Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути повышения надежности тонкокишечного шва в условиях непроходимости и перитонита

На правах рукописи

УДК: 616.34-007.272-035:381-002-089.843

Абдулжалилов Магомед Курбанович

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ НАДЕЖНОСТИ

ТОНКОКИШЕЧНОГО ШВА В УСЛОВИЯХ НЕПРОХОДИМОСТИ И ПЕРИТОНИТА

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Махачкала 2004

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

А.З.МАГОМЕДОВ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.А.ВОЙНОВСКИЙ доктор медицинских наук, профессор А.Г.МАГОМЕДОВ доктор медицинских наук, профессор М.М.МАГОМЕДОВ

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 20 мая 2004 г. в 1200 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 025.01 в Дагестанской государственной медицинской академии (367012, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И.Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанской государственной медицинской академии (367025, г. Махачкала, ул. Алиева, 1).

Автореферат разослан « 10 » апреля 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор ^^

М. Р. АБДУЛЛАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на определенные успехи в хирургическом лечении больных с острой кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом, проблема несостоятельности кишечного шва при этой патологии до настоящего времени остается одной из актуальных. Частота этого тяжелого послеоперационного осложнения, по данным многих авторов, колеблется от 3,0 до 32,1% с летальностью, достигающей от 5,7 до 89,0% (А.В.Быков с соавт., 2000; А.Г.Кригер с соавт., 2001; М.М.Магомедов, 2002; З.М.Демерашвили с соавт., 2003; ХСоИеп е1 а1., 1991; УВ.Кгайапзеп й а1., 1992; О.Я.Яу§асЬеу й а1., 1997). Основными причинами несостоятельности кишечных швов в этих условиях считают: высокое внутрипросветное давление, нарушение биоэнергетики и микроциркуляции кишечной стенки, гипоксию тканей, гиперколонизацию кишечника высоковирулентной микрофлорой и инфицирование брюшной полости (СДАтаев и М.Р.Абдуллаев, 2000; И.Т.Васильев с соавт., 2000; А.З.Магомедов с соавт., 2001; И.В.Ярема с соавт., 2001; К.Уопзоп е1 а1., 1986).

Поэтому лишь совершенствование способа наложения кишечного шва или формирования анастомоза не является единственным условием достижения успеха в решении этой сложной проблемы абдоминальной хирургии (А.М.Карякин с соавт., 1995; В.Н.Чернов с соавт., 1998; Б.Иа^ап е1 а1., 1995; -ГБ.Бе ОгааГе1 а1., 1996).

Известно, что назоинтестинальное дренирование в режиме пассивного оттока, по данным многих авторов, не обеспечивает оптимальной декомпрессии анастомоза, а доля ее неудачных попыток достигает от 20 до 50% (С.Н.Хунафин с соавт.,2000; Б.Н.Курязов с соавт., 2000; Т.Така1а, 1985; H.W.Wac1awiczek а а1., 1987).

Кроме того, конструкция современных назоинтестинальных зондов не позволяет проведения локальной декомпрессии и селективного ла-важа зоны анастомоза лечебно-антисептической смесью направленного действия (Р.П.Рычагов с соавт., 1997; Р.В.Сенютович, 1997; В.Ф.Касаткин с соавт., 1999; А.З.Магомедов с соавт., 2002).

До настоящего времени илеостомия остается операцией выбора у больных с тяжелыми формами кишечной непроходимости и перитонита, общепринятые способы которой малоэффективны в условиях инфи-

цирования брюшной полости, а сроки ее ликвидации остаются дискуга-бельными (Г.Б.Исаев с соавт., 2000).

Для повышения эффективности оментопластики анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита необходимо усовершенствование ее традиционного способа (Е.А.Войновский. с соавт., 1995; В.А.Горский с соавт., 1999; H.W.Waclawiczek et al., 1988; СТ.^аЫ11е1а1., 1989).

Известные способы санации брюшной полости при первичной резекции кишки в условиях перитонита не обеспечивают должную асеп-тичность выполнения 'всех этапов оперативного вмешательства, а предложенные способы его местной антибактериальной терапии малоэффективны или сложны для клинического применения (М.И.Кузин, 1996; Г.Р.Аскерханов с соавт.,2000; О.Г.Раджабов с соавт., 2000; Б.К.Шуркалин с соавт.,2003).

Поэтому решение всех вышеобозначенных проблем имеет большое научное и практическое значение.

Цель исследования - улучшить результаты первичной резекции тонкой кишки у больных с непроходимостью и распространенным перитонитом путем совершенствования существующих и разработки новых способов повышения надежности кишечного шва.

Задачи исследования:

1 .Установить в эксперименте основные причины несостоятельности кишечного шва при непроходимости и перитоните и определить приоритетные пути повышения его резистентности.

2.Разработать комплекс мероприятий, позволяющий улучшить ре-паративные процессы в зоне анастомоза.

3.Разработать способы, позволяющие расширить показания и повысить эффективность назоинтестинального дренирования в защите кишечного шва у больных с непроходимостью и перитонитом.

4.Оценить эффективность двухэтапного лаважа брюшной полости и интраоментальной антибактериальной терапии в профилактике несостоятельности кишечного шва.

б.Разработать оптимальный способ илеостомии, определить показания к применению и оценить ее эффективность в защите кишечного шва.

Научная новизна работы. Исследованы возможности прямой ок-

симетрии для определения оптимальных границ резекции кишки.

Доказано, что энтерапьный лаваж озонированной водой с концентрацией озона 4 мг/л способствует улучшению микроциркуляции и повышению парциального давления кислорода в кишечной стенке.

Установлено, что внутрипросветное введение антигипоксанта-антиоксиданта 1,5% раствора реамберина способствует улучшению утилизации кислорода кишечной стенкой.

Доказано, что программированная аспирация повышает эффективность назоинтестинальной декомпрессии в защите кишечного шва при непроходимости и перитоните.

Разработан «Способ назоинтестинальной интубации» (патент РФ на изобретение №2219847).

Разработан «Способ защиты кишечного анастомоза и устройство для его осуществления» (патент РФ на изобретение №2219858).

Разработан усовершенствованный назоинтестинальный зонд ,для управляемого дистанционного эндопротезирования анастомоза.

Предложен наконечник для хирургического отсоса, позволяющий повысить эффективность одномоментной энтеротомной декомпрессии кишечника.

Установлена высокая протективная эффективность краевой омен-топластики кишечного анастомоза в условиях непроходимости (патент РФ №2177267).

Разработаны принципиально новые способы подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу (патент РФ №2177267).

Доказано, что оментопластика парастоматической раны при илео-стомии повышает ее эффективность в защите кишечного шва.

Разработаны принципиально новые способы интраоперационной санации брюшной полости и местной антибактериальной терапии перитонита.

Для экспериментальных исследований предложен математический способ определения диаметров кишечного анастомоза.

Практическая значимость работы. Использование лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01, Россия) и транскутан-ного кислородного монитора (ТСМ-2, Дания) позволяют определить. оптимальные границы резекции кишки.

Разработан способ энтералыюй антигипоксантной терапии для лечения больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом.

Программированная назоинтестинальная аспирация при параметрах 90 и 120 мм рт ст. позволяет сократить сроки назоинтестинального дренирования и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Формирование заднего позадиободочного минигастроеюно-анасто-моза (мини-ГЕА) на короткой петле позволяет расширить показания для назоинтестинального дренирования при первичной резекции кишки в условиях непроходимости и перитонита.

Дистанционное управляемое эндопротезирование анастомоза назо-интестинальным зондом собственной конструкции с локальной декомпрессией и селективным лаважом его просвета лечебно-антисептической смесью позволяет создать оптимальные условия для заживления кишечного шва, уменьшить частоту его несостоятельности.

Разработанный способ краевой оментопластики анастомоза позволяет предупредить формирование воспалительного инфильтрата и спаечного тяжа в брюшной полости и развитие кишечной непроходимости, повышает механическую прочность и герметичность кишечного шва, предупреждает его несостоятельность в условиях непроходимости и перитонита.

Оментопластика парастоматической раны при илеостомии позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Введение раствора антибиотиков в полость большого сальника (ин-траоментальная антибактериальная терапия) позволяет в короткие сроки купировать явления оментита и гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости.

Двухэтапный лаваж брюшной полости позволяет уменьшить резорбцию перитонеального экссудата, эндогенное инфицирование ин-тактных отделов брюшной полости и операционной раны, обеспечить относительно высокую асептичность всех этапов оперативного вмешательства, а также уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы. Разработаны и внедрены в хирургическую практику патенты на изобретения и методические рекомендации по назоинтестинальной интубации, санации брюшной полости и оментопластике анастомоза.

Основные положения диссертации используются в практической работе хирургических отделений Республиканского объединения «Скорая медицинская помощь» (г.Махачкала), хирургических отделений больниц г. г. Кизилюрта, Хасавюрта, Каспийска, Кайтагского и Кара-будахкентского районов Республики Дагестан, в обучении студентов старших курсов и врачей-курсантов на кафедре хирургии ФПК ППС Дагестанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прямая оксиметрия позволяет определить степень гипоксии кишечной стенки и оптимальные границы ее резекции.

2. Энтеральный лаваж озонированной водой и. 1,5% раствором ре-амберина (энтеральная антигипоксантная терапия) способствует улучшению микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода и его утилизации кишечной стенкой, а также стимуляции процессов заживления кишечного шва.

3. Дистанционное управляемое эндопротезирование анастомоза с локальной декомпрессией и селективным лаважом его просвета лечебно-антисептической смесью, стимулирует репаративные процессы кишечного шва.

4. Программированная назоинтестинальная декомпрессия эффективнее дренирования тонкой кишки в пассивном режиме.

5. Краевая оментопластика анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита позволяет предупредить формирование воспалительного инфильтрата в брюшной полости, развитие спаечной непроходимости и несостоятельности швов.

6. Оментопластика парастоматической раны при илеостомии предупреждает развитие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

7. Двухэтапный лаваж брюшной полости при кишечной непроходимости и распространенном перитоните обеспечивает высокую степень деконтаминации шовной линии и брюшной полости; улучшает микроциркуляцию и кислородное обеспечение ее органов, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.

8. Интраоментальная антибактериальная терапия при перитоните и оментите эффективнее внутрибрюшного введения раствора антибиотиков по дренажным трубкам.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на КМВ (Пятигорск, 1995), конференции, посвященной 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ДГМА (Махачкала, 1996), юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию Дагестанского общества хирургов (Махачкала, 1996), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 1997), 2-й республиканской научно-практической конференции «Сепсис. Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 1997), научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДГМА (Махачкала, 1997), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. М.О.Махачева по теме «Новое в хирургии» (Махачкала, 1998), Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы - хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты» (Пятигорск, 1999), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала,2000), проблемной комиссии-«Неотложная хирургия» РАМН и МЗ РФ (Москва,2000), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. Р.П.Аскерханова. (Махачка-ла,2000), республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Нальчик,2001), научной конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА (Махачкала,2001), заседаниях; Дагестанского общества хирургов (1999-2003), 3-й Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва,2002), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала,2003), республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Махачкала,2003), межкафедральной научной конференции ДГМА (27.06.2003г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 7 работ в центральной печати, получено 3 патента РФ на изобретения и 8 удостоверений ДГМА на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 306 отечественных и 192 зарубежных источников. Работа изложена на 266 страницах машинописного текста, содержит 91 рисунок и 33 таблицы.

Выралсаем искреннюю благодарность завкафедрой патологической анатомии ДГМА проф. A.M.Шахназарову и доц. М.М.Багомедову за помощь, оказанную при выполнении патоморфологическои части нашейработы.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования

Экспериментальные исследования выполнены на 62 собаках обоего пола. Первую серию экспериментов (14 животных) посвятили моделированию тонкокишечной непроходимости, осложненной перитонитом, сочетанием методик В.М.Буянова с соавт. (1997) и М.Г.Ахмадуцинова (1998).

Во второй серии экспериментов (9 собак) исследовали влияние внутрипросветного давления, рядности швов, энтеральной антигипок-сантной терапии на уровень микроциркуляции и степень гипоксии кишечной стенки.

Третью серию экспериментов (15 собак) посвятили изучению влияния кишечного лаважа озонированной водой «Горная» (ГУП «Денеб», Махачкала) в сочетании с энтеральной терапией 1,5% раствором реам-берина (ООО «Полисан», СПб) на заживление анастомоза в условиях непроходимости и перитонита.

В четвертой серии экспериментов (9 собак) исследовали эффективность эндопротезирования анастомоза устройством собственной конструкции в сочетании с локальной декомпрессией и селективным лава-жом его просвета лечебно-антисептической смесью.

В течение первых 5 дней после операции два раза в день по селективному каналу эндопротеза шовную линию анастомоза промывали раствором антибиотиков в озонированной воде (озонированный раствор антибиотиков) и капельно орошали 100 мл 1,5% раствора реамберина.

Для клинического применения разработали и сконструировали усовершенствованный назоинтестинальный зонд (УНИЗ) для управляемого дистанционного эндопротезирования анастомоза (рис.1), (патент РФ на изобретение №2219858).

УНИЗ представляет собой термолабильную и рентгеноконтрастную хлорвиниловую трубку (А) с внутренним диаметром не менее 8 мм (основной канал). На дистальном конце УНИЗа смонтирован эндопротез (Э), представляющий собой две автономно раздуваемые резиновые манжеты, между которыми выведен дистальный конец селективного канала. Каналы для раздувания манжет (I) выведены на начальную часть УНИЗа, снабжены самозапорными клапанами и контрольными манжетами. Селективный канал (В) также выведен на начальную часть УНИЗа в виде канюли с крышкой (2).

УНИЗ облегчает назоинтестинальную интубацию, обеспечивает выполнение безжомной резекции кишки, изолирует зону анастомоза от остального просвета кишки, исключает контакт химуса с его шовной линией, позволяет проведение селективного лаважа и локальной декомпрессии зоны кишечных швов, а также выполнение ренттеноконтраст-ньгх, бактериологических, цитологических и барометрических исследований анастомоза.

1700-2700

Рис.1. Схематическое изображение УНИЗа

В пятой серии экспериментов (15 собак) исследовали эффективность традиционного (А.А.Запорожец,1974) и собственного способов оментопластики анастомоза в условиях кишечной непроходимости • и перитонита (патент РФ №2177267) (рис.2).

Рис.2. Схематическое изображение краевой оментопластики анастомоза

Сущность разработанного способа оментопластики заключается в формировании окна в дистальной части неизолированного лоскута большого сальника и подшивании его внутреннего края по всему периметру анастомоза неотсеченными нитями наружного ряда его швов.

Лоскут большого сальника для оментопластики анастомоза формировали по способу А.МЛитвака (1962).

Для исключения формирования спаечного тяжа в брюшной полости и развития на его основе послеоперационной кишечной непроходимости разработаны новые способы подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу: парамезентериальный и трансмезен-териальный (патент РФ №2177267).

Клинические исследования

Клинические исследования основаны на анализе результатов лечения 368 больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом в возрасте от 13 до 83 лет, среди которых мужчины составили 63,9%, женщины - 36,1%.

Для объективной оценки полученных результатов больных распределили на контрольную и основные группы.

Контрольную группу составили 92 больных, среди которых мужчин - 58,7%, женщин - 41,3%. Возраст больных составил от 15 до 67 лет.

Соответственно диагнозу больные контрольной группы распределились следующим образом: острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость - 60,9%, острая обтурационная кишечная непроходимость - 18,5%, травматический разрыв тонкой кишки - 7,6%, перфорация тонкой кишки - 6,5%, послеоперационный перитонит - 6,5%.

По величине перитонеального индекса Мангейма (МРГ) больные контрольной группы распределились следующим образом: менее 21 балла - 22,8%, 21-29 баллов - 57,6%, более 29 баллов - 19,6%.

В контрольной группе больных выполнены следующие оперативные вмешательства: рассечение спаек с первичной резекцией тонкой кишки в 20,7%; рассечение спаек с энтеротомной декомпрессией кишечника в 28,3%; первичная резекция тонкой кишки в 12,0%; ушивание стенки тонкой кишки в 19,4%; грыжесечение с первичной резекцией тонкой кишки в 9,8%; первичная резекция тонкой кишки с илеостомией в 9,8% случаев.

Исходное содержание белка в мл перитонеального экссудата составило 25,4+6,7 г/л, число КОЕ/мл -107-109, число КОЕ/мл смыва с шовной линии - 107-108, уровень микроциркуляции брюшины- 7,4+1,2, парциальное давление кислорода - 10,3+0,6 кПа.

Санацию брюшной полости больным контрольной группы проводили в конце оперативного вмешательства традиционным способом.

Первая основная группа представлена 50 больными в возрасте от 16 до 81 года, среди которых мужчин - 58,0%, а женщин - 42,0%. Из них 30% ранее подвергались релапаротомии.

Соответственно диагнозу больные первой основной группы распределились следующим образом: острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость - 40,0%; острая обтурационная кишечная непроходимость - 24,0%; травматический разрыв тонкой кишки - 12,0%; перфорация тонкой кишки - 8,0%; послеоперационный перитонит - 16,0%.

По величине MPI больные первой основной группы распределились следующим образом: менее 21 балла - 18,0%; 21-29 баллов - 58,0%; более 29 баллов - 24,0%.

Алгоритм оперативного вмешательства у больных первой основной группы отличался тем, что интраоперационный лаваж брюшной полости проводили двукратно: в начале операции до ликвидации источника

перитонита и в конце операции перед дренированием брюшной полости. Кроме того, в конце операции в полость большого сальника устанавливали микроирригатор для проведения интраоменталыюй антибактериальной терапии после операции.

Характер оперативного вмешательства у больных первой основной группы также соответствовал аналогичному показателю контрольной: рассечение спаек с первичной резекцией тонкой кишки выполнено в 14, 0%, рассечение спаек с энтеротомной декомпрессией кишечника -38,0%, первичная резекция тонкой кишки - 16,0%, ушивание стенки тонкой кишки - 8,0%, грыжесечение с первичной резекцией тонкой кишки - 4,0%, первичная резекция тонкой кишки с илеостомией -20,0% случаев.

При лечении 67 больных (вторая основная группа) двухэтапный ин-траоперационный лаваж брюшной полости сочетали с назоинтести-нальной интубацией и интраоменталыюй антибактериальной терапией в послеоперационном периоде. Возраст больных колебался от 17 до 67 лет. Среди них мужчины составили 58,2%, женщины - 41,8%.

Соответственно диагнозу больные распределились следующим образом: острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость - 44, 8%; острая обтурационная кишечная непроходимость - 26,9%; травматический разрыв тонкой кишки - 7, 5%; перфорация тонкой кишки - 2, 9%; послеоперационный перитонит -17, 9%.

По величине MPI больные второй основной группы распределились следующим образом: до 21 балла - 17,9%; 21-29 баллов - 58,2%; более 29 баллов - 23,9%. 22,4% больных данной группы ранее подвергались релапаротомии.

По характеру оперативного вмешательства больные второй основной группы распределились следующим образом: рассечение спаек с первичной резекцией тонкой кишки - 29,9%; первичная резекция тонкой кишки - 25,4%; рассечение спаек с ушиванием стенки тонкой кишки - 11,9%; гемиколэктомия справа с илеотрансверзоанастомозом «конец в конец» - 8,9%; резекция тонкой кишки с илеостомией - 5,9%; обходной энтероэнтероанастомоз - 4,5%; грыжесечение с ушиванием стенки тонкой кишки - 1,5%.

Назоинтестинальное дренирование 32 больным (контрольная подгруппа) проводили в режиме пассивного оттока с периодической аспирацией содержимого тонкой кишки хирургическим отсосом, что приве-

ло к развитию осложнений в 24 случаях: обструкция зонда (37,5%), кишечное кровотечение (18,7%) и рвота (18,7%).

35 больным (основная подгруппа) в послеоперационном периоде проводили программированную назоинтестинальную декомпрессию аспиратором «GOMCO» (USA) при параметрах отрицательного давления 90 и 120 мм рт ст.

Кишечный лаваж в контрольной подгруппе больных проводили фракционным способом, используя 1,5 л раствора фурацилина (1:5000) или 4% раствора бикарбоната натрия, или таким же количеством физиологического раствора хлорида натрия. Больным основной подгруппы проводили энтеральную антигипоксантную терапию по разработанной методике.

Энтеросорбцию в обеих подгруппах больных проводили введением по назоинтестинальному зонду 400 мл 15% водной суспензии полифе-пана.

Для проведения назоинтестинальной интубации у 11 (11,1%) больных (третья основная группа) со спаечной облитерацией верхнего этажа брюшной полости и выраженной деформацией пилородуоденального канала формировали задний позадиободочный мини-ГЕА на короткой петле, внутренний диаметр которого максимально соответствовал наружному диаметру используемого зонда, что значительно облегчает его проведение из желудка в тощую кишку (патент РФ на изобретение №2219847). Способ позволяет расширить показания для назоинтести-нальной интубации у данной категории больных.

При первичной резекции кишки управляемое дистанционное эндо-протезирование анастомоза применили у 32 больных (четвертая основная группа). УНИЗ при этом использовали как в антеградной, так и в ретроградной позициях. По его основному каналу ежедневно два раза в день проводили энтеральную антигипоксантную терапию, а по селективному - лаваж и локальную декомпрессию зоны анастомоза. Вначале зону анастомоза тщательно промывали озонированным раствором антибиотиков, затем проводили капельное орошение его шовной линии 100 мл 1,5% раствора реамберина. Управляемое дистанционное эндопротезирование анастомоза в антеградной позиции использовали при первичной резекции тонкой кишки и гемиколэктомии справа с формированием первичного илеотрансверзоанастомоза, а в ретроградной - при формировании тонко-толстокишечного и толстокишечного анастомозов.

При первичной резекции тонкой кишки управляемое дистанционное эндопротезирование анастомоза использовали у 43,8% больных; гемиколэктомии с первичным илеотрансверзоанастомозом - у 18,8%; первичной резекции толстой кишки - у 6,2%; ликвидации илео- и коло-стомы - у 31,2%.

При отсутствии условий и наличии противопоказаний для назоинте-стинальной интубации оперативное вмешательство 47 больным (пятая основная группа) с тяжелыми формами кишечной непроходимости и перитонита завершили формированием одного из вариантов илеостомы.

Показаниями для формирования илеостомы явились: острая стран-гуляционная тонкокишечная непроходимость в 29,8%; острая обтура-ционная кишечная непроходимость - 31,9%; множественные ранения тонкой кишки - 6,4%; перфорация тонкой кишки - 6,4%; послеоперационный перитонит - 25,5% случаев.

Концевую столбиковую илеостомию сформировали в 78,7%; илео-стомию по Майдлю - 12,8%; подвесную илеостомию по С.С.Юдину или И.Д.Житнюку - 6,4%; двуствольную илеостомию - 2,1% случаев.

Концевую столбиковую илеостомию 17 больным из 37 сформировали по собственной методике (удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА №1048) (рис.3).

Рис.3. Схематическое изображение илеостомии с оментопластикой пара-стоматической раны

У 38 больных (шестая основная группа) с кишечной непроходимо -стью и перитонитом при первичной резекции кишки назоинтестиналь-

ную интубацию сочетали с оментопластикой анастомоза. Санацию брюшной полости проводили собственным способом. Возраст больных данной группы составил от 19 до 62 лет, среди которых мужчины составили 57,9%, женщины - 42,1%. Оментопластику анастомоза 18 больным выполнили традиционным способом, 20 - собственным способом краевой оментопластики. .

Для подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу в 34,2% случаев использовали традиционный антемезенте-риальный (кпереди от петель тонкой кишки) способ, в 26,3% случаев -парамезентериальный и 39,5% - трансмезентериальный способы, разработанные в клинике.

Оментопластику кишечного анастомоза выполнили у 42,1% больных при острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, у 44, 7% - острой обтурационной кишечной непроходимости, у 13,2% -травматическом разрыве тонкой кишки.

В послеоперационном периоде все больные получали комплексное лечение.

С целью обоснования целесообразности и изучения эффективности введения раствора антибиотика в полость большого сальника у 47 больных методом высокоэффективной жидкостной хроматографии исследовали концентрацию гентамицина в крови при разных путях его введения.

Таким образом, для получения достоверных результатов клинических исследований сравниваемые группы больных сопоставимы по полу, возрасту, нозологической форме, характеру оперативного вмешательства и тяжести общего состояния.

В процессе выполнения работы использовались следующие методы исследования: определение Внутреннего диаметра анастомоза по собственной методике (удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА № 1046), фотографический метод, пневмопрессия анастомоза по А.А.Запорожцу (1974), бактериологические исследования перитонеаль-ной и кишечной микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам по А.А.Запорожцу (1974) и с использованием анаэробных контейнеров Ven-turi Transistem et BBL Vacutainer (USA), исследование уровня микроциркуляции тонкой кишки аппаратом ЛАКК- 01 (Россия), исследование парциального давления кислорода в кишечной стенке аппаратом ТСМ-2 (Дания), морфологическое исследование анастомоза, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи по традиционным методикам, оп-

ределение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу(1941), гематологического показателя интоксикации (ГПИ) по методу И.Н.Ломаченко с соавт.(1989), уровня молекул средней массы (МсМ) по Н.И.Габриэлян (1984), концентрации белка в мл перитонеаль-ного экссудата фотокалориметрическим методом, исследование рН химуса, рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта по традиционной методике, определение концентрации гентамицина в крови обращенно-фазным вариантом высокоэффективной жидкостной хроматографии аппаратом НРР-4001 с УФ -детектором использованием колонки с адсорбентом SEPARON-SGX С18.

Полученные цифровые данные обработаны с использованием компьютерной программы «BAS STAT». В процессе вариационно-статистической обработки подсчитывали среднее арифметическое значение (М), среднее квадратичное отклонение (Ь), среднюю ошибку (м). Статистическую значимость показателей и достоверность различий сравниваемых выборок оценивали по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальные исследования

Экспериментальными исследованиями установили, что исходный уровень микроциркуляции (УМЦ) кишечной стенки составил 12,2+0,7В, а парциальное давление кислорода (рОг) достигало 12,7+0,7 кПа.

Через 10-12 часов после моделирования экспериментальной острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости, осложненной распространенным перитонитом, УМЦ кишечной стенки снижался на 28,7%, а р02-на 11,5%.

Через 15-20 часов наблюдения УМЦ и рО2, соответственно, составляли 7,5±0,9В (снижение на 38,5%) и 9,8+0,3 кПа (на 19,7%). При этом УМЦ кишечной стенки проксимальнее уровня непроходимости снижался до 6,8+0,5В, а рО2 - до 6,9+0,3 кПа. Дистальнее этого уровня показатели оставались выше и, соответственно, составляли 8,9+0,5В и 9,0+0,3 кПа. Полученные данные свидетельствуют об обратно пропорциональной зависимости УМЦ и рО2 кишечной стенки от величины внутрипросветного давления (ВПД).

При повышении ВПД до 30 мм рт ст. УМЦ снижался от исходного уровня до 5,7±0,7В (на 21,9%), а рО2 - 7,9+0,4 кПа (на 18,3%) (р<0,05). При достижении ВПД до 40 мм рт ст. УМЦ по противобрыжеечному краю кишечной стенки снижался до 3,6+0,6В, а по брыжеечному краю, наоборот, повышался до 8,2+0,6В. При этом рО2 кишечной стенки снижалось до критических цифр и составляло 4,7+0,3 кПа (на 50,7%). Полученные данные свидетельствуют о шунтировании кровотока по брыжеечному сегменту кишечной стенки, что считаем пусковым механизмом в развитии гипоксии и несостоятельности кишечных швов ее про-тивобрыжеечного сегмента.

Установлено, что при непроходимости и перитоните даже после декомпрессии кишечника сохраняются признаки скрытой гипоксии ее стенки: УМЦ повышался лишь до 7,9+0,1В, а рС>2 достигало 10,6+0,3 кПа.

При формировании анастомоза однорядными узловыми швами серозной оболочки кишечной стенки по шовной линии снижалось до 10,2+0,4 кПа, слизистой - до 7,4+0,3 кПа (на 27,5%), а после наложения второго ряда швов слизистой оболочки достигало 4,8+0,2 кПа.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при двухрядном кишечном шве наблюдается прогрессирование гипоксии слизистой оболочки кишечной стенки, что способствует затяжному гнойно-некротическому воспалению, развитию анастомозита и угнетению ре-паративных процессов по шовной линии. Повышение серозной

оболочки при двухрядном кишечном шве является результатом приближения шовной линии к крайнему прямому сосуду брыжейки ана-стомозированных петель.

Результаты исследования позволяют обосновать целесообразность проведения энтеральной антигипоксантной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что кишечный лаваж озонированной водой способствует улучшению микроциркуляции и повышению рОэ в кишечной стенке (рис.4), а введение 1,5% раствора реамберина улучшает утилизацию кислорода ее тканями, не оказывая при этом существенного влияния на УМЦ (рис.4).

Исследование влияния энтеральной антигипоксантной терапии на заживление кишечного шва в условиях непроходимости и перитонита

Растворы Растворы

Рис.4. Динамика УМЦ и р02 кишечной стенки при энтеральном лаваже разными растворами: ФР-физиологический раствор, ОВ-озони-рованная вода, РА-реамберин

показало, что через сутки после операции контрольный анастомоз в спаечном конгломерате с окружающими органами брюшной полости, а опытный, наоборот, свободен от спаек. Внутренний диаметр контрольного анастомоза достигал 1,02+0,09 см, а опытного-1,06+0,07 см (р>0,05). УМЦ по шовной линии, соответственно, составлял 5,5+0,3В и 5,8+0,3 В (р>0,05), рО2 шовной линии контрольного анастомоза снижалось до 5,7+0,3 кПа, а опытного - до 5,9+0,4 кПа (р>0,05). Механическая прочность анастомозов в эти сроки приближалась к 142,0+3,3 мм рт ст.

На 3 сутки у 2 животных контрольной группы диагностирована несостоятельность швов анастомоза. Внутренний диаметр контрольного анастомоза достигал 1,32+0,07 см, а опытного - 1,53+0,09 см (р<0,05). УМЦ составлял 6,8+0,3В; опытного - 7,5+0,2В (р<0,05); рО2 шовной линии, соответственно, составляло 6,9+0,5 и 7,6+0,4 кПа (р>0,05). Механическая прочность анастомозов в эти сроки значительно снижалась: контрольного - до 83,7+3,8 мм рт ст. (на 41,1%), а опытного - до 95,4+3,1 мм рт ст. (на 32,8%) (р<0,05).

На 5 сутки у одного животного контрольной группы диагностирована несостоятельность швов анастомоза. Внутренний диаметр контрольного анастомоза достигал 1,39+0,07 см, опытного - 1,65+0,12 см (р<0,05). УМЦ шовной линии, соответственно, составлял 7,2+0,4В и 8,4+0,5В (р<0,05), а рО2 соответственно, достигало 7,4+0,4 и 8,5+0,5 кПа (р<0,05). В эти сроки наблюдалось повышение механической прочности анастомозов: контрольного до 93,2+5,6 мм рт ст. (на 10,2%), опытного -122,4+7,1 мм рт ст. (на 22,1%).

На 7 сутки внутренний диаметр контрольного анастомоза достигал 1,47+0,13 см против 1,82+0,08 см основного. УМЦ и рО2 шовной линии, соответственно, составляли 8,1+О,5В и 8,2+0,5 кПа, 9,5+0,4В и 9,7+0,4 кПа (р<0,05). Механическая прочность анастомозов в эти сроки достигала; контрольного - до 276,3+11,2 мм рт ст., опытного - 320,0+9,6 мм рт ст.(Р<0,01).

На 10 сутки воспалительная инфильтрация кишечной стенки уменьшалась, а внутренний диаметр анастомозов увеличивался: контрольного -до 1,54+0,09 см, а опытного - 1,91+0,11 см (р<0,01). УМЦ шовной линии, соответственно, составлял 9,5+0,6В и 10,9+0,2В (р<0,05), а рОг, соответственно, достигало 9,7+0,5 и 11,6+0,6 кПа (р<0,01).

Частота несостоятельности швов контрольного анастомоза в этой серии экспериментов составила до 25,0%, а опытного - 8,3%.

Таким образом, полученные результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что энтеральная антигипоксантная терапия при непроходимости и перитоните обладает сосудорасширяющим, противовоспалительным, противоотечным, противоспаечным и энтеропротекторным эффектами, стимулирующими процессы заживления кишечного анастомоза.

Морфологические исследования процессов заживления анастомоза под влиянием энтеральной антигипоксантной терапии показали, что через сутки после операции по шовному стыку анастомозов сохраняются отек и инфильтрация всех оболочек кишечной стенки полиморфноя-дерными нейтрофилами.

На 3 сутки по шовному стыку контрольного анастомоза преобладают признаки активного гнойно-воспалительного процесса. Напротив, в тканях опытного анастомоза лейкоцитарная инфильтрация имеет тенденцию к уменьшению. На уровне его мышечных оболочек наблюдается пролиферация эндотелия сосудов.

На 5 сутки в гистопрепаратах контрольного анастомоза сосуды расширены, миоциты на значительном протяжении вакуолизированы. В глубине шовного стыка определяется некротический детрит, разделяющий мышечный слой лейкоцитарным валом. В гистопрепаратах опытного анастомоза наблюдается пролиферация покровного эпителия, шовный стык в некоторых препаратах покрыт одним рядом низкого кубического эпителия. Мышечная и серозная оболочки анастомозиро-ванных петель соединены грануляциями с формированием тонких во-

локон. Со стороны серозной оболочки опытного анастомоза наблюдается полное сращение стенок анастомозированных петель.

На 7 сутки в гистопрепаратах контрольного анастомоза наблюдаются признаки активизации гнойного воспаления на всю глубину шовного стыка с расхождением мышечных слоев широкой зоной некроза и воспаления, превосходящей вдвое предыдущий срок. Раневой стык опытного анастомоза на уровне слизистой оболочки заполнен грануляционной тканью. Серозные оболочки склеиваются за счет фибробластов и гистиоцитов с формированием волокон.

На 10 сутки в гистопрепаратах контрольного анастомоза слизистая оболочка сохраняет дистрофические изменения, собственно мышечная оболочка по краю шовного стыка некротизирована. На уровне серозных оболочек наблюдаются признаки срастания анастомозированных петель. В эти же сроки в опытном анастомозе воспалительный процесс близок к завершению, раневой стык покрыт однорядным плоским эпителием.

Таким образом, результаты морфологических исследований свидетельствуют о том, что энтеральная антигипоксантная терапия предупреждает развитие дистрофических изменений в слизистой оболочке кишечника, способствует абортивному течению воспалительного процесса, неоангиогенезу, развитию грануляционной ткани и ранней эпите-лизации шовного стыка.

Исследование влияния эндопротезирования анастомоза в сочетании с селективным лаважом и локальной декомпрессией его просвета показало, что через сутки после операции анастомозы, сформированные одно- и двухрядными узловыми швами, свободны от спаек с окружающими органами. Воспалительная инфильтрация кишечной стенки не выражена. УМЦ однорядного кишечного шва достигал 5,9+0,8В, а рО? -6,1+0,4 кПа, а аналогичные показатели двухрядного шва, соответственно, составляли 5,7+0,7В и 5,8+0,2 кПа (р>0,05). Механическая прочность анастомозов достоверно не различалась.

На 3 сутки после операции воспалительная инфильтрация кишечной стенки в зоне двухрядных швов была значительной в сравнении с однорядными. УМЦ и рО? соответственно, составляли 8,3+0,4В и 8,5+0,2 кПа, 9,9+0,7В и 10,1+0,3 кПа (р<0,05). Механическая прочность двухрядных швов снижалась до 115,4+2,7 мм рт ст., а однорядных швов, наоборот, повышалась до 147,9+2,3 мм рт ст. (р<0,05). Внутрен-

ние диаметры анастомозов, соответственно, составляли 1,82+0,06 и 1,66+0,04 см (р<0,05).

На 5 сутки эндопротезирования анастомозы, как и в предыдущие сроки, были свободными от спаек. Внутренний диаметр анастомоза при двухрядных швах достигал 1,75+0,05 см, однорядных - 1,96+0,06 см (р<0,05). УМЦ, соответственно, составлял 9,9+0,5В и 11,5+0,6В (р<0,05), а рО2 достигало, соответственно, 10,5+0,3 и 11,7+0,4 кПа (р<0,05). Механическая прочность анастомозов в эти сроки повышалась: при двухрядных швах - до 175,7+6,3 мм ртст., однорядных-195,7+5,2 мм рт ст.

В связи с восстановлением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта эндопротезирование анастомоза в последующие сроки было нецелесообразным.

Таким образом, эндопротезирование анастомозов, сформированных одно- и двухрядными швами в сочетании с локальной декомпрессией и селективным лаважом шовной линии лечебно-антисеп-тической смесью позволяет предупредить развитие анастомозита и повысить его механическую прочность.

Морфологические исследования процессов заживления при эндо-протезировании свидетельствуют о раннем купировании воспалительной реакции и стимуляции репаративных процессов в зоне анастомоза. Эндопротезирование анастомоза, сформированного однорядными швами, обеспечивает заживление кишечного шва по типу первичного натяжения.

Сравнительная оценка процессов заживления анастомоза при разных способах его оментопластики показала, что через сутки после применения традиционного способа в брюшной полости формировался па-раанастомотический воспалительный инфильтрат. Наружный диаметр анастомоза достигал до 3,5+0,4 см, а внутренний, наоборот, уменьшался до 1,2+0,3 см. Отмечалось прогрессирование оментита трансплантата, УМЦ его снижался до 5,2+0,ЗВ. Механическая прочность анастомоза составляла 98,3+9,6 мм рт ст. При краевой оментопластике анастомоза по собственной методике трансплантат отличался менее выраженной воспалительной инфильтрацией. УМЦ его достигал до 6,4+0,3В (р<0,05). В|гутренний диаметр анастомоза был больше контрольного на 14,3%. Механическая прочность его достигала до 110,2+8,3 мм рт ст. Неизолированный лоскут большого сальника, подведенный к анастомозу парамезентериальным способом, сохранял хорошее кровоснабжение.

Через 3 суток после оментопластики анастомоза традиционным способом наблюдалось прогрессирование воспалительной инфильтрации трансплантата. Параанастомотический воспалительный инфильтрат приобретал каменистую плотность. УМЦ трансплантата снижался до 4,2+0,6В, а механическая прочность анастомоза - до 81,3+8,1 мм рт ст. Его внутренний диаметр был в 1,9 раза меньше аналогичного показателя опытного анастомоза. УМЦ трансплантата при краевой оментопла-стике анастомоза составлял 7,4+0,2В (р<0,05). Механическая прочность анастомоза снижалась до 102,4+5,6 мм рт ст. (р<0,05). Неизолированный лоскут большого сальника, подведенный к анастомозу трансмезен-териальным способом, сохранял хорошее кровоснабжение.

На 5 сутки наблюдения оментит трансплантата в контроле продолжал прогрессировать. Механическая прочность анастомоза повышалась до 182,5+5,2 мм рт ст. Незначительно увеличивался его внутренний диаметр (1,2+0,2 см). УМЦ трансштантата достигал 6,2+О,8В. При краевой оменто-пластике анастомоза трансплантат находили без выраженных явлении оментита. Его УМЦ превосходил аналогичный показатель контрольного анастомоза на 24,4%, а внутренний диаметр на 36,8%. Механическая прочность опытного анастомоза достигала 285,9+5,3 мм рт ст. (р<0,05). Трансплантат, подведенный к анастомозу парамезентериальным способом, без признаков оментита сохранял хорошее кровоснабжение.

Через неделю контрольный анастомоз достигал гигантских размеров. Параанастомотический воспалительный инфильтрат сохранял каменистую плотность. Механическая прочность анастомоза достигала 212,4+3,7 мм рт ст., а УМЦ трансплантата - 7,4+0,ЗВ, Опытный анастомоз свободно выводился в рану. Его внутренний диаметр превосходил аналогичный показатель контрольного на 42,2% (р<0,05). УМЦ трансплантата достигал 10,1+0,5В (р<0,05). Неизолированный лоскут большого сальника, подведенный к анастомозу трансмезентериальным способом, без признаков оментита сохранял хорошее кровоснабжение.

На 10 сутки после оментопластики анастомоза традиционным способом параанастомотический воспалительный инфильтрат продолжал прогрессировать, приобретая еще большую плотность. Напротив, трансплантат при краевой оментопластике анастомоза в эти же сроки превращался в «жировую подвеску» тонкой кишки.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о том, что при традиционной оментопластике анастомоза

в условиях кишечной непроходимости и перитонита в брюшной полости формируется параанастомогический воспалительный инфильтрат с тенденцией к абсцедированию Причиной тому считаем формирование остаточной инфицированной полости под трансплантатом в результате его неполного прилегания к шовной линии анастомоза. Это способствует затяжному анастомозиту и оментиту трансплантата, развитию кишечной непроходимости и несостоятельности швов. При краевой омен-топластике трансплантат укрывает анастомоз по всему его периметру, способствуя повышению его герметичности и механической прочности без развития осложнений.

Морфологические исследования процессов заживления анастомозов показали, что через сутки после оментопластики традиционным способом наблюдается отек всех слоев кишечной стенки. Шовный стык на всю глубину заполнен тканевым детритом, инфильтрированным ней-трофильными лейкоцитами. В мышечном слое определяются очаги диапедезного кровоизлияния. Серозная оболочка утолщена и инфильтрирована лейкоцитами. Под трансплантатом прослеживаются щелевид-ные полости, заполненные гнойным экссудатом. В его ткани определяются лейкоцитарная инфильтрация межклеточных пространств и полнокровие сосудов. В эти же сроки при краевой оментопластике анастомоза ткань сальника менее отечна и инфильтрирована лейкоцитами.

Через 3 суток воспалительная реакция по шовному стыку контрольного анастомоза прогрессирует. Под трансплантатом наблюдается обильное скопление нейтрофильных лейкоцитов. Ткань трансплантата более отечна, часть липоцитов разрушена. Кишечная стенка в области опытного анастомоза менее отечна, наблюдается пролиферация краевого эпителия, под которым определяется нежноволокнистая, богатая сосудами грануляционная ткань. Оментит трансплантата в сравнении с контролем менее выражен.

Через 5 суток после оментопластики анастомоза традиционным способом сохраняется отек всех слоев кишечной стенки. Собственная и мышечная пластинки слизистой оболочки 'разрушены. Серозная оболочка утолщена Наблюдается разрушение липоцитов. При краевой оментопластике анастомоза в эти сроки наблюдается регресс воспалительной реакции по шовной линии и в трансплантате. На уровне мышечных оболочек по шовному стыку определяется разрастание рыхло-волокнистой грануляционной ткани. Трансплантат плотно прилегает к

кишечной стенке и спаян с ней множеством фибробластов и соединительнотканных волокон.

На 7 сутки после оментопластики анастомоза традиционным способом шовный стык заполнен тканевым детритом, инфильтрированным лейкоцитами. Сохраняется очаговый некроз миоцитов. Под трансплантатом наблюдается обильное скопление лейкоцитов, прогрессирование оментита. При краевой оментопластике анастомоза определяется эпите-лизация шовного стыка, который в более глубоких слоях заполнен грануляционной тканью. Наблюдаются признаки сращения всех слоев кишечной стенки.

Через 10 суток после оментопластики анастомоза традиционным способом шовный стык представляет собой щелевидное пространство, покрытое на небольшом протяжении однослойным эпителием, под которым определяются очаговые скопления лимфоцитов и фибробластов. На уровне мышечных оболочек шовный стык спаян фибробластами. Воспалительная реакция во всех слоях кишечной стенки имеет тенденцию к снижению. Серозная оболочка спаяна с трансплантатом без видимой границы перехода. Отек и воспалительная инфильтрация трансплантата сохраняются. При краевой оментопластике эпителизация шовного стыка опытного анастомоза близка к завершению. Шовный стык, на всю глубину заполнен грануляционной тканью с очаговыми скоплениями гистиоцитов. Оментит трансплантата регрессирует.

Морфологическим субстратом прогрессирования оментита трансплантата при традиционном способе считаем формирование щелевидных пространств под трансплантатом с обильным скоплением лейкоцитов, а также снижение резорбтивной функции сальниковой ткани и повышение проницаемости кишечного шва при непроходимости и перитоните.

Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о целесообразности проведения энтеральной антигипоксантной терапии после декомпрессии кишечника при непроходимости и перитоните. Эн-допротезирование анастомоза с локальной декомпрессией и селективным лаважом его шовной линии лечебно-антисептической смесью, а также его оментопластика по разработанному способу позволяют создать оптимальные условия для заживления и стимуляции репарации кишечного шва, повышения прочности и надежности анастомоза в условиях непроходимости и перитонита.

Клинические исследования

Сравнительная оценка эффективности разных способов интраопе-рационного лаважа брюшной полости у больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом показала, что после двух-этапного лаважа число КОЕ/мл промывной жидкости снижается до 102103 против 105- 104 при одномоментном лаваже, число КОЕ/мл смывов с шовной линии анастомоза, соответственно, до против

содержание белка в промывной жидкости, соответственно, до 0,34+0,09 г/л против 2,3+0,8 г/л, УМЦ брюшины повышается до 10,4+0,8В против 7,9+0,5В,а рО2-До11,7±0,4кПа против 10,9+0,9 кПа.

Вздутие живота у больных после одномоментного лаважа брюшной полости сохранялось в среднем до 4,6+0,8 суток против 2,1+0,9 при использовании двухэтапного лаважа (р<0,05), самостоятельное отхож-дение газов наблюдалось, соответственно, на 4,8+0,8 сутки против 2,9+0,9 (р<0,05), самостоятельный стул отмечали, соответственно, на 7,2+0,8 сутки против 4,7+0,9 (р<0,05).

Послеоперационные осложнения диагностированы у 68 (73,9%) больных контрольной группы и 22 (44,0%) - основной. Использование двухэтапного лаважа брюшной полости в сочетании с интраоменталь-ной антибактериальной терапией в послеоперационном периоде позволило уменьшить частоту нагноения послеоперационной раны на 2,2%, несостоятельности кишечных швов с 7,6% до 2,0%, послеоперационной кишечной непроходимости с 16,3 до 6,0%.

В контрольной группе релапаротомия выполнена 14 (15,2%) больным против 2 (4,0%) в основной, умерло 12 (13,0%) больных против 2 (4,0%) в основной группе.

Средние сроки стационарного лечения больных контрольной группы составили 20,9+1,1 суток против 18,1+0,9 основной (р<0,05).

Сравнительная оценка темпов восстановления моторно-эвакуа-торной функции желудочно - кишечного тракта при назоинтестинальной декомпрессии в режиме пассивного оттока и программированной назоинтести-нальной декомпрессии показала, что вздутие живота у больных контрольной подгруппы сохранялось до 4,3+1,3 суток против 1,4+0,5 в основной (р<0,05), самостоятельное отхождение газов отмечалось, соответственно, на 4,4+0,9 сутки против 2,1+0,7 (р<0,05), самостоятельный стул, соответственно, на 6,5+1,5 сутки против 3,2+0,7 (р<0,05).

Через сутки после операции дебит назоинтестинального зонда в режиме пассивного оттока составил в среднем 645,0+135,0 мл против 870,0+167,0 мл при программированной декомпрессии. На 3 сутки лечения показатели соответственно составляли 1630,0+125,0 мл против 2360,5+146,0 мл. Через 5 суток лечения дебит назоинтестинального зонда в контрольной подгруппе достигал 1250,0+116,0 мл против 524,0+197,0 мл в основной. Снижение дебита зонда свидетельствовало о восстановлении всасывательной функции тонкой кишки.

Исследование кислотно-щелочного состояния энтеральной среды в процессе проводимого лечения показало, что рН отделяемого назоинте-стинального зонда больных контрольной подгруппы через сутки после операции составлял 4,7+0,5 против 4,5+0,4 основной (р>0,05). На 3 сутки лечения показатели соответственно составляли 5,1+0,6 против 6,7+0,4 (р<0,05), а на 5 сутки показатели рН увеличивались и достигали соответственно до 6,3+0,5 и 7,5+0,3 (р<0,05).

Результаты исследования свидетельствуют о более ранней нормализации кишечной микрофлоры у больных основной подгруппы.

Данные диаграммы (рис.5) свидетельствуют о более эффективной деконтаминации просвета тонкой кишки под влиянием разработанного способа лечения.

Результаты исследования уровней ЛИИ, ГПИ и уровня МсМ у больных свидетельствуют о том, что программированная назоинтести-нальная декомпрессия в сочетании с энтеральной антигипоксантной терапией способствует более эффективной детоксикации (таблица 1).

Таблица 1

Динамика показателей эндогенной интоксикации при разных способах энтеральной терапии

Показатели интоксикации Исходные данные Группа больных Сроки наблюдения (в сутках)

3 5 7

ЛИИ 6,1+0,9 К 3,5±1,1 2,9±0,8 1,9+0,6

(норма 1,0+0,1) О 2,8±0,8 1,1 ±0,4 0,9±0,1

Р>0,05 Р<0,05 Р>0,05

ГПИ 12,6±2,3 К 6,4±1,1 4,6±0,7 3,1±0,4

(норма 1,3+0,1) О 4,7±0,8 2,4±0,9 1,3+0,2

Р>0,05 Р<0,05 Р<0,05

Уровень МсМ 0,46110,013 к 0,373+0,003 0,291 ±0,0 0,243±0,

(норма 0,240+0,002 О 0,352+0,005 Р>0,05 14 0,252±0,0 009 0,238±0,

у.е.) 13 007

Р<0,05 Р>0,05

К - контрольная подгруппа, О - основная подгруппа

Использование разработанного способа лечения у больных основной подгруппы привело к сокращению сроков назоинтестинальной интубации с 6,3+0,9 до 3,1+0,5 суток- и снижению частоты послеоперационных осложнений.

Послеоперационные осложнения в контрольной подгруппе диагностированы у 24 (75,0%) больных против 10 (28,6%) - в основной. Из них: нагноение послеоперационной раны соответственно у 28,2% против 14,3%; внугрибрюшные гнойно-септические осложнения соответственно у 15,6% против 2,8%; осложнения со стороны дыхательных путей соответственно у 28,1% против 8,6%.

Таким образом, программированная назоинтестинальная декомпрессия аспиратором «вОМСО» в сочетании с энтеральной антигипок-сантной терапией способствует более раннему восстановлению мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, оптимальной деконтаминации просвета кишечника, нормализации кислотно-щелочного состояния энтеральной среды, эффективной детоксикации

организма и, тем самым, создает оптимальные условия для стимуляции процессов заживления кишечного шва у больных с непроходимостью и перитонитом.

Свидетельством высокой эффективности разработанного способа лечения явилось сокращение средних сроков стационарного лечения больных с 19,9+1,9 до 15,1+0,9 суток (р<0,05).

Послеоперационный период у 11 (11,1%) больных после назоинте-стинальной интубации через мини-ГЕА в сравнении с теми больными, которым не удалось провести назоинтестинальное дренирование, протекал относительно благополучно. Осложнений, связанных с формированием мини- ГЕА с целью проведения назоинтестинального зонда из желудка в тощую кишку, мы не наблюдали. Кроме того, установлено, что в раннем послеоперационном периоде мини- ГЕА самостоятельно закрывается на 4-7 сутки после назоинтестинальной экстубации (рис.6).

Показаниями для назоинтестинальной интубации через мини- ГЕА считали: спаечную облитерацию верхнего этажа брюшной полости, непроходимость пилородуоденального канала для зонда, неэффективность других способов проведения зонда из желудка в тощую кишку при наличии абсолютных показаний для длительного дренирования тонкой кишки после ее первичной резекции с целью декомпрессии анастомоза.

Рис. 6. На рентгенограмме желудка отсутствуют признаки мини-ГЕА (7 сутки)

Назоинтестинальная интубация через минн-ГЕА при адекватной декомпрессии тонкой кишки позволяет сохранить регулирующую функцию пилорического жома, предупредить развитие рефлюксных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей и, тем самым, снизить частоту послеоперационных осложнений.

Наши исследования и наблюдения других авторов свидетельствуют о том, что промывной раствор, введенный в назоинтестинальный зонд, выходит из первых же его боковых отверстий, не достигая средних и дистальных отделов. Об этом свидетельствуют результаты рентгено-контрастного исследования (рис.7).

Данные рентгенограммы свидетельствует о том, что конструкция современных назоинтестинальных зондов не позволяет проведения селективного лаважа зоны анастомозов средних и дистальных петель тонкой кишки и направленного медикаментозного воздействия на репара-тивные процессы кишечного шва.

Рис.7. Контрастное вещество, выходит из боковых отверстий зонда в желудке

Рис.8. УНИЗ в позиции эндо-

протезирования анастомоза

С целью проведения локальной декомпрессии и селективного лава-жа просвета анастомоза у 32 больных с непроходимостью и перитонитом использовали УНИЗ (рис.8).

Данные рентгенограммы свидетельствуют о том, что по селективному каналу контрастное вещество попадает в зону анастомоза, в пространство между раздутыми манжетами УНИЗа.

Клинические наблюдения показали, что использование УНИЗа для защиты анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита предупреждает развитие анастомозита и несостоятельности кишечных швов. Осложнений, связанных с применением УНИЗа, мы у больных не наблюдали.

Анализ послеоперационных осложнений у 20 больных с концевой илеостомией, сформированной по традиционному способу в условиях кишечной непроходимости и перитонита, показал, что у 30,0% из них наблюдается нагноение парастоматической раны, у 15,0% - формирование парастоматических кишечных свищей, у 15,0% - развитие рубцовой стриктуры стомы и у 20,0% - парастоматической грыжи, что значительно снижает ее эффективность в защите кишечного шва.

Основными причинами развития вышеприведенных послеоперационных осложнений считаем: эндогенное инфицирование парастоматической раны перитонеальной микрофлорой и прорезывание швов, наложенных на воспалительно измененную кишечную стенку.

Формирование концевой илеостомы с оментопластикой парастоматической раны по собственному способу у 17 больных привело лишь к 2 (11,8%) случаям нагноения парастоматической раны, что свидетельствует о его высокой эффективности.

Анализ сроков восстановления непрерывности кишечника при илеостомии показал, что наименьшее количество послеоперационных осложнений (17,6%) наблюдалось при ликвидации илеостомы в первые 4 месяца после ее формирования. Восстановление непрерывности кишечника позже этого срока способствует росту послеоперационных гнойно-септических осложнений до 53,3%.

Наибольшее количество осложнений (41,9%) отмечено при ликвидации илеостомы путем формирования термино-терминального анастомоза, из которых 29,0% составили больные с послеоперационной кишечной непроходимостью. Причиной развития последней считаем

анастомозит или дисфункцию отводящей петли анастомоза вследствие ее атрофии или спаечной деформации.

Средняя длительность стационарного лечения больных при ликвидации илеостомы в первые 4 месяца после ее формирования составила 18,1+3,5 дня, а позже этого срока - 24,2+4,2. Из них длительность послеоперационного периода в стационаре достигала, соответственно, 9,1+1,9 и 16,7+2,5 дня (р< 0,05).

При лечении 38 больных назоинтестинальную декомпрессию сочетали с оментопластикой анастомоза. Показаниями для последней считали формирование анастомоза в условиях высокого риска развития несостоятельности его швов при отсутствии признаков гнойного воспаления и нарушения кровообращения в ткани большого сальника.

Оментопластику анастомоза традиционным способом выполнили 10 больным при первичной резекции тонкой кишки, 5 - гемиколэкто-мии справа с формированием илеотрансверзоанастомоза и 3 - наложении обходного илеотрансверзоанастомоза.

Оментопластику анастомоза разработанным способом применили у 16 больных при первичной резекции тонкой кишки, у 3 - гемиколэкто-мии справа с первичным илеотрансверзоанастомозом, у 1- при формировании илеотрансверзоанастомоза «бок в бок».

Течение послеоперационного периода у больных после традиционной оментопластики анастомоза отличалось тем, что в брюшной полости формировался параанастомотический воспалительный инфильтрат. Из них у 61,1% больных на 5-6 сутки послеоперационного периода развилась кишечная непроходимость, у 2 (11,1%) - несостоятельность швов анастомоза.

Послеоперационный период у 20 больных после краевой оменто-пластики анастомоза протекал относительно благополучно без развития осложнений. Моторно-эвакуаторная функция анастомоза восстанавливалась на 3-5 сутки после операции, когда больные отмечали самостоятельное отхождение газов и стула.

Результаты исследования концентрации гентамицина в крови больных при различных путях его введения представлены на следующих диаграммах.

На рис. 9а представлена хроматограмма плазмы крови без гентами-цина, а на рис. 96 - с гентамицином. Хроматограмма без гентамицина представлена пятью пиками, а на хроматограмме плазмы крови с гента-

пик, высота которого соответствует его

а) без гентамицина б) с гентамицином

Рис.9. Жидкостная хроматограмма крови

Рис.10. Динамика концентрации гентамицина в крови при различных путях его введения местного антибактериального воздействия препарата.

траций гентамицина в крови при разных путях его введения остается недостоверной. В последующие сроки (3,6 и 12 часов) показатель ин-траоментального пути введения оказался достоверно низким в сравнении с внутримышечным, но относительно высоким в сравнении с внут-рибрюшным. Результаты исследования свидетельствуют о том, что ин-траоментальное введение раствора антибиотика позволяет создать в полости большого сальника депо, из которого препарат, медленно резорбируясь, в течение 12 часов сохраняет терапевтическую концентрацию как в ткани сальника и брюшной полости, так и в крови. Кроме того, раствор антибиотика из полости большого сальника распространяется по его кровеносным и лимфатическим путям к органам верхнего этажа брюшной полости, расширяя площадь

Интраоментальную антибактериальную терапию больные переносили удовлетворительно. Осложнений, связанных с использованием разработанного способа лечения, мы не наблюдали.

Полученные результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о целесообразности и высокой эффективности разработанных способов повышения надежности кишечного шва в условиях непроходимости и перитонита, что позволяет рекомендовать их для широкого клинического применения.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии тканей кишечной стенки в зоне анастомоза являются одними из основных причин развития несостоятельности кишечного шва при непроходимости и перитоните.

2. Энтеральная антигипоксантная терапия в сочетании с декомпрессией кишечника в режиме программированной аспирации улучшает микроциркуляцию, повышает парциальное давление кислорода и улучшает его утилизацию кишечной стенкой, сокращает сроки восстановления функциональной активности тонкой кишки, деконтаминации ее просвета, нормализации кислотно-щелочного состояния энтеральной среды, детоксикации организма, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, в 2 раза снижает длительность назоинте-стинального дренирования и 2,6 раза частоту послеоперационных осложнений.

3. Формирование заднего позадиободочного минигастроеюно-анастомоза у больных со спаечной облитерацией верхнего этажа брюшной полости, непроходимостью для зонда пилородуоденального канала и в случаях неэффективности других способов его проведения из желудка в тощую кишку позволяет расширить показания для назоинтести-нального дренирования, сохранив при этом регуляторную функцию пи-лорического жома, позволяющую снизить частоту рефлюксных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

4. Эндопротезирование и краевая оментопластика анастомоза по разработанным способам позволяют создать оптимальные условия для заживления кишечного шва, стимуляции его репаративных процессов, повышения механической прочности и герметичности, а также снизить частоту послеоперационной непроходимости и несостоятельности швов.

5. Двухэтапный лаваж брюшной полости при резекции кишки в условиях непроходимости и перитонита позволяет добиться эффективной деконтаминации шовной линии и брюшной полости, улучшить микроциркуляцию и кислородное обеспечение ее органов, предупредить эндогенное инфицирование интактных отделов брюшной полости и операционной раны.

6. Оментопластика парастоматической раны повышает эффективность концевой илеостомы в защите кишечного шва, а восстановление непрерывности кишечника в первые 4 мес. после ее формирования значительно снижает частоту послеоперационных осложнений.-

7. Интраоментальная терапия позволяет создать высокие концентрации антибиотиков в ткани большого сальника и брюшной полости.

8. Внедрение разработанных способов повышения надежности кишечного шва в условиях непроходимости и перитонита позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 2,1 раза, несостоятельности кишечных швов - в 3,8 раза, летальности - в 3,3 раза, а длительность стационарного лечения больных - на 5,8 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование уровня гипоксии кишечной стенки целесообразно проводить лазерным анализатором капиллярного кровообращения и транскутанным кислородным монитором, что позволяет точнее определить границы и показания для первичной резекции кишки в условиях непроходимости и перитонита.

2. Программированную декомпрессию кишечника целесообразно проводить аспиратором «GOMCO» (USA) при параметрах отрицательного давления 90 и 120 мм рт ст. Энтеральную антигипоксантную терапию проводят два раза в день путем промывания кишечного просвета озонированной водой с концентрацией озона 4 мг/л в объеме 1500 мл с последующим введением 200 мл 1,5% раствора реамберина ООО «Полисан» (СПб).

3. У больных со спаечной облитерацией верхнего этажа брюшной полости, непроходимостью пилородуоденального канала для зонда, но при наличии абсолютных показаний для назоинтестиналыюй интубации, с целью облегчения процедуры проведения его из желудка в тощую кишку целесообразно формирование заднего позадиободочного мини-ГЕА на короткой петле, внутренний диаметр которого максимально соответствует наружному диаметру используемого зонда, с фиксацией внутреннего края окна мезоколон неотсеченными нитями наружного ряда швов по всему его периметру.

4. Локальную декомпрессию и селективный лаваж анастомоза проводят с помощью усовершенствованного назоинтестинального зонда собственной конструкции - УНИЗа, позволяющего изолировать зону швов от остального просвета кишечника с помощью автономно раздуваемых резиновых манжет и дренировать его отдельным промывным каналом. Краевую оментопластику анастомоза осуществляют при отсутствии признаков нарушения кровообращения и гнойно-некротического процесса в лоскуте большого сальника путем формирования в дистальной его части окна и фиксации его внутреннего края неотсечен-ными нитями наружного ряда швов по всему периметру соустья.

5. Двухэтапный лаваж брюшной полости при острой кишечной непроходимости и перитоните проводят антисептическим раствором в начале и конце оперативного вмешательства, что позволяет обеспечить относительную асептичность всех его этапов, создать благоприятные

условия для формирования анастомоза, а также снизить частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.

6. Концевую илеостому у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом формируют при отсутствии условий и наличии противопоказаний для назоинтестинальной интубации. Оментопластику пара-стоматической раны при концевой илеостомии осуществляют следующим образом: в дистальной части неизолированного лоскута большого сальника формируют окно, которое одевают на выводимую кишечную петлю на глубину 6-8 см от ее конца, затем внутренний край окна узловыми швами фиксируют к ее стенке, а наружный - к париетальной брюшине по периметру парастоматической раны. ,

7. Интраоментальную антибактериальную терапию проводят путем введения раствора антибиотиков широкого спектра действия в 100 мл 0,5% раствора новокаина в полость большого сальника два раза в День через микроирригатор, установленный интраоперациионно.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПД - внутрипросветное давление

ГЕА - гастроеюноанастомоз

ГПИ - гематологический показатель интоксикации

ДГМА - Дагестанская государственная медицинская академия

ДМ - дистальная манжета

ИЧ - интестинальная часть

КМВ - Кавказские Минеральные воды

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛАКК -лазерный анализатор капиллярного кровотока

МсМ - молекулы средней массы

MPI - перитонеальный индекс Мангейма

НГЧ - назогастральная часть

ПМ - проксимальная манжета

РО2 - парциальное давление кислорода

РЧ - рабочая часть

ТСМ - транскутанный кислородный монитор

УМЦ - уровень микроциркуляции

УНИЗ - усовершенствованный назоинтестинальный зонд

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Пути улучшения результатов лечения больных с общим гнойным перитонитом // Материалы Международной конференции молодых ученых и специалистов по медицине. - Махачкала, 1994. - С.98-99.

2.Показания к расширению объема оперативного лечения при СКН // «Сочетанные операции»: сб. на>ч. тр. - Махачкала, 1995. - С.68-73. (А.З.Магомедов).

3.Несостоятельность кишечного шва у больных старше 60 лет// Тр. юбилей, научн. сессии, поев. 40-летию Дагестанского общества хирургов им. А.В.Вишневского.- Махачкала, 1996.-С. 16-18.

4.Новые подходы к лечению больных с распространенным гнойным перитонитом в тяжелых клинических фазах // «Новое в хирургии Дагестана»: тез. докл. респ. науч.-практ. конф.- Махачкала, 1997.- С.4-5.

5.Хирургические методы профилактики перитонеального сепсиса у больных с острой хирургической патологией тонкой кишки // «Сепсис. Актуальные вопросы в клинике и эксперименте»: тез. II респ. науч.-практ. конф. - Махачкала, 1997.-С.307-311.

6.Тактика хирурга при ранении тонкой кишки // Тр. науч. конф, посв.30-лет. каф. травматол., ортопедии и ВГТХ. - Махачкала, 1998.-С.200-202. (А.З.Магомедов, Р.Г.Назаралиев).

7.Новые пути повышения надежности кишечного шва при гнойном перитоните // Сб. науч. тр. ДГМА. Юбилейный выпуск. - Махачкала, 1998. - С.95-100.( А.З.Магомедов).

8.Наконечник для одномоментной декомпрессии тонкой кишки // Тр. XIV съезда хирургов Дагестана. - Махачкала, 1998. - С.200-201.

9.Результаты применения перитонеосорбции при лечении распространенного перитонита // «Новое в хирургии»: тез. докл. Всерос. конф., поев. 70-лет. проф. М.О.Махачева. - Махачкала, 1998. - С.139-141. (М.П.Магомедов).

Ю.Способы достижения прочности и надежности анастомоза и швов тонкой кишки при общем гнойном перитоните // Южно-Российский медицинский журнал. - 1998- №3. - С.46-50. (А.З.Магомедов, А.О.Османов).

11 .Эффективность двухэтапного перитонеального лаважа при лечении разлитого перитонита // Матер юбилей, конф., поев. 500-му заседа-

нию науч. хирург, общества на КМВ. - Пятигорск, 1999. - С.222-223.

12.Результаты лечения больных брюшнотифозным перфоративным перитонитом // Тез. докл. конф., поев. 60-летию каф. инфек. болезней с эпидемиологией.- Махачкала, 1999. - С.287-288. (А.С.Джамбулатов, С.П.Гайбатов).

13.Новое в лечении ранней спаечной кишечной непроходимости // «Новое в хирургии Дагестана»: тез. докл. респ. науч.-практ. конф. - Махачкала,! 999. - С.44-45. (С.П.Гайбатов, ЗЗ.Нажмудинов).

М.Лимфотропная и лазерная терапия антибиотиками общего гнойного перитонита // Тез. докл. 55-й науч. конф. студ. и мол. ученых, посвященная 65-летию ДГМА,- Махачкала,2000. - С. 130-131.

15.Способ назоинтестинальной интубации // «Новое в хирургии Дагестана»: тез. докл. респ. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2000. - С.7-9. (З.З.Нажмудинов, М.О.Саидов, М.М.Мамаев).

16.Компрессионное узловое соединение тканей в эксперименте и клинике // Всерос. конф. хирургов, поев. 80-летию проф. Р.П.Аскерха-нова.- Махачкала,2000.- С.261-262. (Р.Ш.Шамсудинов, М.Ш.Аллахвер-диев).

17.Эффективность назоинтестинального дренирования при лечении больных с кишечной непроходимостью и острым распространенным перитонитом // Сб. науч. работ, поев. 65 - летию каф. операт. хирургии с топограф, анатомией. - Махачкала, 2001.- С.6-9.

18.Интраоментальная антибактериальная терапия распространенного перитонита // Там же. - С. 9-10.

19.Способ краевой оментопластики кишечного анастомоза // «Изобретательство - практическому здраво охранению».-Матер. 1 респ. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2001.- С.40-41.

20. Способ компрессионного кишечного шва // Там же. - С. 39-40.

21.Эндопротезирование кишечного анастомоза в условиях энте-

ральной недостаточности // «Актуальные проблемы медицины»: матер, респ. науч.-практ. конф.- Нальчик, 2001.- С.68-70.

22. Новые подходы, улучшающие исходы релапаротомий // Там же. -С.101-102. (А.З.Магомедов, А.А.Магомедова, Х.А.Абдуллаев).

23. Пути улучшения результатов лечения больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии.- М., 2002. - С.308-310. (А.З.Магомедов, Р.Р.Рамазанов).

24. Пути повышения надежности однорядного кишечного шва у больных с непроходимостью и перитонитом // Труды XV съезда хирургов Дагестана.- Махачкала, 2002. - С.34-35.

25. Факторы, лимитирующие прочность кишечного шва в условиях кишечной непроходимости, осложненной перитонитом // Там же. - С. 35-38.

26. Влияние антигипоксанта (реамберина) на репаративные процессы в эксперименте // Вестник Дагестанского научного центра. - 2002. -№12. - С.68-70. (М.М.Багомедов).

27.Субоперационная профилактика послеоперационных пюйно-септических осложнений у больных с распространенным перитонитом // «Инфекция в хирургии - проблема современной .медицины»: тез. III Всеарм. конф. с международным участием - М., 2002. - С.35.

28. Дистанционное эндопротезирование анастомоза после резекции кишки у больных с кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом // Сб. науч. тр. ДГМА. юбилей, вып.- 2002.- Т.2. - С.207-209. (А.З.Магомедов, М.М.Мамаев, М.О.Саидов, М.Х. Гаджиев).

29. Эндопротезирование толстокишечного анастомоза, сформированного однорядными узловыми швами // «Новое в хирургии Дагестана»: тез. респ. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2003. - С. 148-150. (А.М.Уциев, М.Ш.Аллахвердиев, М.О.Саидов и др.

30. Тактико-технические аспекты оказания экстренной хирургической помощи больным с кишечной непроходимостью, осложненной перитонитом // «Неотложная хирургия»: матер, респ. науч.-практ. конф. - Махачкала, 2003.- С. 56-59. (А.З.Магомедов, К.М.Ашурлаев).

31. Илеостомия: показания, обоснованные сроки ликвидации // Там же. - С.89-91. (Р.М.Газиев, К.М.Ашурлаев, У.М.Абдуллаев).

32.Пути повышения эффективности назоинтестинального дренирования у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом // Хи-рургия-2003.- №4.- С.39 - 41.

33.Принципы оказания экстренной хирургической помощи больным с осложнениями онкозаболеваний// «Актуальные вопррсы хирургии»: сб науч.тр., поев. 75-летию проф С.Д.Атаева.-Махачкала, 2003.-С.196 - 200. (А.О.Османов, Р.М.Газиев, М.З.Загидов и др.).

34.Временное дистанционное шунтирование анастомоза зондовым шунтом // Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2003.-Т.162,№5.-С.51-53. (С.П.Гайбатов).

ПАТЕНТЫ И АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА НА ИЗОБРЕТЕНИЯ, УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

1. Способ формирования межкишечного анастомоза (варианты) // Патент РФ на изобретение №2177267 (2000 г.).

2. Способ защиты кишечного анастомоза и устройство для его осуществления // Патент РФ на изобретение №2219858 (2000 г.).

3. Способ назоинтестинальной интубации // Патент РФ на изобретение №2219847 (2000 г.).

4. Способ обработки брюшной полости при общем гнойном перитоните // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА №95860 (1995г.).

5. Наконечник для одномоментной декомпрессии тонкой кишки // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА № 97943 (1995г.).

6.Способ формирования терминотерминального тонкокишечного соустья // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА №97942 (1995г.).

7. Способ концевой столбиковой илеостомии у больных с общим гнойным перитонитом и ожирением // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА № 1048 (1999г.).

8. Способ повышения эффективности предоперационной подготовки больных с общим перитонитом // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА № 1049 (1999г.).

9. Способ проведения назоинтестинального зонда из желудка в тонкую кишку // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА №1047 (1999г.).

10. Способ определения диаметров кишечного анастомоза // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА №1046 (1999г.).

11.Способ введения антибиотиков в брюшную полость // Удостоверение на рационализаторское предложение ДГМА № 00-1145 (2000г.).

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РАБОТЫ

1. Двухэтапный лаваж брюшной полости при распространенном гнойном перитоните // Методические рекомендации для хирургов. -Махачкала, 2001.- 20 с. (А.З.Магомедов).

2.Назоинтестинальная интубация через мини-гастроеюноанастомоз // Учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов и врачей хирургов. - Махачкала, 2002.- 22 с.

»-7193

Сдано в набор 15.04.04 г. Подписано в печать 5.04.04 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л.2,75. Тираж 100. Заказ №56.

Издательско-полиграфический центр ДГМА Г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительные успехи современной абдоминальной хирургии, проблема несостоятельности кишечного шва до настоящего времени остается одной из актуальных, частота которой при кишечной непроходимости и перитоните, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 32,1 % с летальностью, достигающей от 5,7 до 89,0 % [11, 51,90,145, 147,154,160,180, 225, 226, 237, 302, 342, 364, 388, 397, 439, 450, 452, 479]. При наличии внутрибрюшной инфекции частота несостоятельности кишечных швов возрастает в 2 раза [73, 105, 342, 372, 400, 456, 479]. Основными причинами развития этого тяжелого послеоперационного осложнения считают: высокое внутрипросветное давление, нарушение микроциркуляции и биоэнергетики кишечной стенки, гипоксию ее тканей, инфицирование брюшной полости и колонизацию просвета кишечника высоковирулентной микрофлорой [12, 25, 54, 206, 276, 352, 418, 433, 493].

В связи с этим только лишь совершенствование способа наложения кишечного шва или формирования анастомоза не является единственным условием достижения успеха в решении этой сложной проблемы [62, 108,130,466].

Поэтому одни авторы «за», другие категорически «против» формирования первичного анастомоза после резекции кишечника в условиях непроходимости и перитонита [231,284, 320, 350, 365, 372 415,439,444, 498].

Вместе с тем известно, что существенное значение в профилактике несостоятельности кишечного анастомоза имеют: правильный выбор шовного материала и способа повышения механической прочности и биологической герметичности соустья, использование эффективных способов декомпрессии, лаважа и дренирования не только просвета кишечника в целом, но и селективной внут-рипросветной декомпрессии и деконтаминации шовной линии анастомоза, продолжая при этом энтеральную терапию и интенсивное лечение перитонита [18, 39,117,287,312,340,448].

Известные способы защиты кишечного шва различными ауто- и эксплантатами не получили широкого клинического применения ввиду несовершенства предложенных способов и малой их эффективности в условиях непроходимости и распространенного перитонита [7, 74,160,314,335,473,484].

Одним из наиболее распространенных способов защиты кишечного анастомоза при данной патологии считают назоинтестинальное дренирование, эффективность которого в режиме пассивного оттока в значительной степени ниже, чем при активной назоинтестинальной декомпрессии [121, 153, 172, 205, 231, 385, 467]. Доля неудачных попыток назоинтестинальной интубации при спаечной облитерации верхнего этажа брюшной полости, выраженной деформации и стриктуре пилородуоденального канала составляет от 20 до 50% [11, 159, 197, 281, 360, 368, 483]. Технические трудности назоинтестинальной интубации у обозначенной категории больных в основном связаны с проведением зонда из желудка в тощую кишку, поэтому проблема разработки экстрадуоденального способа ее представляется актуальной.

Кроме того, в конструкции современных назоинтестинальных зондов не предусмотрено устройство, позволяющее исключить непосредственный контакт кишечного содержимого с шовной линией при проведении селективного лаважа и локальной декомпрессии зоны анастомоза.

Технология традиционного способа санации брюшной полости не предусматривает создание более асептичных условий для выполнения всех этапов оперативного вмешательства с целью предупреждения эндогенного инфицирования интактных отделов брюшной полости и операционной раны перитоне-альной микрофлорой.

До настоящего времени отсутствуют работы, посвященные изучению эффективности введения раствора антибиотиков в полость большого сальника на течение воспалительного процесса в брюшной полости у больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом.

Известные способы илеостомии при данной патологии не позволяют обеспечить первичное заживление парастоматической раны, а сроки ее ликвидации до настоящего времени остаются спорными.

Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о том, что на заживление анастомоза при непроходимости и перитоните существенное влияние оказывает множество объективных факторов, способствующих нарушению биоэнергетики и микроциркуляции в кишечной стенке, прогрессирова— нию гипоксии ее тканей и развитию несостоятельности швов. В связи с этим, разработка способов, обеспечивающих оптимальные условия для заживления кишечного шва у больных с непроходимостью и перитонитом, имеет большое научно-практическое значение.

Цель исследования: улучшить результаты первичной резекции кишечника у больных с непроходимостью и распространенным перитонитом путем совершенствования существующих и разработки новых способов повышения надежности кишечного шва.

Задачи исследования:

1.Установить в эксперименте основные причины несостоятельности кишечного шва при непроходимости и перитоните, определить приоритетные пути повышения его резистентности.

2.Разработать комплекс мероприятий, позволяющих улучшить репаратив-ные процессы в зоне анастомоза.

3.Разработать способы, позволяющие расширить показания и повысить эффективность назоинтестинального дренирования в защите кишечного шва у больных с непроходимостью и перитонитом.

4,Оценить эффективность двухэтапного лаважа брюшной полости и ин-траоментальной антибактериальной терапии в профилактике несостоятельности кишечного шва.

5.Разработать оптимальный способ илеостомии, определить показания к применению и оценить ее эффективность в защите кишечного шва.

Изучаемые явления: уровень микроциркуляции и парциальное давление кислорода в кишечной стенке, микрофлора и чувствительность ее к антибиотикам, функции тонкой кишки, дебит назоинтестинального зонда и рН его отделяемого, эндогенная интоксикация, концентрация антибиотиков в крови, процессы заживления и механическая прочность тонкокишечного анастомоза.

Научная новизна. Исследованы возможности прямой оксиметрии для определения оптимальных границ резекции кишечника.

Доказано, что энтеральный лаваж озонированной водой с концентрацией озона 4 мг/л способствует улучшению микроциркуляции и повышению парциального давления кислорода в кишечной стенке.

Установлено, что внутрипросветное введение антигипоксанта-антиоксидан-та 1,5% раствора реамберина способствует улучшению утилизации кислорода кишечной стенкой.

Доказано, что программированная аспирация повышает эффективность назоинтестинальной декомпрессии в защите кишечного шва при непроходимости и перитоните.

Разработаны: «Способ назоинтестинальной интубации» (патент РФ на изобретение №2219847), «Способ защиты кишечного анастомоза и устройство для его осуществления» (патент РФ на изобретение №2219858), усовершенствованный назоинтестинальный зонд для управляемого дистанционного эндопротези-рования анастомоза.

Предложен наконечник для хирургического отсоса, позволяющий повысить эффективность одномоментной энтеротомной декомпрессии кишечника.

Установлена высокая протективная эффективность краевой оментопластики кишечного анастомоза в условиях непроходимости (патент РФ на изобретение №2177267).

Разработаны принципиально новые способы подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу (патент РФ на изобретение №2177267).

Доказано, что оментопластика парастоматической раны при илеостомии повышает ее эффективность в защите кишечного шва.

Разработаны принципиально новые способы интраоперационной санации брюшной полости и местной антибактериальной терапии перитонита.

Для экспериментальных исследований разработан математический способ определения диаметров кишечного анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прямая оксиметрия кишечной стенки позволяет определить степень её гипоксии и оптимальные границы резекции.

2. Энтеральный лаваж озонированной водой (концентрация озона 4 мг/л) и 1,5% раствором реамберина (энтеральная антигипоксантная терапия) способствует улучшению микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода и его утилизации кишечной стенкой, стимуляции процессов заживления кишечного шва.

3. Дистанционное управляемое эндопротезирование анастомоза с локальной декомпрессией и селективным лаважом его просвета лечебно-антисептической смесью стимулирует репаративные процессы кишечного шва.

4. Программированная назоинтестинальная декомпрессия эффективнее дренирования тонкой кишки в пассивном режиме.

5.Краевая оментопластика анастомоза в условиях кишечной непроходимости и перитонита позволяет предупредить формирование воспалительного инфильтрата в брюшной полости, развитие спаечной непроходимости и несостоятельности швов.

6. Оментопластика парастоматической раны при илеостомии позволяет предупредить развитие осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах.

7.Двухэтапный лаваж брюшной полости при кишечной непроходимости и распространенном перитоните обеспечивает высокую степень деконтаминации шовной линии и брюшной полости, улучшает микроциркуляцию и кислородное обеспечение ее органов, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений.

8. Интраоментальная антибактериальная терапия при перитоните и оментите эффективнее внутрибрюшного введения раствора антибиотиков по дренажным трубкам.

Практическая значимость. Использование лазерного анализатора капиллярного кровотока (JIAKK-01, НПО «Лазма» Россия) и транскутанного кислородного монитора (ТСМ-2, Дания) позволяют определить оптимальные границы резекции кишечника.

Разработан способ энтеральной антигипоксантной терапии для лечения больных с кишечной непроходимостью и распространенным перитонитом.

Программированная назоинтестинальная аспирация при параметрах 90 и 120 мм рт ст. позволяет сократить сроки назоинтестинального дренирования и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Формирование заднего позадиободочного мини-гастроеюноанастомоза (ми-ни-ГЕА) на короткой петле позволяет расширить показания для назоинтестинального дренирования при первичной резекции кишечника в условиях непроходимости и перитонита.

Дистанционное управляемое эндопротезирование анастомоза назоинтести-нальным зондом собственной конструкции с локальной декомпрессией и селективным лаважом его просвета лечебно-антисептической смесью позволяет создать оптимальные условия для заживления кишечного шва, уменьшить частоту его несостоятельности.

Разработанный способ краевой оментопластики анастомоза позволяет предупредить формирование воспалительного инфильтрата и спаечного тяжа в брюшной полости и развитие кишечной непроходимости, повышает механическую прочность и герметичность кишечного шва, предупреждает его несостоятельность в условиях непроходимости и перитонита.

Оментопластика парастоматической раны при илеостомии обеспечивает ее первичное заживление.

Введение раствора антибиотиков в полость большого сальника (интраомен-тальная антибактериальная терапия) позволяет в короткие сроки купировать явления оментита и гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости.

Двухэтапный лаваж брюшной полости позволяет уменьшить резорбцию пе-ритонеального экссудата, эндогенное инфицирование интактных отделов брюшной полости и операционной раны, обеспечить относительно высокую асептичность всех этапов оперативного вмешательства, а также уменьшить частоту послеоперационных осложнений.

Разработаны и внедрены в хирургическую практику патенты на изобретение и методические рекомендации по назоинтестинальной интубации, санации брюшной Полости и оментопластике анастомоза.

Внедрение результатов исследования.

Предложенные в диссертации научные и практические разработки: способ определения жизнеспособности кишечной стенки, краевая оментопластика анастомоза, способы подведения неизолированного лоскута большого сальника к анастомозу, способ двухэтапного лаважа брюшной полости при перитоните, способ назоинтестинального дренирования через мини-гастроеюноанастомоз (мини-ГЕА), усовершенствованный полифункциональный назоинтестинальный зонд (УНИЗ), способ интраоментальной антибактериальной терапии перитонита, способ илеостомии - внедрены в практическую работу хирургических отделений №1 и №2 РОСМП г. Махачкала, хирургических отделений больниц г.г. Каспийска, Кизилюрта, Хасавюрта, а также Кайтагского, Карабудахкент-ского районов Республики Дагестан и используются при обучении студентов и курсантов на кафедре хирургии ФПК ППС Дагестанской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной конференции, посвященной 500-му заседанию научного хирургического общества на

КМВ (Пятигорск, 1995), конференции, посвященной 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией ДГМА (Махачкала, 1996), юбилейной научной сессии, посвященной 40-летию Дагестанского общества хирургов (Махачкала, 1996), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 1996), 2-й республиканской научно-практической конференции «Сепсис. Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала,1997), научной конференции, посвященной 30-летию кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ДГМА (Махачкала, 1997), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию проф. М.О.Махачева по теме «Новое в хирургии» (Махачкала, 1998), Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты» (Пятигорск,1999), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. Р.П. Ас-керханова (Махачкала,2000), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала,2000), проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН и МЗ РФ (Москва,2000), республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» (Нальчик,2001), научной конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией ДГМА (Махачкала,2001), заседаниях Дагестанского общества хирургов (1999-2003), на III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва,2002), республиканской научно-практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала,2003), республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» (Махачкала,2003), межкафедральной научной конференции ДГМА (27.06.2003г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано в печати 34 научных работ, в том числе 7 в центральной печати, получено 3 патента РФ на изобретения, 8 удостоверений на рационализаторские предложения.

ВЫВОДЫ

1.Нарушение микроциркуляции и развитие гипоксии тканей кишечной стенки в зоне анастомоза являются одними из основных причин развития несостоятельности кишечного шва при непроходимости и перитоните.

2.Энтеральная антигипоксантная терапия в сочетании с декомпрессией кишечника в режиме программированной аспирации улучшает микроциркуляцию, повышает парциальное давление кислорода и улучшает его утилизацию кишечной стенкой, сокращает сроки восстановления функциональной активности тонкой кишки, деконтаминации ее просвета, нормализации кислотно-щелочного состояния энтеральной среды, детоксикации организма, обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, в 2 раза снижает длительность назоинтестинального дренирования и 2,6 раза частоту послеоперационных осложнений.

3.Формирование заднего позадиободочного минигастроеюно-анастомоза у больных со спаечной облитерацией верхнего этажа брюшной полости, непроходимостью для зонда пилородуоденального канала и в случаях неэффективности других способов его проведения из желудка в тощую кишку позволяет расширить показания для назоинтестинального дренирования, сохранив при этом регуляторную функцию пилорического жома, позволяющую снизить частоту рефлюксных осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей.

4.Эндопротезирование и краевая оментопластика анастомоза по разработанным способам позволяют создать оптимальные условия для заживления кишечного шва, стимуляции его репаративных процессов, повышения механической прочности и герметичности, а также снизить частоту послеоперационной непроходимости и несостоятельности швов.

5.Двухэтапный лаваж брюшной полости при резекции кишечника в условиях непроходимости и перитонита позволяет добиться эффективной деконтаминации шовной линии и брюшной полости, улучшить микроциркуляцию и кислородное обеспечение ее органов, предупредить эндогенное инфицирование интактных отделов брюшной полости и операционной раны. б.Оментопластика парастоматической раны повышает эффективность концевой илеостомы в защите кишечного шва, а восстановление непрерывности кишечника в первые 4 мес. после ее формирования значительно снижает частоту послеоперационных осложнений.

7.Интраоментальная терапия позволяет создать высокие концентрации антибиотиков в ткани большого сальника и брюшной полости.

8. Внедрение разработанных способов повышения надежности кишечного шва в условиях непроходимости и перитонита позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 2,1 раза, несостоятельности кишечных швов - в 3,8 раза, летальности - в 3,3 раза, а длительность стационарного лечения больных - на 5,8 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Исследование уровня гипоксии кишечной стенки целесообразно проводить лазерным анализатором капиллярного кровообращения и транскутанным кислородным монитором, что позволяет точнее определить границы и показания для первичной резекции кишки в условиях непроходимости и перитонита.

2.Программированную декомпрессию кишечника целесообразно проводить аспиратором «GOMCO» (USA) при параметрах отрицательного давления 90 и 120 мм рт ст. Энтеральную антигипоксантную терапию проводят два раза в день путем промывания кишечного просвета озонированной водой с концентрацией озона 4 мг/л в объеме 1500 мл с последующим введением 200 мл 1,5% раствора реамберина ООО «Полисан» (СПб).

3.У больных со спаечной облитерацией верхнего этажа брюшной полости, непроходимостью пилородуоденального канала для зонда, но при наличии абсолютных показаний для назоинтестинальной интубации, с целью облегчения процедуры проведения его из желудка в тощую кишку целесообразно формирование заднего позадиободочного мини-гастроеюноанастомоза на короткой петле, внутренний диаметр которого максимально соответствует наружному диаметру используемого зонда, с фиксацией внутреннего края окна мезоколон неотсеченными нитями наружного ряда швов по всему его периметру.

4.Локальную декомпрессию и селективный лаваж анастомоза проводят с помощью усовершенствованного назоинтестинального зонда собственной конструкции - УНИЗ, позволяющего изолировать зону швов от остального просвета кишечника с помощью автономно раздуваемых резиновых манжет и дренировать его отдельным промывным каналом. Краевую оментопластику анастомоза осуществляют при отсутствии признаков нарушения кровообращения и гнойно-некротического процесса в лоскуте большого сальника путем формирования в дистальной его части окна и фиксации его внутреннего края неотсеченными нитями наружного ряда швов по всему периметру соустья.

5.Двухэтапный лаваж брюшной полости при острой кишечной непроходимости и перитоните проводят антисептическим раствором в начале и конце оперативного вмешательства, что позволяет обеспечить относительную асеп-тичность всех его этапов, создать благоприятные условия для формирования анастомоза, а также снизить частоту после операционных гнойно-септических осложнений.

6.Концевую илеостому у больных с кишечной непроходимостью и перитонитом формируют при отсутствии условий и наличии противопоказаний для назоинтестинальной интубации. Оментопластику парастоматической раны при концевой илеостомии осуществляют следующим образом: в дистальной части неизолированного лоскута большого сальника формируют окно, которое одевают на выводимую кишечную петлю на глубину 6-8 см от ее конца, затем внутренний край окна узловыми швами фиксируют к ее стенке, а наружный - к париетальной брюшине по периметру парастоматической раны.

7.Интраоментальную антибактериальную терапию проводят путем введения раствора антибиотиков широкого спектра действия в 100 мл 0,5% раствора новокаина в полость большого сальника два раза в день через микроирригатор, установленный интраоперациионно.