Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата

На правах рукописи

УДК: 616.89 - 008.454 - 085.21 - 02 : 616 - 001

Лукутина Анастасия Игоревна

Психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата.

14.00.18 «Психиатрия» 14.00.22 «Травматология и ортопедия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: Заслуженный врач России, доктор медицинских

наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич

Доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава» кафедра психиатрии и наркологии)

Доктор Медицинских наук, профессор Скороглядов Александр Васильевич

(ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет

Росздрава» кафедра травматологии ортопедии и ВПХ)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится Л мая 2008 года в / часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (117419 Москва, ул. Донская, д. 43, корп. 5). Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан /(£/» _ 2008 год.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблема изучения психических нарушений, развивающихся у пациентов, поступивших в стационар с травмой опорно-двигательного аппарата, крайне актуальна в настоящее время и имеет большое значение в связи со значительным ростом травматизма, сопряженного с угрозой жизни пострадавших (Тарабрина Н.В., Лазерная Е.О., с соавт., 1992).

У пациентов травматологического профиля развиваются психические нарушения, это обусловлено внезапностью травмы, неопределенным прогнозом, длительным нахождением пациентов в стационаре в условиях социальной депривации и вынужденным длительным постельным режимом с ограничением физической активности, что осложняет процесс реабилитации и удлиняет сроки лечения (Гайдаров Г.М., 1996; Короткова А.В., 2003; Лирцман В.М. с соавт., 2005).

Несмотря на значительное количество современных исследований в этой области, до настоящего времени остаются малоизученными изменения психического состояния пациентов травматологического профиля. Коррекция психических расстройств, в том числе и депрессивных расстройств непсихотического, уровня у такого рода пациентов во многом зависит от особенности личности больного, индивидуальных механизмов психологической защиты.

Лечение основного заболевания, с учетом психоэмоционального состояния пациента, приводит к более успешной реабилитации и раннему возвращению к социально активной жизни. (Лазарус Р.1970; Maes М. Et al., 1989,1992; Irvin М. et al., 1990; Híckie I. et al., 1993,1999).

Необходимо отметить, что на сегодняшний день нет четких и эффективных программ психологической реабилитации такого рода пациентов. Так же на данный момент недостаточно изучены факторы, принимающие участие в формировании психических расстройств у

A 4

травматологических больных и многое имеющиеся данные требуют дополнительного подтверждения в дальнейших исследованиях.

Цель исследования:

Изучение особенности формирования и клинических проявлений психических нарушений у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата.

Задачи исследования:

1. Изучил, психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата в динамике с момента травмы, в течение всего курса лечения к отдаленные сроки реабилитации.

2. Выявить синдромологические особенности в зависимости от преморбидных особенностей личности у пациентов с нарушениями целостности опорно-двигательного аппарата.

3. Оценить роль характера травмы опорно-двигательного аппарата, обстоятельств ее получения, методов лечения, возрастных и других социальных факторов в возникновении, клиническом проявлении и развитии психических расстройств.

4. Выявить группы риска по развитию психических расстройств, для пациентов травматологического профиля и разработать рекомендации для их профилактики.

Научная новизна исследования.

На основании данных комплексного кшшико-психологического, динамического изучения психоэмоциональных расстройств у пациентов травматологического профиля, разработана дифференцированная характеристика психических расстройств, изучены их соотношения. Выявлены преморбидные личностные особенности и определенные факторы, влияющие на формирование и течение данных расстройств. Получены новые данные, о структуре и социальной адаптации при различных проявлениях психических расстройств.

Личный вклад автора.

Автором лично было проведено обследование 105 пациентов, включенных в исследование, с травмой опорно-двигательного аппарата, проанализированы истории болезни, карты патопсихологического исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы Лукутиной А.И. были освоены методики проведения сбора анамнеза и сеансов психотерапии в условиях отделения травматологии (в многоместных палатах с лежачими больными). Автор описала психическое состояние пациентов находящихся в отделение травматологии с нарушениями целостности опорно-двигательного аппарата.

Практическая ценность исследования.

Полученные данные существенно дополняют клиническую характеристику психоэмоциональных расстройств у пациентов травматологического профиля, предложенная научно обоснованная классификация и выявления закономерности развития психических расстройств позволяют своевременно диагностировать их и определять терапевтическую и социально-реабилитационную тактику. Определение факторов, предрасполагающих развитие психических расстройств и утяжеляющих их течение, является основой для организации эффективных профилактических мероприятий при данной патологии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. У пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата выявляется высокая частота психических расстройств, структура и клинические проявления которых имеют связь с преморбидными особенностями личности.

2. Наличие угрозы жизни пострадавшему или его близким людям при обстоятельствах получения травмы, тяжелая степень тяжести повреждений являются отягощающими факторами для развития психических расстройств.

3. Возникающие психические расстройства влияют на течение травматологического заболевания, затягивая сроки реабилитации, что

требует коррекции психических расстройств у пациентов с нарушением целостности опорно-двигательного аппарата.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на совместном заседании кафедр медицины катастроф и психиатрии, наркологии и психотерапии ФЦДОГОУ ВПО "МГМСУ" Росздрава.

Внедрение результатов работы.

Положения исследования внедрены в практическую работу травматологического отделения ГКБМЗЗ. им АЛ. Остроумова. Материалы используются в преподавательской работе на кафедре «Медицина катастроф» Московского медико-стоматологического университета, а также при обучении специалистов на рабочем месте.

Объем я структура работы.

Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы, включающего работы 158 отечественных и 60 зарубежных авторов. Объем основного текста диссертации составляет 144 машинописных страниц; содержит 20 таблиц и 12 диаграмм.

Материалы н методы исследования.

Диссертационная работа основана на опыте клинического изучения 105 больных, госпитализированных в травматологическое отделение с повреждением опорно-двигательного аппарата ГКБ №33 им. проф. A.A. Остроумова в период с 2004 по 2007 год. Для оценки общего состояния больного, особенностей нарушений его гомеостатических функций, а также характера влияния проводимого комплексного лечения на течение восстановления опорно-двигательного аппарата были использованы следующие методы обследования и отбора больных.

Для отбора исследуемых пациентов применялся метод случайной выборки. Критериями включения служили: повреждение опорно-двигательного аппарата; активный трудоспособный возраст; вследствие

несчастного случая, чрезвычайной ситуации или дорожно-транспортного происшествия, отсутствие черепно-мозговых травм, алкогольного и наркотического опьянения на момент поступления и злоупотребления лсихоафективными веществами в анамнезе, тяжелые соматические и психические заболевания в анамнезе.

Мужчин было 63 человека (60 %), женщин 42 (40 %). Большинство из них находились в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 59 лет. Состав группы был разнородным по таким параметрам как уровень образования, семейный статус, стиль жизни, род деятельности, социальное положение.

Больные чаще получали травму вследствие автодорожных происшествий - 37 больных (35,2 %) и на улице - 32 больных (30,5 %). Реже в бытовых условиях - 12 больных (11.4 %) и на производстве - 14 больных (13,3 %), а так же вследствие чрезвычайной ситуации 10 человек (9,5 %).

По локализации повреждений опорно-двигательной системы преобладали переломы костей голени и стопы - 26 больных (24,7 %), грудной клетки - 23 больных (21,9 %), верхней конечности (плеча, предплечья, кисть) - 21 больных (20 %).

В зависимости от вида травмы, в соответствии с установленными стандартами и показаниями проводилось лечение консервативными (иммобилизационный - 31 больной (29,5 %), тракционный - 12 пациентов (11,4 %)), или оперативными: (остеосинтез винтами - 9 больных (8,6 %), внутрикостный остеосинтез блокированным штифтом - 15 человек (14,3%), аппарат Илизарова - 22 пациента (21 %), накостный остеосинтез - 16 больных (15,2 %)) методами.

Среди обследованных особое место занимали пострадавшие, которые в момент травмы испытывали угрозу собственной жизни и жизни близких, в связи с рядом драматических событий участниками которых они являлись. Таких пациентов оказалось 43 человека (41 %).

1. Клинический метод исследования включал катамнестический и физикальный аспекты: изучение анамнеза жизни; течение болезни; общих проявлений и локальных симптомов.

2. Лучевые методы исследования включали обзорную рентгенографию, компьютерную томографию, магнитнорезонансную томографию, контрастную машитнорезонанстную томографию, сцинтиграфию.

З.Элеюрофизиологические исследования включали

электрокардиограффию.

4. Лабораторные методы исследования. Общеклинический анализ крови.

Все больные были обследованы единым комплексом психологических тестов, на протяжение всего периода нахождения в стационаре и спустя б месяцев после получения травмы:

1. Шкапа Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale НАМ-А) тревоги и депрессии.

2. Психодиагностический опросник (ПДО).

3. Методика «Индекс жизненного стиля». Life style index. (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979; Вассерман Л.И., с соавт., 1994).

4. Шкала последствий травмирующего случая (IES-R).

Учитывая специфику полученных травм, ограниченные сроки госпитализации, динамику развитая психопатологических нарушений, исследование проводилось в четыре этапа.

На первом этапе исследования применялись клинико-психопатологический метод. В качестве дополнительного метода, использовалось психологическое исследование. Первый осмотр пациента проводился врачом-психиатром, не позднее 48 часов после поступления пациента в травматологическое отделение.

На втором этапе исследования, который проводился спустя две недели после поступления больного в отделение травматологии применялись клинико-психопатологический, клингасо-динамический методы. Также в

качестве дополнительного метода, было использовано клинико-психологическое исследование. Данный этап включал в себя осмотр и опрос обследуемых.

С учетом психического и соматического статуса по показаниям назначалась медикаментозная терапия, а так же проводилась психотерапевтическая коррекция.

На третьем этапе исследования (четвертая неделя госпитализации) проводилась психодинамическая оценка, с фиксацией изменений в тревожно-депрессивной симптоматики или полной ее редукции.

Статистический метод. Анализ данных производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для Ж: Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Для проверки статистических гипотез были использованы следующие непараметрические критерии - критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерий Крускала-Уоллиса для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам, критерий Пирсона (Pearson chi-square) и точный критерий Фишера дня выявления статистически значимых различий по качественным признакам.

Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась прир<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основании данных клинического наблюдения был произведен синдромологический анализ с учетом определенных сложностей в выделении конкретных синдромов, поскольку они чаще всего имели смешанный характер, тенденцию к взаимному переходу.

Были выделены следующие доминирующие синдромы: тревожный встречался у 44 пациентов (42%), депрессивный у 31 больного (29,5%),

обсессивно-фобический у 2 человек (1,9%), ипохондрический у 1 человека (0,9%), истерический у одного пациента (0,9%).

В результате исследования была выделена группа психологических реакций 26 пациентов (24,7%) и группа психопатологических нарушений 79 больных (75,2%). Группа психологических реакций, включила в себя рад пациентов, у которых единичные симптомы по характеру степени выраженности и длительности клинической картины не соответствовали критериям диагностики психического заболевания, отличались непродолжительностью и маловыразительностью, не охватывали всю личность пациента, при этом полностью сохранялась критика к своему состоянию.

Это были симптомы тревоги умеренной степени выраженности у 11 пациентов (10,4%). Симптомы нарушения эмоционального реагирования - 8 больных (7,6%) в виде острых эмоциональных реакций, возникающих в ответ на психотравмирующую ситуацию, кратковременных и не соответствующих общему основному фону настроения. Гипотимия, проявляющаяся эпизодическим снижением настроения у 7 госпитализированных пациентов (6,6%).

Выявленные в работе психические нарушения рассматривались в соответствии с действующей в России МКБ-10. В группу психопатологических нарушений были включены пациенты со стойкими проявлениями психической дезадаптации: реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации у 73 человек (69,5%), среди которых, острая реакция на стресс у 13 больных (12,3%), посттравматическое стрессовое расстройство в стадии обострения у 10 пациентов (9,5%), расстройство адаптации у 50 больных (47,6%). При этом кратковременная депрессивная реакция встречалась у 32 больных (30,4%), смешенная тревожная и депрессивная реакция у 15 пациентов (14,2%), другие реакции на тяжелый стресс у 3 больных (2,8%). Обсессивно-компульсивные расстройства диагностированы у 2 больных (1,9%), конверсионное у 1 (0,9%) пациентов и соматоформное

и

расстройство вегетативной нервной системы у 2 (1,9%) госпитализированных, единичный случай ипохондрического расстройства (0,9%) (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-психопатологическая группа расстройств пациентов травматологического профиля

№ Клинические проявления Абс % Всего

Абс %

I Группа психологических реакций

1 Тревога И 10,4 26 24,7

2 Нарушение эмоционального реагирования 8 7,6

3 Гипотимия 7 6,6

П Группа психопатологических нарушений

Р40-49 Невротические связанные со стрессом и соматоформные расстройства

¥42 Обсессивно-компульсивные расстройства

1 Преимущественно навязчивые мысли и действия 2 1,9 2 1,9

Е43 Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации

1 Острая реакция на стресс 13 12,3 73 69,5

2 Постгравматическое стрессовое расстройство (обострение) 10 9,5

3 Расстройство адаптации 50 47,6

Кратковременная депрессивная реакция 32 30,4

Смешанная тревожная и депрессивная реакция 15 14,2

4 Другие реакции на тяжелый стресс 3 2,8

рс 4 Диссоциативное (конверсионное) расстройство

1 Диссоциативное расстройство анестезия и утрата чувствительности 1 0,9 1 0,9

Б45 Соматоформное расстройство

1 Соматоформная дисфункция ВНС 2 1,9 3 2,8

2 Ипохондрическое расстройство 1 0,9

105 100,0

При структурном анализе, выявлено влияние вида травматизма на формирование психических расстройств в целом.

Среди травм, полученных в результате чрезвычайной ситуации 9 человек (8,5 %), автодорожного 29 человек (28 %) и уличного травматизма 25 человек (24 %) психопатологические нарушения встречались значительно чаще.

Фактором, влияющим на возникновение психопатологических нарушений, является вид полученного повреждения. Так пациенты, имеющие множественные и сочетанные повреждения страдали психопатологическими нарушениями 31 пациент (29,5 %) и 3 человека (3%) имели выраженные психологические реакции. Пациенты с изолированным видом повреждений - 71 человек (67,6 %) оказались менее подвержены психопатологическим реакциям на стресс.

Среди изолированных травм более благополучны были пациенты с переломами голени, стопы - 26 человек (24,7 %), плеча и предплечья - 21 (20

%). Перелом ребер и грудины - 23 (21,9 %), сопровождался выраженным болевым синдромом у 16 человек (15,2 %), что вызывало у пациентов подавленность, повышенную раздражительность, нарушения сна, однако не приводило к выраженной декомпенсации.

Наиболее тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата были переломы костей таза (7,6 %), бедренной кости (17,1 %), позвоночника (1,9 %). Пациенты, имеющие данные повреждения были наиболее предрасположены к реакциям нарушения адаптации.

Среди всех обследуемых больных было выявлена определенная закономерность взаимосвязи используемого метода лечения и возникновением психопатологических расстройств.

Наиболее психотравмирующим для пациента оказался метод скелетного вытяжения. Из 12 человек находящихся на скелетном вытяжении у всех были диагностированы нарушения адаптации и реакции на тяжелый стресс (11 %). Наложение аппарата Шатрова - 22 (21 %) не вызывал у пациентов особенных сложностей, однако требовал периода привыкания к нему, приспосабливания. Остеосинтез винтами, блокированным штифтом и пластинами, является менее психотравмирующим методом, чем скелетное вытяжение и наложение аппарата Илизарова.

В целом, пациенты, поступившие в стационар с первичной травмой 69 человек (65,7 %), были менее подвержены психопатологическим нарушениям, чем пациенты, имеющие в анамнезе повреждения опорно-двигательного аппарата 36 пострадавших (34,3 %)

Среди факторов, влияющих на формирование психопатологических расстройств, особое значение имеет угроза собственной жизни или жизни близких в момент получения травмы 43 человека (40,9%).

Таким образом, мы выявили влияние вида травматизма на формирование психопатологических расстройств. Группой риска являются пациенты, получившие травмы вследствие автодорожных аварий, уличного

травматизма и чрезвычайной ситуации. Именно у них чаще всего возникает нарушение адаптации и реакции на тяжелый стресс.

В итоге на пациента с травмой опорно-двигательного аппарата воздействует определенная совокупность факторов, где имеет значение не только обстоятельства получения травмы, возможно связанные с риском жизни, но н сам процесс лечения, восприятие личностью пациента сложившихся обстоятельств.

В результате проведенного факторного анализа были выделены четыре группы пациентов в зависимости от объема травмы и перенесенного состояния угрозы жизни, имеющие свои особенности развития психических расстройств у пациентов травматологического профиля.

В основу распределения нами были выбраны два основных фактора влияющих на развитие психопатологических нарушений. Это степень тяжести полученных повреждений, которые мы разделили на легкую и тяжелую степень. Легкая степень тяжести у 70 пациентов (66,6%) - это переломы костей голени, стопы, - 26 пациентов (24,7%), ребер и грудины -23 (21,9%), повреждения плеча и предплечья у 21 пострадавшего (20%), изолированная травма у 71 (67,6%). Тяжелая степень - переломы бедренной кости, костей таза, повреждение средостения, позвоночника у 35 пациентов (33,3%), сочетанная и множественная травма - 34 (32,3%). Обстоятельства получения травмы, а именно факт угрозы жизни пациенту или его близким людям (являлись непосредственными участниками психотравмирующего события, получившие травму и расценивающие ситуацию получения травмы как смертельно опасную для жизни) 43 человека (40,9%).

I группа - легкая травма, отсутствие угрозы жизни; 55 человек (52,3%) П 1руппа - легкая травма, угроза жизни; 15 человек (14,2%) Ш группа- тяжелая травма, отсутствие угрозы жизни пострадавшего или его близкому человеку; 7 человек (6,6%)

IV группа - тяжелая травма, угроза жизни; 28 человек (26,6%)

Значительное место у пациентов I группы занимали выраженные психологические реакции 26 человек (24,7%) единичные симптомы по характеру степени выраженности и длительности не соответствующие критериям диагностики психического заболевания (доклинические): тревога у 11 человек (10,4%), нарушения эмоционального реагирования - 8 (7,6%), гипотимия -7 (6,6%). Группа психопатологических нарушений: расстройства адаптации 1 (0,9%), гипомания 1 (0,9%), депрессивный эпизод 27 (25,7%)

Во второй группе пациенты, имели не значительные повреждения опорно-двигательного аппарата 15 человек (14,2%), однако получившие их вследствие психотравмирующих обстоятельств с угрозой жизни для себя или близких людей. У них отмечались более выраженные нарушения адаптации в 7 случаях (6,6%), реакции не тяжелый стресс в 4 случаях (3,8%) и обострение постгравматических стрессовых расстройств в 2 случаях (1,9%), кратковременная депрессивная реакция - 3 (2,8%), смешенная и депрессивная реакция - 4 (3,8%). Диссоциативное (конверсионное) расстройство с утратой чувствительности наблюдались у одного пациента, один человек был с соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы

Пациенты третьей группы были менее подвержены психогенным нарушениям, в виду отсутствия ситуации угрожающей их жизни или жизни их близких людей. Вследствие чего, наиболее актуальными были переживания связанные с собственным здоровьем, физическим самочувствием и назначенным лечением. Среди психопатологических нарушений преобладает расстройство адаптации 6 человек (5,7%) и один пациент был с обострением посттравматического стрессового расстройства (0,9%).

Четвертую группу составил наиболее тяжелый контингент пациентов, у которых психическая травма сочеталась с физической травмой.

Психопатологические нарушения в этой группе представлялись реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации. Острая реакция на стресс наблюдалась у 9 пациентов (8,6%) и длилась не более трех дней с

постепенным затуханием симптоматики, без перехода в дальнейшем в другие психопатологические нарушения. Обострение посттравматического стрессового расстройства отмечалось у 7 пациентов (6,6%) и расстройство адаптации у 8 госпитализированных (7,6%). Смешенная тревожная и депрессивная реакция 6 человек (5,7%) и у 2 (1,9%) другие реакции на тяжелый стресс.

У двух пациентов диагностировано обсессивно-компульсивное расстройство и один пациент наблюдался с соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

Таким образом, были выделены группы пациентов с неблагоприятным прогнозом и более высоким риском развития психопатологических нарушений, это в первую очередь четвертая и третья группы. Пострадавшие, у которых развились психические расстройства в связи с высокой личностной уязвимостью и снижением способности к адаптации чаще встречались во второй группе. Госпитализированные в стационар пациенты с легкой травмой опорно-двигательного аппарата, не вызывающие серьезных опасений в плане психического здоровья являются пациенты первой группы. Выше сказанное, позволяет использовать классификацию прогноза развития психических расстройств, для своевременной диагностики и профилактики развития психических нарушений в широкопрофильном стационаре и в отделении травматологии, в частности.

В результате психологического обследования выяснилось, что пациенты с психологическими реакциями по уровню тревожности не превышали 16,69±0,92 баллов, депрессии 15,8±1,13 баллов, в отличие от пациентов с психопатологическими нарушениями у которых уровень тревоги был отмечен 26,3±2,0 баллов, а депрессии 26,24±1,85 баллов, что является достоверным отличием р < 0,005. Таким образом, у пациентов с нарушениями адаптации и реакцией на тяжелый стресс полученные результаты соответствуют депрессии тяжелой степени тяжести.

Исследуя состояние пациентов в разные периоды их нахождения в травматологическом отделение, и спустя 6 месяцев после полученной травмы, в процессе амбулаторного наблюдения, обобщив, полученный опыт, пришли к выводу, что уровень тревоги максимально возрастает на первой недели после госпитализации у большинства пациентов и сохраняется высоким на второй неделе нахождения в стационаре. Этот период тесно связан с оперативными вмешательствами, опасениями и ожиданиями пациента. Снижение уровня тревоги на четвертой недели совпадает с преодолением периода адаптации.

В свою очередь депрессивная симптоматика развивается одновременно с увеличением уровня тревожности. Однако, было отмечено некоторое опережение тревожной симптоматики перед депрессивной. Если уровень тревоги увеличивался быстро, то депрессивный синдром формировался постепенно к концу второй, началу третьей недели госпитализации. Редукция депрессивной симптоматики проходила постепенно. И, как правило, за исключением клинических случаев посттравматического стрессового расстройства, редуцировалась полностью к 24 недели после травмы.

Анализ полученных результатов исследования пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата, выявили в 65% случаев акцентуации или дезадаптирующие свойства личности по одной или нескольким основным шкалам выявили в 65% случаев акцентуации или дезадаптирующие свойства по одной или нескольким основным шкалам темперамента. Из пациентов госпитализированных в отделение травматологии акцентуированные личности значительно преобладают над дезадаптивными, что исключает влияние психопатических черт на формирование расстройств адаптации и подтверждает однородность исследуемой группы.

Характерологические черты личности, проявляя себя в стрессогенной ситуации, могут оказывать влияние на развитие дазадаптивных способов реагирования. Что в свою очередь может предопределять форму невротического расстройства и варианты его течения.

С целью изучения и ранней диагностики развития обострения постгравматического стрессового расстройства была использована шкала последствий травмирующего случая. В результате были подучены результаты, подтверждающие наличие у пациентов уже в первый месяц после полученной травмы клинических проявлений формирующегося в последствии ПТСР, отличающихся от клинической картины пациентов с нарушениями адаптации.

У пациентов с обострением посттравматического стрессового расстройства изначально отмечалась более выраженная застреваемость и фиксация на случившемся несчастном случае, постепенное проявление и закрепление симптомов с момента травмы и стойкое их сохранение через шесть месяцев.

Результаты исследования механизмов психологической защиты у пациентов травматологического профиля показали, что у пациентов, не имеющих клинически выраженных психических расстройств, ограничивающимися психологическими реакциями механизмы психологической защиты не проявилось определенно четко выраженных особенностей Тем не менее, следует отметить некоторое преобладание компенсации - 52,61±9,76; проэкции - 45,34±12,66; интеллектуализации -35,61±9,42. Пациенты с психопатологическими нарушениями в целом проявили тенденцию к таким механизмам психологической защиты как подавление - 59,78± 14,72 реактивное образование - 50,55±17,46 и отрицание -51,7±10,78.

Анализ причин и условий формирования невротических расстройств у пациентов травматологического профиля, позволяет утверждать, что развитие, у этого контингента больных затяжных стрессовых расстройств в значительной мере связано с отсутствием своевременной психиатрической помощи. Своевременная диагностика психических нарушений может считаться таковой, если будет проводиться в самом начале их формирования, в течение первых двух недель после поступления пациента в стационар. На

этом этапе должны выделятся группы риска развития психических нарушений, назначаться необходимое лечение. Перед выпиской необходимо проводить повторное обследование пациентов для оценки результатов лечения и психического статуса пациента, с последующей разработкой необходимых рекомендаций, в ряде случаев и направление по месту жительства. Для профилактики хронификации посттравматических стрессовых расстройств, крайне необходимо применение психофармакотерапии и психотерапии в послегоспитальном периоде, что поможет оказать помощь и предотвратить развитие психических нарушений в дальнейшем

Выводы.

1. Для пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата характерны психологические и психопатологические нарушения Психопатологические нарушения в основном представлены такими нарушениями как депрессия, тревога, а также обсессивно-фобическими, ипохондрическими, истерическими нарушениями

2. Факторами, влияющими на развитие и течение психических расстройств у больных травматологического профиля играют а) обстоятельства получения травмы, вид травмы, методы и сроки лечения, возникающие осложнения; б) наличие угрозы жизни пострадавшему или его близким людям; в) личностные особенности пострадавшего (акцентуация характера, преобладающие механизмы психологической защиты, опыт преодоления стрессогенных ситуаций), социально-психологические факторы.

2 1 Наиболее значимыми факторами для психических нарушений является степень повреждения и опорно-двигательного аппарата и угроза жизни при обстоятельствах получения травмы. Выделены группы развития психических расстройств в зависимости от степени повреждения опорно-двигательного аппарата и наличия фактора угрожающего жизни пострадавшего-

3 Преморбидные особенности личности оказывают существенное влияние на клинические проявления психических нарушений возникающих в результате стресса Так развитию острых реакций на стресс оказались наиболее чувствительными пациенты с возбудимыми личностными чертами Расстройство адаптации наиболее часто возникает у пациентов с эмотивно-тревожными и лабильными чертами характера. Обострение посттравматического стрессового синдрома возникает у пациентов с эпилептоидными чертами. Развитию острой реакции на стресс способствуют возбудимые, неуравновешенные личностные черты

4. Личностные особенности, объем, и степень повреждений у больных травматологического профиля позволяет с первых дней прогнозировать

клинический вариант развития психопатологических нарушений в рамках реакции на стресс

5 Своевременная коррекция психических нарушений позволяет одновременно улучшить течение основного заболевания и наиболее рано вовлекать пациентов в реабилитационные программы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Назначение консультации врача-психиатра в течение 48 часов после госпитализации пациента с тяжелой травмой опорно-двигательного аппарата и если обстоятельства травмы связаны с угрозой жизни для пострадавшего 1.1. Повторный осмотр пациента через две недели после получения травмы, через месяц и спустя шесть месяцев после перенесенной травмы. 2 Осмотр пациента врачом-психиатром с легкой степенью тяжести опорно-двигательного аппарата и отсутствием угрозы жизни при обстоятельствах получения травмы проводить в течение первых двух недель после госпитализации

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лукутина А.И. Профилактика постгравматического стрессового расстройства у больных травматологического профиля. // Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство» Москва, 3-7 апреля 2006 г.-С. 603.

2. Лукутина А.И. Особенности проведения психотерапии с пациентами травматологического профиля в условиях стационара // Материалы XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, Москва 2007 г. -С. 213.

3. Лукутина А.И. Клиническая характеристика психических расстройств у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата. // Научно-практический журнал «Хирург». - №12,2007 С. 59-613.

Заказ № 619. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы.

В последнее время огромное значение придается диагностике и лечению психических нарушений при соматической патологии. Непсихотические расстройства выходят на первое место по частоте встречаемости в популяции (Лакосина Н.Д., 1994; Александровский Ю.А., 1997; Смулевич А.Б., 2000; Краснов В.М., 2002).

Среди' психопатологических расстройств, преобладают депрессии непсихотического уровня, отличающиеся более благоприятным течением и прогнозом (Лакосина Н.Д., 1994; Александровский Ю.А., 1997; Смулевич А.Б., 2000). Депрессии чаще развиваются у лиц трудоспособного возраста, более половины, из которых являются женщины (Карвасарский Б.Д., 1990; КоркинаМ.В. исоавт., 1995).

У пациентов травматологического профиля также нередко отмечаются выраженные психоэмоциональные нарушения, что обусловлено внезапностью травмы, неопределенным прогнозом и длительным нахождением пациентов в стационаре, в условиях социальной депривации и вынужденным длительным постельным режимом с ограничением физической активности, что осложняет процесс реабилитации и удлиняет сроки лечения (Гайдаров Г.М., 1996; Короткова A.B., 2003; Лирцман В.М. с соавт., 2005).

Несмотря на значительное количество современных исследований в этой области, до настоящего времени остаются малоизученными изменения психоэмоционального состояния пациентов травматологического профиля. Коррекция психических расстройств, в том числе и депрессивных расстройств непсихотического уровня, у такого рода пациентов во многом зависит от особенности личности больного, индивидуальных механизмов психологической защиты. Лечение основного заболевания, с учетом психоэмоционального состояния пациента, приводит к более успешной реабилитации и его раннему возвращению к социально активной жизни (Лазарус Р., 1970; Maes М. Et al., 1989, 1992; Irvin М. et al., 1990; Hickie I. et al., 1993, 1999).

Необходимо сказать, что на сегодняшний день нет четких и эффективных программ психологической реабилитации такого рода пациентов. Так же на данный момент недостаточно изучены факторы, принимающие участие в формировании психических расстройств у травматологических больных и многие имеющиеся данные требуют дополнительного подтверждения в дальнейших исследованиях.

Цель исследования.

Изучить особенности формирования и клинические проявления психических нарушений у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить психические нарушения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата в динамике с момента травмы, в течение всего курса лечения и отдаленные сроки реабилитации.

2. Выявить синдромологические особенности в зависимости от преморбидных особенностей личности у пациентов с нарушениями целостности опорно-двигательного аппарата.

3. Оценить роль характера травмы опорно-двигательного аппарата, обстоятельств ее получения, методов лечения, возрастных и других социальных факторов в возникновении, клиническом проявлении и развитии психических расстройств.

4. Выявить группы риска по развитию психических расстройств, для пациентов травматологического профиля и разработать рекомендации для их профилактики.

Объект и методы исследования.

Основную группу составили пациенты в возрасте от 21 до 59 лет, поступившие в травматологическое отделение (зав. отделением к.м.н. Сарвин А.Г.) ГКБ № 33 им проф. A.A. Остроумова (главный врач, д.м.н., профессор Колобов C.B.), являющегося базой кафедры медицины катастроф (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Ярыгин Н.В.) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ректор МГМСУ, Заслуженный врач Российской Федерации, профессор О.О. Янушевич), в период с 2004 по 2007 год.

Все больные были обследованы единым комплексом клинических и психологических методов, которые были обработаны и проанализированы, при помощи стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0.

Для проверки статистических гипотез были использованы следующие непараметрические критерии - критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерий Крускала-Уоллиса для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам, критерий х2 Пирсона (Pearson chi-square) и точный критерий Фишера для выявления статистически значимых различий по качественным признакам.

Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Практическая значимость работы.

Полученные данные существенно дополняют клиническую характеристику психоэмоциональных расстройств и психических нарушений у пациентов травматологического профиля. Предложенная научно обоснованная классификация и выявление закономерности развития психических расстройств, позволяют своевременно диагностировать их и определять терапевтическую и социально-реабилитационную тактику. Выявления факторов, предрасполагающих развитие психических расстройств и утяжеляющих их течение, является основой для организации эффективных профилактических мероприятий данной патологии.

Научная новизна.

На основании данных комплексного клинико-психологического, динамического изучения психоэмоциональных расстройств у пациентов травматологического ' профиля, разработана дифференцированная характеристика психических расстройств, изучены их соотношения. Выявлены преморбидные личностные особенности и определенные факторы, влияющие на формирование и течение данных расстройств. Получены новые данные, о структуре и социальной адаптации при различных проявлениях психических расстройств.

Личный вклад автора.

Автором лично были проведены обследование 105 пациентов, включенных в исследование, с травмой опорно-двигательного аппарата, проанализированы истории болезни, карты патопсихологического исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы Лукутиной А.И. были освоены методики проведения сбора анамнеза и сеансов психотерапии в условиях отделения травматологии (в многоместных палатах с лежачими больными). Автор описал психическое состояние пациентов находящихся в отделение травматологии с нарушениями целостности опорно-двигательного аппарата.

Реализация результатов исследования.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертационного исследования опубликовано работы в открытой печати, из них статей в рецензируемых журналах. Изданы учебно-методические рекомендации. Имеются печатные работы в материалах Всероссийских, национальных съездов, конгрессов и форумов.

Апробация работы.

Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на совместном заседании кафедр медицины катастроф и психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО "МГМСУ" Росздрава.

Выводы.

1. Для пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата характерны психологические и психопатологические нарушения. Психопатологические нарушения в основном представлены такими нарушениями как депрессия, тревога, а также обсессивно-фобическими, ипохондрическими, истерическими нарушениями.

2. Факторами, влияющими на развитие и течение психических расстройств у больных травматологического профиля, играют: а) обстоятельства получения травмы, вид травмы, методы и сроки лечения, возникающие осложнения; б) наличие угрозы жизни пострадавшему или его близким людям; в) личностные особенности пострадавшего (акцентуация характера, преобладающие механизмы психологической защиты, опыт преодоления стрессогенных ситуаций); г) социально-психологические факторы.

2.1. Наиболее значимыми факторами для психических нарушений является степень повреждения и опорно-двигательного аппарата и угроза жизни при обстоятельствах получения травмы. Выделены группы развития психических расстройств в зависимости от степени повреждения опорно-двигательного аппарата и наличия фактора угрожающего жизни пострадавшего:

3. Преморбидные особенности личности оказывают существенное влияние на клинические проявления психических нарушений возникающих в результате стресса. Так развитию острых реакций на стресс оказались наиболее чувствительными пациенты с возбудимыми личностными чертами. Расстройство адаптации наиболее часто возникает у пациентов с эмотивно-тревожными и лабильными чертами характера. Обострение посттравматического стрессового синдрома возникает у пациентов с эпилептоидными чертами. Развитию острой реакции на стресс способствуют возбудимые, неуравновешенные личностные черты.

4. Личностные особенности, объем, и степень повреждений у больных травматологического профиля позволяет с первых дней прогнозировать клинический вариант развития психопатологических нарушений в рамках реакции на стресс.

5. Своевременная коррекция психических нарушений позволяет одновременно улучшить течение основного заболевания и наиболее рано вовлекать пациентов в реабилитационные программы.