Проведение фоторефракционных операций с учетом особенностей адгезии эпителия роговицы

Василевич, Леонид Александрович

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Проведение фоторефракционных операций с учетом особенностей адгезии эпителия роговицы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Василевич, Леонид Александрович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Проведение фоторефракционных операций с учетом особенностей адгезии эпителия роговицы

На правах рукописи

ВАСИЛЕВИЧ Леонид Александрович

ПРОВЕДЕНИЕ ФОТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ АДГЕЗИИ ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н.Н. Бурденко и Центральной клинической больнице МПС РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Корниловский Игорь Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Румянцева Ольга Александровна доктор медицинских наук, доцент Слонимский Юрий Борисович

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы Народов

Защита состоится «14» декабря 2004 года в К) часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995 г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «10» ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современные технологии проведения эксимерлазерных

рефракционных операций предусматривают полное удаление эпителиального слоя в зоне абляции при фоторефракционной кератэктомии (ФРК), минимальную его травматизацию на этапах операции лазерной субэпителиальной кератэктомии (ЛАСЭК) и максимально щадящее отношение к эпителию роговицы при выполнении лазерного кератомилеза in situ (ЛАСИК).

Слабая эпителиально-стромальная адгезия позволяет хирургу быстро провести деэпителизацию в ходе ФРК или легко сформировать цельный эпителиальный лоскут при ЛАСЭК (Корниловский И.М., 2001, 2002). В то же время при проведении ЛАСИК недостаточно сильное сцепление эпителия с подлежащими структурами приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя (Куренков В.В., 2002; Шелудченко В.М., 2002). Таким образом, плотный контакт эпителия с боуменовой оболочкой роговицы предпочтителен при ЛАСИК, однако затрудняет выполнение ФРК или ЛАСЭК.

Клинические наблюдения указывают на то, что независимо от вида фоторефракционной операции прочность эпителиально-стромального контакта влияет на возникновение различных осложнений (Shestykh E.V. et al., 1997; Lipshitz I. et al., 1997; Wilson S.E., 1997; Куренков В.В. и соавт., 1998; Митягина О.Н., 1999; Румянцева О.А., 2003 и др.). Вот почему, не смотря на появление нового поколения эксимерных лазеров, микрокератомов и технологии персонализированной абляции, по-прежнему, актуальной остается проблема послеоперационных помутнений роговой оболочки, непрогнозируемых остаточных аметропии и индуцированных оптических аберраций.

Исходя из изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: обосновать необходимость учета прочности адгезии роговичного эпителия при проведении фоторефракционных операций.

Основные задачи исследования

1. В эксперименте изучить возможность применения ЭДТА для ослабления эпителиально-стромальной адгезии роговицы.

2. Провгсти экспериментальные исследования влияния инсталляций Адгелона на морфологию адгезионных структур роговичного эпителия.

3. Оценить клиническую эффективность Адгелона при профилактике повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.

4. Изучить особенности адгезии эпителия роговицы у женщин с учетом фазы менструального цикла.

5. Разработать тест экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы и предложить его проведение перед фоторефракционными операциями.

Научная новизна работы

Впервые обосновано влияние адгезии эпителия роговицы на проведение фоторефракционных операций. Показано, что слабая адгезия позволяет быстро провести деэпителизацию при ФРК и легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах ЛАСЭК, но при выполнении ЛАСИК приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя.

Впервые доказана целесообразность применения отечественного препарата «Адгелон» для профилактики повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.

Впервые установлено влияние фазы менструального цикла на прочность адгезии эпителия роговицы и дано научное обоснование необходимости учета состояния эпителиально-стромальной адгезии при планировании сроков и выборе технологии фоторефракционной операции у женщин репродуктивного возраста.

Впервые разработан тест экспресс-диагностики прочности адгезии роговичного эпителия и предложено его проведение на этапах фоторефракционной хирургии.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования

На основании собственных научных данных об увеличении количества полудесмосом клеток базального слоя эпителия роговицы под влиянием инсталляций Адгелона предложено применение указанного препарата в течение десяти дней перед ЛАСИК с целью профилактики эпителиальных осложнений.

При выборе технологии и сроков оперативного вмешательства у женщин необходимо учитывать ослабленный контакт эпителия со стромой в преовуляторный период, что является благоприятным фактором при выполнении ФРК и ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.

Для экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы у женщин репродуктивного возраста предложен простой тест, основанный на феномене арборизации слюнной жидкости.

После фоторефракционных операций следует избегать длительного применения глазных капель, содержащих в своем составе ЭДТА, которая связывает ионы кальция, необходимые для функционирования полудесмосом, что ослабляет адгезию эпителия роговицы к строме.

Материалы исследования используются в клинической практике офтальмологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Центра лазерной микрохирургии глаза ЦКБ МПС РФ и учебном процессе цикла «Актуальные

вопросы офтальмологии» кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние адгезии эпителия роговицы влияет на проведение фоторефракционных операций. Слабую адгезию эпителия следует рассматривать, как фактор развития осложнений в фоторефракционной хирургии.

2. Ослабление адгезии роговичного эпителия у женщин репродуктивного возраста в преовуляторный период является благоприятным фоном для проведение механической деэпителизации при ФРК и формирования цельного эпителиального лоскута при ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.

3. Морфологическим субстратом усиления адгезии эпителия роговицы после инсталляций Адгелона является увеличение количества полудесмосом на единицу длины базальной мембраны.

4. Феномен арборизации слюнной жидкости может использоваться у женщин в качестве теста экспресс-диагностики прочности эпителиально-стромальной адгезии.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на VIII международном симпозиуме по рефракционной хирургии пользователей NIDEK ЕС-5000 (Шанхай, 2002), VII международном симпозиуме рефракционной и катарактальной хирургии «Новые технологии в эксимерлачерной хирургии и факоэмульсификации» (Москва, 2003), 6-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004), Ученом совете ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 2004), VII международном конгрессе Польского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Варшава, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных научных работ и 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на ПО страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертационная работа содержит 25 рисунков и 8 таблиц. Библиографический указатель включает 52 отечественных и 160 зарубежных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа состоит из экспериментальной и клинической части. Проведено 2 группы экспериментов на 20 кроликах породы шиншилла массой тела 2,03,0 кг. В первой группе (10 кроликов, 20 глаз) изучали возможность применения 0,5% раствора динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА) для отслоения эпителия роговицы на этапах фоторефракционной хирургии. На роговицу одного глаза (опыт) на 1 минуту помещали пористый диск диаметром 8,0 мм, смоченный в 0,5% растворе ЭДТА, а на роговицу другого глаза (контроль) на 30 секунд накладывали диск, пропитанный 20% раствором спирта на дистиллированной воде. Эпителий удаляли с помощью скарификатора. Оценку адгезии осуществляли по трехбалльной шкале: слабая адгезия (1 балл) — эпителий легко отслаивается шпателем всем пластом сразу; средняя адгезия (2 балла) -эпителий сходит частями с некоторым усилием; сильная адгезия (3 балла) — эпителий отделяется с трудом и требуется его длительное соскабливание.

Во второй группе экспериментов (10 кроликов, 20 глаз) исследовали морфологические изменения эпителия роговицы и его адгезионных структур на фоне инсталляций Адгелона — препарата на основе выделенного из

сыворотки крови млекопитающих гликопротеина. В своих исследованиях мы использовали этот препарат в связи с его способностью модулировать адгезионные взаимодействия клеток. Всем животным только в правый глаз 4 раза в день закапывали Адгелон (опыт), левый глаз служил контролем. Через 10 суток кроликов выводили из эксперимента и подготавливали препараты для световой и трансмиссионной электронной микроскопии. На гистологических препаратах изучали структуру эпителия роговицы. На электронограммах исследовали морфологию базальной мембраны (БМ) с подсчетом среднего количества полудесмосом на 10 мкм ее длины.

Клиническая часть работы выполнена в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и в ЦКБ МПС РФ. Оперативные вмешательства проведены на 400 глазах 200 пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 40 лет с миопией от 1,5 дптр до 14,0 дптр. Все операции проводил один хирург после приобретения достаточного опыта и отработки методик на эксимерной лазерной установке 5000 с использованием микрокератома МК 2000 фирмы Мёек (Япония).

У женщин (160 человек) изучали эпителиально-стромальную адгезию роговицы и различные фазы менструального цикла. Пациенток разделили на 2 группы. В первой группе (80 человек, 160 глаз) проводили ФРК (40 женщин, 80 глаз) и ЛАСЭК (40 женщин, 80 глаз). Операции выполняли последовательно на каждом глазу с интервалом 14 дней. Таким образом, каждую пациентку оперировали как в I, так и во II фазу менструального цикла. Во второй группе (80 человек, 160 глаз) проводили ЛАСИК. Пациенток этой группы дополнительно разделили на 2 подгруппы по 40 человек. В первой подгруппе женщин оперировали сразу на обоих глазах в I фазу цикла, во второй — во II. Всего в каждую фазу цикла прооперировано по 120 женщин (40 - ФРК, 40 - ЛАСЭК, 40 - ЛАСИК).

При проведении ФРК степень эпителиально-стромальной адгезии учитывали по шкале, описанной выше. На этапах выполнения ЛАСЭК адгезию оценивали в 1 балл, если после 30-секундного воздействие 20% раствора спирта удавалось легко сформировать эпителиальный лоскут, 2

балла - если требовалось дополнительное 10-секундное воздействие спирта, и 3 балла, если после 40-секундной аппликации спиртового раствора сформированный лоскут имел заметные дефекты, либо вообще не удавалось получить эпителиальный лоскут. В ходе проведения ЛАСИК обращали внимание на наличие таких осложнений, как растяжение эпителия, образование поверхностных эпителиальных складок, повреждение эпителия (эрозии, разрывы).

У мужчин (40 человек, 80 глаз) исследовали влияние профилактических инсталляций Адгелона на частоту возникновения повреждений эпителия роговицы при ЛАСИК. Для этого за 10 дней до операции только в правый глаз (опыт) инсталлировали Адгелон по 1 капле 4 раза в день. Левый глаз служил контролем. Во время формирования поверхностного лоскута роговицы и его последующей репозиции обращали внимание на присутствие эпителиальных дефектов, складок, растяжений.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмометрию, рефраетометрию, визометрию, ультразвуковую биометрию глаза, тонометрию, периметрию, компьютерную кератотопографию, исследование бинокулярных функций.

Для изучения влияния на эпителиально-стромальную адгезию роговицы менструального цикла всем женщинам за 1 сутки до эксимерлазерной операции проводили осмотр гинеколога. С целью уточнения фазы менструального цикла помимо сбора анамнеза у пациенток проводили традиционные тесты функциональной диагностики: исследовали кариопикнотический индекс (ЮПИ) в мазке шеечной слизи, оценивали симптом «зрачка» при кольпоскопии.

Дополнительно исследовали слюнную жидкость на наличие феномена арборизации (симптома «папоротника»). Забор материала проводили не ранее, чем через 2 часа после приема пациенткой пищи, алкоголя, курения, чистки зубов, использования жевательной резинки и других продуктов, которые бы могли исказить результат. На маркированное предметное стекло

каждая женщина наносила каплю слюны, не содержащую пузырьков воздуха. Препарат оставляли в горизонтальном положении для высыхания и кристаллизации (около 15-20 минут), после чего проводили исследование под микроскопом с увеличением х20. В зависимости от состава слюнной жидкости фигуры на стекле были представлены только в виде стебля папоротника, либо имели вторичные, третичные и четвертичные ответвления. Кристаллизацию оценивали следующим образом: 1 балл (+) -зерна; 2 бглла (++) - первичная или вторичная структура папоротника; 3 балла (+++) — четвертичная и более структура.

Математическую обработку полученных результатов проводили на IBM-совместимом компьютере с помощью программы Statistica Ver. 6.0 (StatSoft, Inc.) непараметрическими методами. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Взаимосвязь двух качественных признаков устанавливали на основании анализа гамма-корреляции. Ассоциацию признаков считали сильной при |г| > 0,75.

Для анализа морфометрических показателей использовали компьютерную систему ImageScope для цифровой фотомикроскопии -нии «Системы для микроскопии и анализа» (Россия).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение влияния кратковременной аппликации ЭДТА на прочность адгезии эпителия роговицы

Нами проведено сравнение прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы кролика после кратковременного местного воздействия 0,5% раствора ЭДТА и 20% раствора спирта. Полученные результаты представлены в таблице 1.

В ходе эксперимента было установлено, что аппликация на роговицу кролика пористого диска, пропитанного 20% раствором спирта на

дистиллированной воде, позволила через 30 секунд легко удалить эпителий в половине случаев, в 40% случаев деэпителизацию осуществляли с небольшим затруднением, а у 1 животного потребовалось длительная скарификация эпителия.

В то же время применение 0,5% раствора ЭДТА уступало по своей эффективности спиртовой деэпителизации. Заметное ослабление эпителиально-стромальной адгезии удалось получить лишь в 1 случае, у 7 кроликов удаление эпителия сопровождалось небольшими усилиями, ив 2 случаях скарификация эпителия проходила с существенными затруднениями.

Таблица 1.

Изменение адгезии эпителия роговицы кролика под действием растворов ЭДТА (п=10) и спирта (п=10)

Степень адгезии 0,5% ЭДТА 20% спирт Р Критерий

эпителия абс. абс.

Слабая (1 балл) 1 5 Парный критерий Вилкоксона

Средняя (2 балла) 7 4 0,09

Сильная (3 балла) 2 ]

Таким образом, местное применение 0,5% раствора ЭДТА в качестве альтернативы спиртовой деэпителизации на этапах фоторефракционной хирургии представляется недостаточно эффективным (р>0,05).

Морфологическая оценка влияния инсталляций Адгелона на эпителий роговицы

При световой микроскопии во всех препаратах прослеживалась отчетливая стратификация эпителия роговицы без заметных различий между опытом и контролем. На электронограммах роговиц после инсталляций

Адгелона мы отмечали увеличение количества полудесмосом по сравнению с контрольным материалом (рис. 1.).

Рис. 1. Электронограмма роговицы кролика, ув. х5000. А — после инсталляций Адгелона, Б — контроль. Полудесмосомы указаны стрелками.

Результаты морфометрии представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Среднее количество полудесмосом на 10 мкм длины базальной мембраны эпителия роговицы кролика

Группа Х±С п Р Критерий

Опыг (Адгелон) 91 ±7,4 10 0 0077» Парный критерий

Контроль (без Адгелона) 75±5,3 10 Вилкоксона

*р<0,01 между группами

Количество полудесмосом на 10 мкм длины БМ эпителия центральной зоны рогоЕицы кролика в опытных препаратах в среднем составляло 91 ±7,4 шт., в то время как в контрольной группе - 75±5,3 шт., что оказалось статистически значимым (р<0,01). На электронограммах роговиц, полученных после применения Адгелона, мы отмечали более выраженную «извилистость» БМ и увеличение размеров полудесмосом Поскольку 12

полудесмосомы являются основой эпителиально-стромальной адгезии роговицы, то обнаруженные морфологические изменения мы склонны интерпретировать как признаки усиления эпителиально-стромального контакта.

Таким образом, было установлено, что инсталляции Адгелона в течение 10 суток приводят к увеличению количества полудесмосом на единицу длины БМ эпителия роговицы кролика.

Эффективность местного применения Адгелона в качестве профилактики повреждений эпителия роговицы при ЛАСИК

Полученные в опыте на животных результаты позволили рекомендовать Адгелон для усиления связи эпителия со стромой на этапах фоторефракционных операций. С этой целью нами было проведено изучение эффективности Адгелона при профилактике повреждений эпителия в ходе ЛАСИК. Результаты клинического исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Эпителиальные осложнения при проведении ЛАСИК

Контрольная Опыт Р

Эпителиальные осложнения группа (Адгелон) Критерий

абс. % абс. %

Растяжение эпителия да 4 10 - - 0,13

нет 36 90 40 100

Поверхностные складки да 12 30 3 7,5 0,039* Критерий

эпителия нет 28 70 37 92,5 МакНемара

Эрозии и разрывы да 1 2,5 - - 1

эпителия нет 39 97,5 40 100

* р<0,05 между группами

Результаты исследования показали, что во время формирования поверхностного лоскута роговицы на глазах после профилактических инсталляций Адгелона растяжения и разрывы эпителия не встречались, в то время как на контрольных глазах в 2,5% отмечалась эрозия и в 10% -растяжения эпителиального пласта. Поверхностные складки эпителия также чаще регистрировались в контроле (р<0,05 между группами), что оказалось статистически значимым.

Таким образом, профилактические инсталляции Адгелона уменьшают частоту эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК, что указывает на целесообразность его применения на подготовительном этапе к операции.

Сравнение прочности эпителиально-стромалыгой адгезии роговицы у женщин в различные фазы менструального цикла

Анализ научной литературы показал, что состояние адгезии эпителия роговицы зависит как от внешних, так и от внутренних факторов, одним из которых является гормональный фон организма. В настоящем исследовании мы изучали влияние менструального цикла на эпителиально-стромальную адгезию роговицы, так как регулярно повторяющиеся изменения в женском организме происходят вследствие чередования влияния разных половых гормонов. Результаты проведения операций ФРК и ЛАСЭК представлены в таблице 4. и на рис. 2.

Анализ полученных данных показал, что в I фазу менструального цикла адгезия эпителия роговицы при проведении ФРК и ЛАСЭК была слабой в 15% и 30% случаев соответственно. При этом выраженный симптом «папоротника» слюнной жидкости отмечался у 25% женщин. Сильной адгезия была при ФРК в 10%, при ЛАСЭК в 2,5% случаев. Отсутствие феномена арборизации слюны отмечалось в момент проведения 2,5% данных фоторефракционных операций. Средняя адгезия эпителия зарегистрирована в I фазу цикла у 75% женщин при выполнении ФРК и 67,5% - при ЛАСЭК. В этот период симптом «папоротника» в 2 балла встречался в 72,5% случаев.

Таблица 4.

Адгезия эпителия роговицы при проведении ФРК и ЛАСЭК в различные фазы менструального цикла

Во II фазу менструального цикла также чаще отмечалась нормальная (средняя) адгезия эпителия к строме при проведении ФРК и ЛАСЭК (62,5% и 77,5% соответственно). Симптом «папоротника» в 2 балла в эту фазу регистрировался в 87,5% всех операций. Адгезия эпителия была слабой в

2,5% случаев ФРК и 10% ЛАСЭК. Максимально выраженный симптом «папоротника» (3 балла) в эту фазу не встречался. Сильной адгезия была при ФРК в 35% и в 12,5% случаев при ЛАСЭК. Отсутствие феномена арборизации отмечалось в момент проведения 12,5% данных фоторефракционных операций. Между феноменом арборизации слюны и степенью адгезии эпителия роговицы была установлена сильная обратная корреляция (г = -1, р<0,001). Результаты проведения ЛАСИК представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Эпителиальные осложнения при проведении ЛАСИК у женщин п=80 глаз (в каждую фазу цикла)

Эпителиальные осложнения Количество операций р Критерий

I фаза II фаза

абс. % абс. %

Растяжение эпителия да 6 7,5 - - 0,014* Точный критерий Фишера

нет 74 92,5 80 100

Поверхностные складки эпителия да 18 22,5 8 10 0,027*

нет 62 77,5 72 90

Эрозии и разрывы эпителия да 2 2,5 - - 0,25

нет 78 97,5 80 100

*р<0,05 между группами

Анализ полученных данных показал, что во время формирования поверхностного лоскута роговицы у пациенток в I фазу менструального цикла растяжения, складки и эрозии эпителия встречались в 7,5%, 22,5%, 2,5% случаев соответственно. Во II фазу растяжений, эрозий и разрывов

эпителия не зарегистрировано, а эпителиальные складки отмечались при проведении 10 % операций.

Симптом «зрачка» за 1 сутки до проведения операций в I фазу менструального цикла был «положительный» у 96 (80%) из 120 женщин, во II фазу-у 21 (17,5%) (рис.3.).

КПИ в дни проведения операций на различных глазах составил 72,3±3,9% и 52±2,1% (р<0,001 между группами).

Таким образом, проведенные исследования показали, что эпителиально-стромальная адгезия роговицы зависит от фазы менструального цикла. В I фазу цикла контакт эпителия со стромой ослаблен, что необходимо учитывать при планировании сроков и выборе технологии эксимерных лазерных операций у женщин репродуктивного возраста.

Тест экспресс-диагностики прочности адгезии эпителия роговицы у женщин

При планировании и выборе техники эксимерного лазерного вмешательства важно знать состояние эпителиально-стромальной адгезии роговицы пациента. Однако в настоящее время не существует иных способов, как диагностика в момент проведения самой операции. Для быстрого и неинвазивного уточнения прочности адгезии эпителия роговицы у женщин репродуктивного возраста нами был предложен тест, основанный на феномене арборизации слюнной жидкости.

Результаты исследования представлены в таблице 6. и на рис. 2.-5.

Таблица 6.

Связь феномена арборизации слюнной жидкости с прочностью эпителиально-стромальной адгезии роговицы и эпителиальными осложнениями ЛАСИК

Фаза цикла Выраженный симптом «папоротника» <%) Слабая адгезия эпителия Эпителиальные осложнения ЛАСИК

ФРК (%) ЛАСЭК (%) растяжения (%) складки (%) эрозии (%)

I фаза (п=120) 24,2 15 30 7,5 22,5 2,5

II фаза (п=120) 1.7 2,5 10 - 10 -

Симптом «папоротника» слюнной жидкости женщин, прооперированных в I фазу цикла (120 человек), соответствовал 3 баллам в 29 (24,2%) случаях, 2 баллам - в 88 (73,3%) и 1 баллу - в 3 (2,5%) случаях. Как показало исследование, именно в эту фазу легче всего удавалось

провести деэпителизацию при ФРК и отслоение эпителиального лоскута при ЛАСЭК (р<0,05 между группами). В группе пациенток, подвергшихся операции во II фазу, эффект арборизации слюны, расцененный в 3 балла отмечался у 2 (1,7%) женщин, 2 балла - у 96 (80%) и 1 балл - у 22 (18,3%) женщин (р<0,001 между группами). В эту фазу в ходе ЛАСИК складки и растяжения эпителия встречались реже, что оказалось статистически значимым (р<0,05 между группами).

IИ 1 балл □ 2 балла ■ 3 балла Рис. 4. Симптом «папоротника» слюнной жидкости в I фазу менструального цикла

18,3 1,7

Я1 балл □ 2 балла в 3 балла |

Рис. 5. Симптом «папоротника» слюнной жидкости во II фазу менструального цикла

Таким образом, предложенный нами тест позволяет по косвенному признаку (гормональный фон) оценить прочность эпителиально-стромальной адгезии роговицы у женщин репродуктивного возраста. В конце I фазы менструального цикла (преовуляторный период), когда отмечается максимальная эстрогенная насыщенность и симптом «папоротника» соответствует 3 баллам, связь эпителия роговицы со стромой ослаблена, что необходимо принимать во внимание при выборе методики и проведении эксимерного лазерного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Кратковременное местное воздействие 0,5% раствора ЭДТА не приводит к достаточному для проведения ФРК и ЛАСЭК ослаблению эпителиально-стромальной адгезии роговицы.

2. Инсталляции Адгелона вызывают увеличение числа полудесмосом на единицу длины базальной мембраны эпителия роговицы, что обосновывает целесообразность его применения для усиления эпителиальной адгезии.

3. Инсталляции Адгелона в течение 10 дней перед выполнением ЛАСИК в 4 раза снижают частоту образования поверхностных эпителиальных складок лоскута и предотвращают возникновение эрозий и разрывов эпителия.

4. Прочность эпителиально-стромальной адгезии роговицы зависит от фазы менструального цикла, что необходимо учитывать при планировании сроков и выборе технологии эксимерных лазерных операций у женщин репродуктивного возраста.

5. Феномен арборизации (симптом «папоротника») слюнной жидкости позволяет косвенно оценить прочность адгезии эпителия роговицы и может использоваться у женщин в качестве теста экспресс-диагностики перед фоторефракционными операциями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для полноты удаления эпителиальных клеток и предотвращения травматизации боуменовой оболочки при ФРК с механической скарификацией целесообразно предварительное ослабление связи эпителия со стромой. Простым и безопасным способом является аппликация на роговицу в течение 20-30 секунд 20% раствора спирта.

2. После проведения лазерного воздействия роговица должна быть обязательно очищена от продуктов абляции, которые замедляют процессы реэпителизации и формирования адгезионных структур. Эффективным приемом является орошение роговицы струей охлажденного физиологического раствора под давлением.

3. В качестве бандажного средства после ФРК и ЛАСЭК целесообразно использовать высокогидрофильные гидрогелевые МКЛ из ионного полимера с плотной посадкой на роговице.

4. В послеоперационном периоде не рекомендуется применять капли, содержащие ЭДТА, которая может нарушать восстановление адгезионных структур эпителия роговицы.

5. Операции, требующие удаления эпителия (ФРК) или формирования цельного эпителиального лоскута (ЛАСЭК), предпочтительно проводить женщинам в I фазу менструального цикла (накануне и во время овуляции). Повышенный риск повреждения эпителия роговицы (растяжение, складки, разрывы) в ходе ЛАСИК у женщин в преовуляторный период указывает на необходимость выполнения данной операции во II фазу менструального цикла. Для установления фазы менструального цикла следует собрать гинекологический анамнез и при необходимости выполнить тест на феномен арборизации слюнной жидкости.

6. С целью профилактики интраоперационного повреждения эпителия роговицы целесообразно проводить инсталляции Адгелона в течение 10 дней перед выполнением ЛАСИК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корниловский И.М., Василевич Л.А., Стегайло И.В., Годжаева A.M. Вакуумная технология отслоения и удаления эпителия в фоторефрактивной хирургии // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии: Матер. VII Междунар. симпозиума. - М., 2002. - С.27.

2. Корниловский И.М., Василевич Л.А., Годжаева A.M. Выбор метода локальной гипотермии на этапах фоторефрактивной хирургии // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии: Матер. VII Междунар. симпозиума. - М., 2002. - С.34.

3. Максимов И.Б., Василевич Л.А., Голубев СЮ. К вопросу о применении мягких контактных линз после операции ФРК // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии: Матер. VII Междунар. симпозиума. - М., 2002. -С.44.

4. Максимов И.Б., Василевич Л.А., Голубев СЮ. Экономические аспекты операции FAREK у военнослужащих // Геронтологические аспекты офтальмологии: Матер. VI Междунар. семинара, посвященного 100-летию со дня рождения Т.Н. Брошевского. - Самара, 2002. - С.428.

5. Максимов И.Б., Василевич Л.А., Голубев СЮ. Опыт проведения симультанной операции ФРК у военнослужащих // Геронтологические аспекты офтальмологии: Матер. VI Междунар. семинара, посвященного 100-летию со дня рождения Т.И. Брошевского. - Самара, 2002. - С575.

6. Корниловский И.М., Василевич Л.А., Годжаева A.M. Вакуумные технологии в фоторефрактивной хирургии // Матер. IV Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии. - М., 2002. - С. 87.

7. Kornilovsky I., Godzaeva A., Vasilevich L. New Vacuum Technologies in Excimer Laser Surgery of Cornea // The Eight Annual Nidek International Excimer Laser Symposium. - Shanghai, China, 2002. - P. 152.

8. Василевич Л.А., Голубев СЮ. Особенности отбора пациентов и проведения эксимерлазерных операций в лечебных учреждениях МО РФ //

Методические рекомендации под редакцией И.Б. Максимова, М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2003. - 42с.

9. Корниловский И.М., Максимов И.Б., Василевич Л.А. Частота повреждений эпителия роговицы при ЛАСИК у женщин в различные фазы менструального цикла // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации: Матер. VIII Междунар. симпозиума. - М., 2003. - Сб.

10. Корниловский И.М., Василевич Л.А., Мелько А.И. Планирование сроков проведения фоторефракционных операций у женщин репродуктивного возраста // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии и факоэмульсификации: Матер. VIII Междунар. симпозиума. - М., 2003. — С.7.

11. Корниловский И.М., Максимов И.Б., Василевич Л.А., Мелько А.И. Особенности адгезии роговичного эпителия к боуменовой оболочке у женщин репродуктивного возраста // Офтальмохирургия и терапия. - 2003. -№3.-С.10-12.

12. Василевич Л.А., Корниловский И.М., Максимов И.Б. Применение Адгелона для профилактики повреждения эпителия роговицы в ходе операции ЛАСИК // Актуальные проблемы офтальмологии: Матер. 7-й научно-практической конференции. - М., 2004. - С. 16.

13. Maksimov I.B., Vasilevich LA Effect of instillations of Adhelon before LASIK on the rate of intraoperative epithelial defects // 7th International Congress of the Polish Society of Cataract and Refractive Surgeons. - Warsaw, Poland, 2004.-P. 127.

14. Корниловский И.М., Василевич Л.А. Роль эпителиальной адгезии в фоторефракционной хирургии // Рефракционная хирургия и офтальмология. -2004.-т.4.-№4.-С.13-19.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ профилактики интраоперационного повреждения эпителия роговицы при проведении лазерного кератомилеза. Удостоверение №1517/13 (соавт. И.Б. Максимов, А. И. Мелько).

2. Способ выполнения симультанной фоторефрактивной кератэктомии. Удостоверение №1516/12 (соавт. И.Б. Максимов).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БМ - базальная мембрана

КПИ - кариопикнотический индекс

ЛАСИК - лазерный кератомилез in situ

ЛАСЭК - лазерная субэпителиальная кератэктомия

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ЭДТА - динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты

Автор выражает искреннюю признательность доктору медицинских наук, профессору Максимову Игорю Борисовичу за большую помощь в подготовке данной работы.

ВАСИЛЕВИЧ Леонид Александрович

ПРОВЕДЕНИЕ ФОТОРЕФРАКЦИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ С УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ АДГЕЗИИ ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ

Авторе ф ерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано научно-методическим центром ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко

(Лицензия: серия ЛР от 23.09.97 г. № 040846) Подписано в печать 07.10.2004 г. Бумага «Kym Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 2467 105229, Москва, Госпитальная пл., д.З

»24 ив

394

Оглавление диссертации Василевич, Леонид Александрович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЗНАЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНО-СТРОМАЛЬНОЙ АДГЕЗИИ В ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ РОГОВИЦЫ (обзор литературы).

1.1. Основные понятия об эпителиально-стромальной адгезии роговицы.

1.2. Способы удаления эпителия при фоторефракционной кератэктомии.

1.3. Особенности формирования цельного эпителиального лоскута при лазерной субэпителиальной кератэктомии.

1.4. Способы выделения эпителиального слоя в лабораторных условиях.

1.5. Методы профилактики эпителиальных осложнений фоторефракционных операций.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1 Материалы и методы экспериментальных исследований.

2.2 Материалы и методы клинических исследований.

2.3 Основные технологии эксимерлазерных рефракционных операций.

2.4 Методы статистической обработки результатов исследования.

ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАЗРАБОТКА СПОСОБОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА АДГЕЗИЮ ЭПИТЕЛИЯ РОГОВИЦЫ.

3.1 Изучение влияния кратковременной аппликации раствора ЭДТА на прочность адгезии эпителия роговицы.

3.2 Морфологическая оценка влияния инсталляции Адгелона на эпителий роговицы.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ НОВЫХ СПОСОБОВ ПРОФИЛАКТИКИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ФОТОРЕФРАКЦИОННОЙ ХИРУРГИИ.

4.1 Эффективность местного применения Адгелона в качестве профилактики повреждения эпителия роговицы при ЛАСИК.

4.2 Профилактика эпителиальных осложнений фоторефракционных операций у женщин репродуктивного возраста.

4.2.1. Сравнение прочности эпителиально-стромальной адгезии роговицы у женщин в различные фазы менструального цикла.

4.2.2. Тест экспресс-диагностики прочности адгезии эпителия роговицы у женщин.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Василевич, Леонид Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Состояние эпителиально-стромальной адгезии роговицы оказывает существенное влияние как на проведение эксимерлазерных вмешательств, так и на возникновение ряда операционных и послеоперационных осложнений.

С одной стороны, при выполнении лазерного кератомилеза in situ (JIA-СИК) недостаточно сильное сцепление эпителия с подлежащими структурами приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя (Курен-ков В.В., Шелудченко В.М., 2002). С другой стороны, слабая связь эпителия с боуменовой оболочкой позволяет хирургу быстро провести деэпителизацию в ходе фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах лазерной субэпителиальной кератэктомии (ЛАСЭК) (Корниловский И.М., 2001, 2002).

Профилактика повреждений эпителия роговицы имеет большое значение в ходе формирования поверхностного лоскута роговицы при проведении JIA-СИК. Последние модели микрокератомов однократного применения, с «нулевой» компрессией, а также различные любриканты позволяют в несколько раз снизить частоту интраоперационных эпителиальных дефектов (Kohnen Т., 2003; Stonecipher К.В., 2003). Вместе с тем, решение этой задачи, как правило, сводится к совершенствованию технического оснащения операции, но без должного внимания остается сам пациент, так как практически не учитываются особенности эпителиально-стромальной адгезии роговицы конкретного больного. До настоящего времени не предложено эффективного медикаментозного способа воздействия на адгезию эпителия с целью профилактики его повреждений во время операции.

В фоторефракционной хирургии по-прежнему остается актуальной проблема эффективного удаления или отслоения эпителия роговицы (Jackson W.B., 2002). С одной стороны, из-за значительного количества осложнений ЛАСИК, связанных с лоскутом, некоторые хирурги начинают возвращаться к ФРК, как наиболее безопасному вмешательству, или применяют ЛАСЭК (Ромащенко А.Д., 2002; Rampona D.M., 2003). С другой стороны, сами пациенты из-за боязни микрокератома зачастую отдают предпочтение этим операциям (Jackson W.B., 2002). В настоящее время при выполнении ФРК либо вообще не проводят ослабление эпителиально-стромальной адгезии, либо используют для этой цели раствор спирта, как и в случае отслоения эпителиального лоскута в ходе ЛАСЭК. Вместе с тем известно, что этанол оказывает токсическое воздействие на роговицу. Считается, что сохранение даже частично жизнеспособного эпителиального слоя позволяет сократить количество послеоперационных осложнений (Talamo J.H., 2003). Таким образом, требуется поиск новых безопасных препаратов, способных уменьшать прочность эпителиально-стромальной адгезии на время деэпителизации при ФРК или формирования эпителиального лоскута в ходе ЛАСЭК.

Многочисленные исследования показали, что развитие помутнений роговицы после фоторефракционных вмешательств обусловлено взаимоотношениями между эпителием и стромой и зависит от изначальной прочности эпителиальной адгезии (Lipshitz I. et al., 1997; Shestykh E.V. et al., 1997; Wilson S.E., 1997; Куренков В.В. и соавт., 1998; Митягина О.Н., 1999).

Все вышеизложенное указывает на важность максимально бережного отношения к эпителию роговицы на этапах эксимерлазерных операций и необходимость проведения научных исследований по изучению эпителиально-стромальной адгезии и способам воздействия на нее.

Цель исследовании

Обосновать необходимость учета прочности адгезии роговичного эпителия при проведении фоторефракционных операций.

Основные задачи исследования

2. Провести экспериментальные исследования влияния инсталляций Адге-лона на морфологию адгезионных структур роговичного эпителия.

3. Оценить клиническую эффективность Адгелона при профилактике повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.

4. Изучить особенности адгезии эпителия роговицы у женщин с учетом фазы менструального цикла.

Научная новизна

Впервые обосновано влияние адгезии эпителия роговицы на проведение и результаты фоторефракционных операций. Показано, что слабая адгезия позволяет быстро провести деэпителизацию при ФРК и легко сформировать цельный эпителиальный лоскут на этапах ЛАСЭК, но при выполнении ЛАСИК приводит к возникновению эрозий и растяжений эпителиального слоя.

Впервые в эксимерлазерной хирургии доказана целесообразность применения отечественного препарата «Адгелон» для профилактики повреждений эпителия роговицы в ходе ЛАСИК.

Впервые разработан тест экспресс-диагностики прочности адгезии рого-вичного эпителия и предложено его проведение на этапах фоторефракционной хирургии.

Практическая ценность и внедрение результатов исследования

На основании собственных научных данных об увеличении количества по-лудесмосом клеток базального слоя эпителия роговицы под влиянием инсталляций Адгелона предложено применение указанного препарата в течение десяти дней перед ЛАСИК с целью профилактики эпителиальных осложнений.

При выборе технологии и сроков оперативного вмешательства у женщин необходимо учитывать ослабленный контакт эпителия со стромой в преовуля-торный период, что является благоприятным фактором при выполнении ФРК и ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.

Материалы исследования используются в клинической практике офтальмологического отделения Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко, Центра лазерной микрохирургии глаза Центральной клинической больницы МПС РФ и учебном процессе цикла «Актуальные вопросы офтальмологии» кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положении, выносимые па защиту

2. Ослабление адгезии роговичного эпителия у женщин репродуктивного возраста в преовуляторный период является благоприятным фоном для проведения механической деэпителизации при ФРК и формирования цельного эпителиального лоскута при ЛАСЭК, но повышает риск эпителиальных осложнений в ходе ЛАСИК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Проведение фоторефракционных операций с учетом особенностей адгезии эпителия роговицы"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. После проведения лазерного воздействия роговица должна быть обязательно очищена от продуктов абляции, которые замедляют процессы реэпи-телизации и формирования адгезионных структур. Эффективным приемом является орошение роговицы струей охлажденного физиологического раствора под давлением.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Василевич, Леонид Александрович

1. Афанасьев Ю.И., Юрина Н.А., Котовский Е.Ф. и др. Гистология: Учебник. Под ред. Афанасьева Ю.И., Юриной Н.А. М.: Медицина, 2001. - 744 с.

2. Воротникова Е.К. Методы устранения недокоррекции, регрессии рефракционного эффекта и субэпителиального флера роговицы после эксимерлазерной кератэктомии при миопии: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999. - 107 с.

3. Гундорова Р.А., Ченцова Е.В., Ямскова В.П., Романова И.Ю. Применение нового фармакологического препарата Адгелон в офтальмологии // Онтогенез. 2000. - Т.31. - №4. - С.272-273.

4. Данилов Р.К., Быков В.Л. Руководство по гистологии. T.I. СПб.: Спец-лит, 2001.-495 с.

5. Зеленская М.В. Применение мягких контактных линз с лечебной целью: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987. - 23 с.

6. Каспаров А.А., Розинова В.Н., Ямскова В.П. Питательная среда с Адге-лоном для консервации роговицы донора // Онтогенез. 2000. - Т.31. - №4. -С.273-274.

7. Киваев А.А., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. М.: ЛДМ Сервис, 2000. - 224 с.

8. Кишкин Ю.И. Эксимерный лазер в коррекции остаточной близорукости после радиальной кератотомии: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1998. -С.5.

9. Кондриков Н.И. Структурно-функциональные изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов // Практическая гинекология. 1999. - т.1. -№1. - С.20-25.

10. Корниловский И.М. Эксимерлазерная микрохирургия при патологии роговицы. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 1995. - 42 с.

11. Корниловский И.М. Экспериментально-клиническая разработка субэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии // Материалы Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2001. С. 177-178.

12. Корниловский И.М. Особенности технологии и клиники субэпителиальной фоторефрактивной кератоэктомии // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2001. - Т. 1. - С.20-25.

13. Корниловский И.М. Новый субэпителиальный подход к рефракционным операциям на роговице // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии: Матер. VII Междунар. симпозиума. М., 2002. - С.ЗО.

14. Краснов М.М., Каспаров А.А., Оганесянц В.А. Применение мягких контактных линз при различных заболеваниях роговицы // Вестн. офтальмол. -1975. № 6. - С.39-41.

15. Куренков В.В. Руководство по эксимерлазерной хирургии роговицы. -М.: РАМН, 2002.-400 с.

16. Куренков В.В. Эксимер-лазерная коррекция зрительной оптики: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1999. - 184 с.

17. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Воронин Г.В., Томилина Е.Ю. Особенности проведения лазерного специализированного кератомилеза после ранее выполненной фоторефракционной кератоэктомии при коррекции миопии // Вестн. офтальмол. 2000. - №2. - С.9-10.

18. Куренкова Н.В. Профилактика и лечение осложнений лазерного специализированного кератомилеза: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2000. - 107 с.

19. Максимов И.Б. Комплексная пептидная коррекция при микрохирургическом лечении травм глаза и их последствий: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1996. -286 с.

20. Максимов И.Б., Голубев С.Ю. К вопросу о применении мягких контактных линз после операции ФРК // Новые технологии в эксимер-лазерной хирургии: Матер. VII междунар. симпозиума. М., 2002. - С.44.

21. Митягина О.Н. Принципы оценки эпителизации роговицы и способы ее активации после фоторефракционных операций: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1999.-98 с.

22. Павленко В.В. Оптимизация технологии трансэпителиальной фотореф-рактивной кератэктомии при различных способах абляции: Дисс. . канд. мед. наук. М., 2000.- 166 с.

23. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения ЛАСИК: анализ 12500 операций // Клин, офтальмология. 2001. -Т.1. -№4. - С.96-100.

24. Ромащенко А.Д. Субэпителиальная фоторефракционная кератэктомия (LASEK) новая безопасная альтернатива технологии LASIK // Матер. IV Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии. - М., 2002. - С.104-105.

25. Румянцева О.А., Абакумова Л.Я., Румянцева Н.Д. Влияние факторов риска на развитие осложнений и эффективность фоторефрактивных операций // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002. - Т.2. - № 2. - С.22-25.

26. Румянцева О.А. Клинико-биологические аспекты регенерации роговицы после фоторефракционной кератэктомии: Дисс. . д-ра. мед. наук. М., 2003. -245 с.

27. Рыбакова Е.Г. Экспериментально-клиническое обоснование применения контактных линз в лечении заболеваний глаз: Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1999.-245 с.

28. Рыбакова Е.Г., Егорова Г.Б. Использование контактных линз в лечении заболеваний глаз // Клиническая офтальмология. 2001. - Т.1. - №4. - С.111-113.

29. Рыбакова Е.Г. Основные аспекты применения контактных линз из различных материалов после хирургии роговицы // Матер. IV Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии М., 2002. - С.322-326.

30. Седой Л.А., Чуистова И.П., Бондарева Г.С., Соколюк A.M. Применение мягких контактных линз с лечебной целью при ранениях глаз // VI Всесоюзный съезд офтальмол.: Тез. докл. М., 1985. - Т.4. - С.106-107.

31. Смиренная Е.В. Профилактика и принципы медикаментозной терапии осложнений при интрастромальной лазерной кератоэктомии: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М., 2002. - 44 с.

32. Фиронов Д.В. Эксимерлазерная фоторефракционная кератэктомия и лазерный интрастромальный кератомилез в коррекции миопии: Дисс. . канд. мед. наук. Челябинск, 2001. - 123 с.

33. Фиронов Д.В. Структура осложнений эксимерлазерного специализированного кератомилеза при коррекции миопии // Вестник офтальмологии. -2001. №5. - С.22-23.

34. Ченцова Е.В. Система патогенетически обоснованного лечения ожоговой травмы глаз (экспериментально-клиническое исследование): Дисс. . д-ра мед. наук. М., 1996.-245 с.

35. Ченцова Е.В., Капитонов Ю.А. Применение Адгелона в терапии рецидивирующей посттравматической эрозии роговицы // Клинико-инструментальные и физические методы лечения: Материалы науч.-практич.конф. М., 1998. -С.157-158.

36. Шелудченко В.М., Смиренная Е.В. Эпителиальные осложнения при проведении подлоскутной интрастромальной фотокератоабляции для коррекции аметропии: причины, лечение, профилактика // Вестн. офтальмол. 2002. - №3. - С.17-19.

37. Ямскова В.П., Ямсков И.Л. Механизм биологического действия физико-химических факторов в сверхмалых дозах // Российский химический журнал. -1999. Т.43. - № 2. - С.74-79.

38. Ямскова В.П., Ямсков И.А. Фармакологические препараты нового поколения на основе гликопротеинов клеточного микроокружения // Российский химический журнал. 1998. - Т.42. - № 3. - С.85-90.

39. Abad J.C., Talamo J.H., Vidaurri-Leal J., Cantu-Charles С., Helena M.C. Dilute ethanol versus mechanical debridement before photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 1996. - Vol.22. - P.1427-1433.

40. Abad J.C., An. В., Power W.J. A prospective evaluation of alcohol-assisted versus mechanical epithelial removal before photorefractive keratectomy // Ophthalmology. 1997. - Vol.104. - P. 1566-1574.

41. Abercrombie M.P., Tomasek J.J. Effects of enzyme isolation on the basal lamina of developing avian limb bud epithelia // In Vitro Cell. Dev. Biol. 1988. -Vol.24.-P.803-810.

42. Agrawal V.B., Hanuch O.E., Bassage S., Aquavella J.V. Alcohol versus mechanical epithelial debridement: effect on underlying cornea before surgery // J. Cataract Refract. Surg. 1997. - Vol.23. - P.l 153-1159.

43. Alio J.L., Ismael M.M., Artola A. Laser epithelium removal before photorefractive keratectomy // J. Refract. Corneal Surg. 1993. - Vol.9. - P.395.

44. Al-Rabiah S. Photorefractive Keratectomy in 621 Myopic Eyes // J. Refract. Surg. 1997.-Vol. 13,-S.441-444.

45. Alvarado J., Murphy C., Juster R. Age-related changes in the basement membrane of the human corneal epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1983. -Vol.24.-P.1015-1028.

46. Amoils S.P. Using a Nidek excimer laser with a rotary epithelial brush and corneal chilling: clinical results // J. Cataract Refract. Surg. 1999. - Vol.25. -P.1321-1326.

47. Amoils S.P. Photorefractive keratectomy using a scanning-slit laser, rotary epithelial brush, and chilled balanced salt solution // J. Cataract Refract. Surg. 2000. - Vol.25.-P.1596-15604.

48. Arshinoff S.D., D'Addario D., Sadler C., Bilotta R., Johnson T.M. Use of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs in excimer laser photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 1994. - Vol.20. - S.216-222.

49. Asano-Kato N., Toda I., Hori-Komai Y., Takano Y., Tsubota K. Epithelial ingrowth after laser in situ keratomileusis: clinical features and possible mechanisms // Am. J. Ophthalmol. 2002. - Vol.134. - P.801-807.

50. Azar D.T., Gipson l.K. Repair of the corneal epithelial adhesion structures following keratectomy wounds in diabetic rabbits // Acta Ophthalmol. Suppl. 1989. -Vol.192.-P.72-79.

51. Azar D.T., Spurr-Michaud S.J., Tisdale A.S., Gipson l.K. Decreased penetration of anchoring fibrils into the diabetic stroma: a morphometric analysis // Arch. Ophthalmol. 1989. - Vol.107. - P.1520-1523.

52. Azar D.T., Spurr-Michaud S.J., Tisdale A.S., Gipson l.K. Altered epithelial-basement membrane interactions in diabetic corneas // Arch. Ophthalmol. 1992. -Vol.110.-P.537-540.

53. Azar D.T, Ang R.T., Lee J.B., Kato Т., Chen C.C., Jain S., Gabison E., Abad J.C. Laser subepithelial keratomileusis: electron microscopy and visual outcomes of flap photorefractive keratectomy // Curr. Opin. Ophthalmol. 2001. - Vol.12. -P.323-328.

54. Baker J., Garrod D. Epithelial cells retain junctions during mitosis // J. Cell Sci. 1993. - Vol.104. - P.415-425.

55. Behrens A., Seitz В., Langenbucher A., Kus M.M., Rummelt C., Kuchle M. Evaluation of Corneal Flap Dimensions and Cut Quality Using the Automated Corneal Shaper Microkeratome // J. Refract. Surg. 2000. - Vol.16. - P.83-89.

56. Binder P.S., Wickham M.G., Zavala E.Y., Akera P.H. Corneal anatomy and wound healing // Symp. on medical and surgical diseases of the cornea. St. Louis, 1980.-P. 1-25.

57. Brancato R., Tavola A., Carones F., Scialdone A., Gallus G., Garancini P., Fontanella G. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia: results in 1165 eyes // Refract. Corneal. Surg. 1993. - Vol.9 - P. 95-104.

58. Brancato R, Carones F. Indications, results, and complications of refractive corneal surgery with lasers // Curr. Opinion Ophthalmol. 1994. - Vol.5. - P.90-97.

59. Brancato R., Carones F., Morico A., Venturi L., Vigo L., Spinelli A., Gobbi P.G. Hyperopia correction using an erodible mask excimer laser delivery system coupled to an axicon: preliminary results // Eur. J. Ophthalmol. 1997. - Vol.7 - P.203-210.

60. Brewitt H., Reale E. The basement membrane complex of the human corneal epithelium // Albrecht Von Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1981. - Vol.215. - P.223-231.

61. Brilakis H.S., Deutsch T.A. Topical tetracaine with dandage soft contact lens pain control after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 2000. - Vol.16. -P.444-447.

62. Browning A.C., Shah S., Dua H.S., Maharajan S.V., Gray Т., Bragheeth M.A. Alcohol debridement of the corneal epithelium in PRK and LASEK: an electron microscopic study// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. - Vol.44. - P.510-513.

63. Campos M., Hertzog L., Wang X.W., McDonnell P.J. Corneal surface after deepithelization using a sharp and a dull instrument // Ophthalmic Surg. 1992. -Vol.23. -P.618-621.

64. Campos M., Raman S., Lee M., McDonnell P.J. Keratocyte loss after different methods of de-epithelialization // Ophthalmology. 1994. - Vol.101. - P.890-894.

65. Carones F., Fiore Т., Brancato R. Mechanical vs. alcohol epithelial removal during photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 1999. - Vol.15. - P.556-562.

66. Chen J.J., Tseng S.C. Abnormal corneal epithelial wound healing in partial-thickness removal of limbal epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1991. -Vol.32.-P.2219-2233.

67. Chen C.C., Chang J.H., Lee J.B., Javier J., Azar D.T. Human corneal epithelial cell viability and morphology after dilute alcohol exposure // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - Vol.43. - P.2593-2602.

68. Cheng L.E., Maruyama I., SundarRaj N., Sugar J., Feder R.S., Yue B. Y.J.T. Expression of type XII collagen and hemidesmosome-associated proteins in kerato-conus corneas // Curr. Eye Research. 2001. - Vol.22. - №.5. - P.333-340.

69. Cherry P.M. The treatment of pain following excimer laser photorefractive keratectomy // J. Refract. Corneal. Surg. 1994. - Vol.10. - S.222-225.

70. Cho B.J., Djalilian A.R., Holland E.J. Tandem scanning confocal microscopic analysis of differences between epithelial healing in limbal stem cell deficiency and normal corneal reepithelialization in rabbits // Cornea. 1998. - Vol.17. - P.68-73.

71. Claringbold II T.V. Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia // J. Cat. Refract. Surg. 2002. - Vol.28. - P.l 8-22.

72. Clinch Т.Е. PRK corneal ablation methods offer similar outcomes // Ocular Surgery News. 1998.-Vol.6.-P. 12.

73. Clinch Т.Е., Moshifar M., Weis J.R., Ahn C.S., Hutchinson C.B., Jeffrey J.H. Comparison of mechanical and transepithelial debridement during photorefractive keratectomy // Ophthalmology. 1999. - Vol.3. - P.483-489.

74. Cleutjens J.P., Havenith M.G., Kasper M., Vallinga M., Bosman F.T. Absence of type IV collagen in the centre of the corneal epithelial basement membrane // His-tochem. J. 1990. - Vol.22. - P.688-694.

75. Crosson C.E., Klyce S.D., Beuerman R.W. Epithelial wound closure in rabbit cornea // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1986. - Vol. 27. - P.464-473.

76. Dark A.J. Cogan's microcystic dystrophy of the cornea: ultrastructure and pho-tomicroscopy // Br. J. Ophthalmol. 1978. - Vol.62. - P.821-830.

77. Dua H.S., Azuara-Blanco A. Limbal stem cells of the corneal epithelium // Surv. Ophthalmol. 2000. - Vol.44. - P.415-425.

78. Dua H.S., Gomes J.A.P., Sing A. Corneal epithelial wound healing perspective // Br. J. Ophthalmol. 1994. -Vol.78. - P.101-108.

79. Ebato В., Friend J., Thoft R.A. Comparison of central and peripheral human corneal epithelium in tissue culture // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1987. - Vol.28. - P.1450-1456.

80. Ehlers N., Moeller H.U. Pathology and pathomechanisms of epithelial micro-cystic and basement membrane abnormalities of the cornea // Acta Ophthalmol. -1988.-Vol.66.-P.318-326.

81. Evans M.D., Xie R.Z., Tout SD, Steele J.G., Sweeney D.F. Persistent adhesion of corneal epithelial tissue on synthetic lenticules in vivo // Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1998. - Vol.26. - Suppl.l. - S.40-43.

82. Faschinger C., Grasl M., Ganser K. Infectious corneal ulceration and endophthalmitis after photorefractive keratectomy with use of disposable contact lenses // Eur. J. Implant. Ref. Surg. 1995. - №7. - P. 1-8.

83. Fountain T.R., de la Cruz Z., Green W.R., Stark W.J., Azar D.T. Reassembly of corneal epithelial adhesion structures after excimer laser keratectomy in humans // Arch. Ophthalmol. 1994. - Vol.112. - P.967-972.

84. Friedlander P., Zimny M.L. Effects of soft contact lens of differing thickness on corneal wound healing in rabbits // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1989. - Vol.30. - №.10. - P.2138-2147.

85. Fujikawa L.S., Foster C.S., Gipson I.K. Basement membrane components in healing rabbit corneal wound: immunofluorescence and ultrastructural studies // J. Cell. Biol. -1984. Vol.98. - P.129-138.

86. Gabler В., Mohrenfels W.V., Lohmann C.P. Laser epithelial keratomileusis (LASEK): A histological study to investigate the vitality of corneal cells after alcohol exposure // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. - Vol.42. - S.600.

87. Gabler В., Mohrenfels W.V., Dreiss A.K., Marshall J., Lohmann C.P. Vitality of epithelial cells after alcohol exposure during laser-assisted subepithelial keratectomy flap preparation // J. Cataract Refract. Surg. 2002. - Vol. 28. - P. 1841-1846.

88. Geggel H.S., Gipson I.K. Removal of viable sheets of conjunctival epithelium with dispase II // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. - Vol.26. - P. 15-22.

89. Germain L., Guignard R., Rouabhia M., Auger F.A. Early basement membrane formation following the grafting of cultured epidermal sheets detached with thermo-lysin or Dispase// Burns. 1995. - Vol.21. - P. 175-180.

90. Gimbel H.V., DeBroff B.M., Beldavs R.A., van Westenbrugge J.A., Feren-sowicz M. Comparision of laser and manual removal of corneal epithelium for PRK // J. Refract. Surg. 1995. - Vol. 11. - P.36-41.

91. Gipson I.K. Grill S.M. A technique for obtaining sheets of intact rabbit corneal epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1982. - Vol.23. - P.269-273.

92. Gipson I.K., Friend J., Spurr S.J. Transplant of corneal epithelium to rabbit corneal wounds in vivo // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. - Vol.26. - P.425-433.

93. Gipson I.K., Spurr-Michaud S.J., Tisdale A.S. Anchoring fibrils form a complex network in human and rabbit cornea // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1987. -Vol.28. -P.212-220.

94. Gipson I.K. The epithelial basement membrane zone of the limbus // Eye. -1989. Vol.3. -P.132-140.

95. Green K.J., Gaudry C.A. Are desmosomes more than tethers for intermediate filaments? // Nature Reviews Molecular Cell Biology. 2000. -Vol.l. - P.208-216.

96. Griffith M., Jackson В., Lafontaine M.D. Evaluation of current techniques of corneal epithelial removal in hyperopic photorefractive keratectomy// J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol.24. - P. 1070-1078.

97. Goldberg M.F., Bron A.J. Limbal palisades of Vogt // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1982. - Vol.80. - P.155-171.

98. Gordon E., ParolinLB., Abelson M. Principles and Microscopic Confirmation of Surface Quality of Two New Waterjet-based Microkeratomes // J. Refract. Surg. -1998.-Vol. 14. P.338-345.

99. Gurelik G., Bilgihan K., Sezer C., Akyol G., Hasanreisoglu B. Effect of mechanical vs dilute ethanol epithelial removal on keratocyte apoptosis and polymorphonuclear leukocyte migration // Eye. 2002. - Vol.16. - P. 136-139.

100. Hadeyama Т., Nakayasu К., Ha N.T., Nakamura S. Expression of estrogen receptors alpha and beta, androgen receptors and progesterone receptors in human cornea // Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2002. - Vol. 106 - P.557-564.

101. Haw W.W., Manche E.E. Treatment of progressive or recurrent epithelial ingrowth with ethanol following laser in situ keratomileusis // J. Refract. Surg. 2001. - Vol.17.-P.63-68.

102. Hazlett L.D., Wells P., Spann B. Epithelial desquamation in the adult-mouse cornea. A correlative TEM-SEM study // Ophthalmic. Res. 1980. - № 12. - P.315.

103. Hirako Y., Owaribe K. Hemidesmosomes and their unique transmembrane protein BP180 // Microsc. Res. Tech. 1998. - Vol.43. - P.207-217.

104. Huang A. J. W., Tseng S. C. G. Corneal epithelial wound healing in the absence of limbal epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1991. - Vol.32. - P.96-105.

105. Ishikawa Т., Cerro M., Liang F.Q. Corneal sensitivity and nerve regeneration after excimer laser ablation // Cornea. 1994. - Vol.13. - № 3. - P.225-231.

106. Jackson W.B. Awareness of PRK, LASEK benefits swings pendulum back // Ophthalmology Times. 2002. - Vol.27. - P.36.

107. Kanitkar K.D., Camp J., Humble H., Shen D.J., Wang M.X. Pain after epithelial removal by ethanol-assisted mechanical versus transepithelial excimer laser debridement // J. Refract. Surg. 2000. - Vol.16 - P.519-522.

108. Karkkainen T.R., Utech M.R, Chavda H.J., Roberts M.L. Dehydration Rates of Ionic and Non-ionic Hydrogel Contact Lenses // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. - Vol.44. -E-Abstract 3715.

109. Kenyon K.R. Morphology and pathologic responses of the cornea disease // The Cornea Scientific Foundation and clinical practices. Boston, Toronto, 1983. -P.45-60.

110. Kim W.J., Shah S, Wilson S.E. Differences in keratocyte apoptosis following transepithelial and laser-scrape photorefractive keratectomy in rabbits // J. Refract. Surg. 1998. -Vol.14. -P.526-533.

111. Kinoshita S., Adachi W., Sotozono C., Nishida K., Yokoi N., Quantock A.J., Okubo K. Characteristics of the human ocular surface epithelium // Prog. Retin. Eye Res. 2001. - Vol.20. - P.39-73.

112. Kitazawa Y., Tajiri C., Toshida K., Saishin M. Initial clinical evalution of LASEK // Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. 2002. - P.l 18.

113. Knorz M.C., Jendritzer В., Hugger P., Liermann A. Complications of laser in situ keratomileusis (LASIK) // Ophthalmology. 1999. - Vol.96. - P.503-508.

114. Kolega J., Manabe M., Sun T.T. Basement membrane heterogeneity and variation in corneal epithelial differentiation // Differentiation 1989. - Vol.42. - P.54-63.

115. Kohnen T. Zero-compression head helps reduce epithelial defect risk // Ophthalmology Times. 2003. - Vol.28. - №12. - P.28.

116. Kornilovsky I.M. Clinical results after subepithelial photorefractive keratectomy (LASEK) // J. Refract. Surg. 2001. - Vol.17. - P.222-223.

117. Kornilovsky I.M., Abenis M., Godgaeva A.M. Methods of Detachment of the Corneal Epithelium for PRK and LASEK // J. Refract. Surg. 2002. - Vol.18. -S.396.

118. Kornilovsky I.M. New Approaches to Technology of Laser Subepithelial Keratectomy (LASEK) 11 J. Refract. Surg. 2002. - Vol.18. - P.371-373.

119. Kruse F.E., Chen J.J., Tsai R.J., Tseng S.C. Conjunctival transdifferentiation is due to the incomplete removal of limbal basal epithelium // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1990. - Vol.31. - P.1903-1913.

120. Kuwabara Т., Perkins P.S., Coggan D.G. Sliding of the epithelium in experimental corneal wounds // Invest. Ophthalmol. 1976. - Vol.15. - P.4-14.

121. Latvala Т., Tervo K.T. Reassembly of the hemidesmosomes and basement membrane in the rabbit cornea after excimer laser surgery: A long term follow up // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1994. - Vol.35. - P.2014.

122. Lavker R.M., Tseng S.C., Sun T.T. Corneal epithelial stem cells at the limbus: looking at some old problems from a new angle // Exp. Eye Res. 2004. - Vol.78. -P.433-446.

123. Lee J.B., Javier J.A., Chang J.H., Chen C.C., Kato Т., Azar D.T. Confocal and electron microscopic studies of laser subepithelial keratomileusis (LASEK) in the white leghorn chick eye // Arch. Ophthalmol. 2002. - Vol.120. - P. 1700-1706.

124. Lee J.B., Choe C.M., Seong G.J., Gong H.Y., Kim E.K. Laser subepithelial keratomileusis for low to moderate myopia: 6-month follow-up // Jpn. J. Ophthalmol. 2002. - Vol.46. - P.299-304.

125. Legeais J.M., Mayer F., Saragoussi J.J., Abenhaim A., Renard G. The optical power of the corneal epithelium. In vivo evaluation // J. Fr. Ophtalmol. 1997. -Vol.20.-P.207-212.

126. Lehrer M. S., Sun Т., Lavker R. M. Strategies of epithelial repair: modulation of stem cell and transit amplifying cell proliferation // J. Cell. Science. 1998. -Vol. 111.- P.2867-2875.

127. Leibowitz R.H., Rosental P. Hydrophilic contact lens in corneal disease // Arch. Ophthalmol. 1971.-Vol.85.-P.283-285.

128. Lim-Bon-Siong R., Valluri S., Gordon M.E., Pepose J.S., Efficacy and safety of the Pro Тек (Vilficon A) therapeutic soft contact lens after photorefractive keratectomy // Am. J. Ophthalmol. 1998. - Vol.125. - P. 169-176.

129. Lipshitz I., Fisher L., Lazar M., Loevvenstein A. Epithelial cell adhesion and haze after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 1997. - Vol. 13. - S.451.

130. Lohmann C. Elliptical LASEK may have edge for astigmatic patients // ESCRS Eurotimes. 2002. - Vol. 7. - P.l, 28.

131. Madigan M.C., Holden B.A. Reduced epithelial adhesion after extended contact lens wear correlates with reduced hemidesmosome density in cat cornea // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992. - Vol.33. - P.314-323.

132. Maguen E., Salz J.J., Nesburn A.B., Warren C., Macy J.I., Papaioannou Т., Hofbauer J.D., Berlin M.S. Results of excimer laser photorefractive keratectomy for the correction of myopia // Ophthalmology 1994. - Vol.10. - P. 1548-1557.

133. Majmudar P.A. New techniques, awareness help limit PRK complications // Ophthalmology Times. 2002. - Vol.27. - № 19 - P. 1, 26.

134. Masteikova R., Chalupova Z., Savickiene N. Biological availability of ophthalmic drugs. 1. Increasing drug permeability in the cornea. // Ceska. Slov. Farm. -2004.-Vol.53.-P.73-79.

135. Masters B.R., Paddock S. In vitro confocal imaging of the rabbit cornea // J. Microscopy. 1990. - Vol. 158. - P.267-274.

136. Matsuda M., Ubels J.L., Edelhauser H.F. A larger corneal epithelial wound closes at a faster rate // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. - Vol.26. - P.897-900.

137. McCarthy K.J., Kaye G.I. Comparison of osmium/sonication and EDTA/sonication microdissection techniques in exposing the adepithelial basal lamina surface of developing rat colon // J. Electron. Microsc. Tech. 1990. - Vol.14 -P.367-372.

138. McCartney M., Thomas D., Mahendroo P. An electron microscopic and nuclear magnetic resonance spectroscopic evaluation of rabbit corneal epithelial wound healing // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992. - Vol.33. - P.2917-2925.

139. Mirshahi A., Buhren J., Kohnen T. Clinical course of severe central epithelial defects in laser in situ keratomileusis // J. Cataract Refract. Surg. 2004. -Vol.30. -P.l 636-1641.

140. Moilanen J.A., Holopainen J.M., Helinto M., Vesaluoma M.H., Tervo T.M. Keratocyte activation and inflammation in diffuse lamellar keratitis after formation of an epithelial defect // J. Cataract Refract. Surg. 2004. - Vol.30. - P.341-349.

141. Mulhern M.G., Naor J., Rootman D.S. The role of epithelial defects in intra-lamellar inflammation after laser in situ keratomileusis // Can. J. Ophthalmol. 2002. - Vol.37.-P.409-415.

142. Nakayasu K. Stromal changes following removal of epithelium in rat cornea // Jpn. J. Ophthalmol. 1988. - Vol.32. - P.l 13-125.

143. Nishi O., Nishi K., Hikida M. Removal of lens epithelial cells following loosening of the junctional complex // J. Cataract Refract. Surg. 1993. - Vol.19. - P.56-61.

144. O'Brart D.P. LASEK: Top Tips 11 Refractive Eyenews . 2003. - Vol.l. - №6. -P.10-11.

145. Ohji M., Sundar R.N., Hassell J.R., Thoft R.A. Basement membrane synthesis by human corneal epithelial cells in vitro // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1994. -Vol.35. -P.479-485.

146. Pallikaris I.G., Karoutis A.D., Lydataki S.E. Siganos D.S. Rotating brush for fast removal of corneal epithelium // J. Refract. Corneal Surg. 1994. - Vol.0. -P.439-442.

147. Pallikaris I.G.', Naoumidi I.I., Kalyvinaki M.I., Katsanevaki V.J. Epi-LASIK: Comparative histological evalution of mechanical and alcohol-assisted epithelial separation // J. Cataract Refract. Surg. 2003. - Vol.29. - №8 - P. 1496-1501.

148. Parolini В., Turdiu P., Abelson M., Zarbin M., Gordon E. Hydroepithelial keratectomy in rabbits with a waterjet-based instrument // J. Refract. Surg. 1998. -Vol.14.-P.346-356.

149. Pender P.M. Nasal hinge may reduce epithelial defects in LASIK // Ocular Surgery News. 2002. - October. - P.43.

150. Phillips A.F., McDonnell P.J. Laser-induced fluorescence during photorefractive keratectomy: a method for controlling epithelial removal // Am. J. Ophthalmol. -1997.-Vol.123.-P.42-47.

151. Rampona D.M. Making the case for PRK // Ocular Surgery News. 2003. -Vol.21.-№8-P.50-51.

152. Rashid R.C. Rashid hyperopic and epithelial flap hydrodissection LASEK techniques // Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery. 2002. - P.l 18.

153. Rau M. LASEK effective for correction of myopia // Ocular Surgery News -2002,-Vol.13.-№7-P.36.

154. Rau M. First results after LASEK-viscodissection technique // Book of Abstracts the XXI Congress of the ESCRS. Munich, 6-10 September, 2003. - P. 108.

155. Rotta L., Matechova E., Cerni M., Pelak Z. Urceni fertilniho obdobi v men-struacinim cyklu zeny sledovanim zmen krystalizace si in pomoci minimikroskopu PC-2000 IMPCON // Cs. Ginekologie. 1992. - № 57. - S.7.

156. Rojas M.C., Manche E.E. Phototherapeutic keratectomy for anterior basement membrane dystrophy after laser in situ keratomileusis // Arch. Ophthalmol. 2002. -Vol.120. -V.122-121.

157. Rouvvenyha R.M., Chuang A.Z., Mitra S., Philips C.B., Yee R.W. Laser Epithelial Keratomileusis for myopia with the autonomous laser // J. Refract Surg.2002,-Vol.18.-P.217-224.

158. Salvalaio G., Fasolo A., Bruni A., Frigo A.C., Favaro E., Ponzin D. Improved preparation and preservation of human keratoplasty lenticules // Ophthalmic Res.2003.-Vol.35.-P.313-318.

159. Sealer Т., Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with excimer laser: one-year follow-up // Ophthalmology. 1991. - Vol.98. - P.l 156-1163.

160. Semyonov A.D., Kornilovsky I.M., Magaramov D.A. Advantages of transepi-thelial photorefractive keratectomy // The 4-th Annual NIDEK International Excimer Users Meeting. Cancun, 1998. - P.30.

161. Seiler Т., Derse M., Pham T. Repeated excimer laser treatment after photorefractive keratectomy // Arch. Ophthalmol. 1992. - Vol.110. - P.1230-1233.

162. Shah S., Doyle S.J., Chatterjee A., Williams B.E., Ilango B. Comparison of 18% ethanol and mechanical debridement for epithelial removal before photorefractive keratectomy //J. Cataract Refract. Surg. 1998. - Vol.14. - P.212-214.

163. Shah S., Sarhan A.R.S., Doyle S.J., Pillai C.T, Dua H.S. The epithelial flap for photorefractive keratectomy // Br. J. Ophthalmol. 2001. - Vol.85. - P.393-396.

164. Shahinian L. Laser-assisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia // J. Cataract Refract. Surg. 2002. - Vol.28. - P. 1334-1342.

165. Sharif K. Regression of myopia induced by pregnancy after photorefractive keratectomy // J. Refract. Surg. 1997. - Vol.13. - P.445-446.

166. Sher N.A., Frantz J.M. Topical Diclofenac in the treatment of ocular pain after excimer laser photorefractive keratectomy // Refract. Corneal. Surg. 1993. - Vol.9.- P.425-436.

167. Shestykh E.V., Svirin A.V. The corneal epithelium adhesion and PRK results in myopic patients // The 3-rd Annual Nidek International Excimer Users meeting. -Thailand, 6-8 December, 1997. P. 19.

168. Slack J.M.W. Stem Cells in Epithelial Tissues // Science. 2000. - Vol.287. -№ 5457. - P.1431-1433.

169. Spurr S.J., Gipson I.K. Isolation of corneal epithelium with Dispase II or EDTA. Effects on the basement membrane zone // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1985.-Vol.26.-P.818-827.

170. Stein H.A., Stein R.M., Price C., Salim G.A. Alcohol removal of the epithelium for excimer laser ablation: Outcomes analysis // J. Cataract Refract. Surg. -1997.- Vol.23. -P.l 160-1163.

171. Stein R. Photorefractive Keratectomy // International Ophthalmology Clinics. Refractive Surgery. 2000. - Vol.40. - P.35-56.

172. Stenn K.S., Link R., Moellmann G., Madri J., Kuklinska E. Dispase, a neutral protease from Bacillus polymyxa, is a powerful fibronectinase and type IV colla-genase // J. Invest. Dermatol. 1989. - Vol.93. - P.287-290.

173. Stock E.L., Kurpakus M.A., Sambol В., Jones J.C. Adhesion complex formation after small keratectomy wounds in the cornea // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1992.- Vol.33. -P.304-313.

174. Stonecipher K.B. Disposable microkeratome makes flap creation simple, safe // Ophthalmology Times. 2003. - Vol.28. - P.24.

175. Stulting R.D., Carr J.D., Thompson K.P., Waring G.O., Wiley W.M., Walker J.G. Complications of laser in situ keratomileusis for the correction of myopia // Ophthalmology. 1999. - Vol. 106. - P. 13-20.

176. Talamo J.H. Effective treatment options for PRK-related corneal haze // Ocular Surgery News, 2003. Vol.21 -№8 - P.64-66.

177. Tekwani N.H., Huang D. Risk factors for intraoperative epithelial defect in laser in-situ keratomileusis // Am. J. Ophthalmol. 2002. - Vol.134. - P.311-316.

178. Tengroth В., Epstein D., Fagerholm P., Hamberg-Nystrom E., Epstein D. Excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Clinical results in sighted eyes // Ophthalmology. 1993. - Vol.100. - P.739-745.

179. Thompson K.P., Steinert R.F., Daniel J., Stulting R.D. Photorefractive keratectomy with the Summit excimer laser: the phase III U.S. results // Salz J.J. ed. Corneal Laser Surgery. St. Louis, MO: Mosby, 1995. - P.57-63.

180. Trigo R. Improved alcohol solution for laser-assisted subepithelial keratectomy // Book of Abstracts the XXI Congress of the ESCRS. Munich, 6-10 September, 2003.-P.131.

181. Trinkaus-Randall V., Gipson I.K. Role of calcium and calmodulin in hemidesmosome formation in vitro //J. Cell. Biol. 1984. - Vol.98. - P.1565-1571.

182. Trinkaus-Randall V., Gipson I.K. A technique for obtaining basal corneal epithelial cells // Inv. Ophthal. and Vis. Sci. 1985. - Vol.26. - P.233-237.

183. Tseng S.C. Regulation and clinical implications of corneal epithelial stem cells // Mol. Biol. Rep. 1996. - Vol.23. - P.47-58.

184. Vinciguerra P., Camesasca F.I. Butterfly laser epithelial keratomileusis for myopia // J. Refract. Surg. 2002. - Vol.18. - S.371-373.

185. Walker M.B., Wilson S.E. Incidence and prevention of epithelial growth within the interface after laser in situ keratomileusis // Cornea. 2000. - Vol.19. -P.l 70-173.f

186. Weiss R.A., Liaw L.H., Berns M., Amoils S.P. Scanning electron microscopy comparison of corneal epithelial removal techniques before photorefractive keratectomy // J. Cataract Refract. Surg. 1999. - Vol.25. - P. 1093-1096.

187. Wilson S.E. Programmed cell death, wound healing and laser refractive surgical procedures: molecular-cell biology for the corneal surgeon // J. Refract. Surg. -1997. Vol.13. - P. 171-175.

188. Wilson S.E., Liu J.J., Mohan RR. Stromal-epithelial interactions in the cornea // Prog. Retin. Eye Res. 1999. - Vol.18. - P.293-309.

189. Zhou X., Wu L., Dai J., Zhu R. The epithelial-flap abnormality of laser epithelial keratomileusis // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2002. - Vol.38. - P.69-71.