Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартиртом

Бай, Светлана Александровна

Диссертации по медицине → Ревматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартиртом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бай, Светлана Александровна Волгоград 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.39

Автореферат диссертации по медицине на тему Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартиртом

на правах рукописи

Бай Светлана Александровна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Г'.:, : Л

Волгоград, 2009

003476950

Работа выполнена в Учреждении Российской Академии медицинских наук Научно-исследовательском Институте клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Зборовский Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович; доктор медицинских наук, профессор Цыбулина Екатерина Васильевна

Ведущая организация: Оренбургская государственная

медицинская академия

Защита состоится «__»_2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бабаева А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС) или болезнь Бехтерева характеризуется выраженными медицинскими и социально-экономическими последствиями. Начало заболевания в молодом возрасте, его неуклонное прогрессирование с анкилозированием позвоночника и крупных суставов, потеря способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и утрата профессиональной независимости, значительные затруднения в выполнении простых бытовых двигательных навыков - все это тяжелые последствия болезни. Кроме того, неясность этиопатогенеза заболевания, частое несоответствие клинических проявлений болезни степени тяжести ИАС, необходимость постоянного приема лекарственных средств, недостаточная терапевтическая эффективность используемых медикаментов приводят к значительным психо-социальным проблемам и ухудшению качества жизни пациентов с ИАС.

При этом личность больного изменяется как вследствие прямого воздействия заболевания, так и в результате психологического переживания пациентом своего состояния, что отражается в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии тревоги, враждебности, гнева и депрессии.

Именно личностный аспект реакции на болезнь лежит в основе формирования специфической внутренней картины болезни (ВКБ), которая может значительно трансформировать клиническую картину заболевания и оказывать существенное негативное влияние на эффективность терапевтических мероприятий.

Эти проблемы занимают центральное место в феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [Лурия P.A., 1977]. Длительно протекающее заболевание способно приводить к различным перестройкам ВКБ, связанным с особенностями течения болезни и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Неадекватная внутренняя картина заболевания опосредовано негативно влияет на течение и исход болезни, способствует деструктивному изменению личности пациента, развитию внутренних конфликтов различного плана, тяжелых невротических нарушений, дезадаптивных типов реакций на болезнь, которые усугубляют картину органического страдания, его течение и длительность, и, как правило, ухудшают комплайенс больных в отношении проводимой терапии [Николаева В.В., 1987; Исаев Д.Н., 1994].

В свою очередь, перспективы изучения ВКБ при ИАС связаны с углублением научно-практических исследований особенностей формирования клинико-психологического статуса больных, выбором определенных психотерапевтических и психофармакологических методов для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий пациентов, страдающих этим заболеванием.

В связи с этим изучение психосоматических соотношений при ИАС является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

Цель работы: выяснить роль психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней картины болезни при ИАС в соотношении с клиническими характеристиками заболевания и их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса.

Задачи исследования

1. Провести изучение невротических расстройств у больных ИАС.

2. Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ИАС и их связи с клинико-психологическим статусом.

3. Изучить уровень субъективного контроля у больных ИАС, как одного из элементов внутренней картины болезни, при ее различных клинических вариантах.

4. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов с ИАС и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими особенностями больных.

5. По итогам клинических и экспериментально-психологических исследований уточнить концептуальные основы и значение внутренней картины болезни при ИАС (в связи с задачами дифференцированного лечения, психологической коррекции, психотерапии и профилактики).

Научная новизна

Впервые было проведено комплексное клинико-экспериментально-психологическое исследование взаимосвязи ВКБ (представленной ее важнейшим компонентом - отношением к болезни) и механизмов психологической защиты у пациентов с ИАС.

Определенные типы отношения к заболеванию у пациентов с ИАС сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.

Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и типов личностного реагирования у больных ИАС.

Практическая ценность

Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных ИАС и факторы, влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы предрасположенности к развитию невротических проявлений (активность патологического процесса, стадии заболевания длительность заболевания и возраст пациентов), что является весьма важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и профилактики.

Впервые выявлены типы реагирования на ИАС во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в целях повышения эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Проведенный многомерный анализ ВКБ делает целесообразным проведение психодиагностических исследований в ревматологической клинике как метода, существенно дополняющего и объективизирующего клиническую картину, уточняющего «мишени» и тактику психотерапевтического воздействия. Полученные результаты могут быть применены в системе мероприятий по медицинской и социально-психологической помощи больным ИАС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутренняя картина болезни у больных ИАС представляет собой сложный комплекс психофизиологических и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах отношений их личности.

2. При формировании индивидуальных лечебно-реабилитационных программ для больных ИАС целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности

сформировавшейся у него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты. 3. Предложена модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ИАС, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах. Результаты исследований были представлены на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета и врачей-ревматологов Южного федерального округа России, конференциях НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими проблемы ИАС, проблемы психосоматических соотношений в медицине и вопросы, связанные с внутренней картиной болезни; части второй -собственных исследований, состоящей из 7 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты клинико-психологических исследований ВКБ и ее основных характеристик: невротических расстройств, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля, структуры и напряженности психологических защит, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Текст диссертации изложен на 176 страницах, иллюстрирован 16 рисунками и 33 таблицами, приведены 3 выписки из историй болезни. Библиографический указатель содержит 404 источника, из них 197 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 62 больных ИАС. Диагноз верифицировался на основании всестороннего клинико-диагностического обследования с учетом модифицированных Нью-Йоркских диагностических критериев (S.van der Linden et al., 1984).

Среди обследованных больных было 58 мужчин (93,5% больных) и 4 женщины (6,5 % больных) в возрасте от 18 до 59 лет. Средний возраст составил 37,5± 1,48 (SD= 11,69) лет.

Продолжительность заболевания менее 6 лет была выявлена у 27 пациентов (43,5%), от 6 до 10 лет - у 19 (30,6%) и свыше 10 лет - у 16 (25,9%). Средняя продолжительность заболевания составила 9,14±0,96 (SD=7,55) лет.

Группа больных ИАС состояла из лиц трудоспособного возраста (100% больных были в возрасте до 60 лет). Инвалидность по данному заболеванию имели 24 человека, что составило 38,7% от общего их числа, причем среди них также преобладали лица наиболее социально-активного возраста.

По социальному статусу обследованные пациенты распределились следующим образом: 48,4% - служащие, 32,2% -рабочие, 19,4% - учащиеся. Только 67,7% обследованных больных состояло в браке. Уровень образования был достаточно высоким, 51,6% пациентов имели высшее образование.

В соответствии с отечественной классификацией на основании клинико-лабораторных данных и индекса BASDA1, рекомендованного Европейской лигой ревматологов I степень активности патологического процесса установлена у 19 (30,6%) больных, II степень — у 31 (50%) и III степень — у 12 (19,4%) больных. I стадия ИАС (ранняя) определялась у 15 (24.2%) больных, II стадия — у 32 (51,6%) и III (поздняя) — у 15 (24,2%) больных (рисунок 1).

поздняя стадия умеренная стадия ранняя стадия

Г'' -I

- -г'« * U&, ,'Â-Atî.^A Угйлц/ a-i

5 10 15 □ I акт ПН акт QUI акт

Рисунок 1. Активность и стадии ИАС

На основании рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях, тазобедренных суставах и позвоночнике (индекс BASRI), I рентгенологическая стадия установлена у 14 (22,6%) больных ИАС, II — у 16 (25,8%), III — у 22 (35,5%) и IV стадия — у 10 ( 16,1 %) больных.

На основании общепринятых критериев и функционального индекса BASFI (A. Câlin et al., 1994) у 11 (17,7%) пациентов с ИАС

установлена степень ФНС-1 (профессиональная способность сохранена), у 39 (62,9%) — ФНС-2 (больной вынужден менять профессию) и у 12 (19,4%) больных — ФНС-3 (полная потеря трудоспособности).

У всех больных присутствовали клинические и рентгенологические признаки сакроилеита, причем в 90,4% случаев — двустороннего. Из внесуставных поражений при ИАС поражения сердечно-сосудистой системы (кардиосклероз, миокардиодистрофия, нарушения проводимости и возбудимости, аортит) наблюдались у 13 (21%) больных, поражения бронхо-легочной системы (хронический бронхит, фиброз верхушек легких) — у 9 (14,5%), пищеварительного тракта (хронический гастрит, энтероколит) — у 12 (19,4%), поражение почек (пиелонефрит, почечно-каменная болезнь) —- у 9 (14,5%), поражение глаз (увеит, иридоциклит, катаракта) — у 32 (51,6%) больных. Артериальная гипертония наблюдалась у 10 (16,1%) больных.

Критериями включения в комплексное клинико-психологическое исследование явились: информированное согласие пациента; возраст больных до 70 лет; отсутствие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний; отсутствие психических и сенильных расстройств у пациентов; отсутствие выраженной неврологической симптоматики и нарушений мозгового кровообращения.

В качестве специального экспериментально-психологического инструмента для исследования особенностей психоэмоционального статуса пациентов с ИАС были выбраны и использованы стандартизированные психодиагностические методики,

разработанные или адаптированные в лаборатории клинической психологии Санкт-Петербургского Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева: «Методика формализованной оценки невротических проявлений» (Дмитриева Jl.JL, 1990), «Опросник уровня субъективного контроля» (Бажин Е.Ф. с соавт., 1993), «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л.И. с соавт., 1987), «Индекс жизненного стиля» (Клубова Е.Б. с соавт., 1995).

Математико-статистический анализ данных клинико-психологических исследований осуществлялся с использованием программы «STATISTICA 6.0» для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследований было установлено, что развитие ИАС сопровождается формированием невротических расстройств, которые представлены в большей степени депрессией (7,67±0,18) и тревогой (6,89 ± 0,21).

Особое внимание уделялось следующим клиническим особенностям ИАС: степени активности патологического процесса, стадии и длительности заболевания, возрасту пациентов.

У больных ИАС со И и III степенью активности имело место достоверно значимое повышение уровня тревоги. Проведенный анализ показал наличие достоверно значимой связи между активностью ИАС и выраженностью тревоги (р=0,018).

Изучение уровня невротических расстройств в группах больных ИАС с различной стадиен заболевания показал, что с нарастанием стадии показатели депрессии достоверно увеличиваются (р=0,019), а выраженность тревоги (р=0,023), наоборот, ослабевает. Кроме того, нарастание длительности заболевания сопровождалось достоверным ростом средних значений показателей по шкалам депрессии и снижением выраженности тревоги. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует о наличии прямой умеренной связи между показателями депрессии и длительностью заболевания (г=0,420 при р=0,005), и обратной между тревогой и продолжительностью ИАС (г=-0,39б при р=0,038).

Таким образом, на основании полученных данных, к факторам, влияющим на формирование и развитие невротических расстройств при ИАС, можно отнести активность патологического процесса, стадии ИАС и длительность заболевания.

Сравнительное исследование уровня невротических нарушений у больных контрольной группы выявило, что для пациентов с ИЗСД значения показателей невротических черт были достоверно ниже, чем у больных ИАС и располагались в субклиническом диапазоне (3-6 баллов).

Изучение внутренней картины болезни связано с необходимостью исследования не только целостного представления ее структуры, но и более детального описания ее в отдельных областях отношений личности. По итогам обследования по методике «ТОБОЛ» была сформирована содержательная модель отношений к болезни как специфического компонента внутренней картины заболевания пациентов с ИАС. Ее структура представлена преобладанием смешанных типов - у 33 пациентов (53,2%

численности всей группы), причем основную долю в них составляют дезадаптивные типы отношения к болезни. Их состав характеризуется наличием тревожного (22,5%), сенситивного (19,3%), неврастенического (12,9%) и ипохондрического (9,7%) радикалов.

Чистые типы отношения к болезни установлены у 19 больных (30,7% численности обследованной группы). В частности, тревожный тип установлен - у 5 человек (8,1%), ипохондрический - у 4 (6,5%). Адаптивный гармоничный тип регистрировался у 6 (9,7%) больных И А С, эргопатичекий и анозогнозический типы отношения наблюдались в равном количестве случаев (3,2 % каждый).

Число больных с диффузным типом отношения к болезни (комбинацией 3 и более типов) составляет 10 человек (16,1% всей численности группы). Так, тревожный радикал в типе отношения к заболеванию встречается в 9,7% случаев, меланхолический и дисфорический - по 8,1% каждый, сенситивный и неврастенический -по 6,5% каждый.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что среди типов отношения к болезни у больных преобладают следующие типы: тревожный (в качестве чистого и в составе смешанных) - 40,3% численности выборки, сенситивный 25,8%, неврастенический 19,4%, ипохондрический 16,2%, меланхолический 11,3%. На долю больных с гармоничным типом приходится 9,7% выборки, с анозогнозическим типом - 6,5%. Другие типы и комбинации представлены еще меньшим числом случаев (рисунок 2).

Рисунок 2

Типы отношения к заболеванию у больных ИАС

М; 11,30%

А; 3,20% . 25,80%

Следует отметить, что диагностируемые типы отношения к болезни смешанного и диффузного распределения имеют противоречивый характер и относятся к разным блокам, что может

Т; 40,30%

И; 16,20%

Н; 19,40%

свидетельствовать о противоречивом характере структуры отношений личности, связанных с болезнью.

Изучение особенностей структуры ВКБ в контрольной группе показало преобладание чистых типов отношений к заболеванию (70%). При этом большую часть данной структуры (46,5%) составили гармоничный (24%), эргопатический (12%) и анозогнозический (2,4%) типы. Среди смешанных типов отношений (26,6%) наиболее часто имел место тревожно-ипохондрический вариант (10%).

Для уточнения структуры ВКБ проведен анализ распределения результатов обследования по определенным группам тем, произвольно объединенных в соответствии с задачами исследования. По данным фрагмента эмоционально-аффективного компонента модели ВКБ («Самочувствие», «Настроение», «Сон» и «Аппетит») наблюдается диффузный тип реагирования, включающий анозогнозический, тревожный, ипохондрический, сенситивный, неврастенический, эргопатический и паранойяльный компоненты. Обращает на себя внимание высокий удельный вес сенситивного компонента, что позволяет определять конкретные сферы отношений - «маркеры» сенситивного компонента ВКБ.

Одно из центральных в структуре модели общей системы отношений болеющего человека занимает отношение к различным аспектам, связанным с самим заболеванием. В этой группе тем («Отношение к заболеванию», «Отношение к лечению», «Отношение к медперсоналу») определялся диффузный тип отношения к болезни с интер- и интрапсихической направленностью. Диагностическими типами в данной группе тем являлись тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и дисфорический. Отметим, что собственно отношение к болезни представлено тревожным, неврастеническим и сенситивным типами реагирования, а каждый третий обследованный не высказал своего отношения к лечению. Этот факт может отражать то, что отношение к лечению является одной из самых «закрытых» проблем у больных ИАС.

В связи с этим можно предположить, что эта группа тем для больных ИАС представляется наиболее волнующей и тревожащей, а выявленные особенности реагирования свидетельствуют о наличии выраженной социальной и психической дезадаптации пациентов. Последняя проявляется в непрерывном беспокойстве о неблагоприятном течении болезни, возможных осложнениях, неэффективности и даже опасности лечения, удрученности болезнью, чрезмерной мнительности и неверии в выздоровление. В теме

«будущего» прослеживаются тенденции тревожно-неврастенического и сенситивного характера. Анализ этой чувственной стороны ВКБ позволяет описать больных НАС как пациентов с развернутой картиной болезненных ощущений, с фиксированностью на них и стремлением обратить на себя внимание медперсонала, стать в центре их внимания.

Личностное реагирование в ситуации болезни связано с уровнем адаптации в макро- и микросоциуме и определяется отношением к работе и окружающим больных ИАС (темы «Отношение к родным и близким», «Отношение к работе», «Отношение к окружающим», «Отношение к одиночеству»). Как показали результаты исследования, при преобладании эргопатического типа реагирования отмечается, что эта стратегия для отношений личности больных ИАС является в определенном смысле универсальной и проявляется как в отношениях к родным, так и в отношениях к работе. При этом в структуре межличностных отношений отмечается еще и сенситивный компонент, отражающий субъективную значимость и особенности переживаний у обследованных пациентов. Связь эргопатических и сенситивных проявлений в ВКБ больных ИАС может лежать и в основе мотивации эргопатической стратегии поведения обследованных больных.

Таким образом, на основании полученных данных, модель ВКБ у больных ИАС представляет собой достаточно сложный и разнонаправленный механизм клинико-психологической адаптации к заболеванию.

Важнейшее место в формировании ВКБ и стилей реагирования на болезнь занимает важнейшая интегральная характеристика, определяющая характер личностно-средового взаимодействия -феномен локуса контроля или уровень субъективного контроля (УСК). Это комплекс психологических образований, определяющий меру субъективной чувствительности к патогенным средовым воздействиям, следствием которых, в частности, и является психосоматическое страдание. При возникновении хронического заболевания процессы развития личности предопределяются приоритетностью определенных сфер отношений и мерой индивидуальной ответственности человека за события его жизни. Эта обобщенная характеристика системы отношений оказывает регулирующее влияние на многие аспекты поведения и способна трансформировать отдельные звенья механизмов восприятия и переработки проблемных жизненных ситуаций.

Показатели уровня субъективного контроля у пациентов с ИАС, а также в контрольной группе представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительные показатели локуса контроля в группах __1_ больных ИАС и ИЗСД

Ио Ид Ин Ис Им Ип Из

Больные М 3,40 4,05** 3,77 4,58*** 2,89*** 4,75 3,7

ИАС ш 0,16 0,19 0,19 0,23 0,18 0,21 0,20

(N=62) ББ 1,29 1,56 1,53 1,89 1,41 1,66 1,58

Больные М 5,32*** 4,72 4,91** 5,78* 3,88** 5,99* 5,02*

ИЗСД ш 0,43 0,44 0,34 0,47 0,35 0,52 0,45

(N=32) 1,17 2,34 1,98 2,98 1,87 3,03 3,67

Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001.

Ио - шкала общей интернапьности; Ид - шкала интерналыюсти в области достижений; Ин - шкала интернальности в области неудач; Ис - шкала шггернальносги в семейных отношениях; Ип - шкала шггернальности в производственных отношениях; Им - шкала интернальности в области межличностных отношений; Из - шкала интернальности в отношении здоровья и болезни.

Согласно полученным данным, больные ИАС обнаруживают выраженную тенденцию к экстернальности в общей сфере, а также в сферах неудач, производственных отношений и в отношении к здоровью. Роль больного, усваиваемая в той или иной мере большинством пациентов, и сама симптоматика заболевания формируют чувство беспомощности, потребность в сочувствии и опеке окружающих, надежду на то, что облегчение состояния явится результатом воздействия внешних факторов (помощи врача), а то и счастливого случая. Эти изменения имеют немалое клиническое значение, утяжеляя клиническую симптоматику и препятствуя осуществлению терапевтических мероприятий. Выявленная деформация мотивационной сферы личности является важным компонентом состояния «обученной беспомощности» [Бе^тап М.,1975], при которой ожидание неудачи в деятельности начинают приобретать для человека большую эмоциональную значимость и личностный смысл, чем само достижение цели.

Проведенное сравнительное исследование локуса контроля в группах больных ИАС и ИЗСД показало, что больные ИАС достоверно отличаются значительно более низким уровнем субъективного контроля, чем больные ИЗСД. Возможно, это связано с тем, что больные ИЗСД способны осуществлять самостоятельный и достаточный контроль своего состояния и развития симптомов своего заболевания.

Отдельные звенья механизмов восприятия и психологической переработки проблемных жизненных ситуаций у обследованных больных в значительной степени могут трансформироваться направленностью локуса контроля. Для уточнения возможных различий проведено определение показателей теста УСК в различных группах больных ИАС, и в первую очередь различающихся по степени активности и стадии заболевания (рисунок 3,4).

Полученные результаты свидетельствуют о наличии достоверной связи между показателями уровня субъективного контроля по шкалам неудач (Ин), здоровья (Из) (при р=0,0043 и р=0,047, соответственно) и активностью заболевания.

Ин Из

Рисунок 3. Взаимосвязь показателей интернальности в сфере неудач (Ин), сфере здоровья (Из) и активности ИАС

Возможно, с повышением активности заболевания и ухудшением самочувствия у пациентов с ИАС нарастает ощущение безысходности, безнадежности. Возникает убеждение в неэффективности собственных попыток совладать со сложившейся ситуацией в связи со своим заболеванием, а также тенденция возлагать ответственность за испытываемые страдания, неудачи и неприятности на окружающих людей или считать их результатом невезения.

Ио Ид

Рисунок 4 . Взаимосвязь показателей интернальности в общей сфере (Ио), сфере достижений (Ид) и стадии ИАС

В то же время отмечается наличие достоверной связи между стадией заболевания и показателями уровня субъективного контроля по шкалам общей интернальности (Ио), в сфере достижений (Ид) при р=0,0193 и р=0,0002 (соответственно).

Можно предположить, что данные результаты отчасти вызваны тендерными особенностями исследованной группы пациентов, подавляющее большинство которых составили мужчины и, по-видимому, отражает характерную черту изучаемой нозологии.

Кроме того, при анализе показателей уровня субъективного контроля в подгруппах больных ИАС, различающихся во возрасту пациентов и длительности заболевания, было отмечено, что возраст больных ИАС достоверно прямо связан с показателями общей интернальности (г=0,335 при р=0,008), интернальности в отношении достижений (г=0,426 при р=0,001), неудач (г=0,307 при р=0,015), семейных (г=0,31 при р=0,014) и производственных отношений (г=0,277 при р=0,029). А с увеличением продолжительности ИАС достоверно повышаются показатели уровня субъективного контроля по шкалам Ио (г=0,261 при р=0,040), Ид (г=0,466 при р=0,001) и Ип (г=0,253 при р=0,048). Возможно, со временем при успешной реабилитации происходит привыкание больных ИАС к своему измененному статусу и это находит отражение в повышении уровня субъективного контроля.

Оптимальным способом изучения характеристик локуса контроля у больных ИАС является его исследование совместно с другими психологическими характеристиками. Анализ взаимосвязи между показателями УСК и невротической симптоматикой у больных ИАС позволил выявить достоверную обратную связь общей интернальности (Ио) с астенией (г=-0,350 при р=0,039) и депрессией

(г=-0,326 при р=0,014). Интернальность в отношении к достижениям достоверно отрицательно взаимосвязана с показателем депрессии (г=-0,397 при р=0,001) и с выраженностью тревоги (г=-0,283 при р=0,026). Также интернальность в области производственных отношениях имела обратную связь с уровнем депрессии (г=-0,303 при р=0,016). Это позволяет предположить, что в структуре и иерархии источников депрессии и тревоги одно из центральных мест занимает беспокойство по поводу достижений и производственных отношений в связи с опосредованным фактом имеющегося заболевания.

Выявленное преобладание у больных тревожного типа отношения к болезни определяет и выбор в качестве очередного объекта исследования изучение его взаимосвязи с показателями локуса контроля. Достоверные различия были получены по шкалам интернальности в области достижений и семейных отношений. Коэффициенты сопряженности Кс=0,382 и Кс=0,232 (р<0,05) отражают наличие связи между экстернальными тенденциями по шкалам Ид и Ис с тревожным типом личностного реагирования на болезнь. Объяснением этого может служить тот факт, что причиняемое заболеванием ограничение профессиональной деятельности и значительное снижение функциональных способностей у пациентов с ИАС приводят к формированию неуверенности в себе и развитию конфликтов в микросоциалыюм окружении (семье) и, вследствие чего, возникают тревожные тенденции в отношении к заболеванию.

Таким образом, характеристики локуса контроля у больных ИАС могут в значительной степени предопределять особенности формирования отношений личности и выбор определенных индивидуальных стратегий поведения.

С помощью методики «Индекс жизненного стиля» была определена интенсивность использования основных механизмов психологической защиты (рисунок 5).

Рисунок 5

Напряженность механизмов психологической защиты у больных НАС

57,45

А (отрицание)

77,66

Н (реактивные образования)

55,7

В (вытеснение)

66,4

в (интеллектуализация)!—^

—IС (регрессия)

60,21

48,27

Р (замещение)'

44,84

Э (компенсация)

Е (проекция)

68,24

Проведенное обследование показало, что у больных ИАС отмечается достаточно выраженная напряженность следующих типов психологических защит: «Реактивные образования», «Проекция», «Интеллектуализация» и «Регрессия». Показатели напряженности по другим типам защит значительно вариабельнее. Анализ распределения больных по доминирующим типам ПЗ позволил установить, что основным типом защиты в 25,8% случаев является «Интеллектуализация». В 21% случаев доминировала ПЗ «Проекция». Третьим по распространенности являются типы ПЗ «Отрицание» и «Вытеснение», которые используются больными как доминирующие с одинаковой частотой (14,5%). В тоже время «Реактивные образования» встречались у 12,9% пациентов. И только в одном случае было зарегистрировано использование в качестве основного типа ПЗ «Замещение». Преимущественный выбор и существенное напряжение перечисленных доминирующих ПЗ указывает на фрустрирующее влияние болезни на систему отношений личности и своеобразное «интенсивное» использование ПЗ при личностном реагировании на конфликтные ситуации.

Представляет интерес изучение используемых больными ИАС механизмов психологической защиты и анализ их динамики в зависимости от клинических особенностей заболевания. Наиболее

информативные различия получены в группах больных с различной стадией заболевания (рисунок 6)

75 «

№

ПЗ «Замещение» (Р) «Интеллектуализация» (С)

Рисунок 6. Взаимосвязь типов ПЗ «Замещение» (Р), «Интеллектуализация» (Б) и стадии НАС

Полученные результаты свидетельствуют о наличии достоверной связи между стадией НАС и выраженностью ПЗ «Замещение» и «Интеллектуализации» при р=0,0226 и р=0,0397, соответственно. С увеличением стадии ИАС наблюдается более частое использование больными ПЗ «Замещение» (Р) и снижение частоты использования ПЗ «Интеллектуализация» (С). Наряду с этим, следует отметить, что возраст больных (г=0,301 при р=0,015) и длительность ИАС (г=0,291 при р=0,022) достоверно положительно связаны с показателями напряженности механизма ПЗ «Замещение»

(Р).

Анализ взаимосвязей типов ПЗ с другими изучаемыми психологическими характеристиками позволили выявить следующие особенности. Механизм ПЗ «Отрицание» (А) имеет обратную достоверную взаимосвязь с показателями тревоги (г=-0,444 при р=0,008). «Регрессия» (С) прямо и достоверно, причем достаточно выражено, связана со всеми невротическими проявлениями. Вероятнее всего это связано с тем, что интенсивные попытки больных ИАС исправить физическую «неполноценность» приводят к использованию менее зрелых форм поведения. Тип защиты «Проекция» (Е) положительно взаимосвязан с уровнем тревоги (г=0,303 при р=0,017), а «Компенсация» (О) имеет такую же зависимость с показателем ипохондрии (г=0,345 при р=0,042). «Замещение» (7) и «Реактивные образования» (Н) обратно взаимосвязаны с тревогой (г=-0,3б5 при р=0,046 и г=-0,304 при

р=0,016). Кроме того, механизм ПЗ «Интеллектуализация» (в) имеет такую же связь с показателем выраженности депрессии (г=-0,402 при р=0,012). Наряду с этим, следует отметить, что это наиболее часто встречающийся тип защиты у пациентов с ИАС. Именно «Интеллектуализация» и может предопределять формирование внутренней концепции болезни как одного из проявлений когнитивного компонента ВКБ, допускающий травмирующую информацию к переработке и проявляющейся в формировании псевдорациональной позиции для объяснения нарушений системы отношений личности пациента. Однако, внутренний конфликт личности не находит своего разрешения, так как истинная его причина маскируется и от окружающих, и от самого больного.

Таким образом, можно считать, что у больных НАС внутриличностный конфликт ослабляется за счет смешанного протективно-дефективного паттерна защит, различающегося в зависимости от стадии заболевания, возраста больных и длительности ИАС. Прежде всего, сочетание протективных и дефективных защит может отражать, на наш взгляд, картину сочетанного действия защит, направленных на снижение невротизации. Учитывая отмеченный высокий уровень невротизации у больных ИАС, можно сделать предположение о недостаточной эффективности работы защитно-приспособительных механизмов.

При изучении уровня сопряженности типов отношения к болезни и механизмов психологической защиты установлено, что ПЗ «Интеллектуализация» (в) была прямо сопряжена с тревожным типом отношения к болезни (Кс=0,314 при р<0,05). При анализе сопряженности сенситивного типа реагирования на болезнь и механизмов ПЗ отмечается прямая связь с «Проекцией» (Кс=0,364 при р<0,05). Таким образом, между доминирующими и наиболее напряженными типами психологических защит и часто встречающимися типами личностного реагирования на болезнь установлена определенная взаимосвязь, имеющая преимущественно причинно-следственную природу. При этом ослабление внутриличностных конфликтов и вторичных невротических наслоений, вызванных заболеванием, у больных ИАС происходит за счет формирования специфических вариантов личностно-средового взаимодействия, проявляющихся в частности, в ситуациях реагирования на болезнь.

Изучение взаимосвязи между типами психологической защиты и уровнем субъективного контроля установило положительную связь

между напряженностью защиты типа «Отрицание» (А) и показателем интернальности в сфере межличностных отношений (г=0,308 при р=0,015). Другой установленной особенностью является отрицательная корреляция, во-первых, между показателями напряженности психологической защиты типа В «Вытеснение» и интернальностыо в отношении заболевания (г=-0,268 при р=0,035), во-вторых, достоверной положительной зависимостью этого механизма и уровнем субъективного контроля в области семейных отношений (г=0,248 при р=0,045). «Компенсация» (О) обратно взаимосвязана с общей интернальностыо (г=-0,29 при р=0,022) и интернальностыо в сфере неудач г=-0,296 при р=0,02). Один из доминирующих механизмов психологической защиты «Проекция» (Е) прямо и достоверно связан с интернальностыо в отношении заболевания (г=0,359 при р=0,004). «Замещение» (Б) положительно взаимосвязано с уровнем субъективного контроля в отношении достижений (г=0,242 при р=0,048), а наиболее часто используемый пациентами с ИАС механизм ПЗ «Интеллектуализация» имеет достоверную отрицательную взаимосвязь с показателями интернальности в отношении достижений (г=-0,395 при р=0,002) и семейной сфере (г=-0,353 при р=0,005), и положительно связан с интернальностыо в отношении заболевания (г=0,254 при р=0,047).

Полученные в результате работы данные сравнительного исследования механизмов психологической защиты у пациентов с ИЗСД свидетельствуют о значительно большей их напряженности у больных ИАС.

Отметим, что изученные нами взаимосвязи отражают не только изолированные тенденции, но и одновременно существующие явления. Исходным моментом является наличие личностного конфликта, связанного с фактом заболевания и непринятия ответственности за происходящее на себя (экстернальность). Депрессия и тревога, как атрибуты психологического конфликта, включают в действие механизмы психологической защиты, действующие «широким фронтом» (за счет их большой напряженности - «блок психологических защит» (А) - (И) - (в) - (Н), либо избирательно за счет их ассоциированности с отдельными психологическими характеристиками. Этот фрагмент психологических механизмов патогенеза не является наиболее адекватным для сохранения психологического гомеостаза. Регуляторная система стабилизации личности (один из уровней которой составляют механизмы психологической защиты, в целях

уменьшения невротических проявлений «включает» другие «работающие» у индивида защитно-приспособительные механизмы. Итогом их работы должно являться достижение адекватного уровня защитно-приспособительного реагирования во всех сферах отношений личности больных, в том числе и в виде формирования определенных типов отношения к болезни. Однако у больных ИАС исходом является формирование определенной «внутренней концепции болезни» в составе ВКБ (в виде недостатков «обученной беспомощности»). Можно считать, что в исходные беспокоящие клинические и клинико-психологические феномены, связанные с заболеванием и познавательной сферой пациентов, первоначально находят свое отражение в ВКБ в виде эмоциональных (тревога, депрессия, снижение самооценки), мотивационных (уменьшение попыток заниматься повседневной деятельностью) и когнитивных (неэффективность попыток выработать новую адаптивную модель поведения) недостатков «обученной беспомощности», трансформируются под влиянием защитно-приспособительных механизмов и потом отражаются в непосредственном поведении больных ИАС (несоблюдение режима лечения, избыточный прием медикаментов).

Таким образом, проведенное исследование позволило установить, что развитие идиопатического анкилозирующего остеоартрита сопровождается формированием специфической внутренней картины болезни, выделить системные психологические особенности личности пациентов и факторы, влияющие на течение ИАС, типы реагирования на заболевание во внутренней структуре отношения к болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности.

ВЫВОДЫ

1. Для психологического статуса больных ИАС характерен повышенный уровень тревоги и депрессии.

2. Для внутренней картины болезни при ИАС характерно доминирование тревожно-сенситивного типа реагирования, а также высокая распространенность дезадаптивных форм интра- и интерпсихической направленности.

3. Характер личностно-средового взаимодействия больных ИАС отличается тенденцию к экстернальности в общей сфере, а также в сферах неудач, производственных отношений и в отношении к

здоровью, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных ИАС в данных областях реагирования.

4. У больных ИАС отмечается доминирование и значительное напряжение психологических защит типа «Интеллектуализация» (в), «Проекция» (Б).

5. Степень активности ИАС прямо взаимосвязана с выраженностью тревоги, обратно взаимосвязана с интернальностью в сфере неудач (Ин) и в отношении здоровья (Из).

6. Стадия ИАС положительно взаимосвязана с уровнем депрессии и отрицательно с тревогой. Кроме того, отмечается наличие достоверной связи между показателями уровня субъективного контроля по шкалам общей интернальности (Ио) и достижений (Ид).

7. Длительность заболевания у пациентов с ИАС прямо коррелирует с уровнем депрессии и обратно с выраженностью тревоги.

8. Тревожный тип отношения к заболеванию сопряжен с интернальностью в сфере достижений и семейных отношениях.

9. Доминирующие механизмы психологической защиты «Интеллектуализация» и «Проекция» сопряжены с тревожным и сенситивным типами отношения к болезни (соответственно).

10. ПЗ «Замещение» и «Интеллектуализация» достоверно связаны со стадией ИАС, кроме того, «Замещение» прямо коррелирует с возрастом пациентов и длительностью заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ИАС рекомендуется проводить оценку психологических особенностей пациентов, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик и с учетом полученных результатов строить лечебно-реабилитационную тактику.

2. При лечении больных ИАС целесообразно учитывать специфичность сформированной у пациента внутренней картины болезни: индивидуальность психологических особенностей (выраженность уровня астении, депрессии и тревоги), низкий уровень субъективного контроля и приоритетность сферы межличностного взаимодействия, наличие дезадаптивных типов отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондрический) и напряженность действия механизмов психологической защиты.

3. Для разработки адекватных программ реабилитации, повышения эффективности лечения, снижения уровня инвалидности и успешной интеграции в общество больных ИАС необходима совместная работа ревматологов, психологов и психотерапевтов.

4. Наличие психосоматических связей у пациентов с ИАС диктует целесообразность систематического повышения уровня психологического образования врачей-ревматологов на этапах последипломного обучения.

5. Для коррекции выявленных психологических нарушений у больных ИАС рекомендуется использовать методы психотерапевтического лечения, в частности гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Грехов P.A., Харченко С.А., Кедрова B.JL, Бай С.А., Серопегин A.B.. Изучение локуса контроля при ревматических заболеваниях // Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 3. - С. 117.

2. Грехов P.A., Харченко С.А., Бай С.А., Аль-Малики Хамуд Галеб Сулейман, Новикова О.В., Кедрова B.JI., Серопегин A.B. Уровень субъективного контроля у больных остеоартрозом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» -Волгоград, 2006. - С. 157.

3. С.А. Бай, P.A. Грехов, С.А. Харченко, A.B. Серопегин, Аль-Малики Хамуд Галеб Сулейман, О.В. Новикова, Кедрова B.JI. Локус контроль при анкилозирующем остеоартрите// Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» - Волгоград, 2006г.-С.17.

4. Харченко С.А., Бай С.А., Серопегин A.B., Новикова О.В., Грехов P.A. Роль механизмов психологической защиты в формировании невротических симптомов у больных анкилозирующим спондилоартритом // Научно-практическая ревматология. - №2. -2006.-С. 118.

5. Бай С.А., Бондаренко Е.А., Харченко С.А., Зборовская И.А. Роль психологической защиты в формировании невротических нарушений у больных ревматоидным артритом // III Всероссийская конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний: Боль -междисциплинарная проблема», Смоленск. - Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С..

6. Бай С.А., Бондаренко Е.А., Харченко С.А., Новикова О.В., Зборовский А.Б. Уровень субъективного контроля у больных

ревматоидным артритом // III Всероссийская конференция «Социальные аспекты ревматических заболеваний: Боль -междисциплинарная проблема», Смоленск. - Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С..

7. Сулейманова Г.П., Серопегин A.B., Харченко С.А., Зборовская И.А., Бай С.А., Аль-Малики Х.Г.С., Кедрова В.Л., Новикова О.В. Зависимость механизмов психологической защиты личности от степени тяжести клинических проявлений у больных синдромом первичной фибромиалгии // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Вып. XXIV, Волгоград, 2007.-С. 107-108.

8. Сулейманова Г.П., Серопегин A.B., Харченко С.А., Бай С.А., Аль-Малики Х.Г.С., Бондаренко Е.А., Черкесова Е.Г. Формирование отношения к болезни при синдроме первичной фибромиалгии // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Вып.ХХ1У, Волгоград, 2007. - С. 109-110.

9. Бондаренко Е.А., Грехов P.A., Харченко С.А., Новикова О.В., Булатова А.Н., Яшина Ю.В., Молчанова O.A., Бай С.А., Никифорова Н.В. Перспективы использования метода биологической обратной связи в комплексном лечении больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартритом // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии». - Вып.XXV, Волгоград, 2008. - С. 12-13.

10. Грехов P.A., Александров A.B., Серопегин A.B., Алехина И.Ю., Кедрова В.Л., Бондаренко Е.А., Молчанова O.A., Бай С.А.., Зборовский А.Б. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию психологического статуса больных с дегенеративными заболеваниями суставов // Журнал «Научно практическая ревматология». - Москва, 2008. - №2. - С.

11. Черкесова Е.Г., Молчанова O.A., Папков А.Б., Бай С.А., Булатова А.Н. Структурно-резонансная электромагнитная терапия при идиопатическом анкилозирующем спондилоартрите (НАС): возможности и перспективы // IV Всероссийская конференция «Инновационные технологии в ревматологии». Научно-практическая ревматология. - 2008. - №2. - С 47.

12. Кедрова В.Л., Бондаренко Е.А., Бай С.А., Грехов P.A., Зборовская И.А Актуальность применение метода биологической обратной связи в комплексном лечении больных идиопатическим спондилоартритом (ИАС).- Научно-практическая ревматология. - №2,2008. - С. 9.

13. Кедрова В.Л., Бондаренко Е.А., Молчанова О.А, Бай С.А., Александров A.B., Грехов P.A., Зборовский А.Б., Алехина И.Ю. Влияние методов восстановительной терапии на нормализацию

психоэмоционального статуса больных с дегенеративными заболеваниями суставов.- Научно-практическая ревматология. - №2, 2008.-С.

14.Suleimanova G.P., Grekhoff R.A., Kedrova V.L., Bondarenko K.A., Bay S.A., Zborovskaya I.A.Correlation of psychological defense mechanisms and pain in primary fibromyalgia syndrome.- Annals of the Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67, Supplement П. - P. 638.

Бай Светлана Александровна ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ СООТНОШЕНИЯ И ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ВДИОПАТИЧЕСКИМ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ

СПОНДИЛОАРТГИТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград, 2009

Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная. Бумага офсетная №65. Гарнитура «Тайме». Усл. печ. л. 1,6. Усл. изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № .2326 Отпечатано в ООО «Бланк». Лиц. №3550. 400131, г. Волгоград, ул. Скосырева, 2а.

Оглавление диссертации Бай, Светлана Александровна :: 2009 :: Волгоград

Перечень используемых сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

Часть I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит как проблема современной ревматологии.

Глава 2. Психосоматические соотношения в клинической медицине.

Глава 3. Внутренняя картина болезни.

3.1. Внутренняя картина болезни и психологическая защита.

3.2. Психологические аспекты модели «наученной беспомощности» и уровень субъективного контроля.

Часть 2. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 4. Клиническая характеристика больных.

4.1 Больные анкилозирующим спондилоартритом.

4.2 Контрольная группа.

4.2.1 Больные инсулинзависимым сахарным диабетом.

Глава 5. Материалы и методы исследования.

5.1 Методика «Уровень невротизации и психопатизации».

5.2 Методика «ТОБОЛ».

5.3 Методика «Уровень субъективного контроля».

5.4 Методика «Индекс Жизненного Стиля».

5.5 Статистические методы.

Глава 6. Исследование уровня невротических проявлений у больных ИАС.

Глава 7. Исследование типов отношения к заболеванию у больных ИАС.

Глава 8. Исследование показателей субъективного контроля у больных ИАС.

Глава 9. Исследование механизмов психологической защиты у больных ИАС.

Введение диссертации по теме "Ревматология", Бай, Светлана Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (ИАС) или болезнь Бехтерева; не имеет столб широкого? распространения; тем не менее,, среди других: заболеваний суставов по частоте встречаемости (от 0,1 до 1,4%) ИАС занимает, третье:место послеOAи ревматоидного-артрита;(PA)211]. Кроме того,, известно,- что у 25% практически здоровых, людей; позитивных по НЪА-1327 и не имеющих^ цинических проявлений'ИАС,. вфезультате тщательного клинико-инструментального обследования; выявляется микросимптоматика субклинического течения АС, что свидетельствует о более широкой распространенности ИАС, чем по официальным статистическим данным [122].; - . ■ ■ ,

Медико-социальная значимость и актуальность проблемы ИАС обусловлена» неуклонным! прогрессированием заболевания с анкилозированием позвоночника? и крупных суставов, длительной потерей; трудоспособности, заболеваемостью в молодом возрасте (15-30 лет), ранней инвалидизацией, неудовлетворительной; эффективностью используемых лекарственных средств. Значительно усложняют борьбу с этим заболеванием; неясность, этиопа-тогенеза; клинический^ полиморфизм;, частое несоответствие клинических проявлений" болезни m острофазовых лабораторных показателей, отсутствие действенных этиопатогенетических препаратов:

Исходя? из этого, неопределенность в отношении, возникновения; тяжесть заболевания; быстрое снижение функциональных способностей пациента и необходимость,постоянного приема лекарственных препаратов;приводит больных ИАС к потере способности осуществлять важные для пациента виды деятельности и значительным затруднениям ввыполнении простых бытовых двигательных навыков,, у трате профессиональной независимости, значительному ухудшению качества жизни. '

Личность больного при этом изменяется как вследствие прямого воздействия симптомов болезни, так и в результате психологического переживания; больным своего состояния, что находит отражение в снижении самооценки и уверенности в себе, неудовлетворенности своим образом жизни, развитии беспокойства, враждебности, гнева и депрессии.

Эти проблемы занимают центральное место в-феномене так называемой «внутренней картины болезни» (ВКБ) [120]: Длительно протекающее заболевание способно-приводить к различным перестройкам ВКБ,- связанным не только с особенностями течения болезни; но и со сложными процессами адаптации и дезадаптации. Наличие неадекватно сформированной ВКБ опосредовано отрицательно влияет на течение и исход заболевания, а также способствует деструктивному изменению личности больного, развитию^ внутренних конфликтов различного плана и даже тяжелой невротизации и психопатизации. Внутренние конфликты, невротические типы реакций усугубляют картину органического страдания,, его длительность, течение и; как правило, резистентность к проводимой терапии [77, 148, 164] 1

Перспективы изучения ВКБ связаны с углублением научного и практического представления об , особенностях формирования клинико-психологического статуса больных ИАС, выбором* определенных психофармакологических, и психотерапевтических методов для оптимизации лечения и реабилитации пациентов.

Исследование этой проблематики в ревматологии1 в основном ограничиваются «классическим» психосоматическим заболеванием - ревматоидным артритом [105, 166]. Работ, направленных.на развернутое изучение психосоматических проблем при ИАС, по данным доступной нам литературы, явно не достаточно, в связи, с чем изучение психосоматических соотношений при ИАС является одной из актуальных проблем современной ревматологии.

Цель работы

Целью исследования является выяснение роли психологических характеристик личности больных, типов и напряженности механизмов психологической защиты в формировании внутренней* картины болезни при идиопати-ческом анкилозирующем спондилоартрите (ИАС) в соотношении с клиническими характеристиками заболеваниями их влияние на особенности течения лечебно-реабилитационного процесса.

Основные задачи исследования 1

1. Провести изучение невротических расстройств у больных ИАС.

2'. Определить преобладающие типы отношения к болезни у пациентов с ИАС и их связи с клинико-психологическим статусом.

4. Исследовать механизмы психологической защиты у пациентов iC ИАС и их взаимосвязи с различными клиническими, психологическими и социальными особенностями больных.

Научная новизна работы

Установлено, что внутренняя картина болезни как комплексное психологическое образование отражает существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной сферах больных ИАС. Определенные типы отношения- к заболеванию у пациентов с ИАС сопряжены с отдельными напряженно «работающими» механизмами психологической защиты.

Исследованы корреляционные плеяды клинико-психологических характеристик, объясняющие особенности формирования ВКБ и типов-личностного реагирования у больных ИАС.

Практическое значение работы

Проведенное исследование позволило выделить системные психологические особенности личности больных ИАС и факторы, влияющие на развитие и течение заболевания. Установлены элементы предрасположенности (активность патологического процесса, стадия ИАС, длительность заболевания и возраст пациентов) к развитию невротических проявлений, что является весьма1 важным в связи с необходимостью их ранней диагностики и профилактики.

Впервые выявлены соотношения типов реагирования на ИАС во внутренней^ структуре отношения. К' болезни, спектр напряженности механизмов психологической защиты и направленность локуса контроля в основных сферах отношения личности и клинических характеристик. В связи с этим определились переменные, значимые для психотерапевтических целей, знание которых необходимо в целях повышения эффективности проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

Внутренняя?картина болезни у больных НАС представляет собой сложный комплекс психофизиол огических; и психологических образований, отражающий существенные изменения в эмоциональной, поведенческой и когнитивной ;сферах.отношений их личности:

• . При, формированиииндивидуальных лечебно-реабилитационных программ для больных ИАС целесообразно учитывать психологическое состояние пациента, особенности сформировавшейся?^ него внутренней картины болезни и механизмов психологической защиты. .

Предложена* модель психосоматических соотношений, интегрирующая отдельные свойства личности больных ИАС, особенности их личностно-средового взаимодействия и защитно-приспособительных механизмов;

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 14 печатных работах. Ре- . зультаты исследований? представлялись на научно-практических конферен- , циях Волгоградского государственного медицинского университета и врачей-ревматологов Южного федерального округа России, конференциях НИИ. клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация; состоит из введения, в котором обосновывается актуальность исследования; первой части - обзора литературы, представленного тремя главами, освещающими проблемы ИАС, проблемы психосоматических соотношений в медицине и вопросы, связанные с внутренней картиной; болезни; части второй - собственных исследований, состоящей из 7 глав, в которых отражены материалы и методы исследования, результаты клинико-психологических исследований ВКБ и ее основных характеристик: невротических расстройств, типов отношения к заболеванию, уровня субъективного контроля, структуры и напряженности психологических защит, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни у больных идиопатическим анкилозирующим спондилоартиртом"

ВЫВОДЫ

1. Исследование психологического статуса больных ИАС выявило повышенный уровень тревоги и депрессии.

2. Для внутренней картины болезни при ИАС характерно доминирование тревожно-сенситивного типа реагирования, а также высокая* распространенность. дезадаптивных форм интра- и интерпсихической направленности.

3. Характер личностно-средового взаимодействия больных ИАС отличается тенденцию^ экстернальности в общей сфере, а также в сферах неудач, производственных отношений и в отношении к здоровью, что предопределяет повышенную психотравматизацию больных ИАС в данных областях реагирования.

4. У больных ИАС отмечается доминирование и значительное напряжение психологических защит типа «Интеллектуализация» (G), «Проекция» (Е).

5. Степень активности ИАС прямо взаимосвязана с выраженностью тревоги, обратно взаимосвязана с интернальностью в сфере неудач (Ин)-и в отношении здоровья (Из). 1

6. Стадия ИАС положительно взаимосвязана-с уровнем депрессии и отрицательно с тревогой. Кроме того, отмечается наличие достоверной связи между показателями! уровня? субъективного контроля по шкалам общей интернальности (Ио) и достижений (Ид).

8. Тревожный тип отношения к заболеванию обратно сопряжен с интернальностью в сфере достижений и семейных отношениях.

9. Доминирующие механизмы психологической защиты «Интеллектуализация» и «Проекция» сопряжены с тревожным и сенситивным типами отношения к болезни (соответственно). о наличии и выраженностью» при р=0,0226 и р=0,0397, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При, обследовании пациентов с ИАС рекомендуется проводить оценку психологических особенностей пациентов, внутренней картины болезни и типов психологических защит с использованием соответствующих психодиагностических методик и с учетом полученных результатов строить терапевтическую тактику.

2. При лечении больных ИАС целесообразно учитывать специфичность сформированной* у пациента внутренней'картины болезни: индивидуальность психологических особенностей' (выраженность уровня астении, депрессии и-тревоги), низкий уровень субъективного контроля и приоритетность сферы межличностного взаимодействия, наличие дезадаптивных типов отношения к заболеванию (сенситивный, ипохондрический) и напряженность действия механизмов психологической защиты.

3. Для разработки) адекватных программ реабилитации, повышения эффективности лечения, снижения уровня инвалидности и успешной интеграции в общество больных ИАС необходима совместная работа ревматологов, психологов и психотерапевтов.

5. Для коррекции выявленных психологических нарушений у больных ИАС рекомендуется использовать методы психотерапевтического лечения, в частности гипносуггестивную терапию, аутогенную тренировку, метод биологической обратной'связи, а также методы групповой, рациональной и поведенческой психотерапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бай, Светлана Александровна

1. Агабабова Э.Р. Урогенитальная инфекция при болезни Рейтера, ревматоидном артрите и болезни Бехтерева/ Агабабова Э.Р., Сидельникова С.М., Шубин С.В. и др. // Тер. арх. — 1980. — № 12. — С. 94-98.

2. Александер Ф. Человек и его душа: познание и врачевание от древности до наших дней / Ф. Александер, Ш. Селесник. М., 1995. - 360 с.

3. Александровский Ю.А. Системный анализ состояний психической адаптации как научно-методологическая основа изучения пограничных форм нервно-психических расстройств / Ю.А. Александровский // Вестник АМН СССР. 1985. - № 5. - С. 61-69.

4. Анохин К.П. Очерки физиологии функциональных систем / К.П. Анохин. М.: Медицина, 1975. - 312 с.

5. Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысление, преобразование ситуации и психологическая защита / Л.И. Анцыферова // Психологич. журн. — 1994. № 1. — С. 3-18.

6. Апанасович В.Г. Состояние системы гипофиз кора надпочечников у больных системной склеродермией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / В.Г. Апанасович: Мин. гос. мед. ин-т. - Минск, 1990. - 25 С.

7. Асанова Л.М. Психогенные невротические депрессии у женщин (психопатологический психосоматический аспекты) / Л.М. Асанова, Т.Н. Лаврова // Журн. невропатол. и психиатрии. — 2001. № 11. — С. 14-18.

8. Астапенко М.Г. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата / М.Г. Астапенко, П.С. Эрдес. М: Медицина, 1975.- 150 с.

9. Астапенко М.Г. Клинические симптомы у лиц с подозрением на развитие болезни Бехтерева / Астапенко М:Г., Чепой В.М., Трофимома Т.М. и др // Тер. арх. — 1980.— №6. — С. 10-12.

10. Астапов В.М. Функциональный подход к изучению состояния тревоги / В.М. Астапов // Психологич.- журн. 1992. - Т. 13, № 5. - С. 111-117.

11. Бадокин В.В. Симптом-модифицирующая терапия идиопатического ан-килозирующего спондилоартрита // Русский мед. журн. — 2004. — № 6. — С. 12-15.

12. Бажин Е.Ф. Метод исследования уровня субъективного контроля / Е.Ф. Бажин, Е.А. Галынкин, A.M. Эткинд // Психологич. журн. 1984. - Т. 5, № 3. - С. 152-162.

13. Бажин Е.Ф. Опросник уровня субъективного контроля (УСК) / Е.Ф. Бажин, Е.А. Галынкина, A.M. Эткинд. М.: Смысл, 1993.

14. Бажин Е.Ф. Особенности внутренней-картины болезни в клинике некоторых психосоматических заболеваний / Е.Ф. Бажин, К.Ф. Дмитриев, Г.П. Цейтина // 5-ый Всерос. съезд невропатологов и психиатров: М., 1985. - Т. 3.-С. 5-7.

15. Басин Ф.Б. О силе "Я" и» психологической защите / Ф.Б. Басин // Вопр. философии. 1969. - № 2. - С. 23-26.

16. Басин Ф.Б. О так называемом психосоматическом подходе к проблеме развития и преодоления болезни / Ф.Б. Басин // Клинич. медицина. -1970.- №9. -С. 13-19.

17. Безносюк Е.В. Медицинская психология и психогигиена / Е.В. Безносюк, Г.И. Исаев. М. 1990. - 280 с.

18. Безносюк Е.В. Механизмы психологической защиты / Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1997. № 2. - С. 4448.

19. Беленький А.Г., Насонов E.JI Дорсалгии при воспалительных заболеваниях позвоночника // Русский мед. журн. — 2003. — № 7. — С. 379-381.

20. Белоусов Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.Б. Белоусов, B.C. Моисеев, В.К. Лепахин.- М.: Универсум, 1993. 399 с.

21. Беневоленская Л.И. Анкилозирующий спондилоартрит и HLA В27/ Беневоленская Л.И. // Тер. арх. — 1992. № 5. — С. 106-110.

22. Беневоленская Л.И. Некоторые генетические аспекты болезни Бехтерева/ Беневоленская Л.И., Михайлов Е.Е., Орлов-Морозов А.В. и др.// Тер. арх. — 1980. — №6. — С. 7-9.

23. Беневоленская Л.И. Эпидемиология^ ревматических заболеваний/ Беневоленская Л.И., Бржезовский М.М.// — М.: Медицина. — 1988. — 219 с.

24. Берёзин Ф.Б. Актуальные вопросы механизмов гомеостаза / Ф.Б. Берё-зин, А.Н. Михайлов. — Каунас, 1982. 143 с.

25. Берёзин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Берёзин. Л.: Наука, 1988. - 268 с.

26. Берёзин Ф.Б. Психосоматические соотношения при бронхиальной астме / Ф.Б. Берёзин; Е.М. Куликова, Н.Н. Шаталов // Журн. невропатол. и психиатрии. 1997. - Т. 97, № 4. - С. 35-38.

27. Берёзин Ф.Б. Социально-психологическая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах / Ф.Б. Берёзин, Т.В. Барлас // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1994. № 6. - С. 38-42.

28. Билинская О.А. Морфофункциональные нарушения микроциркуляции при некоторых поражениях кожи: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / О.А. Билинская: Львов. Гос. мед. ин-т. — Львов, 1990. 16 С.

29. Богданова Л.П. К вопросу о поражении крестцово-подвздошных сочленений у больных псориазом / Богданова Л.П., Синицын С.П., Несмеянова0:Б. и др.// Науч-практич. ревматология. — 2003. — № 2". (Приложение).1. С. 16(50).

30. Брусин С.И. Сравнительная характеристика поражения сердца при ревматоидном артрите'и болезни Бехтерева / Брусин С.И., Джурко Т.Ю. // Тер. арх. —1988.—№ 12. —С. 107-109.

31. Быков К.М. Кортико-висцеральная патология / К.М. Быков, И.Т. Курцин.1. Л.: Медгиз, 1960. 576 с.

32. Былкина Н.Д. Основные теории психосоматических расстройств / Н.Д. Былкина. Каунас, 1997. - 248 с.

33. Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий / Н.Д. Былкина // Психологич. журн. 1998. - Т. 18, №2. - С. 149-158.

34. Вассерман Л.И. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение: Учебное пособие. — СПб: Академия, 2003. — 403 С.

35. Вассерман Л.И., Петрова Н.Н. Психологическая защита и аффективные расстройства у пациентов в ситуации витальной угрозы // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. -Т. 10, №1». - с.73-74.

36. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / В двух томах. Пер. с англ. / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда и др. М., Практика — Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2002. — 624 С.

37. Внутренние болезни: Лекции для студентов и врачей / Под ред. Б.И. Ше-лутко.-Л, 1991.

38. Волков В.Т. Личность пациента и болезнь / В.Т. Волков, А.К. Стрелис, Ф.Ф. Тетенев. Томск, 1995. - 328 с.

39. Гаджинова Л.Д. Клинико-инструментальная характеристика и лечение энтезопатий пяточных областей при серонегативных спондилоартритах : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 1997. — 25 с

40. Годзенко А.А. Особенности клиники и течения сочетанных форм серонегативных спондилоартритов : Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Москва, 1996.—22 с.

41. Годзенко А.А. Применение ацеклофенака при серонегативных спондилоартритах/ Годзенко А.А. // Consilium Medicum. — 2004. — № 2. — С. 108-111.

42. Грановская P.M. Защита личности: Психологические механизмы / P.M. Грановская, И.М. Никольская. — СПб: Знание, Свет, 1999. 352 с.

43. Григорчук И.П. Функциональное состояние лимфоцитов и системы гипофиз-кора надпочечников у больных системной красной волчанкой и склеродермией: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.П. Григорчук: Мин. гос. мед. ин-т: Минск, 1994. 22 С.

44. Губачев Ю.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений / Ю.М. Губачев, Е.М. Стабровский. М.: Медицина, 1981.216 с.

45. Губачев Ю.М. Основы психосоматических отношений в клинике внутренних болезней / Ю.М. Губачев, С.С. Либих. Л., 1977.- с.234.

46. Гуобис Г. Принципы и методы реабилитации больных анкилозирующим спондилоартритом // Тер. арх. — 1980. — № 6. — С. 25-32.

47. Гусева Н.Г. Клин, ревматология / Н.Г. Гусева, С.Г. Раденская, А.П. Богданов. -М., 1996. №1. - С. 17-25.

48. Гусейнов Н.И. Анкилозирующий спондилоартрит: особенности патогенеза, клиники, эволюция и прогноз различных клинических форм : Дис. . д-ра. мед. наук. — Москва, 1990. — 230 с.

49. Гусейнов Н;И. Клинический полиморфизм анкилозирующего спондило-артрита // Тер. арх. — 1990. — № 6. — С. 24-26.

50. Гусейнов Н.И. Эффективность системной энзимной терапии в комплексном лечении анкилозирующего спондилоартрита // Науч-практич. ревматология. — 2003. — № 2 (Приложение): — С. 24 (81).

51. Дмитриева Л.Л. Методика формализованной оценки невротических проявлений / Л.Л. Дмитриева // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1995. -№5.-С. 77-80.

52. Дробижев М.Ю. Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология / М.Ю. Дробижев, М.Б. Печерская. М., 1994. - С. 113-121.

53. Дряженкова И.В. Вегето-сосудистый синдром при системной красной волчанке, системной склеродермии и системных васкулитах: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / И.В. Дряженкова: Яросл. гос. мед. ин-т. — Ярославль, 1996.-21 С.

54. Дунаевский В.В. Психиатрия' и психосоматическая медицина / В.В. Дунаевский. СПб, 1995. - 116 с.

55. Елисеева М.Р. Иммунология системной склеродермии / М.Р. Елисеева, Ф.Ю. Гариб // Журн. иммyнoлoгия^ — 1992. №3. - С. 6-8.

56. Жариков Н.М. О соотношении психического и соматического / Н:М. Жариков // Вопр. методологии.в психиатрии / Под ред. Г.В. Морозова. М., 19841-С. 98-103.

57. Жмылева О.С. Поражение сердца у больных анкилозирующим спонди-лоартритом / Жмылева' О.С., Ненашева Т.М., Абрамова JI.B. // Науч-практич. ревматология. — 2003. — № 2 (Приложение). — С. 38 (137).

58. Журбин В.И. Понятие психологической защиты в концепциях З.Фрейда и К.Роджерса / В.И1 Журбин // Вопр. психологии. 1990. - № 4. — С. 1422.

59. Зачепицкий Р.А. Социальные и биологические аспекты психологической защиты / Р.А. Зачепицкий // Социально-психологические исследования в психоневрологии. — JL, 1980. С. 22-27.

60. Зборовская И.А. Вопросы клинической ревматологии: Пособие для практических врачей / И.А. Зборовская. М., 1999. - 277с.

61. Зборовский А.Б. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Южном федеральном округе / А.Б. Зборовский, Н.А. Фофанова, Е.Э. Мозговая // Научно-практическая ревматология. 2007. - №3. - С. 4-6.

62. Зикеева Л.Д. Внутренняя картина болезни при хроническом гломеруло-нефрите и пиелонефрите. Клинико-психологическое исследование: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Д. Зикеева. М., 1974. - 22 с.

63. Зубарев Ю.Г. Психологический диагноз соматического больного / Ю.Г. Зубарев, А.В. Квасенко // Акт. вопр. гомеостаза: Тез. докл. Республ. науч. конф. Каунас, 1983.- С. 165-166.

64. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения / Г.А. Иваничев. -Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1990. 158 с.

65. Иваничев Г.А. Динамика алгических миодистонических проявлений при болезни Бехтерева / Иваничев Г.А., Парсанов С.А. // Вертеброневроло-гия. —1993. —№1. —С. 19-20.

66. Иваничев Г.А. Мануальная4 терапия / Г.А. Иваничев. Казань: - Изд-во Казан, ун-та, - 1990. - 180 с.

67. Ивлев С.В. Микроциркуляторные и гемостазиологические нарушения при болезни Бехтерева / Ивлев С.В., Гринштейн Ю.И., Петухова Н.В. // Науч-практич. ревматология. — 2003. — № 2 (Приложение). — С. 43 (160).

68. Иевлева JI.B. Некоторые варианты болезни Бехтерева / Иевлева JI.B., Акимова Т.Ф., Мылов Н.М. и др. // Тер. арх. — 1980. — № 6. — С. 12-16.

69. Исаев Д.Н. Психологический стресс и психосоматические расстройства в детском возрасте: Лекции / Д.Н. Исаев. СПб: Изд-во ППМИ, 1994. - 80 с.

70. Каган В.Е. Внутренняя картина здоровья термин или концепция? / В.Е. Каган // Вопр. психологии. - 1993. - № 1. - С. 86-88.

71. Калмыкова Е.С. Механизмы психологической защиты и их роль в развитии личности / Е.С. Калмыкова // Методологические и теоретические проблемы современной психологии. М., 1988. - 150 с.

72. Карвасарский БД. Медицинская психология / Б.Д. Карвасарский. Л., 1982. - 245 с.

73. Карвасарский Б.Д. Неврозы / Б.Д. Карвасарский. М: Медицина, 1980. -448 с.

74. Карвасарский' Б.Д. Невротические расстройства внутренних органов1 / Б.Д.' Карвасарский, В.Ф. Простомолотов. Кишинев: Штиинца, 1983. -166 с.

75. Касимова М.Б. Клинико-диагностическое значение мониторингового исследования бронхиальной проходимости при анкилозирующем спонди-лоартрите // Науч-практич. ревматология. — 2003. — №'2 (Приложение). — С. 49 (181).

76. Касимова М.Б. Патогенетическое значение вентиляционных сдвигов при анкилозирующем спондилоартрите // Науч-практич. ревматология. — 2003. — № 2 (Приложение). — С. 49 (182).

77. Качков И.А. Боль в нижней части спины / Качков И.А., Филимонов Б.А., Кедров А.В. // Русский мед. журн. — 1998. —№ 15. — С. 997-1012.

78. Квасенко А.В. Психология больного / А.В. Квасенко, Ю.Г. Зубарев. Л.: Медицина, 1980. - 184 с.

79. Киршбаум Э.И. Психологическая защита / Э.И. Киршбаум, А.Н. Еремеева. М.: Смысл, 2000. - 181 с.

80. Китаев-Смык Л.А. Психология стресса / Л.А. Китаев-Смык. М.: Наука, 1983.-386 с.

81. Клиническая иммунология и аллергология: В 3 т. Пер. с нем. / Под ред. Л. Йегера. — М.: Медицина, 1990. — Т. 1. — 526 с.

82. Клубова Е.Б. Исследование структуры защитных механизмов личности у больных алкоголизмом / Е.Б. Клубова // Обозр. психиатрии и мед. психологии. им. В.М. Бехтерева. 1991. - №3. - С. 70-72.

83. Клубова Е.Б. Отношение к болезни и механизмы психологической защиты у больных алкоголизмом: Автореф. дис. . канд. психол. наук. / Е.Б. Клубова. СПб, 1995. - 18 с.

84. Ковалев В.В. Личность и ее нарушения при соматической болезни / В.В. Ковалев // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней: Тез. докл. М., 1972. - С. 102-114.

85. Козулин А. Понятие психологической регрессии / А. Козулин // Вопр. психологии. 1990. - №2. - С. 24-34.

86. Кондаков И.М.' Экспериментальное исследование структуры и личностного контекста локуса контроля / И.М. Кондаков, М.И. Нилопец // Психологии. журн. 1995. - Т. 16, № 1. - С. 43-51.

87. Конечный Р. Психология в медицине / Р. Конечный, М. Боухал. Прага, 1979.- 180 с.

88. Коркина М.В. Варианты психосоматического развития личности заболеваниях желудочно-кишечного тракта / М.В. Коркина, В:В. Марилов // Журн. невропатол. и психиатрии. 1995. - Т. 95, № 6. — С. 43-47.

89. ЮО.Коростелева И.С. Психические предпосылки и последствия отказа от поиска в норме и при психосоматических заболеваниях / И.С. Коростелева, B.C. Ротенберг//Психологии, журнал.-1990. -№4. С. 84-90.

90. Коростелева И.С. Психологический анализ невротических расстройств / И.С. Коростелева, С.И. Посохов // Вопр. психологии. -1990.- № 5.- С. 9097.

91. Коршунов Н.И. Оценка больным некоторых качеств ревматолога и эффективности терапии / Н.И. Коршунов, Ю.С. Филатова1 // Научно-практическая ревматология. — 2007. №3. — С. 77-80.

92. Коршунов Н.И.> Ревматоидный артрит / Н.И Коршунов. Ярославль, 1995.-267 с.

93. Юб.Котельникова Г.П1 Характер сердечной патологии при анкилозирующем спондилоартрите (болезни Бехтерева)/ Котельникова Г.П., Камова Н.Н., Полянская ШЪ // Тер. арх. — 1993. — № 5. — С. 34-37.

94. Кравченко А.А. Болезнь Бехтерева (диагносика и лечение)/ А.А. Кравченко. — Киев: Здоровье, 1983. — 128 с.

95. Краткий психологический словарь / Под ред. А.В. Петровского, М.Г. Ярошевского. М., 1985. - С. 168-169.

96. Крель П. Е. Мультифокальный фиброз / П.Е. Крель, З.Г. Апросина, Н.Г. Гусева// Клинич. медицина. 1995. -N.3. - С. 107-108.

97. Крылова Г.С. Интегративный подход к лечению больных с психосоматической патологией / Г.С. Крылова // Интегративные аспекты современной психотерапии: Тр. НИИ им. В.М.Бехтерева.— СПб, 1992. Т. 131. - С. 135-141.

98. Кульберг А.Я. Регуляция иммунного ответа / А.Я. Кульберг. М.: Мир, 1986.-224 с.

99. Лазарус Р. Теория стресса и психофизиологические исследования / Р. Ла-зарус // Эмоциональный стресс: Тр. Междунар. симпоз. Стокгольм, 1970. - С. 270-276.

100. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития / Н.Д. Лакосина М., 1970. - 241 с.

101. Лакосина Н.Д. Учебное пособие по медицинской* психологии / Н.Д. Лакосина. М., 1976.

102. Лебедева О.И. Анкилозирующий спондилоартрит у женщин: Дис. . канд. мед. наук. — Москва, 1993. — 148 с.

103. Личко А.Е. Медико-психологическое исследование соматических больных / А.Е. Личко, Н.Я. Иванов // Журн. невропатол. и психиатрии: -1980.-№8.-С.

104. Лоуренс Д. Р. Клиническая фармакология / Д.Р. Лоуренс, П.Н. Бенитт. -М.: Медицина, 1991. Т. 1. - 467 с.

105. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания / Р.А. Лурия. М.: Медицина, 1977. - 112 с.

106. Любан-Плоцца Б. Психосоматический больной на, приеме у врача. / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер / Пер. с нем. СПб., 1996. - 256 с.

107. Марилов В.В. Психологический аспект психосоматической патологии толстой кишки / В.В. Марилов // Журн. невропатол. и психиатрии. -2001.-№4.-С. 40-43.

108. Мартемьянов В.Ф. Клинико-патогенетическое значение энзимных исследований при ревматических заболеваниях: Дис. . доктора мед. наук / В.Ф. Мартемьянов: НИИ КиЭР РАМН. — Волгоград, 1993. — 868 с.

109. Матулис А.А., Стайкайтене Д. Иммунные нарушения и иммунорегули-рующая терапия при ревматических болезнях / А.А. Матулис, Д. Стайкайтене. Вильнюс: Мюкслас, 1982. - 152 с.

110. Мач Э.С. Тканевая микроциркуляция при ревматических заболеваниях : Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Э.С. Мач: АМН- СССР, Ин-т ревматологии. М., 1989.-43 С.

111. Машковский Mi Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М.: Медицина, 1993. - С. 204-209; С. 106-109.

112. Менделевич В:Д. Адаптационные механизмы неврозогенеза / В:Д. Мен-делевич // Психологич. журн. 1996. - Т. 17, № 4. - С. 107-115.

113. Менделевич В.Д. О некоторых психологических механизмах неврозогенеза / В.Д. Менделевич // Психологич. журн. 1990. - № 6. - С. 113-117.

114. Методика определения уровня субъективного контроля (УСК): Метод, реком. Упр. внедрению новых лекарств, ср-в и мед. техники; Сост. Е.Ф. Бажин и др. М., 1984. - 22 с.

115. Минев<М. Клинические особенности болезни Бехтерева у женщин в связи с носительством антигена HLA-B 27 / Минев М., Андреев Т., Марти-нева Ф. // Тер. арх. — 1982. — № 6. — С. 99-103.

116. Михайлов А.Н. Особенности психологической защиты в норме и при соматических заболеваниях /А.Н. Михайлов, B.C. Ротенберг // Вопр. психологии. 1990. - № 5. - С. 106-111.

117. Мозолевский Ю. В. Травматический регионарный синдром вегетативно-трофических нарушений / Ю.В. Мозолевский, Е.В. Подчуфарова // Нев-рол. журн. 2000. - Т.5. - №6. - С. 23-28.

118. Морозов Г.В. Соотношение психического и соматического в соматической болезни и наши задачи / Г.В. Морозов, М.С. Лебединский // Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических заболеваний. М., 1972.

119. Муздыбаев К. Психология ответственности / К. Муздыбаев: JL, 1983. -240 с.

120. Мухтарова С. А. Генетические факторы при системной склеродермии и ревматоидном артрите / С.А. Мухтарова // Клиническая медицина: Межвуз. сб. стран СНГ. Великий Новгород, 2000. - Т.6. - С. 357-361.

121. Мылов Н.М. К дифференциальной рентгенодиагностике болезни Бехтерева / Н.М.Мылов // Тер. арх. — 1980. — № 6. — С. 18-21

122. Мягер В.К. Актуальные вопросы теории и практики психогигиены и психопрофилактики / В.К. Мягер // Современные формы и методы организации психогигиенической и психопрофилактической' работы. Л., 1985.-280 с.

123. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В.Н. Мясищев. Л.: изд-во* ЛГУ, 1960.-425 с.

124. Мясищев В.Н. Личность и отношения человека / В.Н. Мясищев // Соотношение биологического и социального в развитии человека. Вильнюс, 1974.

125. Мясищев В.Н. Психология, отношений / В.Н. Мясищев. М., Воронеж, 1995.-354 с.

126. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты: механизм действия и клиническое применение в ревматологии / Е.Л. Насонов, О.В. Лебедева // Новости фармации и медицины. Polfa. -1996. - № 1. — С. 27-21.

127. Насонова В.А. Клиническая ревматология: Руководство для врачей / В.А. Насонова, М.Г. Астапенко. — М.: Медицина, 1989. — 592 с.

128. Насонова В.А. Медико-социальное значение XIII класса болезней для населения России / В.А. Насонова, О.М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. — 2001. — №1. — С. 7—11.

129. Насонова В.А. Патогенетическая терапия' ревматических заболеваний /

130. B.А. Насонова, Я.А. Сигидин. М., 1985. - 287 с.

131. Насонова В.А. Рабочая классификация и номенклатура1 ревматических болезней / В.А. Насонова, H.F. Гусева, Э.Р. Агабабова // Ревматология. -1989.-№2.-С. 3-10.

132. Никонова JI.B. Новые подходы к диагностике и реабилитации больных болезнью Бехтерева/ Никонова JI.B., Давлетшин А.Х., Капков В.М., Щукина Н.И. // Неврол. вестник. — 1995. — № 1-2. — С. 56-58.

133. Нуруззаман М. Клинико-патогенетическое значение некоторых звеньев креатинкиназной и аденилаткиназной систем энергообеспечения при диффузных болезнях соединительной ткани: дис.канд. мед. наук / М. Нуруззаман. Волгоград, 1989. - 272 с.

134. Отношение к болезни как условие формирования осознаваемых и неосознаваемых мотивов деятельности / И.В. Баканова, Б.В. Зейгарник, В.В. Николаева, О.С. Шефтелевич // Бессознательное. Природа, функции, методы исследования. 1978. - Т. 2. — С. 360.

135. Паскарь-Негреску А.Г. Поражение малоподвижных суставов и плоских костей в анкилозирующем- спондилоартрите : Автореф. дисс. . канд. мед. наук. — Кишинев, 1997. — 20 с.147 . ; . .

136. Пизова Н.В. Цереброваскуляриые проявления при системной красной волчанке, системной5 склеродермии и системных васкулитах: Автореф. дисс.------канд. мёд. наук / №В. Пизова: Яросл. гос: мед. акад. Ярославль, 1998: - 21 С.

137. Полойко Ю.Ф. Современные возможности лучевой диагностики анкило-зирующего спондилоартрита / Полойко Ю.Ф., Филиппович H.G., Гонча-рик Д.Б. // Новости лучевой диагностики. —2000.—№ 2. — С. 10-12.

138. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний :. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Насоновой' В.А., Насонова Е. Л. — Москва, 2003.—508 с.

139. Реан А.А. Проблемы и перспективы, развития концепции, локуса контроля личности/А. А. Реан//Психологич. журн. 1998. - Т. 19, №4. - С. 3-12.

140. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. В:А. Насоновой, Н.В. Бунчука.-М.: Медицина; 1997.-520'с.

141. Рейнвальд Н.И; Проявление структуры личности больного в его отношении к своей болезни / Н.И. Рейнвальд // Психологияг и медицина: Мат. к симпоз. / Под ред. В.М. Банщикова, Б.Ф. Ломова. М:, 1978; - С. 306-310.

142. Ромек И.Г. Теория выученной беспомощности Мартина Селигмана / И.Г. Ромек // Журн. практич.' психологии. — 2000. № 3-4. — С. 218-235.

143. Рохлин JI.JI. Сознание болезни и его значение в клинической практике / JI.JI. Рохлин // Журн. клинич. медицины. 1957. - № 9. - С. L1-20.

144. Савельева М.И. Изучение интенсивности использования основных механизмов психологической защиты / М.И. Савельева. М.: 1995.

145. Савельева М.И. Ревматоидный артрит: психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Савельева. Яросл. мед. ин-т. - Ярославль, 1995. - 26 с.

146. Селигман>М. Как научиться оптимизму / М. Селигман. М: Я.О. "Вече", 1997.-С. 261-262.

147. Селье Г. Стресс без дистресса: Пер. с англ. / Г. Селье. М.: Прогресс, 1979.- 125 с.

148. Серонегативные спондилоартриты // Ревматические болезни: Руководство / Под ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В. — М.: Медицина, 1997. — С. 305-335.

149. Сигуа Н. Спонтанные и индуцированные хромосомные нарушения при* некоторых заболеваниях соединительной ткани / Н. Сигуа, Н. Двали-швили, Э. Картвелишвили // Мед. новости Грузии. 1999. - №6. - С. 4951.

150. Сидорова Т.Г. Деструктивные изменения в позвоночнике при анкилози-рующем спондилоартрите / Сидорова Т.Г., Андреева В.Ф., Головач Г.Г., Коссовой A.JI.// Вестн. рентгенологии и радиологии. — 1991. — № 6. — С. 38-42

151. Симаненков В.И. Концептуальные основы онтогенетической психосоматики / В.И. Симаненков, В.А. Ананьев // Теория и практика медицинской психологии и психотерапии / Тр. НИИ им. В.М. Бехтерева. СПб., 1994. -Т. 134.-С. 180-187.

152. Смирнов В.М. Основные принципы и методы психологического исследования "внутренней картины болезни" / В.М. Смирнов, Т.Н. Резникова

153. Методы психологической диагностики и коррекции^ клинике. JL, 1983.-С. 38-61.

154. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи) / А.Б. Смулевич, A.JI. Сыр-кин, В.Н. Козырев // Журн. невропатол. и психиатрии. 1999. - № 4. — С. 4-16.

155. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях / А.Б Смулевич. М:: МИА, 2003. - 432 с.

156. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства1 (Клинические аспекты) / А.Б Смулевич // Соц. и клинич. психиатрия. 1997. - № 1. - С. 5-18.

157. Соколова Е.Т. Особенности личности при пограничных расстройствах и соматических заболеваниях / Е.Т. Соколова, В.В. Николаева. М., 1995. -359 с.

158. Сперанский А.И. Комплекс иммунологических исследований больных ревматическими, заболеваниями: Методические рекомендации / А.И. Сперанский. М., 1975. - 17 с. 72

159. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии: Пер. с англ. М.: СПб: "Изд-во БИНОМ" - "Невский Диалект", 1999. - 768 с.

160. Сукиасян С.Г. Соматизированные психические нарушения / С.Г. Сукиа-сян, Н.Г. Манасян, С.С. Чимаритян // Журн. невропатол. и психиатрии. -2001.-№2.-С. 57-61.

161. Сучкова Т. Н.Клинико-иммунологические и биохимические нарушения в патогенезе очаговой склеродермии и методы их коррекции: Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Т.Н. Сучкова. М.: 1988. - С. 174.

162. Табеева Г.Р. Феномен Рейно (клинико-физиол. исслед.): Автореф. дисс. . канд. мед. наук / Г.Р. Табеева: Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова. -М., 1995.-24 С.

163. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника/ И.Л. Тагер //—М.: 1983. —208 с

164. Тареев Е.М. Коллагенозы / Е.М. Тареев/ М., 1965. - 215 с.

165. Ташлыков В.А. Внутренняя картина болезни и ее значение для психологической диагностики при неврозах / В.А. Ташлыков // Журн. невропа-тол. и психиатрии. 1989. - № 11. - С. 22-26.

166. Ташлыков В.А. Личностные механизмы совладания (копинг-поведение) и защиты у больных неврозами в процессе психотерапии / В.А. Ташлыков // Медико-психологические аспекты охраны^ здоровья. Томск, 1990. -С. 90-91.

167. Ташлыков В.А. Психология лечебного процесса / В.А. Ташлыков. Л.: Медицина, Ленингр. отделение, 1984. - 192 с.

168. Тополянский В.Д. Психосоматические расстройства / В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. М.: Медицина, 1986.- 384 с.

169. Трунов-М.М. Неврозы, невротические развития личности / М.М. Трунов. М.: Медицина, 1994. - С. 24-45.

170. Урсано Р. Психодинамическая психотерапия / Р. Урсано, С. Зонненберг, С. Лазар. М.: Медицина, 1992.

171. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства / Г.К. Ушаков.-М., 1987.

172. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова. Волгоград, 1996. - С. 78.

173. Федоров Н.А., Радуловацкий М.Г., Чехович Г.Е. Циклические нуклеоти-ды и их аналоги в медицине / Н.А. Федоров, М.Г. Радуловацкий, Г.Е. Чехович. М.: Медицина, 1990. - 191 с.

174. Филатов А.Т. Психологическая защита: Метод, реком. / А.Т. Филатов, А.С. Кочарян, Т.С. Кочарян. Харьков, 1986.- 18 с.

175. Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы / А. Фрейд. М.: Педагогика-Пресс, 1993.

176. Фрейд 3. Психология бессознательного / 3. Фрейд. М., 1990.

177. Хайне X. Здоровье — заболевание стресс / X. Хайне // Биол. медицина.-1998. -№ 1.-С. 6-10.

178. Хайне X. Иммунологическая вспомогательная реакция, вызванная анти-гомотоксической терапией воспалительных заболеваний суставов / X. Хайне // Биол. медицина. — 1999. № 1. - С. 5-8.

179. Харченко С.А. Психосоматические соотношения и внутренняя картина болезни при системной красной волчанке: Автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Харченко: НИИ КиЭР РАМН. Волгоград, 2002. - 21 с.

180. Цивилько М.А. Особенности психических нарушений у больных ревматоидным артритом / М.А. Цивилько, А'.С. Мелентьев, М.В. Коркина // Журн. невропатол. и психиатрии. —1999. №2. — С. 9-11.

181. Чепой В.М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника/ В.М.Чепой. — М.: Медицина, 1978. — 282 с.

182. Чепой В.М. Диагностика и лечение болезней суставов/ В.М.Чепой; — М.: Медицина, 1990. — 303 с.

183. Чирков А.А. Изменения микроциркуляции у больных с некоторыми ревматическими заболеваниями: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. / А.А. Чирков: Яросл. гос. мед. ин-т. — Ярославль, 1988. С. 23.

184. Шостак Н.А. Опыт применения мовалиса при синдроме болей в нижней части (LBP) / Шостак Н.А., Аксенова А.В., Шеметов Д.А., Аринина Е.Е. // Тер. арх. — 1997. — № 11. — С. 50-52.

185. Штрахова А.В. Внутренняя картина болезни и механизмы психологической защиты у больных рецидивирующей формой язвенной болезни: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.В. Штрахова: ин-т им. В.М. Бехтерева. СПб, 1997. - 18 с.

186. Шубин С.В., Гаджинова Л.Б. Энтезопатии пяточных областей при серо-негативных спондилоартритах // Русский мед. журн. — 2002. — Т. 10,-№6. — С. 319-321.

187. Adler A. The practice and theory of individual psychology. New York: Humanities. - 1929.

188. Alexander F. Psychosomatic Medicine: its principles and applications / F. Alexander. New York, 1950.

189. O.Alexander F. Psychosomatic specificity. Experimental study andiresults / F. Alexander, M. French, G. Polloc // Chicago, 1968.

190. Alexander F. The dynamics of psychotherapy in the light of learning therapy. / F. Alexander // Inter. J. of Psychiatry, 1965. Vol. 1, N2. - p. 189-197.

191. Amor B. Are classification criteria for spondylarthropaty useful as diagnostic criteria? / Amor В., Dougados M., Listrat V. et al. // Rev. Rhum. Engl. Ed. — 1995. —Vol. 62.—P. 10-15.

192. Amor B. Data management in> spondylarthropathies / Amor B.// Reumatology in Europea. — 1996. — Vol. 25. — № 3. — P. 92-95.

193. Arnett F.C. HLA and autoimmunity in scleroderma (systemic sclerosis). Int. Rev. Immunol., 12:107, 1995.

194. Averns H.L. Radiological.outcome imantylosing spondylitis: use of the Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS) / Averns H.L., Oxtoby J., Taylor H.G. et al. // Br. J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 35. — P. 373-376.

195. Ayman Askari. Ankylosing spondylitis in north Jordan: descriptive and analytical study/ Ayman Askari, Muawyah D.A., Abdalla Saadeh., Amr. H. Sa-walha. // Ann. Rheum. Dis. — 2000. — Vol. 59. — № 7. — P. 571-573.

196. Baeten D. Impaired Thl cytokine production in spondyloarthropathy is restored by anti-TNFa / Baeten D., Van Damme N., Van den Bosch F. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — Vol. 60. — № 8. — P. 750-755.

197. Baeten D. The role of the scavenger receptor CD 163 in spondyloarthropathy sinovitis / Baeten D., Moller H.J., Delanghe J. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 245.153 " ;.'■■.

198. Ball J; Enthesopathy of rheumatoid and ankylosing spondylitis // Ann; Rheum. Dis.— 1971. — Vol; 30; — P. 213-223.

199. Battafarano D.F. Comparison1 of bone skan, computed I tomography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of active sacroiliitis / Battafarano D.F., West S.G., Rak K.M. et al. // Semin. Arthritis Rheum. 1993. — Vol. 23. —P. 161-176

200. Bechterew W. Steifigkcit der Wirbelsaule und ihre verkrummung als beson-dere Erkrankungsform // Neurol. Centralbl. — 1893. — № 12. — S. 426-434.

201. Benevolenskaya L.l. Spondylarthropathies (SPA) HEA-B27 in some native populations of Russia/ Benevolenskaya 1.1. Erdesz S., Alexeeva L.l. et al // Rheumatology in Europe. — 1996. — Vol. 25. — Suppl. 1. — P. 97.

202. Black C.M. Genetiv suspeptibility to scleroderma-like syndrome in symptomatic and asymptomatic workers exposed to vinylchlorid / C.M: Black, S. Pereira, A. McWrirter // J. Rlieum. 1986. - N13. - P. 1059-1062.

203. Black C.M. The aetiopathogenesis of systemic sclerosis J.Royal / C.M: Black II Coll. Physic London, 1995. N29.-P. 119-30.

204. Boland E. W. Psychogenic rheumatism: the musculoskeletal expression of psychoneurosis / E. W. Boland // An. Rheumatol. Dis. 1947. - N6. - P. 195.

205. Boll E.I. HLA-B27 polymorphism / Boll E.L. Khan M.A. И Joint Bone Spine. — 2001. — Vol. 68. — P. 378-382.

206. Braun I. Medikamentose Therapie der spondylarthropathien (SPA) // Zeitschrift fur Rheumatologie. — 1998. — B. 57. — № 1. — Suppl. 1. — P. 23. .

207. Braun I., Bollow M., Neure L. et al. Use of immunohistologic and situ hybridization techniquis in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis // Arthritis Rheum. — 1995. — Vol. 38. —P. 499-505.

208. Braun I., Bollow M., Remlinger G. et al. Prevalence of spondylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors // Arthritis Rheum. — 1998. —Vol. 41.— P. 58-67.

209. Braun I., Brandt I., Listing I. et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomized controlled multicentre triad // Lancet. — 2002.1. Vol. 359. — P. 1187-1193.

210. Braun I., Sieper J. Present and future therapy of the spondylarthritides // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 2.

211. Braun I., Sieper J. Spondylarthritides refractory forms: definition and treatment // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 40.

212. Braun I., Sieper J., Brelan M. et al. Anti-tumour necrosis factor a therapy for ankylosing spondylitis: international experience // Ann. Rheum. Dis. — 2002.

213. Vol. 61. — Suppl. III. — P. 51-60.

214. Braun I., Van der Heijde D., Dougados M. et al. Staging of patients with ankylosing spondylitis: a preliminary proposal // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — Suppl. III. — P. 19-23.

215. Brautigam W. Psychosomatische Medicin / W. Brautigam. Stuttgard, 1984.267 p.

216. В ruckle W. The course: and? topography of pain in generalized1 tendo-myopathies / W. Bruckle, I. Lautenschlager, W. Mullet- // J. Rheumatol. -1991.-N. l.-P. 19-28.

217. By waters E. Foreword: History of scleroderma. In "Systemic Sclerosis (Scleroderma) / E. By waters, C. Black, A. Myers. 1985.

218. Calin A. A multicentre, placebo-controlled trial of enbrel in ankylosing spondylitis / Calin A., Dijkmans В., Emery P. et ah.// Ann. Rheum. Dis.— 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1.—P. 95.

219. Calin A. A new approach to defining functional ability in ankylosing spondylitis: the development of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index / Calin A., Garrett S;, Whitelock Hi et al. // J. Rheumatol. — 1994. — Vol.21.—P. 2281-2285.

220. Calin A. Ankylosing spondylitis: defining disease status and the relationship between radiology, metrology, disease activity, function and outcome/ A.Calin // J. Rheumatol: — 1995. — Vol. 22. — № 4. — P. 740-744.

221. Calin A. Impact of sex on inheritance of ankylosing spondylitis: a cohort Study / Calin A., Gueguen A. // Lancet. — 1999. — Vol. 13. — № 354 (9191). —P. 1687-1690.

222. Caplanne D: Late onset spondylarthropathy: clinical and biological comparison with early onset patients / Caplanne D., Tubach F., Le Pars I.M. // Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — № 3: — P: 176-179

223. Clegg D.O. Comparison of sulfasalazine and placebo in the treatment of ankylosing spondylitis / Clegg D.O., Reda D.I., Weisman M.H. et al.// Arthritis Rheum. — 1996. — Vol. 39. — P. 2004-2012.

224. Colombo В! Muscular involvement in ankylosing spondylitis / Colombo В., Chevallard1 M., Carrabba M., Angelini >M. // Тез. докл. X Европейского конгресса ревматологов. — Москва, 1983. — С. 110 (323).

225. Colombo M.R. De Re Anatomica. — 1559.

226. Creemers M.C. Methotrexate in severe ankylosing spondylitis: an open study / Creemers M.C., Franssen M.I., Van de Putte L.B. et al.// J. Rheumatol. — 1995. —Vol.22. —P. 1104-1107.

227. Dale K. Radiographic grading of sacro-iliitis in Bechterews syndrome and allied disorders / Dale K. // Scand. J: Rheumatol. — 1980. — Vol. 32. — P. 92.

228. Dale K., Vinije O. Radiography of the spine and sacroiliac joints in ankylosing spondylitis and psoriasis / Dale K., Vinije О.// Acta Radiol. Diagn. — 1985.— Vol.26. —P. 145-159

229. De Stefano R. Image analysis quantification of substance P immunoreactivity in the trapezius muscle of patients with and myofascial pain syndrome / R. De Stefano, E. Selvi, M. Villanova // J. Rheumatol. 2000. - Vol. 27, N12. - P. 2906-10.

230. Dougados M. How to diagnose spondylarthropathy? // Clin. Exp. Rheumatol. 1993, —Vol. 11. —P. 1-3.

231. Dougados M., Dijkmans В., Khan M. et al. Conventional threatments for ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — Suppl. III. — P. 40-50.

232. Dougados M., Guenguen A., Nakache I.P. et al. Ankylosing spondylitis: what is the optimum duration of a clinical study? A one year versus 6 weeks nonsteroidal inflammatory drug trial // Rheumatology (Oxford). — 1999. — Vol. 38. —P. 235-244.

233. Dougados M., Guenguen A., Nakache I.P. et al. Clinical relevance of C-reaktive protein in axial involvement of ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. — 1999. — Vol. 26. — P. 971-974.

234. Dougados M., Guenguen A., Nakache I.P. et al. Evaluation of a functional index and articular index in ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. — 1988. — Vol. 15. —P. 302-307.

235. Dougados M., Melian A., David R. et al. Anti-inflammatory threatment effect of NSAIDS in ankylosing spondylitis (AS) patients with and without concomitant peripheral arthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 95.

236. Dougados M., Revel M., Khan M. Spondylarthropathy treatment: progress in medical therapy // Bailliers Clin. Rheumatol. — 1998. — № 12. — P. 717736.

237. Dougados M., Van der Linden S., Leirisalo-Repo M. et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy: a randomised, multicenter, double-blind, placebo-controlled stidy // Arthritis Rheum. — 1995. — Vol. 38. — P. 618627.

238. Duchmann R. T-cell specificity and cross reactivity towards enterobacteria, bactericides, bifidobacterium and antigens from resident intestinal flora in humans/ Duchmann R., May E., Heike M. et al. // Gut. — 1999. — Vol. 44. — P. 774-775.

239. Dunbar F.H. Psychosomatic diagnosis / F.H. Dunbar. New York; London, 1948.-268 p.

240. Dunne F.J. / F.J. Dunne, C.A. Dunne // Br. J. Hosp. Med. 1995. - Vol. 54, N5. - P. 194-197.

241. Dunsis A., Smith G.C., Aust N.Z. // J. Psychiat. -1996. Vol. 30, N1. - p. 6373.

242. Ebringer A. Ankylosing spondylitis is caused by Klebsiella/ Ebringer A. // Rheum. Dis. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 18. — P. 105-121.

243. Ebringer A. Pathogenesis of ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis/ Ebringer A., Shipley M. // Brit. J. Rheum. — 1996. — Vol. 27. — № 2. — P. 178-182.

244. Eigler A. Endogenous adenosine curtails lipopolysaccharide-stimulated tumor necrosis factor synthesis / Eigler A., Greten T.F., Sinha B. et al. // Scand. J. Immunol. 1997. - Vol. 45. - № 2. - P. 132-139.

245. Elkayam O. Polymyalgia rheumatica in patients with ankylosing spondylitis: a repot of 5 cases / Elkayam O., Paran D., Yaron M., Caspi D. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1997. — Vol. 15. — № 4. — P. 411-414.

246. Fellman I., Correct and incorrect paths in the history of ankylosing spondylitis // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. — 1991. Vol. 80. — P. 576-579.

247. Feltkamp> T.E.W. Spondyloarthropathies in eastern Asia/ Feltkamp T.E.W., Mardjuadi A., Huang F., Chou C.T. // Curr. Opin. Rheumatol. — 2001. — № 13. —P. 285-290.

248. Ferreira I., Canho H., Pimentel F. et al. Infliximab (Remicade TM) in the management of ankylosing spondylitis patients / Ferreira I., Canho H., Pimentel F. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 248.

249. Ficher I. Diagnosis of Lung function in patients with ankylosing spondylitis / Ficher I., Otterbach., Langer H.E., Fabel H. // Rheumatologia. — 1996. — Vol. 44. —№ 1. —P. 437-438.

250. Ford C.V. The somatising disorders: illness as a way of life. 3rd print / C.V. Ford. - New York: Elsewhere Biomedical, 1984. - 265 p.

251. Francois R.I., Gardner D.L., Degrave E.I. et al. Histopathologic evidence that sacroiliitis in ankylosing spondylitis is not merely enthesitis/ Francois R.I., Gardner D.L., Degrave E.I. et al. // Arthritis Rheum. — 2000. — Vol. 43. — P. 2011-2024.

252. Gantes M. Bone mineral density (BMD) in man and non menopausal women with ankylosing spondylitis (AS) / Gantes M., Trujillo E., Rodriguez-Lozano B. et al. // Rheumatology in Europe. — 1997. — Vol. 26. — Suppl. 2. — P. 51 (204).

253. Gonadle D; Enthesitis in spondyloarthropathy / D.Gonadle // Curr. Opin. Rheum; — 1999. — Vol. 11. — № 4. — P. 244-250.

254. Gonzales-Roces S. HLA-B27 polymorphism and wordwide suseeptibiliti to ankylosing spondylitis/ Gonzales-Roces S;, Alvares M.V., Gonzales S. eti all // Tissue Antigens.—1997. — Vol. 49. — P. 116-123.

255. Goodnick P.T. Psychotropic treatment of chronic fatigue: syndrome and related disorders / P.T. Goodnick, R. Sadnoval // 3. Clin. Psychiat. 1993. - Vol. 54, N1. - P. 13-20.

256. Gratacos I. Secondary amyloidosis in ankylosing spondylitis / Gratacos I., Orellana C., Sanmarti R. // J. Rheumatol. — 1997. — Vol. 24. —№ 5. — P. 912-915.

257. Gratacos L Serum cytokines (IL-6, TNF-a, IL-1, lF-gamma) in ankylosing spondylitis/ Gratacos I., Collado A., Filella X. et al. // Brit. J. Rheum.— 1994. —Vol.33.—№ 10.—P. 927-931.

258. Gratacos I. Significant-loss of bone mass in patients with early, active ankylosing spondylitis/ Gratacos I., Collado A., Pons F. et al. // Arthritis Rheum. — 1999. — Vol. 42. — P. 2319-2324.

259. Hamersma I. Is Disease Severity in Ankylosing Spondylitis Genetically Determined / Hamersma I., Cardon L., Bradbury L. et al // Arthr. Rheum. — 2001. — Vol. 44. — № 6. — P. 1396-1400.

260. Hanly J.G. Disease activity, cumulative damage and quality of life in systematic lupus erythematosus: results of a cross-sectional study // Lupus. — 1997. — Vol. 6, N3. p.243-247.

261. Hara N. Pleural SC 58-9 in differential diagnosis of tuberculous, malignant and other effusions/ Hara N., Inuzuka S., Kawarada J., Shigematsu N. // Chest.- 1992.-Vol. 102.-№4.-P. 1060-1064.

262. Haslock I. Ankylosing spondylitis/ I.Haslock // Baill. Clin. Rheum. — 1995.1. Vol. 7. —№ 1. —P. 99-115.

263. Heine H. Lehrbuh der biologischen Medicin. 2 Anfl. Stuttgart: Hippokrates: 1997 / H. Heine // J. Physiol'. Pharmacol. 1995. - Bd. 69. - N5. - S. 672-677.

264. Hermann' K. Magnetic resonance imaging of the spondyloarthropathy / Hermann K., Bollow MM Ann. Rheum: Dis. — 2003. — Vol. 62. — Supll. 1.1. P. 201

265. Heszen-Klemens J. Posnawcze uwarunkowania zachawania siawobes wlasnej choroby / J. Heszen-Klemens. Wroclaw, 1979. - 130 p.

266. Hock K. Neurosenlehre und die Psychotherapie. Eine Einfuhrung / K. Hock, W. Koenig. Jena, 1979. - 240 s.

267. Hohler> T. Association of different tumor necrosis factor a promoter allele frequence with-ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals/ Hohler Т., Schaper Т., Schneider P.M. et al. // Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 41.1. P. 1489-1492.

268. Hoyle E. The X-chromosome and susceptibility to ankylosing spondylitis / Hoyle E., Laval S.H., Calin A. et al. // Arthritis Rheum. — 2000. — Vol: 43.1. P. 1353-1355.

269. Hrba I. Genetic association in ankylosing spondylitis/ Hrba I., Vencovsky I., Ruziekova S., Forejova S. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Supll. 1. —P. 242.

270. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10). Tenth Revision. WHO, Geneva, 1992.

271. Jacobsen S. A longitudinal study of pulmonary function in Danish patients with systemic sclerosis / S. Jacobsen, P. Halberg, S. Ullman // Clin. Rheumatol. 1997. - Vol.16, N4. - P. 384-390.

272. Janda V. On the concept of postural muscles and posture / V. Janda // Aust. J. Physiother. 1983. -N. 29. - P. 29-35.

273. Jesien-Dudzinska E. Use of methotrexate in patients with seronegative spondyloarthropathies in the active period of the Disease // Rheumatology in Europe. — 1997. — Vol. 26. — Suppl. 2. — P. 38 (155).

274. Jimenez S.A. A 15 year prospective study of treatment of rapidly progressive systemic sclerosis with Dpenicillamine / S.A. Jimenez, S.H. Sigal // J. Rheumatol. 1991.-N18 (10).-P. 1496-1503.

275. Jones S.D The Bath Ankylosing Spondylitis patient Global' score (BAS-G) / Jones S.D. Steener A., Garret S.L., Calin A. // Brit. J. Rheumatol. — 1996. — Vol.35. —№ 1. —P. 66-71.

276. Karasz A., Oullette S.C. Role of strain and psychological well-being in women with systemic lupus erythematosus // Women-Health. —1995. Vol. 23, N3.-p. 41-57.

277. Кербиков O.B. Судебная психиатрия / O.B. Кербиков, Н.И. Фелинская. -М., 1996.-С. 327-349.

278. Kissane D.W., Smith G.C., Aust N.S. // J. Psychiat. -1989. Vol. 39, N4. - p. 50-54.

279. Korczowska I. Does disease activity modify bone turn-over in ankylosing spondylitis patients? / Korczowska I., Hrycaj P., Przepiera-Bedzac H. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Supll. 1. — P. 473.

280. Korszun A. The relationship between temporomandibular disorders and stress-associated syndromes / A. Korszun, E. Papadopoulos, M. Demitrack // Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. Endod. 1998. - N86. - P. 416420.

281. Krampen G. Handlungstheoretische Personlichkeitspsychologie / G. Krampen. Gottingen: Hogrefe, 1987. - 180 s.

282. Laurence A. Bradley. Psychological' aspects omarthritis / A. Laurence Bradley // Bulletin on the Rheumatic Diseases. 1985. - Vol. 35, N4.-P. 1-12.

283. Lavals H. Whole-genome screening in ankylosing spondylitis: evidence of non-MHC genetic-susceptibility loci/ I .avals H., Timms A., lidvards S. et aL //Am. J. Hum. Genet. —2001. —Vol. 68. —P. 918-926.

284. Lee Y.S. Skeletal status of men wuth early and late ankylosing spondylitis / Lee Y.S., Schlotzhauer T., OttS.M.// Amer. J: Med. —1997:—Vol. 103. — № 3. — P. 233-241. .

285. Lefcourt H.M. Locus of control and coping with lifes events / H.M. Lefcourt // E. Staub (Ed.). Personality: Basic issues and current research. Englewood Cliffs, 1980. - P. 200-235:

286. Lipowski Z.J. Psychosocial reactions to;physical illness / Z.J. Lipowski // Can. Med. Assc J. 1983. - Vol. 128. - P. 1069-1072.

287. Lobo A. et al. // Br. J. Psychiat. 1989. - Vol. 4. - p. 38-41.

288. Mac Kay K. The Bath-Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI): A new validated approach to Disease Assessment / Mac Kay K., Mack C., Brophy S., Calin A. // Arthritis Rheum. — 19981 — Vol. 41. — № 12.— P. 2263-2270.

289. Maghraoui A. Osteoporosis, body coneposition and bone turnover in ankylosing spondylitis // J. Rheumatol. — 1999. — Vol. 26. — № 10. — P. 22052209.

290. Maki-Jkola O. Bacterial antibodies in ankylosing spondylitis/ Maki-Jkola O., Lehtinen K., Granfors K. et al. // Clin. Exp. Immunol. — 1991. — Vol. 84. — P. 472-475.

291. Maksymowych W.P. Ankylosing spondylitis in west Africans-evidence for a non-HLA-B27 protective effect/ Maksymowych W.P., Jhangri G.S// Ann. of the Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — № 11. — P. 696.

292. Marie P. Sur la spondylose rhizomelique // Rev. Medicine. — 18981 —- Vol. 18. —P. 285-315.

293. Matthew H. Liang. Psychosocial Aspects of rheumatic Diseases / Wlliam N. Kelley, Edward D; Harris, Shaum Ruddy, Clement B. Sledge // In: Textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1983. - p. 6116201.

294. Mau W. Clinical features: and prognosis of patients with possible ankylosing spondylitis. Results of a 10-year foliowup/ Mau W., Zeidler H., Mau R: et al. // J. Rheumatol. — 1988. —Vol. 15.—P. 1109-1114.

295. Mau W. Evaluation of early diagnostic criteria; for ankylosing spondylitis in a 10-year follow-up/ Mau W., Zeidler Hi, Mau R. et al. // Z. Rheumatol; — 1990. — Vol. 49. — P. 82-87.

296. Maugars Y. Local steroid injections as a;new treatment option for sacroiliitis / Maugars Y., Mathies C., Berthelot I. et al. // Xeitschrift fur Rheumatologie. — 1998, —B. 57. —№ 1.—Suppl. 1. —S.23.

297. Mc Garry F. The 308,1 polymorphism in the promoter region*of the tumor necrosis factor gene is associated with ankylosing spondylitis independent of

298. HLA-B27 / Mc Garry F., Walker R., Sturrock R.D., Field M: // J. Rheumatol. — 1999; —Vol.26. —Pill 10-1116.

299. Medsger T.J. "Systemic sclerosis (scleroderma)" / TJ. Medsger, C.M. Black, A.R. Myers. New York, 1985. - P. 16-7.

300. Mitscherlich A. The mechanism, of bi-phasic defense in psychosomatic diseases / A. Mitscherlich // Int. J. Psychoanal. 1995. - N49. - P. 236-240.

301. Otto W. Atypical course of ankylosing spondylarthritis in aged petients / Otto W. // Тез. докл. X Европейского конгресса ревматологов. — Москва, 1983. —С. 31 (31>

302. Pande I. The Bath Ankylosing- Spondylitis Radiology Index (BASRI): a new validated approach to disease assessment / Pande I., Mackay K.R., Chatfield C., Calin A. // Brit. J. Rheum. — 1995. — Vol. 34. — Suppl. 3. — P. 1203

303. Pedersen O.B. A norvegian and two Danish national twin studies on ankylos-ing spondylitis and psoriatic arthritis. Preliminary report/ Pedersen O.B., Svendsen A.I., Ejstrup L. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. —P. 253.

304. Peters N.D.' Intravenous methylprednisolone pulse therapiy in ankylosing spondylitis / Peters N.D., Eistrup L. // Scand. J. Rheumatol. — 1992. — Vol. 21.—P. 134-138.

305. Plutchik R. A structural theory of ego defenses and emotions / R. Plutchik, H. Kellerman, H. A Conte // In: Isard E. Emotions in personality and psychopa-thology. N.Y.: Plenum, 1979. - P. 229-257.

306. Pollmacher T. Influence of host defense activation on sleep in humans / T. Pollmacher, I. Mullington, C. Korth // Adv. Neuroimmunol. 1995. - Vol. 5, N2.-P. 155-69.

307. Przepiera-Bedzak H. Pulmonary involvement in patients with ankylosing spondylitis / Przepiera-Bedzak H., Brzosko M., Matyja G., Tarnowska C.// Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 478.

308. Ramos-Remus C. Temporomandibular joint osseous morphology in a consecutive sample of ankylosing spondylitis patients / Ramos-Remus C., Major P., Gomez-Vargas A. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — № 2.1. P. 103-107.

309. Richter M.B. The effects of intravenous pulse methylprednisolone on immunological and inflammatory processes in ankylosing spondylitis / Richter M.B., Woo P., Panayi G.S. et ah// Clin. Exp. Immunol. — 1983. — Vol. 53.1. P. 51-59.

310. Roldan C.A., Chavez I., Wiest P.W. et al. Aortic root disease and valve disease associated with ankylosing spondylitis / Roldan C.A., Chavez I., Wiest P.W. et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 1998. Vol. 32. — № 5. — P. 13971404.

311. Rotter J.B. Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement / J.B. Rotter // Psychol. Monographs. 1966. - Vol. 80, N1. - P. 128.

312. Rudwaleit M. Early diagnosis of ankylosing spondylitis/ Rudwaleit M., Braun I., Khan M. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 54.

313. Rudwaleit M. Low T cell production of TNFa and IFNy in ankylosing spondylitis: its relation to HLA-B27 and influence of the TNF-308 gene polymorphisms / Rudwaleit M., Sieget S., Yin Z. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. —Vol. 60. —№ 1. —P. 36-42.

314. Saraux A., Guillemin F., Guggenbuhl P. et al. Prevalence of spondyloarthropathies. (SPA) in France 2001 // Ann. Rheum: Dis. — 20031 — Vol. 62. — Suppl. 1. — P. 90.

315. Schroder W Personlichkeitspsychologiche zugange zur Psychopathologie / Schroder H. Leipzig, 1981. - 138 s.

316. Schroder H- Studien zur Psychologia und Pathologie der Personlichkeit / Schroder H., Reschke K. -Leipzig, 1983. Bd. 1, 2.

317. Seligman M.E.P. Helplessness: on depression, development and death / M.E.P; Seligman, E.P: Martin. N.Y.: W.H; Freeman, 1.992'.- 480 p:

318. Seligman M.E.P. Learned Optimism / M.E.P. Seligman. N.Y.: Knopf, 1991. - 284 p.

319. Seligman M.E.P. The Optimistic Child / M.E.P. Seligman- K. Reivich, L. Jay-cox.-N. Y.: Houghton Mittlich, 1995. 356 p.

320. Seligman M.E.P. What You Can Change & What You Can't / M.E.P; Seligman.-N.Y.: Knopf, 1993. 537 p.

321. Sequeira G. Ankylosing spondylitis: juvenile and adult onset / Sequeira G., Resende CI, Madeira C. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — Suppl. l.—P: 254

322. Shontz F.C. The personal meaning of illness / F.C. Shontz // Adv. Psychosom. Med. / Ed. by Z.J. Lipowski. Basel, 1972. - P. 63-85.у

323. Sieper I. Ankylosing spondylitis: an overview/ Sieper I., Braun I., Rudwaleit M. et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — Suppl. III. — P. 8-18.

324. Sieper I. New treatment options in ankylosing spondylitis: a role for. anti

325. TNFa therapy/ Sieper I., Braun I. // Ann. Rheum. Dis. — 2001. — Vol. 60.1. P. 58-61.

326. Sieper I., Pathogenesis of spondylarthropathies. Persistent bacterial antigen,autoimmunity, or, both?/ Sieper I., Braun I. // Arthritis Rheum. — 1995. 1. Vol. 38.—P. 1547-1554.

327. Silberstein S.D.' Tension type headaches / S.D. Silberstein // Headache. 1994. -Vol: 34, N8.-P. 2-7.

328. Simon L.S. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial / Simon L.S., Weaver A.L., Graham D.I: et al. // JAMA. — 1999. — № 282. — P. 1921-1928.

329. Singh N., Aggarwal S. The effect of active oxygen» generated by xanthine/xanthine oxidase on genes and signal transduction in mouse epidermal JB6 cells // Int. J. Cancer. — 1995: — Vol. 62. — № 1. — P. 107-114

330. Slavneu P.R., Teitelbaum M.L. // Gen Hosp Psychiat. -1989. Vol.7, N1. — p. 21-25.

331. Snyder S., Strain J.J. // Gen Hosp Psychiat. -1989. V.l 1, #4. - p. 288-293.

332. Snyder-Machler L. Results of He-Ne Laser affect on musculo-skeletal trigger points / L. Snyder-Kachler, B. Bork. Ch. Bowrbon // Phys. Ther. 1986: - Vol. 66,N7.-P. 1087-89.

333. Snyder-Mackher L. Influence of Ge-Ne Laser affect on dermal persistence and pain in patients with trigger zones on- neck and back / L Snyder-Mackher, A.L Buzry // Phys. Ther. 1989. - Vol. 69, N5. - P. 336-341.

334. S6nmer S. Siefer chromatid exchange analysis in the lymphocytes of patients with ankylosing spondylitis / Sonmer S., Senel K., Octas S. et al.// Ann. Rheum. Dis. — 1997. — Vol. 56. — P. 275-277.

Оглавление диссертации Бай, Светлана Александровна :: 2009 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Ревматология", Бай, Светлана Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бай, Светлана Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций