Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прямая эндолимфатическая антибактериальная терапия гнойного холангита

РГ6 од

На правах рукописи.

Радионов Игорь Александрович

ПРЯМАЯ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово 1997

Работа выполнена в Кемеровской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор

медицинских наук, профессор В.И. Тарабрил Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Э.М. Перкин доктор медицинских наук,

профессор Г.В. Лисаченко

Ведущая организация - Российская медицинская Академия последипломного образования, г. Москва.

Защита состоится " "Г /17^года в_часов на заседании

диссертациошюго Совета /К - 08465.01/ при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государствен ной медицинской академии.

Автореферат разослан " "__1997 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медищшских наук, доцент В.И. Подолужный

Актуальность проблемы. В исследованиях (Э.И. Гальперин и соавт., 1988, 1991; Н.М. Кузин и соавт., 1995; P.A. Lipsett et al., 1990; MN.Sinanan, 1992 и других) указывается на актуальность проблемы лечения гнойного холадгита (ГХ), в шторой имеется ряд нерешенных вопросов. Процент послеоперационных эсложнений при гнойном холангиге достаточно высок и составляет от 4,7 до 32% Б.В.Жебровский и соавт., 1995; Н.М.Кузин и соавт., 1995; А.Е.Борисов и соавт., 1995; E.C.Lai et al., 1992), а послеоперационная летальность достигает 13 - 40% В.М. Лисиенко и A.B. Токарев, 1995; D.I.Tai et al., 1992).

Неуклонный рост числа больных с ГХ, малая эффективность традиционной иггибактериальной терапии, а также относительно высокая частота ^удовлетворительных результатов лечения обосновывают необходимость шработки более эффективных методов применения антибиотиков в хирургии келчных путей (М.И.Кузин и соавт., 1985; В.С.Савельев, 1989; Ж.Ш. Жумадилов и i.A. Тайгулов, 1995).

Наряду с созданием новых антибиотиков важная роль придается >апиональной антибиотикотерапии (С.М.Новашин, И.П.Фомина, 1982, Г.А.Совцов, 1995, M.L.Wang, 1990). Традиционные методы введения штибактериальных препаратов даже при применении антибиотиков широкого пекгра действия, не позволяют создать достаточно высокие концентрации для юдавления инфекции в очаге воспаления, В особенности, при внутривенном ведении антимикробных препаратов только 30% достигает органа, где юкализуется воспалительный процесс, остальная часть либо инактивируется, либо дарушается и выводится из организма (Р.Т. Панченков и соавт., 1984).

Эффективность действия антибиотиков, как нам представляется, зависит не олько от вида антибактериального препарата, но и от способа его введения, а акже от того, насколько качественно при этом способе позволяет сохраниться гродолжителъность его действия в крови.

Экспериментальные и клинические исследования эндолимфатического введения антибактериальных препаратов при различных гнойно-воспалительных процессах указывают на их эффективность, но имеющиеся данные, касающиеся ГХ, противоречивы (Ю.М. Левш! и соавт., 1985 - 1987, A.C. Ермолов и соавт., 1989, В.М. Буянов, A.A. Алексеев, 1990, В.А. Сигников и соавт., 1995, П.И. Спицын и АЛ. Левит, 1996, J.E.Thompson et al.,1990, J. Ahmad, 1992, A.S. Salim, 1992).

Метод прямой эндолимфатической терапии при острых гнойных заболеваниях внепеченочных желчных путей находит все более широкое применение (А.Е. Дубидкий и соавт., 1993, В.И. Тарабрин и соавт., 1991, 1995, 1996).

Однако, введение антибактериальных препаратов у большинства пациентов может привести к развитию вторичного иммунодефшщгоого синдрома (А.И. Николаев, О.А.Федоренко,1984), который характеризуется снижением иммунных звеньев организма.

Известно, что все тяжелые заболевания, протекающие с выраженной интоксикацией, в том числе острый холанптг, сопровождаются иммунным дефицитным состоянием (ИДС) разной степени выраженности (С.А.Шалимов и соавт., 1990; С.Л.Жарская и соавт., 1996).

Вопросам общей иммунологии хирургической инфекции посвящено достаточное количество работ (Р.Т. Панченков и соавт., 1984; В.М. Буянов и соавт., 1991; A.C. Ермолов и соавт., 1992), в которых указано на снижение иммунобиологических свойств оргшшзма у больных с гнойно - воспалительными заболеваниями. С целью коррекции ИДС возникла мысль применения иммуномодулируюхцих препаратов у больных с гнойным холангитом.

Использование иммуномодуляторов ставит ряд вопросов, требующих детального изучения, особенно связанных с длительностью применения препарата,

а также с отсутствием четкой корреляции между клиническим и иммунологическим эффектом иммуноактивной терапии.

В связи с этим, дальнейшее изучение эндолимфатической антибактериальной терапии ГХ в сочетании с иммунокоррегирующей терапией имеют важное научное и практическое значение.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с гнойным холанпггом методом прямой эндолимфатической антибактериальной терапии, одновременно с применением нммуномодулирующих препаратов.

Задачи исследования.

1. Обосновать применение метода прямой ЭЛАТ у больных с гнойным холангитом.

2. Разработать и доказать преимущество введеши антибиотиков в лимфатическую систему перед традиционными методами их введения при остром гнойном холангите.

3.Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с гнойным холанпггом при введении антибиотиков традиционным методом и при непосредственном введении антибиотиков в лимфатическую систему.

4. Изучить состояние клеточного и гуморального звеньев иммунитета и степень иммунодепрессии при гнойном холангите.

5. Провести анализ влияния введения Т-активина в послеоперационном периоде на фоне антибактериальной терапии с целью иммупокоррекции у больных с гнойным холангитом.

Научная новизна. Впервые применен способ катетеризации двух периферических лимфатических сосудов (ПЛС) с целью проведения ЭЛАТ у больных с ГХ, а также впервые апробировало устройство для определения диаметра ПЛС и пластинки, улучшающей методику катетеризации ПЛС.

Впервые проведен сравнительный клшщко-иммунологический анализ у больных с гнойным холангитом, которые получали антибиотики методом прямой ЭЛАТ, внутримышечно (В/М) и внутривенно.

Установлена взшмосвязь показателей лейкоцитов крови, уровня "средних молекул" (МСМ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), показателей активного фагоцитоза, Т- и В-лимфоцигов и их активных субпопуляций, иммуноглобулинов (Ig) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с клиническими формами заболевания, характером течения послеоперационного периода.

На основании комплексного изучения показателей иммунитета отобран комплекс информативных показателей для проведения в послеоперационном периоде иммунокоррегирующей терапии.

Оценено влшнше Т-активина на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета на фоне применения прямой ЭЛАТ у больных с ГХ.

При исследовании установлено, что гнойный холангиг сопровождается различными изменениями иммунного статуса, одни из которых могут быть вызваны депрессивным действием продуктов воспаления (снижение уровня Т-лимфоцитов, содержания фагоцитирующих нейтрофилов и иммуноглобулинов), а другие - его стимулирующей активностью (повышение уровня В-лимфоцитов). Полученные результаты позволили пол у чигь принципиально новую возможность для выявления связи изучаемых иммунологических показателей с характером основного заболевания.

Практическая значимость работы. Практическое значение настоящего исследования состоит в разработке одного из принципов комплексного клинико-иммунологического обследования больных с ГХ. Показано лечебное преимущество проведения прямой ЭЛАТ перед введением антибиотиков традиционным методом у больных с гнойными заболеваниями желчевыводящих путей. Выявлено, что у больных с гнойным ходангигом при проведении ЭЛАТ в

послеоперационном периоде имеется выраженная иммунодепрессия и восстановление нарушешп>1х показателей происходит в более поздние сроки.

На основании полученных результатов лечения возникает необходимость проведения пациентам с тяжелой клинической формой гнойного холангита профилактических мероприятий, направленных на насыщение лимфатической системы антибиотиками с последующей иммунокоррекцией.

Предложенная схема иммунологического обследования в сочетании с другими клшшко-лабораторными показателями и посевами желчи из гепатикохоледоха обеспечивает объективный контроль течения послеоперационного периода и оценку эффективности лечения.

Проведение иммунотерапии (Т-активин в сочетании с ЭЛАТ) способствует быстрой нормализации клинико-иммунологических показателей, уменьшает число гнойно-воспалительных осложнений, сокращает послеоперационный койко-день.

Введение антибактериальных препаратов методом прямой ЭЛАТ 1 раз в сутки в минимальной суточной концентрации позволяет сократить расход антибиотиков в 3-4 раза и уменьшить продолжительность антибиотикотерашш.

Внсдреппе результатов исследования. Результаты проведенных исследований доступны для реализации в любом хирургическом отделении при наличии специализированной иммунологической лаборатории. Результаты исследование внедрены в практику областного печеночного центра на базе Городской клинической больницы № 3 им. М.А.Подгорбунского г. Кемерово, Городской клинической больницы № 5 г. Новокузнецка. Основные положения работы используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре хирургических болезней № 1КГМА.

Положения, выдвигаемые на защиту

1. Больным с осложненными формами желчно-каменной болезни, в том числе и гнойным холашитом, показано преимущественное проведение прямой

ЭЛАТ, нежели введение антибиотиков традиционными методами (внутримышечно или внутривенно).

2. У больных с гнойным холангитом имеются признаки выраженного эндогоксикоза (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево повышение МСМ, ЛИИ и др.), что говорит о небходимости проведения прямой ЭЛАТ, до и после экстренного оперативного вмешательства.

3. Степень иммунодепрессии в послеоперационном периоде зависит от исходного иммунологического фона, оперативного вмешательства, доз и кратности вводимых антибиотиков.

4. У больных с гнойным холангитом на фоне эндотоксикоза развивается вторичный иммунодефицит с выраженными нарушениями клеточного звена иммунитета, проявляющегося Т-лимфоцитопенией со снижением уровня регуляторных клеток со свойствами индукторов/хелперов, что делает обоснованной иммунокоррегирующую терапию.

5. Применение иммуномодуляторов (Т-активин) у больных с гнойным холангитом повышает эффективность прямой ЭЛАТ. Клинический результат иммунокоррегирутощей терапии ассоциируется с положительной динамикой отдельных иммунологических показателей.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на областном хирургическом обществе (г.Кемерово, 1990), межрегиональной научно-практической конференции 'Актуальные вопросы клинической иммунологии" (г.Кемерово, 1996), научно-практических конференциях на базе городской клинической больницы № 3 им. М.А.Подгорбунского г.Кемерово.

Апробация работы прошла на межкафедралыюм совещании КГМА (г.Кемерово, 1997)

По теме диссертащш опубликовано 10 печатных работ, разработано 3 рационализаторских предложения.

к

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машшюписного текста, содержит 36 таблиц, 19 рисунков и выписки из историй болезни. Состоит из введения, и пяти глав, включаюндах обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, а также выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 234 источника, из шее 168 отечественных и 66 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За последние 7 лет (1989-1995г.г.) в клинике хирургических болезней № 2 КГМА на безе Городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово выполнено 2578 операций на желче выводящих путях, из которых у 725 - при острых гнойных процессах желчных путей.

Характер патологии, возраст и пол 136 больных с гнойным холангитом на фоне острого холецистита, холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка, и механической желтухи, а также гнойного холангита, обусловленного предшествующей операцией удаления желчного пузыря и вмешательств на желчных путях (ПХЭС) представлены в таблице № 1.

У больных, поступивших в клинику через 24 часа и более ( 63,8%) от начала заболевания наблюдалась картшга тяжелого септического заболевания, а также имелась зависимость между их возрастом (старше 60 лет) и продолжительностью холангита ( гипертермия с ознобом, желтуха, боли в правом подреберье и эпигастрии, ахолия и т.д.) - от 48 до 72 часов. Пациенты до 60 лет поступали в клинику чаще до 48 часов от начала заболевания.

Таблица № 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ХАРАКТЕРУ ПАТОЛОГИИ, ВОЗРАСТУ И ПОЛУ

ед. 20- 31- 41- 51- 61- От Все

ДИАГНОЗ ЮМ. 30л. 40л 50л. 60л 70л 70л муж жен го

1.Гнойный холан-

гит на фоне острого Абс. 1 3 8 14 33 16 13 62 75

холецистита, холе-

дохолитиаза, стеноза папиллы и меха- % 1,3 4,0 10,7 18,7 44,0 21,3 17,3 82,7 100

нической желтухи

2.Гнойный холантит Абс. 1 3 6 12 23 16 14 47 61

после операций на

желчевыводящих путях % 1,6 4,9 9,9 19,7 37,7 26,2 22,9 77,1 100

Абс. 2 6 14 26 56 32 27 109 136

ВСЕГО: % 1,5 4.4 10,3 19,1 41,2 23,5 19,9 80,1 100

Средний возраст оперированных больных, исходя из дшшых таблицы № 1, составил 62,4 + 12,1 лет.

У больных, получавших антибиотики внутримышечно продолжительность холангита от 48 до 72 часов имела место в 25 случаях (37,7%), а у пациентов, получавших ЭЛАТ - в 26 случаях, что составило 37,0% ( таблица № 2).

Таблица № 2

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА У БОЛЬНЫХ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДО ОПЕРАЦИИ

Получавшие В/М Получавшие ЭЛАТ

(п-66) (п-7 0)

ед. 12- 24- 48- 12- 24- 48-

ДИАГНОЗ изм. 24часа 48час. 72часа 24часа 48час. 72часа

¡.Гнойный

холангит на фоне острого холецисти- Абс. 9 11 13 12 14 16

та, холедохоли-

тиаза, стеноза па-

пиллы и механической желтухи. % 27,2 33,3 39,5 28,6 31,8 39,6

2.Гнойный Абс. 11 10 12 11 7 10

холангит после операций на % 33,3 30,3 36,4 39,9 25,0 35,1

желчевыводящнх

путях.

Абс. 20 21 25 23 21 26

ВСЕГО: % 30,3 32,0 37,7 32,8 30,0 37,0

Продолжительность заболевания желчнокаменной болезнью (более 10 лет) и поступлаше пациентов в поздние сроки (от 48 до 72 часов и более) находилось в прямой зависимости от ее осложненных форм, одной го которых является гнойный холангит.

Классифицировать ГХ по путям распространения инфекции, месту препятствия, очагу воспаления и анатомическим особенностям, в нашем понимании, кажутся неправомерными.

Диагноз гнойного холашита формулировался на основании данных анамнеза, особенностей клинической картины, связанной с этиологией и течением заболевания.

Проявления ГХ соразмеряли с основным заболеванием, т.е. хронической обструкцией желчевыводящих путей, будь то холедохолитиаз, стеноз папиллы или рубцовые стриктуры генатикохолсдоха после операции удаления желчного пузыря, к которой холангит добавлял резкое, септическое повышение температуры тела с ознобом до 39-40 С°, выраженными болями в правом подреберье и механическую желтуху (триада признаков по Шарко).

Отличительными признаками острого холецистита от ГХ у больных, ранее не оперированных при желчнокаменной болезни, считали появление обтурацион-ной желтухи после приступа болей в правом подреберье с септическим течением заболевания, сопровождающимся лихорадкой, высокой гипертермией и проливными потами, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом формулы крови влево, повышением СОЭ.

В клинической картине ГХ отсутствовали симптомы, патогномашгчные для данного поражения внепеченочных желчных путей, поэтому в его диагностике важное значение отводили данным анамнеза о наличии холедохолитиаза, характеризующимся в прошлом приступами желчных колик, перемежающейся желтухой, субфебрильной температурой тела, ахолией и потемнением мочи, которые разрешались самостоятельно или после амбулаторного лечения у терапевта.

После установлетгя диагноза, характера и тяжести осложнений, сопутствующих заболевании основной задачей являлся выбор лечебной тактики. При не-

эффективности консервативного лечения, не позднее 6-12 часов с момента поступления больного проводилось оперативное лечение. При наличии пациетов с сопутствующей патологией лечение проводили в три этапа: наложение лапароскопической МХС, ретроградная холангиопаикреатография (РХПГ) с ЭПТ, холеци-стэктомия, восстановительная или реконструктивная операция в " холодном периоде " через 1,5-2 месяца после начала заболевания.

Для подтверждения диагноза ГХ до оперативного лечешш использовали данные клннико-биохимнческнх показателей, ультразвукового исследования," при выполнении которого обращали внимание на состояние желчного пузыря (размеры, толщина его стенок и наличие конкрементов), диаметр общего желчного протока и наличие в нем густой желчи и камней, делятацию внутрипеченочных желчных протоков и т.д.

При осложнешюй форме желчнокаменной болезни и гнойном холангите больным проводились оперативные вмешательства, направленные на коррекцию патолопш внепеченочных желчных путей с целью обеспечения свободного оттока желчи в кишечник.

При выполнении оперативного вмешательства продолжалась диагностика ГХ; было важно не только установить наличие воспаления общего желчного протока, но и выявить его причину - обтурацию, и, по возможности, характер и место препятствия. Поскольку основной причтшой развития ГХ являлось нарушение оттока желчи в кишечшж, выполняли макроскопический осмотр гепатопанкреаго-дуоденалыгой зоны, пальпацию, измерение его диаметра, интраоперационную хо-лангиографшо, забор желчи, фиброхоледохоскопию.

При макроскопическом осмотре стенка внепеченочных желчных протоков была отечна, гиперемирована, утолщена. При вскрытии пузырного протока или холедохотомии выделялась мутная, с примесью хлопьев белого цвета желчь, за-мазкообразные массы, мелкие и крупные конкременты.

Фиброхоледохоскопия проведена 115 (84,5 %) больным с ГХ. При холедохо-скопии обращали внимание на отек, очаговую или разлитую гиперемию слизистой общего желчного протока и смазанность его рисунка. Также при этом исследова-шш рыхлая слизистая гепатикохоледоха, покрытая фибрином, пленки которого свисали в его просвет, указывали на наличие фибринозного гнойного холангита.

Риск оперативного лечения и послеоперационных осложнений у больных с гнойным холангитом значигслыю высок, в связи с чем возникла необходимость внедрения в комплекс лечения антибактериальной терапии методом прямой ЭЛАТ.

Для решения поставленных задач нами была разработана карта динамического наблюдения за больным острым гнойным холангитом, в которой отражены паспортные данные, результаты клинических, биохимических, иммунологических методов исследования, результаты посевов желчи из холедоха, название и дата проведенной операции, а также дата начала проведения прямой ЭЛАТ с назначением антибиотика.

Указанные методы исследования и тесты проводились в процессе наблюдения за больными в клинической, биохим1гчсской, иммунологической и бактериологической лабораториях и являлись, в сопоставлении с клиническими данными, критериями степени активности воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения в до- и послеоперациошюм периоде.

Для катетеризации ПЛС мы использовали микрохирургический инструментарий: глазной и остроконечный скальпели, ножницы глазные прямые и изогнутые под углом 120 градусов, пинцеты глазные анатомические, зажимы типа "Москит", сосудистый иглодержатель, пинцет сосудистый, изогнутый под углом, бинокулярную лупу с подсветкой.

После катетеризации ПЛС и надежной фиксации катетера в его просвете и к коже первое эндолимфатическое введение проводилось на операционном столе со скоростью 0,2 - 0,3 миллилитра раствора антибиотика за 1 минуту. Антибиотик

заранее разводился на 3 - 5 мл 0,5% раствора новокаина и при помощи шгьектора ЬшеотаГ (ГДР ) в течение 15 -20 минут вводился в катетер.

ЭЛАТ в качестве предоперационной подготовки и лечения в послеоперационном периоде осуществлялась 1 раз в сутки в минимальной суточной концентрации. Важным условием повышения эффективности действия антибиотиков являлось комбинированное их применение, при этом важно сочетать их с различными механизмами действия на микроорганизмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

66 больным с гнойным холангитом антибактериальная терапия проводилась традиционным способом (внутримышечное и внутривенное введение). Учитывая неудовлетворительные результаты при внутримышечном введении антибиотиков, 70 больным с гнойным холангитом антибиотики вводились в лимфатическое русло (прямая антеградная ЭЛАТ). Необходимость ЭЛАТ больным с гнойным холангитом диктуется тем обстоятельством, что вдоль холедоха расположено большое количество лимфатических узлов, которые являются барьером дтя генерализации инфекции. Введение антибиотиков в лимфатическую систему способствует их накоплению в лимфоузлах.

Из 70 пациентов 64 были оперированы, 6 больным с ГХ, обусловленным предшествующей операцией удаления желчного пузыря, проведена РХПГ с эндоскопической иапиллотомией.

При поступлении больных в клинику отмечалось, как правило, тяжелое их состояние, обусловленное интоксикацией, механической желтухой. Это сопровождалось выраженным лейкоцитозом с неитрофильным сдвигом и

повышением СОЭ. Также отмечалось повышение уровня " средних молекул " и лейкоцитарного индекса интоксикации.

Вышеуказанные изменения свидетельствуют о выраженном эндотоксикозе с высоким уровнем интоксикации, что характерно для гнойного холангита.

Продолжительность проведения ЭЛАТ у 83,3 % больных с ГХ составила 6,8±2,31 суток, а длительность применения традиционной антибиотикотсрапии составила 12,8±4,12 суток. Таким образом, курс антибиотикотерашш внутримышечным способом введения в два раза продолжительнее, чем при прямой ЭЛАТ.

Всем больным обеих групп проводились оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей. В сравнении с внутримышечным введением, при проведешш ЭЛАТ наблюдался более быстрый клшшко-лабораторный эффект: нормализация температуры тела наступала на 6,8±1,3 сутки и 3,1±0,7 сутки соответственно. Уменьшение лейкоцитоза на 7,9+1,4 и 4,9+0,9 суток соответственно.

Нормализация температуры тела была отмечена у 62 (88,5%) больных, получавших ЭЛАТ через 1-3 суток, и лишь у 23 ( 37,8% ) пациентов, получавших антибиотики внутримышечно.

МСМ, являющаяся информативным показателем остроты воспалительного процесса (Ф.Н. Ромашов и соав., 1988) быстрее приходила к нормальной величине при ЭЛАТ, нежели при внутримышечном введении (0,25+0,04 усл..ед. и 0,29+0,05 усл. ед. соответственно (р<0,05).

Аналогичные изменения при исследовании ЛИИ: 0,89+0,03 и 2,34±0,07 (р<0,05) соответственно.

При проведешш ЭЛАТ отмечалось снижение пребывания больного в стационаре на 12% (при внутримышечном введении - 16,7±6,9, при ЭЛАТ -14,6±6,55 койко-дней).

Таким образом, учитывая вышеизложенные клиншсо-биохимические данные, наблюдался более выраженный положительный эффект при проведении больным ЭЛАТ, чем при введении антибиотиков традиционными методами. Кроме того, немаловажным является тот факт, что при ЭЛАТ значительно уменьшается кратность и дозы вводимых антибактериальных препаратов - 1 раз в течение 24 часов в минимальной суточной концентрации.

Далее нами исследовалось влияние операционной травмы и антибактериальной терапии на факторы зашиты.

Для выяснения исходного состояния иммунного статуса при гнойном холангите, а также его связи с клинической картиной заболевания изучали дооперационные показатели иммунитета у больных с ОДХ и ГХ и с ПХЭС и ГХ.

Результаты наших исследований показывают четкое спижсние гуморального и клеточного звеньев иммунитета при гнойном холангите.

Процентное содержание фагощггиругощих нейтрофилов у пациентов с гнойным холангитом было достоверно снижено (65,3±2,73% и 56,4±2,38%).

У больных с ГХ уровень обшей популяции Т-лимфоцитов до операции был сшгжсн (40,9±1,56%), что может свидетельствовать об угнетении клеточного звена иммунитета.

Повышенное содержание В-лимфоцитов у пациентов может свидетельствовать об активации гуморального звена иммунитета, что можно связать с ослаблением супрессорного влияния Т-лимфоцитов (Т-супрессоры -22,1+1,23%).

Уровень Т-хелнеров составил 17,6+1,09%. Показатель соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам - 0,79. Известно, что соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам имеет диагностическое значение (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1990). По данным этих авторов уровень данного показателя меньше единицы является неблагоприятным диагностическим признаком и свидетельствует о тяжелом

течениям воспалительного процесса Это не противоречит нашим результатам. Подобное снижение вызывается преимущественным образованием, дифференцировкой, особенностями циркуляции в кровотоке, уходом к воспалительному очагу или в органы лимфообразования Т-лимфоцитов той или иной субпопуляции.

Перед оперативным вмешательством и до начала ЭЛАТ уровень иммуноглобулинов всех классов был снижен по отношению к контролю О -8,1+0,5 г/л, ^ М - 1,2±0,13 г/л, А - 1,9+0,15 г/л).

Таким образом, ГХ сопровождается различными изменениями иммунного статуса, одхш из которых могут вызваны депрессивным действием продуктов восналегам (снижение уровня Т-лимфоцитов, содержания фагоцитирующих нейтрофилов и иммуноглобулинов), а другие - его стимулирующей активностью (повышение уровня В-лимфоцитов). Получешше результаты открыли принципиальную возможность для выявлмшя связи изучаемых иммунологических показателей с характером основного заболевания.

Более быстрое восстановление нарушенных иммунологических показателей наблюдалось у больных, получавших ЭЛАТ (Таблица № 3). Общее количество Т-лимфоцитов при ЭЛАТ повысилось с 40,9+1,56% до 45,9±1,62%, тогда как при внутримышечном введешш подобного повышения не отмечалось. Напротив, имелась некоторая тенденция к снижению общего количества Т-лимфоцитов (40,2+1,55%). Подобный парадокс можно объяснить следующим образом: большая часть применяющихся антибиотиков оказывает отрицательное воздействие на иммунные реакции - подавляет пролиферащпо иммунокомпетентных клеток. Степень изменения иммунологической реакции находится в зависимости от периода введения антибиотика и его дозы. Чем больше доза вводимого антибактериального средства (при внутримышечном введешш до 6 раз в сутки), тем больше отрицательное воздействие на клеточный иммунитет (А.И. Николаев Ф.А. Федореико, 1984).

Таблица № 3

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМ ХОЛАНГИТОМ ДО И ПОСЛЕ ПРЯМОЙ ЭЛАТ (М+ш)

Показатели До ЭЛАТ (п-70) После ЭЛАТ (п-70)

AKJI гига/л 1,346 ±0,14 1,674 ± 0,15

ТЕ - РОК % 40,9 ± 1,56 45,9 ±1,62*

рЕ- РОК % 17,9 ±1,18 20,3 ± 1,22

вЕ- РОК % 21,9 ±1,28 20,1 ±1,19

ЕАК- РОК % 15,8 ±1,16 19,6 ± 1,20*

ФА% 56,5 ± 2,40 59,4 ±2,51

ФИ/ ус. ед./ 4,2 ± 0,12 4,7 ±0,13*

IgGr/л 8,1 ±0,51 8,9 ± 0,69

Ig М г / л 2,1 ±0,13 1,1 ±0,12**

Ig А г/ л 2,0 ±0,14 1,8 ±0,13

ЦИК /усл. ед./ 0,028 ± 0,0016 0,02 ± 0,009

Примечание: * - р<0,05 в сравнешш до ЭЛАТ,

** - р<0,001 в сравнешш до ЭЛАТ.

При ЭЛАТ уровень 'Г-хелпсров незначительно превысил таковые при внутримышечном введении (20,4+1,13% и 18,2+1,12% соответствешю), но не достиг нормальной величины. Процентное содержание Т-супрессоров при ЭЛАТ составило 19,3+1,14%, а при внутримышечном - 20,1+1,15%. Соотношение Т-хелперов к Т-супрессорам при ЭЛАТ составило 1,05, а при внутримышечном введешш - 0,95 (это соотношение до проведения антибактериальной терапии и оперативного вмешательства составило 0,79). Таким образом, при ЭЛАТ показатель Т-хелпер/Т-супрессор нормализовался быстрее, чем при традиционной антибактериальной терапии.

При определении уровня В-лимфоцитов в целом отмечалось повышение в сравнении с контрольными цифрами, однако достоверного различия в зависимости от способа введения антибактериального препарата не наблюдалось (ЭЛАТ -17,7±1,11% и 17,5±1,12% при внутримышечном введении). Повышенный уровень В-лимфоцитов в послеоперационной периоде свидетельствует об адекватной реакции организма на инфекционный агент.

^ М являются естественными опсошшами и могут лизировать микробы в присутствии комплемента Повышение уровня М коррелировало с улучшением состояния больного. Отсутствие увеличения ^ М в сыворотке крови больных в послеоперационном периоде рассматривалось нами как тревожный прогностический признак. Достоверных различий в содержании ^ М при ЭЛАТ и внутримышечном введении не отмечено (1,6±0,15 г/л и 1,5±0,12 г/л соответственно).

Зависимость иммуноглобулинов от сроков ЭЛАТ

- •-'•" I

•1 щ-

□ 19*

исходная до 3 суток до 7 суток до 14 суток

Сроки ЭЛАТ

Циркулирующие иммунные комплексы являются немаловажным показателем активности воспалительного процесса: отмечено достоверное повышение уровня ЦИК в дооперациошюм периоде и их нормализация после

операции, как при ЭЛАТ, так и при внутримышечном введении. Четкого различия показателей ЦИК при этих способах введения антибиотиков не получено.

В послеоперационном периоде при проведении ЭЛАТ фагоцитарная активность возрастала в большей степени, чем при внутримышечном введении (61,0+2,53% и 56,2±2,44% соответственно (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют, что продолжительное применение антибиотиков при традиционных способах введения (10-14 дней) оказывает более угрожающее действие на процесс фагоцитоза, нежели, чем при ЭЛАТ (6-8 дней).

Проведенные исследования дают возможность обосновать преимущество метода прямой ЭЛАТ, в основе которого лежит тот факт, 'по введение лекарственных препаратов в лимфатическую систему позволяет добиться насыщения только того ее региона, где локализуется очаг воспаления. Установлено, что при прямой ЭЛАТ концентрация антибиотика в патологическом очаге значительно превышает таковую, чем при традиционных методах их введения.

В результате проведенного нами иммунологического исследования установлено, что, с одной стороны, операционная травма угнетает сопротивляемость организма, а с другой - вызывает ответную реакцию, связанную с активацией его системы. Нельзя отрицать тот факт, что антибиотикотерагшя, приводя к быстрому купированию инфекщгонного процесса, способствует раннему освобождению макроорганизма от возбудителя и, тем самым, препятствусг выработке полноцешюго иммунитета. Изменения показателей иммунитета свидетельствуют о несоответствии уровня защитных сил организма к инфекции и является показаниями к иммунокоррекции.

Иммунокоррегирующие средства занимают важное место в профилактике и терапии хирургической инфекции.

Мы применили нммуномодуляторы у 26 больных' с острым гнойным холангптом. Для иммупокоррекци использовали Т-активин, поскольку этот

препарат способен нормализовать показатели Т-лимфоцигов, усиливать фагоцитарную активность моноцитов.

Иммунотерапию начинали в послеоперциошом периоде одновременно с прямой ЭЛАТ. На фоне такого комплексного лечения гнойного холангита у пациентов отмечалась более быстрая нормализация показателей иммунитета, чем при ЭЛАТ, не сопровождающейся иммуномодулирущей терапией.

Комплексная терапия, включающая иммуномодулятор, привела к нормализации исходно сниженного абсолютного количества лимфоцитов (1, 353+0,14 гига/л - ЭЛАТ и 1,863 +0,14 гига/л - ЭЛАТ+Т-акгивин) (Таблица № 4). Возрастание их числа произошло за счет увеличения Т-хелперов (41,3+1,49% и 48,7± 1,74%). После окончания комплексного лечения ЭЛАТ с применением Т-актившга различия с контрольной группой по этим показателям были достоверны. Вместе с тем, Т-активйн существенного влияния на В-лимфоцигы не оказал, но произошло увеличение содержания ^ О с 8,3±0,53 % до 11,0±0,95% соответственно, М с 1,2±0,13% до 1,9±0,18% и 1дА с 2,1±0,15% до 2,3±0,27%. Фагоцитарная активность повысилась с 55,9±2,39% до 61,3+2,51%, а фагоцитарный индекс - с 4,3+0,3 усл.ед. до 5,8+0,33 усл.ед. (р<0,05).

На фоне лечения Т-активином быстрее улучшалось общее состояние больных, нормализация уровня лейкощгтов крови, ПЯ и СЯ нейтрофилов, СОЭ, МСМ, ЛИИ, своевременнее восстанавливались функции желудочно-кишечного тракта.

Под влиянием Т-актившха подъем изучаемых субпопуляций лимфоцитов происходил в более ранние сроки, чем без его применения.

При внутримышечном введении среднее пребывание больного в стационаре составило 16,5±3,9, при ЭЛАТ - 14,2±3,6 и при ЭЛАТ с применением Т-активина -13,1 ±3,5 койко-дней.

Таблица № 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ С ГХ ПОД ВЛИЯНИЕМ Т-АКТИВИНА И Э Л А Т (М±т)

ЭЛАТ с применением Т - активина (п- 26)

Иммунологические показатели до лечения после лечения

АКЛ гига\ литры 1,353±0,14 1,863±0,14*

ТЕ - РОК % 41,3 ±1,49 48,7 ± 1,74*

рЕ-РОК % 17,1 ±1,17 24,1 ±1,63**

вЕ - РОК % 21,9 ±1,22 20,0 ±1,21

ЕАК- РОК % 16,8 ±1,15 17,3 ±1,16

ФА % 55,9 ±2,39 61,3 ±2,51

Ф И ус. ед. 4,3 ± 0,13 5,8 ± 0,33**

I g в г\ л 8,3 ± 0,53 11,0 ±0,95*

1дМг\л 1,2 ±0,13 1,9 ±0,18*

I § А г\ л 2,1 ±0,15 2,3 ± 0,27

ЦИК усл. ед. 0,028±0,0016 0,014±0,008

Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с показателями до лечения,

** - р<0,001 в сравнениями с показателями до лечения.

Таким образом, у больных с гнойным холшшггом степень выраженности воспалительного процесса оказывает влияние на иммунную систем]/. Снижение показателей иммунитета у обследованных пациентов выражено по-разному и зависит от их исходного состояшм.

Количество нарушенных показателей и степень их нарушения нарастали по «ере возрастания уровня интоксикации. Выявленные закономерности изменения показателей иммунной системы были выделены нами, как объективные оценки

тяжести клинического состояния больных и использовались в качестве ориентира при назначении иммунокоррегирующей терапии.

Наиболее информативными тестами при выявлении вторичного иммунодефицита при ГХ является определение общего количества лимфоцитов, рЕ-РОК, вЕ-РОК, их соотношения и фагоцитарная активность нейгрофилов.

Больным с гнойным холангитом при наличии исходного вторичного имунодефицитного состояния предпочтительнее назначение ЭЛАТ, нежели внутримышечное введение антибиотиков, поскольку традиционная антнбиотикогерапия в большей степени подавляет функцшо иммунной системы. Дополнительное применение иммуномодулирующей терапии позволяет добиться бысгрого клинпко-иммунологического эффекта.

ВЫВОДЫ

1.При выраженном эндотоксикозе, сопровождающим гнойный холангит, необходимо проведение прямой ЭЛАТ.

2. Проведение прямой ЭЛАТ при гнойном холангите имеет ряд преимуществ перед традиционной антибактериальной терапией.

3. Степень выраженности клинико-биохимических нарушений находятся в прямой зависимости от исходного состояния организма, дозы, продолжительности применения антибактериальных средств и метода их введешы.

4. Течение гнойного холангита характеризуется существенными сдвигами иммунологической реактивности, выражающимися в Т-лимфоиитопении и преимущественном сшгжении уровня регуляторпых клеток со свойствами индукторов/хелперов.

5. Применение иммуномодуляторов улучшает клиническое течение послеоперационного периода и способствует более быстрой нормализации иммунологических показателей.

6. Комплексное лечение - сочетание ЭЛАТ с иммуномодуляторами приводит к сокращению послеоперационного пребывшим на койке у больных с гнойным

холангитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с острым гнойным холангитом предпочтительнее проведение прямой ЭЛАТ перед введением антибиотиков традиционными методами.

2. Больным с гнойным холангитом при наличии угнетения функции Т - звена иммунитета показано в комплексную терапию включать Т - активин.

3. Исследование показателей иммунитета у больных с гнойным холангитом позволяет объекгивно оценить степень выраженности воспалительного процесса, иммуноденрессии и определить критер!Ш оценки для дальнейшего лечения вторичного иммунодефинитного состояния.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГХ - ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ

ЭЛАТ - эндолимфатическая антибактериальная терапия

ИДС - иммунодефицигное состояние

МСМ - масса средних молекул

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

Ig- иммуноглобулины

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

В/М - внутримышечное введение

ПЛС - периферический лимфатический сосуд

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром

ОДХ - острый деструктивный холешетиг

ФИ - фагоцитарный индекс

усл. ед.- условная единица

ФА - фагоцитарная активность нейтрофилов

МХС - микрох о л е ци ст о стомия

РХПГ - ретроградная холангиопанкреатография

ЭП'Г - эндоскопическая папиллотомия

ТЕ-РОК - общее число Т-лимфоцитов

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ЕАК-РОК- розеткообразующие комплементарные клетки

Е-РОК - общее число Т-лимфоцитов, образующих розетки с эритроцитами барана

ПЯ - палочко-ядерные нейтрофилы

СЯ - сегменго-ядерные нейгрофилы

АКЛ - абсолютное количество лимфоцитов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радионов И.А., Богданов В.И., Попов А.Ф. Факторы риска возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных холелитиазом. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. Докладов FV итоговой научной сессии.- Иркутск, 1986.- С. 182.

2. Петров Г.П., Тарабрин В.И., Радионов И.А. Хирургическая тактика при остром холецистите, осложненном механической желтухой // Актуальные вопросы аб-доминалыюй хирургии: Тез. VII Всероссийского съезда хирургов. - Ленинград, 1989,-С. 250-251.

3. Радионов И.А., Петров Г.П., Климаков A.B. Эндолимфатическая антабиотико-терагшя в лечении острых гнойных заболевают желчевыводящих путей. // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск, 1989. - С. 182.

4. Тарабрин В.И., Петров Г.П., Радионов И. А. Вопросы хирургической тактики при остром холецист ите, осложненной механической желтухой // Актуальные вопросы хирургии желчного пузыря и желчных протоков: Мат. II Республиканской конференции хирургов Чувашской АССР. - Чебоксары, 1989. - С. 82-83.

5. Тарабрин В.И., Радионов И.А., Петров Г.П. Эндолимфатическая антибиотикоте-рапия в комплексе интенсивного лечегаш больных с острыми гнойными процессами желчевыводящих путей // Интенсивная терапия в хирургии: Тез. докладов краевой конференции хирургов. - Красноярск, 1989. - С. 204-206.

6. Тарабрин В.И., Радионов И. А., Петров Г.П. Возможности эвдолимфатич£С*£# антибактериальной терапии в лечении больных с острыми гнойными заболеваниями желчевыводящих путей П Актуальные вопросы реконструктивной и восстановит ельной хирургии: Тез. докладов VI итоговой научной конферегащи. -Иркутск, 1990.- С. 234-236.

7. Тарабрин В.И., Радионов И.А., Петров Г.П. Прямая эндолимфатическая антибактериальная терапия острого гнойного холангита // Новые технологии в хирургической гепатологии: Мат. Ш конференции хирургов - гелатологов. - Санкт-Петербург, 1995. - С. 394-395.

8. Тарабрин В.И., Радионов И.А. Лечение гнойного холангита на фойе иммунокор-рекции // Тезисы докладов 4-го Российско - Японского международного симпозиума. -Иркутск, 1996. -С. 171.

9. Радионов И.А. Иммунокоррекция у больных с гнойным холангигом методом прямой эндолимфатической терапии // Актуальные вопросы клинической иммунологии: Тез. докладов межрегиональной научно-практической конференции. -Кемерово, 1996. - С. 39-40.

10. Радионов И. А. Гнойный холангит при проведении прямой эндолимфатической антибактериальной терапии // Тез. докладов конференции, посвященной 70 - ле-тшо Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 1997.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Пластинка го оргстекла при катетеризации периферических лимфатических сосудов. № 232 от 12.01.1989г., выдано ГКБ № 3 им. М.А.Подгорбунского.

2. Способ катетеризации двух периферических лимфатических сосудов. № 233 от 17.01.1989 г., выдано ГКБ № 3 им. М.А.Подгорбунского.

3. Устройство для определения диаметра периферического лимфатического сосуда и катетера. № 309 от 03.02.1990г., выдано ГКБ № 3 им. М.А.Подгорбунского.

Лицензия ЛР № 071467 от 11.07.97 Лицензия ПЛД № 44-12 от 04.12.94

Подписано к печати 14.08.97. Формат 60х84'/|(Г Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ № 287

ЗАО Издательство "Кузбассвузиздат". 650043 Кемерово, ул. Ермака, 7, тел. 23-34-48.