Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных синдромом первичной фибромиалгии

На правахрукописи

СУЛЕЙМАНОВА Галина Павловна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ПЕРВИЧНОЙ ФИБРОМИАЛГИИ

14.00.39 — ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2005

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН, Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель: д.м.н., профессор Зборовская И.А.

Научный консультант: к.м.н. Грехов Р.А.

Официальные оппоненты: д.м.н., профессор Коршунов Н.И.

д.м.н., профессор Немцов Б.Ф.

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Зашита состоится "_"_2005 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синдром первичной фибромиалгии (СПФ)

представляет собой внесуставное ревматическое заболевание, которое характеризуется генерализованной мышечной болью, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в специфических точках (Wolfe F., 1990).

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется медико-социальной и экономической значимостью вопроса. На сегодняшний день СПФ представляется наиболее распространенной формой хронических миалгических синдромов. Так эпидемиологические данные показывают, что СПФ страдает около 4% всего населения США, Великобритании, Швеции (Wolfe F., 1995). За рубежом диагноз СПФ составляет от 6% до 10% общеклинической практики и 15% ревматологической (Bennett R.M., 1995; Claun D.I., 1995; White K.P, 1999). По данным ученых США, затраты на лечение одного пациента с СПФ составляют до 2200 долларов в год, а общие потери за год равняются 10 миллионам долларов (Wolfe F., 1995). При этом, 80-90% лиц с СПФ - женщины, преобладающий возраст которых 30-45 лет, т.е. наиболее трудоспособный (Forseth К.О., 1992). Среди работников промышленных предприятий г. Волгограда СПФ был диагностирован у 9,6 % больных, предъявляющих жалобы на хронические боли в опорно-двигательном аппарате (Зборовский А.Б., 1996).

Внимание к СПФ обусловлено большой распространенностью этой патологии, неуклонно прогрессирующим характером течения, трудностями медикаментозной терапии. Между тем, в проблеме СПФ существует много нерешенных вопросов. Несмотря на широкий круг клинических, электрофизиологических, биохимических исследований в этой области, не определены характерные клинико-патофизиологические критерии. По данным большинства авторов, применяемые в настоящее время в лечении больных СПФ физиотерапевтические и фармакологические средства (антидепрессанты, миорелаксанты, НПВС) эффективны не более, чем у половины больных и не дают стойкого улучшения или ремиссии (Muller W., 1991; Goldenberg D.H, 1996; Табеева Г.Р., 1998). Всё это делает затруднительным клиническую диагностику заболевания и подбор адекватной терапии при лечении больных СПФ.

Отдельным аспектом проблемы выступает роль психических нарушений в течении и развитии СПФ. В литературе приводятся указания на участие ней-ротрансмиттерньк механизмов головного мозга в формировании соответствующего симптомокомплекса (Moldofsky N., 1994; Russell I.J., 1996; Nicolodi М., 1998). Вместе с тем, есть очевидные причины рассматривать СПФ в рамках психосоматической медицины, учитывая высокую степень сопряженности её с рядом психических феноменов (депрессия, тревога, астения). Подчеркивается, что такие нарушения, как тревожность, депрессия, стрессовые состояния встречается у больных СПФ значительно чаще, чем у больных с другими заболеваниями, в частности ревматоидным артритом (Claim D., 1995). У практических

врачей зачастую это вызывает сложности прежде всего при клинической оценке имеющихся расстройств — резкое несоответствие дезадаптации пациентов степени поражения мышечной системы при отсутствии органических причин боли. Однако работ, направленных на развёрнутое изучение психосоматических проблем при фибромиалгии, по данным доступной нам литературы, явно недостаточно. Остается неизученным вопрос о значении личностных особенностей и их влиянии на развитие СПФ.

Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия Р.А., 1977; Николаева В.В., 1987).

Неопределенность или возможность негативного прогноза в случае развития болезни у больных СПФ нарушают возможности планирования жизненных целей, сужают временную перспективу, необходимую для нормальной жизнедеятельности. При этом, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней «работы» самого больного, вследствие которой формируется новая внутренняя позиция человека, содержание и динамика которой отражают основные смысловые изменения в структуре личности (Николаева В.В., 1987). Реакция личности на соматическое заболевание, выступающее в качестве декомпенсирующего фактора, весьма часто в этих случаях может включать в своей содержательной части проекцию доминирующего внутреннего конфликта, создавая таким образом источник дополнительной напряженности. В связи с чем одним из актуальных вопросов психологической диагностики является исследование ВКБ, раскрытие которой может представить существенную информацию о возможных психофармакологических и психотерапевтических «мишенях» у больных СПФ. Это позволяет продуктивно рассматривать психологию пациентов с СПФ не только как субъекта болезни, но и как субъекта лечебного процесса, участвующего в нём, переживающего его и влияющего на его эффективность (Ташлыков В.А., 1984). Такой подход к лечебному процессу у больных СПФ также позволяет гармонично учитывать три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (Карвасарский Б.Д., 1980).

Таким образом, вышеизложенное приводит к необходимости глубокого изучения личности больных СПФ с позиции медицинской психологии.

Цель работы

Целью исследования явилось уточнение роли невротических расстройств, механизмов психологической защиты, уровня субъективного контроля и типов отношения к болезни в формировании внутренней картины болезни и рассмотрение особенностей клинико-психологических соотношений у больных СПФ

Основные задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение особенностей клинико-психологического статуса больных СПФ.

2. Определить у больных СПФ степень невротических проявлений, уточнить характер их влияния на структурные особенности внутренней картины болезни.

3. Выявить основные типы отношения к заболеванию, уточнить особенности их взаимосвязей с клинико-психологическим статусом у больных СПФ

4. Изучить уровень субъективного контроля и особенности его взаимосвязей с другими клинико-психологическими характеристиками у больных СПФ.

5. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов СПФ и их взаимосвязи с различными клиническими и психологическими особенностями больных.

6. Провести комплексную оценку существенных взаимосвязей изученных психологических характеристик личности больных СПФ с клиническими симптомами заболевания.

7. Уточнить концептуальные вопросы и состоятельность концепции "обученной беспомощности" в системе формирования внутренней картины болезни у больных СПФ

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале было проведено комплексное изучение особенностей формирования психологического статуса больных СПФ. Исследованы корреляционные взаимосвязи клинико-психологических характеристик, объясняющие некоторые особенности формирования внутренней картины болезни у больных СПФ. Изучены особенности интернального контроля личности больных СПФ как основной социально-психологической характеристики, влияющей на выполнение больным лечебно-профилактических мероприятий. Впервые при изучении особенностей «внутренней картины болезни» найдены недостатки, свойственных состоянию «обученной беспомощности»: эмоциональные (появление тревоги и депрессии), когнитивные (нарушение обучения новым, адаптивным моделям совладания) и мотивационные (пассивность).

Практическое значение работы

Полученные данные позволяют углубить научное и практическое представление об особенностях формирования клинико-психологического статуса больных СПФ. Уточнены особенности формирования и развития клинической картины заболевания в зависимости от особенностей психологического состояния пациентов с СПФ. Установлены структурные особенности внутренней кар-

тины болезни больных СПФ: основное отношение к заболеванию, спектр напряженности механизмов психологической зашиты и направленность уровня субъективного контроля. Это позволяет выделить основные психофармако- и психотерапевтические «мишени» в целях повышения эффективности проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутренняя картина болезни у больных СПФ представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающие существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

2. При формировании индивидуальных лечебно--реабилитационных программ больным СПФ целесообразно учитывать степень клинико-психологической дезадаптации пациента, уровень невротизации, уровень субъективного контроля, особенности основного типа отношения к заболеванию и механизмов психологической защиты.

3. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные' свойства личности больных СПФ, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Внедрение в практику

Методы психологических исследований, используемых в диссертации внедрены в работу медико-санитарной части ФГУП производственного объединения "Баррикады", МУЗ "Клиническая поликлиника № 28", МУЗ "Городская клиническая больница № 25". С результатами работы и с возможностями использования психологических исследований у больных СПФ систематически знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования по клинической ревматологии, научно-практических конференциях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты представлялись на Всероссийских съездах ревматологов (Рязань, 2001; Саратов, 2003), на XIX, XX, XXI итоговых научных конференциях молодых ученых Волгограда (2001, 2002, 2004 гг.), на годичных научных сессиях Волгоградской медицинской академии (2001, 2002, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленного 4 главами, в кото-

рых изложены обобщенные сведения о психосоматических соотношениях и внутренней картине болезни в клинике внутренних болезней и при синдроме первичной фибромиалгии; части II - собственных исследований, состоящей из 7 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы исследования, результаты исследований; обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Диссертация иллюстрирована 40 таблицами, 6 рисунками, приведено 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 322 источника, в том числе 145 отечественных и 177 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 100 больных СПФ. Все пациенты были женщинами, в возрасте от 21 до 54 лет. Средний возраст составил — 43,85±0,70 лет. Средняя длительность заболевания составила 7,23±0,47 года.

Распределение по профессиональному признаку показало, что подавляю -щее число относилось к инженерно-техническому и административно-хозяйственному составу - 76%, неработающее население составило 2% и только 14% пришлось на долю рабочих профессий. Контрольную группу составили 35 больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) сопоставимые по полу и возрасту и участвующие в лечебно-образовательной программе и посещающие "Школу диабетика" эндокринологического отделения МУЗ "Городская клиническая больница N 25".

В качестве специального экспериментально-психологического инструмента для исследования особенностей психоэмоционального статуса пациентов с СПФ были выбраны и использованы стандартизированные психодиагностические методики, разработанные или адаптированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева: "Методика формализованной оценки невротических проявлений" (Дмитриева Л Л., 1990), "Опросник уровня субъективного контроля" (Ба-жин Е.Ф. с соавт., 1993), "Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни" (Вассерман Л.И. с соавт., 1987), "Индекс жизненного стиля" (Клубова Е.Б. с соавт., 1995).

Для определения степени тяжести патологического процесса использовались основные клинические характеристики заболевания (Wolfe F., 1990). Клинические показатели выражались в баллах (от 0 до 10) и ранжировались с помощью визуально-аналоговой шкалы. Определялись: интенсивность боли, степень скованности, степень выраженности утомляемости и нарушения сна, интенсивность головной боли.

Определение специфических диагностических точек проводилось методом пальпации. Пальпаторное давление на точку осуществлялось с усилием около 4 кг (при этом исчезновение сосудистого рисунка и окрашивание ногтевой пластинки большого пальца кисти в белый цвет при надавливании пропор-

ционально диагностическому давлению долориметром с усилием 4 кг/1,27 см2) (Стерлинг Дж., 1999). Исследуемая диагностическая точка рассматривалась как "позитивная", если пациент констатировал, что пальпация сопровождалась болью. "Чувствительность" не рассматривалась как болезненность.

Математико-статистический анализ данных клинико-экспериментально-психологических исследований осуществлялся с использованием пакетов "STATICTICA 5.0 для Windows".

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациентки предъявляли жалобы на боли в 4-х и более анатомических областях длительностью не менее 1 года. Основная локализация боли отмечена в аксиальной рбласти (зона мышц шеи и верхнего плечевого пояса), мышцах спины, а также поясничном отделе позвоночника. Значительно реже боль локализовалась в зонах тазобедренных суставов и дистальных отделах конечностей. Боль усиливалась под влиянием стресса, в состоянии усталости, после повышенной физической активности и необходимости длительное время пребывать в неудобной сидячей позе, в период сырой, холодной и ветреной погоды. Распределение выраженности основных клинических симптомов СПФ и их средние значения приведены в таблице № 1.

Таблица 1.

Основные клинические признаки СПФ

Основные клинические характеристики СПФ Средние значения (М±и) Количество больных (%)

0-3 баллов 4-7 баллов 8-10 баллов

Болевой синдром 7,20±0,14 - 57% 43%

Утомляемость 7,14±0,14 9% 37% 54%

Головные боли 6,82±0,23 11% 44% 45%

Скованность 4,8±0,23 24% 66% 10%

Нарушение сна 6,6б±0,27 14% 41% 45%

Количество специфических диагностических точек составило в среднем 14,27±0,25.

Комбинированное сочетание костно-мышечных болей, утомляемости, нарушений сна, скованности, головных болей и депрессии определялось в 51 % случаев. Подавляющее большинство пациентов (65%) в анамнезе отмечали острые или хронические психотравмирующие воздействия, предшествовавшие развитию заболевания либо значительно усугублявшие уже имеющийся болевой синдром.

Данные распределения структуры невротических симптомов заболевания приведены на рисунке 1.

Распределение структуры невротических симптомов заболевания у больных СПФ

100% 80% 60% 40% 20% 0%

□ Клинический уровень

□ Субклинический

невротизации

уровень невротизации

■ Варианты нормы

Таким образом, по результатам обследования в группе больных СПФ клинический уровень невротических проявлений был отмечен в 62,25 % случаев, составив в среднем по шкалам депрессии - 6,46±0,15 балла, астении -6,72±0,17 балла, тревоги - 6,8±0,98 и ипохондрии 5,53±0,18 баллов.

При анализе корреляционных взаимосвязей невротических расстройств с основными клиническими симптомами заболевания было установлено, что депрессия прямо коррелировала с интенсивностью болевого синдрома (г=0,35, р=0,011), нарушением сна (г=0,30, р=0,002) и количеством диагностических болевых точек (г=0,41, р=0,038). Астения и ипохондрия прямо коррелировала с болевым синдромом больных СПФ (г=0,40, р=0,00З и г=0,320, р=0,001), утомляемостью (г=0,24, р=0,019 и г=О,ЗО, р=0,002), нарушением сна (г=0,31, р=0,04 и г=0,26, р=0,009) и количеством диагностических болевых точек (г=О,ЗО, р=0,038 и г=0,20, р=0,041). Полученные данные могут указывать на то, что степень выраженности клинических симптомов можно рассматривать в качестве одного из предрасполагающих факторов в развитии невротических нарушений у больных СПФ.

Также было установлено, что интенсивность тревоги прямо коррелировала с возрастом (г=0,570, р=0,019) больных СПФ и была достоверно выше в группах больных с длительностью течения до 5 лет (р<0,01). Показатели депрессии (г=0,34, р=0,021), астении (г=0,38, р=0,017) и ипохондрии (г=0,65, р=0,005) прямо коррелировали с длительностью течения заболевания. Такой высокий уровень тревожности свидетельствует о субъективно переживаемых эмоциях напряжения, которые, возможно, и определяют доминирующий фон настроения на ранних этапах заболевания больных СПФ. Возможным объяснением этому может служить то, что, как указывает В.М. Астапов (1992), состояние тревоги представляет собой результат сложного процесса, включающего когнитивные, аффективные и поведенческие реакции на уровне целостной лич-

ности. Тревога ориентирована на поиск источника опасности и оценку имеющихся средств для ее преодоления. При этом формируется активность, нацеленная на возможность благополучного разрешения ситуации и снятие реальной угрозы для личности. Отрицательно окрашенные эмоциональные переживания тревоги возникают тогда, когда индивид оценивает ситуацию как опасную и не располагает готовыми и достаточно надежными способами ее разрешения. В случаях же субъективной оценки невозможности преодоления фруст-рирующих препятствий индивидуумом происходит последующая трансформация тревоги в состояние подавленности и депрессии.

Сравнительное исследование уровня невротизации у больных СПФ и контрольной группы выявило, что для больных ИЗСД все значения показателей невротических черт были достоверно ниже, чем у больных основной группы и располагались в субклиническом диапазоне (3-6 баллов). При этом наибольшие средние значения у больных ИЗСД были получены по шкалам астении (5,41+0,36) и тревоги (5,3±0,40).

Особую значимость в анализе ВКБ приобретает переживание факта болезни самим больным, которое часто выступает в качестве ведущей причины последующих изменений социально-психологического статуса и во многом может определять реабилитационный потенциал. На основании структурного анализа основных типов отношения к заболеванию у больных СПФ было установлено, что почти у половины обследуемых пациентов преобладали смешанные типы реагирования (47%). Большую часть данной структуры составили типы отношений, характеризующиеся личностной дезадаптацией к заболеванию: сенситивный (33%) и тревожный (17%). Более адаптивные варианты реагирования, эргопатический и анозогнозический, определялись в 17% и 13% случаях.

Среди чистых типов отношений к своему заболеванию (42% всех случаев) у больных СПФ доминировали наиболее адаптивные варианты (23%) с преобладанием эргопатического радикала (14%). Гармоничное отношение к заболеванию было установлено у 3% больных СПФ. Дезадаптивная часть структуры чистых типов отношения к болезни (19%) имела в большей степени сенситивные (9%) и тревожные (4%) акценты.

Среди вариантов диффузного распределения (11% случаев) основными структурообразующими типами отношений являлись тревожно-сенситивное (10%), ипохондрическое (7%) и неврастеническое (6%) реагированием.

Таким образом, у больных СПФ основное отношение к заболеванию проявляется дезадаптивными механизмами с преобладанием сенситивного (51%) и тревожного (31%) вариантов (определяемые в чистом виде и в составе смешанных). В меньшей степени наблюдаются ипохондрический (19%), неврастенический (12%), паранойяльный (8%) и эгоцентрический (7%) варианты. В структуре наиболее адаптивного блока реагирования преобладают эргопатические (33%) и анозогнозические (21%) типы отношения к заболеванию. Апатический, меланхолический и дисфорический типы отношения к болезни у больных СПФ зарегистрированы не были.

Типы отношения к болезни у больных СПФ

эрготпнный

анозогнозический

гармоничны паранойяльный эгоцентрический

неврастенический

тревожный

сенситивный

ипохондрический

Изучение особенностей структуры ВКБ в контрольной группе пациентов больных ИЗСД показало преобладание среди этой группы пациентов чистых типов отношений к своему заболеванию (70%). Причем половину из них (41%) составили типы отношений, характеризующиеся отсутствием психической дезадаптации на заболевание (гармоничный - 24%, эргопатический - 15% и ано-зогнозический - 2,4%). Среди смешанных типов отношений (26,6%) наиболее часто имел место тревожно-ипохондрический вариант (10%). Единичными вариантами в этом диагностическом распределение были представлены тревожно-сенситивный, эргопатически-сенситивный и анозогнозически-сенситивный типы реагирования. Диффузный тип, составляющими которого были тревожно-ипохондрический и эгоцентрически-паранойяльный варианты, был отмечен у 1 человека (3,3%).

Был проведен анализ распределения зачетных ответов для шкал по определенным группам тем, произвольно объединенных в соответствие с задачами исследования.

В первую группу вошли темы, отражающие эмоционально-аффективный компонент ВКБ («Самочувствие», «Настроение», «Сон», «Аппетит»). В целом, по темам, наблюдается диффузный тип реагирования интерпсихической и ин-трапсихической направленности, составляющими которого являются неврастенический, сенситивный, тревожный, ипохондрический и эгоцентрический типы отношений. Заметим, что доминирующим типом отношений в теме «Сон» являлся неврастенический радикал, в теме «Настроение» доминировали тревожные, сенситивные и эгоцентрические акценты, а в теме «Самочувствие» преобладало ипохондрическое и неврастеническое реагирование.

Одной из важнейших характеристик ВКБ является отношение пациентов к своему заболеванию. Рассматриваемая категория во многом способна окры-вать влияние на другие подсистемы отношений личности. Содержательная информация по группе тем («Отношение к заболеванию», «Отношение к лечению», «Отношение к медперсоналу», «Отношение к родным и близким»), отражающая различные аспекты самого заболевания у больных с СПФ, позволяет говорить о том, что в данном случае преобладающие типы реагирования имеют значительный разброс и по напряженности результатов составляют диффузный тип отношения к болезни интерпсихической и интрапсихической направленности. Диагностические типы в данной подгруппе представлены в большей степени дезадаптивными паранойяльным, дисфорическим и тревожным акцентами реагирования. Среди наиболее адаптивных вариантов преобладало эргопатиче-ское отношение к заболеванию, что, в данном случае, можно расценивать как вариант компенсаторной защитной реакции личности при совладании с болезнью у данной категории больных.

Другая модель отношений была связана с социальным функционированием и может представлять интерес в плане оценки и прогноза уровня социальной адаптации у больных с СПФ («Отношение к работе», «Отношение к окружающим», «Отношение к одиночеству» и «Отношение к будущему»). Основными структурообразующими типами среди исследуемых сфер реагирования у больных с СПФ являлись гармоничное, эргопатическое, сенситивное и неврастеническое отношения. Таким образом, можно предположить, что, несмотря на явления социальной и психической дезадаптации, больные с СПФ в своем поведении в существенной степени руководствуются стремлением к активному социальному функционированию в отношении исследуемых тем.

Представляет интерес анализ сопряженности типов отношения к болезни и выраженности основных клинических симптомов заболевания. Как показали результаты исследования, количество диагностических точек 14 и менее (Кс=0,352 при р<0,05), интенсивность костно-мышечных болей (Кс=0,395 при р<0,05), утомляемость (Кс=0,334 при р<0,05) и нарушение сна (Кс=0,350 при р<0,05) ниже среднестатистического балла (согласно визуальной аналоговой шкалы отмеченный числовой диапазон включает в себя интенсивность перечисленных клинических характеристик слабой и умеренной выраженности) были сопряжены с формированием эргопатического типа отношения к болезни. И, наоборот, повышение интенсивности болевого синдрома выше среднестатистического балла (согласно визуальной аналоговой шкале числовой диапазон включал в себя наличие сильной степени выраженности рассматриваемой клинической характеристики) было достоверно сопряжено с формированием деза-даптивных типов личного реагирования таких как неврастенический (Кс=0,309 при р<0,05), сенситивный (Кс=0,265 при р<0,05) и эгоцентрический (Кс=0,211 при р<0,05). Можно предположить, что с усилением болевой симптоматики патологический спектр реакций на болезнь у больных СПФ проявляется по типу «раздражительной слабости», непереносимостью болевых ощущений, нетерпе-

ливостью, опасениями о том, что у окружающих может сложиться неблагоприятные впечатления об их болезни или «уходом в болезнь». Такое отношение к болезни менее активно на уровне поведенческих проявлений, но более эмоционально насыщено. По мнению В.В. Николаевой (1987), такая «узкая» направленность на болезнь отсекает "жизненную перспективу" у больных, приводит к патологической фиксации на процессе лечения и болезненных переживаниях, способствуя формированию дисгармоничной личности. Это способно вызывать чувство неудовлетворенности жизнью и приводить к дополнительной невроти-зации личности. Таким образом, у больных СПФ имеют место так называемые «психосоматические спирали» (В.В. Николаевой 1987), в которых соматические нарушения вызывают трудности социальной адаптации личности, а переживания неудовлетворенности в связи с этим способствует дальнейшему ухудшению течения соматического процесса.

Были рассмотрены взаимосвязи отдельно взятых невротических черт с основными, структурообразующими типами отношения к заболеванию. Расчёт показателей производился в группах больных с показателями невротизации свыше 6 баллов (клинический выраженный уровень невротизации). Установлено, что присутствие клинически значимых признаков депрессии было сопряжено с формированием сенситивного (Кс=0,218 при р<0,05) и эгоцентрического (Кс=0,333 при р<0,05) отношения к болезни. Кроме этого, астения была достоверно взаимосвязана с неврастеническим (Кс=0,248 при р<0,05), а тревога с сенситивным (Кс=0,221 при р<0,05) типами отношения к своему заболеванию . Таким образом, повышение по шкалам невротизации у больных СПФ сопровождается формированием дезадаптивных типов отношений к заболеванию.

Особую значимость приобретает степень независимости, самостоятельности и активности человека в преодолении жизненных трудностей и достижении поставленных целей, развития чувства личной ответственности за происходящие с ним событии — или, так называемый, уровень субъективного контроля личности (Rotter J.B., 1966; Бажин Е.Ф., 1984; Реан А.А., 1998).

Таблица 2.

Показатели уровня субъективного контроля в группах _больных СПФ и ИЗСД_

Ио Ид Ин Ис Ип Им Из

Больные СПФ (N=100) 2,98 ¿0,31 3,08" ±0,34 3,42 ±0,30 ** 4,56 ±0,21 4,03 ±0,27 #** 3,54 ±0,25 2,94 ±0,32

Больные ИЗСД (N=35) 5,32 ±0,43 5,02 ±0,44 4,91 ±0,34 6,02 ±0,47 4,11 ±0,35 6,43 ±0,42 5,4' 2±0,33

р < 0,01**; р< 0,001***

Из приведенных в таблице №2 данных видно, что у пациентов с СПФ, по сравнению с контрольной группой больных ИЗСД, наблюдалось достоверное снижение показателей по шкалам общей интернальности (Ио), интернальности в области достижений (Ид), семейных (Ис) и межличностных отношений (Им), здоровья (Из). Это указывает на экстернальность установок у больных СПФ в отношении этих шкал УСК. Полученные данные также свидетельствуют о том, что большинство больных СПФ не видят связи между своими действиями и значимыми событиями, происходящими в их жизни, не считают себя способными контролировать их развитие и возлагают ответственность за происходящие с ними события на других людей (в том числе и врачей), что обуславливает наиболее пассивные позиции в отношении борьбы со своим заболеванием и низкий комплайенс - нежелание придерживаться назначенного курса лечебно-профилактических мероприятий.

Изучение уровня субъективного контроля в группах пациентов с различной степенью выраженности основных клинических симптомов СПФ показало, что усиление интенсивности (до 8-10 баллов по визуальной аналоговой шкале) наиболее патогномичных для СПФ клинических симптомов - костно-мышечных болей, скованности, утомляемости и нарушений сна сопровождалось формированием выраженных экстернальных тенденций в области здоровья (р<0,05). Интенсивность боли и утомляемости оказались достоверно связанными с экстернальностью показателей в сферах достижений, неудач, межличностных взаимоотношений, а скованности и утомляемости со сферой производственных отношений (р<0,05).

Выявленные тенденции снижения уровня субъективного контроля на фоне усиления клинических симптомов заболевания у больных СПФ позволяют предположить, что волнообразный и неуклонно-прогрессирующий характер течения заболевания, недостаточная эффективность медикаментозной терапии вызывает у больных СПФ ощущение неконтролируемости ситуации, убеждение в том, что их ответные реакции никак не повлияют на развитие болезни и эффективность лечения, что субъективно проявляется в виде ощущения невозможности преодоления действия фрустрирующего фактора (Seligman M.E., 1992). Если эти сферы отношений субъективно приоритетны, то степень уязвимости к фрустратору лишь повышается, а поведение в целом носит дезадаптив-ный характер. Неизбежные неудачи такого поведения в попытке помочь пациентам справится с заболеванием, в свою очередь, предрасполагают к появлению состояния «обученной беспомощности» и появлению свойственных ей когнитивных и поведенческих недостатков в виде торможения произвольного поведения или пассивности, нарушения обучения новым, адаптивным формам ответных реакций, которые могли бы восстановить контроль над стрессорными событиями.

Также были обнаружены обратные корреляционные взаимосвязи шкал общей интернальности (Ио) и здоровья (Из) с депрессией (г=-0,352, р=0,004 и г=-0,282, р=0,041); интернальности в области достижений (Ид) и производст-

венных отношений (Ип) с астенией (г=-0,319, р=0,001 и г=-0,384, р=0,450); тревоги с интернальностью в межличностных взаимоотношениях (Им) (г=-0,335, р=0,037).

Таким образом, усиление невротических симптомов заболевания способствует формированию экстернальных тенденций уровня субъективного контроля больных СПФ. Возможно, что установленные взаимосвязи у больных СПФ могут выполнять роль своеобразного защитного механизма, который, снимая ответственность с личности за неудачи в различных сферах личностно-социального функционирования (Ио, Ид, Ип, Им, Из), позволяют легче адаптироваться к постоянным отрицательным оценкам предметной деятельности и поведения и тем самым уменьшать фрустрацию и сохранять самоуважение (Муздыбаев К., 1983). В то же время, согласно мнению некоторые авторы (Се-лигман М., 1997; Ромек И.Г., 2000), неудачи совладения в различных сферах жизнедеятельности, в том числе и в отношении здоровья могут способствовать усилению, ощущения беспомощности пациентов, а, следовательно, опосредовать рост невротических акцентов заболевания. Отмеченные зависимости могут указывать на формирование эмоциональных недостатков, свойственных состоянию "обученной беспомощности" у больных СПФ.

Анализ сопряженности основных типов отношения к заболеванию с показателями уровня субъективного контроля показал, что достоверные взаимосвязи между изучаемыми характеристиками были получены только в отношении сенситивного типа отношения к заболеванию и экстернальности уровня субъективного контроля в сферах неудач (Кс=0,330 при р<0,05) и межличностных взаимоотношений (Кс=0,280 при р<0,05). Это позволяет предположить, что экстернальность в отношении неудач у больных СПФ была сопряжена с преувеличенным, ранимым и болезненным восприятием любого негативного явления в их жизни, а также особой предрасположенностью к неуравновешенности и лабильности настроения среди исследуемой категории пациентов, связанной с проблемой межличностных контактов.

С помощью методики «Индекс жизненного стиля» у 100 больных СПФ и 35 больных ИЗСД была определена интенсивность использования основных механизмов психологической защиты (рис. 3). Анализ полученных результатов показал, что у больных СПФ отмечается наибольшая напряженность психологических защит типа "Реактивные образования" (86,78± 1,43 баллов по процен-тильно нормализованной шкале) и "Проекция" (78,15±2,06). Среди других типов психологических защит обращают на себя внимание показатели по шкалам "Регрессия" (66,02±2,63), "Интеллектуализация" (67,91 ±2,83) и "Вытеснение" (60,5±2,82).

При анализе распределения по доминирующим типам защит у больных с СПФ было установлено, что в наибольшем количестве случаев в качестве основных регистрировались "Реактивные образования" и "Интеллектуализация" (в 35,39% и 21,2% случаев). Следующими по частоте диагностировались "Проекция" (13,2%), "Вытеснение" (11,5%) и "Регрессия" (8,8%).

Механизмы психологической защиты больных СПФ и больных контрольной группы ИЗСД

отрицание 100

реактивны образования

.вытеснение

интеллектуализация ь

регрессия

СПФ ИЗСД

замещение

компенсация

проекция

Такие психологические защиты, как "Отрицание" (4,4%), "Компенсация" (3,5%) и "Замещение" (1,7%) были отмечены в незначительном проценте случаев. Таким образом, наблюдаемая своеобразная "избирательность" использования некоторых психологических защит и их существенное напряжение (проявляющееся высокими значениями средних показателей) может свидетельствовать о достаточно ограниченном спектре возможностей психологической адаптации у больных СПФ.

Также, следует отметить, что профиль психологических защит больных СПФ, большей частью, оказался достоверно выше (р<0,05), чем у больных с ИЗСД. Исключение составили психологическая защита "Отрицание", оказавшаяся достоверно выше в контрольной группе (р<0,05) и "Интеллектуализация", средние значения которой имели приблизительно аналогичные величины с величинами основной группы. Полученные результаты могут свидетельствовать о потребности в более напряженно действующих защитно-компенсаторных механизмах у больных СПФ по сравнению с больными ИЗСД.

Были изучены взаимосвязи между степенью клинической дезадаптации и особенностями использования психологических защит у больных СПФ. Установлено, что увеличение интенсивности болевых ощущений сопровождалось повышением напряженности механизмов "Вытеснение", "Регрессия" и снижением использования психологической защиты "Интеллектуализация" (р<0,05). Это может отражать характер влияния болевого синдрома как наиболее доминантного и сильного раздражителя для организма, способного в наибольшей степени активировать эмоциональный комплекс адаптационных защитных сил

организма у больных СПФ (Дунаевский В.В., 1995). При этом, дезактуализа-ция болевых ощущений у больных СПФ, происходит не за счет использования интеллектуальных способов разрешения конфликтной ситуации, а следует по наиболее примитивному и упрощенному пути: или «вытесняя» тревожащие акценты болезни в более глубокие и бессознательные структуры психики и «забывая» их, или стремясь совладать с психотравмирующими реакциями на болевые ощущения методом использования наиболее ранних (инфантильных) и успешных в прошлом поведенческих стереотипов. При таком пути совладания психотравмирующая информация не находит своего разрешения, а подавляемые аффективно сильно заряженные компоненты болезни способствуют дезорганизации подкорковых вегето-соматических структур, обуславливая последующее развитие системы порочного или «замкнутого психосоматического круга» (Ташлыков В.А., 1984).

Были рассмотрены корреляционные взаимосвязи между невротическими симптомами заболевания и механизмами психологической защиты у больных с СПФ. Как показывают исследования, достоверные взаимозависимости между изучаемыми характеристиками у больных СПФ имели место в группе больных с выраженностью депрессии более 6 баллов (клинический уровень депрессии), которая прямо коррелировала с ПЗ «Вытеснение» (г=0,301, р=0,014), «Регрессия» (г=0,300, р=0,114) и «Замещение» (г=0,344, р=0,004). Полученные результаты демонстрируют несовершенство используемых механизмов психологической защиты, включение которых только в некоторой мере способствует стабилизации «Я» личности больного СПФ и, в виду отсутствия переработки болезненного содержания, в свою очередь, могут приводить к неадекватной ригидности поведения.

Рассмотренные взаимосвязи уровня субъективного контроля с используемыми психологическими защитами позволили отметить следующее: рост экстернальных установок по отношению к здоровью (Из) у больных СПФ компенсировался за счет напряжения ПЗ "Регрессия" (г=-0,311 при р=0,03) и "Замещение" (г=-0,352 при р=0,017), в сфере межличностных взаимоотношений (Им) за счет напряжения ПЗ типа "Регрессия" (г=-0,336 при р=0,044) и "Проекция" (г=-0,415 при р=0,005), а сфера общей интернальности (Ио) обратно коррелировала с ГО "Проекция" (г=-0,326 при р=0,029).

Изучение взаимосвязей между основными типами отношения к заболеванию и типами психологической защиты у больных СПФ показало, что использование защит "Интеллектуализация" и "Реактивные образования" было сопряжено с формированием эргопатического (Кс=0,449 при р<0,05) и сенситивного (Кс=0,377 при р<0,05) компонентов отношения к болезни. Возможно, это связано с тем, что защита "Интеллектуализация" обуславливает формирование жестко самоуправляемого, напряженного, постоянно целенаправленного способа восприятия, мышления и поведения в целом. В конечном итоге, способствует ослаблению эмоционального опыта, повышению интеллектуальной концентрации и сосредоточенности на своих мыслях и поступках, переориентации целей,

способствуя уходу в активную деятельность и работу. Вместе с тем, в силу болезненного страдания, потребность достижений у больных СПФ фрустрирована из-за отсутствия необходимых сил и возможностей для осуществления жизненных целей, что, в свою очередь, может представлять определенную угрозу для личности вследствие снижения самооценки, утраты самоконтроля, озабоченности возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. В данном случае, это обосновывает использование "Реактивных образований" - совладание с неприемлемыми импульсами, эмоциями, личностными качествами посредством замены их на противоположные. Такая гиперкомпенсация у больных СПФ может способствовать повышению собственного статуса в глазах окружающих.

В случае дезадаптивных тревожного (Кс=0,353 при р<0,05) и неврастенического (Кс=0,366 при р<0,05) типов отношения к болезни наблюдалась достоверная сопряженность с психологической защитой «Регрессия». Поскольку этот механизм упрощает поведение, заменяя сложное решение сложившийся ситуации на более легкое и доступное, можно предположить, что подобная тактика у больных СПФ позволяет снизить вероятность патологической фиксации на симптомах болезни с их сверхценной переработкой, уменьшить эмоциональную напряженность, ограничить тенденции к тревожному и депрессивному развитию личности.

Формирование анозогнозического типа отношения к заболеванию сопровождается напряжением защитного механизма «Вытеснение» (Кс=0,570 при р<0,05). Сопряженность этих переменных достаточно выражена и имеет, по нашему мнению, определенные причины. Подобная стратегия может быть обусловлена желанием исказить информацию о болезни, которая для больных СПФ неприятна, болезненна и разрушает прежние представления о себе. В связи с чем, наблюдаемая тенденция преуменьшить "значение" своего заболевания вплоть до полного его вытеснения, обуславливает снижение критичности к своему заболеванию, желание "обойтись своими средствами", надежду на то, что "само всё пройдет". В то же время, такое активное отбрасывание мысли о болезни и возможных ее последствиях, приписывание болезни случайным обстоятельствам приводит к нарушению лечебного режима; отказу от обследования и лечения, что пагубно сказывается на течении болезни и эффективности терапии.

Важным для понимания механизмов клинико-психологической регуляции личности является положение о многоуровневом характере детерминации психологических явлений. Включенность разных уровней психической регуляции и их взаимосвязь определяют особенности и динамику поведения личности в условиях болезни.

Было установлено, что рост астенических компонентов заболевания на фоне выраженных клинических проявлений (8-10 баллов по визуально-аналоговой шкале) был связан с формированием экстернальных тенденций у больных СПФ в сферах общей интернальности (Ио) и достижений (Ид) и ком-

пенсировался за счет напряжения психологических защит типа «Вытеснение» и «Регрессия». При сильной степени выраженности клинических проявлений наблюдались обратные корреляционные взаимосвязи между уровнем депрессии и локусом контроля в сферах здоровья (Из) и производственных отношений (Ип) с параллельным увеличением напряженности ГО «Вытеснение» и снижением использования ПЗ «Интеллектуализация». Рост тревоги снижал использование ГО «Отрицание» и обратно коррелировал с локусом контроля в сферах Ио, Ин, Из. Ипохондрия коррелировала с напряжением ГО «Регрессия» и «Замещение» и обратно коррелировала с локусом контроля в сферах производственных отношений (Ип), неудач (Ин) и здоровья (Из).

Таким образом, обнаруженные особенности психосоматической компенсации у больных с СПФ представляют собой варианты наиболее дезадаптивных попыток личности совладения с болезнью, связанные с непринятием ответственности на себя за происходящее с ними события, в том числе и в условиях болезни. В связи с этим, у пациентов СПФ формируется специфическая ВКБ, сопряженная с психологическими особенностями, характерными для состояния «обученной беспомощности» и приводящими к ряду эмоциональных (появление тревоги и депрессии), когнитивных (нарушение обучения новым, адаптивным моделям совладания) и поведенческих нарушений (пассивности), способствующих развитию социально-психологической дезадаптации. Эти недостатки взаимодействуют между собой и усиливают друг друга.

Выводы

1. Исследование психологического статуса больных СПФ выявило повышенный уровень тревоги, астении и депрессии.

2. Показатели депрессии, астении и ипохондрии у больных СПФ прямо коррелировали с длительностью течения заболевания, степенью выраженности костно-мышечных болей, нарушением сна и количеством диагностических болевых точек.

3. Для внутренней картины болезни при СПФ характерно преобладание деза-даптивных сенситивного и тревожного типов отношения к болезни интра-и интерпсихической направленности.

4. Тип отношения к заболеванию при СПФ зависит от выраженности клинических симптомов: умеренные проявления болевого синдрома, утомляемости, нарушений сна сопряжены с эргопатическим типом отношения к заболеванию; сильные костно-мышечные боли сопряжены с неврастеническим, сенситивным и эгоцентрическим типами реагирования. Неврастенический тип отношения к болезни сопряжен с клинически выраженной астенией, эгоцентрический тип с депрессией, сенситивное реагирование с тревожно-депрессивными тенденциями.

5. У больных СПФ выявлено снижение уровня субъективного контроля в сферах общей интернальности, достижений и неудач, межличностных

взаимоотношений и здоровья, что обуславливает наиболее пассивные позиции при совладании с болезнью и повышенную психотравматизацию в отношении отмеченных сфер личностно-средового реагирования.

6. Выраженность депрессии у больных СПФ обратно коррелирует с уровнем субъективного контроля в сферах общей интернальности и здоровья; выраженность астении обратно коррелирует с уровнем субъективного контроля в сферах достижений и производственных отношений; тревога обратно коррелирует с уровнем субъективного контроля в сфере межличностных отношений. Сниженный уровень субъективного контроля в сферах неудач и межличностных взаимоотношений сопряжен с сенситивным типом реагирования на болезнь.

7. Спектр используемых больными психологических защит характеризуется доминированием таких её видов, как «Реактивные образования», «Проекция», «Интеллектуализация» и «Регрессия».

8. Наиболее напряженно действующие механизмы психологической защиты были сопряжены с доминирующими типами отношения к заболеванию: «Интеллектуализация» и «Реактивные образования» с эргопатическим и сенситивным, «Регрессия» с тревожным и неврастеническим, «Вытеснение» с анозогнозическим реагированием. Степень выраженности болевого синдрома у больных СПФ прямо коррелировала с напряженностью использования психологических защит типа «Вытеснение» и «Регрессия» и обратно коррелировала с «Интеллектуализацией».

9. Характер психологической компенсации у больных СПФ способствует формированию недостатков, свойственных состоянию «обученной беспомощности», и связанных с ней психологической и социальной дезадаптации пациентов.

Практические рекомендации

1. У больных СПФ рекомендуется проведение комплексной оценки клинических и психологических расстройств, включающих определение уровня невротических нарушений, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля и типов психологической защиты и с учетом полученных результатов строить лечебно-реабилитационную программу.

2. Наступающую клиническую ремиссию у больных СПФ можно констатировать при нормализации не только клинических, но и психологических расстройств.

3. Наличие тесных психосоматических связей у больных СПФ диктует целесообразность совместной работы ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов, а также повышения уровня психологического образования интернистов на этапах последипломного образования.

4. Рекомендуется создавать и активно привлекать больных СПФ в специализированные школы с соответствующими программами поддержки и ин-

формирования пациентов, где больные могли бы получить ясное понимание о своём заболевании и научиться правильно контролировать его симптомы.

5. Для коррекции выявленных психологических нарушений у больных СПФ рекомендуется использовать следующие методы психотерапевтического лечения: гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Внутренняя картина болезни при фибромиалгии и системной красной волчанке / Г.П. Сулейманова, А.Б. Зборовский, Р.А. Грехов и др. // Науч.-практ. ревматология: Тез. докл. науч. конф. -Рязань, 2001. - С. 28.

2. Защитные механизмы личности у больных с синдромом первичной фиб-ромиалгией / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко и др. // Акт. пробл. соврем, ревматологии: Тез. докл. науч. конф. - Волгоград, 2001. -Вып.Х!Х.-С.152-153.

3. Особенности внутренней картины болезни у больных синдромом первичной фибромиалгии / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко и др. // Акт. пробл. соврем. ревматологии: Тез. докл. науч. конф. — Волгоград, 2001. - Вып. XIX.- С. 152-153.

4. Психосоматические аспекты боли у больных с синдромом первичной фибромиалгией / Г.П. Сулейманова, А.Б. Зборовский, Р.А. Грехов, С.А. Харченко // Акт. пробл. соврем. ревматологии: Тез. докл. науч. конф. -Волгоград, 2002. - Вып. XX. - С. 121-122.

5. Типы отношения к болезни у пациентов с синдромом первичной фибро-миалгией / Г.П. Сулейманова, РА. Грехов, С.А. Харченко // Материалы 60-й открытой итоговой науч. конф. студентов и мол. ученых Волгогр. мед. акад. - Волгоград, 2002. - С. 334-335.

6. Некоторые аспекты психологического статуса пациентов с первичной фибромиалгией / Г.П. Сулейманова, В.Л. Кедрова // Материалы 61-й итоговой науч. конф. студентов и мол. ученых Волгогр. Гос. мед. ун-та. -Волгоград, 2003г. - С. 192.

.7. Уровень субъективного контроля у больных синдромом первичной фибромиалгии / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова // Тез. Конгр. ревматологов России. - Саратов, 2003. - С. 356.

8. Болевой синдром и некоторые особенности психологического статуса больных с СПФ / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко, В.Л. Кедрова // Акт. пробл. соврем. ревматологии: Тез. докл. науч. конф. — Волгоград, 2004. - Вып. XXI. - 0.113-114.

9. Особенности формирования УСК у больных СПФ / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко и др. // Акт. пробл. соврем, ревматологии: Тез. докл. науч. конф. - Волгоград, 2004. - Вып. XXI. - С.115.

10.Взаимосвязь локуса контроля и клинических симптомов у больных СПФ СПФ / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко и др. // Акт. пробл. соврем, ревматологии: Тез. докл. науч. конф. — Волгоград, 2004. - Вып. ХХ1.-С.116.

11.Психосоматические соотношения при фибромиалгии / Г.П. Сулейманова, Р.А. Грехов, С.А. Харченко и др. // Вест. Смолен. мед. акад. — 2004. - № 5. - С. 112-116.

Подписано в печать 27.12.2004г. Тираж 100 экз. Бумага офс. Уч.-изд. л 1,2. Отпечатано в типографии. 400131, Волгоград, пл. Павшихборцов, 1.

( :• , í - 2355

г г фей ш

Актуальность проблемы

Синдром первичной фибромиалгии (СПФ) представляет собой внесуставное ревматическое заболевание, которое характеризуется генерализованной мышечной болью, утомляемостью скелетной мускулатуры и снижением уровня болевого порога при пальпации в специфических точках (309).

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется медико-социальной и экономической значимостью вопроса. На сегодняшний день СПФ представляется наиболее распространенной формой хронических миалгических синдромов. Так эмидемиологические данные показывают, что СПФ страдает около 4% всего населения США, Великобритании, Швеции (311). За рубежом диагноз СПФ составляет от 6% до 10% общеклинической практики и 15% ревматологической (155,169,173,193,306,307). По данным ученых США затраты на лечение одного пациента с СПФ составляют до 2200 $ в год, а общие потериг за год равняются 10 миллионам долларов (308,312,313). При этом, 80-90% лиц с СПФ - женщины, преобладающий возраст которых 30-45 лет, т.е. наиболее трудоспособный (21,193). Среди работников промышленных предприятий г. Волгограда СПФ был диагностирован у 9,6 % больных, предъявляющих жалобы на хронические боли в опорно-двигательном аппарате (41).

Внимание к СПФ обусловлено большой распространенностью этой патологии, неуклонно прогрессирующим характером течения, трудностями медикаментозной терапии. Между тем, в проблеме СПФ существует много нерешенных вопросов. Несмотря на широкий круг клинических, электрофизиологических, биохимических исследований в этой области, не определены характерные клинико-патофизиологические 1фитерии. По данным большинства авторов, применяемые в настоящее время в лечении больных СПФ физиотерапевтические и фармакологические средства (антидепрессанты, миорелаксанты, НПВС) эффективны не более чем у половины больных и не дают стойкого улучшения или ремиссии (119,120,201,203,219,248). Всё это делает затруднительным клиническую диагностику заболевания и подбор адекватной терапии при лечении больных СПФ.

Отдельным аспектом проблемы выступает роль психических нарушений в течении и развитии СПФ. В литературе приводятся указания на участие нейротрансмитгерных механизмов головного мозга в формировании соответствующего симптомокомплекса (244,249,252,272,268,294). Вместе с тем, есть очевидные причины рассматривать СПФ в рамках психическои патолопг:. которые заключаются в высокой сопряженности её с рядом психических феноменов (депрессия, тревога, астения). Подчеркивается, что такие нарушения, как тревожность, депрессия, стрессовые состояния встречается у больных СПФ значительно чаще, чем у больных с другими заболеваниями, в частности ревматоидным артритом (173,202,238,253). У практических врачей зачастую это вызывает сложности прежде всего при клинической оценке имеющихся расстройств - резкое несоответствие дезадаптации пациентов степени поражения мышечной системы при отсутствии органических причин боли. Однако работ, направленных на развёрнутое изучение психосоматических проблем при фибромиалгии, по данным литературы, явно недостаточно. Остается неизученным вопрос о значении личностных особенностей и их влиянии' на развитие клинического и психического напряжения у больных с СПФ.

Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ) (78,94).

Неопределенность или возможность негативного прогноза в случае развития болезни у больных СПФ нарушают возможности планирования жизненных целей, сужают временную перспективу, необходимую для нормальной жизнедеятельности. При этом, новая социальная ситуация развития становится предметом активной внутренней "работы" самого больного, вследствие которой формируется новая внутренняя позиция человека, содержание и динамика которой» отражают основные смысловые изменения в структуре личности (94). Реакция личности на соматическое заболевание, выступающее в качестве декомпенсирующего фактора, весьма часто в этих случаях может включать в своей, содержательной части проекцию доминирующего внутреннего конфликта, создавая таким; образом источник дополнительной напряженности. В связи с чем одним из актуальных вопросов психологической диагностики является исследование ВКБ, раскрытие которой; может представить существенную ^ информацию о возможных психофармакологических и психотерапевтических "мишенях" у больных СПФ. Это позволяет продуктивно рассматривать психологию пациентов с СПФ не только как субъекта болезни, но и как субъекта лечебного процесса, участвующего в нём,. переживающего его и влияющего на его эффективность (122). Такой подход к лечебному процессу у больных СПФ также позволяет гармонично учитывать три плоскости рассмотрения терапевтической динамики: соматическую, психологическую и социальную (52).

Таким образом, вышеизложенное приводит к необходимости глубокого v изучения личности больных СПФ.

Цель работы

Целью исследования явилось уточнение роли невротических черт личности; механизмов психологической защиты, уровня субъективного контроля? и типов отношения к болезни в формировании: внутренней картины болезни? и рассмотрение особенностей клинико-психологических соотношений у больных СПФ

Основные задачи исследованиям

1. Провести сравнительное изучение особенностей клинико-психологического статуса больных СПФ.

2. Определить у больных СПФ степень невротических проявлений,, уточнить характер их влияний на структурные особенности внутренней картины болезни.

3. Выявить основные типы отношения к своему заболеванию, уточнить особенности их взаимосвязей с клинико-психологическим статусому больных С СПФ;.

4. Изучить уровень субъективного контроля и особенности его взаимосвязей с другими клинико-психологическими характеристиками у больных СПФ.

5. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с СПФ и их взаимосвязи с различными клиническими и психологическими особенностями больных.

6. Провести комплексную? оценку существенных взаимосвязей изученных психологических харакгеристик личности больных СПФ с клиническими симптомами заболевания.

7. Уточнить концептуальные вопросы и состоятельность концепции "обученной беспомощности" в системе формирования внутренней картины болезни у больных СПФ.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале., было проведено? комплексное изучение особенностей формирования психологического! статуса больных СПФ.

Исследованы корреляционные взаимосвязи клинико-психологических характеристик, объясняющие некоторые особенности формирования внутренней картины болезни у больных СПФ. .

Изучены особенности интернального контроля- личности больных СПФ как основной социально-психологической характеристики; влияющей на выполнение больным лечебно-профилактических мероприятий.

Впервые при изучении особенностей «внутренней картины болезни» найдены недостатки, свойственных состоянию «обученной беспомощности»: эмоциональные- (появление тревоги и депрессии), когнитивные (нарушение обучения новым, адаптивным моделям совладания) и мотивационные (пассивность).

Практическое значение работы

Полученные данные позволяют углубить научное и практическое представление об особенностях формирования клинико-психологического статуса больных СПФ. Уточнены особенности формирования и развития клинической картины заболевания в зависимости от особенностей психологического состояния пациентов с СПФ. Установлены структурные особенности внутренней картины болезни больных СПФ: основное отношение к заболеванию, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность уровня субъективного контроля. Это позволяет выделить основные психофармако- и психотерапевтические «мишени» в целях повышения эффективности проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутренняя картина болезни у больных СПФ представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающие существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

2. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ больным СПФ целесообразно учитывать степень клинико-психологической дезадаптации пациента, уровень невротизации и субъективного контроля, особенности основного типа отношения к заболеванию и механизмов психологической защиты.

3. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных СПФ, особенности их личносгно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Результаты представлялись на Всероссийских съездах ревматологов (Рязань, 2001; Саратов, 2003), на XIX, XX, XXI итоговых научных конференциях молодых ученых

Волгограда (2001, 2002, 2004 гг.), на годичных научных сессиях Волгоградской медицинской академии (2001, 2002, 2003).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, части I - обзора литературы, представленного 4 главами, в которых изложены обобщенные сведения о психосоматических соотношениях и внутренней картине болезни в клинике внутренних болезней и синдроме первичной фибромиалгии; части II - собственных исследований, состоящей из 7 глав, содержащих клиническую характеристику больных, методы исследования, результаты исследований; обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.

ВЫВОДЫ

1. Исследование психологического статуса больных СПФ выявило повышенный уровень тревоги, астении и депрессии.

2. Показатели депрессии, астении и ипохондрии у больных СПФ прямо коррелировали с длительностью течения заболевания, степенью выраженности костно-мышечных болей, нарушением сна и количеством диагностических болевых точек.

3. Для внутренней картины болезни при СПФ характерно преобладание дезадаптивных сенситивного и тревожного типов отношения к болезни интра- и интерпсихической направленности.

4. Тип отношения к заболеванию при СПФ зависит от выраженности клинических симптомов: умеренные проявления болевого синдрома, утомляемости, нарушений сна сопряжены с эргопатическим типом отношения к заболеванию; сильные костно-мышечные боли сопряжены с неврастеническим, сенситивным и эгоцентрическим типами реагирования. Неврастенический тип отношения к болезни сопряжен с клинически выраженной астенией, эгоцентрический тип с депрессией, сенситивное реагирование с тревожно-депрессивными тенденциями.

5. У больных СПФ выявлено снижение уровня субъективного контроля в сферах общей интернальности, достижений и неудач, межличностных взаимоотношений и здоровья, что обуславливает наиболее пассивные позиции при совладании с болезнью и повышенную психотравматизацшо в отношении отмеченных сфер личностно-средового реагирования.

6. Выраженность депрессии у больных СПФ обратно коррелирует с уровнем субъективного контроля в сферах общей интернальности и здоровья; выраженность астении обратно коррелирует с уровнем субъективного контроля в сферах достижений и производственных отношений; тревога обратно коррелирует с уровнем субъективного контроля в сфере межличностных отношений. Сниженный уровень субъективного контроля в сферах неудач и межличностных взаимоотношений сопряжен с сенситивным типом реагирования на болезнь.

7. Спектр используемых больными психологических защит характеризуется доминированием таких её видов, как «Реактивные образования», «Проекция», «Интеллектуализация» и «Регрессия».

8. Наиболее напряженно действующие механизмы психологической защиты были сопряжены с доминирующими типами отношения к заболеванию: «Интеллектуализация» и «Реактивные образования» с эргопатическим и сенситивным, «Регрессия» с тревожным и неврастеническим, «Вытеснение» с анозогнозическим реагированием. Степень выраженности болевого синдрома у больных СПФ прямо коррелировала с напряженностью использования психологических защит типа «Вытеснение» и «Регрессия» и обратно коррелировала с «Интеллектуализацией».

9. Характер психологической компенсации у больных СПФ способствует формированию недостатков, свойственных состоянию «обученной беспомощности», и связанных с ней психологической и социальной дезадаптации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных СПФ рекомендуется проведение комплексной оценки клинических и психологических расстройств, включающих определение уровня невротических нарушений, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля и типов психологической защиты и с учетом полученных результатов строить лечебно-реабилитационную программу.

2. Наступающую клиническую ремиссию у больных СПФ можно констатировать при нормализации не только клинических, но и психологических расстройств.

3. Наличие тесных психосоматических связей у больных СПФ диктует целесообразность совместной работы ревматологов, клинических психологов и психотерапевтов, а также повышения уровня психологического образования интернистов на этапах последипломного образования.

4. Рекомендуется создавать и активно привлекать больных СПФ в специализированные школы с соответствующими программами поддержки и информирования пациентов, где больные могли бы получить ясное понимание о своём заболевании и научиться правильно контролировать его симптомы.

5. Для коррекции выявленных психологических нарушений у больных СПФ рекомендуется использовать следующие методы психотерапевтического лечения: гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой психотерапии.