Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Психологический фактор и "Открытый прием" в организационной системе мониторинга здоровья, нетрадиционного скрининга рака и предопухолевой патологии

На правахрукописи

ВАЩЕНКО Лариса Николаевна

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР И «ОТКРЫТЫЙ ПРИЕМ» В ОРГАНИЗАЦИОННОЙ СИСТЕМЕ МОНИТОРИНГА ЗДОРОВЬЯ, НЕТРАДИЦИОННОГО СКРИНИНГА РАКА И ПРЕДОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОСТОВСКОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ОНКОЛОГИЧЕСКОМ ИСТИТУТЕ МЗ РФ (ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР Ю.С. СИДОРЕНКО)

Научный консультант: - академик РАМН,

доктор медицинских наук профессор Ю.С. Сидоренко.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор Т.В. Шелякина

- доктор медицинских наук, профессор Н.А. Огнерубов

- доктор медицинских наук, профессор О.Е. Чернецкий

Ведущая организация: - Волгоградская государственная

медицинская академия

Защита диссертации состоится: «<&» 2004 Г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследова-тельном онкологическом институте (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я, линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Автореферат разослан <

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме своевременной диагностики злокачественных опухолей, она продолжает оставаться чрезвычайно актуальной (Чиссов В.И. и соавт., 2002; Сидоренко Ю.С., Шелякина Т.В., 2003; BaumM., 1999).

В экономически развитых странах, по данным ВОЗ, злокачественные новообразования занимают второе место в общей структуре смертности (1523%), уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002).

Кроме того, рак, который традиционно считался болезнью пациентов старше 50 лет, сегодня заметно «помолодел» — нередки случаи заболевания сорокалетних, тридцатилетних и даже двадцатилетних мужчин и женщин (Трапезников Н.Н. и соавт., 1998; Чиссов В.И., 1999,2001).

Все вышесказанное определяет необходимость совершенствования как диагностики и лечения рака, так и его профилактики.

Возможности первичной профилактики злокачественных новообразований пока ограничены. Они будут расширяться по мере раскрытия основных звеньев механизма возникновения заболевания. В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т.е. выявление опухоли в той стадии, когда она может быть излечена обычными методами. Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение рака, представляется приоритетным еще и потому, что лечение большинства «локализованных» форм рака даже с помощью одного хирургического метода в 90-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992; Дорофеев А.В., 1996; Роман Л.Д. и соавт., 1995, 2000).

Общеизвестно, что организационной основой выявления рака считается скрининг. При этом следует отметить, что эта позиция рядом ученых считается дискуссионной, теория и

постоянного поиска. Проблема раннего выявления предопухолевых и опухолевых заболеваний нуждается в дальнейшей разработке новых организационных форм и методов, обеспечивающих максимальную эффективность профилактических мероприятий. Профилактические осмотры, диспансеризация, санитарная пропаганда представляли собой конкретные методы активного внедрения профилактического направления здравоохранения 70-80-х годов минувшего века. Однако до настоящего времени эффективность профилактических мероприятий остается низкой, заболеваемость злокачественными новообразованиями на их фоне не только не уменьшилась, но даже увеличилась, что в значительной степени снижает надежды на успех лечения Старинский В.В. и соавт., 2002).

Относительно низкая выявляемость заболевания обусловлена, с одной стороны, громадным контингентом обследуемых, а с другой стороны, тем обстоятельством, что массовые осмотры проводятся не онкологами, а врачами общелечебной сети, которые не достаточно ориентированы в специфических проблемах онкологии.

Кроме того, практика здравоохранения показала, что профилактическими мероприятиями в основном охватывается организованное население, в то время как одним из главных источников онкопатологии является контингент из неорганизованной его части (Сидоренко Ю.С., Шелякина Т.В., 2003). И если раньше в этой группе преобладали люди пожилого возраста, то сейчас ситуация иная: социально-экономические реформы последнего десятилетия в России, приведшие к перераспределению собственности, массовой безработице, перевели в неорганизованную часть трудоспособного населения, социально активных людей. К тому же, заработавший рынок медицинских услуг зачастую не позволяет обратиться за помощью к высококвалифицированному специалисту при появлении первых признаков заболевания. Положение усугубляется также дефицитом финансирования здравоохранения, экономической и политической нестабильностью в ряде территорий Российской Федерации.

Кроме того, население не обучено ориентироваться в изменениях состояния своего здоровья и умению заботиться о нем. Это привело к обращению пациентов к представителям нетрадиционной медицины, в частные диагностические и лечебные центры, к врачам сомнительной квалификации в части онкологии.

Возникает реальная необходимость изменить подходы к массовому скринингу в онкологическом компоненте и пересмотреть принципы формирования групп повышенного риска. И поскольку различные предлагаемые факторы повышенного онкологического риска многочисленны и дискута-бельны, то надо выделить единый общий фактор, который бы не вызывал сомнения, объединял группу людей не в биологическом, а в социальном плане и для приведения в действие которого требовались бы минимальные организационные и материальные усилия.

Цель исследования. Разработать организационную систему по выявлению рака и предопухолевой патологии на основе самоформирования групп повышенного риска по психологическому фактору и целенаправленного самонаблюдения.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить современное состояние проблемы злокачественных новообразований в Ростовской области и эффективность традиционных профилактических мероприятий по выявлению рака и предопухолевой патологии.

2. Оценить роль психологического фактора в самоформировании групп повышенного риска в условиях «Открытого приема» и рассмотреть возможности управления этим процессом.

3. Изучить опыт «Открытого приема» за период с 1983 по 2002 год и оценить его эффективность в выявлении рака основных локализаций и предо-пухолевой патологии.

4. Изучить роль «Карты самоконтроля» в мониторинге здоровья онко-больных 3 клинической группы.

5. Обосновать концепцию и методологию «Открытого приема» как независимой организационной формы своевременного выявления рака и предо-пухолевой патологии в общей системе здравоохранения.

6. Выделить организационные принципы, образующие основу для системы мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска, выявления рака и предопухолевой патологии.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

• Рассмотрены философские аспекты самоформирования групп повышенного риска на основе психологического фактора.

• Показана возможность управления процессом самоформирования групп повышенного риска при помощи целенаправленного самонаблюдения, самоконтроля («Календарь здоровья», «Карта самоконтроля»), целеенаправ-ленного гигиенического воспитания и санитарной пропаганды по ситуации.

• Обоснована концепция и методология «Открытого приема» кАк независимой организационной формы вторичной профилактики рака в общей системе здравоохранения.

• Установлена определяющая роль «Открытого приема», «Календаря здоровья», «Карты самоконтроля» в организационной системе мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска.

Практическая значимость работы

• Результаты проведенного исследования свидетельствуют о состоятельности «Открытого приема» как независимой организационной формы, которая может быть репрезентативной и для других видов специализированных служб в системе здравоохранения.

• Проведение профилактических мероприятий в онкологии, построенных на концепции «Открытого приема», позволяет избежать многоэтапного длительного обследования, повышает выявляемость рака и предопухолевой патологии и создает реальные предпосылки для эффективного лечения, увеличения продолжительности жизни онкологических больных, улучшения ее качества.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в практику работы консультативной поликлиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, Краснодарского (городского) онкологического диспансера, Ростовской городской больницы № 20, онкодиспансеров гг. Ростова-на-Дону и Шахт.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. «Открытый прием» на основе самоформирования групп повышенного риска по психологическому фактору является независимой организационной формой в общей системе здравоохранения.

2. «Открытый прием» в сочетании с формами целенаправленного самонаблюдения и самоконтроля (Календарь здоровья», «Карта самоконтроля») является основным звеном в организационной системе мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска.

Апробация диссертации состоялась 4 декабря 2003 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического ин-статута.

Материалы диссертации доложены на пленуме правления Всероссийского научно-медицинского общества онкологов (Ростов-на-Дону, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), заседании Ростовского областного общества онкологов (2003).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 19 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 329 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 111 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 100 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Для решения поставленных задач исследования мы изучили заболеваемость и смертность населения г. Ростова-на-Дону и Ростовской области раком молочной железы, раком яичников, раком шейки матки, желудочно-кишечного тракта в динамике за 10 лет.

С целью выяснения состояния профилактических осмотров населения г. Ростова-на-Дону и Ростовской области проанализированы материалы массовых профилактических осмотров организованного и неорганизованного населения. Расчет выявляемое™ больных раком производился на 1 000 осмотренных.

На «Открытом приеме» в Ростовском научно-исследовательском институте за 20 лет (с 1983г.) принято 73 832 человека, проанализировано такое же количество первичных материалов (карт «открытого приема», 4 326 амбулаторные карты, заведенные на выявленных здесь больных раком).

При проведении анкетирования избранных контингентов населения, посетителей «Открытого приема» использованы следующие методические материалы: универсальная анкета «Календарь Вашего здоровья», которая распространена среди 20 тыс. лиц; памятка-листовка «Наставление по самообследованию молочных желез» - распространена среди 3 800 женщин. Эффективность работы этих методических материалов и «Открытого приема» прослежена с помощью 4 типов оценочных анкет; анкета №1 «Изучение эффективности «Открытого приема» заполнена 400 пациентками, анкета №2 «Изучение эффективности заполнения «Календаря вашего здоровья»» заполнена 800 пациентками; анкету №3 «Изучение влияния гигиенического воспитания на эффективность самообследования молочных желез» заполнили 562 пациентки и анкету №4 «Изучение маршрута больных раком молочной железы выявленных в Ростовском (городском) онкодиспансере и на «Открытом приеме» заполнили 192 пациентки. Всего проанализировано 1 954 оценочные анкеты.

Для разработки и оценки системы оригинального скрининга рака изучаемых локализаций применялись следующие методы исследования: анкет-

ный, статистический, клинический, рентгенологический, сонографический, цитологический, морфологический.

Анкета «Календарь Вашего здоровья» состоит из нескольких частей: эмоционально составленное обращение, с четким разъяснением как пользоваться календарем, вопросник с простейшим самоконтролем своего здоровья, перечень тревожных симптомов (сигналов) с указанием к какому именно специалисту следует обратиться немедленно. Кроме того, в специальном, заключительном разделе календаря регистрируются объективные методы исследования, которые проводятся в медицинском учреждении. В этом разделе в дополнение к общепринятому клиническому минимуму (артериальное давление, флюорография грудной клетки, общий анализ крови, мочи) могут быть проведены и другие исследования, связанные с состоянием здоровья, возрастом, полом, профессией, жалобами конкретного больного. Вопросы, предложенные в «Календаре», сформулированы с учетом двух обстоятельств. Во-первых, чтобы любой человек мог реально на них ответить. Во-вторых, в интересах большей информативности каждого сигнала — симптом, обозначенный вопросом, относился бы к целому ряду различных заболеваний. И, наконец, число вопросов максимально ограничено, чтобы календарь был не громоздким, а простым, удобным для восприятия. Для грамотного самоконтроля и самонаблюдения каждый пациент должен внимательно ознакомиться с календарем и регулярно один раз в неделю или месяц его заполнять, т.е. подчеркивать слово «да», если обозначенный в календаре симптом действительно имеет место. При появлении симптома (сигнала) тревоги, обозначенного красным шрифтом, нужно незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Куда? Об этом четко сказано в соответствующей графе симптома (сигнал) тревоги. Например, если появилась опухоль в той или иной части тела или возникло кровотечение не связанное с травматизацией, следует немедленно обратиться к онкологу и т.д.

Кроме того, в соответствии с рекомендацией «Календаря», каждый человек, по мере необходимости (но не реже одного раза в год) сам является в медицинское учреждение, где ему измеряют артериальное давление, темпера-

туру, производят флюорографию. Все эти данные, а также и другие исследования, произведенные в зависимости от пола, возраста профессии, общего состояния и т.д. заносятся в «Календарь здоровья». Таким образом, здесь суммируются объективные данные медицинского обследования с данными субъективного самоконтроля. Указанная информация уже представляет собой перманентную диспансеризацию здорового населения.

«Наставление по самообследованию молочных желез» представляет собой листовку с кратким текстом, описывающим технику самообследования молочных желез, его значения и 7 графических стилизованных иллюстраций.

В «Наставлении» указан адрес Ростовского научно-исследовательского онкологического института, куда может обратиться любая пациентка в день «Открытого приема» (в 1-ю и 3-ю субботу каждого месяца). Сочетание «Календаря Вашего здоровья» и «Наставления по самообследованию молочных желез», должно было, по нашему мнению обеспечить, с одной стороны правильность самообследования молочных желез, с другой стороны обеспечить его регулярность. Таким образом, целью применения данных анкет было обеспечить комплексное динамическое методически правильное самообследование молочных желез и всего организма.

Анкеты распространялись в следующих группах женского населения «Календарь здоровья» распространялся пассивно (т.е. без дополнительных средств гигиенического воспитания) в группе организованного (2 296 шт.) и в группе неорганизованного населения (1 300 шт.).

Активно распространялся «Календарь Вашего здоровья» в группах повышенного риска - среди женщин, посетивших «Открытый прием», на предприятиях с недавними случаями (до 1 мес.) смерти от рака среди сотрудников. Среди организованного населения было распространенно 562 шт., среди неорганизованного населения - 440 анкет. «Наставление по самообследованию молочных желез» распространялось пассивно 2 000 шт. (на опытном терапевтическом участке, на 2-х промышленных предприятиях), активно (1 800 шт.) -на «Открытом приеме», предприятиях со «свежими» случаями рака.

Второй тип анкет - анкеты для оценки роли факторов, влияющих на эффективность своевременного выявления рака, распространялись среди лиц опытных и контрольных групп, всех лиц, обратившихся на «Открытый прием» в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт.

Методика формирования системы скрининга состояла из нескольких этапов. На первом этапе (подготовительном) основное внимание было направлено на отработку методов гигиенического воспитания женщин с целью формирования групп повышенного риска: 1) психологической мотивации к самообследованию; 2) психологической мотивации для своевременного обращения к специалисту - онкологу; 3) обучения методике правильного самообследования (самонаблюдения).

Средствами воздействия была реклама об «Открытом приеме» в средствах массовой информации, лекции, выступление по местной радиосети, беседы. В местах массового скопления женщин распространялись такие средства гигиенического воспитания как «Наставление» и «Календарь Вашего здоровья».

В своем исследовании мы использовали оба вида статистического обследования: сплошное и выборочное. При оценке таких показателей как заболеваемость, смертность, запущенность рака в Ростовской области и среди посетителей «Открытого приема» мы использовали сплошное статистическое исследование, т.е. в материалы исследования были включены все случаи рака изучаемых локализаций за исследуемый период времени.

При проведении мероприятий гигиенического воспитания, оценке их эффективности нами применялся выборочный статистический метод - метод малой выборки (Лакин Г.Ф., 1973).

Все больные раком молочной железы, выявленные на «Открытом приеме» имели морфологическую верификацию процесса. При клиническом заключении «фиброаденоматоз» больные госпитализировались для производства лечебно-диагностической секторальной резекции молочной железы в клинику института.

С целью оценки возможности раннего выявления рака шейки матки в условиях общей лечебной сети и на «Открытом приеме» проведен анализ соответствующих организационных форм и результатов комплексной диагностики (кольпоскопия, простые тесты и т.д.) у 1 300 посетительниц «Открытого приема». Аналогичную оценку применяли в отношении выявляемости и уточняющей диагностики с привлечением УЗИ-методик патологии эндометрия и придатков матки.

Эффективность «Открытого приема» в отношении ранней диагностики рака желудка, толстой кишки изучалось в период с 1998 по 2002 г. у 734 лиц, обратившихся в абдоминальный кабинет.

Оценка эффективности «Открытого приема» как скрининг-модели проводилась на основе определения показателей чувствительности, специфичности, частоты выявления по методике 2е1еп (Семиглазов В.Ф., 1985):

3. Частота выявления (%) = а+б+в+г -^ЮО

где а - действительно положительные результаты; б - ложноположительные; в - ложноотрицательные; г - действительно отрицательные.

При скрининге высокая специфичность (по возможности достигающая 100%) считается более важной, чем высокая чувствительность. Специфичность имеет отношение к большинству лиц, участвующих в скрининге, т.е. к здоровым людям, а чувствительность, наоборот, касается меньшинства страдающих заболеванием (Семиглазов В.Ф., 1985).

С целью мониторинга состояния здоровья после проведенного специального лечения, в данном исследовании применялась анкета «Карта самоконтроля Вашего здоровья». Анкета выдавалась больным 3 клинической группы. Основной целью данного вида анкетирования являлось по возможности раннее выявление рецидивов заболевания, а также ухудшения состояния здоровья, требующее проведения реабилитационных мероприятий.

Результаты исследования и их обсуждение

За период с 2000 г. по 2003 г. заболеваемость злокачественными новообразованиями в Ростовской области увеличилась с 329,1 до 346,5 на 100 тыс. населения (т.е. на 5,3%) при стабильно низкой выявляемости онкопатологии на профосмотрах (0,6 на 1000 осмотренных).

В 1983 году академиком РАМН Ю.С. Сидоренко в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте был организован «Открытый прием» как новая форма выявления рака и предопухолевой патологии. В дни «Открытого приема» ведущие специалисты учреждения принимают больных без предварительной записи и без направлений.

Население широко информировано о возможности консультации у квалифицированных онкологов различного профиля. Это обстоятельство открывает прямой и короткий путь к авторитетному специалисту. Однако этой возможностью пользуются только те, кто действительно имеет какие-то основания посетить «Открытый прием». Таким путем и происходит самоорганизация контингента повышенного риска. Единственным и единым признаком или рычагом такой самоорганизации является психологический фактор.

На прием являются те люди, которые заподозрили у себя какое-либо патологическое состояние, связанное в их представлении с возможностью онкологического заболевания. Иными словами, в сознании этих людей возникают определенные психологические предпосылки, умелое использование их может привести к формированию внутреннего императива, под воздействием которого человек самостоятельно и по собственному выбору посещает соответствующего специалиста.

Для того, чтобы по месту жительства попасть к рядовому специалисту, требуется гораздо больше усилий, чем для того, чтобы попасть к ведущему специалисту на «Открытый прием». В этих условиях появляется совершенно естественное желание, затратив меньше усилий, получить более квалифицированную консультацию. Так и формируется, и реализуется указанный выше внутренний императив. Впрочем, в основании его, в самом начале, обычно

лежит какое-то беспокойство, связанное с необходимостью посещения врача, так как совершенно здоровый человек вообще не думает о консультации, независимо от уровня ее квалификации.

Опыт «Открытого приема» показал, что каждые две недели происходит самоорганизация группы повышенного риска в пределах 200-250 человек. Между тем, информацией об «Открытом приеме» охвачено несколько тысяч людей, проживающих в данном регионе.

Число лиц, которые являются на «Открытый прием», представляет собой значительное меньшинство по сравнению с теми, кто об этом приеме знает. Большинство людей, которые, зная о приеме, сюда не являются, также представляют собой категорию чрезвычайно важную. Те, кто явились на прием и тем самым составили контингент повышенного риска, представляют для нас особый интерес, поскольку в этой группе высокая выявляемость предопу-холевых и опухолевых заболеваний. Но и то подавляющее большинство, которое, зная о приеме, сюда не явились, также требуют особого внимания.

В самом деле, почему они не обращаются к врачу? Вопрос этот сложен, вырастает в проблему широкую и многофакторную, и в то же время интимно человеческую, поэтому начинать освещение этой проблемы нужно не с позиций медицинских или административных, а с точки зрения более глубоких и основополагающих философских концепций. Здоровым людям в массе своей не свойственно обращаться за медицинской помощью. Указанное положение К. Маркс аргументирует следующим образом: «Человеческое тело от природы смертно. Болезни потому неизбежны. Почему, однако, человек обращается к врачу только тогда, когда заболевает, а не когда здоров? Потому что не только болезнь, но и сам врач уже есть зло. Постоянная врачебная опека превратила бы жизнь во зло, а человеческое тело — в объект упражнений для медицинских коллегий. Разве не желательнее смерть, нежели жизнь, состоящая только из мер предупреждения против смерти? Разве жизни не присуще также и свободное движение? Что такое болезнь, как не стесненная в своей свободе жизнь? Неотступный врач уже сам по себе был бы болезнью, при которой даже не бы-

ло бы надежды умереть, а оставалось бы только жить. Пусть жизнь и умирает, но смерть не должна жить. Разве дух не имеет больше прав, чем тело?»

Эта мысль К. Маркса является философским обоснованием массового самоотсева здоровых людей в процессе профилактического осмотра, диспансеризации, или любых иных медицинских мероприятий. Таким образом, категория массового самоотсева — явление естественное, проистекающее из самой природы человека.

Для изучения феномена самоотсева было проведено специальное социологическое исследование. Во время производственного перерыва в цехе крупного завода мы демонстрировали в коллективе (примерно 300 чел.) кинофильм «Предупредим рак сами», посвященный самообследованию молочных желез у женщин. Всем присутствующим перед сеансом выдавались иллюстрированные памятки по самообследованию молочных желез. Кроме того, перед сеансом делалось объявление о том, что все желающие после просмотра могут остаться в зале для обследования квалифицированным маммологом. В зале оставалось от 20 до 30 человек, остальные же уходили. Так повторялось неоднократно в 8 крупных цехах. Среди оставшихся процент выявления патологии молочных желез был высоким (42,7%), т.е. имело место самоформирование групп повышенного риска по психологическому признаку, В трех случаях мы целенаправленно установили своеобразный медицинский «заслон» осмотреть и тех женщин, которые покинули зрительный зал. Всего, таким образом, было осмотрено 826 человек. Никакой патологии среди них при этом не было обнаружено. Женщины, которые сформировали группу повышенного риска и активно остались в зрительном зале, охотно подвергались медицинскому осмотру и были довольны его результатами. Те же, кто активно покинули зал, подверглись медицинскому осмотру крайне неохотно, выражая недоумение и обиду.

Таким образом, и самоформирование контингента повышенного риска и самоотсев являются процессами активными.

Динамичное изменение структуры самоотсева и самоконтроля может быть иллюстрировано также и специальными социологическими исследова-

ниями, проведенными в тех коллективах, где нами были распространены специальные анкеты самонаблюдения и самоконтроля («Календари здоровья»). Через 8 месяцев после их распространения в крупном проектном институте оказалось, что только 8,3% сотрудников воспользовалось полученной анкетой.

Большинство воспользовавшихся «Календарем здоровья» перенесли в прошлом те или иные серьезные заболеваниям или на момент исследования страдали хроническими недугами. В группе лиц, которые пока не воспользовались «Календарями здоровья», в подавляющем большинстве каких-либо' серьезных заболеваний в прошлом не отмечается, равно как и хронических заболеваний на момент нашего исследования.

Первая группа является контингентом повышенного риска, о чем говорят следующие сравнительные данные. Из общего числа людей, которые активно пользовались «Календарем здоровья», почти половина (49,6%) немедленно обратились к соответствующим специалистам по «сигналам тревоги», следуя указаниям анкеты. Все эти обращения были обоснованными, здесь были выявлены различные заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез (диабет), печени, поджелудочной железы (панкреатит), а также 2 случая рака (молочной железы и шейки матки). В группе, которые пока «Календарем здоровья» не воспользовались, за тот же промежуток времени (8 мес.) каких-либо серьезных заболеваний не наблюдалось. Таким образом, распределение «Календаря здоровья» среди населения определяет самоформирование контингента повышенного риска. «Календарь здоровья», несомненно, является фактором массовой диспансеризаций населения, так как дает возможность каждому человеку наблюдать за своим здоровьем в динамике. Кроме того, он указывает и открывает кратчайший путь к соответствующему специалисту.

Необходимо организовать контакты с группой самоотсева, которые бы создали такие условия, при которых переход из группы самоотсева в группу повышенного риска оказался бы и рациональным и максимальным одновременно.

Этой цели служит целенаправленное гигиеническое воспитание, которое носит оперативный характер, когда лектор, пропагандист, специалисты направляются именно в те коллективы, в которых недавно произошла трагедия, обусловленная онкологическим заболеванием. Подобная аудитория значительно острее воспринимает и легче принимает специальную медицинскую информацию, о чем говорят данные следующего социологического исследования.

Для изучения эффективности метода, связанного с использованием он-коситуации для формирования заинтересованной аудитории, мы сопоставляли количество слушателей в обычных коллективах (2 657) с количеством слушателей в тех местах, где имела место онкологическая трагедия (1 985 чел.). В первом случае число слушателей в среднем составляло 238 (8,9%) от общего числа сотрудников учреждений, во втором случае - 1 391 (70,1%). При этом врачи, читавшие лекции, не ограничивались лишь только изложением материала, но приглашали женщин посетить в ближайшие дни смотровой кабинет, женскую консультацию или институт для профилактического осмотра. Число женщин, посетивших такой осмотр при обычной методике санпросветработы, было невелико и составляло 18 (0,7%) от числа присутствовавших на лекции. Это количество, однако, резко возрастало до 237 женщин (11%) в том коллективе, где имела место онкологическая трагедия.

Среди 237 женщин, явившихся на осмотр к врачу после прослушанной лекции, патология была обнаружена в 19 случаях, что составило 8%. А при выборочном обследовании женщин, которые активно не обращались к врачу (всего таким путем было осмотрено 342 женщины), патология была обнаружена лишь в 3 случаях (0,8%). Сравнивая эти два показателя выявляемости (8,1 и 0,8%), еще раз приходим к выводу, что группы, самоформировавшиеся на основе внутреннего психологического императива, по сравнению с другими контингентами населения, действительно являются группами «повышенного риска», поскольку патология в этих группах встречается значительно чаще. Таким образом, психологический фактор не только организует поток желающих проконсультироваться, но и обеспечивает высокую выявляемость соот-

ветствующей патологии в этом потоке. И все это, разумеется, при том условии, что прием осуществляется высококвалифицированными специалистами.

Таким образом, патология, отражаясь в сознании человека тревогой и беспокойством, формирует, в конечном итоге, субъективное стремление посетить врача. А это и есть конечная цель санитарного просвещения.

С целью отработки предложенной нами методики диспансеризации мы распространили в общей сложности в пределах организационного контингента 15 500 «Календарей здоровья». Для того чтобы в процессе исследования получить подлинный «социальный» срез, мы распространяли наши «Календари» в различных учреждениях и организациях. 9 500 «Календарей» было распространено среди рабочих и служащих заводов, 1 200 — среди сотрудников научно-исследовательских институтов, 4 800 - среди сельских жителей.

Анализ, который проводился нами на протяжении ряда лет, показал, что в организованном контингенте 10,1% (1 520) от общего числа имеющих наши анкеты пользовались ими аккуратно, в соответствии с рекомендациями «Календаря». Среди сотрудников научно-исследовательских институтов число людей, активно пользовавшихся «Календарем», составляет 12,6%; рабочих и служащих заводов - 5,8%; работников села — 3,4%. В неорганизованном контингенте было распространено 4 500 анкет, активно воспользовались ими 5,8%.

Дальнейший углубленный анализ показал, что в обоих контингентах активно пользуются анкетами, в основном, лица, средний возраст которых составляет 62 года. В этой группе практически у всех отмечались различные хронические заболевания и расстройства. Таким образом, анкетами пользовались именно те, кому это было действительно необходимо.

Средний возраст в группе, не пользовавшейся анкетами составил 38 лет. Выборочный осмотр этих людей не выявил какой-либо патологии, т.е. анкетами не пользовались те люди, которые, по-видимому, в них не нуждались.

Следует отметить еще одно важное обстоятельство. С точки зрения количественной, контингент активно пользующихся «Календарями» остается стабильным на протяжении всего времени наблюдения и составляет для орга-

низованного населения 10%, а для неорганизованного - 5,8%. Между тем, это равновесие является не статичным, а сохраняется на фоне непрерывного пополнения и убыли. Убыль — это больные, выявленные и переведенные на специальный диспансерный учет, а прибывшие в контингент - лица, которые под влиянием возникшего у них внутреннего императива начали регулярно пользоваться «Календарем здоровья».

Внутренний императив, в свою очередь, был обусловлен теми или иными соматическими расстройствами, которые формировали беспокойство и озабоченность. Интересно отметить, что количество убывших и прибывших в контингенте примерно одинаковое, за счет чего указанный выше показатель и остается стабильным.

Дальнейший анализ контингентов показал, что определенное количество людей, получив «Календари», пользуется ими, но нерегулярно и не всегда аккуратно. Эту группу пациентов мы обозначили как промежуточную, количественные показатели которой также стабильны и составляют, в общем, для организованного населения — 3,4%, для неорганизованного населения — 4,8%. Нами установлено, что эта группа является главным резервуаром пополнения контингента, активно пользующегося «Календарем здоровья». Таким образом, и в этой группе имеет место убыль, которая восполняется пополнением из общей группы людей, которые принципиально «Календарями здоровья» не пользуются. Причем указанное пополнение формируется опять-таки на фоне появления каких-либо заболеваний или же тревог.

С целью изучения социальной структуры посетителей, мы изучили мотивы обращения на «Открытый прием» (рис. 1). При этом было выяснено, что возможность консультации у высококвалифицированного специалиста составляет 60%, по онкоситуации в семье или близком окружении - 11%, возможность преодоления промежуточных этапов обследования - 13%, удобное время - 12%, и недоверие к врачам по месту жительства составило 4%.

При этом служащие на «Открытом приеме» составляли 31%, рабочие — 26%, работники сельского хозяйства- 15%.

Рис. 1. Основные мотивы обращения на «Открытый прием»

Следует подчеркнуть, что неорганизованное население на «Открытом приеме» составляло 28%. И это обстоятельство приобретает особое значение, если учесть, что выявляемость рака среди неорганизованного населения на «Открытом приеме» составляет 14%, тогда как при традиционных профилактических осмотрах этот показатель равен 0,1%.

По возрасту, основная масса явившихся на «Открытый прием» — это люди старше 40 лет (59%) (рис. 2).

годы до 30 31-40 41-50 51-60 старше 60

Рис. 2. Возрастная характеристика пациентов, обратившихся на «Открытый прием»

За период с 1983 года «Открытый прием» посетило 73 832 человек. Среди них выявлено 4 326 больных раком и 9 952 больных с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными опухолями (рис. 3).

□ патологии не выявлено ■ рак

□ предопуколевые и доброкачественные опухоли

Рис. 3. Количественные показатели выявления больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями среди посетивших «Открытый прием» (п=73 832)

В целом, ежегодное обращение на «Открытый прием» сложившегося контингента населения составляет около 6,5% от общего числа обратившихся за помощью в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт (Шелякина Т.В., 2002). Общая выявляемость случаев со злокачественными новообразованиями составила от 3,8% (1985 г.) до 11,3% (1999 г.), в среднем этот показатель составил 5,9% (4 326 случаев).

Если обратиться к лучшим показателям выявляемости рака при его активных формах выявления 80-х гг. - 0,5-0,7 на 1000 осмотренных, то на «Открытом приеме» этот показатель варьирует от 5,6 до 11,3 на 1 000 осмотренных, т.е. в 10-15 раз выше.

Говоря о выявляемости онкологической патологии по отдельным локализациям, следует отметить, что выявляемость предопухолевых и опухолевых гинекологических заболеваний здесь выше и превышает средние показатели «Открытого приема» по другим локализациям. Среди выявленных злокачественных опухолей гениталий (7,5%) по локализациям наиболее высокой была выявляемость рака тела матки (2,8%), рака яичников (2,4%), рака шейки матки (1,5%) Здесь следует отметить интересную особенность приведенных показателей - превалирует рак тела матки и рак яичников, тогда как рак шейки матки встречается реже. Вероятно, это происходит потому, что рак шейки матки, будучи визуальной локализацией, диагностируется относительно легко, в условиях общелечебной сети.

Патология шейки матки. В период с 1997 по 2001 г., на «Открытый прием» к гинекологу обратилось 3 814 женщин. Выявлено 50 пациенток с раком шейки матки (РШМ).

С целью совершенствования его скрининга были детально изучены «группы риска» больных, среди которых при осмотре клиницистом был заподозрен рак шейки матки, а также женщины, которые могли составить контингент перспективных в смысле выявления этой патологии. Сюда вошли 611 женщин преимущественно с заподозренной доброкачественной патологией шейки матки, требующих уточнения диагноза, а также лица без выявленной патологии, но настаивающих на углубленном исследовании из чувства сохраняющейся внутренней тревоги. Всем им проведено дополнительное исследование в объеме кольпоскопии с обязательным цитологическим и гистологическим контролем, а так же ультразвуковое исследование, при чем комплекс этих дополнительных методов сыграл большую роль в повышении выявляе-мости рака шейки матки во время проведения дня «Открытого приема».

В результате выработанного алгоритма дообследования ежегодная вы-являемость РШМ (на 1 000 обратившихся) составила 17,8, а доля 1-2 стадий равнялась 41,3%.

Патология эндометрия. В период с 1997 по 2001 г. у гинеколога «Открытого приема» побывало 3 814 женщин; у 247 выявлены злокачественные опухоли, в том числе, у 121 выявлен рак тела матки. Таким образом, 49% пациенток с диагностированными здесь опухолями гениталий имеют рак эндометрия, что лишний раз доказывает возрастающее значение этой патологии.

Выявляемость рака тела матки (РТМ) среди обратившихся на «Открытый прием» к гинекологу стабильно составляет более 3%, а в 2000-2001 гг. -3,6%, что в 60 раз превышает эффективность стандартных профосмотров и в 3-6 раз эффективность скрининга в группах риска, сформированных по методике Е.Н. Сотниковой (1995). Высокую выявляемость РТМ на «Открытом приеме» следует целиком и полностью отнести как на счет высокой квалификации онкогинекологов, ведущих прием, так и на счет диагностических возможностей скрининговых и уточняющих визуализирующих

возможностей скрининговых и уточняющих визуализирующих методик, используемых в Ростовском научно-исследовательском онкологи-ческом институте.

Среди наиболее информативных неинвазивных скрининговых процедур по патологии эндометрия в последние годы предпочтение отдается ультразвуковой томографии, которая обладает высокой диагностической эффективностью, простотой и безболезненностью исследования, доступностью, возможностью многократного использования как в ранней диагностике, так и в мониторинге течения заболевания.

Детальное комбинированное (трансабдоминальное + трансвагинальное) эхографическое обследование 250 женщин, обратившихся с гинекологическими жалобами на «Открытый прием», позволило у 30 (12%) пациенток выявить патологию эндометрия, в том числе у 9 - предрак и рак эндометрия, что составило 3,6%.

Если учесть, что выявляемость рака тела матки обычного профилактического осмотра в Ростовской области составляет 0,06% от общего числа осмотренных (Субботина Л.Г., 1996), то выявляемость онкологической патологии на «Открытом приеме» при комплексном обследовании с использованием УЗИ в 60 раз превышает этот показатель.

Чувствительность и специфичность УЗИ среди женщин, обратившихся на «Открытый прием», при выявлении заболеваний эндометрия достигает предельных величин: 90,1 и 91,3%, соответственно.

Патология яичников. Гинеколог-консультант «Открытого приема» направлял для уточнения диагноза на ультразвуковое исследование несколько групп женщин. В первую очередь это лица, у которых рак яичников заподозрен клиницистом при первичном осмотре, а также больные с доброкачественными и пограничными опухолями яичников, как представляющие риск озло-качествления в 7-47%, (Старинский В.В. и соавт., 1994).

Больные с воспалительными заболеваниями яичников и труб (оофорит, сальпингоофорит, пиосальпинкс) были отобраны для дополнительного иссле-

дования, поскольку известно, что многие женщины с распространенным раком яичников поступают к онкологу после длительного и неэффективного лечения так называемых «воспалений» придатков матки, т.е. вероятность диагностической ошибки достаточна высока.

Из числа больных с предварительным диагнозом миомы матки для углубленного исследования была отобрана небольшая группа, преимущественно с субсерозными узлами, представляющая трудность для дифференциальной диагностики органной принадлежности.

И, наконец, в категорию пациентов для углубленного исследования было включено 35 практически здоровых женщин, настаивающих на дальнейшем обследовании и наблюдении.

Таким образом, сформирована группа из 587 человек, подлежащих углубленному исследованию.

Сравнительный анализ диагнозов, выставленных при первичном осмотре и уточненных после ультразвуковой томографии показал (рис. 4), что в группе больных, направленных с диагнозом рак яичника (61 пациентка), после ультразвуковой томографии диагноз подтвержден у 59 (96,7%), у 2 женщин определена миома матки.

Из 208 больных доброкачественными опухолями яичников диагноз подтвержден у 199 (95,7%) больных, у 3 (1,4%) диагностирован рак яичника, у 2 (0,96%) женщин - воспаление придатков матки, у 2 - миома, у 2 женщин - патологии не выявлено.

При обследовании 203 больных с опухолевидным и воспалительными заболеваниями диагноз подтвержден у 188 (92,6%) женщин, у 2 (0,99%) диагностирован рак, у 3 - кисты яичников.

Из 80 больных, направленных с диагнозом миомы матки, у 1 больной патологии не обнаружено, у 1 - выявлена киста яичника, у 78 (97,5%) -подтверждено наличие миомы.

Из 35 обследованных, явившихся на УЗИ по собственному настоянию, у 1(2,6%) обнаружена серозная киста, у 1 - миома матки.

□ патологии не выявлено ■ миома матки

□ серозная циста_

д

(обследованы по собственному настоянию), п=35

Рис. 4. Результаты уточненного диагноза после ультразвуковой томографии.

Таким образом, при раке яичников наблюдалось 2 (3,3%) ложноположи-тельных и 5 (8,2%) ложноотрицательных диагнозов; при доброкачественных опухолях яичников эти цифры составили 9 (4,4%) ложноположительных и 5 (2,5%) ложноотрицательных; при опухолевидных и воспалительных заболева-

ниях придатков матки - 5 (2,4%) ложноположительных и 2 (1,0%) ложноотри-цательных; при миомах матки 2 (2,4%) ложноположительных и 5 (6,0%) лож-ноотрицательных диагнозов.

Оценка чувствительности и специфичности разработанной модели скрининга установила для рака яичника - 92,7 и 99,6%, доброкачественных опухолей - 97,6 и 97,7%, воспалительные заболевания придатков - 97,5 и 99,4%, миом матки - 97,6 и 99,0%.

Для адекватной сравнительной оценки выявления рака яичников на этапах исследования был использован интенсивный показатель - выявляемость на 1 000 осмотренных. Нами установлено, что этот показатель при комплексных осмотрах составляет 0,003, выявляемость в женских консультациях выше на порядок - 0,03, а в условиях «Открытого приема» возрастает до 20,5. Уточняющая УЗИ диагностика увеличивает его до 21,4.

На долю выявленных клиницистом случаев рака яичников в М1 стадии приходится 29,5%, после УЗИ-31,3%.

Патология молочных желез. За период с 1993-1995 г. на «Открытый прием» к маммологу обратилось 1 896 женщин. Все они обследованы клинически, помимо этого цитологические пункции выполнены у 263 пациенток (13,9%); маммография производилась в 102 (5,4%); термография - в 56 случаях (3,0%). Показания для проведения лабораторно-инструментальных методов исследования определялись клиницистом-маммологом. В возрасте до 40 лет посетительниц было 65,8%, 40-60 лет - 30,2%, старше 60 лет - 4%. Распределение по возрасту больных выявленных на «Открытом приеме» значительно отличается от такового среди женщин, выявленных в целом по г. Ростову-на-Дону. Велик удельный вес раков выявленных среди женщин в возрасте до 40 лет (26,1%); по г. Ростову-на-Дону (7,7%), т.е. на «Открытом приеме» выявляется лиц больных раком этого возраста в 3,4 больше. Этот факт свидетельствует о том, что в данной возрастной группе имеет место формирование группы повышенного риска по раку молочной железы.

Такая же группа формируется и в возрастном контингенте 40-60 лет.

Доля выявленных больных раком молочной железы в этой группе на «Открытом приеме» составляет 60,9%, среди женской популяции г. Ростова-на-Дону этого же возраста - 47,5%. Показатели частоты составляют на «Открытом приеме» - 9 656,3; по г. Ростову-на-Дону - 147,7; т.е. показатели вы-являемости различаются в 65,4 раза. Таким образом, и в этой возрастной группе также идет формирование группы повышенного риска.

В группе женщин старше 60 лет картина несколько иная. На «Открытом приеме» на эту возрастную группу приходится 13% всех выявленных раков, в г. Ростове-на-Дону — 45,3%. Однако, при сравнении частоты мы обнаруживаем следующее - на «Открытом приеме» она составляет 3 158,8 на 100 000 женщин, в г. Ростове-на-Дону - 792. Таким образом, и в этой возрастной группе женщин, посещающих «Открытый прием», вероятность заболеть раком молочной железы почти в 4 раза выше, чем среди такой же в женской популяции города.

Проведенное нами тестирование по способу обнаружения патологии молочных желез показало, что 70% женщин выявили изменения путем самообследования, у 25% таковые были обнаружены в смотровом кабинете и только у 5% их установил участковый врач (рис. 5).

Эти данные подтверждают мировые данные о том, что наиболее частым путем обнаружения опухолей молочной железы является самообследование -по литературным данным до 90% опухоль молочной железы обнаруживают сами женщины. Среди посетительниц «Открытого приема», самообследованием

*

самообследование смотровой участковый врач кабинет

Рис 5. Способ обнаружения патологии молочной железы

молочных желез занимаются 71,4% женщин (среди репрезентативной контрольной группы женщин г. Ростова-на-Дону - 12%), таким образом, женщины, посещающие «Открытый прием», ведут самообследование молочных желез в 5,9 раз чаще. Кроме того, 61% женщин, посещающий «Открытый прием», ведут самообследование молочных желез по методике, изложенной в «Наставлении по самообследованию молочных желез», разработанном в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте. Таким образом, самообследование является одним из факторов, способствующих самоотбору лиц с патологией молочной железы, а «Открытый прием» создает возможность для обращения к специалисту, в связи с чем и организуются группы риска.

Нами проанализированы (424 случая) источники информации об «Открытом приеме»: родственники (сослуживцы) - 33%, объявления в поликлиниках - 26,7%, крайне низкой оказалась роль средств массовой информации - 0,7%.

Изучение мотивов обращения на прием показало, что 64,5% обследовалось здесь с учетом высокой квалификацией специалистов института.

Второе место занимает такая причина, как тревога в связи со случаем опухоли молочной железы у близких или знакомых. Эту причину назвали 19,7% (или примерно 1/5 опрошенных). Также понятно, что женщины, находящиеся под сильным психологическим воздействием страданий близких, знакомых или сослуживцев от рака молочной железы, стремятся получить высококвалифицированную консультацию для снятия этого напряжения зачастую не имея даже минимальных объективных клинических проявлений.

Естественно, следуя обычным маршрутом (смотровой кабинет - участковый врач - онкодиспансер) они не всегда имеют объективное медицинское основание для консультации у специалистов высшей категории. Это так называемая группа «психологического риска» в чистом виде. Третье место среди причин посещения «Открытого приема» занимает «возможность преодоления промежуточных этапов», эта причина была ведущей у 11,8% пациенток, т.е. каждая 10-я женщина пришла на «Открытый прием» только потому,

что она не желает получать направления, сдавать предварительно всевозможные анализы и т.д. Главным привлекательным свойством «Открытого приема» для этой группы женщин является демократичность, отсутствие любых «бюрократических медицинских рогаток» как выразилась в анкете одна из пациенток.

Наконец, последнее место среди психологических причин посещения «Открытого приема» заняла такая, как «удобное время — выходной день». Эту причину главной назвали 4% женщин, посетивших «Открытый прием». Они отметили, что им удобно в субботу, в спокойной обстановке посетить врача, запланировав все хозяйственные дела на воскресенье.

Из 1 896 обратившихся у 96 женщин выявлен (рис. 6) рак молочной железы (выявляемость 50,6 на 1 000 осмотренных); у 562 - мастопатия (29,6% или 296,4 на 1 000 осмотренных) и у 234 - фиброаденома (12,3% или 123,4 на 1 000 осмотренных). При сравнении выявляемости рака молочной железы на «Открытом приеме» и в смотровых кабинетах г. Ростова-на-Дону установлено, что в последних она в среднем составила 0,3. Видно, что выявляемость на «Открытом приеме» более чем в 100 раз выше или, грубо говоря, на 2 порядка, чем при традиционной форме профилактических осмотров.

Чувствительность ««Открытого приема» составила 76,5%, специфич-ность-98,7%.

П патологии не выявлено ■ рви молочной железы □фиброаденома □мастопатия

Рис. 6. Патология молочной железы, выявленная на «Открытом приеме» (п=1 986).

На «Открытом приеме» достигается с одной стороны высокая выявляе-мость больных РМЖ, с другой - повышается «качество» выявления больных раком, показателем чего является как снижение запущенности, так и повышение удельного веса ранних (I и II) стадий - 82,7%. Особенно впечатляет повышение доли I стадии на «Открытом приеме», где она составила 43,5%. По г. Ростову-на-Дону в целом этот показатель достигает 19,9% среди выявленных профилактически больных раком молочной железы - 12,9%.

При сравнении запущенности на «Открытом приеме» с таковой у больных РМЖ, выявленных при профосмотрах в смотровых кабинетах выяснено, что запущенность у больных, выявленных в смотровых кабинетах (27,1%) на 36% выше, чем у пациенток, выявленных на «Открытом приеме» (17,3%) различия статистически достоверны (р<0,001).

Патология желудочно-кишечного тракта. Всего за 5 лет (1998— 2002 гг.) в Ростовской области при профосмотрах выявлено 152 случаев со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта, из них 36 человек раком желудка, 24 раком ободочной кишки, 92 раком прямой кишки. Показатель частоты выявления всех новообразований желудочно-кишечного тракта составил 0,0528 на 1 000 осмотренных, по отдельным локализациям: рак желудка - 0,0125, рак ободочной кишки - 0,0083, рак прямой кишки -0,032 на 1 000 осмотренных.

Кроме низкого показателя частоты выявления, очевидно крайне неудовлетворительное качество профосмотров. Так больные I—II стадии рака желудка составили 11,1%, III—IV стадии - 88,9%; среди больных раком ободочной кишки I—II стадия выявлена у 12,5%, III—IV стадия - у 87,5%; удельный вес запущенных случаев стадия) составил 69,6%, а выявлены своевремен-

но (ЬП стадия) лишь 30,4% больных.

Следует отметить, что осмотры неорганизованного населения в настоящее время вообще не проводятся. Между тем, по Ростовской области наибольшая заболеваемость злокачественными новообразованиями в целом у мужчин приходится на группу 60-69 лет (35,8%), у женщин - 70 лет и старше

(34,2%) (2002 г.). Таким образом, контингент, на который приходится наибольший удельный вес онкопатологии, остается вне сферы регулярного медицинского контроля.

Проведен углубленный анализ 734 пациентов, посетивших абдоминальный кабинет «Открытого приема» в период 1998-2002 гг.

Интересным представляется тот факт преобладания иногородних граждан (67,5%) по сравнению с жителями г. Ростова-на-Дону (32,5%), что является свидетельством возросшего авторитета «Открытого приема».

Анализ обратившихся по возрастному признаку выявил преобладание возрастной группы 60-69 лет (31,9%), что особенно важно, поскольку на данную возрастную группу приходится наибольший удельный вес онкопатологии желудочно-кишечного тракта. Также установлено, что 61,2% обратившихся не работают. Отсюда следует, что 2/3 посетителей представляют собой неорганизованный контингент населения, для которых «Открытый прием» становится практически единственной возможностью получить своевременную и высококвалифицированную диагностическую и лечебную помощь.

Также установлено, что наибольший удельный вес (70,4%) составили женщины, мужчины соответственно 29,6%, что, вероятно, свидетельствует о большей заинтересованности своим здоровьем женской части населения.

Путем опроса выяснено, что наибольшее число обратившихся (76,5%) получили информацию из «случайных» источников (знакомых, родственников), поэтому закономерным представляется тот факт, что мотивом обращения для 77% посетителей явилась высокая оценка «Открытого приема» лицами, посетившими его. При этом ведущим мотивом обращения (у 96% лиц) явилось признание авторитета специалистов Ростовского научно-исследовательского онкологического института и связанное с этим желание получить высококвалифицированную консультацию.

Среди посетивших 69 человек (9,4%) были практически здоровы. Стоит отметить, что 93,3% обратились по причине психологического дискомфорта, обусловленного информацией о заболевших, и только 8,7% ощущали субъективный физический дискомфорт.

После «Открытого приема» в клинику института госпитализировано 188 больных, из них с предварительным диагнозом рак желудка - 61 человек, рак ободочной кишки - 67, рак прямой кишки - 60 пациентов. Лишь у 16 лиц после проведения дополнительных диагностических исследований предварительный диагноз был изменен.

Основанием для постановки предварительного диагноза у этой группы больных послужил анализ жалоб, анамнеза, физикальный осмотр.

Выяснено, что «Открытый прием» способствует улучшению своевременной выявляемости в отношении рака желудка в 3,3 раза (р<0,01), поскольку совокупность 1-2 стадий при данном методе составила 45,7%, на проф-осмотрах - 11%, а в целом по области - 11,9%. Показатель запущенности (IV стадия) на «Открытом приеме» в 2,6 раза ниже (р<0,05), поскольку данный показатель на профосмотрах составил 36,1%, а на «Открытом приеме» - 10,2%.

Особенно очевидным представляется преимущество «Открытого приема» в своевременном выявлении рака ободочной кишки. Так удельный вес I—II стадии (59,1%) в 3,7 раз выше (р<0,05), нежели на профосмотрах (12,5%). Показатель запущенности (IV стадия) на профосмотрах (45,8%) в 5 раз выше (р<0,02), чем среди выявленных на «Открытом приеме» (7,9%).

Показатель запущенности рака прямой кишки стадия) на про-

фосмотрах составил 69,6%, а на «Открытом приеме» удельный вес запущенных случаев составил 39,3%, таким образом, при нашем методе удельный вес запущенных случаев рака прямой кишки на 45% ниже (р<0,01), чем на про-фосмотрах. Так выявлено, что эффективность «Открытого приема» в своевременном выявлении рака прямой кишки (удельный вес 1-2 стадии составил 60,7±6,2%) на 99,5% выше (р<0,05), чем при профосмотрах - 30,4±4,7%.

При раке желудка наблюдалось 3 (4,9%) ложноположительных и 1 (1,64%) ложноотрицательный диагноз. При раке ободочной кишки 4 (6%) ложнопо-ложительных и 3 (4,5%) ложноотрицательных диагноза. При раке прямой кишки 3 (5%) ложноположительных и 2 (3,3%) ложноотрицательных.

Рассчитаны показатели чувствительности и специфичности с целью изучения эффективности «Открытого приема» как скрининг-модели: при раке

желудка они оказались 98,3 и 99,6%, раке ободочной кишки - 95,5 и 99,6%, прямой - 96,7 и 99,6% соответственно.

Сравнивая частоту выявления онкопатологии желудочно-кишечного тракта на «Открытом приеме» (15,52) и на профосмотрах, где она составила 0,05 на 1 000 осмотренных, становится очевидным преимущество «Открытого приема» как скрининга, поскольку частота выявления онкопатологии на «Открытом приеме» на 2 порядка (а в отношении рака ободочной кишки на 3 порядка) превосходит таковую на профосмотрах.

В целях усовершенствования диспансеризации и активного участия в ней самого больного, в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте применяется метод самоконтроля, организационной основой которого является разработанная в институте «Карта самоконтроля Вашего здоровья» для онкобольных 3 клинической группы.

Карта состоит из двух частей: эмоционально составленного обращения, призывающего больного и его родственников к активному самоконтролю и разъясняющего принципы и технику самонаблюдения, и непосредственно диспансерной карты с указанием целого ряда симптомов, среди которых красным цветом выделены тревожные симптомы. В карте имеются вопросы, касающиеся общего состояния, характера появившихся болей, и тревожные'симптомы, включающие любое кровотечение, которое не вызвано травмой, появление опухоли на теле или в области живота, и быстрое увеличение живота.

С целью изучения эффективности разработанного метода диспансеризации при помощи «Карт самоконтроля» в поликлинике института наблюдается 221 гинекологическая больная 3 клинической группы, из них 83 - по поводу рака яичников и 138 — по поводу рака тела и шейки матки.

Из 83 больных раком яичников в I стадии - 36, во II - 17 и в III - 30 больных. По возрастному составу больные распределялись следующим образом: до 40 лет - 20, до 50 - 26, до 60 - 33 и старше 60 - 4, т. е. больше половины (46 из 83 находились в возрасте до 50 лет, а в возрастной группе до 55 лет (в работоспособном возрасте) находилась большая часть больных - 61 из 83 (73%).

! РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ|

] СИБЛНОТЕКА |

« ОЭ I» лжт \

Больные, находящиеся на данном диспансерном наблюдении, все подвергались комплексному лечению, включающему сочетание оперативного и химиотерапевтического метода. Надвлагалищная ампутация матки с придатками и экстирпацией большого сальника выполнена 56 пациенткам; без экстирпации большого сальника - 18, удаление опухолей произведено в 2 случаях и релапаротомия с выполнением надвлагалищной ампутации матки с оставшимися придатками и экстирпацией большого сальника произведена 7 больным.

Все пациентки подвергались химиотерапии непосредственно в раннем послеоперационном периоде и в течение 1-го года через каждые 3 месяца, в течение 2-го и 3-го года каждые 6 месяцев, и затем один раз в год.

Применение метода самоконтроля посредством «Карты», вследствие активного наблюдения самой больной и отметок в «Карте» появления и характера жалоб, дает возможность выявить динамику состояния пациентки между посещениями, не затрачивая значительное время на расспрос ее для сбора интересующей информации. Внедрение «Карт самоконтроля» сократило непроизводительные затраты времени на сбор анамнеза и записи у врачей на диспансерном приеме в 2 раза.

Из 83 больных раком яичником, наблюдаемых с применением «Карт самоконтроля», раньше срока приехали 18 больных (21,6%), остальные - вовремя. Во время беседы выяснилось, что появление тревожных симптомов заставило их приехать на прием раньше времени. При тщательном обследовании их с применением цитологического исследования дугласова пространства у 4 (22,2%) был обнаружен рецидив опухоли, по поводу чего была назначена химиотерапия. Эти рецидивы появились у больных с III стадией заболевания, находящихся на наблюдении в пределах двух лет. У трех больных с рецидивами было два курса химиотерапии, у одной - три курса. Из 40 больных, получивших число профилактических курсов химиотерапии свыше трех и до десяти, рецидива нет ни у одной.

Другая группа - 138 пациенток раком шейки матки и тела матки находится на диспансерном-учете с «Картами самоконтроля» после окончания ра-

дикального лечения в III клинической группе. Среди них до 40 лет было 8, до 50 лет - 49, до 60 лет - 41 и старше 60 лет - 38 женщин, т.е. до 50 лет было 57 из 138, а в работоспособном возрасте находилось 77 (56%) человек.

По стадиям больные распределились следующим образом: I стадия - 53, II - 75, III - 10. Именная «Карта самоконтроля» вручалась пациентке при выписке из стационара, проводилась соответствующая разъяснительная беседа с больной о том, как пользоваться данной картой, когда необходимо приезжать па осмотр, что такое тревожные симптомы и сигналом чего они могут быть.

После введения новой системы диспансеризации значительно повысилась заинтересованность больных, они стали принимать активное участие в наблюдении за собой. Из 138 наблюдаемых больных 28 (20,4%) приехали раньше срока, отметив у себя наличие тревожных симптомов, 105 (76%) приехали вовремя, и только 5 (3,6%) больных приехали позже назначенного срока явки, объяснив задержку погодными условиями или семейными обстоятельствами.

На протяжении последних 3-х лет (2000-2003 гг.) Мы выдавали «Карту самоконтроля» всем больным, получившим в клинике института лечение по поводу рака желудка, колоректального новообразования. Всего пациентов (за исключением пациентов IV клинической группы) было 169. Из них вне назначенных сроков диспансеризации обратилось 39 человек (23,1%). После обследования выявлено, что у 15 человек (после резекции желудка) имели место явления рефлюкс-эзофагита, у 5 - демпинг-синдрома, у 1 больного выявлен рак в культе желудка, у 1 - прогрессирование процесса (через 19 мес. после операции). У 1 больного, оперированного по поводу рака толстой кишки, выявлена метахронная опухоль (локализация - нисходящая ободочная кишка), у 3 - спаечная болезнь (1 больному по поводу развившейся на этом фоне кишечной непроходимости произведено оперативное вмешательство). У 13 обратившихся каких-либо объективных изменений в состоянии здоровья не выявлено.

Согласно данным анализа диспансеризации онкологических больных, до 21% из них не является в назначенный срок. При использовании «Карт са-

моконтроля» у онкологических больных процент больных, не явившихся на прием, снизился до 4%, а раньше назначенного срока явились 15% больных в связи с появившимися у них тревожными симптомами.

Таким образом, ведение «Карты самоконтроля вашего здоровья» обеспечивает больным непрерывность наблюдения, своевременную явку для дополнительного лечения.

Проанализировав результаты многолетней работы «Открытого приема» по выявлению онкопатологии в целом и по отдельным локализациям, можно заключить, что он уже состоялся, прежде всего, как уникальная организационная форма здравоохранения, которая может быть репрезентативной и для других специализированных служб. Помимо этого, стало очевидным то, что в сочетании с «Календарем здоровья» он составил организационную систему мониторинга здоровья групп онкологического риска. Чтобы это понять, необходимо рассмотреть работу «Открытого приема» в разные периоды.

В годы, когда был организован «Открытый прием», еще существовала сложившаяся отработанная система здравоохранения с принципом направления больных по обязательным этапам специализированных учреждений: поликлиника (терапевт), затем узкие специалисты (хируг, уролог, гинеколог и т.д.) до онколога (если он есть), затем горонкодиспансер и только потом - институт онкологии. Следует учесть, что это были пациенты с уже имеющейся симптоматикой заболевания, хождение по инстанциям которых и составлял тот «вредный» промежуток времени в постановке диагноза.

Профилактические мероприятия того времени представляли многоэтапную систему отбора лиц с подозрением на рак с участием врачей общелечебной сети, которые недостаточно ориентированы в проблемах онкологии. Все организационные мероприятия по вторичной профилактике были рассчитаны на пассивное участие обследуемого контингента.

«Открытый прием» в то время казался противоестественным этапом на пути больного - ведь для того, чтобы попасть на прием к высококвалифицированному специалисту, не требовалось ни направление, ни другие документы.

Этот выбор больной мог сделать только на основе психологического фактора - лично принятого решения переступить порог онкоучреждения. Конечно, побуждением к этому мог стать только внутренний императив посетить специалиста вследствие тревоги за состояние своего здоровья.

Лица, у которых не было установлено онкологическое заболевание, возвращались на диспансерное наблюдение.

В настоящее время, в условиях социально-экономического кризиса, обнажилась несостоятельность той части организационной системы здравоохранения, которая была направлена на одностороннюю озабоченность медицинской службы состоянием здоровья населения. Сегодня развалилась система скрининга и диспансеризации, общелечебная сеть идет к организации рынка высокооплачиваемых услуг. В результате этого, каждый пациент теперь должен сам решать - куда и к кому обратиться по вопросам своего здоровья в соответствии со своими и лечебного учреждения возможностями.

Вот почему «Открытый прием» высококвалифицированными специалистами без оплаты и без направления в нынешних условиях особенно актуален.

Как показало наше исследование, «Открытый прием» эффективен как в условиях общественной стабильности, так и в условиях социально-экономических потрясений, что дает нам право рассматривать его как совершенно независимую организационную форму в общей системе здравоохранения.

«Календарь здоровья» и «Карта самоконтроля» также подтвердили свою состоятельность в процессе формирования у больных мотивации стремления «быть здоровым».

Оценка полученного опыта работы показала, что ежегодно на «Открытый прием» в среднем обращается 2 215 лиц с онкологическим риском, из них выявляются 19,3% больных с подозрением на рак и предопухолевые заболевания, которые госпитализируются в клинику Ростовского научно-исследовательского онкологического института для дообследования и лечения.

Остальные 80,7% пациентов возвращаются по месту жительства, однако психологический фактор, побудивший их обратиться к онкологу, диктует не-

обходимость считать их условно здоровыми. Этот контингент нуждается в динамическом квалифицированном наблюдении.

Практика показывает, что онкологических больных со скрытой симптоматикой заболевания абсолютное большинство. Известно, что регистрируемые ежегодно случаи заболевания раком составляют 11-18% от контингента лиц с возникшим онкологическим заболеванием. Если учесть особенности прогрессии опухоли - время удвоения или утроения величины опухоли -улавливаемые визуально или с помощью диагностического оборудования (ультрасонографического, рентгенологического, эндоскопического и т.д.), то можно легко подсчитать, что в 2000 г. в Ростовской области зарегистрировано 14 123 больных раком из 42 369 больных, проживающих на территории и готовящихся к обращению в лечебно-профилактические учреждения в соответствии с минимальной симптоматикой, формирующейся к яркому клиническому проявлению. На выявление этого контингента и должны быть направлены организационно-методические усилия.

Многолетний опыт «Открытого приема» и внедрения форм целенаправленного самонаблюдения и самоконтроля («Календарь здоровья», «Карта самоконтроля») создали реальные предпосылки для разработки организационной системы мониторинга здоровья групп онкологического риска в условиях РНИОИ.

Продемонстрируем ее, пользуясь данными о работе клиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института за 2000 год (рис. 7).

1. На «Открытом приеме» выявлено 19,3% пациентов с опухолями и предопухолевой патологией, они госпитализируются в клинику института на дообследование и лечение, а остальные 80,7% потенциальных онкологических больных возвращаются по месту жительства.

2. С поликлинического приема с первичным обращением в течение года-до 31 839 пациентов, в клинику РНИОИ госпитализируется 27,6%, а 72,6% возвращаются по месту жительства. Среди них до 40% лиц с риском возникновения рака.

3. Эти потенциально онкологические больные (40% с поликлинического приема и 80,7% лиц с «Открытого приема») могут быть направлены на «Мониторинг здоровья» для динамического наблюдения и обучения ориентироваться в изменениях состояния своего здоровья по индивидуальному «Календарю Вашего здоровья».

4. Тех пациентов, которые в ходе «мониторинга» будут выделяться по наличию общих или тревожных симптомов, целесообразно направлять в кабинет «превентивной онкологии» поликлиники института, а оттуда - госпитализировать в клинику института на дообследование и лечение.

5. Кроме того, на «Мониторинг здоровья» могут направляться и онкологические больные 3 клинической группы для своевременного выявления признаков генерализации заболевания метахронных опухолей, назначения необходимого адъювантного лечения. На данном этапе используются «Карты самоконтроля».

Перестройка работы с использованием новой системы мониторинга будет способствовать улучшению состояния онкопомощи в регионе.

Как же мы должны оценивать «Открытый прием»? Как этап высококвалифицированного обследования или как одну из форм скрининга в онкологическом компоненте? Противостоит ли он сложившимся устоям и принципам традиционной системы здравоохранения?

Одно несомненно, что в условиях «Открытого приема» самоформирование групп повышенного риска относится к выбору критериев их формирования, а не к собственно этиопатогенетическим факторам.

Мы считаем, что «Открытый прием» - это дополнительная организационная форма, причем экономически независимая, которая может служить для отбора потенциально онкологического контингента лиц. Этих пациентов в дальнейшем при оценке запущенности относят к категории «скрытого течения заболевания» или «ошибки в диагностике».

Разумеется учреждениям общелечебной сети не следует отказываться от испытанных форм скрининга рака с учетом управляемости в этом плане отдельных его локализаций. Следует учитывать новые сложившиеся реалии в системе вторичной профилактики рака, а именно: необходимо отходить от одностороннего развития организационных мероприятий этой системы, связанных только с активным участием учреждений здравоохранения, и использовать эффективные формы работы с населением.

Таким образом, «Открытый прием», построенный на принципе самоформирования групп повышенного риска по психологическому фактору, является эффективной независимой организационной формой в системе вторичной профилактики рака, а в сочетании с целенаправленным самоконтролем и самонаблюдением — основой для мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Ростовской области неуклонно растет (с 329,1 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 346,5 - в 2003 г.) при том, как выявляемость рака на профосмотрах остается по-прежнему низкой - 0,6 на 1000 осмотренных; в частности, для рака молочной железы этот показатель составляет 0,036, эндометрия - 0,017, шейки матки -0,069, яичников - 0,011, желудка- 0,012, ободочной кишки - 0,008, прямой кишки - 0,032.

2. Психологический фактор является основополагающим в самоформировании групп повышенного риска в условиях «Открытого приема», но организация целенаправленного самоконтроля и самонаблюдение при помощи «Календарей здоровья», целенаправленного гигиенического воспитания, санитарной пропаганды по ситуации позволяют активно влиять на этот процесс.

3. Выявляемость рака в условиях «Открытого приема» значительно выше, чем при традиционных формах профилактических мероприятий, и со-

ставляет для рака молочной железы - 50,6 (на 1000), эндометрия - 29,4, шейки матки - 18,09, яичников - 28,05, желудка- 4,93, толстого кишечника - 5,51.

4. Мониторинг здоровья онкобольных 3 клинической группы при помощи «Карты самоконтроля» обеспечивает непрерывность наблюдения, снижает долю пациентов, не явившихся в назначенный срок с 21 до 4%, способствуя своевременному определению сроков противорецидивного лечения и началу реабилитационных мероприятий.

5. Опыт «Открытого приема» в период общественной стабильности и в условиях социально-экономических перемен позволяет рассматривать его как совершенно независимую организационную форму в общей системе здравоохранения.

6. Принцип самоорганизации групп повышенного риска по психологическому фактору на основе «Открытого приема» и принцип формирования мотиваций стремления быть здоровым на основе «Календаря здоровья», «Карты самоконтроля» являются системообразующими в мониторинге здоровья групп онкологического риска, выявлении рака и предопухолевой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

«Открытый прием» как эффективная, простая организационная форма выявления рака и предопухолевой патологии может использоваться в любых медицинских учреждениях, располагающих опытом работы в онкологии и квалифицированными специалистами. Кроме того, «Открытый прием» может быть репрезентативен и для других видов специализированных служб в системе здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О состоянии и путях улучшения специализированной помощи больным раком молочной железы в ростовской области // Организация онкологической помощи на основе эпидемиологических исследований. М., 1998, С. 50-53 (соавт. А.К. Панков, Э.Н. Саватеева, Р.Н. Салатов).

2. Морфологические изменения при внутриопухолевом введении химиопрепаратов у больных раком молочной железы // Материалы всесоюзной конференции онкологов. Тбилиси, 1998. (соавт. А.К. Панков, Е.М. Непомнящая, Э.Э. Кечеджиева).

3. Профилактика осложнений в ране после радикальной мастэкто-мии // Новое в решении проблем онкологии. М., 1990. С. 111-115. (соавт. А.К. Панков, Р.Н. Салатов).

4. Опыт внутриопухолевой химиотерапии в лечении некоторых злокачественных опухолей // Новое в решении проблем онкологии. М., 1990. С. 75-80. (соавт. А.К. Панков, Е.М. Непомнящая).

5. Магнитотерапия как фактор противоопухолевой защиты и лечения при криотерапии злокачественных опухолей // способы и механизмы повышения противоопухолевой защиты в онкологии. М., 1992. С. 144-146. (соавт. Р.Н. Салатов, Э.Э. Кечеджиева).

6. Клинико-морфологический патоморфоз рака молочной железы под воздействием внутриопухолевого введения химиопрепаратов и предоперационной магнитотерапии // IV Всерос. съезд онкологов. Ростов н/Д, 1995. С. 515. (соавт. А.К. Панков, Р.Н. Салатов, Е.М. Непомнящая, Э.Э. Кечеджиева).

7. Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы // Ауто-лимфохимиотерапия и другие вопросы онкологии. М., 1997. С. 39-42. (соавт. Р.Н. Салатов, О.М. Семилеткин, Л.Д. Сем, Э.Э. Кечеджиева и др.).

8. Совершенствование модифицированной радикальной мастэкто-мии по Пейти-Дайсену // Перспективы развития научных исследований в предстоящем столетии. М., 2001, С. 51-55. (соавт. А.К. Панков, Р.Н. Салатов, Э.Э. Кечеджиева, О.М. Семилеткин, Е.Л. Харина, А.Э. Лисутин).

9. Магнитотерапия злокачественных опухолей мягких тканей в комбинированном лечении // Перспективы развития научных исследований в предстоящем столетии. М., 2001. С. 49-50. (соавт. Р.Н. Салатов, Э.Э. Кечеджиева, О.М. Семилеткин, Е.Л. Харина, А.Э. Лисутин).

10. Современный взгляд на проблему противораковой борьбы // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии. М., 2003. С. 10-19. (соавт. Ю.С. Сидоренко, Т.В. Шелякина, A.M. Могушков).

11. Роль эндоскопической диспансеризации в выявлении рецидивов рака желудочно-кишечного тракта // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии. М, 2003. С. 92-98. (соавт. С. Д. Дмитриева, Г.Н. Попова, В.М. Легостаев, О.К. Шляхова, A.M. Могушков).

12. Рак грудной железы у мужчин в Ростовской области за период с 1957 по 2001 годы // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии. М., 2003. С. 251-254. (соавт. Р.Н. Салатов, Е.Н. Черникова)

13. Значимость «Открытого приема» в своевременном выявлении опухолей желудочно-кишечного тракта // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии. М., 2003. С. 335-339. (соавт. Л.А. Орловская, О.В. Мхитарьян, А.С. Сафорьян).

14. Перстневидно-клеточный рак желудка. Эпидемиологические и клинические особенности, подходы к лечению на рубеже XX-XXI веков // Лечение рецидивов и метастазов злокачественных опухолей и другие вопросы онкологии. М., 2003. С. 345-349. (соавт. Г.К. Максимов, А.П. Дмитренко, М.Л. Малейко)

15. Оптимизация диагностики рака шейки матки на «Открытом приеме» // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 97-99. (соавт. Ю.С. Сидоренко, B.C. Останко, Е.Н. Авдиенко).

16. Опыт полихимиотерапии в условиях дневного стационара РНИОИ с применением биотерапии (аутокрови пациента) // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 131-138. (соавт. Ю.С. Сидоренко, Г.К. Максимов, А.И. Верховцева).

17. Оптимизация хирургического лечения рака молочной железы // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 235-239. (соавт. Р.Н. Салатов, Э.Э. Кечеджиева, Е.Л. Харина).

18. Особенности диагностики и классификации первично-множественного рака кожи // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 334337. (соавт. Л.Я. Розенко, А.Б. Альникин).

19. Тактические подходы к лечению первично-множественного рака кожи // Прогностические факторы в онкологии. М., 2004. С. 337-342. (соавт. Л.Я. Розенко, А.Б. Альникин).

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,8 уч.-изд.-л. Заказ № 172. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГШЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

1Н 09 69

Актуальность темы исследования. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме своевременной диагностики злокачественных опухолей, она продолжает оставаться чрезвычайно актуальной (Чиссов В.И. и соавт., 2002; Сидоренко Ю.С., Шеляки-на Т.В., 2003; Baum М., 1999).

В экономически развитых странах, по данным ВОЗ, злокачественные новообразования занимают второе место в общей структуре смертности (15-23%), уступая лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Аксель Е.М., Давыдов М.И., 2002).

Кроме того, рак, который традиционно считался болезнью пациентов старше 50 лет, сегодня заметно «помолодел» - нередки случаи заболевания сорокалетних, тридцатилетних и даже двадцатилетних мужчин и женщин (Трапезников Н.Н. и соавт., 1998; Чиссов В.И., 1999, 2001).

Все вышесказанное определяет необходимость совершенствования как диагностики и лечения рака, так и его профилактики.

Возможности первичной профилактики злокачественных новообразований пока ограничены. Они будут расширяться по мере раскрытия основных звеньев механизма возникновения заболевания. В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика, т.е. выявление опухоли в той стадии, когда она может быть излечена обычными методами. Осуществление организационных и методических мероприятий, направленных на раннее обнаружение рака, представляется приоритетным еще и потому, что лечение большинства «локализованных» форм рака даже с помощью одного хирургического метода в 90-95% случаев приводит к стойкому многолетнему излечению (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992; Дорофеев А.В., 1996; Роман Л.Д. и соавт., 1995, 2000).

Общеизвестно, что организационной основой выявления рака считается скрининг. При этом следует отметить, что эта позиция рядом ученых считается дискуссионной, теория и практика скрининга находятся в состоянии постоянного поиска. Проблема раннего выявления предопухоле-вых и опухолевых заболеваний нуждается в дальнейшей разработке новых организационных форм и методов, обеспечивающих максимальную эффективность профилактических мероприятий. Профилактические осмотры, диспансеризация, санитарная пропаганда представляли собой конкретные методы активного внедрения профилактического направления здравоохранения 70-80-х годов минувшего века. Однако до настоящего времени эффективность профилактических мероприятий остается низкой, заболеваемость злокачественными новообразованиями на их фоне не только не уменьшилась, но даже увеличилась, что в значительной степени снижает надежды на успех лечения (Старинский В.В. и соавт., 2002).

Относительно низкая выявляемость заболевания обусловлена, с одной стороны, громадным контингентом обследуемых, а с другой стороны, тем обстоятельством, что массовые осмотры проводятся не онкологами, а врачами общелечебной сети, которые не достаточно ориентированы в специфических проблемах онкологии.

Кроме того, практика здравоохранения показала, что профилактическими мероприятиями в основном охватывается организованное население, в то время как одним из главных источников онкопатологии является контингент из неорганизованной его части (Сидоренко Ю.С., Шеля-кина Т.В., 2003). И если раньше в этой группе преобладали люди пожилого возраста, то сейчас ситуация иная: социально-экономические реформы последнего десятилетия в России, приведшие к перераспределению собственности, массовой безработице, перевели в неорганизованную часть трудоспособного населения, социально активных людей. К тому же, заработавший рынок медицинских услуг зачастую не позволяет обратиться за помощью к высококвалифицированному специалисту при появлении первых признаков заболевания. Положение усугубляется также дефицитом финансирования здравоохранения, экономической и политической нестабильностью в ряде территорий Российской Федерации.

В условиях социально-экономического кризиса практически себя изжила профилактическая направленность отечественного здравоохранения, которая всегда считалась главным компонентом ее превосходства над другими системами здравоохранения в мире, разрушилась диспансеризация населения, основы которой особенно четко были сформулированы в 80-е годы прошлого века. Нет периодических осмотров населения, предложенных еще Н.Н. Петровым, которые совершенствовались с годами, а также современных программ скрининга, четко отработанного для различных форм рака (легких, желудка, гениталий, молочной железы) (Шеляки-на Т.В. и соавт., 2003).

Кроме того, население не обучено ориентироваться в изменениях состояния своего здоровья и умению заботиться о нем. Это привело к обращению пациентов к представителям нетрадиционной медицины, в частные диагностические и лечебные центры, к врачам сомнительной квалификации в части онкологии.

Возникает реальная необходимость изменить подходы к массовому скринингу в онкологическом компоненте и пересмотреть принципы формирования групп повышенного риска. И поскольку различные предлагаемые факторы повышенного онкологического риска многочисленны и дис-кутабельны, то надо выделить единый общий фактор, который бы не вызывал сомнения, объединял группу людей не в биологическом, а в социальном плане, и для приведения в действие которого требовались бы минимальные организационные и материальные усилия.

Цель исследования. Разработать организационную систему по выявлению рака и предопухолевой патологии на основе самоформирования групп повышенного риска по психологическому фактору и целенаправленного самонаблюдения.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить современное состояние проблемы злокачественных новообразований в Ростовской области и эффективность традиционных профилактических мероприятий по выявлению рака и предопухолевой патологии.

2. Оценить роль психологического фактора в самоформировании групп повышенного риска в условиях «Открытого приема» и рассмотреть возможности управления этим процессом.

3. Изучить опыт «Открытого приема» за период с 1983 по 2002 год и оценить его эффективность в выявлении рака основных локализаций и предопухолевой патологии.

4. Изучить роль «Карты самоконтроля» в мониторинге здоровья он-кобольных 3 клинической группы.

5. Обосновать концепцию и методологию «Открытого приема» как независимой организационной формы своевременного выявления рака и предопухолевой патологии в общей системе здравоохранения.

6. Выделить организационные принципы, образующие основу для системы мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска, выявления рака и предопухолевой патологии.

Научная новизна. В диссертационной работе впервые:

• Рассмотрены философские аспекты самоформирования групп повышенного риска на основе психологического фактора.

• Показана возможность управления процессом самоформирования групп повышенного риска при помощи целенаправленного самонаблюдения, самоконтроля («Календарь здоровья», «Карта самоконтроля»), целенаправленного гигиенического воспитания и санитарной пропаганды по ситуации.

• Обоснована концепция и методология «Открытого приема» как независимой организационной формы вторичной профилактики рака в общей системе здравоохранения.

• Установлена определяющая роль «Открытого приема», «Календаря здоровья», «Карты самоконтроля» в организационной системе мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска.

Практическая значимость работы

• Результаты проведенного исследования свидетельствуют о состоятельности «Открытого приема» как независимой организационной формы, которая может быть репрезентативной и для других видов специализированных служб в системе здравоохранения.

• Проведение профилактических мероприятий в онкологии, построенных на концепции «Открытого приема», позволяет избежать многоэтапного длительного обследования, повышает выявляемость рака и пре-допухолевой патологии и создает реальные предпосылки для эффективного лечения, увеличения продолжительности жизни онкологических больных, улучшения ее качества.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования внедрены в практику работы консультативной поликлиники Ростовского научно-исследовательского онкологического института, Краснодарского (городского) онкологического диспансера, Ростовской городской больницы № 20, онкодиспансеров гг. Ростова-на-Дону и Шахт.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. «Открытый прием» на основе самоформирования групп повышенного риска по психологическому фактору является независимой организационной формой в общей системе здравоохранения.

2. «Открытый прием» в сочетании с формами целенаправленного самонаблюдения и самоконтроля («Календарь здоровья», «Карта самоконтроля») является основным звеном в организационной системе мониторинга здоровья групп повышенного онкологического риска.

Апробация диссертации состоялась 4 декабря 2003 г. на заседании ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Материалы диссертации доложены на пленуме правления Всероссийского научно-медицинского общества онкологов (Ростов-на-Дону, 1999), V Всероссийском съезде онкологов (Казань, 2000), заседании Ростовского областного общества онкологов (2003).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 19 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 311 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 111 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 100 таблицами и 36 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Ростовской области неуклонно растет (с 329,1 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 346,5 - в 2003 г.) притом, как выявляемость рака на профосмотрах остается по-прежнему низкой - 0,6 на 1 000 осмотренных; в частности, для рака молочной железы этот показатель составляет 0,036, эндометрия - 0,017, шейки матки - 0,069, яичников - 0,011, желудка - 0,012, ободочной кишки — 0,008, прямой кишки - 0,032.

2. Психологический фактор является основополагающим в самоформировании групп повышенного риска в условиях «Открытого приема», но организация целенаправленного самоконтроля и самонаблюдение при помощи «Календарей здоровья», целенаправленного гигиенического воспитания, санитарной пропаганды по ситуации позволяют активно влиять на этот процесс.

3. Выявляемость рака в условиях «Открытого приема» значительно выше, чем при традиционных формах профилактических мероприятий, и составляет для рака молочной железы - 50,6 (на 1 000), эндометрия - 29,4, шейки матки - 18,09, яичников - 28,05, желудка - 4,93, толстого кишечника- 5,51.

4. Мониторинг здоровья онкобольных 3 клинической группы при помощи «Карт самоконтроля» обеспечивает непрерывность наблюдения, снижает долю пациентов, не явившихся в назначенный срок с 21 до 4%, способствуя своевременному определению сроков противорецидивного лечения и началу реабилитационных мероприятий.

5. Опыт «Открытого приема» в период общественной стабильности и в условиях социально-экономических перемен позволяет рассматривать его как совершенно независимую организационную форму в общей системе здравоохранения.

6. Принцип самоорганизации групп повышенного риска по психологическому фактору на основе «Открытого приема» и принцип формирования мотивации стремления быть здоровым на основе «Календаря здоровья», «Карты самоконтроля» являются системообразующими в мониторинге здоровья групп онкологического риска, выявлении рака и предопухоле-вой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Открытый прием» как эффективная, простая организационная форма выявления рака и предопухолевой патологии может использоваться в любых медицинских учреждениях, располагающих опытом работы в онкологии и квалифицированными специалистами. Кроме того, «Открытый прием» может быть репрезентативен и для других видов специализированных служб в системе здравоохранения.