Пути достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени

Васильев, Павел Валерьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Васильев, Павел Валерьевич Тюмень 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Пути достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени

□ □346 187"? На правах рукописи

ВАСИЛЬЕВ Павел Валерьевич

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ГЕМО- И БИЛИОСТАЗА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

А 2 ФЕВ 2СС9

Тюмень - 2009

003461877

Работа выполнена в БУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Владимир Петрович Ионин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барыков Владимир Николаевич, ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» доктор медицинских наук, профессор

Гиберт Борис Корнеевич,

ГОУ ВПО «Тюменская государственная

медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий, г. Москва

Защита состоится «_» _ 2009 г. в _часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «_»_ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Орлов С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Осложненное течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени, наблюдается почти в половине случаев (Вишневский A.B., 2003; Скипенко О.Г., 2006; Патютко Ю.И., 2005; Гранов Д.А., 2007: Jarnagin W. R. et al., 2002; Coelho J.C. et al., 2004; Hemming A.W., 2005; McKay A., 2008).

Основным принципом при операциях на печени считается профилактика специфических осложнений - массивной кровопотери, желчеистечения и формирования желчных свищей, печеночной недостаточности (Ettinghausen S.E., 2003; Imamura H. et. al., 2005). Частота осложнения в виде массивной ин-траоперационной кровопотери (более 1500 мл) составляет 10-50% (Lerner et al., 2004; Aloia et al., 2006; Chik et al., 2007; Shimada et al., 2007; Tanaka et al„ 2007; Ayav et al., 2008). Желчеистечением осложняется послеоперационный период в 3-30% случаев (Lam С.M., 2001; Reed D.N., 2003; Yamashita Y. et. al., 2005; Capussotti, et al., 2006; Smyrniotis V., 2006). Печеночная недостаточность встречается y больных, перенесших обширную резекцию печени в 25% (Glanemann M., 2003; Balzan S., 2005; Ercolani et al., 2008; Ribero et al., 2008; Kawano et al., 2008).

Анатомическое рассечение (диссекция) паренхимы печени, вызывающее минимальную травматизацию ткани, является одним из важных факторов, предупреждающих интра- и послеоперационные осложнения. Современные технологии диссекции, гемо- и билиостаза предполагают применение методик, основанных на использовании различных принципов, начиная от чисто механического разделения тканей (Schemmer Р., 2007) и заканчивая воздействием ультразвука и лазерного луча, плазмы, низкой температуры, водной струи, высокочастотной электрокоагуляции (Юшкин С.А., 2003; Аксенов И. В., 2006; Ахмедов С.М., 2006; Альперович Б.И., 2008; Тимербулатов В.М., 2008; Tepetes К., 2008; Xia F., 2008).

Особенности строения печени не позволяют найти универсальной методики диссекции паренхимы, позволяющей добиться надежной остановки кровотечения и желчеистечения (Lesurtel M., 2005). Таким образом, в литературе имеются противоречивые данные о способах выполнения резекции печени, и нет сведений о комплексном использовании высокотехнологичной аппаратуры.

Цель исследования: Улучшить непосредственные результаты резекций печени за счет повышения надежности гемо- и билиостаза при использовании модификации способа операции и комплекса высокотехнологичной аппаратуры.

Задачи исследования:

1. Уменьшить объем интраоперационной кровопотери путем использования сосудистой изоляции удаляемой доли печени и применения комплекса современной аппаратуры для диссекции паренхимы.

2. Разработать и внедрить способ профилактики желчеистечения в послеоперационном периоде. Изучить частоту желчеистечений при резекциях печени традиционным способом и с использованием предложенной модификации операции.

3. Выявить влияние сопутствующей описторхозной инвазии на частоту желчеистечения после резекций печени, выполненных разными способами.

4. Снизить частоту осложнений после резекций печени за счет сосудистой изоляции удаляемой доли, декомпрессии билиарной системы, аппаратного гемостаза и билиостаза.

Детально изучено течение послеоперационного периода у больных в зависимости от объема и способа резекции печени.

Впервые определена необходимость выполнения гидропробы на герметичность желчных путей при обширных резекциях печени для выявления и устранения источника желчеистечения. Доказана целесообразность декомпрессии билиарной системы при выполнении резекции печени путем наружного дренирования гепатикохоледоха.

Выявлено влияние сопутствующей описторхозной инвазии у больных, перенесших резекцию печени, на частоту желчеистечения в послеоперационном периоде.

Впервые дается оценка эффективности гемо- и билиостаза при резекциях печени с использованием комплекса современной аппаратуры. Выявлены особенности воздействия энергии ультразвука, аргоновой плазмы и электрокоагуляции при морфологическом и морфометрическом исследовании микропрепаратов паренхимы культи печени.

Положения, выносимые на защиту:

1. Сосудистая изоляция удаляемой доли печени, аппаратный гемостаз позволяют снизить объем кровопотери при резекциях печени.

2. Выполнение гидропробы на герметичность желчных протоков и декомпрессия билиарной системы уменьшают частоту желчеистечения из культи печени.

3. Применение собственной модификации резекции печени и высокотехнологичной аппаратуры снижают частоту осложнений при резекции печени за счет повышения надежности гемо- и билиостаза.

Практическая значимость

Предложенный способ резекции печени с сосудистой изоляцией удаляемой доли, декомпрессией билиарной системы позволяет снизить интрао-перационную кровопотерю, частоту желчеистечения в послеоперационном периоде, уменьшить летальность.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Алмааты, Казахстан, 2006г); на региональной онкологической конференции «Хирургическое и лекарственное лечение больных злокачественными образованиями в ХМАО-Югре» (Сургут, 2007г.); на XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы

хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007г.); на 2-й Межрегиональной конференции онкологов (Ханты-Мансийск, 2006г.), на заседании Тюменского хирургического общества (2006, 2008гг.); на XV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, 2008г.).

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения используются в работе Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии и онкологии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы», хирургических отделений Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, г. Нягань.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 137 листах машинописного текста компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 48 рисунками, 37 таблицами. Библиографический указатель включает 183 источников литературы, из них 54 отечественных и 129 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Работа основана на изучении данных лечения 61 больного в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска с 2001 по 2008г, которым выполнены резекции печени. Операции произведены 42 пациентам с опухолями и 19 с абсцессами печени. Выборка осуществлялась сплошным методом. Проведено контролируемое клиническое исследование. Средний возраст пациентов с неопластическими процессами составил 50,6±11,02 (СОС±1,7), медиана - 48 лет, средний возраст больных абсцессами печени - 45,58 ± 10,57 (СОС±2,43), медиана возраста 44 года. Больных доброкачественными опухолями было 9, злокачественными опухолями - 33 (рис. 1). Первичный рак печени выявлен в 75,8% случаев злокачественных опухолей.

30 25 20 15 10 5 Ш! гемангиомы И цистаденомы Ш первичный рак □ другие □ метастазы

№

6 5 —М"3 3 '

доброкачественные злокачественные опухоли опухоли

Рис. 1. Варианты гистологического строения опухолей печени.

Характеристика групп. Группа сравнения сформирована из 27 пациентов, оперированных традиционно. Рассечение паренхимы печени выполняли

монополярным коагулятором. Гемо- и билиостаз производили коагуляцией, лигированием и прошиванием. При необходимости использовали Pringle-маневр, время пережатия ПДС не превышало 15 минут.

Группу исследования составили 34 больных, которые оперированы с использованием собственной модификации способа резекции печени (полная сосудистая изоляция удаляемой доли путем обработки и аппаратного прошивания печеночной вены, наружное дренирование гепатикохоледоха) и комплекса современной аппаратуры (ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel 2000, генератор электролигирования сосудов Liga-Sure, аргон-плазменный коагулятор ЕгЬе-АРС-300, клипс-аппликатор титановых скрепок, абсорбирующее раневое покрытие Тахокомб).

22 пациентам группы исследования выполнены обширные анатомические резекции печени. Учитывая особенности обработки печеночной вены и декомпрессии билиарной системы у данных больных, они разделены на четыре подгруппы.

Подгруппу А1 составили 8 пациентов, которым выполняли аппаратный шов долевой печеночной вены до диссекции паренхимы печени. В подгруппу В1 включено 14 больных, которым выполняли аппаратный шов долевой печеночной вены после диссекции паренхимы.

Подгруппу А2 составили 8 пациентов, которым выполняли декомпрессию билиарной системы наружным дренированием гепатикохоледоха. Подгруппу В2 составили 14 больных, которым декомпрессию билиарной системы не выполняли. Всем пациентам группы исследования применяли аппаратный гемо- и билиостаз, больным, подгрупп А1 и А2 резекция печени выполнялась в собственной модификации (рис. 2).

При анализе сравнимости групп и подгрупп по полу, возрасту, основной патологии и сопутствующим заболеваниям, стадийности процесса для злокачественных поражений печени статистически значимых различий не выявлено.

Проведен анализ сравнимости групп по объему резекций печени (табл. 1). Выявлено преобладание больных, которым выполнены обширные резекции печени (57,4%), статистически достоверных различий в группах исследования и сравнения нет.

Описторхозная инвазия выявлена у 67% изучаемых больных и примерно поровну в обеих группах, статистически достоверных различий не получено. Большинство больных абсцессами печени (89%) имели сопутствующий диагноз описторхоз.

Принципы ведения больных. Все больные оперированы в течение 3-4 дней с момента поступления в стационар. Предоперационная подготовка, анестезиологическое пособие и ведение в послеоперационном периоде у больных групп исследования и сравнения осуществлялись по единым принципам.

Г > Группа исследования: / \ Группа сравнения:

собственная модификация Резекции печени с использо-

способа резекции печени ванием стандартных методик

П = 34 п = 27

V 1 у

/ Экономные резекции печени п= 12

Рис. 2. Дизайн научного исследования.

Таблица 1.

Сравнимость групп по объему резекции печени

Вид операции Группа ис- Группа

следования сравнения Р

(п= 34) (п=27)

Больные с опухолями печени л =24 л=18

правостороняя гемигепатэктомия 14 10 0,8

левосторонняя гемигепатэктомия 7 3 0,27

би-сегментэктомия (в т.ч. левосторо- 2 2 0,76

няя латеральная лобэктомия)

сегментэктомия 1 3 0,17

Больные с абсцессами печени л=10 п= 9

трисегментэктомия 2 1 0,15

бисегментэктомия 3 4 0,51

сегментэктомия 5 4 0,81

Критерии оценки результатов. Эффективность оперативного лечения оценивалась по следующим критериям: частота послеоперационных осложнений; послеоперационная летальность; объем интраоперационной кровопо-тери; объем трансфузии; лабораторные показатели «красной» крови и биохимического исследования крови; количество и качество отделяемого по дренажам из брюшной полости; желчеистечение в послеоперационном периоде, количество отделяемого по наружному билиарному дренажу. Оценка ближайших результатов проводилась в послеоперационном периоде, на протяжении пребывания в стационаре.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов, рекомендуемых для биомедицинских исследований (Гланц С., 1998; Fletcher R.H. et al., 1999). Статистический анализ выполнен при помощи электронной программы «Bioatat» (версия 3.03, 1998). На первом этапе статистического анализа использовали методы описательной статистики. При сравнении параметрических данных использовали t-тест. Для сравнения относительных показателей использовали критерий х2 (в т.ч. с поправкой Иейтса). При небольшом числе наблюдений и низкой частоте появления события (число больных в любой подгруппе менее 5 применялся точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У большей части пациентов имелись клинические проявления заболевания (82%). Наиболее частыми являлись боль в правом подреберье (68,4%) и общая слабость (39,4%). Реже возникали жалобы на снижение аппетита (19,2%), фебрильную лихорадку (25%), похудание (18,6%). Редкими жалобами были пальпируемое новообразование в эпигастральной области (7,3%). Чаще патологический процесс локализовался в правой доле печени 63,9% (39).

Изучен объем кровопотери при резекциях печени (табл. 2).

Таблица 2

Объем средней интраоперационной кровопотери

Интраоперационная кровопотеря Группа исследования (п=34) Группа сравнения (л=27) P

Средняя кровопотеря (мл) 770,2±172,0 1382±232,06 <0,05

Средняя интраоперационная кровопотеря в группе исследования статистически значимо ниже (р<0,05), чем в группе сравнения.

Проанализирован объем интраоперационной кровопотери в зависимости от объема резекции печени (табл. 3). Выявлено статистически значимое снижение интраоперационной кровопотери у больных группы исследования при обширных и экономных резекциях печени.

Изучен объем интраоперационной кровопотери при резекциях печени в зависимости от вида патологии (табл. 4).

Таблица 3

Средний объем интраоперационной кровопотери в зависимости от объема операции

Виды резекции печени Интраоперационная кровопотеря, мл Р

Группа исследования Группа сравнения

Обширные п=22 п=13 0,022

1290±242,85 1980±125,06

Три-, би- и сегментэк-томии (экономные) п=12 п=14 0,002

185,0±25,63 612,86±11,6

Таблица 4

Средний объем интраоперационной кровопотери в зависимости _от вида патологии_

Вид патологии Интраоперационная кровопотеря в мл Р

Группа исследования Г руппа сравнения

Опухолевое поражение печени п=24 п=18 <0,05

1032,5+79,2 1845±125,06

Абсцессы печени п=10 п=9 <0,05

187±31,66 422,5±19,29

Отмечено статистически значимое уменьшение средней интраоперационной кровопотери (р<0,05) у больных группы исследования при опухолях печени и абсцессах печени.

При анализе средней интраоперационной кровопотери выявлено статистически значимое ее снижение с 1382 мл у пациентов группы сравнения до 770 мл у больных группы исследования. Также выявлено статистически достоверное уменьшение средней кровопотери у больных группы исследования при обширных и экономных резекциях печени, при опухолевом поражении и абсцессах печени.

Изучен объем интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени в зависимости от полноты сосудистой изоляции удаляемой доли (табл. 5).

Таблица 5

Средняя кровопотеря при выполнении ОРП

в зависимости от способа операции_

Интраоперационная кровопотеря Подгруппа А1 (п=8) Подгруппа В1 (п=14) Р

Средняя кровопотеря в мл 810,0±152,1 1530+241,6 П 0,048

Средняя кровопотеря статистически значимо ниже у больных подгруппы А1, которым резекции выполня- выполнялись с полной сосудистой

-9-

изоляцией доли печени, несмотря на применение аппаратного гемостаза в обеих подгруппах.

Таким образом, объем интраоперационной кровопотери статистически достоверно снижается в группе исследования, благодаря использованию современных методов аппаратного гемостаза, особенно при дополнении сосудистой изоляции удаляемой доли перевязкой соответствующей печеночной вены до диссекции паренхимы печени.

Объем интраоперационной трансфузии больным, перенесшим резекцию печени

Средний объем интраоперационной трансфузии больным группы исследования составил 220 мл эритромассы и 470 мл замороженной плазмы, у пациентов группы сравнения - 320 мл эритромассы и 640 мл замороженной плазмы, различия статистически не достоверны. При кровопотере менее 1000 мл интраоперационную гемотрансфузию больным, перенесшим резекцию печени, не проводили. Выявлено, что кровопотеря менее 1000 мл при резекции печени была у 44,3% изучаемых больных, причем в группе исследования таких пациентов было 53%, а в группе сравнения лишь 41%. Различия статистически не достоверны, однако имеется тенденция к увеличению таких больных в группе исследования. Использование собственной модификации резекции печени и высокотехнологичных способов достижения гемостаза позволило снизить абсолютный риск кровопотери более 1000 мл до 12,2%, относительный - до 20,6%, и избежать подобного объема интраоперационой потери крови у каждого восьмого больного.

Объем послеоперационной трансфузии больным, перенесшим резекцию печени

Коррекцию гемостаза проводили у 84% изучаемых больных обеих групп в периоперационном периоде. В послеоперационном периоде проводилось восполнение кровопотери, коррекция показателей гемостазиограммы и красной крови (у 76%). У больных с экономными резекциями печени гемотрансфу-зия в послеоперационном периоде не проводилась, т.к. интраоперационная кровопотеря не превышала 1000 мл. Изучен объем послеоперационной трансфузии у пациентов с обширной резекцией печени (рис. 3). У изучаемых больных выявлено статистически значимое уменьшение среднего объема плазмотрансфузии в послеоперационном периоде с 1260 мл до 670 мл и ге-мотрасфузии с 590 мл до 340 (р=0,004).

Характеристика отделяемого по дренажам из брюшной полости в послеоперационном периоде

После резекции печени всем больным дренировали брюшную полость. Отделяемое из брюшной полости было серозным, с примесью крови и/или желчи. Послеоперационного кровотечения у изучаемых больных не отмечено. Содержание желчных кислот более 1,03 г/л и желчных пигментов более 0,53 г/л в дренажном отделяемом считали желчеистечением.

1400 1200 1000 800 600 400 200 0

В группа исследования п=22 □ группа сравнения п=13

1260

¥Ш я

590

Й34 <Щ

шШ.

объем плазмотрансйизии объем гемотрансскызии

Рис. 3. Средний объем плазмо-и гемотрасфузий в мл у больных с ОРП в послеоперационном периоде.

Стойкое желчеистечение по дренажу брюшной полости более 7 дней в послеоперационном периоде расценивали как желчный свищ. Недренируемое скопление желчи в околопеченочном пространстве в послеоперационном периоде, подтвержденное данными УЗИ и биохимическим исследованием состава после пункции, считали биломой. При содержании гемоглобина в отделяемом по дренажам из брюшной полости более 10 г/л считали как серозно-геморрагическое, более 30 г/л - геморрагическое. Изучен состав отделяемого по дренажам из брюшной полости у оперированных больных (табл.6).

Таблица 6

Состав отделяемого по дренажам из брюшной полости

Состав отделяемого Группа исследования (п=34) Группа сравнения (п=27) Р (Х2-критерий

Серозное 10(29%) 4 (15%) р=0,178

Серозно-геморрагическое 21 (62%) 15(56%) р=0,624

Серозно-желчное 3 (9%) 8 (30%) р=0,036

Отделяемое по дренажам из брюшной полости у больных обеих групп было серозно-геморрагическим в 60%. Серозно-желчное отделяемое отмечено у 9% больных группы исследования, что статистически значимо меньше чем у пациентов группы сравнения 30%.

Проанализирован суточный дебит отделяемого по дренажам из брюшной полости у изучаемых больных, в послеоперационном периоде (рис. 4).

Рис. 4. Среднее количество отделяемого по дренажам из брюшной полости в зависимости от послеоперационных суток.

Среднее количество отделяемого по дренажам из брюшной полости у больных группы исследования статистически значимо меньше, чем в группе сравнения только в первые сутки послеоперационного периода (450 мл против 580 мл). На основании изучения состава отделяемого по дренажам из брюшной полости у изучаемых больных проведен анализ частоты желчеисте-чения.

Анализ частоты желчеистечения у изучаемых больных

Изучена частота желчеистечения - специфического осложнения для резекции печени (табл. 7). Частота осложнений, связанных с желчеистечением у больных группы исследования, статистически значимо меньше (9% против 30%).

Таблица 7

Частота желчеистечения в послеоперационном периоде

Осложнение Группа исследования (п=34) Группа сравнения (п=27) Р (ТКФ)

Желчные свищи 3 5 0,457

Биломы - 3 0,02

Всего желчеистече-ний (желчные свищи, биломы) 3 (9%) 8 (30%) 0,046

При анализе случаев желчеистечения установлено, что все они возникли после обширных резекций печени, поэтому произведено сравнение результатов только ОРП (табл. 8).

Таблица 8

Частота желчеистечения у больных, перенесших ОРП

Осложнение

Группа исследования (п=22)

Группа сравнения р (п=13)_ (ТКФ)

Желчеистечение (желчные свищи, биломы)

(14%)

(62%)

<0,01

Частота желчеистечения в послеоперационном периоде у больных группы исследования статистически достоверно меньше, чем в группе сравнения (14% против 62%).

Исследована частота желчеистечения в зависимости от сочетания основного заболевания печени с описторхозной инвазией (табл. 9).

Таблица 9

Частота желчеистечений у больных с сопутствующей описторхозной инвазией

Желчеистечение

Г руппа исследования (п=34)

Группа сравнения (п=27)

(ТКФ)

при наличии сопутствующей описторхозной инвазии

п=24 3(13%)

п=17 8 (47%)

0,014

без сопутствующей опи-сторхозной инвазии_

п=10

Все случаи желчеистечения выявлены только у пациентов с сопутствующей описторхозной инвазией. Частота данного осложнения у больных группы исследования статистически значимо ниже (13% против 47%).

Анализ частоты желчеистечения у больных перенесших обширную резекцию печени с использованием современных технологий в зависимости от декомпрессии билиарной системы

Изучена частота желчеистечения у пациентов группы исследования при выполнении наружного дренирования гепатикохоледоха и без него (табл. 10).

Таблица 10

Частота желчеистечения в группе исследования у больных с ОРП, в зависимости от декомпрессии билиарной системы

Характер осложнения

С декомпрессией билиарной системы А2 (п=8)

Без декомпрессии билиарной системы В2 (п=14)

(ТКФ)

Желчеистечения (биломы и свищи)

3(21%)

0,16

Численность групп не позволяет найти статистически значимую разницу результатов в подгруппах больных, оперированных с применением современных технологий, в зависимости от наружного дренирования гепатикохоледоха. Однако имеется отчетливая тенденция к снижению частоты желчеистечения при декомпрессии желчных протоков.

Таким образом, при прочих равных условиях, дренирование билиарной системы снижает частоту желчеистечения из культи печени и целесообразно при обширных резекциях печени, а также у больных с сопутствующей опи-сторхозной инвазией.

Осложнения и летальность после применения различных методик достижения гемостаза и билиостаза при резекциях печени

Осложнения и летальные исходы после резекции печени обусловлены, главным образом, интраоперационным кровотечением, печеночной недостаточностью, недостаточным билиостазом и желчеистечением в послеоперационном периоде, а также зависят от объема удаляемой паренхимы печени. Общая частота послеоперационных осложнений 33% (20 случаев), общая послеоперационная летальность 7% (4 случая).

Изучены частота и структура осложнений у больных, которым выполнены операции на печени. Преобладают специфические осложнения (желчеистечения, массивная кровопотеря, печеночная недостаточность) в обеих группах. У больных группы исследования выявлено статистически значимое снижение частоты такого осложнения, как массивная интраоперационная кровопотеря с 48% до 12%.

В группе исследования у 6 (18%) больных в послеоперационном периоде зарегистрировано одно или сочетание специфических осложнений, в группе сравнения таких больных было 11 (41%), различия статистически достоверны (р=0,046). В целом, получено статистически значимое снижение послеоперационных осложнений в группе исследования с 48% до 21 %.

Изучена структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема резекции печени (табл. 11).

Практически все осложнения развились у больных с ОРП, лишь 3 осложнения, связанные с нагноением послеоперационной раны (2) и подпече-ночный абсцесс (1), были у больных с экономными резекциями печени, причем у пациентов с абсцессами (нагноившиеся эхинококковые кисты).

У больных, перенесших ОРП, частота массивной интраоперационной кровопотери снижена с 77% в группе сравнения, до 18% в группе исследования (р<0,001). Частота желчеистечения также снижена с 62% до 14%. В целом, получено статистически значимое снижение послеоперационных осложнений в группе исследования с 77 % до 32%.

Изучена структура летальных исходов у изучаемых больных, которым выполнены операции на печени (табл. 12).

Таблица 11

Структура послеоперационных осложнений в зависимости от объема операции

Характер Осложнения

Общ.

число

(п=61)

Группа исследования (п=34)

Группа сравнения (п=27)

Осложнения у больных с обширными резекциями печени

Количество больных

Массивная кровопотеря (>1500т!) _

(18%)

(77%)

Желчеистечение желчные свищи, биломы)

(14%)

(62%)

Печеночная недостаточность

Другие (пневмонии, плевриты)

Местные гнойные осложнения

Всего у больных с ОРП

17 (49%)

(32%)

10 (77%)

Осложнения у больных с экономными резекциями печени (26

Местные гнойные осложнения

Структура послеоперационной летальности

Таблица 12

Причина смерти

Геморрагический шок, ДВС после массивной кровопотери

Группа исследования (п = 34)

Группа сравнения (п = 27)

ТКФ, Р

Р=0,698 р=0,208

Печеночная недостаточность

Р=0,698 р=0,208

Всего

(17%)

Р=2,707 р=0,046

Послеоперационная летальность в группе сравнения составила 17%, в группе исследования летальных исходов не было зарегистрировано, различия статистически достоверны (р<0,05). Умерло четыре пациента группы сравнения непосредственно от специфических осложнений резекций печени: в 2-х случаях при операции повреждены магистральные сосуды печени (печеночная вена, нижняя полая вена). В 2-х случаях после выполнения обширных резекций печени причиной полиорганной недостаточности и смерти пациентов явилась острая печеночная недостаточность в раннем послеоперационном периоде. Изучена общая частота послеоперационных осложнений и летальность (табл. 13).

Таблица 13

Частота осложнений и летальных исходов

Исход Группа исследования (п=34) Группа сравнения (п = 27) Р

осложнения 7(21%) 13(48%) X2 =3,911 р=0,048

летальность - 4(17%) F=2,707 р=0,046

Использование современных технологий достижения'гемо- и билиостаза приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений 48% до 21%, причем различия статистически значимы (р=0,048). Летальных исходов в группе исследования не было, по сравнению с группой контроля, где умерло 4 пациента (17%).

Произведен расчет показателей относительной эффективности (по Fletcher R.H.) предложенных способов лечения путем достижения надежного гемо- и билиостаза при резекциях печени (табл. 14).

Таблица 14

Показатели относительной эффективности лечения, характеристика осложнений

ЧИК (%±т) ЧИЛ (%±т) САР(%) СОР(%) ЧБНЛ

48,1±9,6% 20,6±6,9% 27,5 57,2 4

Использование предложенных способов достижения гемо- и билиостаза позволяет снизить абсолютный риск осложнений до 27,5%, относительный -до 57,2%, и предотвратить осложнение у каждого четвертого больного.

Морфологическая оценка надежности гемостаза и билиостаза по линии резекции печени.

Для оценки надежности аппаратного гемо- и билиостаза и выявления наименее травматичного способа обработки паренхимы печени провели морфологическое исследование микропрепаратов по линии резекции. Сравнительная характеристика воздействий различных видов энергии на печёночную ткань в участке резекции печени представлена в табл. 15.

Выявлена статистически достоверно меньшая глубина некроза паренхимы печени по линии ее резекции при использовании Cusa-Exel - 109 мкм против 242 мкм (электрокоагулятор) и 245 мкм (Liga-Sure). Формирование зоны некробиоза статистически значимо меньше при обработке паренхимы печени аппаратом Liga-Sure: 88 мкм против 109 мкм - электрокоагулятор и 117 мкм - Cusa-Exel.

Таблица 15

Глубина повреждения паренхимы печени при воздействии различных видов энергии

Используемая аппаратура

Средняя глубина повреждения в ткани пе-_чени, (мкм)_

Глубина некроза

Зона некробиотических изменений

Электрокоагулятор ЕгЬе (М±т)

242,16±6,905

109,24±5,814

генератор электролигирования сосудов Цда-Биге (М±т)_

245,12±3,655

87,75±22,189

УЗДА СиЭА-Ехе! 2000 (М±т)

109,84±16,593

116,75±24,857

аргон-плазменный коагулятор ЕгЬе-АРС-300 (М±т)_

164,36±6,211

94,87±2,428

Достоверность, р^ з

0,024*

0,864

Достоверность, р-^

0,645

0,048*

Достоверность, Р14

0,162

0,072

Достоверность, р2,з

0,015*

0,125

Примечание: * - различия статистически достоверны.

ВЫВОДЫ

1. Применение предложенной модификации способа резекции печени и комплекса современной аппаратуры для диссекции паренхимы позволяет статистически достоверно уменьшить интраоперационную кровопотерю с 1380 мл до 770 мл, а при обширных резекциях - с 1530 мл до 810 мл.

2. Разработана методика профилактики желчеистечения после резекций печени, заключающаяся в выполнении гидропробы на герметичность желчных путей и дренировании гепатикохоледоха. Достижение билиоста-за по линии резекции печени под контролем гидропробы позволяет статистически значимо снизить частоту желчеистечения с 30% до 9%. Декомпрессия билиарной системы путем дренирования гепатикохоледоха уменьшает частоту желчеистечения с 62% до 14%.

3. Все случаи желчеистечения после резекций печени выявлены только у пациентов с сопутствующей описторхозной инвазией. Частота указанного осложнения у данной категории больных статистически достоверно снижена с 47% до 13% за счет аппаратного билиостаза и наружного дренирования гепатикохоледоха.

4. Использование сосудистой изоляции удаляемой доли, декомпрессии билиарной системы и аппаратного гемостаза и билиостаза при резекциях печени позволило статистически значимо снизить частоту послеоперационных осложнений с 48% до 21% и избежать летальных исходов при 17% их в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Срединная лапаротомия обеспечивает адекватный доступ и ревизию печени при ее резекции, необходимо выполнять бимануальную ревизии печени и дополнять ИОУЗИ.

2. Все обширные резекции печени следует выполнять в анатомическом варианте по методике сосудистой изоляции удаляемой доли (перед диссекцией паренхимы должны быть лигированы короткие вены печени и долевая эфферентная печеночная вена).

3. Применение аппаратных способов диссекции паренхимы печени и достижения гемо- и билиостаза (ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel, генератор электролигирования сосудов Liga-Sure, аргон-плазменный коагулятор Erbe-APC-300) снижает интраоперационную кровопотерю.

4. Обязательно выполнение гидропробы на герметичность желчных путей после резекции печени.

5. Декомпрессию билиарной системы путем наружного дренирования гепати-кохоледоха необходимо выполнять всем больным с ОРП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хирургическое лечение очаговых поражений печени II Анналы хирургической гепатологии. - 2005. - Т.10. - № 2. - С.195. (Соавт. - Ионин В.П.).*

2. Пути достижения гемо- и билиостаза при хирургическом лечении опухолей печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2006.- Т.11. -№ 3. - С. 141. (Соавт. - Ионин В.П.). *

3. Морфологические варианты первичного рака печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т.11. - № 3. - С. 209. (Соавт. - Ионин В.П., Кузнецов Е.В.). *

4. Резекции опухолей печени на фоне описторхозного поражения // Вятский медицинский вестник. Специальный выпуск.- Киров, 2006.- С. 82-83. (Соавт. - Ионин В.П., Кислицин Д.П., Кузнецов Е.В.).

5. Непосредственные результаты обширных резекций печени // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.-Т.12.- № 3. - С. 49. (Соавт. - Ионин В.П., Кузнецов Е.В.). *

6. Резекции печени при очаговых поражениях в эндемичном очаге описторхоза // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. -Т.12.- № 3. - С. 75. (Соавт. -Ионин В.П., Кислицин Д.П., Кузнецов Е.В.). *

7. Оптимизация гемо- и билиостаза при резекциях печени II Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13,- № 3. - С. 88. (Соавт. - Ионин В.П., Кузнецов Е.В.). *

8. Опухоли печени в сочетании с описторхозной инвазией // Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13.- № 3. - С. 92. (Соавт. - Ионин В.П., Сидоренко Н.В.). *

9. Гемо- и билиостаз при резекциях печени И Уральский медицинский журнал. Гастроэнтерология. - 2008. -Т. 46. -№ 6 - С. 27-30. (Соавт. - Ионин В.П., Кузнецов Е.В., Шаляпин Е.В.). *

Журнал, рекомендуемый ВАК для публикации основных результатов диссертации.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР - абсолютный риск

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОКБ - окружная клиническая больница

ОР - относительный риск

ОРП - обширные резекции печени

САР - снижение абсолютного риска

СОР - снижение относительного риска

ТКФ - точный критерий Фишера

УЗИ -ультразвуковое исследование

ХМАО - Ханты-Мансийский автономный округ

ЧБНЛ - число больных, нуждающихся в лечении

Васильев Павел Валерьевич

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ ГЕМО- И БИЛИОСТАЗА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.12.2008 Формат 60x84/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 259.

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86

Оглавление диссертации Васильев, Павел Валерьевич :: 2009 :: Тюмень

Введение.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1 Способы операций на печени.

1.2 Меры профилактики специфичных осложнений резекций печени.

1.3 Использование физических и химических методов достижения гемо- и билиостаза.

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика изучаемых больных.

2.2. Сравнение подгрупп больных с обширными резекциями печени.

2.3. Методы обследования, принципы ведения больных и критерии оценки результатов.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. Собственный способ достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени.

3.1. Общие моменты резекции печени.

3.2. Этап диссекция паренхимы у больных группы исследования с использованием высокотехнологичной аппаратуры.

3.3. Особенности обширных резекций печени у больных группы исследования по способу обработки долевой печеночной вены.

3.4. Особенности обширных резекций печени у больных группы исследования в зависимости от декомпрессии билиарной системы.

ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований.

4.1 Объем интраоперационной кровопотери.

4.2 Объем интраоперационной трансфузии больным, перенесшим резекцию печени.

4.3 Особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию печени: результаты исследования лабораторных данных.

4.4 Объем послеоперационной трансфузии больным, перенесшим резекцию печени.

4.5 Характеристика отделяемого по дренажам из брюшной полости в послеоперационном периоде.

4.6 Желчеистечение в послеоперационном периоде.

4.7 Осложнения и летальность после применения различных методик достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени.

4.8 Морфологическая оценка надежности гемостаза и билиостаза по линии резекции печени.

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Васильев, Павел Валерьевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Операции на печени — сложная проблема хирургии, которая обусловлена высокой частотой осложнений и летальности. Осложненное течение послеоперационного периода наблюдается почти у половины больных (Вишневский А.В., 2003 — 30%; Скипенко О.Г., 2006 - 42%, Патютко Ю.И., 2005 - 43%; Гранов Д.А., 2007 - 36%. Jarnagin W. R. et al., 2002 - 45%; Coelho J.C. et al., 2004 - 44,5%; Koea J., 2005 - 52%; Satoi S., 2005 - 36%; Hemming A.W., 2005 - 40%; McKay A., 2008 - 46%).

Специфическими осложнениями при операциях на печени являются массивная кровопотеря, желчеистечение, печеночная недостаточность, формирование желчных свищей, абсцессов брюшной полости (Ettinghausen S.E., 2003; Imamura Н. et. al., 2005). Частота осложнения в виде массивной интраоперационной кровопотери (более 1500 мл) составляет 10-50% (Lemer et al., 2004; Aloia et al., 2006; Chik et al., 2007; Shimada et al., 2007; Tanaka et al., 2007; Ayav et al., 2008). Желчеистечением осложняется послеоперационный период в 3-30% случаев (Lam С.М., 2001; Reed D.N., 2003; Yamashita Y. et. al, 2005; Capussotti, et al., 2006; Smyrniotis V., 2006). Печеночная недостаточность встречается у больных, перенесших обширную резекцию печени в 25% (Glanemann М., 2003; Balzan S., 2005; Ercolani et al., 2008; Ribero et al., 2008; Kawano et al., 2008).

Плохая сократительная способность паренхимы, особенности ее сосудистой анатомии: развитый «скелет» из крупных сосудов, вариабельность ангиоархитектоники, отсутствие клапанов в венах органа, зияние просвета сосудов при пересечении, большой объем перфузии крови через орган - 1500 мл/мин, - все это способствует развитию массивного кровотечения при резекциях печени (Krawczyk М., Korba М., 2003). Данные особенности строения предъявляют к методикам диссекции и к оборудованию, применяемым для резекции, особые требования. Анатомическое рассечение (диссекция) паренхимы печени, вызывающее минимальную травматизацию ткани, является одним из важных факторов, предупреждающих интра- и послеоперационные осложнения. Естественно, что повышенный интерес хирургов к операциям на печени все эти годы вызван ростом патологии требующей вмешательства на данном органе.

Показанием для оперативного вмешательства является наличие объемного образования печени. Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли — гемангиома, печеночно-клеточная аденома, фибронодулярная гиперплазия печени, цистаденома, показания возникают при достижении опухоли достаточно больших размеров, когда и появляются жалобы у пациента, а также осложненное течение заболевания.

Однако наиболее часто регистрируются первичные опухоли печени - у 2-8 человек на 100 тыс. населения в Европе, метастатический рак — у 15-20 тыс. человек в год в России, эхинококкоз и альвеококкоз - у 1-5 человек на 100 тыс. населения (Шайн А.А., 2000; Базин И.С. и соавт., 2002; Патютко Ю.И., 2003; Buttenschoen К. et.al., 2004). Прогноз нелеченных больных злокачественными новообразованиями печени исключительно плохой — лишь единичные пациенты остаются в живых через три года после постановки этого диагноза, а средняя выживаемость не превышает 2-6 месяцев (Lange Н., 1997; Michel J.M., 1996; Adam R., 2004; Van Nieuwkerk, 2005).

Статистика свидетельствует о постоянном росте заболеваемости первичным раком печени в последние годы во многих странах мира. Ежегодно от рака печени по всему миру умирает 1 млн. человек (Parkin D.M. et. al., 2001; Befeler A.S., 2005). Рак печени занимает пятое место в мире по частоте встречаемости (Detry О., 2003). Так, в США регистрируется 2,8 случая на 100 тыс. нас., с 1975 г. по 1998г. уровень заболеваемости вырос на 114% (Ries L.A.G., et. al., 2005) по данным SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), причем быстро увеличивается группа 45-55 лет (El-Serag Н., Davila J. et al., 2003). Заболеваемость в Японии составляет 15 случаев на 100 тыс. нас. Специалистами всего мира предсказывается устойчивый рост заболеваемости раком печени в начале XXI века, связано это с тем, что эпидемия гепатита С началась в 1960-х годах, а пик заболеваемость пришелся на 1980-е годы. Известно, что с момента заражения вирусным гепатитом до развития цирроза проходит около 20 лет (Marrero J.A., 2005), на фоне которого до 90% случаев развивается рак печени (Benvegnu L., 2004, 2005). По некоторым данным первичный рак печени составил 2,2 % среди всех локализаций злокачественных новообразований, причем показатели равны 2,3% у мужчин; 1,8% у женщин (Смирнова Е.А., 2006). Первичный рак печени в России занимает 8-9 место в структуре всех злокачественных заболеваний и составляет в среднем 3-6 % (Гранов Д.А., 1995). По данным В.И. Чиссова (2003) заболеваемость раком печени и внутрипеченочных желчных протоков по РФ составила 4,72 случая на 100 тыс. нас., у мужчин регистрировалось в 5,52 случаев, а у женщин - в 4,02 случаев на 100 тыс. нас.

В Тюменской области заболеваемость значительно выше - 7,71 на 100 тыс. населения (мужчины - 8,09; женщины — 7,36), а в Ханты-Мансийском АО-Югра — 22,7 на 100 тыс. нас. Это объясняется тем, что территория принадлежит Обь-Иртышскому бассейну, природному эндемическому очагу описторхоза, который является фактором риска развития рака печени (Белова Г.Ф., 1969; Фейгиновой Ф.А., 1971; Шайн А.А., 1990; Бражникова Н.А., 1995). Смертность от рака печени по РФ составляет 5,81 случаев на 100 тыс. населения, в Тюменской области 7,59 случаев. Хирургический метод является основным видом лечения объемных образований печени.

Разработаны различные методы терапии онкозаболеваний печени - системная и регионарная химиотерапия, радиочастотная абляция и криотерапия (Beppu Т. et al., 2004; Christophi С. et al., 2004; Takanashi К. et al., 2004; Tepel J. et al., 2004; Elias D. et al., 2005; Tateishi R. et al., 2005). Вместе с тем, ни одна из этих методик в изолированном применении не обеспечивает такого эффективного воздействия, как хирургический метод лечения (Helling T.S., 2000; Adam R. et al., 2004; Nunobe S. et al., 2005). Операция резекции печени считается единственно радикальным методом лечения злокачественных опухолей гепатобилиарной системы (Гранов A.M., 1999; Журавлев В.А., 2000; Альперович Б.И., 2002; Вишневский В.А. и соавт., 2003; Патютко Ю.И. и соавт., 2004; Скипенко О.Г. и соавт., 2006).

Развитие медицинских технологий, совершенствование техники выполнения оперативных вмешательств на печени, достижения современной анестезиологии и реаниматологии способствуют снижению летальности после резекций печени. На настоящий момент этот показатель в крупнейших хирургических центрах мира составляет 3-8%. Однако, частота послеоперационных осложнений при обширных резекциях печени, по-прежнему, остается в пределах 30-56% (Fong Y. et al., 1999; Figueras J., 2003; Dimick J.B., 2003; Ramacciato G. et al., 2004). Таким образом, проблема техники резекции и использования новых технологий при операциях на печени остается недостаточно разработанной и изученной, что обуславливает актуальность данной работы и делает ее необходимой для улучшения результатов лечения хирургических заболеваний печени.

Цель исследования. Улучшить непосредственные результаты резекций печени за счет повышения надежности гемо- и билиостаза, благодаря использованию модификации способа операции и комплекса высокотехнологичной аппаратуры.

Задачи исследования:

Научная новизна. Разработана новая модификация способа анатомической резекции печени, включающая особенности обработки печеночной вены, диссекции паренхимы высокотехнологичной аппаратурой, которая позволяет улучшить непосредственные результаты лечения. Детально изучено течение послеоперационного периода у больных в зависимости от объема и способа резекции печени. Выявлено влияние сопутствующей описторхозной инвазии у больных, перенесших резекцию печени, на частоту желчеистечения в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

Практическая значимость. Предложенный способ резекции печени с сосудистой изоляцией удаляемой доли, декомпрессией билиарной системы позволяет снизить интраоперационную кровопотерю, частоту желчеистечения в послеоперационном периоде, уменьшить летальность.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на XIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Алмааты, Казахстан, 2006г.); на региональной онкологической конференции «Хирургическое и лекарственное лечение больных злокачественными образованиями в ХМАО-Югре» (Сургут, 2007г.); на XIV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Санкт-Петербург, 2007г.); на 2-й Межрегиональной конференции онкологов (Ханты-Мансийск, 2006г.), на внеочередном заседании Тюменского хирургического общества (2006г.); на XV Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Казань, 2008г.); на заседании Тюменского хирургического общества (Тюмень, 2008г.).

Внедрение в практику. Разработанные в работе положения используются в работе Окружной клинической больницы, г. Ханты-Мансийск, применяются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом факультетской хирургии, общей хирургии и онкологии Ханты-Мансийского государственного медицинского института, внедрены в работу Окружного специализированного центра «Хирургия печени и поджелудочной железы», хирургических отделений Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск, г. Нягань.

Заключение диссертационного исследования на тему "Пути достижения гемо- и билиостаза при резекциях печени"

ВЫВОДЫ

1. Применение предложенной модификации способа резекции печени и комплекса современной аппаратуры для диссекции паренхимы позволяет статистически достоверно уменьшить интраоперационную кровопотерю с 1382 мл до 770,2 мл, а при обширных резекциях - с 1530 мл до 810,0мл.

2. Разработана методика профилактики желчеистечения после резекций печени, заключающаяся в выполнении гидропробы на герметичность желчных путей и дренировании гепатикохоледоха. Достижение билиостаза по линии резекции печени под контролем гидропробы позволяет статистически значимо снизить частоту желчеистечения с 30% до 9%. Декомпрессия билиарной системы путем дренирования гепатикохоледоха уменьшает частоту желчеистечения с 62% до 14%.

3. Все случаи желчеистечения после резекций печени выявлены только у пациентов с сопутствующей описторхозной инвазией. Частота указанного осложнения у данной категории больных статистически достоверно снижена с 47% до 12,5% за счет аппаратного билиостаза и наружного дренирования гепатикохоледоха.

4. Использование сосудистой изоляции удаляемой доли, декомпрессии билиарной системы и аппаратного гемостаза и билиостаза при резекциях печени позволило статистически значимо снизить частоту послеоперационных осложнений с 48,1% до 20,6% и избежать летальных исходов при 16,7% их в группе сравнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- Срединная лапаротомия обеспечивает адекватный доступ и ревизию печени при ее резекции, необходимо выполнять бимануальную ревизии печени и дополнять ИОУЗИ.

- Все обширные резекции печени следует выполнять в анатомическом варианте по методике сосудистой изоляции удаляемой доли (перед диссекцией паренхимы должны быть лигированы короткие вены печени и долевая эфферентная печеночная вена).

- Применение аппаратных способов диссекции паренхимы печени и достижения гемо- и билиостаза (ультразвуковой деструктор-аспиратор Cusa-Exel, генератор электролигирования сосудов Liga-Sure, аргон-плазменный коагулятор Erbe-APC-300) снижает интраоперационную кровопотерю.

- Обязательно выполнение гидропробы на герметичность желчных путей после резекции печени.

- Декомпрессию билиарной системы путем наружного дренирования гепатикохоледоха необходимо выполнять всем больным с ОРП.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Васильев, Павел Валерьевич

1. Агнуллин М.И., Агнуллин Т.И. Верхнесрединная лапаротомия адекватный хирургический доступ при операциях на печени // Анналы хирургической гепатологии - 2008. - Т. 13. - № 3. - С. 37.

2. Аксенов И.В. АИГ-неодимовый лазер в абдоминальной хирургии // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2006. - № 7. - С. 22-24.

3. Альперович Б.И. и др. Криохирургические технологии в лечении рака печени // Анналы хирургической гепатологии 2008. - Т. 13.- №3.- С.85.

4. Альперович Б.И., Журавлев В.А. Дискуссия о методах резекции печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2006. — Т. 10. — С. 18-26.

5. Арынов Н.М., Ширтаев Б.К. Хирургия портальной гипертензии у детей. // Анналы хир. гепатол. 1998. —V. 3. - №: 3. — Р. 131.

6. Белов Г.Ф. / Г.Ф. Белов, Ф.А. Фейгинова // Научные труды / Новосибирский мед. ин-т. — 1969. Т. 46. - С. 275.

7. Белозерская Г.Г., Макаров В.А., Абоянц Р.К. и др. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно паренхиматозном кровотечении. // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2004. - Т. 9. - С. 55- 59.

8. Богуш Л. К. Применение углекислотного лазера в хирургии легких /Л. К. Богуш, В.Г. Добкин // Применение новых технических средств в грудной хирургии Алма-Ата, 1983. - С. 45-48.

9. Бражникова Н.А. Механическая желтуха при раках органов обитания описторхисов / Н.А. Бражникова // Первый Московский международный конгресс хирургов. М, 1995. - С. 321-322.

10. Брехов Е.И. СОг лазер в хирургическом лечении нагноительных процессов в легких / Е. И. Брехов, Л. Н. Сидаренко, А. Ю. Садов // Грудная хирургия. - 1989. - № 2. - С. 48-51.

11. Брюсов П.Г. Способы применения воздушного плазменного потока в военно-полевой хирургии /П.Г. Брюсов, Л.А. Марахонич // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. -С. 11-12.

12. Бычков В.Г. Описторхоз и рак печени у населения гиперэндемичного очага ВО /В.Г. Бычков. М.: Наука, 1992. - 176 с.

13. Веронский Г. И. О методах резекции печени // Анналы хирургической гепатологии. 2006. -Т.11, №1.- С. 85-88.

14. Вишневский В.А. и др. Выбор метода хирургического лечения при метастазах колоректального рака в печень // Анналы хирургической гепатологии 2007.- - Т. 12. - № 3. - С. 131.

15. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З. Операции на печени. М.: «Миклош», 2003. 157 с.

16. Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Рузавин B.C., Козы-рин И.А. Обширные резекции печени при высоком риске массивной кровопотери //Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2008. Т. 3. - № 3. - С.18 - 22.

17. Вишневский В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Тарасюк Т.И. Пути улучшения результатов обширных резекций печени. // Анн. хирур. ге-патол. — 2005. -V. 10.1.-Р. 12-17.

18. Гальперин Э.И., Игнатюк В.Г. Методика резекции печени с помощью интрапаренхиматозного пересечения сосудисто-секреторных ножек без выделения их // Анналы хирургической гепатологии 2005. - Т . 10. -№3.-С. 108-113.

19. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. Пер. с англ., М.: Практика, 1999. - 459 с.

20. Гранов Д.А. и др. Резекции печени при метастазах колоректального рака: анализ послеоперационных осложнений // Анналы хирургической гепатологии 2007. - Т . 12. - № 3. - С. 133.

21. Дмитриев, Б. В. Плазменный хирургический комплекс «Факел-7» при операциях на мочевом пузыре в эксперименте и клинике / Б. В. Дмитриев, А.Д. Никольский // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. — С. 17 18.

22. Ерамишанцев А.К., Константинов В.А., Готье С.В. и др. Ортотопиче-ская трансплантация печени (Первый клинический опыт) // Хирургия. -1993.-№3.-С. 32-44.

23. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой. Киров. — 1992. - 206 с.

24. Журавлев В.А. Радикальные операции у «неоперабельных» больных с очаговыми поражениями печени. — Киров. — 2000. 320 с.

25. Завойкин В.А. Подходы к районированию эндемичных территорий для выбора целей и задач мероприятий по борьбе с описторхозом / В.А. Завойкин // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1986. - № 6. — С. 7-11.

26. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени / А.Н. Северцев и др. // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 86-91.

27. Козлов К.К., Шаляпин В.Г., Мамонтов В.В., Филиппов А.А., Остроухов Н.Ф., Коржук М.С., Пилипенко А.П. Применение импульсной плазменной струи при травмах печени. // Вестник хирургии им. Грекова. — 2003.- Т. 162(2).-С. 42-45.

28. Константинов В.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К.и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции по клинической трансплантации органов. М., 2005. - С.133-134.

29. Лечение холангиоцеллюлярного рака желчных протоков, рака желчного пузыря и рака Фатерова сосочка /И.С. Базин, A.M. Гарин // Русский медицинский журнал: независимое издание для практикующих врачей. -2002.-Т. 10, N24.-С. 1103-1105.

30. Литвин А.А., Цыбуляк Г.Н. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки. // Хирургия. 2000. - Т. 4. - С. 74-76.

31. Майстренко А.Н. и др. Изучение гемостатических свойств новых кровоостанавливающих материалов, применяемых для остановки паренхиматозных кровотечений // Анналы хирургической гепатологии — 2008.-Т. 13.-№3.-С. 61.

32. Малиновский Н. Н. История развития физических методов гемостаза в хирургии / Н. Н. Малиновский, Е. И. Брехов // Хирургия. 2006. - №6. -С. 75-78.

33. Малыхина Л.С., Жидков Е.А. Аппликационное средство гемостаза при капиллярно-паренхиматозном кровотечении // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2004. - Т. 9. - С. 55-59.

34. Марченко, В. Т. Особенности соединения тканей и гемостаза при использовании клеевой композиции «Сульфакрилат» нового поколения /

35. B. Т. Марченко и др. // Сибирский консилиум. — 2003. № 2-3. С. 1820.

36. Морфологический анализ влияния плазменного гелиевого облучения на асептические и гнойные раны / Ю. Г. Новиков и др. / Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, Л 997. С. 3031.

37. Опыт применения плазменного скальпеля в камбустиологии / И. И. Геращенко и др. // Плазма в медицине и биологии. Новые технологии в хирургии. Смоленск, 1997. - С. 15-16.

38. Патютко Ю.И. и др. Повторные резекции печени при гепатоцеллюляр-ном раке // Анналы хирургической гепатологии 2008. - Т. 13. - № 3.1. C. 149.

39. Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени / Ю.И. Патютко. М.: Практическая медицина, 2005. - 312 с.

40. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Гахраманов А.Д. Непосредственные результаты хирургического лечения больных гепатоцеллюлярным раком // Анн. хирур. гепатологии. 2003. - № 3. - С. 44-46.

41. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Гахраманов А.Д. Результаты хирургического лечения пациентов гепатоцеллюлярным раком. Материалы IV съезда онкологов стран России и СНГ. — Баку. -2006. С. 170.

42. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Котельников А.Г., Гахраманов А.Д. Выживаемость больных гепатоцеллюлярным раком после хирургического лечения. Материалы III съезда онкологов стран России и СНГ. -Минск. 2004. - Часть II. - С. 163.

43. Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов М.П., Иванова Е.Н., Репин И.Г. Использование местных фармакологических средств для достижения окончательного гемостаза при резекциях печени. // Хирургия. — 2001. -Т. 1.-С. 86-90.

44. Сергиенко В. И., Бондарева И. Б. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева. М. : Гэотар-медиа, 2006. - 304 с.

45. Скипенко О.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н., Царьков П.В., Шатверян Г.А., Полищук Л.О., Абдуллаев А.Г., Макарова В.В. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций // Анналы хирургической гепатологии-2006. Т.П.-№4.-С. 28-37.

46. Скобелкин О. К. Лазеры в хирургии / O.K. Скобелкин. М.: Медицина, 1989. 256 с.

47. Смирнова Е.А., Райхлин Н.Т., Гуревич Л.Е., Шабанов М.А., Чистякова О.В., Сагайдак И.В., Гахраманов А.Д., Корсакова Н.А. Рак печени // Архив патологии. 2006. - № 6. - С. 10-12.

48. Тимербулатов В.М. и др. Опыт применения цифрового фотокоагулятора в хирургии печени // Анналы хирургической гепатологии 2008. -Т. 13. - № 3. - С. 29-30.

49. Федоров И. В. Клиническая электрохирургия / И. В. Федоров, А. Т. Никитин. -М.: Гэотар медицина, 1997. — 92 с.

50. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины) / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. М.: Медиа Сфера, 1998. - 345 с.

51. Шайн А.А. Онкология: Том 3. Рак органов пищеварения. Тюмень, Скорпион, 2000. - 368 с.

52. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей. Киев:Здоровье, 1993.-512 с.

53. Экспериментальные испытания плазменного скальпеля для рассечениябиологических тканей / И. В. Ступин и др./ Острые и хронические поражения холодом. Тромбоэмболия легочной артерии. М., 1982. - С. 171-172.

54. Юшкин С.А., Майстренко Н.А., Андреев A.JI. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии //Хирургия. — 2003. -Т. 1.- С. 4852.

55. Adam R. et. al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a model to predict long-term survival. // Ann. Surg. 2004. - V. 240. - P. 644-657.

56. Aloia et al. Solitary Colorectal Liver Metastasis: Resection Determines Outcome // Arch. Surg. 2006. - V. 141. - P. 460-467.

57. Andersen K. Laser technology a surgical tool of the past, present, and future. // AORNJ. - 2003. - V. 78. - №: 5. - P. 794-802.

58. Asianbola В., Chang D., Gleisner A.L. et al. Operative mortality after hepatic resection: are literature based rates broadly applicable // J. Gastro-intest. Surg.-2008.-V. 12,N5.-P. 842-851.

59. Ayav et al. Liver Resection with a New multiprobe bipolar radio frequency device // Arch. Surg. 2008. - V. 143. - P. 396-401.

60. Bachellier P., Habib N.A., Jiao L.R., Weber J.C. Bloodless liver resection using the monopolar floating ball plus LigaSure diathermy. // World J. Surg. -2005. — V. 29.-P. 116-117.

61. Baer H.U., Stain S.C., Guastella Т., Maddern G.J., Blumgart L.H. Hepatic resection, using a water jet dissector. // HPB Surg. 1993. — V. 6. - № 3. — P. 189-96.

62. Balzan S., Belghiti J., Farges O., et al. The "50-50 criteria" on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. // Ann. Surg. -2005. -V. 242. P. 824-829.

63. Befeler A.S., Hayashi P.H., Di Bisceglie A.M. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. // Gastroenterology. — 2005. — V.128. P. 17521764.

64. Belghiti J., Regimdeau J.M., Durand F. et al. Resection of hepatocellular carcinoma: a European experience on 328 cases // Hepato-Gastroenterology. -2002.-V. 9. P.41-46.

65. Benvegnu L., Gios M., Boccato S., Alberti A. Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complication. // Gut. 2004. V. 53. - P. 744-749.

66. Benvegnu L., Noventa F., Gios M., Pasin F., Alberti A. A scoring system to predict the risk of hepatocellular carcinoma (HCC) in patients with compensated cirrhosis. // Hepatology. 2005. V. 42. - P. 385.

67. Beppu Т., Ishiko Т., Sugiyama S., Doi K., et al. Radio-frequency ablation (RFA) assisted endoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma. // Gan. To Kagaku Ryoho. 2004. - V. 31. - P. 1740-1742.

68. Bismuth H., Chiche L., Castaing D. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver: experience with 68 liver resections. // World J. Surg. 1995. - V. 79. - P. 35-41.

69. Bismuth H., Houssin D., Ornowski J., Merrigi F. Liver resections in cirrhotic patients: a Western experience // World J. Surg. 1986. - V. 10. - P. 311-317.

70. Boer M.T., Molenaar I.Q., Porte R.J. Impact of Blood Loss on Outcome after Liver Resection // Dig. Surg. 2007. - V.24. - P. 259-264.

71. Broering D.C., Hillert С., Krupski G., et al. Portal vein embolization vs. portal vein ligation "for induction of hypertrophy of the future liver remnant. // J. Gastrointest. Surg. -2004. V. 6. P. 905-913.

72. Bruix J. Treatment of hepatocellular carcinoma. // Hepatology. 1997. - V. 25.-P. 259-262.

73. Bruix J., Sherman M. AASLD Practice Guideline: Management of hepatocellular carcinoma. // Hepatology. 2005. - V. 42. - P. 1208-1236.

74. Buttenschoen K., Buttenschoen C.D. Echinococcus granulosus infection: The challenge of surgical treatment. // Langenbecks Arch. Surg. 2003. -V. 388.-P. 218-230.

75. Capussotti, et al. Bile Leakage and Liver Resection: Where Is the Risk? // Arch. Surg.-2006.-V. 141.-P. 690-694.

76. Chang M.H., Chen C.J., Lai M.S., et al. Universal hepatitis В vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. // N. Engl. J. Med. 1997. - V. 336. - P. 1855-1859.

77. Chen C.J., Yang H.I., Iloeje U.H., et al. Time-dependent relative risk of hepatocellular carcinoma (HCC) for markers of chronic hepatitis В (CHB): the R.E.V.E.A.L.- BV Study. // Hepatology. 2005. - V. 42. - P. 22.

78. Chen L.T., Chen M.F., Lee L.A., et al. Randomized phase III study of adjuvant interferon Alpha-2B in hepatocellular carcinoma with curative resection ~ the Taiwan Cooperative Oncology Group (TCOG T1297) study. // Hepatology. 2005. - V. 42. - P. 237.

79. CherquiD., Laurent A., Tayar C. et al. Laparoscopic Liver Resection for Peripheral Hepatocellular Carcinoma in Patients With Chronic Liver Disease // Ann. Surg. 2006. - V. 243. - № 4.- P. 499-506.

80. Chik et al. Tumor Size and Operative Risks of Extended Right-Sided Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma: Implication for Preoperative Portal Vein Embolization // Arch. Surg. 2007. - V. 142. - P. 63-69.

81. Coelho J.C. et al. Donor Complications Including the Report of One Death in Right-Lobe Living-Donor Liver Transplantation. // Dig. Surg. 2007. -V. 24.-P. 191-196.

82. Couinaud C. Liver anatomy: portal (and suprahepatic) or biliary segmentation. Digest. Surg. 1999. - V. 16. - P. 459-467.

83. Couinaud, C. Etudes anatomiques et chirurgicales. / C. Couinaud. Paris: Masson Edit, 1957. - 340 p.

84. David K. et al. Use of Vascular Clamping in Hepatic Surgery: Lessons Learned From 1260 Liver Resections—Invited Critique // Arch. Surg. -2008. V. 143. - № 4. - P. 388.

85. Delis S.G., Madariaga J., Dervenis C., Bakoyiannis A. Current role of bloodless liver resection. // World J. Gastroenterol. 2007. - V. 13. - № 6. -P. 826-829.

86. Descottes В., Glineur D., Lachachi F., et al. Laparoscopic liver resection of benign liver tumours. // Surgical Endoscopy. 2003. - V. 17. — P. 23—30.

87. Detiy O., De Roover A., Delwaide J., et al. Absolute and relative contraindications to liver transplantation. A perpetually moving frontier. // Acta Gastroenterol. Belg. 2003. - V. 65. - P. 133-134.

88. Dimick J.B., Cowan J.A. Jr., Knol J.A., Upchurch G.R. Jr. Hepatic resection in the United States: indications, outcomes, and hospital procedural volumes from a nationally representative database. // Arch. Surg. — 2003. -V. 138. -P. 185-191.

89. El-Serag H., Davila J., Petersen N., McGlynn K. The continuing increase in the incidence of hepatocellular carcinoma in the United States: an update. // Ann. Int. Med. 2003.-V. 139.-P. 817-823.

90. El-Serag H.B., Mason A.C. Rising incidence of hepatocellular carcinoma in the United States. // N. Engl. J. Med. 1999. - V. 340. - P. 745-750.

91. Ercolani G. et al. Use of Vascular Clamping in Hepatic Surgery: Lessons Learned From 1260 Liver Resections // Arch. Surg. 2008. - V. 143. - P. 380-387.

92. Ettinghausen S.E. One Thousand Fifty-Six Hepatectomies Without Mortality in 8 Years—Invited Critique // Arch. Surg. 2003. - V. 138. - № 11. - P. 1206.

93. Fan S., Ng J.L., Poon R. et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: surgeon's role in long term survival // Arch. Surg. 1999. — V. 1347. - P. 1124-1130.

94. Farges O., Belghiti J., Kianmanesh R., et al. Portal vein embolization before right hepatectomy: prospective clinical trial. // Ann. Surg. — 2003. — V. 237. -P. 208-217.

95. Farges O., Jagot P., Kirstetter P., et al. Prospective assessment of the safety and benefit of laparoscopic liver resections. // Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 2002. - V. 9. - P. 242-248.

96. Fong Y., Blumgart L.H. Useful stapling techniques in liver surgery // J. Am. Coll. Surg. 1999. - V.185. -P.93-100.

97. Franco D., Capussotti I., Smadja C. et al. Resection of hepatocellular carcinoma: Results in 72 European patients with cirrhosis // Gastroenterology. -1990.-V. 98.-P. 733-738.

98. Geller D.A., Tsung A., Maheshwari V., Rutstein LA., Fung J.J., Wallis Marsh J. Hepatic resection in 170 patients using saline-cooled radiofre-quency coagulation. // HPB (Oxford). 2005. - V. 7(3). - P. 208-213.

99. Glower I. L. The use of thermal knives in surgery, electrosurgery, laser, plasma scalpel / I. L. Glower, W. I. Link, P. I. Bendick // Current problem in surgery. 1978.-№ 15.-P. 1.

100. Gluck T. Ueber die Bedeutung physiologisch chirurgischer Experimente an der Leber. //Arch. Klin.Chir. 1883. - V. 29. - P .139.

101. Goldman L. Development of laser in medicine and surgery / L. Godman // Laser-Bologna, 1986.-P. 17-20.

102. Goldsmith N.A., Woodburne R.T. Surgical anatomy pertaining to liver resection. // Surg. Gynecol. Obstetr. 1957. - V.195. - P. 310-316.

103. Gozzetti G.,Mazziotti A., Cavallari A. et al. Clinical experience with hepatic resection in patients with cirrhosis // Surg. Gynecol. Obstet. 1988. - V. 166. -P. 503-510.

104. Hardy J. Liver Surgery: the past 2000 years. //Aust. N. Z. J. Surg. 1990. -V. 115. - P. 812.

105. Hardy K.J., Fletcher D.R., Jones R.M. One hundred liver resections including comparison to non-resected liver-mobilized patients. // Aust. N. Z. J. Surg. 1998. -V. 68. -P. 716-721.

106. Jaco G. I. Lasers in medicine and surgery / G. I. Jaco // Laser-Bologna, 1986.-P. 5-16.

107. Jaeck D., Bachellier Ph., Oussoultzoglou E. et al. Surgical Resection of HCC. Post-operative Outcome and Long-term Results in Europe: An Overview // Liver Transpl. 2004. - V. 10- № 2. - P. 58 - 63.

108. Jamagin W.R., Gonen M., Fong Y., et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. // Ann. Surg. 2002. V. 236. - P. 397-406.

109. Jemal A., Murray Т., Ward E., et al. Cancer statistics, 2005. // CA Cancer J. Clin.-2005.-V. 55.-P. 10-30.

110. Karoui M., Penna C., Amin-Hashem M., et al. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. //Ann. Surg. -2006. -V. 243. P. 1-7.

111. Kawano et al. Short- and Long-Term Outcomes after Hepatic Resection for Hepatocellular Carcinoma with Concomitant Esophageal Varices in Patients with Cirrhosis// Ann. Surg. Oncol. 2008. - V. 15. - P. 1670-1676.

112. Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. // World J. Surg. 1986. - V. 10. - № 5. -P. 803-808.

113. Kjossev K.T., Losanoff J.E. Surgery for deeply located hydatid cysts of the liver: a simple alternative. //HPB Surg. 2000. - V. 11. - № 5.- P. 307-310.

114. Koea J., Choy P.Y., McCall J., et al. The role of radiofrequency ablation in the treatment of primary and metastatic tumours of the liver: initial lessons learned. //N. Z. Med. J.-2005.-V. 115.-P. 128.

115. Krawczyk M., Korba M. Ischemia and its limitation in liver surgery //Gastroenterology. 2003. - V. 11. - No.4. - P. 44-46.

116. KulikL.M., Freise C.E., Lok A.S., et al. A comparison of adult living donor (LDLT) to deceased donor liver transplant (DDLT) for hepatocellular carcinoma (HCC): data from the A2ALL study. // Hepatology. 2005. - V. 42. -P. 199.

117. Lam C.M., Lo C.M., Liu C.L., Fan S. Biliary Complications during Liver Resection.//World J. Surg.-2001.-V. 25.-№ 10.-P. 1273-1276.

118. Lange H., Oldhafer K.J., Weimann A., et al. Liver transplantation for metastatic neuroendocrine tumors. // Ann. Surg. 1997. - V. 225. - P. 347-354.

119. Langenbuch C. Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnurlappens der Leber.// Heilung.Berl.Clin.Chir.Wochenschr. 1888. - V. 8. - P. 25-37.

120. Laurent A., Cherqui D., Lesurtel M., et al. Laparoscopic liver resection for subcapsular hepatocellular carcinoma complicating chronic liver disease. // Archives of Surgery. -2003. -V. 138. P. 763-769.

121. Lee J-S. Identification of novel prognostic subtype of hepatocellular carcinoma derived from hepatic progenitor cells by comparative functional genomic approach. // Hepatology. 2005. - V. 42. - P. 238.

122. Lerner et al. Giant Cavernous Liver Hemangiomas: Effect of Operative Approach on Outcome// Arch. Surg. 2004. - V. 139. - P. 818-823.

123. Lesurtel M., Cherqui D., Laurent A., et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case-control study. // Journal of the American College of Surgeons. 2003. - V. 196. - P. 236-242.

124. Lesurtel M., Selzner M., Petrowsky H., et al. How should transection of the liver be performed? A prospective randomized study in 100 consecutive patients: comparing four different transection strategies. // Ann. Surg. 2005. -V. 242.-P. 814-823.

125. Little J.M., Hollands M.J. Impact of the CUSA and operative ultrasound on hepatic resection. // HPB Surg. 1991. - V. 3. - P. 271-277.

126. Lortat-Jacob J.L., Robert H.G. Hepatectomie droite regie. // Press Med. -1952. V.60. -P.549-551.

127. Mala Т., Edwin В., Gladhaug I., et al. A comparative study of the short-term outcome following open and laparoscopic liver resection of colorectal metastases. // Surgical Endoscopy. 2002. -V. 16. - P. 1059-1063.

128. Marrero J. A. //Curr. Opin. Gastroenterol. 2005. - V. 21. - № 3. - P. 308312.

129. Mazzaferro V., Regalia E., Doci R., et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. // N. Engl. J. Med. 1996. - V. 334. - P. 693-699.

130. McClusky D.A. et al. Hepatic Surgical Anatomy: Historical Partners in Progress. // World J. Surg. 1997. - V. 334. - P. 123- 126.

131. McKay A. et al. Impact of Surgeon Training on Outcomes After Resective Hepatic Surgery // Annals of Surgical Oncology. 2008. -V. 15. - P. 13481355

132. Meral G., Tasar F., Kocagoz S., Sener C. Factors affecting the antibacterial effects of Nd: YAG laser in vivo. // Lasers Surg. Med. 2003. - V. 32. - № 3.-P. 197-202.

133. Meral G., Tasar F., Kocagoz S., Sener C. Factors affecting the antibacterial effects of Nd:YAG laser in vivo // Lasers Surg. Med. 2003. - V. 32. - P. 197-202.

134. Michel J., Sue В., Fourtainier G., et al. Recurrence of hepatocellular carcinoma in cirrotic patients after liver resection or transplantation. // Transplant Proc. 1995. -V. 27. - P. 1799-1800.

135. Milicevic M., Bulajic P., Zuvela M., Dervenis C., Basaric D., Galun D. A radiofrequency-assisted minimal blood loss liver parenchyma dissection-technique.//Dig. Surg.-2007.-V. 24(4). — P. 306-313.

136. Morino M., Morra I., Rosso E., et al. Laparoscopic vs open hepatic resection.//Surgical Endoscopy.-2003.-V. 17.-P. 1914-1918.

137. Nagino M., Kamiya J., Noshio H. et al. Two hundred forty consecutive portal vein imbolizations before extended hepatectomy for biliary cancer: Surgical outcome and long-term follow-up. // Arm. Surg. — 2006. V. 243. - № 3.-P. 364-372.

138. Papachristou D.N., Barters R. Resection of the liver with a water jet. // Br. J. Surg. 1982. -V. 69. - P. 93-94.

139. Parikh A.A., Gentner В., Wu T.T., et al. Perioperative complications in patients undergoing major liver resection with or without neoadjuvantchemo-therapy. // J. Gastrointest Surg. 2003. -V. 7. - P. 1082-1088.

140. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globoscan 2000. // Int. J. Cancer. 2001. - V. 94. - P. 153-156.

141. Ponflick E. Experimentelle Beitrage zur Patologie der Leber. //Samml. Klein. Vortr. Chir. 1896. - V. 16. - P. 209.

142. Poon R., Tat Fan S. Assessment of hepatic reserve for indication of hepatic resection: how I do it // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005. — V. 12. -P. 31-37.

143. Quattlebaum J.K. Massive resection of the liver. // Annals of Surgery. — 1953.-V. 137.-P. 787-796.

144. Reed D.N., Vitale G.C., Wrightson W.R., Edwards M., McMasters K. Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery.// Am. J. Surg. -2003.-V. 185.-P. 316-318.

145. Ribero Т. et al. Selection for Resection of Hepatocellular Carcinoma and Surgical Strategy: Indications for Resection, Evaluation of Liver Function, Portal Vein Embolization, and Resection // Ann. Surg. Oncol. 2008. - V. 15.-P. 986-992.

146. Ries L.A.G., Eisner M.P., Kosary C.L., et. al., eds. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000. Bethesda, Md: National Cancer Institute. Available at: http:// seer, cancer.gov/csr/19752000.

147. Rutkauskas S., Gedrimas V., Pundzius Js., Barauskas G., Basevic A. Clinical and anatomical basis for the classification of the structural parts of liver // Medicina (Kaunas). 2006. - V. 2. - P. 42.

148. Samhaber E. Tachocomb, a novel combination of a collagen fleece with fibrin glue: a new approach in liver surgery. //HPB Surgery World Assoc. of Hepato-Pancreato-Biliarty Surg. 1st Europ. Congr.- Paris, 1993. - P. .12.

149. Satoi S., et. al. Improved prognosis of postoperative hepatocellular carcinoma patients when treated with functional foods: A prospective cohort study. // J. Hepatol. 2002. - V. 37. - P. 78-86.

150. Scheuer, P. Liver Biopsy Interpretation / P. J. Scheuer, M. D. Lefkowitch. -Hardback, 2005.-448 p.

151. Schieie V., Kuntz G., Riegler A. Hemostyptic preparations on the basis of collagen alone and as fixed combination with fibrin glue. //Clinical materials. 1992. - V. 9. - P. 169-177.

152. Schmidbauer S., Hallfeldt K.K., Sitzmann G., Kantelhardt Т., Trupka A. Experience with ultrasound scissors and blades (UltraCision) in open and laparoscopic liver resection. //Ann. Surg. 2002. - V. 235. - № 1. - P. :27-30.

153. Smyrniotis V. et al. Association between biliary complications and technique of hilar division (extrahepatic vs. intrahepatic) in major liver resections// World Journal of Surgical Oncology. 2006. - V. 4. - P. 59.

154. Strasberg S.M. Nomenclature of hepatic anatomy and resections: a review of the Brisbane 2000 system // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2005. -V. 12. -P. 351-355.

155. Surgery of the liver biliary tract / Vol. I, II. Editer by L. N. Blumgart. -London, 1994.-440 p.

156. Tanaka K. et al. Intraoperative Blood Loss Predicts Complications After a Second Hepatectomy for Malignant Neoplasms // Ann. Surg. Oncol. 2007. -V. 14.-P. 2668-2677.

157. Tanaka K., Ogura Y., Kiushi T. et. al. Living donor liver transplantation: Eastern experiences // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2004. - V. 6. - P. 88-94.

158. Tepel J., Hinz S., Klomp H.-J., et. al. Intraoperative radiofrequency ablation (RFA) for irresectable liver malignancies. // Eur. J. Surg. Oncol. 2004. -V. 30.-P. 551-555.

159. Tepetes K., Christodoulidis G., Spyridakis E.M., Chatzitheofilou C. Tissue preserving hepatectomy by a vessel sealing device. // J. Surg. Oncol. 2008. -V. 97(2).-P. 165-168.

160. Tjandra J.J., Fan S.T., Wong J. Perioperative mortality hepatic resection// Aust. N. Z. J. Surg. 1991. - V. 61. - № 3. - P. 201-206.

161. Trondsen E. et al. Intraoperative Blood Loss Liver Resection/ E. Trondsen // Eur. J. Surg. 1998. -№ 164. - P. 297 303.

162. Tucker R. D. et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma / J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc. 1997. - V.4. - P. 201 206.

163. Vollmer C.M., Dixon E., Sahajpal A., Cattral M.S. et al. Reduced blood loss using hydro-jet technique for hepatic parenchymal dissection. J. Gastrointest Surg. 2003.-V. 7.-№2.-P. 283.

164. Vollmer C.M., Dixon E., Sahajpal A., Cattral M.S., Grant D.R., Gallinger S., Taylor B.R., Greig P.D. Water-jet dissection for parenchymal division during hepatectomy. // HPB (Oxford). 2006. - V. 8(5). - P. 377-85.

165. Wang Y., Satomura S., Wise M., et al. AFP-L3% as a biomarker for early recognition of rapidly growing hepatocellular carcinoma // Hepatology. -2005.-V. 42.-P. 390.

166. Wanner M., Jakob S., Schwarzl A., Honigmann K., Oberholzer M., Pierer G. Water jet dissection in fatty tissue. // Swiss Surg. 2001. - V. 7. - № 4 . - P. 173-179.

167. Wong F., Thien V., Blendis L., Lilly L. Does transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPS) increase the risk of hepatocellular carcinoma? // Hepatology. -2005. -V. 42. P. 212.

168. Xia F., Wang S., Ma K., Feng X., Su Y., Dong J. The use of saline-linked radiofrequency dissecting sealer for liver transection in patients with cirrhosis. // J. Surg. Res. 2008. - V. 149. - № 1. - P. 110-114.

169. Yamashita Yo-ichi et al. Bile Leakage After Hepatic Resection //Ann Surg. -2005. V. 233. - № 4. - P. 45-50.

170. Yao F.Y., Bass N.M., Ascher N.L., Roberts J.P. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: a 4-year prospective study validating expanded criteria based on preoperative staging. // Hepatology. 2005. - V. 42. - P. 197.

171. Yao F.Y., Ferrel L., Bass N.M., et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. //Hepatology. -2001. -V. 33. P. 1394-1403.

172. Zinkin Т., Otu H.H., Spentzos D.s et al. A combined proteomic and serologic approach to diagnosis of hepatocellular carcinoma.// Hepatology. 2005. -V. 42.-P. 239.