Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Психосоциальные факторы развития хронической гастродуоденальной патологии у детей

На правах рукописи Михеева Валентина Викторовна

Психосоциальные факторы развития хронической гастродуоденальной патологии у детей

14. 00. 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени-кандидата медицинских наук

Архангельск-1999

Работа выполнена в Архангельской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Макарова доктор медицинских наук, профессор П.И.Сидоров Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Юрьев кандидат медицинских наук М.Ф. Лукманов

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская

академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится ' 4§ ' 1999 г. в /Д. час. на

заседании диссертационного совета К 084.60.01 при Архангельской государственной медицинской академии по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Архангельской государственной медицинской академии (163061, г.Архангельск, Троицкий проспект, 51).

Автореферат разослан' 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент ~ Л.В.Титова.

рт чъ.мп) о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: В России в течение последних 5 лет число болезней пищеварительного тракта у детей увеличилось в 1,5 раза (Ипатов Ю.П., 1997). Наиболее поражаемой областью желудочно-кишечного тракта является гастродуоденальная: доля ее достигает до 60,0% (Баранов A.A., 1995). Хронический гастрит, гастродуоденит занимает центральное место среди гастродуоденальной патологии. Суммарная частота встречаемости этого заболевания в общей структуре патологии желудочно-кишечного тракта у детей составляет более 20%. Часть язвенной болезни среди гастроэнтерологических заболеваний у детей составляет от 5,8% до 13,5% (Исаев Д.Н., 1996). Отмечается рост распространенности язвенной болезни за последние 10 лет с 1,2 до 3,4 %. В Архангельской области распространенность хронического гастрита, дуоденита у детей за последние 6 лет увеличилась в 1,8 раза, язвенной болезни - в 1,2 раза.

Социальная и медицинская значимость проблемы хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей определяется не только широкой распространенностью и тенденцией к росту, но и тяжестью самих заболеваний, хроническим течением, возможностью осложнений, ранней инвалидизацией.

Учитывая, что в современный период усилилось повреждающее действие на организм факторов внешней среды, в том числе, психологических и неблагоприятных социально-биологических, актуальным становится обследование больных с учетом их личностных особенностей, социального окружения (Антропов Ю.Ф., 1997, Исаев Д.Н.,1996, Drossman D.A.,1996). Несмотря на то, что большинство авторов не отрицает роли психических факторов в болезни человека, изучение последнего чаще уходит на крайний план, а если и предпринимается, то довольствуется лишь общей психологической характеристикой больных. Исследование больных с учетом их личностных особенностей, социального окружения не достаточны при хронической гастродуоденальной патологии у детей, тогда как выявление психосоциальных факторов, способствующих формированию заболеваний, имеет огромное значение для проведения как лечебных, так и профилактических мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить психологические особенности и социальную среду детей школьного возраста с хронической гастродуоденальной патологией, выявить психосоциальные факторы риска развития заболеваний гастродуоденальной зоны для обоснования необходимости психотерапевтического подхода в лечении и профилактике данной патологии у детей.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1.Выявить особенности микросоциальной среды детей с хронической гастродуоденальной патологией с учетом возможных психотравмирующих ситуаций в семье и вне ее.

2,Определить значение отягощенной наследственности и отношение семьи к пищеварительной системе в формировании внутренней картины болезни у детей.

3.Описать систему межличностных отношений и некоторые характерологические черты детей с хронической гастродуоденальной патологией.

4.Установить спектр психосоциальных факторов, предрасполагающих к развитию хронической гастродуоденальной патологии в зависимости от клинической формы, возраста ребенка.

5.Обосновать необходимость участия врача-психотерапевта в лечении и профилактике данной патологии у детей.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: впервые в комплексное обследование детей школьного возраста с хронической гастродуоденальной патологией, включено психологическое исследование и исследование факторов социальной среды. Определена значимость эмоционального компонента в окраске клинических признаков хронических гастродуоденитов и язвенной болезни у детей.

Впервые проанализированы психосоциальные факторы риска хронической гастродуоденальной патологии у детей с учетом клинической формы заболевания, инфицированности Helicobacter pylori и возраста ребенка. Установлено, что психическое напряжение у больных детей младшего и среднего школьных возрастов определяется, главным образом, неудовлетворенностью в сфере семейных взаимоотношений, тогда как для детей подросткового возраста присоединяется и неудовлетворенность в сфере внешних взаимоотношений.

Выявлена значимость для развития хронической гастродуоденальной патологии у детей таких социальных факторов, как развод родителей, злоупотребление алкоголем в семье, использования наказания в процессе воспитания.

Получены новые знания о характерологических особенностях детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Подчеркнута недопустимость тенденции абсолютизации инфекционного фактора Helicobacter pylori в этиологии данных заболеваний. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: полученные данные акцентируют внимание на включение исследования психосоциальных характеристик в комплексный, системный подход обследования, лечения и профилактики хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Выявленная роль невропатии в становлении хронической гастродуоденальной патологии позволяет выделить группу риска детей по её развитию.

Определенный уровень психических расстройств при патологии гастродуоденальной зоны ориентирует на партнерские взаимодействия гастроэнтеролога и психотерапевта. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У детей с хронической гастродуоденальной патологией выявленное преобладание негативной эмоциональной обстановки в семьях обусловлено, прежде всего, разводом родителей, использованием наказания в процессе воспитания, злоупотреблением алкоголя. Отягощенная наследственность по данной патологии и утрированная забота родителей акцентируют внимание ребенка на пищеварительной системе как на одной из важных систем жизнеобеспечения, позволяя использовать её в последующем как в качестве «защиты» от неблагоприятных факторов путем ухода в болезнь, так и в качестве самонаказания.

2. Психосоциальные факторы риска хронической гастродуоденальной патологии по мере взросления ребенка перемещаются из сферы узкосемейных отношений в область нарушенных взаимоотношений со сверстниками, неудач в учебе, трудностей в реализации завышенных притязаний.

3. Характерологические особенности детей школьного возраста с хронической гастродуоденальной патологией обуславливают их уязвимость в отношении неблагоприятных средовых воздействий.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации обсуждены на международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» (г.Архангельск, 1997), 5-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori (г.Омск, 1997), 7-й выездной сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori (г.Нижний Новгород, 1997), научно-практической конференции «Развитие и здоровье детей Европейского Севера: проблемы и решения» (г.Архангельск, 1997), международной научно-практической конференции Евро-Арктического Баренц-региона «Новые перспективы раннего развития ребенка и профилактики девиантного поведения» (г.Архангельск, 1998)

Основные материалы работы представлены в 4 публикациях. Результаты исследования положены в основу работы детского гастроэнтерологического центра (акт внедрения от 22.06.99). ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Работа изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация

иллюстрирована 13 таблицами, 6 рисунками. Библиография включает 216 источников, том числе 70 публикаций зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлены данные анамнестического, клинического и психологического обследования детей школьного возраста с хронической гастродуоденальной патологией.

Обследовано 184 ребенка в возрасте 7-14 лет, из них 92 ребенка с различными формами хронической гастродуоденальной патологии (ХГДП) и 92 ребенка - в качестве группы сравнения. Обследование и лечение больных проводилось на базе городского детского гастроэнтерологического центра, муниципального предприятия «Городская больница № 4» г. Архангельска.

Группу сравнения составили дети, относящиеся к 1 и 2 группе здоровья, не имеющие функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при отборе данной группы мы руководствовались результатами обследования по системе АСПОН-Д (были отобраны дети с низким риском гастроэнтерологических заболеваний).

Обследованные дети разделены на 3 возрастных периода в связи с особенностями становления социализации формирующейся личности ребенка (Гарбузов В.И., 1977):

1 группа - дети младшего школьного возраста (от 7 до 8 лет): «период адаптации в массовой школе»;

2 группа - дети среднего школьного возраста (от 9 до 11 лет): «период адаптации личности в коллективе»;

3 группа - дети старшего школьного возраста (от 12 до 14 лет): «период подросткового самоутверждения».

При постановке диагноза «Хронический гастродуоденит» использована Сиднейская классификация (Аруин Л.И., 1993), предложенная в 1990 году на 9-м Международном Конгрессе гастроэнтерологов в Австралии, на основе Классификации хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей (Мазурин А.В с соавт., 1982).

Распределение обследованных детей по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Дети с хронической гастродуоденальной патологией разделены на следующие группы: 1 - дети с хроническим гастродуоденитом (ХГД) -78 детей (84,8%); 2 - дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) -14 детей (15,2%).

Обе группы больных детей в зависимости от выявления инфицирования Helicobacter pylori, в свою очередь, распределены на 2 под- -

Таблица 1

Распределение обследованных детей по полу и возрасту.

Группы лет 7-8 9-11 12-14 Всего

пол п % п % п % п %

дети с ХГДП м 3 3,3 11 12,0 22 23,9 36 39,1

ж 8 8,7 19 20,6 29 31,5 56 60,9

м:д 2,6:1 1,7:1 1,3:1 1,5:1

группа сравнения м 11 12,0 22 23,9 16 17,4 49 53,3

д 13 14,1 15 16,3 15 16,3 43 46,7

м:д 1,2:1 0,7:1 0,9:1 0,8:1

Итого 35 19,0 67 36,4 82 44,6 184 100

группы: хеликобактерпозитивная (НР+) - 52 ребенка (56.5%) и хеликобактернегативная (НР-) - 40 детей (43.5%) на основе патоморфологического исследования биопсийного материала, полученного при эндоскопическом исследовании, ДЕ-Нол-теста и аэротеста. Все значения аэротеста выше 0 мг/мЗ расценивались как положительные. Распределение детей по указанным группам представлено в таблице 2.

Клиническое исследование состояло из комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследований детей с использованием:

1) эзофагогастродуоденоскопия проводили с использованием эзофаго-гастроскопа «Olympus» Р-10, XQ-10, Япония.

2) Патоморфологическое исследование: Биоптаты фиксировали в нейтральном забуферном формалине и в жидкости Карнуа по Р.Лилли, затем заливались по методу В .Я. Супоницкого.

3) Ультразвуковое исследование: проводили с использованием ультразвукового аппарата ALOKA-630.

4) Дыхательный уреазный тест: аэротест производства CT « Синтана Прозум» г. Санкт-Петербург. Для анализа использовали ирригоаспиратор производства СП-КТБЭО, обеспечивающий аспирацию через индикаторную трубку двух литров воздуха за 10 минут. В качестве индикаторной трубки использовали индикаторную трубку для анализа

Таблица 2

Распределение детей с ХГДП по нозологическим формам (%).

возраст ( прт) 7-8 9-11 12-14 Всего:

формы: м д м д м д м д

1ХГД: 2.2 8.7 9.8 16.3 18.5 29.3 30.5 54.3

поверхностный 1.3 7.7 10.3 12.8 17.9 23.1 29.5 43.6

гипертрофический 1.3 2.6 1.3 5.1 3.8 7.7 6.4 15.4

субатрофи-чегкий - - - 1.3 - 3.8 - 5.1

Нр(+) (Ьопмы - 5.4 4.3 10.8 8.7 14.1 13.0 30.3

Нр(-) формы 2.2 3.3 5.4 5.4 9.8 15.2 17.4 23.9

2 ЯБДПК: 1.1 - 2.2 4.3 5.5 2.2 8.8 6.5

Нр(+) формы - - 1.1 4.3 5.4 2.2 6.5 6.5

Нр(-) формы 1,1 - 1.1 - - - 2.2 -

Итого: 3,3 8,7 12,0 20,6 24,0 31,5 39,3 60,8

воздуха обитаемых отсеков (ИТМ-12)

5) Де-нол тест: уреазный тест для диагонстики HP, положительный результат считался в том случае, если наблюдалось изменение цвета реагента с желтого на красный в течение 20 минут после помещения в него биоптата.

6) Внутрижелудочковая рН-метрия: проводили с использованием зондов Динара.

У всех детей исследовали общий анализ крови, мочи, биохимические показатели, копрограмму.

Психологическое исследование включало изучение анамнеза, интервьюирование детей и их родителей, тесты: 1) рисунок семьи - тест применяется с целью выяснения особенностей внутрисемейных отношений (Романова Е.С., Потемкина О.Ф.,1992).

2) 8-цветный вариант теста Люшера (1948) - использовали компьютерный вариант данного теста (версия 2.1, 1991 года). При интерпретации данного теста исходили из того, что каждый цвет имеет определенное функ-циональное значение, отражая цели личности, способы достижения целей, подавленные потребности и пр. (Головин С.Ю., 1997).

3) Цветовой тест отношений, (Эткинд A.M., 1980). Цель этой методики -выявление эмоциональных компонентов отношения человека к значимым для него людям и самому себе на осознаваемом и неосознаваемом уровне .

4) Тест фрустрации Розенцвейга (Rosenzweig S., 1945) - проективная методика исследования особенностей личности. Позволяет выявить наличие социальной дезадаптации.

5) Уровень притязаний. Эта методика основана на выявлении у ребенка притязаний, которые тесно связаны с самооценкой, тенденцией к самоутверждению. 6)

6) Исследование самооценки. (Т. ОетЬо-С.Я.Рубинштейн). По этой методике исследуемый выражает свою самооценку относительно здоровья, учебы и т .д.,

7) Исследование тревожности. Для изучения реактивной тревожности (как состояние в данный момент) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека) использовали компьютерный вариант, версия 3-11.

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи системы программ для обработки текстов, баз данных и статистического анализа в области эпидемиологии «Epi Info», Версия 5, разработанной при сотрудничестве между отделением Надзора и Эпидемиологических Исследований, Отделом Программ по Эпидемиологии, Центра по Контролю за Заболеваниями, Атланта, Джорджия 30333 и Глобальной Программой по СПИД Всемирной Организации Здравоохранения, Женева, Швейцария (Dean A.G., 1991).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В Архангельской области распространенность болезней органов пищеварения очень высока. Общая заболеваемость желудочно-кишечного тракта у детей по России составляет 180,0 на 1000 (1997), в Архангельске -218,6 на 1000 (1997), в Санкт-Петербурге - 300,0 на 1000, в Нижнем Новгороде - 337,0 на 1000 (Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., 1995). В структуре всех заболеваний среди детского населения Архангельской области патология органов пищеварения за последние годы стабильно занимала четвертое место, уступая болезням органов дыхания, инфекционным заболеваниям и патологии нервной системы.

Изучение основных показателей микросоциальной среды, главным образом, подразумевало исследование семьи и семейных отношений.

Результаты исследования выявили негативную эмоциональную обстановку в родительских семьях детей с ХГДП в 91,3% случаев, в семьях детей без данной патологии - 53,3%, (р<0,001). Негативная эмоциональная обстановка в семьях наиболее выражена при НР(-) формах патологии - 37 случаев (92,3%), при НР(+) - 45 случаев (86,5 %), а также - в семьях детей с ХГД (97,5%), в отличие от семей детей с ЯБДПК (85,7%), (рис.1).

Рис 1 Негативная эмоциональная обстановка в семьях детей с

ХГДП.

Возможно, это связано с тем, что серьезная форма заболевания способствовала улучшению микроклимата жизни ребенка (повышенное внимание, забота, освобождение от лишних нагрузок и т.д.). Больные дети чаще - 45,7%, чем здоровые - 30,4%,( р<0,05), происходили из семей с усеченной биосоциальной структурой (семья одного родителя, в основном матери, с одним ребенком) или простой биосоциальной структурой (семья родителей с одним ребенком) - 27,2%, (р<0,01) Среди причин неполной семьи на первом месте у больных детей встречался развод родителей - 66,5%, ( р<0,05), что подтверждает мнение других авторов о принадлежности развода к ведущим психотравмирующим факторам у детей (Захаров А.И., 1995, Гарбузов В.И., 1977).

В полных семьях (рис.2 ) на психоэмоциональное состояние детей с ХГДГТ влияли, прежде всего, злоупотребление алкоголя в семье одним из родителей (чаще отцом), использования наказания в процессе воспитания.

Нзлоупотребление алкоголя ■ низкий материальный уровень

□ наказание в воспитании

Рис.2 Выраженность неблагоприятных факторов микросреды в семьях детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Эти социальные факторы выражены значительнее при НР(-) формах патологии, особенно при ЯБДПК у детей (Д= - 66,7 % и Д= - 58,3 % , .соответственно).

Психотравмирующая ситуация в семье, кроме того, восходит к неадекватному воспитанию. В своей работе мы опирались на 3 основных типа неправильного воспитания: «непринятие», гиперсоциализирующее и эгоцентрическое (В.И.Гарбузов, А.И.Захаров, Д.Н.Исаев, 1977).

Установлено, что все дети с ХГДП находятся в условиях неадекватного воспитания, при этом дети из группы контроля - в 34,8% (32

лг

ребенка), (р<0,001). Основная масса детей с ХГДП (64,1%, Д= +40,2%) подвергается гиперсоциализирующему воспитанию, этот тип воспитания характерен и для детей с ЯБДПК НР(+) формами (Д= +83,3%, р<0,05).

Данный тип воспитания возникает на почве тревожной мнительности родителей социального статуса ребенка среди сверстников и особенно его успехов в учебе, в отношении здоровья ребенка; оно проявляется в чрезмерной озабоченности будущим ребенка. Родители контролируют каждый его шаг, навязывают ему свое мнение. Что в конечном счете вызывает формирование ощущения неполноценности и тревожности, невротических форм реагирования.

У детей с ЯБДПК НР(-) формами чаще наблюдалось воспитание по типу непринятия (Д= - 83,4%, р<0,001). Последний и эгоцентрическое воспитание у больных детей чаще встречались в младшем школьном возрасте (Д= +19,0% и Д= +14,0%, соответственно), гиперсоциализирующее - в старшем (Д= +48,0%).

Важно отметить, что 72 ребенка (76,5%) с ХГДП при этом считают себя несчастливыми в семье и испытывают отрицательные эмоции к родителям, чаще - к отцу (72,8%), (р<0,01), в группе сравнения - лишь у 4 детей (4,4%). При ХГД этот показатель составил - 81,0% (63 ребенка), при ЯБДПК - 64,3% (9 детей), и выражен почти с одинаковой частотой как при НР(+) формах - 75,7% (39 детей), так и при НР(-) формах - 82,5% (33 ребенка). Чаще несчастливыми себя считали дети старшей возрастной группы - 37 человек (76,5%), (р<0,01), в первой группе - 16 детей (66,6%), во второй - 19 детей (69,2%).

Установлено, что предрасположение к соматизации и направление её, в большей мере, связано с содержательными установками воспитания, с тем -какие заболевания и какое место занимают в жизни семьи, каких заболеваний у себя и ребенка опасаются взрослые, при каком заболевании у ребенка они оказываются «управляемы» им. Мы установили, что высокая наследственность по гастроэнтерологической патологии в группе больных детей, их ранняя информированность о заболеваниях своих родных, а также постоянные уговоры и принуждения в кормлении при наличии у ребенка пониженного аппетита как одного из проявлений желудочно-кишечного варианта невропатии, ориентируют ребенка на систему органов пищеварения как одну из жизнеобеспечивающих (рис.3).

Психологический анализ показал, что дети с ХГДП часто рассматривали свои болезни как наказание за плохое или запрещенное поведение, осуждали себя за проступки, якобы вызывающие заболевание,

чаще это дети младшего школьного возраста и дети с ЯБДПК, (р<0,01), (рис. 4).

Дети второй возрастной группы чаще всего считали причиной возникновения заболеваний ЖКТ нарушение диеты,(р<0,05). На связь своей болезни с НР указали лишь 20,0% детей старшего школьного возраста.

Если нарушения в диете можно расценивать как мнение, навязанное ребенку из вне, и прежде всего родными и близкими, то, видение причины своего заболевания как наказание, соответствует уже внутренним установкам ребенка определенным нормам правил и морали в соответствии с его личным жизненным опытом. В последнем случае болезнь ребенка воспринимается им как неизбежная и даже, желаемая. То есть, если сказать другими словами, дети болеют, потому что хотят этого.

■ наследственность ■ информированность □ принуждение в еде

Рис.3 Соотношение факторов, акцентирующих внимание ребенка на пищеварительной системе в семье при хронической гастродуоденальной патологии

Рис.4 Причины хронической гастродуоденальной патологии по собственному мнению детей.

Не менее важную роль в социальной жизни ребенка играют и внешние влияния, такие как: достижение желаемого уровня учебы, дружеских отношений, роли лидера (рис.5).

детей с хронической гастродуоденальной патологией.

Дети с ХГДП отличались малым количеством друзей в повседневной жизни (32,6%, Д= +19,6%, р<0,01), но, в условиях стационара, воспринимаемых ими как новая среда, они, в большинстве случаев, быстро заводили контакты с выраженным стремлением к лидирующей позиции.

Что только еще раз подтверждало их действительно высокие ( и зачасту не реализованные) притязания на роль лидера (67,4%, Д= +55,5%, р<0,001).

Такое противоречие между внутренними стремлениями и реальными возможностями способствовало хронизации состояния психического напряжения у детей.

Недостигнутый желаемый уровень учебы также превалировал среди детей с ХГДП ( 82,6% , Д= +64,1%, р<0,001), среди детей группы сравнения-15,2%. При этом отличительной чертой детей с ХГДП явилось недостижение

желаемого уровня учебы при достаточно хорошей успеваемости и признание ими только оценки «отлично».

Анализируя влияние микросоциальной среды на детей с ХГДП в зависимости от формы, было установлено значительная ее роль в целом при данной патологии, что еще раз подчеркивает вероятность единства патогенетических механизмов заболеваний гастродуоденальной системы и позволяет рассматривать ХГД как стадию развития язвенного процесса.

Однако, необходимо отметить преобладающее значение перечисленных выше факторов микросоциальной среды при ЯБДПК у детей.

Наше изучение характерологических особенностей детей с ХГДП выявило, прежде всего, такие черты как: повышенная тревожность (Д= +50,2%, р<0,001), сенситивность (Д= +46,7%, р<0,001), замкнутость (Д= +33,7%, р<0,001), неуверенность в себе (Д= +53,2%, р<0,001), зависимость от окружающих.

Достоверно точно установлено, что все перечисленные выше черты характера преобладают у детей с ЯБДПК, а также - у детей с НР(-) формами патологии. Здоровые дети характеризуются уверенностью в себе, общительностью. Изучение содержательной стороны тревожности выявило, что высокая тревожность больных детей определяется неудовлетворенностью межличностных отношений, особенно - с матерью, а также стремлением к лидерству в окружающих социальных грушах. В возрастном составе высокий уровень общей и учебной тревожности характерен для детей с ХГДП второго и третьего периодов, (р<0,001).

При исследовании по методике Розенцвейга в группе детей с ХГДП чаще других выявлена экстрапунитивная направленность реакций (Е), (Д= +23,9%, р<0,001), тип реакции препятственно-доминантный (ОБ), (Д=+47,8%,р<0,001). На фрустрационную ситуацию эти дети отвечали протестом, не умели разрешить поставленные фрустрационной ситуацией проблемы

Такое реагирование у детей с ЯБДПК чаще присутствует при НР(-) формах (для направленности реакции Д= - 41,7%, для типа реакции Д= -25,0%). Для детей с хеликоположительными формами ЯБДПК характерно принятие вины на себя (Д= + 41.7%).

Для группы здоровых детей характерна импунитивная направленность реакции (фрустрирующая ситуация рассматривается как нечто незначительное), (Д= -14,4%, р<0,01), тип - упорствующий ( для разрешения проблемы просит помощи других), (Д= -45,6%, р<0,001). Именно такие реакции являются признаком адекватного реагирования, указывают на достаточные возможности адаптации в социальном окружении.

Таким образом, учитывая выше изложенное, углубленный анализ факторов психосоциального риска позволил выявить, что в формировании хронической гастродуоденальной патологии большую значимость имеют, главным образом, психическое стрессирование в сфере семейных взаимоотношений для детей до 11 лет и присоединение неудовлетворенности внешними взаимоотношениями в подростковом возрасте. Выявленное улучшение семейного микроклимата при более глубоких формах поражения гастродуоденальной системы позволяет думать о выгодности и даже желательности (чаще несознательной) болезни для ребенка. Выбор поражения именно органов пищеварения, возможно, обусловлен повышенным вниманием в семье больного ребенка к данной системе.

Следует заключить, что выявленные нарушения микросоциальной среды больного ребенка в совокупности с характерологическими особенностями личности, становятся причиной неудовлетворенности важных для детей социальных потребностей, что, в свою очередь, способствует возникновению внутренних пролонгированных отрицательных переживаний, приобретающих значение хронической психической травматизации и имеют определенное значение, наряду с другими биологическими факторами, в формировании ХГДП.

Таким образом, детская гастроэнтерология - эта та область медицины, где психотерапия является наиболее показанной и эффективной, особенно если она применяется вовремя, на ранних стадиях заболевания, и проводится грамотно, то есть специалистами. ВЫВОДЫ:

1. В семьях детей с хронической гастродуоденальной патологией наблюдается преобладание негативной эмоциональной обстановки, обусловленной прежде всего разводом родителей, злоупотреблением алкоголя, использованием наказания в процессе воспитания.

2. Большая выраженность болевого синдрома при хроническом гастродуодените, особенно, - при хеликобактеротрицательных формах, в сравнении с таковым при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, предполагает участие эмоционального компонента в окраске данного признака, что зависит от личностных особенностей ребенка.

3. Высокий уровень отягощенной наследственности по гастроэнтерологическим заболеваниям в семьях детей с хронической гастродуоденальной патологией, их ранняя информированность о болезнях своих родных, имеющие место постоянные уговоры и принуждения в кормлении при наличии у ребенка пониженного аппетита как одного из проявлений невропатии, ориентируют ребенка

1Ь

на систему органов пищеварения как одну из жизнеобеспечивающих, позволяя использовать её в последующем как в качестве «защиты» от неблагоприятных факторов путем ухода в болезнь, так и в качестве самонаказания.

4. Характерологические особенности больных детей имеют ряд общих черт: тревожность, повышенная ранимость. замкнутость, неуверенность в себе; присутствие психопатологической симптоматики, в рамках которой выявлено преобладание неврозоподобных состояний.

5. В возрастном аспекте причины психологического конфликта у исследуемых детей перемещаются из сферы узкосемейных отношений в область нарушенных взаимоотношений со сверстниками, неудач в учебе, трудностей в реализации завышенных притязаний.

6. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлено преобладание воздействия неблагоприятных психосоциальных факторов. При этом тяжесть заболевания способствовало улучшению эмоционального микроклимата больного ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая доказанную значимость психосоциальных факторов риска в развитии хронической гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста, комплексный подход в обследовании, лечении и профилактике данной заболеваемости должен включать обязательное исследование психосоциальных характеристик.

2. В связи с высоким уровнем психогенных расстройств у детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной зоны, рекомендуется ввести в штатное расписание детских лечебных учереждений гастроэнтерологического профиля должность врача-психотерапевта.

3. Дети с невропатией, особенно с проявлениями абдоминального синдрома, должны быть включены в группу риска по развитию хронической гастродуоденальной патологии.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации:

1 Психологическая характеристика детей с различными формами гастродуоденальной патологии: Тезисы докладов международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» .-Архангельск.-1997.-c.25. (Соавт.: П.И. Сидоров, В.Г. Сапожников).

2. О роли семьи в развитии психосоматических расстройств при ггастродуоденальной патологии у детей. Тезисы докладов международной научно-практической конференции Евро-Арктического Баренц-региона «

Новые перспективы раннего развития ребенка и профилактики девиантного поведения»,-Архан-гельск.-1998. (Соавт.: П.И.Сидоров).

3 Трихобезоар желудочно-кишечного тракта в клинике детского невроза. Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. -Москва,- 1999.- № -4-С.48-50. (Соавт.: П.И.Сидоров).

4..Психологическая характеристика детей с хеликобактерпозитивными формами гастродуоденальной патологии. Тезисы докладов 5 сессии Российской группы по изучению Helicobacter ру1оп.-Омск.-1997.-с.39-42.(Соавт.: П.И.Сидоров, В.Г.Сапожников).