Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

А.

На правах рукописи

БОЖЕНОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03161396

Хабаровск 2007 год

003161396

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС (зав - д м н , профессор, Заслуженный врач РФ Е В Николаев) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ректор - доктор медицинских наук, профессор В П Молочный), на базе МУЗ ГКЕ № 11 г Хабаровска (главный врач - П В Крячек)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный врач РФ Николаев Евгений Витальевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Рудик Александр Алексеевич Воронов Александр Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Амурская государственная медицинская академия" Росздрава

Защита диссертации состоится " ноября 2007 года в часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 026 01 при ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35, конференц-зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава

Автореферат разослан "/ г

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

Актуальность проблемы

Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А И Агишев А С 2001, Асташов В П, Калинин А В 2002, Королев M П , Федотов Л Е 2006, Ступин В А2006, Bianchi Porro 1999, Arlt GD, Leyh M 2001) Гастродуоде-нальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич В H 2000, Панцырев Ю M , Михалев А И 2003, Комаров Б Д 2004, Helen J Dallai 2001)

Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился По данным отдельных авторов летальность при язвенных кровотечениях достигает 5-14% , преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов H H 2001, Стойко Ю M, Курыгина А А , 2001, Калинин А В 2004, Евсеев M А , Гостищев В К 2005, Baillie J, Baron J H , Sonnenberg A , 2001)

Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов НН, 2001, Стойко Ю M, Багненко С Ф 2002, Gilbert D А, Silverstein F Е 2000, Calam J, Baron J H 2001)

В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путем изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В В , Артюхов А С 2000, Потахин С H 2001, Aabakken L 2001) Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилакти-

ке и своевременной диагностике (Шапкин Ю Г, Чалык Ю В 2002, ОЬтап С 2000)

Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю В 2001, Сулейманов 3 М2001) Установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение ее фибринолитического потенциала под воздействием кислотно-пептического фактора Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И В, Казюлин А Н 2003, УоэМа М, \Vakabayashi в , 1998) Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемостатического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения Нестабильность гемокоа-гуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоде-нальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г А Пасечник И Н 2003)

Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, уточнению тактики лечения, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1 Изучить факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки

2 Исследовать клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неослож-ненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением

3 Исследовать систему гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением

4 Разработать прогностический алгоритм язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом установленных факторов риска ЖКК из язв гастродуо-денальной зоны в их взаимосвязи с нарушениями в системе гемостаза с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определяется тем, что впервые характеристика системы гемокоагуляции применена для прогностической оценки возможного развития кровотечений из гастродуоденальных язв

Определены факторы атрибутивного и относительного риска неблагоприятного течения ЯБ с развитием ЖКК

Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК

Создана математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Установлены факторы риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ

Прогностические критерии неблагоприятного течения ЯБ, полученные в результате исследования свертывающей системы у больных язвенной болезнью, осложненной и неосложненной ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара

Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных

кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Факторами атрибутивного и относительного риска ЯГДК являются длительность заболевания более 5 лет, наличие ЖКК в анамнезе, сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы, размер язвенного дефекта более 1 см, уровень локального гемостаза Iab-IIabc по шкале Forrest JAN, гипокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови

2 Клинико-лабораторные показатели у больных ЯБЖ и ЯБДГТК, осложненной ЖКК, характеризуются высоким уровнем эндогенной интоксикации, определяемой на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитолитическим синдромом, нарушением синтетической функции печени

3 В прогнозировании ЯГДК важными являются эндоскопическая характеристика язвенного дефекта и состояние локального гемостаза по шкале Forrest JAN

4 Изменения свертывающей системы крови у больных ЯБЖ и ЯБДПК, неос-ложненной и осложненной ЖКК, наблюдаются преимущественно в плаз-менно-коагуляционном звене гемостаза с развитием состояния гипокоагу-ляции

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летиюг Комсомольска на Амуре (г Комсомольск на Амуре 2007)

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью"

ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 15 печатных работ СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРАТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов) Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем и методы исследования

Исследования проводились на базе реанимационно - анестезиологического, хирургического и второго терапевтического отделений, а также поликлиник № 5 и 7 МУЗ "Городская больница № 7" г Комсомольска на Амуре Клинико-лабораторные показатели язвенной болезни желудка и ДПК неосложненной и осложненной ЖКК, с определением факторов риска развития ЯГДК изучены у 135 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки Из них 68 пациентов с неосложненной формой язвенной болезни и 67 пациента с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями

Схема лабораторного исследования системы гемостаза у всех обследованных пациентов включала в себя

□ Оценку сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза количество тромбоцитов, визуальная оценка агрегации тромбоцитов (по А С Шитиковой), ретракция кровяного сгустка

□ Оценку плазменно - коагуляционного звена гемостаза уровень фибриногена (по Р А Рутберг), активированное парциальное тромбопластиновое

время, протромбиновое время, определяемое на основе MHO, протромби-нового индекса, каолиновое время свертывания плазмы крови

□ Определение основных физиологических антикоагулянтов уровень антитромбина III (с использованием хромогенного субстрата)

□ Определение состояния системы фибринолиза время фибринолиза определяемое на основе ХП-а - зависимого лизиса эуглобулинов (по Г Ф Еремину и А Г Архипову)

□ Выявление маркеров активации системы гемостаза - определение циркулирующих РФМК - орто-фенантролиновый тест (по В А Елыкомову и АП Момоту)

Так же всем пациентам проводились общеклинические методы обследования выяснение жалоб на момент осмотра, сбор анамнеза основного и сопутствующих заболеваний, наследственного анамнеза, анамнеза жизни (социального) Кроме того, выполнялись лабораторные исследования общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови Особое внимание в обследовании пациентов уделялось диагностике хронической алкогольной интоксикации (ХАИ) Из инструментальных методов обследования использовалась фиброгастродуоденоскопия Диагностика инфекции Н pylori осуществлялась цитологическим методом Дополнительно инфекцию Н pylori диагностировали путем определения специфических иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови больных методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест система "ХеликоБест - антитела" фирмы Вектор-Бест)

Для изучения факторов риска и клинических особенностей была разработана специальная анкета на каждого больного, куда вносились данные анамнеза, объективного, эндоскопического и лабораторного исследований Обработка полученных данных проводилась с применением расчетов коэффициентов относительного и атрибутивного риска (ОР и АР) по каждому фактору по методике рекомендованной ВОЗ (1984) для проведения эпидемиологических исследований

Результаты исследований и их обсуждение

Согласно результатам нашего исследования (Таблица 1), кровотечения из язв желудка чаще встречались у мужчин старших возрастных групп - от 40 до 50 лет и старше, кровоточащие язвы ДПК наблюдались в основном у мужчин в возрасте до 50 лет Соотношение женщин и мужчин было в группе с неослож-ненной формой ЯБ -1 1,34 и 1 1,57 в группе больных с ЯГДК

Данные таблицы свидетельствуют о том, что риску развития ЖКК в большей степени подвержены лица наиболее трудоспособного возраста, преимущественно - мужчины

Среди язв желудка осложненных кровотечением преобладали язвы, которые локализуются в антральном его отделе, по малой кривизне (36,36±8,25%) Множественные язвы желудка (2 и более язв) осложнялись кровотечением в 39,39±8,37% случаев Применительно к язвам ДПК нами отмечена повышенная склонность к кровотечениям среди язв, которые располагались на передней стенке (51,52±8,7%) и на малой кривизне (39,39±8,39%) луковицы двенадцатиперстной кишки

Так же установлено, что размер язвенного дефекта является одним из факторов, который может способствовать развитию ЖКК - язвы желудка и ДПК диаметром 1 - 1,5 см и более в 47,76±6,1% случаев осложнялись кровотечением Оценка локального гемостаза по шкале Forrest JAN показала, что в 73,13±5,42% изученных случаев ЯГДК его уровень характеризовался как низкий, неустойчивый и предрасполагающий к рецидиву кровотечения

Из всех обследованных отмечено преобладание жителей города (92,53±3,21%) В группе больных с ЖКК курящих со стажем курения 5 лет и более выявлено 47,76±6,1% пациентов У 43,28±6,05% обследованных отмечены симптомы хронической алкогольной интоксикации В качестве сопутствующей патологии в 39,39±8,5% случаев наблюдались заболевания сердечнососудистой системы

Таблица 1

Распределение больных ЯБ по возрасту и полу, в зависимости

от локализации язвы и развития ЖКК

Возрастные группы Пол Больные ЯБ, неосложненной ЖКК Больные ЯБ, осложненной ЖКК

Локализация язвы в желудке N=21 Локализация язвы в дпк N=47 Локализация язвы в желудке N=33 Локализация язвы в ДПК N=34

I II III IV

20 - 29 лет муж 6 28,57±10,1% р Ш<0,05 р1У<0,1 13 27,66±6,59% рШ<0,01 р 1У<0,05 1 3,03±3,03% рП<0,01 р КО,05 3 8,82±4,94% рКОД р П<0,05

жен 0 4 8,51±4,11% 0 2 5,88±4,1%

30- 39 лет муж 2 9,52±6,56% 6 12,77±4,92% 4 12,12±5,77% 7 20,59±7,04%

жен 1 4,76±4,76% 7 14,89±5,24% 2 6,06±4,22% 2 5,88±4,1%

40-49 лет муж 5 23,81±9,52% р П<0,05 1 2,13±2,13% р 1,111 <0,05 р 1У<0,1 7 21,21±7,23% р П<0,05 5 14,71±6,17% р II ОД

жен 3 14,29±7,83% 5 Ю,64±4,55% 2 6,06±4,22% 5 14,71±6,17%

50-59 лет муж 0 4 8,51±4,11% 7 21,21 ±7,23% 4 11,76±5,52%

жен 2 9,52±6,56% 3 6,38±3,6% 5 15,15±6,34% 3 8,82±4,94%

60-69 лет муж 1 4,76±4,76% 1 2,13±2,13% 2 6,06±4,22% 1 2,94±2,94%

жен 1 4,76±4,76% 2 4,26±2,98% 2 6,06±4,22% 0

70 лет и старше муж 0 0 0 0

жен 0 1 2,13±2,13% 1 3,03±3 03% 2 5,88±4 1%

Соотношение жен/муж 7/14 (33,3/66,7%) 22/25 (46,8/53,2%) 12/21 (36,4/63,6%) 14/20 (41,2/58,8%)

Независимо от локализации и развития осложнений язвенная болезнь сопровождалась ярко выраженным абдоминальным болевым синдромом у 96,3±1,62% обследованных. Ведущим проявлением диспепсического синдрома была изжога (88,14±2,78%). В группе больных с кровоточащими язвами в 76,1 1 ±5,21 % случаев преобладали жалобы астеновегетативного характера. Риск развития ЖКК был выше у больных с длительным язвенным анамнезом, так как именно в группе с кровотечениями из язв желудка и ДПК преобладание пациенты с длительностью заболевания 5 лег п более (59,7±5.9% (р<0,05)}. Желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе встречается достоверно чаще у пациентов с осложненным течением >1Б (41,79±6,03%), что указывает на прогностическую важность данного фактора (Рис.1),

0% 20% 40% 60% 80% 100%

ЯЬЖ без ЖКК 9,52*'о 40.48%

■

ЯБДПК без ЖКК 14,89%{ 85,11%

-

ЯБЖсЖКК 36,36% 63,64%

-

ЯБДПК с ЖКК 47,06% 1 52,94% .....

1 1 ! 1

□ ЖКК в анамнезе □ ЖКК не было

Ри& I. I [алиние ЖКК в анамнезе у больных Я1) ПрНём нестероидных противовоспалительных средств (ППВС) повышает риск развития ЖКК, У 51,52±8:83% пациентов с кровотечениями из язв желудка отмечен прием препаратов этой группы-в период предшествующий развитию осложнения.

Частота инфицирования Н, pylori обследованных больных в среднем составила 71.39%. Число инфицированных было больше в группе пациентов с язвой

локализованной в желудке - 75,76% Активность Н pylori оценивалась уровнем иммунного ответа, который характеризовался титром антител, определяемым в результате ИФА Так титр антител у больных с неосложненным течением ЯБ составил - 1 124±23,81 (у больных с ЯБЖ), 1 96,56±8,77 (у больных с ЯБДПК) Различий в этих группах не было выявлено У пациентов с ЯГДК установлено значительное повышение титра антител - 1 157,2±19,59 (локализация кровоточащей язвы в желудке), 1 155,83±16,86 (кровотечения из язвы ДПК) Установлено достоверное различие показателей титра антител у больных с неослож-ненной формой ЯБДПК, с показателями у лиц с ЯГДК (р<0 01)

В клиническом анализе крови во всех наблюдаемых группах отмечены характерные для воспалительного процесса изменения увеличение числа палоч-коядерных и сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лейкоцитарного индекса интоксикации Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) наблюдалось во всех группах, но выше у пациентов с кровоточащими язвами желудка и ДПК - 2,96±0,65 и 3,22±0,46 соответственно У них же отмечались функциональные нарушения печени, которые характеризовались цито-литическим синдромом (повышение уровня аминотрансфераз - АЛТ на 46,9 -95,9%, ACT на 28,2-51,2%) Подтверждено активное участие печени в регуляции системы гемостаза, которое заключается в синтезе 11 белковых факторов свертывания, включая фибриноген, протромбин, факторы V, VII, IX, X, XII, XIII и тромбопластина Поэтому нарушение синтетической функции печени непосредственным образом отражается на системе коагуляции

У всех обследованных пациентов были изучены основные звенья системы гемокоагуляции По данным таблицы 2 характер изменений свертывающей системы во всех группах, независимо от локализации язвенного дефекта и развития осложнений, указывал на снижение гемостатического потенциала крови и развитие гипокоагуляции Для больных с неосложненным течением язвенной болезни изменения касаются первичного (тромбоцитарного) и плазменно-коагуляционных звеньев гемостаза Умеренное снижение агрегации тромбоцитов наблюдается во всех группах пациентов У больных с ЯБЖ определена

прямая связь времени агрегации тромбоцитов с уровнем экзогенной интоксикации рассчитанной на основе ЛИИ (г=+0,21) Активность плазменно-коагуляционного звена гемостаза была снижена в обеих группах с неосложнен-ным течением ЯБ, независимо от локализации язвы

Таблица 2

Результаты общих коагуляционных тестов у больных с неосложненным течением ЯБ желудка и ДПК

Исследуемые показатели Контрольная группа (п=30) Локализация язвы в желудке N=21 Локализация язвы в ДПК N=47

I II III

АПТВ (сек) 36,83±0,59 р ИДИ <0,001 45,19±1,87 р КО,001 47,18±1,64 р КО,001

Каолиновое время (тромб плазмы) (сек) 55,33±1,06 р 1К0,1 р Ш<0,05 61,62±3,39 Р код 66,31±3,93 р КО,05

Каолиновое время (без тромб плазмы) (сек) 77,96±0,81 рП<0,1 83,81±2,9 рКОД 84,22±4,63

Фибриноген (г/л) 3,02±0,11 3,38±0Д9 3,06±0,11

MHO (протромбиновое время) 1,07±0,04 р IK0,01 р Ш<0,001 1,28±0,06 р КО,01 1,33±0,04 р КО,001

У больных с ЯБЖ наблюдалось удлинение АПТВ на 22,7%, в группе больных с ЯБДПК - на 28,1% Увеличение протромбинового времени, определяемого на основе MHO (Международное Нормализованное Отношение), наблюдалось у всех больных ЯБ независимо от локализации язвенного дефекта У пациентов с ЯБЖ - на 19,63%, у пациентов с язвами дуоденальной локализации - на 24,3% Установлено наличие прямой связи между показателями протромбинового времени (MHO) и ЛИИ у больных с язвами ДПК (г=+0,26), что свидетельствует о влиянии воспалительного процесса на изменения в системе свертыва-

ния Так же выявлена прямая связь между MHO и титром антител на фоне инфицирования HP (г=+0,36) в этой же исследуемой группе В группе с неослож-ненными язвами желудка и ДПК наблюдалось повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов в среднем в 2,2 раза, что указывает на активацию свертывающей и фибринолитической систем, развитие коагулопатии потребления В свою очередь продукты деградации фибрина влияют на все звенья гемостаза и способствуют снижению гемокоагуляционных свойств крови

Гипокоагуляционные изменения в системе гемостаза у больных ЯБ в период обострения формируются под влиянием деструктивно-воспалительного процесса в области язвенного дефекта В этой ситуации снижение гемостатическо-го потенциала крови может служить дополнительным фактором, способствующим развитию ЖКК

У больных язвенной болезнью желудка и ДПК, осложненной ЖКК, характер гемокоагуляционных изменений свидетельствует о развитии коагулопатии потребления и тенденции к гипокоагуляции, что отражено в таблице 3 Это обусловлено усиленным потреблением факторов плазменно-коагуляционного звена гемостаза в момент кровопотери, а так же активацией фибринолитической и противосвертывающей систем, на фоне уже имеющихся патологических изменений в системе свертывания Установлено удлинение АПТВ - на 38,23% у пациентов с кровоточащими язвами желудка и на 18,27% - у больных с ЯБДПК В обеих группах наблюдалось увеличение протромбинового времени (MHO) - на 39,25% и 41,12% соответственно Корреляционный анализ показал наличие прямой связи между показателями протромбинового времени и ЛИИ у больных с кровоточащими язвами желудка (г=+0,5) и ДПК (г=+0,27)

Таблица 3

Результаты общих коагуляционных тестов у больных ЯБ желудка и ДНК, осложненной ЖКК

Исследуемые показатели Контрольная группа N=30 Локализация язвы в желудке N=33 Локализация язвы в ДПК N=34

I II III

АПТВ (сек ) 36,83±0,59 р IK0,001 р Ш<0,05 50,91±1,55 р 10,001 р Ш<0,05 43,56±2,43 р 1,110,05

Каолиновое время (тромб плазмы) (сек) 55,33±1,06 р IIO,001 р Ш<0,01 7б,73±5,58 р 10,001 67,63±3,65 р 10,01

Каолиновое время (без тромб плазмы) (сек) 77,96±0,81 87,88±6,54 81,56±5,08

Фибриноген (г/л) 3,02±0,11 3,13±0,17 рПКОД 2,78±0,17 рИО,1

МНО (протромбиновое время) 1,07±0,04 р П,Ш<0,001 1,49±0,05 р 10,001 1,51±0,09 р 10,001

Удлинение времени агрегации тромбоцитов отмечалось у пациентов с язвой, локализованной в желудке Установлено наличие прямой связи между временем агрегации тромбоцитов и ЛИИ у больных с кровотечениями из язв желудка (г=+0,36) и ДПК (г=+0,22) Как и при неосложненном течении ЯБ, это указывает на прямое влияние активности воспалительного процесса и эндогенной интоксикации на плазменно-коагуляционное и тромбоцитарное звенья гемостаза с развитием гипокоагуляции С помощью корреляционного анализа установлено, что снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов сопровождается увеличением протромбинового времени определяемого на основе МНО Это указывает на развитие гипокоагуляционного состояния вследствие крово-потери и дефицита факторов протромбинового комплекса

Характеристика фибринолитической и противосвертывающей систем, у больных с кровоточащими язвами представлена в таблице 4 Изменения в фиб-

ринолитической системе характеризуются значительным удлинением времени фибринолиза во всех группах пациентов - у пациентов с ЯБЖ на 109,79%, с ЯБДПК на 46,51%

Таблица 4

Маркеры активации фибринолиза, свертывающей и противосверты-вающей систем и фибринолиза у пациентов с кровоточащими язвами

желудка и ДПК

Исследуемые показатели Контрольная группа (п=30) Локализация язвы в желудке N=33 Локализация язвы в ДПК N=34

I II III

ХП-а - зависимый тест (мин) 8,17±0,3 р 1К0,001 р Ш<0,05 17,14±1,66 р 10,001 р НЮ,05 11,97±1,61 р 1,110,05

Антитромбин III 99,63±2,23 р П<0,001 р III<0,05 80,14±4,49 р 10,001 89±3,33 р 10,05

Орто-фенантролиновый тест (РФМК) 1,34±0,05 р П<0,001 рПЮ,001 5,35±0,44 р 10,001 5,21±0,67 р 10,001

Угнетение фибринолитической активности крови обусловлено вторичным дефицитом плазминогена на фоне кровопотери Снижение уровня антитромбина III отмечено во всех группах больных с ЯГДК, что может быть обусловлено активным потреблением естественных антикоагулянтов на фоне кровотечения и кровопотери

Важным показателем активации свертывающей системы является повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) У больных с ЯГДК уровень РФМК был повышен в среднем в 3,9 раза Появление продуктов деградации фибриногена (ПДФ) в плазме было обусловлено активацией всех звеньев гемостаза на фоне обострения заболевания, активного кровотечения и кровопотери

По результатам проведенного сравнительного анализа гемостазиологиче-ских показателей крови у больных с осложненным и неосложненным течением

язвенной болезни установлено наличие одинаковых механизмов развития нарушений в системе гемостаза Тенденция к гипокоагуляции отмечена во всех группах больных независимо от локализации и развития осложнений Это проявляется снижением уровня основных показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза во всех наблюдаемых группах, как с кровотечением, так и без ЖКК Однако в большей степени удлинение АПТВ и увеличение протромбино-вого времени выражены у пациентов с ЯГДК, в первую очередь у больных с кровотечениями из язв желудка Различия по остальным показателям - характеристика тромбоцитарного звена гемостаза, фибринолитической и противо-свертывающей систем, обусловлены фактом кровотечения и реакцией организма на кровопотерю

Гипокоагуляционные изменения в системе свертывания крови характерны для большинства пациентов страдающих язвенной болезнью, независимо от локализации и развития осложнений, в первую очередь - ЖКК С точки зрения прогнозирования ЯГДК, нарушения в свертывающей системе крови могут рассматриваться в качестве дополнительной характеристики неблагоприятного течения заболевания

С помощью методик, разработанных для проведения эпидемиологических исследований с расчетом коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР) нами было проанализировано влияние на течение ЯБ и развитие ЯГДК 35 неблагоприятных факторов

На основании расчетов коэффициентов ОР и АР у больных ЯБ, независимо от локализации, нами установлено 7 основных неблагоприятных факторов высокой значимости (ОР>2Д АР >30%), каждый из которых может способствовать развитию ЖКК

Как для больных ЯБЖ, так и для больных ЯБДПК, факторами риска высокой значимости неблагоприятного течения ЯБ с развитием кровотечений являются одни и те же факторы В группу дополнительных факторов отнесены те, воздействие которых на риск развития ЖКК неодинаково при ЯБЖ и при ЯБДПК (Таблица 5)

Таблица 5

Факторы риска развития кровотечений у больных ЯБ

Факторы высокой значимости ОР > 2,0; АР > 30% Дополнительные факторы 1,5<ОР < 2,0 ; 20%<АР < 30%

1 Длительность заболевания более 5 лет 2 ЖКК в анамнезе 3 Возраст (мужчины старше 40-50 лет) 4 Патология органов сердечнососудистой системы 5 Отсутствие регулярного противорецидивного лечения 6 ЛИИ >1,5 7 Размер язвенного дефекта более 1-1,5 см 1 Хроническая алкогольная интоксикация 2 Прием НПВС 3 Инфекционные заболевания 4 Персистенция Helicobacter pylori

В то же время один и тот же фактор риска может иметь различную значимость в зависимости от локализации язвенного дефекта Так наличие хронической алкогольной интоксикации у пациентов с ЯБЖ в большей степени повышает риск развития ЖКК Следует отметить, что у большинства пациентов наблюдается сочетание нескольких описываемых факторов риска Взаимное усиление их отрицательного воздействия на течение язвенной болезни приводит к развитию осложнений, в первую очередь - кровотечений из язвенного дефекта

Установлено, что большинство установленных факторов риска факторов оказывает значимое влияние на снижение гемостатического потенциала крови во всех наблюдаемых группах, независимо от локализации и развития ЯГДК длительность заболевания (более 5 лет), отказ от противорецидивного лечения, уровень эндогенной интоксикации вследствие воспаления (ЛИИ >1,5), размер язвенного дефекта (1 см и более)

Выявление основных факторов риска с учетом коэффициентов ОР и АР позволяет создать прогностический алгоритм развития ЯГДК, с возможными про-

гностическими сценариями течения заболевания и предполагаемой лечебной тактикой (рис 2)

Всего выделено 4 прогностических варианта течения ЯБ благоприятный, условно-благоприятный, неблагоприятный, агрессивный

Благоприятный вариант течения ЯБ наблюдался у пациентов с отсутствием факторов риска высокой значимости, наличием 1—2 факторов управляемого характера (20% < АР < 30%), и характеризовался умеренным абдоминальным болевым синдромом, желудочной диспепсией, которые исчезали после начала адекватного лечения Изменения в системе гемостаза находились в пределах нормы Для данного варианта течения язвенной болезни характерно отсутствие длительного анамнеза, эффективность противоязвенной терапии, короткие сроки рубцевания язвенного дефекта

Условно-благоприятное течение ЯБ чаще встречалось у пациентов с наличием 1 фактора АР высокой значимости и 1 - 2 дополнительных факторов как управляемого, так и неуправляемого характера, что проявлялось более выраженными клинико-эндоскопическими и гемостазиологическими изменениями Для этого варианта течения ЯБ было характерно наличие стойкого болевого синдрома, желудочной и кишечной диспепсии В коагулограмме отмечается умеренный сдвиг в сторону гипокоагуляции Установлена резистентность к проводимой противоязвенной терапии, длительные сроки заживления язвы Эта группа пациентов в большей степени доступна для проведения основных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение ЯГДК Неблагоприятный вариант течения ЯБ характеризовался развитием ЖКК и был распространен среди пациентов с наличием 1-3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ, как управляемого, так и неуправляемого характера Обязательным проявлением этого варианта течения являлось развитие язвенного кровотечения на высоте обострения заболевания Изменения в системе гемостаза характеризуются снижением активности плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного звеньев, компенсаторным снижением фибринолитической активности, признаками ко

Рис 2 Прогностический алгоритм развития ЯГДК

гулопатии потребления Обязательным компонентом консервативной противоязвенной терапии являются методы направленные на коррекцию гемокоагуля-ционных нарушений Необходима госпитализация в хирургический стационар

Ситуация, когда кровотечение является первой манифестацией гастродуо-денальной язвы, расценивается как агрессивный вариант течения ЯБ Для него, как и для предыдущего варианта, характерно наличие 1 -3 факторов АР высокой значимости, а так же 2-3 дополнительных факторов неблагоприятного течения ЯБ Отличительной чертой является первичное обращение в стационар по поводу желудочно-кишечного кровотечения В этом случае кровоточащий язвенный дефект найденный на ФГДС является основным диагностическим критерием ЯБ В гемостазиологических показателях крови при этом варианте течения ЯБ, отмечены признаки гипокоагуляции, компенсаторные изменения в фибри-нолитической и противосвертывающей системе, признаки коагулопатии потребления В этом случае обязательна госпитализация в ОРИТ, лечение длительное, направленное на предупреждение рецидивов ЖКК и усиление репара-тивных процессов в области язвенного дефекта

С учетом выявленных факторов риска и сочетания их с изменениями в системе гемокоагуляции была рассчитана математическая модель прогноза ЯГДК Расчет коэффициентов относительного риска (ОР) и атрибутивного риска (АР), послужил основой и первым этапом построения математической модели прогноза язвенных кровотечений После логического анализа и анализа связей исходных данных с помощью корреляционного анализа, для дальнейшего исследования осталось 8 факторов риска ЖКК, которые имели умеренную (0,27<г<0,7) или сильную (г>0,7) статистически значимую корреляционную связь между собой а так же с риском развития ЯГДК возраст пациента, длительность заболевания, наличие ЖКК в анамнезе, размер язвенного дефекта, уровень локального гемостаза по шкале Forrest, протромбиновое время (MHO), ЛИИ, время фибринолиза

Для адекватной оценки единой регрессии с использованием всей совокупности факторов риска и измерением степени влияния качественного фактора в

исследование были введены "фиктивные переменные", т е качественным признакам присвоены цифровые метки, преобразующие их в количественные переменные

В результате была получена формула расчета вероятного развития гастро-дуоденального кровотечения язвенной этиологии (или его рецидива), которая выглядит следующим образом (Рис 3)

В качестве прогнозируемых критериев избраны варианты прогностических сценариев ЯГДК, которые характеризуются определенным цифровым показателем (в баллах), полученных в результате математических расчетов (Таблица 6)

Таблица 6

Соответствие результатов математического моделирования ЯГДК

прогностическим вариантам течения ЯБ

Вероятность ЯГДК (в баллах) Характеристика вероятного риска ЯГДК Прогностический вариант течения ЯБ

23 и < Минимальный риск развития ЖКК Благоприятный

24-48 Кровотечение возможно при наличии дополнительных отягощающих факторов (ХАИ, НР, сопутствующие заболевания, прием НПВС) Условно-благоприятный

49-69 Высокая вероятность развития язвенного гастродуоденапьного кровотечения даже при отсутствии дополнительных факторов риска Неблагоприятный

71 и > Риск развития ЖКК (или его рецидива) очень высок Агрессивный

Y=0,324xX!+0,41 ХХ2+12,48ХХз+5,317ХХ4+0,606ХХ5+5,995ХХ6+0,14ХХ7+51,93ХХ 8+62,43xX 9 +2,93

Хг возраст (годы)

Х2- длительность заболевания (годы)

X з- ЖКК в анамнезе (0 - баллов если не было ЖКК, 1 балл - если было)

X 4- размер язвы (см)

Х5- ЛИИ (лейкоцитарный индекс интоксикации, рассчитывается по формуле Кальф -Калифа)

X 6- протромбиновое время onpt деляемое на основе MHO

X 7- время фибринолиза (минуты)

Х8- уровень локального гемостаза по классификации

JAN Forrest (если Habe то 1 балл, если все прочие - О

баллов)

Хг уровень локального гемостаза по классификации JAN Forrest (если lab то 1 балл, если все прочие - 0 баллов)

Y - теоретическое значение результативного признака (риск развития ЯГДК) Факторные признаки Коэффициенты для факторных признаков

Возраст 0,324

Длительность заболевания 0,41

Наличие ЖКК в анамнезе 12,48

Размер язвенного дефекта 5,317

Локальный гемостаз по шкале Forrest Habe 51,93

Локальный гемостаз по шкале Forrest 1 a b 62,43

ЛИИ 0,606

MHO 5,995

Время фибринолиза 0,14

Рис 3 Формула расчета вероятности развития ЯГДК и значения коэффициентов регрессии факторных признаков

Таким образом, риск развития желудочно-кишечных кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки выше у лиц мужского пола, в возрасте от 40 до 50 лет и старше Чаще всего кровотечением осложняются язвы желудка расположенные в антральном отделе, на малой кривизне, диаметром более 1,5 см В двенадцатиперстной кишке часто осложняются кровотечением язвенные дефекты диаметром 1 см и больше, расположенные в луковице, на передней стенке

Вероятность развития желудочно-кишечного кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки возрастает при длительности заболевания свыше 5 лет, наличии ЖКК в анамнезе и сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы Влияние основных факторов риска усиливается при наличии хронической алкогольной интоксикации, приеме НПВС, персистенции Helicobacter pylori

Изменение показателей свертывающей системы крови у больных язвенной болезнью, свидетельствует о снижении гемостатического потенциала, развитии гипокоагуляции У больных с ЯГДК нестабильность системы свертывания подтверждает оценка локального гемостаза в области кровоточащего дефекта по шкале Forrest JAN Следовательно, формирование гипокоагуляционных изменений в системе гемостаза с развитием коагулопатии потребления и удлинением времени фибринолиза может рассматриваться как фактор риска ЖКК

Составленные прогностические характеристики течения ЯБ, в сочетании с математической моделью прогноза ЯГДК отражают различные варианты течения язвенной болезни и вероятное развитие кровотечений из язв желудка и ДПК Распределение пациентов по группам риска, с учетом прогностического варианта заболевания и вероятного развития ЖКК в баллах, дает возможность применения различных методов профилактического воздействия на развитие язвенных кровотечений Основную группу риска, доступную для проведения мероприятий по прогнозированию и профилактики ЯГДК, формируют пациенты с условно-благоприятным и неблагоприятным течением ЯБ Эта группа требует третичной профилактики, т е применение методов терапевтического воз-

действия в условиях стационара, с целью ограничения деструктивно-язвенного процесса в гастродуоденальной зоне и гемокоагуляционных нарушений в различных звеньях системы гемостаза

Выводы

1 Факторами риска развития ЖКК у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются мужской пол, возраст старше 40 лет, проживание в городе, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения, хроническая алкогольная интоксикация, прием НПВС, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе

2 Желудочно-кишечным кровотечением чаще осложняются множественные и одиночные язвы диаметром 1 - 1,5 см и больше у больных с выраженным абдоминальным синдромом на фоне диспепсических и астеновегетативных проявлений в сочетании с эндоскопическими и лабораторными признаками активности воспалительного процесса в виде лейкоцитарного индекса интоксикации, высокого титра антител к Н Pylori, нестабильностью локального гемостаза по шкале Forrest JAN

3 Изменения показателей свертывающей системы крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в виде снижения гемоста-тического потенциала и развитии гипокоагуляции являются фактором риска желудочно-кишечного кровотечения, что определяется изменениями в плазменно-коагуляционном звене с удлинением АПТВ, увеличением MHO, снижением ПТИ и отражает взаимосвязь гемостатических нарушений с активностью деструктивно-воспалительного процесса

4 Установленные факторы риска ЯГДК и их взаимосвязь с гипокоагуляцион-ными изменениями в системе гемостаза создали возможность разработки прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений с целью их профилактики, ранней диагностики и адекватной лечебной тактики в условиях поликлиники и стационара

Практические рекомендации:

1 Установленные факторы риска неблагоприятного риска течения ЯБ с развитием ЖКК следует использовать для проведения вторичной профилактики этого осложнения

2 Внедрение в практическое здравоохранение прогностических вариантов течения язвенной болезни с развитием ЖКК будет способствовать предотвращению развития осложнений ЯБ и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на ранних стадиях обострения заболевания

3 Рекомендуется внедрить в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при обострении ЯБ, определение основных параметров гемостати-ческого потенциала крови - АПТВ, MHO, уровень фибриногена, РФМК, время агрегации тромбоцитов

4 С целью предупреждения ЯГДК, пациентам с выраженными нарушениями в системе гемокоагуляции, лечебно-диагностические мероприятия следует проводить в условиях стационара

5 Больным с ЯГДК находящимся на лечении в условиях хирургического стационара необходимо проводить постоянный контроль и коррекцию основных показателей системы гемостаза с учетом выявленных нарушений

6 Применение прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений позволит улучшить их профилактику и раннюю диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической службы и стационара

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Перспективы исследования системы гемостаза у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением //Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей Сборник научных трудов врачей Хабаровского края / - Хабаровск, 2004г - С 117 - 118 (соавторы О А Костина, Н П Маслакова)

Возможность прогнозирования рецидива кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки //Актуальные вопросы детской анестезиологии и пограничных специальностей Сборник научных трудов врачей Хабаровского края/ - Хабаровск, 2004г - С 134 - 136 (соавторы О А Костина, Н П Маслакова и др )

Контроль системы гемокоагуляции в неотложной хирургии гастродуоде-нальных кровотечений //Внедрение компьютерных технологий в учреждениях здравоохранения города Сборник научно-практических работ врачей г Комсомольска на Амуре К десятилетию организации Информационно-вычислительного центра Городского отдела здравоохранения / г Комсомольск на Амуре, 2004 - С 57(соавторы О А Костина, Н П Маслакова) Роль системы гемостаза в развитии язвенных гастродуоденальных кровотечений //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии Приложение №23 Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической Недели 25 - 28 октября 2004 г Москва, 2004 г - С 22 (соавторы О А Костина, Н В Кривенцова, А Ф Новиков)

Функциональные изменения печени при язвенных гастродуоденальных кровотечениях //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии Приложение №54 Материалы Десятой Российской конференции "Гепатология сегодня" 28 — 30 марта 2005 г /г Москва, 2005 г - С 97 (соавторы О А Костина, Н П Маслакова, Л М Боженова) Эпидемиология гигантских язв гастродуоденальной зоны (по материалам работы эндоскопического кабинета) // Актуальные вопросы практического здравоохранения Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г Комсомольска на Амуре / Комсомольск- на- Амуре, 2006 г - С 139 - 140 (соавторы А А Ким, ИЮ Попов,)

Изменения в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью // Актуальные вопросы практического здравоохранения Сборник

научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г Комсомольска на Амуре / Комсомольск- на- Амуре, 2006 г -С 141 - 143 (соавторы А А Ким, И Ю Попов, Н А Новиков)

8 Влияние функциональных нарушений печени на состояние системы гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Актуальные вопросы практического здравоохранения Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г Комсомольска на Амуре / Комсомольск- на- Амуре, 2006 г - С 144 - 147(соавторы О А Костина, Н П Маслакова, Н А Карагодина, Н В Кривенцова)

9 Локализация и размер язвенного дефекта гастродуоденальной зоны, как факторы риска развития гастродуоденального кровотечения // Актуальные вопросы практического здравоохранения Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г Комсомольска на Амуре / Комсомольск- на- Амуре, 2006 г - С 148 - 151 (соавторы А А Ким, И Ю Попов, Н А Новиков)

10 Риск развития гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью в зависимости от возраста и локализации // Актуальные вопросы практического здравоохранения Сборник научно-практических работ организаторов здравоохранения, врачей и научных работников Хабаровского края посвященного 70 - летию здравоохранения г Комсомольска на Амуре/ Комсомольск- на- Амуре, 2006 г - С 152 - 154 (соавторы А А Ким, И Ю Попов, Н А Новиков)

11 Нарушения в системе гемостаза как фактор риска язвенных гастродуоденальных кровотечений //Дальневосточный медицинский журнал - 2005 -№2 - С 40 - 43 (соавторы Е В Николаев, О А Костина, Н П Маслакова, Н А Карагодина, Н В Кривенцова, М В Томсинская, Л М Боженова)

12 Взаимосвязь гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии с функциональным состоянием гепатобилиарной системы //Дальневосточный медицинский журнал - 2005 - №4 - С 42 - 44 (соавторы О А Костина, Н П Маслакова, Л М Боженова)

13 Клинико-патогенетические изменения в системе гемостаза у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины Тезисы докладов У1-Й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (27 апреля 2005г)/ г Владивосток, 2005 г - С 107

14 Возрастная структура пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями// X Всероссийская научно-практическая конференция "Молодые ученые в медицине", посвященная 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне/ г Казань, 2005 г - С 243

15 Характер нарушений в системе коагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью и их возможное влияние на развитие гастродуоденальных кровотечений //Дальневосточный медицинский журнал - 2006 - №3 - С 42 - 44 (соавторы О А Костина, Н В Кривенцова, М В Томсинская)

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АР - атрибутивный риск, "непосредственный риск" (дополнительный риск возникновения неблагоприятного исхода в связи с наличием фактора риска у объекта исследования)

АПТВ (АЧТВ) - активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

MHO - величина протромбинового времени, определяемая на основе Международное Нормализованное Отношение (INR - International Normalized Ratio) и соотносит результаты теста, и полученное значение протромбинового времени к международным стандартам реактивов НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОР - относительный риск (отношение риска возникновения неблагоприятного

состояния в одной группе к риску этого состояния в другой группе)

ПДФ - продукты деградации фибриногена

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЯБ - язвенная болезнь

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечение

Подписано в печать 01 10 2007 Формат 60x84/16 Бумага писчая Тираж 100 экз Уел печ л 1,53 Заказ № 374 Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского, 35

Желудочно-кишечные кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии (Шугаев А.И. Агишев

A.С.2001; Асташов В.П., Калинин А.В.2002; Королев М.П., Федотов JI.E. 2006; Ступин В.А.2006; Bianchi Porro 1999; Arlt G.D., Leyh M. 2001). Гастродуоде-нальные кровотечения язвенной этиологии составляют до 56% от общего числа кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в структуре всех осложнений язвенной болезни наблюдаются у 20% больных (Сацукевич

B.Н.2000; Панцырев Ю.М., Михалев А.И.2003; Комаров Б.Д.2004; Helen J Dallal 2001).

Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов с га-стродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно не изменился. По данным'отдельных авторов смертность при язвенных кровотечениях достигает 10-14% , преимущественно в зрелом, трудоспособном возрасте (Крылов Н.Н. 2001; Стойко Ю.М., Курыгина А.А., 2001; Калинин А.В: 2004; Евсеев М.А., Гостищев В.К. 2005; Baillie J, Baron J.H., Sonnenberg A., 2001)s

Риск летального исхода возрастает за счет склонности язвенных образований, дававших ранее кровотечения, к длительному латентному течению с внезапными рецидивами ЖКК в 20-30% случаев (Крылов Н.Н., 2001; Стойко Ю.М., Багненко С.Ф.2002; Gilbert D.A., Silverstein F.E.2000; Calam J., Baron J. H.2001).

В этой связи прогнозирование желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки путём изучения факторов риска, способствующих их развитию, имеет важное практическое медико-социальное значение, направленное на снижение летальности при данной патологии (Беликов В.В., Артюхов А.С. 2000; Потахин С.Н. 2001; Aabakken L 2001). Создание прогностических вариантов развития гастродуоденальных кровотечений при язвенной болезни может способствовать их ранней профилактике и своевременной диагностике (Шапкин Ю.Г., Чалык Ю.В.2002; Ohman С. 2000).

Среди факторов риска развития ЖКК обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных ЯБ. Изменения в системе гемокоагуляции и фибринолиза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки носят разнонаправленный характер и не имеют четких границ (Быстрова Ю. В.2001; Сулейманов З.М.2001). Так, установлено снижение агрегационной способности тромбоцитов, изменение прокоагулянтной и антикоагулянтной активности крови, повышение её фибринолитического потенциала. Обнаружены антитромбогенные свойства сосудистого эпителия у больных язвенной болезнью (Маев И.В., Казюлин А.Н.2003; Yoshida М., Wakabayashi G., 1998). Большинство результатов подобных исследований указывают на снижение гемоста-тического потенциала крови у больных с язвенной болезнью в стадии обострения. Нестабильность гемокоагуляционной системы у больных с язвенными повреждениями гастродуоденальной зоны, можно считать одним из важных факторов, обусловливающих возникновение кровотечения (Рябов Г.А. Пасечник И.Н.2003).

Изучение гемокоагуляционных нарушений, в сочетании с другими факторами риска развития и обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, будет способствовать адекватному прогнозированию ЯГДК, коррекции проводимой терапии, разработке новых методов профилактики ЖКК, что составляет актуальность данной темы исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать прогностический алгоритм желудочно-кишечных кровотечений, осложняющих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, для их профилактики и ранней диагностики в условиях поликлиники и стационара.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Изучить факторы риска желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Исследовать, клинико-лабораторные и эндоскопические показатели у больных язвенной- болезнью желудка и> двенадцатиперстной кишки, неослож-ненной и осложненной желудочно-кишечным кровотечением.

3. Исследовать систему гемостаза у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, неосложнённой и осложнённой желудочно-кишечным кровотечением.

4. Разработать математически обоснованный прогностический алгоритм язN венных гастродуоденальных кровотечений с учётом установленных факторов риска, в их взаимосвязи с нарушениями в системе гемостаза., с целью профилактики ЖКК, ранней; диагностики.и адекватной лечебной тактики. НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Определяется тем,, что впервые; характеристика системы гемокоагуляции у больных ЯБ применена для прогностической оценки возможного развития кровотечений из гастродуоденальных язв. '

Определены, факторы атрибутивного и относительного риска неблагоприятного течения ЯБ; с развитием ЖКК. .

Предложен прогностический алгоритм гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью желудка и ДПК.

Создана' математическая модель прогноза язвенных гастродуоденальных кровотечений на основе корреляционно-регрессионного анализа. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Установлены факторы, риска неблагоприятного течения язвенной болезни, приводящие к развитию кровотечения, которые используются для профилактики и ранней диагностики этого осложнения ЯБ.

Прогностические критерии неблагоприятного течения-ЯБ^ полученные в результате исследования свертывающей^ системы у больных язвенной' болезнью, осложненной и неосложненной ЖКК, являются объективно достоверными и легко выполнимыми в условиях поликлиники и стационара.

Разработанные на основании проведенных исследований прогностические варианты течения язвенной болезни с развитием язвенных гастродуоденальных кровотечений, базирующиеся на математической модели прогноза ЯГДК, будут способствовать оптимизации лечебно-профилактических мероприятий в процессе диспансерного наблюдения и стационарного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Факторами атрибутивного и относительного риска ЯГДК являются: длительность заболевания более 5 лет, наличие ЖКК в анамнезе, сопутствующая патология органов сердечно-сосудистой системы, размер язвенного дефекта 1 см и более, уровень локального гемостаза Iab-IIabc по шкале Forrest J.A.N., гипокоагуляционные изменения в свертывающей системе крови.

2. Клинико-лабораторные показатели у больных ЯБЖ и ЯБДПК, осложнённой ЖКК, характеризуются высоким уровнем эндогенной интоксикации, определяемой на основании лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитолитическим синдромом, нарушением синтетической функции печени.

3. В прогнозировании ЯГДК важными*являются: эндоскопическая характеристика язвенного дефекта' и состояние локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N.

4. Изменения свёртывающей системы крови у больных ЯБЖ и ЯБДПК, неос-ложненной и осложнённой ЖКК, наблюдаются преимущественно в плаз-менно-коагуляционном звене гемостаза с развитием состояния гипокоагу-ляции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004), VI-й Тихоокеанской международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, X Российской конференции "Гепатология сегодня" (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), XII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2006), краевой научно-практической конференции специалистов здравоохранения Хабаровского края "Актуальные вопросы практической медицины" посвященной 75-летию г. Комсомольска на Амуре (г. Комсомольск на Амуре 2007).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. На основании проведенного исследования подготовлено информационно-методическое письмо для практического здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений дальневосточного региона "Факторы риска развития желудочно-кишечных кровотечений у больных язвенной болезнью".

ПУБЛИКАЦИИ. По теме исследования опубликовано 15 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5-и глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (168 источников отечественных и 108 источников иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 36 таблицами, 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития ЖКК у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки являются мужской пол, возраст старше 40 лет, длительность язвенного анамнеза более 5 лет, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, хроническая алкогольная интоксикация, прием НПВС, наличие желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.

2. Желудочно-кишечным кровотечением чаще осложняются множественные и одиночные язвы диаметром 1 см и больше у больных с выраженным абдоминальным синдромом на фоне диспепсических и астеновегетативных проявлений в сочетании с эндоскопическими и лабораторными признаками активности воспалительного процесса в виде лейкоцитарного индекса интоксикации, высокого титра антител к Н. Pylori-, нестабильностью локального гемостаза по шкале Forrest J.A.N.

3. Изменения показателей свёртывающей .системы крови у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной-кишки в виде снижения гемоста-тического потенциала и развитии гипокоагуляции являются фактором риска ЯГДК, что определяется изменениями в плазменно-коагуляционном звене гемостаза с удлинением АПТВ, увеличением MHO,* снижением ПТИ и отражает взаимосвязь гемостатических нарушений с активностью деструктивно-воспалительного процесса.

4. Установленные факторы риска ЯГДК и их взаимосвязь с гипокоагуляцион-ными изменениями в системе гемостаза создали возможность разработки прогностического алгоритма и математической модели прогноза-язвенных кровотечений с целью их профилактики, ранней диагностики, и адекватной лечебной тактики в условиях поликлиники и стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленные факторы риска неблагоприятного течения ЯБ с развитием ЖКК следует использовать для проведения вторичной профилактики этого осложнения.

2. Внедрение в практическое здравоохранение прогностических вариантов течения язвенной болезни на основе алгоритма будет способствовать оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на ранних стадиях обострения заболевания.

3. Рекомендуется внедрить в комплекс диагностических мероприятий, проводимых при обострении ЯБ, определение основных параметров гемостати-ческого потенциала крови - АПТВ, MHO, уровень фибриногена, РФМК, время агрегации тромбоцитов.

4. С целью предупреждения ЯГДК, пациентам с выраженными нарушениями в системе гемокоагуляции, лечебно-диагностические мероприятия следует проводить в условиях стационара.

5. Больным с ЯГДК находящимся на лечении в условиях хирургического стационара необходимо проводить постоянный контроль и коррекцию основных показателей системы гемостаза с учетом выявленных нарушений.

6. Применение прогностического алгоритма и математической модели прогноза язвенных кровотечений позволит улучшить их профилактику и раннюю диагностику в условиях амбулаторно-поликлинической службы и стационара.