Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Психогенно провоцированные инфаркты миокарда: особенности клиники и лечения

На правах рукописи

Долецкий Артем Андреевич

ПСИХОГЕННО ПРОВОЦИРОВАННЫЕ ИНФАРКТЫ МИОКАРДА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 - Кардиология 14.00.18-Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Абрам Львович Сыркин Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Болеславович Смулевич

Официальные оппонент ы:

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Георгиевна Фомина Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Борис Владимирович Шостакович

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится «Щ> _2005 Г. В I 7 часов на заседании Д1 гссертационного

совета Д 208.040.Q5 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Епена Васильевна. Волчкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальност ь проблемы.

В различных преимущественно эпидемиологических исследованиях продемонстрирована значительная распространенность психотравмирующих триггеров инфаркта миокарда (ИМ), достигающая 53% от всех случаев коронарных катастроф. [Muller JE, 1997; Chockalingam A, 2003]. В то же время многие аспекты проблемы психогенно провоцированных ИМ (ППИМ) остаются малоизученными. Вплоть до настоящего времени не уточнены механизмы развития ППИМ, клинические особенности течения ИБС у больных с такими коронарными катастрофами. Практически отсутствуют исследования раннего постинфарктного периода у пациентов, перенесших ППИМ. Остаются малоизученными как кардиологические, так и психиатрические аспекты уязвимости к ППИМ. В частности, существуют весьма разноречивые мнения относительно тяжести поражения коронарного русла больных с ППИМ. Сообщается о том, что ППИМ развиваются у больных как с нетяжелым поражением коронарного русла [Fukai T, 1993], так и у пациентов с выраженным атеросклерозом артерий сердца [Pepine CJ., 1989].

В исследованиях, анализирующих ППИМ, практически не упоминается об особенностях психосоматических реакций и расстройствах личности (РЛ), наиболее предпочтительных для рассматриваемых пациентов. Сообщается лишь о преобладании у больных ППИМ т.н. поведенческого типа «A» [Friedman M, 1959], для которого характерна повышенная эмоциональная возбудимость, частые вспышки гнева и враждебность [Muller JE, 1997]. Очевидно, однако, что изучение всех перечисленных аспектов проблемы ППИМ может существенным образом способствовать усовершенствованию профилактики и лечения ИМ. Соответственно, представляется актуальным провести сплошное контролируемое исследование ППИМ (основная группа) и ИМ, не связанных с психогенной провокацией (контрольная группа). Сравнение этих групп позволит изучить факторы, способствующие формированию ППИМ (наиболее типичные триггерные ситуации, РЛ, закономерности течения ИБС, предшествующего коронарной катастрофе), их клинику (включая типологию психосоматических реакций, сопровождающих ППИМ), характер поражения коронарного русла, а также, особенности лечения и профилактики.

Цель исследования: Изучение факторов, способствующих формированию ППИМ,

их клинических особенностей, а также характера поражения коронарного русла, направленное на оптимизацию подходов к лечению и профилактике указанных коронарных катастроф.

Задачи исследования:

1. Уточнить распространенность П П ИМ.

2. Выявить предпочтительные для больных ППИМ триггерные ситуации.

3. Определить особенности течения ИБС и структуру расстройств личности у больных ППИМ.

4. Изучить клинику ППИМ, включая особенности психосоматических реакций, сопровождающих эту коронарную катастрофу.

5. Определить наиболее эффективные методы терапии ППИМ и коррекции психосоматических реакций.

6. Разработать рекомендации по оптимизации профилактики ППИМ.

Научная новизна; Впервые проведено мультидисциплинарное (кардиологическое и психиатрическое) обследование больных ППИМ. Уточнена распространенность различных триггеров ППИМ. Определены особенности течения ИБС (в том числе характер поражения коронарного русла) у таких больных. Впервые выявлены корреляции между РЛ и особенностями течения соматической патологии, определяющие предрасположенность к возникновению ППИМ. Выявлены особенности клиники ППИМ (включая особенности психосоматических реакций, сопровождающих эту коронарную катастрофу). Впервые исследована эффективность и безопасность психофармакокоррекции психосоматических реакций у больных ИБС.

Практическая значимость: Показано, что больные ППИМ в связи с более тяжелым поражением коронарного русла нуждаются в дополнительном обследовании и проведении интервенционных вмешательств.

Предложен комплекс мероприятий, направленных на своевременное выявление и купирование психосоматических реакций у больных ИБС и организацию первичной и вторичной профилактики ППИМ.

С учетом разработанной типологии сопровождающих ППИМ психосоматических реакций, характера взаимодействия психо- и соматотроппых

средств сформулированы основные принципы психофармакотерапии таких психопатологических состояний, предполагающие использование всех трех основных классов психотропных средств (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики).

Внедрение результатов работы: Практические результаты работы внедрены в повседневную лечебную работу клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту;

1. Установлена высокая частота ППИМ у больных первичными инфарктами миокарда.

2. Определены наиболее характерные для ППИМ триггерные ситуации.

3. Выявлены предшествующие ППИМ клинические особенности ИБС: стенокардия напряжения, большая длительность заболевания, выраженный кальциноз коронарных артерий.

4. Установлено преобладание у больных ППИМ: параноического и шизоидного РЛ со склонностью к образованию кататимных комплексов (носители сверхценных идей), а также психосоматической акцентуации по типу соматотонии (уверенность в собственной «телесной форме», выносливость, устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям).

5. Показано, что ППИМ: характеризуется более легким (в сравнении с «классическим» ИМ, возникновение которого на связано с психогенной провокацией) поражением миокарда левого желудочка, сравнительной редкостью осложнений в виде острой недостаточности кровообращения, более частой ишемией миокарда в раннем постинфарктном периоде.

6. Определены наиболее эффективные и безопасные методы психофармакотерапии психосоматических реакций у больных ППИМ.

7. Разработаны рекомендации по оптимизации профилактики ППИМ.

Апробация работы; апробация диссертации состоялась 17 июня 2004 г. на совместном заседании кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета, кафедры психиатрии и психосоматики ФППО, клиники кардиологии, отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М. Сеченова и отдела по изучению пограничной психической

патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.

Материалы диссертации докладывались на клинической конференции молодых ученых ФФПО ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, декабрь 2003 г, Российском национальном конгрессе кардиологов, Томск, октябрь 2004 г.

Публикации: По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, который содержит 383 источника, из них 55 отечественных и 328 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 3 диаграммами, 1 приложением.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии включения и исключения: В выборку последовательно включали больных среднего и пожилого возраста, госпитализированных в клинику кардиологии ММА им. И.М. Сеченова в период с сентября 2001 по сентябрь 2003 года в связи с развитием первичного ИМ. Из исследования исключали больных с вмешательствами на коронарных артериях в анамнезе, гемодинамически значимыми пороками сердца, кардиомиопатиями, нарушениями функции щитовидной железы, системы крови. В исследование также не включали больных с эндогенными психозами (шизофренией, шизотипическими и бредовыми расстройствами (рубрики F20-F29 по МКБ-10) или другими тяжелыми психическими расстройствами (включая органическое поражение ЦНС (FOO-F09)). Исключались пациенты с ИМ, при которых невозможно дифференцированное изучение воздействия триггеров (возникшие интраоперационно, на фоне сочетания разных триггеров, неустановленной давности, в том числе «немые» ИМ).

Кардиологическое обследование:

Анализировали набор стандартных факторов риска ИБС (возраст, пол, семейная история ИБС, курение, ожирение, наличие сопутствующих артериальной гипертонии (АГ)» сахарного диабета и дислипидемии). Изучали характер течения ИБС (возраст дебюта заболевания, характер первых симптомов, длительность и особенности течения коронарной болезни). Оценивали особенности возникновения и

течения ИМ (клиническая картина, тяжесть поражения сердечной мышцы, локализация ИМ, осложнения раннего постинфарктного периода). Изучали характер атеросклеротического поражения коронарного русла.

Для уточнения клинических особенностей ИБС и ППИМ с каждым больным после перевода из отделения реанимации и интенсивной терапии в отделение для больных ИБС проводили полуструктурированное интервью. Липиды крови (согласно рекомендациям по диагностике и лечению гиперлипидемии у больных ИБС) определяли не позже, чем в первые 24-48 часов после начала болевого приступа ИМ.

Клинические параметры, характеризующие особенности поражения миокарда, исследовали с помощью ряда инструментальных и лабораторных методик. Анализировали серии ЭКГ в 12 стандартных отведениях (Электрокардиограф "Мас-1", фирма «Marquett», США). Оценивали тяжесть поражения сердечной мышцы: выделяли ИМ с патологическими зубцами Q и ИМ без патологических зубцов Q. ИМ также подразделяли на ИМ передней стенки и ИМ нижней стенки (туда же относили инфаркты правого желудочка) [Blanke, И., 1984]. Тяжесть некроза миокарда определяли по пиковым уровням активности креатинфосфокиназы (КФК) и ее MB фракции (МВКФК) при поступлении больных в клинику.

Трансторакальное Эхо-КГ исследование проводили на базе отделения функциональной диагностики (зав. отделением - канд. мед. наук А.С. Аксельрод) на аппарате V1V1D5 (General Electrics, США) по стандартному протоколу [Шиллер Н., 1993] перед выпиской из стационара, т.е. с 14 по 21 день после ИМ. Тяжесть поражения миокарда оценивали по фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ, в %) и индексу нарушения локальной сократимости левого желудочка (ИНС) на основании 16-сегментной модели [American Society of Echocardiography..., 1989]. Анализировали конечный диастолический размер левого желудочка (КДР, в мм). Дилатацию левого желудочка отмечали в случае, если КДР превышал 56 мм [Schiller, N.B., 1989]. Фиксировали наличие постинфарктной аневризмы.

Для выявления в раннем постинфарктном периоде ишемии миокарда и регистрации нарушений ритма сердца проводили 24-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру при помощи двухканального анализатора МТ-100 (SCHILLER AG, Швейцария).

Тяжесть атеросклероза коронарных артерий оценивали по кальциевому индексу (КИ), определенному с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) по методике Агатстона по стандартному протоколу [Agatston

A.S., 1990]. МСКТ коронарных артерий проводили перед выпиской из стационара на базе отдела лучевой диагностики (руководитель - акад. РАМН, проф. С.К. Терновой) ММА им. И.М. Сеченова на 4-спиральном компьютерном томографе TOSHIBA AQUILION (США). Анализировали общий КИ ствола левой коронарной артерии (КИ ЛКА), передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (КИ ПМЖВ),

огибающей ветви левой коронарной артерии (КИ ОА), правой коронарной артерии

(КИ ПКА), суммарный КИ всех коронарных артерий (КИ суммарный). Фиксировали также наличие кальция в проксимальных, средних и дистальных сегментах коронарных артерий, а также КИ инфаркт-связанной артерий [Терновой С.К., 2003].

Психиатрическое обследование: После перевода больных из отделения реанимации проводили совместную кардио-психиатрическую консультацию с участием руководителя отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН академика РАМН А.Б. Смулевича и сотрудников указанного отдела (канд. мед. наук КА. Батурин и А.В. Бурлаков). По результатам разбора выносилось заключение о наличии или отсутствии личностно значимой психотравмирующей ситуации, предшествовавшей ИМ, а также ее характере. В качестве ППИМ рассматривали ИМ, развившийся в течение 24 часов после возникновения такой ситуации. В зависимости от наличия психогенного триггера пациенты распределялись по двум группам - основной (больные с ППИМ) и контрольной (наблюдения с «классическим» ИМ, развившимся в покое или при воздействии отличных от психогенной провокации триггеров - физическая нагрузка, употребление алкоголя и т.д.).

В рамках консультации изучался характер триггерных ситуаций в их взаимосвязи со структурой, сопутствующих ППИМ, психосоматических реакций, а также типами РЛ (включая их акцентуации). Формулировались рекомендации по психофармакотерапии психосоматических реакций.

В дальнейшем, в ходе 4 недельного кардио-психиатрического наблюдения при помощи индекса эффективности шкалы общего клинического впечатления (ОКВ) [Guy W., 1987] проводилась оценка результатов терапии указанных реактивных состояний. В качестве респондеров рассматривали пациентов со знач1ггельным ("выраженное улучшение") и средним ("улучшение") эффектом психофармакотерапии.

Статистические методы исследования: Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica '99, версия 5.5 А ((с) 1984-1989

81а180й 1пс, США). Для описания показателей приведены число наблюдений и доля пациентов (в %) или (для количественных переменных) среднее значение ± стандартное отклонение (М±о). Для оценки значимости межгрупповых различий использовали и-критерий Манна-Уитни (количественные переменные) и точный двусторонний критерий Фишера (качественные переменные). Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Всего обследован 91 больной в возрасте от 41 до 77 лет (средний возраст 59,7±9,5 лет), из них 11 женщин (12,1%) и 80 мужчин (87,9%). Из них в основную группу вошли 42 (46,2%) пациента, а в контрольную - 49 (53,8%).

Результаты кардиологического обследования:

При сравнении двух групп не выявлено различий по таким факторам риска ИБС, как возраст больных, пол, курение, семейная история ИБС и ожирение (таблица 1).

Таблица 1.

Сравнительный анализ факторов риска ИБС у больных основной и

контрольной группы.

Показатель ППИМ (п=42) ИМ (п=49) Р

Возраст 60,7±8,5 58,5±10,5 0,357

Мужской пол 36(85,7%) 44(89,8%) 0,749

Курение 21 (50,0%) 40(81,6%) 0,094

Семейная история ИБС 18(42,9%) 19(38,8%) 0,831

ИМТ (кг/м2) 27,1 ±4,2 26,8±4,0 0,753

АГ 34 (80,1%) 28(57,1%) 0,023

Сахарный диабет 4(9,5%) 4(8,1%) 1,0

Кроме того, изучаемые группы не отличаются и по распространенности сахарного диабета. Вместе с тем, больные ППИМ чаще страдают сопутствующей АГ.

Сравнительное изучение показателей липидного обмена у больных основной и контрольной группы не выявило преобладания дислипидемии у пациентов ППИМ (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительный анализ показателей липидного обмена у больных основной и контрольной группы.

Отмечено, однако, преобладание у больных ППИМ более высоких уровней триглицеридов.

На основании полученных данных можно полагать, что ППИМ развиваются у больных в несколько более молодом возрасте (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительные особенности возникновения ИБС у больных основной и контрольной группы.

Показатель ППИМ (п=42) ИМ (п=49) Р

Возраст дебюта ИБС (лет) 52,6±7,0 5б,5±8,7 0,045

Первое проявление ИБС

Нарушения ритма 10(23,8%) 3 (6,1%) 0,032

Стенокардия напряжения 27(64,3%) 21 (42,9%) 0,058

Инфаркт миокарда 5(11,9%) 25(51,0%) <0.001

Так, у пациентов основной группы первое проявление симптомов коронарной болезни отмечалось раньше, чем в контрольной группе.

Сравнительный анализ других особенностей возникновения ИБС показал, что у больных основной группы первым проявлением заболевания значительно чаше является стенокардия или нарушения ритма сердца (соответственно в 64,3% и 23,8% наблюдений), тогда как коронарная болезнь дебютирует развитием ППИМ лишь в 11,9% наблюдений. Напротив, в контрольной группе стенокардия или аритмии выступают в качестве первого проявления ИБС значительно реже (соответственно 42,9% и 6,1% наблюдений), в то время как ИМ является первым проявлением ИБС в 51% наблюдений (все различия достоверны, р<0,05).

С особенностями дебюта коронарной болезни соотносятся и данные, касающиеся течения ИБС (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнительные особенности течения ИБС у больных основной и контрольной группы.

Показатель ППИМ (п=42) ИМ (п=49) Р

Длительность ИБС (мес.) 40,8±40,9 13,4±30,0 >0,001

Стенокардия до ИМ 32 (76,2%) 24(49,0%) 0,010

Нарушения ритма до ИМ 13(31,0%) 7(14,3%) 0,076

Так, средняя длительность ИБС (в мес.) у больных ППИМ почти в три раза превышала аналогичный показатель у пациентов контрольной группы. Приступы стенокардии и нарушения ритма сердца, предшествующие ППИМ, отмечались у 76,2% и 31% больных, соответственно. Те же показатели в контрольной группе составляют 49% и 14,3% (все различия достоверны, р<0,05).

Анализ распространенности различных психотравмирующих ситуаций, зафиксированных в качестве провоцирующих в течение 24 часов до возникновения ИМ в основной группе больных, позволил выявить наиболее частые триггеры коронарной катастрофы: коллизии на работе (серьезные финансовые затруднения, угроза или состоявшееся понижение в должности, увольнение с работы, судебные разбирательства, связанные с процессом производства) - 18 (42,9%) наблюдений; семейные неурядицы (развод, тяжелое заболевание или смерть близких родственников, конфликты с членами семьи) - 12 (28,6%) наблюдений. Реже ППИМ возникал в связи с нанесением вреда собственности (кража) - 6 (14,3%) наблюдений или другими условно патогенными событиями (явления текущей политической жизни, репортажи о спортивных состязаниях и т.д.) - 6 (14,3%) наблюдений.

Полученные данные позволяют характеризовать клиническую картину ППИМ. Отличительной особенностью ППИМ является меньшая распространенность сопутствующей инфарктным болям одышки, (9,5% и 32,7% наблюдений, в основной и контрольной группе, соответственно, р=0,011).

Данные о клинической картине ППИМ соотносятся с различиями в тяжести поражения сердечной мышцы (таблица 5).

Таблица 5.

Тяжесть поражения сердечной мышцы у больных основной и контрольной группы.

Показатель ППИМ (п=42) ИМ (п=49) Р

(^-инфаркт 26(61,9%) 42(85,7%) 0,015

Не 0-инфаркг 16(38,1%) 7(14,3%)

ПикКФК(шУдл) 850,3*1247,4 . 1851,0±1608,5 0,033

Пик МВКФК (мг/дп) 26,2±28,7 73,9±57,4 0,026

ФВЛЖ(%) 53,0±10,0 49,0±7,8 0,095

ИНС 1.37*0.25 1,47±0.33 0.043

КДР > 5,6 ем 8(19,0%) 26(53,1%) 0,001

Постинфарктная аневризма ЛЖ 4(9,5%) 14(28,6%) 0,034

ОЛЖН 9(21,4%) 23 (46,9%) 0,015

Показано, что для ГШИМ свойственно менее тяжелое и менее распространенное поражение миокарда левого желудочка. Так, при ППИМ реже отмечается острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН). Показано, что в основной группе реже, чем в контрольной встречаются ИМ с Q-зубцом. В пользу менее тяжелого поражения сердечной мышцы у больных ППИМ свидетельствуют также более низкие пиковые значения кардиоспецифичных ферментов КФК и МВ-КФК. Кроме того, по данным Эхо-КГ, в основной группе реже выявляется постинфарктная аневризма левого желудочка, расширение полости левого желудочка, регистрируется меньший ИНС левого желудочка, а также выявляется большая ФВЛЖ. В то же время ППИМ и ИМ, не связанные с психотравмирующей ситуацией, не отличаются по локализации поражения миокарда. ППИМ поражал переднюю стенку в 52,4% случаев, а «классический» ИМ в - 46,9% (р=0,676).

По данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру среди больных ППИМ чаще отмечают ишемические изменения при суточной регистрации ЭКГ (26,2% наблюдений против 6,1% случаев в контрольной группе, р=0,039).

Результаты настоящего исследования указывают на большую распространенность атеросклеротического поражения артерий сердца у больных ППИМ (таблица 6).

Таблица 6.

Кальциноз коронарных артерий по данным МСКТ

Показатель ППИМ (п=42) ИМ (п=49) Р

КИЛКА 43,9±69,4 22,5±47,9 0,400

КИПМЖВ 255,3*228,2 38,8±35,9 0,001

КИОА 75,9±94,9 5,1±7,1 0,006

КИПКА 210^±282,5 20,3±28,2 0,047

КИ суммарный 584,4±524,1 89,7±93,2 0,002

Проксимальные сегменты 40(93,9%) 42(85,7%) 0,170

Средние сегменты 33 (78,8%) 42(85,7%) 0,417

Дистальные сегменты 33 (78,8%) 14(28,6%) <0,001

КИ инфаркт-связанной артерии 215,0±292,2 25,6±28,9 0,023

Такое заключение основано на большей выраженности у пациентов основной группы коронарного кальциноза, соотносимого с тяжестью атеросклеротического поражения коронарного русла. Действительно, у больных ППИМ достоверно выше суммарные КИ, а также КИ, определяемые в бассейнах ПМЖВ, ОА и ПКА.

Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что у больных ПГШМ чаще, чем у больных «классическим» ИМ кальцинированы дистальные сегменты коронарных артерий (соответственно в 78,8% и 28,6% наблюдений). Это позволяет полагать, что непосредственный механизм ухудшения кровотока при ППИМ реализуется преимущественно в дистальных отделах коронарного русла и соответственно ведет к сравнительно меньшим размерам ППИМ. Отмечено также, что КИ инфаркт-связанной артерии больше в основной группе больных.

Таким образом, на основании полученных данных можно полагать, что ППИМ протекают легче, чем «классический» ИМ, и ассоциируются с более низкой вероятностью развития сердечной недостаточности. В то же время, ППИМ сопряжены с высоким риском возникновения повторного ИМ. Такой прогноз у больных ППИМ связан с более распространенным атеросклеротическим поражением коронарного русла, большей распространенностью ИМ без Q-зубца, большей распространенностью ишемии миокарда в постинфарктном периоде. Представленные результаты делают целесообразным проведение нагрузочных проб, а при возможности и коронароангиографии в раннем постинфарктном периоде для определения дальнейшей тактики.

Результаты психиатрического обследования больных психогенно провоцированными инфарктами миокарда: Результаты психиатрического обследования свидетельствуют о том, что ППИМ возникают в связи с достаточно ограниченным кругом психотравмирующих ситуаций, которые ассоциируются не столько с актуальными явлениями общественной жизни (социальные конфликты, крупные спортивные состязания, природные катастрофы), сколько с событиями, отличающимися высокой личностной значимостью. Последние варьируют по выраженности от условно патогенных (события обыденной жизни - неприятный разговор с членами семьи, конфликтная ситуация в быту или на производстве - 6 наблюдений -14,3%) до весьма тяжелых (смерть супруга или разлука с ним, развод, заболевание члена семьи, увольнение с работы, проблемы с начальством, финансами, крупные коммерческие неудачи, изменение в худшую сторону жилищных условий -30 наблюдений - 71,5%).

Проведенное исследование свидетельствует о неоднородности в психопатологическом плане психогенно провоцированных реакций, сопровождающихся развитием ИМ. Соответственно, в рамках изученной группы случаев выделено два типа психосоматических реакций: 1—й тип, формирующиеся по механизмам «ключевого переживания» [Смулевич А.Б.., 2001] (36 наблюдений; 31 мужчина, 5 женщин, средний возраст 61,О±8,3 года); 2—й тип, развивающиеся по механизму конверсии [Freud S., 1971] (6 случаев; 5 мужчин, 1 женщина, средний возраст 60,5±7,8 лет). Поскольку предпочтительность манифестации была тесным образом связана со структурой характерологических аномалий, то описание психосоматических симптомокомплексов целесообразно предварить характеристикой РЛ, дифференцированных в зависимости от типа реакции.

Таблица 7.

Распределение больных основной группы с 1-м и 2-м типом психосоматических реакций по клиническим показателям.

Клинические особенности Тип психосоматических реакций Р

Преобладающие РЛ 1—й тип (п=3б) 2—й тип (п=6)

абс. % абс. %

Параноическое 18 50,0% 0 0% 0,029

Шизоидное 11 30,6% 0 0% 0,311

Истерическое 0 0% 2 33,3% 0,017

Обссесивно-компульсивное 4 11,1% 1 16,7% 0,557

Эмоционально-неустойчивое (пограничный тип) 0 0% 2 33,3% 0,017

Аффективное 3 16,7% 1 16,7% 0,474

Гипертимическая акцентуация 3 16,7% 0 0% 1,0

Дистимическая акцентуация 0 0% 1 16,7% 0,143

Особенности личностной акцентуации

Склонность к образованию кататимных комплексов, «вспышкам» патологического аффекта 36 100,0% 0 0,0% 0,000

Склонность к выявлению тревожного аффекта 0 0,0% 6 100,0% 0,000

Предпочтительные психогенные реакции до развития ИБС

Параноические, эксплозивные, формирующиеся по механизму ключевого переживания 23 63,9% 0 0,00% 0,005

Тревожно-фобические, тревожно-депрессивные, истеро-депрессивные 0 0,00% 5 83,3% 0,000

Особенности соматопсихической сферы

Соматотония, эго-дистонное отношение к телу, гипоноэогнозня 33 91,7% 1 16,7% 0,004

Конверсионный невроз 0 0,0% 2 33,4% 0,017

При психосоматических реакциях 1—го типа преобладают РЛ стенического полюса, в частности параноидное: параноическое - 18 наблюдений (50,0%), шизоидное: по типу экспансивной шизоидии - 11 (30,6%), ананкастическое: обсессивно-компульсивное - 4 (11,1%), аффективное с гипертимической акцентуацией - 3 (16,7%) случая (таблица 7).

Характеристика социальной активности в наблюдениях, отнесенных к этой группе психопатий, во многом совпадает с параметрами поведения, свойственными личностям типа A [Friedman M, 1959]. Отмечается концентрация усилий на достижении карьерного роста, получении преимуществ в борьбе с конкурентами, стремлении участвовать в решении многочисленных и, нередко, разнообразных задач, выполнение которых сопряжено с большими интеллектуальными и физическими перегрузками.

К общим свойствам патохаракгерологических аномалий, представляющих преморбид при психосоматических реакциях 1—го типа относятся повышенная ответственность по отношению к выполняемым функциям, нередко сочетающаяся с тревожностью, ригидность, приверженность к порядку и вместе с тем уязвимость к любым попыткам коррекции устоявшихся представлений в системе служебных или социальных отношений.

Наряду с патохарактерологическими аномалиями, представляющими преморбид, при реакциях 1-го типа отмечается склонность к образованию кататимных комплексов (носители сверхценных идей [Смулёвич А.Б., 2001]). Такого рода акцентуация, с тенденцией к формированию сверхценных идей чаше всего реализуется в производственной сфере (рационализаторство, организация форм труда и систем управления, исключающая конкурирующие представления, приверженность определённым научным концепциям) или сфере семейных отношений (безграничная привязанность к кому-либо из родственников, собственные концепции воспитания детей, система домостроя в бьггу).

У большинства пациентов с реакциями 1—го типа (33 наблюдения) обнаруживается психосоматическая акцентуация по типу соматотонии [Sheldon W., 1942]. Характерна непоколебимая уверенность в собственной прекрасной <сгелесной форме», выносливость, устойчивость к длительным физическим нагрузкам и неблагоприятным внешним воздействиям (переохлаждение, резкая смена метеоусловий, часовых поясов и пр.), сочетающиеся с так называемой «упругостью» ("resilience") [Выборных Д.Э., 2000] по отношению к проявлениям соматического неблагополучия (острые респираторные вирусные инфекции, травмы и т.д.), манифестировавшим в течение жизни (до возникновения ИБС).

Психосоматические реакции, возникающие по механизму «ключевого переживания», манифестируют в ситуациях, патогенных для лиц с акцентуацией в форме кататимных (сверхценных) комплексов (невозможность выполнить ранее принятые обязательства, угроза деловой репутации, обвинения в валидности научных достижений, недооценка результатов литературного творчества, тяжелое заболевание одного из членов семьи - объекта сверхценной привязанности).

Психогении 1-го типа отличает быстрый (сопоставимый с таковым при аффективно-шоковых реакциях) темп нарастания симптоматики, особая аффективная заряженность психопатологических проявлений, "психологическая понятность", "мотивированность" содержания денотативного комплекса [Выборных Д.Э., 2000,

Дробижев М.Ю., 2000]. На первом плане выступают сутяжные тенденции (претензии к "обидчикам", стремление восстановить справедливость, сохранить репутацию), а также тревожные опасения за судьбу собственных проектов, служебное положение, здоровье членов семьи и т.п. Дальнейшее развитие реакции связано не с усугублением психических расстройств, а с достаточно быстрой (через 11,5±8,9

часов) генерализацией кататимного аффекта в пределах соматической сферы. При

этом развивается ИМ.

Исход психосоматических реакций 1-го типа чаще всего (у 29 из 36 пациентов - 80,6% наблюдений) связан с разрешением психотравмирующей ситуации. В большинстве случаев уже через неделю после стационирования пациенты сообщают, что событие, спровоцировавшая психогению, по тем или иным причинам (начальство пошло на попятную, разрешилась ситуация с родственниками и т.д.) утратила для них свою актуальность, перестала волновать. Одновременно, на первый план выступают свойственное больным «упругое» - гипонозогнозическое отношение к соматическому страданию (33 наблюдения - 91,7%). Так, уже при манифестации ИМ (появлении интенсивных ангинозных болей, не купирующихся или плохо купирующихся нитратами) пациенты медлят с госпитализацией, обращением за специализированной помощью. Попав в стационар (чаще всего по настоянию родственников), они не воспринимают себя в роли больного, не соблюдают режим, выражают сомнение в самом существовании коронарной катастрофы, порываются продолжить работу, завершить семейные дела, прерванные болезнью. Наконец, в некоторых наблюдениях (7 случаев - 19,4%) сутяжные реакции лишь затухают на время стационирования. В дальнейшем пациенты возобновляют борьбу за свои права, внедрение собственных представлений об организации работы, «открытия» и т.д.

Психосоматические реакции 2—го типа, формирующиеся по механизму конверсии (в отличие от реакций 1—го типа) чаще всего манифестируют на фоне патохарактерологических девиаций низкоэнергетического (тормозимого) полюса. В частности, истерическая психопатия блазированного типа была установлена в 2 случаях (33,3%), эмоционально-неустойчивое пограничное РЛ - в 2 случаях (33,3%), обссесивно-компульсивное с акцентуацией тревожных черт- в 1 случае (16,7%).

Характеристика преморбида в наблюдениях, отнесенных к этой группе психопатий, во многом совпадает с параметрами так называемого «невротизма». Так, в рассматриваемых случаях выявляются быстрая истощаемость, невыносливость к длительным умственным и физическим нагрузкам, неблагоприятным внешним

воздействиям (изменение погоды, инсоляция и пр.). В части наблюдений рассматриваемые личностные особенности амплифицируются вплоть до формирования конверсионного невроза [Freud S., 1971]. Как следует из данных, представленных в таблице 15, такие личные особенности были выявлены у 2 больных (33,4%). При этом быстрая истощаемость сочетается с функциональными телесными сенсациями, для которых характерен крайний полиморфизм и неустойчивость локализации, одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений у одного пациента различных органных систем (например, сочетание кардиалгии с нарушениями кожной чувствительности или координации, расстройств моторики кишечника с диспноэ и т.д.).

К общим свойствам патохарактерологических аномалий, представляющих преморбид при психосоматических реакциях 2-го типа, относится повышенная тревожность, актуализирующаяся в новой, «непредсказуемой» обстановке, ситуациях, требующих принятия каких-либо решений. Поводом для беспокойства может явиться любое событие из констелляции жизненных обстоятельств (задержавшийся где-либо член семьи, незначительное изменение условий труда или домашней обстановки). При более значимых психотравмирующих ситуациях, например, обострении предшествовавших ИБС соматических заболеваний (АГ, хронический бронхит, сахарный диабет, язвенная болезнь 12-перстной кишки), смерти близких, манифестируют психопатологически завершенные тревожно-фобические, тревожно-депрессивные, истеро-депрессивные реакции: в 5 наблюдениях (83,3%) [Смулевич А.Б., 2001]. Описанная тревожная акцентуация, сопряжена с тенденцией к формированию избегающего поведения, реализующегося как в производственной (выбор работы, сопряженной с ограниченной ответственностью, стремлением обойти конфликтную ситуацию), так и в сфере семейных отношений (зависимое положение с делегированием всех прав на решение бытовых проблем близким родственникам). Склонность к формированию тревожного аффекта выявлена в 6 случаях (100% наблюдений).

Психосоматические реакции, формирующиеся по конверсионному механизму, манифестируют (в отличие от реактивных состояний 1-го типа) не в связи с какой-либо одной личностно значимой патогенной ситуацией, а под воздействием разноплановых триггеров, далеко не всегда несущих существенные эмоциональные нагрузки (ИМ спровоцирован «неприятным разговором» с родственниками, проверкой на работе, медицинскими манипуляциями). На первом плане среди

психопатологических расстройств - проявления соматизированной тревоги. Выявляются сопряженные с острым беспокойством, страхом, конверсионные симптомы (психогенная афония, ком в горле, тремор, функциональные нарушения зрения, кожной чувствительности).

Дальнейшее развитие психосоматической реакции связано не с усугублением

тревоги и патологических телесных сенсаций (пациенты утверждают, что

рассматриваемые соматизированные симптомы, для них вполне «привычны» и не сопровождаются витальным страхом), а с распространением тревожного аффекта на соматическую сферу, завершающиеся (часто в течение нескольких часов, а в 2 случаях непосредственно во время экспозиции психогенного триггера) развитием ИМ.

Исход рассматриваемых психосоматических реакций зачастую (4 наблюдения), в отличие от реактивных состояний 1-го типа, связан с формированием ипохондрических расстройств (кардио-, танато- инсультофобии), тесно связанных с течением ИБС (частота приступов постинфарктной стенокардии, затруднения при их купировании и т.д.). При малейшем недомогании пациенты обращаются за медицинской помощью, настаивают на углубленном обследовании. Присущие преморбиду больных с реакциями 2-го типа признаки избегающего поведения распространяются и на те ситуации, которые спровоцировали психосоматическую реакцию.

Данные психологических и патофизиологических исследований могут служить базой для клинической интерпретации психосоматических взаимосвязей.

Обнаруженные особенности преобладающих у изученных больных психосоматических реакций 1-го типа позволяют выдвинуть предположение, что в основе патогенеза ППИМ лежит особая уязвимость пораженных атеросклерозом коронарных сосудов к воздействию патологического аффекта. Формирование такой уязвимости возможно в условиях значительной распространенности атеросклеротического поражения артерий сердца. В то же время непосредственным механизмом ухудшения кровотока при ППИМ, выступающим, как правило, в структуре психосоматических реакций первого типа, может быть сопряженное с вазоспазмом ухудшение кровотока преимущественно в дистальных отделах коронарного русла.

Очевидно, также, что облигатным условием реализации описанной уязвимости является избирательная чувствительность к воздействию строго определенного,

обладающего высокой личностной значимостью, кататимного аффекта. Последний свойственен, прежде всего, динамике РЛ круга носителей сверхценных идей. У этих пациентов возможна амплификация отрицательных эмоций (служебные конфликты, семейные неурядицы и др.) до уровня вспышек патологического аффекта (раздражительность, взрывы гнева - разговор на повышенных тонах, сжимание кулаков, стискивание зубов, потеря контроля над своими поступками), манифестирующего в рамках параноических или эксплозивных реакций.

Оценка безопасности и эффективности психотропной терапии психосоматических реакций, сопровождающих ММ И М: Проведено лечение 42 пациентов с психосоматическими реакциями. Дозы психофармакологических препаратов представлены в таблице 9.

Таблица 9

Дозы препаратов, применяемые для купирования психосоматических реакций у больных ИБС.

Международные наименования активных веществ Средние Максимальные

(торговые названия) суточные дозы суточные дозы

(мг/сут) (мг/сут)

ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

Феназелам (Феназепам) 0,5-1,5 2,0

Альпразолам (Ксанакс) 1-2 3

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

Тианептин (Коаксил) 37,5 37,5

Пароксетин (Паксил) 20 40

НЕЙРОЛЕПТИКИ

Оланзапин (Зипрекса) 5 15

Кветаапин (Сероквель) 250-300 600

Выбор психотропных средств основывался на типе психосоматической реакции. Больные с 1-м типом психосоматических реакций, протекающих по механизму формирования кататимных комплексов, получали нейролептики или их сочетание с транквилизаторами. Пациентам со 2-м типом реакций, протекающими по

механизму конверсии (сопровождаются тревожно-фобическими и ипохондрическими расстройствами), назначали транквилизаторы и/или антидепрессанты.

Лечение назначалось, в среднем, на 11-й день пребывания в стационаре, и проводилось в течение 4-х недель. Эффективность терапии оценивали клинически, а также с помощью шкалы ОКБ, которая заполнялась врачом. Учитывали также переносимость лечения. Выявляли побочные эффекты, а также любые отклонения от ожидаемых результатов кардиотропной терапии, которые могли бы быть вызваны взаимодействием лекарственных средств.

Показана безопасность психотропной терапии психосоматических реакций у больных ППИМ. Полный курс терапии завершен в 32 наблюдениях (76,2%). При этом из-за побочных эффектов лечение было прекращено в трех наблюдениях (7,1% больных ППИМ). В одном случае прием оланзапина вызвал выраженное головокружение, из-за которого препарат был отменен. Еще у одного больного прием кветиапина был прекращен из-за развившейся на фоне его приема выраженной сухости слизистой рта. У одной пациентки прием феназепама был отменен из-за выраженной поведенческой токсичности (сонливость в дневное время, нарушения координации движений, мышечная слабость). В других случаях побочные эффекты редуцировались либо самостоятельно, либо при коррекции дозы психотропного средства, не потребовав его отмены. В частности прием тианептина был связан с сонливостью (1 наблюдение), у одного пациента прием пароксетина вызывал тошноту. В 5 случаях лечение оланзапином сопровождалось сухостью во рту, в 3 - на фоне лечения кветиапином отмечалась головная боль. Еще 2 больных жаловались на сонливость. Неблагоприятные лекарственные взаимодействия с кардиотропными лекарственными препаратами зарегистрированы не были.

У больных с 1-м типом психосоматических реакций реактивные состояния полностью обошлись в 27 наблюдениях из 34 (70,4% наблюдений, у 2 больных курс не был завершен из-за побочных эффектов). При этом достигнута полная редукция параноических расстройств. Пациенты отмечали, что психотравмирующая ситуация, повлекшая за собой ППИМ, «ушла в прошлое». Сообщали, что их претензии к "обидчикам" так или иначе разрешились. Полностью редуцировалось и сутяжное поведение. Пациенты прекращали деятельность, направленную на восстановление «справедливости и утраченной репутации». Однако, в 7 наблюдениях (19,4%) несмотря на проводимую психофармакотерпию параноические реакции практически не подверглись обратному развигию. Пациенты лишь на время стационирования

приостановили свою сутяжную деятельность. После выписки, они отказались от приема психотропных препаратов и возобновили борьбу за свои права, внедрение, собственных представлений об организации работы, «открытия» и т.д.

У больных со 2-м типом психосоматических реакций, прошедших полный курс терапии (5 случаев), реакции были купированы во всех наблюдениях (100,0% случаев). Причем на фоне психофармакотерапии отмечена также редукция ипохондрических расстройств. Пациенты отмечают редукцию фобий, тревожных опасений. Выявляется также улучшение общего самочувствия, которое больные связывают как с сомато-, так и с психотропной терапией. Клинические данные о высокой эффективности программы лечения подтверждены и результатами шкалы ОКВ. Очень значительное и значительное улучшение состояния, наблюдалось в сумме в 82% наблюдений. Лишь у 18% больных по данным шкалы ОКВ улучшение состояния было минимальным или вообще не отмечалось.

Таким образом, данное исследование позволяет сделать заключение о безопасности и эффективности использования предложенных психотропных препаратов для купирования психосоматических реакций у больных ИМ. Применение психофармакотерапии позволит оптимизировать лечение больных ППИМ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют также о том, что при проведении лечения психосоматических реакций у больных ППИМ возможно ограничиться пероральным назначением относительно небольших доз психофармакологических препаратов. Соответственно психофармакотерапия психосоматических реакций у больных ИМ в условиях стационара может осуществляться кардиологом после однократной консультации психиатра. В более длительном наблюдении психиатра нуждаются только больные с затяжными психосоматическими реакциями 1-го типа.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность психогенно провоцированного первичного инфаркта миокарда весьма велика (в нашем исследовании - 46,2%).

2. ППИМ развивается на фоне длительного течения (40,8±40,9 месяцев против -13,4±ЗО,0) ИБС, которая чаще проявляется стенокардией напряжения (76,2% против 49,0%) и нарушениями ритма сердца (31,0% и 14,3%), сопровождается гипертриглицеридемией (186,5±101,5 и 136,2±31,2), артериальной гипертонией

(80,1% в основной группе против 57,1% в контрольной).

3. ППИМ формируется у больных с выраженным кальцинозом основных коронарных артерий, чаще распространяющимся до их дистальных сегментов;

4. Наиболее предпочтительными для ППИМ триггерами (72% наблюдений) являются личностно значимые тяжелые психотравмирующие ситуации.

5. ППИМ характеризуется более легким, чем «классические» ИМ поражением

миокарда левого желудочка: реже осложняется острой недостаточностью кровообращения (21,4% против 46,9%), нередко протекает без Q-зубца (38,1% против 14,3%), сопряжен с меньшими пиковыми уровнями кардиоспецифических ферментов (850,3 мг/дл против 1851,0 мг/дл для КФК и 26,2 мг/дл против 73,9 мг/дл для МВКФК), нарушениями сократимости стенок левого желудочка (ИНС 1,37 против 1,47) и распространенностью постинфарктных аневризм левого желудочка (9,5% против 28,6%)

6. У больных ППИМ выявлено преобладание параноического (42,9%) и шизоидного расстройств личности (26,2%) со склонностью к образованию кататимных комплексов (носители сверхценных идей). Обнаруживается также психосоматическая акцентуация по типу соматотонии (%) (уверенность в собственной «телесной форме», выносливость, устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям).

7. ППИМ чаще всего (85,7% наблюдений) сопровождается психосоматическими реакциями, формирующихся по механизму ключевого переживания (патогенная ситуация угрожает сверхценным комплексам больного), протекающих со «вспышками» патологического аффекта и сутяжными тенденциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представляется целесообразным проведение скрининга больных с длительно текущей ИБС на предмет факторов риска ППИМ (выраженный калыдиноз сосудов сердца с кальцинатами в дистальных сегментах коронарных артерий, а также параноические и шизоидные РЛ со склонностью к образованию кататимных комплексов).

2. В раннем постинфарктном периоде больным ППИМ показано активное выявление ишемии миокарда - проведение суточного мониторирования ЭКГ, тредмил-теста (в рамках принятых сроков).

3. Психосоматические реакции, сопровождающиеся ППИМ, эффективно купируются

препаратами, относящимися к основным трем классам психотропных средств (транквилизаторы, антипсихотики и антидепрессанты). При психосоматических реакциях, формирующихся по механизму ключевого переживания предпочтительно применение атипичных нейролептиков (оланзапин, кветиапин), назначаемых как в виде моноторепии, так и в сочетании с транквилизаторами (феназепам, альпразолам). При психосоматических реакциях, формирующихся по механизму конверсии, предпочтительно применение антидепрессантов (тианептин,' пароксетин) или их сочетания транквилизаторами (феназепам, альпразолам). ,

4. Больным ППИМ в связи с более высокой вероятностью повторного ИМ целесообразно раннее проведение нагрузочных тестов и коронароангиографии и решение вопроса о возможности вмешательства на коронарных артериях (ангиопластика, стенгирование, АКШ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. А.А. Долецкий, К.А. Батурин, С.А. Сучкова, А.В. Бурлаков, А.С. Аксельрод, СБ. Шорников. Психосоматические реакции у больных ИБС: психогенная провокация приступов стенокардии и инфаркта миокарда. // Материалы клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы клинической медицины» - Москва, - 2003. - С. 194-200.

2. А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин, М.Ю. Дробижев, АЛ. Долецкий, К.А. Батурин, СА. Сучкова, А.В. Бурлаков, В.М. Бойко. Психосоматические реакции, коморбидные ишемической болезни сердца: психогенно провоцированные инфаркты и ишемии миокарда. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2004.-№3.-С.13-20.

3. А.Б. Смулевич, АЛ. Сыркин, ВА. Сулимов, Е.В. Фоминых, М.Ю. Дробижев, А.А. Долецкий, А.С. Аксельрод, С.А. Сучкова, КА. Батурин, И.В. Агеева, А.В. Бурлаков. Психогенно провоцированные ангинозные состояния (к проблеме психосоматических реакций у больных ишемической болезнью сердца). // Кардиология. - 2004.-№8.-С.20-26.

4. АА. Долецкий, А.Л. Сыркин, А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, Е.В. Фоминых, К.А. Батурин, А.В. Бурлаков. Клинические особенности психогенно провоцированных инфарктов миокарда. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Томск, - 2004. - С. 146.

5. АЛ. Сыркин, А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, А.А. Долецкий, Е.В. Фоминых,

А.В. Добровольский, СБ. Шорников, И.В. Агеева. Особенности патогенеза, клиники и течения психогенно провоцированных инфарктов миокарда. // Клиническая Медицина - 20О5.-№2-С.ЗО-33.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертония

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИМ Инфаркт миокарда

ИМГ Индекс массы тела

ИНС Индекс нарушения сократимости

КДР Конечный диастолический размер

КИ Кальциевый индекс

КФК Креатинфосфокиназа

ЛКА Левая коронарная артерия

МВКФК МВ-фракция креатинфосфокиназы

МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография

ОА Огибающая артерия

ОКБ Общего клинического впечатления (шкала)

ОЛЖН Острая левожелудочковая недостаточность

ПКА Правая коронарная артерия

ПМЖВ Передняя межжелудочковая ветвь

ППИМ Психогенно провоцированный инфаркт миокарда

РЛ Расстройство личности

ТГ Триглицериды

ФВЛЖ Фракция выброса левого желудочка

ХС Холестерин

ЭКГ Электрокардиография

Эхо-КГ Эхокардиография

ММЛ мм. M. M. Сеченова I lofliiiicniio в нечять 2005 Г.

Тмрпж 10У экземпляре

i HünT-22 ДГ!7 2005 ^^