Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Психоэмоциональный статус и возможности его коррекции у больных общехирургического профиля

На правпхлжапши

Барабошии Александр Тимофеевич

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТАТУС И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ

У БОЛЬНЫХ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.27 - хирургия 19.00.04 - медицинская психология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль - 2007

003055580

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских паук, профессор Ларичев Андрей Борисович;

кандидат психологических наук, доцент Русина Наталья Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Баранов Григорий Александрович;

кандидат психологических наук, доцент Маслова Ольга Васильевна

Ведущая организация Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится "___"__ 2007 года

в_часов на заседании диссертационного совета К 208.119.01

при Ярославской государственной медицинской академии (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д.5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"____ 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Румянцева Т.А.

«Нельзя эффективно психически готовить здоровых лиц к пребыванию в больнице и к лечению, но можно и необходимо готовить медицинских работников к психологическому подходу к больным».

Й.Соучек «Если ты не чувствуешь, то и не поймешь этого».

И.Гете, «Фауст»

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Важнейшим этапом хирургического лечения является оперативное вмешательство, которое представляет собой многокомпонентный стресс. Одну из ведущих позициий, определяющих его развитие, занимает психоэмоциональное состояние пациента [Губачев Ю.М. и др., 1981; Зильбер А.П., 1984, 1997; Макшанов И.Я. и др., 2002]. Стресс вызывает выраженную дезорганизацию функций основных жизненно важных органов и систем. Именно с их стороны во время оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде наиболее ощутимы проблемы, которые вносят весомый вклад в определение степени операционного риска [Бунятян А.А. и др., 1977; Шапошников А.В., 2003]. Не случайно существует мнение о том, что после операции в 18-74% клинических наблюдений развивается ишемия миокарда у некардио-хирургических больных [Mangano Б.Т., 1990; №кш Т. & а1., 2002].

Агрессивные факторы оперативного вмешательства запускают каскад реакций в организме - шунтирование кровотока, централизацию кровообращения, расстройства микроциркуляции и транспорта кислорода, что, в свою очередь, определяет течение раневого процесса, а также влияет на развитие воспалительных реакций [Ковалев А.И. и др., 2006]. Поэтому операцию следует рассматривать не только как фактор физической агрессии. В не меньшей степени ее агрессивность формируется психоэмоциональными переживаниями [Ки-таев-Смык Л.А., 1983; Харди И., 1988; 1Ыотап аУ. <А а!., 2001; Р1егагПо^еШ Р. е1 а1., 2002].

Понимание психологической структуры личностного реагирования на оперативное вмешательство позволяет врачу лучше осознавать обыденное мышление человека, которое, не являясь патологическим, патогенно в том смысле, что порождает эмоциональный

стресс со всеми последствиями для здоровья [Орлов Ю.М., 2006]. В связи с этим возникает проблема диагностики личностных реакций применительно к хирургической клинике. В последние годы появились публикации, посвященные верификации психоэмоционального напряжения, формирующегося на фоне операций, которые составляют суть различных отраслей хирургии: пластической, торакальной, кардиохирургии, урологии, а также онкологии [Ольхов О.Г. и др., 2001; Русина H.A., 2002-2004; Золотарева О.С., 2005; Мохов Е.М. и др., 2006; Бедарева Т.А., Марасанов С.Б., 2006; Фомин A.B., 2006; Breslau Е. et al., 2001].

Несмотря на возрастающий интерес к этой проблеме, следует отметить, что некоторые из предложенных методов диагностики сложны для использования в повседневной практике в силу их трудоемкости и необходимости участия в ней подготовленных специалистов-психологов, которыми не укомплектовано большинство хирургических стационаров. Даже преодолев эти проблемы, вопрос представляется еще далеким от разрешения в связи с единичностью таких исследований, отсутствием унифицированного подхода и критериев результативности коррекции эмоционального статуса [Бодров

B.А., 2006].

Диагностика особенностей реагирования личности больного общехирургического профиля, как и любая диагностика вообще, предполагает не просто констатацию факта чего-либо, она должна определять пути и меры по преодолению, нивелированию выявленных особенностей их неадаптивности. В этом направлении имеются исследования, носящие системный характер, в частности при бронхиальной астме [Семенова Н.Д., 1995; Федосеев Г.Б., Куприянов

C.Ю., 1996], онкологической патологии [Гнездилов A.B., 1995; Вас-сиянова В.В., 1996; Саймонтон К., Саймонтон С., 2001]. Изданы объемные руководства, содержащие теоретические вопросы, основы диагностики и психотерапии основных психосоматических заболеваний [Бройтингам В. и др., 1999; Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2000; Малкина-Пых И.Г., 2004]. Что касается хирургической клиники, то здесь можно констатировать практически полное отсутствие информации о психотерапевтической коррекции эмоциональных расстройств, которые наблюдаются у пациентов в связи с производством оперативного вмешательства. Данное обстоятельство определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Определить пути улучшения психоэмоционального статуса пациентов общехирургического профиля в связи с производством абдоминального оперативного вмешательства.

Задачи исследования. 1. Изучить диагностические возможности клинических, клинико-лабораторных и специальных показателей в оценке выраженности психоэмоционального напряжения у больных общехирургического профиля в связи с оперативным лечением.

2. Дать сравнительную оценку психоэмоционального состояния больных хирургического стационара в зависимости от срочности выполнения оперативного вмешательства.

3. Определить место и обосновать клиническую эффективность психологической коррекции психоэмоционального статуса пациентов, оперированных в плановом порядке.

Научная новизна. 1. Определен рейтинг диагностических возможностей клинических, клинико-лабораторных и специальных методов исследования в верификации психоэмоционального напряжения, развивающегося у больных в связи с производством хирургической операции.

2. Дана сравнительная комплексная оценка психоэмоционального напряжения, возникающего у пациентов хирургического стационара в зависимости от срочности проведения операции.

3. С учетом особенностей личностного реагирования на оперативное вмешательство предложен комплекс мер, направленных на коррекцию психоэмоциональной составляющей операционного стресса и определено место оптимального их использования у больных общехирургического профиля.

Положения, выносимые на защиту. 1. В условиях хирургической клиники такие показатели, как частота сердечных сокращений, величина артериального давления и уровень лейкоцитов в периферической крови имеют низкую значимость в оценке степени выраженности стрессового напряжения в связи с производством оперативного вмешательства; в этом отношении более чувствительным является уровень глюкозы в сыворотке крови, и наибольшую информативность имеют данные, полученные при беседе с больным и наблюдении за ним, а также результаты психологического тестирования.

2. В зависимости от срочности оперативного вмешательства у больных развивается различное по структуре психоэмоциональное напряжение, максимальная выраженность которого отмечается у па-

циентов с предстоящей плановой операцией. Данное состояние сохраняется в послеоперационном периоде.

3. Своевременное подключение психологической коррекции эмоционального статуса пациентов в пред- (для оперированных в плановом порядке) и послеоперационном (независимо от срочности оперативного вмешательства) периодах позволяет уменьшить их психоэмоциональное напряжение.

Практическая значимость. Комплексное обследование больных общехирургического профиля, включающее оценку результатов клинических, лабораторных и специальных тестовых методов, позволяет выявить группу пациентов с высоким риском развития неадекватных эмоциональных реакций, обусловленных необходимостью производства оперативного вмешательства.

В зависимости от экстренности хирургической операции выявленные особенности личностного реагирования являются теми «мишенями» для психологической коррекции, воздействуя на которые в предоперационном и послеоперационном периоде можно существенно снизить влияние эмоционального напряжения, вызванного оперативным лечением.

Теоретические положения и практические рекомендации проведенного исследования могут быть использованы в деятельности врачей любой специальности, которые работают с пациентами общехирургического профиля на всех этапах лечения (до, во время и после операции). Они могут быть включены в качестве учебного материала при изучении вопросов индивидуальной работы с пациентами хирургической клиники для студентов медицинских вузов и для подготовки врачей в системе последипломного образования.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117- работ, в том числе 25 - иностранных авторов. Материал изложен на 115 страницах печатного текста, содержит 80 таблиц и 29 рисунков.

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 - в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургического отделения МУЗ КБ им. Н.А.Семашко. Они используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре

общей хирургии, а также на кафедре педагогики и психологии Ярославской государственной медицинской академии.

По материалам работы издано учебно-методическое пособие (Ларичев А.Б., Барабошин А.Т., Русина H.A. «Влияние оперативного вмешательства на психоэмоциональный статус и возможности его коррекции у больных общехирургического профиля» -Ярославль. -«Аверс-плюс». -2007. -44 е.).

Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Харьков, 2006); на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Астрахань, 2006), на Первом международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2006» (Санкт-Петербург, 2006); на Первом международном форуме «Психологическая безопасность, устойчивость, психотравма» (Санкт-Петербург, 2006), на объединенной научной конференции сотрудников кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2007).

Работа выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических паблюдеппй. В основу работы положены результаты обследования и коррекции эмоциональной сферы 128 респондентов, из которых были сформированы две группы - контрольная и клиническая. В контрольную группу вошли 33 человека в возрасте от 20 до 60 лет (в среднем - 40,2±12,7 года). У них ни в одном из наблюдений не отмечена сопутствующая патология, они не обращались за медицинской помощью и на момент проводимого исследования не испытывали влияния какого-либо стрес-согенного фактора. Их психологический статус нами использован в качестве сравнительного ориентира - эмоционального напряжения в обыденной жизни.

Клиническую группу составили пациенты, которые находились на лечении в клинике общей хирургии на базе хирургического отделения МУЗ КБ им. Н.А.Семашко г. Ярославля в 2005-2006 годах. Основанием для её разделения еще на две подгруппы стало выпол-

негше оперативного вмешательства в плановом или экстренном порядке. Среди оперированных по экстренным показаниям было 38 больных в возрасте от 21 до 59 лет (в среднем 37.1 ±9,6 лет), что согласно классификации ВОЗ соответствовало молодой и зрелой возрастной группе. У них поводом для операции были ургентные заболевания органов брюшной полости (рис. 1). Сопутствующая патология (сахарный диабет) отмечалась а одном наблюдении.

Рис. 1. Структура хирургической патологии, служившей показанием к экстренной операции.

Пациентам этой подгруппы была выполнена агтендэктомия (78,9%) или лапаротомия с зашиванием перфоративиого отверстия (21,1%). Операцию проводили под общим или регионарным обезболиванием. Предпочтение отдавали эндотрахеапыюму наркозу (28.9%) и комбинированной внутривенной анестезии (63,2%),

Вторую подгруппу составили 57 пациентов, оперированных в плановом порядке, в возрасте от 23 до 73 лет (в среднем 49,7±10,1 лет). В хирургическом стационаре они находились по поводу грыжи передней брюшной стенки (послеоперационная, паховая), хронического калькулезного холецистита и других заболеваний (эпителиальная копчиковая киста, водянка яичка; рис. 2).

Рис. 2, Структура хирургической патологии, по поводу которой выполнялись плановые операции.

Сопутствующая патология была отмечена в 8 наблюдениях, в том числе заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, а также сахарный диабет). У пациентов этой группы среди выполненных хирургических вмешательств имело место грыжесечение, в том числе с аллопластикой сетчатым эндопротезом (61,7%), и видеоэндоскопическая холе-цистэктомия (34,9%), а также операция Винкельмана и иссечение эпителиального копчикового хода (по одному случаю). Плановые операции выполняли с использованием анестезиологического пособия, которое так же, как и у пациентов предыдущей подгруппы, соответствовало характеру хирургической патологии и объему оперативного вмешательства. Предпочтение отдавали общему обезболиванию (63,1%), в остальных наблюдениях операцию осуществляли под спиномозговой анестезией.

Методы психологической коррекции. С целью улучшения эмоционального состояния пациентов, которым предстояла плановая операция, мы использовали приемы невербальной психологической коррекции, включавшей физический, эмоциональный и интеллектуальный контакты [Гнездилов A.B., 1995; Weber W., 1994]. Наряду с этим была использована поддерживающая психотерапия, предполагающая понимание проблем больного, принятие правомочности его негативных чувств [Харди И., 1988; Бройтигам В. и др., 1999]. Для коррекции эмоционального статуса применяли элементы когнитивной терапии, которая предполагала воздействие на мышление пациента с тем, чтобы изменить систему имеющихся у них неадаптивных мыслей [Гаранян Н.Г., 1996; Мак Малин Р., 2001; Падун М.А., Та-рабрина Н.В., 2002; Stein D.J., 1992]. В соответствии с другими принципами когнитивной терапии (проверка гипотез и конфронтация с непроизвольными мыслями) использовалась не отнимающая много времени релаксационная техника - прогрессивная релаксация по Джекобсону. Практиковались также элементы «соматической терапии» и, в частности, техника «соматического переживания» [Ма-зур Е.С., 2003; Левин П., 2003; Levin Р., 1994].

Методы обследовании. Клиническое обследование включало использование классических физикальных методик (опрос, осмотр, пальпация). С учетом цели и задач работы особое внимание отдавали опросу, оценивая при этом невербальные и паралингвистические характеристики поведения (интонации, паузы, вздохи и т. п.), и осмотру, дающему представление о психоэмоциональном состоянии паци-

ента с учётом таких деталей, как черты лица, мимика, жесты, изменение окраски кожного покрова, выражение глаз, позы. Во время беседы определяли частоту сердечных сокращений, а также измеряли артериальное давление, которые в соответствии с теорией психосоматических взаимоотношений свидетельствуют о наличии стрессового напряжения [Губачев Ю.М. и др., 1976, 1981; Шмит В. и др., 1985, 1998; Вознесенская Т.Г., 2006].

В соответствии с данными ряда исследователей для оценки стрессового напряжения мы использовали определение количества лейкоцитов в периферической крови и уровня гликемии [Вальдман A.B. и др., 1979; Шмит В. и др., 1985; Макшанов И.Я. и др., 2002; Гураль К.А. и др., 2006]. Для этого выполняли клинико-лабораторный анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов в камере Горяева под бинокулярным микроскопом «АУ-12», а также определяли уровень глюкозы крови глюкометром «Ascensia Entrust».

Для проведения экспериментально-психологического исследования нами были использованы психологические методики: Мини-мульт, «Индекс жизненного стиля», копинг-тест Lazarus, восьми-цветный тест Люшера, а также тест дифференциальной самооценки функционального состояния: самочувствия, активности и настроения (САН) [Березин Ф.Б. и др., 1976; Собчик JI.H., 1990; Вассерман Л.И. и др., 1998; Менделевич В.Д., 1998; Райгородский Д.Я., 1998; Мал-кина-Пых И.Г., 2004; Plutchik R., Kellerman H., 1979; Lazarus R., Volkmann S., 1984].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistic 6.0. Вычисляли средние величины, их средние ошибки. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При нормальном распределении сравнение показателей проводили с помощью t-критерия Стьюден-та. При его отсутствии использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса при установленном уровне значимости различий в пределах 0,05 (р<0,05) [Петри А., Сэбин К., 2003]. Для сопоставления полученных результатов использовали медиану с 25 и 75 про-центилями. Также проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R). Для построения рисунков использовали графическую программу Microsoft Visio 2003.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Реагирование на экстренную операцию

Физикальные проявления. Пациенты, перенесшие экстренное оперативное вмешательство, помимо жалобы на боль в зоне операции в ходе беседы в 60% наблюдений выказывали беспокойство в отношении их повышенной эмоциональности, лабильности, чувства дискомфорта, отмечавшегося в вечернее время, а также периодически возникающей тревожности. В некоторых случаях они были насторожены и принимали «скованное» положение тела, часто жаловались на усталость, которая появлялась в ходе общения.

Вместе с тем у всех больных в процессе беседы качество контакта улучшалось, что проявлялось в изменении интонаций, приобретавших большую уверенность. Жалобы становились менее акцентированными или исчезали вовсе. Уменьшалась скованность движений, обусловленная болью в зоне операции, и соответствующая им мимика. Однако по прошествии получаса общения отмечалось быстрое истощение позитивного настроя. При изменении позы или смехе у них появлялись нотки раздражительности в интонациях, возникали жалобы на усиление боли, они отодвигались от иитер-выоера или прекращали контакт «глаза в глаза».

Респонденты именно этой группы при ответах на «щекотливые» вопросы давали выраженную позитивную эмоциональную реакцию. Пациенты молодого и среднего возраста демонстрировали тревоту по поводу настоящего состояния и того, что с ними может быть в ближайшем послеоперационном периоде. Респонденты старшего возраста были озабочены не только сиюминутньш статусом, но и отдаленными перспективами их жизненного благополучия в связи с хирургической патологией и перенесенной операцией. Склонность к словесному выражению тревоги и беспокойства делала их эмоциональный отклик взвешенным и адекватным без чрезмерной сосредоточенности на болезненных ощущениях и без излишней эйфории.

В целом же необходимо засвидетельствовать относительную неустойчивость и разнообразие эмоционального реагирования пациентов на экстренную операцию. Вместе с тем оно не выходило за рамки адекватных ситуации реакций и создавало впечатление психологического благополучия больных обследуемой группы.

Функциональный отклик. Полагая, что имеется связь между эмоциональным реагированием человека на сиюминутную обстановку и возникающим при этом физиологическим откликом, пред-

ставляет интерес анализ динамики частоты сердечных сокращений, который показал, что тахикардию можно иметь ввиду, оценивая стрессовое напряжение и полагая, что ургентная хирургическая патология с предстоящей операцией являются истинными стрессорами. В то же время, здравомыслие подсказывает: учащение частоты сердечных сокращений у исследуемой категории больных следует связывать, прежде всего, с развитием основного остро развивающегося абдоминального заболевания.

Что касается другого гемодинамического показателя - артериального давления, отметим его устойчивую стабильность. При этом можно полагать, что возникновение ургентной хирургической патологии с последующей вынужденной госпитализацией в общехирургический стационар и пусть кратковременным, но все же ожиданием оперативного вмешательства не сопровождалось развитием гемодинамического отклика как реакции на безусловное стрессовое воздействие перечисленных факторов. Во всяком случае, выраженность стрессового напряжения была не настолько велика, чтобы появились клинически улавливаемые гемодинамические реакции.

По нашим данным, имевшийся у пациентов лейкоцитоз соответствовал характеру ургентной патологии и в большинстве наблюдений (94,7%) не попадал в зону системной реакции на воспаление (SIRS). Иное осмысливание лейкоцитоза - как реакции на стресс, обусловленный заболеванием, госпитализацией в стационар и оперативным вмешательством, - имеет право на существование. Однако такая его интерпретация выходит за рамки «чистоты эксперимента» (нельзя связывать лейкоцитоз только со стрессовой ситуацией).

Динамика ещё одного критерия - гликемии, отличалась стабильностью. В среднем её величина составляла 5,77±1,45 ммоль/л. При этом необходимо учесть, что лишь у одного из больных имелся сахарный диабет, и наблюдаемые у него изменения гликемии нами не учитывались. В результате установленный пограничный уровень глюкозы в крови с высокой долей вероятности можно было объяснить реакцией организма на стрессовую ситуацию, обусловленную остро развившейся болезнью, неотложной госпитализацией, как правило, посредством «скорой помощи», и определением срочных показаний к оперативному вмешательству. В данном случае уровень гликемии становится наиболее чувствительным объективным критерием, по крайней мере, наличия «стрессовой готовности» пациентов, нуждающихся в производстве экстренной операции.

Во время оперативного вмешательства и в ближайшие дни после него частота сердечных сокращений и величина артериального давления характеризовались стабильной величиной. При этом имевшуюся у 24,8% пациентов склонность к гипотонии можно было связать с известным действием наркотических препаратов, либо трактовать как реакцию организма на усугубление стрессовой ситуации, потенцированной самим наркозом. Отдифференцировать эти два повода в данном случае не представляется возможным.

Более вариабельным было содержание лейкоцитов в периферической крови. Подвергая анализу тенденцию к появлению лейкоцитоза, следует помнить, что речь идет о пациентах, перенесших оперативное вмешательство по неотложным показаниям в связи с хирургическим заболеванием, которое имеет воспалительную природу. Подобные изменения рассматриваемого показателя логично объяснять именно этим обстоятельством.

В свою очередь, практически не менявшийся пограничный уровень гликемии в течение 3-4 суток послеоперационного периода (в среднем 5,5±1,2 ммоль/л) мы склонны расценивать в качестве косвенного показателя стрессового напряжения. Полагаем, что его целесообразно использовать в качестве относительного критерия оценки выраженности стресса в связи с экстренной операцией.

«Специальная» эмоциональная характеристика. В целом у пациентов хирургической клиники, оперированных в экстренном порядке, при исследовании их личностных особенностей отмечалось относительное повышение показателя по шкале сверхконтроля, выявляющего тенденцию к возрастанию самоконтроля. Одновременно с этим в рамках нормативного разброса регистрировалось увеличение числового выражения по шкалам пессимистичности и оптими-стичности. Это отражает достаточно выраженную степень неудовлетворенности существующей ситуацией и эмоциональный дискомфорт, испытываемый пациентом, в первую очередь, в связи с оперативным вмешательством.

Выявленное сочетание разнонаправленных тенденций делало эмоциональные и поведенческие проявления респондентов исследуемой группы неровными и весьма противоречивыми. Данное обстоятельство маркирует, с одной стороны, относительную сбалансированность личностного реагирования на операцию и высокий уровень жизнелюбия. Однако, с другой стороны, выявляется известная доля инфантильности, не свойственная взрослому человеку.

В целом защитное поведение пациентов было достаточно сбалансированным, и лишь по выраженности психологической защиты «отрицание» они уступали контрольной группе. Находясь в пассивной позиции «лечимого», больные пытались повысить самоконтроль, однако это сопровождалось эмоциональной неустойчивостью и снижением порогов чувствительности к различным раздражителям. У них присутствовал пессимизм и чувство неудовлетворенности. При психологической угрозе они были склонны к осознанному избеганию тревожащих ситуаций и к их отрицанию или проецированию тревоги на внешний мир или других людей. Внешне оптимистичные поведенческие и эмоциональные проявления зачастую скрывали их тревогу и депрессивные переживания. В свою очередь открытость, откровенность и жизнерадостность являлись результатом защитного поведения, что было сопряжено кроме всего прочего с меньшей способностью к самоконтролю.

Зная такие особенности их эмоционального реагирования на операцию, можно попытаться предотвратить развитие психологических проблем подобного рода. При этом следует опираться на достаточный уровень оптимизма и жизненной активности, который продемонстрировали респонденты этой группы в ходе исследования.

Эмоциональное напряжение при плановой операции Физпкальные проявления. Среди пациентов, оперированных в плановом порядке, в подавляющем числе наблюдений (79,3%) жалобы касались заболевания, по поводу которого предстояло оперативное лечение. Обращал внимание тот факт, что именно эти пациенты с наибольшим беспокойством и недоверием относились к проводимому психологическому обследованию, интересуясь, не связано ли оно с тяжестью состояния, не считают ли их «психически нездоровыми» и нет ли в их состоянии и в предстоящем оперативном вмешательстве чего-то такого, что угрожает их здоровью, и о чем им не хотят сообщать в связи с этим медицинские работники.

Общаясь с пациентами накануне операции, мы заметили, что большинство из них (80,4%) были склонны отрицать тревогу по поводу предстоящего вмешательства. Однако весь внешний вид и манера поведения говорили об обратном: их поза была напряженной, мимика - бедной и однообразной, часто отмечались опущенные углы рта, тихий голос с оттенком заискивания и запросом на эмоциональную поддержку и принятие. В свою очередь те, кто «демоистри-

ровал» спокойствие и невозмутимость, занимали, тем не менее, отчетливо неуверенные позы (на краешке стула, кровати, теребили руками одежду, отводили глаза в сторону от интервьюера), их голос был тихим, а утверждения звучали скорее как вопросы.

У них наиболее часто по сравнению с пациентами, которые перенесли экстренную операцию (66,6% к 42,2% соответственно), имелась амбивалентность. Заявляя об отсутствии тревожных переживаний в связи с предстоящим оперативным вмешательством, они, тем не менее, интересовались, успешно ли оно закончится, не опасен ли наркоз, достаточно ли компетентен хирург, который будет оперировать. Пациенты медленно работали над тестовыми заданиями, часто спрашивали, как лучше ответить на вопрос.

Следует отметить, что в тех случаях, когда больные проговаривали о наличии предоперационной тревоги, качество и доверительность контакта существенно повышались. Это находило отражение в изменении позы (они занимали всю площадь стула, опирались на его спинку), тембра голоса, увеличении скорости работы над тестовыми заданиями. Общий же эмоциональный фон практически не менялся, оставаясь достаточно пессимистичным. Лишь в 5 наблюдениях он был более оптимистичен и носил демонстративный характер.

Функциональный отклик. Изучая основные гемодинамиче-ские показатели, нами отмечено, что в условиях ожидания плановой операции пульс в большинстве случаев (69,1%) находился на нормативном уровне (72-82 в минуту). Характер патологии, послужившей поводом для госпитализации, не предполагал существенного увеличения данного показателя. Поэтому с высокой долей вероятности молено полагать, что в тех случаях (30,9%), когда имело место учащение сердечных сокращений до 92-94 в минуту, это, скорее всего, было связано с эмоциональным откликом пациента на смену будничной жизни на госпитализацию в хирургический стационар и неизбежно приближающийся рубеж - оперативное вмешательство.

В то же время величина артериального давления варьировала в довольно широком диапазоне от 120/60 до 160/90 мм рт. ст. Однако, несмотря на это, можно утверждать, что наличие абдоминальной хирургической патологии, требующей планового оперативного вмешательства, более или менее продолжительное его ожидание и последующая госпитализация в стационар чаще всего не сопровождались гемодинамическим откликом в ответ на действие перечисленных стрессогенных факторов.

Уровень лейкоцитов в периферической крови на момент госпитализации в среднем составлял 6,94±2,33х109/л. Это соответствовало характеру основной патологии, степени ее выраженности, и трактовать имевшийся у 6% пациентов умеренный лейкоцитоз (от 8><109/л до 11 хЮ9/л) в качестве реакции на стрессогенное влияние плановой операции вряд ли представляется возможным. Уровень глюкозы в сыворотке крови в среднем составил 5,29±1,77 ммоль/л. Такая величина гликемии в известной степени может свидетельствовать о напряженности реакции организма на стрессовую ситуацию, связанную с ожиданием планового оперативного вмешательства.

Во время операции, которую всегда выполняли под спинномозговой анестезией или общим обезболиванием, по нашим данным, частота сердечных сокращений существешю не менялась. По её завершении пульс соответствовал 78,6±9,5 в минуту (р<0,05). Артериальное давление было более лабильным. У 29% пациентов отмечалась склонность к гипотонии (до 80/55 мм рт. ст.). Учитывая то, что среди них не было тех, у кого операцию выполняли под регионарным обезболиванием, и подобная реакция отмечалась спустя 20-30 минут от начала наркоза, столь частое возникновение гипотонии трудно объяснить действием наркотиков. Она не связывалась с тяжестью операции и кровопотерей. Отсюда наблюдавшуюся нестабильность артериального давления вероятнее всего можно трактовать как реакцию организма на стрессовую ситуацию, потенцированную уже «вошедшим во владение» оперативным пособием. Очевидно, именно в это время в связи с закономерным снятием «контролирующего» влияния второй сигнальной системы, в частности за счет фармакологической атараксии, получает «свободу» физиологический отклик организма на стрессорное воздействие операции.

После операции величина артериального давления соответствовала 138,8±10,1/74,4±9,3 мм рт. ст., а частота сердечных сокращений в среднем составляла 78,2±8,1 в минуту. В свою очередь, имевшийся в ближайшие дни незначительный лейкоцитоз в периферической крови (7,2±2,6*109/л) трактовался нами как вполне объяснимый факт, обусловленный операционной травмой с обязательным «сопровождением» - заживлением раны, в первую фазу которого (в фазу воспаления) имеется местная и системная воспалительная реакция. В то же время имевший тенденцию к повышению до 5,8±1,15 ммоль/л уровень гликемии у пациентов этой группы мог быть изъяснён как индикатор стрессового напряжения.

Обобщая изложенное, заметим, что артериальное давление, частота сердечных сокращений, а также уровень лейкоцитов в периферической крови в условиях планового хирургического лечения имеют ограниченное значение в оценке стрессовой готовности. В этом отношении более чувствительным является уровень гликемии. Для объективизации подобных заключений целесообразно проведение корреляционных параллелей с психоэмоциональными характеристиками, которые свидетельствуют о наличии стрессового напряжения у пациентов исследуемой группы.

«Специальный» эмоциональный статус. В группе плановых хирургических пациентов в рамках нормативного разброса показателей отмечалось относительное повышение ригидности, сверхконтроля, эмоциональной лабильности и пессимистичности. При этом потребность в самоактуализации сочеталась с самоконтролем и сдерживанием эмоциональных и поведенческих реакций (рис. 3).

базисные шкалы контроль —О—плановые В экстренные

Рис. 3. Свойства личности по методике Мини-мульт (шкалы: 1 - лжи, 2 - достоверности, 3 - коррекции, 4 - сверхкигтроля, 5 - пессимистичности, б - эмоциональной лабильности, 7 - импульсивности, 8 - ригидности, 9 - тревожности, 10 - индивидуалистичпости, 11 - оптимистичное™).

Обращал внимание низкий уровень значений по шкале оптимизма, что маркировало снижение жизненной активности. У пациентов этой группы данный показатель имел наиболее низкую величину по сравнению с другими группами. Все это подчеркивало их склонность к болезненному переживанию неудач, волнению, повышению чувства вины, неуверенность в себе, особенно в трудных ситуациях, каковой является операция и связанные с ней обстоятельства.

Любопытен ретроспективный анализ результатов исследования личностных характеристик пациентов, у которых во время операции

отмечалась нестабильная гемодинамика. При имевшемся у них относительно более высоком уровне оптимизма и активности отмечалась тенденция к большей выраженности потребности в самоконтроле, а в оценке происходящего они выявляли более выраженную ориентацию на свое собственное мнение. Им были присущи пессимистические тенденции в оценке актуальной ситуации. Такие личностные особенности реагирования были сопряжены с высоким напряжением ряда механизмов психологической защиты, в том числе реактивное образование, регрессия и отрицание, а также с преимущественным использованием стратегии поиска социальной поддержки.

У плановых пациентов вся система установленных связей представлялась жестко организованной, что делало их реакцию на предстоящую операцию стереотипной. С одной стороны имелась попытка контролировать свои эмоции и поведение, а с другой наблюдалась ригидная позиция с подключением инфантильных, зависимых форм поведения с пессимистическим спектром переживаний. Пытаясь справиться с тревогой, пациенты этой группы обнаруживали связь самоконтроля с повышением уровня социальной поддержки. В свою очередь эмоциональная лабильность только усиливала их тревожные переживания, делая отклик на предстоящее оперативное вмешательство более стеничным, с отчетливым ипохондрическим компонентом и вызывая высокое напряжение защитного поведения.

После операции отмечалась тенденция к сохранению основных, не способствующих успешной адаптации, характеристик психоэмоционального статуса обследуемых больных, что создает широкие возможности для подключения психолого-психотерапевтического сопровождения пациентов общехирургического профиля в связи с производством у них планового оперативного вмешательства.

Резюмируя, отметим, что среди планово оперированных пациентов комплексное обследование позволило выявить сквозное присутствие на всех уровнях эмоционально-поведенческого стиля реагирования, проявляющегося одним или несколькими стержневыми качествами личности. Они определяют тип реакции на стресс и особенности адаптационных механизмов. При избыточной эмоциональной напряженности в условиях предстоящей операции эти свойства способствуют успешной адаптации или перерастают в дезадаптив-ное состояние. Поэтому исключительно важно знать особенности системы личностных отношений, выявление зоны психотравмирую-щих переживаний и личностные ресурсы для совладания с ними.

Возможности психоэмоциональной коррекции в хирургической клинике

Использованный нами накануне планового операции комплекс средств психологического воздействия с целью коррекции эмоционального статуса позволил получить позитивный эффект, проявляющийся, главным образом, существенным повышением субъективного настроения (табл. 1).

Таблица 1

Субъективная оценка психологического статуса пациентов общехирургического профиля (п=26)

Психологический показатель Этап исследования

норма до кор рекции после коррекции

М а М о

самочувствие >5,4 4,5 1,05 4,66 1,06

активность >5,0 4,7 0,68 4,77 0,65

настроение >5,1 4,45* 1,02 4,81* 0,92

* - р<0,05; в остальных случаях р>0,05

По нашим данным, коррекция эмоционального статуса имеет возрастные особенности. У лиц старше 60 лет исходно сохранялась тенденция позитивно оценивать свое функциональное состояние. 20% больных старшего возраста оценивали свое настроение на уровне нормативных показателей методики САН, а в среднем оно соответствовало 4,75±0,87 баллам. Аналогичный параметр у пациентов молодой и зрелой возрастной группы в среднем составил 3,79±1,09. При этом лишь 10% больных оценили свое настроение на уровне нормы. После коррекции эмоционального статуса их число увеличилось в 2 раза. У пациентов же старшего возраста психологическая коррекция не изменяла их психоэмоционального состояния.

Как свидетельствует наше исследование, эффективность эмоциональной коррекции зависела от пола пациента. Среди всех показателей наиболее существенные изменения претерпевало настроение. Накануне операции лишь 9,8% мужчин оценивали его на уровне нормативного. Самооценка по этому параметру у женщин перед операцией была аналогичной. В результате проведенной психологической коррекции субъективная оценка настроения повысилась в обеих группах. Однако у мужчин она была сдержанной, лишь в 20% наблюдений рассматриваемый показатель достигал нормативного уровня. Субъективная оценка настроения у женщин оказалась более подверженной изменениям, при этом увеличилось и число лиц, достигших нормативного уровня этой методики (28%).

выводы

1. Симптомокомплекс, включающий частоту сердечных сокращений, артериальное давление и лейкоцитоз в периферической крови, имеет низкую значимость в оценке психоэмоционального напряжения больных общехирургического профиля. Расспрос, осмотр и определение уровня гликемии позволяют получить достоверную информацию и могут служить в качестве скриниг-методики выявления эмоциональных переживаний в связи с производством операции.

2. Комплексное обследование, включающее тестирование по Ми-ни-мульт, «Индексу жизненного стиля», копинг-тесту Лазаруса, цветовому тесту Люшера и дифференциальной самооценке функционального состояния, позволяет объективно характеризовать психоэмоциональное состояние больных, нуждающихся в оперативном лечении.

3. Для экстренно оперированных больных свойственны противоречивые и быстроистощаемые проявления стрессового напряжения, в том числе внешняя оптимистичность и эмоциональность, которые скрывают тревожные переживания. В связи с этим как минимум в 50% клинических наблюдений после оперативного вмешательства пациенты нуждаются в психологической коррекции.

4. Особенностями психоэмоционального статуса пациентов, оперируемых в плановом порядке, являются излишняя осторожность, пассивность и снижение жизненной активности. В послеоперационном периоде их выраженность сохраняется, что требует проведения психоэмоциональной коррекции как до-, так и после операции.

5. При ретроспективном анализе психоэмоционального статуса у 29% больных, имевших интраоиерационную нестабильность гемодинамики по гипотоническому типу, отмечена выраженная ориентация на свое мнение и повышенная напряженность защитного поведения. Совокупность этих характеристик может служить критерием отбора пациентов в группу риска по развитию операционного стресса.

6. Включение психолого-психотерапевтической коррекции эмоционального статуса в комплекс подготовительных мероприятий к плановой операции позитивно изменяет субъективную оценку самочувствия, активности и повышает настроение, которое достигает нормативной величины у 26,9% пациентов общехирургического профиля, что в три раза больше по сравнению с исходным уровнем.

7. Эффективность коррекции психоэмоционального статуса зависит от пола и возраста пациента, которому предстоит плановое оперативное вмешательство. Наиболее выраженный отклик на эти мероприятия наблюдается среди женщин, а также у лиц средней и зрелой возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех больных хирургической клиники, которым предстоит или уже выполнено оперативное вмешательство, целесообразно определение выраженности психоэмоционального напряжения. Для этого хирург общего профиля может использовать информацию, полученную в результате беседы с больным, наблюдения за ним в процессе общения, а также определяя уровень гликемии. Содержание глюкозы на уровне верхней границы нормы или её превышение в совокупности с такими выявленными личностными характеристиками, как выраженная ориентация на свое мнение, склонность к повышенному контролю за эмоциями и поведением, а также повышенная напряженность защитного поведения по типу отрицания, являются факторами скринингового отбора при формировании группы риска в отношении развития операционного стресса.

Более точную диагностику стрессового напряжения, которое испытывает больной в связи с оперативным лечением, необходимо проводить с помощью комплексного тестирования по методикам Мини-мульт, «Индекс жизненного стиля», копинг-тест Лазаруса, цветовой тест Люшера. Выявленные при этом индивидуальные особенности реагирования являются «мишенями», на которые должна быть направлена психолого-психотерапевтическая коррекция. У пациентов, оперируемых в плановом порядке, эти мероприятия целесообразно начинать до операции. В послеоперационном периоде у больных общехирургического профиля напряжение эмоционального статуса сохраняется независимо от срочности выполненного хирургического вмешательства, что требует проведения соответствующей психологической коррекции. Комплекс специальных методик, включающий прогрессивную мышечную релаксацию по Джекобсону, элементы рационально-когнитивной и «соматической» психотерапии, позволяет позитивно изменить субъективную оценку самочувствия, активности и повышает настроение пациента.

Работа, направленная на диагностику эмоционального напряжения у больных общехирургического профиля с последующей коррекцией эмоционального статуса, должна быть обеспечена интегри-рованностыо психологических знаний в хирургической клинике на постдипломном этапе обучения хирурга и привлечением специалистов - психологов или психотерапевтов для подготовки пациентов к оперативному лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барабошин А.Т., Русина H.A. К вопросу о влиянии социальных и личностных ресурсов на преодоление операционного стресса. -Волгоград. -Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. -2005. -№3-4. -С.28-30.

2. Барабошин А.Т., Русина H.A., Ларичев А.Б. Место психолого-психотерапевтического сопровождения пациентов в хирургической клинике //Харювська xipypri4Ha школа. -2006. -№1. -С. 178-180.

3. Ларичев А.Б., Русина H.A., Аверин A.A., Барабошин А.Т. Проблема лечения инородных тел желудочно-кишечного тракта сквозь призму психологического статуса пациента //Харювська xipypri4na школа. -2006. -№1. -С.231-233.

4. Барабошин А.Т. Особенности личностного реагирования пациентов хирургической клиники //Психосоматическая медицина - 2006. Сборник тезисов 1 международного конгресса. -СПб. -2006. -С.26-27.

5. Русина H.A., Барабошин А.Т. Хирургическая операция как фактор психотравмы //Психологическая безопасность, устойчивость, психотерапия. Сборник научных статей по материалам Первого Международного Форума. -СПб. -2006. -С.190-191.

6. Барабошин А.Т. Психолого-педагогические аспекты эмоционального стресса у пациентов общехирургического профиля //Вестник Костромского государственного университета им. Н.А.Некрасова. -2006. -Т. 12. -№3. -С. 76-80.

7. Барабошин А.Т., Русина H.A., Ларичев А.Б. Особенности психологического статуса пациентов при плановых оперативных вмешательствах //Сборник тезисов всероссийской конференции «Актуальные вопросы современной хирургии». -Астрахань. -2006. -С.292-293.

8. Ларичев А.Б., Барабошин А.Т., Русина H.A. Психоэмоциональный статус как основной фактор развития операционного стресса у пациентов общехирургического профиля //Успенские чтения. Вып. 4. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. -Тверь. -2006. -С.96-97.

9. Русина H.A., Барабошин А.Т. Эмоциональный стресс хирургических и онкологических пациентов: личностный и ситуационный факторы //Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. -№4. -2006. -С. 15-24.

Тираж 100 экз. Заказ № 5>?4

Типография ЯП 1У 150000, Ярославль, Которосльная наб.. Тел.: (4852) 32-98-69, 72-64-05

Актуальность проблемы. Важнейшим этапом хирургического лечения является оперативное вмешательство, которое представляет собой многокомпонентный стресс. Среди факторов, определяющих его развитие, выделяют психоэмоциональное напряжение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, кровопотерю, повреждение, тканей и анестезию [Губачев Ю.М. и др., 1981; Зильбер А.П., 1997; Макшанов И.Я. и др., 2002]. Примечательно, что в этом отношении одно из ведущих значений отводят психоэмоциональному фактору.

Стресс сам по себе вызывает выраженную дезорганизацию функций основных жизненно важных органов и систем. Во время проведения оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде со стороны именно этих органов наиболее ощутимы проблемы, которые вносят весомый вклад в определение степени операционного риска [Бунятян A.A. и др., 1977; Зильбер А.П., 1984, 1997; Шапошников A.B., 2003]. Не случайно существует мнение о том, что после производства оперативного вмешательства в 18-74% клинических наблюдений развивается ишемия миокарда у не-кардиохирургических больных [Mangano D.T., 1990; Nikai Т. et al., 2002]. Агрессивные факторы оперативного вмешательства запускают каскад реакций в организме — шунтирование кровотока, централизацию кровообращения, расстройства микроциркуляции и транспорта кислорода и другие, что, в свою очередь, определяет характер течения раневого процесса, а также влияет на протекание воспалительных процессов [Ковалев А.И. и др., 2006]. В связи с этим операцию следует рассматривать не только как фактор физической агрессии. В не меньшей степени ее агрессивность формируется психоэмоциональными переживаниями [Китаев-Смык Л.А., 1983; Харди И., 1988; Зильбер А П., 1997; Яос1отап С.У. а1., 2001; Р1егап1о§пеШ Р. а1., 2002].

На фоне неоспоримых достижений современной науки до настоящего времени в хирургической практике сохраняют свою актуальность вопросы, связанные с тем, что испытывает пациент в связи с производством оперативного вмешательства и какие негативные последствия при этом развиваются. Значительный вклад в это вносят особенности личности больного и специфика условий, в которых производится хирургическое пособие.

К сожалению, психоэмоциональный фактор — важное, но далеко не всегда адекватно учитываемое хирургами и анестезиологами обстоятельство, определяющее оперативный стресс. На практике исключительно важно знание психологической структуры личностного реагирования на оперативное вмешательство, что позволит лучше корригировать психоэмоциональную составляющую операционного стресса. Это обстоятельство, а также недостаточная интегрированность психологических знаний в хирургическую клинику создают проблему оценки реагирования пациентов на оперативное вмешательство в связи с проявлениями дезорганизующих средовых влияний и личностных ресурсов, защитных и компенсаторных механизмов. Различные искажения представлений больного об особенностях его состояния, перспективах лечения и возвращения к здоровой жизни изменяют систему мотивации, поведенческие реакции и степень активности в реабилитационном процессе, что создает дополнительные трудности для медицинских работников. Данное обстоятельство определило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Определить пути улучшения психоэмоционального статуса пациентов общехирургического профиля в связи с производством абдоминального оперативного вмешательства.

Задачи исследования. 1. Определить диагностические возможности клинических, клинико-лабораторных и специальных показателей в оценке выраженности психоэмоционального напряжения больных общехирургического профиля в связи с проведением оперативного лечения.

2. Дать сравнительную оценку психоэмоционального состояния больных хирургического стационара в зависимости от срочности выполнения оперативного вмешательства.

3. Определить место и обосновать клиническую эффективность психологической коррекции психоэмоционального статуса пациентов, оперированных в плановом порядке.

Научная новизна. 1. Определен рейтинг диагностических возможностей клинических, клинико-лабораторных и специальных методов исследования в верификации психоэмоционального напряжения, развивающегося у больных в связи с производством хирургической операции.

2. Дана сравнительная комплексная оценка психоэмоционального напряжения, возникающего у пациентов хирургического стационара в зависимости от срочности проведения операции.

3. С учетом особенностей личностного реагирования на оперативное вмешательство предложен комплекс мер, направленных на коррекцию психоэмоциональной составляющей операционного стресса и определено место оптимального их использования у больных общехирургического профиля.

Положения, выносимые на защиту. 1. В условиях хирургической клиники такие показатели как частота сердечных сокращений, величина артериального давления и уровень лейкоцитов в периферической крови имеют низкую значимость в оценке степени выраженности стрессового напряжения в связи с производством оперативного вмешательства; в этом отношении чувствительнее является уровень глюкозы в сыворотке крови, и наибольшую информативность имеют данные, полученные при беседе с больным и наблюдении за ним, а также результаты психологического тестирования.

2. В зависимости от срочности оперативного вмешательства у больных развивается различное по структуре психоэмоциональное состояние, максимальная выраженность которого отмечается у пациентов с предстоящей плановой операцией. Данное состояние сохраняется в послеоперационном периоде.

3. Своевременное подключение психологической коррекции эмоционального статуса пациентов в предоперационном (для пациентов, оперированных в плановом порядке) и послеоперационном периоде (для больных независимо от срочности оперативного вмешательства) позволяет уменьшить их психоэмоциональное напряжение.

Практическая значимость. Комплексное обследование больных общехирургического профиля, включающее оценку клинических, лабораторных и специальных тестовых методов позволяет выявить группу пациентов с высоким риском развития неадекватных эмоциональных реакций, обусловленных необходимостью производства оперативного вмешательства.

Выявленные особенности личностного реагирования в зависимости от экстренности хирургической операции являются теми «мишенями» для психологической коррекции, воздействуя на которые в предоперационном и послеоперационном периоде можно существенно снизить влияние эмоционального напряжения, вызванного оперативным лечением.

Теоретические положения и практические рекомендации проведенного исследования могут быть использованы в деятельности врачей любой специальности, которые работают с пациентами общехирургического профиля на всех этапах лечения (до, во время и после операции), они могут быть включены в качестве учебного материала при изучении вопросов индивидуальной работы с пациентами хирургической клиники для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов, а также для подготовки врачей в системе последипломного образования.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 117

выводы

1. Симптомокомплекс, включающий частоту сердечных сокращений, артериальное давление и лейкоцитоз в периферической крови, имеет низкую значимость в оценке психоэмоционального напряжения больных общехирургического профиля. В свою очередь расспрос, осмотр и уровень гликемии позволяют получить достоверную информацию и могут служить в качестве скриниг-методики выявления эмоциональных переживаний в связи с производством оперативного вмешательства.

2. Комплексное обследование, включающее тестирование по Мини-мул ьт, «Индексу жизненного стиля», копинг-тесту Лазаруса, цветовому тесту Люшера и дифференциальной самооценке функционального состояния, позволяет объективно характеризовать психоэмоциональное состояние больных, нуждающихся в оперативном лечении.

3. Для больных, оперированных по ургентным показаниям, свойственны противоречивые и быстроистощаемые проявления стрессового напряжения, в том числе внешняя оптимистичность и эмоциональность, которые скрывают тревожные переживания. В связи с этим как минимум в 50% клинических наблюдений после производства оперативного вмешательства пациенты нуждаются в психологической коррекции.

4. Особенностями психоэмоционального статуса пациентов, оперируемых в плановом порядке, являются излишняя осторожность, пассивность и снижение жизненной активности. В послеоперационном периоде их выраженность сохраняется, что требует проведения психоэмоциональной коррекции как до-, так и после операции.

5. При ретроспективном анализе психоэмоционального статуса 29% больных, у которых интраоперационно отмечалась нестабильность гемодинамики по гипотоническому типу, у них отмечена выраженная ориентация на свое мнение и повышенная напряженность защитного поведения. Совокупность этих характеристик может служить критерием отбора пациентов в группу риска по развитию операционного стресса.

6. Включение психолого-психотерапевтической коррекции эмоционального статуса в комплекс подготовительных мероприятий к плановому оперативному вмешательству позитивно изменяет субъективную оценку самочувствия, активности и повышает настроение, которое достигает нормативной величины у 26,9% пациентов общехирургического профиля, что в три раза больше по сравнению с исходным уровнем.

7. Эффективность коррекции психоэмоционального статуса зависит от пола и возраста пациента, которому предстоит плановое оперативное вмешательство. Наиболее выраженный отклик на эти мероприятия наблюдается среди женщин, а также у лиц средней и зрелой возрастной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У всех больных хирургической клиники, которым предстоит или уже выполнено оперативное вмешательство, целесообразно определение выраженности психоэмоционального напряжения. Для этого хирург общего профиля может использовать информацию, полученную в результате беседы с больным, при наблюдении за ним в процессе общения, а также уровень гликемии. Содержание глюкозы на уровне верхней границы нормы и её превышение в совокупности с такими выявленными личностными характеристиками, как выраженная ориентация на свое мнение, склонность к повышенному контролю за эмоциями и поведением, а также повышенная напряженность защитного поведения по типу отрицания, являются факторами скринингово-го отбора при формировании группы риска в отношении развития операционного стресса.

Более точную диагностику стрессового напряжения, которое испытывает больной в связи с оперативным лечением, необходимо проводить с помощью комплексного тестирования по методикам Мини-мульт, «Индекс жизненного стиля», копинг-тест Лазаруса, цветовой тест Люшера. Выявленные при этом индивидуальные особенности реагирования являются «мишенями», на которые должна быть направлена психолого-психотерапевтическая коррекция. У пациентов, оперируемых в плановом порядке, эти мероприятия целесообразно начинать до операции. В послеоперационном периоде у больных общехирургического профиля напряжение эмоционального статуса сохраняется независимо от срочности выполненного хирургического вмешательства, что требует проведения соответствующей психологической коррекции. Комплекс специальных методик, включающий прогрессивную мышечную релаксацию по Джекобсону, элементы рационально-когнитивной и «соматической» психотерапии, позволяет позитивно изменить субъективную оценку самочувствия, активности и повышает настроение.

Работа, направленная на диагностику эмоционального напряжения у больных общехирургического профиля с последующей коррекцией эмоционального статуса, должна быть обеспечена интегрированностью психологических знаний в хирургической клинике на постдипломном этапе обучения хирурга и привлечением специалистов - психологов или психотерапевтов, для подготовки пациентов к оперативному лечению.