Автореферат и диссертация по медицине (14.04.03) на тему:Пути совершенствования обеспечения и использования медицинскими и фармацевтическими организациями дезинфицирующих средств

На правах рукописи

НЕКРАСОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

14.04.03 - Организация фармацевтического дела

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата фармацевтических наук

005550420

1 О ИЮЛ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005550420

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Золотарева Наталья Григорьевна кандидат фармацевтических наук,

доцент кафедры управления и экономики фармации ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-

фармацевтическая академия»

Минздрава России

Официальные оппоненты:

Бунин Сергей Александрович доктор фармацевтических наук,

доцент, полковник медицинской службы, заместитель начальника ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России Гладунова Елена Павловна кандидат фармацевтических наук,

доцент кафедры управления и экономики фармации ГБОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет»

Минздрава России

Ведущая организация:

Пятигорский медико-фармацевтический институт - филиал государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «23» сентября 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.088.01 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Минздрава России (197376, г. Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, д.14, лит. А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия» Минздрава России (197227, г. Санкт-Петербург, пр. Испытателей, д.14) и на сайте организации (https://sites.gpogle.eom/a/pharminnotech.com/dissovet).

Автореферат разослан «/<4 » 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.088.01, кандидат фармацевтических наук, доцент

Орлов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Одним из основных принципов системы охраны здоровья граждан в Российской Федерации, изложенных в Федеральном законе от 21.11.2011 года № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», значится приоритет профилактики в системе здравоохранения. Согласно закону, отражающему основополагающие принципы современного здравоохранения, профилактика должна обеспечиваться, в том числе, в результате санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, в проведении которых важнейшую роль играют дезинфицирующие средства

(ДС).

За последние годы российский рынок ДС существенно пополнился продукцией как отечественного, так и зарубежного производства. Согласно единой специализированной информационной базе данных www.dezreestr.ru, в России используется более 400 ДС различных групп. Далеко не все зарегистрированные ДС отвечают предъявляемым к ним требованиям с позиции состава, целей и режимов использования. Более того, действующее в настоящее время в РФ нормативное регулирование обращения ДС не носит системного характера, некоторые нормативные документы устарели или не используются в практическом здравоохранении в силу сложности их толкования или выдвижения чрезмерных требований. И как следствие, наблюдается рост числа внутрибольничных инфекций, появление на рынке большого количества фальсифицированной продукции, нарушения регламентов приготовления дезинфектантов, внедрение необъективно разработанных рекомендаций по применению ДС и др.

Основными потребителями ДС являются медицинские и фармацевтические организации. В связи с этим на актуальность изучения вопросов обеспечения и использования ДС указывает не только их значение в проведении санитарно-противоэпидемических мероприятий, но также необходимость выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении соответствующих видов деятельности. В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» на законодательном уровне обозначена система производственного контроля, в соответствии с которой организации здравоохранения планируют, организовывают и контролируют мероприятия по использованию ДС.

Ведущими учеными РФ Шандала М.Г., Пантелеевой Л.Г., Каншцевым В .В., Сливинской С.Ф. и другими изучались вопросы, связанные с организационными основами обеспечения ДС медицинских организаций, составом и рекомендациями по применению отдельных дезинфектантов. Однако до настоящего времени не проводилось исследований по оценке соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях и совершенствованию обеспечения ДС организаций здравоохранения. Вышеизложенное обусловило выбор темы, объекта и предмета исследования, постановку цели и задач. i

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО СПХФА Минздрава России № 01201252026.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является разработка путей совершенствования обеспечения и использования медицинскими и фармацевтическими организациями ДС.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

• изучить исторический опыт в области дезинфектологии, проанализировать и обобщить нормативно-правовые документы, регулирующие обращение дезинфектантов,

• выявить актуальные проблемы обращения ДС на территории РФ;

• изучить обеспечение ДС медицинских организаций на примере СевероЗападного региона;

• изучить соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях;

• разработать методику расчета потребности в ДС для использования в медицинских и фармацевтических организациях;

• разработать практические рекомендации по организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях.

Научная новизна исследования

Научная новизна проведенного исследования состоит в том, что впервые проведена комплексная оценка состояния обеспечения и использования ДС в организациях здравоохранения и выработаны научно обоснованные рекомендации по преодолению выявленных проблем и совершенствованию этой сферы.

В ходе диссертации впервые:

• показано, что нормативное правовое регулирование обращения ДС не носит системного характера и касается только отдельных этапов обращения ДС; в сфере регулирования обеспечения санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического режима организаций здравоохранения неурегулированными остается комплекс вопросов, относящихся к определению потребности и надлежащему использованию ДС;

• определены основные тенденции в сфере обеспечения государственных медицинских организаций Северо-Западного федерального округа, состоящие в динамичном увеличении объемов поставок и числа поставщиков за период с 2011 по 2013 годы, что свидетельствует о необходимости решения вопросов повышения эффективности использования государственных средств;

• дана оценка соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях г. Санкт-Петербурга; ре-

комендательный характер обоснования содержания программ производственного контроля (ППК) приводит к нарушениям порядка его оформления, отсутствию обоснования выбора дезинфектантов различного назначения; современные эффективные и безопасные группы ДС используются крайне редко;

• научно обоснована оригинальная методика расчета потребности в ДС организаций здравоохранения, учитывающая цели использования дез-инфектанта, коечный фонд и профиль медицинской организации, размеры площадей и оборудования, подлежащих обеззараживанию, а также нормы расхода;

• разработаны рекомендации по организации санитарно-гигиенического и'противоэпидемического режима в аптечных организациях, включающие требования действующих нормативных документов, а также новые разделы по обоснованию выбора дезинфектантов, требования, предъявляемые к ДС, оригинальную методику расчета потребности в ДС.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическая значимость диссертационного исследования обусловлена тем, что проведена систематизация нормативно-правовой базы обращения ДС, установлены несоответствия и нерешенные вопросы регуляторной сферы, сформулированы методические подходы по совершенствованию организации обеспечения и использования ДС в медицинских и фармацевтических организациях.

Практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты могут получить широкое внедрение в практическом здравоохранении и фармации. Разработанная методика расчета потребности в ДС может быть использована в медицинских организациях различного профиля и размера коечного фонда. В условиях изменений федеральной контрактной системы РФ, введения нормы о формировании и ведении планов закупок, а также ограниченного бюджета организаций здравоохранения предложенная методика позволит оптимизировать затраты на приобретение ДС. Практические рекомендации по организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях могут быть использованы с целью разработки, совершенствования и исполнения санитарных норм и правил. Результаты исследования позволяют расширить номенклатуру средств для гигиенической обработки рук персонала на основе эффективных и безопасных антибактериальных компонентов, а также внести изменения и дополнения в программы подготовки специалистов по специальности «фармация».

Результаты проведенного исследования получили следующее внедрение:

• методика расчета потребности в ДС внедрена в ГУЗ «Городская больница №9» (акт о внедрении от 24.09.2013 г.), ГБУЗ ПО «Псковская об-

ластная психиатрическая больница №1» (акт о внедрении от 08.04.2014

г.);

• практические рекомендации «Организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях» (акты внедрения: Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга от 21.05.2014 г., аптека ООО «Евомед» от 29.01.14 г., аптека ООО «Фарммедсервис «Аптеки Удачные» от 13.01.14 г., аптечный пункт ООО «Лэнд» от 11.04.14 г.);

• состав, технология и нормативная документация на средства для обработки рук персонала организаций здравоохранения: «Эко-софт» - мыло жидкое гигиеническое; «Эко-софт» - мыло жидкое с антибактериальным эффектом (декларация о соответствии от 02.04.2014 г.);

• образовательный модуль по курсу «Современные дезинфицирующие средства: номенклатура, принципы выбора и использование в аптечных организациях», предназначенный для специалистов с фармацевтическим образованием (акт внедрения Центра повышения квалификации специалистов (ЦПКС) СПХФА от 26.02.2014 г.).

Методология и методы исследования

Методологическую основу диссертационного исследования составляют законодательство РФ, нормативные правовые акты, регулирующие обращение ДС, работы отечественных и зарубежных ученых, посвященных дезин-фектологии, изучению, разработке и применению ДС. Объектом исследования являются ДС и сфера их обращения, предмет исследования составляет обеспечение и использование дезинфекгантов в целях соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемиологического режима в организациях здравоохранения. В качестве источников информации и анализируемых данных использованы:

• официальный сайт Российской Федерации (http://zakupki.gov.ru) для информации о размещении заказов на поставки для государственных (муниципальных) нужд; данные о заключенных контрактах на поставки ДС медицинским организациям Северо-Западного федерального округа;

• реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленный Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга;

• нормативные документы, регламентирующие порядок проведения са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в аптечных организациях;

• общероссийский классификатор продукции (ОКП);

• национальный справочно-аналитический портал о ДС, зарегистрированных на территории РФ (dezreestr.ru);

• ППК аптечных организаций;

• результаты опроса фармацевтических работников по специально разработанной анкете.

В' процессе исследования применялись методы ретроспективного, сравнительного анализа, социологических исследований (анкетирование, интервьюирование), нормативный и экономико-математические методы. Обработка и анализ собранной информации проводились с помощью электронных таблиц Microsoft Excel 2010.

Положения, выносимые на защиту

• Результаты анализа нормативно-правовой базы обращения ДС в РФ.

• Результаты анализа обеспечения ДС медицинских организаций на примере Северо-Западного федерального округа за период с 2011 по 2013 годы.

• Результаты анализа соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях г. Санкт-Петербурга.

• Методика расчета потребности в ДС для медицинских и фармацевтических организаций.

• Практические рекомендации «Организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях».

• Обоснование предложения по составу (рецептуре) средств для обработки рук персонала организаций здравоохранения.

• Образовательный модуль для послевузовского и дополнительного профессионального образования по курсу «Современные дезинфицирующие средства: номенклатура, принципы выбора и использование в аптечных организациях».

Степень достоверности и апробация полученных результатов Достоверность полученных результатов определяется тем, что работа выполнена на основе большого массива привлеченных данных и источников информации, в ней использованы научные методы исследования, ее результаты получили освещение в научных публикациях, были обсуждены на научно-практических фармацевтических форумах, внедрены в практическую деятельность медицинских и фармацевтических организаций.

Содержание диссертации представлено в 7 публикациях, в том числе в двух статьях в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, рекомендованный ВАК Минобранауки РФ.

Основные результаты исследований были доложены на Всероссийской научной конференции студентов и аспирантов с международным участием «Молодая фармация - потенциал будущего» (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013 г.). Также результаты работы по гигиенической обработке рук медицинского персонала обсуждались на конгрессе «Стратегия и тактика применения дезинфицирующих средств в госпитальных условиях» (Санкт-Петербург, Игора, 22.07.2011 г.). Итоги научных исследований были отмечены дипломом за участие в конкурсе научно-исследовательских работ по фармацевтике и биотехнологиям IPhEB Science в рамках Санкт-Петербургского международного форума по фармацевтике и биотехнологиям IPhEB, 25-27 апреля 2012 года.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 161 странице машинописного текста, включает 19 таблиц, иллюстрирована 14 рисунками и состоит из введения, трех глав, выводов, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, насчитывающего 112 источника, в том числе 8 на иностранном языке, 4 приложения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Во введении отражена актуальность исследования, определены его цель и задачи, показаны научная новизна и практическая значимость, приведена методологическая основа исследования, апробация полученных результатов, отражены основные положения, выносимые на защиту. Глава 1. Анализ состояния нормативно-правового регулирования обращения дезинфицирующих средств

С целью изучения состояния нормативно-правового регулирования обращения ДС нами были проанализированы исторические аспекты развития дезинфектологии, объектом изучения которой являются непосредственно дезинфектанты. Также был проведен анализ нормативно-правовой базы, регулирующей обращение ДС в РФ в настоящее время, и выявлены нерешенные проблемы. Изучение данных литературы свидетельствуют о том, что несмотря на столетнюю историю создания и использования химических веществ с целью дезинфекции и стерилизации, научные подходы к дезинфекционным мероприятиям начали складываться только к концу XIX века. Одна из первых отечественных школ дезинфектологов была сформирована в Санкт-Петербурге при Военно-медицинской академии благодаря усилиям отечественных ученых - С.Э. Крупина, В.А. Левашова, Я.Л. Окуневского, П.А. Пацановского и др. Установлено, что в настоящее время одновременно действуют две системы терминов и определений - старая, изложенная в ГОСТ 25375-82 «Методы, средства и режимы стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения. Термины и определения», и новая, изложенная во вновь принятых стандартах по стерилизации (стандарты были разработаны и внедрены с 1996 по 2003 год в рамках совместного проекта Мирового банка реконструкции и развития и Госстандарта России «Гармонизация стандартов первостепенной важности для жизнеобеспечения человека»). Терминология определена во всех приведенных стандартах, которые дополняют и, отчасти, дублируют друг друга, не вступая в противоречие.

В настоящее время нормативно-правовое регулирование обращения ДС осуществляется на федеральном, ведомственном и межведомственном уровнях. Однако, как показано в таблице 1, существующее регулирование не носит системного характера и скорее может быть охарактеризовано как решающее «локальные» вопросы, т.е. касается отдельных этапов обращения дез-инфектантов, таких как государственная регистрация, производство спиртосодержащих ДС, реализация дезинфектантов и их использование.

Таблица 1 - Нормативно-правовое регулирование обращения ДС

№ п/п Документы Область применения

Федеральный уровень нормативного регулирования обращения ДС

1. Федеральный закон от 22 ноабря 1995 г. № 171-ФЗ «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции». Федеральный закон от 30 марта 1999 г . № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Дезинфекционные средства, в том числе кожные антисептики, стали относиться к непищевой спиртосодержащей продукции. В соответствии с данным законом отечественным производителям дезинфекционных средств, дилерам, а также потребителям, необходимо получать лицензию на изготовление, хранение, транспортировку и продажу дезинфекционных средств с содержанием этилового спирта. На сегодняшний день является правовой основой регулирования отношений в сфере регистрации дезинфицирующих средств.

2. Постановление Правительства от 4 апреля 2001 г. № 262 «О государственной регистрации отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека, а также отдельных видов продукции, впервые ввозимых на территорию Российской Федерации». Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 09 июня 2003 г. № 131 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических. правил -СП 3.5.1378-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к осуществлению дезинфекционной деятельности». Постановление Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 322 «Об утверждении положения о Федеральной службе по надзору Утверждён список соответствующих видов продукции. В него вошли дезинфекционные (в т.ч. кожные антисептики), дезинсекционные и дератизационные средства для применения в ЛПУ, биту и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей (кроме ветеринарии). Устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению работ и услуг, включающих разработку, испытание, производство, хранение, транспортировку, реализацию, применение и утилизацию средств, оборудования и материалов для дезинфекции, стерилизации, дезинсекции, дератизации, а также контроль за эффективностью и безопасностью этих работ и услуг. Регламентирует вопросы регистрации впервые внедряемых в производство и ранее не использовавшихся химических веществ и изготовляемых на их основе препаратов, потенциально опасных для человека (кроме лекарственных средств), а также отдельных видов продукции, представляющих потенциальную опасность для человека (кроме ле-

№ п/п Документы Область применения

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». Постановление Правительства РФ от 2 декабря 2009 г. № 984 «О перечне платных услуг, оказываемых организациями в целях предоставления Федеральными органами исполнительной власти государственных услуг». Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 г. № 58 «Об утверждении СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". карственных средств). Утвержден перечень платных услуг в виде осуществления экспертизы, необходимой для государственной регистрации. Согласно п.2 платные услуги могут оказывать только государственные структуры. Устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.

Ведомственный уровень регулирования обращения ДС

3. Приказ МЗ РФ от 21 октября 1997 г. № 309 «Об утверждении инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)». Приказ МЗ РФ от 10 ноября 2002 г. № 344 «О государственной регистрации дезинфицирующих, дезинсекционных и дера-тизационных средств для применения в быту, в ЛПУ и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей». Инструкция от 17 февраля 2003 г. № 11-7/6-09 «К порядку проведения государ- Инструкция содержит основные требования, предъявляемые к санитарному режиму аптечного производства и личной гигиене работников аптек. Утверждены: • порядок проведения государственной регистрации ДС; • форма Свидетельства о государственной регистрации ДС; • форма Заявления о государственной регистрации ДС; • номенклатура ДС, подлежащих государственной регистрации. Регламентирует процедуру гос. регистрации, включающей: • порядок экспертизы дезинфекционных средств, заявляемых на государствен-

№ п/п Документы Область применения

ственной регистрации в Департаменте Госсанэпиднадзора Минздрава России дезинфицирующих, дезинсекционных и дератизаодонных средств для применения в быту, в ЛПУ и на других объектах для обеспечения безопасности и здоровья людей». ную регистрацию; • порядок оформления свидетельства о государственной регистрации;" • порядок перерегистрации дезинфекционных средств; • оформление дубликатов, копий свидетельств о государственной регистрации ДС.

Межведомственный уровень регулирования обращения ДС

Письмо Управления ФНС РФ по Москве от 25 октября 2002 г. «О порядке налогообложения НДС реализации дезинфицирующих средств». Письмо ФНС РФ от 22 января 2007 г. «В отношении лицензирования дезинфицирующих средств». Письмо ФНС РФ от 21 мая 2008 г. «О применении налоговой ставки НДС при реализации дезинфицирующих средств». Раскрывает порядок налогообложения НДС при реализации ДС. Содержит разъяснения относительно положения ФЗ № 171-ФЗ «О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции». Устанавливает НДС в размере 18%.

Другие документы Решение Комиссии Таможенного союза Евразийского экономического сообщества от 28.05.2010 г. X» 299 «О применении санитарных мер в Таможенном союзе». Соглашение между МЗ РФ и МЗ Республики Армения о взаимном признании гигиенических заключений (сертификатов). Соглашение между МЗ РФ и МЗ Украины о взаимном признании санитарно-эпидемиологических заключений РФ и заключений государственной санитарно-эпидемиологической экспертизы МЗ Украины. Соглашение между МЗ РФ и МЗ Республики Беларусь о взаимном признании санитарно-эпидемиологических заключений РФ и удостоверений о государственной гигиенической регистрации Белоруссии. Соглашение о порядке взаимодействия при гигиенической оценке потенциально опасной продукции, импортируемой в государства -участники СНГ.

Изучение обращения ДС на территории РФ позволило сделать вывод о наличии таких его этапов, как разработка, испытания, регистрация, производство, хранение, перевозка, реализация, применение и утилизация ДС. Следовательно, можно говорить о наличии всех составляющих для определения на законодательном уровне понятия «обращение ДС», чего до настоящего времени в РФ сделано не было.

Впервые решение о принятии закона о биоцидах (т.е. ДС) было принято на заседании Общественной Палаты РФ в октябре 2007 г. В 2009 году НИИД Роспотребнадзора был разработан Проект Санитарно-эпидемиологических правил «О требованиях к безопасности дезинфекционных средств, процессов их испытания регистрация производства, хранения, перевозки, реализации, применения и утилизации». Предполагалось, что данные нормативы будут соответствовать Директиве Европейского Парламента и Совета Европейского Союза 98/8/ЕС от 16 февраля 1998 г. «О размещении на рынке биоцидных средств». В конце 2010 г. был готов рабочий проект Федерального Закона «Об обращении на рынке биоцидной продукции», который существует в том же статусе до настоящего времени.

Сложившаяся ситуация препятствует нормализации обращения ДС и приводит к накоплению противоречий. Среди нерешенных вопросов следует выделить такие как: отсутствие единых требований к содержанию и форме инструкций по применению ДС; проблемы гармонизации методик оценки эффективности ДС в России и за рубежом; необходимость проведения эко-токсикологических исследований как обязательного условия регистрации; отсутствие эффективных барьеров для распространения фальсификатов и др.

Изучение нормативного регулирования поставок и использования дез-инфектантов в целях обеспечения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в медицинских и аптечных организациях позволило определить направления дальнейших исследований (Таблица 2).

Таблица 2 - Порядок поставок и использования ДС в целях обеспечения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в организациях здравоохранения. Неурегулированные вопросы_

Объекты Правовые основы обеспечения обращения ДС Неурегулированные вопросы

Поставка

Медицинские организации Для государственных (муниципальных) нужд с 1 января 2014 года осуществляются в соответствии с Федеральным законом от 05.04.2013 года № 44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Введение с 01 января 2015 года нормы о формировании, утверждении и ведении «закупочных» планов. 1. Отсутствуют единые подходы к расчету потребности в ДС в медицинских организациях.

Аптечные организации В коммерческом сегменте не регламентируется. 1. Отсутствуют единые подходы к расчету по-

Объекты Правовые основы обеспечения обращения ДС Неурегулированные вопросы

требности в ДС в аптечных организациях.

Использование

Медицинские организации Регламентировано Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 г. № 58 «Об утверждении СанПин 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность". --

Аптечные организации Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30.07.2002 № 26 «О введении программ производственного контроля». Приказ МЗ РФ от 27.10.97г. N 309 «Об утверждении инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)». Проект СанПиН 2.1.3._-11 «Санитарно- эпидемиологические требования к аптечным организациями организациям оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения». 1. Требования к ЛПК носят рекомендательный характер. 2. Выявлены различия в нормативном регулировании санитарно-эпидемиологических требований к аптечным организациям, в том числе в части использования ДС. 3. Отсутствуют требования к выбору дезинфицирующих средств и работе с ними.

В целом, проведенный анализ нормативно-правового регулирования обращения ДС позволил сделать заключение о бесспорной актуальности и важности выбранного направления исследования. Полученные данные свидетельствуют о необходимости изучения вопросов обеспечения и использования ДС в организациях здравоохранения, расчета потребности в дезинфек-тантах, регламентации санитарно-эпидемиологических требований к аптечным организациям, в том числе в части использования ДС, определения требований к выбору ДС и работе с ними.

Глава 2. Анализ состояния обеспечения и использования дезинфицирующих средств в организациях здравоохранения

Для оценки состояния обеспечения ДС медицинских организаций на примере Северо-Западного федерального округа (СЗФО) и дальнейшей разработки методических подходов по его совершенствованию, нами были изучены порядок, номенклатура и объем поставок ДС для государственных (муниципальных) нужд в период с 2011 по 2013 годы. В качестве объектов исследования были выбраны ДС и жидкое мыло в соответствии с кодами продукции по ОКП.

В результате обобщения полученных данных о заключенных контрактах в Санкт-Петербурге в 2011-2013 годах нами установлена тенденция к росту как объема закупленных ДС (в 2013 году поставки по отношению к 2012 году выросли на 10 %, по отношению к 2011 году - на 55,3%, см. Рисунок 1), так и количества контрагентов-поставщиков (с 9 до 44 компаний). В 2013 году в Санкт-Петербурге было заключено контрактов на поставки ДС на общую сумму 506,3 млн. руб. На долю трех лидирующих поставщиков пришлось 40,7% всех поставок, на долю первой десятки - 56,1%. Квартальная динамика поставок в Санкт-Петербурге в 2012 и 2013 годах схожа: основные объемы поставок ДС формировались в I, II и IV кварталах (Рисунок 2).

Рисунок 1 - Динамика поставок ДС в Санкт-Петербурге

Рисунок 2 - Объемы поставок ДС в Санкт-Петербурге поквартально в 2012 - 2013 годах

Млн.р\" 200,00

150.00

100,00

II квартал

I квартал

квартла

IV квартал

■ 2012 год В 2013 год

Обобщенные данные о контрактах, заключенных государственными (муниципальными) медицинскими организациями на поставку ДС в субъектах СЗФО в 2012-2013 годах представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Сравнительный анализ объема поставок ДС по субъектам СЗФО__

Субъект СЗФО 2012 год 2013 год

Объем поставок, млн. руб. Доля, % Объем поставок, млн. руб. Доля, %

Санкт-Петербург 459,0 64,1 506,3 65,7

Мурманская область 20,6 2,9 86,8 10,9

Вологодская область 31,0 4,4 57,6 7,26

Архангельская область 48,0 6,7 33,1 4,2

Республика Коми 34,3 4,8 24,2 3,1

Новгородская область 31,2 4,4 22,4 2,8

Республика Карелия 27,4 3,8 21,6 2,7

Ленинградская область 41,2 5,7 20,4 2,6

Калининградская область 21,1 2,9 10,9 1,4

Псковская область 2,3 0,3 9,9 1,2

Итого 716,2 100 793,2 100

Установлено, что в региональном разрезе лидерами по объемам поставок являются Санкт-Петербург, на долю которого в общем объеме заключенных контрактов приходится около 65%, а также Мурманская и Вологодская области (11% и 7,3% соответственно), продемонстрировавшие наибольшие темпы прироста в 2013 году по сравнению с 2012 годом. В целом, проведенный анализ заключенных контрактов на поставки для государственных (муниципальных) нужд свидетельствует о значительном увеличении объема закупок ДС, что ставит на повестку дня вопрос о необходимости обеспечения их эффективности.

На следующем этапе исследования была проведена оценка соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях Санкт-Петербурга. Для получения точных и достоверных данных в качестве основной информационной базы был использован Реестр лицензий на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленный Комитетом по здравоохранению, где по состоянию на ноябрь 2012 г. в качестве держателей лицензий фигурировало 1398 аптечных организаций. Репрезентативная выборка, на базе которой было проведено исследование, включала 302 аптечные организации. Была разработана анкета, предназначенная для специалистов, ответственных за организацию санитарного режима.

Как было ранее указано, наличие производственного контроля является важной составляющей лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности. В результате проведенного исследования установлено, что в нарушение требований действующего законодательства в большинстве обследованных аптечных организаций (62 %) ППК либо

15

разработаны не полностью, либо вообще отсутствуют. Выявлены также существенные различия в структуре этих документов, отсутствие единообразия оформления, пропуск важных разделов, связанных с соблюдением противоэпидемических мероприятий в организациях.

В результате обработки анкетных данных установлено, что для обеспечения санитарно-эпидемиологических мероприятий аптечные организации используют различные группы товаров, в том числе собственно ДС (67%), бытовую химию (17%), лекарственные средства, обладающие антисептическими свойствами (8%), средства гигиены (Рисунок 3). Основная часть используемых в аптечных организациях ДС - это продукция российских производителей (60%), что коррелирует с данными Реестра ДС, разрешенных к использованию на территории РФ._________

Средства личной гигиены Другие ЛС

Средства бытовой химиии ДС

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Рисунок 3 - Группы товаров, используемые в аптечных организациях для обеспечения санитарного режима (% от числа опрошенных аптечных организаций)

Анализ ДС с позиции химической природы входящих в их состав действующих веществ показал, что наиболее часто для выполнения требований санитарного режима в условиях аптек используются в основном дезинфек-танты, в состав которых входят хлорсодержащие компоненты (39%), в то время как современные ДС на основе гуанидинов и четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) используются только в 4 и 9 % случаев соответственно (Рисунок 4). Несмотря на бесспорные преимущества наиболее часто используемых ДС (низкая стоимость, высокая активность, быстрота действия, эффективность против бактерий, грибов, вирусов), они имеют серьезные недостатки. В частности, хлорактивные соединения инактивируются органическими соединениями, их растворы нестабильны, в сточных водах не разлагаются, образуют устойчивые галогенорганические соединения, представляющие достаточную опасность для человека и окружающей среды (канцерогенны, мутагенны, тератогенны).

1 2% Ш £ % 8% .7% ¡7%

Кислородсодержащие Гуанидины Хлоргексидин ЧАС

Комбинированные Хлорсодержащие

35%

39%

5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Рисунок 4 - ДС, используемые в аптечных организациях: химическая классификация (% от числа опрошенных аптечных организаций)

В целом, проведенный анализ свидетельствуют о том, что в аптечных организациях современные ДС используются, как правило, крайне редко, отсутствует обоснование выбора групп дезинфектантов различного назначения. Следует отметить, что наряду с ростом поставок ДС в медицинских организациях и введением требований о нормировании и планировании с 1 января 2015 года планов закупок, особенно важным становится создание методики расчета потребности в ДС.

Глава 3. Разработка методических подходов по совершенствованию организации обеспечения и использования дезинфицирующих средств в медицинских и аптечных организациях

Проведенный нами анализ правовой основы использования ДС в целях обеспечения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима показал, что СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» содержит общие рекомендации по расчету потребности в ДС. Однако согласно результатам интервьюирования врачей-эпидемиологов Санкт-Петербургского ГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр», методика расчета потребности в ДС и кожных антисептиков по СанПин 2.1.3,2630-10 не применяется в виду ее громоздкости, запутанности, нечеткости изложения.

В результате изучения механизма обеспечения дезинфектантами медицинских организаций установлено, что в настоящее время в реальной практике объем закупаемых ДС в плановом периоде определяется исходя из: объема закупленных ДС в предшествующем периоде; объема выделяемых средств; вводимого в эксплуатацию нового оборудования, требующего проведения мероприятий по обеззараживанию и т.д.

В то же время предлагаемая нами методика исходит из следующих показателей, которые необходимо учесть для расчета потребности в ДС:

• цель использования ДС;

• коечный фонд;

• размеры площадей помещений и оборудования, подлежащих обеззараживанию;

• нормы расхода конкретного ДС при использовании его методом орошения или методом протирания поверхностей.

Если конкретный дезинфектант применяется не только для обработки поверхностей и различных объектов, а еще и для дезинфекции инструментария или одновременно для дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинских инструментов, то потребность в ДС суммируется.

Руководствуясь данными по расходу ДС с учетом профиля отделения медицинской организации (включая приемное отделение, прозекторскую, пищеблок, вспомогательные службы) производится расчет общей годовой потребности в ДС для медицинской организации в целом (Таблица 4).

Таблица 4 - Расчет общей годовой потребности в ДС для медицин-

Цели использования ДС в МО Формула расчета Условные обозначения

1. Текущая дезинфекция 1.1 Тд = Пп + Мо + Пс + Об 1.1.1 Пп = НхКхПх 365 1.1.2 Мо = НхКхПх 365 1.1.3Пс = Н х К х Ко х 365 1.1.4 Об = Н х О Пп - потребность для дезинфекции поверхности пола Мо - потребность для дезинфекции обстановки, оборудования мебели и предметов ухода, сантехнического оборудования и т.д. Пс - потребность для дезинфекции столовой посуды Об - потребность дня дезинфекции биологических отходов (кровь, мокрота, моча, кал и т.д.) Н - норма расхода (на 1 м2 поверхности, на комплект посуды и др.) К - кратность обработки в сутки (1,2 или 3 раза). П - общая площадь пола м2 365 - количество дней в году Ко - количество комплектов посуды О - количество биологических отходов за год

2. Генеральная уборка 2.1 Гу = Н х П х 52 Н - норма расхода П - площадь поверхностей, подлежащих обработке 52 - количество генеральных уборок в году (1 раз в неделю)

3. Дезинфекция медицинских изделий 3.1 Ми = Ш + А + X + С + и т.д. Ш - годовая потребность для дезинфекции шприцов с набором игл А — годовая потребность для дезинфекции аку-шерско-гинекологического инструментария X - годовая потребность для дезинфекции хи-

Цели использования ДС в МО Формула расчета Условные обозначения

рургического инструментария С - годовая потребность для дезинфекции стоматологического и т.д. - годовая потребность для дезинфекции другого инструментария

4. Прочие нужды 4.1 Пн = Н х С Н - норма расхода С - количество койко-дней

Общая потребность в ДС: Х= Тд + Гу + Ми + Пн

Разработанная нами методика расчета потребности в ДС для медицинских организаций позволяет, с одной стороны, обеспечить закупки необходимого-для осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий ассортимента ДС в достаточном объеме, с другой - повысить эффективность использования бюджетных средств.

При планировании хозяйственной деятельности аптечной организации, предлагается использовать расчет затрат ДС для дезинфекции помещений и санитарно-технического оборудования, представленный в таблице 5.

Таблица 5 - Расчет общей годовой потребности в ДС для аптечной организации __

Цели использования ДС в МО Формула расчета Условные обозначения

1. Текущая дезинфекция (поверхности, оборудования) 1. Тд = Пп + Мо 1.1 Пп = Н х К х П х 365 1.2 Мо = Н х К х П х 365 Пп - потребность для дезинфекции поверхности пола Н - норма расхода (на 1 м2 поверхности) К - кратность обработки в сутки (1,2 или 3 раза) П - общая площадь пола, м2 365 - количество дней в году Мо - потребность для дезинфекции обстановки, оборудования мебели и предметов ухода, сантехнического оборудования и т.д.

2.Генеральная уборка 2. Гу = Н х П х 52 Н - норма расхода П - площадь поверхностей, подлежащих обработке 53 - количество генеральных уборок в году (1 раз в неделю)

Общая потребность в ДС: Х= Тд + Гу

Для внесения ясности и однозначности в вопрос организации санитарно-гигиенических мероприятий в аптечных организациях в части выбора и использования ДС нами разработаны и внедрены на региональном уровне управления здравоохранением практические рекомендации по «Организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях». Данный документ включает следующие разделы:

• Введение (отражает актуальность и значимость работы).

• Термины и определения (приведен основной терминологический блок).

• Требования к производственным помещениям.

• Требования к мероприятиям по текущей и генеральной уборке помещений.

• Требования к получению, транспортировке и хранению воды очищенной и воды для инъекций.

• Требования к выбору ДС и работе с ними.

• Требования, предъявляемые к химическим ДС, используемым в ор-.ганизациях здравоохранения.

• Гигиенические требования к персоналу.

• Требования, предъявляемые к кожным антисептикам.

• Планирование расхода ДС.

• Требования по организации учета использования ДС и кожных антисептиков в аптечных организациях.

Важным аспектом санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в организациях здравоохранения является соблюдение правил обработки рук персонала. Действующие нормативные документы - Приказ МЗ РФ от 21 октября 1997 г. № 309 «Об утверждении инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)» и СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» - устанавливают необходимость использования на первом этапе обработки рук мыла, в том числе жидкого. Более того, для определенных отделений медицинских организаций регламентировано использование мыла с антибактериальным эффектом.

В ходе изучения состояния соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях Санкт-Петербурга установлено, что сотрудниками аптечных организаций для обработки рук используются мыла, в том числе антибактериальные, в состав которых в подавляющем большинстве входит антибактериальный компонент триклозан (запрещен к использованию в Евросоюзе по причине проникновения через кожные барьеры и канцерогенного действия). Анализ данных о зарегистрированных в РФ ДС (национальный справочно-аналитический портал http://dezreestr.ru> показал наличие 40 номенклатурных позиций с антибактериальным компонентом триклозан и всего 11 - с компонентом тетранил-У, используемым в качестве безопасной и эффективной замены триклозана.

С целью расширения ассортимента эффективных и безопасных средств для гигиенической обработки рук нами была разработана композиция двух средств: «Эко-софт» - мыло жидкое гигиеническое; «Эко-софт» - мыло жидкое с антибактериальным эффектом, содержащее компонент тетранил-У. Поскольку сотрудники аптечных организаций высказывали жалобы на аллергические проявления в виде сухости и раздражений кожи при использовании современных средств для гигиены рук, в состав композиции включен экс-

тракт чайного дерева, который обладает противовоспалительным и раноза-живляющим действием. Из состава выведены разного рода отдушки, что обеспечивает гипоаллергенный эффект. Нами разработаны инструкции производителя по использованию средств для обработки рук персонала организаций здравоохранения, согласованные в установленном порядке, получены декларации о соответствии. Технические требования, требования безопасности, правила приемки и методы испытаний полностью соответствуют требованиям Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р 52345-2005 «Продукция косметическая гигиеническая моющая. Общие технические условия». Результаты испытаний по органолептическим, физико-химическим и микробиологическим показателям подтверждены протоколами испытаний СПб ГБУЗ «Северо-Западный центр по контролю качества лекарственных средств» № 515-ТРК и № 514-ТРК от 31.03.2014 года.

Комплексный подход к совершенствованию использования ДС не представляется возможным без внесения соответствующих изменений и дополнений в рабочие программы дисциплины «Управление и экономика фармации». Поэтому на завершающем этапе исследований нами разработан и внедрен в ЦПКС СПХФА образовательный модуль в рамках программ послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования по курсу: «Современные дезинфицирующие средства: номенклатура, принципы выбора и использование в аптечных организациях». Освоение данного модуля способствует формированию у фармацевтических работников профессиональных компетенций в сфере обеспечения санитарно-гигиенического режима аптечных организаций.

Таким образом, разработанные и внедренные методика расчета потребности в ДС, практические рекомендации по организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях, образовательный модуль позволили решить ряд проблем по совершенствованию обеспечения и использования ДС медицинскими и аптечными организациями.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей обращение ДС, позволил установить, что в РФ отсутствует единый нормативный правовой акт, охватывающий весь комплекс аспектов обращения дезинфектантов, что препятствует нормализации обращения ДС и приводит к накоплению противоречий в действующем законодательстве. Среди нерешенных вопросов следует выделить такие как: отсутствие единых требований к содержанию и форме инструкций по применению ДС; проблемы гармонизации методик оценки эффективности ДС в России и за рубежом; необходимость проведения экотоксикологических исследований как обязательного условия регистрации; отсутствие эффективных барьеров для распространения фальсификатов и др.

2. Изучение нормативных документов, регламентирующих порядок использования ДС в целях обеспечения санитарно-гигиенического и противоэпиде-

мического режима в организациях здравоохранения, показало необходимость разработки единых подходов к расчету потребности в ДС в медицинских организациях, позволяющих повысить эффективность использования бюджетных средств. Необходима актуализация требований нормативных документов в части обеспечения и использования ДС аптечными организациями, определения требований к выбору и работе с дезинфекгантами. 3. Анализ контрактов, заключенных государственными (муниципальными) медицинскими организациями Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа за период с 2011 по 2013 годы, позволил установить:

• тенденцию к росту как объема поставок ДС в стоимостном выражении (с 326,0 до 506,3 млн. руб.), так и количества контрагентов-поставщиков (с 9 до 44 компаний) в г. Санкт-Петербурге, что свидетельствуют о динамичном развитии рынка ДС и его привлекательности для потенциальных участников;

• в региональном разрезе по СЗФО лидерами по объемам поставок являются такие субъекты, как г. Санкт-Петербург (доля в 2013 году - 65 %), Мурманская и Вологодская области (соответственно! 1% и 7,5%).

4. Изучение состояния соблюдения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях г. Санкт-Петербурга позволило установить:

• в нарушение требований действующего законодательства в большинстве обследованных аптечных организациях (62%) либо не полностью разработаны, либо отсутствуют ППК; выявлены различия в структуре этих документов, отсутствие разделов, связанных с реализацией противоэпидемических мероприятий;

• в аптечных организациях для обеспечения санитарных мероприятий, в том числе для обработки рук персонала, используется устаревшая номенклатура ДС (хлорсодержащие соединения - 39%), в то время как такие перспективные группы дезинфектантов, как гуанидины, четвертичные аммониевые соединения, третичные амины, спирты (этиловый и изопропиловый), используются крайне редко или вообще не используются персоналом, что обусловлено не столько экономическими причинами, сколько информационными.

5. Разработана и апробирована методика расчета потребности в ДС с учетом различных целей дезинфекции, нормы расхода дезинфектантов, размеров площадей, подлежащих обеззараживанию, коечного фонда медицинской организации.

6. Разработаны и внедрены на региональном уровне управления здравоохранением, а также в деятельность аптечных организаций практические рекомендации по организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима.

7. Разработаны состав и нормативная документация на средства для обработки рук с антибактериальным эффектом. Получены декларации о соответ-

ствии на разработанную продукцию, которая предназначена для использования в медицинских и фармацевтических организациях.

8. Разработан и апробирован образовательный модуль «Современные дезинфицирующие средства: номенклатура, принципы выбора и использование в фармацевтических организациях». Внедрение данного модуля в учебный процесс способствует формированию соответствующих профессиональных компетенций специалистов и выполнять лицензионные требования и условия при осуществлении фармацевтической деятельности.

Вышеизложенное определяет рекомендации по использованию результатов диссертации и перспективы разработки данный темы, которые связаны, прежде всего, с совершенствованием регулирования санитарных норм и правил для фармацевтических организаций - одной из актуальнейших проблем практической фармации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некрасова, Т.А. Обеспечение населения дезинфицирующими средствами / Т.А. Некрасова, Н.Г. Золотарева // Материалы 66-й межрегиональной конференции по фармации и фармакологии: сборник научных трудов / Пятигорск, 2011. - С. 714-715.

2. Некрасова, Т.А. Обеспечение дезинфектантами медицинских организаций Санкт-Петербурга / Т.А. Некрасова, Н.Г. Золотарева // Материалы Санкт-Петербургского международного форума по фармацевтике и биотехнологиям 1РЫЕВ . - СПб., 2012. - С. 197 - 198.

3. Некрасова, Т.А. К вопросу выбора дезинфектангов для использования фармацевтическими организациями / Т.А. Некрасова, Н.Г. Золотарева // Тез. докл. Всероссийской научной конференции студентов и аспирантов с международным участием "Молодая фармация - потенциал будущего" / Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия. - СПб., 2012. - С. 89-90.

4. Некрасова, Т.А. Организация санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях / Т.А. Некрасова, Н.Г. Золотарева // Сборник материалов I Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации» 20 ноября 2013 года / Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия. -СПб.: СПХФА, 2013. - С. 171 - 172.

5. Некрасова, Т.А. К вопросу выбора дезинфектангов для использования медицинскими организациями / Т.А. Некрасова, Н.Г. Золотарева // Тез. докл. Всероссийской научной конференции студентов и аспирантов с международным участием "Молодая фармация - потенциал будущего" / Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия. - СПб., 2013. - С. 331.

6. Некрасова, Т.А. Современные дезинфицирующие средства для аптек / Т.А. Некрасова, Н.Г. Золотарева // Фармация. - 2013. - № 6. - С. 33-37.*

7. Некрасова, Т.А. Подходы к организации санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в аптечных организациях / Т.А. Некрасова, И.Г. Техо-ва, Н.Г. Золотарева // Профилактическая и клиническая медицина. - 2013. - № 3(48).-С. 69-72.*

Примечание: *Статьи, опубликованные в ведущих научных рецензируемых журналах перечня ВАК.

На правах рукописи

Некрасова Татьяна Анатольевна

ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

14.04.03 — организация фармацевтического дела

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Печать А. В. Пономаревой

Подписано к печати 19.06.2014. Формат 60 х 90/16. Бумага тип. Гарнитура «Тайме». Печать ризограф. Печ. л.1,5. Тираж 100 экз. Заказ 1258

«Изд-во СПХФА». Санкт-Петербург, ул. Проф. Попова, 14