Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Пути коррекции явлений дизадаптации в функциональной системе мать-плацента-плод при осложненном течении беременности

На правах рукописи

РГ6 О-

1 3 (•: . новиков

! ^ 5 " Борис Николаевич

ПУТИ КОРРЕКЦИИ ЯВЛЕНИЙ ДИЗАДАПТАЦИИ В ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ

МАТЬ — ПЛАЦЕНТА — ПЛОД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 —Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени акад. И. П. Павлова.

Научный консультант:

Член-корреспондент РАМН, з. д. н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Аиламазян Э. К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Костючек Д. Ф. доктор медицинских наук, профессор Кошелева Н. Г. доктор медицинских наук, профессор Цвелев Ю. В.

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения России.

Защита диссертации состоится 27 июня 1995 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.001.21.01. при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

(199034, Санкт-Петербург, линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Автореферат разослан «. ж;_ с^ССи^_ 1995 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Бобков В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальное ть темы. Стратегической задачей перинатальной медицины является разработка принципов ведения беременных, рациональная терапия осложнений беременности и родов в соответствии с интересами матери и плода, ведение неонатального периода.

С позиций системного подхода осложненное течение беременности, в первую очередь, с риском гипоксии и задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода, рассматривают как проявление дизадаптации в функциональной системе мать — плацента — плод (ГармашеваНЛ. и Константинова H.H., 1985; Айламазян Э.К., 1988; Adamsons К. et al, 1989). Основным направлением коррекции отклонений физиологического течения беременности остаются лечебные мероприятия, влияющие на те или иные звенья патологического процесса. Не отрицая фармакологических подходов к терапии осложнений беременности, полезных б конечном итоге для плода, нельзя не считаться со способностью большей части лекарстагчвых препаратов проникать через плаценту.

Ограниченность представлений о фармакодинамике и фармако-кинетике лекарственных препаратов при беременное*-» выдвигает необходимость интенсивно развивать адаптогеннуто терапию путем поиска альтернативных методов коррекции дизадаптации у беременных (Филимонов В.Г., 1994).

Сообщения о клинической эффективности гипербарической ок-сигенации (ГБО) для профилактики и терапии отдельных видов акушерской и соматической патологи и свидетельствуют о способно сти ГБО повышать неспецифическую резистентность организма (Ефуни СЛ., 1986; Абдрахманова ЕА., 1988; Сергеев MJB, 1,988; Чайка BJC., 1990). Вместе с тем, выполненные з акушерстве исследования по изучению влияния ГБО на организм беременной носят

фрагментарный характер и отличаются разнообразием режимов ГБО. Особого интереса заслуживает изучение состояния новорож-дс! :1ых, матери -оторых при беременности получали сеансы ГБО, Целесообразность применения ГБО при бсреу-лпюсти может быть основана на представлении об умеренных режимах ГБО как «мягком» стрессораом воздействии, актипиругощем стресс-г имитирующие системы, в том числе систему антиоксидаитной защиты (Ме-ерсои Ф.З., 1988).

Другим перспективным направлением развития перинатолопш является изучение эффектишюсти препаратов, позволяющих плоду переносить состояние гипоксии особенно в родах, когда риск этого осложнения особенно пел и к. Экспериментальные и отдельные клинические исследования показали, что пирацетам (ноотропил), введенный беременной, оказывает на нлод антигиноксическое действие (Сиротина И.В., 1992; СгатаКе Т. с1 а1., 1986). Однако фармакоки-нетика, дозировки, способы введения и связанная с ними клиническая эффективность пирацетама как протектора гипоксии плода изучены недостаточно полно.

Цель работы состоит в разработке мероприятий, направленных на коррекцию процессов дизадаптации в функциональной системе мать — плацента — плод при беременности с высоким риском рождения плода в состоянии гипоксии, на повышение резистентности плода к гипоксии в родах и тем самым оптимизации течения пр -цессов адаптации детей в исонатальном периоде жизни.

В рамках общей цели предусматривалось решить следующие задачи:

1. Методом многофакторного регрессионного анализа из числа основных данных анамнеза и общепринятого в акушерской практике клинического и лаСэраторного обследования выявить и оценить удельную значимость факторов риска рождения плода в состоянии . гипоксии. Полученные результаты положить в основу формирования групп наблюдения;

2. Оценить на основании клинических и специальных методов обследования характер адаптивной перестройки в организме беременных при высоком риске рождения плода в состоянии гипоксии. Провести у беременных этих групп анализ клинического течения родов и периода новорожденное™ их детей;

3. Разработать показания к проведению курса ГБО в зависимости от выраженности процессов дизадаптации в функциональной системе мать—плацента—плод. Определить объем и направленность изменений в организме беременных в процессе и после реа-

лнзации кур^а ГБО на основании изучения некоторых параметров гемостаза, содержания продуктов псрекисаого окисления липидов (ПОЛ), активности ферментов алтиоксидантиой системы (АОС), течения свсрхмедленгых физиологических процессов в ЦНС, психоэмоционального состояния, а также состояния новорожденных, родишпихся от этих матерей.

4. В эксперименте на морских свинках изу 1ть характер морфологических и гистохимических изменений в а^ацете при проведении ГБО в режимах, используемых в клинике у беременных женщин.

5. Изучить фармакокинетику пирацетама при различных режимах его введения роженицам при риске рождения плода в состоянии гипоксии. Предложить дозировки т репарата, необходимые для создания у плод; концентраций, обладающих антигипокс: ческим эффектом.

6. По,клиническим данным течения неснатального периода и результатам омегаметрии оцепить течение адаптивных процессов у новорожденных, матери которых получали пирацетам в родах.

Научна;! новизна работы. На основании многофакторного регрессионного анализа данных анамнеза, объективного обследования беременных и основи' IX лабораторных исследований выявлены значимые факторы риска развития гипоксии новорожденного. Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать риск развития этого осложнения.

Впервые на основании анализа одной из разновидностей сверхмедленных физиологических процессов — омега-потенциала дана оценка межсистемиых взаимоотношений при физиологическом патологическом течении беременности у женщин. Показ V), что омега-потенциал является чувствительным показателем степени ди-задаптации материнского организма к беременности при осложненном ее течении. Впервые обнаружены типы омегаграмм, не описанные ранее у новорожденных.

Впервые в акушерской практике анализ омегаграмм представ-лей в соответствии с общепринятыми в физиологии классификационными критериями, что дает возможность сопоставлять полученные результаты с данными, установленными в других областях медицины.

Установлены показания и предложены режимы проведения беременным курса ГБО перед родами при риске рождения плода в состоянии гипоксии. Показано, что эффективность применения ГБО обусловлена степенью выраженности процессов дизадаптации в функциональной системе мать — плацента — плод.

Экспериментально доказано, что умеренные режимы ГБО не только не оказывают повреждающего действия на плаценту, но напротив, активизируют течение в ней метаболических процессов.

Впервые определены основные параметры фармакокине ики пирацетама при различных режимах его введения роженицам. Показано, что при нарушении маточно-плацентарпого кровообращения переход препарата к плоду затруднен и антигипоксический эффект выражен недостаточно.

Впервые проведено изучение фармакокинетики пирацетама на фоне в/в капельного вливания трентала и реополиглюкипа. Предложены дозировки препаратов и порядок их сочетания, позволяющие при в/в ипфузии роженицам создать у плода концентрации пирацетама, оказывающие аптигипоксический эффект.

При электрофорезе белков крови беременных в полиакриламид-ном геле впервые обнаружены фракции белков с определенной элек-трофоретической подвижностью, являющиеся диагностическим критерием развития ОПГ-гестоза. Полученные результаты подтверждены свидетельством на изобретение.

Практическая значимость работы состоит в возможности формировать на основе математической модели группы беременных повышенного риска рождения плода в состоянии гипоксии. Основу этих групп составляют беременные с ОПГ-гестозом, анемией, ЗВУР плода, тазовыми предлежаииями плода и первородящие старше 30 лет. Математическая модель дает возможность прогнозировать исходы родов в зависимости от выраженности имеющихся у беременных осложнений.

Исследование омега-потенциала у женщин в силу простоты его проведения и возможности получения быстрого ответа может быть рекомендовано для использования в работе женских консультаций и акушерских стационаров дця оценки степени дизадаптацни при осложненном течении беременности и в качестве критерия эффективности лечебных и профилактических мероприятий.

Курс из 6-ти сеансов ГБО в условиях одноместной барокамеры при давления 1,2—1,3 ата и изопрессии 30—35 мин за 1—2 недели до родов целесообразно проводить с целью коррекции дизадаптации в функциональной системе мать — плацента — плод и снижения риска гипоксии плода при умеренных проявлениях гестоза, анемии беременных, тазовых предлежаниях плода и у первородящих старше 30 лет.

Применение 25 мл 20% раствора пирацетама, особенно на фойе в/в капельного вливания трентала, в родах может быть рекомендо-

вапо для профилактики гипоксии плода и новорожденного у беременных групп повышенного риска развития этого осложнения.

Прогностическую и диагностическую ценность в условиях амбулатории и стадион: ia может иметь исследование белков крови. Обнаружение белков с Rf—0,44 и 0,67 должно трактоваться как диагностический признак развития ОПГ-гестоза.

Апробация раооты и внедрение результате^ в практику. Основные положения диссертации доложены и обсу;: деяы на заседаниях Санкт-Петербургского городского общества специалистов ГБО (1991,1993 гг.), ианаучных сессиях НИИакушерсгва игинекологии им. Д.О.Отта РАМН (1991—1994 гг.), III Всесоюзной конференции «Современное состояние и перспективы развития ^Зрмакокинети-ки» (Москва, 1П91), конференции «Современные проблемы акушерства и педиатрии» (Кишинев, 1992), научно-практической конференции по вопросам оксигенобаротерапни (BMA, Санкт-Петербург, 1994).

Результаты исследований представлены в материалах VI Европейского съезда акушеров-гипекодогов (Москва, 1991), Всесоюзной конференции «Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств» (Новгород, 1991), 1 северокавказском съезде акушеров-гинекологов (Ростов-на-Дону, 1994), межобластном совещании судебно-медицинских экспертов (Отрадное, 1994), 1 съезде российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (Москва, 1995).

Результаты исследования представлены в руководстве для врачей «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике» (Э.КАйламазян,СПб., 1993), методических указаниях для практических занятий по акушерству для субординаторов и врачей-интирнов.

Фрагменты исследований используются в лекциогиом курсе по акушерству в медицинских ВУЗах и колледжах Санкт-Петербурга.

Результаты исследования применяются в работе акушерских стационаров и женских консультаций Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Предложенный «Способ диагностики позднего токсикоза беременных» подтвержден авторским свидетельством на изобретение (N° 1659026).

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выраженность степени дизадаптации м-теринского организма к беременности при осложненном ее течении следует оценивать комплексно, как на основании определения изменений i отдельных

системах женщины, так и методом омегаметрни, отражающей характер межорганных и межсистемных отношений в организме в целом.

2. Развитие беременности у первородящих старше 30 лет 1. при тазовом предлежании плода сопровождаются состоянием напряжения приспособительных механизмов, направленных на сохранение оптимальной деятельности элементов функциональной системы мать — плацента — плод и соответстг'ют пределу нормы адаптации организма женщины к беремешюсти. Отеки беременных, нефропа-тию 1 ст., умеренную анемию следует рассматривать как этап компенсаторных нарушений, а тяжелый ОПГ-гестоз, приводящий к ЗВУР плода — как срыв адаптационного процесса.

3. Проведение беременным за 1—2 недели до родов курса ГБО в умеренных режимах, способствует коррекции состояния напряжения, выраженности компенсаторных нарушений в функциональной системе мать — плацента — плод, что способствует оптимизации течения родового акта, снижает частоту оперативных вмешательств в родах, снижает риск гипоксии плода.

4. При риске развития гипоксии плода в родах целесообразно применение пирацетама, обладающего антигиноксическимн свойствами, особенно в сочетании с улучшающим маточно-плацентар-ное кровообращение тренталом. Сочетанное применение препаратов в родах снижает частот}'' гипоксии плода, улучшает адаптацию новорожденных ко внеутробной жизни.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного

текста, иллюстрирована 48 таблицами и 17 рисунками. Указатель литературы содержит 474 публикации отечественных и зарубежных авторов.

Исследования выполнены на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии (зав. каф.— член-корр. РАМН, зд.н. РФ. проф. Э.КАйламазян), кафедре патологической анатомии (зав.каф. проф. М.Г.Рыбакова), кафедре биохимии (зав. каф.— проф. И.Г. Щербак), лабораториях радиоиммунных методов исследования (зав.проф. ЕЗ.Шляхто), средств вычислительной техники (зав.— к.м.н. АБМартынихин), биохимии ЦНИЛ (зав.— к.м.н. ЛИ.Шабу-невич) СанктПетербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Определение содержания в крови пирацетама и трентала, а также расчеты показателей фармакокинетики препаратов проведены на

кафедре клинической фармакологии (зав.каф.—проф. В А. Гуссль) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автор выражает * лубокую благодарность всем руководителям и сотрудникам подразделений за содействие при выполнении исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы а методы исследования. Перечисленные выше задачи обусловили выбор комплекса диагностических приемов и объем исследования,-

С целью определения значимости факторов риска рождения плода в состоянии гипоксии методом пошаговой линейной регрессии был проведен анализ 285 историй родов с рождением плода с оценкой по шкале Апгар 7 баллов и менее. Анализировалось 42 признака, охватывающих данные анамнеза, объективного обследования, течения и исхода родов.

Анализ перемег юй — оценки новорожденных по шкале Апгар — продемонстрировал ее зависимость от наличия ОПГ-гестоза, задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода, анемии беременных, тазового предлежания плода, возраста первородящей более 30 лет. Полученные результаты положены в основу формирования основных групп обследования и наблюдения. Сведения о количестве обследованных беременных и рожениц представлю лы в таблице 1.

В I группу вошли здоровые беременные с неосложненным течением родов. Вторую группу составили беременные с риском рождения плода в состоянии гипоксии, которым геред родами проводился курс ГБО. Диагностика и оценка степени тяжести гестоза проведена на основании классификации, приведенной в методическом письме МЗ СССР «Профилактика, ранняя диагностика, лечение позднего токсикоза и реабилитационные мероприятия после родов» (1987). ЗВУР плода диагностировалась на основании ультразвуковой фетометрии. Диагноз анемии устанавливался при снижении содержания гемоглобина в крови беременных менее 100 г/л. Третью группу наблюдения составили также беременные с риском рождения плода в состоят л гипоксии, которым в процессе родоразрешения в тех или иных режимах ввутривенно вводился пирацетам. .

Кл 1Чссгво о0сиедоиаш:ь1Х бгремсиньяс и рожениц в различных группах наблюден, л

Характер течения или осложнения беременности Группа наблюденк..

I II III

Здоровые беременные 30 — —

Беременные с ОПГ - гестозом - 133 66

Беременные с анемией - 46 -

Беременные с ЗВУР плода — 43 IT

Беременные с тазовым предлежанием плода — 40 14

Первородящие старше 30 лет — 53 6*

ИТОГО: 30 315 SO

Примечание: ЗВУР пледа и возраст первородящих старше 30 лет имели место в группах беременных с ОПГ-гестозом и тазовым предлежанием плода.

Клиническая эффективность применения ГБО во II группе и пирацетама в III группе сопоставлялась с исходами родов у 439 женщин, также имевших риск рождения плода в состоянии гипоксии, но получавших при беременности и в родах общепринятую терапию.

Проведен анализ и объективная о девка течения периода адапта- -ции ко внеутробному существованию у 165 новорожденных I—III групп наблюдения. Обследование новорожденных проводилось на 1, 3 и 5—6 сутки жизни.

Курс из 5—6 сеансов ГБО проводился женщинам при доношенной беременности в условиях одноместной барокамеры «ОКА-МТ» при давлении 1,2—1,3 ата, времени изопрессии 30—35 минут. Обследование беременных проводилось до, после 3-х сеансов и после окончания курса ГБО. .

Содержание эстриола (ЕЗ) и плацентарного лактогева (ГШ) в крови пациенток определялось с использованием стандартных наборов «Стерон-ЕЗ—1251* и ♦рио-ПЛ-125Ь. Состояние плода и плацен-

ты верифицировалось с помощью УЗИ на аппаратах «AIoka-SSD-220» II «ADR-2000».

Для карднотахографии использовался биомонитор «БМТ-9141». Общая оценк . КТГ производилась по методу Fischer (1976). Для оценки функционального состояния плода использовался звуковой тест (Айламазян Э.К., 19S4).

Состояние процессов ПОЛ и активность АОС оценивались по содержанию в крови малонового диапьдеп:да (МДА), диеновых конъюгатов (ДК), супероксиддисмутазно подобной активности плазмы (СОД), содержания церулоплазмина (ЦП), а также общих липидов и меди.

Определение концентраций пирацетама и трелтала в крови рожениц и новорожденных производилось методом жидкостной хроматографии на аппарате «Милихром-2».

Характер морфологических и гистохимических изменений в плаценте в процессе и после курса ГБО изучался у морских свинок в конце беременности. Обработка препаратов плаценты и морфомет-рия проводились по общепринятым методикам. Гистоэнзиматиче-ский профиль плаценты оценивался по активности ферментов, отражающих характер метаболических процессов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики и непараметрическими методами.

Параметры фармакокинетики препаратов рассчитывались по программе «ASKID» (Холодов JIJE. и др. 1990).

Результаты исследования и их обсуждение. Состояние фето-плацентпрного комплекса и плода по результатам кардиомонитср ного наблюдения изучалось до, в процессе и после ГБО. Содержание ЕЗ в крови здоровых беременных составило 64Д±1,3 нмоль/л. Осложненное анемией и ОПГ-гестозом течение беременности сопровождалось значимым снижением концентрации ЕЗ в крови беременных по сравнению с уровнем у здоровых лиц. По мере нарастания тяжести ОПГ-гестоза содержание ЕЗ снизилось до53,7±1,7 нмоль/л (p<0,0S) при нефропатии II ст. Наиболее выраженное уменьшение (на 29%) содержания ЕЗ по сравнению со здоровыми беременными отмечено при ЗВУР плода (р<0,05). При тазовых предлежаниях плода и у первородяпчх старше 30 лет концентрация ЕЗ не отличалась от значений, установленных для здоровых беременных.

В процессе реализации и по окончании курса ГБО содержание ЕЗ в крови больных беременных достоверно повышалась до значений, близких к уровню у здоровых беременных (р<0,С5). Наиболее

Содержание ПЛ » крови обследаианиых беременных дэ, в процессе н г»осле ГСО

Концентрация ПЛ (нмоль/л)

Обследованная группа До ГБО После 3 После 6

сеансов ГБО сеансов ГБО

Здоровые беременные 286,3±2,9 (30) — —

Беременные с ОПГ-гестозом:

— отеки беременных 284,5+1,5(45) 281,6± 1,4 (43) 291,1+1,6

(43)**

— нефропатия I ст. 251,1±2,6 267,4±1,8 287,4±1,6

(36)' (35)'* (33)"

Нефропатия И ст. 241,3±2,9 246,9±2,6 (19) 266,3+2,8

(21)* (19)*'

Анемия беременных 253,6±2,3 271,0+1,6 283,2+1,5

(37)' (34)** (34)"

ЗВУР плода 189+2,4 (34)* 195,3±3,9 (31) 217,6+1,7

(31)"

ТазовыеЪредлежания 269,6+1,5 271,6+13 (37) 271,0+13 (34)

(37)'

Первородящие старше 30 лет 283,0+1,9(41) 291,2 + 1,7 286,3 + 1,2(36)

(36)"

Примечание: в скобках указано количество наблюдений.

• — значения, достоверно отличающиеся от концентраций у здороаых беременных. ** — значения, достоверно отличающиеся от уровня до ГЕО.

динамичным было нарастание содержания ЕЗ при ОПГ-гестозе и анемии беременных. При ЗВУР плода уровень ЕЗ повысился лишь к концу курса ГБО и составил 61,3±1,3 нмоль/л.

Сведения о динамике содержания ПЛ в крови обследованных беременных представлены в таблице 2.

Состояние плода оценивалось по данным КТГ при использовании в качестве функциональной нагрузки звукового теста. Анализ КТГ при ОПГ-гестозе и ЗВУР плода подтвердил наличие хронической гипоксии плода. В меньшей степени свидетельствовали о гипоксии плода данные КТГ при анемии беременных. Завершение курса ГБО способствовало уменьшению проявлений гипоксии при ОПГ-гестозе в том числе и при ЗВУР плода. Если до ГБО доля отрицательных и слабоположительных реакций плода па звуковое воздействие при ОПГ-гестозе составила 62%, то после ГБО частота таких реакций уменьшилась до 42%.

Диаметр сосудов плаценты морских свинок а процессе эксперимента

Централь- Артернолы Венулы Венозные

Группа наблюдения ная лакуна плода плода лакуны ма-

тери

До ГБО 5,45+0,47 0,40±0,03 1,38±0Д2 3,38+0,37

После 3-х сеансов ГБО 3,66 ±0,33* 0,30*0.03* 1,23±0,12 3,93 ±0,66

После б-ти сеансов ГБО 4,08 ±0,33* 0,35±0,04 1,21 ±0,14 3,33+0,64

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с периодом до ПБО (р<0,05).

Можно полагать, что оптимизация функции фето-плацентарно-го комплекса обусловлена изменением характера метаболических процессов в плаценте. Это подтверждается экспериментальными исследованиями.

Эксперимент поставлен на беременных морских свинках. Курс ГБО проведен животным в конце беременности в режимах аналогичных используемым в клинике. Морфологические особенности строения и гистоэнзиматическнй профиль тканей плаценты изучались в центральной и на границе центральной и периферической частей ее дольки. Характер изменений диаметра сосудов в процессе эксперимента представлен в таблице 3.

На уровне световой микроскопии каких-либо альтеративных (дистрофических) изменений в плацентах на различных этапах ГБО не выявлено. Изменение диаметра сосудов плаценты можно рассматривать как компенсаторную реакцию сосудистого русла на гипероксию. Важно подчеркнуть, что спазм сосудов носит преходящий характер, не сопровождается структурными нарушениями в тканях плаценты и к ; моменту окончания курса ГБО в значительной мере разрешается.

В середине курса отмечено снижение, а к моменту завершения курса ГБО повышение активности НАД и НАДФ диафораз по сравнению с исходным уровнем. Синхронно с сужением приносящих сосудов плаценты после первых сеансов ГБО наблюдалось также снижение активности ЛДГ, КФ и ЩФ, а к концу курса расширение сосудов происходило параллельно с нарастанием ферментативной активности, превысившей в ряде случаев уровень до начала ГБО.

Полученные результаты дают основание полагать, что несмотря на некоторое уменьшение перфузии крови через плаценту, структу-

ры цитоплазматического матрихса не испытывают дефицита энергии, т. к. гистохимические маркеры состояние биологического дыхания, окислительного ¡юсфорияирования и катаболизма не отразили этих изменений. Стабилизация уровня ЛДГ к концу курса ГБО подтверждает, что работает традиционный путь образования энергии — окислительное фосфорилирование.

В соответствии с поставленными задачами изучено состояние процессов ПОЛ и активность ферментов АОС у беременных с явлениями ОП1 .«егоза и анемии. При осложненном течении беременности наблюдалось повышение содержания ДК в плазме крови в 2 раза, МДА в 1,3 раза по сравнению с уровнем у здоровых беременных. Одновременно увеличивалась активность ЦП (р<0,01). Вместе с тем, СОД подобная активность плазмы крови и СОД эритроцитов не отличались от значений, установленных у здоровых беременных. Практически идентичный уровень содержания продуктов ПОЛ и активности ферментов АОС при анемии беременных и ОПГ-гестозе даст основание полагать, что наблюдается неспецифическая реакция системы ПОЛ — АОС на патологический процесс.

Проведение как 3-х сеансов, так и полного курса ГБО не сопровождалось значимыми изменениями содержания продуктов ПОЛ (р>0,05), хотя уровни ДК и МДА имели тенденцию к повышению. В частности при анемии беременных содержание ДК повысилось к моменту окончания курса ГБО на 5,4%, МДА на 9,3%. Аналогами была реакция свободнорадикального окисления и у беременных с ОПГ-гесгозом.

Реализация курса ГБО при осложненном течении беременности сопровождалась достоверным повышением активности ферментов АОС (р<0,05). Нарастание активности ферментов АОС отмечалось уже после 3-х сеансов ГБО| После 6-ти сеансов этот процесс проявляется еще отчетливее. При анемии беременных СОД подобная, активность плазмы оказалась выше исходной на 30%, СОД эритроцитов на 33%, ЦП на 20%.

Полученные результаты позволяют считать, что ГБО в использованных режимах не оказала существенного влияния на исходные показатели ПОЛ у больных беременных. Вместе с тем, проведение курса ГБО привело к повышению активности ферментов АОС.

Уточнение состояния свертывающей системы крови в процессе ГБО представляло особый интерес у беременных с ОПГ-гестозом, т. к. при этой патологии беременности наблюдаются выраженные изменения в системе гемостаза (Серов ВН.,1987; Репина МА, 1991).

Анализ общей направленности изменений АЧТВ, ФЛА н ПДФ в процессе ГБО дает основание полагать что реакция системы гемостаза носит умеренно выраженный волнообразный характер с повышением показателе!" к середине курса. Однако, в процессе и по окончании ГБО значения показателей гемостаза существенно не отличаются от величин, установленных до терапии.

В процессе оценки ФЛА эуглобулиновой фк акции была угочпена с; значимость в диагностике ОПГ-гестоза. Методом электрофореза в полиакриламидном геле получены электрофореграммы эуглобу-лияового осадка с достаточно выраженными белковыми полосами. Установлено, что у неберемехшых женщин выявляются фракции с коэффициентом относительной электрофоретичес:;ой подвижности (1М) 0,15; 0,40:0,60; 0,92. При физиологической беременности к ним прибавляются фракции с Ш 0,49 и 0,75, а при развитии ОПГ-гестоза еще две с КГ 0,44 и 0,67. Таким образом, беременность, осложненная ОПГ-гестозом, характеризуется наличием 2 дополнительных белковых фракций, которые по молекулярной массе были идентифицированы как альбумин и лиз-плазминоген — легко активируемая форма плазмина. Статистическая достоверность полученных результатов (р<0,05) позволило считать появление дополнительных белковых фракций при беременности диагностическим критерием ОПГ-гестоза и подтвердить это авторским свидетельством на изобретение (рег. № 1659026).

Исходя из современных представлений, один из видов сверхмедленных физиологических процессов —устойчивый потенциал милливо^ьтного диапазона (омега-потенциал) рассматривают как интегральный показатель, отражающий функциональное состояние ЦНС и характер межорганных и межсистемных взаимоотношений в организме (Бехтерева Н.П, 1988; Илюхина В А., 1993).

Определение значений омега-потенциала в сосгоячии оперативного покоя проведено 289 беременным с риском рождения плода в состоянии гипоксии. Полученные результаты сопоставлены с данными омегаметрии у здоровых беременных. Анализировались абсолютные значения потенциала, время выхода их на плато, динамика омега-потенциала в ответ па функциональную нагрузку в виде 10 активных сгибакий верхних конечностей в локтевых суставах. Агч-лиз омегаграмм проведен применительно к классификационным нормам, разработанным ВАИлюхинсй (19УЗ).

Установлено, что для здоровых беременных диапазон фоновых колебаний омега-потенциала находятся в пределах от—24 до—49 мВ, составляя в среднем —33г5±13 мВ при выходе на 1-лато. Асим-

мстрия потенциала при измерении вертекс — правый, левый тенар у 80% обследованных не превышает—5 мЧ. Время выхода на плато составляет 1,8±Г,1 мин. Устойчивый (I—II) тип фоновой динамики омега-потенциала обнаружен у 92% здоровых ^временных.

У беременнь.л с.риском рождения плода в состояния гипоксии колебания фоновык значений омега-потенциала были г пределах от —8 до—60 мВ. У беременных с ОПГ-гестозом то мере нарастания клиники заболевания в 1,5—2,5 раза увеличивалась частота и выраженность аелмметрии чшега-лотенциала. Количество устойчивых фоновых омегаграмм уменьшалось при ОПГ-гестозах до 53,9% и при ЗВУР плода до 51,2%. Изменилась структура типового распределения фоновых омегаграмм. При пефропатии II ст. и ЗВУР плода (соответственно в 46,1% и 48,8% наблюдений) регистрировались омегаграммы IV типа с апериодичными колебаниями потенциала. По данным ВА.Илюхиной (1973), подобный тин динамики омега-потенциала характеризует срыв компенсаторных физиологических механизмов.

Время выхода фоновых значений омега-потенциала у обследованных беременных группы повышенного риска значимо отличалось (р<0,05... 0,01) от значений, установленных у здоровых беременных, и составило от 2,2+0,2 мин при тазовых прецлежапиях плода до 4,8±0,6 мин при нефропатии II ст.

На основе общего и пофазового анализа вызванных омегагра» м установлено, что для здоровых беременных характерным является I—II тип динамики омега-потенциала, свидетельствующий о высокой реактивности механизмов иейрорефлекторной регуляции с преобладанием симпатического тонуса ВНС.

У беременных с повышенным риском рождения плода в состоянии гипоксии отм.чалась значительная вариабельность типов вызванных омегаграмм (табл. 4).

Наблюдается резкое уменьшение частоты регистрации омегаграмм 1 — 11 типов с соответствующим нарастанием доли омегаграмм других типов, свидетельстгующих о выраженной эмоциональной и вегетативной лабильности, включении компенсаторных механизмов, направленных на устранение метаболического ацидоза.

В процессе реализации и но завершении' курса ГБО сузился диапазон фоновых колебаний, изменилась структура поддиапазонов асимметрии омега-потенциала. Уменьшилось количество значений более—40 мВ. Например, в группе беременных с ОПГ-гестозом частота выявления таких значений снизилась после курса ГБО с 41,8% до 25,1%. Во всех обследованных группах, за исключением

Таблица 4

Частота вшшиши различных типов вызванных омегаграмм у беременных до и после ГБО

Группа обследсаан-ных беременных п Типы вызванных омегаграмм (по Илюхиной В А., 1993)

I II III IV V V VII VIII IX XI

Здоровые беременные 25 0,16 0,48 0,20 0,04 0,08 0,04

Беременные с ОПГ-гестозом:

— отеки беременных 47 41 0,10 0,28 0,11 0,22 0,19 0,10 0,40 0,07 0,13 0,07 0,13 0,0*. 0,04 0,14

— нсфропатия I ст. 42 40 0,05 0,12 0,22 0,08 0,12 0,26 0,20 0,38 0,16 0,16 ' 0,05 0,08 0,04 0,08

нефропатия II ст. 26 21 0,10 0,14 0,14 0,12 0,29 0,46 0,19 0,05 0,19 0,14 0,04 0,14

Анемия беременных 46 42 0,07 -Д2 0,09 0,22 031 0,27 0,11 0,07 0,22 0,07 0,07 0,13 0,09 0,07 0,09

ЗВУР плода 1 43 38 0,09 0,05 0,18 0,24 0,38 0,29 0.11 0,18 0,24 0,06 0,08

Тазовые предлежа-ния плода 40 36 0,07 0,12 0,07 0,19 0,23 0,38 0,25 9,12 0,10 0,12 0,15 0,02 0,13 0,05

Беременные старше ЗС лет 45 41 0,04 0,11 0,24 0,26 0,34 031 0,20 0,16 0,09 0,07 0,09 0,09

Примечание: — в числителе — до ГБО" — в знаменателе — после ГБО.

— Х-тый тип вызванных омегаграмм не наблюдался.

■реременных с ЗВУР плода, не определились, фоновые значения потенциала меаее—20 мВ. У большинства беременных количество устойчивых п. лов фоновых омегаграмм возросло до 83% с соответствующим уменьшением омегаграмм IV тгча. Исключение составили беременные с ЗВУР плода, где типология фоновых значений омега-потенциала практически не изменилась.

После завершения курса ГБО отмечается укорочение времени выхода на плато фоновых значений омега-потенциапа, особенно у беременных с анемией и ОПГ-гсстозом. Однако ни в одной из групп наблюдения время выхода на штато не достигло значений, установленных у здоровых беременных.

Проведение ку^са ГБО оказало позитивное влияние на типологию распределения вызванных омегаграмм. Существенно увеличилась частота выявления омегаграмм I—III типов, характерных для здоровых лиц (табл. 4). Особенно отчетливо такая направленность процесса прослеживается при умеренных проявлениях ОПГ-гестоза (отеки беременных, иефропатня I ст.) и анемии беременных. Не столь убедительными выглядят изменения в группах беременных с нефроаатией II ст. н ЗВУР плода. Наиболее распространенным ответом па функциональную нагрузку в этих группах беременных были, как и до курса ГБО, VI и УН типы вызванных омегаграмм.

: Если исходить из положения о том, что в классификации ВА.Илшхш*ой (1993) тип и омегаграмм (от I до XI) с извге ной степечыо условности расположены от физиологического состояния до полиоргаиной пгдостаточкосги, ио:шо полагать, что ГБО способствует нормализации течения сЕсрхмедленных физиологических процессов в ЦНС, оппшизирус?. характер межоргаиных и межеи-сгемных''связей при уиерехшо выраженных осложнениях бергмен-■ности.' . '-г

Репэтращш омега-нотеищгала яроведеиа у 92 коворовдекпых, матери которых получали сеансы ГБО в конце беременности. Исследование производилось на 1-кг, 3-й и в ряде наблюдений на 5-ые сутки жизни. Полненные результаты сопоставлены с данными ома-гамстрни у детей, родившихся огг здоровых матерей (I группа) и. матерей, имевших риск роддгшвд плода в состоянии гипоксии и получавших общепринятузо терапию (II группа).

• Диапазон колебаний фоновых значений потенциала у подавляющего большинства новорожденных I группы не выходили за пределы, принятые в специальной литературе за норму (Миничева Т.В., 1987). Во II группе; отмечался диапазон колебаний фоновых значений потенциала от—9 до—45 мВ, а средние значения при ОПГ-ге-

18 "т. ■.;.• '■.■.•:'■/■ ■ - \ . •• ; ".'.

стозе (—2С,4±2,5 мВ) к ЗВУР шгода (—18,3± 1,8 мВ) были достоверно (р<0,05) ниже, чем в I группе. При функциональной нагрузке (болевое раздражение пятки) ответная реакция в виде I—III типов омегаграмм наблюдалась у 83% новорожденных I группы. У новорожденных II группы, родившихся от матерей с ОПГ-гестозом, имевших признаки ЗВУР, анемию при беременности, снижалась доля омегаграмм I—II типов с одновременным увеличением в 2—2,5 раза частоты сыяпленил омегаграмм III, Vii и VIII типов.

Ряд вызванных омегаграмм по направленности изменения потенциала не укладывался в принятые в кеоиатолопш классификаци-опные рамки. Для этих омегаграмм было характерно после неболь-. шой и непродолжительной негативной волны, снижение потенциала на 10—12 üB по сравнению с фоном. Такой вариант реакции на функциональную нагрузку близок к XI типу вызванных омегаграмм и, как считают, свидетельствует о недостаточности механизмов, обеспечивающих процессы поступления и утилизации кислорода. Такой тип омегаграмм чаще встречался у детей, родившихся от матерей с ОПГ-гестозом (17%) и имевших ЗВУР (20%).

Новорожденные, матерям которых проведен курс ГБО, составили III группу наблюдения. В этой группе диапазон колебаний фоновых значений потенциала меньше, чем во И-ой. До 75—90% его значений находятся в пределах от—21 до—40 мВ. У поворозденных, родившихся от матерей с клиникой ОПГ-гестоза, средние фоновые значения потенциала (—21,7±1,5 мВ) с первых суток выше, чем у детей II группы (р<0,05).

В ответ па функциональную нагрузку у повсрахдгапых III "~руп- ; пы имеется отчетливая реакция в виде изменения потенциала па —5 —10 мВ.

Общая струкг) ра типологических реа:щий у нопоролдеппых III группы была близка к распределению, характерному для здоровых-детей. Частота выявлений реакций XI типа была не болю 6%. Иск- . люченке составили поворо>кдешше с ЗВУР, длл которых были характерны пизкне фоновые значения "потенциала (в 35,3%), слабая реакция па функциональную нагрузку (менее —5 мВ), высокая частота выявления (14%) вызвапных омегаграмм XI типа.

Полученные результаты позеолыот считать, что по даппым. омегамегрии, проведение курса ГБО перед родамп берсмешшм с умеренно выраженными осложнениями беременности, положитель- -но сказывается на состоянии новорожденных, у них повышаются у., адаптивные возможности к существоваашо вне материнского организма., ' ■

.' ■ -V. ./л 19 ■■

Чг ггота (в %) акуг грсккх пособий и операций в родах у беременных, получавших ооодеприняту^о терапшо (группа I) и курс ГБО перед родами (группа II)

Пособил и операции ' I группа II группа

п -154 п=307

Родостимулпрутощая терапия 26,6 16,9

Кесарево сечение 13,6 8,8

Наложение акушерских щипцов 0,6 —

Перинео- и эпизиотомия 43,5 29,6

Ручное отделение плаценты и ее частей 3,4 7,8

Анализ исходов родов у беременных, получивших курс ГБО, дап в сопоставлении с исходами родов у беременных, которым проводилась общепринятая терапия. Проведение курса ГБО перед родами способствовало ускорению родового акта. В группе беременных с нефропатией, тазовыми предлежаниями плода продолжительность безводного промежутка сократилась в среднем на 2,3±0,4 часа. Вместе с этим снизилась частота аномалий родовой деятельности (на 35%), внутриматочной гипоксии плода (на 45%) субинволюц :й матки в послеродовом периоде (на 41%), осложнений при заживлении ран промежности (на 28%). Соответственно уменьшилась частота акушерских пособий и операций в течение родового акта (табл. 5).

После курса ГБО оценка состояния новорожденных по шкале Апгар через 1 и 5 м.шут была достоверно выше, чем у детей, матери которых получали общепринятую терапию (7,8±0,05 против 7,1 ±0,17 баллов на 1-ой минуте жизни и 8,4±0,05 против 8,1±0,13 баллов на 5-ой минуте жизни).

У новорожденных, родившихся от матерей, страдавших ОПГ-гестозом и получавших сеансы ГБО, грудное вскармливание начали на 1,2±0,05 сутки жизни, у новорожденных группы сравнения на 1,7±0,2 сутки (р<0,05).

Сроки пребывания родильниц и новорожденных в стационаре сократились в среднем на 15%.

Общеизвестно влияние психоэмоционального состояния беременных на исходы родового акта. Психоэмоциональное состояние беременных определялось путем самооценки самочувствия, актив-

пости и настроения (анкета САН) до и после курса ГБО. Наиболее значимо (р<0,01) изменилось самочувствие беременных (0,6б±0,10 баллов до ГБО и 1,71±0Д0 после ГБО); активность — соответственно 0,09:^0,11 баллов и 1,14±0,13 баллов и в меньшей степени настроение — 0,99±0,09 баллов и 1,62±0,09 баллов.

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что проведение курса ГБО беременным перед годами сопровождается улучшением их психоэмоционального состояния.

С позиции теории функциональных систем нормальное развитие беременности возможно при адекватном участии приспособительных механизмов, направленных на поддержание относительного гомеостаза в организме (Казначеев C.B., 1980; Гармашева HJL, Константиногл H.H., 1985). В процессе развития беременности в зависимости от исходного уровня и потенциальных возможностей организма развитие адаптационного синдрома мажет пройти все его фазы вплоть до срыва адаптации.

Данные омегаметрии в совокупности с другими методами оценки характера адаптивной перестройки в организме женщины при беременности позволяют считать, что развитие беременности у первородящих старше ?0 лет, беременность с тазовым предлежанием плода соответствует пределу нормы адаптации и проявляется напряжением приспособительных механизмов, направленных на сохранение оптимальной деятельности элементов функциональной системы мать — плацента — плод.

В отличие от адаптивных реакций в виде напряжения, направленных 14 сохранение оптимальной деятельности функционалы мх элементов системы (в данном случае системы мать — планента— плод) за счет перестройки структурных связей, компенсаторные реакции направлены на сохранение функции системы в целом (Во-ложин А.И. и Субботин Ю.К., 1987). При этом компенсаторные реакции осуществляются всей системой мать —плацента—плод в" первую очередь в отношении важнейшего элемента системы —плода, обеспечивая ему относительно благоприятные условия существование. Результаты омегаметрии при осложненном течении беременности позволяют рассматривать умеренно выраженные проявления ОПГ-гестоза, анемию беременных, как этап компенсаторн'тх реакций в развитии адаптационного процесса. При выраженной клинике ОПГ -гестоза (нефронатия II ст.), ЗВУР плода омегаметрия у женщин указывает на серьезные расстройства межорганных взаимоотношений, снижение реактивности нейрорефлекторных механизмов, обеспечивающих детоксикационные функции, недостаточ-

пость механизмов нейрогуморалыюй регуляции гипоталамо-пгаофи-зарно-иадпочечниковой системы. В целом эти состояния следует рассматривать как рыв адаптационной перестройки в организме беременной, так как при этом не достигается основ! ш цель функциональной системы мат « — плацента — плод — нормальное развитие плода.

Оценка эффективности курса ГБО по данным кли: ико-лабера-торных исследований позволяет рекомендовать ее в качестве воздействия объективно уменьшающего проявления дизадаптации и снижающего р»«ск рождения плода в состоянии гипоксии в случаях, когда развитие адаптационного синдрома при беременности не выходят за рамки напряжения или компенсаторных реакций. Надо полагать, что курс ГЕО в этих случаях приводит к повышению меры адаптированности, надежности биосистемы за счет возрастания мощности систем энергообеспечения, антиоксидаш ной защиты и перестройки нейрогуморалыюй регуляции (Петровский Б.В. и со-аьт., 1987). С другой стороны, курс ГБО в умеренных режимах можно рассматривать в качестве «мягкого» стрессорного агента, приводящего к формированию структурного следа, перехода к долговременной адаптации с увеличением мощности стресс-лимитирующих систем (Меерсон Ф.З., 1988).

При срыве адаптации, как это имеет место яри выраженных проявлениях ОПГ-гестоза, ЗВУР плода, ГБО не в состоянии принципиально улучшить имеющуюся ситуацию. Это подтверждается .ie только данными омегаметрии, но и оценкой состояния фетоплацен-тарного комплекса. В этих случаях представляется целесообразным снизить риск рождения плода в состоянии гипоксии с помощью препаратов, повышающих его устойчивость к кислородной недостаточности.

Выбор пирацетама в качестве протектора гипоксии обусловлен его способностью защищать клетки ЦНС путем активации энерго-. обмена, ускорения окислительного фосфорилирования и гликолиза (Воронина ТА., 1988; Massotto С, 1985). Исследование фармакоки-нетикн пирацетама производилась у рожениц с риском рождения плода в состоянии гипоксии (таблица 1, группа III). При выборе дозы препарата мы исходили из рекомендаций МДМашковского (1988) о нецелесообразности превышения разово допустимых доз. Оптимальной концентрацией пирацетама в крови плода в момент рождения, обеспечивающей антигипоксический эффект, считали 50-60 мкг/мл (Сиротина ИБ„ 1991).

Апробировано 2 режима введения пирацетама: «Пир-1* (25 мл 20% р-ра пирацетама вводилось роженицам в/в струйно за 1,52:0,1

«аса до рождения плода), «Пир-Н» (идентичная доза пирацетама в смеси со 150 мл 5% р-ра глюкозы вводилась в/в капельно в течение 1,5±0,1 часов до момента рождения плода). Содержание нирацетама п крови рожениц определялось каждые 30 мин, а у плодов сразу после . рождения.

Максимальная концентрация пирацетама (86,5+5,0 мкг/мл) в крови матери при режиме введения «Пир-I» определялась через 0,5 часа после инъекции, затем она прогрессивно снижалась до 68,5±3,5 мкг/мл к моменту рождения плода. Параметры фармакокинетики пирацетама при режиме введения «Пир-Н» рассчитаны по одноча-стевой модели без всасывания. Полученные на практике значения не отличались от расчетных концентраций препарата. Так, по программе «ASKID», через 0,5 часа Cteor-86,3 мкг/мл (Del С- 0,2%), через 1,5 часа—68,4 мкг/мл (Del С —0,2%).

Сопоставление концентраций пирацетама в крови матери и пу-повинной крови свидетельствует, что препарат хотя и переходит через плацентарный барьер, егс содержание у плода (38,3±3,0 мкг/мл) оказывается существенно ниже, чем у матери (р<0,01).

При режиме введения «Пир-1Ь концентрация пирацетама в крови рожениц прогрессивно нарастает и достигает к моменту рождения плода величины 93±5,6 мкг/мл, что значимо больше (р<0,01), чем при режиме «Пир-I». Вместе а тем, концентрация пирацетама в крови плода в момент рождения (Зб,0±4,2 мкг/мл) была близка к уровню, установленному при режиме введения *Пир-I».

Дополнительный анализ полученных результатов позволил выделить группу новорожденных, у которых концентрация пирацетама была менее 30 мкг/мл. Во всех этих случаях имела место ЗВУР плода. Полученные единые поставили вопрос о необходимости активации перехода пирацетама от матери к плоду там, гие нарушение маточно-плацентарного кровообращения препятствует трансплацентарному переходу препарата.

Надежным средством, улучшающим маточпо-плацентарныь кровоток, являются трентал и реополиглюкин (Кучерявенко А.Н., 1984; Савельева ГМ. и соавт., 1991).

Изучение фармакокинетики трентыа проведено в таких же жимах введения, как и «Пир-1» и «Пир-Ш. При струйном введении 5 мл трентала (*Тр-Ь) максимальная концннтрация препарата обнаруживалась в крови рожениц через 0,5 ч-са после введения и быстро снижалась. Время полувыведения препарата составило 0,6 часа, клиренс 817 мл/мин. Через 1,5 часа после в/; струйного

введения трентала у матери и плода наблюдались практически рав-Hb¿\ Относительно низкие концентрации препарата (соответственно 0,52±0,08 мкг/мл и 0,54 ±0,06 мкг/мл).

При в/в капельном вливании 5 мл трентала («Тр-Н») показатели фармакокинетики принципиально отличалиаь от значений, установленных для режима *Тр-Ь. Концентрация трентала в крови рожениц ьри режиме введения «Тр-Н» на протяжении всего периода наблюдения оставалась практически стабильной. На порядок увеличилось время его полувыведения и среднее время удержания. Полученные данные позволили в/в реиаш введения трентала принять за основу при сочетанном его применении с пирацетамом.

Пирацетам (25 мл 20% р-ра) вводился роженицам в следующих режимах:

а) струйно в начале в/в вливания 400 мл физиологического р-ра, содержащего 5 мл трентала (режим «Пир-Тр-Ь);

б) струйно, после предварительного в/в введения 150—200 мл физиологического р-ра с тренталом, которое продолжалось до рождения плода (режим «Пир-Тр-Ib); в) в/в капельно с 400 мл физиологического р-ра, содержащего 5 мл трентала (режим «Пир-Тр-Ш»),

Точкой отсчета считался момент начала поступления пираце-тама в организм роженицы. В целом для всей группы женщин, которым пирацетам вводился в тех или иных режимах совместно с тренталом, были характерны менее высокие концентрации пи-рацетама в их крови, чем при введении одного пирацетама. Фактические и расчетные концентрации препарата у рожениц к моменту родоразрешения были близки по своим значениям и колебались в пределах от 54,8 мкг/мл до 79,0 мкг/мл. В иуповинной крови содержание пирацетама колебалось от 50,0 мкг/мл при режиме введения «Пир-Тр-I» до 78,1 мкг/мл при режиме введения *Пнр-Тр-П», т. е. находились в пределах, необходимых и достаточных для оказания антигипоксического эффекта у плода в момент рождения.

Показатели фармакокинетики пирацетама при сочетанном его применении с тренталом в различных режимах введения представлены в таблице 6.

Фармакокинетика пирацетама при совместном его применении с реополиглюкином изучалась также в трех режимах введения, как и при сочетании с тренталом.

После в/в струйного введения пирацетама в начале в/в капельного вливания реополиглюкина, равно как и после в/в струйного введения пирацетама после введения 150—200 мл реополиглюкина,

<1>армакокш!еп.-а пираис.ама у роюеинц при различных режнмах его сочстанного применения с трентапом

Параметры фармакохи-нетнки пирацетама Единица измерения Режимы введения пирацетама

«ГГир-Тр-1» «Пнр-Тр-Н» «Пир-Тр-Ш»

Начапьиая концентрация мкг/ мл 98,9 127,0 74,2

Константа элиминации 1/4 0,167 0,459 0,172

Время полуЕьт.едемнп ч 4.14 1,51 4,02

Среднее время удержания ч 5,97 2,18 5,81

Общий клиренс мл/мин . 141 301 193

Объем распределения л 50,6 39,3 67,4

Среднеквадратичное отклонение по отношению к С % 3,6 3,4 7,3

Программа «АЭКГО» (Холодов Л.Е. и соавт., 1990)

продолжающегося до момента рождения плода, концентрация пира-цетама л пуповинной крови находилась в пределах от 64,0 мкг/мл до 78,0 мкг/мл.

Вместе с тем, рассчитать показатели фармакокинетики пираце-тама, при нарастании его концентрации в крови рожениц в процессе вливания реополиглюкина, не представилось возможным ив-за отсутствия должной математической модели, описывающей такие изменения концентрации препарата. Не исключено, что пирацетам может связываться с декстранами и таким образом накапливаться в крови роженицы, что делает его переход к плоду трудно, прогнозируемым.

У всех новорожденных, матери которых получали пирацетам в тех дли иных режимах введения, проведено определение спонтанной и вызванной динамики омега-потенциала и клинического течения периода адаптации ко внеутробному существованию.

Сопоставление фоновых значений омега-потенциала у этих новорожденных со значениям потенциала у детей, родившихся от матерей с ОПГ-гестозом, ЗВУР плода показало, что использование в процессе родов пирацетам? особенно в сочетании с тренталом приводит к повышению фоновых значений омега-

потенциала. В этих группах как в первый, так и в последующие дни жизни не регистрировались значения омега-потенциала менее -20 мВ.

В ответ на функциональную нагрузку у новорожденных отсутствовали омегагра.лмы XI типа и почти в 2 раза уменьшилась доля омегаграмм IX типа. После введения пирацетама в ре—лмах «Пир-Tp-1-III» до 86% увеличилась частота выявления омегаграмм I—III типов.

Улучшение показателей омегамстрии коррелирует с клинической оценкой состояния новорожденных. После ипфузии иирацета-ма в сочетании с тренталом или реополиглюкином отмечено повышение оценки состояния новорожденных по шкале Апгар в 1-ю минуту жизни (р<0,05). Значимое повышение оценки по шкале Ангар через 5 минут после рождения установлено лишь в тех случаях, когда роженице вводился пирацетам совместно с тренталом. После взедения только одного пирацетама повышения оценки по шкале Ангар не наблюдалось.

После применения роженицам пирацетама в режимах введения «Пир-Тр-1-III» существенно сократились сроки первого приложения новорожденных к груди матери. Вместе с тем, применение пирацетама не оказало существенного влияния на величину потери массы тела новорожденных в первые дни жизни. Физиологичное течение периода адаптации новорожденных ко внеутробной жизни способтг-вовало более ранней готовности новорожденных к выписке из стационара в сопоставлении с новорожденными, матери которых имели аналогичные осложнения течения беременности и получали в родах общепринятую терапию.

Таким образом, введение пирацетама, особенно в сочетании с тренталом, рожени дам с явлениями неполноценности маточно-пла-центарного кровообращения, не только приводит в созданию в крови плодов в момент рождения концентраций пирацетама, снижающих риск развития у него гипоксии, но и улучшает по данным клинических наблюдений и омегаметрич, течение периода адаптации новорожденных к новым условиям существования.

выводы

1. С позиций системного подхода характер адаптации в функциональной системе мцгь — илацента — плод при физиологическом и осложненном течении беременности должен определяться на основании '.омплексного изучения состояния элементов этой системы. Выраженность адаптивной перестройки в ма -прииском организме, как элементе функциональной системы, следует оценивать методом омегаметрии, отражающей характер межорганных и межсистемных отношений в организме в целом.

2. Клинико-лабораторная оценка состояния отдельных систем организма беременных в совокупности с данными омегаметрии позволяет считать, что при развитии беременности у первородящих старше 30 лет и при беременности с тазовым предлежанием плода изменения функции материнского организма соответствуют пределу нормы адаптации, что проявляется состоянием напряжения приспособительных механизмов, направленных на сохранение оптимальной деятельности элементов функциональной системы мать— плацента — плод.

С позиций теории адаптогенеза проявления ОПГ-гестоза в виде отеков беременных, нефропатии I ст., умеренной анемии можно рассматривать как этап компенсаторных нарушений, а тяжелый ОПГ-гестоз, приводящий к ЗВУР плода —как проявление срыва адаптационного процесса.

3. Проведение в последние недели беременности курса ГБО в умеренных режимах женщинам при наличии у них явлений напря жения или компенсаторных нарушений в системах, ответгтленных за реализацию адаптационной перестройки в функциональной системе мать — плацента—плод, способствует улучшению у них функции фетоплацентарного комплекса, активации сисга антиоксидан-тпой защиты, оптимизации межорганных и межсистемных отношений в организме.

4. Умеренные режимы ГБО, по данным эксперимента на морских свинках, не вызывают альтеративных изменений в тканях плаценты, несмотря на умеренный спазм ее сосудов. Оценка состояния ферментативной системы тканей плаценты в процессе и после окончания ку4 га ГБО свидетельствует, что структуры цитошшматического матрикса не испытывают дефицита энергии, образование которой идет традиционным путем окислительного фосфорилировании.

5. Курс ГБО перед родами у беременных с явлениями напряжения или компенсаторными изменениями в функциональной сисге-

Ме мать — плацента — плод способствует оптимизации течения родового акта, уменьшает частоту гипоксгч плода и хирургических вмешательств в родах, сокращает сроки пребывания родильниц и новорожденных в стационаре, но оказывается .лалоэффективным у беременных с явлениями срыва адаптационных процессов (нефро-патия II ст., ЗВУР плода).

6. При риске рождения плода в состоянии гипоксии целесообразно применение в родах препзратов, обладающих антигипоксиче-ским действием (пирацетама), особенно в сочетании с препаратами, улучшающими гемодинамику в функциональной системе мать — плацента — плод (трепталом).

7. Использование только пирацетама в качестве протектора гипоксии плода в конце 1-го, начале И-го периода родов у рожениц с недостаточностью маточно-плацентарного кровообращения (нефро-патия II ст., ЗВУР плода), ие приводит к созданию в крови плода в момент рождения концентраций препарата, способных оказать ан-тигипоксическнй эффект, в малой степени улучшает состояние детей при рождении и течение неонатальиого периода.

8. При нефропатии II ст. и ЗВУР плода введение пирацетама роженицам на фоне в/в капельного вливания трентала влияет на показатели фармакокинетики пирацетама, ускоряет его переход к плоду и создает в его крови концентрации препарата, оказывающие антигипоксический эффект.

9. Клиническая эффективность различных режимов введения пирацетама роженицам на фоне в/в капельного введения трентала состоит в уменьшении частоты гипоксии плода при рождении, улучшении клинического течения неонатального периода, укорочения сроков пребывания в стационаре, повышении но данным омегамет-рии, адаптивных возможностей новорожденных детей.

10. Различные режимы введения пирацетама роженицам на • фоне в/в капельного вливания реополиглюкина оказываются низкоэффективными в профилактике гипоксии, а показатели фармакокинетики пирацетама неустойчивк.ли, что делает трудно прогнозируемым его переход к плоду.

11. Появление в крови беременных дополнительных фракций' эуглобулинов с 1*1—0,44 и 0,67, представляющих из себя альбумин и лиз-плазминоген, является достоверным признаком развития ОПГ-гестоза.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Электрофорез белков кропи беременных в полиакриламидном геле рекомендуется в качестве диагностического кр"терия развития ОПГ-гестоза. Обнаружение белковых зон с элсктрофоретической подвижностью Rf—0,44 и 0,67 у беременных является достоверным признаком развития у них ОПГ-гестоза (авторское свидетельство на изобретение per. № 1659026).

2. Исследование одной из разновидностей сверхмедленных физиологических процессов — омега-потенциала рекомендуется для системной оценки состояния материнского организма и его адаптивных возможностей, как при физиологическом, так и при осложненном течении беременности, а также для оценки состояния новорожденных. Динамическую омегаметрию целесообразно использовать для оценки эффективности профилактических и лечебных мероприятий, проводимых у беременных.

При анализе вызванных омегаграмм, как у беременных, так и у новорожденных, предпочтительнее пользоваться классификацией ВА.Илюхиной (1993), что позволяет уточнить уровень и степень нарушений нейрогуморальной регуляции их функций.

3. Анализ данных анамнеза, общепринятых методов оценки состояния беременных и течения родового акта методом множественной пошаговой линейной регрессии рекомендуется для формирования групп риска различных осложнений для матери и новорожденного. Уравнения линейной регрессии позволяют рассчитать различные параметры течения и исходы родового акта на основе интегральной оценки значимости отдельных факторов.

4. Курс из 6 сеансов ГБО в условиях одноместной барокамеры при давлении 1,2—1,3 ата и изопрессии 30 мин за 1—2 недели до родов следует рекомендовать с целью улучшения течения родового акта, профилактики гипоксии плода и новорожденного и осложнений послеродового периода у беременных с клиникой ОПГ-гестоза (отеки беременных, нефропатия I ст.), анемии беременных, при тазовых предлежаниях плода, а также у первородящих старше 30 лет.

5. Для снижения степени риска развития гипоксии новорожденных в конце 1-го, начале Н-го периода родов целесообразно в/в введение 25 мл 20% р-ра пирацетама на фоне в/в капельного вливания трентала (5 мл в 400 мл физиологического р-ра). Сочетанное введение препаратов показано роженицам с клиникой ОПГ-гестоза, ЗВУР плода и при тазовых предлежаниях плода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности прогнозирования оценкк новорожденных во шкале Апгар // Актуальные вопросы физиологии и патологий репродуктивной функции женщины / Под ред. Э1САйлаь.азяна.—Л., 1991.-С. 81 (Соавт. АБМартыпихин).

2. Зависимость клинической эффективности пирацетама у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, от его концентрации в крови матери и плода // Матер. III Всесоюзной конф. по фармакокинетике.— М, 1991.— С. 78 (Соавт. Л-В-Гусель).

3. Use of Hyperbaric Oxygenation Therapy for Complex Treat of Gestosis // European assotiation of gynaecologists and obstetricaiis, 6-th Meeting.- M., 1991.- P. 172 (V. Korsak).

4. Обезболивающий эффект гипербарической оксигенации при угрозе прерывания беременности // Синтез, фармакология и клинические аспекты новых обезболивающих средств: Матер. Всесоюз. конф. с междунар. участ.— Новгород, 1991.— С. 175.

5. Состояние эндокринной функции фетоплацентарной системы у беременных в процессе ГБО // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Под ред. Э-КАйлама-зяна.— Л, 1991.— С. 100 (соавт. Г£ Лескова, Ю.ИБерезин).

6. Способ диагностики позднего токсикоза беременных: Автор, свидетельство на изобретение № 1659027,1991 (соавт. Г.М.Боголюбова, Н JH Волков, МХДИнеерсон, И.Г.Щербак).

7. Влияние ГБО на состояние сосудистого русла плаценты и показатели перекисного окислешхЯ липидов у беременных морских свинок / / Состояние репродуктивной функции женщиа в различные возрастные периоды / Под ред. В.К.Ярославского.— СПб, 1992.— С. 48—53 (соавт. ТЛЛистякова, ЕИ.Русина).

8. Диагностическое значение определения эуглобулиновой фракции при ОПГ-гестозе // Современные проблемы акушерства и педиатрии,—Кишинев, 1992.— С. 85 (соавт. Г.М .Боголюбова, НЛЛЗолков).

9. Показатели перекиспого окисления липидов у беременных морских свинок в процессе гипербарической оксигенации // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Под ред. Э.КАйламазяна.—СПб., 1992.—С. 132.

10. Характеристика изменений фибринсяитической системы и функциональной активности аг-макрогл обули на при физиологической и осложненной беременности // Структурно-функциональные основы патогенеза заболеваний / Под ред. В Л .Быкова.— СПб, 1992.— С. 70—73 (соавт. НЛБолков, И.Н.Самарин, ГМ.Боголюбова).

11. Состояние свертывающей системы крови при применении гипербарической оксигенации в лечении патологии беременных // Актуальные вопросы физиологии н патологии репродуктивной функции женщины / Под ред. Э-КАйламазяна.— СПб., 1992 —С. 131 (соавт. М.СЗайнулина).

12. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Руководство.—1993— 281 с. (ЭЖАйламазяп и др.).

13. Профилактика пирацетамом гипоксии новорожденных при операции кесарева сечения // Состояние и актуальные проблемы оперативной гинекологии: Тез. докл. научн. конф.— СПб., 1992 — С. 63.

14. Фармакокинетика пирацетама у рожениц и новорожденных при осложненном течении беременности // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Под редЗ.КАйламазяна.-СПб., 1993.— С. 143.

15. Эуглобулиновая фракция плазмы крови — критерий развития ОПГ-гестоза // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Под ред. Э.КАйламазяна,— СПб., 1993.-С. 39 (соавт. Н.НВолков).

16. Влияние ГБО на значения омега-потенциала у беременных и новорожденных // Режимы оксигенобаротерапии в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных: Тез. докл. научно-практ. конф.— СПб., 1994,— С. 29.

17. Информационная значимость омегаметрии в оценке состояния беременных // Сб. трудов 1 Северо-кавказского съезда акуш.-гин. Ростов-на-Дону, 1994.— С. 259 (соавт. Т.Г\Медведева).

18. Клиническая эффективность пирацетама как протектора гипоксии у новорожденных // Сб. трудов 1 Северо-кавказского сьезда аку.ы.-гин.— Рос- эв-на-Дону, 1994.— С. 165.

19. Морфоло1 ,;я и гистоэнзнматический профиль плацент морских свинок после гБО // Матер, межобластного с овей; шил судебно-медицинских экспертов.— Отрадное, 1994.— С. 33.

20. Психоэмоциональное состояние беременных с различными видами патологии до и после ГБО // Тез. дога, паучио-пг .".т. коиф. ВМедА.-СПб., 1994 - С. 29-30 (соавт. Г.ФЛлыша, ГЕЛескова).

21. Пути повышения адаптивных возможностей новорожденных при некоторых видах акушерской патологии // А.ктуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Под ред. Э.КАйламазяна.— СПб., 1994 — С.155—156.

22. Состояние перекисного окисления липидов и активности ферментов антиоксиданткой системы у беременных до и после ГБО // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины / Под ред. Э.КАйламавяна.— СПб., 1994,—С. 156—158 (соавт. Л.В.Шабуневич, Е.И.Макеименко).

23. Морфофункциональная характеристика плаценты морских свинок при гипербарической оксигенации // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины.— СПб., 1995.— С. 101—103 (соавт. М.Г.Рыбакова, Е.ИРусииа).

24. Применение пирацетама б качестве протектора гипоксии плода в родах // Тез. докл. 1 съезда специалистов перинатальной медицины России,— М., 1995 (соавт. Э.КАйламазян).

25. Спонтанная и вызванная динамика омега-потепцнала у новорожденных после профилактического применения пирацетама в родах // Тез. докл. 1 съезда специалистов перинатальной медицины России — М., 1995.