Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоматические (функциональные) нарушения пищевого поведения у детей первого года жизни

Р Г Б ОД

НА ПРАВАХ РНКОПИСИ

2 7 ЯНВ 1ЯЯ7

кошавцев Андрея Ге.лиевич

психосоматические x функциональные/ нарншения пищевого поведения

ы детей первого года жизни

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ: 14.СО. 18 - ПСИХИАТРИЯ

Автореферат ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

САНКТ-ПЕТЕРБЫРГ 1396

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Научный руководитель -доктор медицинских наук» профессор Б.Е.Микиртумов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор P.A. Харитонов кандидат медицинских наук, доцент Ю. Г. Демьянов

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика и.П. Павлова.

Зашита диссертации состоится "16" января 1997 года в 14 часов на заседании специализированного совета по защитам докторских диссертаций /шифр Л 084.13.01/ при Санкт-Петербургском научно-исследовательском Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева /193019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, з/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "16" декабря 1996 года

Ученый секретарь специализированного совета

А. М. ШЕРЕШЕВСКШ

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы, в последние 15-20 лет в результате новым методических подходов в изучении психики младенцев появились принципиальна новые Факты, касаициеся развития ик психических Функций и прежде всего познавательных способностей.

Не вызывает сомнений тот Факт, что развитие психической активности происходит с первых дней жизни ребенка. Более того, многие его способности связаны со сложно иерархиезиро-ванной потребностно-мотивационной сферой, особыми средствами для ориентировки в окружающем кадре и специфической биосоциальной системой взаимодействия со взрослыми людьми /Мазитова Г. X.. 1976: Лисина м. И.. 1986: Мещерякова С. 10., 1986: Строганова Т. А. .Посикера И. Н., 1993: Баженова О. В., Козловская Г. В. .1993: Батуев А. С.. Соколова л. В.. 1994.: Батуев А. с., 1996: Бауэр т., 1S85: Ds Casper A..Spence М. .1985/. Биосоциальная связь между ребенком и матерью является необходимой основой для развития адаптационной системы человеческого организма. Дисгармония, ослабление или нарушение Функциональных связей в этой системе предопределяет формирование механизмов дезадаптации в диаде мать-дитя /вассерман Л.И. с соавт.,1994/. Показателями такой дисгармонии могут быть нарушения жизнедеятельности младенца как соматического, так и психологического характера. Психосоматические нарушения питания как болезни адаптации /Исаев Д. Н. ,1996/ являются одним из таких показателей.

Применение психосоматического подхода дает возможность значительно полнее представить этиопатогенез заболевания, установить причины разнообразия его клинических проявлений и на этой основе определить объем комплексного терапевтического вмешательства, включающего в себя методы психологичес-

кой и биологической терапии /Незнанов Н. Г., Крылов В. И., 1996/.

В педиатрической литературе нарушения питания традиционно сводятся к определенному перечню органически обусловленных расстройств- Целый ряд таких клиническим симптомов, как "рвота фонтаном" у новорожденным, частые срыгивания и невозможность усвоения пиши, отказы от еды, как правило являются основанием для постановки диагноза пилоростеноза или лилороспазма, стафилококковой или другим инфекций, повышения ликворного давления и т.д. /Шабалов Н.П..1995/. Вместе с тем, ряд авторов /Микитрумов Б.Е. с соаат.,1996;Mind К.,Mind R., 1986: K.riger J., 1982: Мс Kee М. ,1991/ считают, что психологически обусловленные расстройства питания чаще являются причиной пониженного веса, чем недокорм или специфические инфекции и отражают трудности во взаимоотношениям между ребенком, матерью и другими членами семьи.

Несмотря на то, что в нашей стране уже накоплен немалый опыт изучения семьи /Ковалев В.В.,1979,1995:Личко А. Е., 1979: Зйдемиллер Э.Г.,1988/. сформулированы и разработаны понятия "семейной диагностики" и "семейной психотерапии", а описания психосоматических /функциональных/ нарушений пищевого поведения у младенцев внесены в рубрикации, посвященные детской психиатрии и детскому психическому здоровью, такой подход не стал еие общепризнанным.

В связи с этим проблема нарушений пищевого поведения, обусловленных психогенными Факторами является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Нялып иссляппйания стало изучение клиники, типологии, динамики и разработка общих принципов терапии психосоматических /Функциональных/ нарушений пищевого поведения.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие за-

дачи:

1. Разработка типологии Функциональный нарушений пищевого поведения у младенцев:

2. Изучение клинической структуры и динамики отдельный типов функциональный /психосоматических/ нарушений пищевого поведения у детей первого года жизни:

3. Разработка общих принципов семейной психотерапии и психопрофилактики при различным вариантам нарушений пищевого поведения у детей до года.

Научная новизна рабптн. В' представленной работе выявлен ряд новых научных данных, имеших значение для психологии и психопатологии раннего детского возраста. Впервые на большом материале изучены психосоматические нарушения пищевого поведения младенческого возраста. Впервые разработана типология нарушений пищевого поведения психогенного /функционального/ характера. Выделена ведущая Форма функциональных нарушений пищевого поведения - динамические нарушения пищевого пове-ния у младенцев /младенческая нервная анорексия/.

разработаны общие принципы психотерапии психосоматических /функциональных/ нарушений пищевого поведения и показана их эффективность. Зрительное предпочтение в ситуации выбора положено в основу как метод, позволяющий показать степень дестабилизации в системе мать-дитя, у детей с функциональными нарушениями пищевого поведения.

практочргкпя значение» результатов работы заключается в разработке семиотики психогенных и органических нарушений пищевого поведения у детей первого года жизни, что имеет существенное значение для педиатра и врача общей практики. Разработаны общие принципы и методы психотерапии при функциональных нарушениях пищевого поведения и показана

их эффективность. Отработан механизм помощи детям первого года жизни с психосоматическими нарушениями питания в детской поликлинике N 73.

Апрпг?ания работы. Основные результаты и отдельные положения работы доложены на заседании секши детской и подростковой психиатрии Санкт-Петербургского медицинского Общества психиатров /Санкт-Петербург, март 1994 г./, при демонстрации .стендового доклада на 1/Х1/ Международном совещании по эволюционной Физиологии /Санкт-Петербург, апрель 1996 г./, на заседании секции "Психофизиология системы мать-дитя" III Международной конференции "Ребенок в современном мире"/санкт-Петербург, май 1996 г./, на заседании секции "Стрессирование на разных этапах пре- и постнатального онтогенеза" научно-практической конференции "Детский стресс - мозг и поведение" /Санкт-Петербург, ишь 1996 г./.

внрппрнир прлультатпй ирг.пплор.зния. Полученные результаты используются для диагностики и лечения психогенных нарушений пищевого поведения у младенцев в Функционировании кабинета неонатолога детской поликлиники N 73 г. санкт-Петербурга, в консультационно-диагностическом центре при Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии /СПбГПМА/, Доме ребенка N 11 Московского района г. Санкт-Петербурга, в учебно-методической работе кафедры психиатрии СПбГПМА.

fifiwM и структура работы. Материалы диссертации изложены на 136 страницах машинописи /основной текст - 107 страниц/ и состоят из введения, обзора литературы, обшей клинико-ди-мической характеристики материалов и методов исследования, 3 глав с результатами собственных исследований, заключения и выводов, списка использованной литературы, содержащего

164 источников /из ник 65 отечественных и 99 иностранных/ и приложения. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОШ

Материал и методы исследования, в исследовании участвовали 153 ребенка в возрасте от 30 дней до 14 месяцев. Обследование проводилось за период с 1993 по 1996 гг. в Диагностическом центре СПбГПМА, Детской поликлинике N 73 Невского района и в двух домах ребенка N 11 и 4 /Московского и Выборгского районов/ Санкт-Петербурга.

Основная группа состояла из 71 младенца с нарушениями пищевого поведения функционального /психосоматического/ характера, которые были выявлены при сплошном обследовании детей, проживающих с родителями.

Таблица 1 отражает распределение младенцев основной группы в зависимости от уровня психического развития и Формы нарушений пищевого поведения.

Таблица 1 Распределение детей в зависимости от клинической Форш нарушений пищевого поведения и уровня психического развития

Клиническая Форма Количество детей Средний Балл ИР теста развития N -8,7<ИР<10

нарушьчий пищевого поведения абсолютное в %

Младенческая нервная анорексия 54 76,1 9,4

Поедание несъедобного 17 23,9 8.9

Всего 71 100,0 9,2

Основную группу составили 46 мальчиков /64,8%/ и 25 дево-

чек /35,2%/, причем мальчиков с младенческой нервной анорек-сией было почти в 2 раза больше /35 к 19/, чем девочек с тем же симптомокомллексом. При поедании несъедобного Фактор пола не имел существенного значения: при исследовании выявлено 10 мальчиков и 7 девочек с подобным симптомокомллексом.

Первую контрольную группу составил 61 младенец без нарушений пищевого поведения, обследованный в тек же условиям, что и дети основной группы. Соотношение по полу I контрольной группы отражало общепопуляционное, а возрастные показатели приближались к показателям основной группы. Средний балл индекса развития детей первого года жизни теста О.В.Баженовой для этим детей составил 9,6.

Во вторую контрольную группу вошли дети, обследованные в двум домах ребенка.

Соотношение детей во II контрольной группе по полу соответствовало популяционным показателям, средний балл индекса развития детей до года составлял 5.6, что объясняется выраженной задержкой психомоторного развития ряда детей, вследствие органического поражения головного мозга в перинатальном периоде.

Для решения задач исследования использовались клинический метод, экспериментально-психологический и клинико-психологи-ческий методы, а также методика исследования зрительного предпочтения у детей в ситуации выбора как Формы выражения привязанности у ребенка первого года жизни.

Экспериментально-психологический метод использовался для оценки темпа и качества психического развития младенцев и был представлен тестом развития детей первого года жизни О.В.Баженовой /1986/.

Использовались подразделы эмоционального, сенсорного.

идеаторного /действий с предметами/ развития теста , подразделы способов взаимодействия со взрослыми и собственной голосовой активности. Для каждой сферы вычислялся индекс ее развития /МР/, представлявший отношение действительного уровня ее развития к контрольному. Ввиду того, что оценка особенностей развития психических сфер детей не являлась задачей исследования, мы высчитывали средний арифметический показатель ИР психических сфер, считая его общим ИР конкретного ребенка, исследование проводилось за один сеанс.

Кпиншсо-психологический мэтод включал полустандартизированный опросник клинической оценки пищевого поведения младенца. Составленный нами полустандартизированный опросник представляет собой список обязательно задаваемых матери в ходе беседы вопросов, ответы на которые Фиксировались на определенном листе . Задачи опросника заключались в исследовании режима кормления, факторов от которых зависела регулярность кормления. Фиксации отсутствия или наличия нарушений пищевого поведения, их тяжести и продолжительности. Полустандартизированный опросник позволял выявить типологию вокализаций младенца, их знаковую функцию. Опросник состоит из 23 вопросов, объединенных в з блока.

Основным штадои. выявлявшим специССику отношения в системе мать-дитя, являлась разработанная наш в соавторстве с А. С. Батуевым и м. В. Соболевой /Батуев А. С., Кощавиев А. Г., Соболева М.В., 1995/ методика исследования зрительного предпочтения у детей в ситуации выбора как формы выражения привязанности у ребенка первого года жизни.

В разработке этого метода мы опирались на концепцию привязанности между матерью и ребенком старше восьми месяцев, существование которой доказано в многочисленных экспериментах

"с незнакомцем", проводившихся начиная с 70-н годов /Вге-therton I. ,1992/, и исследования, свидетельствующие о диадных отношениях между ребенком и матерью в пренатальном и раннем постнатальном периодах /DeCasper A.,FlFer W., 1980;Miller P., 1989:Yeshida M.et al.,1991/. Эти Факты, a также данные о зрелости зрительной системы к моменту рождения /Митькин A.A. с соавт., 1979,1988: Ямщиков А. Н., 1978: Saffer H., Emerson P., 1975/ позволили сделать вывод о способности зрительного выделения ребенком матери из находящихся рядом людей уже в первые часы жизни /Belsky J. et al.,1991;Goren С..Sarty M., 1975:Mllier P.,1989/.

На наш взгляд, именно такое выделение матери из окружающих живых и неживых объектов и лежит в основе возникновения и развития ранней привязанности к матери, достоверным показателем чего может служить Фиксация взора.

Впервые метод зрительного предпочтения использовался как показатель гармоничности или дестабилизации отношений между матерью и ребенком первого года жизни.

У детей старше семи месяцев наряду с описанной процедурой исследования зрительного предпочтения проверяли тип взаимодействия между матерью и ребенком /Breterton I.,l992/.

Все полученные данные были подвергнуты статистической обработке. Достоверность различий сравниваемых среднематемати-ческих показателей в баллах определялась с использованием Т -критерия Стъюдента с достоверностью не ниже 95,0 % /р < 0,05/.

Результаты.исследования.

Классификация и порядок рассмотрения нарушений пищевого поведения у детей до 1 года проведены на основе клинического анализа с учетом двух основных факторов: частоты ветре-

чаемости того иди иного симптомокомплекса в популяции и клинического "веса" синдрома, то есть важности данного симптомокомплекса в общей группе нарушения питания у младенцев.

Двум этим критериям прежде всего соответствуют динамические нарушения пищевого поведения у младенцев или младенческая нервная анорексия /МНА/.

Мы относим к данному синдрому Функциональным /психогенным/ расстройств питания следующие симптомы /таблица 2/.

Таблица 2

Симптомы динамического нарушения пищевого поведения /младенческой нервной анорексии/

Активный или пассивный отказ от приема пищи Необычные пищевые предпочтения

1. Хронический отказ сосать, глотать или открывать рот при кормлении: 2. отказывается есть самостоятельно или делает это медленно: 3. Эмоциональная лабильность и немотивированное беспокойство во время кормления: 4. Срыгивание или рвота большим количеством пищи, принятой за 30 минут до этого. 1. Жевание и проглатывание чрезвычайно замедленны, пища задерживается в ротовой полости длительное время: 2. Вычурные предпочтения или отвращения к различным видам пищи: 3. Продолжительное настойчивое требование высокообрабо-танной и других видов пиши, предназначенным для питания младенцев более младшего возраста.

Из обследованных нами детей младенческая нервная анорексия диагносцирована у 54 младенцев. Группу составили 35 мальчиков и 19 девочек. Дети с МНА располагались по-преИмущес-тву в возрастном промежутке от 3 до 12 месяцев.

На основе клинической картины нами выделены три основных варианта МНА: 1/ дистимический, 2/ регургитационный и 3/ вариант, связанный с активными и пассивными отказами от приема пиши.

распределение детей в зависимости от варианта динамическим нарушений пищевого поведения /МНА/ представлено в таблице 3.

таблица з

Распределение детей в зависимости от варианта динамических нарушений пищевого поведения /МНА/

Вариант динамических нарушений пищевого поведения /МНА/ Количество мальчиков Количество девочек Итого

абсо- в % лютное абсо- в % лютное абсо- в % лютное

1. Дистимический 2. Регургитационный 3. вариант, связанный с отказами от приема пищи 4. Смешанный 12 22,2 10 18,5 2 3,7 11 20,4 6 11,0 3 5,6 3 5,6 7 13,0 18 33,2 13 24,1 5 9.3 18 33,4

Всего 35 64,8 19 35,2 54 100,0

1. Дистимический вариант младенческой нервной анорексии проявлялся выраженной эмоциональной лабильностью с преобладанием дистимии - раздражительности, плаксивости, немотивированного беспокойства во время еды. Как правило, матери не могли понять, с чем связано такое поведение младенца, объясняя это тем, что ребенок хочет спать, что рядом не оказалось соски, что ему не нравится приготовленная пища. Стержневым симптомом у этих детей являются преходящие эпизоды сниженного настроения во время кормления, а неадекватное поведение матери способствует их закреплению.

2. Регургитационный вариант младенческой нервной анорексии проявлялся немотивированным срыгиванием или во время акта кормления или сразу после него. Важными диагностическими критериями являлись: значительный объем регургитированной пиши, отсутствие вторичного заглатывания и пережевывания,

- и -

незначительная связь с введением в рацион новый продуктов /иногда такая связь есть, однако при МНА нарушения питания проявляются длительный временной отрезок - около 2-3 месяцев и более/. При регургитационном варианте МНА исключительно существенно отсутствие гастроинтестинальной патологии любого генеза, пилорического спазма и пилоричесгсого стеноза, а также гипертензионно-гидроцефального синдрома, которые могли бы вызвать срыгивания. Для детей с этим типом МНА срьь гившше иди рвота большим количеством пиши становится обычным явлением, часто младенец.весьма охотно берет бутылочку, но. за несколько минут до того, как она опустеет, срыгнет большую часть проглоченного.

3. Младенческая нервная анорексия, связанная с отказами от приема пищи . характеризуется активным и пассивным типами такого поведения. При активном отказе ребенок поворачивает голову в сторону, отказывается открывать рот, сосать и глотать. Пассивный отказ сопровождается отвращением к возрастному рациону - мясным продуктам, кашам, овощам и Фруктам и приводит к формированию необычным пищевын предпочтений: дета требуют лимоны, грейпфруты и т. д. Младенцы, перешедшие на смешанные виды пищи, отказываются от кормления и требуют продукты, предназначенные для детей младшего возраста, при употреблении которым не возникает потребности жевать.

4. Смешанные варианты младенческой нервной анорексии характеризовались большей массивностью нарушений питания, однако механизмы возникновения этих расстройств были прежними.

Вторым по встречаемости симптшокошлексом нарушений пищевого поведения у исследованных наш детей являлся Р1СА-син-дром.

Клиническая картина Р1СА-синдрома характеризуется следую-

щими симптомами.

1. Повторяющееся поедание несъедобных веществ как мини-минимум один раз в месяц.

2. Нет других психических расстройств, которые могли бы вызвать такое поведение /ранний детский аутизм, шизофрения, олигофрения/.

Поедание несъедобного начинается обычно после годовалого возраста, а у ряда детей во втором полугодии жизни. Младенцы поедают ворс с одежды, волосы. Дети постарше могут употреблять Фекалии животных, сигареты, окурки, насекомых, песок, гальку. Большинство нормальных детей также время от времени берут в рот эти предметы, но практически никогда не происходит их поедания. Как правило, только те дети, за которыми нет соответствующего ухода или он неадекватен, а также имеющие задержу психического развития или плохое зрение, не могут разобраться в том, что можно и чего нельзя есть.

Принимавшие участие в нашем исследовании дети находились в инициальном периоде Р1СА-синдрома, так как поедание несъедобного отмечалось у них не более двух-трех раз. Девочки предпочитали бумагу, вату, мальчики - также бумагу, краску с игрушек, волосы, ворс и волокна от одежды.

Осложнениями Р1СА-синдрома могут быть : дыхательная обструкция при попадании маленьких предметов в трахею, кишечная непроходимость, вызванная комками волос, и токсоплаз-менная инфекция при поедании фекалий.

ЕГГ. Пищевое недоразвитие.

Симптомокомплекс, называемый также "синдромом нарушения развития неорганического генеза" /ШТТ/. Он связан с нарастающей задержкой психического, моторного и физического развития без видимых органических причин. Несмотря на незначи-

тельное количество детей с пищевым недоразвитием, которым нам удалось наблюдать, мы выделили эти важные расстройства пищевого поведения в отдельный раздел. Большинство авторов считают, что это заболевание начинается в возрасте 3-12 месяцев и связано с проблемами привязанности и калорийно-белковой недостаточности.

Регургитационные и жевательные расстройства .

Диагностическими критериями регургитационных и жевательный расстройств являются следующие симптомы.

1. Повторяющаяся регургитация без тошнота и гастроинте-стинальной патологии, как минимум, один раз в месяц, следующая за периодами нормального Функционирования желудочно-кишечного тракта.

2. Потеря в весе.

Важным критерием является повторянцяся регургитация после еды. возникающая вслед за попытками прожевать и вновь проглотить регургитированную пищу. Большинство детей, срыгивающих значительное количество пиши и пытающихся затем вновь ее проглотить, в конце концов, выплевывают часть пищи и, появляется значительный риск недоедания. Развивавшая вследствии регургитации гипотрофия может привести к значительной потере веса и даже к смерти. Пассивные дети, которые могут постепенно и незаметно терять в весе, что не определяется вовремя, таким образом оказываются в очень серьезном положении, а у младенцев, чьи матери менее внимательны, такой риск еще выше. Однако, среди гиперактивных детей могут находится младенцы не менее истощенные вследствии регургитации. И тех и других после рвоты обычно докармливают, что, в свою очередь, часто приводит к повторному регургитированию пищи.

Омечается чрезвычайная редкость подобного расстройсства

в чем нам пришлось убедится, так как среди обследованного контингента был выявлен только один такой ребенок. Подавля-шяя часть детей с обильными срыгиваниями и рвотой никогда не проглатывает вновь регургитированную пищу и квалифицировалась нами как регургитационный вариант младенческой нервной анорексии.

Специфическим, экспериментально-психологическим методом, объективирующем дискоординацию в системе мать-дитя, являлась методика зрительного предпочтения в ситуации выбора. Фиксация взора при этом методе служит показателем возникновения и развития ранней привязанности к матери.

Полученные результаты свидетельствуют о том. что у здоровых детей, проживаших с родителями /I контрольная группа/, с возрастом происходит смена объектов зрительного предпочтения.

В ситуации выбора между лицеподобным стимулом и лицом матери было обнаружено существование определенной закономерности в изменении предпочтения лица матери: в отличии от новорожденных в возрасте от 7 до 23 дней, у которых отмечалось предпочтение лица матери, у детей более старшего возраста наблюдается предпочтение игрушки с лицом, которое постепенно, начиная с 7 месяцев, вновь сменяется устойчивым предпочтением лица матери.

У детей с нарушениями пищевого поведения /основная группа/ зрительное предпочтение искажается в сторону уменьшения удельного веса выбора матери практически во всех возрастных промежутках.

В ситуации выбора между лицом матери и лицом незнакомца у здоровых детей также наблюдалась закономерная смена предпочтения. При этом важно отметить, что наиболее четко выра-

женное предпочтение лица матери наблюдалось начиная с 9 месяцев, что подтверждают и результаты, полученные нами на детяк старшей возрастной группы при исследовании привязанности к матери в классической ситуации с "незнакомцем". У детей, сделавших выбор лица матери при исследовании зрительного предпочтения, отмечался "безопасный тип" привязанности, т.е. они не очень сильно огорчались после ухода матери, тянулись к ней. когда она возвращалась, и легко успокаивались.

Дети из основной группы и.во-второй ситуации выбора демонстрируют аномальный тип привязанности с меньшим объемом предпочтения матери.

Распределение зрительного предпочтения у детей из II контрольной группы /младенцы из дома ребенка/ также существенно отличается от семейных детей с нарушениями пищевого поведения, приближаясь к распределению здоровых семейных детей, с отличием от них в сторону инфантилизации выбора, что связано, по-видимому, с отставанием этих младенцев в психомоторном развитии /р < 0,05/.

На основе анализа собственных экспериментальных данных и / литературных сведений отмечено:

1/ Наличие у детей первого года жизни двух периодов в развитии предпочтения лица матери. Первый - в возрасте до одного месяца, второй - с 8 месяцев. Причем между этими возрастными промежутками следует отметить возрастание активности ребенка, его коммуникативной деятельности и "развернутости" младенца ко всему новому в целом.

2/ Предпочтение лица матери, которое является ведущим информационно-коммуникативным стимулом для ребенка в возрастном промежутке от рождения до года, временно сменяется /с

первой недели жизни до 6 месяцев/ на предпочтение лица незнакомца. Последнее связано с постепенным Формированием иерархии привязанности.

3/ У детей с нарушениями пищевого поведения зрительное предпочтение статистически достоверно отличается от зрительного выбора у здоровых детей /р < 0,05/. что свидетельствует о дестабилизации у этих детей материнско-детских отношений.

Анализ квалификации матерями крика-плача их детей, в зависимости от наличия или отсутствия у младенцев нарушений пищевого поведния показал, что матери детей с младенческой нервной анорексией в 75,9% /41 младенец/ неадекватно реагировали на знаки о голоде, желании спать, вокализируемые их детьми /р < 0.05/.

Выделено два типа нарушения реагирования матерей на пищевое поведение ребенка, при первом типе матери не могли отдифференцировать виды крика-плача, называя его часто "общим". При втором типе матери хотели понять, были близки к пониманию крика-плача, останавливаясь на отдельных деталях, но затруднялись в его обозначении. Таблица 4 иллюстрирует распределение квалификации матерями крика-плача детей с МНА.

таблица 4

Распределение квалификации вокализаций детей с МНА их матерями

Квалификация крика-плача

Количество квалификаций

абсолютное

в %

"Общий" крик-плач

Квалификация по малосущественным признакам

Адекватная квалификация

Всего

23 18

13 54

42,6 33,3

24.1 100,0

Распределение квалификации крика-плача детей с Р1СА-син-дромом отражено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение квалификации вокализаций детей с Р1СА-синдромом их матерями

Квалификация крика-плача

Количество квалификаций

абсолютное

В 2

"Общий" крик-плач

Квалификация по малосущественным признакам

Адекватная квалификация

Всего

5 3

9 17

29.4 17,6

53,0 100,0

Матери детей с Р1СА-синдромом в 8 случаях /47,0% всех матерей младенцев с поеданием несъедобного/ неадекватно реагировали на знаки, подаваемые их детьми, что свидетельствует о более сложном генезе нарушений пищевого поведения, сопро-вождакшхся поеданием несъедобного.

Лечение детей первого года жизни с функциональными расстройствами пищевого поведения-является сложной проблемой. С одной стороны нарушения питания у младенцев имеют тенденцию к самокомпенсации или купированию после минимальных терапевтических вмешательств, а с другой стороны даже незначительные нарушения пищевого поведения быстро подвергаются условно-рефлекторному закреплению и выработке у ребенка патологических стереотипов при кормлении.

основной целью семейной психотерапии являлась одновременная коррекция межличностных отношений в системе мать-дитя и коррекция нарушений питания у младенца. К общим принципам психотерапевтического воздействия у детей с функциональными нарушениями пищевого поведения относятся следующие положения.

1. Обучение правильному распознаванию знакового смысла подаваемый младенцем вокализаций /крик-плач/.

Обучение было направлено на выработку умения распознавать "на слух" сомнолентный, алиментарный и анксиозный типы крика-плача.

2. Коррекция представлений матери о нутритивных потребностях и весе ребенка.

• Использование второго принципа заключалось в проведении работа по логической коррекции ошибочных представлений о нутритивных потребностях младенца, динамике прироста его веса, а также работа для повышения самооценки матерей.

3. Коррекция представлений матери о способах улучшения питания ее ребенка проводилась с учетом мнения Б.Спока /1993/ о том, что самый лучший способ сохранить хороший аппетит ребенка, это не мешать ему думать, что он сам хочет есть, а не вы хотите его накормить.

4. Формирование навыков рационального "питания проводилось в зависимости от Формы нарушений пищевого поведения. Например, при лечении младенческой нервной анорексии рекомендовалось: 1) кормление продолжать строго ограниченное время, например, 30 минут, затем прекращать: 2) кормить в определенное время, а в промежутках воздерживаться от кормления: 33 детям старше 12 месяцев давать возможность есть самостоятельно, хотя бы частично: 4) кормить небольшими порциями, постепенно увеличивая рацион: 5) показать матери, как правильно реагировать на пищевое поведение ребенка.

Совокупность классификационных критериев позволяет дифференцировать детей с Функциональными нарушениями пищевого поведения по необходимости первоочередных коррекционных воздействий. Так, при младенческой нервной анорексии целесооб-

разно применение в первую очередь режимных и психотерапевтических мероприятий, а при их неэффективности - психоФармакотерапии. При постоянном поедании несъедобных веществ используется комплексная терапия, заключающаяся в комбинировании психотерапии и препаратов изотропного ряда. При тяжелых нарушениях пищевого поведения /пищевое недоразвитие, мерицизм/ первоочередными являются мероприятия по поддержанию долженствушего веса, адекватному поступлению и усвоению питательных веществ, во-вторую очередь психотерапия, и в-третыо - психофармакологическое воздействие.

- 20 -вывода.

1. При психосоматических /функциональных/ нарушениях пищевого поведения младенческого возраста ведущее значение имеет психогенный Фактор - нарушение отношений в системе мать-дитя в раннем постнатальном периоде.

2. Основной клинической Формой функциональных нарушений пищевого поведения являются динамические нарушения пищевого поведения у младенцев /младенческая нервная анорексия/ /76,1%/, значительно реже встречается систематическое поедание несъедобных веществ /PICA -синдром/ /23,9%/ и крайне редко - пищевое недоразвитие /FIT/ и регургитационные расстройства.

3. Выделено четыре основных клинических типа динамических нарушений пищевого поведения у младенцев /младенческой нервной анорексии/: дистимический /зз,2%/, регургитационный /24.1%/, тип, связанный с отказами от приема пиши /9,3%/ и смешанный /33,4%/. При дистимическом варианте отмечается выраженная эмоциональная лабильность с преобладанием раздражительности. беспокойства во время кормления, что приводит к недоеданию, а иногда и к потере в весе. Регургитационный вариант сопровождается немотивированным срыгиванием или во время кормления или сразу после него. При МНА. связанной с отказами от приема пищи, отмечается пассивный и активный отказ от приема пиши. Смешанный вариант включает в себя элементы всех Форм инфантильной анорексии.

4. Конфликтная ситуация в отношениях между матерью и ребенком при динамических нарушениях пищевого поведения у младенцев /младенческой нервной анорексии/ в основном выражается в неадекватных реакциях матери на знаки о голоде, вокализируемые младенцем /75,9%/.

5. Специфическим, экспериментально-психологическим методом, объективирующим дискоординацию в системе мать-дитя, являлась методика зрительного предпочтения в ситуации выбора. Фиксация взора при этом методе служит показателем возникновения и развития ранней привязанности к матери.

6. К общим принципам семейной психотерапии при функциональных нарушениях пищевого поведения относятся: 1/ обучение матери правильному распознованию знаков о голоде, которые подает младенец: 2/ коррекция представлений матери о нутритивных потребностях и весе ребенка: 3/ коррекция представлений матери о способе воздействия на пишевое поведенйе младенца: 4/ Формирование навыков рационального детского питания: 5/ комплексный подход, сочетающий обязательное психотерапевтическое лечение и необходимое медикаментозное воздействие.

7. Для практического решения конкретных задач профилактики и лечебно-реабилитационной работы при психосоматических нарушениях пищевого поведения и ряде других расстройств целесообразна организация межрайонного центра психического здоровья младенцев.

СПИСОК РАБОТ» ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Исследование зрительного предпочтения у новорожденных детей в ситуации выбора // Вопросы психологии. - 1995. - N 3. - С.114 - 119. В соавт. с Батуевым A.C., Соболевой М.В.

2. Зрительное предпочтение как проявление привязанности у детей первого года жизни // Вопросы психологии. - 1996. - N 4. С. 127 - 133. В соавт. с Батуевым А. С., Соболевой М. В.

3. О психосоматических расстройствах питания в младенческом возрасте // Организационные, клинические и психологичес-

кие аспекты психосоматической медицины. Материалы городской научно-практической конференции по проблемам психосоматической медицины. - СПб., 1996. - С. 25 - 27. В соавт. с Микирту-мовым Б. Е., Ершовой Т. И.

4. Психосоматические нарушения питания у младенцев как показатель дестабилизации биосоциальной системы "мать-дитя". // Научно-практическая конференция "Детский стресс - мозг и поведение". Тезисы докладов. - СПб., 1996. - С.94 - 98. В соавт. с Микиртумовым Б.Е., Анисимовой Т.И.

5. О влиянии Фактора планирования беременности на психическое развитие детей первого года жизни // Научно-практическая конференция "Детский стресс - мозг и поведение". Тезисы докладов. - СПб., 1996. - С. 22 - 24. В соавт. с Гамаевой М.Г.

6. Зрительные способности в онтогенезе годовалого младенца // 1/Х1/ Международное совещание по эволюционной физиологии. Тезисы докладов. - СПб.. 1996. - С.17 - 18. В соавт. с Батуевым А. С., Соболевой М. В.

7. Зрительное предпочтение у детей первого года жизни, воспитывающихся в доме ребенка //III Международная конференция "Ребенок в современном мире". Тезисы докладов. -СПб., 1996. - С. 24 - 25.