Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Психосоматические особенности и комплаентность у пациентов хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

005054334

ПИЛЕВИНА Юлия Владимировна

ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КОМПЛАЕНТНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.04 - внутренние болезни 14.01.06 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Санкт-Петербург 2012

005054334

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Шишкин Александр Николаевич доктор медицинских наук Петрова Наталия Николаевна

Официальные оппоненты:

Плоткин Владимир Яковлевич - доктор медицинских наук профессор, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней

Ванчакова Нина Павловна - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующая кафедрой психологии и педагогики ФПО

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится « » НёгС^/тл^ 2012 года в^-часов на заседании диссертационного совета Д 21"2 232.60 на базе ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан » Р/їУііі^і2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

доцент Г/у/Напалков Анатолий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

ХСН остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006). У пациентов с проявлениями ХСН отмечается низкая приверженность к медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям (Конради А.О., 2007). Данных о приверженности к лечению у больных с ХСН в литературе не достаточно. Однако известно, что во многих случаях вскоре после выписки из стационара больные вновь попадают в больницу. Одной из причин является недостаточная эффективность лечения, "благодаря" которой в течение первых 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируются до 16% больных с ХСН (Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2001).

Приверженность пациентов к назначаемой терапии - фактор. в значительной степени определяющий эффективность лечения, поэтому повышение степени соблюдения рекомендаций больными является актуальной проблемой (Темникова Е. А., 2012).

К сожалению, необходимо признать, что результаты крупных многоцентровых исследований демонстрируют клиническую значимость все большего числа лекарств и, что самое удивительное, их комбинаций (Remme W. и соавт., 2004). Потому, больные вынуждены принимать не 1-2 лекарственных препарата, а 4-5 одновременно. Это вызывает существенные трудности, прежде всего, психологического плана, как у больных, так и у врачей и неизбежно приводит к низким показателям комплаентности (Калягин А.Н., 2008).

В настоящее время исследуются различные способы увеличения степени комплаентности. Среди них - применение системы автодозвона, которое достоверно повышало приверженность к терапии у пациентов с ИБС (Агеев Ф. Т., Феофанова Т. В., Смирнова М. Д. и др., 2012). Но они не всегда могут быть применимы в реальной клинической практике.

Депрессия и тревога осложняют течение ХСН, влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка: снижают КЖ этих больных; приводят к повышению смертности, в том числе и внезапной; повышают риск суицидов; увеличивают количество и продолжительность госпитализаций; способствуют снижению профессионального статуса; приводят к раннему выходу на инвалидность (Кутузова А.Э., Петрова H.H., Алексеева Н.П., Недошивин А.О., Нестерова И.В., 2005; Менделевич В.Д., Соловьева С. Л., 2002; Koening Н. G., Meador К. G., Shelp F. et al, 1991; Овсянников С. А., Цыганков Б. Д., 2001).

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным изучение комплаентности и факторов, в том числе психосоматических особенностей, влияющих на формирование комплаенса и разработка путей его улучшения у больных с ХСН.

Цель исследования

Обосновать необходимость коррекции приверженности к лечению для повышения эффективности терапии и улучшения КЖ у больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить уровень комплаенса у пациентов с ХСН вследствие ИБС и ИБС в сочетании с ГБ.

2 Выявить модифицированные и немодифицированные факторы, влияющие на комплаенс у больных с ХСН.

3. Изучить психосоматические особенности у больных с ХСН, в том числе с разным уровнем комплаентности и КЖ.

4. Оценить КЖ у больных с ХСН в зависимости от комплаенса.

5. Определить влияние образовательной программы "Школа для больных с ХСН" на степень приверженности к лечению, психосоматические особенности и КЖ у больных с ХСН.

Научная новизна. Изучена приверженность к терапии у пациентов с ХСН и выделены модифицированные и немодифицированные факторы, влияющие на комплаентность. Проведено обучение больных в рамках «Школы для пациентов с ХСН» и проанализирована в динамике степень комплаенса и основные лабораторно-инструментальные характеристики. Определена эффективность образовательной программы для повышения комплаентности и КЖ у больных с ХСН. Получены новые данные о частоте и характере психических расстройств, уточнены психосоматические взаимосвязи при ХСН. Установлено влияние психосоматических расстройств на показатели приверженности к терапии и КЖ у пациентов с ХСН. Показано, что наличие ХСН сопряжено с ухудшением КЖ кардиологических больных.

Практическая значимость работы. Результатами исследования обосновано совершенствование тактики ведения пациентов с ХСН, оценка и коррекция причин недостаточной приверженности к терапии, выявление больных с низким уровнем комплаенса и проведение обучения в рамках «Школы для пациентов с ХСН». Продемонстрирована целесообразность выявления психических расстройств у пациентов с ХСН как значимых факторов комплаенса и КЖ у больных с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ХСН низкий комплаенс составляет более 30% случаев и его снижение коррелирует со степенью СН.

2. Комплаенс больных определяется демографическими факторами (пожилой возраст, высшее образование, женский пол), особенностями терапии (наибольшая приверженность к комбинированным препаратам, приём большого количества препаратов ухудшал комплаенс), проведённое оперативное лечение -коронаропластика - в течение последних двух лет повышала комплаенс,

наличием коморбидной патологии (психические расстройства снижали уровень комплаентности).

3. Использование образовательной программы ("Школа для больных с ХСН") способствует повышению приверженности к проводимой терапии, что приводит к положительной динамике соматического состояния и повышению КЖ больных.

4. Психические расстройства наблюдаются у 40,5% больных с ХСН и превышают по частоте и выраженности психические расстройства у больных без ХСН. В структуре психических расстройств преобладают аффективные расстройства, особенно тревожного спектра, которые ведут к снижению уровня комплаентности и КЖ.

Личный вклад автора. Автором проведено обследование 146 пациентов. Выполнен анализ полученных клинико-инструментальных данных, а также психосоматического статуса больных. Осуществлялось обучение в "Школе для пациентов с ХСН". С помощью статистического анализа произведена объективизация сделанных выводов.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009; 2010; 2011; 2012 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2009; 2010; 2011 гг.), на научно-практической конференции «Церебро-кардио-ренальный континуум — междисциплинарный подход в гериатрии» (Санкт-Петербург, 2009), на четвёртом Национальном Конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов) (Москва, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2010), на шестом Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Библиографический список литературы содержит 211 источников, из которых 103 отечественных и 108 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились пациенты с ХСН 2 и 3 ФК (NYHA), находящиеся под наблюдением кардиологов Медицинского Центра на базе Медико-Санитарной Части № 3 (МСЧ № 3, ОАО «Балтийский завод») Василеостровского района города Санкт-Петербурга. Работа выполнена на базе МСЧ № 3, эхокардиографическое исследование проводилось на базе Покровской больницы, отделение функциональной диагностики.

Обследовано 146 пациентов в стабильном состоянии (100 мужчин и 46 женщин), из них основная группа представлена 116 больными (80 мужчин и 36 женщин) с ХСН 2 и 3 ФК (NYHA) в возрасте от 46-79 лет (средний возраст обследованных 62,5±0,7 года) и контрольную группу составляли 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин) с ИБС без ХСН (средний возраст 52,2±0,1 года).

Критерии включения: наличие ХСН 2 или 3 ФК (NYHA) вследствие ИБС без признаков ГБ и ИБС в сочетании с ГБ.

Критериями исключения являлись:

1. Терминальная ХСН.

2. Инфекционные и онкологические заболевания.

3. Острый период инфаркта миокарда, острое или хроническое нарушение мозгового кровообращения.

4. Сопутствующие соматические и психические заболевания в стадии декомпенсации.

5. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Все обследованные больные с ХСН были разделены на две группы. В первую группу включены 78 пациентов с ИБС. Вторую группу составили 38 больных с ИБС в сочетании с ГБ.

Диагноз ХСН устанавливался на основании Российских Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2010). Все пациенты получали стандартную терапию по основному и сопутствующим заболеваниям.

Обязательный объем диагностических исследований соответствовал методическим рекомендациям Комитета экспертов ВОЗ и включал в себя клинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, инструментальные методы исследования — измерение АД по методу Короткова, электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях, сделанных на аппарате SCHILLER, эхокардиография выполнялось на ультразвуковом аппарате Sanoline G60S Siemens Vivid 7 Dimension General Electric Co по методике двухмерной эхокардиографии с использованием M и В режимов. Для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса использовался тест 6-минутной ходьбы, соответствующий субмаксимальной нагрузке. По результатам теста 6-минутной ходьбы дистанция <150 м свидетельствовала о наличии выраженной ХСН IV ФК, 151-300 м - III ФК, 301-425 м - II ФК, 426-550 м - I ФК ХСН соответственно.

Исследование приверженности к проводимой терапии.

Уровень комплаентности определялся с помощью опросника отношения к лекарствам Drug attitude inventory (DAI-10) в сочетании с экспертной оценкой врачом комплаенса. Анализировались следующие показатели: регулярность наблюдения в поликлинике; специальность врача, наблюдающего пациента; значимость амбулаторных или стационарных условий для поддержания стабильного течения болезни; способ приёма лекарственных препаратов; обсуждение последствий с врачом перед тем, как пациент отказывается от приёма медикаментозной терапии.

Оценка биологического маркера ХСН.

В качестве показателя для ранней диагностике и определения степени тяжести СН количественно оценивался N-терминальный фрагмент белка-предшественника мозгового натрийуретического пептида (NtproBNP) в сыворотке крови с использованием реактивов «Вектор Бест» на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 3200 (Awareness Technology Inc. FL. 34991 USA).

Психическое состояние изучалось с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), объективной клинической шкалы депрессии Гамильтона и шкалы Гамильтона для оценки выраженности тревоги.

Оценка качества жизни проводилась по Миннесотскому опроснику КЖ у пациентов с ХСН. Самооценка больных позволяет определить, насколько имеющаяся СН ограничивает: 1. Физические (функциональные) возможности больного справляться с обычными повседневными нагрузками (самообслуживание, толерантность к физическим, социальным, эмоциональным нагрузкам); 2. Социально-экономические аспекты жизни и общественные связи пациента (место пациента в семье, участие в жизни семьи, материальное обеспечение и расходы на лечение, профессиональные обязанности, общение с друзьями и активный отдых); 3. Положительное эмоциональное восприятие жизни (чувство, что служит обузой для семьи и друзей, потеря контроля над жизнью, страх за будущее и безысходность). Ответ на каждый вопрос ранжирован от 0 до 5 баллов. Большее значение показателя свидетельствует о более низком уровне КЖ.

Для оценки влияния обучения в рамках образовательной программы "Школа для больных с ХСН" на приверженность к терапии были случайным образом отобраны из обследованной группы 30 пациентов с ХСН 2 и 3 ФК (NYHA). Все обучающиеся распределены на две группы: основную и контрольную. Основная группа представлена пациентами, которые проходили обучение в форме занятий. Контрольная группа была сформирована из больных, которые получали информацию о ХСН из предоставленных брошюр («Жизнь с сердечной недостаточностью», «Дневник самоконтроля пациента с сердечной недостаточностью»).

Статистическая обработка выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Методы описательной (дескриптивной) статистики

включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) для признаков, имеющих непрерывное распределение; а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков применяли t-критерий Стьюдента, ранговый U-критерий Вилкоксона Манна Уитни, а при сравнении частотных величин х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера (ТМФ). Использовали также методы множественных межгрупповых различий: Н-критерий Краскела-Уоллиса, факторный дисперсионный анализ (ANOVA). Анализ зависимости между признаками проводили с помощью r-критерия Пирсона, г5-критерия Спирмена и х2-критерия Пирсона. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно экспертной оценке комплаенса, среди обследованных пациентов преобладали лица со средним комплаенсом, при довольно высокой частоте нонкомплаентности. Высокий комплаенс, по мнению врача, наблюдался только у 14,7% пациентов, низкий - у 31,0% обследованных, у 54,3% больных установлен средний уровень комплаентности. Уровень комплаенса согласно самооценке пациентов составил 6,83 балла по шкале DAI-10, т.е. в целом по группе был удовлетворительным (согласно х2-критерию Пирсона средний уровень соответствовал 6 баллам).

При сравнении клинических характеристик основной и контрольной групп было установлено, что приверженность к терапии у пациентов с ХСН достоверно выше по сравнению с пациентами без ХСН. Значимых различий в возрастных данных, в продолжительности заболевания по анамнестическим данным и лабораторно-инструментальным показателям не было выявлено (табл.1).

Таблица 1

Общая сравнительная характеристика пациентов основной и _контрольной групп_

Показатели Пациенты с ХСН (п=116) -основная группа Пациенты без ХСН (п=30) -контрольная группа

Возраст (годы) 62,5±0,7 52,2±0,1

Давность заболевания (годы) 6,8±0,2 5,3±0,9

Комплаенс (баллы) 7,8±0,4* 5,9±0,1

Фракция выброса (ФВ, %) 58,7±1,4 65,5±0,2

Натрийуретический пептид (пг/мл) 594,б±118,6 201,4±4,3

Примечание: * р<0,05 при сравнении с контрольной группой

Анализируя приверженность к терапии у пациентов с ХСН, показано, что у больных с ИБС комплаенс составляет 7,0±0,1 балла, в то время, как у пациентов ИБС в сочетании с ГБ 6,5±0,3 балла. Таким образом, больные ИБС лучше соблюдают рекомендации врача по сравнению с пациентами сочетанной патологией - ИБС и ГБ.

Содержание натрийуретического пептида в крови достоверно выше у больных с изолированной ИБС, чем в группе пациентов ИБС в сочетании с ГБ (4=2,58; р=0,017) (рис.1).

пг/мл

_____ . _____кгжтрот.ная

ИБС ИБС+ГБ группа

(.(>С1 ХСН)

Рис. 1. Содержание натрийуретического пептида у обследованных пациентов

Частота встречаемости ОИМ, наличие у пациентов группы инвалидности достоверно преобладали у больных с ИБС. В группе обследованных с ИБС и ГБ чаще встречались курящие пациенты. Соотношение частот систолической и диастолической СИ у больных с ИБС и ИБС в сочетании с ГБ было различно (х2=4,05; р=0,044). У пациентов с ИБС чаще отмечалась систолическая СН, у больных с ИБС и ГБ чаще наблюдалась диастолическая СН (табл.2).

Таблица 2

Клинико-диагностические показатели у пациентов с ХСН

Параметры ИБС (п=78) ИБС и ГБ (п=38) х2 Р

Перенесённый ОИМ (п=41) 38 (48,7%) 3 (7,9%) 18,63 <0,001

Наличие СД 2 типа (п=31) 19 (24,4%) 12 (31,6%) 1,48 >0,10

Инвалиды (п=60) 46 (59,0%) 14 (36,8%) 5,01 =0,024

Курящие пациенты (п=25) 12(15,4%) 13 (34,2%) 4,30 =0,036

Диастолическая СН (п=101) 64 (82,0%) 37 (97,4%) 4,05 =0,044

Систолическая СН (п=15) 14 (18,0%) 1 (2,6%) 4,05 =0,044

При опросе больных с ХСН о регулярности приёма медикаментозной терапии установлено, что 21 (18,1%) ежедневно не принимали лекарственные препараты, 33 (28,5%) чередовали или принимали таблетки нерегулярно, 62 (53,4%) соблюдали кратность и режим приёма. Причём приверженность к терапии у пациентов с ХСН 3 ФК (NYHA) отмечалась достоверно выше, чем у больных 2 ФК (NYHA) (р=0,043).

Анализируя показатели комплаентности и количество принимаемых лекарственных препаратов, были получены достоверные отрицательные корреляционные зависимости между этими показателями: при увеличении количества таблеток уменьшался средний балл по данным опросника DAI-10, ухудшалась комплаентность. Приверженность к терапии у пациентов с ХСН при приёме 6 и более таблеток практически в 2 раза ниже по сравнению с больными, которые принимали 5 таблеток, и составляла 45 % (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционные зависимости количества принимаемых таблеток и _степени приверженности у пациентов с ХСН__

Количество пациентов (п=116) Среднее количество принимаемых таблеток Степень приверженности, (%) г Р

52(44,8%) 5,4±0,1 80,0 % -0,34 0,026

33 (28,5%) 6,2±0,8 45,0% -0,39 0,028

31 (26,7%) 7,1±0,2 40,0% -0,19 0,042

Пациенты, страдающие ИБС в сочетании с ГБ, регулярно принимали иАПФ, диуретики и комбинированные лекарственные препараты (комбинация иАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину II с гидрохлортиазидом). Больные с ИБС без признаков ГБ наиболее привержены к нитратам (табл. 4).

Таблица 4

Приём лекарственных препаратов у пациентов с ХСН (п=116)

Группа лекарственных ИБС ИБС и ГБ V2 Р

препаратов (п=78) (п=38)

иАПФ (п=76) 45 (57,7%) 31 (81,6%) 15,40 <0,001

Диуретики (п=50) 28 (35,9%) 22 (57,9%) 7,24 =0,027

Нитраты (п=24) 22 (28,2%) 2 (5,3%) 7,94 =0,019

Комбинированные препараты (п=26) 7 (9,0%) 19 (50,0%) 27,97 <0,001

По результатам обследования были выделены основные факторы, которые

повышают уровень комплаентности. Среди них немодифицируемые: пожилой возраст (г=0,33; р=0,023), высшее образование (г=0,29; р=0,041), женский пол (г=0,34; р=0,038). К модифицируемым факторам относятся: минимальное употребление алкоголя - только по праздникам (х2=28,82; р=0,027), наличие аритмии (в основном, фибрилляция предсердий, постоянная форма) (г=0,34; р=0,018), проведённое оперативное вмешательство — коронаропластика - в течение последних двух лет (х2=19,82; р=0,016), лечение в кардиологическом отделении стационара (г=0,31; р=0,032) и наблюдение у кардиолога (х2=15,86; р=0,046). Вероятно, профильное отделение и узкий специалист — кардиолог оказывают положительное влияние в плане улучшения комплаенса.

При анализе причин нонкомплаенса у пациентов с ХСН с различными диагнозами, было установлено, что у пациентов с ИБС и ГБ среди ведущих причин достоверно преобладала забывчивость 23 (60,5%) и длительное достижение эффекта 16 (42,1%) (табл. 5).

Таблица 5

Факторы нонкомплаенса у пациентов с ХСН

Причина ИБС (п=78) ИБС и ГБ (п=38) х2 Р

Забывчивость (п=40) 17 (21,8%) 23 (60,5%) 21,61 <0,001

Длительное достижение эффекта (п=23) 7 (9,0%) 16 (42,1%) 30,57 <0,001

Таким образом, комплаентность больных с ХСН опосредуется выраженностью когнитивных расстройств и эффективностью терапии.

Для оценки влияния обучения на приверженность к терапии были случайным образом отобраны из обследованной группы 30 пациентов с ХСН 2 и 3 функционального класса (NYHA). Все обучающиеся распределены на две группы: основную и контрольную. Основная группа (п=20) представлена пациентами, которые проходили обучение в форме занятий. Контрольная группа (п=10) была сформирована из больных, которые получали информацию о ХСН из предоставленных брошюр. Анализ результатов обучения проводился через один год после завершения обучения. Оценивались следующие показатели: степень комплаенса с учётом опросника DAI-10, ФВ (%) и ММЛЖ (г) по результатам эхокардиографии, уровень натрийуретического пептида, дистанция теста шести-минутной ходьбы, а также КЖ с помощью Миннесотского опросника КЖ у пациентов с ХСН.

Уровень комплаенса (1=2,06; р=0,048), а также ФВ (в М режиме) по результатам эхокардиографии (1=3,26; р=0,004) основной группы достоверно больше у пациентов после проведения Школы по сравнению с исходными показателями. Содержание натрийуретического пептида в крови (1=2,26; р=0,024), а также общий балл КЖ (1=2,64; р=0,018) основной группы в динамике достоверно меньше по сравнению с данными до проведения Школы. Дистанция теста шести минутной ходьбы после проведения Школы для пациентов с ХСН достоверно больше по сравнению с результатом контрольной группы (1=2,14; р=0,042) (табл.6).

Таблица 6

Динамика основных показателей до и после проведения Школы для пациентов с ХСН

Показатели Основная группа (п=20) Контрольная группа (п=10)

До проведения Школы Через 1 год после проведения Школы До проведения Школы Через 1 год после проведения Школы

Комплаенс (баллы) б,8±0,4 8,7±1,9 • 6,5±0,4 6,9±2,8

Фракция выброса (%) 58,4±2,7 62,1±0,6 • 59,1±0,1 60,5±1,7

Масса миокарда левого желудочка (г) 274,6±9,4 250,2±7,3 272,4±6,3 271,3±8,1

Натрийуретический пептид (пг/мл) 490,7±112,4 426,1±115,7 • 432,0±94,2 420,7±87,3

Тест шести-минутной ходьбы (м) 286,0±34,6 312,0±47,1 • • 280,0±32,9 292,4±42,1

Качество жизни (общий балл) 45,2±2,4 40,8±3,6 • 46,7±4,8 45,1±3,6

Примечание: • р<0,05 внутри группы; •• р<0,05 по сравнению с пациентами контрольной группы

Из всей группы обследованных пациентов с ХСН, была определена группа больных, страдающих коморбидными психическими расстройствами, в количестве 47 (40,5%) пациентов: 36 мужчин и 11 женщин в возрасте от 46 до

79 лет (средний возраст составил 61,4±3,6 года). У 69 (59,5) больных с ХСН не было выявлено психических нарушений.

По результатам скрининга с применением Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, клинически очерченная депрессия была выявлена у 14,9% пациентов с ХСН. Выраженность депрессии составила 8,85±1,06 балла по Госпитальной шкале. Тревога встречалась заметно чаще (40,4% больных), причем ее выраженность была несколько больше по сравнению с депрессией и достигала 9,42±1,34 балла по Госпитальной шкале.

Согласно объективной оценке по шкале Гамильтона, депрессия отмечалась у 36 (76,6%) больных и достигала 14,63±9,87 балла. Из них у 25 (53,2%) наблюдался малый депрессивный эпизод, у 1 I (23,4%) большой депрессивный эпизод в соответствии с градацией по шкале Гамильтона.

Повышенный уровень тревоги установлен у 32 (68,1%) больных (16,68±9,12 балла по шкале тревоги Гамильтона), среди них у 23 (48,9%) пациентов наблюдались отдельные симптомы тревоги, а у 9 (19,2%) клинически очерченное тревожное состояние.

В структуре депрессии преобладали симптомы гипотимии, ипохондрии и анергии (рис. 2).

баллы

Рис. 2. Структура депрессии по шкале депрессии Гамильтона

1. Депрессивное настроение.

2. Чувство вины, мы

3. Суицидальная настроенность

4 Ранняя бессонница.

5 Бессонница в середине ночи

6. Поздняя бессонница

7. Анергия.

8 Заторможенность

9 Ажитация.

10. Психическая тревога

11 Соматическая тревога.

12. Желудочно-кишечные с-

13. Общие соматические с-мы 14 Генитальные с-мы.

15. Ипохондрия. 16 Потеря веса. 17. Критика

В структуре тревожных расстройств доминировала инсомния, в меньшей степени были выражены тревожное настроение и когнитивный компонент тревоги (рис. 3).

В клинической картине психических расстройств у обследованных больных, наряду с тревогой и депрессией, в 32% случаев были отмечены ипохондрические расстройства. В значительной степени также были выражены астенический синдром с преобладанием эмоционально-гиперестетической

слабости (46,4%) и обсессивно-фобический синдром с преобладанием кардиофобий (14%).

баллы

Рис. 3. Структура тревоги по шкале тревоги Гамильтона

1. Тревожное настроение симптомы

2. Напряжение

3 Страхи 4. Инсомния симптомы

5 Интеллектуальные нарушения 6. Депрессивное настроение 7 Соматические мышечные симптомы

8 Соматические сенсорные

9. Сердечно-сосудистые симптомы

10. Респираторные симптомы

11. Гастроинтестинальные

12. Мочеполовые симптомы

13. Вегетативные симптомы 14 Поведение при осмотре

Можно констатировать определенное расхождение объективных и субъективных данных обследования, что обусловлено, по-видимому, тем, что пациенты в большей степени страдают от тревожных проявлений, чем от депрессивных расстройств (рис. 4).

ЕЗ Госпитальная икала

Рис. 4. Число пациентов с депрессией и тревогой по результатам обследования по шкале тревоги Гамильтона, шкале депрессии Гамильтона и Госпитальной шкале тревоги и депрессии (%)

Психические расстройства наблюдаются у больных с ХСН со значительной частотой (40,5% случаев) и превышают по частоте и выраженности психические расстройства у больных без ХСН {26,1% случаев).

В соответствии с критериями МКБ-10, у амбулаторных больных с ХСН на этапе стабилизации состояния были диагностированы такие расстройства, как Р41.2 «Смешанное тревожное и депрессивное расстройство» (59,6%), Р41.1 «Генерализованное тревожное расстройство» (19,1%), Р43.23 «Расстройство адаптации с преобладанием нарушения других эмоций» (10,6%), Б45.2 «Ипохондрическое расстройство» (6,4%), Р42.2 «Смешанные навязчивые мысли и действия» (4,3%).

Установлено, что при наличии умеренно выраженной тревоги, подтвержденной результатами обследования по шкале тревоги Гамильтона, показатели комплаенса достоверно выше, чем у больных с ХСН без тревоги (7,3±1,9 и 5,7±2,1 балла по шкале БАЫО, соответственно; р=0,013).

При депрессивных расстройствах общий уровень комплаенса был несколько ниже, чем при тревоге и отсутствии психических расстройств (рис. 5).

психических

нарушении Ш Комплаенс у больных с тре- СЗ Комплаенс у больных с депрессией

р:

Рис. 5. Уровень комплаенса (баллы по шкале ОАІ-Ю)

Характеристика отдельных составляющих комплаенса в зависимости от особенностей психического состояния у больных с ХСН представлена в таблице 7. Общие установки и ожидания от терапии имели наиболее высокие параметры у больных с ипохондрическими нарушениями, что соответствует фиксации пациентов на проблеме здоровья. Показатели «Осознания болезни» были значительно выше у пациентов с обсессивно-компульсивной симптоматикой, что, видимо, отражает наличие навязчивых мыслей, страхов, связанных с переживанием болезни и ее лечения. При депрессии осознание болезни наиболее нарушено. При смешанном тревожном и депрессивном расстройстве общие установки на соблюдение режима снижены в большей степени.

Характеристики субъективного и объективного комплаенса не коррелируют между собой (х2=0,08).

Уровень КЖ у пациентов с ХСН 2 ФК (ЫУНА) основной группы составил 46,2±0,1 баллов, среди пациентов с ХСН З ФК (ИУНА) - 58,4±2,1 баллов, в то время как в контрольной группе - 20,7±0,2 баллов. Таким образом, пациенты с более высоким ФК ХСН имели более низкое КЖ (р=0,046).

Таблица 7

Выраженность компонентов комплаенса по шкале БАЫО при различных психических расстройствах

Компоненты комплаенса Тревога Смешанное тревожное и депрессив ное расстройст во Депрессия Ипохондрия Обсессивно-компульсив ное расстройст во

Уровень комплаенса, баллы

Общие установки 3,2±0,1 2,5±0,1 3,1±0,1 4,2±1,1 2,8±0,3

Субъективное самочувствие и ожидания 4,8±0,2 5,2±0,4 4,6±0,2 5,4±0,1 4,2±1,8

Осознание болезни 2,8±0,1 3,4±0,2 2,2±0,7 3,6±2,3 4,7±2,8

Средний балл 3,6±0,1 3,7±0,2 3,3±0,3 4,4±1,2 3,9±1,6

Наличие ХСН сопряжено с ухудшением КЖ кардиологических больных, как в целом, так и за счёт ограничения повседневного функционирования вследствие физического состояния (табл. 8).

Таблица 8

Показатели КЖ, баллы КЖ пациентов с ХСН (п=116) КЖ пациентов без ХСН (п=30) Достоверность различий

КЖ (общий балл) 68,1±1,4 52,5±2,0 р<0,05

Физические возможности 23,8±0,7 19,5±0,7 р<0,05

Эмоциональное восприятие жизни 12,3±0,9 10,2±1,4 р>0,05

Пациенты как с тревогой (г=0,322; р=0,027), так и с депрессией (г=0,295; р=0,044) имели в целом достоверно (р<0,05) более низкий уровень КЖ по сравнению с пациентами без психических нарушений, причем в большей степени за счёт эмоциональной составляющей (табл. 9).

КЖ пациентов с обсеесивно-компульсивным расстройством также значительно снижено по сравнению с больными без психических расстройств, как в целом, так и по отдельным показателям. При смешанном тревожно-депрессивном состоянии КЖ снижается в большей степени по сравнению с изолированной депрессией, особенно выделяется ухудшение удовлетворенностью уровнем своего физического функционирования. В наибольшей степени страдает по всем составляющим КЖ у больных с ипохондрией.

Таблица 9

Качество жизни пациентов в зависимости от наличия психических

расстройств

Параметры качества жизни Тревога Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Депрессия Ипоховд рия Обсессивно-компульсив ное расстройств о Пациенты без психически X расстройств

Общий уровень качества жизни 64,2±0,3 65,8±3,1 62,3±2,8 68,2±7,1 63,8±1,3 56,2±1,2

Физические возможности 21,3±2,4 26,2±0,4 23,8±7,4 28,4±4,5 21,2±4,8 22,9±9,4

Эмоциональное восприятие жизни 26,1±7,2 22,9±0,2 20,5±5,2 27,6±9,3 19,8±0,4 10,2±4,7

КЖ пациентов основной и контрольной групп без психических нарушений достоверно не различалось.

Уровень КЖ достоверно не различался у пациентов с разной степенью комплаенса, однако можно констатировать наличие тенденции к более высокому КЖ у больных со средней степенью комплаенса (частичная комплаентность), в основном, за счёт удовлетворенности своими физическими возможностями справляться с обычной повседневной нагрузкой (табл. 10).

Таблица 10

Качество жизни у больных с различной степенью комплаенса

Качество жизни Высокая степень Средняя степень Низкая степень

Общий уровень качества жизни 56,2±2,2 54,4±8,6 55,9±6,2

Физические возможности 22,7±6,1 20,2±2,6 21,4±8,4

Эмоциональное восприятие жизни 13,1±7,3' 12,5±4,7 13,9±6,8

ВЫВОДЫ

1. У больных с ХСН преобладал средний уровень комплаенса (54,3%) при значительной частоте низкого уровня (31,0%), причем комплаенс больных с ХСН был выше по сравнению с кардиологическими больными без ХСН, а приверженность к терапии у пациентов с ИБС без признаков ГБ выше по сравнению с больными с ХСН, обусловленной сочетанной патологией ИБС и ГБ.

2. К факторам, повышающим комплаенс, относились немодифицируемые показатели: пожилой возраст, высшее образование, женский пол; модифицируемые факторы: отсутствие злоупотребления алкоголем, наличие аритмии (фибрилляция предсердий, постоянная форма), проведённое оперативное вмешательство - коронаропластика - в течение последних двух лет, лечение в профильном кардиологическом отделении стационара и наблюдение у кардиолога.

3. Психические расстройства наблюдались у больных с ХСН со значительной частотой (40,5% случаев) и превышали по частоте и выраженности психические расстройства у больных без ХСН. В структуре психических расстройств преобладали аффективные расстройства, особенно тревожного спектра.

4. Психические расстройства снижали уровень комплаентности и КЖ у больных с ХСН, но умеренная тревога донозологического уровня способствовала повышению приверженности к терапии кардиологических больных. Аффективные расстройства, независимо от наличия ХСН, приводили к снижению КЖ, причем депрессия обусловливала снижение КЖ больных за счёт ограничения физических (функциональных) возможностей, в то время как тревожные расстройства - за счёт ухудшения эмоционального функционирования.

5. Развитие ХСН обусловливало снижение КЖ кардиологических больных, причём с увеличением функционального класса КЖ ухудшалось преимущественно за счёт физических (функциональных) возможностей больных справляться с обычными повседневными нагрузками.

6. Использование образовательной программы ("Школа для больных с ХСН") способствовало повышению приверженности к проводимой терапии. Улучшение комплаенса приводило к положительной динамике соматического состояния больных, что отражалось в снижении концентрации натрийуретического пептида в крови и увеличении процента фракции выброса по данным эхокардиографии, а также повышению КЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В алгоритм обследования амбулаторных пациентов с ХСН 2 и 3 ФК (ТЧУНА) рекомендуется включить комплексное определение степени комплаенса, используя модифицированный опросник отношения к лекарствам и экспертную оценку врачом с целью выявления факторов и причин, влияющих на комплаентность.

2. Целесообразно организовывать «Школы для пациентов с ХСН» с определением натрийуретического пептида, теста шести минутной ходьбы, данных эхокардиографии (ФВ и ММЛЖ) и качества жизни для контроля эффективности проводимого обучения.

3. Следует определять психосоматический статус, выявлять наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с ХСН с целью определения коморбидных психических нарушений, коррекции степени комплаенса и улучшения качества жизни.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пил евина Ю.В. Психосоматические особенности и комплаентность больных с хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н., Петрова H.H. // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 11. -2010. -№ 3. - С. 68-76.

2. Пилевина Ю.В. Влияние комплайеиса на эффективность терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н. // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 11. — 2011.-№4.-С. 3-11.

3. Пилевина Ю.В. Психические расстройства и комплайенс больных с хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Петрова H.H. // Психические расстройства в клинической практике (под редакцией Смулевича А.Б.). - 2012. - № 3. - С. 26-30.

4. Пилевина Ю.В. Характеристика комплаентности и психического состояния больных с хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н., Петрова H.H. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2011. - Том 40. - № 3. - С. 474.

5. Пилевина Ю.В. Психосоматические особенности и комплаентность у больных хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В. // Материалы XII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье». - СПб, 2009. - С. 291.

6. Пилевина Ю.В. Изучение комплаентности и психосоматического статуса у больных хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н.// Сборник трудов 4-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб, 2009. - С. 382.

7. Пилевина Ю.В. Оценка комплаентности и психологических аспектов у больных хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н., Петрова H.H. // Сборник трудов научно-практической конференции «Церебро-кардио-ренальный континуум - междисциплинарный подход в гериатрии». - СПб, 2009. - С. 82.

8. Пилевина Ю.В. Приверженность лечению и психосоматический статус у больных хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н. // Сборник трудов 4-го Национального конгресса терапевтов (XX Съезд российских терапевтов). - М., 2009. - С. 194.

9. Пилевина Ю.В. Качество жизни у пациентов с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности / Пилевина Ю.В.// Материалы XIII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье». - СПб, 2010. - С. 153.

10. Пилевина Ю.В. Анализ комплаентности у пациентов с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н. // Сборник трудов 5-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». — СПб, 2010. — С. 274.

11. Пилевина Ю.В. Хроническая сердечная недостаточность и расстройства тревожно-депрессивного спектра / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н., Петрова H.H. // Тезисы 10-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике». - СПб, 2010. - С. 127.

12. Пилевина Ю.В. Особенности комплаентности кардиологических пациентов с постинфарктной хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В. И Материалы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье». - СПб, 2011. - С. 219.

13. Пилевина Ю.В. Особенности влияния тревожно-депрессивных расстройств на комплаентность у больных хронической сердечной недостаточностью / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н., Петрова H.H. // Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб, 2011. - С. 203-204.

14. Пилевина Ю.В. Особенности комплайенса у пациентов хронической сердечной недостаточностью с тревожно-депрессивными расстройствами / Пилевина Ю.В., Шишкин А.Н., Петрова Н. Н. // Тезисы 6-го Конгресса «Сердечная недостаточность». - М., 2011.-С. 19-20.

15. Пилевина Ю.В. Анализ комплаенса и тревожно-депрессивных расстройств у кардиологических больных / Пилевина Ю.В. // Материалы XV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина - Человек и его здоровье». -СПб, 2012.-С. 226-227.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - гипертоническая болезнь

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца КЖ - качество жизни

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СН - сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса (левого желудочка)

ФК - функциональный класс (КУНА)

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

МргоВМР - И-терминальный фрагмент белка-предшественника мозгового натрийуретического пептида

Подписано в печать 11.10.2012 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 515

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2006). У пациентов с проявлениями ХСН отмечается низкая приверженность к медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям (Конради А.О., 2007). Данных о приверженности к лечению больных с ХСН в литературе не достаточно. Однако известно, что во многих случаях вскоре после выписки из стационара больные вновь попадают в больницу. Одной из причин является недостаточная эффективность лечения, "благодаря" которой в течение первых 30 дней после выписки из стационара повторно госпитализируются до 16% больных с ХСН (Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2001).

Приверженность пациентов к назначаемой терапии - фактор, в значительной степени определяющий эффективность лечения, поэтому повышение степени соблюдения рекомендаций больными является актуальной проблемой (Темникова Е. А., 2012).

К сожалению, необходимо признать, что результаты крупных многоцентровых исследований демонстрируют клиническую значимость все большего числа лекарств и, что самое удивительное, их комбинаций (Яетше V/. и соавт., 2004). Потому, больные вынуждены принимать не 1-2 лекарственных препарата, а 4-5 одновременно. Это вызывает существенные трудности, прежде всего, психологического плана, как у больных, так и у врачей и неизбежно приводит к низким показателям комплаентности (Калягин А.Н., 2008).

В настоящее время исследуются различные способы увеличения степени комплаентности. Среди них - применение системы автодозвона, которое достоверно повышало приверженность к терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца (Агеев Ф. Т., Феофанова Т. В., Смирнова М. Д. и др., 2012). Но они не всегда могут быть применимы в реальной клинической практике.

Депрессия и тревога осложняют течение ХСН, влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка: снижают качество жизни этих больных; приводят к повышению смертности, в том числе и внезапной; повышают риск суицидов; увеличивают количество и продолжительность госпитализаций; способствуют снижению профессионального статуса; приводят к раннему выходу на инвалидность (Кутузова А.Э., Петрова H.H., Алексеева Н.П., Недошивин А.О., Нестерова И.В., 2005; Менделевич В.Д., Соловьева С. Л., 2002; Koening Н. G., Meador К. G., Shelp F. et al, 1991; Овсянников С. А., Цыганков Б. Д., 2001).

Учитывая вышесказанное, представляется актуальным изучение комплаентности и факторов, в том числе психосоматических особенностей, влияющих на формирование комплаенса и разработка путей его улучшения у больных с ХСН.

Цель исследования

Обосновать необходимость коррекции приверженности к лечению для повышения эффективности терапии и улучшения качества жизни (КЖ) больных с ХСН.

Задачи исследования

1. Оценить уровень комплаенса у пациентов с ХСН вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и ИБС в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ).

2. Выявить модифицированные и немодифицированные факторы, влияющие на комплаенс у больных с ХСН.

3. Изучить психосоматические особенности у больных с ХСН, в том числе с разным уровнем комплаентности и КЖ.

4. Оценить КЖ у больных с ХСН в зависимости от комплаенса.

5. Определить влияние образовательной программы "Школа для больных с ХСН" на степень приверженности к лечению, психосоматические особенности и КЖ у больных с ХСН.

Научная новизна. Изучена приверженность к терапии у пациентов с ХСН и выделены модифицированные и немодифицированные факторы, влияющие на комплаентность. Проведено обучение больных в рамках «Школы для пациентов с ХСН» и проанализирована в динамике степень комплаенса и основные лабораторно-инструментальные характеристики. Определена эффективность образовательной программы для повышения комплаентности и КЖ больных с ХСН. Получены новые данные о частоте и характере психических расстройств, уточнены психосоматические взаимосвязи при ХСН. Установлено влияние психосоматических расстройств на показатели приверженности к терапии и КЖ у пациентов с ХСН. Показано, что наличие ХСН сопряжено с ухудшением КЖ кардиологических больных.

Практическая значимость работы. Результатами исследования обосновано совершенствование тактики ведения пациентов с ХСН, оценка и коррекция причин недостаточной приверженности к терапии, выявление больных с низким уровнем комплаенса и проведение обучения в рамках «Школы для пациентов с ХСН». Продемонстрирована целесообразность выявления психических расстройств у пациентов с ХСН как значимых факторов комплаенса и КЖ у больных с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных с ХСН низкий комплаене составляет более 30% случаев и его снижение коррелирует со степенью сердечной недостаточности.

2. Комплаене больных определяется демографическими факторами (пожилой возраст, высшее образование, женский пол), особенностями терапии (наибольшая приверженность к комбинированным препаратам, приём большого количества препаратов ухудшал комплаене), проведённое оперативное лечение - коронаропластика - в течение последних двух лет повышала комплаене, наличием коморбидной патологии (психические расстройства снижали уровень комплаентности).

3. Использование образовательной программы ("Школа для больных с ХСН") способствует повышению приверженности к проводимой терапии, что приводит к положительной динамике соматического состояния и повышению КЖ больных.

4. Психические расстройства наблюдаются у 40,5% больных с ХСН и превышают по частоте и выраженности психические расстройства у больных без ХСН. В структуре психических расстройств преобладают аффективные расстройства, особенно тревожного спектра, которые ведут к снижению уровня комплаентности и КЖ.

Личный вклад автора. Автором проведено обследование 146 пациентов. Выполнен анализ полученных юшнико-инструментальных данных, а также психосоматического статуса больных. Осуществлялось обучение в школе пациентов с ХСН. С помощью статистического анализа произведена объективизация сделанных выводов.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2009; 2010; 2011; 2012 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2009; 2010; 2011 гг.), на научно-практической конференции «Церебро-хардио-ренальный континуум - междисциплинарный подход в гериатрии» (Санкт-Петербург, 2009), на четвёртом Национальном Конгрессе терапевтов (XX Съезд российских терапевтов) (Москва, 2009), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2010), на шестом Конгрессе «Сердечная недостаточность» (Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками. Библиографический список литературы содержит 211 источников, из которых 103 отечественных и 108 зарубежных.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с ХСН преобладал средний уровень комплаенса (54,3%) при значительной частоте низкого уровня (31,0%), причем комплаенс больных с ХСН был выше по сравнению с кардиологическими больными без ХСН, а приверженность к терапии у пациентов с ИБС без признаков ГБ выше по сравнению с больными с ХСН, обусловленной сочетанной патологией ИБС и ГБ.

2. К факторам, повышающим комплаенс, относились немодифицируемые показатели: пожилой возраст, высшее образование, женский пол; модифицируемые факторы: отсутствие злоупотребления алкоголем, наличие аритмии (фибрилляция предсердий, постоянная форма), проведённое оперативное вмешательство - коронаропластика - в течение последних двух лет, лечение в профильном кардиологическом отделении стационара и наблюдение у кардиолога.

3. Психические расстройства наблюдались у больных с ХСН со значительной частотой (40,5% случаев) и превышали по частоте и выраженности психические расстройства у больных без ХСН. В структуре психических расстройств преобладали аффективные расстройства, особенно тревожного спектра.

4. Психические расстройства снижали уровень комплаентности и КЖ больных с ХСН, но умеренная тревога донозологического уровня способствовала повышению приверженности к терапии кардиологических больных. Аффективные расстройства, независимо от наличия ХСН, приводили к снижению КЖ, причем депрессия обусловливала снижение КЖ больных за счёт ограничения физических (функциональных) возможностей, в то время как тревожные расстройства - за счёт ухудшения эмоционального функционирования.

5. Развитие ХСН обусловливало снижение КЖ кардиологических больных, причём с увеличением функционального класса КЖ ухудшалось преимущественно за счёт физических (функциональных) возможностей больных справляться с обычными повседневными нагрузками.

6. Использование образовательной программы ("Школа для больных с ХСН") способствовало повышению приверженности к проводимой терапии. Улучшение комплаенса приводило к положительной динамике соматического состояния больных, что отражалось в снижении концентрации натрийуретического пептида в крови и увеличении процента фракции выброса по данным эхокардиографии, а также повышению КЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В алгоритм обследования, амбулаторных пациентов с ХСН 2 и 3 функционального класса (ТчГУНА) рекомендуется включить комплексное определение степени комплаенса, используя модифицированный опросник отношения к лекарствам и экспертную оценку врачом с целью выявления факторов и причин, влияющих на комплаентность.

2. Целесообразно организовывать Школы для пациентов с ХСН с определением натрийуретического пептида, теста шести минутной ходьбы, данных эхокардиографии (ФВ и ММЛЖ) и качества жизни для контроля эффективности проводимого обучения.

3. Следует определять психосоматический статус, выявлять наличие тревожно-депрессивных расстройств у пациентов ХСН с целью определения коморбидных психических нарушений, коррекции степени комплаенса и улучшения качества жизни.