Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Пути совершенствования организации поликлинической помощи на основе комплексного медицинского мониторинга

На правах рукописи

Мусатов Леонид Иванович

Пути совершенствования организации поликлинической помощи на основе комплексного медицинского мониторинга. 14.00.33- Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004 г.

Работа выполнена в. Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (НЦССХ) и Западном административном округе г Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор И.Н. Ступаков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е. И. Дубынина. Доктор медицинских наук, профессор B.C. Преображенская

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится _31 мая 2004г в _14_час На заседании диссертационного совета Д 208.072.06 в Российском государственном медицинском университете. (117997 г Москва ул Островитянова д1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_2004г

Ученый секретарь диссертационного совета Профессор д.м.н. Е.И.Нестеренко

Актуальность исследования. Прямым следствием проводимых в стране политических и экономических преобразований стало снижение управляемости системой здравоохранения. Нарастает необходимость пересмотра государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования, масштабной реструктуризации учреждений здравоохранения. (О.П. Щепин 1998, Ю.Л. Лисицын 2000, В.Ю Семенов 2000, В.И. Стародубов 2001, АВ.Решетников 2002, И.Н. Ступаков 2002).

В ряде исследований было показано, что концептуальные, системные решения по созданию единых принципов управления отраслью возможны только на основании обобщепия и детального анализа накопительной информации, комплексного научного исследования потенциала и результатов практической деятельности медицинских учреждений. (П.П. Кузнецов 2003, И.Н. Ступаков 2001, А.Д. Попов 2002).

Основным компонентом разработки управленческих решений является мониторинг ряда показателей. Традиционно авторы предлагают в качестве показателей для мониторинга использовать показатели заболеваемости, смертности, трудопотерь, инвалидности, загрязнения окружающей среды. (Лисицын Ю.П.,1980; Щепин О.П. 1999). Однако, эти показатели, отражая динамику состояния общественного здоровья, не позволяют в должной мере оценить эффективность и результативность деятельности непосредственно самой системы здравоохранения, поскольку эти показатели в значительной степени зависят от социально-экономических и политических изменений в стране. (Лисицын Ю.П. 1993, Стародубов В.И. 2002г)

В настоящее время, кроме мониторинга состояния общественного здоровья, основанном на вышеперечисленных показателях, предлагают использовать комплексный мониторинг, основанный на оценочных показателях деятельности учреждений здравоохранения. Разные оценочные показатели используются» задач:

принятия управленческих решений, внутреннего контроля деятельности лечебного учреждения, оценки качества медицинской помощи. В последние десятилетия процесс мониторинга осуществляется на основании информационных систем, что позволяет сократить время для поиска информации, необходимой для принятия того или иного управленческого решения.

Проблема принятия управленческих решений по оптимизации деятельности поликлинической службы на основании комплексного медицинского мониторинга еще недостаточно разработана и имеет практические трудности. Этим определяется теоретическая и практическая актуальность научного обоснования конкретных предложений по совершенствованию поликлинической помощи населению.

Цель исследования.

На основании комплексного мониторинга деятельности системы здравоохранения Западного административного округа (ЗАО) г. Москвы разработать пути совершенствования организации поликлинической помощи населению.

Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

1. Разработать программу и методику исследования комплексного мониторинга обеспечения населения ЗАО г. Москвы поликлинической помощью.

2. Провести анализ обеспеченности населения ЗАО г. Москвы поликлинической помощью в динамике за пять лет.

3. Изучить динамику и результаты внедрения в поликлинические учреждения ЗАО г. Москвы новых организационных технологий обеспечения населения медицинской помощью.

4. Разработать технологию использования статистических моделей для обоснования управленческих решений по совершенствованию обеспечения населения медицинской помощью.

5. Научно обосновать мероприятия по совершенствованию организации поликлинической помощи на основе данных комплексного медицинского мониторинга.

Научная новизна работы.

Представленная работа является первым многофакторным исследованием по изучению динамики обеспеченности населения поликлинической помощью в современных социально-экономических условиях; причин изменений в структуре оказания поликлинической помощи и процесса принятия управленческих решений на основе комплексного мониторинга. Впервые доказано, что посещения пациентов, нуждающихся в льготном лекарственном обеспечении, в большом числе случаев являются профилактическими (вторичные и третичные виды профилактики). Выявлено, что существующие формы медицинской статистической отчетности не содержат сведений, достаточных для объективной и углубленной оценки деятельности учреждений здравоохранения в новых социально-экономических условиях и требуют совершенствования. Показано, что действующие расчетные нормативы значительно отличаются от реальных показателей и не отражают в полной мере обеспеченность населения медицинской помощью. Проведена комплексная оценка результатов внедрения новых организационных технологий обеспечения населения медицинской помощью. В работе обоснована целесообразность использования методов статистического анализа и математического моделирования для информационной поддержки принятия управленческих решений.

Научно-практическая значимость.

Выявленные тенденции изменений в структурных характеристиках объемов и потребностей населения в поликлинической помощи, оценка результатов внедрения комплекса организационных мероприятий позволили обосновать методические подходы к принятию обоснованных управленческих решений по дальнейшему совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий в зоне первичного контакта врача и пациента в современном мегаполисе.

Материалы диссертации используются в работе Управления здравоохранением Западного административного округа г. Москвы (подготовка приказов и распоряжений по обеспечению населения медицинской помощью; подготовке для Департамента здравоохранения города Москвы и префектуры округа обоснования целесообразности строительства новой поликлиники). На основании материалов исследования сформулированы предложения по оптимизации поликлинической помощи населению, которые могут быть использованы в системе здравоохранения других крупных индустриально развитых городов, учебных программах по «Общественному здоровью и организации здравоохранения» для аспирантов, ординаторов, исследователей, научных работников, а также в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей. Основные положения диссертации нашли отражение в семи опубликованных статьях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика количественных и структурных изменений в

обеспечении населения поликлинической помощью: а)увеличение числа посещений на 41 % на фоне увеличения числа врачей на 6% и увеличения накопленной заболеваемости на 13%; б)закрепление ведущей роли в оказании помощи за врачами 3-х специальностей детских и взрослых поликлиник (на долю врачей терапевтов, педиатров и стоматологов

приходится более 50% всех посещений); б)снижение удельного веса профилактических посещений с 18% до 14%; в)увеличение числа посещений при заболеваниях на 1 жителя в год и на 1 случай заболеваемости во всех возрастных группах.

2. Причины снижения доли профилактических осмотров в структуре посещений к врачам учреждений: расходование функционального ресурса врачебных должностей на работу при заболеваниях, проведение профилактической работы в, кабинетах профилактики медицинскими сестрами, учет посещений, связанных с проведением мероприятий по вторичной и третичной профилактике в качестве посещения в связи с заболеванием.

3. Результаты внедрения новых технологий обеспечения населения медицинской помощью: организация оперативного управления 3-х уровневым доступом населения к 25 видам специализированной помощи в 70 учреждений округа и 110 учреждений города; увеличение объемов помощи в дневных стационарах (в 2,7 раза) и сокращение объемов помощи в круглосуточных стационарах (в 2 раза ниже федерального норматива) на фоне ликвидации в округе отказов и очереди на плановую госпитализацию; изменение нозологической структуры стационарных больных (снижение доли госпитализированных в связи с обострениями отдельных хронических заболеваний с 44% до 28%); динамика показателей диспансеризации, обострений и временной нетрудоспособности на фоне комплексной программы «Бронхиальная астма».

4. Результаты использования комплексного мониторинга (системный анализ ситуации, корреляционный и факторный анализ данных медицинской статистики) для обоснования управленческих решений (на примере оптимизации льготного лекарственного обеспечения и необходимости строительства новой поликлиники).

5. Научное обоснование мероприятий по совершенствованию

организации поликлинической помощи на основе комплексного медицинского мониторинга (методики определения «организационных ресурсов» медицинских учреждений округа; уровневое обеспечение доступа населения к специализированной помощи; внедрение системы «свободные часы специалиста»; централизация сложных диагностических исследований на базе основных лабораторий округа; внедрение комплексных лечебно-профилактических программ по нозологическому принципу).

Апробация диссертационного материала. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции научно-организационного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева, кафедр общественного здоровья и здравоохранения; управления, экономики и медицинского страхования Российского государственного медицинского университета. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 18 рисунками и 14 таблицами. Указатель литературы включает 245 отечественных и зарубежных источника.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цели и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость, представлены положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании обзора литературы показано, что поликлиническая служба, как объект управления, обладает рядом особенностей, что вызывает необходимость поиска новых управленческих решений с учетом специфики протекающих в обществе инновационных процессов. Специфика этих процессов вызывает

значительные затруднения в реформировании медицинской помощи и адаптации медицинских учреждений к социально-экономическим условиям жизни общества. Одним из компонентов оптимизации обеспечения населения качественной медицинской помощью является мониторинг ряда показателей, прямо или косвенно позволяющих оценить результаты деятельности и основные тенденции развития системы. Базовым инструментом мониторинга в последние десятилетия являются компьютерные информационные системы. Исключительно мало работ, посвященных принятию управленческих решений на основе информационных баз данных комплексного мониторинга поликлинической помощи.

Во второй главе изложена методика и организация работы. Работа выполнена в соответствии с поставленными задачами в течение 19972002 гт. Для проведения исследования разработаны программа исследования, представленная в схеме № 1.

Таблица N81. Программа проведения исследования

Наименование этапа исследования Источники информации и объемы Объекты исследования Методы гроведения исследования Основная задача выполнения этапа исследования

I этап. Анализ литературных источников го теме исследования. Отечественные и зарубежные публикации Законодательные и нормативно-методические документы (206 источников) Организация первичной помощи на основе комплексного медицинского мониторинга Ретроспективный контент-анализ Определение актуальности и основных направлений проведения исследования

2этапАнатиз обеспеченности населения ЗАО г. Москвы поликлинической помощью в динамике за период 1997-2002Г Отчеты ф. 12,30 за 1997-20С2; 14 дс за 2002 г., база данных отдела информационных технологий объяснительные записки, аналитические обзоры Медицинские учреждения, ЗАО, оказывающие поликлиническую помощь, (всего: 46) и 2196 врачей Сравнительный анализ, Статистический анализ, контент-анализ, картографический экспертный Оценка изменения уровня и структуры обеспечения поликлинической медицинской помощью населения ЗАО г Москве Выявление зон неэффективности.

3 этап. Изучение результатов внедрения новых организационных технологий обеспечения населения первичной медицинской помощью Базы данных отдела информационных технологий ЗАО на 11 дневных стационаров, 33 специализированных консультативных и диагностических центра, аналитические отчеты о реализации комплексных медицинских программ, приказы департамента г Москвы и управления здравоохранением ЗАО г Москвы 1. Медицинские учреждения, ЗАО, внедрившие новые кпинико-организационные технологии (всего -37) ¿.Пациенты, пролеченные в дневных стационарах ЗАО(всего -4176, из них проведено анкетирование у 413) Экспертная оценка, логический анализ Статистический анализ Количественная и качественная характеристика новых хлинико-организационных технологий обеспечения населения первичной медицинской помощью. Оцеика результативности внедрения стационарозамещающих видов оказания медицинской помощи.

4 этап. Разработка статистических моделей для обоснования управленческих решений. Регистр пациентов, имеющих граво льготного приобретения лекарственного препарата (206 441 чел.), распоряжения, статисп«еские отчеты База данных, содержащая сведения об обеспеченности амб помощью населения районных управ 1.Система льготного лекарственного обеспечения в ЗАО г Москвы 2. Обеспеченность населения 13 районных управ поликлинической помощью. Экспертный, статисшческий (корреляционный, факторный). Оценка эффективности системы льготного лекарственного обеспечения в ЗАО и разработка технологии принятия управленческих решений, на основе данных автоматизированных информационных систем и применения методов математической статиситки

5 этап Научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации поликлиншеской Материалы предшествующих этапов, результаты корреляционного и факторного анализов и математического моделирования Результаты комплексного медицинского мониторинга Логический анализ Разработка предложений по совершенствованию организации поликлинической помощи

В качестве базы исследования использованы медицинские учреждения ЗАО г. Москвы. По данным Мосгоркомстата (2002 г) ЗАО г. Москвы обслуживает 943.950 человек или 10% населения г Москвы. Из них 735010 человек взрослого населения, 43420 подростков и 165520 детей. Однако, по данным переписи населения 2002 г. численность населения ЗАО г.Москвы выше - 1 млн. 52 тыс. 200 человек. Сеть здравоохранения ЗАО представлена 70 лечебными учреждениями (30 взрослых поликлипик, 17 детских поликлиник, 10 учреждений, оказывающие социально-значимые виды помощи, 6 стоматологических поликлиник, 5 стационаров 2 дома ребенка), в которых работают 7672 сотрудника. Кроме того, в структуру системы здравоохранения входит Бюро медицинской статистики.

Административно округ делится на 13 районов. На территории районной управы проживает в среднем 57206+10206 взрослых и подростков, и 12732+3234 ребенка. Сеть учреждений в пределах районной управы представлена в среднем 3-4 поликлиническими учреждениями здравоохранения. Средняя величина терапевтического участка составляет 1986 человек; педиатрического участка - 783 ребенка.

В качестве основных объектов исследования определены: посещаемость поликлинических учреждений, штаты поликлиник, нагрузки врачей, организационные технологии, применяемые для обеспечения населения современными видами медицинской помощи и информационной поддержки управленческих решений. В качестве единицы наблюдения рассматривались: случай обращения в государственные поликлинические учреждения ЗАО г. Москвы (всего за 5 лет - 49.301.770); врач, работающий в государственном поликлиническом учреждении ЗАО г. Москвы (всего - 2196); новая организационная технология (всего - 6); пациент, пролеченный в дневном стационаре ЗАО (всего - 4176); пациент, имеющий право льготного приобретения лекарственного препарата (всего - 206 441 чел.).

Исследование осуществлялось поэтапно. Для каждого этапа определялось время проведения исследования, источники получения информации, объем исследования и используемые методы исследования.

На 1 этапе исследования проведен анализ литературы по методикам мониторинга организации и обеспечения медицинской помощи населению.

На 2 этапе проведена сравнительная оценка в плане синхронии (как состояние распределения на момент проведения исследования) и диахронии (как процесс в динамике за пятилетний период) основных показателей объемов и видов поликлинической помощи. Изучены вклад различных учреждений и врачей различных специальностей в обеспечение населения округа поликлинической помощью.

На 3 этапе проведепа оценка внедрения комплекса повых организационных форм обеспечения населения поликлинической помощью («дневной стационар», «специализированные окружные кабинеты и центры», «программы профилактической и диспансерной помощи», «системы оперативного компьютерного распределения консультативной помощи» и «сертификация госпитализаций»). На данном этапе исследования были использованы данные отдела информационных технологий ЗАО, аналитические записки и отчеты специалистов). Оценка удовлетворенности пациентами медицинской помощью, оказываемой в дневных стационарах, проведена на основании социологического исследования 413 пациентов. От общего числа респондентов мужчин: 189 (45,7%), женщин 224 (54,3%). Распределение по возрастному составу: в возрасте до 20 лет - 3 (0,7%); 20-29 лет — 15 (3,6%); 3039 лет -54 (13,1%); 40-49 лет - 176 (42,6%); 50-59 лет - 127 (30,7%); 60- 69 лет -36 (8,7%); старше 70 лет - 2 (0,48%).

Социальное положение анкетируемых:- пенсионеры и инвалиды -102(24,65%); неработающие 6 (1,5%); рабочие 102 (24,65%); служащие - 203 (49,2%), руководители - 0.

4 этап. Разработка методики и статистических моделей для обоснования управленческих решений на основе информационных баз данных и применения современных статистических программ.

На 5 этапе обобщены результаты, полученные на предыдущих этапах исследования, разработаны и научно обоснованы практические рекомендации по совершенствованию организации поликлинической помощи на основе данных комплексного медицинского мониторинга.

Исследование проводилось методами сплошного и выборочного статистического наблюдения. В работе использованы методы описательной статистики, аналитические методы исследования, а также экспертный метод и контент-анализ литературных материалов. Статистическая обработка включала составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, корреляционных зависимостей, построение графических изображений с использованием программ Microsoft Excel, StatSoft, SPSS. Оценка достоверности различий в результатах исследования проводилась с помощью критерия Стьюдента (t).

Материалы собственного исследования нашли отражение в трех последующих главах.

В третьей главе представлен анализ обеспечения населения поликлинической помощью. Выявлено, что в ЗАО г Москвы число посещений в расчете на 1 жителя в год возросло (1997-2002гт) на 41% (с 6,7 до 11,4) на фоне увеличения общей накопленной заболеваемости на 13%(с 143.891 до 163.891 на 100 тыс населения) и было обеспечено интенсификацией работы врачей (число физических лиц врачей увеличилось па 6,3%). Структура помощи не изменилась: удельный вес помощи на дому изменялся в пределах 12-13%, в поликлинике 87-88%. Доля посещений к врачам-стоматологам - 11-12%, к терапевтам 25-28%, к педиатрам -13-15%. Возросла доля посещений к врачам стоматологам взрослых поликлиник.

Несмотря на увеличение абсолютного числа посещений к врачам в порядке профилактических осмотров (на 40.768) темпы роста незначительные (0,8%), а доля профилактических посещений в общем числе посещений снизилась с 18% до 14%. Причины обусловлены:

- тарифной политикой Городского фонда ОМС, оценивающего стоимость профилактического посещения ниже, чем лечебно-диагностического и консультативного;

- расходованием функционального ресурса врачебных должностей на работу при заболеваниях;

- перенесением части профилактической работы (согласно приказам Департамента здравоохранения города Москвы) в кабинеты медицинской профилактики, укомплектованные должностью медицинской сестры;

- . порядком заполнения учетных форм (посещения, связанные с вторичной профилактикой заболеваний учитываются как посещения в связи с заболеваниями).

В то же время, темпы роста профилактических посещений в разных группах населения и по разным причинам варьируют, что видно из таблицы № 1. В диссертации выдвинута и теоретически обоснована гипотеза о причинах такого явления.

Темп роста числа профилактических посещений в поликлинике и на дому (1997-2002гг).

__Таблица №1

Профилактические осмотры

в поликлинике (взрослых) детей на дому к врачам-стоматологам

темп роста в год 0,3% 8,4% 5,1%

Основной рост числа посещений на 1 жителя в год происходит в связи с заболеваниями, причем темпы роста примерно одинаковы в разных возрастных группах (среди детей и взрослых). В таблице № 2 представлены данные о числе и темпах роста посещений в связи с заболеваниями на 1 жителя в год в разных возрастных группах.

Среднее число посещений на 1 жителя в год при заболеваниях в 2002г и темп роста (1997-2002гг) числа посещений в поликлинике и на дому в связи с заболеваниями в расчете

на 1 жителя в год. Таблица №2.

Посещения в поликлинику Посещения на дому

в группе детей и подростков в группе взрослых в группе детей и подростков в группе взрослых

Среднее число посещений 6,8 7,0 0,9 1,6

Темп роста в год 11,2% 11,4% 4,3% 10,7%

На основании проведенного анализа выявлено, что в группе детей и

взрослых отмечается практически одинаковое число посещений при

заболеваниях на 1 жителя в год, при меньшем числе посещений на 1

заболевание V летей (табл 31.

Среднее число посещений на 1 случай заболевания в 2002г и темп роста числа

в группе детей и подростков в группе взрослых

Среднее число посещений 4,60 5,67

Темп роста в год 8,2% 9,1%

Эти данные косвенно могут свидетельствовать об увеличении числа пациентов с хроническими заболеваниями среди взрослых, увеличении числа случаев «острых» заболеваний среди детей, тенденции формирования у населения доверительного отношения к бесплатной поликлинической помощи| Однако, нельзя исключить, что существуют другие причины, что требует проведения клинического эпидемиологического исследования с целью уточнения причин выявленных тенденций.

В исследовании выявлена также разнонаправленная динамика изменений диспансерных групп. В группе детей происходит сокращение диспансерного контингента с темпом 4,82% в год, в группе подростков - сокращение с темпом 0,86% в год, в группе взрослых - рост с темпом 4,81 % в год. Такая динамика объясняется несколькими причинами: изменениями в приказах МЗ РФ о

подлежащих диспансеризации контингентов, в нозологической структуре заболеваемости, демографических изменениях.

Полученные результаты свидетельствуют, что увеличение приема населения достигнуто за счет детских и взрослых поликлиник, (таблица №. 4) Доля числа посещений на 1 занятую должность врача детских и взрослых поликлиник составляет 52%. Изучение врачебных нагрузок выявило максимальную нагрузку на 1 врачебную должность по специальности «детская хирургия», «дерматовенерология», «терапия» и превышение средней нагрузки на врача округа в 2,5; 1,7 и 1,5 раза соответственно; наименьшую - по специальности «колопроктология» «психотерапия» и «эндоскопия», что меньше средней нагрузки на врача округа в 2,5; 4,9 и 7,6 раза соответственно.

Нагрузки врачей (число посещений на 1 занятую должность врача в год) поликлинических учреждений округа в разрезе типов учреждений в многолетней динамике.

Таблица №4

Группа поликлинических учреждений 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Темп прироста в%

Детские поликлиники 2450 2732 3013 2739 3035 3317 5%

Взрослые поликлиники 2355 2487 2682 2972 3391 3741 10%

Стоматологические кабинеты в составе поликлиник 2460 2469 2929 2896 3432 4261 12%

Детские стомат..пол-ки 2628 2808 2497 2525 2342 2058 -5%

Взрослые стомат. пол-ки 2381 2428 2554 2573 2523 2509 1%

Кожно- венерологические диспансеры 2631 2867 3026 3112 3122 3409 5%

Медсанчасти 1481 1242 1398 1567 1198 1176 -3%

Противотуберкулезные диспансеры 1506 1457 1502 1595 1666 1570 2%

Психоневрологические диспансеры 1745 1836 1864 1916 1907 1991 2%

Вся амбулаторная сеть округа 2358 2505 2701 2824 3094 3332 7%

В то же время доля посещений к врачам терапевтам в 2002г от общего числа посещений составила 27%, к врачам-педиатрам - 13%, к врачам-стоматологам -12%, к врачам-гинекологам - 6%, дерматологам, офтальмологам, фтизиатрам и неврологам по 4%. Врачи других 32 специальностей осуществляют 26% посещений. При наибольшей нагрузке на 1 должность доля посещений, к врачам, специалистам «детская хирургия» составила 0,8%. Несмотря на тот факт, что сердечно-сосудистые заболевания составляют одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертпости во всех регионах РФ и несмотря на более высокую по сравнению со штатными нормативами (на 150%) обеспеченность населения ЗАО врачами-кардиологами, удельный вес числа посещений к врачам кардиологам амбулаторно-поликлинических учреждений невелик и составляет всего 1,3%. Аналогична доля посещений к врачам-онкологам— 1%

Быстрое развитие медицины, появление новых технологий, изменение структуры заболеваемости, изменение социально-экономической жизни общества, введение новых врачебных специальностей и запаздывание по отношению к клиническим дисциплинам научно-методических разработок по организации здравоохранения приводит к тому, что нормативы значительно отличаются от реальной потребности населения в обеспеченности врачебными специальностями. Следовательно, необходимо корректировать определение потребности во врачах определенного профиля на основании мониторинга занятости врачей различных специальностей и потребности населения в определенных видах медицинских услуг. Отсутствие оперативности в решении этих вопросов способствует развитию теневого рынка медицинских услуг. Следует отметить, что сегодня в связи с отсутствием системы единого учета деятельности государственных и негосударственных медицинских учреждениях (показателей посещаемости и заболеваемости) невозможно оценить потребность населения в медицинских услугах, оказываемых медицинскими

учреждениями разных форм собственности, и влияние деятельности негосударственных медицинских учреждений на показатели заболеваемости населения.

В главе 4 изучена динамика инновационных организационных технологий (рис 1). В округе сформированы четыре звена, составляющие основу медицинской помощи населению мегаполиса; участковая терапевтическая служба, специализированные службы базовой (для прикрепленпого контингента) поликлиники, окружные специализированные службы и дневные стационары. На основании мониторинга обеспечения населения медицинской помощью в округе было принято решение о целесообразности создания компьютерной системы раскрепления за ЛПУ специализированной и консультативно-диагностической помощи. Создание системы основано на 3-уровнях: 1 уровень - обеспечение лечебно-диагностической помощи на базе поликлиники прикрепленному населению, второй уровень в пределах округа обеспечивает специализированную консультативную помощь при помощи внедрения компьютерной системы «свободные часы специалиста». Третий уровень обеспечивает доступ населения округа к лечебно-диагностическим мероприятиям, осуществляемым в специализированных учреждениях города и научных центрах. По такому уровневому принципу организована доступность по основным 25 видам медицинской помощи в 110 учреждениях города.

Рис №1 .Организационные технологии обеспечения населения Москвы.

медицинской помощью на территории ЗАО

Данные деятельности дневных стационаров представлены в таблице № 5. Наибольшей востребованностью в округе по виду помощи оказались дневные стационары неврологического и онкологического профиля, но наибольшее число больных в дневном стационаре пролечено по профилю кардиология.

Показатели деятельности дневных стационаров для взрослых за 2002г Таблица №5

Название учреждения, в котором расположен дневной стационар Профиль стационара Пролечено больных За 2002г Проведено койко-дней Средний койко-день в дневных стадиона pax ЗАО Нормативы ый средний койко-день (круглосут стационар)

1. ПНД № 2. психиатрия 257 8875 34,5 42,1

2. Диагноста ческий центр № 4 кардиология 892 4996. 5,6 14,2

3. ГП 70 онкология 489 1341 2,7 14,6

4. ГП 102 гинекология 431 3302 7,6 6,7

5. ГП 124 неврология 373 2081 5,5 14,0

6. ГП 177 хирургия 231 2217 9,6 10,1

7. ГП 194 терапия 3 6 2 12,3

8. ГП 195 онкология 830 1712 2,1 14,6

9. ПТ 197 неврология 406 2941 7,2 14,0

10. ГП 212 неврология 264 2140 8,1 14,0

Итого 8 профилей 4176 29611 Среди: 8,4

Кроме дневных стационаров в округе внедрены следующие организационные технологии: специализированные окружные центры и кабинеты для взрослых и детей и окружные лаборатории. Централизация специализированных служб обуславливает организацию на базе каждого поликлинического учреждения округа 1,2 узкоспециализированной службы. В главе 4 рассмотрены также результаты внедрения таких новых организационных технологий, как комплексные лечебно-профилактические программы. Так, например, в результате внедрения программы «Бронхиальная астма» было организовано: проведение массовых противорецидивных курсов лечения и обучающих программ «школа для больных бронхиальной астмой»; создание персонифицированного регистра пациентов, нуждающихся в льготном лекарственном обеспечении,

целенаправленное распределение средств на льготное лекарственное обеспечение в соответствии с территориальной численностью больных. Результатом реализации программы явилось: увеличение группы диспансерных больных (процент взятых на Д учет увеличился с 59% до 83%), снижение случаев обострения болезни (в 1,2 раза всех возрастных категорий населения), уменьшение числа дней временной нетрудоспособности (на 17%).

Итоговыми показателями эффективности инновационных клинико-организационных технологий явились: более эффективное использование ресурсов на фоне концентрации узкоспециализированной лечебно-диагностической помощи; полная ликвидация в округе отказов в госпитализации и очереди на плановую госпитализацию; изменение нозологической структуры стационарных больных (например, в 1997 г доля больных с АГ и ХНЗЛ составляла - 44%, а в 2002г - 28%), рациональное использование стационарного коечного фонда, удовлетворенность пациентов оказанной помощью в дневных стационарах.

Оценка удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Таблица №6.

Изучаемые характеристики качества медицинской помощи абсолютное число %

1. Удовлетворены (всего исследуемых): 413 100%

режимом 412 99,7%

отношением медицинского персонала 408 99,05%

качеством лечебно-диагностических мероприятий 405 98,06%

комфортностью палаты 389 91,1%

общим состоянием отделения 357 86,4%

набором лечебно-диагностических мероприятий 405 98,06%

результатами лечения 398 96,3%

общим самочувствием 308 74,5%

2.При необходимости пройти повторно курс лечение, согласились бы Вы лечиться именно в данном ЛПУ 402 97,3%

В 5 главе представлено как используемая методология комплексного мониторинга влияет на процесс принятия управленческих решений,

направленных на оптимизацию организации поликлинической помощи населению.

Научное обоснование поддержки управленческих решений в ЗЛО реализовано с помощью информационных технологий персонифицированного компьютерного учета и наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями, имеющими право на льготное лекарственное обеспечение. В динамическом плане исследовано льготное лекарственное обеспечение 206 тысяч 441 пациента, что составляет 20% населения округа. Доля пациентов, регулярно посещающих ЛПУ и получающих препараты в аптеках, составляет в целом 48% (во взрослых поликлиниках 54%, в детских -20%, психоневрологических диспансерах 47%, кожно-венерологических -30%, противотуберкулезных -5%). В поликлиниках доля пациентов регулярно получающих лекарственные препараты составляет от 38 до 72%, в связи с чем была исследована взаимосвязь целевого показателя - охвата контингента льготным лекарственным обеспечением в учреждении прикрепления Y - с тремя факторами: XI - финансовое обеспечение системы (рублей на человека в месяц); Х2 - обеспеченность участковыми терапевтами ХЗ - обеспеченность прочими специалистами (занятых должностей на 1000 пациентов льготной категории).

Кспольмаами* " ос. . . *о » " я 'жмрммлъш! аоин" ммамста«иыоЯ регресс»* у-О.Э04НЗ,9М**^рв

О.М ---■-------:---!-г-—г-

твариич

Рис. 2. Соотношение фактического и теоретического (рассчитанного по формуле) показателя охвата социально незащищенных групп населения льготным лекарственным обеспечением.

По всем трем показателям выявлены положительные корреляционные связи. По силе связи 1-е ранговое место имеет обеспеченность денежными

средствами (коэффициент корреляции равен 0,78), 2-е ранговое место -обеспеченность участковыми терапевтами (коэффициент корреляции равен 0,64), коэффициент корреляции по обеспеченности прочими специалистами равен 0,50. Максимальной прогностической ценностью обладает комплексная регрессионная модель, учитывающая все 3 показателя (рис. 2). Формула модели: У=0,055642+0,0(Ш55*Х1+0,3886*Х2+0,002847*ХЗ. Коэффициент корреляции теоретических показателей модели с фактическими данными - 0,89. Разработанная статистическая модель позволяет на основании исходных данных рассчитать прогнозируемый итог работы по охвату контингента льготным лекарственным обеспечением. Таким образом, руководитель имеет возможность сопоставлять теоретические и фактические показатели на основании доверительной зоны модели, показанной на рис 2 пунктирной линией. Разница между ними составляет так называемый «организационный ресурс» - возможность учреждения обеспечить достижение целевого показателя своими силами за счет рационализации использования ресурсов.

С целью обоснования управленческих решений по совершенствованию деятельности медицинской сети проведен сравнительный анализ обеспеченности населения (на 1 жителя) посещениями к врачам амбулаторно-поликлинических учреждений в разрезе 13 районных управ ЗАО. Детализированный анализ причин выявил, что несоответствие реального числа посещений плановой мощности учреждения в одних случаях обусловлено открытием учреждения большей мощности «на перспективу» с учетом интенсивного жилищного строительства (районы Солнцево, Ново-Тропарево). В других - несоответствием производственных площадей современным потребностям здравоохранения и недостаточностью штатов специалистов. Однако, при выполнении корреляционного анализа выявлено, что увеличение числа врачей коррелирует с увеличением посещаемости до определенного предела (2,2 занятых врачебных должности на 1000 населения). После этого увеличение численности врачей не приводит к

увеличению числа посещений, (рис № 3) Проведение комплексного анализа позволило обосновать необходимость строительства новой поликлиники в районе управы проспект Вернадского, несмотря на низкие по сравнению с нормативами показателями посещаемости, и оптимизировать обеспечение медицинской помощи в условиях недостатка производственных мощностей и кадровых ресурсов в лечебном учреждении.

Оптимизация обеспечения населения поликлинической помощью организована путем внедрения новых форм интенсификации работы внутри учреждения и создания компьютерной системы управления потоками обращения населения в другие учреждения здравоохранения округа. Применительно условиям округа научно-обоснованы мероприятия по совершенствованию организации поликлинической помощи: 1)проведение комплексного мониторинга для информационной поддержки определения «организационных ресурсов» медицинских учреждений округа; 2)индивидуальный подход к определению вида помощи: поликлиническая, дневной стационар, круглосуточный стационар, 3)уровневое обеспечение доступа населения к специализированной помощи и внедрение системы

«свободные часы специалиста», 4) централизация сложных диагностических исследований на базе основных лабораторий округа; 5)внедрение комплексных лечебно-профилактических программ по нозологическому принципу 6) обоснование необходимости раздельного учета посещений по поводу и вторичной профилактики и использования специальных методик по оценке эффективности профилактических мероприятий; 7)автоматизация и персонификация учета льготного лекарственного обеспечения пациентов; 8) использование методов статистического анализа и математического моделирования для информационной поддержки и обоснования управленческих решений.

Выводы:

1. Ведущую роль в обеспечении населения Западного административного округа г Москвы поликлинической помощью играют врачи 3-х специальностей (терапевтов, педиатров и стоматологов), на долю которых приходится более 50% посещений всех государственных медицинских учреждений округа, несмотря широкое распространение в мегаполисе системы узкоспециализированной помощи.

2. Число посещений в порядке профилактических осмотров увеличивается незначительно (темпы роста 0,8% в год), а удельный вес снизился с 18% до 14%. Выявлены причины: тарифная политика Городского фонда ОМС (стоимость посещения к врачу с профилактической целью ниже, чем в связи с заболеванием); значительный рост числа посещений в связи с заболеваниями; перенесение части профилактической работы (согласно приказам Департамента здравоохранения города Москвы) на медицинских сестер; порядок заполнения учетных форм (посещения, связанные с вторичной профилактикой заболеваний учитываются как посещения в связи с заболеваниями).

3. Увеличение числа посещений (41%) за период 1997 по 2002гт обеспечено интенсификацией работы врачей (число физических лиц врачей увеличилось на 6,3%). Действующие нормативы отличаются от фактических показателей посещаемости и в части случаев не соответствуют потребностям населения в определенных видах медицинских услуг. Существующие отчетная форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» не позволяет провести расширенный мониторинг обеспечения населения специалистами разных профилей с учетом инновационных технологий.

4. За период наблюдения максимальное увеличение нагрузки на 1 врача произошло во взрослой поликлинике (на 10%, в т.ч. на врача-стоматолога в составе этих поликлиник - на 12%). Изучение рангового

распределения нагрузок на 1 врачебную должность поликлинических учреждений ЗЛО г Москвы выявило наибольшую нагрузку на 1 врачебную должность по специальности «детская хирургия», «дерматовенерология», «терапия», что превысило среднюю нагрузку на 1 врачебную должность врача округа в 2,5; 1,7 и 1,5 раза соответственно; наименьшую - по специальности «колопроктология» «психотерапия» и «эндоскопия» (меньше средней нагрузки - в. 2,5; 4,9 и 7,6 раза соответственно).

5. Внедрение новых организационных технологий привело а) к увеличению объемов помощи в дневных стационарах (в 2,7 раза) и сокращению объемов стационарной помощи (в 2 раза ниже федерального норматива); б)ликвидации отказов в госпитализации и очереди на плановую госпитализацию; в)изменению структуры нозологии в круглосуточных стационарах; г)более эффективному использованию ресурсов на фоне концентрации узкоспециализированной лечебно-диагностической помощи; д)снижению частоты обострений хронических заболеваний, частоты случаев госпитализаций и дней нетрудоспособности (изучено на примере комплексной программы «Бронхиальная астма»); е) высокой степени удовлетворенности населения медицинской помощью, оказываемой в дневных стационарах.

6. Доля пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, составляет 20% населения округа. Из них регулярно посещают ЛПУ и получают препараты в аптеках 48% (во взрослых поликлиниках 54%, в детских - 20%, психоневрологических диспансерах - 47%, кожно-венерологических - 30%, противотуберкулезных -5%).

7. Во взрослых поликлиниках колебания доли пациентов регулярно посещающих ЛПУ и получающих лекарственные препараты в аптеках составляет от 38 до 72%. Разработанная статистическая модель влияния

финансовых и кадровых ресурсов на обеспечение пациентов льготными лекарственными препаратами позволяет руководителю формализовать критерии оценки работы учреждения и требовать при необходимости обеспечения достижения целевого показателя за счет рационализации использования ресурсов..

8. Для обоснования управленческих решений в равной степени необходимы мониторинг показателей работы медицинских учреждений, использование методов процессного и статистического анализа. Такой

разработанные нами идеологию и технологию мониторинга данных медицинской статистики и организационных технологий.

4. Для удовлетворения изменяющейся потребности населения в определенных видах медицинских услуг департаментам здравоохранения рекомендуем корректировать общероссийские нормативные показатели требуемой численности врачей разных специальностей на основании результатов мониторинга занятости врачей при данном уровне обращаемости.

5. Учитывая одинаково высокие темпы роста числа посещений при заболеваниях среди детей и взрослых рекомендуем провести клиническое эпидемиологическое исследование для изучения причин этого явления и разработки мер по охране здоровья .

6. Высшей школе, а также кафедрам, занимающимися курсами повышения квалификации специалистов, при подготовке учебных программ целесообразно включать вопросы новых форм регулирования льготного лекарственного обеспечения.

Список опубликованных работ.

1. Мусатов Л.И. Научные основы организации медицинской помощи на территории административного округа мегаполиса. // бъединенный медицинский журнал. - 2001. - № 1. - С. 8 - 10.

2. Бойко Ю.П., Мусатов Л.И. Социально-экономические и медицинские последствия стрессогенно обусловленной преждевременной смертности населения.//Материалы всероссийской научно-практической конференции. «Современная Россия: экономика и государство» - М. - 2003. - Часть1. - С. 185 - 191.

3. Демидов В.Н., Мусатов Л.И., Гус А.Й. Оценка эффективности использования автоматизированной антенатальной кардиотонографии в снижении перинатальной смертности в одном из округов Москвы. // Материалы V Российского форума Мать и Дитя. М. 2003. - С.55 - 56.

4. Мусатов Л.И., Бойко Ю.П. Вопросы представления о здоровье человека. // Вестник РГМУ. - 2003. - № 5 (31). - С. 73 - 78.

5. Ступаков И.Н. Мусатов Л.И. Новые организационные технологии обеспечения населения поликлинической помощью.//3дравоохранение: журнал для главных врачей и бухгалтеров. 2004г.- №4.- стр. 12-17.

6. Ступаков И.Н. Мусатов Л.И. Пути совершенствования организации поликлинической помощи в современном российском мегаполисе.//Менеджер здравоохранения. 2004г.-№5-стр 19-23.

7. Мусатов Л.И.Статистические модели в обосновании управленческих решений.//Врач и информационные технологии. 2004.-№5 — 41-46.

Подписано в печать 21.04.2004. Формат 60x90/16. Бумага офсетная п. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1201

ИЗДАТЕЛЬСТВО

МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельностьЛРМ062809от 30.06.98г. Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного горного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛДМЬ53-305от 05.12.97г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095)236-97-80; факс (095) 956-90-40

Id -79 5 0

Прямым следствием проводимых в стране политических и экономических преобразований стало снижение управляемости системой здравоохранения, как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов Российской Федерации. Функционирование здравоохранения, как единой системы находится под угрозой разобщенности. Нарастает необходимость пересмотра государственных гарантий в области здравоохранения и социального страхования, масштабной реструктуризации учреждений здравоохранения. (О.П. Щепин 1998, Ю.П Лисицын 2000, В.Ю Семенов 2000, В.И. Стародубов 2001, А.В.Решетников 2002, И.Н. Ступаков 2002).

В качестве одного из компонентов оптимизации деятельности системы здравоохранения последнее время рассматривается мониторинг ряда показателей, прямо или косвенно позволяющих оценить эффективность и результативность деятельности системы. Традиционно в качестве показателей для мониторинга авторы предлагают использовать показатели заболеваемости, смертности, трудопотерь, инвалидности, загрязнения окружающей среды. (Лисицын Ю.П.,1980; Щепин О.П. 1999; (В.И. Стародубов 2002, Дубынина Е.И. 2000). Однако, эти показатели отражая динамику состояния общественного здоровья не позволяют в должной мере оценить эффективность и результативность деятельности непосредственно самой системы здравоохранения. Поскольку по этим показателям трудно вычленить удельный вес каждого из факторов влияния (работа самой системы здравоохранения, социально-экономические и политические изменения в стране, генетические особенности, образ жизни). (Стародубов В.И. 2000; Вялков А.И 2001 г). По мнению Бирдилис Г.В (2001) и Чиркова В.И (2001) на основании заболеваемости и смертности нельзя реально оценить деятельность системы здравоохранения.

В ряде исследований было показано, что концептуальные, системные решения по созданию единых принципов управления отраслью возможны только на основании обобщения и детального анализа накопительной информации, комплексного научного исследования потенциала и результатов практической деятельности медицинских учреждений. (П.П. Кузнецов 2003, И.Н. Ступаков 2001). В настоящее время, кроме мониторинга состояния общественного здоровья предлагают использовать комплексный мониторинг, основанный на сопоставлении желаемых, заранее запланированных результатов с получаемыми и выявлении причин несоответствия. (Конгстведт П.2000; Назаренко Г.И.2000). Одно из направлений научных исследований изучает роль мониторинга деятельности медицинской службы, основанного на ретроспективном анализе данных для последующей оптимизации организации медицинской помощи населению. В последние десятилетия процесс мониторинга осуществляется на основе информационных систем, что позволяет сократить время при поиске необходимой информации, необходимой для принятия того или иного управленческого решения, контроля деятельности лечебного учреждения и оценки качества медицинской помощи. Вместе с тем, в последнее время отмечается уменьшение количества работ, основанных на углубленном анализе данных медицинской статистики, посвященных динамическому исследованию состояния первичной поликлинической службы крупных административных территорий, направленных на поиск новых организационных решений.

Проблема объективной оценки результатов деятельности поликлинической помощи на основе комплексного медицинского мониторинга еще недостаточно разработана в литературе и имеет практические трудности. Вместе с тем совершенствование методов принятия управленческих решений на основе объективной информации об объемах, структуре медицинской помощи и ее ресурсном обеспечении имеет ключевое значение, поскольку, по мнению ВОЗ, именно первичная медицинская помощь может оказать наибольшее влияние на состояние общественного здоровья. Этим определяется теоретическая и практическая актуальность научного обоснования конкретных предложений по совершенствованию первичной поликлинической помощи населению.

Цель исследования.

На основании комплексного мониторинга деятельности системы здравоохранения Западного административного округа (ЗАО) г. Москвы разработать пути совершенствования организации поликлинической помощи населению.

Для реализации указанной цели определены следующие задачи:

1. Разработать программу и методику исследования комплексного мониторинга обеспечения населения ЗАО г. Москвы поликлинической помощью.

2. Провести анализ посещаемости и обеспеченности врачами населения ЗАО г. Москвы поликлинической помощью в динамике за пять лет.

3. Изучить динамику и результаты внедрения в поликлинические учреждения ЗАО г. Москвы новых организационных технологий обеспечения населения медицинской помощью.

4. Разработать технологию использования статистических моделей для обоснования управленческих решений по совершенствованию обеспечения населения медицинской помощью.

5. Научно обосновать мероприятия по совершенствованию организации поликлинической помощи на основе данных комплексного медицинского мониторинга.

Научная новизна работы.

Представленная работа является первым отечественным многофакторным исследованием по изучению динамики изменений; причин изменений в структуре оказания поликлинической помощи и процесса принятия управленческих решений на основе комплексного мониторинга. Впервые доказано, что посещения пациентов, нуждающихся в льготном лекарственном обеспечении, в большом числе случаев являются профилактическими (вторичные и третичные виды профилактики). Выявлено, что существующие формы медицинской статистической отчетности не содержат сведений, достаточных для объективной и углубленной оценки деятельности учреждений здравоохранения в новых социально-экономических условиях и требуют совершенствования. Показано, что существующие нормативы даже при значительном отличии от реальных показателей посещаемости и обеспеченности населения врачебными специальностями не отражают в полной мере обеспеченность населения медицинской помощью. Впервые проведена оценка результативности деятельности дневных стационаров и внедрения комплексных медицинских программ на примере конкретных нозологических форм. В работе обоснована целесообразность использования методов статистического анализа и математического моделирования для информационной поддержки принятия управленческих решений.

Научно-практическая значимость.

Выявленные тенденции по видам помощи и условиям ее предоставления, структурная характеристика объемов медицинской помощи, изученные показатели эффективности использования мощностей сети амбулаторно-поликлинических учреждений ЗАО г. Москвы позволили обосновать методические подходы к дальнейшему совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий в зоне контакта врача и пациента в современном мегаполисе. Предложенная методика комплексного мониторинга может использоваться управлениями здравоохранения для оценки деятельности системы и принятия обоснованных управленческих решений.

Материалы диссертации используются в работе Управления здравоохранением Западного административного округа г. Москвы (подготовка приказов и распоряжений по обеспечению населения и специализированной видами помощи; подготовке для Департамента здравоохранения города Москвы и префектуры округа обоснования целесообразности строительства новой поликлиники). На основании материалов исследования сформулированы предложения по оптимизации поликлинической помощи населению, которые могут быть использованы в системе здравоохранения других крупных индустриально развитых городов, учебных программах по «Общественному здоровью и организации здравоохранения» для аспирантов, ординаторов, исследователей, научных работников, а также в процессе обучения студентов и на курсах повышения квалификации врачей. Основные положения диссертации нашли отражение в четырех опубликованных статьях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Динамика количественных и структурных изменений в обеспечении населения поликлинической помощью: а)увеличение числа посещений на 70% на фоне увеличения числа врачей на 6% и соответствия нормативным показателям обеспеченности населения объемам и видам помощи; б)закрепление ведущей роли в оказании помощи за врачами 3-х специальностей детских и взрослых поликлиник (на долю врачей терапевтов, педиатров и стоматологов приходится более 50% всех посещений); б)снижение удельного веса профилактических посещений с 18% до 14%; в)увеличение числа посещений при заболеваниях на 1 жителя в год и на 1 случай заболеваемости во всех возрастных группах.

2. Причины снижения доли профилактических осмотров в структуре посещений к врачам учреждений: расходование функционального ресурса врачебных должностей на работу при заболеваниях, проведение профилактической работы в кабинетах профилактики медицинскими сестрами, учет посещений, связанных с проведением мероприятий по вторичной и третичной профилактике в качестве посещения в связи с заболеванием.

3. Результаты внедрения новых организационных технологий обеспечения населения медицинской помощью: 3-х уровневый принцип организации доступа населения к 25 видам специализированной помощи в 37 учреждений округа и 110 учреждений города; увеличение объемов помощи в дневных стационарах (в 2,7 раза) и сокращение объемов помощи в круглосуточных стационарах (в 2 раза ниже федерального норматива) на фоне ликвидации в округе отказов и очереди на плановую госпитализацию; изменение нозологической структуры стационарных больных, (в 1997 г доля больных с артериальной гипертонии и хронических неспецифических заболеваний легких составляла - 44%, а в 2002г- 28%).

4. Результаты использования комплексного мониторинга (системный анализ ситуации, корреляционный и факторный анализ данных медицинской статистики) для обоснования управленческих решений (на примере оптимизации льготного лекарственного обеспечения и необходимости строительства новой поликлиники).

5. Научное обоснование мероприятий по совершенствованию организации поликлинической помощи на основе комплексного медицинского мониторинга (методики определения «организационных ресурсов» медицинских учреждений округа; уровневое обеспечение доступа населения к специализированной помощи; внедрение системы «свободные часы специалиста»; централизация сложных диагностических исследований на базе основных лабораторий округа; внедрение комплексных лечебно-профилактических программ по нозологическому принципу).

Выводы:

1. Ведущую роль в обеспечении населения Западного административного округа г Москвы поликлинической помощью играют врачи 3-х специальностей (терапевтов, педиатров и стоматологов), на долю которых приходится более 50% посещений всех государственных медицинских учреждений округа, несмотря широкое распространение в мегаполисе системы узкоспециализированной помощи.

2. Число посещений в порядке профилактических осмотров увеличивается незначительно (темпы роста 0,8% в год), а удельный вес снизился с 18% до 14%. Выявлены причины: тарифная политика Городского фонда ОМС (стоимость посещения к врачу с профилактической целью ниже, чем в связи с заболеванием); значительный рост числа посещений в связи с заболеваниями; перенесение части профилактической работы (согласно приказам Департамента здравоохранения города Москвы) на медицинских сестер; порядок заполнения учетных форм (посещения, связанные с вторичной профилактикой заболеваний учитываются как посещения в связи с заболеваниями ).

3. Увеличение числа посещений (41%) за период 1997 по 2002гг обеспечено интенсификацией работы врачей (число физических лиц врачей увеличилось на 6,3%). Действующие нормативы отличаются от фактических показателей посещаемости и в части случаев не соответствуют потребностям населения в определенных видах медицинских услуг.

Существующие отчетная форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» не позволяет провести расширенный мониторинг обеспечения населения специалистами разных профилей с учетом инновационных технологий.

4. За период наблюдения максимальное увеличение нагрузки на 1 врача произошло во взрослой поликлинике (на 10%, в т.ч. на врача-стоматолога в составе этих поликлиник - на 12%). Изучение рангового распределения нагрузок на 1 врачебную должность поликлинических учреждений ЗАО г Москвы выявило наибольшую нагрузку на 1 врачебную должность по специальности «детская хирургия», «дерматовенерология», «терапия», что превысило среднюю нагрузку на 1 врачебную должность врача округа в 2,5; 1,7 и 1,5 раза соответственно; наименьшую - по специальности «колопроктология» «психотерапия» и «эндоскопия» (меньше средней нагрузки - в 2,5; 4,9 и 7,6 раза соответственно).

5. Внедрение новых организационных технологий привело а) к увеличению объемов помощи в дневных стационарах (в 2,7 раза) и сокращению объемов стационарной помощи (в 2 раза ниже федерального норматива); б)ликвидации отказов в госпитализации и очереди на плановую госпитализацию; в)изменению структуры нозологии в круглосуточных стационарах; г)более эффективному использованию ресурсов на фоне концентрации узкоспециализированной лечебно-диагностической помощи; д)снижению частоты обострений хронических заболеваний, частоты случаев госпитализаций и дней нетрудоспособности (изучено на примере комплексной программы «Бронхиальная астма»); е) высокой степени удовлетворенности населения медицинской помощью, оказываемой в дневных стационарах.

6. Доля пациентов, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, составляет 20% населения округа. Из них регулярно посещают ЛПУ и получают препараты в аптеках 48% (во взрослых поликлиниках 54%, в детских - 20%, психоневрологических диспансерах - 47%, кожно-венерологических - 30%, противотуберкулезных -5%).

7. Во взрослых поликлиниках колебания доли пациентов регулярно посещающих ЛПУ и получающих лекарственные препараты в аптеках составляет от 38 до 72%. Разработанная статистическая модель влияния финансовых и кадровых ресурсов на обеспечение пациентов льготными лекарственными препаратами позволяет руководителю формализовать критерии оценки работы учреждения и требовать при необходимости обеспечения достижения целевого показателя за счет рационализации использования ресурсов.

8. Для обоснования управленческих решений в равной степени необходимы мониторинг показателей работы медицинских учреждений, использование методов процессного и статистического анализа. Такой подход позволил доказательно обосновать нецелесообразность увеличения численности врачей поликлиник из расчета более 2,2 занятых врачебных должности на 1000 населения (коэффициент корреляции равен 0,8) и необходимость строительства новой поликлиники взамен существующей, несмотря на низкие показатели посещаемости по сравнению с нормативами.

Практические рекомендации и предложения.

1. Научно-обоснованные и практически доказанные методические подходы к дальнейшему совершенствованию лечебно-профилактических мероприятий на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений могут быть использованы при решении медико-организационных проблем в системе здравоохранения индустриально развитых городов.

2. Для обеспечения максимально приближенной к населению медицинской помощи целесообразно внедрять 4-х звеньевую организацию работы поликлинической сети и 3-х уровневую для обеспечения доступа населения к специализированной помощи, (в.т.ч высокотехнологичной и дорогостоящей) .

3. Для разработки и принятия «доказательных» управленческих решений департаментами здравоохранения рекомендуем использовать разработанные нами идеологию и технологию мониторинга данных медицинской статистики и организационных технологий.

4. Для удовлетворения изменяющейся потребности населения в определенных видах медицинских услуг департаментам здравоохранения рекомендуем корректировать общероссийские нормативные показатели требуемой численности врачей разных специальностей на основании результатов мониторинга занятости врачей при данном уровне обращаемости.

5. Учитывая одинаково высокие темпы роста числа посещений при заболеваниях среди детей и взрослых рекомендуем провести клиническое эпидемиологическое исследование для изучения причин этого явления и разработки мер по охране здоровья .

6. Высшей школе, а также кафедрам, занимающимися курсами повышения квалификации специалистов, при подготовке учебных программ целесообразно включать вопросы новых форм регулирования льготного лекарственного обеспечения.