Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические расстройства у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и методы их коррекции

На правах рукописи

Белоусов Федор Викторович

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.18 Психиатрия 14.00.05 Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации".

Научные руководители: доктор медицинских наук,

заслуженный деятель науки РФ, профессор Циммерман Яков Саулович

кандидат медицинских наук, доцент Трегубое Лев Зиновьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Дереча Виктор Андреевич

кандидат медицинских наук, Мурзагалин Джумабай Кадинович

Ведущая организация Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится октября 2004 года в 10 часов на заседании дис-

сертационного совета К208.066.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Оренбургская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6. Зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Семченко Ю.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), по данным разных авторов (Циммерман Я.С.Г 1992; Брайтигем В. и соавт., 1999 и др.), встречается почти у 10 % населения, причем у 85% она протекает с повторными рецидивами на протяжении многих лет (Румянцева Г.М., Соколова Т.Н., 2000). На долю ЯБ приходится до 40 % всех случаев утраты трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля (Комаров Ф.И. и соавт., 1995).

ЯБ рассматривается не как простая сумма местных поражений, развившихся в результате ацидопептической "агрессии" и действия цитотоксических штаммов Helicobacter pylori (Hp), строго локализованных в определенных анатомических структурах (желудок, двенадцатиперстная кишка - ДНК), а как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные факторы, психосоматические, психосоциальные и иммунологические механизмы (Циммерман Я.С., 2000; Zander W., 1981, Stacher G. et al., 1986, Gyr K., Meier R., 1989).

Ряд авторов отметили патогенную роль неправильных условий воспитания, детских психогений и высокую их распространенность (27-60%) у больных ЯБ ДПК (Жузжанов О.Т., 1985, Соловьева А.Д. и соавт., 1997, Киснер К.П. и соавт., 1999).

Изучению личностных особенностей больных с психосоматическими заболеваниями (истинными психосоматозами, по М. Bleuler) посвящено немало работ. Однако систематизация полученных-результатов затруднена,. ибо (за редким исключением) каждый исследователь занимался изучением какого-то одного заболевания, причем исследование осуществлялось с помощью разных методик (Stacher G., 1986, Drossman A.D., 1994,Чернышева Л.Н., 1988, Соловьева А.Д., 1997). Большинство этих наблюдений носили эпизодический характер, пока Ф. Данбар (1948) не применила современные методы психодинамической диагностики. Е.Н. Ревенюк (1979) выделил связь соматических болезней с определенными типами личности; при этом характерным для ЯБ он считал "чрезмерно реагирующий тип" с акцентуацией черт аффективной лабильности, тревожности, циклотимности, демонстративности, повышенной реактивности.

У 50% больных отмечено наличие личностные акцентуаций,--у 13г5%-р признаке. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетервург 09 юа;

ки невротического развития (Жузжанов О.Т., 1985). В.Г. Яраус (1989) приводит аналогичные показатели, но у 12% обследованных он выявил наличие изначальной психопатизации. Н.М. Жариков (1986) отмечал в преморбиде ЯБ наличие эмоциональной лабильности, склонность к аффективным вспышкам, повышение тревожности, мнительности, преобладание неврастенических и депрессивных синдромов невротического уровня. Е.С. Рысс и соавт. (1985) выявили субъективно неблагоприятную оценку больными ЯБ своего состояния, повышенное напряжение, отгороженность, пессимизм, потребность в эмоциональной привязанности со стороны окружающих.

В.М. Блейхер и Н.Б. Фельдман (1988) установили высокий процент распространенности дистимической акцентуации. Ф.И. Комаров (1984) при изучении усредненного профиля личности выявил "невротическую депрессию", тревожно-ипохондрические тенденции, склонность к интраверсии, причем эти показатели не зависели от сезонов года. Отмечено увеличение реактивного, личностного уровня тревоги.

По М.А Бутову и соавт. (1998), в 70% случаев больные ЯБ связывают начало заболевания и последующие рецидивы с нервно-психическим стрессом, предшествующей астенизацией. В большинстве случаев у больных ЯБ обнаружены актуальные психогении (Ковговцева НА, 1995; Дубницкая Э.Б., 1998, 2000). По данным Г.Н. Миронычева и соавт. (1996), в 54 % случаев причиной ЯБ служит именно психическая травма, а остальная часть больных указывает на нее ретроспективно. Непосредственной причиной рецидива большинство больных ЯБ тоже называет какой-либо конфликт, причем формирование психической симптоматики, как правило, опережает клинические проявления рецидива ЯБ на 1-3 недели.

Все изложенное послужило основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: определить особенности феноменологии психических расстройств у больных ЯБ ДПК, выявить механизмы их психогенеза и разработать эффективные методы коррекции.

Основные задачи исследования

1. Исследовать характеристику и структуру психопатологических расстройств.

2. Изучить условия воспитания и развития больных ЯБ ДПК и оценить пре-морбидные и морбидные личностные особенности больных ЯБ ДПК с по-

мощью экспериментально-психологических методик с определением "'личностного профиля" в сопоставлении с группой сравнения больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ).

3. Определить психосоматические предиспозиции при ЯБ ДПК.

4. Изучить психотравмирующие факторы, их структуру, а также влияние на развитие и течение ЯБ ДПК.

5. Апробировать дополнительные методы лечения больных ЯБ ДПК: гештальт-психотерапию и сбалансированный антидепрессант коаксил.

Научная новизна работы

1. Впервые проведено комплексное обследование больных ЯБ ДПК врачом-психиатром, изучены особенности их психической сферы с учетом возрас-тно-половых различий.

2. Выделены и обоснованы психосоматические варианты развития и течения ЯБДПК.

3. Проведена сравнительная оценка результатов изучения психической сферы у больных ЯБ ДПК и ХКХ.

4. Впервые предложен и апробирован не применявшийся ранее у больных ЯБ ДПК психотерапевтический метод (гештальт-психотерапия) для включения в комплекс лечебных мероприятий при этом заболевании.

5. Впервые представлена оценка использования при ЯБ ДПК современного антидепрессанта коаксила и изучены результаты его влияния на дальнейшее течение заболевания.

На защиту вынесены следующие основные положения:

1. Психопатологическая симптоматика невротического уровня у больных ЯБ ДПК представлена 3 вариантами неврастеноподобного синдрома: с депрессивным компонентом (76 %), с ипохондрическим компонентом (15 %) и с истерическим компонентом (9 %). Одним из ведущих психогенных факторов при ЯБ ДПК является осознание больным тяжести и характера течения болезни. Выявлены корреляции между различными фазами рецидива ЯБ ДПК и степенью выраженности астено-вегетативных проявлений. Выраженность психопатологической симптоматики и клинических проявлений ЯБ ДПК зависит от степени гармоничности личности.

2. На формирование личностных детерминант у больных ЯБ ДПК большое . влияние оказывают условия раннего развития и воспитания, причем превалирует "гипоопека". При исследовании личностных свойств больных ЯБ ДПК выявлено преобладание циклоидных (58%) и эпилептоидных черт (54%). Отсутствует характерный "профиль личности больного ЯБ ДПК".

3. Выбор "органа-мишени" при язвенной болезни, как психосоматическом заболевании, определяется рядом факторов: соматически отягощенной наследственностью, появлением болевых и/или диспепсических расстройств при психоэмоциональном напряжении и преобладающей (по индивидуальным представлениям) значимостью ЖКТ для жизнедеятельности организма.

4. Психотравмирующий фактор у больных ЯБ ДПК действует чаще всего внезапно, многократно, сочетает в себе два психотравмирующих агента, является сильным, многоплановым, структурно и динамически сложным и длительно сохраняет свою актуальность. Главенствующими психогенными факторами являются личностно-семейные коллизии и материальные проблемы. Женщины реагируют чаще на остро возникающие психогенные воздействия, а у мужчин имеют значение и хронические психотравмы. Влияние психогенного фактора на клиническое течение ЯБ ДПК зависит от его силы, длительности и объективной значимости.

5. При ХКХ реже встречаются отягощенная наследственность и детские эмоциональные депривации, а также соматическое реагирование при эмоциональных нагрузках; в их личностной структуре преобладают эпилептоидные (60%), эмоционально-лабильные (60%), психастенические (53%) черты, а психотравмирующий фактор действует подостро и хронически.

6. Эффект гештальт-психотерапии и антидепрессанта коаксила у больных ЯБ ДПК является высоким, обеспечивает улучшение их психического состояния, уменьшает риск рецидивов. Отмечается определенная корреляция между состоянием психической сферы больных ЯБ ДПК и фазами течения рецидива заболевания.

Практическое значение работы: С учетом высокой распространенности

выявленных неврозоподобных расстройств у больных ЯБ ДПК, целесообразно

включение в лечебный процесс врача-психотерапевта, что позволит своевре-

менно диагностировать психопатологические расстройства и обосновать дифференцированный подход к ним.

Показана высокая эффективность психотерапевтической методики (геш-тальт-психотерапии) и использования сбалансированного антидепрессанта ко-аксила для купирования психопатологических расстройств у больных ЯБ ДПК и их благоприятного влияния на дальнейшее течение заболевания и состояние психической сферы больных.

Внедрение в практику. Результаты исследований и выводы работы внедрены в практику городского гастроэнтерологического центра г. Перми, специализированных гастроэнтерологических отделений ГКБ № 2 и МСЧ № 6; используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии и клинической фармакологии ПГМА, на кафедре психиатрии и медицинской психологии ПГМА и кафедре психиатрии ФУВ ПГМА.

Работа выполнена на базе гастроэнтерологического отделения ГКБ№ 2 г. Перми, на кафедре факультетской терапии и клинической фармакологии ПГМА и кафедре психиатрии и медицинской психологии ПГМА.

Апробация работы.. Основные положения работы докладывались: на научной конференции, посвященной 75-летию кафедры психиатрии и медицинской психологии ПГМА (Пермь, 1997); на научных сессиях ПГМА (Пермь, 2001, 2002); на 30-й научной конференции "Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии" (Смоленск, 2002); на Восьмой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2002).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 журнальные статьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, включает в себя 4 рисунка и 15 таблиц; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка, включающего 238 источника, из них 185 отечественных и 57 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика обследованных больных. Методики исследования.

Для решения поставленных задач обследовано 100 больных ЯБ ДПК в острой фазе рецидива, состоявших на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении городской клинической больницы №2 г. Перми.

Кроме того, обследована группа сравнения: 30 больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) в фазе обостренияд находившихся на лечении в хирургическом отделении того же лечебного учреждения.

В основе сбора информации лежали: данные истории болезни стационара, амбулаторной карты; оригинальная нестандартизированная карта больного, учитывающая характер всех жалоб, особенности анамнеза жизни и заболевания (ЯБ ДПК), выраженность клинической симптоматики ЯБ ДПК и характер психопатологических расстройств; экспериментально-психологические методики: восьмицветовой тест Люшера, опросник Леонгарда-Смишека, Гиссенские соматический и личностный (Я) опросники.

В основную группу входили больные без сопутствующих заболеваний (помимо реактивных состояний со стороны желудочно-кишечного тракта). Диагноз ЯБ ДПК в фазе рецидива устанавливали с помощью эндоскопического и рентгенологического исследований; желудочную секрецию у большинства больных изучали методом интрагастральной рН-метрии. Группе пациентов проводили прицельную биопсию СОЖ и ДПК с гистологическим изучением биопсионного материала, установлением выраженности и активности гастрити-• ческого процесса, степени колонизации СОЖ и ДПК Helicobacter pylori (Hp) с использованием визуально-аналоговой шкалы морфологических изменений (Dixon M.F. et al., 1996). Сроки стационарного лечения составили 14-16 дней, выписка происходила после рубцевании язвенного дефекта. Длительность последующего наблюдения варьировала от 1 до 18 месяцев. Больные были распределены по возрастным периодам согласно Гиссенскому тесту, который наиболее точно отражает психофизиологические и онтогенетические особенности организма человека в разные периоды его жизни: до 18 лет; 19-30 лет; 31-45 лет и старше 45 лет.

В группу сравнения включены 30 больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ). Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза за-

болевания, типичных клинических проявлений, в 100% случаев он был подтвержден при УЗИ. В отличие от основной группы, в этой группе пациентов обследование проводилось-однократно. Наличие группы сравнения было обусловлено необходимостью уточнения психосоматических звеньев реализации заболеваний, попыткой определения "личностных профилей", различий состояния психической сферы "истинного психосоматоза" — ЯБ ДПК и "условного психосоматоза" - ХКХ.

Базисную терапию больным ЯБ ДПК проводили в соответствии с современными рекомендациями с использованием антисекреторных и антигелико-бактерных средств: стандартная "тройная'' схема - омепразол (или его аналоги) 20-40 мг в день + 2 антигеликобактерных препарата (кларитромицин по 500 мг 2 раза в день и амоксициллин по 1000 мг 2 раза в день, или метронидазол по 500 мг 2 раза в день, курс 7 дней).

В изучении психологического статуса мы стремились избегать односторонних оценок и старались применить различные экспериментально-диагностические, не противоречащие, а дополняющие друг друга.

Обследуя и наблюдая больных, мы не могли остаться безучастными, и всегда помогали рационализировать имеющиеся переживания. При этом мы помнили, что главной целью любого врача является, конечно, и профилактическая работа, создание и укрепление механизмов психологической защиты. Анализируя результаты исследований, мы часто отмечали невысокий уровень личностной зрелости пациентов. Поэтому наш выбор пал на один из видов реконструирующей психотерапии, направленной на приведение личности к зрелости и цельности собственного "Я", а именно на гештальт-психотерапию (ГПТ).

Кроме того, при ипохондрической депрессии, длительном отсутствии положительной динамики и заживления язвенного дефекта применялся современный антидепрессант коаксил. Необходимо отметить, что применение препарата не сочеталось с ГПТ.

Статистическая обработка, полученных результатов проводилась с использованием стандартных методов медицинской статистики с применением программ Microsoft Excel for Windows (7.0.) и Statistica for Windows (5.11). В вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину (М)и стандартную ошибку средней (т). Достоверность различия в группах оценива-

лась с применением парного критерия Стьюдента (t). Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, когда вероятность различия была более 95 %. В группах с малым количеством наблюдений использовались непараметрические методы (парный критерий Вилкоксона). Наличие коррелятивных связей определяли методом прямолинейной корреляции Пирсона (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В основной группе средний возраст составил 30 лет. Преобладали пациенты, не состоявшие в браке. Среди женщин было больше служащих, среди мужчин - рабочих, что определялось различием в уровне образования.

В 99% случаев клинические проявления характеризовались болевым синдромом с типичным суточным ритмом, в 88% - диспепсическими явлениями. Симптом локальной болезненности при пальпации в эпигастрии встретился в 99% случаев, симптом Менделя - в 63%. Жалобы на вегетативные расстройства предъявляли все женщины и 53% мужчин. У 37% больных ЯБ ДПК была выявлена впервые, на втором месте по частоте были пациенты с давностью заболевания более 5 лет. В большинстве случаев язвенный дефект был небольшим (до 0,5 см) или умеренным (0,5-1,0 см), локализовался преимущественно на малой кривизне в ДПК у мужчин и на передней стенке ДПК - у женщин. Изучение секреторной функции желудка выявило преобладание гиперацидности как в ан-тральном отделе, так и в теле желудка. Течение ЯБ ДПК было, как правило, благоприятным, рецидивы возникали большей частью 1 раз в год. Сезонность обострений удалось выявить лишь в 24% случаев.

Соматически отягощенную наследственность (указания на ЯБ у кровных родственников) отмечали 54% респондентов, психопатологическую (по хроническому алкоголизму) - 4%. Курящими были 62% больных, а грубые нарушения диеты отметили 58%. Контаминация слизистой оболочки желудка (СОЖ) Helicobacter pylori (Hp) определялась у 90,2% обследованных в антральном отделе, у 47% - в фундальном отделе. Высокая (III) степень активности ХГ установлена в антральном отделе у 60% больных, а в фундальном - умереннная (II) степень активности у 54%. При морфологическом исследовании гастробиопта-тов в 90% случаев определялся поверхностный ХГ (тип В), а также хронический дуоденит - в 72%. В 90% случаев диагноз ЯБ ДПК был подтвержден рент-

И

генологически, в 100% - при проведении ФГДС. Купирование основных клинических проявлений болезни наблюдалось главным образом к 5-10 дням лечения.

Все обследованные с диагнозом ЯБ ДПК ранее не состояли на учете у психиатра и не принимали каких-либо психотропных препаратов. Среди них не оказалось также лиц с последствиями органических поражений ЦНС, не обнаружено расстройств психотического уровня. Нозологическая принадлежность психопатологических расстройств невротического уровня, выявленных у больных ЯБ ДПК, укладывается в рамки неврозоподобных нарушений (Б54+К26). У всех 100 больных ЯБ ДПК были выявлены те или иные психопатологические нарушения, в том числе и вегетативные расстройства, которые мы рассматривали в качестве обязательного компонента соматических и невротических расстройств.

Что касается астенических проявлений, то они, по нашему мнению, выполняют роль второго защитного (приспособительного) этапа, который развивается после психовегетативного синдрома. Астенизация в этих случаях направлена на сохранение энергетического потенциала и устранение контакта с действующим психотравмирующим агентом, на прекращение "тщетной борьбы" с ним. Возникшая астения является "целью и средством" "выхода из игры".

Психопатологическая симптоматика невротического уровня представлена

□ с депрессивным компонентой Ос истерическим компонентом Ос ипохондрическим компонентом

ч ' * — . 09 Ig&glsJ Ol

Г ' " ........ |С|' 1......Й " i ' Т ..1 . , I......... 1 r-—--W,

< О ' ' да-"*-" 40,.- ер-'.- " ~80" .г 100*- " 120*?

Рис. 1. Варианты неврастеноподобного синдрома

mm г " иГ ..л............. ... -.............-.......

3 вариантами неврастеноподобного синдрома (рис. 1.). с депрессивным компонентом (76%), с истерическим компонентом (9%) и с ипохондрическим компонентом (15%). При динамическом наблюдении в 58% случаев выраженность психопатологических синдромов в процессе лечения уменьшалась или они

полностью исчезли, а в 42% остались неизменными и после рубцевания язвенного дефекта.

Наиболее благоприятным развитием и течением ЯБ ДПК следует считать появление неврастенического синдрома у личности без выраженных акцентуаций. В подобных случаях снижение астенизации всегда совпадало с исчезновением болевых и диспепсических проявлений. Кроме того, особенностью этого варианта течения ЯБ ДПК является наличие выраженных депрессивных проявлений в инициальном периоде обострения заболевания. Вместе с тем, когда на первое место начинает выходить соматическое заболевание, интенсивность невротической депрессии снижается и почти полностью исчезает.

Любые невротические состояния, как известно, сопровождаются депрессивными нарушениями, а при затяжных невротических реакциях эти расстройства на некоторых этапах могут даже преобладать в клинической картине (Снежневский В.А., 1983; Лакосина Н.Д., 1979). Этих больных характеризует обычно неглубокий уровень аффективных расстройств при выраженности со-матовегетативных нарушений. Они сочетаются с эмоциональной лабильностью и астеническими проявлениями, а в жалобах преобладают грусть, слезливость, падение активности и интересов, усталость. По нашим наблюдениям, появление депрессивного компонента чаще вызвано семейными психотравмирующи-ми факторами и проявляется у пациентов, воспитанных в условиях гипоопеки или неполной семьи.

Одним из главных психогенных факторов (ПФ) при ЯБ ДПК является осознание тяжести и характера течения болезни, что отмечено почти в половине случаев. Вторичная психотравма (=реакция на болезнь) вступает в действие позже, причем ее роль нередко не менее значима, чем действие первичного психогенного фактора, "запускающего" болезнь. На выраженность вторичного психогенного воздействия и на его последствия существенное влияние оказывают субъективная симптоматика и выраженность объективных проявлений соматического страдания (ЯБ ДПК), а также количество и качество полученной информации о сущности болезни и личные особенности больного. Новое пси-хотравмирующее воздействие порой существенно меняет симптоматику, обусловливая появление нового симптомокомплекса. Нередко можно наблюдать и "переключение" с первичной психотравмы на вторичную, как более значимую

в настоящее время, что может привести к изменению отношения к первоначально действовавшему ПФ и, как следствие, к ухудшению душевного и соматического состояния больного, либо к рационализации первичных переживаний, как нового защитного механизма, с переключением организма на путь к выздоровлению.

В 46 случаях мы встретились с выраженными реакциями личности на развившееся заболевание. Все реакции были подразделены на 3 основные группы: депрессивную, истеро-ипохондрическую и эйфорически-анозогнозическую. Как и предполагалось, основным личностным ответом на развившуюся болезнь была депрессивная реакция (в 21 случае, чаще у женщин), а, кроме того, заболевание послужило причиной дополнительных переживаний, снижения настроения, и, как следствие, ухудшения общего состояния и течения болезни. У женщин такой тип реагирования был отмечен чаще в возрасте после 45 лет, реже - в возрастной группе 31-45 лет. У мужнин депрессивный тип реакций встречался почти с одинаковой частотой до 18 лет и в возрастной группе 31-45 лет, и отсутствовал после 45 лет. Аналогичная картина выявлена и при истеро-ипохондрических реакциях личности на развившееся соматическое заболевание, встретившихся в 15 случаях. Явными лидерами в этой группе были женщины в возрасте 31-45 лет, у мужчин с возрастом частота ипохондрических реакций снижалась и после 45 лет не встретилась. Проявления эйфорически-анозогнозических реакций отмечены в 10 случаях, причем только у мужчин, в возрастных группах до 45 лет они были распространены почти равномерно, а после 45 лет не встречались. Столь своеобразные личностные реакции можно объяснить нежеланием признавать необходимость перемен и предпринимать шаги к лечению, а у молодых - неумением отличать болезнь от слабости, их личностной незрелостью, демонстративностью поведения.

Мы попытались отразить динамическое развитие и течение ЯБ ДПК. Самым частым (42%) из вариантов психосоматического развития и течения ЯБ ДПК был вариант, при котором психотравмирующий фактор вызывает фрустрацию и эмоциональную дезадаптацию (без социальной дезадаптации) с невротическими проявлениями, вслед за которыми появляются соматические нарушения. Клиническое улучшение ЯБ ДПК влечет за собой и снижение психопатологических расстройств.

На определенном этапе реактивность эмоциональной сферы этих больных оказалась недостаточной для мобилизации адаптационных механизмов; в этих случаях включался этап "психосоматического ответа" с появлением невротических расстройств, обеспечивших необходимое энергосбережение и "выход из игры". При недостаточности ответа со стороны психической сферы и сохранении признаков заболевания наблюдалось вовлечение в патологический процесс соматической сферы, прежде всего в наиболее значимой, активно реагирующей, энергонакапливающей системе организма, в данном случае - в ЖКТ. Тем самым обеспечивались прекращение контакта с психотравмирую-щим фактором и фиксация индивидуума на самосохранении, но уже на уровне конкретных органов и систем организма с мобилизацией механизмов саногене-за.

Более чем в 80% случаев больные указывали на неправильное воспитание в детстве, причем превалирующими была "гипоопека"; в 2 раза реже встречались "гиперопека" и "воспитание в условия неполной семьи". В качестве основного метода изучения структуры личности мы использовали опросник Ле-онгарда-Смишека. Как видно из представленных в таблице №1 данных, среди больных ЯБ ДПК заметно превалировали лица с циклоидными (58% случаев) и эпилептоидными (54%) чертами личности.

Таблица 1. Варианты неправильного воспитания больныхЯБДПК

Гиссенский личностный опросник "Я" определил низкие показатели по 1, 2, 4, 5, 6 "шкалам" и высокие показатели 4 "шкалы". Это свидетельствует о преобладании у больных ЯБ ДПК эмотивных, истероидных, эпилептоидных черт с "негибким" способом реагирования.

Следует отметить отсутствиехарактерного "профиляличности больного ЯБ". Следовательно, не выявлено специфическихдляЯБ ДПКличностных черт, а отмеченолишьзаострение определенныхличностныххарактеристик, которые, возможно, могут способствовать ослаблению защитных механизмов организма, переходу эмоционального ответа в соматическоерусло.

Различный уровень тревоги выявлен у большинства больных ЯБ ДПК, причем наиболее распространенными оказались низкие или умеренные уровни' тревоги (А1-А5). По тесту Люшера, основными группами актуальных проблем' являются: "+2-7", "+4-7 "+5-7", "+2-0". Это свидетельствует о наиболее важных личностных целях у больных ЯБ ДПК: признание собственных прав, постоянная борьба за свободу, сопротивление внешним воздействиям, стремление избавиться от ограничений, избежать критики. Ни у одного из больных ЯБ ДПК не был выявлен так называемый "цветовой эталон" (34251607), независимо от фазы течения заболевания (рецидив, ремиссия).

Таблица 2. Результаты примененияопросникаЛеонгарда убольныхЯБ ДПК

Тип акцентуации Женщины, % Мужчины, % Всего, %

Гипертимный (Г) 40 44,3 43

Возбудимо-ригидный (В) 56,7 52,9 54

Эмотивный (ЭЗ) 60 44,3 49

Психастенический (Ш) 43,3 50 48

Циклоидный (Ц) 56,7 58,8 58

Демонстративный (Д7) 56,7 45,7 49

Неуравновешенный (Н) 53,3 42,9 46

Дистимный (Д9) 26,7 40 36

Экзальтированный (Э10) 50 37,1 41

Тревожный (Т) 26,7 12,9 17

В 29 % случаев выраженность акцентуации была сопоставима с личностными расстройствами и сопровождалась социальной дезадаптацией. У больных ЯБ ДПК преобладают смешанные акцентуации, где главными составляющими являются чаще всего циклоидные и эпилептоидные черты. Значительно реже встречаются истерические заострения черт личности, еще реже - эмоционально неустойчивые. Почти у 1/3 бальных психогенное воздействие сопровождается нарушением не только эмоциональных и социальных связей, но и направлением вектора "агрессии" на самого себя, что способствует появлению напряжения, а в части случаев (при отсутствии его реализации) обусловливает переход страдания в соматическое русло. Развитие и поддержание этого процесса непо-

средственно связано с характерологическими особенностями пациентов, в сочетании с психогенным воздействием.

Больные ЯБ ДГЖ отмечают преобладающую значимость ЖКТ для жизнедеятельности организма в 36% случаев, в то время как приоритетное значение сердечно-сосудистой системы (ССС) признают только 22%. 34% из них указывают на появление болевых и/или диспепсических расстройств при психоэмоциональном напряжении, а 28% — на возникновение расстройств со стороны ССС.

Рис. 2. Реализация психосоматического страдания у больных ЯБ ДПК

Анализ результатов применения Гиссенского соматического опросника (рис. 1) показал преобладание сформированной направленности страдания в систему ЖКТ в 27+4,4% (Р<0,05), далее по частоте следовали: "давление жалоб" (в 15+3,6%), наличие "ревматоидных жалоб" (в 12+3,2%) и "истощения" (в 9+2,9%). Во всех случаях экстенсивные показатели у мужчин оказались выше, чем у женщин. Наиболее часто психосоматическое страдание реализовалось в возрасте 19-30 лет. В общей сложности, у больных ЯБ ДПК уровень достоверно выявленных психосоматических реализаций составил 66%.

Для больных ЯБ ДПК наиболее вероятной точкой приложения психосоматического страдания является ЖКТ, что определяется наличием биологических детерминант, однако этого недостаточно для развития психосоматического заболевания: для его реализации необходимо участие личностного фактора.

Мы рассматриваем психогенный (психотравмирующий) фактор (ПФ) как систему психогенных агентов, которые при суммарном воздействии на личность вызывают развитие психогении и системный ответ организма. Именно ПФ выполняет роль "запускающего" механизма психосоматического заболевания, во многом предопределяющего его развитие, провоцирует личностную декомпенсацию, срыв защитных механизмов и перевод психосоматической реакции в соматическое страдание. Женщины чаще реагируют на остро возникающие психогенные воздействия, а у мужчин не меньшее значение имеют хронические психогении. ПФ чаще всего действует внезапно, многократно, сочетает в себе два психотравмирующих агента, выступает как сильный, многоплановый, структурно и динамически сложный и длительно сохраняет свою актуальность. Из других главных ПФ у больных ЯБ ДПК необходимо назвать личност-но-семейные коллизии, затем - материальные проблемы. В группе с преобладанием "трудовых и семейных конфликтов" превалировали женщины. В группе "недовольство материальным положением" с двукратным перевесом лидировали мужчины. Расставание с близким (любимым) человеком было почти в 2 раза значимее для женщин. Любопытно, что развод оказался более важным психогенным фактором для мужчин, чем для женщин. Не установлено существенного значение таких факторов, как развод родителей, пьянство супруга, сексуальные проблемы, болезнь близких, призыв в армию, отсутствие семьи, провал при поступлении в ВУЗ, судимость, пьянство родителей. Это еще раз подтверждает, что из трех возможных объективно значимых психотравмирующих направлений (угроза жизнедеятельности или продолжения рода, невозможность восполнения информационных интересов и утрата социально значимой роли) у больных ЯБ ДПК превалируют именно утрата социально-ролевых функций и угроза жизнедеятельности.

Сравнение различных показателейу больныхХКХи ЯБДПКвыявило следующие особенности Семейная отягощенность по соматической патологии чаще определяется у больных ЯБ ДПК, чем при ХКХ (54% против 47%,

р<0,05). У больных ЯБ ДПК почти в 2 раза чаще выявляются нарушения эмоциональных связей в семье еще в детские годы при наличии одинаковых тенденций в преобладающих видах нарушений воспитания ("гипоопека" и "неполная семья"). При ЯБ ДПК индивидуальная значимость ЖКТ для жизнедеятельности организма признана больными в 36+5,7%, а при ХКХ лишь в 7+2,4% (р<0,05). В 34+9,5% больные ЯБ ДПК отмечали появление болевых и/или диспепсических расстройств при психоэмоциональном напряжении, а больные ХКХ - только в 20+5,9% (р<0,05). В 27+4,4% при ЯБ ДПК преобладает направленность соматического страдания в систему ЖКТ, у больных ХКХ - только в 17+3,6% (р<0,05). Для больных ЯБ ДПК более характерны циклоидные (58+4,9%) и эпилептоидные. (54+5%) черты, для ХКХ - эпилептоидные (60+3а5%), эмоционально-лабильные (60+Зл5%), психастенические (53+5%) и циклоидные (50+5%) черты. При ЯБ ДПК низкие и средние показатели уровня тревоги более характерны для женщин, а высокие - для мужчин. При ХКХ чаше встречаются низкие уровни тревоги. Вместе с тем в обеих группах больных выявлены сходные актуальные проблемы (желание повышения социальной роли), выраженность которых, однако, была выше у больных ХКХ. Выраженные акцентуации личности чаще встречаются у больных ЯБ ДПК (29% случаев), чем у больных ХКХ (7% случаев), причем в обеих группах главным их компонентом является эмоционально-лабильный, который встречается чаще у женщин. При ЯБ ДПК в 100 % случаев отмечается наличие предшествующей эмоциональной дезадаптации, а при ХКХ она выявлена лишь у 66,6 % больных. Для развития ЯБ ДПК наибольшее значение имели остро и подостро возникающие ПФ, неожиданные, сложные по структуре, состоящие из 2 компонентов, обусловленных лично-семейными коллизиями. Для больных ХКХ главными были подострые и хронические ПФ, причем их сложность не имела значения, а действие было ожидаемым, проистекало преимущественно из социальных> проблем. Неврозоподобные расстройства при ЯБ ДПК распространены чаще, представлены более разнообразно и среди них, в частности, отмечена группа истерических расстройств, которые отсутствовали у больных ХКХ. В обеих группах превалируют астено-депрессивные расстройства.

У части больных ЯБ ДПК при. лечении использовали гештальт-психотерапию (ГПТ), которая обусловила личностную компенсацию и субком-

пенсацию; отмечено более быстрое и полное купирование невротических расстройств. При катамнестическом наблюдении спустя 1-1,5 года из 30 обследованных рецидивы ЯБ ДПК были отмечены только у 4 (13, 3%), причем лишь 2 больных повторно лечились в стационаре. Всего у 5 чел. из 30 (16,6%) определялись различные эмоциональные нарушения, но их интенсивность была гораздо меньше и не сопровождалась рецидивом ЯБ ДПК. В100% случаев отмечена полнаяредукция психопатологическихрасстройств.

У 17 больных ЯБ ДПК для купирования психопатологических расстройств был назначен сбалансированный антидепрессант коаксил в суточной дозе 37,5 мг (по 12,5 мг 3 раза в день), причем проводился лишь этап купирующей терапии. Хотя исследования язвозаживляющего эффекта препарата не проводилось, однако отмечено, что при назначении коаксила уже с первых дней у больных наблюдалось снижение интенсивности соматических жалоб и положительная динамика общего состояния. Лишь в 1 случае нам не удалось добиться полной редукции психопатологических нарушений. В 12 случаях положительный результат был получен уже через 2-4 недели лечения, в 4 - улучшение было достигнуто несколько позже. Продолжительность приема препарата составила, в среднем, около шести недель. Коаксил оказался особенно эффективен у больных ЯБ ДПК с элементами ипохондрической депрессии, при длительном отсутствии объективных признаков клинического улучшения и медленном рубцевании язвенного дефекта. При катамнестическом наблюдении в течение 1,5-2 лет лишь в 2 случаях (12%) наблюдались признаки обострения ЯБ ДПК (больные лечились амбулаторно) и в 2 случаях (12%) появление невротических расстройств, но уже без соматических реакций..

Приведенные данные дают основание утверждать, что более благоприятное течение ЯБ ДПК у этих больных после комплексного стационарного лечения, а также улучшение их психологического состояния обусловлены не только противоязвенной терапией антисекреторными и антигеликобактерными средствами, но и использованием психотерапевтического (ГПТ) и психофармакологического (коаксил) лечения, эффективность которого оказалась достаточно высокой. Безусловно, необходимо дальнейшее наблюдение за больными для подтверждения полученных результатов.

Признавая роль психосоматических факторов в развитии ЯБ ДПК, мы ни в коей мере не придаем психотравмирующему воздействию роль единственного и тем более — решающего фактора в патогенезе заболевания. С учетом проведенного исследования, развитие и течение ЯБ ДПК представляется нам следующим образом. Наличие биологических детерминант (отягощенная наследственность, снижение резистентности гастроинтестинальной зоны, приводящей к функциональным нарушениям, формированию неустойчивого гомеостаза микрофлоры желудка, к иммунодефицитарным состояниям и т.п.) создает готовые "биохимические трассы", по которым происходит реализация различных воздействий в эту зону, что повышает ее значимость для жизнедеятельности всего организма, "заинтересованность" при стресс-реакциях, включающихся по механизму эмоциональной памяти. Особенности раннего развития и воспитания, определяющие в дальнейшем отсутствие навыков "гибкого" поведения (реагирования), способствует при значимом конфликте направлению "вектора агрессии" В1гугрь и формированию определенных личностных черт. Высокие показатели эмоционально-лабильных (характеризующихся чрезмерной чувствительностью и глубокими реакциями), эпилептоидных (обусловливающих инертность аффекта) и циклоидных (склонность к смене настроения, их зависимость от внешних событий) черт личности определяют возможность более сильного и продолжительного воздействия различных психотравмирующих факторов. Психотравмирующий фактор является "приводным ремнем", катализатором, инициирующим общий срыв адаптационных систем. В качестве первой "линии обороны" выступает психическая сфера (при этом невротические расстройства являются нормальной реакцией в патологических условиях существования). При недостаточности компенсаторных механизмов для "выключения" индивидуума из "разрушающей" ситуации "вектор агрессии" переводится на себя, в патологический процесс вовлекается соматическая сфера, как субъективно более значимая, и включает механизмы саногенеза на всех уровнях. Это приводит к рубцеванию язвенного дефекта, к устранению действия психотрав-мирующего фактора и рационализации переживаний. Однако несовершенство подобной адаптационной системы определяет хронический рецидивирующий характер течения заболевания и возможность повторного "срыва" защитных механизмов.

ВЫВОДЫ

1. Психопатологическая симптоматика невротического уровня у больных ЯБ ДПК представлена 3 вариантами неврастеноподобного синдрома: с депрессивным компонентом (76 %), с ипохондрическим компонентом (15 %) и с истерическим компонентом (9 %). Одним из ведущих психогенных факторов при ЯБ ДПК является осознание больным тяжести и характера течения болезни. Выявлены корреляции между различными фазами рецидива ЯБ ДПК и степенью выраженности астено-вегетативных проявлений. Выраженность психопатологической симптоматики и клинических проявлений ЯБ ДПК зависит от степени гармоничности личности.

2. На формирование личностных детерминант у больных ЯБ ДПК большое влияние оказывают условия раннего развития и воспитания, причем превалирует "гипоопека". При исследовании личностных свойств больных ЯБ ДПК выявлено преобладание циклоидных (58.%) и эпилептоидных черт (54%). Отсутствует характерный "профиль личности больного ЯБ ДПК".

3. Выбор "органа-мишени" при язвенной болезни, как психосоматическом заболевании, определяется рядом факторов: соматически отягощенной наследственностью, появлением болевых и/или диспепсических расстройств при психоэмоциональном напряжении и преобладающей (по индивидуальным представлениям) значимостью ЖКТ для жизнедеятельности организма.

4. Психотравмирующий фактор у больных ЯБ ДПК действует чаще всего внезапно, многократно, сочетает в себе два психотравмирующих агента, является сильным, многоплановым, структурно и динамически сложным и длительно сохраняет свою актуальность. Главенствующими психогенными факторами являются личностно-семейные коллизии и материальные проблемы. Женщины реагируют чаще на остро возникающие психогенные воздействия, а у мужчин имеют значение и хронические психотравмы. Влияние психогенного фактора на клиническое течение ЯБ ДПК зависит от его силы, длительности и объективной значимости.

5. При ХКХ реже встречаются отягощенная наследственность и детские эмоциональные депривации, а также соматическое реагирование при эмоциональных нагрузках; в их личностной структуре преобладают эпилептоидные

(60%), эмоционально-лабильные (60%), психастенические (53%) черты, а психотравмирующий фактор действует подостро и хронически. 6. Эффект гештальт-психотерапии и антидепрессанта коаксила у больных ЯБ ДПК является высоким, обеспечивает улучшение их психического состояния, уменьшает риск рецидивов. Отмечается определенная корреляция между состоянием психической сферы больных ЯБ ДПК и фазами течения рецидива заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ«

1. С учетом высокой распространенности выявленных неврозоподобных расстройств у больных ЯБ ДПК, целесообразно включение в лечебный процесс врача-психотерапевта, что позволит своевременно диагностировать психопатологические расстройства и обосновать дифференцированный подход к ним.

2 .Использование антидепрессанта коаксила с целью купирования невро-зоподобных проявлений депрессивно-ипохондрического круга у больных ЯБ ДПК целесообразно при длительном отсутствии объективных признаков клинического улучшения и медленном рубцевании язвенного дефекта. Коаксил, назначенный на этапе купирующей терапии в дозировке 1 таблетка (12,5 мг) 3 раза в день, в среднем 6 недель, с последующим постепенным снижением и отменой препарата в течение 7-10 дней, приводит к полной редукции психопатологических расстройств и более быстрому снижению интенсивности соматических жалоб, положительно влияет на дальнейшее течение болезни.

3. Для купирования психопатологических расстройств невротического уровня при ЯБ ДПК, достижения личностной компенсации и более благоприятного течения заболевания рекомендуется использование нового в лечении больных ЯБ ДПК психотерапевтического метода - гештальт-психотерапии. Показаниями к ГИТ являются: востребованность со стороны больного в психотерапии, способность принятия личной ответственности за свое существование, а также способность критически относиться к своему поведению. ГПТ проводится врачом-психотерапевтом в форме индивидуальных или групповых занятий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ДИССЕРТАЦИИ

1. О малоизученных аспектах проблемы психогенного фактора в развитии и течении гастро- и дуоденогелькоза // Конференция, посвященная 75-летию кафедры психиатрии ПГМА - Пермь, 1997. - С. 105-106.

2. Психосоматическая медицина и проблема язвенной болезни // Клиническая медицина. - 1999, № 8. - С. 9-15 (соавт. Я.С. Циммерман).

3. Структура и динамика психогенного фактора при возникновении язвенной болезни // Материалы XIII съезда психиатров России. -Москва, 2000. - С. 73 (соавт. Л.З. Трегубов).

4. Результаты применения Гиссенского соматического опросника при обследовании больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы научной сессии ПГМА 2001. - Пермь, 2001. - С. 119 (соавт. Я.С. Циммерман, Л.З. Трегубов).

5. Малоизученные вопросы психосоматической концепции язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (особенности раннего развития, типы неправильного воспитания) // Сибирский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №13. - С. 126-127 (соавт. Я.С. Циммерман, Л.З. Трегубов).

6. Проблема выбора "органа-мишени" в психосоматической медицине (на примере язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) // Сибирский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. - 2001. - №12. - С.16-19 (соавт. Я.С. Циммерман, Л.З. Трегубов).

7. Новые данные изучения психосоматических соотношений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Геллеровские чтения — 2: Материалы 2-й научно-практической конференции. - Хабаровск, 2001.- С. 267275 (соавт. Я.С. Циммерман, Л.З. Трегубов).

8. Спорные аспекты психосоматической концепции патогенеза язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в гастроэнтерологии. — Смоленск — М., 2002. - С. 140-145 (соавт. Я.С. Циммерман).

9. Иммунологические и психосоматические аспекты патогенеза язвенной болезни и пути повышения эффективности ее лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2002, № 5. - Прил. № 17. - С. 41 (соавт. Циммерман Я.С., Е.Н. Михалева).

10.Применение гештальт-психотерапии в лечении больных язвенной болезнью // Материалы научной сессии ПГМА 2002. - Пермь, 2002. - С. 207-208 (соавт. Я.С. Циммерман, Л.З. Трегубов).

И.Состояние психической сферы больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. - 2004, № 3. - С. 37-42. (соавт. Я.С. Циммерман, Л.З. Трегубов).

Р 158 57

Подписано в печать 16.08.2004 г. Бум. ВХИ Формат 60x90 1/16 Гарнитура «Тайме». Печать на ризографе. Усл. Печ. л. 1,44. Уч.-изд л. 1,12 Тираж200 экз. Заказ 95

Издательско-полшрафический комплекс Пермского образовательного научно-исследовательского центра авитальной активности 614094, Пермь, ул. Кисловодска, 13; тел/факс: (3422) 34-67-65