Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути оптимизации современных методов уточняющей диагностики при раке пищевода

МАТВИЕНКО Юрий Владимирович

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ УТОЧПЯХЦЕА ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА (онкология 14.00.14)

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководите»:

д.м.н., профессор Давидов Н.И.

д.м.н., профессор Лабецкий И.И.

Москва, 1992 г.

Работа выполнена в отделении торахальной онкологии Всесоюзного онкологического научного центра АМН

Научные руководители: докт. мед. наук, проф. Давыдов М.И.

докт. мед. наук, проф. Лабецкий И.И.

Официальные оппоненты: докт. мед. наук, проф. Денисов Л.Е докт. мед. наук Конов Д.В.

Ведунев учреждение - Московский научно-исследовательский

онкологический инстчтут им.П.А.Герцена

г[ ? -

Запита диссертации состоится /а*-«-^ 1992г.

V

на заседании специализированного совета К.110.17.01 Всесоюзного онкологического научного центра АМН /115478, Москва, Каширское ооссе, 24/

Автореферат разослан " " _ 1992г.

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке БОНД АМН

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА

В.С.ТУРУСОВ

- з -

■.«г

AtТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ._Рак пищевода по частоте в СССР занима-

рертаций

ет седьмое место среди злокачественных опухолей, составляя в среднем 6,7 на 100000 жителей. Однако, по отдельным регионам этот показатель значительно выше. Tax, в Туркмении, Казахстане, Узбекистане, Таджикистане частота рака яйцевода достигает от 8,5 до 31 на 100000 жителей, являясь одной из распостранен-ных опухолей (Двойрин В.В., Трапезников H.H., 1990).

Несмотря на улучшение блихайвих результатов лечения, отделенные результаты оставляют желать лучшего. Так, трех- и пятилетняя выживаемость после хирургического лечения на протяжении последних (10-15 лет) остаются на низком уровне и составляет в средием 21,1-25,0* и 10,3-15,8« соответственно (Давыдов 198S). На результаты лечения значительное влияние оказывает точное распознавание заболевания в стадии клинических проявлений (уточнение истинной местной и метастатической распространенности процесса), поэтому расходы на диагностические исследования составляют одну из самых важных статей расходов здравоохранения, а трезвая оценка методов исследования и меры по рационализации их использования являются первоочередной задачей на пути повывения эффективности лечения больных раком пищевода.

Сравнение эффективности отдельных диагностических исследований необходимо для репения двух важных задач: во-первых, при этом можно выбрать наиболее эффективные методы исследования и отказаться от менее эффективных. Эта задача приобретает все большую актуальность в связи с внедрением новых методов диагностики. Во-вторых, результаты клинических и параклинических методов исследования чаще всего в той или иной степени бывают противоречивыми. Поэтому существует проблемна взвшивания ре-

зультатов различных исследований у одного пациента с тем, что< обосновать диагностическое ревение.

Таким образом, очевидна актуальность оценки эффективности современных методов уточняющей диагностики и поиск путей оптимизации их применения для улучшения результатов хирургического лечения рака пищевода.

ЦЕЛЬ И ЭАДАЧИ_ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель» исследования является улучшение результатов опера тивных методов лечения раха пииевода за счет оптимизации приме нения методов уточняюдей диагностики.

Для достижения этой цели определены следующие задачи:

1. Изучение эффективности уточняющих методов диагностик

а). по данным интраоперационной ревизии и морфологичес кого исследования препарата;

б). по данным аутопсий у больных, уиериих от послеопера ционных осложнений больных;

в), по частоте обнаружения отдаленных метастазов при ди намическом наблюдении в сроки до 3 месяцев поел операции.

2. Анализ распостраненности опухолевого процесса и факторов влияющих на нее у больных раком пищевода, проживших поел* операции пять лет и более. Уточнение прогностической иенносп изучаемых факторов.

3. Попытка прогнозирования распостраненности опухолевог< процесса у больных раком пищевода по данным дооперационного обследования и характеру клиничесхого течения заболевания, на ос нове многофакторного анализа.

4. Анализ информативности медицинской документации (протоколов диагностических исследований, протоколов операций и мор-

алогического исследования препарата). Создание формализованных ротоколов диагностических исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе изучен комплекс современных не-одов диагностики рака пищевода (рутинное рентгенологическое эндоскопическое исследование, ультразвуковая и рентгеновская омпьютерная томография, р^диоиэотопное исследование), хоторые оэволили уточнить степень распространенности опухолевого провеса и выбрать соответствующий вид операитивчого вметательст-а.

На больном клиническом материале получены представления о азрешающей способности упомянутых методов уточняющей диаг-остики, основанных на различных физических принципах.

Определена информативность диагностических признахор и ;ругих факторов прогноза на основе многофакторного анализа ■чспространенности опухоли и особенностей клинического тече-|ия у больных раком пищевода передавших после операции 5 лет [ более.

Оценены возможности прогнозирования распространенности пухоли до операции для обоснованного применения методов точняющей диагностики при обследовании больного и определена тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Знание операционных характеристик иагностических исследований (специфичности, чувствительности, ■очности и других) позволяет выбрать наи&олее эффективные ме-оды диагностики, отказаться от менее эффективных, дифференци-юванно подходить к применению их у конкретного больного и ¡равильно воспринимать полученные результаты.

Реальные цифры информативности прогностических Факторов юэволяют реально оценить возможность применения того или ино-

- в -

го метода лечения у конкретного больного. Многофакторная и> оценка показывает на несостоятельность отказа от применения какого-либо метода лечения (в том числе олеативного) по одном) неблагоприятному признак/ и демонстрирует возможности излечения раха яйцевода.

Построенные реяаюцие правила позволяют прогнозировать распространенность рака пищевода, оптимизировать применение различных методов уточняющей диагностики, более точно сталировать опухолевый процесс и адекватно выбрать тактику лечения. Репаюцие правила позволяют легко составить прогноз на любого пациента, дают возможность снизить процент пробных операций и неоправданных паллиативных резекций пицевода.

Прогнозирование появления отдаленных метастазов в сроки до 6 месяцев позволяет, во-первых, принимать реиение о целесообразности операции, во-вторых, планировать сроки диспансерных вызовов больных и составлять рациональный план диагностических мероприятий.

Использование формализованного протокола обеспечивает полный компактный архив данных о диагностических признаках, кодирование и сжатие информации, ускоряет последуюций ввод данных в ЭВМ, позволяет легче оценивать динамику патологического процесса, наконец помогает выбирать адекватный (минимально достаточный) обьем действий для более точного стадиро-вания опухолевого процесса и постановки окончательного диагноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕДРЕНЫ в практику отделен»! торакальной онкологии ВОНЦ АМН СССР, используются в педагогическом процессе кафедри оноклогии Ахтюбинского государственного медицинского института.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ проведена 17 декабря 1991г. на совместной научной конфереции отделения торакальной онкологии, рентгендиагностического отделения, отделения радиоизотопной диагностики, отделения рентгеновской вычислительной томографии, ультразвуковой и магнитно-резонансной вычислительной томографии, отделения диагностики, кафедры онкологии Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и кафедры онкологии ДОЛИУВ МЭ СССР.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы в центральных медицинских журналах и тематических сборниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 165 стр. машинописи, содержит Зв таблиц, 6 рисункоь, она состоит из введения, пяти глав, приложения, заключения, виро-дов и указателя использованной отечественной и зарубежной литературы .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на данных обследования и лечения 340 больных раком внутригрудного отдела пищевода на протяжении 10 лет (С 1978 по 1988ГГ) в ЮНЦ АМН СССР.

К настоящему времени ВОНЦ АМН СССР располагает почти 10-летним опытом применения ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии для уточнения местной и метастатической раслостраненностн раха пищевода. Однако, ближайшие результаты оперативных методов лечения этого заболевания существенно не изменились: одногодичная выживаемость, практически, остается на том же уровне (Давыдов М.И., 1988; Столяров В.И., 1989; Куха-ренхо В.М., 1990).

В соответствии с поставленными задачами в работе рассмотрены возможности уточняющей диагностики рака пищевода на этапе

уточнения местной и метастатической распостранекности опухолевого процесса.

Эффективность диагностических исследований пои выявлении метастазов в печени В результате исследования нами установлено, что показателе специфичности, чувствительности и позитивной прогностичност* результатов КТ-исследования при определении метастатического поражения печени(100%; 71,43% 100%) превосходят такие же показатели сцинтиграфического (90,24%; 54,55%; 42,85%) и ультразвукового исследований (95,46%; 60%; 46,15%).

Существенным преимуществом КТ является возможность более точного определения локализации, степени распространения и структуры внутрипеченочных метастатических очагов и выявление очагов более мелких размеров, на результат исследования не влияют показатели функционального состояния печени, как при сцинтиграфии, в меньшей степени влияет природа очаговых изменений, как при УЗТ-исследованим. Высокая разрешающая способность КТ позволяет более тщательно подходить к определению дальиейаей тактики лечения.

В целом, у 290 (85,3% от 340) больных раком пищевода результаты уточняющей диагностики при предехении метастатического поражения печени совпали с данными интраоперационной ревизии и морфологического исследования препарата.

Эффективность диагностических исследований при выявлении лимФогенных нетаствЭРЕ кт-исследование имеет преимущества перед другими методами и при определении поражения лимфатических узлов грудной. брюшной полости и забрювмнного пространства, обладая при этом высокой степенью точности. Специфичность, чувствительность и

позитивная прогностичность результата КТ-исследования при исследовании внутригрудных и внутрибрюшных лимфатических узлов составили 86,11%; 86, ИХ; 86,11% и 95.59Х; 80.65Х; 89,28* соответственно, что превосходит такие же характеристики других методов исследования. При рентгенологическом исследовании эти цифры составили 86.39Х; 45,64%; 72,34% и 99,6%; 5,5%; 83,33% соответственно; при бронхоскопическом исследовании - 77,78%; 14,26%; 66,67% (для внутригрудных лимфатических узлов); при радиоизотопном исследовании - 75%;55,88%; 59,37% И 95,38Х;_23,80%; 62,50%.

Лимфогенные метастазы при раке пищевода с помощью обычного рентгенологического исследования мохно определить в случае значительного увеличения параэзофагеальных и паракаргч-альных лимфатических узлов и сдавления.ими смежных сегментов пищевода и желудка. Онибочные рентгенологические заключения, как правило, были связаны с небольшими размерами пораженных лимфатических узлов или их гиперпластическим увеличением, тем более при наличии метастазов в "неизмененных" лимфатитческих узлах средостения. Для рентгенологического заключения большое значение имел тот факт , что рентгенологически не возможно определить истинный характер поражения лимфатических узлов. Возможности рутинного рентгенологического метода в определении метастазов рака пищевода в брювной полости храйне ограничены - визуализируются только крупные метастатические узлы, вызывающие деформацию малой кривизны или свода желудка.

В большинстве случаев изменения стенок различных отделов трахеобронхиального дерева, выявляемых эндоскопически, являются показателем распространенности опухолевого процесса. При наличии признаков поражения средостения, как правило, опера-

ция заканчивается пробной торакотомией или, в лучшем случае, паллиативной резекцией, однако, специально для определения лимфогеного метастазирования бронхоскопия не применяется из-за возможности выявления только косвенных признаков поражения и соответственно плохих характеристик этого метода исследования.

В целой, у 244 (71,76* от 340) больного раком пищевода результаты уточняющей диагностики при определении метастатического поражения внутригрудных и внутрибрюпных лимфатических узлов совпали с данными интраоперационной ревизии и морфологического исследования препарата.

Эффективность диагностических исследований

при определении гяуеинн .опухолевой инвазии

КТ-исследование при определении опухолевой инвазии имеет ограниченное применение лишь у больных с выраженной кахексией. Это единственный метод исследования, который позволяет не только предположить выход опухолевой инфильтрации за пределы органа, но и определить орган в который прорастает опухоль. Показатели специфичности, чувствительности и позитивной прогностичности результатов КТ-исследования составили 88,63%; 85,71%; 82,75%, при определении заинтересованности аорты - 95,31%; 66,67%; 57,14%. Значение этих показателей при рентгенологическом и бронхоскопическом исследованиях составили соответственно 92,73%; 18,46%; 37,50% и 96,72%; 23,08%; 60,00%.

Высокая разрешающая способность кт позволяет более тда-тельно подходить к определению тактики лечения, в частности прогнозировать степень радикализма операции и, следовательно, ее сложность и целесообразность

В целом, у 265 (77,94% от 340) больных раком пищевода результаты уточняющей диагностики при определении опухолевой инвазии стенки пищевода и окружающих структур совпали с данными интраопреционной ревизии и морфологического исследования препарата.

Анализ результатов, подученных при использовании каждого из методов уточняющей диагностики в отдельности, показывает, что ни один из них не должен быть применен в качестве определяющей диагностической процедуры при раке пищевода. Необходим рациональный алгоритм диагностической программы, учитывающий как особенности клинического течения опухолевого процесса, так и эффективность уточняющих методов диагностики.

Так, основная задача КТ-исследования - определение вн^-пищеводного распостранения опухоли, поражения соседних структур и лимфатических узлов. Внутренняя же поверхность пищевода, в'частности, характеристика изъязвлений, протяженности юражения лучше определяется с помощью обычного рентгенологического метода, а при сравнительно небольших опухолях поверх-!ость пищевода изнутри в деталях изучается эндоскопическим четодои.

Анализ аутопсий умерших от послеоперационных осложнений

При анализе вскрытий больных, умерпих от послеоперацион-шх осложнений. Оказалось, что у 8 больных (15,75; от 51) обна->ужены неудаленные лимфогенные метастазы и нераспознанные хи-1ургом отдаленные метастазы: в 7 случаях обнаружены [еудаленные лимфогенные метастазы, из них в 3 наблюдениях ме-■астазы локализовались во внутри- и забрюшинных и в 4 - во ¡нутригрудных лимфатических узлах. Нераспознанные хирургом отеленные метастазы обнаружены в печени в Э наблюдениях, в поч-

к© - в 2 и » поджелудочной железе - в 1 наблюдении, щитовидной хелеэе - г, надпочечнике - 1. при сопоставлении анализированных нами данных аутопсий за 1975-88 гг с результатами аналогичного исследования выполненного Рындинын в.Д. (по материалам 1965-74 гг) обращает иа себя внимание несовпадение частоты обнаружении невыхвленных при хирургическом вмешательстве лимфа-геиных ж гематогенных метастазов у умериих от послеоперационных осложнений.

Различия в находках на аутопсиях за указанные периоды могут объясняться изменением отношения к необходимому объему лимфодиссекции в сторону максимального ее расширения, совершенствованием хирургической техники при выполнении данных операций, а также улучшением возможностей уточняющей диагностики .

Оставление хирургом метастатически измененных лимфоузлов в зоне операции, а также неточное определение истинной метастатической распостраненности опухолевого процесса указывает не только на неудовлетворительную эффективность доопрерацион-ной диагностики и нетцательность интраоперационной ревизии, но и диктует необходимость внедрения современных методов интраоперационной диагностики (интраоперационная УЭТ), а также подтверждают мнение многих исследователей о необходимости выполнения расширенных лимфодисекций, которые не только повышают радикальность хирургического вмешательства, но способствуют более точному стадированию опухолевого процесса.

Ррсдрдутоанеииость рака пищевода у больных, переживших 5 лет после операции. Информативность диагностических

признаков и других Факторов прогноза

Для ответа на простой вопрос - в каких случаях удается

добиться стойкого выздоровления оря раке пищевода? - мы проанализировали распространенность опухолевого процесса у больных, лрохивжих 5 и более лет после операции. Пятилетняя выживаемость больных после оперативного и комбинированного лечения составила 5,56+1,56Х и 9,72+3,49* соответственно.

Среди 23 долгожителей группы хирургического и комбинированного лечения лечения было 13 мужчин (в возрасте 39-68 лет) и 10 женщины (возраст - 42-69 лет).

Хирургическое лечение проведено у 10 больных, комбинированное в различных вариантах (классическом и нестандартных) -у 13 долгового лей. Облучение средники и крупными Фракциями перед операцией проводилось у 8 больных с заведомо реэехта-бельным раком пищевода, у 6 - мелкими Фракциями.

Группа больных, перехивннх после операции пять лет и более была неоднородна. Большинство пациентов имели набор благоприятных прогностических лриэнахов распостраненности опухолевого процесса, однако, среди долгожителей имелись и больные с общепризнано неблагоприятными Факторами прогноза - опухоль» с низкой диФФеренцировкой клеток, изъязвленные, эндофитной Формы роста н циркулярным поражением пищевода, более 8 см протяженность», с распространением на параэзофагеальную клетчатку и хянфэгенными метастазами.

При выяснении информативности прогностических факторов, и при установлении истинной распостраненности ража пищевода необходимо"учитывать и неанатомические факторы прогноза -длительность анамнеза, самочувствие, выраженность симптомов, повывение текпиратуры тела, степень дисфагии, потер» веса, тахикардии и другие, которые в совокупности косвенно отрахают " биологические особенности организма и опухоли, и дают возмож-

ность иногофакторной оценки ситуации у каждого конкретного больного.

Полученные результаты также указывают, во-первых, на-несостоятельность отказа от применении какого-либо метода лечения по одному неблагоприятному признаку и необходимости разработки многофакторного анализа, во-вторых, демонстрируют принципиальные возможности излечения рака пищевода и подчеркивает необходимость совершенствования их.

Учитывая несколько обстоятельств, а именно субьективность оценок при выработхе диагностической программы, недостаточное знание оперативных характеристик (специфичности, чувствительности, точности) применяемых методов исследования клиницистами и уровень их квалификации, а также недостаточную информативность отдельных признаков заболевания нами решено провести многофакторный анализ для более точного определения их значения. Определялась информативность диагностических признаков и других факторов прогноза для двух групп больных раком пищевода; в первую вошли больные прожившие менее 3 лет, во вторую - пререхив-шие этот срок. В первой группе оказалось 205 больных, во второй - 45.

При определении вероятности прожить более 3 лет, наиболее информативными оказались следующие признаки: поражение лимфатических уздов и наличие отдаленных метастазов (по данным УЗИ), глубина инвазии и изъязвление (по данным КТ), проксимальная граница поражения и форма роста опухоли (по данным рентгенологического исследования), пол больного, возраст.

В первой группе в 37,6% случаев были больные без регионарных метастазов, в 13,7* случаев - с метастазами выше диафрагмы, в 17,6* - с метастазами ниже диафрагмы и у 5,9% больных регио-

нарные метастазы обнаружены с обеих сторон диафрагмы. Во второй группе эти цифры составили соответственно 88,9%, 0%, 6,7%, 0%. Во всех случаях результаты различимы достоверно от 2,38 до 8,88; Т>1,95).

При опухолевой инвазии в пределах стенхи пищевода различий по анализируемым группам не получено (24,88% и 33,33% соответственно; г-1,11), при распостранении опухолевой инфильтрации за пределы стенки органа получено достоверное различие результатов: в первой группе 27,32% случаев, во второй - 13,33% ^=2,35).

В группе больных не доживших до 3-летнего срока в 3,41% имели место отдаленные метастазы (в печени), тогда как у переживших этот срок таких случаев не отмечено.

Значимой для выживаемости больных была также форма роста опухоли. Так, в первой группе больных с эндофитной Формой роста было 9,76%, а во второй группе 2,22% (г=2,49), соответственно смешанных Форм 31,71% и 17,78% ^=2,12), экзофитных Форм -44,88% и 60,ОХ 1,87). Т.е. прогностически неблагоприятными являются зндофитная и сметанная Форкы роста опухоли.

Проксимальная границе опухоли начиная с подбронхиального сегмента и ниже не имела достоверно различной частоты в первой и второй группах, тогда как локализация опухоли в трахеальнон и аортальном сегментах в первой группе наблюдалась в 8,78% случаев, а во второй группе таких случаев не было.

При оценке влияния пола на выживаемость больных оказалось, что в первой группе (больные недожившие до 3 лет) было 88% мужчин от всего их количества, женщин - 65,6%; во второй группе -12% и 34,4% соответственно, что показывает лучшую выживаемость женщин (1=3,55).

Достоверно различным было распределение значений резервов дыхания в анализируемых группах больных, так в первой группе снихение резерва дыхания 1У степени наблюдалось в 6,8* случаев, тогда как во второй группе в 2,2% случаев (г=2,22).

Прогнозирование распространенности опухолевого процесса у больных раком пищевода Врачи в целом недооценивают вероятность ошибочного результата, влияния случайных Факторов на решение, и обычно руководствуются не вполне четкими критериями в принятии решений, а иногда критериями, которые при ближайпем рассмотрении оказываются несостоятельными. Выбор стратегии обследования мохет быть оптимальным только при учете всей совокупности Факторов, влияющих на эффективность диагностики и лечения. Необходимость применения диагностического метода исследования можно оценить исходя из уровня вероятности изменения диагноза и лечения по результатам предыдущих исследований. Ревени» этой задачи мохет служить методика построения многофакторнах моделей, которые позволяют с высокой точностью провести количественный анализ и дать комплексную оценку ситуации.

В настоящее время известны количественные характеристики всех основных параметров рака пищевода, при которых адекватная, с онкологических позиций, резекция дает хорошие отдаленные результаты. До операции, даже комплексная уточняющая диагностика не всегда позволяет с абсолютной точностью количественно оценить все необходимые параметры опухоли. В этой связи возникает необходимость прогнозирования распространенности опухолевого процесса.

В задачу многофакторного анализа на базе ЭВМ входило определение прогноза вероятности гематогенного и лимфогенного ме-

тастазирования рака пищевода, а также возможности прорастания в окружающие структуры.

Негативными факторами, определяющими возможность наличия отдаленных метастазов оказались - возраст до 40 зет, длительность заболевания в сроки 7 и более месяцев, размеры опухоли более 8см, плоскоклеточный неороговеваядиЯ рак, дефицит веса более 11 кг, наличие тахикардии, расстояние от передних резцоэ до опухоли 24-26см, 33-35см м особенно 39-42см. Неблагоприятное влияние также оказывала локализация опухоли в трахеальном и поддиафрагмальном сегментах.

Чувствительность, специфичность и точяостъ -оставили соответственно 83,6%, 86,7$ л 80,8%. Суммарная по всем гру| лам частота правильной классификация объектов равна 90.1%.

Факторами, способстзуюггими лим^огенному матастазяроэаннгс являются возраст до 30 лот, длительность эаболаэайяя з сроки 46 месяцев, поражение 3 и долее сегментов пкзеэода, размеры опухоли более 5 см, ялосхоклеточжгЗ орогозаэекзий рак (трудно объяснимый момент), эндофитяая и особенно смененная форма роста (вероятно "первично" эндофнтная с развитием эхэо^ятяого компонента), циркулярное поразоияе стенок пищевода, локализации опухоли аортальном, бронхиальном и поддиафрагмальном сегментах, что, вероятно, объясняется особенностями путей лкм?>оотока.

Чувствите ьность, специфичность и точность при построении решающего правила для определения возможности инвазии опухолью окруавюяих структур составили 83.3%, 57.5%, 76.3% соответственно. Суммарная по всем группам частота правильной классификации объектов равна 79,2%.

Негативными факторами, способствующими прорастанию опухолевого процесса в соседние структуры являются колодой возраст,

длительность заболевания в сроки 7 и более месяцев, поражение 4 и более сегментов пнцевода, размеры опухоли более 6см, плоскох-леточный неороговеваюций рак, эндофитная форма роста, циркулярное поражение стенок пицевода, дисфагия III и IY степени, более неблагоприятно наличие этих Факторов у мухщин. Интересно влияние локализации опухоли по сегментам пипевода на возможность прорастания в соседние структуры, так наиболее неблагоприятным оказалось расположение опухоли в трахеальном, аортальном, бронхиальном и поддиафрагмальном сегментах, что соответствует близкому расположению опухоли к органам и структурам в которые часто наблюдается инвазия опухоли (соответственно трахея, аорта, главные бронхи, диафрагма).

Отдельно проводился многофакторный анализ по вероятности появления отдаленных метастазов в сроки до 6 месяцев после оперативного лечения, что также указывало на запущенность опухолевого процесса или на субклиническое течение отдаленных метастазов, не выявленных дооперационным обследованием и инт-раоперационно.

Суммарная по всем группам частота правильной классификации объектов составила 93,3%, чувствительность, специфичность, точность - 73.ЗХ; 81,7Х; 78,4Х соответственно.

Прогнозирование распостраненности рак . пищевода в процессе предоперационного обследования позволяет более точно сталировать опухолевый процесс посредством использования для заключения совокупности Факторов достоверно определющмх изучаемые параметры, что дает возможность обосновать оптимальное применение современных методов диагностики, а следовательно и более правильный прогноз результатов лечения и его выбор.

Следует отметить, что возможности прогнозирования рас-

постраненности опухолевого процесса на основе многофакторного анализа могут быть значительно выше.

Информативность медицинской документации.

Формализованные протоколы диагностических исслваовачий

в уточнявшей диагностик«? .рака пищевода

Низкая информативность, медицинской документации не дает возможности эффективно применить для обработки материала современные методы информатики, статистики. Недостаток информации усугубляется произвольной Формой заключений, дающей возможность различной трактовки результатов исследования, при этом многие характеристики опухолевого процесса не отмечаются совсем из-за отсутствия у диагностов четкой схемы исследования, поэтому результаты научного исследования не могут быть достаточно достоверны.

Указанные обстоятельства во многом обьясняют причины значительных расхождений при определении прогноза эффективности лечения. Ошибки диагностического метода, связанные с разреваю-щей способностью используемой аппаратуры, а также опытом врача, суммируются с ошибками исследователя, производящего ретроспективный анализ медицинской документации.

Формализация диагностических протоколов во многом объективизирует методы исследования, вырабатывает четкую схему исследования, а значит снижает процент оаибок диагноста, не позволяет клиницисту, а также исследователю трактовать заключения специалистов произвольно. Остаются только ошибки диагностики, связанные с разрешающей способностью аппаратуры.

Формализованный протокол является памяткой для врача, дающей перечень дифференциальных признаков, подлежащих выявлению, а также перечень взаимоисключающих градаций каждого признака.

Использование такого протокола обеспечивает значительно более быструю и полную документацию симптомов заболевания, образуют полный компактный архив данных о диагностических признаках, обеспечивает кодирование и сжатие информации, ускоряет последу-юций ввод данных в ЭВМ, позволяет легче оценивать динамику патологического процесса, наконец помогает выбирать адекватный (минимально достаточный) объем действий для более точного ста-дирования опухолевого процесса и постановки окончательного диагноза.

- 21 -ВЫВОДЫ-.

1. При определении метастатического поражения печени результаты уточняющей диагностики совпали с данными интраопера-ционной ревизии и морфологического исследования препарата у 85% больных. Наиболее информативной оказалась рентгеновская КТ печени; показатели специфичности, чувствительности и позитивной прогностичности ее результатов составили соответственно 100%; 71Х; 100% и превосходят такие хе показатели сцинтиг-рафического (90%; 54%; 42%) и ультразвукового исследований (95%; 60%; 46%).

2. Метастатическое поражение внутригрудных и внутрибрюш-ных* лимфатических узлов правильно установлено у 71% больных. Специфичность, чувствительность и позитивная прогностичноть результата рентгеновской КТ составили 86%; 86%; 86% и 96%; 81%; 89% соответственно, что превосходит такие же характеристики рентгенологического (86%; 46%; 72% и 99%; 6%; 83%), бронхоскопического (78%; 14%; 67% - для внутригрудных лимфатических узлов) и радиоизотопного исследований (75%; 56%; 59% и 95%; 24%; 62%).

3. Степень опухолевой инфильтрации стенки пицевода точно установлена у 78% больных. Показатели специфичности, чувствительности и позитивной прогностичности результатов рентгеновской КТ составили 89%; 86%; 83%, (при определении инфильтрации стенки аорты - 95%; 67%; 57%). Значение этих показателей при рентгенологическом и бронхоскопическом исследованиях составили соответственно 93%; 18%; 37% и 97%; 23%; 60%.

4. У 15,8% больных, умервих от послеоперационных осложнений, на аутопсии найдены необнаруженные до и во время операции отдаленные и неудаленные хирургом регионарные мвтаста-

зы. В 62,БХ случаев необнаруженные отдаленные метастазы локализовались в зоне операции, что указывает на нерациональное использование методов дооперационной диагностики и неудовлетворительную интраоперационную ревизию.

5. Анализ распространенности опухоли у больных, прожив-■их после операции более 5 лет, указывает на несостоятельность отказа от лечения по одному неблагоприятному признаку, и диктует необходимость разработки прогноза заболевания на основе многофакторного анализа.

6. Определение распространености раха пищевода до операции возможно с помощью таблиц ревающих правил, которые учитывают наиболее информативные факторы прогноза. Точность решающих правил составила: при определении метастатического поражения печени 90Х, регионарного метастаэирования - 78%, опухолевой инвазии стенки пищевода - 87%.

7. Прогнозирование появления отдаленных метастазов в срок до 6 месяцев после операции позволяет, во-первых, обосновано принять реиение о целесообразности операции, во-вторых, планировать сроки диспансерного наблюдения и составить рациональный план диагностических мероприятий. Точность решающего правила составила 93%.

8. Неблагоприятный прогноз в отн.шении любого из параметров опухоли или возмохности метастазиров?чия в ближайшие сроки (6 месяцев), определенный с помощью таблиц реиающих правил, диктует необходимость применения у больного метода исследования с наилучвими операционными характеристиками (рентгеновской компьютерной томографии),

* имеются ввиду лимфатические узлы верхнего этаха брювной полости и забрюоинные в зоне интраоперационной ревизии.

- 23 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности применения персонального компьютера для составления Формализованного протокола операции. - соавт. Тулеуов А.Е., Мазурин B.C., Кузьмичев В.А., Давыдов И.И., Ми-ненкова М.В. Сборник конференции; Онкология и радиология в Казахстане бО-ЭОгг, г.Алма-Ата, 1990, С.43.

2. Формализованные протоколы исследований в уточняющей диагностике рака пищевода. Соавт.- Тулеуов А.Е., Кузьмичев В.А.-Тезисы Всесоюзной конференции онкологов: "Диагностика и лечение злокачественных новообразований пищевода и кардиоэзофагеального перехода",- Казань, 1991, С.33.

участок множительной техники вонц амн ссср

родп. к печати 11м.92.л- ~ jaka3 22 тирли (00 з*1-