Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Пункционное лечение солитарных кист почек у детей

004601007

На правах рукописи

ПОДДУБНЫЙ Георгий Сергеевич

ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЛИТАРНЫХ КИСТ ПОЧЕК

УДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 5 ДПР 20а)

004601007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Коварский Семён Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Гельдт Вадим Георгиевич Рудин Юрий Эдвартович

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»_2010 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (г. Москва, ул. Островитянова, д.1).

Автореферат разослан «_»_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До недавнего времени солитарные (простые) кисты почек в детском возрасте считались редким заболеванием, в виду отсутствия чётких клинических симптомов (Трапезникова М.Ф., 1997; Holmberg G., 1989). Нередко обнаружение кисты являлось случайной ультразвуковой находкой во время проведения диспансеризации и обследования по поводу болей в животе (Игнашин Н.С., 1993; Буйлов В.М, 2007; McHugh К., 1991).

В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике простых кист почек. Разработаны и внедрены в практику новые генерации ультразвуковой аппаратуры, рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия. Использование этих методов позволило не только четко определить локализацию и размеры кистозного образования, но и выявить возможное сообщение с коллекторной системой почки и заподозрить неопластический процесс (Пугачев А.Г., 1999; Аляев Ю.Г., 2004; Bosniak М.А., 2007).

Клиническая картина во многом зависит от размеров и расположения кистозной полости. В ряде случаев солитарные кисты сопровождаются болевым синдромом, обструкцией коллекторной системы, гематурией, инфицированием, гипертензией, что является показанием к хирургическому лечению (Лопаткин H.A., Мазо Е.Б., 1982; Трофимов К.С., 2004; Hanna R.M., 1996).

Длительное время лечение кист было оперативным, выполняли либо иссечение оболочек кисты, либо марсупиализацию. В дальнейшем внедрение лапароскопии позволило перейти к эндоскопическим методам энуклеации кист (Салех А.К, 2006; Hoenig D.M., 1995).

Внедрение нового поколения ультразвуковой аппаратуры и получение современных пункционных наборов позволило расширить практику пункционного метода, как наиболее перспективного и малоинвазивного в лечении солитарных кистозных образований почек у детей (Рудин Ю.Э., 1999; Veltri А., 1993; Murthi G.V.S., 2001; Paananen I., 2001).

з

Однако, несмотря на успешные результаты диагностики и лечения пациентов с солитарными кистами почек, остаются нерешёнными ещё многие вопросы, касающиеся выбора тактики хирургического лечения. В частности, на сегодняшний день не уточнены показания к одномоментной пункции и/или этапному склерозированию кистозной полости, а так же объёму и кратности введения склерозантов. Отсутствует и общепринятый алгоритм ведения пациентов с кистозными образованиями. Решению данных вопросов посвящена настоящая работа.

Цель исследования: Улучшение результатов лечения пациентов с солитарными кистами почек с использованием пункционного метода. Задачи исследования:

1. Изучить варианты локализации солитарных кист почек для определения тактики лечения.

2. Определить показания к выбору пункционного метода лечения кист почек с использованием дренирования и склерозантов.

3. Оценить результаты пункционного лечения пациентов с солитарными кистами ночек.

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики лечения больных с солитарными кистами почек.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция позволяют защитить паренхиму почки от компрессии, связанной с ростом кистозной полости.

2. Для дифференциальной диагностики с чашечковыми дивертикулами доказана необходимость комплексного обследования, включающего проведение диуретического ультразвукового исследования (ДУЗИ) и компьютерной томографии (КТ) с контрастированием и радиоизотопной нефросцинтиграфии с выполнением отсроченных снимков через 2 и 4 часа.

3. Показанием к пункционному лечению является размер кистозной полости 3 см и более, наличие клинических симптомов и (или) осложненное течение

4

кисты (нагноение). Солитарныс кисты почек размером менее 3 см, не вызывающие нарушений гемодинамики в паренхиме почки, не требуют хирургического лечения.

4. Метод пункции с дренированием и этапным склерозированием кистозной полости 96% этиловым спиртом является малоинвазивным и высокоэффективным в лечении солитарных кист ночек любой локализации, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных хирургических вмешательств. Научная новизна

Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечебной тактики солитарных кистозных образований почек, включающий комплексное обследование (ДУЗИ, КТ с контрастированием, радиоизотопную сцинтиграфию, с выполнением статических снимков через 2 и 4 часа), позволяющий идентифицировать солитарные кисты и чашечковые дивертикулы.

Впервые для дифференциальной диагностики солитарных кист почек и чашечковых дивертикулов предложена модифицированная методика диуретического ультразвукового исследования.

Впервые определены показания и обоснована необходимость хирургического лечения кист почек у детей в зависимости от размеров, локализации и наличия клинической симптоматики.

Впервые в отечественной детской хирургии внедрён метод пункции с временным дренированием и этапным склерозированием 96% этиловым спиртом, проанализированы результаты лечения 47 пациентов с использованием данной методики.

Практическая значимость

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики солитарных кист почек у детей позволяет определиться с выбором наиболее рационального способа хирургического лечения.

Ультразвуковое наведение даёт возможность подобрать оптимальный доступ к кистозному образованию, минуя коллекторную систему почки с рядом расположенными крупными сосудами.

Доказана необходимость применения дренирования и этапного склерозирования солитарных кистозных полостей почек у детей.

Использование предложенной методики лечения кист диаметром от 3 см и более, независимо от локализации, позволяет получить хорошие результаты в 100% случаев.

Методика пункционного лечения с дренированием и этапным склерозированием является доступной, малоинвазивной и малотравматичной. Соблюдение всех технических аспектов позволяет избежать интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006г., V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» Казань, 2008г. и Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов, 2009г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (зав кафедрой -д.м.н., профессор Гераськин A.B.) в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отделением - к.м.н. Корзникова И.Н.) ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (гл. врач - д.м.н. Попов В.В.), уронефрологическом центре при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав. центром - д.м.н., профессор Николаев С.Н.).

Хирургические манипуляции выполнялись на базе отделения торакальной хирургии (зав. отделением - д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.).

Внедрение в практику

Результаты диссертационных исследований внедрены в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в практику работы нефроурологического центра, отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ, отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москва, 1-го хирургического отделения Измайловской ДГКБ г. Москва. Оформлен патент «Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей». Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 работ отечественных авторов и 92 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 31 рисунком, 1 диаграммой и 1 схемой.

Благодарности

Автор выражает искреннюю благодарность заведующему кафедрой детской хирургии д.м.н., профессору Гераськину A.B. за представленную возможность выполнения диссертационной работа. Глубокую благодарность автор приносит научному руководителю д.м.н., профессору Коварскому C.JI. за помощь в определении основного направления работы и внимательное руководство. Особую благодарность диссертант выражает д.м.н., профессору кафедры детской хирургии Врублевскому С.Г. и к.м.н., ассистенту Врублевской E.H. за помощь и ценные консультации в проведении исследований, а также д.м.н., доценту кафедры лучевой диагностики РМАПО Гуревич А.И., к.м.н., ассистенту кафедры детской хирургии Феоктистовой Е.В. за содействие и консультации при проведении ультразвуковых исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основе работы лежит анализ результатов обследования и лечения 66 детей с солитарными кистозными поражениями почек в возрасте от 7 дней до 16 лет, находившихся в отделении урологии и плановой хирургии и наблюдавшихся в нефро-урологическом центре консультативно-диагностического отделения ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова за период с 2005 по 2009 годы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение детей по полу и возрасту.

Возраст Пол Общее количество %

муж Жен

От 0 — 12 мес 1 1 1,5

1 - 3 лет 4 6 10 15

4-7 лет 11 20 31 47

8-14 лет 10 10 20 30,5

15-16 лет 1 3 4 6

ИТОГО 26 40 66 100

В 40 случаях (60,6%) диагноз 'солитарная киста' был установлен при проведении ультразвукового сканирования почек во время диспансеризации. Дети старше 2 лет предъявляли жалобы на тянущие боли в животе или поясничной области (15 пациентов - 22,8 %). Пациентам старше 3 лет проводилось обследование, включающее ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ с контрастированием, внутривенную урографию, цистографию, радиоизотопную сцинтиграфию.

Размер кистозных полостей находился в диапазоне от 0,8 до 8 см. Кисты. более 3 см были выявлены у 54 пациентов. В процессе динамического наблюдения в течение 2-х лет отмечен рост кистозных образований с 2 см до 4

см, и с 2,5 см до 3,5 см у двух пациентов в возрасте 2-х и 3-х лет. В левой почке кисты были выявлены у 36 детей, а в правой они обнаружены у 30 пациентов. В верхнем полосе почек кисты локализовались у 38 детей, из них у 17 в правой почке и у 21 в левой почке. В нижнем сегменте кисты располагались у 21 ребёнка, без существенных различий между правой (11) и левой (10) почкой. В среднем сегменте кистозные образования выявлены нами у 7 больных.

Интрапаренхиматозное расположение кистозных полостей наблюдалось у 37 пациентов, парапельвикальное - у 8 пациентов, кортикальное и субкортикальное - у 21 пациента (Табл.2).

Таблица 2. Распределение больных с солитарными кистозными полостями

почек по размерам и локализации.

Размер 0-3 см 3-5см 5-8см Всего

Локализация ■ •

Субкапсулярные и кортикальные 4 12 5 21

Интрапаренхиматозные 6 23 8 37

Парапельвикальиые 2 6 8

ИТОГО 12 41 13 66

Сочетание кистозных поражений почек с аномалиями развития мочевой системы выявлено у 15 пациентов. У 7 (10,6 %) пациентов отмечено нагноение кист почек. Других осложнений, в виде разрыва кисты и кровоизлияния в кистозную полость в нашем исследовании не наблюдалось.

Характеристика методов исследования

Лабораторные методы исследования. Помимо стандартных лабораторных анализов проводилась оценка функционального состояния почек. Для выявления

гипертензии использовалась методика суточного мониторирования артериального давления. Содержимое из полости кисты исследовалось на стерильность и биохимический состав.

Инструментальные методы исследования. Обследование пациентов с кортикальными кистозными поражениями включало в себя ультразвуковое сканирование органов забрюшинного пространства, допплерографию почечных сосудов, ультразвуковое исследование с лазиксом, компьютерную томографию в сочетании с внутривенной урографией, цистографию, радиоизотопную сцинтиграфию.

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппаратах Logic 500 (GE), Acusón Sequoa-512 (Siemens, Германия) с использованием конвексного датчика 3,5-5,0 МГц и линейного датчика 8,6-11,0 МГц. Исследование почек выполнялось полипозиционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Измерялись все ренальные структуры: линейные размеры, толщина паренхимы, размеры лоханки, чашечек. После оценки состояния почечной паренхимы в B-режиме детям проводилось цветовое допплеровское картирование (ЦДК). После ЦДК, всем детям проводилась импульсно-волновая допплерометрия (ИДМ) внутрипочечного кровотока.

Для дифференциации солитарной кисты почки и дивертикула чашечки применялось ультразвуковое исследование с лазиксом (ДУЗИ) из расчета 0,6 мг/кг массы с последующим измерением размеров чашечно-лоханочной системы и кисты через 20 и 40 минут после введения препарата (оформлена заявка на патент №2009140817).

Компьютерная томография проводилась на установке Siemens Somatom Emotion, 16, с контрастным усилением и выполнением отсроченных снимков. В качестве контрастного вещества применяли йодсодержащий препарат омнипак-300 из расчета 2 мл на 1 кг массы тела ребенка, вводимого внутривенно в виде болюса с использованием автоматического инъектора «Стеллант».

Непосредственно после KT детям выполнялась экскреторная урография с отсроченными рентгенограммами.

Всем пациентам с кортикальными кистозными поражениями почек, в обязательном порядке, выполнялась микционпая щстоуретрография для исключения сопутствующей патологии.

Радиоизотогшая речосцинтиграфия проводилась на Гамма-камере «Элстинг» производства Израиль с системой обработки «Голд РАДА, версия 3+».

Для определения функциональных резервных возможностей почки и глубины ее поражения патологическим процессом использовалась динамическая и статическая нефросцинтиграфия с пентатексом и тубулотропным препаратом технемнг, меченным, технецием 99 м. Препарат вводился внутривенно струйно из счета 3,7 мВк на 1 кг массы тела ребенка.

Статическая нефросцинтиграфия, для исключения сообщения коллекторной системы почки с полостью кисты, выполнялась через 2 и 4 часа.

Статистическая обработка. Все результаты проведенного исследования были обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ "Excel", «Biostat». Проводилось вычисление средних арифметических, критерия "t-критерий" Стьюдента. Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты обследования и выбор тактики лечения.

Анализируя результаты общеклинического обследования пациентов, можно сделать вывод о том, что течение солитарных кист почек у детей чаще всего бессимптомное. Для установления точного диагноза необходимо применение инструментальных методов.

Результаты ультразвукового исследования

Приоритет в исследовании отдавался ультразвуковому методу. УЗИ проведено всем детям (66 пациентов) с солитарными кистозными образованиями почек. У детей с неосложненными кистами размер почек соответствовал нормативным показателям, дифференцировка паренхимы вне кистозного образования была сохранена. Кровоток на всех участках, свободных от кистозных полостей, был не изменён, хорошо прослеживался до капсулы.

В случае нагноения кистозного образования полость кисты была представлена округлым образованием с четкими контурами, неоднородным содержимым, а нередко и видимым уровнем жидкости в кистозной полости. В паренхиме отмечались явления отека, нарушение кортико-медулярной дифферепцировки и гемодинамики, выражающейся повышением индексов резистентности на междольковых и дуговых артериях почки.

При наличии сообщения коллекторной системы с полостью дивертикула, выявленного у 11 пациентов по результатам ДУЗИ, происходило увеличение размеров полости кисты, чашечки и шейки чашечки. Дальнейшее обследование и лечение этой категории больных проводилось по иным алгоритмам. Пациенты с чашечковыми дивертикулами не были включены в наше исследование.

Компьютерная томография в сочетании с экскреторной урографией

Исследование проведено 56 пациентам. Исследование дало возможность получить полную информацию о состоянии почечной паренхимы и верхних мочевых путей, данные о форме, расположении кистозной полости, соотношении ее с коллекторной системой почки и магистральными сосудами. У 11 пациентов удалось подтвердить наличие сообщения с чашечно-лоханочной системой почки, заподозренное ранее при выполнении ДУЗИ.

Во всех случаях нагноения кистозной полости мы не выполняли лучевых методов исследования, поскольку детям в экстренном порядке производилась пункция и дренирование полости кисты.

Радиоизотопная сцинтиграфия кортикальных солитарных кистозных поражений почек у детей

Радиоизотопное исследование являлось важным методом оценки функционального состояния почек. Наличие «дефекта накопления» в проекции почки отмечено у 18 больных. Сцинтиграфия с выполнением статических снимков через 2 и 4 часа у 4 пациентов с чашечковыми дивертикулами позволила подтвердить сообщение кистозной полости с коллекторной системой почки, выявленное ранее на ДУЗИ.

Исследование кистозного содержимого.

Исследование кистозной жидкости выполнялось 32 (48,5 %) пациентам с неосложненными кистами почек. Производился визуальный осмотр аспирата, посев содержимого и биохимический анализ. Обычно содержимое было прозрачным, соломенно-желтого цвета. Геморрагическое окрашивание жидкости отмечалось у 15 (22,8 %) пациентов и было обусловлено травмирующим действием пункционной иглы. При отсутствии воспалительных изменений в кистозном содержимом бактериальная флора не выявлялась. Во всех случаях нагноения (7 пациентов) в посевах отмечен рост кишечной палочки.

Подводя итог результатам обследования, можно сделать вывод, что течение солитарных кист почек у детей чаще всего бессимптомное. Анализ имеющихся клинических симптомов, а также данных общеклинических методов исследования не позволяют предположить наличие кисты. Для установления диагноза необходимо проведение специальных инструментальных методов.

Считаем необходимым подчеркнуть важность и обязательность проведения дифференциальной диагностики на этапах обследования между солитарными кистами почек и чашечковыми дивертикулами. Наиболее информативными и значимыми методами в решении этого вопроса являются ДУЗИ и КТ с контрастированием. Игнорирование такого подхода может приводить к неправильной тактике со всеми вытекающими последствиями и дискредитацией самого метода пункционного лечения.

Следует отметить, что внедрение ультразвукового исследования позволяет выявлять кистозпые образования ещё на стадии отсутствия клинических проявлений, в этом случае остается сохранной большая часть паренхимы почки.

В результате обследования было установлено, что солитарные кисты почек локализуются преимущественно в верхнем и нижнем сегменте и реже в среднем, что, по-видимому, связано с особенностью формирования почки и дисэмбриогенезом в апикальных частях. Интрапаренхиматозное расположение кистозных полостей превалирует над субкортикальным, что нашло отражение в дифференцированном подходе к лечению.

13

Лечебная тактика при солитарных кистозных образованиях почек у детей.

Лечебная тактика при солитарном кистозном образовании в почке зависела от размеров, локализации кисты, наличия болевого синдрома и воспалительного процесса в полости кисты. Неосложненные солитарные кисты почек, размерами 3 см и более первоначально лечили по двум методикам в зависимости от расположения кистозных полостей.

При кортикальном и субкортикальном расположении кист у первых 9 пациентов использовалась методика одномоментной пункции с эвакуацией содержимого и последующим введением склеропрепарата с экспозицией 5 минут. Размер кистозных полостей колебался от 3 до 5,5 см.

В случае интрапаренхиматозного и парапельвикапыюго расположения кист, а так же в дальнейшем у пациентов с субкортикальными кистами применялась пункция с временным дренированием и этапным (в течение последующих 5-7 дней) склерозированием кистозной полости с интервалом 2 дня и экспозицией 5 минут. Данная методика использовалась у 47 пациентов.

Все операции выполнялись в положении больного на животе, с подложенным под грудь валиком и под комбинированным эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов.

Под контролем ультразвукового сканирования определялось место, наиболее оптимальное для выполнения пункции, глубина и траектория направления, с таким расчетом, чтобы игла проходила, минуя чашечно-лоханочную систему, крупные сосуды и рядом расположенные органы. Предварительно на коже делали насечку остроконечным скальпелем, раздвигали плотные слои кожи и апоневроз зажимом типа «москит». В большинстве случаев доступ выполнялся по заднеподмышечной линии в 11 межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, в момент полного выдоха пациента для предотвращения повреждения плеврального синуса. Для выполнения манипуляции использовался стилет-катетер для пункции полостных систем почки диаметром 8-10 СЬ, проводимый через специальный адаптер к насадке ультразвукового сканера.

При попадании иглы в полость кистьг, возникало характерное ощущение провала, и на экране фиксировалась яркая светящаяся точка, соответствующая кончику пункционной иглы.

Продолжительность манипуляции колебалась от 7 до 20 минут и в среднем составила 13,5 минут. Интраоперационных осложнений, в виде повреждения магистральных сосудов, травматизации плевральных полостей, попадание склерозирующего вещества вне полости кистьг отмечено не было.

В случаях нагноения кисты после короткой предоперационной подготовки, включающей в себя инфузионную и антибактериальную терапию, выполнялась пункция и дренирование кисты.

С целью склерозирования в кисту вводился 96% этиловый спирт, из расчета 50-75% от объёма эвакуированного во время пункции содержимого. Длительность экспозиции во всех случаях составляла 5 минут, так как этого временного промежутка достаточно для возникновения некроза эпителиальной выстилки кисты без повреждения подлежащей неповрежденной паренхимы.

Продолжительность дренирования определялась объемом и характером экссудата, а также уменьшением размеров кистозного образования после закрытия дренажа в течение суток.

Отсутствие отделяемого и сокращение кистозной полости до 10-15 мм, что определялось размерами «завитка» дренажной системы, служило показанием для удаления катетера.

Динамическое наблюдение и обследование детей, после проведенного пункционного лечения по поводу солитарной кисты почки, проводилось в условиях нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова через 1 мес., 3 мес., бмес., 1 год и далее ежегодно. Период наблюдения составил от 1 года до 3 лет.

Через 1, 3, 6 месяцев после операции всем детям выполнялось клиническое и ультразвуковое исследование.

Результаты пункционного лечения пациентов с солигарными кистозными образованиями почек.

Оценка результатов лечения включала динамику сокращения кистозной полости и состояние паренхимы. Для этого нами использовались следующие критерии: 1) размеры почки толщина, дифференцировка, эхогенность паренхимы; 2) размеры остаточной кистозной полости; 3) состояние внутриорганного кровотока.

Основополагающим критерием явились размеры кистозной полости. Исходя из использованных критериев, результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Результаты лечения считались хорошими в том случае, если кистозная полость не определялась через 1 год.

Результаты лечения расценивались как удовлетворительные в случаях сокращения размеров кистозной полости более чем в 2 раза от первоначального. При этом размер остаточной полости, не превышал 1,5см и роста кисты при динамическом наблюдении в течение года не отмечалось.

Неудовлетворительным считался результат, если кистозная полость сохраняла прежние размеры или увеличивалась.

После применения методики одномоментной пункции и склерозирования хороший результат получен у 4 пациентов, удовлетворительный результат отмечен у 3 детей. Неудовлетворительный результат, в виде рецидива кисты диагностирован у 2 больных. В дальнейшем этим пациентам выполнена пункция с дренированием и 3-х кратным склерозированием капсулы кисты.

После применения методики пункции с дренированием и этапным склерозированием нами получен хороший результат в 100% случаев.

Уже через 1 месяц после лечения, кистозной полости не определялось у 32 пациентов, остаточная кистозная полость размером от 1,5 до 2см определялась у 17 детей. Увеличения размеров остаточной полости больше 2см мы не отмечали.

Через 3 месяца кистозная полость не определялась у 44 пациентов и лишь у 5 сохранялась остаточная полость, не превышающая 1,0см в диаметре.

16

Через 6 месяцев после пункции с дренированием и этапным склерозированием остаточная полость отсутствовала во всех наблюдениях. У 43 детей место бывшей кисты никак не отличалось от окружающей паренхимы, а в 6 случаях на месте бывшей полости определялся участок склероза диаметром 0,3 см.

Следует отметить, что у 15 пациентов после проведённого лечения купировался болевой синдром, связанный с наличием кистозного образования в почке, а воспалительные изменения в анализах мочи в дальнейшем не определялись ни у одного пациента.

Кровоизлияние в кистозную полость из-за повреждения пункционной иглой одной из ветвей сегментарной артерии, без признаков продолжающегося кровотечения не является грозным осложнением. Как показал наш опыт, тампонада кистозной полости сгустком крови может приводить со временем к полной облитерации кисты. В случае подобного кровотечения мы отказывались от введения склерозанта и занимали выжидательную тактику с проведением короткого курса антибактериальной терапии для профилактики воспалительного процесса.

Нагноение солитарной кисты - одно из осложнений, сопровождающееся тяжёлой интоксикацией и представляющее угрозу для почки. Метод пункционного дренирования позволяет не только купировать воспаление, но и в последующем провести этапное склерозирование.

Таким образом, оценивая результаты пункционного лечения солитарных кистозных образований почек с дренированием и этапным склерозированием, хотелось бы отметить высокую эффективность применяемого малоинвазивного метода, не зависимо от локализации и размеров полости кисты. По результатам нашего исследования уже через 1-6 месяцев, происходила полная облитерация кистозной полости в 100% случаев. Данный эффект, по-видимому, связан с длительным многократным воздействием препарата на эпителий кистозной капсулы.

Использование в дифференциальной диагностике диуретического ультразвукового исследования, компьютерной томографии с выполнением отсроченных экскреторных рентгенограмм и радиоизотопной сцинтиграфии со статическими снимками через 2 и 4 часа, позволило выбрать рациональную тактику лечения и ни в одном случае не перейти к видиоассистированным или открытым операциям.

Учитывая эффективность, малоинвазивность и доступность, метод пункции с дренированием и этапным склерозированием должен стать ведущим способом лечения солитарных кист почек у детей.

В выборе тактики лечения пациентов с солитарными кистами почек у детей нам представляется целесообразным использование следующего алгоритма (Схема. 1).

Схема. 1 Алгоритм обследования и тактики лечения при солитарной кисте почки.

Солитарная киста

Чашечковый дивертикул

/ - V

Отсутствие клинических симптомов, размер менее 3 см

Размер более 3 см, клинические проявления

Наблюдение УЗИ 1 раз в 6

Роста кисты нет

/

\ \

Субкортикальная

Интрапаренхиматозная

Парапельвикальная

Рост кисты

Пункция, дренирование и этапное склерозирование

Наблюдение

Выводы

1. Установлено, что солитарные кисты с одинаковой частотой встречаются как в правой, так и в левой почке и преимущественно располагаются в полюсах почек, причём в верхнем полюсе встречаются в 2 раза чаще, чем в нижнем.

2. Показанием к пункционному лечению является наличие кистозного образования не менее 3 см, либо осложнённое течение кисты (нагноение).

3. Пункционный способ лечения солитарных кист почек у детей методом однократного введения склеропрепарата является эффективным только у 60% пациентов, в остальных случаях сохраняется остаточная полость, либо рецидив кисты.

4. Метод пункционного лечения с дренированием кистозной полости и этапным склерозированием 96% этиловым спиртом является высокоэффективным (100 %), вне зависимости от локализации кисты и может быть приоритетным в лечении солитарных кист почек у детей.

5. В алгоритме обследования детей с солитарными кистами почек обязательным является проведение диуретической ультразвуковой сонографии, компьютерной томографии с контрастированием и нефросцинтиграфии с выполнением статических снимков для исключения сообщения с коллекторной системой почки и выбора способа лечения.

Практические рекомендации

1. Солитарные кисты почки, как иитрапаренхиматозные, субкортикальные, так и парапсльвикальные, размером 2-2,5 см, с бессимптомным течением, не нарушающие уро- и гемодинамику (по данным допплерографии) подлежат динамическому ультразвуковому мониторингу, не реже 1 раза в 6 мес.

2. В дифференциальной диагностике солитарных кистозных образований почек у детей большое значение имеет диуретическое ультразвуковое исследование, результаты которого полностью коррелируют с данными

компьютерной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии, а лучевая нагрузка при этом значительно ниже.

3. Кистозные образования размером более 3 см, независимо от локализации, имеющие тенденцию к росту, требуют пункционного лечения. Предпочтение следует отдавать методу пункции с дренированием и этапным склерозированием 96% этиловым спиртом.

4. Продолжительность проведения склеротерапии определяется количеством содержимого, отходящего по дренажу из кистозной полости. Показанием к удалению дренажа является прекращение отхождения содержимого из полости кисты, при условии, что объём полости не превышает 1,5 см, что определяется размером завитка дренажной системы.

5. В случае нагноения солитарной кисты показано проведение пункции, дренирования и санации полости. Проведение последующей склеротерапии допускается лишь при условии купирования воспалительного процесса.

6. В случае кровоизлияния в полость кисты необходима выжидательная тактика с проведением антибактериальной терапии. При этом проведения склеротерапии не показано.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Л.Б. Меновщикова, С.Л. Коварский, С.Г. Врублевский, E.H. Врублевская, Г.С. Подцубный «Солитарная киста почки». Материалы V Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» // Москва. - 2006. - Стр. 312-313.

2. СЛ. Коварский, E.H. Врублевская, Г.С. Подцубный. «Малоинвазивные технологии в лечении кист почек у детей». Материалы IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Неврологический Вестник // Казань. -2007.- Стр. 112-113.

3. СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, С.Г. Врублевский, ЕЛ. Врублевская, Г.С. Поддубный «Результаты пункционного лечения солитарных кист почек у детей». Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» //Москва. - 2007. - Стр. 312-313.

4. С.Г. Врублевский, СЛ. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, E.H. Врублевская, Г.С. Подцубный, А.И. Гуревич, Е.В. Феоктистова, АЛ. Федип, Г.В. Куриленков «Использование пункционного метода лечепия простых кпст почек у детей» // Детская хирургия. - 2008. - № 1. — стр. 1619.

5. С.Г. Врублевский, С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, И.Н. Корзникова, E.H. Врублевская, H.A. Аль-Машат, Г.С. Подцубный, Е.В. Феоктистова «Анализ оперативного лечения простых кист почек у детей» // Урология. - 2008. - № 1. - стр. 60-63.

6. E.H. Врублевская, С.Г. Врублевский, СЛ. Коварский, И.Н. Корзникова, Г.С. Подцубный, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, В.И. Овчинников «Малоинвазивные технологии в лечении кистозных образований почек у детей»//Детская хирургия. - 2008.-№ 4. - стр. 35-37.

7. E.H. Врублевская, С.Г. Врублевский, СЛ. Коварский, Г.С. Подцубный «Опыт применения пункционного метода в лечении кистозных образований

почек у детей» // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья // Воронеж. - 2008. - № 33. - стр. 45-48.

8. E.H. Врублевская, C.JI. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный «Применение пункционного метода в лечении детей с кистозными образованиями почек». Материалы VII Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» // Москва. -

2008. - Стр. 350.

9. E.H. Врублевская, СЛ. Коварский, С.Г. Врублевский, Г.С. Поддубный, E.H. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Тактика лечения при солитарных кистозных образованиях почек у детей». Материалы V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» // Практическая Медицина. - Казань. - 2008; - № 6 (30). - Стр. 32.

Ю.Е.Н.Врублевская, С.Л.Коварский, С.Г.Врублевский, Г.С. Поддубный, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич. «Результаты применения пункционного метода в лечении детей с кистозными образованиями почек». Материалы 1-го съезда детских урологов-андрологов // Москва. - 2008. - Стр. 29. П.Е.Н.Врублевская, С.Л.Коварский, С.Г.Врублевский, Г.С. Поддубный, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, ЮЛ. Подуровская «Результаты применения малоинвазивного пункционного метода в лечении солитарных кист почек у детей». «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Материалы Российской научной конференции с международным участием // Саратов. -

2009. - Стр. 269-270.

12.Е.Н. Врублевская, СЛ. Коварский, С.Г. Врублевский, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, Г.С. Поддубный «Случай хирургического лечения дивертикула чашечки у девочки 5 лет» // Детская хирургия - 2010. - № l.-eip. 51-53.

13.Е.Н. Врублевская, СЛ. Коварский, С.Г. Врублевский, Е.В. Феоктистова, А.И. Гуревич, Г.С. Поддубный «Современные представления об

этиопатогенезе, клинике, диагностике и методах лечения солитарной кисты почки у детей» // Детская хирургия - 2010. - № 2, в печати.

14.3аявка № 2009140817 «Способ дифференциальной диагностики чашечковых дивертикулов и солитарных кист почек у детей» опубликовано в официальном бюллетене Российского Агенства по патентам и товарным знакам (Роспатент) «Изобретения и полезные модели» 10.02.2010 № 1004.

Список сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование ДУЗИ - диуретическое ультразвуковое исследование ЦДК - цветное допплеровское картирование ИДМ - импульсно-волновая допплерометрия КТ — компьютерная томография

Подписано в печать:

23.03.2010

Заказ № 3435 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы

До недавнего времени солитарные (простые) кисты почек в детском возрасте считались редким заболеванием, в виду отсутствия чётких клинических симптомов и, как следствие, низкой выявляемое™ заболевания [36,55,105,146].

Нередко киста являлась случайной ультразвуковой находкой во время проведения диспансеризации и обследования по поводу болей в животе [11,22].

В последние годы были достигнуты значительные успехи в диагностике простых кист почек. Разработаны и внедрены в практику новые генерации ультразвуковой аппаратуры, рентгеновская компьютерная томография, радиоизотопная сцинтиграфия. Использование этих методик позволило не,-только четко определить локализацию и размеры кистозного образования, но и выявить возможное сообщение с коллекторной системой почки и заподозрить неопластический процесс [2,12,53,76].

Лечебная тактика во многом зависит от размеров кистозной полости, ее расположения и клинического проявления. В ряде случаев солитарные кисты, сопровождаются болевым синдромом, обструкцией коллекторной системы, гематурией, инфицированием, гипертензией, что является показанием к хирургическому лечению [36,55,102].

Длительное время лечение кист было оперативным, выполняли либо иссечение оболочек кисты, либо марсупиализацию. В дальнейшем внедрение лапароскопии позволило перейти к эндоскопическим методам энуклеации кист [4,61,55,125,138].

В последнее время, в связи с наличием нового поколения ультразвуковой аппаратуры, а так же наличием современных пункционных наборов, всё больше авторов стали применять в своей практике пункционный метод лечения кист, как наиболее перспективный и малоинвазивный метод лечения со-литарных кистозных образований почек у детей [7,53,126,134,150].

Однако, несмотря на успешные результаты диагностики и лечения пациентов с солитарными кистами почек, остаются нерешёнными ещё многие вопросы, касающиеся выбора тактики хирургического лечения. В частности, на сегодняшний день не уточнены показания к одномоментной пункции и (или) этапному склерозированию кистозной полости, а так же объёму и кратности введения склерозантов. Отсутствует и общепринятый алгоритм ведения пациентов с кистозными образованиями. Эти нерешённые вопросы определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы.

Улучшение результатов лечения пациентов с солитарными кистами почек с использованием пункционного метода.

Задачи исследования.

1. Изучить варианты локализации солитарных кист почек для определения тактики лечения.

2. Определить показания к выбору пункционного метода лечения кист почек с использованием дренирования и склерозантов.

3. Оценить результаты пункционного лечения пациентов с солитарными кистами почек.

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики лечения больных с солитарными кистами почек.

Научная новизна.

Впервые разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечебной тактики солитарных кистозных образований почек, включающий комплексное обследование (ДУЗИ, КТ с контрастированием, радиоизотопную сцинтиграфию, с выполнением статических снимков через 2 и 4 часа), позволяющий идентифицировать солитарные кисты и чашечковые дивертикулы.

Впервые определены показания и обоснована необходимость хирургического лечения кист почек у детей в зависимости от размеров, локализации и наличия клинической симптоматики.

Впервые в отечественной детской хирургии внедрён метод пункции с временным дренированием и этапным склерозированием и проанализированы результаты лечения 47 пациентов, с использованием данной методики.

Практическая значимость.

Предложенный алгоритм дифференциальной диагностики солитарных кист почек у детей позволяет определиться с выбором наиболее рационального способа хирургического лечения.

Ультразвуковое наведение даёт возможность подобрать оптимальный доступ к кистозному образованию, минуя коллекторную систему почки и рядом расположенные крупные сосуды.

Доказана необходимость применения дренирования и этапного склерозирования солитарных кистозных полостей почек у детей.

Использование предложенной методики лечения кист диаметром от 3 см и более, не зависимо от их локализации, позволяет получить хорошие результаты в 100% случаев.

Методика пункционного лечения с дренированием и этапным склерозированием является доступной, малоинвазивной и малотравматичной. Соблюдение всех технических аспектов позволяется избежать интраоперацион-ных и послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ранняя диагностика и своевременная хирургическая коррекция позволяют защитить паренхиму почки от компрессии, связанной с ростом кистозной полости.

2. Для определения тактики лечения необходимо проведение дифференциальной диагностики с чашечковыми дивертикулами, что достигается комплексным обследованием, включающим проведение ДУЗИ и КТ с контрастированием-.

3. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод пункции с дренированием и этапным склерозированием кистозной полости является новым подходом к лечению данной патологии, основным принципом которого является достижение положительных результатов с помощью малотравматичных хирургических вмешательств.

4. Внедрённый метод пункции с дренированием и этапным склерозированием является малоинвазивным и высокоэффективным в лечении со-литарных кист почек любой локализации.

Личный вклад соискателя.

Автор принимал участие в комплексном обследовании детей с соли-тарными кистами почек, выполнял хирургические вмешательства. Им проанализированы данные обследований, произведена статистическая обработка материала, оформлены результаты исследований.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на V Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2006г., V региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» Казань, 2008г. Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» Саратов, 2009г.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Гераськин А.В.) Российского Государственного Медицинского Университета (ректор- академик РАМН, профессор Володин Н.Н.).

Исследование проводилось на клинической базе кафедры: Детской Городской Клинической Больнице № 13 им Н.Ф. Филатова (главный врач д.м.н. Попов В.В.), в отделении урологии и плановой хирургии (зав. отделением к.м.н. Корзникова И.Н.), уронефрологическом центре при ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова (зав. центром - д.м.н., профессор Николаев С.Н.), в отделении ультразвуковой диагностики (зав. отделением д.м.н. Гуревич А.И.), отделении лучевой диагностики (зав. отделение Васильева О.Ю.), отделении радиоизотопной диагностики (зав. отделением Федин А.В.).

Хирургические манипуляции выполнялись при помощи врача ультразвуковой диагностики (к.м.н. Феоктистова Е.В.) в отделении торакальной хирургии (зав. отделением д.м.н., профессор Разумовский А.Ю.).

Внедрение в практику.

Результаты диссертационных исследований внедрены в работу кафедры детской хирургии Российского государственного медицинского университета, в практику работы нефроурологического центра, отделения ультразвуковой диагностики ГКДЦ, отделения урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы, 1-го хирургического отделения Измайловской ДГКБ г. Москвы.

Основные положения работы включены в программу обучения курса урологии-андрологии ФУВ РГМУ, г. Москва.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 65 работ отечественных авторов и 92 иностранных источников. Работа иллюстрирована 8 таблицами, 31 рисунком, 1 диаграммой и 1 схемой.

выводы.

1. Установлено, что солнтарные кисты одинаково часто встречаются как в правой, так и в левой почке и преимущественно располагаются в полюсах почек, причём в верхнем полюсе встречаются в 2 раза чаще, чем в нижнем.

2. Показанием к пункционному лечению является наличие кистозного образования не менее 3 см, либо осложнённое течение кисты (нагноение).

3. Пункционный способ лечения солитарных кист почек у детей методом однократного введения склеропрепарата является эффективным только у 60% пациентов, в остальных случаях сохраняется остаточная полость либо рецидив кисты.

4. Метод пункционного лечения с дренированием кистозной полости и этапным склерозированием является высокоэффективным (100 %), вне зависимости от локализации кисты и может быть приоритетным в лечении солитарных кист почек у детей.

5. В алгоритме обследования детей с солитарными кистами почек обязательным является проведение диуретической ультразвуковой соногра-фии, компьютерной томографии с контрастированием и нефросцинти-графии с выполнением статических снимков для исключения сообщения с коллекторной системой почки и выбора способа лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Солитарные кисты почки, как интрапаренхиматозные, субкортикальные, так и парапельвикальные, размером 2-2,5 см, с бессимптомным течением, не нарушающие уро- и гемодинамику (по данным допплеро-графии) подлежат динамическому ультразвуковому мониторингу, не реже 1 раза в 6 мес.

2. В дифференциальной диагностике солитарных кистозных образований почек у детей большое значение имеет диуретическое ультразвуковое исследование, результаты которого полностью коррелируют с данными компьютерной томографии и радиоизотопной сцинтиграфии, а лучевая нагрузка при этом значительно ниже.

3. Кистозные образования размером более 3 см, независимо от локализации, имеющие тенденцию к росту, требуют пункционного лечения. Предпочтение следует отдавать методу пункции с дренированием и этапным склерозированием.

4. Продолжительность проведения склеротерапии определяется количеством содержимого, отходящего по дренажу из кистозной полости. Показанием к удалению дренажа является прекращение отхождения содержимого из полости кисты, при условии, что объём полости не превышает 1,5 см, что определяется размером завитка дренажной системы.

5. В случае нагноения солитарной кисты показано проведение пункции, дренирования и санации полости. Проведение последующей склеротерапии допускается лишь при условии купирования воспалительного процесса.

6. В случае кровоизлияния в полость кисты необходима выжидательная тактика с проведением антибактериальной терапии. При этом проведения склеротерапии не показано.