченко, П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, С.В.Карпова IIМатериалы научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения». - Тверь, 2004. - С. 148-149.

44. Самарцев В.А. Результаты хирургического лечения соче-танного рубцового поражения терминальных отделов желчного и панкреатического протоков / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко, ДЮ.Соснш IIТам же. - С 223-224.

45. Транспапиллярные вмешательства при доброкачественных стенозирующих заболеваниях панкреатобилиарного тракта / М.И Дьяченко, П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев и др. IIТезисы 8-го Мо-

сковского международного конгресса по эндоскопической хирургии. -М., 2004.-С 112-113.

46. Способы дренирования желчевыводящих путей при остром холецистите, осложненном механической желтухой / М.И. Дьяченко, П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев и др. //Анналы хирургической гепато-логии: Материалы XI Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Омск, 2004. - Т.9. - №2. - С. 122.

47. Периоперационная профилактика гнойно-септических осложнений при остром калькулезном холецистите / Н.А.Зубарева, П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев и др. IIТам же. - С. 125.

48. Самарцев В.А. Региональная лимфонаправленная анальгезия анилокаином при малоинвазивной хирургии холелитиаза / В.А. Самарцев, В.И. Панцуркш II Уральский медицинский журнал. -2004.-№9(10).-С.27-29.

49. Самарцев В.А. Хирургическое лечение острого холецистита и его осложнений / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко, Н.В. Новикова IIАнналы хирургической гепатологии: Материалы XI Междунар. конф. хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Омск, 2004. - Т. 9. - №2. - С. 150.

50. Самарцев В.А. Интраоперационная оценка степени сложности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, М.И. Дьяченко IIЭндоскопическая хирургия.-Т. 11.-№1.-2005.-С. 121-122.

51. Самарцев В.А. Лапароскопические корригирующие операции на двенадцатиперстной кишке при холелитиазе в сочетании с хроническим холециститом / П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, МИ. Дьяченко II Там же. - С. 121-122.

52. Самарцев В А Факторы оценки операционного риска при малоинвазивной хирургии острого холецистита / П.Я.Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.Дьяченко IIТам же. - С. 122-123.

53. Самарцев В.А. Малые доступы в хирургическом лечении острого холецистита и его осложнений / В.А.Самарцев, П.Я.Сандаков, М.И.Дьяченко II Материалы Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия минидосту-па». - Екатеринбург, 2005. - С. 26-27.

54. Самарцев В.А. Малые доступы в комплексном лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений / П.Я. Сандаков, В.А.Самарцев, М.И.ДьяченкоИТам же. - С. 68-69.

Изобретения

1.«Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости»: Патент № 2139543 от 10.10.99 /ВА.Самарцев, Н.А. Терехина, Д.Ю. Соснин.

2. «Реоплетизмограф»: Патент № 2154402 от 20.08.00 / В.А. Са-марцев, В.А. Шутов, П.Я. Сандаков, Г.И. Талянскж, Е.О. Тютжова.

3. «Способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом»: Патент № 2161804 от10.01.01 / ВА.Самарцев, ЕМ. Кон, В.А. Черкасов, В.Е. Кон.

4. «Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита»: Патент № 2189041 от 10.09.02 / В.А. Самарцев, ВА.Черкасов.П.Я. Сандаков, ЕЖ Кон,

Д.Ю. Соснин.

5. «Способ лапароскопической коррекции нарушений дуоденальной проходимости при холелитиазе». - Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200100035 от 26.02.01 г. / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И.Дьяченко.

Внедрено в работу хирургических отделений города и области 18 рационализаторских предложений.

На правах рукописи

САМАРЦЕВ ВЛАДИМИР АРКАДЬЕВИЧ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Изд. лиц. ИД №00185 ПЛ №11-0002

Подписано в печать 25.05.05 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,4. Тираж 100 экз. Заказ № 696/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, Пермь, Комсомольский пр., 29а, ауд. 113. Т. (3422) 198-033

^ \ Г"4*-««,»

£¿4 с

О 9 НЮ/12005 ^ЛГ0'**

\ ""Л»?

Оглавление диссертации Самарцев, Владимир Аркадьевич :: 2005 :: Пермь

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Общеклинические и лабораторные методы исследования

2.2.2. Ультразвуковые методы исследования

2.2.3. Рентгенологические методы исследования

2.2.4. Эндоскопические методы исследования

2.2.5. Морфологические методы исследования

2.3. Специальные методы исследования

2.3.1. Комплексное тензометрическое исследование ГПДЗ

2.3.2.Методы хирургического лечения холелитиаза

2.3.3. Комплексное лапароскопическое импедансометрическое 69 исследование органов ГПДЗ при холелитиазе

2.4. Методы профилактики и прогнозирования 74 послеоперационных осложнений у больных холелитиазом.

2.4.1.Периоперационая антибиотикопрофилактика

2.4.2. Региональная интраоперационная и послеоперационная анальгезия и «химическая денервация» анилокаином

2.4.3.Прогнозирование мезентериальной ишемии и интрамурального регионального ацидоза у больных печеночной недостаточностью

2.4.4. Диагностика и прогнозирование развития острой почечной недостаточности у больных холелитиазом.

2.4.5. Способ диагностики и прогнозирования развития интраабдоминальных гнойных осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе.

2.4.6. Методы детоксикационной терапии и системная энзимотерапия

2.4.7.Статистические исследования

ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЛИТИАЗОМ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯМИ

3.1. Клиническая характеристика больных

3.2.Оптимизация комплексного ультразвукового исследования гепатопанкретодуоденальной зоны при холелитиазе и его осложнениях

3.2.1. Усовершенствование протоколов УЗИ при остром холецистите

3.2.2. Результаты УЗИ поджелудочной железы при ЖКБ

3.2.3. Использование УЗИ для оптимизации хирургической тактики при остром холецистите

3.2.4. Прогнозирование и оптимизация диагностики внутрипротоковых осложнений ЖКБ

3.3. Оптимизация эндоскопического внутрипросветного обследования при холелитиазе, его осложнениях и сочетанной патологии ГПДЗ

3.3.1. Эндоскопическая анатомия и топография БДС при холелитиазе и его осложнениях.

3.3.2. Результаты ЭРХПГ при холелитиазе и его осложнениях 105 3.3.3 .РезультатыЭРХПГ при холелитиазе и дивертикулах ДПК

3.3.4. Эндоскопическая транспапиллярная септотомия при сочетанном PC БДС и устья ГППЖ при холелитиазе и хроническом панкреатите.

3.3.5. Особенности и результаты эндоскопического лечения резидуального холедохолитиаза

3.3.6. Осложнения после ЭРХПГ и ЭПТ

3.4. Результаты комплексного тензометрического исследования ГПДЗ при ЖКБ и ее осложнениях

3.4.1. Результаты эндоскопической дуоденотензометрии (ЭДТМ)

3.4.2. Результаты эндоскопической холедохотензометрии (ЭХТМ)

3.4.3. Способ оценки эффективности ЭПТ при билиарной гипертензии

3.4.4. Результаты эндоскопической вирсунготензометрии (ЭВТМ)

3.5. Математическая модель холединамики при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и PC БДС

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

4.1. Оптимизация результатов малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у больных с высоким операционным риском

4.2. Минилапароскопические диагностические и лечебные операции при остром холецистите

4.3. Лапароскопические диагностические и лечебные операции при механической желтухе

4.4. Результаты ЛХЭ при холелитиазе и его осложнениях

4.4.1. Интраоперационная диагностика нарушения проходимости терминального отдела холедоха при ЛХЭ и МХЭ

4.4.2. Лапароскопические коррегирующие операции на ДНК при ЖКБ в сочетании с хроническим панкреатитом

4.4.3. Лапароскопическая интраоперационная импедансометрия при ЖКБ и ее осложнениях, перспективы применения и первые клинические результаты

4.5. Результаты МХЭ при холелитиазе и его осложнениях L

4.6. Результаты ОХЭ при холелитиазе и его осложнениях

4.7. Результаты этапного лечения холелитиаза и его осложнений у больных с высоким операционным риском

4.8. Результаты послеоперационной холедохотензометрии

ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

5.1. Повторные малоинвазивные вмешательства в диагностике и лечении ранних интраабдоминальных осложнений после операций на желчевыводящих

5.2. Прогнозирование гнойно-септических интраабдоминальных осложнений

ГЛАВА 5. ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ, путях и поджелудочной железе после операций на ГПДЗ при ЖКБ и остром панкреатите

5.3. Прогнозирование развития острой почечной недостаточности после операций на желчевыводящих путях и оценка эффективности ее лечения

5.4. Результаты биохимического исследования желчи и экссудатов при холелитиазе и его осложнениях

5.5.Прогнозирование мезентериальной ишемии и интрамурального регионального ацидоза у больных печеночнойнедостаточностью

5.6. Периоперационная антибиотикопрофилактика при малоинвазивной хирургии острого холецистита и его осложнений 212 '5.7. Региональная лимфонаправленная анальгезия анилокаином при малоинвазивных операциях на желчевыводящих путях

5.8. Системная энзимотерапия при остром деструктивном холецистите в раннем послеоперационном периоде

5.9. Алгоритм профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений при малоинвазивных операциях на желчевыводящих путях

ГЛАВА 6. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ МАЛОИНВАЗИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЛИТИАЗА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

6.1. Оценка отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза с использованием интегрального показателя качества жизни

6.2. Отдаленные результаты малоинвазивного хирургического лечения холелитиаз; в сочетании с PC БДС

6.3.Сравнительная характеристика отдаленных результатов хирургического лечения холелитиаза за период с 1986 -1994 и 1995-2004 года 234 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 238 ВЫВОДЫ 258 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ " 261 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ.

БДС - большой дуоденальный сосок

ГПДЗ — гепатопанкреатодуоденальная зона

ГППЖ - главный проток поджелудочной железы

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

JIXC - лапароскопическая холецистостомия

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

НДЕП - низведение дуоденоеюнального перехода

ОККХ — острый катаральный калькулезный холецистит

ОГКХ - острый гангренозный калькулезный холецистит

ОФКХ - острый флегмонозный калькулезный холецистит

PC - рубцовый стеноз

СД ХДА - супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз ТДПСП - трансдуоденальная папиллосфинктеропластика ТП - транспапиллярный

ХКХ - хронический калькулезный холецистит ОХЭ — «открытая» холецистэктомия XJTT - холедохолитотомия

ЭПТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭСТ - эндоскопическая септотомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография МХЭ - минилапаротомная холецистэктомия

Введение диссертации по теме "Хирургия", Самарцев, Владимир Аркадьевич, автореферат

Внутрипросветные эндоскопические и эндовидеохирургические лечебно-диагностические методы и мини-лапаротомные аппаратные доступы стали « золотым стандартом» в хирургии желчнокаменной болезни и ее осложнений ( А.Е. Борисов и соавт.,2004; С.И. Емельянов и соавт. 2005; М.И. Прудков и соавт.,2005; И.В. Федоров и соавт., 1998; В.П. Сажин, А.В. Федоров,1999; С.А.Совцов, 2002; A.M. Шулутко, 2005; E.Phillips et al.,1993; S.C. Stain 1995; E.M. Targarona et al., 1997).

Сочетанные поражения желчных путей и поджелудочной железы встречаются у 25 — 80 % больных холелитиазом, рубцовый стеноз большого дуоденального соска (PC БДС) наблюдается у больных старше 60 лет в 73 % случаев (А.А. Шалимов и соавт.,1993; С.А. Касумьян, Р.А. Алибегов,1997; А.С. Балалыкин, 1996; В.Д. Федоров и соавт. 2003; C.D. Wight,1994).

Выбор адекватных вариантов малоинвазивных операций при ЖКБ, способов наружного и внутреннего дренирования билиарного и панкреатического трактов при механической желтухе, холедохолитиазе, PC БДС, холангите, хроническом панкреатите по-прежнему остается сложной и окончательно нерешенной проблемой, особенно у групп высокого операционного риска и геронтологических больных (А.С Ермолов и соавт. 1998; А.Г. Бебуришвили, 2003; Э.И. Гальперин, 2003; J.Thompson, 1995; I. Tsvetkov .,1998; Т. Matsumoto, S. Kitano, Т. Yoshida et al.,1998).

Использование современного арсенала средств диагностики и лечения, внедрение транспапиллярных эндоскопических вмешательств на устье главного протока поджелудочной железы (ГППЖ), адекватного одномоментного или этапного дренирования билиарного и панкреатического трактов, выполнение сочетанных антирефлюксных операций при билиарном панкреатите и различных видах перидуоденитов, симультанных малоинвазивных вмешательств позволяют значительно улучшить непосредственные результаты оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений (В.А.Кубышкин и соавт. 1997; А.С. Касумьян и соавт.1998; А.Д. Тимошин и соавт. 2003; W.H. Schwesingere et al.,1998 ).

Диагностика сочетанной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) при холелитиазе во время малоинвазивных операций требует специальной скрининговой программы обследования, включающей кроме традиционных диапевтических методов интраоперационную импедансометрию, анализ градиентов исходного внутриполостного давления, углубленные биохимические и морфологические исследования (О.Э. Луцевич, 1993; С.Г. Шаповальянц и соавт., 2004 ; Н. Dancygier, С. Natter-man., 1994 ).

Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности после традиционного и малоинвазивного хирургического лечения острого калькулезного холецистита и его осложнений, особенно у групп высокого операционного риска, объясняется не только сложностью и тяжестью течения заболеваний, но и несовершенством ряда тактических, диагностических и оперативно-технических приемов (А.Л. Андреев и соавт. 2000; Б.С. Брискин и соавт. 2000; Ю.А.Нестеренко и соавт.,2004; M.D. Wongworawat, D.R. Aitken, А.Е. Robles et al., 1995). Число больных, предъявляющих жалобы после холецистэктомий и вмешательств на БДС, остается по-прежнему значительным, достигая 4 - 15%, кроме того от 3 до 10% больных нуждаются в повторных оперативных вмешательствах (Багненко С.Ф., 1998; Ю.И. Галлингер и соавт.,2000 ).

Основные задачи исследования

1. Определить факторы и степени риска неблагоприятного исхода при хирургических вмешательствах по поводу холелитиаза и его осложнений и обосновать целесообразность применения малоинвазивных технологий у групп высокого операционного риска.

3. Оценить диагностическое и прогностическое значение скрининговых тензометрических, импедансометрических эндоскопических методов исследования внутриполостного давления и органного кровообращения, желудочной тонометрии при холелитиазе и его осложнениях.

5. Определить критерии, достоверно влияющие на отдаленные результаты эндоскопического лечения PC БДС, и оценить отдаленные результаты различных видов малоинвазивных вмешательств при холелитиазе с учетом интегрального показателя качества жизни.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Выделены факторы и степени риска, определяющие неблагоприятный исход малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Усовершенствована техника одномомоментных и этапных малоинвазивных операций при остром холецистите и его осложнениях у групп высокого операционного риска. Разработана интраоперационная скрининговая программа диагностики сочетанной патологии ГГТДЗ при холелитиазе во время лапароскопических и минилапаротомных вмешательств.

Впервые предложена техника сочетанных лапароскопических операций при проксимальных перидуоденитах и периеюнитах на фоне ЖКБ в комплексном лечении и профилактике хронического панкреатита.

Предложена классификация, уточнены показания, противопоказания и разработана техника повторных малоинвазивных вмешательств при интраабдоминальных осложнениях после операций на желчных путях и поджелудочной железе. Впервые использована и оценена эффективность интраоперационной анальгезии анилокаином при ЛХЭ. Проведена оценка отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения больных холелитиазом и PC БДС с использованием интегрального показателя качества жизни.

Практическая значимость

Применение повторных малоинвазивных операций при интраабдоминальных послеоперационных осложнениях в два раза уменьшило количество релапаротомий. Эндоскопические одномоментные и этапные операции на БДС и устье ГППЖ при их сочетанном рубцовом поражении, холедохолитиазе, дивертикулах ДПК, резидуальном холедохолитиазе свели к минимуму «открытые» вмешательства при этой патологии.

Положения, выносимые на защиту 1. Основными факторами риска, достоверно влияющими на исход миниинвазивного хирургического лечения острого холецистита являются: осложнения основного заболевания, послеоперационные осложнения, сопутствующие заболевания, уровень билирубина, уровень мочевины, форма воспаления желчного пузыря, старческий возраст. Малоинвазивные операции при холелитиазе и его осложнениях у групп высокого операционного риска целесообразно применять индивидуально с учетом степени риска, сроков, способа и объема вмешательства.

2. Ультразвуковые и лапароскопические диагностические алгоритмы позволяют достоверно оценить характер осложнений острого холецистита и выбрать оптимальный способ холецистэктомии. Предложенные математические модели прогнозирования ширины гепатикохоледоха и нарушений холединамики по данным УЗИ, ЭР ХПГ и тензометрии позволяют точно диагностировать патологию внепеченочных желчных протоков в пред- и послеоперационном периодах.

3. Применение этапного эндоскопического и малоинвазивного хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у лиц с высоким операционным риском сопровождается снижением послеоперационных осложнений и летальности в три раза. Использование повторных операций из малых доступов при развитии специфических послеоперационных осложнений позволяет избежать релапаротомий или уменьшить количество, что является дополнительным резервом снижения осложнений и летальности в этой группе больных.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены и обсуждены на III конференции хирургов-гепатологов "Новые технологии в хирургической гепатологии" (С.-Петербург, 1995), на конференции молодых ученых "Актуальные проблемы медицины" ( Уфа, 1995), на I Московском международном конгрессе хирургов (.Москва, 1995), Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" (Москва, 1996), Российском симпозиуме «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия» (Москва, 1996), IV конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ "Современные проблемы хирургической гепатологии" (Тула, 1996), VII Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Смоленск, 1999), Всероссийской конференции «Эндоскопически ассистированные операции» (.Екатеринбург, 1999), 4-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,2000), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), V Международном конгрессе по эндоскопической хирургии ( Москва, 2001), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), 6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии ( Москва, 2002), IX Международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» ( С.Петербург, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Хирургия деструктивного холецистита» (Екатеринбург, 2002), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), Международной конференции «Экология и здоровье» (Пермь-Казань, 2003), Российской научно-практической конференции

Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь,2003), на заседаниях ассоциации хирургов ( Пермь, 2000, 2001,2002, 2003,2004,2005), на итоговой научной сессии ПГМА (Пермь, 2000,2002, 2003, 2004,2005), X Международной конференции хирургов - гепатологов (Москва, 2003), Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва,2004), XI Международной конференции хирургов — гепатологов ( Омск,2004), Пленуме Правления ОЭХ ( Киров, 2005), на YIII съезде ОЭХ РФ ( Москва, 2005), Пленуме Правления ОРЭХ и Уральской межрегиональной конференции ( Екатеринбург, 2005).

Внедрение результатов исследования

Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в хирургических отделениях МУЗ ГКБ № 6, МУЗ ГКБ № 4, МСЧ № 140 г. Перми, городской больнице г. Кунгур.

Издано три информационных письма (в соавторстве): « Пути повышения эффективности структур хирургической службы в условиях медицинского страхования», «Некоторые правовые аспекты хирургии и общества в условиях медицинского страхования», «Актуальные аспекты анализа результатов работы ЛПУ хирургических специальностей за 2004 год», методические рекомендации для студентов «Общие вопросы внутрипросветной эндоскопии», «Лапароскопическая холецистэктомия».

Внесено 18 рационализаторских предложений: "Способ ретроградной эндоскопической селективной холангиографии у больных с коррегированным Рубцовым стенозом БДС"( удостоверение № 1855 от 4.04.96, ПГМА); "Способ оценки степени разведения желчи, полученной при ретроградной панкреатохолангиографии" (удостоверение № 1847 от 4.03.96, ПГМА); "Способ краевой биопсии печени при лапароскопической холецистэктомии" (удостоверение № 1854 от 4.04.96, ПГМА); "Способ динамической ретроградной холангиографии" (удостоверение № 1891 от 25.11.96, ПГМА); "Прогнозирование диаметра гепатикохоледоха у больных с желчнокаменной болезнью, осложненной рубцовым стенозом БДС" (удостоверение № 1892 от 25.11.96, ПГМА), «Способ эндоскопической вирсунготензометрии» (удостоверение № 2175 от 05.03.01г., ПГМА), «Способ послеоперационной лечебно-диагностической лапароскопии» удостоверение №2174 от 05.03.01г., ПГМА, «Комбинированная эндоскопическая новокаиновая блокада при остром билиарном панкреатите» (удостоверение № 2240 от 19.02.02 г., ПГМА), «Способ послеоперационной анальгезии анилокаином при лапароскопических операциях на желчевыводящих путях» ( удостоверение № 2242 от 19.02.02 ПГМА), «Способ редренирования трубчатыми дренажами брюшной полости в раннем послеоперационном периоде» ( удостоверение № 2229 от 05.01.02 г., ПГМА), «Транспариетальный цистогидролаваж под ультрозвуковым контролем при лечении воспалительных псевдокист поджелудочной железы» ( удостоверение № 2241 от 19.02.02 г., ПГМА), «Способ лечения холедохолитиаза через дренаж общего желчного протока» (удостоверение №2367от 05.04.05 ПГМА Росздрава)

Получены патенты на 4 изобретения: «Способ диагностики почечной недостаточности у лиц с наружным дренированием брюшной полости» патент № 2139543 от 10.10.99 г.; «Реоплетизмограф» патент № 2154402 от 20.08.00г.; «Способ прогнозирования осложнений и летального исхода у больных с острым панкреатитом» патент № 2161804 от10.01.01 г.; «Способ диагностики местных гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита» патент № 2189041 от 10.09.02г.

Получено свидетельство на интеллектуальный продукт « Способ лапароскопической коррекции нарушений дуоденальной проходимости при холелитиазе» № 73200100035 от 26.02.01 г.

Публикации.

Объем и структура работы Диссертация изложена на 305 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 183 отечественных и 254 иностранных источника. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 68 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути улучшения хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска: оптимизация методов диагностики, этапного эндоскопического и малоинвазивного лечения, прогнозирование и профилак"

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Последние годы отмечается неуклонный рост количества хирургических вмешательств, произведенных по поводу ЖКБ и ее осложнений, что связано с увеличением абсолютного количества больных с данными видами патологии, а также с улучшением методов диагностики.

Нами проведено клиническое открытое исследование, по результатам которого создана концепция улучшения результатов хирургического лечения холелитиаза и его осложнений у групп высокого операционного риска.

Выполнено комплексное обследование и лечение по поводу холелитиаза и его осложнений у 2 697-ми больных, из них резидуальный холедохолитиаз наблюдался у 69 (2,5%) человек. Мужчин было 351 (13,0 %), женщин 2 346 (89,7%). Геронтологическая группа составила 1 465 (54,3%) пациентов.

По поводу ЖКБ оперировано 2628 человек, которые распределились в зависимости от формы воспаления желчного пузыря следующим образом: хронический калькулезный холецистит (ХКХ) - 471 (17,4 %), острый катаральный калькулезный холецистит (ОККХ) - 956 (35,4 %), острый флегмонозный калькулезный холецистит (ОФКХ) - 705 (26,4 %), острый гангренозный калькулезный холецистит (ОГКХ) - 495(18,4%). Выполнены следующие виды оперативных вмешательств: открытая холецистэктомия (ОХЭ) - 1 372 (52,2%>), лапароскопическая холецистэктомия ( ЛХЭ) - 851 (32,4%), минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) - 407(15,4%»).

При осложнениях холелитиаза, сопровождавшихся нарушением желчеоттока, проведено 750 (27,8%) эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий (ЭР ХПГ), из них у 585 (75,7 %) пациентов произведены различные варианты эндоскопических операций внутреннего дренирования на общем желчном протоке, БДС и устье главного протока поджелудочной железы (ГППЖ).

У 2 628 больных ЖКБ критериями включения в группу высокого операционного риска являлись: пожилой и старческий возраст - 1 465 (54,3%), наличие 2 и более фоновых заболеваний- 1 952 (72,4%), острый калькулезный деструктивный холецистит — 1 200 ( 44,8%), патология внепеченочных желчных протоков -750(27,8%), поздняя госпитализация — 1 160(43%), ожирение 2-4-й степени - 977(37,2%). По поводу острого калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом, PC БДС и холангитом 384 (14,6%) пациентам выполнены различные этапные малоинвазивные вмешательства: навигационная декомпрессия желчных путей, лапароскопическая холецистостомия (JIXC), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая септотомия (ЭСТ), эндоскопическая транспапиллярная литотрипсия и литоэкстракция.

При анализе УЗИ у больных оперированных по поводу ОФКХ и ОГКХ, нами установлены достоверные ультразвуковые критерии острого деструктивного калькулезного холецистита: увеличение толщины стенки желчного пузыря более 5 мм, увеличение размеров желчного пузыря по оси до 10 см и более и по ширине до 4 см и более, наличие конкремента в шейке, паравезикальный инфильтрат.

Уменьшение отека стенки желчного пузыря, его длины и объема при динамическом УЗИ у больных с высоким операционным риском являлись косвенными признаками медикаментозной декомпрессии желчного пузыря при остром холецистите, что имело значение для выбора хирургической тактики, сроков и обьема операции.

Мы разработали диагностический алгоритм, состоящий из трех групп клинических, лабораторных и ультразвуковых симптомов острого холецистита: 1-я группа: боли в правом подреберье острого характера, диспепсический синдром, мышечный дефанс; 2-я группа: симптомы раздражения брюшины; пальпируемый, напряженный и увеличенный желчный пузырь; 3-я группа: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, отек стенки желчного пузыря по данным

УЗИ более 5 мм, увеличение размеров желчного пузыря по оси более 100 мм и по ширине более 40 мм, наличие конкремента в шейке пузыря.

При использовании диагностического алгоритма у больных с клиникой острого калькулезного холецистита деструктивные формы выявлены у 94% больных, что позволило считать наличие 2-3-х групп диагностических признаков показанием для экстренной операции.

Проведенные УЗИ поджелудочной железы показали эхографические признаки морфологических изменений в поджелудочной железе не зависимо от длительности заболевания ЖКБ. Продолжительность холелитиаза более 5 лет характеризовалась у 37,6% больных более грубыми фиброзными изменениями в головке поджелудочной железы.

Интерпретация данных о ширине холедоха, полученных до операции при УЗИ, ЭРХПГ и во время операции у больных ЖКБ, показала, что при ширине гепатикохоледоха менее 8 мм по . результатам ультразвуковой диагностики наблюдалась достоверная корреляция с результатами, выявляемыми при ЭРХПГ и интраоперационно.

При ширине гепатикохоледоха при УЗИ 8 мм и более выявлено несовпадение величин с результатами ЭРХПГ и интраоперационными данными с разницей 2-15 мм. Нами разработана математическая модель, которая дала возможность на основе полученных данных ультразвукового исследования с высокой степенью достоверности прогнозировать близкое к истинному значение диаметра гепатикохоледоха и тем самым прогнозировать наличие внутрипротоковых осложнений и скрытой билиарной гипертензии. Разработанный метод прогнозирования диаметра гепатикохоледоха при холелитиазе и его осложнениях, на основании номограммы соответствия истинной и прогнозируемой ширины гепатикохоледоха, позволил у 26% больных диагностировать косвенные признаки скрытой билиарной гипертензии вследствии холедохолитиаза или PC БДС.

Эндоскопическая диагностика холелитиаза и его осложнений. ЭР ХПГ по поводу осложненных форм ЖКБ и сочетанной патологии протоковых систем выполнена 750 (27,8%) пациентам, из них 568 (75,7%) произведены различные варианты внутреннего дренирования билиарного и панкреатического трактов. При диагностической дуоденоскопии БДС локализовался на медиально- верхней стенке на границе нисходящей и нижней горизонтальной ветвей ДПК у 648 (86,4%) человек.

Среди выделяемых пяти типов отверстий БДС (J.Oi.,1977), имеющих значение для канюляции при проведении ЭРХПГ, мы обнаружили следующие: ворсинчатый — 19%; зернистый — 7%; рваный — 6%, щелевидный - 42%; строго определенный - 36%.

Показаниями для ЭР ХПГ у этих больных являлись: билирубинемия свыше 24 мкмоль/л; холедохолитиаз; холангит; расширение холедоха по данным УЗИ более 6-7 мм; хронический билиарный панкреатит с частыми обострениями; оценка результатов ранее проведенных операций и диагностика послеоперационных осложнений; исходное внутриполостное давление в холедохе более 160 мм вод. ст.; низкая информативность других методов исследования.

Показаниями к выполнению ЭПТ считали: PC БДС 1-П-Ш степени; холедохолитиаз; гнойный холангит; острый и хронический билиарный панкреатит с гиперферменемией и болевым синдромом; аденоматоз БДС; исходное давление в холедохе более 160 мм вод. ст. при ЭР ХПГ. Для коррекции нарушений дренажной функции БДС при его Рубцовых стенозах и холедохолитиазе у 568 человек нами использованы типичные и атипичные способы ЭПТ. Учитывая накопленный опыт двухэтапного лечения осложненных форм ЖКБ, у больных с высоким операционным риском применяли отсроченную ЭПТ, которая выполнялась через 4-5 суток после хирургического вмешательства, проведенного в экстренном порядке по поводу деструктивных форм острого холецистита или наложения декомпрессионной лапароскопической холецистостомы.

Эндоскопическую холедохотензометрию (ЭХТМ) мы проводили по оригинальной методике после канюляции БДС во время выполнения ЭРХПГ. Уровень исходного давления желчи в холедохе колебался от 86 до 550 мм вод/ ст. Нами получены в предоперационом периоде следующие данные: функция БДС не нарушена, билиарной гипертензии нет - 86 — 138 (103,2 ±4,7) мм вод. ст; PC БДС I степени, скрытая билиарная гипертензия — 145186 (168,4±5,2) мм вод. ст; PC БДС II степени - 176-223 (187,7±6,4) мм вод. ст; PC БДС III степени -238 -550 (241,5± 9,3) мм вод. ст.

Из них у 50,7% больных ЖКБ, имевших исходное давление в гепатикохоледохе более 160 мм вод. ст., мы наблюдали клинику билиарной гипертензии, сопровождавшейся дилатацией гепатикохоледоха более 7 мм, гипербилирубинемией и гиперферментемией.

Таким образом, полученные нами данные говорят о том, что повышение исходного секреторного давления желчи в гепатикохоледохе при ЭХТМ более 160 мм вод. ст. является достоверным признаком нарушения проходимости его терминального отдела.

Из 654 больных ЖКБ с нарушением желчеоттока с целью декомпрессии желчных протоков и лечения гнойного холангита 577 (88,2%) пациентам выполнены следующие эндоскопические операции: ЭПТ- 568 (87%), назобилиарное дренирование - 6 (0,9%), стентирование холедоха -3 (0,3 %). Открытые операции в дальнейшем произведены 77(11,7%) больным: холедохолитотомия с литоэкстракцией - 51(7,8%), ТД ПСП - 17(2,6%), СД ХДА-11(1,7%).

Проведенные 215 исследований вариантов расположения устья ГППЖ относительно оси ампулы БДС при открытых и эндоскопических транспапиллярных операциях, показало, что у 85% оно расположено в промежутке между 2-5 и только у 15% между 6-9 часами. Эти данные позволили в дальнейшем быстро верифицировать устье ГППЖ при ЭПТ. Предложенная нами классификация PC устья ГППЖ позволила определить оптимальный объем эндоскопических и открытых транспапиллярных вмешательств.

Транспапиллярная эндоскопическая септотомия (ЭСТ) по поводу сочетанного PC БДС и устья ГППЖ из 568 ЭПТ, выполненных при ЖКБ и ее осложнениях, произведена 59 (10,3%) больным. Критериями, определяющими возможность выполнения ЭСТ являлись локализация, протяженность, степень PC при типичном расположении БДС и транспапиллярная локализация устья ГППЖ между 2-5 часоми относительно оси холедоха. Выполнение ЭСТ было возможно только после адекватной ЭПТ. При эндоскопических операциях септотомия проводилась канюляционным способом, ее длина зависела от степени и протяженности рубцового стеноза устья ГППЖ.

Показаниями для ЭСТ при сочетанном PC БДС и устья ГППЖ, с нашей точки зрения, являлись: сочетанный PC устья ГППЖ 1-3-й степени; хронический рецидивирующий билиарный панкреатит с гиперферментемией и болевым синдромом; исходное секреторное давление в устье ГППЖ по данным эндоскопической вирсунготензометрии более 300 мм вод. ст; дилатация вирсунгова протока в области головки более 6 мм по данным УЗИ и ЭР ХПГ; калькулезный вирсунгит. В исследуемой группе из 68 человек женщин было 47 (80,4%), мужчин -12(19,6%). ЖКБ в анамнезе отмечена у 51 (88,2%) больного. Гнойный холангит наблюдался у 43 (62,7%) человек. При гнойном холангите и последовательно выполненной литоэкстракции ЭСТ выполнялась вторым этапом на 4-5-е сутки после ЭПТ и купирования клинических и лабораторных признаков гнойного холангита.

Одномоментно операция выполнена в 42 (71,4%) случаях, этапно - 19 (28,6%) пациентам. Послеоперационные осложнения отмечены у 4 (7,4%) больных: дуоденальное кровотечение -1 (1,6%), острый панкреатит- 1(1,6%), панкреонекроз - 1 (1,6%) и бессимптомная гиперамилаземия у -1(1,6%). Летальных исходов не было.

Доброкачественные новообразования БДС выявлены у 70(9,3%) больных. При эндоскопической ревизии гиперпластические полипы устья БДС обнаружены в 20 (29,2%) случаях, в сочетании с интрапапиллярным расположением - в 31 (43,9%). Окончательная диагностика данной патологии проводилась на основании эндоскопической ревизии БДС, рентгеноконтрастного исследования протоков, ЭПТ с полипозиционной биопсией и последующей гистологической верификацией процесса. Операцией выбора у 26 (37%) больных являлась циркулярная эндоскопическая резекция аденомы БДС.

Дивертикулы ДПК различной локализации при дуоденоскопии и ЭР ХПГ выявлены в 98 (13,1 %) случаях, из них у 44 (44,8 %) больных они были множественными. В 7 (6,8%) случаях при локализации БДС в области дна дивертикула выполнить контрастирование протоков не удалось. Локализацию соска в таких ситуациях определяли по расположению продольной складки. В 9 (9,1%) случаях БДС располагался в области дна, в 34 (34,6%) - тела, в 33(33,6%) - шейки и устья дивертикула. У 22 (22,4%) больных отмечалось парадивертикулярное расположение соска. Поверхностный дуоденит наблюдался у 67 ( 68,3 %), эрозивный дуоденит - у 31(31,7%) больного с парафатериальными дивертикулами ДПК. ЭПТ выполнена 91 (93,2%) больному данной группы. Протяженность папиллотомического разреза у больных с интрадивертикулярным расположением БДС ограничивалась стенкой дивертикула.

Эффективной ЭПТ была у 82 (83,2%) больных с дивертикулами ДПК. Следовательно, дивертикулы ДПК не являются противопоказанием для эндоскопических операций, а требуют применения специальных оперативно-технических приемов при ЭР ХПГ и ЭПТ.

Нами определена прогностическая значимость факторов риска неблагоприятного исхода малоинвазивного оперативного вмешательства у 100 геронтологических больных острым холециститом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сочетанной патологией органов ГПДЗ. Анализ результатов хирургического лечения проведен по 40 факторам, каждый из которых имел от 2 до 28 градаций. В результате нами выделено 8 основных факторов риска, достоверно влияющих на исход малоинвазивного хирургического лечения острого холецистита. Соответственно коэффициенту сопряженности они распределились следующим образом: осложнения основного заболевания - 0,79; послеоперационные осложнения — 0,69; сопутствующие заболевания - 0,55; уровень билирубина - 0,51; уровень мочевины - 0,5; форма воспаления желчного пузыря — 0,48; возраст - 0,46; желтуха в анамнезе - 0,35.

Среди осложнений основного заболевания наибольшее значение имели: острая почечная недостаточность-21 балл, перитонит - 20 баллов, холангит -14 баллов, холедохолитиаз, деструктивный холецистит, механическая желтуха - по 13 баллов.

Среди послеоперационных осложнений ЖКБ первое место по влиянию на исход малоинвазивного хирургического лечения занимали: острая сердечно-сосудистая недостаточность-27 баллов, ТЭЛА- 24 балла, перитонит -23 балла, инфаркт миокарда- 21 балл, панкреонекроз — 19 баллов, острая пневмония -15 баллов, кровотечение в брюшную полость - 9 баллов, абсцесс брюшной полости и ателектаз - по 7 баллов.

Среди сопутствующих заболеваний в оценке степени операционного риска приоритетное значение имели ХПН, недостаточность кровообращения, ожирение, атеросклероз, эмфизема легких. С учетом этих данных были разработаны три степени операционного риска миниинвазивных вмешательств

Из 1 258 больных, которым была выполнена ЛХЭ и МХЭ; 1-я степень риска была у 65%, 2 -я степень риска -у 32% и 3-я степень риска - только у 3% больных.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что малоинвазивными методами оперируются больные холелитиазом и его осложнениями с достаточно высокими компенсаторными возможностями (65%), в группе больных, подвергнутых малоинвазивным операциям, было только 3% пациентов с 3-й степенью риска и 32 % - со 2-й степенью.

Изменение этой тенденции в последние годы в нашей клинике явилось резервом для улучшения результатов хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска.

На основании данных комплексного дооперационного ультразвукового, рентген-эндоскопического, тензометрического и лабораторного обследования 2 628 больных' ЖКБ выявлены следующие осложнения: подпеченочный инфильтрат - у 370 (14,1%); паравезикальный абсцесс -у 45 (1,7%); перитонит - у 137 (5,2%); PC БДС- у 657 (25,0 %); холедохолитиаз -у 367 (14,0%); механическая желтуха — у 423(16,1%); холангит -у 268 (10,2%).

Выполнены следующие виды холецистэктомий: ОХЭ - у 1 372 (52,3%), ЛХЭ - у 851 (32,4%) МХЭ - у 407 (15,3 %) больным. Всего малоинвазивные вмешательства произведены 1 258 (47,7%) пациентам.

Этапные малоинвазивные вмешательства по поводу холедохолитиаза и холангита выполнены 334 (12,7%) больным. Особую группу представляли 1200 (42%) человек с острым деструктивным калькулезным холециститом, где, несмотря на широкое использование миниинвазивных технологий, в связи с гнойно-септическими осложнениями преобладали открытые операции: ОХЭ -866(72,2%); ЛХЭ - 260 (21,7%); МХЭ-73 (6,1%).

С целью выбора объективных критериев оперативно-технической cnooicHocmu малоинвазивной операции при остром холецистите мы оценивали местные воспалительные изменения по 3 степеням: 1-я степень сложности: паравезикальный инфильтрат (вовлечено 1-3 органа без абсцедирования); 2-я степень сложности: паравезикальный инфильтрат в сочетании с подпеченочным инфильтратом (без абсцедирования); 3-я степень сложности: паравезикальный инфильтрат с подпеченочным инфильтратом и абсцедированием.

Таким образом, при 1-й степени операцией выбора является - ЛХЭ или МХЭ, при 2-й степени — ЛХЭ или МХЭ, при 3-й степени - ОХЭ. Такой подход позволил снизить процент конверсий в 3 раза.

Нами предложен способ лапароскопической коррекции нарушений дуоденальной проходимости при проксимальном перидуодените и периеюните у больных холелитиазом в сочетании с хроническим панкреатитом. Операции выполняли в том случае, если исходное внутрипросветное давление в ДПК при эндоскопической дуоденотензометрии или интраоперационной дуоденотензометрии было более 150 мм вод. ст, ширина ДПК в постбульбарном отделе превышала 4 см, при ЭГДС отмечался дуоденогастральный рефлюкс.

Такой подход позволил за счет нормализации градиентов внутриполостного давления в холедохе, главном панкреатическом протоке и ДПК улучшить результаты лечения хронического рецидивирующего панкреатита, особенно его гипертензионных форм. Нами за счет адекватной эндоскопической и хирургической коррекции создается антирефлюксная модель холединамики, давление в устье ГППЖ самое высокое, а самое низкое в ДПК.

Используя оригинальный реоплетизмограф, созданный нами для прямой тетраполярной импедансометрии , мы разработали способы «виртуальной биопсии» печени и желчного пузыря при лапароскопических операциях по поводу холелитиаза и его осложнений. Суть метода заключается в дифференциации структурных изменений тканей на основе их различных электрических характеристик, а именно импеданса.

Исследования показали, что достоверные различия имеются только между деструктивными формами острого калькулезного и хронического холецистита.

Таким образом, базовый импеданс, равный 145 млОм, . является показателем деструктивных изменений в желчном пузыре. Использование этих данных при диагностической лапароскопии у групп высокого операционного риска позволило нам достоверно определить характер поражения желчного пузыря и своевременно решать вопрос об этапности или одномоментности хирургического лечения острого холецистита. Показатели лапароскопической импедансометрии печени при ЖКБ достоверно изменялись при остром калькулезном холецистите и недостоверно при хроническом, что коррелировало с результатами морфологических исследований, соответствующих хроническому гепатиту.

Таким образом, следует отметить, что несомненными достоинствами ЛИМ органов ГПДЗ являются: объективность получаемой информации; возможность скрининговой оценки выраженности патологических изменений всего органа одновременно; многофункциональный характер показателей, позволяющих судить одновременно о состоянии стенки органа и диагностировать любые формы деструктивных и фиброзных изменений в нем.

У 263 больных ЖКБ, осложненной холедохолитиазом и холангитом, выполнены этапные операции с целью декомпрессии желчевыводящих путей и коррекции формирующейся полиорганной дисфункции и печеночной недостаточности.

Из них у 58 (22%) человек с ХКХ произведена изолированная ЭПТ без холецистэктомии в дальнейшем.

Большинство этих вмешательств выполнено в первые годы освоения МХЭ и ЛХЭ в хирургии ЖКБ и ее осложнений и у больных с оставшимися после ЭПТ конкрементами в холедохе.

У 29 (11%) человек с острым деструктивным калькулезным холециститом и холедохолитиазом первым этапом произведена ОХЭ с наружным дренированием гепатикохоледоха и интраоперационной холангиографией, а затем на 6-7-е сутки выполнена ЭПТ.

Несмотря на то, что мы являемся сторонниками одномоментной коррекции при ОХЭ сочетанной патологии ГПДЗ, у этой группы больных в связи с высоким операционным риском, старческим возрастом, наличием ограниченного перитонита и гнойных паравезикальных осложнений операция была ограничена в объеме и разделена на этапы.

Всего из 568 больных, имевших осложнения со стороны внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы, по поводу острого калькулезного холецистита оперировано 156 (27,4%) человек, из них у 74 (47,4%) была высокая степень операционного риска.

Основной задачей являлась декомпрессия билиарного и панкреатического трактов и холецистэктомия.

114 (73%) больным по экстренным показаниям произведена ЭРХПГ и ЭПТ, 6 (3,8%) в связи с крайней тяжестью состояния, произведено наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

У 8 (5,1%) после диагностической лапароскопии выполнено наложение подвесной холецистостомы по Прудкову с литоэкстракцией и динамической холецистоскопией для оценки воспалительных изменений в желчном пузыре.

У 82 (52,6%) больным была выполнена ЛХЭ после адекватного внутреннего дренирования билиарного тракта.

Из 74 (47,4%) больных с высоким операционным риском у 23(31%) произведена ЭПТ с последующей ЛХЭ.

У 4(5%) первым этапом, в связи с наличием ОГКХ, произведена ЛХЭ с последующей ЭПТ, а 7 (9%) пациентам с крупными конкрементами первым этапом выполнена ЭПТ с дальнейшей МХЭ холедохотомией и литоэкстракцией. у 32(43%), в связи с гнойно-септическими осложнениями ОГКХ, выполнена первым этапом ОХЭ с холедохостомией и последующей ЭПТ, у 8

11%) больных произведена первым этапом МХЭ с холедохостомией и последующей ЭПТ. Все больные этой группы в послеоперационном периоде находились на лечении в ОРИТ.

Таким образом, хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой и холангитом, у групп высокого операционного риска индивидуальна, вариабельна и заключается в экстренной одномоментной или этапной декомпрессии билиарного и панкреатического трактов, выбор метода которой зависит от формы воспаления желчного пузыря, наличия гнойно-септических осложнений, характера и причины билиарной обструкции.

Мы провели обследование и лечение 69 больным с резидуальным холедохолитиазом (РХ). Систематизация клинико-лабораторных данных позволила выявить следующие формы РХ: желтушную - 34(49,3%), панкреатогенную - 19(27,5%) и холангиогенную - 16 (23,5%).

В связи с трудностями эндоскопической диагностики РХ, особенно микролитиаза, нами разработана методика динамической ретроградной холангиографии. ( Рац. предложение "Способ динамической ретроградной холангиографии" № 1891 от 25.11.96, ПГМА ).

При выполнении эндоскопического обследования отмечали прямые и косвенные признаки, характеризующие РХ. Прямые: визуализация ущемленного камня БДС - 10 (14,5%). Косвенные: гипертрофия БДС, характерная для PC БДС - 69(100%); папиллит - 56 (81,1%); дуоденит (периампулярный, диффузный) - 51 (73,3%); холангит; отсутствие поступления желчи через устье БДС в ДПК — 10 (14,5%). При выполнении ЭРХПГ выявлены также прямые и косвенные рентгенологические признаки холедохолитиаза. Прямые характеризовались изображением камней в виде дефектов наполнения в тени контрастного вещества. Косвенные признаки у всех больных характеризовались признаками билиарной гипертензии: дилатацией гепатикохоледоха, увеличением угла слияния печеночных протоков, удлинением желчных протоков, увеличением угла, образованного терминальным отделом холедоха и ДПК, сужением ампулы БДС, сужением устья главного панкреатического протока -17 (24,6%); холангитом -47(68,1%). Прямое контрастирование позволило подтвердить наличие конкрементов, количество, размеры, а также протяженность сочетанного PC БДС. Обычно выявляли макролитиаз (конкременты более 10 мм), чаще единичные и реже множественные (более 3 конкрементов) с локализацией в области БДС и общего желчного, реже в печеночных протоках. В 10 (14,5%) случаях контрастирование желчевыводящих путей выполнено после превентивной ЭПТ торцевым папиллотомом.

Таким образом, необходимость выполнения «открытой» холедохолитотомии при РХ по нашим данным составляет - 7,2%. В раннем послеоперационном периоде из 2 628 больных, оперированных на желчевыводящих путях различными способами, у 51 (2,2%) пациента, диагностированы специфические осложнения, связанные с характером операции. Из них после ОХЭ отмечено 39 (77%) случаев, а после малоинвазивных операций ЛХЭ и МХЭ - только 12 (23%).

Нами предложен способ прогнозирование мезентериальной ишемии и интрамурального регионального ацидоза у больных печеночной недостаточностью по результатам мониторинга оксигенации слизистой желудочно-кишечного тракта. Оценена прогностическая значимость состояния перфузии слизистой желудочно - кишечного тракта у больных механической желтухой 2-3 -й степени тяжести с помощью желудочной тонометрии.

Всего выполнено 38 исследований с помощью назогастрального желудочного тонометра «TRIP NGS catheter» (Финляндия). Непрямое определение внутрислизистого рН включало два компонента: орган-специфический компонент - регионарное внутрислизистое С02 (piC02) в аспирате из тонометра и системный компонент - концентрацию бикарбоната (НСОЗ -) в пробе артериальной крови, взятой параллельно. Взятые пробы исследовали на газовом анализаторе «BLOOD Gas and Electrokyte System»

ABL тм 505 «Radiometer» (Copenhagen). Показатель pHi вычисляли по формуле Henderson-Hasselbach.

Концентрация внутрислизистого piC02 считалась нормальной до 50 мм рт.ст., интервал С02 — менее 12 мм рт.ст. Как следует из приведенных данных, исследуемые показатели желудочной тонометрии в группе больных механической желтухой 1-й степени оставались в пределах нормы в течение всего заболевания.

Во 2-й группе больных с первого же дня исследования показатель pHi был ниже нормальных величин. Исходный показатель piC02 находился в пределах нормы. Среднее значение С02-интервала у больных этой группы превышало нормальные показатели. Снижение pHi и повышение

C02-gap совпало с клиническим ухудшением состояния больных и потребовало, кроме интенсивной терапии, соответствующей хирургической коррекции. В дальнейшем исследуемые показатели улучшились. В динамике показатель pHi начал повышаться, к окончанию исследования его среднее значение составило - 7,32, что свидетельствовало об уменьшении ацидоза слизистой желудочно-кишечного тракта.

Приблизился к нормальным величинам и интервал С02. Состояние всех больных этой группы прогрессивно улучшалось, и в дальнейшем они были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, исследование данных характеристик у больных с печеночной недостаточностью показало, что показатели pHi >7,32, piC02< 25 мм рт.ст., C02-gap< 15 мм рт. ст. коррелируют с положительной динамикой заболевания. Снижение pHi<7,32 в сочетании с увеличением показателя piC02>35 мм рт.ст и C02-gap>15 мм рт.ст. указывают на наличие ацидоза в стенке желудка, что свидетельствует о неадекватной перфузии желудочно-кишечного тракта и регионарной гипоксии.

Анализ полученных результатов показал, что у всех умерших больных среднее значение показателя pHi было значительно ниже 7,32 мм рт.ст., а среднее значение C02-gap приближалось к критическому интервалу (25-35 мм рт.ст).

Таким образом, приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что имеется достоверная разница показателей рН и C02-gap между группой больных с желтухой 1-й степени и механической желтухой 3-й степени, наиболее выраженная в группе больных с летальным исходом заболевания.

Спланхническая ишемия при механической желтухе вызывает регионарный ацидоз, предшествующий общему ацидозу и может служить ранним и информативным предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода заболевания у больных с высоким операционным риском. Данные наблюдения свидетельствуют о том, что исследование pHi методом желудочной тонометрии позволяет проводить динамический мониторинг состояния перфузии и оксигенации слизистой желудочно-кишечного тракта при печеночной недостаточности и выявлять регионарный ацидоз как индикатор тканевой ишемии.

Таким образом, регионарный ацидоз и ишемия желудочно-кишечного тракта являются ранним прогностическим фактором развития осложнений и летального исхода заболевания у больных острым деструктивных холециститом, осложненным механической желтухой 2-3-й степени тяжести.

Нами предложен способ диагностики и прогнозирования развития острой почечной недостаточности у больных холелитиазом, который заключался в том, что у больных с высоким операционным риском и фоновыми заболеваниями почек после холецистэктомии определяли креатинин не в сыворотке крови, а в экссудате из брюшной полости, свободно оттекающем по дренажу, что технически значительно проще и быстрее; при концентрации креатинина в нем выше 0,125 ммоль/л диагностировали почечную недостаточность.

Способ диагностики и прогнозирования развития гнойных осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе применялся для диагностики интраабдоминальных осложнений после операций на желчевыводящих путях, при деструктивных формах острого панкреатита, а также для динамической оценки эффективности проводимой терапии. Исследовали активность фермента щелочной фосфатазы в образцах экссудата, свободно оттекающего из брюшной полости и при значении активности, превышающей в 8 раз и более активность этого фермента в сыворотке крови больного, диагностировали наличие интраабдоминального гнойного очага.

Для профилактики послеоперационных осложнений мы широко использовали периоперационное введение цефалоспоринов 2-3 -го поколений, лимфонаправленную анальгезию анилокаином, системную энзимотерапию вобэнзимом и флогэнзимом.

Нами проведен анализ летальных исходов при различных формах воспаления желчного пузыря у 2628 больных, оперированных по поводу ЖКБ. Общая послеоперационная летальность составила - 34 (1,2%) человека.

Такой подход позволил в два раза уменьшить количество релапаротомий при интраабдоминалльных осложнениях после операций на желчевыводящих путях, значительно снизить травматичность повторного оперативного вмешательства и количество гнойно-септических осложнений.

Для оценки отдаленных результатов нами впервые проведено исследование интегрального показателя качества жизни (ИПКЖ) у больных оперированных по поводу ЖКБ в сочетании с хроническим панкреатитом, при этом учитывались форма воспаления желчного пузыря и способ холецистэктомии.

При анализе ИПКЖ у больных, оперированных различными способами по поводу ХКХ, наиболее выраженные нарушения отмечены после ОХЭ, особенно по социальной адаптации (СА)-25,5; болевому синдрому (БС) -24,4; диспепсическому синдрому (ДС)- 19,3 баллов. Самый высокий ИПКЖ был в группе больных ХКХ, которым была выполнена ЛХЭ.

Использование ИПКЖ для оценки отдаленных результатов малоинвазивного хирургического лечения позволяет более информативно судить обо всех основных сторонах жизнедеятельности пациентов. ИПКЖ более чувствительно выявляет интегральные изменения составляющих ФС, ПС, СА, БС, УД у больных после ЛХЭ и МХЭ в сравнении с ОХЭ.

При оценке отдаленных результатов у больных PC БДС после ЭПТ нами учитывалась вариабельность 43 признаков, выявленных при комплексном обследовании и достоверно влияющих на результаты оперативного лечения. Отбор наиболее информативных критериев с учетом их изменяемости проведен по специальной программе с использованием скорригированного коэффициента сопряженности Пирсона. В результате выявлено 10 критериев, достоверно влияющих на отдаленные результаты эндоскопического лечения PC БДС 1-3 степени. На основе этих критериев нами разработана комплексная схема оценки отдаленных результатов эндохирургического лечения PC БДС с учетом признаков, которых не было до операции.

Хорошие отдаленные результаты после ЭПТ отмечены в- 89,3% случаев, удовлетворительные - 7,5%, неудовлетворительные - 3,2%.

Широкое использование малоинвазивных технологий в комплексном лечении холелитиаза и его осложнений, особенно у групп высокого операционного риска, позволило снизить в течение последних 9 лет послеоперационную летальность более чем в три раза (с 4,5 до 1,2%). Улучшить отдаленные результаты хирургического лечения осложненного холецистита, снизив неудовлетворительные результаты с 4 до 1,7%.

Таким образом, проведенные исследования еще раз показали всю медицинскую и социальную значимость проблемы хирургического лечения холелитиаза у групп высокого операционного риска. Дифференцированный подход к применению малоинвазивных технологий в хирургии осложнений холелитиаза позволил значительно улучшить результаты лечения этой сложной патологии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Самарцев, Владимир Аркадьевич

1. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного холецистита/ Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышкин, О.В. Дурыманов и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №4. - С.36-37.

2. Айрапетов Д.В. Минилапаротомия в лечении неотложных больных желчнокаменной болезнью/ Д.В.Айрапетов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1999.-25 с.

3. Алиев С.А. Особенности клиники и тактики хирургического лечения острого' холецистита у больных старческого возраста/ С.А. Алиев // Хирургия.-1998. -№4. С.25-29.

4. Андреев А.Л. Лапароскопические вмешательства при синдроме Мириззи /А.Л. Андреев// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - С.31.

5. Комбинированная эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни, осложненной, заболеваниями терминального отдела общего желчного протока/ А.Л. Андреев, А.П. Рыбин, В.Г. Учваткин и др.// Вестн. хирургии. 1997. -№3. -С.30-34.

6. Симультанные эндохирургические операции/ М.М. Атмурзаев, Г.Б. Каиров, Т.Н. Межгихов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С.4.

7. Повторные малоинвазивные операции после традиционных и лапароскопических вмешательств/ С.А.Афендулов, Н.А. Краснолуцкий, В.А. Назола // Эндоскопическая хирургия. 2000.- №2.- С. 5.

8. Классификация и причины осложнений при лапароскопических операциях на органах брюшной полости/ С.А. Афендулов, Е.Н. Белов, В.П. Кочуков // Эндоскопическая хирургия.-1997.-№1.-С.41.

9. Багненко С.Ф.Диагностика и хирургическое лечение билиарного панкреатита/ С.Ф.Багненко: Автореф. дис.д-ра мед. наук Санкт-Петербург, 1998.-47 с.

10. О повреждении магистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии/ А.С. Балалыкин, Б.В. Крапивин, А.Н. Алимов и др.// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С.8-9.

11. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия/ А.С.Балалыкин. -М.,1996. 152 с.

12. Эндоскопические принципы лечения сочетанных доброкачественных заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков/ А.С. Балалыкин, А.В. Оноприев, В.Д. Балалыкин и др.// Эндоскопическая хирургия. 1998. -№1. - С.4.

13. Применение лифтинговой методики выполнения ЛХЭ в лечении ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста/ Д.В. Баранов, Б.В. Крапивин, A.M. Фисун и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.8.

14. Релапароскопия в раннем послеоперационном периоде/ А.Г. Бебуришвили, Р.В. Земцов, А.Н. Овчаров и др.// Эндоскопическая хирургия-2000.- № 2- С. 9.

15. Бебуришвили А.Г Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите/ А.Г.Бебуришвили, Е.Н.Зюбина, Р.В.Земцов// Эндоскопическая хирургия. -1998.-№4.-С.14-17.

16. Бебуришвили А.Г.Интраоперационная холангиография при малоинвазивных вмешательствах у больных с ЖКБ /А.Г. Бебуришвили, Е.Г. Спиридонов // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.9-10.

17. Белокуров Ю. Н. Релапоротомия/ Ю.Н. Белокуров, О.Н. Гужков. Ярославль, 1998.- 120 с.

18. Борисов А.Е. Применение релапароскопии для диагностики и лечения абсцессов брюшной полости/ А.Е. Борисов, Л.А. Левин, А.Н. Щербакова // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 2 - С. 11.

19. Борисов А.И. Классификация малоинвазивных хирургических вмешательств/ А.И. Борисов,С.Г. Григорьев//Эндоскопическая хирургия-1998.- № 4.-С.30- 31.

20. Борисов А.Е. Лапароскопические операции в комбинации с техническими приемами открытой хирургии/ А.Е. Борисов, В.Ф. Архипов // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - С.51-52.

21. Хирургическая тактика при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом и холангиогенными абсцессами печени/ А.Е. Борисов, Н.И. Глуш-ков, В.П. Земляной и др.// Механическая желтуха. М.,1993. - С. 12

22. Этапное лечение больных острым холециститом в пожилом и старческом возрасте/ А.И. Борисов, С.Г. Григорьев, В.В. Калужских В.В. и др. / Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. - С.7-8.

23. Использование усовершенствованной методики холецистэктомии из мини -доступа/ Е.И. Брехов, А.Г. Еремеев, С.В. Лебедев С.В. и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.13.

24. Дистанционная литотрипсия в сочетании с эндоскопической папиллотомией при холедохолитиазе/ Б.С. Брискин, А.Э. Иванов, В.П. Ивлев В.П. и др. // Вестн. хирургии. 1997. - №1. - С.40-45.

25. Влияние эндоскопических и малоинвазивных технологий на улучшение результатов лечения больных желчнокаменной болезнью/ Б.С. Брискин, А.Э.Иванов, П.В. Эктови др.// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. С.14-15.

26. Бударин В.Н. Лапароскопическая холецистэктомия/ В.Н. Бударин// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №12. - С.20-22.

27. Бусырев Ю.Б. Малоинвазивные дренирующие вмешательства при механической желтухе, осложненной печеночной недостаточностью/Ю.Б.Бусырев: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. Пермь,2002- 28 с.

28. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните/ В.М. Буянов, Г.В. Родоман, Л.А. Лаберко и др. // Эндоскопическая хирургия, 1999, № 1, С. 13 15.

29. Буянов В.М. Лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста/ В.М. Буянов, Г.И. Перминова, Н.Ю.Шестаков// Хирургия.- 1986. №2. - С.23-28.

30. Васильев Р.Х. Бескровные методы удаления желчных камней/ Р.Х.Васильев- М.,1989. 264 с.

31. Ветшев П.С. Желчнокаменная болезнь/ П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, Д.Г. Бельцевич. М.,1998. - 160 с.

32. Холецистэктомия из минидоступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни/ П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, Ф.А. Шпаченко и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С. 17.

33. Симультанные лапароскопические вмешательства в хирургической клинике/ О.В. Галимов, В.Г. Сахаутдинов, Е.И. Сендерович и др. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. С.54.

34. Галлингер Ю.И. Серьезные хирургические осложнения лапароскопической холецистэктомии/ Ю.И. Галлингер, В.И. Карпенкова, В.К. Воробьев// Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. - С.11-12.

35. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия — восьмилетний опыт/ Ю.И. Галлингер, А.А. Мовчун, В.И. Карпенкова, М.А. Амелина

36. Эндоскопическая хирургия. 1999. - №3. - С.47.

37. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия/ Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин, А.К. Цацаниди// Хирургия. 1993. - №6. - С.31-35.

38. Гальперин Э.И. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях/ Э.И.Гальперин, Ю.М. Дедерер. М.,1987. - 335 с.

39. Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холеци стэктомии/ Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев// Хирургия. 1998. - №1. - С.5-7.

40. Гальперин Э.И. Хирургическая тактика в лечении повреждений внепе-ченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии/ Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин // Эндоскопическая хирургия. -2000. №2. - С. 19-20.

41. Голубев А.А. Сравнительная оценка малоинвазивных холецистэктомий, выполненных по разным методикам, на этапе освоения метода/ А.А.Голубев,

42. A.Г. Еремеев, С.В. Волков// Эндоскопическая хирургия. 2000. -№2.-С.21.

43. Характерные изменения гомеостаза у больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ)/ А.А. Голубев, А.Д. Никольский, С.В. Волков и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С. 17.

44. Гомозов Г.И. Трансдуоденальные операции на терминальном отделе холе-доха при остром холецистите/ Г.И. Гомозов: Автореф. дисс.к.м.н. — Н.Новгород, 1992. 15 с.

45. Технически сложные лапароскопические холецистэктомии/ В.И. Греясов,

46. B.В. Перфильев, Н.И. Сивоконь и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999.- №2. С.18.

47. Гребенюк В.В .Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных осложнений после холецистэктомии у больных острым калькулезным холециститом в пожилом и старческом возрасте/В.В. Гребенюк: Автореф. Дис.канд. мед. наук. Хабаровск,2001.-26 с.

48. Греясов В.И. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ранее перенесенными операциями на верхнем этаже брюшной полости/ В.И. Греясов, Н.И. Сивоконь, А.В. Петриченко// Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. -С.15.

49. Григорьев С.А. Экономическая эффективность при лапароскопической холецистэктомии/ С.А. Григорьев, Л.Л. Ляпина, Ю.Н. Райхман// Эндоскопи ческая хирургия. 1996. - №1. - С.31.

50. Гуляев А.А. Этапное лечение осложнений желчнокаменной болезни с ист пользованием диапевтических методов у больных с высоким операционным риском/ А.А.Гуляев: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Москва, 1996.-27 с.

51. Гуревич А.Р. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите- операция выбора или повышенный операционный риск?/ А.Р. Гуревич, А.Л. Юрченко, Ю.В. Маркевич, Д.В. Ершов// Эндоскопическая хирургия. 1999. -№2. - С.18-19.

52. Гущенский Л.Б./Диагностика билиарного панкреатита и холангита и тактика введения раннего послеоперационного периода у больных холелитиазом/ Л.Б.Гущинский: Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 2003.-23 с.

53. Дадвани С.А. Сочетанные операции при холелитиазе/ С.А. Дадвани,

54. Н.А. Кузнецов, В.В. Сафронов, Т.С. Индербиев// Хирургия. 1999. - №8. -С.37-39.51. "Золотой стандарт" лапароскопической хирургии: может ли он измениться/ В.В. Дарвин, Н.И. Понамарев, Н.Н. Терентьев и др.// Эндоскопическая хи рур-гия.- 1999.-№2.-С.19.

55. Даценко Б.М. Диагностика и лечение острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста/ Б.М. Даценко, Ш.Ф. Ибишов, М.Л.Гальперин М.Л. // Хирургия. 1988. - №9. - С.27-33.

56. Дедерер Ю.М. Желчнокаменная болезнь/ Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова, Г.Г. Устинов. М.,1983. - 176 с.

57. Дедерер Ю.М. Декомпрессия желчного пузыря как метод снижения летальности при остром холецистите/ Ю.М. Дедерер, В.И. Прохоров //Хирургия. 1981. - №10. - С.22-25.

58. Особенности клиники и лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста/ И.П. Дуданов, Г.А. Шаршавицкий, A.M. Меженин и др.// Вестн. хирургии. 1997. - №4. - С.96-97.

59. Дьяченко М.И.// Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стенозов большого дуоденального соска/ М.И.Дьяченко: Дис. канд. мед. наук. -Пермь, 1997.- 164 с.

60. Евдошенко В.В. Лапароскопическая хирургия острого холецистита/

61. B.В.Евдошенко: Автореф. дис.канд.мед.наук.-Москва,1995.-22 с.

62. Егиев В.Н. Наш опыт применения набора Minisite для лапароскопической холецистэктомии/ В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, А.И. Валетов // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - С.61.

63. Лапароскопическая холедохолитотомия при синдроме Mirizzi и холедохо-литиазе/ В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, А.И. Валетов и др. // Эндоскопическая хирургия. 1997. - №2. - С.36-37.

64. Емельянов С.И. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите/ С.И. Емельянов,В.В.Феденко,А.А.Барсегян//Анналы хирургической ге-патологии. 2001. - №2. -С.72-82.

65. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия: Status Praesents и перспективы/

66. C.И. Емельянов, В.В. Феденко, Н.Л. Матвеев// Эндоскопическая хирургия. -1995. №1. - С.9-14.

67. Малоинвазивные вмешательства при остром обтурационном холецистите/ А.С. Ермолов, А.А. Гуляев, А.И. Адамян и др.// Эндоскопическая хирургия. -1997. №1. - С.64.

68. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста/ А.С. Ермолов, A.M. Шулутко, М.И. Прудков и др.

69. Хирургия. 1998. - №2. - С. 11-13.

70. Лапароскопические операции при ятрогенных повреждениях внепеченоч ных желчных протоках во время лапароскопической холецистэктомии/ О.В. Жилин, В.В. Заркуа, B.C. Мамонов и др.// Эндоскопическая хирургия.-2000. № 2. - С. 28.

71. Захаров Ю.И. Профилактика осложнений лапароскопической холецистэктомии/ Ю.И.Захаров: Автореф.дис.канд.мед.наук.-Москва, 1999.-23 с.

72. Земцов Р.В. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите/ Автореф. дис.канд.мед.наук.-Волгоград, 1999.-14 с.

73. Зиневич В.П. Возможности ультразвукового сканирования и операционной холедохоскопии в комплексной диагностике механической желтухи/ В.П. Зиневич// Вестн. хирургии. 1993. - №3-4. - С.85-89.

74. Зубарева Н.А. / Инфекция в патологии и хирургии билиарной системы при желчнокаменной болезни// Н.А. Зубарева: Дис. . д-ра мед. наук. — Пермь, 1999.-311 с.

75. Неудачи, ошибки и осложнения лапароскопической холецистэктомии/ Т.В. Иванова, А.В. Оноприев, Б.Х. Оразалиев и др.// Хирургия. 1995. - №5.- С.20-22.

76. Иванов Э.А. Лучевые и рентгеноэндоскопические методы в диагностике и оценке эффективности лечения «постхолецистэктомического синдро-ма»/Э.А.Иванов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. — Обнинск,1998. -23 с.

77. Ившин В.Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой/ В.Г. Ившин, О.Д.Лукичев. Тула,2003.

78. Иголкина Л.А. Холесорбция в комплексном лечении печеночной недостаточности у больных острым осложненным холециститом/ Л.А.Иголкина: Автореф. дис.канд. мед. наук. Волгоград,2000.-31 с.

79. Ирхин А.А. Клиническое и функциональное состояние печени у больных острым калькулезным холециститом при наружном дренировании желчных путей и методы его коррекции/ А.А.Ирхин: Автореф. дис.канд. мед. наук,- Волгоград,2002.-31 с.

80. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите/ Ш.И. Каримов, Н.Ф. Кротов, В.Л. Ким и др. // Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 4. - С. 39-41.

81. Лапароскопическая холецистэктомия в плановой и экстренной хирургии/ С.А. Касумьян, А.Ю.Некрасов, В.Н. Журавлев и др.// Эндоскопическая хирургия. 1998. - №1. - С.21.

82. Качанов В. А Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите/ В.А. Качанов, Е.П. Сакеев// Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - С. 22.

83. Кириакиди С.Ф. "Рука помощи" при лапароскопической холецистэкто-мии/С.Ф. Кириакиди// Эндоскопическая хирургия. 1995 - №2. - С.16-17.

84. Оптимизация результатов лечения холецистита с применением методов лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа/ Д.П. Кислицин, В.В. Белоусов, В.В. Малев и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. -№2. - С.26-27.

85. Козлов С.Е. Диагностическая ценность ультразвуковых методов исследования больных с различными формами острого холецистита/ С.Е.Козлов: Автореф. дис.канд.мед.наук.-Тверь, 1999.-22 с.

86. Комаров Ф. И. Биохимические исследования в клинике/ Ф.И. Комаров, Б.Ф. Камышников, В.В. Меньшиков. Л.: Медицина, 1976. - 384 с.

87. Кон Е.М. /Острый панкреатит с полиорганной дисфункцией: оптимизация подходов к диагностике и комплексному лечению// Е.М.Кон: Дис. . д-ра мед. наук. Пермь, 2001. - 291 с.

88. Осложнения и летальность после лапароскопической холецистэктомии у больных с острым холециститом: анализ 500 операций/ П.Г. Кондратенко, А.А. Васильев, А.Ф. Элин и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.28.

89. Лапароскопические и эндоскопические вмешательства в хирургическом лечении больных с острым холециститом и холедохолитиазом/ П.Г. Кондратенко, А.Ф. Элин, Е.Е. Раденко и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.28.

90. Корешкин И.А. Особенности применения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста/ И.А. Корешкин, И.С. Аксельбант, А.А. Паншин// Вестн. хирургии. 1998. - №1. - С.32-35.

91. Причины неудачных попыток лапароскопической холецистэктомии/ И.А. Корешкин,- А.А. Паншин, А.А. Лойт и др.// Вестн. хирургии. 2000.-№1. - С.50-54.

92. Королев Б.А. Экстренная хирургия желчных путей/ Б.А. Королев, Д.Л. Пи-ковский. М,1990. - 240 с.

93. К выбору тактики лечения осложненных форм желчнокаменной болез-ни/А.Г. Короткевич, В.Ф. Меньшиков, Ю.М. Крылов и др.// Вестн. хирургии.-1997.-№1.-С.32-35.

94. Коротков Н.И. Лапароскопия в диагностике и лечении ранних послеоперационных осложнений/ Н.И. Коротков, Ю.С. Предыбайлов, В.Е. Соболев// Эндоскопическая хирургия. 1998. - № 1. - С. 24.

95. Котельникова Л.П. Состояние печени и желчных путей в оценке хирургической тактики при желчнокаменной болезни/ Л.П.Котельникова: Автореф. дисс.д-ра мед. наук. -Пермь.-1995.-32 с.

96. Кочнев О. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии/ О.С. Кочнев, И.А. Ким// Изд-во Казанского университета, 1988. 152 с.

97. Лапароскопическая холецистостомия: возможности, недостатки, перспективы /О.С. Кочнев, Р.Ш. Шаймарданов, И.С. Малков и др. // Хирургия. 1996. -№2.-С. 17-19.

98. Оптимизация предоперационной подготовки и выбора диагностических и лечебных рентгеноэндоскопических вмешательств при лапароскопической холецистэктомии/ Б.В.Крапивин, Р.С. Дадаев, А.С. Слесаренко и др.// Эндоскопическая хирургия.-1998.-№2.-С.61.

99. Кубышкин В.А. Лапароскопическая холецистэктомия: старые проблемы в новом свете/ В.А. Кубышкин, В.П. Стреколовский, А.В. Вуколов // Хирургия. —1997.-№1.-С.65-68.

100. Лапароскопическая и традиционная холецистэктомия: сравнение непосредственных результатов/ Н.М. Кузин, С.С. Дадвани, П.С. Ветшев и др.// Хирургия. 2000. - № 2. - С. 25-27.

101. Кузин Н.М. К проблеме хирургии калькулезного холецистита/ Н.М. Кузин, Н.А. Кузнецов// Хирургия. 1995. - №1. - С.18-23.

102. Кузнецов Е.П. Эхоконтролируемые декомпрессионно-санационные пункции желчного пузыря в этапном лечении острого холецистита у больных с отягощенным статусом/ Е.П.Кузнецов: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ижевск,1998.-22 с.

103. Лапкин К.В. Причины и профилактика травмы желчевыводящих протоков и кровотечений при лапароскопической холецистэктомии/ К.В.Лапкин// Эндоскопическая хирургия. 1998. - №4. - С.3-9.

104. Интраабдоминальные осложнения лапароскопической холецистэкто-мии/В.М.Лобанков, С.И. Слизько, В.Ф. Анискевич и / Эндоскопическая Хирургия. 1998. - № 1. - С.26

105. Малоинвазивные эндоскопические методики в комплексном лечении больных холедохолитиазом/ Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, О.Н. Сорокин и др.// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С.39-40.

106. Луцевич Э.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни/ Э.В. Луцевич, А.П. Уханов, М.В. Семенов М.-Великий Новгород, 1999. - 130 с.

107. Малаханов С.Н. Возможности лапароскопической холецистэктомии при остром и хроническом холецистите/ С.Н.Малаханов: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Москва, 1994.- 18 с.

108. Малиновский Н.Н. Клиника и лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста/ Н.Н. Малиновский, Е.А. Решетников, С.Н. Кононенко// Хирургия. 1993. - №6. - С.7-14.

109. Малкова О.Г. Изучение агрессивности различных вариантов холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста/ О.Г.Малкова: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Екатеринбург, 2001.- 23 с.

110. Лабораторные методы исследования в клинике/ В.В. Меньшиков, Л.Н. Делекторская, Р. П. Золотницкая и др. М.: Медицина, 1987. - 368 с.

111. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии/ О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. -М.,1990.- 559 с.

112. Милосердов В.П. Преемственность и оптимизация хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью/ В.П. Милосердов: Автореф.дис. . канд. мед. наук. Саратов,2000. - 22 с.

113. Минаев С.В. Использование ферментных препаратов в детской абдоминальной хирургии (клинико-экспериментальное исследование)/С.В.Минаев: автореф. дис.д-рамед. наук. -Санкт-Петербург-2004.-42 с.

114. Мингалев А.В. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с крайней степенью ожирения/А.В.Мингалев:Автореф. дисс.к.м.н.-Н.Новгород,2000.-22 с.

115. Хирургическое лечение хронического калькулезного холецистита и его осложнений/ А.А. Мовчун, О.Е. Колосс, Т. А. Оппель Т.А. и др. // Хирургия. -1998.-№1.-С.8-10.

116. Мосягин В. Б.Релапароскопия как метод диагностики и лечения осложнений после лапароскопической холецистэктомии/ В.Б. Мосягин, Е.А. Карпова// Эндоскопическая хирургия. 1997. - № 2. - С. 57 - 58.

117. Неймарк И.И. Плазмаферез в комплексном лечении острого холецистита, осложненного механической желтухой/ И.И. Неймарк, В.А. Овчинников, С.Д. Фокеев//Вестн. хирургии. 1986. - №8. - С. 109-112.

118. Нестеренко Ю.А. Современные аспекты ведения больных с механической желтухой/ Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповальянц, И.В. Климинский //Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Л., 1989. - С.239-240.

119. Лапароскопическая холецистэктомия: алгоритмы основных этапов вмешательства/ A.M. Нечипай, А.Г. Кригер, С.И. Емельянов и др. // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №1. - С.28-34.

120. Никуленков С.Ю. Хирургическое лечение осложнений желчнокаменной болезни/ С.Ю. Никуленков:Автореф. дисс канд.мед. наук.- Москва, 1996.- 34 с.

121. Лапароскопическая холедохолитотомия/ М.Е. Ничитайло, В.В. Дьяченко,

122. П.В. Огородник и др.// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.45.

123. Возможности прогнозирования послеоперационных осложнений у больных с желчнокаменной болезнью/ В.Ф. Озеров, А.Д. Слобожанкин, Л.Б. Беляев и др.// Вестн. хирургии. 1988. - №12. - С.59-62.

124. Олейников И.Ю. Динамическая лапароскопия в диагностике, прогнозировании и лечении острого холецистита и панкреатита/И.Ю.Олейников: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Иркутск, 1990.- 2 с.

125. Осокин Г.Ю. Ультрасонографическое исследование в диагностике хирургических заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны/ Г.Ю.Осокин: Автореф. дисс.какнд. Мед. наук. Москва, 1995.-24 с.

126. Охотин А.И. Лапароскопические вмешательства в хирургическом лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста/ А.И.Охотин: Автореф. дисс.канд. мед. наук. Н.Новгород, 1994. -22 с.

127. Палатова Л.Ф. Хирургические заболевания желчных путей, сопровождающиеся желтухой, их взаимосвязь/ Л.Ф.Палатова: Автореф. дисс.д-ра мед. наук. Пермь.-1977.

128. Панцырев Ю.М., Лагунчик Б.П., Ноздрачев В.И. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного перитонитом, у больных пожилого и старческого возраста/ Ю.М. Панцырев, Б.П. Лагунчик, В.И. Ноздрачев // Хирургия.-1990.-№1.-С.6-10.

129. Эндоскопическая баллонная дилатация сфинктера Одди при холедохоли-тиазе/ Ю.М. Панцирев, С.Г. Шаповальянц, Е.Д.Федоров и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2001. -№2. - с. 64-71.

130. Сочетанные эндоскопические и "открытые" операции/ В.Л. Полуэктов, В.Н. Харитонов, В.Н. Жильцов// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2.-С.50.

131. Попов А.В. Лечебная тактика при желчнокаменной болезни в сочетании с патологией желудка, двенадцатиперстной кишки и печени/ А.В. Попов: Автореф. дисс. .к.м.н. Пермь, 1990. -22 с.

132. Попов А.Ф.Причины конверсии в лапароскопической хирургии/ А.Ф.Попов, А.С. Балалыкин// Эндоскопическая хирургия.-1997. №1. - С.87.

133. Потапов А.О. Конверсия при лапароскопической холецистэктомии/ А.О.Потапов, А.В. Воронов// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.50.

134. Использование лапароскопических методов при сочетанных операци-ях/Д.В. Поташов, В.В. Васильев, В.М. Савранский// Вестн. хирургии. -1997.- №6. С. 16-18.

135. Лечение острого холецистита с применением операций из малых доступов/ М.И.Прудков, С.А.Чернядьев, С.А.Совцов и др.// Хирургия минидо-ступа. Екатеринбург, 2005. - с. 18-22.

136. Прудков М.И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечении больных с желчнокаменной болезнью/ М.И.Прудков: Автореф. дисс. . д.м.н. Москва, 1993.- 53 с.

137. Прудков М. И. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении калькулезного холецистита/ М.И. Прудков, А.Г.

138. Бебуришвили, A.M. Шулутко// Эндоскопическая хирургия. 1996. - №2. — С.12-16.

139. Прудков М.И. Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчнокаменной болезнью/ М.И. Прудков// Хирургия. 1997. - №1. - С.32-35.

140. Прохоров Ю.А. Хирургическая лапароскопия в лечении пациентов с желчнокаменной болезнью/ Ю.А.Прохоров:Автореф. дисс.к.м.н.-Москва,1995 23 с.

141. Радикальные лапароскопические оперативные вмешательства на холедохе при холедохолитиазе и механической желтухе/ К.В. Пучков, Б.Я. Гаусман, О.Э. Карпов и др.// Эндоскопическая хирургия. 1997. - №2. - С.23-25.

142. Пушкарев В.П./Биосорбция и хирургическая тактика при циррозе печени и желчнокаменной болезни/В.П.Пушкарев: Автореф. дис.д-ра мед. наук-Пермь,2002.- 42 с.

143. Родионов В.В. Послеоперационные осложнения при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста/ В.В. Родионов, В.Л.Прикупец, Ю.Ф. Занозин//Хирургия. 1983. - №10. - С. 125-129.

144. Комплексная диагностика и эндоскопическое лечение рецидивного и ре-зидуального холедохолитиаза/ Г.А.Романов, А.И.Лобаков, М.Б.Долгова и др.//Анналы хирургической гепатологии. — 2000. №1. - с.98 - 101.

145. Рубашникова Е.В. Некоторые аспекты желчекамнеобразования и консервативного лечения калькулезного холецистита/ Е.В. Рубашникова: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.,2001. - 22 с.

146. Русинов В.М. Оценка состояния гепатобилиарной системы при неопухолевых поражениях внепеченочных желчных протоков, сопровождающихся нарушениями оттока желчи/ В.М. Русинов: Автореф. дисс. . к.м.н.-Г|ермь,1990.- 26 с.

147. Релапаротомия в лечении послеоперационного распространенного перитонита/ Г.П. Рычагов, А.Н. Нехаев, П.И. Керезь и др.// Хирургия. 1997. -№ 1.-С. 45-48.

148. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей при механической желтухе/ B.C. Савельев, В.И. Прокубовский, М.И.Филимонов и др.// Хирургия. 1988. - №1. - С.3-7.

149. Сандаков П.Я. Оценка факторов риска и хирургическая тактика при холецистите в сочетании с заболеваниями гепатодуоденальной зоны// П.Я. Сандаков: Дисс. д-ра мед. наук. Пермь, 1993.-389 с.

150. Сажин В.П. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением/ В.П. Сажин, A.M. Карсанов, А.В. Сажин// Эндоскопическая хирургия. 1999. -№2. - С.54-55.

151. Сажин В.П. Алгоритм выбора больного для лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите/ В.П. Сажин, А.В. Сажин, Д.Е. Климов// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.55.

152. Серегин Р.В. Клинико-анатомическое обоснование выбора миниинвазив-ных доступов при хирургическом лечении больных панкреонекрозом с поражением забрюшинной жировой клетчатки/ Р.В.Серегин: Автореф. дис. канд. наук Москва,2004.-26 с.

153. Профилактика осложнений при лапароскопической холецистэктомии/ В.М. Седов, В.В. Юрлов, С.С.Ельцин и др.// Вестн. хирургии. 1996. - №2. -С.72-75.

154. Сравнительный анализ непосредственных результатов "открытой" и лапароскопической холецистэктомии/ Д.В. Селиверстов, К.В. Пучков, О.Э. Карпов и др.// Эндоскопическая хирургия. 1995. - №2-3. - С.5-8.

155. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии/ С.С. Слесаренко, А.Ю. Бирюков, М.А. Коссович и др.// Эндоскопическая хирургия. — 2000. № 3. - С. 41.

156. Соболев В. Е. Возможности лапароскопии в диагностике и лечении ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений/ В.Е. Соболев// Эндоскопическая хирургия. 2000. - № 3. - С. 41 - 42.

157. Совцов С.А. Холецистэктомия при деструктивном холецистите сегодня- анахронизм или реальность?/ Анналы хирургической гепатологии. — 2002.-№1.-с.152

158. Старков Ю.Г. Эффективность литотрипсии в зависимости от акустико-рентгенологической характеристики желчных камней/ / Ю.Г. Старков // Хирургия. 1997. - №5. - С.39-45.

159. Интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия. Новая хирургическая тактика при холедохолитиазе, диагностированном во время операции/ Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, В.А. Вишневский и др.// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - С.43.

160. Столяров И.К. Предоперационная подготовка больных с механической желтухой неопухолевого генеза на основе эфферентных технологий/ И.К.Столяров: Автореф. дисс.к.м.н.- Саратов,2001.-21 с.

161. Особенности видеохирургических вмешательств у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости/ В.В. Стрижелецкий, А.В. Федоров, В.П. Акимов и др.// Эндоскопическая хирургия. 1998. -№4. - С.23-25.

162. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений/В.М. Тимербулатов, P.M. Гарипов, А.Г. Хасанов и др.// Вестн. хирургии. 1999. - №1. - С.25-29.

163. Тимошин А.Д. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и наружных свищей желчных протоков/ А.Д. Тимошин: Автореф. дисс.д-ра мед. наук.-Москва, 1990.-35 с.

164. Тимошин А.Д. Результаты минимальноинвазивных вмешательств на желчных путях/ А.Д.Тимошин, А.Л.Шестаков, А.В.Юрасов// Анналы хирургической гепатологии. -2002. №1. - с.27-31.

165. Уханов А.П. Причины смерти при лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста/ А.П. Уханов, И.Л.Меньшиков, Б.А. Веселовский// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - С.50.

166. Урман М.Г. Лечебная тактика при остром травматическом панкреатите/ М.Г. Урман, И.Г. Бурнышев, А.В. Субботин// Материалы научной сессии.-Пермь-Ижевск.- 2004.-c.341-342.

167. Хавасов Р.Д. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения у лиц пожилого и старческого возраста при остром холецистите/ Р.Д.Хавасов: Автореф. дисс. .к.м.н. -Уфа,1999.-31 с.

168. Хлебников В.В. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни в зависимости от состояния печени по данным биохимических и морфологических исследований/ В.В. Хлебников: Автореф. дисс.к.м.н. — Пермь, 1995. -19 с.

169. Хрусталева М.В. Эндоскопическая ретроградная механическая литотрип-сия при холедохолитиазе/ М.В. Хрусталева: Автореф. дисс.к.м.н. Москва.-1996.-24 с.

170. Внутренние желчные свищи желчнокаменного происхождения/ С.Н. Ху-нафин, А.А. Нурмухаметов, В.Р. Булгаков и др.// Вестн. хирургии. 2000. -№1. - С.12-16.

171. Цуканов Ю.Т. Технические детали минидоступной эндохирургии острого холецистита/ Ю.Т. Цуканов, В.Н. Никитин, А.Ю. Цуканов// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.71-72.

172. Чугунов А.Н. Лапароскопические операции при минимальном давлении и безгазовая лапароскопия/ А.Н. Чугунов, Ю.И. Комиссаров, М.К.Давлиев// Эндоскопическая хирургия. 1997. - №1. - С. 113.

173. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения/ А.А.Шалимов, В.М.Копчак, В.П.Сердюк и др.// Анналы хирургической гепатологии. 2000. -№1. - с.85-89.

174. Хирургия печени и желчевыводящих путей/ А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Ничитайло и др. Киев, 1993. - 512 с.

175. Шилова Е.А.Эндоскопическое лечение острых сочетанных заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков/ Е.А. Шилова: Автореф. дисс.к.м.н. Москва, 1994.-23 с.

176. Шорох С.Г. Двухэтапная лапароскопическая холецистэктомия в лечении острого осложненного холецистита/ С.Г. Шорох, Н.В. Завада, Г.П. Шорох// Эндоскопическая хирургия. 1999. - №2. - С.76.

177. Возможности минилапароскопии с элементами "открытой" лапароскопии в хирургическом лечении холецистохоледохолитиаза/ A.M. Шу-лутко, А.И. Данилов, М.О. Чантурия и др.// Эндоскопическая хирургия. -2000.- №1.-С. 19-24.

178. Минилапаротомия при хирургическом лечении калькулезного холецистита/ A.M. Шулутко, А.И. Данилов, З.С. Маркова и др.// Хирургия. -1997. №1. - С.36-37.

179. Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита/ А.М.Шулутко, А.И. Данилов, М.О. Чантурия и др.// Эндоскопическая хирургия. -1999. -№4. С.31-35.

180. Миниинвазивная хирургия желчнокаменной болезни/ Б.К. Шурка-лин, А.Г. Кригер, В.А. Горский и др.// Эндоскопическая хирургия. -1997.- №1.-С.119-120.

181. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Фаллер А.П., Череватенко A.M., Майорова Е.В. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии (причины, способы предупреждения)// Эндоскопическая хирургия.-1998.-№2.-С. 12-16.

182. Тактика лапароскопического лечения острого деструктивного холецистита: профилактика осложнений/Б.К. Шуркалин, А.Г. Кригер, К.Э. Ржебаев и др.// Эндоскопическая хирургия. 2000. - №3. - С.61-62.

183. Симультанные вмешательства при лапароскопической холецистэктомии/ В.Н. Эктов, В.В. Новомлинский, А.В. Куркин и др.// Эндоскопическаяхирургия. 1999. - №2. - С.77.

184. Эктов В.Н., Новомлинский В.В., Куркин А.В., Музальков В.А. Симультанные вмешательства при лапароскопической холецистэктомии// Эндоскопическая хирургия.-1999.-№2.-С.77.

185. Яковлев П.А., Лупов В.И., Макаров Н.Н. Некоторые особенности лапароскопической холецистэктомии// Эндоскопическая хирургия.-1999.-№3.-С.64.

186. Осложнения при видеолапароскопической холецистэктомии и способы их устранения/ И.В. Ярема, И.Ю. Яковенко, А.Г. Карцев и др.// Эндоскопическая хирургия. 1997. - №4. - С. 15-21.

187. Технические аспекты лапароскопической холецистэктомии/ И.В.Ярема, И.Ю. Яковенко, А.Г.Карцев и др.// Эндоскопическая хирургия.-1996.-№3.-С.24-27.

188. Avoiding serious complications in laparoscopic cholecystectomy-lessonslearned from an experience of 2428 cases/ X.R.Chen, D.Lou, S. H. Li et al.//Ann Acad Med Singapore. 1996. - Vol. 25. - N 5. - P. 635 - 639.

189. Bile leak following laparoscopic cholecistostomy/ D.J. Azurin, L.S.Go, M.Masleck et al//J Laparoendosk Surg.-1995.-Vol.5.-№>4.-H.233-236.

190. Bartsch D. Laparoscopic cholecystectomy early integration in sergical training/ D. Bartsch, C. Nies, M. Rothmund// First European Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Cologne, 1993. - P.22

191. Benmark S.Modern Treds in der Gallenchirurgie/ S. Benmark, G. Alinder, E. Hammarstrom// Zbl. Chir. 1983. - Bd.108. - H 16. - S. 1001-1006.

192. Berbig R. Die schwer Pathologisch veranderte Gallenblase: eine Kontraindika-tion fur laparoskopische Cholezystektomie?/ R/ Berbig, C. Muller// First European Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. -Cologne, 1993. -P.27.

193. Berci G. The Los Angeles experience with laparoscopic cholecystectomy/ G. Berci, J.M. Sackier//Am. J. Surg. 1991. - Vol.161. - P.382-394.

194. Prediction of risk in biliary surgery/ S. L. Blarney, D. H. Osborne et al.// Brit. J. Surg. 1983. - Vol.70. -N 9. - P.535-538.

195. Bounton R.F.Signs and symptoms of cholelithiasis/ R.F. Bounton, T.J.Cole// Amer. J. Gastroenterol. 1996. - Vol.91. -N 2-3. - P.405-406.

196. Management of major biliary complications after laparoscopic cholecystectomy/ G. Branum, C. Schmitt, J. Baillie et al.// Ann. Surg. -1993.-Vol.217.-N 5.-P.532-540.

197. Laparoscopic treatment of common bile duct lithiasis. Study of 56 cases/ J. L. Brefort, G. Samama, Y. Le Roux et al.// Chirurgie.-1999. Vol.124. -N 1. - P.38-44.

198. Briant T.L. Bipolar electrocautery in laparoscopic cholecystectomy/ T.L. Bri-ant//J. Laparoscopic surg. 1992. - Vol.2. - N3. - P. 155-158.

199. Can laparoscopic cholecystectomy be a day surgery procedure?/ G. Campanelli, R. Cavagnoli, U. Cioffi et al.// Hepatogastroenterology. 1998. - Vol.45. - N 23. -P. 1422-1429.

200. Intrahepatic subcapsular biloma. A rare complication of laparoscopic cholecystectomy/ J. Cervantes, G. A. Rojas et al.// Surg. Endosc. 1994. -Vol.8. - N 3.,-P.208-210.

201. Laparoscopic cholecystectomy: results of first 300 cases in Hong Kong/ A.S. Chan, S.C. Chung, J. W. Lau et al.// J. R. Coll. Surg. Edinb. 1994. -Vol.39. - N1. -P.26-30.

202. Chia J.K.Gallstones exiting the urinary bladder: a complication of laparoscopic cholecystectomy/ J.K. Chia, M. Ross// Arch. Surg. 1995. - Vol. 130. - N 6. -P.677.

203. Cooperman A.M. Laparoscopic cholecystectomy: resalts of an early experience/ A.M. Cooperman//J. Gastroenterol.-1991/-Vol.86.-№6.- P.694-696.

204. Cuschieri A. The laparoscopic revolution/ A. Cuschieri// J. Roy Coll. Surg Educ.- 1990.-Vol.34.-N 2.-P.295.

205. Dancygier H.The role of endoscopic ultrasonography in biliary tract disease: Obstructive janduse/ H. Dancygier, C. Natterman// Deu Endoscopy. 1994. -Vol.26.- N9. P.800-802.

206. Initial experience with laparoscopic cholecystectomy at the Beth Israel Medical Center/ L. Dashow, I. Friedman, R. Kempner et al.// Surg. Gynecol. Obstet. 1992. -Vol.175.-N 1. - P.25-30.

207. Micropuncture laparoscopic cholecystectomy/ D. Davides, S.P. Dexter, A. Vezakis et al./ Surg .Endosc. 1999. - Vol.13. - N3. - P.236-238.

208. Deziel D.J. Complications of cholecystectomy D.J. Deziel// Surg. Clin. North. Am. 1994. - Vol.74. -N 4. - P.809-823.

209. Cholelithoptysis. A complication following laparoscopic cholecystectomy/ G. H. Downie, M.K. Robbins, J.J. Souza et al.// Chest.-1993.-Vol.l03.-N 2.- P.616-617.

210. Cholecystectomie par coelioscopie/ F. Dubois, G. Berthelon et al.// Press Med.- 1989.-N18.-P.980-984.

211. Dubois F. Cholecystectomy with coelioscopy 330 cases/ F. Dubois, G. Berthelot, H. Levard// Chirurgie. 1990. - Vol.l 16. - P.248-250.

212. Laparoscopic cholecystectomy in England and Wales: results of an audit by the Royal College of Surgeons of England/ D. Dunn, R. Nair, S. Fowler et al.// Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1994. - Vol.76. -N 4. - P.269-275.

213. Dunn L.K. Fetal heart rate monitoring during cesarean section/ L.K. Dunn// Amer. J. Obstet., Gynecol. 1990. - Vol.163. -N 1. - P.253.

214. Edelman D.S. Bile leak from the liver bed following laparoscopic cholecystectomy/ D.S. Edelman// Surg. Endosc. 1994. - Vol.8. -N 3. - P.205-207.

215. Early cholecystectomy for acute cholecystitis/ A. Eitan, C. Toledano, E. Rivlin et al./ Harefuah. 1991. - Vol.120. - P.319-323.

216. Farha G.J.Laparoscopic cholecystectomy in a private community setting/ G.J. Farha, J.R. Mullins, R.L. Beamer et al.// J. Laparoendosc. Surg. 1992. -Vol.2. - N 2.- P.75-80.

217. Fielding G.A. Laparoscopic cholecystectomy// Aust. N.Z.J. Surg. 1992. -Vol.62.-N3.-P.181-187.

218. Is simultaneous cholecystectomy and choledochal exploration obsolete?/R. Forster, M. Rothmund, B. Vorbeck et al.// Dtsch. Med. Wochenschr. 1990. -Vol.115.-N 15. - P.563-569.

219. What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy?/ R.S. Frazee , J.W. Roberts, R. Symmonds et al.// Amer. J. Surg. 1992. - Vol.164. - N 5. -P.491-494.

220. Gadacz Th.R. Traditional versus laparoscopic cholecystectomy/ Th.R. Gadacz , M.A. Talamini//Amer. J. Surg. 1991. - Vol.161. -N 3. - P.336-338.

221. Garden OJ Latrogenic injury to the bile duct/ O.J.Garden// Br J Surg.-1991.-Vol.78.-P. 1412-1413.

222. The surgical risk of laparoscopic cholecystectomy/ F. Giuliante, M. Vellone, M. Fianchini et al.// Arm. Ital. Chir. 1998. - Vol.69. -N 6. - P.723-729.

223. Laparoskopische Cholecystektomie bei erheblicher Adipositas/ A. Glattli, A. Al-lemann, A. Metzger et al.// Schweiz. Med. Wochenschr. 1994. - Bd.124. - H.40. -S.l 758-1763.

224. Glenn F. Retained calculi within the biliari ductal system/ F. Glenn// Ann. Surg. -1974. Vol.179. - P.528-539.

225. Glenn F. Trend in surgical treatment of calculous disease of biliary tract/ F. Glenn // Surg. Gynec. Obst. 1975. - Vol.140. -N 6. - P.877-884.

226. Goco L. Mini-colecystectomy and operative cholangiography/ L. Goco, L. Chambers// Amer. Surg. 1983. - Vol.49. -N 3. - P. 143-145.

227. Hansen K.A. An unusual complication of laparoscopic cholecystectomy/ K.A. Hansen, R. Wood// Endoscopy. 1994. - Vol.26. -N 3. - P.322-323.

228. Komplikationer til laparoskopisk kolecystektomi/ O.H. Hansen, T.U. Hakansson et al.// Ugeskr. Laeger. 1991. - Vol.153. -N 46. - P.3235-3236.

229. Hashizume M. Needle and trokar injury during laparoscopic surgery in Japan/ M. Hashizume, K. Sugimachi// Surg. Endosc. 1997. - Vol.11. - N 12. - P.1198-1201.

230. Riasons for reoperation after laparoscopic cholecystostomy/ S.Hasukic, D.Mesik, A.Dizdarevic et al.// Med Arh.-2000.-Vol,54,-№l/-P.25-27.

231. Laparoscopic cholecystectomy: comparison of university and community experience/ C.A.Jr. Herbst, L. Elliott, M. Koruda et al.// Surg. Laparosc. Endosc. -1993.-Vol.3.-N 2.-P.95-99.

232. Herbst F. Das intraabdominelle Fremdkorpergranulom — eine seltene Komplika-tion nach Iaparoskopischer Cholecystectomie/ F. Herbst, R. Fugger// Chirurg. -1994. -Bd.65.-H9. S.810-811.

233. Herzog U. Komplikationen der laparoskopischen Cholezystectomie/ U. Herzog// Helv. Chir. Acta. 1993. - Bd.59. - H5-6. - S.911-918.

234. Die laparoskopische Cholezystectomie Erfahrungen und Ergebnisse mit einer neuen Operationstechnik/ U. Herzog, T. Kocher, C. Ackermann et al.// Schwiez. Med. Wochenschr. - 1992. - Bd.122. -H.17. - S.659-662.

235. Holbling N. Laparoskopische Cholecystektomie — eine Metaanalyse von 23,700 Fallen und der Stellenwert im eigenen Patientenkollektiv/ N. Holbling, E. Pilz, W. Feil et al.// Wein. Klin. Wochenschr. 1995. - Bd.107. -H.5. - S.158-162.

236. Jacobs M. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis/ M. Jacobs, J.C. Verdeja, H.S. Goldstein// J. Laparoendosc. Surg. 1991. - Vol.1. - -N 3. - P.175-177.

237. Jahn C. Perforation of gallbladder/ C. Jahn, U. Hanke// First European Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. Cologne, 1993. - P. 179.

238. Kalk H. Bemerkungen zur Technik der Laparoscopic und Beschreibung neuer laparoscopischer Instrumente/ H. Kalk// Med. Klin. 1955. - Bd.50. - S.696-699.

239. Kameda H. Aktueller Stand der Klinischen Cholelithiasisforshung in Japan/

240. H. Kameda// Leber Magen Darm. 1976. - Bd.6. - H 6. - S.347-349.

241. Kaye T. Prevention of gallstones during weight reduction/ T. Kaye// Ann. Int. Med. 1996. - Vol.124. -N 5. - P.532-533.

242. Keiler A. Die laparoskopische Cholezystektomie — aktuelle Situation/ A. Keiler, C. Pernegger, R. Horton// Wien. Klin. Wochenschr. 1992. - Bd.104. -H2. -S.29-38.

243. Kern K.A. Malpractice litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Cost, cause and consequences/ K.A.Kern// Arch. Surg. 1997. - Vol.132. — N 4. -P.392-397.

244. Laparoscopic cholecystectomy: day-care versus clinical observation/ Y. Keule-mans, J. Eshuis, H. de Haes et al. // Ann. Surg. 1998. - Vol. 228. - N 6. - P.734-740.

245. Response of cerebral oxygen metabolism in the head-up position during laparoscopic cholecystectomy/ J. Kiil, O. Thorlacius-Ussing, H. Hostrup et al.// Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol.8. -N 6. - P.449-452.

246. Laparoscopisk kolecystectomy/ J.Kiil, O. Thorlacius-Ussing, H.Hostrap et al.// Ugeskr. Laeger. 1993. - Vol.l55.-№4. - P.235-240.

247. Laparoscopic cholecystectomy for symptomatic gallstone disease. Experience of the first 200 cases/ T. Kiviluoto, P. Luukkonen, R. Haapiainen et al.// Ann. Chir. Gynaecol. 1992. - Vol.81. - N 4. - P.343-348.

248. Simultaneous laparoscopic therapy of cholecysto- and choledocholithiasis. An analysis of results/ B. Kleiner, G. Zellner, J. Tschudi et al.// Schweiz. Med. Wochenschr. 1998. - Vol. 128. -N 8. - P. 285 - 290.

249. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy. Diagnostic and therapeutic application of endoscopic retrograde cholangiopancreatography/ R. Kozarek, R. Gan-nan, R. Baerg et al.// Arch. Intern. Med. 1992. - Vol. 152. - N 5. - P. 1040 -1043.

250. Kraft K. Der verlorene Gallenstein Komplikation nach laparoskopischer Cholecystectomie/ K. Kraft, M. Butters, R. Bittner// Chirurg. - 1994. - Bd. 65. -H. 2.-S. 142- 143.

251. Kumar S. S. Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen/ S.S. Kumar// Am Surg. 1998. -N 64. - S. 1094- 1096

252. Lamb L.E. The influence of manned space flight on cardiovascular function/ L.E. Lamb// Cardiology. 1966. - Vol.18. -N 1. - P. 118 - 133.

253. Langenbuch С. A. Case exterpation of the gallbladder for chronic cholecystitis. Cure/ C.A. Langenbuch// Berlin Klinische Wochenschrift. 1882. - Bd.19. - S. 725 - 727.

254. Complications of laparoscopic cholecystectomy/ V. S. Lee, R.S. Chari, G. Cucchiaro et al.// Amer. J. Surg. 1993. - Vol.165. -N 4. - P.527 - 532.

255. Grasper trauma during laparoscopic cholecystectomy/ D.D. Marucci, A.J. Shakeshaft, J.A. Cartmill et al.// Aust N Z J Surg. 2000. - Vol. 70. - N 7. - P. 578-581.

256. Mason G.R. Bacteriology and antibiotic selection in biliary tract surgery/ G. R. Mason// Arch. Surg. 1968. - Vol. 97. -N 4. - P. 533 - 537.

257. Laparoscopic cholecystectomy using the abdominal wall lift in a cardiac patient/ T. Matsumoto, S. Kitano, T. Yoshida et al.// Hepatogastroenterology. -1998. -Vol. 45. -N 23. P. 1476 - 1478.

258. Mazziotti A. Gallbladder lithiasis in the era of laparoscopic cholecystectomy/ A. Mazziotti, G.L. Grazi, A. Cavallari// Ann. Ital. Chir. 1998. - Vol. 69. -N 6. -P. 719-722.

259. Laparoscopic cholecystectomy: an initial community experience/ J.M. McGee J, M.A. Randel, R.M. Morgan et al.// J. Laparoendosc. Surg. 1992. - Vol. 2. - N 6. - P. 293 - 302.

260. Mendez-Sanchez N. Prevention of gallstones during weight reduction/ N. Mendez-Sanchez, C.J. Lizardi, M. Uribe// Amer. Int. Med. 1996. - Vol. 124. -N5.-P. 533 -534.

261. Laparoscopic cholecystectomy for patients who have had previous abdominal surgery/ K. Miller, N. Holbling, J. Hutter et al.// Surg. Endosc. 1993. - Vol. 7. -N5. - P. 400-403.

262. Patterns of morbidity and resource consumption associated with laparoscopic cholecystectomy in a VA medical center/ M. Molloy, M.J. Sorrell, R.H. Bower et al.// J. Surg. Res. 1999. - Vol. 81. -N 1. - P. 15 - 20.

263. Muhe E. Long-term follow-up after laparoscopic cholecystectomy/ E. Muhe// Endoscopy. 1992. - Vol. 24. -N 9. - P. 754 - 758.

264. Simultaneous hemodynamic and echocardiographic changes during abdominal gas insufflation/ К. Myre, O. Stokland, G. Smith et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1997. - Vol. 7. -N 5. - P. 415 - 419.

265. Laparoscopos cholecystectomia. Kezdeti tapasztalatok/ A. Nemes, M. Pecsek, R. Bagi et al. // Orv. Hetil. 1992. - Vol. 133. -N 26. - P. 1627 - 1630.

266. Needlescopic or minisite cholecystectomy/ S.S. Ngoi, P. Goh, К. Kok et al. / Surg. Endosc. 1999.-Vol. 13.-N 3. - P. 303 - 305.

267. Nguen T.L. Cholecystectomie par laparoscopie. Complications vascularies et biliaries/ T.L. Nguen, S. Houry, M. Huguier// Ann. Chir. 1997. - N 3. - P.237 -242.

268. Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia following laparoscopic cholecystectomy/ T. Nicholson, S. Travis, D. Ettles et al.// Cardiovasc. In-tervent. Radiol. 1999. - Vol. 22. - N 1. - P. 20 - 24.

269. Olsen D.O. Laparoscopic cholecystectomy/ D.O. Olsen// Amer. J. Surg. -1991. Vol. 161. -N 3. - P. 339 - 344.

270. Laparoscopic cholecystectomy. Experience of the first 150 patients/ J. Ovaska, R Gullichsen, P. Brasken et al.// Ann. Chir. Gynaecol. 1992. - Vol. 81. - N 4. -P. 337 - 340.

271. Pappas T.N. Laparoscopic cholecystectomy: the standart of care for chronic and acute cholecystitis/ T.N. Pappas// Ann. Med. 1991. - Vol. 23. - N 3. - P. 231.

272. Peitsch W. Die Frucholeczistectomie bei akute Cholezistitis ein risikoarme Eingriff/ W. Peitsch// Actual chir. - 1986. - Bd.21. - S. 116 - 121.

273. Perissat J. Gallstones: laparoscopic treatment cholecystectomy, chole-cystostomy and litotripsy/ J. Perissat, D. Collet, R. Belliard// Surg. Endosc. -1990.-Vol. 4.-N l.-P. 1 -6.

274. Perissat J. Gallstones: laparoscopic treatment intracorporeal lithotripsy followed by cholecystectomy or cholecystectomy. A personal technic/ J. Perissat, D. Collet, R. Belliard//Endoscopy. 1989. - Vol. 21. - P. 373 - 374.

275. Perissat J. Laparoscopyc surgery for gallbladder stones/ J. Perissat, D. Collet, R. Belliard// Ann. Med. 1991. - Vol. 23. -N 3. - P. 233 - 236.

276. Complications of laparoscopic cholecystectomy/ J.H. Peters, G.D. Gibbons, J.T. Innes, K.E. Nichols et al.// Surgery. 1991. - Vol.110. -N 10. - P. 769 - 777.

277. Phillips E.H. Laparoscopic choledochoscopy and extraction of common bile duct stones/E.H. Phillips, B.J. Carrolls, A.R. Pearlstein// World J. Surg. 1993.N1. Vol. 17.-P. 22-28.

278. Pier A. Laparoscopische Cholezystectomie: Indikation und Komplikacionen/ A. Pier, F. GotzII Chirurgische Endoscopie in Abdomen. Berlin, 1992. - S. 380 -399.

279. Ponsky J.L. The incidence and management of complications of laparoscopic cholecystectomy/ J.L. Ponsky// Adv. surgery. 1994. - Vol. 27. - P. 21 - 41.

280. Pucci R.O. Case report of laparoscopic cholecystectomy in the third trimester of pregnancy/R.O. Pucci, K.W. SeedII Amer. J. Obstet. Gynecol. 1991. -Vol. 165.-N2.-P. 401 -402.

281. Ramachandran C.S. Two-port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal/ C.S. Ramachandran, V. AroraII J. Laparo-endosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. - Vol. 8. - N 5. - P. 303 - 308.

282. Rattner D.W. Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis/ D.W. Rattner, C. Ferguson, A.L. Warshaw// Ann. Surg. -1993. Vol. 217. - N 3. - P. 233 - 236.

283. Reddick E.J. Laparoscopic laser cholecystectomy. A comparison with minilap cholecystectomy/ E. J. Reddick, D.O. Olsen// Surg. Endosc. 1989. - Vol. 3. - N 2.-P. 131 - 133.

284. Reddick E.J. Outpatient laparoscopic laser cholecystectomy/ E. J. Reddick, D.O. Olsen// Amer. J. Surg. 1990. - Vol. 160. - P. 485 - 487.

285. Spectrum and management of major complicatoins of laparoscopic cholecystectomy/ A.M. Ress, M.G. Sarr, D.M. Nagorney et al.// Amer. J. Surg. 1993. -Vol. 165. - P. 655 - 662.

286. Robertson G.S. The best management for 'crescendo biliary colic' is urgent laparoscopic cholecystectomy/ G.S. Robertson, S.A. Wemyss-Holden, G.J. Mad-dern// Postgrad. Med. J. 1998. - Vol. 74. -N 877. - P. 681 - 682.

287. Complications following cholecystectomy/ G.C. Roviaro, M. Maciocco, C. Rebuffat et al.// J R Coll Surg Edinb. 1997. - Vol. 42. - N 5. - P. 324 - 328.

288. The role of cholangiography in laparoscopic cholecystectomy/ J.M. Sackier, G.

289. Berci, E. Phillips et al.// Arch. Surg. 1991. - Vol. 126. - N 6. - P. 1021 -1025.

290. Laparoscopic cholecystectomy. Treatment of choice for symptomatic cholelithiasis/ B.D. Schirmer, S.B. Edge, J. Dix et al.// Ann. Surg. 1991. - Vol. 213.-N 6.-P. 665 -676.

291. Role of the teaching hospital in the development of a laparoscopic cholecystectomy program/ H.H. Sigman, G.M. Fried, E.J. Hinchey et al.// Can. J. Surg. -1992. Vol. 35. -N 1. - P. 49 - 54.

292. Smith P. Laparoscopic cholecystectomy and choledochoscopy for the treatment of cholelithiasis and choledocholithiasis/ P. Smith, R. Clayman, N. Soper//Surg.- 1992.-Vol. 111.-P. 230-233.

293. Soper N.J. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy/ N.J. Soper, J.G. Hunter, R.H. Petrie// Surg. Endosc. 1992. - Vol. 6. -N 3. - P. 115 - 117.

294. Spina G.P. Prophylactic cholecystectomy for gallbladder calculosis/ G.P. Spina, M. Pagani// Ann. Ital. Chir. 1998. - Vol. 69. -N 6. - P. 713 - 717.

295. Stain S.C. Choledocholithiasis: endoscopic sphincterotomy or common bile duct exploration/ S.C. Stain, H. Cohen, M. Tsuishyoda// Ann. Surg. 1991. -Vol.213.-P.6.

296. Postcholecystectomy haemobilia: enjoying a renaissance in the laparoscopic era?/ B.T. Stewart, R.J. Abraham, K.R. Thomson et al.// Aust. N. Z. J. Surg. 1995. - Vol. 65. -N 3. - P. 185 - 188.

297. Laparoscopic cholecystectomy. A clinical and financial analysis of 280 operations/ M.E. Stoker, J. Vose, P. O'Mara et al.// Arch. Surg. 1992. - Vol. 127. - P. 589 - 594.

298. Strasberg S.M. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy/ S.M. Strasberg, M. Hertl, N.J. Soper// J. Amer. Coll. Surg. 1995. - Vol. 180. - P. 101 - 125.

299. Sugimoto Y., Hayakawa Т., Kondo T. et al., Peritoneal absorption of pancreatic enzymes in bile induced acute pancreatitis in dogs // J. Gastroenterol. Hepatol. 1990, Vol. 5, N. 5. P. 493 498.

300. Experience with three-port laparoscopic cholecystectomy/ N. Tagaya, J. Kita, K. Takagi et al.// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 1998. - Vol. 5. -N 3. -P. 309 -311.

301. Testa S, Sfarzo A, Velluso A, Perretta LC, Laparoscopic cholecystectomy. Our experience.// Minerva Chir 2000 Apr; Vol. 55. N 4, P. 197-200

302. Thompson J. Cholelithoptysis: an unusual complication of laparoscopic cholecystectomy/ J. Thompson, E. Pisano, D. Warshauer// Clin. Imaging. 1995. -Vol.l.-N2.-P. 118-121.

303. Thomas P.D., Turner J.G., Dobbs B.R., Burt M.J., Chapman B.A. Use of (99m)Tc-DISIDA biliary scanning with morphine provocation for the detection of elevated sphincter of oddi basal pressure. Gut 2000 Jun;46(6):838-41 Related Articles, Books, LinkOut

304. Torres Durazo E. Endoscopic treatment of choledocholithiasis/ E. Torres Durazo // Rev. Gastroenterol. Мех. 1998. - Vol. 63. - N 4. - P. 52 - 61.

305. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after laparoscopic cholecystectomy/ L.W. Traverso, R.A. Kozarek, T.J. Ball et al.// Amer. J. Surg. 1993.-Vol. 165.-N 5.-P. 581 -586.

306. Tseng Y.H. Hypovolemic shock induced by laparoscopic cholecystectomy a case report/ Y.H. Tseng, W.M. Ho, W.T. Hung// Acta Anaesth. Sinica. - 1997. -Vol. 35. -N 4. - P. 274 - 252.

307. Laparopic suscorgery without pneumoperitoneum. A preliminary report/ E.K. Tsoi, R.S. Smith, W.R. Fry et al.// Surg Endosc. 1994. - Vol. 8. -N5.-P. 382 - 383

308. Technics for laparoscopic cholecystectomy their use and results/ I. Tsvetkov, N. Khinkov, K. Ignatov et al.// Khirurgiia (Sofria). - 1998. - Vol. 51. -N 4. - P. 33 - 35.

309. Laparoscopic cholecystectomy using 2-mm instruments/ S. Uranus, Z. Peng, L. Kronberger et al.// J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1998. -Vol. 8.-N5.-P. 255 -259.

310. Vaccaro J.P. Treatment of biliary leaks and fistulae by simultaneous percutaneous drainage and diversion/ J.P. Vaccaro, R.E. Lambiase, G.S. Dorfman// Cardiovasc. Intervent. Radiol. 1991. - Vol. 14. - N 2. - P. 109 -112.

311. Trends in bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomy/ R.M. Walsh, J.V. Henderson, D.P. Vogt et al.// J. Gastrointest. Surg. 1998. - Vol. 2.-N5.-P. 458-462.

312. Waters G.S. Management of choledocholithiasis during laparoscopic cholecystectomy/ G.S. Waters, D.W. Grist// Amer. Surg. 1996. - Vol. 62. -N4. - P. 256 - 258.

313. Prospective evaluation of ultrasinography and liver function tests for preoperative assessment of the bile duct/ C.R.B. Welbourn, J.M. Haworth, D.J. Leaoper et al.// Br. J. Surg. 1995. - Vol. 82. -N 10. - P. 1371 - 1373.

314. Laparoskopische Cholecystektomie Vor- und Nachteile/ R. Woisetschlager, R. Rieger, P. Schrenk et al.// Zentralbl. Chir. - 1993. - Bd. 118.-N3.-S. 135 - 139.

315. Endoscopic cholecystectomy an analisis of complications/ B.M. Wolfe, B.N. Gardiner, B.F. Leary et al.// Arch. Surg. 1991. - Vol. 126. - P. 1192 -1198.

316. The impact of prior intra-abdominal surgery on laparoscopic cholecystectomy/ M.D. Wongworawat, D.R. Aitken, A.E. Robles et al.// Amer. Surg. 1994. -Vol. 60. -N 10. - P. 763 - 766.

317. Yamashita Y. Evaluation of two training programs for laparoscopic cholecystectomy: incidence of major complications/ Y. Yamashita, T. Kuro-hiji, T. Kakegawa// World J. Surg. 1994. - Vol. 18. -N 2. - P. 279 - 285.

318. Laparoscopic guided cholecystectomy/ K.A. Zucker, R.W. Bailey, T.R. Gadacz et al.//Amer. J. Surg. 1991. - Vol.161.-N 1. - P. 36-42.

319. Laparoscopic management of acute cholecystitis/ K.A. Zucker, J.L. Flowers, R.W. Bailey et al.// Amer. J. Surg. 1993. - Vol. 165. -N 4. - P. 508, -514.

320. Laparoscopic cholecystectomy. A statewide experience. The Connecticut Laparoscopic Cholecystectomy Registry/ R. Orlando, J.C. Russell, J. Lynch et al.//Arch. Surg. 1993. - Vol.128. -N 5. - P. 494 - 498.

321. Laparoscopic cholecystectomy for biliary tract emergencies: state of the art/ W.H. Schwesinger, K.R. Sirinek, W.E. Strodel et al.// World J. Surg. 1999. -Vol. 23.-N4. -P. 334-342.

322. Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy/ J.L. Albasini, V.S. Aledo, S.P. Dexter et al.// Surg Endosc. 1995. - Vol. 9. - N 12. - P. 1274.

323. Bile leak following laparoscopic cholecystectomy/ D.J. Azurin, L.S. Go, M. Maslack, M.L. Kirkland// Laparoendosc Surg. 1995. - Vol. 5. - P. 233 - 236.

324. Bentzon N. Impact of laparoscopic technique on the quality of cholecystectomy/ N. Bentzon, S. Adamsen// Laparoendosc Surg. 1995. -Vol. 5. - P. 279 - 87.

325. R. Russo et al.// Surg. Endosc. 1999. - Vol. 13. -N 5. - P. 523 - 525.

326. Relaparoscopy for the detecton and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy/ S.P. Dexter, G.V. Miller, D. Davides et al.// Am. J. Surg. -2000.- Vol. 179.-N4. -P. 316-319.

327. Laparoscopic cholecystectomy: the complications/ S. Di Mauro, M. Salibra, N.A. Belnome et al.// Minerva Chir. 1997. - Vol.52. - N 1-2. - P. 7 - 12.

328. Changes in lung function after cholecystectomy—open versus laparoscopic cho lecystectomy/ H. Eickhoff, A. Milheiro, L.C. Manso et al.// Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997. - Vol. 114. - P. 1105 - 1107.

329. Evolution of laparoscopic cholecystectomy in the regional hospitals of Catalo nia/ X. Feliu Pala, E. Fernandez, E. Salient et. al. // Rev Esp Enferm Dig.2000. Vol. 92. - N 4. - P. 211 - 221.

330. Effect of peritoneal lavage and lymph ligature on systemic complications of ex perimental acute pancreatitis/ E. Folch, D. Closa, E. Gelpi et al.// Dig. Dis. Sci. -2000. Vol. 45. - N. 5. - P. 909 - 1014.

331. Prospective audit of the introduction of laparoscopic cholecystectomy in the west of Scotland. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group/ G.M. Fullarton, G. Bell et al.// Gut. 1994. - Vol. 35. -N 8. - P. 11211126.

332. Bile duct injuries after a laparoscopic cholecystectomy/ D.J. Gouma, E.A. Rauws, Y.C. Keulemans et al.// Ned Tijdschr Geneeskd. 1999. - Vol. 143. -N12.-P. 606-611.

333. Reasons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy/ S. Hasukic, D. Me sic, A. Dizdarevic et al.// Med Arh. 2000. - Vol. 54. - N. 1. - P. 25-27.

334. Laparoscopic cholecystectomy/ A.C. Hegstad, S. Rordam, G. Bock et al.// Tidsskr Nor Laegeforen. 1998. - Vol. 30. - N 11. - P. 1686 - 1690.

335. Hjelmqvist В. Complications of laparoscopic cholecystectomy as recorded in the Swedish laparoscopy registry/ B. Hjelmqvist//Eur J Surg. 2000. - Vol. 585. -N l.-P. 18-21.

336. Iatrogenic gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy: etiology and sequelae/ T.T. Hui, D.I. Giurgiu, D.R. Margulies et al.// Am Surg. -1999.- Vol. 65,-N 10.-P. 944-948.

337. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Hungary: a multicentre study of 13,833 patients/ M. Ihasz, C.M. Hung, J. Regoly-Merei et al.// Eur J Surg. -1997. Vol. 163. - N 4. - P. 267 - 274.

338. Keller H. Eine Methode zur Ammoniakbestimmung im Capilarblut/ H. Keller, E. Neumann E.//Klin. Wschr. 1967. - Vol. 45. - S. 314-315.

339. Intraabdominal contamination after gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy and its complications/ T. Kimura, H. Goto, Y. Takeuchi et al.// Surg Endosc. 1996. - Vol.10. -N 9. - P. 888 - 891.

340. Klotz H.P. Injury to an accessory bile duct during laparoscopic cholecystectomy/ H.P. Klotz, R. Schlumpf, F. Largiader// Surg Laparosc Endosc. 1992. - Vol. 2. - N 4. - P. 317 - 320.

341. Kravetz G. W. Radiologic ewalution of pancreatic ascites/ G.W. Kravetz, K.C. Cho, S.R. Baker// Gastrontest. Radiol. 1988. - Vol. 13. - N. 2. - P. 163 - 166.

342. Tripsin stimulated production of cytokines from peritoneal macrophages in vitro and in vivo/ A.H. Lundberg, J.W. Eubanks , J. Henry et al.// Pancreas. -2000.-Vol. 21.-N. l.-P. 41 -51.

343. Laparoscopic cholecystectomy versus classical cholecystectomy/ J. Mazuch, I. Cupka, P. Bruncak et al. // Bratisl Lek Listy. 1996. - Vol. 97. - N 4. - P. 220 -223.

344. A review of the management of post-cholecystectomy biliary leaks during the laparoscopic eraJ S.N. Mehta, E. Pavone, J.S. Barkun et al.// Am J Gastroenterol. 1997. - Vol. 92. -N 8. - P. 1262 - 1267.

345. Timely management of bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy/ T. Mussack, A.W. Trupka, S. Schmidbauer ey al.// Chirurg. —2000.-Vol. 71.-N2.-P. 174-181.

346. Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy/ P. Neuhaus, S.C. Schmidt, R.E. Hintze et al.// Chirurg. 2000.- Vol. 71.-N2.-P. 166-173.

347. Nunez D. Jr. Subhepatic collections complicating laparoscopic cholecystectomy: percutaneous management/ D. Ir. Nunez, J.L. Becerra, L.C. Martin// Abdom Imaging. 1994. - Vol. 19. - N 3. - P. 248 - 250.

348. Surgical interventional endoscopic treatment concept of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy/ R. Raakow, S. Schmidt, M. Knoop et al.// Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998. - Vol. 115. - P. 1541 -1543.

349. Laparoscopic therapy of choledocholithiasis/ J. Rechner, S. Beller, A. Zerz et al. // Zentralbl Chir. 1996. - Vol 121. -N 4. - S. 278 - 282.

350. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy. A ulticenter study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations/ J. Regoly-Merei, M. Ihasz, Z. Szeberin et al.// Surg Endosc. 1998. - Vol. 12. - N 4. - P. 294 - 300.

351. Saad M. Role of relaparoscopy in the management of minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy/ M. Saad// Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - N 11.- P. 1594.

352. The role of relaparoscopy in the management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy/ R. Sefr, J. Ochmann, L. Kozumplik et al.// Int Surg. 1995. -Vol. 80.-N4.-P. 356-357.

353. Repeat laparoscopy in the management of biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy/ R. Sefr, J. Ochmann, I. Penka et al.// Rozhl Chir. 1997. -Vol. 76.-N3.-P. 147-150.

354. Peritoneal absorption of pancreatic enzymes in bile induced acute pancreatitis in dogs/ Y. Sugimoto, T. Hayakawa, t. Kondo et al.// J. Gastroenterol. Hepatol.1990. Vol. 5. - N 5. - P. 493 - 498.

355. Apoptosis cell death of hepatocytes in rat experimental severe acute pancreatitis/ Y. Takeyama, Y. Hori, K. Takase et al.// Surgery. 2000. - Vol. 127. -N 1. - P. 55 - 64.

356. Laparoscopic cholecystectomy. Our experience/ S. Testa, A. Sfarzo, A. Velluso et al.// Minerva Chir. 2000. - Vol. 55. - N 4. - P. 197 - 200.

357. Pancreatitis associated ascitic fluid increases intracellular Ca 2+ concentration on hapatocytes/ T. Ueda, Y. Takeyama, Y. Hory et al.// J. Surg. Res. — 2000. — Vol. 93.-N1.-P. 171 - 176.

358. Comparison of laparoscopic handsewn suture techniques for experimental small-bowel anastomoses/ J. Waninger, R. Salm, A. Imdahl et el.// Surg. Lapaosc. Endosc. 1996. - Vol. 6. - N 4. - P. 282 - 289.

359. Wills V. L. Role of relaparoscopy in the management of minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy/ V.L. Wills, J.O. Jorgensen , D.R. Hunt// Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - N 2. - P. 176 - 180.

360. Collet D. Laparoscopic cholecystectomy in 1994. Results of a prospective survey conducted by SFCERO on 4,624 cases. Societe Francaise de Chirurgie Endoscopique et Radiologie Operatoire.Surg Endosc. 1997. - Vol. 11. — N 1. — P. 56-63.

361. Garden OJ Latrogenic injury to the bile duct/ O.J. Garden// Br J Surg. 1991. -Vol. 78.-P. 1412-1413.

362. Complications of laparoscopic cholecystectomy: a national survey of 4,292 hospitals and an analysis of 77,604 cases/D.D. Deziel, K.W. Millikan, S.G.

363. Economou et al.// Am J Surg. 1993. - Vol. 165. - P. 9 - 14.

364. Traverse LW: Discussant: endoscopic cholecystectomy: an analysis of complications/ L.M.Traverse// Arch Surg. 1991. - Vol. 126. - P. 1197 - 1200.

365. Windsor J.A. Early laparoscopic biliary injury: experience in New Zealand/

366. J.A. Windsor, D.E. Vokes//Br J Surg. 1994. -Vol. 81.-P. 1208-1211.

367. Meyers W.C.Southern Surgeons Club: a prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies/ W.C. Meyers// Engl J Med. 1991. - Vol. 324. - P. 1073 - 1078.

368. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a report of thestandards sub-committee of the Victorian state committee of the Royal Australian College of Surgeons/ J. Cocks, W. Johnson , R. Cade et al.// Aust

369. N Z J Surg. 1993. - Vol. 63. - P. 682 - 683.

370. Laparoscopic cholecystectomy: strategy and concerns/ E.C. Poulin, J. Mamazza, D.E. Litwin et al.// CJS. 1992. - Vol. 35. -N 3. - P. 285 - 289.

371. Horvath K.D. Strategies tor the prevention of laparoscopic common bile duct injuries/ K.D. Horvath// Surg Endosc. 1993. - N 7. - P. 439 - 444.

372. Significance of post-cholecystectomy subhepatic fluid collections/ C.M. Elboim, L. Goldman, I. Hahn et al.// Ann Surg. 1983. - Vol. 198. - P. 137-141.

373. Rossi R.L. Biliary reconstruction/ R.L. Rossi, J.I. Tsao// Surg Clin North Am. 1994.-N 4.-P. 825-841.

374. Hunter JG: Commentary, techniques of laparoscopic cholecystectomy: The difficult operation/ J.G. Hunter// Surg Clin N Am. 1994. - Vol. 74. - N 4.1. P. 777 780.

375. Diagnosis and anagement of biliary complications of laparoscopic cholecystectomy/ N.J. Soper, M.W. Flye, L.M. Brunt et al.// Am J Surg. -1993.-Vol. 165.-P. 663 669.

376. Farrell T.A. Abdominal ultrasonography following laparoscopic cholecystec tomy: a prospective study/ T.A.Farrell, J.G. Geraghty, F. Keeling// Clinical Radiology. 1993. - Vol. 47. - P. 111 - 113.

377. Bile leakage following laparoscopic cholecystectomy/ J.L. Albasini,V.S. Aledo, S.P. Dexter et al.// Surg Endosc. 1995. - Vol. 9. - N 12. - P. 1274 -1278.

378. Bile leak following laparoscopic cholecystectomy/ D.J. Azurin, L.S. Go, M. Maslack et al./ J Laparoendosc Surg. 1995. - Vol. 5. - N 4. - P. 233 - 236.

379. Bentzon N. Impact of laparoscopic technique on the quality of cholecystectomy/ N. Bentzon, S. Adamsen Laparoendosc Surg. 1995. - Vol. 5. - N 5. - P. 279 -287.

380. Bernard H.R. Complications after laparoscopic cholecystectomy/ H.R. Bernard, T.W.// Am J Surg. 1993. - Vol. 165.-P. 533 -535.

381. Bulay J. Role of ERCP and therapeutic biliary endoscopy in association with laparoscopic cholecystectomy/ J. Boulay, R. Schellenberg, P.G. Brady// Am J Gastroenterol/ 1992. - Vol. 87. - N 7. - P. 837 - 842.

382. Brodish R.J. ERCP, cholangiography and laparoscopic cholecystectomy. The Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons (SAGES) opinion survey/ R.J. Brodish, A.S. Fink// Surg Endosc. 1993. - N 7. - P. 3 -8.

383. Management of bile leaks following laparoscopic cholecystectomy/ D.C. Brooks, J.M. Becker, P.J. Connors et al.// Surg Endosc. 1993. - Vol. 7. N 4. -P. 292-295.

384. Brugge W.R. Cholesdntigraphy in the diagnosis of the complications of laparoscopic cholecystectomy/ W.R. Brugge, A. Alavi//Seminars in Ultrasound, CT and MRL- 1993.-Vol. 14.-N 5.-P. 368 374.

385. Laparoscopic cholecystectomy: results after 1000 procedures/ Z. Cala, D. Velnic, B. Cvitanovic et al.// Acta Med Croatica. 1996. - Vol. 50. - N 3. -P. 147- 149.

386. Avoiding serious complications in laparoscopic cholecystectomy-lessons learned from an experience of 2428 cases/ X.R. Chen, D. Lou, S.H. Li et al.// Ann Acad Med Singapore. 1996. - Vol/ 25. - N 5. - P. 635 - 639.

387. Inadvertent ligation of the aberrant right hepatic duct at cholecystectomy: radiologic diagnosis and therapy/ R.A. Christensen, E. vanSonnenberg, A.A. Nemcek// Radiology. 1992. - Vol. 183. - P. 549 - 553.

388. Relaparoscopy for the detecton and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy/ S.P. Dexter, G.V. Miller, D. Davides et al.// Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179. -N 4. - P. 316 -319.

389. Laparoscopic cholecystectomy: the complications/ S. Di Mauro, M. Salibra, N.A. Belnome et al.// Minerva Chir. 1997. - Vol. 52. - N 1-2. - P. 7 - 12.

390. Edmundowicz S.A. Preliminary experience using endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis/ S.A. Edmundowicz, G. Ali-perti, W.D. Middleton// Endoscopy. 1992. - Vol. 24. - P. 774 - 778.

391. Changes in lung function after cholecystectomy—open versus laparoscopic cholecystectomy/ H. Eickhoff, A. Milheiro, L.C. Manso et al.// Lan-genbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997. - Vol. 114. - P. 1105 - 1107.

392. Management of laparoscopic-related bowel injuries/ M. El-Banna, M. Abdel-Atty, M. El-Meteini et al.// Surg Endosc. 2000. - Vol. 14. - N 9. - P. 779 -782.

393. Evolution of laparoscopic cholecystectomy in the regional hospitals of Catalonia/ X. Feliu Pala, E. Fernandez Salient et al.// Rev Esp Enferm Dig. -2000. Vol. 92. - N 4. - P. 211 - 221.

394. Laparoscopic cholangiography: results and indications/ J.L. Flowers, K.A. Zucker, S.M. Graham et al.// Ann Surg. 1992. - Vol. 215. - P. 209 -216.

395. Effect of peritoneal lavage and lymph ligature on systemic complications of experimental acute pancreatitis/ E. Folch, D. Closa, E. Gelpi et al.// Dig. Dis. Sci. 2000. - Vol. 45. - N. 5. - P. 909 - 1014.

396. Fullarton G. M. Prospective audit of the introduction of laparoscopic cholecystectomy in the west of Scotland. West of Scotland Laparoscopic Cholecystectomy Audit Group/ G.M. Fullarton, G. Bell// Gut. 1994. - Vol. 35. -N 8. -P. 1121-1126.

397. Gai H. Sonographische Selektionskriterien fur die laparoskopische Cholecystektomie/ H. Gai, H. Thiele// Chirurg. 1992. - Vol. 63. - P. 426 -431.

398. Laparoscopic cholecystectomy in the Netherlands/ Go PMNYH, F. Schol, D.J. Gouma// Br J Surg. 1993. - Vol. 80. - P. 1180-1193.

399. Bile duct injuries after a laparoscopic cholecystectomy/ D. J. Gouma, E.A. Rauws, Y.C. ICeulemans et al.// Ned Tijdschr Geneeskd/ 1999. - Vol. 143. N 12.-P. 606-611.

400. Reasons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy/ S. Hasukic, D. Mesic, Dizdarevic et al.// Med Arh. 2000. - Vol. 54. - N. 1. - P. 25 - 27.

401. Laparoscopic cholecystectomy/ A.C. Hegstad, S. Rordam, G. Bock et al.// Tidsskr Nor Laegeforen. 1998. -Vol. 30.-N 11.-P. 1686- 1690.

402. Complications of laparoscopic cholecystectomy in Hungary: a multicentre study of 13,833 patients/ M. Ihasz, C.M. Hung, J. Regoly-Merei et al.// Eur J Surg. 1997.-Vol. 163.-N4.-P. 267-274.

403. Intraabdominal contamination after gallbladder perforation during laparoscopic cholecystectomy and its complications/ T. Kimura, H. Goto, Y. Takeuchi et al.// Surg Endosc. 1996. - Vol. 10. -N 9. - P. 888 - 891.

404. Klotz H.P.Injury to an accessory bile duct during laparoscopic cholecystectomy/ H.P. Klotz, R. Schlumpf, F. Largiader// Surg Laparosc Endosc. — 1992. Vol. 2. - N 4. - P. 317 - 320.

405. Kumar S. S. Laparoscopic cholecystectomy in the densely scarred abdomen/ S.S. Kumar// Am Surg. 1998. - Vol. 64. - N 11. - P. 1094-1096.

406. Tripsin stimulated production of cytokines from peritoneal macrophages in vitro and in vivo/ A.H. Lundberg, J.W. Eubanks, J. Henry et al.// Pancreas. -2000.-Vol. 21,-N. l.-P. 41-51.

407. Grasper trauma during laparoscopic cholecystectomy/ D.D. Marucci, A.J. Shakeshaft, J.A. Cartmill et al.// Aust N Z J Surg. 2000. - Vol. 70. - N 8.-P. 578-581.

408. Laparoscopic cholecystectomy versus classical cholecystectomy/ J. Ma-zuch, I. Cupka, P. Bruncak et al.// Bratisl Lek Listy. 1996. - Vol. 97. - N 4. -P. 220-223.

409. A review of the management of post-cholecystectomy biliary leaks during the laparoscopic era/ S.N. Mehta, E. Pavone, J.S. Barkun et al.// Am J Gastroenterol. 1997. - Vol. 92. - N. 8. - P. 1262 - 1267.

410. Pneumoperitoneum after laparoscopic cholecystectomy: frequency and duration as seen on upright chest radiographs/ K. Millitz, D.J. Moote, R.K. Sparrow et al.// AJR Am J Roentgenol. 1994. - Vol. 163. - N 4. - P. 837 -839.

411. Timely management of bile duct complications after laparoscopic cholecystectomy/ T. Mussack, A.W. Trupka, S. Schmidbauer et al.// Chirurg. -2000.-Vol. 71.-N2.-P. 174-181.

412. Classification and treatment of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy/ P. Neuhaus, S.C. Schmidt, R.E. Hintze et al.// Chirurg. -2000. Vol. 71.-N 2.-P. 166-173.

413. Ng W.T. Migration of three endoclips following laparoscopic cholecystectomy/ W.T. Ng , С. K. Kong, W.M. Lee// J R Coll Surg Edinb. 1999. -Vol. 44.-N3.-P. 200-202.

414. Nunez D. Jr. Subhepatic collections complicating laparoscopic cholecystectomy: percutaneous management/ D. Ir. Nunez, J.L. Becerra, L.C. Martin// Abdom Imaging. 1994.-Vol. 19.-N3.-P. 248-250.

415. Surgical interventional endoscopic treatment concept of bile duct lesions after laparoscopic cholecystectomy/ R. Raakow, S. Schmidt, M. Knoop et al.// Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1998. - Vol. 115. - P. 1541 -1543.

416. Laparoscopic therapy of choledocholithiasis/ J. Rechner, S. Beller, A. Zerz et al.// Zentralbl Chir. 1996. - Vol 121. - N4. - P. 278 - 282.

417. Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy. A ulticenter study of 148 biliary tract injuries in 26,440 operations/ J. Regoly-Merei, M.1.asz, Z. Szeberin et al.// Surg Endosc. 1998. - Vol. 12. - N 4. - P. 294 -300.

418. Spectrum and management of major complications of laparoscopic cholecystectomy/ A.M. Ress, M. G. San-, D.M. Nagorney et al.// Am J Surg. -1993.-Vol. 165.-P. 655 662.

419. Laparoscopic bile duct injuries. Risk factors, recognition, and repair/ R.L. Rossi, W.J. Schirmer, J.W. Braasch et al.// Arch Surg. 1992. - Vol. 127.-P. 596-602.

420. Complications following cholecystectomy/ G.C. Roviaro, M. Maciocco, C. Rebuffat et al.// J R Coll Surg Edinb. 1997. - Vol. 42. -N 5. - P. 324 -328.

421. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy/ A.F. Roy, R.B. Passi, R.W. Lapointc et al.// Can J Surg. 1993. - Vol. 36. - P. 509 - 516.

422. Saad M. Role of relaparoscopy in the management of minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy/ M. Saad// Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. -N 11. -P.1594.

423. The role of relaparoscopy in the management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy/ R. Sefr, J. Ochmann, L. Kozumplik et al.// Int Surg. 1995. - Vol. 80. - N 4. - P. 356 - 357.

424. Repeat laparoscopy in the management of biliary leaks after laparoscopic cholecystectomy/ R. Sefr, J. Ochmann, I. Penka et al.//Rozhl Chir. — 1997. Vol. 76. - N. 3. - P. 147 - 150.

425. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy/ S.M. Strasberg, M. Herti, N.J. Soper et al.// J Amer Coll Surg. -1995.- Vol. 180.-P. 101-125.

426. Peritoneal absorption of pancreatic enzymes in bile induced acute pancreatitis in dogs/ Y. Sugimoto, T. Hayakawa, T. Kondo et al.// J. Gastroenterol. Hepatol.- 1990. Vol. 5. - N 5. - P. 493 - 498.

427. Apoptosis cell death of hepatocytes in rat experimental severe acute pancreatitis/ Y. Takeyama, Y. Hori, K. Takase et al.// Surgery. 2000. - Vol. 127.-NL-P. 55 -64.

428. Laparoscopic cholecystectomy. Our experience/ S. Testa, A. Sfarzo, A. Velluso et al.// Minerva Chir. 2000. - Vol. 55. - N 4. - P. 197-200.

429. Toouli J et al. Sphincter of Oddi manometric disorders in patients with idiopathic recurrent pancreatitis. Br J Surg 1985; 72: 859-863.

430. Toouli J et al. Division of the sphincter of Oddi for treatment of dysfunction associated with recurrent pancreatitis. Br J Surg 1996; 83: 1205-1210.

431. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography after -laparoscopic cholecystectomy/ L.W. Traverso, R.A. Kozarek, TJ. Ball et al.// Am J Surg. -1993.-Vol. 165.-P. 581 -586.

432. Pancreatitis associated ascitic fluid increases intracellular Ca 2+ concentration on hapatocytes/ T. Ueda, Y. Takeyama, Y. Hory et al.// J. Surg. Res. - 2000.-Vol. 93.-N 1.-P. 171 - 176.

433. Finding bile duct injuries using record linkage: a validated study of complications following cholecystectomy/ LJ. Valinsky, R.L. Hockey, M/S/ Hobbs et al.//J Clin Epidemiol. 1999. - Vol. 52. - N 9. - P. 893 - 901.

434. Bile duct disruption and biloma after laoacoscopic cholecystectomy/ A.T. Walker, A.W. Shapiro, D.C. Brooks et al.// A J R. 1992. - Vol. 158. -P. 785-789.

435. Comparison of laparoscopic handsewn suture techniques for experimental small-bowel anastomoses/ J. Waninger, R. Salm, A. Imdahl et el.// Surg. Lapaosc. Endosc. 1996. - Vol. 6. - N 4. - P. 282 - 289.

436. Wills V. L. Role of rclaparoscopy in the management of minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy/ V.L. Wills, J.O. Jorgensen, D.R. Hunt// Br. J. Surg. 2000. - Vol. 87. -N 2. - P. 176 - 180.

437. Characteristics of biliary tract complications during laparoscopic cholecystectomy: a multi-institutional study/ M.S. Woods, L.M. Traverso, R.A. Kozarek et al.// Am J Surg. 1994. - Vol. 167. - P. 27 - 34.1. Qlo/

438. Worthley C.S. Human fasting and post prandial sphincter of Oddi motility. Br J Surg 1989; 76: 709-714.

Оглавление диссертации Самарцев, Владимир Аркадьевич :: 2005 :: Пермь

Введение диссертации по теме "Хирургия", Самарцев, Владимир Аркадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Самарцев, Владимир Аркадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций